1、医院综合、医疗质量管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一部分 综合管理一、 劳动纪律管理制度1、不允许有迟到、早退及无故离岗、脱岗现象，一经查出态度好又未造成影响的，在10-30分钟内每次扣款20元，1小时以上者每次扣款50元；造成不良影响者，除扣款外，同时写出书面检讨；态度不好，不接受医院处理，影响严重者，作待岗处理。一月内共有三次迟到、早退、离岗、脱岗、缺岗现象扣发当月考勤工资，全年累计十次以上者年终无资金。本条如与县文件规定有抵触的按县局文件处理。2、严格交接班制度，必须按时交接好班，交班人员在接班2、人员未按时赶到时绝对不允许离开岗位，否则按早退处理，接班人员则按迟到加倍扣款，如因交接班不清造成医疗纠纷或事故，交接班人员按40%、60%负担一切责任。3、严禁在上班场所搞娱乐活动，违者第一次进行批评教育，每次每人处50元扣款。4、不服从医院安排，本年度待岗处理。5、在工作场所做私事严重影响服务形象，一次批评教育扣款50元，重犯者扣款100元，以上扣年终奖或开除。6、假期管理：A、产假按有关文件执行。B、事假每天扣一天工资、五天资金，最长不超过十天。C、病假只发给基本工资，超过二个月按国务院国家机关工作人员病假期间生活待遇规定办理。D、旷工每天扣三天工资，十天资金，并写出书面检讨，影响极坏，超3、过三天的除罚款外，按待岗处理。7、全院各科室人员每月休假4天，超过4天的请假必须出具请假条经聂小红同意，否则作旷工处理。为了方便病人就诊，临床科室只能按排轮休，须有人值班，以利工作联系方便。二、医德医风管理制度1、实行首问负责制为了提高医院的报务形象，使本院病人能迅速等到医疗服务，凡是病人（或陪人）来到医院，导诊人员或病人接触的第一个职工，就必须详细介绍或者陪同找到相应的科室或人员，直到病人到达目的地为止，如有置之不理，甚至态度不好的，第一次批评教育，向对方赔礼道歉，并写出书面检讨，扣发工资10元，重犯者离岗停薪。2、倡导廉洁行医，反对以医谋私廉洁行医是每个医护人员的应有本色，严禁索取和收受病4、人的红包、礼品，一旦有人举报，经了解情况属实，除退礼金外，一律处2-5部扣发工资，造成不良影响或态度恶劣者，一律作待岗处理。3、加强文明建设，提高整体形象每个职工语言和行动的文明是反映人的精神面貌和良好的道德修养的一个方面，也代表医院的整体形象，能融洽相互之间的感情，增加别人对你的依赖，提高医院的社会效益，如果由于语言和行动及服务态度不好造成与病人争吵者，除批评教育外，每次扣工资50元并通报全院，再次重犯作待岗处理。医院职工在工作场所相互争吵不听劝阻者每人扣工资50元。4、增加透明度，实行挂牌上岗把每个职工的形象、服务态度等直接介绍给病人，接受群众的检查和监督，总值班每天检查，不按要求着装及挂5、牌上班者，每次扣工资10元。5、实行病人选择医生制度随着卫生体制改革的深入，给我们的报务质量提出了新的要求，同时也赋予病人选择医生的权力，我们的一切工作都必须以病人为中心，以病人能得到满意的服务为目的。新入院病人如无特殊要求，可按值班轮次安排，如病人指定医生则按病人意愿指定的安排。住院过程中病人要求更换医生（医疗小组）科内必须无条件地按病人意见更换。原医生应及时完成所有的医疗文书和各项记录，否则扣工资50元。三、 会议制度会议要求（一）各种会议必须拟好提纲，事先通知有关人员作好准备，不开无准备的会，不开“马拉松”会，可开可不开的会，坚决不开。（二）在会人员必须严格遵守保密纪律，不能公开的内容，6、决不泄露。（三）应到者必须准时到会，不得无故缺席、迟到、早退；严守会场纪律，不得看书报、干私活、带小孩、开小会，无故缺席罚款20元，迟到、早退、带小孩罚款10元。（四）要围绕中心议题积极参加讨论，领导会议精神，作好笔记，及时传达贯彻会议决议，完成会议明确任务。1、院务会议：由院长主持，全体院领导参加，每月一次，研究协调解决医疗、教育、科研、财务、后勤等行政工作方面的重大问题。2、院月会：由院长或副院长主持，科主任（负责人）护士长参加，每月一次传达上级指示，小结上月工作，布置本月工作。3、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加，每周一次，传达上级指示，研究和布置工作。4、7、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加，每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。5、护士长例会：由护理部正、副主任主持，各科室、病区护士长参加，每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。6、门疹例会：由医务科或门诊主任主持，所在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量，工作人员的服务态度，急诊抢救，病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协助各科工作。7、晨会：由病房负责人，全病房工作人员参加。每晨上班十五分钟内召开，按时交接班听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置每日工作。8、工体座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工体代表8、参加，院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。四、物价管理制度1、必须严格执行国家物价政策和医院制订的有关规定，真正使病人在价格上放心。2、如有乱收费现象或抬高收费标准者，病人一有反映，必须坚决退还，并向病人说明情况或赔礼道歉。3、医院将制订出各种限额收费标准公布于众，以接受群众的监督。4、物价检查多收部分的罚款由各科按比例负担。五、 关于新型农村合作医疗管理的规定为了进一步配合县委、县政府搞好农村合作医疗管理工作，使农村合作医疗管理工作各个环节合理有序，让广大农民朋友真正得到实惠，同时，为更好地规范院内各项医疗行为，特制定本规定，自2006年5月119、日起，各项农村合作医疗管理工作严格按本规定执行。（一）每个医务人员及结帐兑付窗口工作人员必须认真细致地向参合病人介绍有关政策及具体规定，使每个住院病人都能全面了解有关新型农村合作医疗的有关知识，并做好入院资格审查。（二）在接诊病人时首先应向参合病人交待在出院前应该准备的相关证件，以免病人在出院时了解及时兑付，在入院告知书中必须增加此项内容，否则，造成病人不满意，责任人扣款50元。（三）为了减少病人的自负比例，真正使参合病人得到实惠，医生根据病情用药首先必须是用药目录有的，否则所有的自负药品部分由主管医生负责。如必须使用用药目录上没有的药品必须征求病人或家属意见并签字同意。所有医保病人也按此规定10、执行。（四）对违反以上规定的直接责任人所造成的经济损失，由财务室从其当月工资中扣除。五、关于在职职工申请退休离职的规定从医院的实际出发，充分提高在职职工的工作效率，经辽办公会研究决定，对申请内退的在职职工按以下规定执行。（一）医生，男职工满60周岁，女职工属干部编制的满60周岁，属工人编制的满49周岁。（二）护士，属干部编制的满55周岁，属工人编制的满48周岁。（三）其他职工，男职工满59周岁，女职工属干部编制的54周岁，属工人编制的49周岁。（四）已到规定年龄申请内退的在职职工必须凭本人的书面申请，经院办分会研究同意，只享受按当年度扣算的工资待遇，政策性扣款和摊派由本人负担。（五）未到规定年11、龄申请内退的在职职工，一律不允许内退，否则，按自动离职处理。（六）以上规定从2006年4月1日起执行。第二部分 医疗（医技）管理一、医疗质量管理制度1、建立医疗服务质量监控小组，由科主任、护士长及兼职医师组成，每月对科内医疗服务质量进行自评，查资料，每缺一项扣5元。2、病案质量符合年10月1日起施行的中医、中西结合病历书写规范计划，此项由院长带人质控评定。3、加重重点病人管理及差错事故的防范，及时完成危重、大手术疑难病例讨论、会诊、抢救、死亡记录，抽查病历每缺一项扣5元，造成纠纷加倍扣款。4、严格执行各项医疗操作规程序和诊疗常规，输血病人必须作肝功能、乙肝、丙肝抗原、梅毒、爱滋病血清检测和填写12、三单一书，三个病态，不符合要求每处扣5元。5、认真核实查房、医嘱、查对、会诊、共同协商后通过辽长批准后转院，平时抽查与考核相结合，每发现一处扣5元。6、实行按执业资格上岗，不允许超范围执业、严格执行手术权限和审批制度，发现一处扣10元。7、抢救室各项设施、药品、器械配备完好，性能良好，随时保持应急状态，不符合要求扣5元。8、医疗投诉、差错事故为零，投诉扣5元，差错扣10元，事故和当事人100元并按医院方案处罚。二、医疗安全管理措施1、严格执行各项制度及操作规程，杜绝各种医疗纠纷事故的发生，凡违反制度、操作规程或因服务态度因素引起的医疗纠纷或事故，其经济赔偿金额由医院、科室、个人按40%、40%13、20%分开负担，其主要责任人负担不超过5000元，其他责任人按责任划分按1000-3000元负担，法律责任由当事人负责。当事人年内不评先、不评优，拒不接受医院处理的作待岗或辞退处理。2、每发现一次差错扣当事人5元，造成不良影响者扣10元-50元，并写出书面检讨，出现事故隐患者扣当事人10-100元，并写书面检讨通报全院。3、每月底进行一次医疗安全检查，并进行总结、分析、公布结果。三、医技科室质量管理制度1、各项项目有登记、数字准确，每月及时汇总上报，每缺一项扣5元。2、检查前准备、预约规范，各项标本采集符合操作要求，一项不符合扣5元。3、检验、特检、放射诊断与临床诊断符合率40%，合格片率达14、97%，抽查住院或门诊病历10%，每低于1%扣5元。4、各类医疗设备、各种试剂、胶片保管完好，无损坏丢失，人为损坏照价赔偿，丢失加倍处罚。5、医疗投诉、差错事故为零，投诉扣5元，并扣10元，事故扣当事人100元，并按医疗方案处罚。四、关于转科、转院管理制度（一）转科：1、经有关科室主治医师或指定的医师会诊同意转科者，方可办理转科手续（开转科医嘱，书写转科记录），紧急情况下，住院医师可直接联系转科。2、确定转科后，转出科室与转入科室均应通知住院处，转出科室需派人送病人到转入科室，向值班人员交待有关情况，转入科写转科记录。各科室不得让病人新办理出、入院手续。3、转入科室应视转入病人或为新病人，实行15、医疗三级负责制，转科病人的质量缺陷由发生科室负责。（二）转院：1、因限于本院技术要求，设备条件需转上级医院检查治疗的病人，应经所在科室会诊讨论，由科主任或本学科最高职称认定后（先烈病倒段全院讨论后）方可转院治疗。2、转院由病室负责医师或值班医师提出申请，报医务科或分管业务院长或总值班同意后转出。3、转院前应输病人的出院手续，转出科室要书写病历摘要，不得携带本院病历资料。五、会诊制度（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊：门诊同一患者，同一疾病连续三次由同一工程师诊治，诊断不明或疗效不佳者；住院病人诊治一周，诊断不明或不佳者；应申请会诊。（二）科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任（负责人）召集16、有关医务人员参加。门诊会诊由诊治医师提出，请专科或上级医师会诊。（三）科间会诊由主治医师或值班医师提出，经科主任（病室负责人）签字同意后填写会诊申请单，由应邀科室的科主任（病室负责人）或主治医师负责会诊；急诊会诊可由本院经治医师担任。（四）院内会诊：经科内或科间会诊，诊断治疗仍有困难者，向科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加。（五）一般会诊应在24小时内完成，急诊会诊在会诊单左上角以红笔标明“急”字，应在30分钟内应诊，抢救会诊应在10分钟内到达现场。（六）申请会诊前，申请科室必须对病人进行认真细致的检查，一般检查资料要求完整，提出印象诊17、断及会诊目的，并写出会诊单，写清楚会诊目的和需要解决的问题，并负责介绍病情，催办会诊处理意见。（七）会诊医师应详尽检查病人，提出会诊意见，正确书写会诊记录单：会诊意见由会诊医师中最高技术职称者签字负责；如需要请会诊参加手术，双方必须共同完成手术，不允许任何一方中途离台。（八）尊重会诊意见，被邀会诊者对检查结果和处理意见必须详细记载，不采纳会诊意见须由科主任（负责医师批准并在病志中记录）。六、医疗查房制度（一）查房人员必须衣帽整洁，查房时以行政技术职务序列进入病房，在病房依次排列，如科主任查房，病人右侧为科主任、病室负责医师，病人左侧为经治医师，其他人员按序排列。（二）查房人员在查房过程中应遵守18、保护性医疗制度，不在病床房讨论病人诊断、治疗、预后、发表分歧意见，有关讨论应在世界上公室进行。（三）查房内容包括询问病人自学症状，检查疾病的阳性体征变化及治疗有关情况，如手术切口、引流管是否通畅、引流量等，检查前诊疗措施及注意事项。（四）住院医师在查房前应做好报告病历的准备，并准备好X线片、心电图等重要资料，要查房时报告病历、病情变化及病人的思想情况，并发表自己对诊疗的意见，应详细、准确分别记录主任和主治医师查房意见，住院医师每日至少查房二次，密切观察病人病情变化。七、处方管理制度（一）处方内容：1、医院全称、病人姓名、性别、年龄、单位或住址、科别、日期、年龄须写“岁”字，不满1岁者写“月”字19、，新生儿写“天”字。2、药名全称：剂型、规格、数量、服用剂量、给药途径和次数。3、医师、划价、配方（检药、发药）核对人的签名或盖章，药品价格与处方日期。中药处方须注明煎服法。（二）处方用量处方一般不得超过3日用量；急诊处方一般不得超过1日用量；麻醉药品药名每张处方的注射剂，不得超过1天的常用量。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。（三）处方权限经注册的执业医师有处方权。执业助理医师，试用期医务人员开具的处方，须经执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方有效。八、医嘱制度（一）医嘱一般在上班后二小时内开出。（二）一般情况下不得下达口头医嘱，在抢救或手术中，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物20、后执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。（三）护士每班要查对医嘱，每天下午查当日医嘱，每周由护士长，给织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需另一人查对，方可执行。（四）重整、术后、产后须用红笔标明。九、病历书写制度（一）病历记录用钢笔书写。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等例外诊断，手术应按照疾病和手术分类名称填写。（三）西医病例书写按年湖南省卫生厅出牌“病历书写规范与管理制度及病例（案）医疗质量评定标准”执行。（四）中医病例书写按年8月湖南省中医管理局“湖南省中医一中西医结合病历书写规范及管理规定”执行。十、查对制度（一）临床科室21、1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。2、执行医嘱时要“三查七对”，摆药后查；服药、注射处置前查。3、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶盖有无松动，裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌，麻醉类药在使用后要保留安并瓿备查，并进行登记。5、输血前，需经二人核对（查对采血日期，有无凝血，溶血现象，输血量，供血量及病人姓名和血型，交叉合血单）并在输血单，医嘱单上签名，无误后，方可输入。6、使用无菌物品，要检查包装和容器是否严密消毒，日期及22、消毒效果指示标记是否达到要求。（二）手术室：1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术、名称、术前用药。2、术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉前用药。3、术前、术后器械清点并登记。4、手术后取下的标本，由洗手护士、巡回护士核对登记后，并送病检。5、术后手术室护士对病房护士详细交代病人情况（生命体征、术中情况、伤口情况、各种导管情况、输液情况、各种用药等）病房护士必须一一查对，交接班本上双方签名。（三）药房：1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配药禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方的内容是否相符；查对药品有无变质，是23、否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）检验科：1、采标本时，应查对科别、床号、姓名检验目的。2、检验时，查对试剂、项目、化验单是否相符。3、血型鉴定和交叉配合试验要“双查以签”，一个人工作时要重做一次，要做双方交叉试验。4、检验后，查对目的、结果。十一、关于加强手术管理的有关规定1、术前尽可能明确诊断、严格掌握手术适应和手术时机，术前必须完成常规。检查和必须的治疗工作以及皮肤等术前准备，凡大型手术和疑难复杂手术，均必须进行术前讨论。2、各级医师应明确规定手术范围，凡超过手术范围时，须经院方批准。3、各级工程师必须认真执行手术批准权限的规定，其手术批准权限见后。（三）对于施行24、各种手术的病人，坚持六种情况下不准手术，那病人术前准备不充分时；大手术未进行术前讨论时；病人诊断不清，且无科主任或上级医师意见时，疑难病人未确定手术方案时；新开展的手术未经请求同意时；手术病人家属未签字时。（四）手术病例质控标准：1、认真执行省卫生厅医院各种手术分析及批准权限规范。2、术前病历完备，急诊手术应完成首次病志；术者亲自书写术前小结，三类以上手术前讨论记录。术前讨论一般在手术前2天完成，急诊大手术应随时召开。致残手术，新开展手术由科室讨论，填报审批书，科主任（负责医师）签字，报医务科批准。3、已完成术前谈话，患者（或家属）经治医师签字。局麻手术由病人在病志上签字。4、完成术前各检查及25、术前准备。择期手术：一类手术无手术合并症，术前必须完成常规检查，包括三大常规、凝血功能、肝功能、胸透、50岁以上病人心电图检查和各项检查项目。一类手术合并全身性疾病如高血夺、冠心病、肝肾及免疫系统疾患者，必须待完成有关检查后再审查手术适应症。外科、妇产科二、三、四类手术除完成常规检查项目外，还应了解患者心、肺、脑、肝、肾功能，包括胸透或胸卡、肝功能、心电图、水电解质测定、尿素炎等检查，眼科、耳鼻喉科三、四类手术，必须完成对心肺、脑、肾功能的常规检查；二是手术可视情况而定与手术疾病本身相前的全身性疾病，如背痛、白内障与粮尿病、骨结核与肺结核等，都应完成对相关疾病的检查。急诊手术：急诊手术必须在手26、术前完成血常规检查、血型鉴定；有脱水，酸中毒情况者急HCO及电解质测定；严重心肺脑肝肾疾病影响患者手术、麻醉的选择或患者预后的，必须在术前完成有关检查项目，B型病例手术医嘱应由主治医师或本院值班医师完成，D型病例应同时请示报告科室最高级医师。并开具术前用药。5、手术按时分级进行，术中有困难及时向上级医师或急诊二线班咨询，必须时请专科医师共同完成手术。6、术毕应及时开出术后医嘱和书写术后首次病志，手术记录由术在24小时内完成，D型病例手术记录在本班内完成，无麻醉记录单的小手术在病程记录中详细描述手术过程。7、急诊手术麻醉选择由术者与麻醉医师协商解决，麻醉前有检查、麻醉中有记录、麻醉后有随访，更改27、麻醉方式有说明。8、术中切除标本要及时固定送检。9、术后三天每天有病志，严密观察病情变化，切口、引流等情况，术后病情不稳定随时处理并记录。10、按时换药、拆线。附：手术分级标准权限规范。十二、新入、危急、疑难病倒质控标准（一）新入院病例：1、有常规医嘱，包括护理常规和级别，三大常规，肝功能检查，胸部透视，5岁以上患者有心电图检查，有各专科诊疗常规。A、C型当班时间内，B型小时内开出医嘱，D型病例立即开出医嘱，紧急情况下的口头医嘱必须补写书面医嘱。2、A、C型病例24小时内完成入院检查，按规范书写入院记录及问及首次病志，C、D型病例必须有鉴别诊断，B、D型病例必须在本班内完成上述工作，病程记录，28、A型病例三天一次，B型病例二天一次，CD型每天一次，病历阶段小结，每月一次。3、CD型病例12小时内报告本科室最高的医师，A型、B型病例24小时内主治医师查看，有记录可查。4、所有新病例有入院三天内由科室负责医师组织进行新病人讨论，力争明确诊断治疗。5、特殊检查（胃镜、支气管镜、腰穿等有损伤性检查）特殊治疗（胸穿等）、实验性临床治疗要有知情同意书。6、有资格人员书写病历。7、主诉与第一诊断：主诉须与现病史相符，诊断和治疗相符合。（二）危重病例：1、及时下病危，并书写病危通知书，向家属说明病情和预后，并由家属签名同意继续治疗，适时停病危。2、新入院的病危病人和在院病人病情突然发生变化以，应立即报29、告最高级别医师及科主任，并有准确的记录。3、病危病人现场抢救必须有主治医师以上医师参加，死亡前的抢救不得少于30分钟。4、进行会诊。5、及时观察病情，随时、全面反映病情变化，每天到少一次病程记录，病情变化更改抢救诊疗措施应及时书写记录，停病危之日病志应说明停病危理由。6、认真总结抢救经验和教训，不断提高抢救成功率。（三）疑难病例：1、一般要求同新入院病例，每1-2天一次病志，三天内治疗率达70%以上。2、主治医师及以上医师应在24小时内检查病人有明确的指示和记录。3、一周内完成常规检查和上级医师提示的特殊检查。4、经过一周的检查和治疗，诊断不是明，要有科内和全院性会诊，有医嘱。有记录。病例如分30、型标准：分为A、B、C、D四型。A型：一般病例凡病种单纯、病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者。B型：一般急症病例凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。C型：疑难重症病例凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。二、病例分型的变更：如患者在入院时已潜伏，疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，可经主治医师或以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，并签名确认。但不准随意将一般病例定为疑难病例或危重病例，也不准因病情在信院后31、有了新的发展或因诊治失误，致使病情恶化而改变入院时的病例分型。十三、各种检查、治疗申请单和报告单的书写规定（一）各种检查申请单由医师用蓝黑、碳素、墨水认真书写，不得随意涂改，中、英文应清晰可辩。（二）一般项目包括患者姓名、性别、年龄、门诊科别（或病室）、床号、住院号、申请时间（急诊具体到分钟，急诊应在申请单的左上角标“急”字）。（三）各种检查、治疗申请单及报告单必须由有处方权的医师书写。无处方的医师书写的申请单及报告单，必须由有处方友的医师签字后方可生效。十四、临床科室质量考核细则一、缺下列项目之一，扣1元/处。门诊病历及住院病历封面栏目、病历中每页姓名、住院号、页数。二、缺下列项目之一，扣232、元/处。住址、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史、个人史、婚育史、月经史、家庭史、病史途述者、体格检查、专科检查、实验室检查、出院卡片、医嘱单、处方、检查单均有执业医师签名、医保病人一日清单患者签名。三、缺下列项目之一，扣5元/处。检查结果在病历中记载并分析：血、尿常规24小时内完成，5岁以上小儿心电图；手术病人血型、血小板、凝血功能、肝功能、血糖；骨折、呼吸道病人X线检查、门诊病历、出院病人门诊病历；检查单规定粘贴并注明日期结果、出院记录、出院封面；申请会诊填写会诊申请单、应邀及时参加会议，正常情况下手术同意书，麻醉同意书是本人签名，病人拒作检查应记录并要有病人签字，修改补33、充诊断在入院记录中更正。四、缺下列项目之一，扣10元/处。三级查房及其签名、病程记录（入院前3天，日常病程记录，术后前三天），疑难危重病例如院内，会诊记录，抢救记录，死亡记录，术前小结（术前讨论记录），交执着班记录，转科记录、阶段小结、麻醉记录、麻醉前病志、手术记录、手术护理记录、术后次病程记录、手术同意书、输血同意书、特殊检查治疗同意书、病危告知书、死亡病例讨论记录，未收集检查标本造成漏检，未取得执业医师资格人员书写的病志无上级医师查阅签名。五、缺下列项目之一，扣10元/处。入院记录、首次病志、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、留观病历。六、缺下列项目之一，扣50元/份至相应科室34、病人办理住院手续，无病历。病人在急诊科留观，并收取留观费，无留观病历。七、。未参加医院培训学习学习，扣20元/次未取得执业医师资格人员未在执业医师指导下从事诊疗活动所引起的医疗纠纷及刑事责任由本人负责，凡违反制度，操作规程或因服务态度因素引起的医疗纠纷事故，按昭医院与科室签订的合同处理。八、一切医疗文书不得涂擦，需改动的地方，用双线划在原字样上，各科医疗数据用阿拉伯数字书写，日历用公历，时间24小时制。九、所有医疗文书执行标准为二二年省卫生厅及中医管理局（医疗事故处理条例及其配套文件汇缟）中“病历书写基本规范”。十、急诊留观病人，须及时书写留观病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊35、治措施，观察时间一般不超过过三天（专科病人一般不留观）。第三部分 护理管理一、护理管理规范、制度及管理措施为了加强医院护理工作规范化管理，根据（湖南省中医医院护理规范与工作质量标准），制订护理管理措施。一、护士素质：护理人员行为守则、护理人员岗位职责、护理人员管理要求、工作制度、护理管理制参照（省标）执行。二、护理管理措施：（一）护士素质、护理人员行为守则一项未达要求扣10元。（二）护理人员岗位职责。1、护士长管理（1）对本科室护理工作有年计划、月安排、周重点并落实，年终有工作部结，每少一项扣5元。（2）有各玉次岗位职责，有医德医风教育条例，每年运载科室护理人员综合考核一次，不合要求每人每项扣36、10元。（3）及时传达并落实院方布置的任务，未达要法度每次扣5元。（4）参加护理部组织的护理工作检查和晚夜班查房。未登记录每次扣5元。（5）派班合理，满足患者需要，符合出勤要求，未达到每人次扣5元。（6）有护理缺陷及投诉登记本，发生缺陷、意外时，及时上报医院有关部门和护理部，无漏报隐瞒现象，每月一次缺陷分析会，有处理意见。（7）毒麻药有专人管理，有交接清点制度，不合要求每次扣5元。（8）对病区护理工作管理安排有序。环境安静、整洁、舒适，落实分级护理。管理好本科室护士。未合要求每次扣5元。（9）每月组织工休座谈会一次，征求病人意见，每季度向患者书面调查护理人员服务质量，并记录。未开工休会、未调查37、，并征求意见、未及时处理问题，每次扣10元。（10）严格执行各项规章制度、操作规程、疾病护理常规，并对执行情况监督、检查。不合要求每人次扣5元。（11）有本科业务学习计划，内容符合专科要求并落实，少一次扣5元。（12）组织护理查房或危重患者病案讨论每月一次，参加死亡病例讨论，少一次扣5元。（13）组织病历检查每月一次，少一次扣5元。（14）参加主任或主治医师查房每周一次，少一次扣5元。（15）做好主任各种信息填报工作（工作量、护理人员考勤、护理缺陷）每月5号前上报护理部。未填报每项扣5元。（16）手术室护士长督手术标本的保留和及时送检，无标本遗失，不拒绝和推诿手术。未达要求每次扣10元。参加大38、新手术的术前讨论或查房每月一次。少一次扣10元。（17）供应室护士长对一次性无蓖医疗用品必须按（一次性使用无菌医疗用品的管理）要求执行，物品进出账物相符，每月检测高压灭菌医疗用品的管理）要求执行，物品进出账物相符。每月检测高压灭菌效果一次。每天下送下收物品，每月征求各科室意见一次。少一次扣5元。保证及时供应所需物品，未达要求每次扣10元。（18）参加并指导危重病人抢救、护理。2、护士管理（1）服从院、科领导安排，遵守院纪院规。迟到、早退、不服从安排、遵守院纪院规、私自换班每次扣10元，脱岗、旷工每次按医院有关规定处理。（2）认真履行岗位职责，未做到每次扣5元。（3）着装整洁、衣袖鞋帽符合要求39、。一项不合要求扣10元。（4）上班做到“四轻”、“十不交接”、“十不准”、“十不”。每小项不合要求每次扣5元。（5）晚夜班执行1：00时交接班，在办公室睡觉者每次扣20元。（6）严格执行各项工作制度及操作规程，违反一次扣5元。造成护理纠纷或事故者按医院有关规定处理。（7）尊重患者，态度和蔼，对患者护理健康教育，解释耐心细致，护理不当每次扣5元，患者不满意扣10元。与患者争吵，意见大者按院规处理。（8）无故不参加学习、会议者每人每次扣10元。（9）无故不参加考试者作零分处理。考试考核成绩不合格者（80分合格）每少1分扣1元。不及格者每次扣100元。（10）护师以及职称每年书写论文一篇，每少一篇扣40、30元。三、科室护理工作1、床头卡、护理级别、饮食状态、饮食标志、药敏标志醒目，缺一处扣2元。2、床单位放置得当，床铺清洁、整齐、舒适、床上床下、床头柜无杂物，用品摆放整齐，室内不乱挂、乱贴。未做到每床扣2元。3、抢救室内急救药品、物品、器械定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修，用后及时补充和消毒。未做到一物一药扣5元。4、护士办公室内无个人生活用具，各种登记本逐登记齐全，未做到每处每天扣2元。5、治疗室设固定消毒装置，每天紫外线空气消毒一次并登记，未执行每次扣5元。无菌物品保管合要求，有过期每物品扣10元。6、处置室内各类物品用后处理符合消毒隔离要求，未达要求每物扣5元。7、病房财产管理41、每月清点，帐物相符，损坏遗失照赔。8、执行医嘱及时、准确无误，各项护理文书写按全省统一护理文书书定规范执行。文书书写每处不合要求扣1-5元。9、有护理安全管理制度，并签订安全责任状。10、毒、麻、限、剧药有专柜、专锁、专人管理，有交班及使用记录，保留空安瓿备查。缺一项扣5元。11、药品定位放置、每周清点，无过期。不合要求每药扣5元。12、严格遵守消毒隔离制度，防止交叉感染，严格执行无菌操作原则，违反一次扣10元。13、严格执行查对制度，未执行每班扣5元。14、填写好各种护理工作登记本，每项缺一天扣1元。二、 医院卫生管理措施1、科护士长为监督责任人，每天检查一次。2、医院卫生督查组织每周大检查42、一次。3、卫生员未按工作要求达到标准，有垃圾、有污迹、有臭味每次每处扣10元。违反劳动纪律按院方案处理，开水热水供应满足病人，有投诉每次扣10元。4、各办公室、值班室清洁整齐，物品放置有序，未达要求每室每次扣20元，落实到科到人。三、卫生员要求及管理区域内容要求标准病房走廊楼梯地面每月扫二次，拖一次并按作息时间随时保洁现本色，无染物，无垃圾床头柜床、 凳每日抹一次，出院后终未处理清洁无浮尘瓷砖墙每周抹一次现本色门、窗、楼梯扶手每日抹一次现本色洗漱间厕所地面、便池、洗涤池每日洗刷二次无垃圾、无尿垢、臭味瓷砖墙每周抹一次现本色其他门、窗、玻璃每周抹一次清洁无污痰盂每日倾倒、每日消毒一次清洁无臭垃圾43、桶（篓）每日倾倒、每日消毒一次清洁玻璃每半月抹一次透明无污天花板、墙每周打扫一次无蜘蛛网劳动纪律早上7：00-8：00上午9：00-12：00下午2：00-5：00（夏季2：30-5：30）不迟到、不早退、不离岗开水、热水上午、下午各供应一次特殊病人随时供应满足每个病人四、医技楼卫生员工作要求及管理区域内容要求标准走廊楼梯厕所地面每日二扫二拖并按作息时间随时保洁现本色、无污物垃圾瓷砖墙每周抹一次现本色凳、楼梯扶手每日抹一次现本色痰盂地面、便池、洗涤池每日倾倒、每日消毒一次，每日洗涮二次清洁无自无污垢、无臭瓷砖墙每周擦一次现本色其他门窗、玻璃每周擦一次现本色天花板、墙每周打扫一次清洁无污劳动纪律早上7：00-8：00上午9：00-12：00下午2：00-5：00（夏季2：30-5：30）不迟到、不早退、不离岗说明：医技楼三到四楼包括手术室内卫生、手术室内卫生按科内要求。