1、医院感染管理核心制度（生物安全、消毒隔离等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录医院感染管理核心制度一、医院感染组织建设及其责任制.1二、医院感染培训制度.2三、医院感染病例监测、报告与控制制度.3四、医院感染暴发及突发事件的监测、上报和控制制度.4五、抗菌药物合理应用管理制度.6六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度.8七、医院消毒隔离制度.10八、消毒药械管理制度.11九、一次性使用无菌医疗用品管理制度.12十、手卫生管理制度.14十一、无菌技术操作规范.15十二、生物安全管理制度.16十三、医疗2、废物管理制度.17十四、医务人员职业卫生防护制度.18十五、医院感染质量控制与考评制度.19十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度.20十七、重点部门医院感染预防与控制制度.22 （1）感染性疾病科门诊消毒隔离制度.22 （2）产房消毒隔离制度.22 （3）手术室消毒隔离制度.23 （4）新生儿病房消毒隔离制度.24 （5）重症监护室消毒隔离制度.26 （6）血液净化室消毒隔离制度.27 （7）CSSD消毒隔离制度.29 （8）口腔科消毒隔离制度.30 （9）内镜室消毒隔离制度.31 （10）导管室消毒隔离制度.32 （11）检验科的医院感染管理.33十八、重点部位医院感染预防与控制制度.343、 （1）下呼吸道感染预防和控制制度.34 （2）泌尿道感染预防和控制制度.35 （3）手术部位感染预防和控制制度.35 （4）胃肠道感染预防和控制制度.36（5）皮肤软组织感染预防控制制度.37医院感染组织建设及责任制度一、建立健全医院感染三级网络组织，即：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组。 二、院长作为医院感染管理的第一责任人，分管院长作为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。三、感染管理委员会负责制订本单位医院感染预防和控制相关的规章制度并监督落实，制订感染管理工作规划和年度计划，确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流4、程、危险因素以及采取的干预措施，制订发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。四、感染管理科负责医院感染预防和控制方面的管理和业务工作。履行对全院医院感染的各项监测、报告和控制工作的监督职责，对全院医务人员进行相关知识的培训和指导。 五、各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任为科室医院感染管理的直接责任人，制订本科室相关制度，并监督本科室（部门）医院感染管理各项规章制度的执行和落实。医院感染知识培训制度 一、培训目的：1. 提高医院感染管理专职人员的专业水平；2. 提高医院工作人员对医院感染管理重要性的认识，5、增强医院感染的防范意识，提高遵守、落实医院感染管理相关法律、法规和制度的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。 二、培训内容：1. 医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；2. 医院制定的相关制度、措施等；3. 医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；4. 国内外医院感染管理的新进展。 三、培训要求： 1.专职人员每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于15学时。 2.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于4次。3.在医务部、护理部的协6、助下，每年对全院医务人员进行有关医院感染知识讲座，每年集中培训不少于2次。4.对新上岗人员及工勤人员进行培训不少于3学时。 四、培训组织及方式：1.各科室由科室负责人负责科内的有关医院感染相关知识的学习，由兼职监控医师及护士具体实施。（每月科室学习不少于一次，每年将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识不少于规定学时）2.通过院报、医院感染管理通讯等进行有关知识的宣教。 医院感染病例监测、报告与控制制度一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。通过医院感染病例监测，分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。 二、通7、过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法： 1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。 2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本8、院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。 三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于 24 小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。医院感染的发病率应低于10 %；一类切口手术部位感染率应低于1.5%。 医院感染暴发及突发事件的监测、上报与控制制度 一、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管9、院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。 二、医院经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： （1）5 例以上疑似医院感染暴发； （2）3例以上医院感染暴发； 三、医院发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： （1）10 例以上的医院感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染10、； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 四、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 五、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。 六、出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。 七、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1.证实流行或暴11、发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发； 2.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；3.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查； 4.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；5.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；6.写出调查报告，总结经12、验，制定防范措施。 八、主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。 抗菌药物临床应用管理制度 一、院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。二、药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。三、及时制定和更新医院抗菌药物分级分类表，严把药品质量关。四、临床医师在抗菌药物的使用中必须对照分13、级分类表，明确副主任医师以上对所有药品有处方权；主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权；医师对非限制使用药品有处方权。遇特殊情况可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。五、每季度必须对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应50%，监控评价率必须达到100%。七、培训临床药剂师，开展抗菌药物咨询。八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。临床应用中要求做到：（一）坚持合理应用抗菌药物的原14、则：1. 严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2. 严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。 3. 制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。 4. 密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。 5. 注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。 （二）各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 一、消毒灭菌效果监测: (一)消毒灭菌15、器监测：必须对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。 1.压力蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方可进行正常灭菌。 工艺监测应每锅进行，并详细记录。 化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。 生物监测应每周进行，新灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。 2.过氧化氢等离子灭菌器的监测：物理监测：每灭菌批次进行；化学监测：每包；生16、物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能使用。 （二）使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：生物学监测：消毒剂每季度监测一次，皮肤粘膜消毒剂细菌含量10cfu/ml，其它消毒剂细菌含量100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测由临床科室完成，使用中的含氯消毒剂浓度每日监测一次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前监测。 （三）消毒灭菌物品监测：消毒物品每季度监测一次，不得检出致病微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。 （四）紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；照17、射强度监测：30W新灯管的辐照强度不低于90W/cm2，使用中灯管不得低于70W /cm2，每半年监测1次，不合格及时更换。 （五）内镜消毒灭菌效果监测：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、纤支镜等）应每季度进行生物监测，细菌总数20cuf/件，不得检出致病菌。灭菌内镜（如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、胆道镜、关节镜等）、活检钳及灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物为合格。 （六）血液净化系统监测：每月对入透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。标准值为：透析器入18、口液的细菌菌落总数必须100cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度进行内毒素监测，不合格及时复查。 二、环境卫生学监测： 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。 （一）每季度对全院重点部门如手术室、重症监护病房（ICU）、产房、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室等进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 三、结果反馈与质量改进： （一）监控护士负责将监测资料及时收集，妥善保存备查。 （二）当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录。 （三）医院感染管理科将医院消毒19、灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查。每季度通过院感通讯反馈到临床，使各科室吸取经验教训，以持续改进工作。 （四）各科消毒或灭菌的器械或物品医院感染管理科根据需要进行采样监测。如：发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。 （五）凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，医院感染管理科不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确性。医院消毒隔离制度 一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂等非工作场所。 二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。 三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。 四、病房20、应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头柜、床头等，一床一抹布、用后彻底消毒。 五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。 六、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅桌及墙壁，应用消毒液擦洗。 七、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理，对感染病人采取相应隔离措施。 八、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。 九、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器21、内封闭运送，进行无害化处理。 十、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 十一、病人使用的雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒。湿化瓶应为灭菌水，每日更换消毒。消毒药械管理制度 一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 二、医院感染管理科负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查 ，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会处理。 三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购,查验所需证件,保证进货产品的质量。 四、医院必须建立消毒、灭菌药22、械的采购和出入库登记制度并由专人负责。 五、采购部门必须从持有有效的医疗经营企业许可证的经营企业采购二类、三类器械。 六、采购消毒剂时，必须索取卫生部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告，同批号消毒剂的检验合格证/报告。 七、使用部门应严格掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科。 八、 禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度 一、医院所使用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，科室不得自行购入。不得从非法渠道购进无菌医23、疗器械。 二、采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和含相对应的制造认可表的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性医疗用品应具有国家药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证和含相对应的制造认可表。 三、每次采购，采购部门必须严格进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并检查每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等中文标识。不得采购、使用无医疗器械产品注册证、无医疗器械产品合格证的无菌器械。 四、医院保管部门专人负责建立登记账册，24、记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距屋顶50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。不得使用小包装已破损、标示不清、过期、已淘汰的无菌器械。 七、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和医疗设备科。 八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理25、部门，不得自行作退、换货处理。待退、换货物、不合格物品应独立存放，并明显标识。 九、一次性使用无菌医疗用品使用后，必须按医疗废物的管理要求并进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。 十、医院感染管理科必须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 手卫生管理制度 一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 二、全院必须配备手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。 三、重点部门如 ICU、血透室、手术室、产房、消毒供应室、口腔科、集中供应室、新生儿病室必须安装非手触式水龙头。 四、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必须26、在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。 五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品或设施应避免造成二次污染。 六、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 七、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。 八、医务人员正确掌握洗手指征。 九、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 十、医务人员正确掌握手消毒指征。 十一、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。附：不同环境下的手合格标准为：类和类区 域5cfu/cm2；27、III类区域10cfu/cm2；类区域15cfu/cm2； 且未检出致病微生物。 无菌技术操作规范一、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。二、无菌操作前，工作人员要洗手或速干手消毒剂消毒，穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。 三、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。28、 四、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。 五、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。六、 一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。生物安全管理制度一、微生物实验室应根据医院微生物实验室条件，不得从事高致病性微生物实验活动。二、成立微生物实验室安全管理组织，确定实验室负责人为生物安全管29、理的第一责任人。三、实验室从事实验活动应当严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室负责人指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。 四、采取安全保卫措施，严防高致病性病原微生物被盗、被抢、丢失、泄漏，保障实验室及其病原微生物的安全。五、每年定期对工作人员进行培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。工作人员经考核合格的，方可上岗。 六、其提供符合防护要求的防护用品并采取其他职业防护措施。必要时，应当对实验室工作人员进行预防接种。 七、实验室应当依照环境保护的有关法律、行政法规和国务院有关部门的规定，对废水、废气以及其他废物进行30、处置，并制定相应的环境保护措施，防止环境污染。 医疗废物管理制度 一、各科室产生的医疗废物应按医疗废物分类要求进行收集，由专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。二、盛装医疗废物的包装袋及容器应有警示标识和警示说明，当盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，即可封口。封口须严实，严禁撒漏。三、锐器应直接放入防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后处置。利器盒严禁重复使用。四、具有传染性疾病病人的医疗废物须用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处置。五、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交集中处置前须就地消毒处理。六、医疗31、废物实行交接制度，交接登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。登记资料至少保存3年。七、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物移交后须及时对暂贮地进行清洁、消毒。八、各部门在收集转运过程中应确保医疗废物不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成相应后果的，依据卫生部医疗机构医疗废物管理办法对当事人进行处罚。九、污水处理符合国家污水排放标准，按规定自行检测，并有记录。十、从事医疗废物收集、运送、暂存及污水处理等相关工作人员应接受岗前培训，配备必需的防护用品。十一、医院法人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院总务部门为落实制度的主要责任人；各科室主任32、及护士长为本科室的主要负责人；医院感染管理管理科负责对全院医疗废物处置进行监督管理。医务人员职业卫生防护制度一、医院应为医务人员提供有针对性、必要的防护用品，为发生职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防治疗费用，以保障医务人员职业安全。二、医院感染管理科应对全院职工进行职业暴露与防护知识培训及相关技术指导。三、医务人员从事诊疗、护理工作时应当严格执行标准预防原则。进行可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的诊疗和护理工作时，必须戴手套。若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套。操作完毕脱去手套后，应立即洗手。四、在进行有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩33、戴手套和口罩外，应带防护眼镜;在有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上有防渗透功能的隔离服或围裙。五、使用后的锐器应当直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒内进行安全处置；抽血时使用真空采血器。六、禁止对使用后的一次性针头复帽；若必需复帽，应采用单手复帽法；禁止徒手分类使用过的针头、刀片等锐器，防止锐器刺伤或划伤。七、严禁共用个人防护用品。避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。八、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。九、使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中，并根据医院相关制度进行处置。十、对34、血透室、手术室、消毒供应中心等高危部门的医务人员及从事医疗废物处置的人员每年应接受一次健康体检，并进行免疫接种。十一、医务人员发生职业暴露后，应立即实施相应处理，并报告感染管理科。感染管理科针对职业暴露情况进行登记、并分析查找原因，组织对暴露级别进行评估，并对暴露人员进行相关治疗和观察。 医院感染质量控制与考评制度一、建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。二、加强医院感染管理知识的全员教育，实行院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染的技能和自觉性不断提高。三、临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项35、质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录。四、制定医院感染质量控制标准，医院感染管理科每季度进行一次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废弃物的正确处置等。五、对院感重要部门如：集中供应室、内镜室、血液透析室、手术室、口腔科等单独立项检查。六、考评方法以现场检查，查看文字资料、记录，检查病历为主。七、每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务部、护理部等相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科室。科室根据本科36、情况提出整改措施，医院感染管理科定期回访，了解整改情况，督促落实。八、医院感染管理科参与分管院长对临床科室进行的医疗质量检查，发现问题及时解决。九、医院感染管理科对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会，分析原因，提出改进意见，反馈科室，指导改进，并通过医院感染通讯向全院医务人员反馈。十、发现医院感染流行趋势时，按相关制度采取有效措施，控制医院感染爆发。十一、医院感染管理科将每季度考核结果，依据医院相关规定，实施奖惩，以促进医疗质量的提高。多重耐药菌医院感染控制制度 一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告制度1. 临床科室各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原37、学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若发现多重耐药菌医院感染散发病例时，则须于24小时内填报医院感染病例报告卡至医院感染管理科。2. 检验科微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，并建立登记制度，对多重耐药菌检测阳性患者予以登记，并立即报医院感染管理科。3. 医院感染管理科每天关注收集微生物实验室多重耐药菌检测结果，并在接到多重耐药菌感染病例报告后通知临床科室，指导科室按照多重耐药菌医院感染控制制度进行病人诊疗和消毒隔离等工作。 二、控制措施临床科室根据检验科报告结果，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离，科室负责人负责落实38、病区内MDRO患者的接触隔离措施，监控医师和护士具体执行。 1. 应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离。也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。当感染者较多时应保护性隔离未感染者。2. 设置隔离病房时应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。3. 进行床边隔离时，在床头卡上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将感染病人的诊疗护理操作安排在最后。4. 应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。5. 按照卫生部抗39、菌药物临床应用指导原则要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。 6. 严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。7. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循医疗机构医务人员手卫生规范。8. 在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。重点部门和重点部40、位医院感染预防与控制制度 （一）感染性疾病科门诊消毒隔离制度一. 感染性疾病科门诊应与普通门诊分开，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出。二. 各区配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头，医护人员严格执行手卫生管理。三. 根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施，为就诊的呼吸道病人提供口罩。四.保持室内清洁卫生，加强室内通风，常规每天两次对空气、医用物表、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染及时消毒。五. 病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。六. 病人的排泄物、分泌物必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置41、双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。（二） 产房消毒隔离制度一、医务人员上班时应着产房专用服装、拖鞋，衣帽整齐，离开产房更换换外出服和外出鞋。 二、产房一切清洁工作均以湿式打扫。每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭二次、地面每日用消毒液拖地二次，遇有特殊污染用1000mg/L含氯消毒液拖擦。三、每日用空气消毒机消毒不少于2次，每次2小时，消毒机及滤网定期清洁。四、待产床、产床、平车每次使用后必须更换一切用品，用含氯消毒溶液擦拭床单元。由工作人员对产房台面、仪器表面等进行终末处理。五、患有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等疾42、病的产妇应进隔离产房，接生时应戴防护面罩，穿一次性隔离衣，用一次性产包。胎盘按医疗废物处理，医疗废物双层黄色垃圾袋包装，做好交接登记。六、接生时严格遵守无菌操作规程，按外科手消毒方法洗手、手消毒，穿无菌衣、戴手套，杜绝不刷手接生。洗手池每日清洁消毒，保持清洁。七、工作人员有严重呼吸道感染，皮肤感染的，不宜接生或暂时调离产房工作。 八、 对所有新生儿使用的物品，做到一婴一用一灭菌，不得共用。 九、垃圾无混装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装，医疗废物分类收集用黄色医用垃圾袋盛装，及时做好交接记录。十、每季度对空气、物表、消毒剂及工作人员手进行监测，无菌物品每月监测，对不合格的应分析原因并积极采取措施，重43、新监测直至合格。（三）手术室消毒隔离制度 一、进入手术室必须更换手术室专用的手术衣、裤、鞋、口罩、帽子；穿无菌手术衣的医务人员限制在手术区域内活动，手术结束脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应放入指定位置后后方离开。二、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应关闭，尽量减少人员进出。参观人员必须遵守参观制度。三、手术者应认真执行外科手消毒法，擦手毛巾一用一灭菌，严格执行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。四、手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。44、每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染时及时用500-1000 mg/L有效氯消毒剂擦拭。五、手术室非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车及时清洁。不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。六、手术间空气消毒机滤网定期清洗更换。七、所有进入限制区的物品、药品，均应拆除外包装后进行存放；设备、设施表面清洁处理后方可进入。八、手术器械及物品必须一用一灭菌，耐高温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温灭菌，应尽量避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，对需要消毒或灭菌后重复使用的手术器械及物品应由CSS45、D回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。九、特殊感染手术安排在感染手术间，尽量选用一次性医疗器械和用品，使用后用黄色医用垃圾袋双层密闭包装，专人回收；需重复使用者双层密闭包装并标明感染名称，由CSSD单独回收处理。 十、患者的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等麻醉用品一人一用一消毒或灭菌，干燥或无菌保存，一次性用品不重复使用。湿化瓶用灭菌用水，每日更换。 十一、有严重呼吸道感染、皮肤感染者不宜上台手术，工作人员外出必须更换衣裤、鞋。十二、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度，无菌技术操作规程及手卫生规范。每季度进行消毒后空气、物体表面、医务人员手、消毒剂采样监测，无菌物品每月监测，并保46、留结果备查。十三、手术废弃物品应装入双层黄色塑料袋，锐利刀片、缝针放入锐器盒，封闭包装专人回收。（四）新生儿病房消毒隔离制度一、新生儿病房独立设置，布局合理，分新生儿病房、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等。二、新生儿病房每张床位占地面积不少于3，床间距不少于1m，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。三、工作人员进入病区须换室内工作服、工作鞋、戴工作帽、洗手，非必要的个人用品不得带入新生儿病区，进入治疗室及进行各项操作时应洗手、戴口罩。未穿工作服不能随意在病房内走动。四、严格执行手卫生制度，任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒剂；接触患儿血液、体液、分47、泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。五、感染性疾病的新生儿与非感染性疾病的新生儿应分开安置。日常护理和诊治工作应遵循顺序是早产儿-非感染性新生儿-感染性新生儿。六、新生儿病房空气要清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟；病房空气消毒每日不少于2次，每次2小时；空气消毒机过滤网每1-2月清洗消毒一次；并有记录。七、地面、桌面等物体表面应保持清洁，每日用500/l含氯消毒剂擦拭，有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30分钟，再用清洁水擦拭干净，室内所有清洁用具（拖布、抹布）必须分区、分室固定专用。拖把标记明确，分开清洗消毒，悬挂保48、存。八、新生儿暖箱应每日清洁擦拭，每周消毒一次，用毕终未消毒；暖箱内的湿化液使用灭菌水，每日更换。储水槽每日清洗，每周消毒一次；暖箱空气过滤网1-2月清洁消毒一次，并登记。九、所有新生儿用物均应一人一用一消毒或灭菌，一次性医疗用品一人一用一废弃不得重复使用。新生儿使用的被服、衣物保持清洁，至少每日更换一次。十、新生儿沐浴前进行空气消毒；打包台、拆包台分开；沐浴用品、治疗巾等一婴一用。十一、传染病或疑似安置在隔离新生儿室，标识明确，专人护理，专物专用，采取相应的消毒隔离措施。十二、新生儿出院转科、死亡后，床单位、暖箱等设备彻底清洁、严格终末消毒。十三、严格探视制度，探视者应着探视服，洗手后在主管49、医生引导下方可进入病房内探望。凡患有急性呼吸道疾病、发热、胃肠炎等感染性疾病者禁止入室。十四、每季度对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒液进行监测、灭菌物品每月监测。监测结果不合格时，应分析原因并进行整改。发现异常情况应随时监测。（五）重症监护室消毒隔离制度1、医务人员上班时应衣帽整齐，穿着ICU室内工作服、鞋，不准戴戒指、留长指甲，离开工作场所要脱去工作服，私人用品不得带入治疗室。2、治疗车物品摆放有序：上层为清洁区、下层为污染区，治疗患者顺序先非感染后感染患者，治疗车每日用500mg/L含氯消毒液擦拭。治疗室空气每日用空气消毒机消毒2-3次次，每次1小时并有记录.3、病房每天两次开窗通风50、，每次不少于30分钟，墙面及门窗每日清水擦拭一次，遇血体液污染时，立即使用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭；刷套一床一套，病房床头柜一柜一抹布，各室抹布分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。监护室空气每日消毒2-3次，每次2小时并有记录。4、各区地面每天用清水湿试拖擦，被呕吐物、体液或粪便污染时，立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拖，出现多重耐药菌感染流行趋势或暴发时，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拖，每日至少2次。拖把分区使用，分开清洗、放置，每天消毒1次。5、其它物体表面如护士站桌面、病人床、床栏、床头柜表面，每天使用500mg/L含氯消毒液擦拭一次；电话按键、电脑键盘等使用75%51、酒精消毒，被血体液污染时，立即使用1000mg/L含氯消毒剂消毒。6、设备表面：呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等操作面板用75%酒精或500mg/L含氯消毒液擦拭，外壳用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日一次。7、呼吸机螺纹管、雾化器等一人一用，用后清洗，呼吸机螺纹管达高水平消毒或灭菌。 8、严格遵守无菌技术操作原则，诊疗操作前后均用洗手液洗手或使用速干手消毒剂；医务人员进行侵入性操作时，做好职业防护；无菌持物钳、容器每日灭菌一次，4小时更换一次，注明启用时间，无菌物品应单独存放并有明显标志，定期检查疑有污染或过期必需重新灭菌。9、注射时应做到一人一针一管一用一灭菌；止血带一人一用一消毒；52、注射药品应现配现用。启用的无菌密封瓶溶液、棉签、棉球袋、等应注明开启时间，超过24小时应重新灭菌；抽药液在无菌盘内不得超过2小时。10、连续使用的湿化瓶、输氧面罩每日消毒；体温表消毒后干放备用；听诊器、血压计每床固定使用保持清洁，有污染及时消毒，出院时再终末处理；所有消毒液要现用现配，测试浓度合格。 11、便器专人专用，腹泻病人一用一消毒，使用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，晾干备用。12、一次性医疗用品不得重复使用，医疗垃圾和生活垃圾应分别放置，传染及特殊感染病员生活垃圾视同医用垃圾用双层黄色垃圾袋封口并做好交接登记。13、感染病人与非感染病人分开安置，对MRSA、鲍曼不动杆菌及传染53、病人尽量单间隔离，隔离标记醒目，物品单独使用；处置病人可能有血液、体液、分泌物等喷溅时穿戴防护用品。14、限制探视人员及探视时间，探视人员穿清洁的隔离衣、鞋套，出入病室进行手消毒。15、每季度进行消毒后空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、消毒物品等采样监测，资料保存备查，对不合格应分析原因并积极采取措施，重新监测直到合格，怀疑医院感染发生与环境有关时，及时进行卫生学监测，查找原因。（六）血液净化室消毒隔离制度一、血液透析室各功能区域应布局合理，保持空气清新，地面、物体表面每日清洁，遇污染时及时消毒，诊疗区每日进行空气消毒。二、患者换鞋后方能进入透析治疗区。三、治疗室保持清洁，治疗车物品摆放有序54、，每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭台面。空气消毒每日2-3次，每次1小时并记录。四、配备非手触式洗手设施，洗手池、皂盒等保持清洁，拖把分区使用并有标记，使用后用含有效氯500mg/L消毒液消毒，悬挂晾干。五、对每台透析机进行编号，患者使用透析机相对固定。每次透析结束更换床单位，消毒液擦拭透析治疗区内所有的物品表面，清洁或消毒地面。六、医护人员进行诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规范和手卫生，做好个人防护，可能接触患者血液时戴手套，必要时穿防护衣、戴面罩；为不同的病人进行操作时和进行上、下机操作时必须更换手套。 七、患者首次透析前进行HBV、HCV、HIV、梅毒相关病原学监测，每半年复查一55、次；乙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，感染患者配备专用透析治疗车、血压计、监护仪等，标识明确，护理人员相对固定。八、透析机消毒（一） 透析机器外部消毒1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。2、如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。（二） 机器内部消毒1、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。2、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析56、结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。九、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。十、按照设备要求3个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗（消毒和冲洗方法参考设备使用说明书）。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内。十一、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，使用前应检查小包装有无破损、失效等，使用后按医疗垃圾分类处置，一次性使用物品不得重复使用。十二、生活垃圾与医用垃圾分开，医疗垃圾分类收集，医用垃圾用医用黄色垃圾袋包装，及时交接登记。透析废水应排入医院污水系统。十三、每季度进行消毒后空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、消毒物品采样监测，透析用水、透析液每57、月监测，内毒素每季监测，化学污染物每年监测，并保留结果备查，对不合格应分析原因并积极采取措施，重新监测直到合格。（七） CSSD消毒隔离制度一、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。二、严格区分污染物品、清洁物品、无菌物品，严格划分四个区域:去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区及辅助区，标识清楚，保证物流由污到洁、人员流动、空气流动由洁到污，不逆流，不交叉。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。三、各区之间设有实际屏障，传递窗必须即开即关。各区之间设58、有非手触式洗手设备和干手设施。四、清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各区每日用空气消毒剂消毒2-3次，每次一小时并有记录。各工作区的拖把应注明区域标记，分开使用。五、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用500-1000mg/L含氯消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。六、临床科室使用后的器械物品应密闭回收，不得在诊疗场所清点回收物品。对特殊感染的物品(气性坏疽、突发不明原因的传染病等)先放入特殊感染处理槽用10002000mg/L含氯消毒液浸泡60分钟，再按常规流程进行处置；朊毒体污染的应先浸泡于1mol/的氢氧化钠溶液内659、0分钟，再按常规流程进行。七、消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。八、对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D 试验；每锅次进行物理监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每周用生物指示剂“嗜热脂肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。九、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。对一次性无菌物品存放规范，发放留有批号并记录。十、严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料60、包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。十一、每季度进行消毒后空气、消毒液、台面及工作人员的手采样监测，每月对无菌物品进行监测，并保留结果被查。十二、工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。十三、CSSD所使用的各种材料包括消毒剂、清洁剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料、监测材料等应符合国家有关要求，在有效期内使用。 （八）口腔科消毒隔离制度 1、医务人员上班时应衣帽整齐，不61、准戴戒指、留长指甲，离开工作场所要脱去工作服。2、保持诊室整洁，每日用有效氯500mg/L擦拭操作台面；拖把分区使用并有标记；空气消毒每日2次，定期清洗滤网。3、治疗车物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，每日用消毒液擦拭。4、严格遵守无菌技术操作原则，诊疗操作前后严格执行手卫生，洗手池、皂盒保持清洁；无菌持物钳、容器干罐使用，每4h更换，“两联瓶”每周灭菌两次，无菌物品应单独存放并有明显标志，定期检查疑有污染或过期必需重新灭菌。5、注射时应做到一人一针一管一用一灭菌；启用的无菌密封瓶溶液、棉签、棉球袋等应注明开启时间，超过24 h应重新灭菌；抽出药液在无菌盘内不得超过2小时。6、口腔诊疗62、器械按器械清洗流程执行（水洗酶洗漂洗干燥上油）7、医疗废弃物分类收集，交接登记规范。8、一次性无菌医疗用品不得重复使用。9、每季度进行消毒后空气、物体表面、医务人员手、消毒剂采样监测，无菌物品每月监测，并保留结果备查。 （九） 内镜室消毒隔离制度一、设独立消毒室，与检查室分开，不同部位内镜的诊疗应当分室进行，保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理，工作台面、地面每日用消毒剂擦拭。二、每季度对消毒后内镜进行生物监测并记录（消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌），每月对灭菌附件进行生物监测（无菌生长为合格）。三、每日诊疗结束应对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行63、清洁消毒。一次性接口、弯盘做到一人一用；抽吸管一次性使用。可采用500/L含氯消毒剂浸泡30分钟。四、消化道内镜必须消毒；活检钳应一人一灭菌。采用2%戊二醛浸泡消毒时，胃肠镜浸泡10分钟，支气管镜20分钟，结核及其他分枝杆菌浸泡45分钟，灭菌10小时，每日诊疗前必须对拟使用的消毒内镜再次消毒。五、多酶洗液每清洗一条内镜后应更换。六、每日使用前定时监测2戍二醛的浓度并记录，定期更换。七、注水瓶内应为无菌水，每日更换。八、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于储存柜内，储存柜每周清洁消毒一次。九、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套、防护镜。十、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。64、每日室内空气消毒2次，每次1小时。每季度对空气、物表、工作人员手、戊二醛进行生物监测。（十）导管室消毒隔离制度 1手术人员按要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。 2手术过程中应严格遵守无菌操作原则。手术部位消毒时应以同心圆的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥以后，再铺设从头到脚的大无菌巾。 3进入人体无菌组织、无菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品，首选压力蒸汽灭菌；不耐热的物品选用低温灭菌。 4一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管应由CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌。5医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露65、的发生。6手术床上用品一人一用一更换。 7保持手术间空气清洁，每日消毒，窗台、墙面保持清洁干燥，每日擦拭消毒，如有污染随时消毒。8连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。9.建立诊疗器械登记制度，保证来源可追溯。 10清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。11医疗废物应当按照医疗废物管理标准操作规程及有关规定进行分类、处理。 （十一）检验科的医院感染管理 （一）建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。（二）布局合理，工作区与生活区分开；临床微生物室入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及66、时进行手的清洁与消毒。（三）工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行湿式清扫消毒，遇有污染时立即消毒、清洗。（四）必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用，使用后按医疗废物管理条例规定进行无害化处置。（五）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）。（六）废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。（七）使用中消毒液保持有效浓度，定期监测。67、 重点部位的医院感染预防和控制制度（一）下呼吸道感染预防和控制制度 1.建立控制下呼吸道感染的技术操作规程并落实。 2.感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 3.保持病室环境清洁，定时开窗通风。 4.积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。 5.重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换168、2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。 6.吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。7.注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。 8.保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。9.医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套），对69、可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。 10.不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。（二）泌尿道感染预防和控制制度 1.建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实。 2.严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行。 3.选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉。 4.维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。 5.采集尿标本作培70、养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。 6.加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1：2000苯扎溴铵清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；每周更换导尿管，若阻塞应立即更换。 7.不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。 8.严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。（三）手术部位感染预防和控制制度 1.建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实。 2.手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防71、技术的规定。 3.出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换。 4.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。 5.医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。 6.严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进72、行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。 7.对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和使用抗菌皂洗澡。 8.避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤。 9.进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。 10.遵循抗菌药物临床使用指导原则和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。 （四）胃肠道感染预防和控制制度 1.建立控制胃肠道感染的规涨制度和技术操作规程并落73、实。 2.加强饮食管理，对病人及家属做好卫生宣教，要食用卫生、新鲜的食物。 3.肠道疾病流行期间（每年5月1日10月1日）应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。 4.工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离病人直接接触的岗位；当临床症状消失和2次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性后，再回原岗位工作。 5.实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻74、饲管等应一人一用一消毒。 6.严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。 7.合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻。 8.加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。 （五）皮肤软组织感染预防控制制度 一、保护皮肤的屏障功能。尽量避免不必要的创伤，检查和治疗护理时避免推、拉动作，擦洗后外用保湿润肤剂。 二、积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。 三、积极控制感染源。积极治疗基础疾病，注意个人卫生，提高机体抵抗力。如糖尿病、手足癣感染、皮肤疖、痈、蜂窝织炎，应及早控制。 四、加强感染监控。对于褥疮病人、严重烧伤病人等应及时发现感染早期症状，及时行分泌物送检，做到早发现，早隔离，早治疗。 五、合理选用抗生素。无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药菌产生。 六、重视手卫生。接触病人前后注意洗手，接触病人破损的皮肤粘膜消毒液应带手套，床上用品保持清洁，定期更换。