1、医院急诊科管理制度（请示报告、医疗安全、护理等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医务人员医德规范一、 救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、 尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状态，都应一视同仁。三、 文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。四、 廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。五、 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。六、 互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。七、 严谨求实，奋发进取，钻研2、医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。医师行为规范一、对急诊病人认真执行首诊负责制，不推诿病人，危重抢救病人要及时抢救，不得延误治疗。二、对病人诊断和治疗，要认真、及时、准确。坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理给假的原则。三、廉洁行医，自觉抵制和纠正行业不正之风，不以医谋私，不开人情方、人情假、假证明，不“搭车”开药，不收受“红包”。四、认真执行三级医师负责制，上级医师既要指导业务，传授技术，又要抓医德、带作风、带思想，同级医师要紧密配合，互相帮助，共同提高，下级医师要尊重上级医师，虚心学习。五、坚持实事求是的科学作风，发扬学术民主，教学、科研不能损害病人健康、利益，不抄袭3、剽窃他人科研成果，不嫉贤妒能。六、严守医密，严格执行保护性医疗制度，不泄露病人隐私，更不允许利用隐私要挟病人。七、认真、及时、准确书写病案，不准涂改、伪造、隐匿和销毁病案及各种原始资料。八、在诊治过程中，严格执行诊疗、技术操作常规和有关规章制度。九、积极预防差错事故，一旦发生要及时挽救，严格执行报告制度，不准隐瞒和私自了结。护理人员行为规范一、遵守院规、着装整洁、态度和蔼、仪表端庄、行为文明。二、工作态度端正，做到清廉正直，接待病人热心，接受意见虚心，解释工作耐心，护理工作细心，一视同仁，出以公心。三、对工作认真负责，严格遵守各项规章制度和操作规程，认真执行“三查七对”等工作制度，防止差错事故4、发生。四、树立“敬业、爱业”精神，努力钻研业务，不断提高护理业务水平。五、医护密切配合，认真执行医嘱，按时巡视病人，观察病情，抢救及时，认真交接班，准确记录，切实做好病员护理。六、慎言守密，取信病人；加强病室管理，为病人创造良好身心医疗康复环境。“以病人为中心，优质服务树医疗行业新风”十条要求一、 医院一切工作要以病人为中心，为患者提供优质服务；医务语言文明，服务热，有良好的医德医风；二、 合理检查、合理用药，努力减轻患者的负担；三、 采取有效措施，基本消除门诊服务中的“三长一短”现象(即患者挂号、划价、取药排队时间过长，医师为患者诊察的时间过短)；四、 认真搞好门诊的分诊、导诊服务，并配备适5、量的便民设施；五、 急诊抢救病人到院后，必须在5分钟内开始处置；六、 三级医院急诊科，必须配备至少一名副主任医师或以上职称的医师；二级医院急诊科，必须配备至少一名主治医师；一级医院也必须安排本院作风好，技术过硬的技术骨干，负责急诊工作；七、 院内急会诊，要在20分钟内到位；八、 不发生乱收费的现象；九、 不购进、使用伪劣、过期药品；根据患者的需求，不断改进服务，群众对医院服务的满意率，要达到百分之九十五以上。请示、报告制度凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示、报告：一、 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时。二、 重大手术，重要脏器切除、截肢，首次开展6、新手术、新疗法、新技术，自制药品首次投入临床使用。三、 党政机关正县级以上领导干部、知名人士和外宾住院、手术及特殊检查。四、 紧急手术而病员家属、单位领导均不在场。五、 发生医疗事故或严重差错(含行政、后勤部门的事故和严重差错)，损坏或丢失贵重器材，发现贵重药品丢失或成批药品变质。六、 收治涉及法律或犯罪嫌疑以及有自杀迹象的病员。七、 报批数额较大的经济开支，签订重要的经济合同、合作协议等。八、 严重违反医德医风和严重违反法纪的人和事。九、 增补、修改医院规章制度、技术操作常规。十、 工作人员因公出差、参加院外会诊、接受院外任务，请院外会诊。十一、 参加院外进修、学习，接收来院进修人员。十二、7、 新闻机构来院采访或摄录音像资料等。十三、 涉外事项。十四、 本院职工因病住院。医疗安全制度一、各科室主任为科室医疗安全的责任人。二、认真执行医院各项规章制度及操作规程，尤其是岗位责任制、查房制度、查对制度、会诊制度、值班、交班制度、急诊首诊负责制度、手术审批制度、消毒隔离制度、疫情报告制度、放射防护制度、毒麻药品管理制度、医嘱及处方制度、机器维修保养制度、医疗保护性制度等。各科要害部门要有专门的防护及安全措施。三、注意防火、防盗、防爆及其它重大事件发生，对危险品、易燃品、毒品必须加强管理，严防滥用、偷盗、中毒、燃烧及污染环境的事件发生。四、注意安全用电，禁止任何非专业人员动用医疗器具及设施。8、五、凡发生病员人身伤害及医务人员人身伤害和公共安全缺陷，必须迅速报告有关部门，并书面报告安全委员会。六、安全委员会及有关部门必须对所属部门及管辖工作进行定期检查和考核，发现问题，及时纠正，避免危害安全的事件发生。七、如违反制度及操作规程，出现危害安全的事件，按医院有关规定处理。八、医疗制度执行由医务科进行监督和考核，水、电设备及设施安全、治安安全由总务科、设备科及保卫科监督考核。病房安全管理制度一、凡住院病人、陪伴及探视人员应自觉遵守医院的规章制度，配合医护人员搞好安全保卫工作。二、病人及陪伴、探视人员的贵重物品，应自行妥善保管以防丢失。三、病人入院带有大量现金时，应交住院收费处暂收，出院时结9、清帐目，取回余款。四、用现金交付费用时，由病人或家属、陪伴亲自办理，不要随意让他人代办，以防上当受骗。五、陪伴及探视人员不得在病区内吸烟、大声喧哗、乱扔污物或发生有碍病人治疗和休息的行为。六、爱护病区内的消防设施和器材，禁止在病房内用明火、电炉煮食或取暖。七、发生纠纷或有疑问时，应找有关部门解决，不得在病区内吵闹、滋事，影响医院正常工作秩序。八、病人死亡，应按规定将尸体停放太平间，不得无理取闹，轻者说服教育，违法的依法追究法律责任。九、病区医护人员要对病人、陪伴、探视人员进行法制宣传和安全教育，做好防范工作。急诊科质量管理委员会职责一、在科主任领导下，对全科医疗的质量实行全面管理。二、负责研究10、制定全科开展医疗质量管理工作的规划和计划。三、负责组织全面医疗质量检查和调查。四、负责组织科室医疗质量管理人员的培训和质量管理的宣传教育工作。五、负责组织推行急诊科医疗标准化工作。全面完成考核指标。六、负责汇总科室的医疗，医技科室的质量管理，信息，资料，控制科室医疗质量管理图，并具体执行管理措施。七、负责监督检查各医疗、护理小组的质量管理工作，并给予具体指导。八、负责提出有关要素质量计划管理资料，并参与要素质量的计划管理。九、随时向科主任汇报科室医疗质量信息，定期汇报质量管理资料和工作情况。保护性医疗制度一、 对病人态度和蔼，礼貌用语，避免恶性刺激。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者11、的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。二、 查房时对病情的分析讨论应避开病人及家属。有关病情诊断、处理、预后等情况，由负责医师或科主任或科主任指定医师向病人或病人授权委托人交待清楚，对无行为能力的患者及有可能对病人造成不良刺激和不良后果的，应向病人授权委托人交待。三、 不要对病员谈论其他医院或其他医护人员在治疗和工作中的缺点和错误，以免造成不良影响。四、 对危重、痛苦呻吟、病情恶化的病人，有条件者应分别安置，以免影响其他病人，增加恶性刺激。五、 除相关医护人员以外的人不得查阅病历记录等医疗文书。病人做检查或会诊需要病历资料时，应由医护人员携带12、。六、 病人死亡后，应向病人授权委托人交待是否同意尸解等有关事项，进行尸体料理并尽快送太平间，不得在病房停留过久。首诊责任制度一、 凡危急症患者就诊，尤其是科间“临界”危重者，均应由首诊科室进行有关检查、处理，并作好详细记录，必要时，请有关科室会诊。被邀科室会诊人员应随喊随到，不得以任何借口推诿，并写好会诊记录。对诊断治疗有困难者，应及时请上级医师指导及协助，不得对病员未作任何处理就推向他科。二、 对诊断一时不明的危重患者，应先收急诊观察室进行必要的检查和初步抢救，不得因等待检查而停留诊断室内，以致贻误抢救时机。三、 凡需入院的病人，按主要疾病以第一诊断为准收入院，如因门诊诊断不清而误收它科者13、，该科应先作必要的处理，作好记录，并请有关科室会诊，应邀科接到会诊通知后，应立即前往协助诊疗，如需转科者，须待病情稳定后，才能转科。四、 在收治病人中，如发生意见分歧时，双方应先报告本科上级医师，如仍得不到解决，则应汇报医务科或总值班，医务科及总值班根据病情有权确定收治科室。五、 凡诊断明确的传染病需转院时，由门诊内、儿科医师直接与医务科联系，如诊断不明确者，可请传染病医院会诊。六、 对当时未带现金或经费手续的急症抢救病员，应先抢救后补办经费手续。药房、放射科、检验科、收费室、入院处等按有关规定执行，不得借故推诿拖延。七、 收住急诊观察室的病员，由收住科负责处理，对非急诊科收住的观察病员，在行14、政下班时间后由急诊医师负责观察处理，但收住医师必须向急诊医师交班并做好交接班记录。急诊医师处理如有困难者，可通知主管医师共同处理。八、 对下班前半小时就诊的普诊病员开出了各种检查单，不能返回时，医师应据病情给病员开一些必要的药物，并解释清楚必要时再诊。如病情较重者，要向急诊医师交班。查房制度一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。各级医师必须按时查房，科主任、主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次(不含参加上级医师查房)。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任15、主任医师临时检查病员，对新入院病人，科主任或医生组长应在48小时内进行首次查房。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房时必须严肃认真、全面详细，保持病房安静整洁，分析讨论病情应避开病人及家属。五、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。六、查房的内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查新入院、重危病员的诊断16、治疗计划是否正确、及时、恰当，决定重大手术及特殊检查治疗，检查医嘱、病历、护理质量和安全隐患缺陷，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。2、主治医师查房，要对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述；检查病历及安全隐患缺陷，并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、手术、转院问题。3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱17、执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。4、值班医师在其他医师休息时(如中午、夜间、假日等)应主动对病房的所有病员逐一进行查房或巡视。七、上级医师查房要求1、做好准备：选好病人，做到三看(看病人、看病历、看文献)。2、认真组织：遵守三项程序(病历报告、询问检查病人、讨论)，达到三个目的(解决诊断和治疗问题、检查治疗及护理工作质量、结合病例进行教学)。3、体现一高(查房质量高)，三严(严格要求、严密组织、严谨态度)，四细(询问细、检查细、分析细、处理细)。八、院领导以及专家委员会，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查18、了解对病员治疗情况和各方面的存在的问题，及时研究解决：医嘱制度一、 医嘱应在上班后两小时内开出，新入院病人的医嘱应及时开出。二、 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。三、 医嘱不得涂改，如需更改或撤消时，应用红色墨水标注“取消”字样并签名。四、 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。五、 护士每班要查医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。六、 手术后和分娩后要停止手术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄医嘱记19、录单和各项执行单上。七、 凡属下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录中注明。八、 医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况，医师一时不能即刻到场，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做记录并及时向经治医师报告。处方制度一、 医师处方权：由各科主任提出，劳人科考核，报院长审批授权将本人签字及印章样留医务科备案，各科室执行。二、 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误，应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。三、 有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒限药管理制度”的规定及有关管理麻醉药品的规定办理。四、 一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特20、殊情况可酌情适当延长。医师不得为本人开处方。五、 处方内容应包括以下项目：门诊或住院号、处方编号、年月日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称，剂型，规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。六、 处方用钢笔或圆珠笔书写，必须项目齐全，规范清楚，药名剂量用法正确，医师签全名。各项目如有涂改，医师必须在涂改处签名，处方可用中文、拉丁文、英文书写。急诊处方应在左上角标有“急”字样。七、 药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生厅局)颁发的药品标准为准。未有规定之药品可采用通用名。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签名方可调配。八、 处方上药21、品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克(g)、毫克(m g)、毫升(m1)国际单位(u)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。九、 处方要汇集统计，妥善保管，一般处方保存一年，毒麻药品、精神药品等特殊药品处方应保存三年，到期后由院长、副院长批准销毁。十、 对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，并记录责任人，情节严重者应报医教处检查处理。十一、 药剂师(药剂士)有权监督医师科学用药，合理用药。十二、 凡有不合格处方(含进修、实习人员)与科室奖惩挂钩。查对制度一、临床科室1、 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院22、号(门诊号)、诊断。2、 执行医嘱时要进行“三查七对”；摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3、 清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药注意药液有无变质，包装有无破损；给多种药物时，注意配伍禁忌。5、 输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。二、手术室1、 接病员前，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、 手术前，查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、 凡进行23、体腔或深部组织手术前后与缝合前后清点纱布(棉花)球和器械数。三、药房1、 配方时，查对处方内容，药物剂量，配伍禁忌。2、 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标鉴(药袋)与处方的内容是否相符；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、血库：1、 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时“双查双签”。一人工作时要重做一次。2、 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期，血液质量。五、检验科1、 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、 收集标本时，查对科别、姓名、床号、性别、编号、标本数量和质量，并有验收登记。3、 检验时24、，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、 检验后，查对目的、结果并有结果登记。5、 发报告时，查对科别、病房并有记录。六、病理科1、 收集标本时，查对科室、姓名、性别、编号、标本及来源、固定液。2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时，查对编号、姓名、性别、年龄、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，查对科室。七、放射科1、 检查治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位(左、右)位置、目的等。2、 拍照时，查对科别、病房、姓名、部位、位置、条件、中心线、时间、角度，确认无误后方可曝光。3、 签发报告时，查对楣栏是否填写完整，科别、病房、姓名、诊断意见。八25、理疗科及针灸科各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。九、供应室1、 准备器械包时，查对品名、数量、质量清洁度。2、 发器械包时，查对名称、消毒日期。3、 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、物理诊断科(心电图、脑电图、超声波、内窥镜等)1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时查对科别、病房。十一、其他科室亦根据上述精神，制定本科室的查对制度。会诊制度凡遇疑难病例或住院诊断不明确的病例，应及时申请会诊。一、 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。二、 科间会26、诊：由经治医师提出，填写会诊单，经上级医师同意并签字。应邀医师一般应在两天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。三、 急诊会诊：被邀请的人员接到会诊单或电话后，必须10分钟内到达。四、 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间通知有关人员。一般由申请科主任主持，医务科派员参加。五、 院外会诊，我院一时不能诊治的疑难病例，经科内讨论后，科主任提出书面申请经医务科批准，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀请副主任医师及其以上医师前来会诊。会诊由申请科主任主持，医务科派员参加。必要时可携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊、远程会诊。27、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师应详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬学术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。院内院外及集体会诊记录应另页书写附于病程记录后。病危通知制度一、 凡病情危重，经医师讨论确认有生命危险的患者，应立即书面或电话、电报通知患者家属或单位。二、 病危通知书由经治医师填写，主治医师签字后发出。三、 经治医师应在病危通知书存根上记录发出的时间、送达地址和发送对象，并由家属或单位签字认可。转院转科制度一、 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或进行远程会诊后由科主任提出书面申请，经医务科报请院长或分管副院长28、批准后方可转院。二、 参加医疗保险的病人需转外地医院治疗时，应由主管科室主任提出书面申请，经院长或业务院长批准，报请医疗(社会)保险机构批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外地治疗。三、 病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。四、 病员转科需经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，写好转科记录，按联系的时间转科。转出科须派人员到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科应写接收记录。医师值班、交接班制度 一、 各临床科室及部分医技科室在非办公时间及节假日，必须安排医师值班。二、 值班医29、师应在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解病员情况，危重抢救病人应做好床旁交接班。三、 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并注明“病危”或“病重”字样。做好床旁交班，值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本，注明床旁交班。四、 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，巡视病人，对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，并做好记录。五、 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、 值班医师夜间必须逐一巡视病人，晚十地点后在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如30、医疗工作离开时，必须向值班护士或上级医师说明去向。七、 值班医师一般不脱离日常工作，下班前应处理好自己的病人和事务。八、 每日晨，值班医师要将病员情况重点向主治医师或科主任报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。九、 各临床科室应设立二、三线值班。因特殊情况不能设立二线或三线值班的科室，须面报请院领导批准，医务科备案。十、 二线、三线值班应由副主任医师、科主任或部份经科主任批准的责任主治医师承担。十一、 二线值班执行24小时在岗负责制，须掌握新入院病员、急危重病员及手术病员的病情，对值班医师的请示要提出明确的诊疗意见，指导值班医师和总住院医师进行诊疗工作，对发生的医疗事件及时协调处31、理，参加交接班。十二、 三线值班实行24小时负责制，指导二线、一线值班医生和总住院医师医疗工作，负责疑难问题的处理，指导重大医疗抢救。疑难病例讨论制度 一、 凡遇疑难病例或住院1周诊断不明的病例，应由科主任或主任医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。二、 疑难病例讨论会，可邀请相关科室人员参加，要求每月有二次以上讨论记录。三、 应认真做好记录，记录内容包括讨论时间、地点、参加人员、参加人员技术职称、讨论的目的、讨论内容等。死亡病例讨论制度 一、 死亡病例讨论是对死亡患者在住院期间所接受的诊断和治疗进行全面、系统的分析、审查，总结经验教训，以达到不断提高诊疗水平和防范32、能力的一项重要工作。二、 凡死亡的病例应及时填写死亡通知书，一式三份，一份交死者亲属或单位，一份附于病历中存档，一份交太平间。三、 住院医师应在患者死亡后24小时内完成病历总结及各项医疗文件书写，为死亡病例讨论做好充分准备，交主治医师审查并签名。少见、疑难、具有科研学术价值以及可能出现医疗纠纷的病例，应交科主任审查签名。四、 死亡病例讨论会一般应在一周内召开。尸检病例待病理报告后进行。尤其对未明确诊断、死因不明或疑有差错事故者，更应认真进行死亡讨论，吸取经验教训，以改进工作。五、 死亡病例讨论会由科主任或主任医师主持，医护和有关人员参加。对少见、疑难病、具有科研、教学价值的病例以及可能出现医疗33、纠纷的死亡病例，讨论时应请院长、医务科、护理部领导参加。特殊病例可由医务科组织全院临床病例讨论会。六、 住院医师必须认真填写死亡病例报告书，由科主任或主治医师审查签名。一式两份，一份交医务科备查，一份放于病案中归档。附：死亡病例讨论要求按照病历书写的有关规定，对死亡病例讨论提出以下要求。一、 病人死亡后，必须在死亡后一周内进行讨论。二、 参加死亡病例讨论的人员。由科室负责人根据情况决定。三、 死亡病例讨论程序1、 讨论前经治医师必须完成死亡记录。2、 讨论时由经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3、 讨论内容应包括：(1) 诊断；(2) 治疗；(3) 死亡原因；(4) 应吸取的经验教训。34、四、 死亡讨论的记录方法：1、 各病房建立专用死亡病例讨论记录本。在进行死亡病例讨论时，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持，指定人员在死亡讨论记录本上记录，记录内容包括讨论时间、地点、参加人员、参加人员技术职称、讨论的目的、讨论内容等。2、 死亡病例讨论记录本由专人保管，未经院长或医务科同意，本室以外人员不得查阅及摘录。3、 经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，将综合意见记录于死亡讨论之后，并注明“某年某月某日经科室讨论，综合意见如下”字样。4、 综合意见应经主治医师以上(含主治医师)审阅并签字。临床三级医师负责制度一、临床三级医师负责制度是医疗工作中最基本最重要的制度，35、各临床科室必须严格执行。二、三级医师负责制，即主任(副主任)医师、主治医师、住院医师按等级开展的诊疗活动。住院医师是诊疗病人的直接实施者，主治医师是诊疗病人的责任者，主任(副主任)医师是诊疗活动中的领导者。三、三级医师负责制的执行必须贯穿整个医疗活动的始终，尤其要体现在查房、会诊、病例讨论、手术审批、急危重病人的诊治、病历书写等活动中。四、主任(副主任)医师重点解决疑难、新入院、重危病人的诊断治疗问题，决定重大手术及特殊检查或病人的转院，对新入院的病人应在48小时内检诊，检查医嘱、病历及医疗护理质量，进行必要的教学工作。五、主治医师应对所分管病人分别进行系统的、有重点的检诊。对新入院病人应在436、8小时内诊治，重点是对新入院、重危、诊断不明、疗效不好的病人随时进行检查和讨论，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定病人出院、转科、会诊。六、住院医师负责分管病人的具体诊治活动，对新入院病人应在24小时内完成检诊及病历记录，重点处理重危、疑难、待诊断、新入院、手术前后的病员，检查化验单和各种检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。对危重、疑难病人及时逐级或越级报告上级医师。差错事故登记、报告、处理制度 一、 各科室均应建立差错事故登记本，对所发生的差错事故进行记录。科室负责人应经常检查差错事故的记录。二、37、 发生差错后应积极采取补救措施，使损害减少到最小程度。差错应上报医务科(或护理部)，按有关规定处理。三、 医疗事故的处理参照国家颁发的医疗事故处理条例执行。四、 凡严重差错或事故均由科室负责人组织有关人员进行认真分析讨论，找出原因，吸取教训，提出改进措施。五、 严重差错事故由医疗缺陷委员会讨论定性并提出处理意见。节假日工作制度 一、准备工作1、 各科室值班人员必须熟悉急诊抢救工作的基本要求。2、 全院各科室在节假日前三天安排值班人员，并将值班人员名单报医务科。3、 各科负责人应带领抢救小组成员检查各种抢救药械是否齐备完好，保证节假日的使用。4、 节日前，院部组织有关科室对全院进行一次检查。二、38、对值班人员的要求：1、 各级值班人员均须严守工作岗位，不得擅离职守。2、 各级值班人员均须严格履行工作职责，不得在值班时处理私人事务，看与医疗无关的书籍。3、 住院总及二线班医师必须坚守岗位，定期巡视病房。4、 各级值班人员不得私自与他人换班，如因特殊情况必须换班者，必须事先找人代班，并经科室领导批准。三、对急重病人的抢救治疗：1、 对急重病人的抢救治疗工作，要做到及时、有效，医务人员随唤随到。2、 对急重病人的病情严密观察，对其变化及处理要做好记录，做好交接班记录，并进行面对面的床旁交接班。3、 门诊不准推诿病人，病房不得拒收病人。开展新手术、新疗法、新技术请示制度一、 凡医院首次开展的手术39、疗法、技术等称为新手术、新疗法、新技术。二、 首次开展新手术，新疗法，新技术的科室，须提出书面请示，经批准后方能开展，请示内容包括开展项目的依据、目的、实施的条件、可能发生的问题及措施等。三、 请示程序，由开展者填写申请表，经科主任同意签字后，报院长或分管院长审批。四、 凡未经请示审批，擅自开展新手术、新疗法、新技术、医院不予承认。一经发现有擅自开展者予以停职等处理，所造成的损失及后果自负。急诊科工作制度一、 各临床科室应选派具有三年以上临床经验和一定技术水平的医师、护士担任急诊工作。进修医师、实习医师和实习护士不得单独值急诊班。二、 对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进40、行救治，严密观察病情，做好各项记录。对疑难、危重病员应及时请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送入病房。对需立即手术的病员应及时送手术室施行手术，急诊医师应向病房或手术医师联系交接。三、 急诊科各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，固定位置放置，保证使用，并应经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。四、 急诊科工作人员必须坚守岗位，做好交接班，保证每天24小时有人值班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，并建立各种危重病员抢救技术操作规程。五、 急诊科应设立若干观察病床，病员由有关科室医师和急诊科护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切41、观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。一般观察时间24小时，最多不超过三天。六、 遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临指挥。凡涉及法律纠纷的病员，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告并作好记录。七、 担任急诊出诊工作，接到急救电话应迅速出诊，不得推诿延误。八、 急诊病人不受划区分级的限制。对需要转院的急诊病人，须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。附：急诊范围 凡病员由于疾病发作、突然意外伤害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，均须进行急诊抢救。例如：一、 急诊外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。二、 突发之急性腹痛。三、 突发高热。四、 突然出血、吐血、有内42、出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克者。五、 有抽搐症状或昏迷不醒者。六、 耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。七、 眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。八、 颜面青紫、呼吸困难者。九、 中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。十、 急性尿闭者。十一、 发病突然、症状剧烈，发病后迅速恶化者。十二、 烈性传染病可疑者。十三、 急性过敏性疾病。十四、 其他经医生认为合乎急诊抢救条件者。抢救工作制度 一、 各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救须根据病情提出抢救方案，并立即报告院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关部门。二、 保证抢救药品及器材装备的供应。为了保证抢救工43、作的顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐备完好。要定人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品不予外借，以保证应急使用。三、 严格按以下要求执行：1、 参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度及技术操作规程。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏挤压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。2、 严密观察病情。记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病员应就地抢救，待病情稳定后方可移动。3、 严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情变44、化、抢救经过、各种用药等要详细交接班记录，所有药品的空安瓿须经二人核对后方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复核。4、 及时与病人家属及单位联系。5、 抢救完毕，除做好抢救登记和消毒外，及时据实在6小时内补记抢救记录，须作抢救小结，以便总结经验，改进工作。抢救室工作制度 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。一、 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。二、 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。三、 每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。四、 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周须重新灭菌。五、 抢救室每周须45、彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。六、 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。七、 每次抢救病员完毕后，作好记录和初步总结。观察室工作制度 一、 对于不符合住院条件，但根据病情尚须观察的患者，可收观察室作暂时处理。对较危重患者，要待抢救脱险或病情允许后，护送人院治疗。二、 急诊科值班医师和护士，应根据病情严密观察与治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按规定及时写好留观病历，并随时记录病情变化及处理经过，做好病情交班。三、 急诊科值班医师应分别定期检查患者，重症患者则需随时检查，主治医师或急诊科主任每日检查患者一次，并及时提出处理措施，病人病情恶化时，急诊医师应随唤随到。46、四、 急诊科值班护士，应随时主动巡视患者，密切观察病情变化，按时进行护理并及时记录，反映情况，以免贻误病情。五、 留观时间一般不超过48小时,最多不超过72小时。(原来的此条内容与”第二条”重复)出诊工作制度 一、 出诊人员实行24小时值班制，随时应诊。二、 出诊及时、迅速、准确。三、 根据出诊要求，急诊科按出诊人员排班表立即通知出诊医师及驾驶员，并开具出诊手续。出诊手续须留有存根备查；救护车及有关药品、器械必须处于戒备状态，出诊医师和驾驶员必须坚守出诊岗位，接到出诊通知后，应在5分钟内出发，出诊返院的应向急诊科通报出诊情况并记录返院时间。四、 遇重大抢救，急诊科主任应亲自组织抢救，并立即报请47、医务科和院领导亲临指挥，有关临床、医技及其他科室应全力配合。五、 救护车执行出诊以外任务，须经医务科同意。六、 急救电话必须保持通畅，一律不转接私人电话。七、 出诊常规药械由急诊科准备、清查和管理。八、 建立出诊登记和驾驶员出车登记。九、 日常出诊工作由急诊科承办。急诊病历管理制度 一、 急诊科建立病历柜，负责保管急诊病历。二、 急诊病历档案的保存时间自患者就诊之日起不少于15年。三、 病员出急诊科后，应将病历按出科病历排列顺序理顺放好，不得零乱或散失。四、 医师按规定格式和要求书写病历及填写首页，办公护士负责装订病历，护士长负责收集、保管病历。主任应对病历记录进行审查、修改、确定等级。五、 48、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。六、 需复印或复制急诊病历时，按规定办理。七、 个人不准私自摘抄或复印急诊病历。急诊科工作制度一、 医护人员应具有高度责任心，严肃认真热情接待，详细检查，迅速、果断判断病情，及时准确进行抢救，严密监护，做好各项记录。二、 对疑难、危重、意外事故造成大批伤员急诊者，应立即请示科主任，院领组织全院人员进行推进或立即请示上级医师或科主任会诊。病情危重不宜搬动的病人要就地抢救，待病情稳定送入病房。需急诊手术病人应先作止血、抗休克等应急处理后，电话通知手术室及病房准备，由值急诊的医护人员直接送手术室。49、三、 急诊室当班医护人员必须坚守岗位，作好交接班工作，严格执行急诊各种规章制度和操作常规。四、 急诊室各类抢救药品及器械要准备完善保证随时可用。由专人管理，固定位置，经常检查及消毒，更新或补充。五、 凡涉及法律、纠纷的病人，在积极抢救的同时，要向总值班汇报，并详细做好抢救记录。临床科室主任职责 一、 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。二、 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、 领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务，提高医疗护理质量。四、 每周至少查房一次，对于危重、疑难病人，科主任应及时组织参加抢救与治疗工作。五、 组织全科人员50、学习，应用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。六、 督促检查本科人员，认真执行各项规章制度和医疗技术操作规程，严防并及时处理医疗差错事故。七、 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。八、 参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。九、 领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升调、奖惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。十、 负责组织质量管理小组和医院感染管理小组对医疗质量，病历质量进行自查考核，定期评价，不断改进工作。副主任协助主任负责相应的工作。临床主任医师职责 一、 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养51、与理论提高工作。二、 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。三、 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。四、 担任教学和进修、实习人员的培训工作。五、 定期参加门诊工作。六、 运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量及医疗水平。七、 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程，参与科室医疗业务管理。八、 指导本专业医师结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行：临床主治医师职责 一、 在科主任领导下和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。二、 按时查房，具52、体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。三、 掌握病员病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他严重问题时，应及时处理并向科主任汇报。四、 参加值班、门诊、会诊、出诊及抢救工作。五、 主持病旁的临床病例讨论及会诊，检查修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。六、 认真执行各项规章制度和操作规程。经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。七、 组织本组医师学习与运用国内外先进医疗科技经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。八、 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。九、 做好死亡率、治愈率、手术感染率、病床周转率、病床使用率及事故、53、差错的登记、统计、报告工作。临床总住院医师职责 一、 在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。二、 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。三、 负责组织和参加病房疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。四、 协助科主任和主治医师加强对住院医师和进修、实习医师的培训和日常管理工作。五、 组织病房出院及死亡病例总结讨论。六、 组织科室的会诊讨论、疑难病案讨论、术前讨论，并作好详细记录。七、 负责节日假日排班及书写各项手术通知单。临床住院医师职责 一、54、 在科主任领导和主治医师指导下，负责一定数量病员的医疗工作。低年资住院医师实行住院二十四小时负责制。并担任住院、门诊、急诊的值班工作。二、 负责对病员检查、诊断、治疗，开写医嘱及检查执行情况等工作。三、 书写病历，毕业后第一年书写完整病历记录。新入院病员的病历，应于入院后24小时内完成，检查和修改实习医师的病历记录。负责书写病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。四、 向主治医师及时报告诊断及治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需转科或出院的意见。五、 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前作好交班工作。对需观察的重症病员，在交班本上注明“病重”或“病危”字样，有详细的记录，并进55、行床旁交班。六、 参加科内查房，作好查房记录。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房巡诊时，应详细汇报病员病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。七、 严格执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。八、 认真学习国内外先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。九、 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，作好病员的思想工作。十、 在门诊或急诊科工作时，应按门诊、急诊科工作制度进行工作。急诊科主任职责 一、 在院长的领导下，负责急诊科的诊断、治疗(抢救)、护理、预防、教学、科研和行政管56、理工作，并定时向院急救委员会汇报。二、 经常了解国内外急症学科的新进展、新动向，结合医院具体情况，组织制定急诊科的各项工作计划，督促检查实施，及时总结汇报。三、 定期召开急诊科工作会议及交接班会议，协调各科关系，检查考核岗位责任制、医疗质量、服务态度和劳动纪律，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。四、 负责领导、组织急诊病员的会诊、抢救和收治把关工作。五、 做好科内人员的思想政治工作，组织科内人员做好卫生宣传、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。六、 负责急诊工作人员的业务训练，安排进修，实习人员的教学工作。七、 定期从事门诊、查房、会诊等医疗业务工作。急诊科医师职责一、 在急诊科主任领导和上57、级医师指导下，负责急诊的诊疗工作。二、 及时应诊，按要求认真写好急诊病历，填写好各种检查、治疗记录。对就诊患者应尽快准确诊断，及时治疗。三次不能确诊者，应请求上级医师会诊。三、 根据病情签发入院证，按规定办理患者病假及病情证明。四、 对一切医疗工作必须认真负责，对重危患者做到随叫随诊，及时组织抢救，不得延误，同时向上级医师报告处理情况，并作好记录。五、 根据上级医师的安排参加会议、出诊及危重患者的抢救工作，做好门诊病人登记、疫情登记及报告工作。六、 认真执行各项规章制度和技术操作规程，对重要检查亲自操作或指导有经验的下级人员操作，防止差错事故发生。七、 积极学习和运用新的诊疗技术，参加科研工作58、，总结经验。参加部分临床教学，指导实习、进修人员的工作。八、 完成急诊科主任和上级医师交办的其它工作。【护理工作制度】交接班制度一、 值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证治疗护理工作准确、及时地进行。二、 每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。三、 值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录，整理好物品。遇有特殊情况，必须详细交待，并与接班者共同处理好后方可离开。白班要为夜班做好物品准备工作，夜班也须为白班做必要的药品准备。四、 接班者如发现病情、治疗、物品、药品等交待不清，应立即查问。接班时发现的59、问题，应由交班者负责；接班后再发现问题，则应由接班者负责。五、 白班交班报告应由办公室护士书写；夜班交班报告由夜班护士书写。要求字迹整齐、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或护生填写交班报告时，应由带教护士或护士长负责修改并签名。六、 交接班均应进行书面、床旁、口头交接。做到交班本上要写清，口头交待要讲清，病员床旁要看清。查对制度一、医嘱查对制度1转抄和处理医嘱后应做到每班查对。2转抄处理医嘱者、查对者，均须签全名。3对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。4抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。5整理60、医嘱、治疗、服药单后，须经2人查对。6护士长每周总查对医嘱2次。二、服药、注射、输液查对制度1服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，是否过期。如不符合要求或标签不清者，不得使用。3摆药后必须经第二人核对后方可执行。4易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时，用前经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。三、输血查对制度1查采血61、日期，血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。2查输血单与血瓶标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3查对病员床号、姓名、住院号及血型。4输血前交叉配血报告须经2人核对无误后方可执行。5输血完毕，应保留血瓶(24小时内将血袋送输血科)。四、手术病人查对制度1术前准备及接病员时，应查对病员科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。2查无菌包的灭菌标志，以及手术器械是否齐全。3凡体腔或深部组织手术，应在关腹(胸)前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。4手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再62、填写病理检验单送检。五、饮食查对制度1每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病员床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食种类。2发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3开饭时，在病员床前再查对一次。六、供应室查对制度1打包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。2发消毒灭菌物品时，要查对名称、消毒灭菌日期及灭菌标志。3回收物品时，要查对数量、质量及清洁处理情况。护理工作制度一、 新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸四次连续3天；体温在37.5以上及危重病员每隔4小时测一次。一般病号每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次。每天问大便一次。新入院病员测血压及体重一次(7岁以下小儿酌情免测血压)。其它按常规和医嘱执63、行。二、 病员入院后，应根据病情决定护理级别，并作出标记。特级护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。一级护理：重症病员、大手术后需严格卧床休息的病员。卧床休息，生活上给予周密照顾，根据病情制定护理计划和作好护理记录；密切观察病情变化，每30分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位、擦澡、洗头，预防并发症。二级护理：病情较重，生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。三级护理：一般病员在医护人员指导下生活64、自理，注意观察病情，根据病情参加一些室内、外活动。医嘱处理制度一、 医嘱处理要求办公室护士根据医生医嘱提示本处理医嘱，处理后的医嘱用“红钩”做标记，按要求签名。1、长期医嘱：有效期24小时以上，若无停止医嘱一直有效。1.1办公室护士将长期医嘱分别转抄至治疗单、注射单、服药卡、饮食卡上，同时签名、签时间。医嘱停止后由办公室护士撤除所有治疗单、并在停止栏内签名、签时间。1.2长期备用医嘱（prn医嘱）有效期24小时以上，直到至医嘱停止。必要时用，护士每次执行后，转抄于临时医嘱单上；记录执行时间，签全名。2、临时医嘱：有效期24小时以内2.1办公室护士转抄于临时治疗本上并通知当班护士执行，当班护士执65、行后在医嘱单上及临时治疗本上签名、签时间。2.2临时备用医嘱（需要时用“sos”）12小时内有效。护士执行后注明执行时间，签全名，若未执行由当班护士用红笔在该医嘱栏内写：“未用”两字。2.3指定时间执行医嘱，应严格在指定时间内完成，即刻完成医嘱（st），一般在开出医嘱后在短时间内尽快执行。3、皮试医嘱药物过敏试验结束，阴性以兰笔：“”表示；阳性以红笔“”表示由执行护士在在相应医嘱项目中表示，阳性结果报告医生并在体温相应栏内的药物过敏栏内用红笔“”注明。二、医嘱单管理要求1、 处理医嘱应精神集中，做到认真、细致、及时、准确，必须用兰钢笔书写。2、 标记清楚醒目，签字工整。3、 可疑医嘱必须查清后66、处理。4、 凡需下一班执行的临时医嘱要在临时医嘱交班本上交班。5、 医嘱必须每班、每日查对。每次查对后在查对本上由本人签名。6、 白班医嘱执行完后由办公室护士用兰笔在常规医嘱提示本上书写第二天的日期年月日医嘱。常规医嘱结束后启用临时医嘱提示本，办公室护士在下班前在临时医嘱提示本上用红笔写夜班医嘱年月日；夜班下班前用兰笔在临时医嘱提示本上注明白班医嘱年月日。抢救工作制度一、组织形式及人员安排为了迅速及时地投入抢救，必须要有完整的组织分工及制度的保证。凡设有抢救中心的医院，各科应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救须根据病情67、提出抢救方案，并立即报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。二、保证抢救药品及器材装备的供应为了保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐备完好。要定人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。三、严格执行抢救制度(一)、 参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏挤压、配血、止血等。并及时提供诊断依据。(二)、 严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重68、病员应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(三)、 日夜应有专人守护，严格执行交接制度和查对制度。对病情变化、抢救经过、各种用药等详细交接及记录，所有药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。(四)、 及时与病人家属及单位联系。(五)、 抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。消毒隔离制度一、 医护人员上班时要服装整洁，不得穿工作服进食堂、幼儿园和离院外出。二、 诊疗、换药、处置前后均应洗手，必要时用消毒液泡手。无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作规程。三、 无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液要定期更换，体温计用后要用69、消毒液浸泡，注射做到一人一针一管，换药做到一人一份，一用一消毒。已用过和未用过的物品应有明显标记，并分开放置。定期检查无菌物品是否过期，不得使用过期物品。四、 各种医疗用品，使用后均须消毒。药杯、餐具消毒后再用。便器应每次用后清洗消毒。五、 换药室、治疗室、检查室、产婴室、手术室等部门应保持室内整洁，每周大扫除一次，私人物品不得带入，清洁用具应专用。并每日用三氧机消毒，每月作空气培养监测，并作记录。六、 病房应每天定时通风换气，保持室内空气新鲜流通。地面每日用湿拖布擦洗，病房、办公室、治疗室、厕所的拖布应分开使用。床、床旁桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，用后消毒。七、 换下来的脏被服不得随地乱丢70、，应放于污物车(袋)上，不得在病房内清点。八、 出院、转科、死亡病员的床单元，须做好终末消毒处理。九、 有严重感染的危重病员和有烈性传染病的病员，应安置在单独病房，病室应先作消毒处理。十、 传染病员和疑似传染病者，应按常规隔离，病员的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用。病房内污布类清点后采用双套袋法运出，洗浆房须先作消毒处理后再清洗。十一、 传染病员应在指定的范围内活动，不得互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。严格探视陪伴制度，并指导其遵守隔离要求。十二、 传染病员按病种分室收治隔离，并有醒目的隔离标志。工作人员进入污染区要穿隔离衣71、，离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。接触不同病种应更换隔离衣，并洗手。十三、 凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员应严格隔离，用过的器械、被服、病室均须严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。差错管理制度一、 各科室应建立差错事故登记本，对本科室发生的差错如实登记。二、 差错发生后应在24小时内上报护理部(可电话通知)，严重差错，事故立即上报，月底按时将差错报表上报护理部(差错发生原因、经过、科室讨论、分析记录整改措施、处理意见)，如不按规定上报或有意隐瞒，将按经济责任制对有关人员进行考核。三、 发生差错事故后，要立即采取有效措施，尽量减少或消除由于差错事故造成的不良影响。四、 发生差错或事故的有关记录72、报告及物品妥善保存，不得擅自涂改或销毁。五、 差错、事故发生后，必要时可提交护理部差错事故管理小组或院学术委员会进行裁定。六、 护理部组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。医疗文件管理制度一、 由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求执行。二、 住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。三、 病员不得翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。四、 病员出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责保管。五、 病房交班报告及医嘱本的保73、存期限按各医院规定执行，但一般不少于一年，以备查阅。物品、药品、器材管理制度一、一般管理制度1 护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作。应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。2 在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，常用物品每日清查核对，一般物品每周核对、每月清点、每半年核对一次，如有不符，应查明原因。3 凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度进行处理。4 掌握物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，以提高使用率。5 借出物品须有登记手续，经手人要签名。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。6 护士长调动时，必须办好移交手74、续，交接双方共同清点并签字。二、药品管理制度1. 各病房的药品，根据需要保持一定基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。2. 根据药品的种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等，应分别放置，每日检查，并指定专人负责领取及保管。3. 定期清点、检查药品质量，防止积压、变质。如发现变色、沉淀、过期或药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改，不得使用。4. 抢救药品应定位、定量存放于抢救车上或专用抽屉内并加锁，保持一定基数，每日检查，用后及时补充，保证随时取用。5. 病员个人贵重药品，应写明床号、姓名，单独存放。6. 毒、麻、限剧药应设专用抽屉存放并加锁，专人保管，保持一定基数，用后由医生开专75、用处方向药房领回，并作登记，每天交接班时必须清点。三、器材管理制度1. 医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持良好性能，每班要认真交接。2. 使用医疗器械时，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用毕须经清洁处理、消毒后归还原处。3. 精密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁、干燥，用后经保管者检查性能并签字。各种仪器应按其不同性质妥善保管。四、被服管理制度1. 各病房应根据床位确定被服基数与机动数，做到每班交接，如基数不符，必须立即追查原因。2. 病员入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得病员的协作。3. 病员出院、转院时，护士应将被服当面清点、收回。4. 脏被服应放于指定地76、点，与洗浆房当面清点，以脏换净。卫生宣教制度一、 护理人员要开展卫生宣教工作，门诊可设宣传台(岗)，向病员宣传预防保健和卫生知识。病房应将卫生宣教列入出入院的介绍内容中，可个别指导或集体讲解，也可用宣传栏进行宣传。护理质量管理制度一、 加强对全体护理人员进行质量管理教育，组织并参加质量管理活动。二、 建立健全护理质量保证体系，建立院、科二级护理质量管理组织，护理部主任、护士长负责质量管理工作。三、 根据上级有关要求和护理工作实际，制定并落实质量管理目标。四、 院护理质控小组每月对全院各护理组检查考评一次，各病区质控组每月对本病区护理工作进行全面质量控制。五、 质量管理工作应有文字记录。六、 质77、量检查结果与经济责任制挂钩。褥疮登记上报制度一、 各病区按要求建立褥疮登记本，对本病区管理的褥疮如实记录。二、 病人入院时所带褥疮，必须在褥疮登记本上予以记录，并在当时交班报告上写清。三、 外带褥疮24小时内上报护理部，由护理部认定后在褥疮登记本上签字、认可。四、 对一些具有高危因素的病人要事先上报护理部，由护理部组织有关人员会诊认定。五、 各病区必须加强重危病人的护理，对具有高危因素的病人必须制订护理计划，杜绝褥疮发生。六、 一旦发生褥疮，病区必须组织讨论、分析，并将讨论分析记录、整改措施、处理意见上报护理部，护理部将按经济责任制进行考核。护理安全管理制度一、确保医疗安全1. 每周定期召开安78、全，对安全隐患进行讨论分析。2. 严格执行“三查七对”，严防差错事故发生。3. 坚持做好晨、晚间护理。危重病人须制定护理计划并认真执行，不得发生因护理不当引起的并发症(口腔炎、褥疮、坠床)。4. 危重病人根据需要设安全防护装置(约束带、床栏)，防止病人坠床。使用热水袋，电极板，必须加套，以防烫伤发生。5. 严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，严防医院感染发生。无菌切口感染率控制在0.5%以下，肌注化脓率须为“0”。6. 抢救器材及药品必须备齐、完好，做到定人保管，定位放置，用后及时补充，以保证抢救工作的顺利进行。7. 供应室必须按照标准开展工作。严格进行质量控制，确保医疗安全。二、无意外事故发79、生1. 氧气使用严格按规定执行，防止爆炸。2. 病室内禁止吸烟。经常检查电源以防火灾发生。3. 加强病房管理，确保病室及病人财产安全。三、杜绝护理事故发生。护理查房制度一、分级护理查房1专业护士查房由护士组长主持，每日一次对本组病人的护理查房，本组临床护士及本组实习护士参加，评价本组临床护士实施护理程序的效果。对新入院、重危、一级护理、治疗、护理效果不好的病员，术前一日、术日、术后、特殊检查、出院前的病人进行重点检查与指导；听取临床护士的反映；倾听病人及家属的陈述；检查护理措施落实情况；观察护理效果，征求病人的意见及建议。每日下班前对本组临床护士的整体护理临床业务进行评价，对护理记录进行审核并80、签名。2护士长查房由护士长主持，每周查房至少一次(每月必须有一次教学查房)，每日对危重、抢救病人进行一次床边查房。查房前通知各临床护士做好充分准备，复习病史、护理计划、护理记录，有关专科与基础理论，全体护士及实习、进修护士参加。护士长查房可直接检查、督促、指导护理程序的运用，检查护理措施的落实与效果。护士长根据护理查房中发现的问题及时进行反馈调节。护士长一周查房的重点：解决疑难护理病例的疑点和难点，审查新入院、重危病人的护理措施的实施情况及效果。审核临床护士在疾病各阶段的健康教育的落实情况及效果。检查护理质量、护理表格的书写，听取护士及进修、实习人员及病人、病人家属对护理工作的意见，进行必要的81、讲评和教学工作。一周查房的方法：查看病人一周的护理计划及记录，听取临床护士对病人一周的健康状态及护理效果的汇报，听取病人的反映，询问病人有关的知识，请病人演示有关的技能，查看病人的全身状况如肺部听诊，肠鸣音、看头发、口腔、皮肤、伤口、引流管、会阴的清洁度，皮肤的完整性及有无异常情况，进行适当的提问及教学，讨论疑难问题，最后总结。护士长每日护理查房的重点：当日的危重、抢救病人。审核当日危重、抢救病人的每日评估记录是否准确及时地反映病人的基本状态、需要，今日执行了哪些护理措施，评价今日的护理效果。护士长根据查房中发现的问题及时指导。每日查房的方法：查看危重、抢救病人当日的住院评估及护理记录，听取当82、日分管病人的临床护士对病人一日评估情况及采取护理措施的汇报，听取病人反映，查看病员状况，护理查体，进行讲评及指导。3护理部查房：每季度进行一次，由护理部主任或护士长组织，全院护士长参加，查房前，护理部主任和护士长一起选择病例，确定查房形式，通知所在科室及全院护士长做好充分准备，预先复习病史，护理计划及记录，有关专科与基础理论，护理部通过查房、交流院内各病区护理程序运用情况，以个体质量来促进和推动全院整体护理质量的提高。二、查房形式1个案查房：以临床罕见病例或典型症状、体征，特殊检查的病例或总结护理工作中经验、教训为主要内容的护理查房。2教学查房：以重患者、复杂大手术患者和开展新业务、新技术为主83、要内容的护理查房。3床边查房：以检查护理措施的落实，评价护理效果，改进护理方法，提高护理质量为主要内容的护理查房。三、物品准备1备好所查病人的各种资料，包括病历、各种护理表格等。2血压计、听诊器、手电筒、消毒手的碘伏棉球、记录本、笔、专科检查物品。四、查房要求1各种形式的查房均需以护理程序为框架，体现以病人为中心的整体护理。2各级护理人员查房必须按时进行，查房时要严肃、认真、全面、细致，详细检查病人的健康状况和重视病人的主诉。3查房前要充分准备，查房中要自上而下严格要求。护士长查房前、临床护士应做好病历、病人标准护理程序表或标准护理计划、住院评估单、护理记录单及查房用物的准备，并做好病房环境，84、床单位的整理，及病人的护理，保持病房的安静、整洁。查房时临床护士要报告病人护理情况，提出要解决的问题，查房后应将护士长的意见和决定记录在护理记录单上。4护理查房应与考问相结合，与教学相结合与检查讲评护理质量相结合，与指导相结合，教学查房应记录在业务查房本上，其它形式查房，可将上级护士及护士长等意见记录在护理查房记录单上。护理资料登记、统计制度一、 实行护理资料分类登记、质量指标按月统计制。二、 各科护理登记要完整准确，统计指标报告及时，各类资料保管妥善。三、 临床各科必须做好：业务学习，护理查房、临床教学、急救器材、特护、一级、医院感染管理、工休座谈会、褥疮发生、差错事故、护士考核、出院病历、85、基础护理、消毒灭菌等登记。四、 质量指标应包括：护理月报告表、医院感染管理月报表、各项统计指标及考核表等。五、 护理部根据统计指标，及时分析护理质量，总结经验，改进工作。六、 各种统计资料每月最后一周周五前报护理部。护理人员考核制度一、 新职工上岗前进行培训，经考核合格方可使用。二、 组织全院护理人员“三基”训练，内容以中等护理专业教材为标准，每年组织理论考试12次。三、 坚持基护操作训练，每项操作应与临床实践结合，每季度进行考核。四、 每季度病区护士长组织专科理论考试一次。五、 各护理人员的考核包括政治思想，工作态度，职业道德，专科及基础理论，技术操作熟练程度，业务技术总结及论文撰写等，年度86、考核护理部主持每年进行一次。六、 各项考核的成绩进入个人技术档案。青年护士轮转制度一、 为使护士能全面掌握各科护理知识和操作规程，以利工作调配及应急需要，凡中专毕业三年内均实行分科轮转，各科轮转时间由护理部统一安排。二、 轮转期间，应熟悉该科护理基础知识及操作技能，结合实践进行理论学习，达到该科初级护理人员工作能力。病房管理制度一、 病房由护士长负责管理，主治或高年资住院医师积极协助。二、 定期向病员宣传讲解卫生知识。根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想和生活管理工作。三、 保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音。做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、 统一病房设施，室内物品和床位要87、摆放整齐、固定位置。未经护士长同意，不得任意搬动。五、 保持病房清洁卫生，注意通风。每日至少清扫两次，每周大清扫一次。六、 医务人员必须穿戴工作服、帽，做到着装整洁。必要时戴口罩。病房内不准吸烟。七、 病员被服、用具按基数配给病员，出院时清点收回。八、 护士长全面负责保管病房财产、设备，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。九、 定期召开病人座谈会，征求意见，以便改进病房工作。十、 查房时医务人员不得会客。十一、 住院期间病人应留在病房，确需离开病区或医院时，应在病情允许的前题下，征得医护人员同意，并共同协商外出期限。【护理工作职责】护士长职责一、 负责88、本病房护理管理、业务、教学、科研及对外联系工作。二、 科学的安排护理人员班次及病房重点工作，做到年初有计划、年终有总结、月有重点、周有安排。三、 督促检查，保证各项规章制度，操作规程和护理常规的贯彻落实。四、 随同科主任、主治医师查房。参加危重病人抢救及护理，并作具体指导，组织领导护理查房、业务学习和临床教学工作。五、 参加科内会诊，术前，疑难，死亡病例讨论，参加医嘱大查对，发现问题及时处理，严防差错事故发生。六、 掌握本病房护理人员工作、思想动态，调动护士的积极性，定期召开工休座谈会，听取意见，改进工作。七、 负责本病房各种物品请领、报销、保管使用与维修。定期考核检查护理质量、护理人员业务水89、平及思想素质。急诊科护士长职责一、 在护理部、急诊科主任的领导下进行工作。二、 组织安排、督促检查护理人员配合医师做好急诊抢救工作。经常巡视观察室病员，按医嘱进行治疗护理，做好各种记录和交接班。三、 督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，复杂的技术要亲自执行或指导护士操作，严防差错事故。四、 加强对护理人员的业务训练，提高急诊抢救业务的基本知识和技术水平。五、 组织护士准备各种急救药品、器材，定量定点定位放置，并经常检查、补充、消毒、更换。六、 负责护理人员排班，制订工作计划，检查护理质量，总结经验。七、 负责抢救器材和被服、用品的计划请领和报销工作。八、 督促护士做好隔离消毒，防止90、交叉感染。九、 督促护士、卫生员保持室内外清洁、整齐、安全，做好隔离消毒。急诊科护士职责一、 在急诊室护士长领导下进行工作。二、 做好急诊病员的检查工作，按病情决定优先就诊，有困难就请示医师决定。三、 急症病员来诊，应立即通知值班医师，在医师未到以前，遇特殊危急病员，可行必要的急救处置，随即向医师报告。四、 准备各项急救所需用品、器材、敷料，在急救过程中，应迅速而准确地协助医师进行抢救工作。五、 经常巡视观察室病员，了解病员病情、思想和饮食情况，及时完成治疗及护理工作，严密观察与记录观察室病员的情况变化，发现异常及时报告。六、 认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，努力学习91、业务技术，不断提高分诊业务能力和抢救工作质量，严防差错事故。七、 准备各项急救所需药品、器材、敷料。八、 护送危重病员及手术病员到病房或手术室。病房卫生员职责一、 在保健科和护士长的领导下，担任病房的清洁卫生工作。二、 担任病房的门、窗、地面、床头桌椅及厕所、浴室的清洁工作，并保持经常整洁。三、 负责清洁和消毒病人的脸盆、茶具、痰盂、便器等用具。四、 及时做好病房和病员的饮用水供应，协助配餐员做好配膳工作。五、 根据需要协助护送病人，领送物品，送病理、检验标本及其它外勤工作。换药室护士职责一、 在门诊部护士长的领导下进行工作。二、 负责门诊病人的换药和其他有关工作。三、 严格执行无菌技术操作规92、程，清洁伤口与感染伤口分开换药。四、 换药时必须做到一人一份一消毒。五、 负责对每天使用的换药器械进行初步处理后送供应室。六、 保持室内清洁卫生，每天紫外线或三氧机照射消毒，每周化学药物薰蒸消毒一次。消毒灭菌与隔离制度一、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。二、 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具93、及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物及内窥镜选用2%戊二醛浸泡10小时以上灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。三、 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，按规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。四、 甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规范。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不用于空气的消毒。五、 连续使94、用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。六、 手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：（一）、洗手设备：1. 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。2. 肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。3. 可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。4. 不便于洗手时，配备快速手消毒剂。（二）、洗手指征：1. 接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。2. 进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感95、染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。3. 接触血液、体液和被污染的物品后。4. 脱手套后。（三）、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。（四）、手消毒指征：1. 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。2. 接触血液、体液和被污染的物品后。3. 接触特殊感染病原体后。（五）、手消毒方法：1. 用快速手消毒剂揉搓双手。2. 用消毒剂浸泡双手。（六）、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见医院消毒技术规范。七、地面的清洁与消毒应96、达到以下要求：1. 地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见医院消毒技术规范。2. 拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。医院应在实施标准预防(见附录一)的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。一次性使用无菌医疗用品的管理制度一、 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、 医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导97、管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、 每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四、 设备科专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、98、霉变的产品发放至使用科室。六、 科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、 使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、 医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。十、 凡使用一次性输液(血)器，一次性注射器的科室必须建立处理登记本，登记本包括使用后数量，使用消毒剂名称、消毒方法、消毒时间，责任人、收取人。每次处理后专人登记签字。要求：使用后用剪99、刀剪断，浸入1000PPm含氯浓度消毒剂30分钟以上。十一、 供应室按发放数量回收，放入毁型机内毁型后，由卫生局指定的回收单位回收。十二、院感管理科每月定期进行检查，并将检查情况纳入科室奖金考核。临床科室输血感染控制职责科主任（一） 指导该科医务人员安全合理用血。（二） 每月检查该科室输注全血（成份血）情况，发现问题及时处理，疑诊输血感染立即报告院感染管理科。临床医生（一） 在科主任指导下严格掌握输注全血（成份血）的适应症。（二） 输注全血（成份血）时病人出现不良反应必须采取有效措施妥善处理，做好详细记录，并报告科主任。护师（士）（一） 严格无菌操作（二） 负责输注全血（成份血）使用前的领取工100、作，领取真核对姓名、血型、血量，检查血液质量有无异常，包装有无破损，全部无误后签名并注明取血时间。（三） 输注全血（成份血）前严格查对病人姓名、性别、年龄、床号、血型、及献血员姓名或条形码编号、血型、血量、采血日期等，全部无误后再使用。（四） 输注全血（成份血）过程中，密切观察病情，注意病人情况，发现问题及时报告医生，做相应的处理，留取标本送检。（五） 全血（成份血）均由血库工作人员负责准备，临床护士在使用前根据本次用血量取血，不得多取和自行贮存，保证血液质量。(六)不准委托非用血科室医护人员，患者及其亲属、朋友代取全血（成份血）。门诊、急诊的医院感染管理制度一、 医院急诊科(室)、儿科门诊应101、与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。二、 传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验，注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。三、 认真执行日常清洁、消毒制度。四、 各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。五、 门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照治疗室、处置室、换药室注射室的医院感染管理，观察室的医院感染管理参照病房的医院感染管理，门诊手术室的医院感染管理参照手术室医院感染管理。六、 急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消102、毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。七、 急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度一、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。二、 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、 无菌物品必须一人一用一灭菌。四、 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储103、槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。六、 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区 ，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。七、 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。八、 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。污物消毒处理制度医院是诊疗疾病的场所，为了保护人民健康，做好污染物处理，根据消毒技术规范，结合我院实际制定本规定。我院各科室、基层门104、诊部、站(所)必须遵照执行。一、医院污物的管理由医院感染科负责协调，护理部督促医用垃圾和生活垃圾分装，保健科督促垃圾的运送，总务科督促危险医用垃圾的焚烧。二、医院污物的分类(一) 危险医用垃圾1破损的体温计、废针头、压舌板、使用后的一次性医疗用品；2污染的纱布、绷带、脱脂棉等废敷料；3血、尿、粪、痰、呕吐物等检验标本，化验用器材、试剂、培养基等废弃物；4病理标本、试验动物尸体、组织器官和排泄物；5病区卫生清洁用擦布、拖布等；6传染病房生活垃圾。(二) 普通医用垃圾1未受污染药物包装盒、试剂包装盒，一次性使用医疗用品的包装袋；2未受污染的药瓶。(三) 生活垃圾剩余的饭菜、果皮、果核、罐头盒、饮料105、瓶、手纸、各种包装纸、粪、尿排泄物。三、污染物的收集、消毒处理1各病区设置污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装放射垃圾(无放射垃圾的病房可不设)；2病房生活垃圾：每天每床配小型污物袋一个，收集果皮、果核、手纸等生活垃圾，卫生员上午10点集中放入黑色生活垃圾袋内，10:3011:00送垃圾车运送到垃圾场处理；3危险医用垃圾：各诊室、治疗室、化验室、病理科配备黄色危险医用垃圾袋。各科室工作人员必须将危险医用垃圾放置于黄色垃圾袋内，每日下午3点半至4点，由卫生员集中、密闭运送至焚烧炉，交焚烧炉工作人员及时焚烧。不能燃烧的危险医用垃圾，各科集中后放入含氯1000mg/L消毒液中浸泡30106、分钟后，按生活垃圾处理；4普通医用垃圾按生活垃圾处理；5使用的一次性医疗用品按我院一次性使用无菌医疗用品制度执行；6普通病房的剩饭、剩菜集中每日下午运出，病人的排泄物、呕吐物及传染病人的剩饭、剩菜，运送至污水站进行处理；7基层门诊、结防所、妇幼站、卫生所的生活垃圾集中放入生活垃圾桶内，危险医用垃圾集中送医院焚烧炉焚烧；8焚烧炉工作人员对每天接收的危险医用垃圾进行登记及时焚烧。四、腹泻病病人、病毒性肝炎病人及结核病人污染物处理1排泄物、呕吐物加1/5量干量漂白粉(或等量的二氯异氰脲酸)，搅匀后加盖作用2小时倒入下水道；2尿液加100ml加漂白粉3g(或等量的二氯异氰脲酸)，2小时后倒入下水道；3107、使用后的便器用含氯500ml/L的消毒液浸泡3060分钟；4无经济价值的可燃性污物送焚烧炉焚烧；5肝炎病人、结核病人衣物放入甲醛箱内消毒。五、真菌感染病人污物的处理1病人的痰加1/5漂白粉(或等量的二氯异氰脲酸)2小时；2病人使用的痰杯用含有效氯500mg/L的消毒剂；3衣服、毛巾、鞋入置于甲醛消毒箱内熏蒸消毒；4无经济价值的可燃性污物焚烧。六、炭疽病人污物的消毒处理1尽可能焚烧处理；2肠炭疽病人排泄物加1/5 漂白粉(或等量的二氯异氰脲酸)作用6小时倒入下水道内；3肠炭疽病人使用过的便器用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡；七、艾滋病病人的污物消毒处理1无经济价值的可燃性污染物送焚烧炉焚烧；108、2分泌物和排泄物以20%漂白粉乳液1:2(或等量的二氯异氰脲酸)混合作用2小时；3液体废物煮沸30分钟废弃；4衣服、床单装入防水口袋内，外加一布袋后煮沸30分钟，对血液和排泄物明显污染的衣服，用含有效氯1000mg/L消毒剂浸泡30分钟。八、以上各项希各科室、基层门诊部、站(所)认真遵照执行，如有违反将按经济责任制有关条款处罚。临床科在医院感染管理中的职责一、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、109、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。五、 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。医务人员在医院感染管理中的职责一、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、 掌握医院感染诊断标准。四、 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。五、 参加预防、控制医院感染知识110、的培训。掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。传染病报告制度为认真贯彻执行传染病防治法预防控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，特制定本制度。一、 凡是执行职务的医疗保健人员，卫生防疫人员为责任疫情报告人。二、 责任疫情报告人应按照传染病防治法规定的时限向总医院感染管理科报告疫情，并做好疫情登记。三、 责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炎疸的病人，病原携带者和疑似传染病病人时，应于6小时内，以最快的方式向感染管理科报告，并同时报出传梁病报告卡片。四、 责任疫情报告人发现乙类传染病病人，病原携带者和疑似传染病病人时，应于12小时内向感染管理科报告，同时报111、送传染病报告卡。五、 责任疫情报告人发现丙类传染病病人时，应于在24小时内向感染管理科报告，同时报出传染病报告卡。六、 传染病暴发流行时，责任疫情报告人应当随时发现传染病病 人，病源携带者和疑似传染病病人时，应随时向感染管理科报告疫情，感染管理科接到疫情报告时应当立即报告公司防疫站。七、 传染病卡片填写要完整准确、认真、负责、字迹工整、清楚明白。八、 负责传染病管理工作人员对有关科室，疫情登记报告和管理性应进行定期考核、检查、指导。九、 感染管理科按传染病管理法向公司防疫站报告。传染病隔离消毒制度一、 传染科必须严格执行消毒隔离措施，应设有单独的出入口，应有专门进行预检遇有传染病可疑者应立即隔112、离。二、 传染病隔离观查室，可以成为传染源的地方，均应有严格的消毒制度。三、 传染病应备单独单人房间，以便收容需要观察的病人。四、 传染病所住的病房，应按时进行消毒，用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。五、 传染病人使用的票证、检验单、出院病历及病的一切用物物均要消毒后才能送出病区。六、 注射、输血、输液器具和诊疗操作器械使用后，先泡消毒后再送供应室处理。七、 传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒和净化后再排入下水道。八、 其他工作人员进入传染区，要严格遵守隔离消毒的有关要求。九、 严格探视和陪护制度，必须探视和陪护人员应经主治医生批准，并指导他们执行隔离制度。十、 病113、人出院、转科、死亡应进行终末消毒。十一、 消化道、呼吸道传染病人分别候诊。传染病门诊隔离消毒制度一、 门诊发现传染病员时，必须严格按规定上报疫情。二、 在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离治疗，进行消毒并根据情况将患者送入传染病院、传梁病房或隔离病室。三、 传染病员离开或死亡后室内床单等应一律更换，并进行终末消毒。四、 传染病流行期间，设立临时疫情岗，对每一就诊病员必须经过初部检查后才能挂号，可凝者进行隔离处理。五、 放射科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。六、 病员应在指定的地区候诊，检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。七、 门诊应设肠道传染病员114、的专用厕所。病历书写制度一、病历记录应用蓝黑墨水、碳素墨水书写，项目填写齐全、真实、准确，语句精炼，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，如有修改，可在错误字体上划“ ”，依次往后书写，各种记录均应注明年、月、日，记录人签全名。二、新入观察室病人的病历应在24小时内完成，对急重病员要在12小时内书写首次病程记录，情况许可时，随时完成病历或入观察室记录。三、病历书写应严格按中华人民共和国卫生部病历书写基本规范及医疗护理技术操作常规执行。四、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊断意见、治疗过程和效果、更改治疗的理由、安排某些检查的目的及检查结果的分析。凡施行特殊处理时，要记115、录施行方法和时间，一般病员23天记录一次，重症病员和病情骤然变化病员应随时记录，及时转诊。五、病历纸每页均应填写病人姓名及页数。六、化验单按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目名称，检查结果阳性用红笔标记，阴性用蓝色标记，其他报告单另纸粘贴或附后。七、各级医师应认真审查病历书写质量。重危患者抢救制度 一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科值班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作116、。 二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病117、情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气118、等供应。 急诊科值班、交接班工作制度1、值班医师必须准时接班，和交班医师及其它医师认真做好病人的交接班工作，对于危重病人需在床边进行，并做好每日交接班记录。2、对于重危病人，交接班医师必须及时完成书面交接班的记录，做到每班职责分明，有据可查。3、接班医师需检查科内各项抢救器械及通讯工具工作状况，以免出现故障，影响抢救。4、值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数。5、值班医师对病人的病情变化及处理经过及时作书面记录，并根据病情需要，可通过医务科、总值班、科主任组织非值班本科或相关专科医师协同抢救。6、对于其它科室的会诊要求，必须及时会诊，并有相应记录。7、各119、科值班医师不得擅自离岗，必须离开时须告知去向，保持通讯通畅，接到呼叫后2分钟内到岗。8、值班员在值班期间禁止干与医疗业务无关的私活。9、各科轮转由科主任确定，在轮换前一工作日完成交接班工作，对于危重、疑难病人应在床边进行。急危重病人救治绿色通道制度 一、开设绿色通道的目的为认真贯彻执行 “三个代表”的重要思想，把人民群众的利益放在首位，保障急危重病人得到有效救治，提高危重病人抢救成功率，最终达到提高人民健康水平的目的。二、医院绿色通道的范围1、心跳呼吸骤停2、直接危急生命的各科急危重疾病（如各种原因引起的休克、昏迷、严重中毒、电击伤、严重复合伤、大出血、严重心肺功能衰竭等）。3、110、120120、122所送病情较严重病员，无家属陪护者。 以上患者可直接进入“急诊绿色通道”先行抢救，在不影响抢救的前提下再补办挂号、收费等手续。三、医院绿色通道的措施符合医院绿色通道范围病员来院接诊后，应采取下述措施：1、急诊抢救室护士接诊后立即做好抢救准备工作，立即通知值班医师，并及时给予处理如吸氧、吸痰、测体温、血压脉搏、呼吸及开通静脉通道等。2、及时传呼相关临床、医技科室医生。3、对危重病员由医生或护理人员陪同边抢救、边检查。并在处方、检验、用血及辅助检查申请单上加盖绿色通道章，优先付款，优先检查和治疗。4、及时请上级医生及多科会诊，必要时通知总值班及医院急诊抢救小组。需住院或手术病员，及时与相关科121、室联系并由医生或护理人员送达。5、当班医生在抢救患者，诊察室无接诊医生时，对后续急诊患者护士应酌倩报告科有关部门尽快另行安排医生接。6做好记录按规定及时准确清楚扼要完整并必须注明执行时间和签名7、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时补记于病历上，并补开处方。8、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂时保留，以便抢救结束后统计与查对，避免医疗差错。急 诊 就 诊 制 度一、由接诊护士询问病情确定就诊科目后，办理挂号，并通知有关科急诊值班医生 。病情复杂难以立即确定科别者，由首诊科负责处理。二、接诊医生检诊后，记录检查结果及处理意见122、。三、传染病患者应到隔离室就诊。四、对重病及病危患者应即刻通知值班医生作紧急处理，然后办挂号手续。须有专 人陪伴，随时观察病情变化。五、接诊护士测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压（重危患者必须测血压），一般 患者用腋表，小儿、昏迷、精神失常、惊厥患者用肛表。六、需要抢救的危重病者，在值班医生到达前，护士可酌情先予急救处理，如止血 、给氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰等，亦可请其他值班医生进行初步急救，被邀请医生不得拒绝。七、紫绀及呼吸困难者吸氧。体温超过39可予冰袋或冰敷常温。呼吸心跳停止者 即行胸外心脏按压、心内注射及气管内插管给氧、静脉输液等。八、需要X光等检查的患者，就病情需要，须有工作人员或123、陪伴人员陪送，或通知有 关科室到急诊科检查。九、病情需要时，可邀请其他科值班医生会诊。遇有就诊者过多或疑。难病例，应及 时请上级医生协助。遇有大批急诊或病情复杂，需要多方面合作抢救的患者，应通知急诊科主任、医务科科长及院长。所 有会诊及一切处理经过，应记入病案。 十、病情需要时，可转入急诊观察室观察。十一、多部位伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危 重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。十二、有急症需手术者，按医嘱作术前准备，并通知手术室，如须住院，由陪送人 或护士代办住院手续。十三、重危病者入院时，由护士亲自护送，并对病区护士作好交班。十四、急症由于交通事故、服毒、124、自杀等涉及公安、司法者，应立即通知有关单位 。十五、护士应记录患者到达时刻、医生到达时刻及患者送入病区时刻。交 通 事 故 急 救 管 理 制 度一、重大交通事故造成伤亡已成为人类疾病的重要死因之一，急救管理原则是“先抢后救”、“先非医疗工程救险后现场医疗救护”。二、在发生车祸事故后首先要将伤员从车内救出，燃烧或毒气等因素都会继续进一 步威胁伤员，其原则是尽快将伤员从车内救出，这是抢救的第一环，否则无法进行有效的医 疗处理。三、第二环是现场急救，着重处理伤员的出血、窒息、休克等严重问题，进行止血 、包扎、固定、注射强心剂、呼吸兴奋剂。四、在保护生命和减轻伤残的原则下尽快进入第三环节，即医疗运输125、。借助救护车 运送，有条件的还可采用直升飞机等，以使救护工作速度快、颠簸少、较平稳。急 诊 患 者 接 待 管 理 制 度一、目的通过对急诊患者接诊过程进行控制，使急诊患者及时、准确得到诊治，危重患者及时得到抢 救，避免多科转诊，延误救治时机。二、适用范围急诊科患者的接诊服务。三、职责（一）.急诊护士负责急诊患者接诊、分诊工作，按医嘱及时进行各种治疗和护理服务。 （二）.急诊科护士长负责指导接诊、分诊工作，协调解决急诊患者接诊过程出现的问题 及意外。（三）.护理部主任、急诊科主任负责协调解决特大意外、灾难事件及大的纠纷。四、工作程序（一）.急诊科专门设立一急诊班护士，负责接待来诊急诊患者，24126、小时值班。（二）.接诊护士应按急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理。(1)对接受治疗的患者，当班护士根据需要安排坐姿或卧位，并介绍环境，交待注意 事项及患者须知。(2)对外伤的患者，接诊护士应做相应的初步处理，如止血包扎、固定制动等。 (3)高热患者按医嘱予以测量体温、物理降温，并安排床位、保暖等。在病历上 做相应的记录，并按医嘱给予治疗及护理。(4)急诊护士接到危重患者直接送入抢救室，通知相关医生抢救，并参加抢救工作，开通各种抢救通道，准备各种抢救仪器。遇到因科内条件限制不能处理的急诊患者（如心脏破裂、股动脉 破裂等）应立即送往手术室，争取抢救时间，在护送途中做好相应救治工作（如开通静脉通 道127、等）。(5)遇到由路人送来的无名氏，做好接诊救治工作的同时，护士应 向患者询问他的地址、姓名、电话，根据患者提供的资料，联系其家人或朋友。(6)对神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时，接诊护士和医生同时检查、 清点患者的物品并登记、签名后暂时保管。根据患者随身物品所提供的资料，设法通知其家 人或朋友。院 前 急 救 管 理 制 度一、目的院前急救设施齐全，人员配备管理，利于院前急救患者的救治，提高医疗服务质量。二、适用范围急诊科一般情况下的院前急救过程控制（不包括灾害事故急救）。三、职责（一）.由科主任、护士长负责督促配置救护车上院前急救所需的设施及药品。（二）.由科主任、护士长、医务科128、护理部和救护站负责配置救护工作所需的医生、护士、司机 。（三）.由护士长、护理责任护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率必须保证达到100%，并经常保持救护车箱内的卫生。（四）.由出诊医护人员实施院前急救工作，并做好记录。（五）.救护车司机要熟悉本区交通情况，保持车况良好，做好车辆的维护、保养和年审 。四、工作程序：（一）.救护车设施策划及配置：按基本医疗管理制度的救护车设施要求配置所需 设施及通讯器材，由科主任、护士长负责申请、领用。（二）.值班人员准时接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真作好院前急救 的准备工作。（三）.值班人员接到呼救电话后，详细记录时间、129、地点、求救大致原因，并立即通知出 诊医生、护士和司机（必要时派出护工）在5分钟内出诊，不得拒绝出车。 （四）院前急救内容：出诊医生到达急救现场时，对患者应有高度负责精神，应立即检查患者，动作迅速，处理果断，根据病人情况可就地抢救，待病情稳定后再送回医院进一步抢救，转送过程应密切观察生命体征变化。如有3个以上的重伤者，应迅速报告科主任是否增援。1、现场急救：目的在于挽救和维持基本生命，减轻途中痛苦和并发症，强调对症治 疗。维持呼吸系统功能（包括吸氧、吸除痰及分泌物，呼吸兴奋剂，口对口人工呼吸 ，气管插管人工呼吸等）。维持循环系统功能（包括胸外心脏按压、心电监护、除颤、体外起搏器的使用， 有生命危130、险的心率失常的药物治疗等）。维持中枢神经系统功能（急性脑血管病的处理，预防治疗脑水肿、降低颅内压治 疗、控制癫痫等）。急性中毒、意外事故处理。脑、胸、腹、脊柱、四肢以及其他部位外伤的止血、包扎、固定、搬运。止痛、止吐、止喘、止血等对症处理。2、途中救护：合理转运分流患者，但对转运伤病员要求快速安全。为避免突然刹车时造成车内伤病员和医护人员受伤，患者的担架应该很好固定， 医护人员和陪护人员应该使用安全带或抓牢扶手，患者在车内应根据病情采取坐位、平卧位 或头低足高位。四肢骨折的患者，给予外固定防止颠簸；脊柱骨折的患者卧硬板 ，以防止脊髓损伤；昏迷呕吐病人，将头侧向一边，避免呕吐时窒息；疑有颈椎骨折131、的病 人，以颈领固定之，避免加重或造成高位截瘫。 3、出诊医生到达急救现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家 属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。死亡 原因证明由司法部门出具。4.医护人员实施院前急救时要听从急救指挥中心、交警、公安人 员的调度安排，保护有法律纠纷的现场。5.出诊医护人员详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，送转医院急诊室 后作详细交接，完成院前急救任务后向急救指挥中心报告，返回后及时检查、补充抢救药物和更换物品等工作。院 内 急 救 接 诊、诊 疗 管 理 制 度一、目的完善管理制度，健全设施配置，规范操作程序，利于急救患者及时得132、到救治，提高院内急救 服务质量。二、适用范围急诊科对院内急救接诊、诊疗的过程控制。三、职责（一）.由科主任、护士长负责急诊科人员日常工作安排。（二）.由科主任、护士长负责配置、领用急诊科急救所需设施及器材。（三）.由护士长、质控护士负责对急诊科设施及器材的管理、维护和使用记录进行控制 。（四）.急诊科各级医护人员实施院内急救接诊、诊疗工作。四、工作程序（一）.急诊科设施策划及配置：按国家对急诊科设施的规定要求配置所需的设施及器材。（详见急诊科设施配置及管理制度（二）.日常工作安排：科主任、护士长负责急诊科工作人员的日常工作安排，制定一定时间内的医、护人员值班表 ，并对医护人员的出勤情况进行检查133、以保证急诊科24小时开诊。（三）.急诊就诊范围：为了急诊患者方便就医，及时得到救治，故制定急诊就诊范围: 1、急性外伤；2、急性腹痛；3、突发性高热；4、各类休克；5、各类大出血；6、心、肺、脑、肝、肾功能衰竭或多脏器功能衰竭；7、昏迷、抽搐、呕吐；8、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、食管内异物或疼痛、出血；9、中毒、中暑、自缢、淹溺、触电；10、急性过敏；11、其他急性病症。急诊患者往往比较复杂，表现千差万别，因而不要死卡条文贻误病情。（四）.院内急救患者的接诊：1、急诊值班人员坚守岗位，要严肃、认真、迅速、敏捷地救护患者，对患者态度和 蔼、热情负责。2、当遇有急、危、重患者时，分诊护士应立即134、将其送往急诊专科诊室进行救治，后 补挂号手续。（五）.院内急救患者的诊断、治疗：1、首诊医师对就诊患者认真负责，仔细询问病史、仔细查体，作必要的辅助检查， 在最短时间内进行救治。具体工作程序参照常见疾病基本诊疗规范和医疗护理技术操作常规中各种急诊疾病的诊疗常规。2、 如果首诊医师发现就诊患者的病情涉及其他专科或确系他科诊治范围时 ，在完成各项检查并作了必要的处置、写好病历后，再请有关专科会诊。危重患者应由首诊 医师陪送。3、病情较重的患者，当值医师应决定是否收急诊留观或收住院，经抢救后的患者，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房或手术 室。4、值班医师对急救留观患者负责观察病情变化，及时写好135、留观病历及观察记录，并做好交接班工作。5、对传染病患者或疑似传染病患者应做好登记及报告工作，遇有交通事故、吸毒、 自杀或有伤情异议等患者及涉及公安、司法情况时，由值班人员报告医务科或总值班，通知有关单位 。6、护士认真执行医嘱，及时配合医生抢救工作，要对急诊抢救设备、药品保证完好 、充足，并做好护理观察记录。(详见医嘱执行管理制度)7、急诊科主任、主任医师、副主任医师要主持各种抢救工作及死亡病例讨论、会诊 工作，及时总结经验、教训。8、当遇有特殊情况时，当值医师要及时、如实向上级领导报告，白天应向急诊科主任及医务科主任报告，夜间报告医院总值班，请求处理意见，避免造成不良影响或后果。灾 害 事 136、故 急 救 管 理 制 度一、目的完善管理制度、规范工作程序、合理利用资源配置，提高医院灾害事故急救能力，密切配合 消防、公安、交通、人防、物资等部门进行抢险，使人民的生命财产损失降低到最低水平。 二、适用范围本院急诊科及各临床科室。三、职责（一）.由院领导组织成立灾害事故急救方案及领导小组。（二）.由急诊科主任、护士长负责监督执行院前 (灾害事故)急救工作制度。（三）.以急诊科医护人员为核心，各临床科室辅助完成灾害事故的救护工作。四、工作程序（一）.医院加强急诊科建设，有固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备 ，提高应急能力，严格执行基本医疗管理制度中的各项急诊规章制度。（二）.设137、立灾害事故急救领导小组：详见本医院对急救和救治突发性灾害的应急方案 、接纳成批伤病患者的应急方案。（三）.院前灾害事故急救范围：包括自然灾害和人为灾害，如：暴雨、洪水、台风、地震、火山爆发、泥石流等自然灾害， 火灾、车船飞机事故、矿山塌陷、爆炸、毒气泄漏、武装暴力等人为灾害。（四）.急救过程：(1)医院遇有灾害事故急救时应立即报告卫生行政主管部门。(2)科主任及时通知医院急救领导小组，组织足够力量抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备 ，或要求现场增援，并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。(3)遇灾害事故急救要严格实行就近、就地抢救原则，急、重、138、危 患者生命体征不稳定时不得转院，首诊医院因病床、设备、技术条件所限确需转院而病情又允许条件下，由专人护送至目的医院，并进行详细病情交接。(4)急救的内容包括现场急救和途中救护，同院前急救管理制度。(5)院内临床科室及相应科室积极做好增援工作，不得以任何理由拒收患者。急 诊 科 设 施 配 置 及 管 理 制 度一、目的使科室的设施齐全，管理制度完善，责任到人，使之随时处于完好、备用状态，提高工作效 率和医疗服务质量。二、适用范围急诊科。三、职责（一）.病区设施配置不完善的，科主任或护士长应及时向院领导及设备科报告申请。 （二）.病区的设施管理责任到人，并有定期检查、登记、签名。（三）.护士长139、每周进行一次设施、器械的检查，护士每班当面清点交接，发现问题及时 请维修工修理，发现遗失，当班护士应立即向科主任、护士长汇报，然后向院领导汇报。 （四）.对陈旧、磨损的设施使用不便，必须报废的，科主任或护士长应向设备科申请报废、更新。四、工作程序（一）.病区设施策划及配置，按国家规定的病区设施要求配置病区所需设施及器材。 （二）.科主任、护士长负责收集设施及器材使用信息，如需要增加的设施、器材，填写 购买申请单，送医院领导审批。（三）.护士长负责对购买的设施及器材进行建账管理，并按病区及编号标识在醒目的位置。（四）.护士长建立仪器使用登记本，当班人员负责使用后的清洁及维护，使该仪器处于 备用状140、态。（五）.使用当中发现故障，及时汇报护士长或科主任，同时汇报器械维修工及设备科。（六）.每种器械、设施定人、定期、定地点、定数量管理，保证各种 仪器、材料性能良好。（七）.一切抢救器械、物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁、整齐。 （八）.病区的急救设施不准挪用、外借，非急救设施原则上也不准挪用，若其他科室要 作短暂的借用，也要有登记，杜绝以私人的名义借用。（九）.护士长每周全面检查一次科室所有设施、器械，对贵重仪器使用后应有记载。 急诊科安全管理制度一、安全小组组长：卢萍成员：王玮秦雯 罗涛二、职责、督促本科医护人员严格执行院里制定的各项安全（医疗、护理、职业暴露、防火、防盗、141、设备、自身）管理方案及考核制度，确保安全责任制的顺利实施。2、组织全科医护人员认真学习并掌握各项安全（医疗、护理、职业暴露、防火、防盗、设备、自身）实施办法措施和制度，切实防范安全事故的发生。、坚持每周一的安全会，把本科安全工作中存在的问题和成功的经验进行总结分析，评价以利安全工作的改进。、把安全工作纳入科室管理的范畴，对违反安全工作条例者要于经济责任制考核挂钩，奖惩分明。急诊病历书写制度急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3、危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关142、专业医师的会诊或转接等内容。4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提留观病历书写制度1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同143、住院病历病程录，但应尽量简明扼要。 4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。急救医疗管理制度一、医疗工作人员要认真执行首诊医师负责制及节假日在内的二十四小时全天应急状态制，切实加强与急救中心的网络联系，保证通讯畅通。二、凡遇到上级通知，院外呼救（事故呼救、食物中毒、防洪、抗震）时，由医务科长及当天的总值班负责召集急救医疗小组，急救医疗小组人员要严格履行职责，接到急救任务通知和听到广播后，在5分钟内赶到医院，听从统一指挥。三、司机班要经常做好救护车的维修、保养，备有充足的油料，保证随时开动，接到急救通知后及时赶到现场。四、二线值班医师接到急诊、急救通144、知后，限5分钟赶到医院五、每次完成急救医疗任务后，由参加急救工作的负责人写出急救总结，报医务科。急诊科病人入院护送制度1、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。2、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。3、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入145、院手续，护送入院。4、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。5、传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。6、送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况及到达病房时间等。7、接待病人、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向。急诊观察室工作制度 一、因病情需要，可在急诊室短期观察病人（包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而暂时无床又不能转出者）。二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好146、交接班。三、急诊观察室医师早、晚各查房一次，重症随时查看。四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视病人的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。六、留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。急诊科质量控制制度急诊科质量控制以零缺陷为最高目标,并有相应的制度和要求来进行管理.一、.科内须成立质量管理小组,定期对全科人员进行质量管理教育; 定期进行医疗,护 理质量检查,建立检查登记和质量控制信息反馈登记.二.质量控制指标要求:1.预检分诊正确率95%; 2.急诊诊断正确率:三级医院90%,二级医院80%; 3.危重病人抢救成功率:三147、级医院85%:二级医院80%;4.病历合格率100%,优良率85%,无病历丢失;急危重症抢救记录和监护记录合格率95%, ,医嘱单,护理记录单准确,详细且全面,合格率95%;5.处方合格率达100%.6.医疗事故零发生.三预检分诊护士护龄应在10年以上,以保证预检分诊的及时准确. 四。.制定常见急,危重症抢救规范或程序;抢救室有抢救规程备查. 五.,制定并落实急诊病人告知制度:危重病人告知签名制度;急诊手术知情同意书,有创操作知情同意书,输血知情同意书,特殊诊疗知情同意书等. 六。建立急诊药物不良反应监测制度.对药物不良反应按要登记,上报和及时处理.特殊(包括麻醉,剧毒)药品管理按照国家有关规148、定执行.。七.专科诊室基本齐全,诊室医生不脱岗,科间协调,无推诿.省级医院实行总住院医生制度,实24小时值班制.二线咨询班医生应召能在20分钟内到达急诊现场.八.,抢救室和监护室原则上应实行封闭式管理.九.,综合治疗室(输液注射室)要求设施完好,布局合理,操作规范.十.,处置室要求有专人负责,用物分类清楚,整洁,有标识.十一.,挂号,收款处应该安全,方便,服务热情,无排长队现象.十二.,急诊药房应该单设,药物满足常规急救需要.十三.,急诊化验室应位于急诊区内,三级医院急诊科化验室应能开展动 脉血气,血糖和心肌酶学和肌钙蛋白等项目的快速检测. 十四.,影像学检查室(含X线检查室,B超室,CT室)应位于急诊区内. 三级医院急诊科应能实施床旁照片,床旁B超检查. 十五.,有条件的医院胃镜,纤支镜和血液净化等检查和治疗应能床旁 实行. 十六.,急诊化验和检查项目应于2小时内发出检查结果的报告.