1、医院经营发展感染机构及消毒管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录管理制度1医院院内感染管理制度5第一节 医院感染管理组织制度91 . 医院感染管理领导组织92 . 医院感染机构93 . 各科室医院感染管理小组10第二节 医院感染监测报告制度10第三节 一次性使用医疗用品管理制度11第四节 消毒剂管理制度12第五节 医院污水、废弃物管理制度135 . 焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。132 . 现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。13第六节 医院感染在职教育与培训制度132 . 对医院感染监控员的培训2、。由143 . 做好全员医院感染知识再教育，14医院感染监测规范441、范围442 规范性引用文件453 术语和定义45 放射科感染管理制度 1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。 2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。 3、室内每日通风，紫外线消毒一次。 4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。 5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进行，做到一人一根。 6、公用鞋每周清洁消毒二次。 7、传染病人检查后按常规进行消毒。 8、血管造影室管理要求同手术室。 医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒管理办3、法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施4、提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。医院院内感染管理制度 医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：（一） 感染管理的组织机构1、 医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降5、低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。2、 医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。3、 临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。4、 医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。（二） 各级感染管理组织职责1、 医院内感染管理委员会职责、 根据上级有关规定，指定全院控制医院感染规划及各项管理制度，并组织实施。、 对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。、 根据综合医6、院建筑规范要求，以及预防医院感染和卫生学的标准，对医院的改建、扩建和新建，提出审定意见。、 对医院感染管理科（办公室）工作进行审定和考评。、 半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决医院有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。2、 医院感染管理办公室职责 拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施。 监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析，反馈。 组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训，定期考评。 开展医院感染检测，并分析医院感染的各种检测资料，及时向全院反馈，按要求上报。 组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并7、监督实施。 对医院发生的医院感染流行进行调查分析，提出控制措施，组织实施，并及时上报。 对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督管理。 对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。 协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。 开展医院感染的专题研究。3、 临床科室医院感染管理小组职责、 制定本科室医院感染管理规章制度。、 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行检测；可能针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。、 对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要根据我国传8、染病防治法要求报告。、 对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。、 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。、 监督检查本科室抗菌药物使用情况。、 组织和参加医院感染的培训。、 严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。4、 科室院内感染管理监控员职责、 在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。、 负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行9、消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。、 及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率20%，采取控制措施。、 每天测试一次科室消毒液配制浓度，每月对高危重点检测区进行空气培养。每季度的第二个月对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测。每季度对本科使用的紫外线灯管强度进行监测。手术室、供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、监护病房、血管造影室、透析室、血液净化室每周测试一次消毒液配制浓度，每月采样培养一次房间空气中的细菌含量；每季度做一10、次消毒前后对照；每月对工作人员的手（按人数10%）和物体表面（三个采样点）采样检查一次。、 医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率 用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。2 清洁剂应保持清洁、干燥。3 擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。B、 洗手方法要求：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。地面的清洁与消毒应达到以下要求：1、地面应湿式清扫，保持洁净；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。2、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾11、干。医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对病人实施严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、或保护性隔离。2、 一次性使用无菌医用器具的管理、 医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。、 医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。、 医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。、 医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品12、名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。、 严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。、 使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。、 使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。、 一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，实行无13、害化处理，严禁重复使用和回流市场。3、 抗菌药物应用的管理 建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。 根据本院用药特点制定相应的抗菌药物应用管理制度。 定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。 医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。 对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：1、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。2、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应14、症，合理选用药物。3、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。4、药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。5、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈；微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。 医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于50%。 有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。第一节 医院感染管理组织制度 【制度】 1 . 医院感15、染管理领导组织 ( 1 ) 组织形式： 1 ) 3 0 0 张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。 2 ) 3 0 0 张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。 ( 2 ) 组成人员： 医院感染管理委员会( 小组) 一般设主任( 组长) 1人，由主管业务的副院长兼任；副主任( 副 组 长) 1 2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委 员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手 术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员 会不少于 1 0人，小组不少于 6人为宜。 ( 3 ) 任务16、和职责： 1 ) 根据中华人民共和国传染病防治法 、 消毒管理办法以及省、市卫生管理部 门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。 2 ) 负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改 进措施。 3 ) 负责对新建设施进行卫生学标准的审定。 4 ) 负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。 5 ) 负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即 向上级主管部门报告。 2 . 医院感染机构 ( 1 ) 机构设置：医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专 17、职 人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。 2 0 0张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。 ( 2 ) 人员编制： 1 ) 医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过 相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校 公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的 临床经验，经专门训练的护师以上人员。 2 ) 按照每人负责 2 5 0 张床位的比例配备医院感染监控护师。 3 ) 医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科 医护人18、员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。 ( 3 ) 任务和职能： 1 ) 在院长和医院感染管理委员会( 小组) 的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计 划，并具体组织实施。 2 ) 执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。 3 ) 对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会( 小组) 报告，并提出改进 措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。 4 ) 协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。 5 ) 开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。 6 ) 开展全员医院感染在职教育，19、组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。 3 . 各科室医院感染管理小组 为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科( 副) 主任、病房监控医师、护士长和监控护士 组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。 主要任务是： ( 1 ) 做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于 2 4 小时内 以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。 ( 2 ) 做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。 ( 3 ) 遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。 ( 4 ) 落实各种消毒隔离和感染控制制度。 ( 5 ) 实20、施本科室职工的医院感染在职教育。 【监督检查】 市、区卫生局每年组织检查，内容包括： 1 . 设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。 2 . 医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项 工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。 3 . 医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作 汇报，并给予效果评价。 第二节 医院感染监测报告制度 【制度】 1 . 临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡( 登记 表) ” ，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“21、院内感染 名称”栏上填写医院感染部位的诊断。 2 . 医院感染专职人员至少每 2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确 系医院感染后填写“医院感染病例登记表” 。 3 . 医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进 行登记，并反馈给漏报科室。 4 . 各病区( 科室) 加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测( 灭菌物品， 消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管) 。特殊科室加强 特殊项目的监测( 如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等) 。 5 . 医院感染专职护士每月对重点病区( 科室)22、 ( 如：供应室、血透室、手术室、产房、爱 婴区、外科病区、监护病房、治疗室等) 进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。 6 . 为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病 情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区( 科室) 的医院感染 率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、 医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。 7 . 医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管 院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原23、因，提出控制措施 。 8 . 每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的 要求。9 . 一周内发现同一病区( 科室) ，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在 2 4 小时内及时 上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染 暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在 2 4小时内上报给医院管理委员会或小组，同 时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会( 小组) 要立即召开紧急会议，制定控制 措施。 1 0 . 医院感染专职人员以及各病区( 科室) 如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液 等出现不合格的情况时应在 224、 4小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会( 或小组) 及时制 定整改措施。 【监督检查】 1 . 各病区( 科室) 的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。 2 . 感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应2 0 。 3 . 成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。 4 . 发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的 责任。 第三节 一次性使用医疗用品管理制度 【制度】 1 . 医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用 和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。 25、2 . 医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生 许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消 毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。3 . 设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发 货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期，作详细登记并保存。 4 . 一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一 次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。26、 5 . 临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一 律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测其消毒效果。 6 . 一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重 污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。 【监督检查】 1 . 医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可 证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达 1 0 0 ，无不合格产品。 2 . 医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到 及时消毒、27、毁形或焚烧。 3 . 凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责 任。 4 . 医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员 及主管人员责任。 第四节 消毒剂管理制度【制度】1 . 医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。购置消毒液或更换消 毒液生产厂家，必须经医院感染管理委员会同意方可执行。 2 . 供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可 证” 。 3 . 药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准 文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明28、等，并做详细登记。 4 . 由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并 经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。 储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。 5 . 科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污 染，影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须二人以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字纪录。 6 . 临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响 因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程29、度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。 7 . 医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。应每月监 测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合医院消毒卫生标准的消毒剂，必须立即停止使用。 【监督检查】 1 . 医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率 须达 1 0 0 ，配制的消毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不合格产品。 2 . 医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检查，是否符合医院消毒 卫生标准 ，有无使用不合格消毒剂。 3 30、. 市、区卫生防疫部门负责对特别的消毒剂定期进行检测，并将结果反馈有关医院。 4 . 凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者依情节严肃处理。 第五节 医院污水、废弃物管理制度 【制度】 1 . 医院应有污水处理设施，并由专人负责管理。 2 . 医院污水排放必须符合标准。 3 . 无机废弃物应定点集中，定时清除外运。 4 . 有机废弃物应采用焚烧处理。焚烧炉应有专人负责管理，并有工作记录。 5 . 焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。 【监督检查】 1 . 现场检查污水处理设施，是否有专人管理，每日消毒工作记录，每日余氯和每季度消毒 效果是否达标。 2 . 31、现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。 3 . 焚烧炉应由专人管理，设备应运作完好，工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家 环保标准。 第六节 医院感染在职教育与培训制度 【制度】 1 . 对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科 内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。2 . 对医院感染监控员的培训。由 各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科对他们进行定期业务培训。 3 . 做好全员医院感染知识再教育， 每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染32、管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。 4 . 凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。 5 . 新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗 。 6 . 有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消 毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。 【监督检查】 医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。医院感染诊断标准(试行)医院感染定义医院感染(NosocomialInfecti33、on,HospitalInfection或HospitalacquiredInfection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。说明：一、下列情况属于医院感染1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2本次感染直接与上次住院有关。3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。34、4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6医务人员在医院工作期间获得的感染。二、下列情况不属于医院感染1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。呼吸系统一、上呼吸道感染临床诊断发热（38.0超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排35、除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。二、下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:发热。白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。X线显示肺部有炎性浸润性病变。2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4经纤维支气管镜36、或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。说明：1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2应排除37、非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。三、胸膜腔感染临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数1000106/L。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1胸水培养分离到病原菌。2胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。说明：1 胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。2 应强调胸水的厌氧菌培养。3邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院38、感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。4结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。5病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。心血管系统一、侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎临床诊断病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：1外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。2超声心动图发现赘生物的证据。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即39、可诊断。1心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。2临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。3临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。二、心肌炎或心包炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。心脏组织病理学检查证据。影像学发现心包渗出。2病人1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并至少有下列情况之一：有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。心脏组织病理学检查证据。影像学发现心包渗出。病原学诊断临床诊断基40、础上，符合下述两条之一即可诊断。1心包组织培养出病原菌或外科手术针吸取物培养出病原体。2在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。血液系统一、血管相关性感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。说明：1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu/平板即为阳性。2.从穿41、刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。二、败血症临床诊断发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一：1有入侵门户或迁徙病灶。2有全身中毒症状而无明显感染灶。3有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。4收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1血液培养分离出病原微生物。2血液中检测到病原体的抗原物质。说明：1入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污42、染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。2血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。3血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。4 血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。5 血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复数菌败血症。三、输血相关感染常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。临床诊断必须同时符合下述三种情况才可诊断。1从输血至发病，或从输血至血43、液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。2受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。3证实供血员血液存在感染性物质，如：血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1血液中找到病原体。2血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。3组织或体液涂片找到包涵体。4病理活检证实。说明：1病人可有症状、体征，也可仅有免疫学改变。2艾滋病潜伏期长，受血者在受血后6个月内可出现HIV抗体阳性，后者可作为初步诊断依据，但需进一步进行确证试验。腹部和消化系统一、感染44、性腹泻临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。2急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。2常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。3从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。4从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。说明：1急性腹泻次数应3次/24小时。2应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。二.胃肠道感染临床诊断患者出现发热(38)、恶心、45、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。2上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。3手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。三、抗菌药物相关性腹泻临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:1发热38。2腹痛或腹部压痛、反跳痛。3周围血白细胞升高。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、46、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3细菌毒素测定证实。说明：1急性腹泻次数3次/24小时。2应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。四.病毒性肝炎临床诊断有输血或应用血制品史、不洁食物史、肝炎接触史，出现下述症状或体征中的任何两项并有肝功能异常，无其它原因可解释。1发热。2厌食。3恶心、呕吐。4肝区疼痛。5黄疸。病原学诊断在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一种肝炎病毒活动性标志物阳性。说明：应排除非感染性病因(如：1抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等)和胆道疾病引起的肝炎或损害。五、腹(盆)腔内组织感染包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈47、下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。临床诊断具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现。1发热38。2恶心、呕吐。3腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。4黄疸。病原学诊断在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。2血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。说明：1应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。2原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。六.腹水感染临床诊断腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断。1腹水检查变为渗出液。2腹水不易消除，48、出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细胞200106/L，中性粒细胞25%。病原学诊断临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。中枢神经系统一、细菌性脑膜炎、脑室炎临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。2发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。3在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一:脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升49、高，或脑脊液涂片找到细菌。有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。新生儿血培养阳性。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1脑脊液中培养出病原菌。2脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。3脑脊液涂片找到病原菌。说明：1一岁以内婴儿有发热(38)或低体温(38或低体温38），局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物，并有感染的影像学证据。2外科手术或组织病理学检查证实。病原学诊断符合下述两条之一即可诊断。1骨髓培养出病原体。2在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体（如流感50、嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。三、椎间盘感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1病人无其它原因解释的发热或锥间盘疼痛，并有感染的影像学证据。2外科手术或组织病理学检查发现锥间盘感染的证据。3手术切下或针吸的锥间盘组织证实有感染。病原学诊断在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断。1感染部位组织中培养出病原体。2血或尿中检出抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或B组链球菌），并排除其它部位感染。生殖道一、外阴切口感染经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后2周内。临床诊断符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断。1外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。2外阴切口有脓肿。病原学51、诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：1外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术。2切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。二、阴道穹隆部感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1子宫切除术后，病人阴道残端有脓性分泌物。2子宫切除术后，病人阴道残端有脓肿。病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：阴道穹隆部感染仅指子宫全切术后阴道残端部位。三、急性盆腔炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1有下列症状或体征且无其它原因解释，发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛，尿频、尿急或腹泻，里急后重，阴道分泌物增多呈脓性。2后穹隆或腹腔穿刺有脓液。病原学诊断在临床诊断基础上，宫颈管分泌物细菌培养阳52、性。说明：仅限于入院48小时后，或有宫腔侵袭性操作、自然分娩24小时后出院一周内发生者。四、子宫内膜炎临床诊断发热或寒战，下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味。病原学诊断临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳性。说明：1入院时，病人无羊水感染，羊膜破裂时间不超过48小时。2子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、分娩后一周内。五、男女性生殖道的其它感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释：发热、局部疼痛、触痛或尿痛，并有影像学证实或病理学证实。2外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据。病原学诊断符合下述两条之一53、即可诊断。1从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体。2临床诊断基础上，血液中培养出病原体。口腔临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1口腔组织中有脓性分泌物。2通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。3临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述五条之一即可诊断。1革兰染色检出病原微生物。2氢氧化钾染色阳性。3粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞。4口腔分泌物抗原检测阳性。5IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加。说明：原发性单纯疱疹应属于此类感染。其它部位涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多54、症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。医院感染监测规范1、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案 卫生部200655、年3 术语和定义31 医院感染监测 nosocomial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。32 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。33全院综合性监测 hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部56、住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。34目标性监测 target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。35 抗菌药物 antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。36 抗菌药物使用率 usage ra57、te of antibiotic出院患者中使用抗菌药物的比率。37 抗菌药物使用剂量 dose of antibiotic use住院患者抗菌药物的每日使用量。38 规定日剂量频数（DDD频数） number ofDefined Daily Dose为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。4 监测的管理与要求41 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。42 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染58、途径，采取有效的控制措施。43 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。431医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。a）5例以上的医院感染暴发。b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。432医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h内进行报告：a）10例以上的医院59、感染暴发事件。b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。433医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。44医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。45医院应按以下要求开展医院感染监测：a）新建或示开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。c）医院感染患病率调查应每60、年至少开展一次。46人员与设施461人员要求 医院应按每200张250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。462设施要求 医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。5监测51医院感染监测方法根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。511全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。512目标性监测5121手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。5122成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。5123新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进61、行。5124细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。52医院感染调查方法521患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。522临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。53监测信息的收集531宜主动收集资料。532患者感染信息的包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。533病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。534收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。附录A医院感染暴发报告表初次 订正A1 开始时62、间： 年 月 日 *至 年 月 日 A2 发生地点： 医院（妇幼保健院） 病房（病区）A3 感染初步诊断： ；*医院感染诊断： A4 可能病原体： ； *医院感染病原体： A5 累计患者数： 例， *感染患者数： 例A6 患者感染预后情况：痊愈 例，正在治疗 例，病危 例，死亡 例A7可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）、 *传播途径： A8 可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。 *感染源： A9 感染患者主要相同临床症状： A10 医院环境卫生学主要监测结果： A11 感染患63、者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）： A12 感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）： A13 暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：报告单位： 填表人： 报告日期： 联系人电话（手机）：详细通讯地址与邮政编码：填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。 附录B全院综合性监测B1 监测对象住院患者(监测手术部位感染发病率时可包括出院后一64、定时期内的患者)和医务人员。B2 监测内容（最小数据量要求）B21 基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁-污染切、污染切口）。B22 医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。B23 监测月份患者出院情况：65、按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。B3 监测方法宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。B31 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室工程师应及时报告医院感染病例。B32 各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。B33 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。B34 医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。B4 资料分析B41 医院感染发病率医院感染（例次）发病率=同期新66、发医院感染病例（例次）数100%（式B1）观察期间危险人群人数 观察观察危险人群人数以同期出院人数替代。B42 日医院感染发病率日医院感染（例次）发病率=观察期间内医院感染新发病例（例次）数1000 （式B2） 同期住院患者住院日总数B5 总结和反馈 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。附录C手术部位感染监测C1 监测对象 被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。C2 监测内容C21 基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切、污染切口67、）。C22 手术资料手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（见表C1），包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分（见表C2）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。C23 手术部位感染资料感染日期与诊断、病原体。C3监测方法C31 宜采用主动的监测方法；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。C32 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。表C1危险因素评分标准危险因素评分标准分值手术时间（h）75百分位数075百分位数1切口清洁度清洁、清洁污染0污染1ASA评分I、II0III、IV、V1表C2ASA评分表分级分值标准I级68、1健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。III级3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。IV级4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。C4 资料分析C41 手术部位感染发病率手术部位感染发病率=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数100%（式C1）指定时间内某种手术患者数C42 不同危险指数手术部位感染发病率某危险指数手术感染发病率=指定手术该危险指数患者的手术部位感染数100% （式C2）指定手术某危险指数患69、者的手术数C43 外科医师感染发病专率C431 外科医师感染发病专率某外科医师感染发病专率=该医师在该时期的手术部位感染病例数100%（式C3）某医师在某时期进行的手术病例数C432不同危险指数等级的外科医师感染发病专率某医师不同危险指数感染发病专率=该医师不同危险指数等级患者的手术部位感染例数100%（式C4）某医师不同危险指数等级患者手术例数C433 平均危险指数平均危险指数=（危险指数等级手术例数） （式C5）手术例数总和C434 医师调正感染发病专率医师调正感染发病专率= 某医师的感染专率 （式C6） 某医师的平均危险指数等级C5 总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现70、问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。附录D成人及儿童生病监护病房（ICU）医院感染监测D1 ICU感染指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其它病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。D2 监测对象 ICU患者。D3 监测内容D31 基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。D32 医院感染情况感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。D33 I71、CU患者日志 每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值（表D1）。表D1临床病情分类标准及分值分类级别分值分类标准A级1分需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48h内从ICU转出。B级2分病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C级3分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中72、毒（但尚未出现昏迷、休克、DIC）。E级5分病情不稳定，且处于昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。D4 监测方法D41 宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。D42 填写医院感染病例登记表。D43 每天填写ICU患者日志，见表D2。D44 ICU患者各危险等级登记表，见表D3。表D2 ICU患者日志ICU科别：内科、外科、妇科、儿科、综合、其他监测月份： 年月日期新住进患者数a住在患者数b留置导尿管患者数c中心静脉插管患者数d使用呼吸机患者数e12331合计a：指当日新住进ICU的患者。b：包括新住进和已住进ICU的患者。c、73、d、e：均指当日使用的患者数。f：为ICU患者日志各项的累计。D45 临床病情等级评定对当时住在ICU的患者按“临床病情分类标准及分值”（表D1）进行病情评定，每周一次（时间相对固定），按当时患者的病情进行评定。每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的患者数（见表D3）。表D3ICU患者各危险等级登记表临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周A1B2C3D4E5D5资料分析D51 病例感染发病率和患者日感发病率病例（例次）感染发病率=感染患者（例次）数100%（式D1） 处在危险中的患者数患者（例次）日感染发病率=感染患者（例次）数1000（式D2） 患者总住院日数D52 器械使用率及其74、相关感染发病率D521 器械使用率尿道插管使用率= 尿道插管患者日数100%（式D3）患者总住院日数中心静脉插管使用率= 中心静脉插管日数100%（式D4） 患者总住院日数呼吸机使用率=使用呼吸机日数100%（式D5）患者总住院日数病例（例次）感染发病率=感染患者（例次）数100%（式D6） 患者总住院日数D522 器械相关感染发病率泌尿道插管相关泌尿道感染发病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人数 1000 （式D7） 患者尿道插管总日数血管导管相关血流感染发病率= 中心静脉插管患者中血流感染人数1000（式D8） 患者中心静脉插管总日数呼吸机相关肺炎感染发病率=使用呼吸机患者人中肺炎人数10075、0（式D9） 患者使用呼吸机总日数D53调整感染发病率D531 平均病情严重程度（分）平均病情严重程度（分）=每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值（式D10） 每周参加评定的ICU患者总数D532调整感染发病率调整感染发病率=患者（例次）感染率 （式D11）平均病情严重程度D6总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。附录E新生儿病房医院感染监测E1新生儿病房（包括新生儿重症监护室）医院感染：发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。E2 监测对象新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。E3 监76、测内容E31 基本资料住院号、姓名、性别、天数、出生体重（BW，分1000g，1001g1500 g，1501 g 2500 g，2500 g四组。以下体重均指出生体重）。E32医院感染情况感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（脐或中心静脉插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。E33新生儿日志按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新生儿数。E4监测方法E41宜采用主动监测：也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。E42新生儿发生感染时填写医院感染病例登记表。E43填写新生儿病房日志（表E1）和月报表（表77、E2）。表E1新生儿病房日志监测月份： 年 月BW1000gBW 1001g1500gBW 1501g2500gBW2500g日期新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d131合计a：指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数。b：指当日住进机关报生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。c：指当日应用该器械的新生儿数。若78、患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。d：指当日应用该器械的新生儿数。表E2新生儿病房或新生儿重症监护室月报表监测时间： 年月体重组别（g）新住进新生儿数已经住在新生儿数脐或中心静脉导管使用日数使用呼吸机日数100010011500150125002500E5资料分析E51日感染发病率不同体重组新生儿日感染发病率= 不同出生体重组感染新生儿数1000（式E1） 不同出生体重组总住院日数E52器械使用率及其相关感染发病率不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿脐或中心静脉导管使用日数100%（式E2）血管导管使用率 不同体重组新生儿总住院日数不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿使用呼吸机日数179、00% （式E3）呼吸机使用率 不同体重组新生儿总住院日数不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿器械（血管导管+呼吸机）应用日数100%（式E4）总器械使用率 不同体重组新生儿住院日数E522器械相关感染发病率不同体重组新生儿血管= 不同体重组脐或中心静脉插管血流感染新生儿数1000导管相关血流感染发病率 不同体重组新生儿脐或中心静脉插管日数（式E5）不同体重呼吸机相关= 不同体重组使用呼吸机新生儿肺炎人数 1000肺炎发病率 不同体重组新生儿使用呼吸机日数（式E6）E6 总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。附录F细80、菌耐药性监测F1 细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。F2 监测调查对象：临床标本分离的病原菌。F3 监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。F4 监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。F5资料分析F51 不同病原体的构成比。F52 主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F53 主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F5481、 MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F55 泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。F56 VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F6总结和反馈结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。附录G医院感染率病率调查G1 调查对象指定时间段内所有住院患者。G2 调查内容G21 基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别 、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。G22 医院感染情况感染日期、感染诊断、医院感染危险因素（动静脉插管、82、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。G23 按科室记录应调查人数与实际调查人数。G3 调查方法G31 应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划，培训调查人员。G32 应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。G33 填写医院感染患病率调查表。G34 每病区（室）填写床旁调查表。G4 资料分析G41 医院感染患病率 医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次）人数100%（式G1） 观察期间实际调查的住院患者人数G42 实查率 实查率= 实际调查住院患者人数1083、0% （式G2） 应调查住院患者数G5 总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈调查结果和建议。附录H临床抗菌药物使用调查H1 目的：调查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。H2 调查对象住院（出院）病历和门诊处方。H3 调查内容H31 基本资料调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。H32 使用抗菌药物资料感染诊断（全身感染、局部感染、无感染），用药方式（全身、局部），用药目的（治疗用药、预防用药、预防加治疗用药），联合用药（单用、二联84、三联、四联及以上），细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，经药途径（口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他）。H4 调查方法H41 可采用普查和抽样调查方法，调查某日或某时间段住院（出院）抗菌药物使用情况。H42 宜采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。H5 资料分析H51 出院患者抗菌药物使用率出院患者抗菌药物使用率= 使用抗菌药物患者数100 （式H1） 调查患者数H52 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率= 使用抗菌药物患者数100 （式H2） 调查患者数H53 每千住院日某抗菌药物的DDD频数每千住院日某抗菌药物的DDD频数= 抗菌药物的DDD频数1000 （式H3） 累计住院日数H54 治疗使用抗菌药物构成比治疗使用抗菌药物构成比=治疗使用抗菌药物患者数100 （式H4） 总的使用抗菌药物患者数H55预防使用抗菌药物构成比预防使用抗菌药物构成比=预防性使用抗菌药物患者数100 （式H5） 总的使用抗菌药物患者数H56 门诊处方抗菌药物使用率门诊处方抗菌药物使用率=使用抗菌药物处方数100 （式H6） 调查处方数H6 总结和反馈抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。