1、医院发展建设项目医疗工作质量管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章：医务管理工作制度18一、医疗核心制度181、首诊负责制度182、三级医师查房制度183、分级护理制度194、术前讨论制度205、疑难危重病例讨论制度216、死亡病例讨论制度217、危重病人抢救制度218、医疗查对制度219、病历书写制度2310、值班、交接班制度2511、临床用血管理制度2612、会诊制度2813、医疗技术准入制度2814、医患沟通制度（试行）29二、医疗质量管理制度331、*人民医院质量管理及持续改进方案332、全程2、医疗质量控制实施方案403、医疗质量安全事件（隐患）报告制度44附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件48附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表50附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表504、住院病历环节质量与时限基本要求53三、手术质量管理制度551、*人民医院手术分级管理工作制度（试行）55附件一 ：*人民医院手术医师分级表（XX年度）58附件二：*人民医院临床科室手术分级(试行)593、术前病例讨论制度644、医师手术资格准入与授权管理制度64附件：手术医生资格准入申请表685、围手术期管理制度686、手术风险评估制度70附件二：手术风险评估流程71附件三：*人民3、医院手术风险评估表727、非计划再次手术监控管理制度73附件一：非计划再次手术管理流程75附件二：非计划再次手术上报表76此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。768、术后患者管理制度与处理工作流程769、手术安全核查管理制度79附件：手术安全核查的内容及流程7910、重大手术上报审批制度8011、手术中输血制度81四、医疗安全与患者权益811、医院依法维护病人权利的制度812、手术部位识别标示制度与工作流程823、手术部位识别、标识工作流程图834、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程835、实验性临床医疗管理制度836、急诊预检分诊制度857、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度854、8、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序869、医疗技术临床应用管理制度8710、医疗技术分级管理制度8911、医疗风险防范管理办法9012、医疗安全管理制度9313、医疗质量管理制度9314、关于会诊管理的有关规定9315、人员紧急替代制度与程序9616、住院时间超过30天患者的管理与评价制度97附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表98附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表10017、医疗告知制度10118、住院病人出院指导与随访工作管理制度10219、患者病情评估管理制度10320、医疗双向转诊制度10421、 *人民医院检验危急值报告制度108界首市医院危急值报告5、制度补充规定10922、约束器具使用制度11123、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度111附件：*人民医院高风险诊疗技术资质申请表11324、病案室工作制度11325、病历管理制度11426、病案服务管理制度11527、临床路径管理工作制度115第一章制度总则115第二章 临床路径的组织管理制度115第三章 临床路径的开发与制定的管理制度116第四章 临床路径实施应用管理制度117第五章 临床路径评价与改进制度11828、临床路径知情同意告知管理制度118附件：临床路径病种管理知情同意书11929、血液净化中心工作制度12030、血液透析患者接诊、登记制度12031、透析液和透析用水质6、量检测制度12132、患者入院、出院、转科、转院管理制度12133、重症医学科工作制度12234、重症患者分级查房及多科联合查房制度12335、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度12436、医疗登记统计工作制度12537、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度125五、麻醉科相关工作制度1261、麻醉医师资格分级授权管理制度1262、麻醉恢复室的管理制度1303、麻醉恢复室护理工作制度1304、麻醉恢复室护士长职责1315、恢复室护士职责1316、病人交接制度（与手术室、与病房）1327、毒、麻限制药品管理制度1328、医疗器械使用、消毒和保养制度1329、外来人员参观制度13210、7、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度13211、麻醉前病情评估与讨论制度13412、麻醉科术后访视制度13413、麻醉前知情同意制度13414、麻醉不良事件无责上报制度13515、康复治疗效果满意度调查评价制度136六、急诊科管理制度1361、急诊科建设与管理指南136第一章 总则1362、首 诊 负 责 制1393、急诊病人接诊及护送入院制度1404、急诊病人须知1405、急诊程序1416、急诊观察室工作制度1417、急诊留观病历书写制度1428、急诊就诊制度1429、急诊科查房制度14310、急诊科工作制度14311、急诊科规范14412、急诊科设施配置及管理14413、急诊抢救室工作制度1458、14、急诊抢救室规章制度14615、急诊抢救制度14616、急诊清创手术室规章制度14617、急诊收住制度14718、急诊死亡病例讨论制度14719、急诊诊区规章制度14720、急诊转科转院制度14821、紧急外派抢救制度14822、培训与教育制度14823、突发公共卫生事件和传染病报告制度14924、院内急救接诊，诊疗管理制度15025、院前急救管理制度15126、灾害事故急救管理制度15327、急危重症优先处置制度15428、急诊手术管理制度154七 、中医工作相关制度1551、中医科工作制度1552、中医病历管理制度1553、中医特色分级查房制度1574、中医医疗质量与安全控制考核制度19、585、中医与西医临床科室会诊、转诊制度158第二章：科教工作制度160*人民医院图书室管理工作制度160医学图书管理制度161声像电教工作制度161进修医师管理制度162新职工上岗前培训制度163继续医学教育管理制度163临床科研项目使用医疗技术管理制度164急诊医务人员职能评价与再培训制度165医院职工培训制度167医院图书馆信息服务制度168卫生技术人员转岗前培训制度（试行）168医院职工培训制度169医院“三基三严”培训与考核制度169第三章：护理工作制度171一、护士值班、交接班制度171二、查对制度172三、分级护理制度173四、护理文书书写制度174五、抢救工作制度175六、危重10、患者抢救和上报制度175七、护理质量管理制度175八、给药制度176九、护理查房制度176十、健康教育制度177十一、护理会诊制度177十二、病房一般消毒隔离管理制度177十三、护理安全管理制度178十四、护理差错、事故报告和管理制度178十五、护理缺陷（不良事件）管理制度179十六、饮食管理制度180十七、教学科研管理制度180十八、护理人员分级培训制度180十九、护理人员分级培训计划181二十、新护士岗前培训制度183二十一、药品、物品、器械管理制度183二十二、护理会议制度184二十三、执行医嘱制度184二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度184二十五、重点护理环节（输血、药物不良反应11、等）的护理管理制度184二十六、护理部工作制度185二十七、护理部对重点科室的管理制度186二十八、护理质量督查反馈制度186二十九、护理投诉管理制度186三十、护士定期考核制度186三十一、护理风险（缺陷）防范制度187三十二、住院患者身份识别制度187三十三、护理病例讨论制度188三十四、介入导管室护理工作制度188三十五、病房管理制度188三十六、急诊科护理工作制度189三十七、供应室护理工作制度189三十八、重症监护室护理工作制度190三十九、血液透析室护理工作制度190四十、新生儿室护理工作制度190四十一、新生儿室安全制度191四十二、手术室护理工作制度191四十三、手术病人查对制12、度192四十四、手术物品查对制度192四十五、手术室交接班制度192四十六、患者术前术后访视制度193四十七、护士长夜查岗管理制度193四十八、护理人员考核考评制度193四十九、注 射 室 工 作 制 度194五十、治 疗 室 工 作 制 度194五十一、换 药 室 工 作 制 度194五十二、护理制度、操作常规变更批准制度195五十三、护 理 人 员 继 续 教 育 制 度195五十四、防范患者跌倒、坠床的管理制度195五十五、压疮风险评估制度195五十六、护士薪酬制度196五十七、护士同工同酬制度196五十八、推进开展优质护理服务的保障制度196五十九、推进开展优质护理服务的保障措施19613、六十、推进开展优质护理服务的考评激励机制197六十一、危重患者风险评估、安全护理制度197六十二、围手术期患者护理评估制度198六十三、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度198六十四、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度198六十五、标本采集应急管理制度和应急预案199六十六、手术室管理制度201六十七、手术安全核查制度202六十八、手术患者交接制度203六十九、手术中安全用药制度203七十、手术室标本管理制度203七十一、护士岗位职业防护制度204第三章：医院感染控制相关工作制度206一、医院感染管理工作制度206二、医院感染监测管理制度206三、医院消毒灭菌与隔离制度207四、医院消14、毒药械管理制度209五、一次性使用无菌医疗用品管理制度209六、医疗废物管理制度210七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度211八、医务人员医院感染防护制度212九、重点部位医院感染管理预防与控制制度213十、重点部门医院感染预防与控制制度2161、感染性疾病科医院感染预防与控制制度2162、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度2163、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度2174、门、急诊医院感染预防与控制制度2175、病房医院感染预防与控制制度2186、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度2187、产房医院感染预防与控制制度2198、母婴同室医院感染预防与控制制度2215、09、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度22010、ICU医院感染预防与控制制度22111、血液透析室医院感染预防与控制制度22112、手术部（室）医院感染预防与控制制度22213、洁净手术部医院感染预防与控制制度22314、消毒供应中心（室）医院感染预防与控制制度22415、输血科（血库）医院感染预防与控制制度22516、导管室（含介入治疗）医院感染预防与控制制度22617、检验科及实验室医院感染预防与控制制度22618、口腔科医院感染预防与控制制度22719、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度228十一、手术室消毒隔离制度228十二、消毒供应室消毒隔离制度229十三、新生儿病室消毒隔16、离制度229十四、口腔科消毒隔离制度230十五、血透室消毒隔离制度230十六、内镜室消毒隔离制度231十七、重症医学科消毒隔离制度231十八、感染性疾病科消毒隔离制度232十九、隔离病房的消毒隔离制度233二十、检验科及实验室的消毒隔离制度233二十一、输血科的消毒隔离制度234二十二、病理科的消毒隔离制度234二十三、普通病房的消毒隔离制度235二十四、注射室的消毒隔离制度235二十五、处置室的消毒隔离制度236二十六、*人民医院医院感染管理组织建设及责任制管理236二十七、医院感染管理责任追究制度242二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责243二十九、*人民医院预检分诊管理制度245三十17、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度245三十一、传染病防治知识培训制度246三十二、传染病疫情报告、自查与奖惩制度246三十三、传染病疫情管理工作制度247三十四、界首市医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度248三十五、传染病首诊医生负责制度249三十六、预防保健科工作制度249三十七、医院感染监测管理制度250三十八、医院传染源管理制度251三十九、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度251四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度252四十一、医院死亡病例报告制度254四十二、医院突发公共卫生事件管理制度254四十三、职业暴露事故处理的工作制度255四十四、农药中18、毒报告制度256四十五、医院感染管理三基考核制度257药事管理工作制度258药剂科工作制度262西药房工作制度263西药库工作制度264调剂室工作制度265临床药师工作制度266临床药师查房制度268合理用药工作制度268药房值班工作制度269差错事故管理和登记制度270药剂人员健康状况的管理制度271药学人员教育培训制度271药品采购供应工作管理制度与流程272药品遴选制度273药品购进验收管理制度274药品储存保管制度275医院有关记录、凭证的管理制度276药品质量监控制度276质量事故报告和处理制度277药品有效期管理制度278冷藏、湿度记录管理制度278药库药品失效监控制度279采购员19、质量责任制度280药品养护管理制度280不合格药品、退货药品管理制度281药品报损、销毁制度282药品拆零管理制度283药品安全性监测管理制度283药品质量信息管理制度284药品质量信息反馈制度285首营企业和首营品种审核制度286新药临床使用的申请和审批制度287药品不良反应报告和监测管理制度288麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度291麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度292麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度294麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度295第二类精神药品管理制度296临床科室麻醉药品精神药品管理制度297麻醉、精神、放射性、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品使20、用管理制度298特殊药品使用管理制度及程序299急救药品管理制度307高危药品管理制度307易混淆药品的管理制度308滞销药品通报制度309含兴奋剂药品临床使用管理制度309药师审核处方、用药医嘱制度310超说明书用药管理制度311临床用药管理制度311抗菌药物规范使用及管理制度313*人民医院抗菌药物使用监管制度320手术预防性抗菌药物应用管理制度322抗菌药物用量动态监测、用量超常预警通报制度324抗菌药物临时采购制度325输注药品安全管理制度325重点药物观察制度328药品滥用登记和报告制度330药物咨询制度330输注药物配伍禁忌管理制度331临床用药督导制度332患者退药管理制度33421、患者使用自备药品管理制度336药品召回管理制度336用药后的观察制度338差错事故的管理制度339备用药品领用、补充管理制度340处方点评制度和实施细则341药品调配管理制度343处方查对制度344中药饮片购进管理制度346中药饮片验收管理制度346中药饮片储存与陈列管理制度347中药饮片的调配、销售管理制度347中药房工作制度348中药库工作制度349中药房清场制度349中药调剂室药柜分工管理制度350中药质量检查制度350中药从业人员在职教育培训制度351输血科(血库)管理制度351输血科（血库）工作制度352输血科（血库）岗位工作职责353输血科（血库）登记、记录管理和保存制度353输血22、科(血库)血液贮存、运输制度354输血科（血库）血液发放制度354输血科（血库）查对及交接班制度355输血科（血库）输血告知制度356报废血液备案管理制度356输血不良反应处理及回报制度357输血反应登记报告制度358输血感染登记、报告和调查处理制度358输血前检查核对制度359血标本的采集与送检管理制度360血液贮存质量监测规范361血液贮存质量信息反馈制度362临床输血不良反应处理及评估制度362相容性检测实验室质量管理制度364输血科血液入库、核对、储存制度365输血科领血、发血管理制度366输血前和输血期间管理制度367输血前双人、双核对签字制度368第六章 门诊工作制度汇编370一、23、门诊管理工作制度370二、门 诊 首 诊 负 责 制371三、门诊部会议制度371四、门诊疑难病会诊制度372五、缩短患者等候时间的措施及规定372六、门诊危重患者优先处置措施373七、医师出诊管理规定和管理措施374八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施375九、门诊与辅助检查之间的协调机制376十、 门诊突发事件应急预案377十一、门诊部便民措施380十二、门诊高峰应急预案381十三、门诊预约诊疗管理制度381超声科工作制度汇编382二、超声诊断报告书写规范383三、超声科危急值报告制度、流程及项目384六、彩超仪器操作规程386七、超声科质量考核要点387脑电图室工作制度汇编388一、脑电图24、室工作制度388二、脑电图室医师职责388三、脑电图室业务学习制度389四、脑电图室文件保管制度389五、脑电图室劳动纪律和考勤制度389六、脑电图室设备管理制度390七、脑电图室会议制度390八、脑电图室查对制度390九、脑电图室质量与安全管理制度391消化内镜室制度汇编391一、内镜室仪器保养制度391二、 内镜室工作制度392三、内镜护士工作职责及要求392四、内镜室医生职责393五、内镜室护士每日工作流程394六、 内镜室清洗消毒灭菌制度394七、内镜的清洗与消毒规程395八、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度396九、内窥镜室医院感染管理制度396影像科工作制度汇编397一、影像科工作制25、度397二、劳动纪律管理制度398三、交 接 班 制 度398四、设 备 管 理 制 度398五、学 习 制 度399六、读 片 制 度399七、资料管理统制度400八、科室公文管理制度400九、防护及保健规章制度400十、放射工作人员培训、体检及保健制度401十一、科务公开制度401十四、CT室危急值报告制度（修订）402十五、放射科危急值报告制度（修订）403十六、医学影像诊断报告书写规范审核制度404十七、医学影像重点病例随访与反馈制度405十八、放射安全管理制度405十九、医学影像设备、场所定期检查制度406二十、医学影像质量控制制度406病理科工作制度汇编407一、病理科总体工作制度26、407二、病理科工作质量管理制度409一、病理诊断409三、病理标本接收核对制度411四、病理诊断室工作制度412五、术中快速或冷冻切片检查工作制度414六、病理科实验室规章制度415七、病理科技术室工作制度415八、特殊染色室工作制度417九、免疫组化室工作制度418十、液基细胞室工作制度419十一、取材室工作制度420十二、档案室管理工作制度422十三、病理科消毒隔离制度423十四、病理科查对制度424十五、病理诊断复查、报告签发制度425十六、病理科会诊制度426十七、病理诊断及制片质量考核制度426十八、病理科差错事故登记制度427十九、病理科安全管理制度428二十、病理科危急报告制度27、428二十一、病理科医疗安全制度429二十二、病理科安全保卫工作制度430二十三、病理科试剂采购与管理制度432二十四、病理科人员培训制度433一、病理诊断人员送出培训433二、科内人员培训434二十五、病理医师与临床医师沟通制度434二十六、病理诊断审核制度435二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度436二十八、院际病理切片会诊制度437二十九、病理档案的借阅与查阅制度437三十、病理科预防差错事故制度（措施）439三十一、病理切片借阅审批管理制度440三十二、疑难病例诊专家会诊制度441三十三、病理科资料管理制度442三十四、病理质量安全管理与持续改进制度、措施444三十五、病理28、科医疗废物（液）、危险品与生物安全管理制度447三十六、病理科废弃物（液体）处理制度448心电图室工作制度汇编449一、心电图交接班制度449二、心电图室劳动纪律制度449三、心电图室科务会议制度450四、随访制度451五、心电图室工作制度451六、心电图室质量安全管理工作方案452一、医疗质量与指标452二、持续改进方案452三、质量与安全管理制度453七、心电图室危机值报告制度453八、危机值报告处理流程454九、心电图室主任职责454十、心电图室机器维修保养制度454十一、心电图室质控小组会议制度455高压氧舱工作制度汇编455一、高压氧舱工作制度455二、空气加压舱的安全操作流程45629、三、医用氧舱的使用与管理457生物力学室工作制度汇编458一、生物力学室工作制度458二、主管检验师职责459三、检验师职责459四、检验士职责460检验科工作制度汇编460一、检验科工作制度460二、工作人员职责461三、检验科危急值报告制度462四、实验室安全管理制度462二、感染性材料的管理制度463三、员工健康管理制度464四、生物安全自查制度465五、实验室资料档案管理制度465六、实验人员培训和考核制度466七、意外事件处理及报告制度466八、实验室安全保卫制度468五、易燃易爆物品的储存使用制度469六、检验科化学危险品管理制度470七、检验复检制度471八、检验报告双签字制度430、71九、检验报告单书写制度472十、检验与临床的科间协调会议制度473十一、检验科试剂与校准品使用登记制度473十二、试剂、校准品管理制度474十三、标本管理制度475第一章：医务管理工作制度一、医疗核心制度1、首诊负责制度1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的31、工作。（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。2、急诊首诊负责制度（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集32、各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。2、三级医师查房制度一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和33、病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。二、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明34、原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、35、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。36、3、分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。二、特别护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。三、一级护理(一)病情依据：1.重病、病危、各种大37、手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 3.严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理(一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及38、大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理(一)病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：1.可以下床活动，生活可以自理。239、.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。4、术前讨论制度一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与40、意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。5、疑难危重病例讨论制度一、床位医师或医疗组长对住院超过3天诊断不明确或治疗7天内治疗效果不佳的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。6、死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡41、后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。四、死亡讨论应记入病历，留档备案。7、危重病人抢救制度一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科42、内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。8、医疗查对制度一、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，43、应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及44、其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。三、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符45、；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。四、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。五、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检46、验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。六、放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。七、针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。八、供应室查对制度（1）准备器械包时，查47、对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。9、病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴48、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例2011.11.15 16:3。.（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患49、者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人50、开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（51、一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 （二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体52、格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病53、人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部54、内容。（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求：（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病55、人每l2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师56、书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。（六）中医、中西医结合病历，应包括中医、中西医结合诊断和治疗。10、值班、交接班制度一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院57、病员的情况，并做好床边交接班。三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。七、值班医师一般不脱离日常工作，58、如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。八、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。九、药房、检验、放射、B超、心电图等科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。11、临床用血管理制度一、申请输血1、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的59、紧急输血，应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。二、配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前天之内的。2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正、反定型），并常规检查患者（）血型（急诊抢救患者紧急输血时（）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应血型同型输注。4、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。5、两人值班时，交叉配血60、试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。三、发血1、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1).标签破损、字迹不清；2)血袋有破损、漏血；3)血液中有明显凝块；）血浆呈乳糜状或暗灰色；）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；）红细胞层呈紫红色；）过期或其他须查证的情况。3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于冰箱，至少天，以便对输血不良反应追查原因。61、4、血液发出后不得退回。四、输血1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。62、5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；）立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；）核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非63、盐水相试验）；）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；）必要时，溶血反应发生后小时测血清胆红素含量。6、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，上报医务科。7、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。五、其他要求1、检验科储血设备应保证完好，64、全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在26，血小板应当控制在2024（6小时内输完），储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30的属输血适应症。3、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续，需由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续）。4、用血的医疗文书资料随病历保存5、室应针对实际需要积极推进血液成分输血，成分输血率必须大于50。12、会诊制度一、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应65、进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。二、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。三、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊，不得超过10分钟；普通会诊要求在48小时内完成。四、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。五、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任，主任、副主任66、医师召集有关人员参加。六、科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“会诊性质”及时派主治医师以上相应职称的医师去会诊，并写会诊记录。七、院内会诊，由科主任提出，报告医务科，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊时医务科派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由请会诊科主任或主任医师主持。八、请院外会诊，本院诊治有困难的疑难病例，需请院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意。会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务科登记盖章后发出。急会诊由医务科与应邀医院联系。在确定会诊时间后，申请会诊科派医师前往应邀医院迎67、接会诊医师。会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师要参加。必要时也可以送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊。九、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的各种资料准备和会诊记录，会诊后主持人进行小结，并认真组织实施。十、外出会诊，需经医务科同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务科。13、医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。二、新医疗技术分为以下三类：168、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。四、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及69、专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。五、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核70、和集体评估。六、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。七、申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：1、医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；4、拟开展探索使用技术项目的可行性报告；5、卫生行政71、部门或医学会规定提交的其他材料。八、探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报。受理申报后由医务科进行形式审查；首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向卫生厅申报，由卫生局和医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。14、医患沟通制度（试行）为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律72、意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，各医院要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。一、医患沟通的涵义医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。二、医患沟通的时间1、门诊接诊沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检73、查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。2、入院时沟通病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院就医须知内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对74、于病情危重的患者，应履行告知签字手续。3、住院期间沟通医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。4、出院75、时沟通患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。5、出院回访沟通对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本76、中做好必要登记。三、医患沟通的内容、诊疗方案的沟通(1)、既往史、现病史；(2)体格检查；(3)辅助检查；(4)初步诊断、确定诊断；(5)诊断依据；(6)鉴别诊断；(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；(8)初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的77、放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。3、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式78、。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在79、沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。4、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸的关怀服务，有利于增进患者与医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。四、医患沟通的方法1、沟通方法（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（2）交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍80、时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。2、沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则81、，坚持做到以下几点：（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录及要求每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记82、录的内容，要包括实际内容及沟通结果。六、评价1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参照医疗质量奖惩规定，从重处罚。七、本规定自下发之日起执行。二、医疗质量管理制度1、*人民医院质量管理及持续改进方案医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心，优质的医院质量必然产生良好的社会效益和经济效益，成为医院立足市场的重要法宝。为不断提高我院医疗服务质量，提升核心竞争力，保证医院健康、协调、可持续发展，特制定医院质量管理及持续改进方案，建立健全医疗质量、服务质量及后勤支持系统质量控制及改进体系，使医院内部制度正83、规化、合理化，规范医疗行力，降低医疗成本，提高医院运作效率和运行效果，创优质服务品牌。一、医院质量管理的内涵 医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全部管理过程。质量管理的内容涵盖医疗技术质量、医疗服务质量和后勤支持系统质量；管理流程涵盖基础质量、环节质量和终末质量；医院质量管理是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的质量管理。二、医院质量管理的基本原则 根据质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则是： 1、树立病人至上，质量第一，费84、用合理的原则。 2、预防为主，持续改进的原则。 3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员参与的质量管理。 4、标准化与数据化的原则。 5、科学性与实用性相统一的原则。 三、医院质量管理方针 医院质量方针：以人为本，患者至上；开拓创新，科技兴院；精益求精，竭诚奉献。 以人为本，患者至上是医院服务理念的改变途径和方向，围绕医院服务宗旨，最终达到患者满意的目的。开拓创新，科技兴院是医院加大高科技含量来加速医院的发展，是医院发展的动力和保证。 精益求精，竭诚奉献是医院在医疗实践中，持续地改进与提高医疗质量，造就高素质的队伍、高质量的医院，是医院竞争生存的需要。四、医院质量管理体系 成立医院质量管理85、委员会，其必备组织由医疗质量管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、临床输血管理委员会、生物安全管理委员会、学术委员会、仪器设备管理委员会、社会治安综合治理委员会、健康教育管理委员会等十二个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。医院质量管理委员会下设办公室，挂靠质控科，负责日常工作的开展。各专门委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，至少每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，并严格建立工作记录本。会后形成会议纪要或简报，报送院领导参考决策及质控科备案。医院质量管理体系结构图医院全面质量管理委员86、会医学伦理委员会传染病防治管理委员会药械管理委员会仪器设备管理委员会学术委员会社会治安综合治理委员会生物安全管理委员会临床输血管理委员会医院感染管理委员会护理质量管理委员会病案管理委员会医疗质量管理委员会医务部保卫科设备科医务部医务部输血科公卫科院感科药剂科护理部医务部医务部 (一)医院质量管理委员会职责1、医院质量管理委员会为医院质量控制与持续改进的最高管理机构，直接对院长办公会负责。2、负责医院质量控制体系的构建； 3、制订全院医疗质量管理原则及方针政策；4、制订或修订全院质量标准、目标，考核细则及奖惩制度；5、不定期对医院质量目标的完成情况进行督查；6、对重大质量缺陷及事故进行评估、分析87、调研、落实责任及奖惩，并制定持续改进方案。(二)各专业委员会职责1、各专业委员会为本专业质量目标控制与持续改进的具体管理机构，其牵头职能科室为具体实施部门，对本专业主任委员及医院质量管理委员会负责。2、负责制订落实本专业质量标准、目标的具体措施； 3、对本专业质量目标及措施的落实情况进行督查；4、对本专业质量管理情况进行总结，定期召开例会，重点分析存在及需要解决的问题；5、对本专业质量缺陷进行评价、点评，研究改进措施。五、医院质量管理责任体系 质量管理及持续改进的基本原则是全员参与、人人有责；责随岗定、奖惩分明；关口前移、预防为主。院长是医院质量管理第一责任人，各专业委员会的主任委员是直接责88、任人；各职能、临床、医技、行政后勤科室的负责人是具体责任人，同时，又是本科室质量管理的第一责任人；全院职工是质量管理的直接落实人。六、医院质量总体目标 病床使用率=(实际占用总床日数应开放总床日数)100 传染科： 80、90 综合科：外 科：90 内 科： 9 0 妇产科： 9 0 平均住院日=出院者住院总日数出院总人数 1 5天 病床周转次数=出院人数平均开放床位数 16次年医疗质量与安全目标医疗质量目标 入出院诊断符合率=入院诊断与出院诊断符合数 (出院患者总数疑诊患者数)100 95 治愈好转率=(治愈好转例数住院病人总例数)100 90 抢救成功率=(抢救成功例数抢救总例数)100 89、80 术前、术后诊断符合率=术前诊断符合数(手术人次疑诊患者例数) 100 95 无菌手术切口甲级愈合率97 临床主要诊断与病理诊断符合率60 急救人员到场抢救时间： 5分钟 院内急会诊到位时间10分钟 急诊留观时间48小时 麻醉死亡率=(麻醉死亡人数手术麻醉总人数)100 0.02 死亡率=(死亡人数出院总人数)100 3 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100完成政府指令性任务比例 100药品收入占总收入比例=药品收入总收入 45抗菌素收入占药品总收入比例=(抗生素药品收入药品总收入)100 40医疗护理严重差错发生率=(严重差错次数总床位数)90、100 05重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100医疗事故发生率：0 医院安全管理意外事故发生率：0病历、处方管理质量目标甲级病历率=(被检查病历中甲级病历数被检查病历总数)l00 90门诊病历书写合格率=(门诊病历书写合格数检查门诊病历总数)100 95门诊处方合格率=(门诊处方合格数检查门诊处方总数)100 95 医技质量目标CT、DR检查阳性率=CT、DR检查中检出阳性的人次数CT检查总人次数 70X线片阳性率=(抽检中阳性片数抽检片数)100 40甲级摄片率=(抽检中甲片数抽检片数)100 40废片率=(废片数抽检片数)100 3B超阳性率=(抽检中阳性数抽检总数)100 80检验报91、告书写合格率=(检验报告书写合格数检查检验报告数)100 95临床化学室间质评全年平均及格(VIS120)=(VCCV) V=(测定值一靶值)靶值)CcV值为WHO统一使用值免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩以上细菌室间质评全年鉴定正确率80输血管理质量目标开展成分输血比例85全血和成分输血适应证合格率90院感管理质量目标院内感染发病率=(期内住院患者发生感染新病例数期内住院患者数) 100 8医院感染漏报率=漏报数发生医院感染病例总数 10 I类切口手术部位感染率=(1类切口手术感染病例数同期I类切口手术数)1 00 0.5抗感染药物应用率=(抗感染药物应用病人数期内住院患者数)100 92、98门诊日志登记率=(已登人数就诊总人数)100 85肠道门诊漏登率=漏登数(已登病人数+漏登病例数) 100 0设备管理质量目标医疗设备仪器使用完好率=(设备仪器完好及基本完好件数设备仪器总件数)100 95医疗设备维修及时率=(医疗设备及时维修数维修设备数)100 90 护理质量目标护理表格书写合格率=(五种表格合格份数五种表格检查份数)100 95特、一级护理合格率=(特、一级护理合格例数特、一级护理检查例数)10095基础护理合格率=(基础护理抽项检查合格数基础护理抽项检查数) 100 90 开展整体护理履盖面=(开展整理护理病房住院病房数)100 50 医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌93、后物品抽样样品监测合格率抽样样品总数)100 100年褥疮发生次数 0 (不可避免除外)急救物品设备完好率(按抢救物品完好率评分标准达95以上) 100急救药品合格率=(抽查合格药品数抽查药品数)l00 100科研培训目标 科研课题立项等级：局级以上2项年 三基理论考试参考率=(实际参考人数应参考人数)100 100 三基理论考试合格率=(考试合格人数总参考人数)100 90(80分为合格) 技术操作考试合格率=(考核技术操作合格人次考核技术操作总人数) 100 90 医学继续教育的履盖率=(实际参加人数应参加人数)100 100服务质量目标候诊时间： 30分钟急诊检验、心电图、影像常规检验检94、查项目自检查开始到出具结果时间 30分钟大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟病人投诉办结率=(投诉办结数期内病人投诉次数)100 85陪护率=(期内陪护人数期内住院人数)100 5病人就餐率=(实际就餐人数住院人数)100 80病人就餐满意率(问卷调查所得)： 70职工对医院管理组织机构和领导工作满意度 80患者、医师与护理人员对检验科服务满意度 90患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 90患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度 90患者、医务人员对医院后勤服务满意度 90社会对医疗服务满意度 90病人满意率95、=(调查满意项总调查项)100 90后勤保障质量目标物品采购准确性=(抽查合格品种数抽查品种总数)100 95物品采购合格率=(抽查合格品种数抽查品种总数)100 100车辆正常使用率：100水、电、汽保障率=(期内水、电、汽实际供应时间期内水、电、汽应供应时间)100 90人力资源目标普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60临床医师本科以上学历=(临床医师本科以上学历人数临床医师总人数)100 98医师队伍中学士学位=(具有学士学位的医师人数全院医师总人数)100 95硕士学位以上=(具有硕士学位以上的医师人数全院医师总人数) 3床位护士比=床位病房护士数 1:0.496、护师占护理人员比例=(护师职称以上人数护理人员总人有一席数)100 70六、医院质量管理要点1开展质量方针目标及目标管理。 目标管理是总体质量管理的基本方法，是质量管理的龙头和框架。包括质量方针、医院等级升值目标，优质服务和社会信誉目标、医疗质量总体目标、基础质量目标等；医院自上而下目标层层分解和自下而上层层保证完成目标及对质量目标的完成情况纳入考核奖惩体系，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配挂钩。2开展质量教育。一是质量意识教育；二是质控心态与医德教育；三是质量管理知识教育；四是专业质控技术教育。3开展门、急诊医疗质量管理。包括门、急诊质量管理责任制；首诊负责制及高级、中级医师外出会诊的97、要求；门诊处方质量管理；急诊急救质量管理；急诊留院观察的病人诊疗质量管理；门诊病案质量管理。4开展住院医疗质量管理。包括住院医疗质量管理责任制；病案质量管理；三级查房质量监控；病案讨论；手术质量管理；病种医疗质量管理。5开展护理质量管理。包括护理质量管理责任制；护理质量目标及措施；护理质量查房及循环管理；整体护理质量管理；护理文件质量管理；护理缺陷监控等项内容。6. 开展医技临床专业技术质控专业质控技术管理。包括药剂科、捡验科、输血科、放射科、病理科、功能检查科、营养科、麻醉科等医技科室进行质量管理。7开展院内感染控制。包括重点科室的监控措施；消毒隔离措施；院内感染病例报告、核查和病源菌检测；98、漏报率控制；感染控制及无菌技术在职培养；抗生素使用监控等项内容。8开展后勤服务质量管理。包括后勤服务质量巡视检查及质量保障措施；院内安全管理措施；后勤各工种质量检控等项内容。9开展全方位的质量检查工作。以医院质量管理标准为依据，严格进行“四查”。一是自查，一级质控网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。二是由各科室主任、科护长等成员组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，三是抽查，职能部门定期对各科室进行抽查；四是由医院领导、各有关职能科室领导、科主任组成院长行政查房，对各部门质量进行全面检查。七、医院质99、量持续改进 针对存在的不合格现象及潜在的不合格的处理过程医院制定纠正、预防和持续改进程序，各科室负责本科室服务过程中不合格项的纠正。各职能科室负责对服务过程的质控过程中不合格纠正措施进行纠正、验证及协调。纪检监察室负责对患者投诉的管理。医务部负责对医疗纠纷的处理。总务科、医院感染办公室负责对环境不合格项的纠正。有采购职责的科室负责不合格品的纠正。 当发生不合格项时各相关科室应按责任关系发出不合格/纠正、预防和改进措施表。报告开出部门将正文发给责任部门，并保留复印件，责任部门应在复印件上签收。责任部门收到报告后，应立即针对相关问题对不合格进行原因分析，提出不合格项的纠正措施，纠正措施应包含明确的100、整改方法，由谁整改，预计完成时间，并经发出部门核准后各科室负责人组织实施，同时将原稿归还开出部门，自留复印件。报告开出部门于纠正、预防措施预计完成日期到期后，应到责任部门确定了解纠正措施实施结果，并做好记录，如未能达到整改目的，应再开出不合格/纠正、预防和改进措施报告直到完成为止。 完成的不合格/纠正、预防和改进措施表由各开出部门负责保管原件。护理部在质控过程中发现的不合格填写质控查房问题反馈表按持续改进程序执行。八、医院质量管理考核及奖惩 一是运用激励与约束相结合的方式，建立按岗、按工作量、按工作业绩取酬的奖金分配机制；酬金分配不与科室收入挂钩，设置以“工作量、成本率、质控”三部分计酬指标对101、各部门进行考核，将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力。二是设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励。三是建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按有关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。*人民医院2、全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势102、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同103、作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌104、握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况；及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理105、委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗事件公示栏。（二）、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者，各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。科室质控小组职责如下：（1）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、常见病的临床路径、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩；（2）定期开展科室医疗质量检106、查，做好差错事故的登记、补救、报告、分析与总结工作，并与科内奖金分配挂钩；（3）定期组织各级人员学习医疗、护理法律、法规、核心制度，并监督落实，强化科室医护人员质量意识；（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史107、详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普108、通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时109、填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7110、）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的111、补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、考核内容 全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、112、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： （一）门诊医疗 1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 分诊护士： 对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师： （l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b 建议专科门诊就诊。c收住院。 （2）、第二次就诊： 原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。 新接诊医师应：a收住113、院；b门诊治疗。 （3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。 （4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 （二）、病房医疗： l、24小时内 （1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。 （2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行。 （2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入114、院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施 （1）药物治疗药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 (2）、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。 （3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归：（1）、治愈出院，专科门诊随访。 （2）、好转专科门诊随访。 （3115、）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务部；对特殊、紧急抢救病116、人须电话报告医 务部；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务部。四、考核方法和奖惩制度 1、门诊医疗质量由门诊部负责考核、统计；基础质量由医务部、护理部、质控办等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“现病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。 2分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。 具体评分要求如下： 病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各117、项所得总分大于64分为合格。 各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数80者为合格，7079为轻度缺陷，6069为中度缺陷， 60为重度缺陷。 举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分46=67，定为中度缺陷。 3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。*人民医院3、医疗质量安全事件（隐患）报告制度为了持续改进医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部医疗质量安118、全事件报告暂行规定和有关卫生法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。一、医疗质量安全事件（隐患）的定义医疗质量安全事件是指医疗科室及医务人员在诊疗活动中，由于诊疗错误、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤等明显人身损害的事件。医疗质量安全隐患是指潜在发生的或已发生经采取措施未造成患者死亡、残疾、器官组织损伤等明显人身损害的事件。二、医疗质量安全事件（隐患）分类根据医疗质量安全事件（隐患）所属类别不同，我院划分为7类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、用药问题：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事119、件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现较严重的并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。（二）医疗机构医疗质量安全事件的分级（对外）：根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。重大医120、疗质量安全事件：(1)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(2)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。三、医疗安全事件报告内容、报告单位及报告程序和处理流程：一）医院内报告（一）报告人：包括当事科室或当事人，旁观知情者者，实名或匿名（二）接收不良事件（隐患）报告的单位1、医疗质量安全事件（隐患）上报医务部。2、护理质量安全事件（隐患）上报护理部。3、感染相关安全事件（隐患）上报感染管理科。4、药品安全事件（隐患）上报药剂科。5、器械安全事件（隐患）上报设备科。6、设施安全事件（隐患）上报总务科。7、121、服务态度及劳动纪律事件上报院办。8、安全不良事件（隐患）上报保卫科。9、体制原因所致不良事件（隐患）报告院办。（三）报告形式1、书面报告。2、紧急电话报告，仅限于在不良事件（隐患）可能迅速引发发重后果的紧急情况使用。（四）报告内容不良事件（隐患）报告人员须认真填写*人民医院医疗质量安全事件（隐患）报告表，应详细、如实说明以下内容：1、受不良事件累及的患者的身份资料；2、不良事件发生时段；3、报告不良事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件）；4、患者目前状态；5、目前的处置情况；6、若为医疗安全隐患报告应具体指明引起隐患的事由。（五）医疗质量安全事件的报告时限（122、医院内部）如下：一般医疗质量安全事件：当事科室或当事人应当自事件发现之日起24小时内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：当事科室或当事人应当自事件发现之时起6小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：当事科室或当事人应当自事件发现之时即时上报有关信息。（六）报告、处理流程科室组织抢救当事人报告给科主任当事科室或个人报告医疗质量安全（隐患）事件 向界首、阜阳市卫生局报告职能科室（医务、护理、药剂、总务后勤、保卫、院办）；相应职能科室及时组织核查特、重大事件一般事件（提出处理意见） 分管领导组织医疗质量安全事件评审提出整改建议 院领导召开院务会（决定实施整改意见）说明：1、当发生不良事件后，当123、事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报相应的职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室在接到报告后应及时组织对医疗安全事件（隐患）的核实工作，并立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，并将核实与调查的结果上报分管院领导。分管领导组织事件评审、讨论，积极制定整改措施，报告医院办公会议后督促相关科室限期整改，及时消除医疗质量安全事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。124、4、以上处理结果（医疗质量安全事件（隐患）报告表）最后统一报质控办备案。二）向上级报告（一）报告内容：医院内发生的一般性医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件、特大医疗质量安全事件。（二）报告人：医院医疗质控办。（三）报告时限：一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息；重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息；特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。（四）报告形式：网络直报、语音电话、传真、电子邮件（五）报告对象：界首市卫生局医政股（电话）、阜阳市卫生局医政科（网络直报）。四、考核、奖励、惩罚（125、一）考核：由医疗质量管理委员会办公室负责考核事宜，以奖励为主、为报告者保密。职能科室汇总、分析不良事件报告，提出并落实整改措施；同时每年将典型案例汇总后，组织全院医护人员集中学习，促进医疗质量的持续改进。（二）奖励1、每月由医疗质量管理委员会对医疗质量安全事件报告及处理的突出个人和集体提出奖励，建议并报请院务会讨论通过。2、定期对收集到的医疗质量安全事件报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表彰。3、对积极提供医疗质量安全事件报告的科室给予表彰。4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表彰。5、对阻止重大医疗安全事故发生的优秀报告者予以500元现金奖励。6、每年底各职能科室将医疗安全126、事件（隐患）报告送医务部汇总，对一年内提供不良事件（隐患）报告达5次以上的个人或科室给予1000元现金奖励。7、个人报告者在评优晋升时同等条件下予以优先考虑。（三）处罚：以我院行政处罚办法为基础，结合事件的级别，对以下情形分别予以不同处理。1、医疗质量安全隐患，及时报告不予处罚。2、医疗质量安全事件发生后，主动、及时报告，虽造成不良后果或医患纠纷，酌情给予免责、减轻（行政和经济）处罚的处理。3、医疗质量安全事件发生后，不及时报告，虽然最终未造成不良后果或医患纠纷，但被职能科室检查发现，给予处罚。4、医疗质量安全事件发生后，科室和个人隐瞒不报或报告不及时，最终造成不良后果或医患纠纷的，在按我院行127、政处罚办法处理的基础上，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的经济处罚。附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件一、医疗质量安全事件的定义医疗质量安全事件（Medical quality security event ，MQSE ）：因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、128、擦伤、皮肤小撕裂伤。中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。二、医疗质量安全事件分为一般医疗质量安全事件和重大医疗质量安全事件。三、符合下列条件之一者,为一般医疗质量安全事件：1、医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。2、医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造129、成患者人身损害的事件。3、医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。4、医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5、医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。6、医疗机构设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。四、符合下列条件之一者,为重大医疗质量安全事件：1、擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;2、诊治中遇到明知130、复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师指导,擅自处理;或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师报告后不及时处理;3、手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的;4、麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化;5、因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物,或违反药物配伍禁忌,或不按规定做药物过敏试验;6、护理中不按规定交接班,不遵守医嘱,不严格执行查对等制度,违反操作规程。7、不认真执行隔离消毒制度和无菌技术操作规程,供应的器械、敷料、药品不符合消毒要求。8、检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血、漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程延131、误治疗。9、不按医疗原则,滥用毒麻限剧药品,不见病人乱开药、开错药。10、中医人员不懂西医知识擅用西药西医疗法或西医人员不懂中医知识擅用中药中医疗法造成患者人身损害的事件。五、常见医疗质量安全事件1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。2、检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。3、手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。4、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。5、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。6、烧烫伤事件：治疗132、或手术后发生烧烫伤。7、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。8、管路事件：如管路滑脱、自拔事件。9、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。10、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。11、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。12、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。13、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。14、院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。15、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。16、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。17、治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。18、伤害133、事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。19、患者不满：患者或家属对工作人员不满。20、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。21、患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。22、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，23、包括检验检查结果判读错误或沟通不良。24、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。25、其它事件：非上列之异常事件。附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表报告时间： 年 月 日 事件发生时间： 年 月 日A 患者资料患者姓名年龄性别住院号临床诊断：B不良事件情况事件主要表现：事件发生场所：急诊 门诊 病区134、 医技部门 行政后勤部门 其他：C不良事件类别： 一般事件 重大事件 特大事件D.事件发生对病人及家属的影响 无伤害 轻微伤害 中度伤害 重度伤害 极重度伤害E事件发生后及时处理与分析立即通知人员医护技行政后勤家属及其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良立即采取的措施事件处理情况（结果）：F科室讨论评价：G整改措施及建议附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A患者资料1.患者姓名2.年龄：3.性别： 男 女4.病区 床号病案号5.临床诊断6.在场相关人员B不良事件情况 6事件主要表现： 7事件发135、生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它:C不良事件类别 :一般事件 重大事件 特大事件 q 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）q 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件q 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。q 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。q 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。q 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。q 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。q 管路事件：如管路滑脱、自拔事件136、。q 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。q 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；q 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。q 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；q 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。q 院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。q 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。q 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。q 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。q 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。q 患者不满：患者或家属对工作人员不满。q 非预期事件：非预期重返ICU137、或延长住院时间。q 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。q 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。q 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。q 其它事件：非上列之异常事件。D事件发生对病人或家属的影响 潜在不良事件 无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害 极重度伤害E事件发生后及时处理与分析立即通知的人员医护技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良立即采取的措施：事件处理情况：F. 不良事件评价主管部门意见陈述:G持续改进措施 报告人： 医师138、 技师 护士 其他报告人签名： 联系地址: 联系电话： 4、住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是：1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录：2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。2.2 一般项目填写齐全。2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7 139、有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。3.2 日常病程记录要求：3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。3.7 要记录更改重要医嘱的原因。3.8 辅助检查结果异常的处理措施。3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.10 要有出院前一天病程记录，内140、容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求：5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。6.手术科室相关记录（含介入诊疗）：6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。6.2 术前一天病程记录/术前小结。6.3 中等以上的手术要有术前讨论，141、应在手术医嘱下达之前完成。6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。6.5 术后首次病程记录要及时完成。6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。7.辅助检查：7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。8.医嘱单的基本要求：8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2 医嘱执行与停142、止均须有手签全名及时间，要能辨认。8.3 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9.知情同意书：10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.出院记录：10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2 与交出院患者联/143、或进入门诊病历联内容一致。10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11.讨论记录：11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完：12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由144、接班医师于接班后二十四小时内完成。12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录。12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。三、手术质量管理制度1、*人民医院手术分级管理工作制度（试行）各科室：为确保医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，规范手术及有创操作管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、医院管理评价指南（试145、行）、卫生部“医疗机构手术分级管理办法（征求意见稿）”以及阜阳市卫生局制定的“阜阳市医疗机构手术分级管理规范（暂行）”等相关法律、法规、规章和规范性文件，结合医院分级管理要求，制定本制度。一、手术及有创操作分类与分级 手术及有创操作指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。（一）手术分类1、常规手术指手术对象为一般群众或普通患者且无司法纠纷或纠纷隐患的择期手术病例。2、急诊手术。3、特殊手术：凡属下列之一的视为特殊手术。 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 各种原因导致毁容或致残的。 可能引起司法纠146、纷的。 同一病人24小时内需再次手术的。 外院医师来院参加手术者。（二）手术分级 依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。二、手术医师分级与手术权限（一）手术医师分级：依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师的分级。1、住院医师： 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年147、以内者。 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师： 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。3、副主任医师： 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。4、主任医师： 低年资主任医师：从事主任医师岗位工作3年以内。 高年资主任医师：从事主任医师岗位工作3年以上。（二）各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、高年资住院医师：主持一级手术，并在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术148、。3、低年资主治医师：可主持一、二级手术。4、高年资主治医师：可主持一、二、三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术及重大新技术、新项目手术，以及经主管部门批准，主持高风险科研项目手术。8、对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、新聘任各级医师开展手术前应有高一级医师带教考核一定例数的手术，或由医院专家委员会进行考核认定。10、任何级别手术医师的手术权限149、均不可超出所受聘医院的手术权限。11、特殊情况，个别高年资住院医师或主治医师经医院专家组考核评定后可以从事高一级别的手术。三、手术科室分级。依据专科医师水平及人员数量分类分级。（一）从事所有级别手术科室：需具备本专业1名高年资副主任医师以上及相应医疗梯队。（二）从事三级以下手术科室：需具备本专业1名副主任医师以上及相应医疗梯队。（三）从事二级以下手术科室：需具备本专业1名高年资主治医师及相应医疗梯队。（四）新增设的手术科室：需经医学会专业委员会考核达标后确定为相应级别手术科室。四、手术审批权限手术审批权限指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单应在规定时限内，送达150、麻醉科、供应室、医务部。医务部定期核查。(一) 常规手术1、四级手术：报医务部审核，医务部组织全院性术前讨论，由分管副院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。2、三级手术：由科主任组织全科进行术前讨论，由科主任审批，医疗组长或副主任医师以上人员签发手术通知单。3、二级手术：由医疗组长组织在医疗组内进行术前讨论，由医疗组长或副主任医师以上人员审批，由高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：主治医师以上审批并签发手术通知单。(二) 急诊手术1、急诊手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。2、若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报医疗组长或责任规定的上级医151、师审批，需要时再逐级上报。3、原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况由值班医师主持抢救手术。4、急诊手术中如发现需施行的手术超出本人手术权限时，应立即口头请示。5、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，积极抢救，可委托他人通知相关的上级医生到场参加指导，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（三）特殊手术1、特殊手术须经全院相关专业专家讨论，科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长审批，同时报卫生行政主管部门备案。由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单。2、院外专家来我院会诊手术者，需按我院“关于下发邀请院外152、专家会诊的规定的通知”的有关要求办理相关审批手续。（四）资格准入技术资格准入技术指按市级或以上卫生行政主管部门规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颂发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由院长审批，分管院长签发手术通知单。（五）、新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务部或业务副院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。五、手术医师资格准入与取消根据手术医师从事专业、手术资格153、以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。（一）资格准入：各级医师具有相应手术分级申报资格，同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：作为一助完成例数15例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室两级评议通过后上报医务部备案。（二）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。六、罚则1、未遵照本制度，擅自越级手术，造成不良后154、果的由手术当事人员全部承担，扣除科室绩效工资1000元、当事人员各记不良执业行为计分1-3分；未造成不良后果的，发现一起，罚责任医生200元，扣科室绩效工资400元，当事责任医师及不良执业行为计1分。2、手术室对手术准入具有审核权，无相应审批签字者不得进行手术，护士长或主班护士有权拒绝无对应手术级别资质的医师主持手术。对因审查不力出现越级手术者，罚护士长或值班护士200元。3、外院专家来院手术申请表或通知单，无科主任签字的，医务部不得审批，否则按每例500元处罚医务部。4、麻醉科按资质及排班情况安排麻醉医师手术台次。凡拒绝为中小手术局麻者，罚款100元。七、附则本制度从6月1日起执行，已下发的155、术前病例讨论制度和围手术期管理实施细则等和本管理制度有冲突的，以本制度为准。*人民医院 二O一二年五月二十一日附件一 ：*人民医院手术医师分级表（XX年度）科别低年资住院医师高年资住院医师低年资主治医师高年资主治医师低年资副主任医师高年资副主任医师 主任医师外一科胡勇、邢松领曹平反荣振、陶辉陈晓东外二科徐如彬郑远飞、夏品涛、高琦、刘献、高伟付金源 段俊德、徐立、 黄琨骨一科肖栋魁、李财政、杨海涛、陈子龙周晓东、王来斌朱磊骨二科杨海林胡涛王晓枫、李新建、钱菲菲赵金涛骨三科郑伟、王巨东、张维龙高 伟姜 峰李国庆妇产科肖冰冰王军霞、戴黎王丽娜杜丽、侯爱华、 李芳、纪辉、 陈茹、应丽张培毅、张彦君脑外156、科闫魁、蔡迎春郭智勇、荣建军张照辉泌尿外科李玉晨张亚鹏杨晓松陈宁王学艺、张永军耳鼻喉科魏巍、王可可赵攀、 张云鹏、杨光、路庆旺眼 科陈科研荣蓉陈刚强、张保新、路庆奎口腔科刘媛媛、韩磊、王平、马金涛、 刘磊陈敏、项号召痔瘘科刘芝梅、 王馥秋纪达、肿介科吴海辰韩冰刘敬峰温海华附件二：*人民医院临床科室手术分级(试行) 一、普通外科 (一) 一级手术 (1)阑尾切除术(2疝修补术；(3)体表肿瘤、异物摘除术：(4)痔核切除、肛旁脓肿切开引流：(5)体表脓肿切开引流术，(6)清创缝合术，(7)静脉切开术。 (二)二级手术 (1)肝脓肿切开引流术：(2)小肠切除术：(3)腹部损伤剖腹探查术，(4)胃肠造157、瘘术、吻合术，(5)胃肠穿孔修补术；(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术；(7)单纯胆囊切除术；(8)单纯乳房肿块切除术：(9)PTC及PTCD技术。 (三）三级手术 (1)四级手术以外的肝、胆、脾的各种手术：(2)胃部及十二指肠手术；(3)肝、脾损伤的处理，(4)直肠切除术、回盲部肠切除术，(5)结肠癌根治术(6)四级手术以外甲状旁腺各种手术(7)改良根治性乳痛切除术；(8)门静脉高压的各类分流术及断流术，(9)胸、腹联合损伤的救治手术；(10)复杂环状痔切除术：(11复杂高位肛瘘切除术。 (四)四级手术 (1)肝脏肿瘤左、右半肝切除术；(2)胆道癌根治术，复杂的胆道再造手术；(3)甲状腺癌颈淋158、巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术；(4)腹腔内肿瘤联合二种以上脏器切除术。 二、心胸外科 (一)一级手术 (1)胸壁伤口清创缝合术(2)胸腔穿刺术；(3)胸腔闭式引流术。 (二)二级手术 (1)胸壁软组织良性瘤切除术；(2)血气胸开胸探查术：(3)脓胸开放引流术；(4)胸壁结核病灶清除术；(5)贲门括约肌切开成形术；(6)贲门、食管下段肿瘤切除术，(7)肺大泡切除术：(8)肺楔形切除术；(9)食管憩室切除术；(10)食管平滑肌瘤切除术。 (三)三级手术 (I)纵膈肿瘤切除术：(2)食管癌根治术：(3)除四级以外胸腔探查术；(4)膈肌破裂修补术；(5)肺破裂修补术，(6)心脏破裂修补术。 -三、神159、经外科 (一)一级手术 (1)各种轻度头皮外伤清创术；(2)头皮及颅骨肿瘤切除术。 (二)二级手术 (1)各种复杂头皮外伤清创术：(2)各种头皮肿瘤切除术；(3)各种外生骨疣切除术；(4)开放性颅脑外伤清创术(5)颅骨凹陷骨折复位术；(6)颅骨成形术：(7)各类颅内血肿清除术；(8)脑脓肿手术；(9)脑室穿刺引流术(10)脑室一腹腔引流术，(1I)人脑半球肿瘤手术。 (三)三级手术 (1)各类颅骨手术；(2)各类经颅骨钻孔减压 、引流、抽吸手术。 (四)四级手术 (1)经幕后下入路各种肿瘤切除术：(2)立体定向手术。 四、泌尿外科 ( 一) 一级手术 (1)单纯包皮环切及外伤缝合；(2)膀胱穿160、刺造瘘术；(3)睾丸鞘膜翻转术；(4)皋丸一付睾切除术；(5)尿道扩张术。 (二)二级手术 (1)单纯肾切除肾造瘘术；(2)精索静脉高位结扎。 (三)三级手术 ， (1)较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术；（2)泌尿系造瘘的修补、成形手术：(3)前列腺摘除术：(4)经尿道前列腺电切除术(TORP)；(5)肾上腺切除术；(6)输精管吻合术，(7)体外震波碎石疗法(8)阴囊阴茎手术。 (四)四级手术 (1)腹膜后淋巴清扫术；(2)全膀胱切除十肠道尿流分流手术：(3)复杂尿路修补术；(4)肾癌根治术：(5)经膀胱镜复杂性手术：(6 )新开展的各类手术：(7)经闭孔吊带161、尿道悬吊术。 五、骨科 (一)一级手术 (1)关节脱位手法复位，(2)关节腔切开引流术：(3)骨牵引术：(4)常见骨折手法复位术：(5)植皮术；(6)筋膜间隙综合症切开减压术；(7)截指(趾)术。 (二)二级手术 (1)肌腱移位术、跟腱延长术；(2)腱鞘囊肿切除术；(3)拇指外翻矫形术；(4)四肢闭合性骨折复位固定术，(5)四肢骨折切开复位钢板内固定术；(6)低毒性骨脓肿病灶清除术；(7)截肢(指、趾)木，(8)关节融合术，(9)三翼钉固定、拔钉术；(10)骨疣切除术；(11)良性骨肿瘤刮除植骨术，(12)腘寓囊肿切除术。 (三)三级手术 (1)脊柱侧弯矫形术，(2)先天性髋脱位手术；(3)半162、骨盆切除术；(4)骨盆骨折手术复位内固定；(5)髋臼骨折复位内固定术：(6)人工全髋关节置换术：(7)骨关节肿瘤切除术，(8)断肢(指、趾)再植；(9)脊柱后录椎板减压及椎弓根内固定的应用；(10)腰椎间盘脱出髓核摘除术(包括常规手术及椎间盘镜)；(11)脊柱结核病灶清除术：(12)胸椎管狭窄减压术，(13)B超引导下的穿刺活检14)四肢骨折交锁髓内针内固定术，(I 5)周围神经损伤(缺损)的修复术(16)关节镜手术。 (四)四级手术 (1)全关节人工关节置换术及返修术(膝、髋、肩、踝)，(2)带血管指趾再造术；(3)特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术；(4)骶骨肿瘤切除术；(5)臂丛神经损伤修复术163、；（6）脊椎前路手术(颈、胸、腰)；(7)颈肋切除术，(8)脊柱侧弯矫形术(9)疑难复杂手术、科研手术；(10)驼背矫正术；(11)上颈椎后路手术，(12)新开展的各种手术六、小儿外科 (一）、一级手术 (1)体表良性肿瘤切除术：(2)体表淋巴结摘除术(3)腹股沟斜疝囊高位结扎术；(4)会阴肛门成形术、(5)脐膨出修补术及脐成形术：(6)阑尾切除术(7)美克尔息室切除术：(8)先天性幽门肥厚性狭窄幽门环肌切开术(Ramstde手术)。 (二)二级手术 (1)肠切除，肠吻合术(包括肠闭锁)：(2)结肠造瘘术，(3)嵌顿性腹股沟疝手术复位；(4)复发性腹股沟斜疝再手术：(5)肠瘘闭合术；(6)肠套164、叠手术复位：(7)盆腔脓肿引流术；(8)腹腔脓肿引流术(9)剖腹探查术。 (三)三级手术 (1)胆总管探查加”T”型管引流；(2)腹腔肿瘤切除术；(3)骶尾部畸胎瘤切除术，(4)胆总管囊肿切除加内引流术，(5)先天性巨结肠症根治术(包括腹腔镜辅助)；(7)腹会阴肛门直肠成形术；(8)脾切除术：(9)胆囊切除术：(10)甲状腺舌管囊肿切除术(sistrons手术)。 (四)四级手术 (1)甲状腺次全切除术；(2)甲状腺癌根治术：(3)脾腔分流术或断流术。 九、妇产科 (一) 一级手术 (I)宫颈活检；(2)上环、取环、人流术、药流，(3)胎头吸引术；(4)人工剥离胎盘术；(5)臀位牵引术 ；(6165、)前庭腺脓肿切开引流术；(7)处女膜切开术；(8)二度以下会阴裂伤缝合术，(9)会阴侧切缝合术；(10)宫颈炎的各种物理治疗(电、激光、微波、冷冻等)；(11)输卵管通液粘查术；(12)诊断性括宫术(13)巴氏腺囊肿切开术 (二) 二级手术(I)子宫全切术：(2)子宫肌瘤剜除术；(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术；（4)宫外孕手术；(5)二度会阴裂伤缝合术；(6)有异常的人流、取环术；(7)附件切除术；(8)前庭大腺囊肿手术；(9)无痛人流，(10)中期妊娠引产术，(11)异常驻环位的取环术；(12)输卵管造新术：(i3)无痛人流。 (三)三级手术 (I)复杂子宫全切手术，(2)单纯性外166、阴切除术；(3)碎胎术、穿颅术；(4)阴道成形术；(5)阔韧带内肿瘤手术，(6)三度会阴裂伤缝合术；(7)宫腔镜、阴道镜技术的应用；(8)显微外科输卵管吻合术；(9)子宫内膜异位症的手术；(10)子宫肌瘤剔除术：(11)附件全切术；(12)产后阴道大血肿切开缝合术。 (四)四级手术 (1)子宫体癌根治术，(2)卵巢癌根治术，(3)腹腔镜诊断与经宫腹腔镜手术；(4)各种疑难阴道内式手术(瘘管修补、阴道畸形整形等)；(5)各种人工阴道成形术；(6)各种难产的复杂手术；(7)诊断不明确的探查术、(9)宫颈癌根治术；(J0)阴道内子宫切除术；(11)有严重合并症的产科及妇科各种手术。 十、眼科(一)一167、级手术 (1)单纯胬肉切除术、(2)眼睑内反矫正术：(3)眼球摘除术(4)麦囊肿切开术；(5)麦粒肿刮除术：(6)泪囊摘除术，(7)结膜瓣遮盖术，(8)角巩膜穿通伤缝合术；(9)眼球内容剜除术；(10)眼睑、球结膜色素痣切除术；(11)眼睑外伤缝合术；(12)眼袋成形术；(13)角膜、球结膜异物剔除术；(14)泪道冲洗术，(15) 睑结膜结石剔除术；(16)球结膜下、囊球后注射术(局部)。(二)二级手术 (1)白内障囊外摘除，人工晶体植入术；(2)青光眼小梁切除术；(3)共同性斜视矫正术：(4)前段眼内磁性异物摘除术；(5)鼻腔泪囊吻合术；(6)先天性白内障t外伤性白内障手术；(7)复发性胬肉168、切除术。(三)_三级手术 (1)青光眼、白内障联合手术：(2)白内障小切口(或超乳)、折叠式人工晶体植入术；(3)眼肌手术。 十一、耳鼻喉科 (一)一级手术 (1)上颌窦穿刺术：(2)鼓膜穿刺与切开术；(3)扁桃体脓肿切开引流术；(4)鼻甲封闭、激光、微波治疗(5)咽后脓肿切开引流术。 (二)二级手术 (1)上颌窦癌根治术：(2)气管切开术；(3)扁桃体摘除(挤切)术；(4)腺样体刮除术：(5)鼻息肉切除术；(6)喉显微手术；(7)中、下鼻甲部分切除术：(8)鼻中隔手术；(9)鼓膜修补术；(1O)颈外动脉结扎术。 （三)三级手术 (1)上颌骨切除术；(2)气管、食管异物取出术，(3)面神经手术169、5)耳廓成形术：(6)鼻外径路蝶窦、筛窦手术，(7)鼻窦内窥镜手术，(8)双侧声带麻痹手术；(9)腮裂瘘(囊肿)手术。十二、口腔颌面外科 (一)一级手术 （1)普通牙拔除术；(2)阻生牙拔除术；(3)舌系带修整术；(4)牙再植术；(5)牙移植术；(6)牙槽嵴增高术；(7)牙槽骨修整术；(8)颌骨囊肿摘除术(13个牙位)；(9)牙外伤结扎固定术；(1O)颌骨单纯性骨折颌间固定术，(11)口内口外脓肿切开创流术；(12)口腔颌面部软组织清创术。 (二)二级手术 (1)甲状舌管囊肿切除术；(2)颌下腺切除术；(3)舌下腺切除术；(4)口腔颌面部软组织清创术(大)；(5)各类颌骨骨折复位固定术；(6)170、疑难阻生牙拔除水。 (三)三级手术 (1)腮腺浅叶切除面神经解剖术(2)腮腺全切术。十三、肿介科（一）一级手术（1）、一般动静脉造影术和其他部位插管造影术（2）、一般部位的经皮穿刺活检术（3）、经皮肝穿胆道造影术（4）、腹腔置管引流术（5）、中心静脉置管术（6）、胃十二指肠营养管置入术（7）、各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术（8）、经皮瘤内注药术（9）、经皮一般畸形血管硬化术（二）二级手术（1）、各部位肿瘤化疗灌注及栓塞术（颅脑除外）（2）、输卵管再通术（3）、经皮肾造瘘术（4）、消化道支架植入术（5）、肾上腺动脉造影术（6）、经皮注射无水酒精治疗肿瘤手术（7）、肝肾囊肿消融术（三）三级手术（1）171、经皮肝内胆管内外支架术（2）、脾动脉栓塞术（3）、颈外动脉分支栓塞/化疗术（4）、经皮椎体成形术/椎体后凸成形术（除外上段胸椎和颈椎）（5）、各部位肿瘤的放射离子植入术（头颈部除外）（四）、四级手术气管支气管支架植入术*人民医院3、术前病例讨论制度1、二级及以上择期手术均应开展术前讨论，科主任根据手术难易程度决定讨论范围，一般二级择期手术在医疗小组内讨论，科室可以根据具体情况，扩大在全科范围内术前讨论的范围；所有三级及以上手术、患者病情较重、新开展的手术及致残手术必须在科内讨论。重大手术、致残手术的讨论必要时请医务部或分管院长参加，讨论结果由科主任签署意见后报医务部审批，急诊抢救时可先口头报172、告，抢救结束后及时补办手续。2、手术主刀医师必须参加术前讨论，未参加术前讨论者不得担当主刀医师。3、术前讨论由科主任或二线班医师主持，主管医师报告病例，二线医师作相关补充并提出初步手术意见和难点。主刀医生应阐明手术步骤和难点、术中可能发生的意外及处理办法、内植物及备血的准备情况和术后观察护理的重点等。4、讨论时要发扬民主，任何意见均应有充分的理论根据。同时要强调正确的集中。5、科主人做好手术中的安排，合理分工，对麻醉、手术、护理以及术后观察提出要求，作出手术决策。6、疑难重症手术或危险性较大手术术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、病理医师、护士以及有关人员参加，病情涉及多科室的， 邀请相173、关科室副主任医师以上人员或科主任参加。必要时请医务部、分管院长参加。7、术前讨论内容应包括术前诊断、手术指征、 麻醉及手术方法、术中及术后可能发生的意外及防范措施、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属或单位知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等。8、新开展的手术开展前由医务部组织讨论，必须经过医院学术委员会论证。论证内容包括手术目的、意义、手术适应症、现行手术条件(人员、技术、设备)、手术操作步骤。可能发生的意外及处理办法、可行性分析等。9、新开展的手术要严格选择病例、术前组织相关人员进行讨论，制定详细的手术方案；需报卫174、生行政部门批准的，必须按规定审批后才能实施。要求需要讨论的择期手术，其术前讨论必须在手术前一天完成。4、医师手术资格准入与授权管理制度为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照有关资料，结合医院实际情况，制定本制度。一、手术分类手术指各类手术介入、腔镜诊疗等有创操作项目。依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四级：1.四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。2.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。3.二级手术：手术过程不复杂，手术175、技术难度不大低风险的各种中等手术。4.一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。二、医师分级（一）住院医师1.低年资：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2.高年资：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治医师1.低年资：担任主治医师3年以内者。2.高年资：担任主治医师3年以上者。（三）副主任医师1.低年资：担任副主任医师3年以内者。2.高年资：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师三、医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持176、一级手术；（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；（四）高年资主治医师：可主持二级及部分三级手术；（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；（六）高年资副主任医师：可主持三级手术及部分四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；（七）主任医师或医院认可的副主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术；（八）能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术177、以下等级的手术；原则上不能担当高于该级别的手术。四、手术医师的准入与授权原则医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在界首人民医院，方有资格进行各类手术。医院按照手术分级分类管理制度，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，授权后方可从事手术操作。手术资格实行动态管理，医务部每两年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。五、手术医师资格准入与授权审批（一）申请条件执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术5例经历，手术178、操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。（二）审批程序申请者向所在科室提出书面申请，填写手术资格准入审批表，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务部审核，经医院学术委员会评审，分管医院审批。1.手术医师提出申请医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写手术医师资格准入审批表（附件1），包括一般情况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由（包括个人能力、手术级别及手术例次）、科室意见、医务部意见、学术委员会意见。申请时间为每年的6月。2.科室医疗质量管理小组意见科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步179、认定其手术级别，由科室主任签字确认。3.院级审批意见医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面，提出同意开展手术级别的意见，交医院学术委员会审批。4.审批后的手术医师审批表由医务部复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务部存档。（三）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务部审核后，交医院学术委员会审批；若选择不出，不可超范围开展此类手术。六、手术医师资质准入与授权管理（一）科主任安排手术时应按手180、术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止手术，造成不良后果的，自负一切责任（包括经济责任），并予以手术资级降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善和修订。原则上每两年调整一次手术分级标准。医务部定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的审批表及时送交麻醉科及专业科室。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由181、手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理：1. 急诊手术需紧急抢救患者生命情况时，在上级医生暂时不能到场主持期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，可以超越被审定的手术范围；而上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2. 外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。3. 拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。4. 高风险的新技术、新项目由医院上报卫生厅审批。必182、要时由卫生厅委托指定的学术团体论证、并经医院学术委员会评审同意后方能在医院实施。 （五）对发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；年内发生两起及以上手术严重并发症的，或手术技术事故，给予相应责任人手术资格降级3至6个月的处理。（六）手术资格降级者在降级期满后，同时其在上级医师指导下作为术者完成原级别手术例数5例；该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技术事故时，可由本人申请，科室考核上报审批后，方可获得该级手术资质再次准入。程序同以上申报程序。七、特殊项目准入管理:卫生行政部门对手术资格准入、分级管理有规定的，按卫生行政部门规定执行。八、监督管理：1.医务部履行管理、监督、检查职责；2183、.按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和授权动态管理；3.不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；4.对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理；由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。附件：手术医生资格准入申请表 医师姓名性 别科 室工作时间最高学历专 业现 职 称晋升现职称时间目前手术级别拟申请手术级别申请理由：申请人：科室讨论意见：科主任： 年 月 日医务部意见：主 任： 年 月 日学术委员会审核：主 任： 年 月 日5、围手术期管理制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据184、执业医师法、处方管理办法等法律法规及卫生部、安徽省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。（一）术前管理：1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部185、门，在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记186、。 （二）手术当日管理： 1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏187、器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技188、术规范。 （三）术后管理： 1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3189、天之内必须至少有1次查房记录。 （四）围手术期医嘱管理： 1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 *人民医院6、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。1. 手术患者都应进行手术风险评估。2. 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床190、诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3. 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。4. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5. 手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表191、相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）类手术切口（相对清洁切口）类手术切口（清洁-污染手术）类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6：脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手192、术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”属急诊手术在“ ”打“”。手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。附件二：手术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估 附件三：*人民医院手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日 拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术） 0III 类手术切口（清洁-污染手术） 1n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；n 193、患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者没有意识障碍n 开放、新鲜且不干净的伤口；n 前次手术后感染的切口；n 手术中需采取消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） 0IV 类手术切口（污染手术） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；n 患者进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者病情稳定；n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 01.浅层组织手术 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0194、2.深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力13.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 14.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 P6：脑死亡的患者 1麻醉医生签名： 4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 0n 随访：切口愈合与感染情况n 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时 1急诊手术 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0- 1- 2- 3-195、*人民医院7、非计划再次手术监控管理制度为了提高手术安全性，降低医疗风险，保障医疗安全，减轻患者负担，减少非计划再次手术的发生，促进手术科室医疗质量的持续改进，按照卫生部“二级综合医院评审标准实施细则（XX年版）最新要求，制定我院”非计划再次手术监控管理制度”。一、“非计划再次手术” 的定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、制定“非计划再次手术”监测管理制度的目的 非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，196、手术科室必须加强围术期医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心。以杜绝非计划再次手术风险的发生。三、“非计划再次手术” 监测管理制度的具体措施 1、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。2、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）。 3、加强围手术期各环节管理：术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁197、程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术知情同意书、输血知情同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；手术安全核对表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。术中环节: 按照手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录198、。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。 4、各手术科室患者同一次住院期间的再次手术必须主动上报，由手术科室医疗组长填写非计划再次手术上报表上报，科室主任进行监管。由医务部调查确定再次手术是否为非计划再次手术。任何科室不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。5、非计划再次手术的管理由医务部牵头，护理部、手术室及各手术科室等协作管理，医务部负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。 6、医务部在运行病历管理系统中采用实时监控，随机抽查的方式，随时发现和预警再次手术的发生。 7、199、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。 8、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时申请医务部进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容记录在“术前病例讨论记录本”中，并注明“再次手术术前讨论”字样。9、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务部；医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训200、，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。10、 各手术科室要加强医生“三基三严”训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术。11、其他的手术并发症上报制度参照医疗不良事件上报制度执行。 12、二次手术上报属于无责上报制度，针对上报非计划手术本身，是医院对手术医生的要求。非计划再次手术的上报将纳入对科室的考核范围，医院将对科室进行监管。对积极上报的科室，将按照医疗质量安全事件报告管理规定予以奖励。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高一级职称医师（医疗组长或科主任201、甚至外请专家手术）主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月绩效工资的20%，由此产生的相关费用（如欠费、纠纷赔偿费等）由科室及当事医师承担。七、本规定自下发之日起执行。*人民医院二零一二年六月一日附件一：非计划再次手术管理流程及时报告给科主任发现需再手术患者全院季度分析、讨论、总结、反馈科室季度总结讨论填写非计划再手术登记表由高一级医师实施再次手术科室组织讨再次手术术前讨论论记录在术前讨论记录本中（特别标志）填写非计划再手术上报表报医务部组织会诊确认发现需再手术患者调查确认附件二：非202、计划再次手术上报表患者科别住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术术中及术后情况再次手术原因分析及手术情况再次手术后情况此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。*人民医院8、术后患者管理制度与处理工作流程一、术后患者管理制度1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时203、随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。二、术后患者处理工作流程实施者病房护士流程编号HL-016流 程单元手术室护士病房护士节点AB1234 56789根据病情指导病人在床上做深呼吸运动和四肢屈伸活动；每2小时协助病人翻身，更换卧位；痰液多的病人在协助翻身时拍击背部鼓励做有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出，也可用超声雾化，使痰液稀薄后咳出。注意保护引流管、输液、输血通道，保持呼吸道畅通；避免意204、外损伤；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬运患者时注意将病人头部托住，不使后仰摇摆，以免因体位改变引起血压下降；动作轻稳，步调一致，不压迫手术部位，保护好每根引流管，勿使其滑脱。准备单元床全麻，去枕平卧位，头侧向一边；腰麻，去枕平卧6小时；硬膜外麻醉，去枕平卧46小时。根据不同的麻醉方法给予病人不同卧位ji书写护理记录处理观察病情失血量及输液输血量麻醉程度静脉输液观察伤面了解术中情况固定引流管观察生命体征根据不同麻醉方式定时测量生命体征ji指导病人进行康复锻炼，有效避免病人术后并发症做好麻醉清醒后护理ji做好麻醉清醒前护理ji向病人和家属讲述术后注意事项ji9、手术安全核查管理制度1、病房205、主班护士负责填写手术患者信息并配戴病人信息腕带以便核查。2、手术安全核查由麻醉医师主持手术安全核查表的核查工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持、负责手术安全核查内容并填写表格。3、手术安全核查必须按照上述步骤手术安全核查的内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。4、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱,由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。5、手术安全核查表应归入病案中保管。6、手术科室206、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。 *人民医院 2010-5-20附件：手术安全核查的内容及流程一、手术室护士的自行核查：1、术前访视，第一次核查：术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：查阅病例核对姓名，床号，性别，年龄，病案号，手术名称，手术部位，手腕或脚腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。2、第二次核查：手术当天早晨，持接病人交接单到病房与病房护士交接核对，病房护士在交接单上签名确认。核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认由其合法亲属或外科医师共同完成。患者资料及物品出入手术室有记录。207、3、手术前等候区核查，第三次核查：手术患者接入手术等候区由巡回护士核查接病人交接单所填写内容与病例、手术间是否符合。4、手术间内核查，第四次核查：巡回护士将各自的手术患者从等候区接入手术间后，再次核查患者相应内容，并检查仪器设备完好情况，洗手护士备齐手术所需器械。麻醉医师核查手术患者相应内容及完成麻醉前的准备工作。二、手术团队核查1、第一次团队核查：实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术护士共同确认患者身份、姓名、手术部位、手术方式、手术部位标识、手术病人标识、手腕或脚腕佩戴标识带。知情同意书、皮肤完整性、过敏史等内容，假体/植入物/金属无误后方可实施麻醉。有回答能力的均由病人自己208、叙述。2、第二次团队核查：摆放手术体位前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医师及手术护士核查手术部位的标记（术前由医生做好标记），特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。3、第三次团队核查：皮肤切开之前（暂停）手术开始前暂停一分钟由手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警。手术医师陈述：预计手术时间、预计失血量、强调关注点。麻醉医师陈述：强调关注点、应对方案。手术护士陈述：物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况、相关影像资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能良好。并填写手术病人核查表。4、第四次团队核209、查：手术结束前核查由手术医生主持，手术医生宣布实施手术的名称、各类管道防治情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物，三方确认无误后，关闭切口，认真记录。5、第五次团队核查：病人离开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实施手术的名称、清点手术用物数量正确、手术标本确认、患者姓名、病案号、皮肤完整性检查、引流管、其他管路、病人去向、术中出血量。10、重大手术上报审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资210、格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资211、格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。3、新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家212、委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，医务部备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。三、重大手术管理要求1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。2、科研项213、目手术必须征得患者或直系家属同意。3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时需提供以下材料：医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。开展新手术的可行性论证报告。人员进修学习情况，是否有上级指导医师。其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制214、度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。11、手术中输血制度1、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与输血科直接联系妥当。2、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。3、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。4、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡215、输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5、输血毕，保留血袋，以备查对。6、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。四、医疗安全与患者权益1、医院依法维护病人权利的制度一、 病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治(1) 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；(2) 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；(3) 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；(4) 有权了解有关诊断、治疗、处216、置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。(5) 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。(6) 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。二、有拒绝治疗的权利(1) 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。(2) 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明217、与签字。三、有要求保密的权利(1) 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；(2) 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；(3) 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。四、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。五、病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有218、权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。六、医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。七、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。2、手术部位识别标示制度与工作流程为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。一、 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、 临床医生在219、医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。三、 经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、 手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、 手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。六、 麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或220、标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。3、手术部位识别、标识工作流程图见相关文件4、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程一、口头医嘱制度1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。4、保留用过的空安瓿，以备查对。5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。7、护士在医嘱单上签名。8、对违反以上规定者，给予处理。二、口头医嘱执行流程1、221、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。5、实验性临床医疗管理制度一、为规范实验性临床医疗研究行为，切实保障受试者的权益，按照伦理学及222、有关法律法规，特制定本制度。凡是开展以人体为对象的实验性临床医疗，按本管理制度执行。二、开展实验性临床医疗的原则（一）符合伦理道德规范。（二）受试者自愿参加，并有权在实验性临床医疗的任何阶段自主退出。（三）严格执行受试者知情同意制度。（四）对受试者的个人资料严格保密。三、开展实验性临床医疗的申请与审批（一）申请人资质：实验性临床医疗项目负责人须具备副主任医师以上资质。（二）申请审批程序：1由申请人提出申请书，科主任组织科室内讨论并同意，完成一系列相关文件的制订，并向医务科提交。2上报医务科材料包括：（1）开展实验性临床医疗申请审批表。（2）实验性临床医疗方案，内容包括项目名称、研究背景、研究目223、的、实验设计、病例选择、病例数、实验时间、实验材料、实验方法、实验过程观察、实验过程记录、疗效与安全性评价方法、实验质量控制方案等。（3）实验性临床医疗的知情同意书，内容包括实验名称和目的、实验材料情况简介、实验简易流程、受试者受益和风险、受试者的权益、医疗信息的保密措施等。（4）实验性临床医疗方案的详细实施流程，包括与相关合作辅助部门的之间协同工作的流程。（5）实施实验性临床医疗的相关管理制度及风险防范预案。（6）实验所需药物、器械、设备及其生产经营单位的相关注册文件。（7）与实验性临床医疗相关的其他必要文件。3医务科组织相关部门进行审核后，提交院伦理委员会进行伦理审查。4医院伦理审查通过后224、，医务科提交业务院长审批。5院领导审批通过后，由医务科通知相关部门准入开展。四、实验性临床医疗的知情告知（一）临床实验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床实验的详细情况，进行知情同意告知。（二）需强调受试者自愿参加临床实验，并有权在临床实验的任何阶段退出。（三）受试者在充分知情同意下签署“知情同意书”后，临床实验方能开始。知情同意书应作为临床实验文档保存备查。五、实验性临床医疗过程中特殊情况的处置（一）如研究方案在临床实验实际执行过程中出现问题，需要对研究方案进行修订，修订的研究方案需再次报请医院医学伦理委员会审查并通过后方可实施。（二）如发现涉及实验用的重要新资料，则必须将知情同意书修改并225、送医院医学伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。六、实验性临床医疗不良事件的处置与记录：（一）报告：为切实保障受试者的安全，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须在24小时内报告主要临床研究者及科室负责人；严重不良事件应向医务科立即口头上报，8小时内书面上报。（二）处置：1按医院医疗技术风险预案积极妥善处置。2必要时医院医学伦理委员会有权终止该项研究。（三）记录：如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。七、实验性临床医疗项目结束后，项目负责人需完成项目总结报告，并上报医务科备案。6、急诊预检分诊制度1. 预检护士须在5分钟内对患者进行处226、置，判断病情危重程度并正确分诊，及时通知有关医生尽快接诊。2. 办理挂号登记手续（危重患者应先通知医生抢救，后补办手续）。3. 认真接待和处置患者，按病情轻重缓急决定送入诊察室或抢救室，对危重抢救者做出相应急救处理。4. 绿色通道的患者，要及时报告，呼叫有关人员增援。5. 对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医生参加会诊。6. 对不符合急诊条件的患者要作妥善处理，并做好解释工作。7. 做好各项登记工作及相关记录，对患者姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间，应记录明确，无家属的患者应及时与家人或单位取得联系。8. 对突发事件，立即执行呈报制度并记录。7、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度一、227、医师、医技类人员资格准入管理制度1、严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理局制定的中医师、士管理办法（试行）执行医师注册执业管理。2、医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。4、对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报人力资源部，人人力资源部签字审核后，医务科为其办理注册手续并授予处方权，执业医师证书、医师资格证书交人力资源部留档。5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报228、医务科授予处方权后，方能独立执业。6、新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。7、已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。8、医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。二、护理类人员资格准入制度 1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理。护理部负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。 2、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守护士条229、例有关规定。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 5、对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用1至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意见后报护理部备案。 6、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。三、药师资格准入管理制度1、严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。2、药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要需独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，230、应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人力资源部备案后，可以独立从事药学专业技术工作。3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用2个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人力资源部备案后，可以独立从事药学专业技术工作。4、新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂、库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书报人力资源部备案，按专业技术任职资格管理；231、如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。8、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序为了推进医药卫生体制改革、优化医疗资源配置，促进卫生人力资源合理流动和交流，提高医疗技术水平。根据有关规定制订本规定和程序。一、医务科负责外来短期卫生专业技术人员的资质管理及认证工作。外来卫生专业技术人员本人申请或同意，由医务科进行资质审核、论证、按照规定程序办理准入手续，安排到相应科室开展医疗、科研、教学活动。二、外来卫生技术人员具备执业医师资格，从事过医疗临床诊疗工作至少一年以上，根据规定可以从事医疗活动的，准入进行医疗活动。没有取得执业医师资格的只能在医院执业医师带领下从事医疗活动，无处方权和单独诊232、疗权利。三、短期医疗技术人员是执行政府指令性任务的，有政府活动方案文件要求，如卫生支农、对口支援等，由医院医务科直接批准授权，开展医疗活动。四、上下医院通过资源整合，以方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，签订合作协议书，并报告当地卫生行政部门认可及备案的，由医院医务科直接批准授权，开展医疗活动。五、因医疗工作需要或个人申请要求到医院短期开展医疗活动的，取得执业医师资格，或已在其它医疗机构执业，按照规定要求办理执业注册，或多点执业注册，再经医务科核准诊疗项目，授予相应的医疗技术项目资质，而开展医疗活动六、医院应为外来卫生技术人员提供必要的工作平台和建立需要的工作伙伴关系，提供必要的设备。医院相233、应的职能部门按照制度、规范、标准对外来卫生技术人员的医疗活动进行监管，确保医疗安全。必要时可以取消医疗活动资格。七、短期医疗技术人员发生医疗损害行为，或其它事宜参照医院其他员工执行。八、短期医疗技术人员工作期限结束，按照医院规定程序办理离院手续，对自己所主管的工作有总结说明或后期安排，完善人事交接后可以离开。9、医疗技术临床应用管理制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理机制，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，依据医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定界首市医院医疗技术临床应用管理制度。第一条、为了加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制234、度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规和规章，制定本制度。第二条、本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。第三条、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与我院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。第四条、医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构235、通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。（我院审批）第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。（省卫生厅审批）第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（卫生部审批）：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 第五条、第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第六条、依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。第七条、开展236、的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。第八条、我院负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作。第九条、建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量安全制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。第十条、建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第十一、条对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进237、行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。第十二、条自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 必要时，相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场核实。第十三条、在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向主管的卫生行政部门报告：（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术238、直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第十四条、出现第十三条第（一）、（二）款情形的，申请负责医疗机构诊疗科目登记的卫生行政部门及时注销诊疗科目下的相应医疗技术登记，并向社会公告。第十五条、出现第十三条第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，申请批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门立即组织专家对医疗机构医疗技术临床应用情况进行复核。必要时，可以组织对医疗技术安全性、有效性进行论证。根据复核结果和论证结论，批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门及时做239、出继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定，并对相应的医疗技术目录进行调整。第十六条、出现下列情形之一的，报请批准临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：（一）与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；（二）该项医疗技术非关键环节发生改变的；（三）准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；（四）该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。第十七条、医院准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技240、术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。第十八条、执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。10、医疗技术分级管理制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度， 促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全， 根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，结合我院实际，特制定本规定。 一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医疗技术临床应用应241、当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 三、根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分 为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源； （五）242、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医务科负责。 五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。 六、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应 的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行 政部门审批通过后方可在我院实施。七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交 医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相 应科室设置情况；（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、 禁忌证、不良反应243、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估 方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较 等；（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业 注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、 风险评估及应急预案； （五）本机构医学伦理审查报告；（六）其他需要说明的问题。 八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相 应的卫生行政部门审定后30日内到核发其医疗机构执业许可证 的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。九、医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术 之日起2年内，每年向244、批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停 止该项医疗技术的临床应用，并向核发其医疗机构执业许可证的 卫生行政部门报告：（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施 及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫245、生行政部门规定的其他情形。11、医疗风险防范管理办法为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本办法。一、医疗风险识别与监测范围（一）临床推诿、延误救治；未按规定知情告知，谈话签字不规范；重点病人管理不到位；入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；院内急会诊未按时到达；超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；各种医疗意外；非计划再次手术；重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；病人身份识别错误或手术部门、方式错误；麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；使用药品、246、剂量、剂型、浓度错误；急救药品、设备不能及时到位或失效；无执业资格独立从事一切诊疗活动。（二）医院感染重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；多重或泛耐药菌株感染；消毒、隔离、预防违规。（三）医技部门“危急值（像）范围”检查结果；医学标本错误、缺失，不能正常检测；医用试剂或材料不合格，保管不当。（四）药剂处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；严重的药物不良反应；药物存放不当，效期已过。（五）仪器、设备、器械医疗仪器、设备运转异常；医用器械使用不正确；医用耗材、内置物不合格。（六）医患矛盾医疗损害争议；医疗质量投诉、医疗纠纷；患者满意率明显下降；患者占床不出院，高额医疗费247、拖欠。（七）后期保障供电、供气、供水故障；防滑跌未禁示或未采取措施；应急逃生通道不畅或设施失效；其它不良事件。二、医疗风险报告与分析评估（一）风险报告医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即时报告相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。（二）风险分析评估各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范248、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。三、风险处理即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：（一）临床类风险涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制249、度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。（二）医院感染风险各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。（三）医技部门风险各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即250、查明原因，尽力纠正，有关科室按“质控”予以考核。（四）药剂风险临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按药物不良反应报告与处置规定处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。（五）仪器、设备、耗材医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。（六）医患矛盾全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室251、设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按医疗安全管理办法考核处理；病人满意度明显下降，由院综合办负责查处。（七）后勤保障风险各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医院规定考核处理。四、医疗风险预防医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：（一）临床、医技科室及有关部门252、围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险建立各项规章制度。（二）切实做好“重点病人”管理与沟通。（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创伤、急性心梗、脑卒中”等，重点病种的抢救“绿色通道”。（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。（九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。（十）各诊疗环节认真做好核查。（十一）各种救治设备、设施253、和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。（十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。12、医疗安全管理制度一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。四、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。六、消防设备定期检查。七、定期对职工进行安全教育。八、各级各类医务人员恪守职责，254、严防医疗事故发生。13、医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼 ）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。14、关255、于会诊管理的有关规定 会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施，病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时，应及时组织会诊。为了让会诊工作更加规范，提高疑难、危重病例的诊疗水平，保障医疗安全，进一步规范我院的会诊工作，理顺会诊程序，杜绝敷衍了事、形式主义的会诊方式，形成方便、快捷、高效、有序的工作作风，特制定如下会诊管理制度。一、会诊指征及会诊时限：凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。普通科间会诊一般应在2448小时内完成；急会诊应随请随256、到；医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排时间为准。二、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，床位医师认真填写会诊单，治疗组长或科主任签字后送往应邀科室。申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（如病历，各种检查、化验报告单、X光片、CT片或MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）。三、会诊医师资质 常规会诊应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师担任。急诊会诊应由值班医师完成。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师无法解决的疑难问题，应进一步向上级医师汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。四、会诊分类及会诊实施办257、法：1、急诊会诊：病情危重者，经治医师可申请紧急会诊，需要在会诊单上注明“急”字。特别紧急者可直接通过电话邀请，会诊科室接电话者应记录时间并立即报上级医师或主任安排相应人员前往会诊，不得延误。中、夜班值班期间遇到其他科室邀请急会诊而本人也在抢救本科危重病患者时，应立即通知本科室二线班医师前往会诊；紧急会诊在接到会诊单或电话后必须在10分钟内到达会诊地点，因延误会诊造成的后果，由延误者承担。危重急救的病人，应先进行急救处理，同时请示相关科室会诊，以免延误病情。2、科间普通会诊：本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。由经管住院医师填写会诊单并经治疗组长同意并签名后，送258、应邀科室。要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。受邀医师应在2448小时内前往会诊，填写会诊意见。会诊医师遇到自己解决不了的问题，应及时报请本科上级医师并邀请前往会诊，决不允许借故拖延时间延误病情，应邀科室逾期不予会诊者，申请会诊的科室应向医务部报告，责任在应邀科室；申请会诊的科室如未汇报医务部，责任在申请会诊的科室；医院按有关规定给予相应的处理。3、门诊会诊：首诊医师对患者进行诊治并作好相应记录后，将请求会诊意见写在门诊病历本上，电话通知门诊相关专业坐诊医师及时会诊，不需另行挂号也不收取会诊费259、，被邀医师不得无故推诿。如经门诊会诊仍不能明确诊断者，收入院或请住院部相关专业会诊。4、科内会诊：病人入院3日未能确诊或治疗效果不佳，治疗组长（主治医师及以上职称）要及时提请科内会诊。由科主任或主任（副主任）医师召集，本科有关卫生技术人员参加，经治医师报告病历并分析诊疗情况，与会人员共同商定诊疗意见。会诊情况要完整、准确、详细地记录在病程和全院统一印制的疑难危重病例讨论登记簿中。各科室每周还应组织一次有教学、科研意义的病例讨论。5、全院会诊：患者病情复杂，经科内会诊讨论认为需几个科室联合会诊的病例应进行全院会诊，全院会诊由治疗组长提出，科主任同意后，由床位医师填写会诊邀请单。会诊单上除了需要详260、细写明患者病情、会诊的目的和要求外，应在会诊申请单右上角标明“全院会诊”字样，并明确写明会诊的时间、地点、拟邀请会诊的专家，经科主任签字确认后报送至医务部，由医务部按拟定的会诊时间通知有关医师参加会诊。原则上应提前1天将会诊申请单（或病情介绍）发给参加会诊的医师，受邀者应按会诊的目的要求，作好会诊准备，按时前往。申请科室做好会诊准备工作，会诊工作由邀请会诊所在的科主任主持，请医务部参加并做好记录。主治医师报告病历，经治医师做好会诊详细记录，并认真执行会诊所确认的诊治方案。全院会诊由科主任主持，并指定专人记录，会诊结束后由床位医师及时将会诊意见记录在病程录中。6、外请会诊：经我院全院性会诊仍然存261、在诊治困难，需请上级医院专家指导诊治的疑难病例可以申请外请专家会诊。外请会诊须经科室讨论决定，会诊前，应与患者及家属进行医患沟通，沟通内容包括：会诊目的、意义、可能达到的效果、会诊费用等。经患方同意并签字后，由科室医师填写外请会诊申请单（包括邀请医院、专业、专家姓名及职称），科主任签字，医务部同意。分为两种形式：（1）远程会诊：科室申请医务部远程会诊中心预约会诊医院及专家通知科室主任及经治医师等到位参与会诊并记录。申请科室及时准备好会诊资料（包括病历小结、影像学资料）交远程会诊中心。（2）外请专家来院会诊：申请科室负责联系专家医务部医务部向被邀请医院医务科发邀请函或电话联系被邀请专家到所在医院262、医务科办理派遣手续实施会诊或手术。7、外出会诊：外院邀请本院专家会诊，必须经医务部同意，由医务部统一安排。节假日及夜间由总值班人员安排;后报医务部备案。会诊医师出发前必须到医务部登记备案（节假日或夜间急会诊可电话汇报相关领导，会诊完后回来补签）。会诊人员会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学、实事求是地提出诊疗意见，并注意做好保护性工作。会诊人员返院后，要及时到医科详细、准确地填写外出会诊记录。 凡未经医院同意私自外出会诊、手术者，一经查实，给予2000元/次经济处罚，并全院通报。私自外出会诊所发生的医疗纠纷或医疗事故，责任全部由个人承担。五、相关人员职责1、申请科室：准备详尽系统263、的病历摘要及各种相关辅助检查、影像学资料，拟定邀请人员、会诊目的、时间、地点。科间会诊应由治疗组长或主治医师陪同；院内会诊应由科主任或副主任医师陪同。2、被邀会诊医师：接到会诊通知后，视情况提前诊察患者，阅读病历摘要，进行充分准备。3、医务部：派专职人员参会，协调会诊中出现的问题。六、注意事项1、鼓励多进行科内会诊讨论、严格掌握院内会诊指征；会诊医师要严肃认真，不能敷衍了事，要通过会诊切实达到提高诊疗水平的目的。2、为提高会诊质量，申请科室要做好会诊前的准备工作，经治医师要详细介绍病情，与会人员要充分发扬技术民主,畅所欲言,会诊结束时主持人要进行小结。遇到意见分歧,由上一级医师或科主任综合分析264、会诊意见,确定诊疗方案。3、会诊数量较多的科室要科学排班，必要时增加会诊医师的数量。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。4、经会诊需要转科治疗的患者，应在患者病情允许移动的情况下进行，但在转入前应邀会诊科室应指定相对固定的医师协助患者所在科室的治疗。危重抢救患者原则上不转科。5、院内会诊要严格按照安徽省医疗机构收费项目及收费标准收费。外请会诊应与病人或亲属签写知情同意书，内容包括病人的病情简介、邀请外请会诊的原因、手术风险及会诊费用等，会诊费用应由患者家属及科主任或护士长在内的两人以上当面交给会诊专家。七、相关问题说明1、院内大会诊有利于提高全院医务人员诊疗水平265、，是一种便捷有力的教学手段，欢迎各级医护人员，实习、进修人员积极参加。旁听院内大会诊/病案讨论的医护人员，每次授予类继续教育学分0.5分。2、院内大会诊主持人应为申请科室主任。3、无特殊情况，院内大会诊应安排在工作日的下午。4、院内大会诊至少提前一日申请，以便应邀人员充分准备。15、人员紧急替代制度与程序一、门、急诊人员紧急替代制度（一）门诊工作人员替代制度1、普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。2、专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊。3、临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。4、门诊部发现266、缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。（二）急诊工作人员替代制度1、 值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线、或科主任安排相应人员到岗。2、接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。3、中夜班或节假日急诊科有急诊患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作二、病房人员紧急替代制度（一）白天:如因工作繁忙而人员不足,或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时,由其下一级医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗操作,则需向科主任报告,请求派相应的人员替代,如有必要,可报告医务科或院领导,予以协调解决。（二）夜间及节267、假日:当遇到人员不足,或当班人员因故不能坚持完成工作时,由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替,并报告科主任,如有必要可报告院总值班或院领导,予以协调解决。（三）各临床医技科室必须安排上级医师二线值班或听班。三、术中人员紧急替代制度手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术,则需向其所在的科主任或专业组长报告,请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。自文件下发之日起，各临床医技科室要结合本科室人员、床位等具体情况，合理安排科室二线值班人员或听班人员，确保科室人员不缺岗，不空位，保障医疗工作268、紧张有序进行。16、住院时间超过30天患者的管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的医疗服务管理，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照二级综合医院评审标准最新要求，特制定本规范，旨在监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理的现象，促进医疗质量的持续改进。1、临床科室对住院时间超过30日的患者必须组织专题讨论，总结、评价患者的住院诊疗过程，分析导致长期住院的原因，提出进一步针对性的措施并落实，提高医疗服务质量。2、各医疗组长负责对“7日治疗效果不佳的患者”实行动态管理，及时会诊分析，调整治疗方案，尽可能缩短住院时间，减少住院超过30天的现象。3、对因某种原因住院治疗时间超过30天的病例，科室应269、进行严格的监控和管理，除由经治医师书写病情阶段小结外，科室主任应强化管理意识，组织专题讨论，对患者长时间住院的原因进行讨论和分析、明确后续治疗方案等，由经治医师进行记录；必要时报请全院会诊讨论。讨论记录在住院患者超过30天的患者管理记录本及病历中。记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理、是否存在其他因素，涉及到非医疗因素的事项，要注明原因以及上报和处置意见。4、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定，积极开展单病种质量管理和临床路径工作，合理检查，合理治疗，提高诊疗质量，缩短平均住院日。5、科270、室应在讨论后2日内将“患者住院时间超过30日”信息填写专项登记表（见附表），一式两份，科室留存和上报医务科各一份。6、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。7、医务科对住院超过30日的病例进行重点督查评价，对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。对治疗效果不佳的患者，提请进行全院会诊或者外请专家。医务科每月对全院住院日超过30天患者进行监管报告，包括各科室发生例数、患者的基本情况、原因的剖析、并针对科室或相关部门存在的主要问题提出改进措施和要求。8、住院时间超过30日的病例管理与科室绩效挂钩，对检查监督评分低于90271、分的病例每例扣罚科室当月绩效工资100元，1例未上报报扣科室200元。*人民医院附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表科室姓名年龄住院号床号入院时间诊 断科室诊疗情况分析长时间住院原因及进一步采取措施过度诊疗现象存在 不存在 科主任签字： 上报医师： 上报时间：备注：此表一式两份，一份留存科室一份交医务科*人民医院附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表科室： 检查时间： 主（副）主任医师： 主治医师： 住院医师： 得分： 患者姓名年龄住院号住院天数入院诊断目前诊断项目检查要求扣分标准扣分及理由大查房（30分）1） 是否作为大查房重点2） （副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要272、病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处。了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当。对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决3） 检查医疗工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正4） 结合病人实际，进行针对性教学，可适当对经治医师提问，针对病史、查体、诊断、治疗中的问题，可以提问最新诊断标准，治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题。对回答不完全者，予以纠正、补充，要体现新观点、新经验、新进展a 未作为大查房重点扣30分b 未对病史及查体等进行补充扣2分c 未检查医疗工作扣5分d 查273、房无诊治分析扣5分，不明确或太简单扣2分e 上级医师签字如为他人代签，发现一处扣2分评价分析记录（20分）1） 科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因2） 讨论内容记录在住院患者超过30天的患者管理记录本中a.不按时讨论，扣5分; b.讨论内容不具体、空洞无物扣5分; c.参加讨论的科室医师少于4人扣10分; d.无护士长参加讨论扣10分; e.科室无记录扣20分; 阶段小结（10分）1） 阶段小结内容符合规范（入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等2） 阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过274、程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等3） 交接班记录、转科记录可代替阶段小结a 阶段小结应符合规范，不规范扣2分b 缺一项扣4分医患沟通情况（20分）1） 询问患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术、住院费用等的沟通）2） 与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行a.患者住院超过30日仍不知晓治疗组主管医师扣5分；b对病情沟通不充分（对病情、治疗、化验结果等不告知患者；术前对手术的重要性、术式、手术的危险因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣5分上报医务科（20分）1） 是否上报医务科2） 报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告科室名称275、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等3） 由科主任（或副主任）签字确认。a 未上报医务科单项否决b 报告内容缺项，每项扣2分c 内容空洞或不规范每处扣2分d 科主任或副主任未签字扣5分存在问题与改进措施 17、医疗告知制度本着“以病人为中心，以质量为核心”原则，尊重病人的知情权、选择权，促进医患沟通。规范医疗行为，减少医患矛盾，确保医疗安全，特制订本制度。1、谈话制度包括三次谈话：入院时谈话、住院中谈话、出院谈话。2、入院时谈话由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料276、，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通，认真详细填写入院医患谈话记录，并签名。3、住院期间住院医师根据病人病情变化，给病人将实施的特殊检查，特殊治疗如实告知病人或家属，征得同意后，填写相关表格并签字（病人不能签字时）必须说明理由、方可执行。4、如已明确诊断或诊断有更改、入院后用药情况或有更改时应及时向病人（家属、交代清楚）对药物的使用方法及可能出现的毒、副作用一并说明，并记录。5、难治性的疾病、慢性疾病、治疗手段缺乏的疾病应多与患者或家属解释，并记录。6、危重病例及时下病危通知，书写病危通知书。适时停病危，并详细向家属说明病情和预后以及目前实施的抢救方277、案。签署病危通知单一份存入病历，一份交医务科，一份交患者家人。7、各类手术前，应详细向病人及家属交待其必要性、手术方法、手术危险性，可能出现的意外及并发症，病人及家属签字后方可执行（病人不能签字时，必须说明理由）。术前谈话一律由主刀医师执行，外请教授时，谈话由科主任执行（并填写院外会诊申请单）。8、术前手术方式不定时由主刀医师向病人及家属详细说明可能采取的手术方式及理由。9、术中发现新情况，需要改变手术方式、扩大手术范围时，主刀医师应下台向病人及家属详细说明病情，征得同意签字后方可执行。10、手术病人实施麻醉前麻醉科详细了解病人情况，向患者说明麻醉的必要性及麻醉方式，可能发生的危险性及出现的意278、外，病人及家属同意签字后方可执行。11、术前已预料术后情况不佳的患者，术前谈话要明确告知病人及家属并签字。12、术前诊断不明，手术与否不定时，应向病人及家属详细说明。13、如原已确定的治疗、检查，因故需要更改时，必须向患者及家属解释。14、严禁向病人或陪人许诺治疗效果及治疗费用。15、如病情需要的必须要做的检查、治疗，病人及家属不愿接受者，须向病人及家属解释实施与否的理由和后果，并记录签字，不可强行。16、病人、陪护提出的合理要求要尽量满足，如不能，应向病人、陪护详细解释，取得理解。17、病人出院时，应向病人或陪护简述疾病诊断，治疗经过，目前疾病状况，出院后注意的基本事项，并详细记录。 18、279、住院病人出院指导与随访工作管理制度为规范住院病人出院指导及随访管理，结合我院情况，制定住院病人出院指导及随访管理办法：一、出院随访的意义：住院病人出院随访是医疗环节的重要环节，有利于提高医疗质量，改善医疗服务，提升医院服务的层次，增强医患沟通交流，提高病员满意度。二、出院病员随访的病员范围：全院所有住院病员。三、出院病员随访的职责：主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病员姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病员主管医师联系电话。病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有280、监督管理责任。四、出院病人指导制度：1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院2认真做好出院病人的健康教育工作3对即将出院的病人，将出院的注意事项如信息、活动、饮食、用药、复检等告诉病人。4针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握5科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及任责护士姓名留给患者，有事可以联系。五、出院病员随访形式：电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病员的列为失访,即停止随访工作。六、出院病员随访时间安排：所有患者出281、院即建立随访档案, 由主管医生分别在病员出院后一周、一个月、二个月进行三次随访。以后每年定期进行l次随访。七、出院病人随访主要内容：1、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。2、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。3、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。19、患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生282、厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格283、掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院284、或者转院治疗，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情285、委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动20、医疗双向转诊制度第一条 为了规范基层医疗机构与医院双向转诊行为，建立分级管理的双向转诊体系，根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见、医疗机构管理条例等有关法律法规，结合我院实际情况，制定本办法。第二条 双向转诊应当遵循下列原则：（一）知情选择的原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、经济、有效。（二）分级管理的原则。小病在社区，大病在医院：一般常见病、286、多发病、诊断明确的慢性病、康复期患者在基层医疗机构诊治，疑难病、危急重症在综合医院和专科医院确诊治疗。（三）综合权衡的原则。为提高患者疾病诊治的针对性和有效性，基层医疗机构上转患者到医院时应考虑患者病情与医院的专科、专病特色。（四）资源共享的原则。减少不必要的重复检查，降低患者的医疗费用；加强技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。（五）连续医疗服务的原则。建立起有效、严密、实用、畅通的双向转诊渠道，为患者提供整体性、连续性医疗服务。第三条 双向转诊执行标准：（一）基层医疗机构向医院转诊的指征：1、临床急危重症，基层医疗机构难以实施有效救治的病例。2、不能确诊的疑难复杂病例。3、突发公287、共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。4、疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗登记科目的病例。5、急性传染病病人及原因不明的传染病病人。6、精神障碍疾病的急性发作期病例。7、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。（二）医院向基层医疗机构转诊的指征：1、医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的病例，而且基层医疗机构有能力处置。2、诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例。3、一般常见病、多发病病例。4、其他应当转诊且基层医疗机构有能力处置的病例。第四条 双向转诊应当按照下列程序进行：（一）基层医疗机构患者转往医院：1、基层医疗机构医生根据转诊原则及转288、诊指征将患者转往上级医院。对限于医院的设备或者技术条件不能诊治的患者，医生应根据患者病情需要及各医院的专业能力和技术水平，将患者转往有救治条件的医院。2、拟转诊时，基层医疗机构医生须按首诊负责制执行，按规定书写病历、转诊记录和“双向转诊单”（附件1）。患者或其家属同意或不同意转诊均需在病历上签名。3、由患者或家属自行到所转医院“双向转诊服务台”联系，由服务台工作人员负责分诊和安排就诊。4、对急危重症患者需要立即转诊的，遵循就近转诊的原则，基层医疗机构应立即呼叫120或电话通知医院派救护车接患者到医院救治。（二）医院患者转往基层医疗机构：1、门诊医生或住院医生根据转诊原则及转诊指征将患者转往其居289、住地的基层医疗机构。2、主管医生在门诊病历或出院小结中告知患者需要回到基层医疗机构完成后续治疗和康复，并提出比较详细的后续治疗和康复方案；填写“双向转诊单”（附件2）并指导患者到“双向转诊服务台”办理转诊事宜。3、“双向转诊服务台”工作人员负责联系基层医疗机构，并做好登记和统计。第五条 双向转诊工作应当符合下列要求。（一）各医院应建立双向转诊的绿色通道和制定合理的转诊流程。（二）各医院应在本院门诊大厅明显位置设立“双向转诊服务台”，有专人负责，并公布服务台的位置、联系人、联系电话和接待时间等。服务台负责完成医院和基层医疗机构之间转诊工作的沟通协调、院内分诊导诊和统计工作。（三）各医院对基层医疗290、机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院。（四）各医院对基层医疗机构转来的住院患者，在患者住院期间要适当安排基层医疗机构转诊医生参与住院查房和病例讨论。（五）各医院要将本单位简况、特色和知名专家特长、设备拥有情况及优惠政策编印成册，发至基层医疗机构，增强基层医务人员与医院相关科室主要医疗骨干的联系与沟通，为基层医疗机构定向转诊提供条件。（六）基层医疗机构要协助患者选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊指征的患者转往相应医院，减少患者不必要的奔波和医疗开支。附件1双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 291、接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日-填表说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。附件2存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转292、诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日-填表说明 1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。21、 *人民医院检验危急值报告制度一、根据卫生部医院管理年活动和临床实验室管理办法要求，为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床293、能及时掌握病人情况，并提出处理意见，结合我院实际，特制订危急值报告制度。二、目前提供的危急值项目和范围检验项目 危急值低限 危急值高限 单位 空腹血糖Glu 2.525 mmol/L 血钾K 2.56.0 mmol/L 血钠Na 115 160 mmol/L 血钙Ca 1.6 3.55 mmol/L 凝血酶原时间PT 30 S 活化部分凝血活酶时间APTT 20 80 S 白细胞计数WBC 2.0 50 109/L 血小板计数PLT 30 1000 109/L 血红蛋白 50 g/L 肌酐600Umol/L尿素25Mmol/L二氧化碳分压PCO22060mmHg氧分压PO240mmHgHIV抗294、体筛查+（阳性）三、检验科危急值报告流程1) 凡检验科检查出的结果出现上述“危急值”，应重复检测标本,同时电话报告临床科室，如复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告发送到临床科室。2) 检验科对每例次“危急值”及处理结果均要在专用登记本中记录，记录内容按下表要求详细填写：检查 日期 患者姓名 住院号 科别 床号 检验 项目 危急值 结果 复查结果检验师姓名报告时间(min) 接电话者姓名 3) 必要时检验科应保留标本备查。四、临床科室对于危急值按以下流程操作：1) 护士接到“危急值”电话后，应将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检验科报告人员姓名等及时记录。2) 接电话的护士应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间，汇报医生姓名。3) 被通知医生应当在登记本上确认签字。4) 医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。五、危急值的定义进行不定期的维护，1) 临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科经院专家委员会审议后修订。2) 检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。3) 医务科定期检查和总结“危急值”报告工作，追踪了解患者病情的变化，提出“危急值报告”持续改进的具体措施。界首市医院危急值报告制