1、医院经营发展感染事故及分类管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1、 在主管院长领导下，负责全院感染管理科工作，55、 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。58、 其他有关医院感染管理的重要事宜。6感染管理科在医院感染管理工作中履行的职责65、 对传染病的医院感染控制工作提供指导。711、 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。7医务科在医院感染管理工作中履行的职责78、 其他有关医院感染管理的重要事宜。9护理部在医院感染管理工作中履行的职责91、 协助组织全院护理人员预防、控制医院2、感染知识的培训。93、 发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。10总务科在医院感染管理工作中履行的职责101、 负责组织医院废弃物的收集、运送及无害处理工作。104、 对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。10药剂科在医院感染管理工作中履行的职责103、 掌握医院感染诊断标准。129、 医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。12传染病管理人员岗位职责131、 要达到的目标：162、 组织领导及工作机构：163、 意外事故报告内容及程序17HIV职业暴漏后的预防预案181、 制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。205、 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执3、行情况。209、 定期检查全院医疗废物的处理情况。21医疗废物收集、运送、储存管理制度211、 医疗废物收集管理制度211、 医疗废物运送管理制度222、 医疗废物储存管理制度221、 制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施235、 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。249、 定期检查全院医疗废物的处理情况。24医院感染管理委员会工作制度243、 培训采取分期、分批、定期与不定期相结合的灵活方式。26医院感染管理教育制度261、 人员构成292、 判断标准293、 医院感染的报告与控制29医院感染病例报告制度307、 临床医生必须按照要求，认真填写医院感染病例登记表。33医院感4、染监测登记报告制度346、 感染病例的报告应做到不漏报、不错报。34医院消毒隔离工作制度357、 凡肝炎病人要实行床边隔离制度，做到床头有标记。379、 病室内空气新鲜，经常通风换气，每日12次。3713、 各种医疗用具、药杯、餐具等，必须消毒后在用。3715、 治疗室、换药室的抹布、拖把等用具应专用。37传染病区消毒隔离制度3710、 严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。4212、 医务人员不得穿工作服进入 、食堂、浴室。42病房防止医院感染管理制度423、 Bb病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。42抗感染药物应用管理制度431、 各科在治疗过程中使用抗菌药物时，必须有相应的5、用药指正。433、 要了解药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药。44普通病房医院感染管理制度441、 遵守医院感染管理的规章制度。4411、 传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。45治疗室、处置室、换药室、注射室的医院451、 产房472、 母婴室473、 空气消毒：按照医院室内空气的消毒执行。48ICU的医院感染管理制度484、 严格执行无菌技术操作规程，认真洗手和消毒，必要时戴手套。487、 加强对各种监护仪设置，卫生材料及病人用物的消毒与管理。489、 对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。49血液透析室的医院感染管理制度497、 加强透析液制备输入过程的质量检6、测。499、 严格做好透析液的监测：49手术室的医院感染管理制度5016、 做好灭菌物品和环境卫生学监测工作；51消毒供应室的医院感染管理522、 天花板，墙壁，地面应光滑，耐清洗，避免异物脱落。527、 下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。529、 有明确的质量管理和监测措施;52输血科的医院感染管理制度532、 管理要求：53检验科的医院感染管理制度542、 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。546、 使用后的废弃物品，应放在黄色医疗垃圾袋送医疗垃圾暂存站。54口腔科的医院感染管理制度555、 空气、物表及地面常规清洁消毒。58医务人员职业安全防护制度581、标准预7、防582、标准预防的措施593、医护人员的防护要求：59传染病疫情报告登记制度603、 培训要有签到、完整的培训记录、试卷等。635、 拒绝参加培训者按有关制度处理。637、 对疫情信息数据做好保密工作，不得泄密。64传染病疫情报告核对、自查制度644、 检查内容入自查记录月统计。64医院消毒产品进货检查验收制度655、 负责对消毒产品质量进行生物和化学监测。66一次性使用医疗用品的管理制度662、 制定医疗废物管理的各项工作制度，并+68医疗废物分类收集、内部交接登记制度703、 在医疗废弃物暂存处理进行交接登记，交接双方签名。705、 登记簿至少保存3年。70医疗废物内部转运管理工作制度78、07、 避免阳光直射；72医疗废物清运交接登记制度722、 运送医疗废物桶每天运送结束后应进行清洁及消毒。74医疗废物相关人员职业安全防护741、 加强安全防护知识培训，配备必要的防护用具。74医疗废物分类收集管理制度751、 医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故报告内容及程序772、 发生医疗废物泄露时应立即采取如下紧急措施；77医疗废物临床管理制度783、 严禁将医疗废物倒入生活垃圾桶内。787、 浸泡毁形消毒的液体，每天更换；确保有效消毒的使用浓度。79重大传染病暴发流行、医院感染暴发流行预案79管理科长岗位职责1、 在主管院长领导下，负责全院感染管理科工作，2、 制定年度工作计划，经院长9、审批后实施。3、 对院内感染监测、监控情况及时调查了解，发现问题提出对策，及时向感染管理委员会汇报，研究改进措施。4、 督促、检查、控制医院感染的各项规章制度的贯彻执行，协助科室落实合理使用抗生素的具体措施。5、 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。6、 定期组织调查院内感染率、感染漏报率，汇总感染监测报表，分析感染原因，推进控制感染工作。7、 组织督促检查落实各层次人员的感染控制知识教育，定期讲评各科室感染管理工作情况，提出奖惩意见。8、 其他有关医院感染管理的重要事宜。感染管理科在医院感染管理工作中履行的职责1、 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查指10、导。2、 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3、 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。4、 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5、 对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7、 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8、 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、 参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核11、。11、 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12、 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医务科在医院感染管理工作中履行的职责1、 协助组织医师和医技部门人员参加预防、控制医院感染知识培训。2、 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、 发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。医院感染管理委员会人员岗位职责1、 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感12、染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等时间时的控制预案。6、 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管13、理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、 其他有关医院感染管理的重要事宜。护理部在医院感染管理工作中履行的职责1、 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、 发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。总务科在医院感染管理工作中履行的职责1、 负责组织医院废弃物的收集、运送及无害处理工作。2、 负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3、 监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人名共和国食品卫生法要求。4、 对洗衣房的工作进行监督14、管理，符合医院感染管理要求。药剂科在医院感染管理工作中履行的职责1、 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、 及时 临床提供抗感染药物信息。3、 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。检验科在医院感染管理工作中履行的职责1、 制定正确的收集、运输和处理标本的准则，并指导应用于临床。2、 及时处理送检标本，严格控制质量，提高生物学阳性检出率。3、 保证实验室操作的准确性及生物安全性。4、 负责医院感染常规生物学监测及报告。5、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原 体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。6、15、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。7、 监测消毒、灭菌效果，必要时进行环境卫生学监测。临床科室医院感染管理监控小组在医院感染管理工作中履行的职责1、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。4、 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5、 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6、 做好对卫生员、陪护、探视者的卫生学管理。医务人员在医院感染管理16、中应履行的职责1、 严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。2、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济使用。3、 掌握医院感染诊断标准。4、 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、 参加预防、控制医院感染知识的培训。6、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。7、 宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员应用预防感染传播的技术。8、 工作人员自身17、感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给其他人。9、 医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。传染病管理人员岗位职责1、 负责传染病上报工作，对法定传染病，按规定时限上报，并按规定做好传染病报告卡的保密工作。2、 对各科室报来的传染病报卡，认真检查核实项目，避免缺项，杜绝错卡及死卡现象。及时进行网络报告，使报卡达到及时、正确。3、 督促有关科室做好传染病报告工作，每周核对一次，每月底对各科室传染病报告工作进行自查。4、 按时参加区疾病控制中心传染病防治工作会议，并做好疫情的核对和分析工作。5、 及时、准确上报月报表及其他报表。6、 做好各种资料保存工作，并将各种资料装订成册18、。7、 开展健康教育、咨询，普及传染病的防治知识。传染病疫情网络直报人员岗位职责1、 传染病网络直报人员应具备计算机基本操作技能且熟悉传染病疫情管理和网络直报业务，具备指导和培训医务人员开展传染病疫情报告的工作能力。2、 网络直报人员在接到传染病疫情报告后，应及时审核传染病报告卡信息并录入直报系统；每月应对传染病监测信息进行汇总分析。3、 网络直报人员在网络直报或上报区疾病预防控制中心之前，需先对传染病报告进行审核。（1） 发现错项、漏报、逻辑错误等情况时，及时通知报告人核对；对重复报告的卡片进行标注，不再进行网络直报。（2） 发现以下情况时，立即对报告信息进一步核实： 发现甲类传染病和按照甲19、类管理的乙类传染病病人和疑似病人、病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其它乙类传染病和突发原因不明的传染病1例。 发现不明原因肺炎病例或死亡1例。 一日内出现3例及以上，同一种急性传染病在同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位（场所），或属于国家突发公共卫生事件相关信息报告管理规定内的传染病及不明原因疾病例数以上。如以上任何一种情况经核实后属实，应立即电话报告区疾病预防控制中心，并按规定进行网络直报。4、 定期开展传染病漏报、迟报检查。认真执行传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度。5、 传染病报告卡应按编号装订，传染病报告卡及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。6、20、 网络直报用户账号的正式使用密码，每月更改一次。7、 积极参加区疾控中心召开的疫情例会或培训学习。8、 组织全院医务人员学习传染病有关法规和知识。 医疗废物转运工作人员岗位职责1、 医疗废物分类收集、密闭存放，转运人员要严格做好临床科室每天医疗垃圾的收集和登记工作。无标识的不接受，并对所收集的医疗废物进行查验，确保无混装。2、 放射科废液、废弃物由市环保规定厂家定期来院统一收回，并做好交接的登记工作。3、 专职转运人员每天按规定的流程和路线到科室收取医疗废物。4、 转运使用专用车辆、工具，密封运输，并有明显标识。5、 专职人员要严格按规定及时送往指定存放地点，做好交接登记，不许随意乱放6、 每21、天转运后对运输车、桶进行清洁消毒处理，用2000mg/L含氯消毒剂刷洗擦拭消毒，并做好消毒登记。医疗废物意外与事故应急处理预案为了贯彻省卫生厅关于加强医院感染管理的部署及要求，进一步规范我院的医院感染管理工作，依据医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、消毒管理办法、等有关法律、法规和规定，特制定农垦神经精神病防治院医疗废物意外与事故应急预案，力争达到如下目标。1、 要达到的目标：（1） 无条件完成上级部门下达的各项防治任务：（2） 合理配备技术力量和设备，发生医疗废物意外与事故时能紧急应急处理：（3） 加强医院感染各环节管理，防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外与事故发生：（4） 做好22、医疗废物专职人员的防护，保证其身心健康：（5） 各部门通力合作确保医疗废物管理工作的有效运转。2、 组织领导及工作机构：（1） 医疗废物管理领导小组组长：院长副组长：院领导班子成员、机关部门领导（2） 意外事故应急抢救组组长：主管院长副组长：业务副院长成员：医务科、护理部、感染管理科及各病区主任（3） 意外事故报告组 医院感染管理科3、 意外事故报告内容及程序（1） 发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外与事故时，应在48小时内向市卫生局、市环保局等到部门逐级报告；（2） 调查处理结束后，还应当将调查处理结果向市卫生局和市环保局报告调查处理结果。（3） 发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者323、人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在12小时内向区卫生局报告。（4） 发生因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在2小时内向市卫生局报告。（5） 发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故由可能发生时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。4、 发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当采取以下紧急处理措施：（1） 确定流失、泄漏、扩散医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；（2） 对医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；（3） 对24、医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响；（4） 采取适当的安全处理措施，对泄漏物及污染物及受污染区域、物品进行消毒或者其它无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；（5） 对感染性废物污染区域进行消毒时，从最轻向最重污染区域消毒，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒；（6） 工作人员应当做好卫生安全防护工作。（7） 处理结束后，对事件的起因进行调查，并采取有效措施预防类似事件发生。HIV职业暴漏后的预防预案事故处理：1、 意外针刺伤发生后，职业暴漏者及其同事立即挤压伤口部位刺激出血，并用75%酒精局部浸泡消毒约15分钟。2、 意外发生后，医25、务人员立即抽取患者的血液送医院检验科监测HIV、HBV、HCV和梅毒，医院检验科应用快速监测约30分钟后出结果。3、 在获取患者的HIV抗体阳性检验结果后立即与医院感染管理科联系，医院感染管理科(已接受相关培训)即刻与黑龙江省疾病预防控制中心艾滋病室取得联系，并将意外情况作简单介绍。职业暴漏者在医院感染管理科人员的陪同下，到黑龙江省疾病预防控制中心艾滋病室进行风险评估和药物干预性治疗，同时将患者血样送检作HIV抗体确证分析。4、 HIV感染风险评估：本次事故中职业暴露医师被有空腔的穿针刺伤，且较深、有出血，暴露级别应定为II级；患者HIV抗体呈阳性反应（后经用蛋白印迹法确证为HIV-1抗体阳性26、），系HIV感染者，因其出现艾滋病相关的多种临床症状和体征，故应诊断为艾滋病病人，接触的感染性物质为含有血液的穿刺液，艾滋病病毒含量可能相当高，暴露源物质（或源病人）级别判定为III级。本意外暴露导致HIV感染的风险较高。5、 干预性治疗：根据HIV感染风险评估结果，专科医师决定给其立即采用强效抗逆转录病毒药物进行预防性治疗，具体方案为：双汰芝（AZT/3TC）1pill B.i.d+佳息患（茚地那韦）800mg q. （8）h ，连续服用30天，同时，告知其药物毒副反应、注意事项和药物预防效果。6、 HIV感染监测和随访：职业暴露医师在服用首剂预防性药物后，黑龙江省疾控预防控制中心艾滋病室立27、即为其抽取血样进行HIV抗体本底检查，经监测证实其为HIV抗体阴性。伺候，分别于事故后6周？经检测HIV抗体未出现阳转，嘱其12个月后复查。7、 HIV感染评价：意外暴露事故发生后经6个月随访观察，事故当事人未出现急性流感样症状，HIV抗体呈阴性反应，其在意外暴露感染HIV的可能性基本上可以排除。医院感染管理科制度1、 制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。2、 坚持环境微生物学监测、定期对全院重点科室及部分临床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空气进行采样监测，对不达标的部门及时反馈并提出整改措施。3、 组织召开医院感染管理委员会会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。4、 负责医院28、各科感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询并对新分配人员进行感控知识的宣教。5、 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。6、 对全院使用中紫外线灯管照射强度每半年进行一次检测，不合格者要及时更换。7、 监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度检查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。8、 定期检查各科室，包括一次性卫生用品监测及登记情况，各种无菌包内有无指示卡，包装是否合格等。9、 定期检查全院医疗废物的处理情况。医疗废物收集、运送、储存管理制度1、 医疗废物收集管理制度29、（2） 收集人员每天6:3011:00点按时到科室收取医疗废物，严格执行医疗废物收集时间，按收集线路图规定逐科收取医疗废物。（3） 到科室收取医疗废物，要查验袋数、类别，逐一检查包装物的封口、标识是否合格，无标识、封闭不严的一律不准接收。登记细致、全面，写明收取时间，交接双方签字。（4） 包装物有破损或外表面有污染时，应及时与科室联系，对污染处进行消毒处理或增加一层包装物。（5） 按规定时间收取，当日内必须完成全院医疗废物的收集工作，不得在科室内堆积、存放。（6） 文明收集、服务周到、热情，说文明话做文明事。严禁在科室内大声喧哗，影响职工、患者工作和休息。（7） 交接登记簿书写字迹要清晰，不得30、私自涂改，登记簿至少保存三年。（8） 收集医疗废物人员在工作时，必须穿工作衣、戴工作帽、口罩、手套等防护用品，服装干净、整洁。1、 医疗废物运送管理制度（1） 运送人员每天必须从医疗废物产生地点，将合格的分类包装医疗废物，按照医院规定的运送行走路线清运，安全运送到医疗废物暂存站。（2） 运送人员严禁在运送中丢弃、遗撒、转让、买卖医疗废物。（3） 运送车在科室内行走要慢推、缓行以免声音过大，影响病房内患者修养，在运送过程中，运送人员必须看好医疗废物车，严禁休养员靠近医疗废物车。（4） 医疗废物在运送中，箱盖或桶盖必须盖严密闭运输，医疗废物不得裸露在外，车体有明显标识。运送车干净、明亮，不得有污渍31、灰尘。（5） 运送人员服装干净、整洁、着工作服、佩戴口罩、帽子、手套等防护用品。（6） 在运送医疗废物时，应当注意自我保护，保证安全，防止造成包装物或容器破损及医疗废物的流失、泄露和扩散，防止医疗废物直接接触身体。2、 医疗废物储存管理制度（1） 医疗废物运至暂存站后，按存放地（池）分别分类摆放，严禁随意乱放，混放。（2） 按规定做好与佳木斯新加坡优艺国际环保科技公司的交接、登记工作，严格按交接单内容填写，书写自己要清晰、详尽，不得有遗漏。涂改。（3） 暂存站的医疗废物每次处理后，必须对暂存地进行彻底消毒、清洗（两天一次），运送车每天清洁、消毒，对可能被污染的用具也应进行消毒，消毒液使用0.32、5%的过氧乙酸或用含氯消毒剂2000毫克/升浸泡60分钟。（4） 每天清洁储存站室内卫生，用具摆放规整，保证储存站卫生干净、整洁。（5） 储存站外墙有统一的明显标识，非工作人员禁止入内，遇有参观、检察人员立即报告，在有关人员的陪同下，方可入内并详细登记。（6） 保证储存站安全，防鼠、防盗，安全防护有措施，每天下班前检查门窗是否关严，人离电断。感染管理科制度1、 制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施2、 坚持环境微生物学监测、定期对全院重点科室及部分临床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空气进行采样监测，对不达标的部门及时反馈并提出整改措施。3、 组织召开医院感染管理委员会会议，对有关医院33、感染问题进行讨论提出对策。4、 负责医院各科感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询并对新分配人员进行感控知识的宣教。5、 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。6、 对全院使用中紫外线灯管照射强度每半年进行一次检测，不合格者要及时更换。7、 监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度检验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。8、 定期检查各科室，包括一次性卫生用品监测及登记情况，各种无菌包内有无指示卡，包装是否合格等。9、 定期检查全院医疗废物的处理情况。医院感染管理委员会工34、作制度1、 医院感染管理委员会在院长领导下进行工作，需要召开委员会会议时，由委员会组长或多数委员提出，会议由委员会组长或副组长主持。2、 委员会召开会议前，应将会议讨论的问题通知各委员准备意见，各委员会领导应事先参加或委派他人做调查研究，为会议做好准备工作。3、 会议应认真执行民主集中制原则，充分发扬民主，集思广益。因故不能参加会议的委员，可用书面或委托其他委员发表意见。每次会议应就议题做出决议，如因条件不成熟不宜进行表决时，可行继续酝酿和调查研究，待下次会议讨论和表决，每次会议必须有半数以上委员到会方可有效。4、 委员会做出的决定由院长批准后，由各职能部门负责具体落实，并将落实情况向委员会作35、出报告。5、 委员会会议讨论决定的事宜和处理落实情况，应做好登记，专册留存。6、 医院感染管理委员会建立会议制度，主要研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，根据需要不定期召开。医院感染管理委员会会议制度1、 医院感染管理委员会每季度召开一次会议2、 参加会议人数应不少于全体委员的三分之二。3、 遇有紧急问题，随时召开医院感染管理委员会。4、 设立会议记录本、会议签到簿。5、 详细记录会议内容。医院感染知识的培训考核制度1、 对全院职工，根据不同从业性质，有针对性的进行培训，每年培训2次，每次不少于3学时，培训后进行考核，对考核不及格人员重新进行培训，并补考。2、 对新上岗人员、进修生36、实习生进行岗前培训，时间不少于3学时，并进行考核，考核合格方能上岗。3、 培训采取分期、分批、定期与不定期相结合的灵活方式。4、 培训要有签到、完整的培训记录、试卷等，考核试卷存档备查，考核成绩记录在案。5、 对科室出现的具体问题，可采取当面指导，或通过检查反馈单的方式培训。医院感染管理教育制度1、 医院感染专职人员，应经相应的培训，掌握感染管理的基本知识；2、 对全院医护人员进行医院感染基础理论的专题讲座，使他们能掌握医院感染标准、控制方法、消毒隔离等有关方面的知识，并严格执行；3、 对全院医务人员每季度进行一次讲座或短期培训，年底进行考核；4、 严格执行无菌技术操作，增加无菌观念，有效地37、降低医院感染的发病率；5、 通过医院感染控制基本知识教育，使医护人员掌握合理使用抗生素，防止药物毒性副作用及避免耐药菌株产生。医院感染管理制度为认真贯彻执行中国话人民共和国传染病防治法，医院感染管理办法等有关规定，医院设立医院感染管理委员会，全面领导院内感染管理工作。1、 建立健全医院感染监控组织，配备专(兼)职人员，并认真履行职责；2、 建立健全医院感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。3、 医院感染管理科医护人员定期或不定期深入各科室病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防医院感染工作；4、 定期或不定期进行医院感染漏报率的38、调查，督促病房如实登记医院感染病例，杜绝漏报；5、 分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将医院感染控制在10%以内；6、 经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗菌药物耐药等情况，为采取相应措施提供科学的依据；7、 建立健全医院感染控制的在职教育，提高医务人员的检测水平；8、 拟定全院各科室计划并组织具体实施；9、 协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂；10、 医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期39、检查。医院感染监测制度1、 医院感染管理委员会负责制定医院感染控制措施、计划、并组织实施；2、 定期监测分析，每月向院领导及各科室公布医院感染发病情况；3、 指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施，负责环境卫生监测；4、 参与医院消毒剂及抗菌药物的使用管理；5、 宣传有关医院感染知识，协调各科室的医院感染监控工作；6、 当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制定措施。医院感染报告制度临床各科室应如实、及时、准备报告本科发生医院感染的情况。1、 人员构成各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务的科主任、护士长、一名兼职医师和一名兼职护士组成。2、 判断标准（1） 无明确潜伏期的感染，规40、定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。（2） 本次感染直接与上次住院有关。（3） 在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。3、 医院感染的报告与控制（1） 当出现医院感染散发病理时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，于24小时内报告到医院感染管理科。（2） 当出现医院感染的暴发流行（相同菌株感染的病例3例）时，科室院感监控小组应及时向医院感染管理科汇报，并在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因41、，采取有效控制措施。（3） 当出现重大医院感染或阴暗病例时，科室院感监控小组应及时向医院感染管理科汇报，医院感染管理科应于24小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。（4） 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。（5） 出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（6） 经调查证实出现医院感染暴发流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。医院感染病例报告制度1、 住院病人发生医院感染，应由经治医生于24小时内报告医院感染管理科。经治医生须及时填写医院感染病例登记表。2、 医院感染病例登记表送医院感42、染管理科，由医院感染管理科接表后进行收集、整理、统计、分析、归档。3、 发现在同一病区3例以上的相同感染病例，应立即电话报告医院感染管理科，并及时采取控制措施，防止发生暴发流行，对不及时报告与隔离的个人与科室按规定处理。4、 疑为医院感染病人应及时采集标本送检，已留标本者，在转科后标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室不填登记表。5、 医院感染管理科每月进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，每例扣50元。6、 医院感染管理科每月对医院感染病例进行统计、分析，并作出反馈。医院感染管理工作报告制度1、 医院感染管理是医疗安全管理的重要组成部分，纳入医护质量考核标准。2、 医院建立医院感染管理委员会、43、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级监控组织机构，开展医院感染管理工作，感染管理委员会每季度召开一次会议，听取感染管理科报告全院感染管理工作情况，协调和解决有关感染管理方面重大问题。3、 医院感染管理科负责组织、落实国家卫生部制定的相关技术规范，医院感染控制标准和指南，制定医院感染规划和管理制度，并将督导实施的工作定期向感染管理委员会报告。4、 科室感染管理小组督导本科室感染管理各项措施的工作定期向感染管理委员会报告。5、 医院感染管理科应及时向全院通报感染管理相关的政策、规定和技术信息进展。医院感染流行、暴发流行报告制度1、 短期内同一科室出现3例感染病例，有不能控制的流行趋势；突发3例44、以上的感染病例并有暴发流行；检验科发现同一科室送检标本的病原体有聚集现象时应立即报告感染管理科。2、 医院感染管理科接到科室报告后，立即进行现场流行病学调查，如有医院感染你流行趋势时，应立即报告医务科，组织专家协助对感染病员的诊断与治疗。3、 医院感染管理科与科室感染管理小组一起，及时认真查找医院感染的危险因素，并积极采取有效控制方案，包括医护人员的防护、消毒灭菌处理、病员的隔离等措施，防止医院感染流行蔓延。4、 一周内未能控制医院感染流行，且出现死亡病例，医务科应报告医院主管领导。发生医院感染流行的科室应暂停收治病员，实施医院感染控制干预措施，并按要求12小时内报上级卫生部门。5、 医院感染45、事件处理后，医院感染管理科应写出调查报告，保医院感染委员会及上级卫生部门。6、 确定为传染病的医院感染流行，按中华人民共和国传染病防治法有关规定报告和处理。医院感染病例监测及报告制度1、 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2、 医院感染病例由临床经治医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。3、 明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报医院感染病例登记表。4、 确诊为传染病的医院感染病例46、，需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、 对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，与科室医院感染管理小组共同讨论，并作进一步的分析及检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。6、 小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。7、 临床医生必须按照要求，认真填写医院感染病例登记表。8、 填表质量作为病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标。医院感染监测登记报告制度1、 认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。247、 临床各科室医师，要熟悉院内感染诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制水平。3、 临床科室要设立院感兼职检测员，发现医院感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。4、 医院感染管理科人员要每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在10%以内。5、 医院感染病例登记表由各科经治住院医师填写，院感兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写医院感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。医院感染病例登记表由各科室兼职医师24小时内报医院感染管理科。6、 感染病例的报告应做到不漏报、不错报。医院消毒隔离工作48、制度1、 医务人员工作时间应衣帽整洁，操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。2、 使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3、 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用已灭菌。凡接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须达到高水平消毒要求。4、 无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。5、 传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。6、 病房应定时通49、风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单元进行终末消毒。7、 传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣、洗手和手消毒。8、 供应室必须将灭菌物品与污染物品分开存放。严格按照消毒去污、检查、包装、灭菌物品存放方法进行灭菌，并定期开展消毒与灭菌效果监测工作。9、 特殊传染病病人或疑似传染病病人的诊疗环境，一般诊疗物品，各种物品表面，应严格进行消毒处理。10、 在普通病房发现传染病并然或疑似传染病病人和多重耐药病人，应单独隔离，有专用的清洁消毒设施，如病情允许确诊为传染病病人时，转至专科50、诊治。11、 一次性使用注射器、采血针、采血管，输液器要一人一针一管一用，用后毁型按医疗废物收集处理。病房消毒隔离制度1、 医护人员牢固树立无菌观念，熟练掌握消毒知识，上班穿戴工作服、帽、无菌操作要规范化。2、 传染病人不得和普通病人在一个病室，对已确诊的传染病人，应立即转科隔离治疗，在未转科之前，必须采取隔离治疗措施。3、 传染病人应在指定范围内活动，不准乱串病室及外出，出院、转科、死亡要进行终末消毒，对传染病人尸体需要严格消毒处理。对其所用物品，必须消毒处理，未经消毒不准带出。4、 凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌特殊感染的病人应严密隔离，用过的房间要用0.5%过氧乙酸溶液喷洒消毒。用过的辅料要烧毁51、，对其所用物品、必须消毒处理，医护人员进入病室，必须穿隔离衣、帽、鞋、口罩。5、 病人用过的被服，要定期进行拆洗，污染严重的要随时进行拆洗，被服不准带有血、尿、便痕迹，每出院一个病人要更换一次。6、 床单要湿扫，做到一床一套、床头桌一桌一块抹布，用完后浸泡消毒后备用。7、 凡肝炎病人要实行床边隔离制度，做到床头有标记。8、 病人的被套、床单、枕套，要每周更换一次，污染严重时随时更换。9、 病室内空气新鲜，经常通风换气，每日12次。10、 大小便器用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。传染病人需用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清水冲净备用，对传染病人的呕吐物、排泄物均应消毒在清52、除。11、 无菌器械容器，器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。12、 出院病人的单元必须做好终末处理，床、椅、桌应用消毒液擦洗，床单、被罩洗晒消毒。13、 各种医疗用具、药杯、餐具等，必须消毒后在用。14、 换药车上用物定时更换和灭菌，每周灭菌两次，换药用具应先清洗处理，在进行灭菌15、 治疗室、换药室的抹布、拖把等用具应专用。传染病区消毒隔离制度1、 传染病区应与普通病房区分开，病人入院及出院分开，工作人员与病人分道出入，工作人员进出口设擦脚垫，应备消毒液泡手；2、 传染病、应按不同病种分室收治，病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、53、拖把、抹布等；3、 病房设污染区、半污染区、相对清洁区，应区分明确，设消毒室或消毒柜及消毒员，各病室应有流动洗手设施；4、 病区使用检验单据和其他用物及病人用物，均须消毒后才能送出病区；5、 医务人员在诊查时应每诊查一位病人一洗手或快速手消毒，诊查不同种病人应严格洗手并进行手消毒，病人用过的医疗器械、用品等，均应先消毒后清洗，然后根据要求在消毒或灭菌，病人出院后应严格终末消毒；6、 空气消毒每日2次紫外线消毒每次1小时，物体表面及地面应常规消毒；7、 病人排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后可排放，固体污物应进行无害化处理；8、 严格陪住探视制度，配主者应穿隔离衣及鞋套，探视者应穿一次性鞋54、套，用一次性坐垫，一次性隔离衣；9、 诊疗物品的消毒，常用的浓度，一般病人污染后的诊疗物品用1000mg/L有效氯作用30分钟，肝炎和结核菌污染物的诊疗物品用2000mg/L有效氯作用60分钟，对严重污染时，要加大消毒液浓度，延长作用时间或作两次消毒；10、 脸盆、痰杯、餐具、便器每个病人专用，每周和终末消毒用含氯消毒剂1000mg/L溶液浸泡12小时，暖瓶外面用含氯消毒剂500mg/L的溶液擦拭，瓶塞在终末消毒时煮沸30分钟再用；11、 衣服、床单、被套等布类送洗衣房消毒，用500mg/L的有效氯消毒剂浸泡30分钟；12、 病房门口、病区出入口要放置2000mg/L含氯消毒剂的脚垫，不定时的55、喷洒，保持脚垫的湿润；13、 留观室要一人一间，病人戴口罩，每病床需设加盖容器，装足量2500mg/L有效氯消毒液，作用于分泌物排泄物随时消毒；14、 用后一次性注射器、输液器要及时毁形、记录。15、 各种污物桶、消毒桶必须是加盖的容器；16、 各室的抹布分别使用，不得混用，拖把要严格区分使用，消毒、清洗干净悬挂；晾干备用；17、 辅料、棉球等要按日用量包装，24小时未用完，则必须重新灭菌；18、 各类诊疗器械用双层包布包装后高压灭菌，灭菌后诊疗器放置在灭菌容器内干燥保存，各类诊疗器械储备量必须是最高门诊人数的2倍或1.5倍。消毒灭菌质控制度1、 各临床科室的质控护士负责本科室消毒灭菌质控工作56、，完成对本科室日常消毒灭菌工作的质量监督检查工作。发现问题及时改进，重大问题及时上报医院感染管理科。2、 压力蒸汽灭菌要进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行；化学监测每包进行；生物监测每月进行一次。3、 需灭菌的内窥镜每月生物监测一次；消毒的内窥镜每季生物监测一次。4、 环境卫生学监测；每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。5、 对使用中的化学消毒、灭菌剂进行生物和监测。6、 对紫外线消毒进行日常监测和紫外线照射57、强度监测。7、 对透析用水和透析液每月进行细菌培养监测。医院环境卫生学监测制度1、 定期完成临床微生物学，环境微生物学（包括空气、物体表面、医护人员手、消毒剂、消毒、灭菌物品）抽样监测任务。2、 医院感染管理科对监测结果定期分析总结、反馈及上报，并负责解决一些实际问题和具体问题，对有关措施提出指导，接受咨询。3、 对不符合卫生部颁发的各项内容的检测结果，临床科室及时追究发生原因，采取或改进有效措施及时纠正，否则追究科室和责任者责任。4、 检验科人员应积极配合做好临床及环境微生物学的监测检验工作，力争快速，准确地做出检验报告，为临床提供科学依据。防止医院感染制度根据卫生部【2006】卫医发19758、号文件医院感染管理办法，卫生部法监发【2002】282号消毒技术规范，特制定防止医院感染制度。1、 医院成立感染管理委员会，有独立的医院感染管理科，科室成立感染管理小组。2、 医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴口罩，检查、治疗后再洗手，3、 临床科室严格执行无菌操作规程。4、 严格执行消毒隔离制度。5、 临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照卫生部卫医发【2004】285号文件抗菌药物临床应用指导原则，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。6、 病房发现院内感染病例时（入院48小时后超过潜伏期发病者），要及时报告（24小时）。并采取相应措施，妥善处理，特殊感染及时隔离。7、 59、医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。8、 把好病人入院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成医院内交叉感染。9、 严把血液制品和药品质量关，三证齐全，严禁三无产品入院，避免输入性感染。10、 严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。11、 重复性使用的医疗器械必须认真清洗消毒，必要时加酶清洗后，再高压灭菌。12、 医务人员不得穿工作服进入 、食堂、浴室。13、 严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐气（针头、刀片、锯条、安瓿）装入利器盒。14、 各种废弃标本必须灭菌处理后，60、装入黄色垃圾袋密封，化验单应消毒后发出。病房防止医院感染管理制度1、 各科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室的特点，制定本科室防止医院感染的措施。2、 建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染（入院48小时及超过潜伏期后发病者）要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。3、 Bb病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。4、 工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应洗手，操作时戴口罩。5、 病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的表面随时消毒。6、 病人的被服应保持清洁，每周更换不少于iyici，被61、褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后要及时更换。7、 不得在病房楼道内清点被服，应直接放入污物袋，由洗衣房统一回收。8、 大小便器固定使用，定期消毒。9、 抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，在倒入下水道。10、 治疗室、办公室、配餐间、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。11、 洗衣房运送车辆洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污染被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒在清洗。12、 发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。13、 病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒，传染病病人的穿单位按传染病及特殊感染性疾病终末消毒62、制度处理。抗感染药物应用管理制度1、 各科在治疗过程中使用抗菌药物时，必须有相应的用药指正。2、 根据抗菌药物临床应用指导原则，对病人尽早检查感染病原菌及药敏。但危重患者可在未知病原菌及药敏结果前可根据患者发病情况和临床用药经验推断做可能的病原菌及最佳的给药方案。3、 要了解药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药。4、 抗菌药物治疗方案应综合病情、病原菌种类和抗菌药物特点制定。5、 抗菌药物实行一、二、三级管理，二级抗菌药物由主治医师以上的医生开方，三级抗菌药物由高级医师或科主任开方使用。6、 为了提高医院的综合治疗水平，保护患者和每个健康人的利益，尽量降低抗菌药物的使用，力争把我院住院患者63、的抗菌药物使用率控制住50%以内。普通病房医院感染管理制度1、 遵守医院感染管理的规章制度。2、 在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、 患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、 病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。5、 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。6、 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用64、后均需要消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。7、 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。8、 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。9、 餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。10、 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、 传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、 治疗室、配餐室、病房、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、 垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。治疗室、处置室65、换药室、注射室的医院感染管理制度1、 室内布局合理，清洁区，污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期一次放入专柜，过期重新灭菌。2、 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、 无菌物品必须一人一用一灭菌。4、 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。5、 抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。6、 碘酒，酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球，纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包66、装。7、 治疗车上物品应该排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车，换药车应配有快速手消毒剂。8、 各种治疗，护理及换药操作应按清洁伤口，感染伤口，隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时处理。9、 坚持每日清洁，消毒制度，地面湿式清扫。设置专用拖布，标记明确，专桶清洗，悬挂晾干，定期消毒。10、 室内所产出的垃圾为医疗垃圾，按医院医疗废弃物处理管理制度执行。产房、母婴室的医院感染管理制度1、 产房（1） 布局合理，严格划分无菌区，清洁区，污染区，区域67、之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室，隔离分娩床，无菌物品存放柜；清洁区内设置刷手间，待产室，隔离待产室，器械室，办公室；污染区内设置更衣室，产妇接收区，污物间，卫生间，车辆转换处。（2） 有良好的排水系统，便于清洗和消毒。（3） 应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产，分娩，按隔离技术规程护理的助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。2、 母婴室 每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.51平方米。（1）68、 母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均及时应与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期应暂停哺乳。（2） 产妇哺乳前应洗手，清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。（3） 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。（4） 患有皮肤化脓及其它传染疾病工作人员，应暂时停止与婴儿接触。（5） 严格探视制度，探视者应着清洁装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间，禁止探视。3、 空气消毒：按照医院室内空气的消毒执行。ICU的医院感染管理制度1、 布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设69、有流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于1518平方米，每天应用空气消毒器进行空气消毒。2、 病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。3、 工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。4、 严格执行无菌技术操作规程，认真洗手和消毒，必要时戴手套。5、 注意病人各种留置管路的观察，局部护理与消毒，加强医院感染监测。6、 加强抗感染药物的应用管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。7、 加强对各种监护仪设置，卫生材料及病人用物的消毒与管理。8、 严格探视制度，限制探视人数；探视者70、应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。9、 对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。血液透析室的医院感染管理制度1、 布局合理，设普通病人血液净化间（区），隔离病人血液净化间（区）。治疗室，水处理室，储存室，办公室，更衣室，待诊室等分开设置。2、 建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格检测；透析器，管路应一次性使用。3、 工作人员定期体验，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护。4、 进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手。5、 应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学、艾滋病、梅毒等化验检查。6、 传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，71、专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。7、 加强透析液制备输入过程的质量检测。8、 对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。9、 严格做好透析液的监测：必须每月对透析用水和透析液进行细菌培养。透析用水在进入透析机的位置收集标本，细菌数200cfu/ml，透析液在进入透析器的位置收集标本，细菌数200cfu/ml，每3个月对透析液进行内毒素检测一次，内毒素2EU/ml，当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析配液口等，并及时进行监测。手术室的医院感染管理制度1、 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求72、；分污染区，清洁区，无菌区，区域间标志明确。2、 手术室内应设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。3、 进入手术室必须穿戴手术室专用隔离服、鞋、口罩、帽子方可入内，不准穿隔离服、鞋离开手术室，一旦离开在次进入手术室应重新更换手术服。4、 手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片，剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。5、 手术用器具，物品的清洁和消毒灭菌要求手术室消毒技术规范，加强消毒灭菌质量的监测。6、 严格遵守一次性医疗用品的管理规定。7、 洗手刷应一用一灭菌。8、 手术专用拖鞋每周洗刷消毒73、一次。9、 医务人员必须严格遵守 灭菌制度和无菌技术操作规程。10、 严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。11、 严格限制手术室内人员数量。12、 隔离病人数通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。13、 接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。14、 手术废弃物品须置黄色有明显标志的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。15、 按规定在手术前一小时开启空气消毒器，保持动态下的空气洁净状态。16、 做好灭菌物品和环境卫生学监测工作；（1） 灭菌后 的手术器械每月74、进行监测一次，不得检出任何微生物；（2） 环境卫生学监测（包括空气、物体表面、医务人员手）每月监测一次；环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生标准范 围空 气物体表面医务人员手Cfu/cCfu/cCfu/c层流洁净手术室1055层流洁净无菌器械室1055普通手术室20055普通无菌器械室20055消毒供应室的医院感染管理1、 内部布局合理，工作区分去污区，检查包装区，无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。2、 天花板，墙壁，地面应光滑，耐清洗，避免异物脱落。3、 有物品回收，分类，消毒、清洗，检查、包装、灭菌、储存、发放全过程的75、工作流程和所需要的设备条件。4、 压力蒸汽灭菌操作程序医院消毒技术规范，灭菌效果的监测必须进行工艺流程和所需要的设备条件。5、 灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。6、 工作人员进入无菌物品存放区要穿工作服、戴口罩、更换拖鞋；室内每日紫外线灯照射消毒二次；物品柜、台面每日消毒擦拭一次；每月进行一次空气细菌监测。7、 下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。8、 一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见医院一次性医疗用品使用管理制度9、 有明确的质量管理和监测措施;（1） 对购进的原材料，消毒洗涤剂，试剂，设备，一次性使76、用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。（2） 对消毒剂的浓度，常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、消毒、灭菌环节的工作质量有监控措施。输血科的医院感染管理制度1、 布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室设在清洁区，血液检验和处置设在污染区，办公室设在半清洁区。2、 管理要求：（1） 必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。（2） 各区洁净度的要求：血浆置换术应在II类环境中进行，并配有相应的隔离设施。（3） 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台77、面应用高效消毒剂处理。（4） 储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病生物和霉菌。（5） 接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。（6） 废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。检验科的医院感染管理制度1、 工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。2、 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血应做到一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。4、 棉签、棉球78、须高压灭菌，灭菌后应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时，建议使用小包装。镊子、镊子缸、碘酒瓶、酒精瓶每周压力蒸汽灭菌两次。5、 压力蒸汽灭菌物品的外包装应用3M胶带封口，内放灭菌生物指示卡，并在指示卡和胶带上注明灭菌物品名称、灭菌日期、有效日期和执行人。使用前应严格检查化学指示卡、胶带是否达到灭菌要求，未达到或有可疑时绝不可作为无菌物品使用，重新灭菌后使用；使用后应及时将指示卡、指示胶带黏贴在专用本子上，以备检查。6、 使用后的废弃物品，应放在黄色医疗垃圾袋送医疗垃圾暂存站。7、 止血带用后应先清洗，后用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min，后清水冲洗干净晾干，干燥保存备用。79、8、 报告单应消毒后发放（或电脑打印）。9、 工作结束操作后应及时洗手，消毒。10、 保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。口腔科的医院感染管理制度为加强口腔科诊疗器械消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，严格按照卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范的要求，建立此制度：1、 布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开。2、 从事口腔诊疗服务的医务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当遵循消毒灭菌技术规范的要求，根据口腔诊疗器械的危害程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的原则。3、80、 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。4、 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。5、 凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。6、 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染时应及时清洁、消毒。7、 对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌时，工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。8、 医务人员进行诊疗操作时，应当戴口81、罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。9、 医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套，每次操作前及操作后应当严格进行洗手或者手消毒。10、 口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当分类收集，日产日清，按时记录。腔镜室的医院感染管理制度1、 设珍查区、洗涤消毒区、清洁区。2、 保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。3、 内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。4、 进入人体无菌组织或器官的内窥镜如腹腔镜等必须灭菌。消化道内窥镜必须消毒；活检钳应灭菌处理。5、 进行内窥镜诊治前需对病人82、做乙肝病毒（HBsAg）、丙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒的检查，并做好登记。6、 HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应安排在每日检查的最后。7、 用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后在进行消毒。8、 内窥镜的消毒必须使用高效消毒剂，如2%戊二醛消毒浸泡10小时。9、 HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，在常规清洗消毒。10、 消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，在悬挂保存于无菌柜内。11、 操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，工作人员应接种乙肝疫苗。12、 每83、日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。传染病区医院感染管理制度1、 应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、婴儿室、ICU等病房，设有单独的出口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐场所。2、 病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确，应设有工作人员值班室、通过间；应设有消毒室或消毒柜及消毒员浴室；各科室应有流动洗手设施。3、 不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应1.1米，严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间，卫生间应有单独的出入口。4、 医务人员在诊治不同病种的病人应严格洗手与手消毒，教育病人食品和物品84、不得混用，不互串病房，病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求在消毒或灭菌，病人出院后严格终末消毒。5、 空气、物表及地面常规清洁消毒。6、 病人排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放，固定污物应进行无害化处理或焚烧。7、 陪住者应穿隔离衣及鞋套，探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求，有条件的探视者可穿隔离衣。医务人员职业安全防护制度1、标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。基本特点：（1） 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播85、。（2） 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员转至病人。（3） 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。2、标准预防的措施（1）洗手：接触病人的血液、体液、分泌物及其污染物品时，无论其是否戴手套，都必须洗手：遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后：（接触病人前后）可能污染环境或传染其他人时。（2）戴手套：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。（3）上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼口罩，并穿防护衣。以防止医护人员皮肤、粘膜和衣物的污86、染。（4）被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当消毒。（5）污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，以防污染衣物及微生物传播。（6）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。（7）医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时。应严格遵守各项操作规程。（8）污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。3、医护人员的防护要求：（1）基本防护：防护对象：从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。（2）加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；转运疑似87、或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以防护用品；隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时：面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。4、 严密防护：防护对象：进行有创操作。要给SARS病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。传染病疫情报告登记制度为加强传染病信息报告管理，提高报告质量，根据传染病信息报告管理规范制定此制度：卫生部规定的法定传染病：分甲、乙、丙三类。1、 甲类传染病中88、的鼠疫、霍乱和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感的传染病病人或疑似传染病病人，应于2小时内报告感染管理科，科室电话：8356377。2、 乙类传染病中的艾滋病、病毒性肝炎、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、森林脑炎的传染病病人或疑似传染病病人、病原携带者在诊断后，应于6小时内报告感染管理科，感染管理科应于24小时内进行网络报告。3、 丙类传染病中的流行感冒、流行性腮腺炎、麻风病、风疹89、急性出血性结膜炎、包虫病、丝虫病、流行性地方性斑疹伤寒、黑热病、手足口病、除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外感染性腹泻的病人或疑似传染病病人、病原携带者在诊断后，应于24小时内报告感染管理科，感染管理科应于24小时内进行网络报告。4、传染病疫情管理制度1、 疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、审核，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报并做好登记。2、 对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时做出订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，左订正栏并注明原报告病名。3、 定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行90、剔除。4、 发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报。5、 对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和区疾病控制中心，经疾病控制中心确认后，按照法定报告时限进行网络报告。6、 疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。7、 传染病疫情管理相关数据分类归档保存。8、 传染病报告记录数据要保存3年。9、 疫情管理人员未经许可，不得泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。疫情信息不得泄密。 传染病培训制度1、 每年对全院医务人员培训传染病防治法及相关规章制度91、至少2次，考核成绩纳入继续教育学分。2、 对新上岗人员、进修生、实习生等进行岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。3、 培训要有签到、完整的培训记录、试卷等。4、 对各科室出现的具体问题可采取当面指导、例会讲平等方式反馈。5、 拒绝参加培训者按有关制度处理。传染病网络直报制度1、 疫情报告员接到传染病报卡后在规定时间内进行网上直报。2、 疫情直报人员熟练掌握传染病网络直报系统操作。3、 按规定时间甲类2小时、乙、丙类24小时内网上直报。4、 做好传染病网络直报登记汇总工作。5、 保存传染病报告卡，备查。6、 疫情管理人员，不得泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。7、 对疫情信92、息数据做好保密工作，不得泄密。8、 疫情报告人员必须经过县级以上疾控制机构的培训，并经考试合格取得合格证书后才能负责网络直报工作。传染病疫情报告核对、自查制度1、 疫情报告员接收卡片时，均应对卡片填写内容进行审核，核查有无填写不完整，不正确等情况。2、 预防保健科对内科、儿科、急诊科、内分泌科、化验室等科室每月检查1次，查看各种登记记录，检查有无漏报、迟报情况。3、 预防保健科每月检查1次传染病报告卡，核对诊断日期与报告日期是否一致。4、 检查内容入自查记录月统计。传染病质控奖惩制度1、 每周对各科室、门诊日志、化验室登记项目进行检查，发现问题及时整改。2、 每月进行传染病工作总结，通报全院。93、3、 每半年召开一次传染病工作会议，对发现的问题及时整改通报。4、 年终进行传染病工作总结，通报全院。5、 对各科室、门诊、化验室登记本，登记项目不全、漏登等情况发现一次扣一分。6、 对迟报、漏报的医生，处罚每例扣一分。7、 对传染病工作优秀的医生给予适当奖励。医院消毒产品进货检查验收制度1、 设备科采购消毒产品时，负责向生产企业索取卫生部颁发的“卫生许可批件”和省级卫生行政部门颁发的“生产企业许可证”、“工业产品生产许可”、“医疗器械产品注册证”等相关必备有效证件，加盖红色印章，及时移交医院感染管理科备案，备查，有效期满及时更换。2、 感染管理科负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关94、证明进行审核。3、 设备科负责审核采购消毒产品的“生产企业卫生许可证复印件”“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。4、 设备科负责对每次采购产品建立登记账册，记录订货和到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单位、产品批号、消毒或灭菌日期、质量合格证、失效期、出场日期、卫生许可证号、供需双方经办人签名。5、 负责对消毒产品质量进行生物和化学监测。6、 设备科负责对购进的消毒产品（消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品）的质量进行检查验收，确保质量安全性，建立检查验收登记。7、 发现不合格产品或质量95、可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、 消毒产品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙面5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至临床科室使用。一次性使用医疗用品的管理制度1、 设备科采购消毒产品时，负责向供货单位索取该产品必备的证件，如：卫生部颁发的“卫生许可批件”和省卫生行政部门颁发的“生产企业许可证”、“医疗器械产品注册证”等相关有效证件，及时移交医院感染管理科备案，备查，有效期满及时更换。2、 凡新购进或更换批号的一次性使用医疗用品，必须抽样进行监测。3、 设备科负责对每次购进的一次性使用医疗用品建立登记账册，并及时96、将样品送供应室做监测。4、 设备科建立一次性使用医疗用品发放、领取管理制度和登记簿，发放、领取双方必须有签字，做数量统计。5、 供应室负责一次性使用注射器、输液器、输血器、各种穿针等使用，必须进行热源监测，监测合格方可投入临床使用。6、 供应室建立一次性使用医疗用品交接管理制度和登记簿，做好样品名称、批号、数量登记，必须有双方签字。7、 供应室建立一次性使用医疗用品的热源监测登记簿，及时将监测结果反馈到设备科和感染管理科。供应室有权监测不合格产品进行拒收。8、 监测合格的一次性使用医疗用品由供应室统一发放， 建立一次性使用医疗用品发放管理制度和登记簿。做好名称、批号数量和领取科室的登记，必须有97、双方签字，做数量统计。9、 供应室负责定期对临床科室一次性使用医疗用品的回收、毁型记录和医疗废物回收记录进行检查，与发放记录进行核对，确保无流失。10、 后勤部负责对科室的医疗废物（一次性使用注射器、输液器）的回收、转运管理、监督工作。11、 后勤部负责建立医疗废物（一次性使用注射器、输液器）的回收、转运管理制度，确保及时转运，无流失、遗散等。12、 医院感染管理科负责与设备科沟通，索取一次性使用医疗用品的“三证”进行审核、备案。13、 医院感染管理科负责对一次性使用医疗用品的监测、发放、交接、回收、转运的监督、考核工作。医疗废物管理组织工作制度1、 院设医疗废物管理组织，在主管院长领导下负责98、医院的医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及院内处置过程中的各项工作；2、 制定医疗废物管理的各项工作制度，并+3、 指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及院内处置过程中的职业卫生安全防护工作；4、 负责组织医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作；5、 定期组织培训有关医疗废物的管理人员；6、 督促检查有关医疗废物管理登记和建档；7、 及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。医疗废物管理制度1、 严格区分生活垃圾与医疗垃圾，有明确的标识，分开收集，妥善放置，避免儿童接触，便于收集的场所；2、 根据医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类收集，按照医疗废物的类别分置于标有相应标识的99、容器中；3、 医疗废物分类收集点有医疗废物分类收集方法示意图或文字说明；4、 在医疗废物 分类收集点不同颜色双层塑料袋进行收集，黑色收集生活垃圾，黄色收集医疗废物，红色收集放射性医疗废物，盛装的医疗废物达到包装物的3/4时，将塑料袋双层双封并装在加盖的塑料桶中运送至医疗垃圾暂存处，进行交接登记；5、 盛装医疗废物的没个包装物、容器外表面有警示标示和中文标签，中文标签上应注明；生产单位、生产日期、类别及需要的特别说明；6、 运送人员每天7:0015:00，按着规定的医疗垃圾运送路线，安全运送到医疗垃圾暂存处理处理。医疗废物分类收集、内部交接登记制度1、 各科室严格按照医疗废物的类别进行分类，收集100、容器分别标明感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物、放射性废物。2、 各临床科室及医技科室应建立医疗废物管理登记簿，及时将转运的医疗废物进行登记，书写自己要清晰。3、 在医疗废弃物暂存处理进行交接登记，交接双方签名。4、 传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。5、 登记簿至少保存3年。医疗废物内部转运管理工作制度1、 卫生保洁人员，在接触医疗废物作业时，必须穿工作衣、戴工作帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次作业结束后，应当及时按规定对污染防护用品和手进行消毒和清洗；防护用品由破损时，应当及时更换。2、 运送医疗废物时间，每天7:0015:0101、0，从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物，按照我医院医疗废物运送规程路线，安全运送到医院医疗废物暂时存放处，进行交接登记，交接双方共同签名，保存登记簿3年。3、 运送人员在运送医疗废物前，应当认真检查包装物或者容器的标识及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送到医疗废物暂存处。4、 运送人员在运送医疗废物时，应当注意自我防护，防止造成包装物或容器破损及医疗废物的流失、泄露和扩散，防止医疗废物直接接触身体。5、 盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使用包装物或者容器的封口紧实、严密。6、 医疗废物应当装入加盖的不锈钢车中运输，每天运送工作结束后，应当对102、运送工具及时进行清洁和消毒。消毒液使用0.5%的过氧乙酸或用含氯消毒剂2000mg/L浸泡60分钟。7、 在人员调换时，应当做好工作事项的交接，防止因交接不严格；造成漏洞，从而影响工作。医疗废物暂时存放管理制度1、 工作中严格执行各项规章制度，加强医疗废物的管理；防止因工作不当造成医疗废物的流失、泄露和扩散。2、 每天7:0015:00，在医疗废物暂时存放处，进行接受医疗废物登记签名。登记资料至少保存3年。3、 工作中必须穿工作服、到工作帽、手套、鞋、口罩等防护用品，防护用品有破损时，应及时更换。4、 医疗废物暂时贮存设施，应有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施，避免儿童接触；5、 当医疗垃圾交给103、取得经营许可证的国家环保单位后，应及时对存放处进行清洁和消毒；6、 不得露天存放医疗垃圾，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天；7、 避免阳光直射；8、 设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。9、 禁止在非收集、非贮存地点堆放医疗废物。10、 禁止工作人员转让、买卖医疗废物。医疗废物清运交接登记制度1、 各临床科室及医技科室应建立医疗废弃物管理登记簿，及时将转运的医疗废物进行登记，书写字迹清晰。2、 盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。3、 运送人员在运送医疗废物前，应当认真检查包装物或者容器的标识及封口是否符合104、要求，不得将不符合要求的医疗废物运送到医疗废物暂存处。4、 包装物或者容器有破损或外表面有污染时，应当及时对污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。5、 隔离的传染病人或者疑似传染病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。6、 医疗废物应当装入加盖的塑料桶中运输，每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。7、 禁止转运人员中途丢弃、遗散、转让、买卖医疗废物。8、 在医疗废弃物暂存处理进行交接登记，交接双方签名。9、 登记簿至少保存3年。医疗废物管理培训计划1、 感染管理科负责每年对各科护士长及专职消毒进行关于医疗废弃物管理办法和医疗废弃物管理条例培训一次，对新任命的护士长及时105、培训。2、 每月检查一次医疗废弃物管理执行情况，发现问题对卫生员及时进行在岗或待岗培训。3、 对后勤服务队卫生人员每年进行医疗废弃物管理办法及医疗废弃物管理条例培训一次，科室护士长随时进行工作中指导及培训。医疗废物专用运送工具盒暂存处清洁消毒制度1、 各科室在医疗废物分类收集地点将医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。2、 运送医疗废物桶每天运送结束后应进行清洁及消毒。3、 对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。4、 医疗废物暂存处将医疗废物处理后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清106、洁和消毒处理。医疗废物相关人员职业安全防护和健康体检制度1、 加强安全防护知识培训，配备必要的防护用具。2、 医务和工勤人员在接触医疗废物作业时，必须穿工作衣、戴工作帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次作业结束后，应当及时按规定对你污染防护用品和手进行消毒和清洗，防护用品有破损时，应当及时更换。3、 防止被锐器物品刺伤，医疗卫生工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应立即采取保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访。4、 被HBV阳性病人的血液、体液污染的锐气刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物的检查，阴性者注射乙肝疫苗预107、防。5、 凡从事医疗废物分类、收集、清运、暂存、处理的工作人员必须进行上岗前体检，合格者方可上岗工作，每年复检一次，与上岗前进行乙型肝炎免疫接种，间隔五年加强注射一次。医疗废物分类收集管理制度医院污物主要是指在诊断、治疗、卫生处理过程中产生的废弃物和患者生活过程中产生的排泄物及垃圾，这些废弃物均有病原微生物污染的可能。因此，医疗废物应当实行分类管理。1、 根据医疗废物的分类，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内；2、 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；3、 感染性废物、病理性废物、破损性废物、108、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；4、 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照2002年11月颁布的消毒技术规范标准执行。5、 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。6、 批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。7、 医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在生产地进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。8、 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；9、 放入包装109、物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。10、 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，应当按照医疗废物管理条例和本办法的规定采取相应紧急处理措施，并在48小时内、向所在地底县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。医疗废物流失泄露扩散和意外事故逐级上报制度为规范我院各科室对医疗废物安全管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康危害与环境污染，一旦发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应立即逐级上报，并积极采取有效控制措施。防止相关人员受到伤害，特制定本制度。1、 医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故报告内容及程序（1） 各科室发生医疗废物流失、泄露、扩110、散和意外事故，当事人（发现者）立即向所在科室护士长报告，护士长在10分钟内报告医疗废物管理小组，管理小组48小时内向当地卫生局、环保局报告。（2） 调查处理结束后，应将调查处理结果向当地卫生局、环保局报告结果。（3） 因发生医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康受到损害，需要对健康损害人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在12小时内向当地卫生局报告。（4） 发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施防止传播。2、 发生医疗废物泄露时应立即采取如下紧急措施；（1） 确定泄露医疗废物的类别、111、数量、发生时间、地点、影响范围及危害程度。（2） 对医疗废物泄露扩散现场进行处理。（3） 对医疗废物传染的区域进行处理，应当尽可能减少对病人、医务人员和其他人员及环境的影响。（4） 采取适当的安全处理措施，对泄露物及受污染区域物品进行消毒或其他无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。（5） 对感染性废物污染区域进行消毒时，从最轻向污染区域最重污染区域消毒，对可能被污染使用过的所有工具进行消毒。（6） 工作人员应当做好卫生安全防护工作。（7） 处理结束后，对事件的起因进行调查，并采取有效措施，防止类似事件发生。医疗废物临床管理制度1、 各临床科室的医护人员，在诊疗过程中产生的医疗废物，应及112、时毁形消毒处理。2、 按医疗废物的类别在收集容器上标明感染性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物、损伤性废物、放射性废物，各种废物不能混合收集、少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；需要进行浸泡消毒，用含氯消毒液2000mg/L的使用浓度，浸泡60分钟。取出放入医疗垃圾桶中，加盖存放。3、 严禁将医疗废物倒入生活垃圾桶内。4、 临床医生在外开展医疗服务时，必须将使用后的医疗废物就地毁形消毒处理，不得随意丢弃。5、 各部门或科室在将医疗废物转交给专职人员时，双方应做好签收记录。6、 临床医务人员不准将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或个人手机、运送、储存处置。7、 浸泡毁113、形消毒的液体，每天更换；确保有效消毒的使用浓度。重大传染病暴发流行、医院感染暴发流行预案1、 建立健全突发事件组织机构，成立领导小组，正确指挥，快速反应，积极应对。（1） 成立领导小组：组 长：院长副组长：各分管副院长成 员：医务科、护理部、感染管理科、门诊、质控科、院办、总务科、设备科等相关部门负责人医疗质量、安全指标1、 门诊诊断与出院诊断符合率92%2、 门诊收治诊断待诊率5%3、 入院诊断与出院诊断符合率95%4、 入院三日确诊率95%5、 临床确定诊断与病理诊断符合率60%6、 手术前后诊断符合率95%7、 住院危重病人抢救成功率85%8、 医院感染率10%9、 医院感染漏报率10%114、10、 无菌手术切口甲级愈合率97%11、 无菌手术切口感染率0.5%12、 医疗器械消毒灭菌合格率100%13、 医院感染病人的药敏送检率50%14、 住院病人抗菌素使用率50%15、 院内急会诊到位时间10分钟16、 甲级病历率90%17、 处方合格率95%18、 麻醉处方合格率100%19、 开展成份输血率85%20、 全血与成份输血适应证合格率90%21、 急救设备完好率100%22、 有效医疗事故争议投诉率：内科系2 ，外科系：3 ；23、 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%24、 重大医疗事故责任事故发生率0 。25、 处方复核率100%；26、 调配处方抗菌素合理使用率10115、0%27、 患者、医护人员对要学部门满意度90%28、 开展室内质控和参加室间治评的检验项目符合要求。29、 检验仪器和检验试剂必须有国家批准或注册的文件。30、 急诊检验结果回报时间：检验30分钟 ，生化60分钟 。31、 患者、医护人员对检验满意度90%32、 病理常规切片优良率90%33、 病理组织诊断切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口愈合欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定