1、中西医结合医院医疗质量安全管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度5三、会诊制度11四、分级护理制度13五、值班和交接班制度17六、疑难病例讨论制度23七、急危重患者抢救制度25八、术前讨论制度28九、死亡病例讨论制度30十、查对制度32十一、手术安全核查制度37十二、手术分级管理制度37十三、新技术和新项目准入制度45十四、危急值报告制度50十五、病历管理制度62十六、抗菌药物分级管理制度66十七、临床用血审核制度70十八、信息安全管理制度77按住Ctrl并单击鼠标2、以跟踪相应目录链接一、首诊负责制度首诊负责是指第一位接诊医生（首诊医师）和第一个接诊科室（首诊科室）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 1门诊首诊负责制 1.1患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊的医师为首诊医师。 1.2首诊医师要及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病案。 1.3首诊医师下班时未处理完的患者必须交给值班医师。 1.4对非本科疾病患者，首诊医师应主动介绍到应去就诊科室，对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗，必要时可请有关科室或上级医师会诊，严禁互相推诿。 1.5对门诊三次就诊仍未确诊的病人，由末次接诊医生提交医务部，3、组织疑难病联合会诊。 1.6若患者明确挂错号，首诊医师有责任向患者耐心解释，并负责和挂号处或分诊台联系换号，或将病人引导至相关科室向分诊护士或就诊医师做口头交代。 2急诊首诊负责制 2.1 一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊护士通知有关科室值班医师。 2.2危重病人如非本科室范畴，首诊医师首先对病人进行一般抢救，同时通知有关科室值班医师。 2.3凡危重症患者如果挂错号，首诊医师必须首先给予必要的诊治，然后再联系相关的科室前来抢救。 2.4如遇复杂危重病人，需两科或更多科室协调抢救时，首诊医师应首先进行及时抢救，并通知急诊科主任和医务部或护理部（节假日总值班人员），由急诊科主任（节假日4、二线医生）主持抢救，医务部或护理部（节假日总值班人员）负责调集各有关科室值班医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，如果有一科疾病突出，则以该科室主任负责抢救。其它所有相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。各科室分别进行相应的处理并及时做病案记录。 3病房首诊负责制 3.1凡经医师诊断需急诊入院病人，病房不得以任何理由拒收。 3.2主管医师或病房值班医师负责住院病人的接诊和处理，按时限做好病历记录。需交班者按交接班制度执行。 3.3疑难问题要及时请本科上级医师会诊，必要时由科主任向医务部申请多科会诊与讨论。 3.4若患者病情涉及其它科室，则负责及时请5、相关科室医师会诊。必要时请示本科上级医师。 3.5若患者主要为其它科室疾病，则经双方主治医师以上医师讨论同意后转科。转出和转入科室必须有书面的转科记录。若双方科室不能达成一致意见，首诊科室二线或以上医师负责将情况报医务部（白天）及院总值班（夜间）处理；危重患者在病情没有相对稳定时不得转科。 3.6因医院设备及技术条件所限需要转院者，按转院制度要求执行。 3.6.1患者病情属于首诊科室者，由首诊科室负责转院。 3.6.2患者因病情需转到另外一个科室时，由接收的科室负责转院；转院前必须要由责任科室的二线医师或科主任亲自查看患者后做出决定，主管医师在患者离院前必须检查患者的生命体征，并记录在病案上。6、 凡未执行上述规定，推诿患者，要追究首诊医师及科室的责任。二、三级医师查房制度 1.各病房必须建立三级医师查房： 1.1一级查房-住院医师查房； 1.2二级查房-主治医师查房； 1.3三级查房-副主任医师及以上职称医师查房。 2.三级查房人员资质规定： 2.1一级查房-由住院医师及以上人员担任； 2.2二级查房-由主治医师及以上人员担任； 2.3三级查房-由副主任医师及以上职称或行政科主任担任。 如果由于科室人员结构问题不能按照以上原则安排三级查房人员时，应遵循就高不就低的原则，即副主任医师或主任医师可以代替二级查房，但主治医师不能代替三级查房，住院医师不能代替二级查房。 3.主任医师（副主任7、医师）查房由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任（主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午。住院医师对所管病员每日至少查房2次。 4.对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 5.对新入院患者，住院医师（或值班医师）应在入院30分钟内查看患者（急危重患者见危重患者抢救制度），主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 6查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。8、查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 7.查房内容： 7.1住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食、心理情况；主动征求患者对医疗、护理、饮食等服务方面的意见。 7.2主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患9、者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；明确患者诊疗需求，确定诊疗的优先顺序，核查医嘱执行情况及治疗效果，制定诊疗决策。7.3主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 8查房规范8.1住院医师查房规范 8.1.1每日查房两次，查房时应全面、准确地掌握患者的病情，进行细致的体格检查认真书写病程记录；并指导实习医师的临床实习。8.1.2对危重及特殊病员应随时观察记录病情变化，及时处理并将10、病情变化及问题向主治医师汇报，必要时请主治医师、正（副）主任医师临时查房。8.1.3对新入院患者应及时（急诊或危重患者30分钟内，普通患者2小时内）完成检查，制定诊疗计划，并下达医嘱，向主治医师汇报。8.1.4在上级医师查房前应做好充分准备，查房时应详细汇报病情、治疗方案和治疗效果，并提出查房问题，作为查房记录。8.1.5主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师或副主任医师首次查房记录应于患者入院72小时内完成，并及时请相应医师签字确认。病重危者入院后，当天要有上级医师查房记录。（节假日及双休日可由二线值班医师执行。）上级医生查房记录的内容包括：查房医师的姓名、专业技术职称、11、补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。8.1.6病程记录每周必须有两次反映出主治医师的查房内容，一周内必须有一次主任（副主任）医师的查房内容。上级医生查房记录内容不能过于简单，要反映出与专业职称相对等的业务水平。8.1.7住院医师要及时检查诊疗计划的落实情况，检查各种化验及检查报告的结果，指导实习医师粘贴好报告单，并按规定加以标记，根据报告结果进行相应的处理。每日下午5点前应将当日返回的各种各类报告单按粘贴要求由主管医师归入病历中。8.2主治医师查房规范8.2.1主治医师必须每周查房2-3次，对新入院的患者首次查房应当于患者入院48小时内完成。8.2.2主治医师查房主要是指导12、住院医师的工作，了解重点患者的病情，检查住院医师对病史资料检查的准确性和病历书写质量，纠正不适当的记录，同时检查住院医师诊断及治疗方案，指导特殊检查，决定会诊、转科及出院等问题。8.2.3查房时认真听取下级医师的意见，回答下级医师提出的问题，侧重对病情的分析。8.2.4 一般查房的内容，要求能体现教学意识，对新收的教学病例，要有准备的在查房中结合患者情况做全面讨论及示教或做简要的文献综述。8.2.5检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治、用药是否合理，并向下级医师介绍诊疗业务中的新进展。8.2.6注重危重患者疑难病例的诊断、治疗问题并及时向副主任医师、主任医师汇报，提请主任查房，提出全科讨论13、的病例。8.3主任医师、副主任医师查房规范8.3.1每周1-2次，要求下级医师及护士长参加，对新入院的患者首次查房应于72小时内完成。8.3.2主任医师、副主任医师是病区工作的组织者，又是学术带头人，对本病区危重、疑难的患者应随时查房及时协助主治医师解决有关的诊断和治疗问题，决定重大手术，并进行教学培训。8.3.3科主任查房，除查看危重患者外，也要巡视全部患者，检查主治医师的工作。8.3.4查房时要抽查病历的书写情况，及时提出要求，督促医师更正。8.3.5对诊断不清，治疗不顺利或有教学意义或有医疗纠纷等情况的患者，要组织全科查房讨论。8.3.6查房内容，要能体现当前国内外发展的最新水平的进展及14、动态。能追随文献，紧抓工作发现问题，解决问题。具体应做到：查房与专题讲座相结合：针对疾病的流行病学、病理机制、诊断手段、治疗方法预后等进行系统专题讲解。查房与学术报告相结合：结合国内（外）学术报告、医术刊物，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。查房与病历讨论相结合：结合危重病、疑难病，就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨，提高各级医师的专业技术水平。 查房与检查病历质量相结合：针对病历的内容、质量进行检查，不断提高各级医师的病历书写能力，使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求。 查房与医德、医风建设相结合：结合病例，言传身教，表扬先进，及时发现、解决问题，树立良好的医德形象15、。三、会诊制度 1.目的：通过接受不同部门的专业评估，对患者的病情进行综合分析，以满足患者诊断治疗的优先需求，有利于主诊医师做出治疗决策。2.要求：2.1医师有权提出本科室会诊，主诊医师职称有权提出科间会诊，副主任医师以上职称有权提出院外会诊。2.2邀请会诊医师必须开具会诊医嘱并填写会诊记录，会诊记录内应写明简要病史，检查结果、会诊原因、所邀请的科室或医生，是否急会诊，有主治医师签字并注明日期和时间。会诊后要将会诊意见记录于病程记录中。2.3会诊任务应由本院二线医师或主治医师及以上职称的人员负责完成。2.4会诊医生必须做到：2.4.1仔细阅读病历。2.4.2和主管医生交流，询问相关病史和相应检16、查，查看病人并进行体格检查。2.4.3认真填写会诊意见并签字、注明日期和时间。2.4.4执行会诊任务时应携带会诊区域没有的专有诊察器械。2.4.5如果病人需要到其它区域诊查，应由邀请科室医护人员护送，以保证患者的安全。3. 普通院内会诊3.1普通会诊应在12小时内完成。3.2普通会诊要根据患者的病情需要及时进行。各临床科室不得以急会诊的形式完成普通会诊。4. 急会诊4.1当本科室出现难以处理急需其他可是协助诊治的急、危、重症患者时可申请急会诊。4.2院内急会诊由主管医师或值班医师可先直接电话联系被邀请科室，口头报告病历。4.3凡接到急会诊邀请时，会诊医师必须在10分钟内赶到邀请科室。心肺复苏抢17、救需在5分钟内达到抢救地点。5. 全院多科会诊5.1重症与疑难患者，或患者病情涉及二个以上学科时可申请全院多科会诊。由申请科室提供书面病案摘要，注明时间、地点、需要参加的科室，交医务部，由医务部通知有关人员参加。5.2参加全院多科会诊的医师必须是主治医师及以上职称的人员。5.3全院多科会诊由医务部参加并主持。特殊病例会诊应邀请主管院长参加。5.4会诊时要求会诊科室的全体医生参加。5.5申请科室主任或指定的副主任医师以上资格的人员负责汇总会诊科室意见，制定诊疗方案，主管医师负责记录会诊意见并实施。四、 分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态18、调整。1.特级护理1.1病情依据:1.1.1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；1.1.2 各种复杂或者大手术后及重症监护患者；1.1.3 严重创伤或大面积烧伤的患者；1.1.4 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；1.1.5 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者等。1.2护理要求:严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。根据患者病情，完成基础护理（六洁到19、位 ：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。严格执行危重患者床旁交接班。履行告知义务，尊重患者知情权。定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。2一级护理2.1病情依据:病情趋于稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.2护理要求:每小时巡视，观察患者病情变化。根据患者病情需要，定时测量生命体征。20、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。提供护理相关的健康指导和功能锻炼。定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。关心患者的饮食喜好，根据主管医生及营养师的医嘱，为病人定制喜爱的营养饮食，促进康复。3.二级护理3.1病情依据病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；年老体21、弱、行动不便、生活部分自理的患者。3.2护理要求每2小时巡视，观察患者病情变化。根据患者病情需要，测量生命体征。根据医嘱正确执行各项治疗及用药。根据患者病情需要，提供专科护理。指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。提供护理相关的健康指导及功能指导。定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。关心患者的饮食喜好，根据主管医生及营养师的医嘱为病人定制喜爱的营养饮食，促进康复。4.三级护22、理4.1病情依据生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。4.2护理要求每3小时巡视，观察患者病情变化。根据患者病情需要，测量生命体征。根据医嘱正确执行治疗及用药。指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。提供护理相关的健康指导及功能锻炼。定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。关心患者的饮食喜好，根据主管医生及营养师的医嘱为病人定制喜爱的营养饮食，促进康复。五、值班和交接班制度1.医师值班与交接班1.1值班医师资格：1.1.1 一线值班：临床医学专业毕业、已取得执业医师资格的住院医师。1.1.2二线值班：23、临床医学专业毕业、已取得执业医师资格的主治或以上职称医师。1.1.3医技科室也要求取得相应资质，报医务部审批备案，方可单独值班。1.2值班医师职责：1.2.1各主管医师下班前，应将危重患者的病情和处理事项记录于交接班记录，并与值班医师床前交接。1.2.2值班医师值班期间：.值班医师应提前30分钟到岗。.接班后，巡视全病区，阅读危重患者的病程记录，检查患者，了解病情，在病程记录中记录接班后的医疗工作，并将重点记录于交接班记录。.一线值班医师负责各项临时性的医疗工作，患者发生临时情况时的处理。同时，值班期间负责接收急诊入院病人，及时完成病历书写。 .一线值班医师遇有疑难、危重症情况或不能胜任的手术24、时，应立即请示二线值班医师，做出必要的抢救准备工作。遇有医疗纠纷、突发事件等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助。.值班医师每晚8:30与值班护士共同查房，包括对陪护人员、病房卫生及安全等全面检查一次。1.2.3值班医师交班前写好交班记录，记录危重病人的病情变化和新入院的病人情况。负责值班室的清扫。1.2.4交班时，须将重点患者的病情、处理情况和尚待处理的工作向各主管医师交接清楚，危重患者要床前交班。1.3值班医师纪律：1.3.1一线值班医师值班期间不得擅离岗位，夜间必须在指定的值班室内休息。值班护士呼叫时，应立即前往处置。如有事不得不暂时离开时，必须经上级医师批准，并请人代班。1.25、3.2二线值班医师值班期间须在医院负责范围内待命，不得离开该范围。1.3.3各级值班人员在值班期间确保手机处于工作状态。1.3.4值班人员不得未检视患者而开具医嘱。1.3.5值班医师不得在值班期间进行与职业身份不符的活动和娱乐。2护士值班与交接班2.1护理交接班概念：护理交接班是指交班护士以口头或书面的形式向接班护士报告本病房患者情况并交待护理工作，以保证患者获得连续及时的护理，保障病房工作顺利完成。2.2护理交接班方式及要求：2.2.1集体交接班：指交接护士就值班期间的工作情况，向当日在岗护士进行的口头及书面报告的过程。2.2.2床旁交接班：指交班护士与当日接班护士在住院患者床旁进行重点口头26、交接班，对危重、新入院、术后、病情有特殊变化、特殊检查治疗前后患者的护理情况交接和确认的过程。2.2.3日常交接班：指除集体交接班、床旁交接班等以外的其他各班次的交接班形式。是交班护士与接班护士就值班期间患者护理情况交接和确认的过程。2.3部门内交接班内容：2.3.1病房日志：包括当日留院患者总数、出院（转院、转科）、入院（转入）、手术（分娩）、死亡患者人数。2.3.2重点病情：危重患者的生命体征、病情变化、治疗、特殊用药情况；新入患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、入院后阳性症状体征；当日手术患者的生命体征、手术名称、麻醉方式、术前准备情况；分娩方式；术后患者回病房时间及回房后的生命体征27、专科观察、术后治疗；死亡患者的抢救经过、死亡时间等。2.3.3检查治疗：（次日特殊检查、治疗）交班护士交待已经接受特殊治疗、检查后患者的病情，并交待当日将准备接受特殊治疗、检查患者的姓名、病历号、检查治疗项目、准备情况等。2.3.4护理要点：按护理程序，针对患者的主要护理问题，交班护士向接班护士交待观察重点、已采取的护理措施和继续采取的护理措施等。2.3.5物品清点：交班护士与接班护士当面点清贵重、麻醉精神类、抢救、普通药品和物品、仪器设备等的数量，抢救仪器设备要保证处于备用状态，记录后双方确认并签字。2.3.6床边交接班内容：生命体征和病情；输液及滴速、穿刺周围有无渗透、红肿；查看全身皮肤28、有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等；各种导管是否通畅及有无脱出。观察引流液的颜色、性状和量；敷料包扎、渗出情况；专科需要特殊观察的内容：床单是否整洁、干燥。2.4部门间交接班内容：2.4.1身份确认；2.4.2诊断；2.4.3病情；2.4.4治疗；2.4.5药物：2.4.6护理措施；2.4.7注意事项；2.4.8输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；2.4.9全身皮肤，有无发红、皮疹、破溃、压疮、烫伤等；2.4. 10各种导管是否通畅及有无脱出。观察引流液的颜色、性状和量；2.4. 11敷料包扎、渗出情况：2.4. 12专科需要特殊观察的内容。2.5要求及注意事项：2.5.1每班必须按时交接班29、，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品，在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。2.5.2值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录，整理好物品；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。日班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、器械、一次性物品和被服等。2.5.3接班者如发现病情、治疗、物品、药品不清，应立即查询：接班时发现的问题，由交班者负责。接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。2.5.4交班记录由责任护士和夜班护士书写，符合护理病历书写规则。2.5.5接班护士与交班护士应共同到危重患者床旁，查看患者的病情、治疗、管路、皮肤、安全及实施护理措施后的效果。2.30、5.6护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，并准确、清晰地提出当日护理工作重点及应注意的事项；针对交班中发现的问题，提出改进措施，并评价前一日针对护理问题采取措施后的效果，以达到持续改进的目的。3有关科室交接班3.1药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前10分钟到岗，坚守岗位，不得撤离职守。3.2做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3.3尽职尽责，完成班内所有工作并详细记录值班日志，保证临床医疗工作的顺利进行。3.4如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。3.5值班人员遇有特殊、重大问题见报告制度。六、疑难病例讨论制度1目的 尽早明确诊31、断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。2范围：2.1入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例；2.2住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；2.3病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症：2.4病情危重需要多科协作抢救病例；2.5涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；2.6住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。3要求：3.1科室疑难病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难病例讨论由科主任提出，经医务部同意，由医务部召集举行。3.32、2院级疑难病例讨论由科主任向医务部提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务部。由医务部根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务部和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。3.3谈论前应做好准备工作。主诊医师应全面收集与患者病情相关的资料。提前将病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。3.4讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。主诊医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充33、分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。3.5疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。主管医师必须将讨论内容认真记录在科室疑难病例讨论记录中。讨论记录的主要内容整理后记录在病历上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录中讨论内容要与病历记录相符。七、 急危重患者抢救制度 危重患者定义：指由于各种原因造成危及34、生命或重要器官功能者，如不采取措施即难以缓解或有严重致残危险的某些综合征与疾病。 2组织管理： 2.1 一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须有相关科室二线医师或主治医师以上人员到场。 2.2各科有危重患者要及时上报科主任，需跨科抢救、重大抢救或科室同时有二例以上抢救和涉及到法律纠纷的重危患者，须及时报请医务部、护理部和主管院长（夜间由医疗总值班负责），以便组织有关科室共同抢救工作。 2.3危重症抢救除一线医生外，应由有相应职称医师在现场指挥抢救。 2.3.1大抢救：需院内正（副）主任医师、院内多科参加或和请院35、外专家参加抢救。 2.3.2中抢救：需科内、外正（副）主任医师。 2.3.3小抢救：需科内正（副）主任医师。 2.4无家属或无支付能力的危重患者首诊科室不得以任何理由推诿，必须先抢救，同时上报医务部或医院总值班。 3抢救准备： 3.1各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。 3.2保证各种抢救设备及医疗基本设施的完好，满足急救工作的需要。 4抢救实施： 4.1参加危重患者抢救的医护人员要详细记录具体抢救的用药情况和其它抢救措施。抢救时可执行口头医嘱，按处方医嘱管理制度执行。 4.2医生及时向患者或家属告知病情、抢救原则及预后，以取得其配合，并及时填写患者病危病重通知书36、一式二份，经由家属签字确认后（家属不在场要电话通知），交患者家属一份，病历留存一份。必要时给予特殊知情同意。 4.3抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 4.3.1具体内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、家属意愿等。记录抢救时间应当具体到分钟。 4.3.2抢救次数及抢救成功：凡属于抢救病历，在病案首页中应认真填写抢救次数及成功次数。“抢救成功”是指通过抢救使危及生命指征或严重致残的危险得以解脱；病情平稳2 4小时以上再次出现危重急情况进行抢救，按第二次抢救计算；如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢37、救算为失败，慢性消耗性疾病患者的临终前抢救不按抢救计算。 4.3.3因抢救急危重患者未能及时书写病历或病程记录。有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 4.3.4危重患者综合评价表：凡属于抢救患者按准备进行各项指标观察，并详细填写综合评价表。ICU、CCU、急诊科按危重患者综合评价(APACHE)评分。 4.3.5对抢救无效死亡的患者，必须有主治医师或二线医师确认后，方可终止抢救并记录。应在病程中记录死亡时间及死亡原因，并及时向其家属告之相关尸体解剖的事项和签署意见。具体按死亡患者管理制度执行。 4.4抢救时患者家属不应在现场，但主管医师应随时向患者家属告知病情并记录。 538、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救结束后，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。如患者死亡，房间要进行终末消毒。 6病案信息科每天负责收集全院各病房前一天的危重患者信息，填写病重或病危通知单一式三份，应及时电话通知医务部或总值班，并及时向病人家属或单位说明病情及预后。八、术前讨论制度目的：确定手术指征，制定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。1讨论范围：1.1中等及以上手术、39、重大、疑难、新开展手术。1.2急重症抢救手术。1.3诊断不清，但有明确探查指征者。1.4第一次手术效果不理想，需要二次手术者。1.5破坏性手术，重要脏器切除或截肢者。1.6虽然为小手术但有心、脑、肾等并发症或75岁以上患者。1.7各种介入手术及消化内镜治疗。2讨论级别：根据手术风险评估结果制定，具体见手术风险评估制度。3讨论内容：3.1诊断、诊断依据及鉴别诊断。3.2手术适应症、禁忌症及手术方式。3.3手术可能发生的危险、意外、并发症及预防措施。3.4明确是否需要分次完成手术。3.5术前准备情况是否需要调整和补充。3.6手术同意书内容及向家属交待情况（患者手术同意书、麻醉同意书由麻醉者、术者或40、一助负责谈话并同患者或其委托人签署）。3.7麻醉选择及其并发症。3.8手术室的配合要求。3.9术后注意事项。4参加讨论人员：本科室医师、麻醉医师，由科主任或科主任指定的具有副主任医师以上资格的人员主持；重大、疑难手术需科主任主持，主管院长、医务部主任、麻醉科主任参加。5讨论时限要求：一般应术前1-2天进行完成。6对于疑难、复杂、重大手术，需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并作好充分的术前准备。7讨论发言要详细记录在病程记录中。九、死亡病例讨论制度 1对象 在本院进行治疗或抢救后无效死亡的病例。 2参加者 本科室医护人员。由科主任或科主任指定的具有副主任医师以上资格的41、人员主持。必要时请医务部、护理部及相关科室人员参加。 3目的 分析死亡原因，总结经验、教训，持续改进医疗护理质量。 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。 4要求 4.1死亡病历讨论，要在患者死亡后一周内完成；特殊及意外死亡病例应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告回报后讨论。 4.2死亡病例讨论由主管医师汇报入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过，死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗、护理经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 4.3各级人员要本着实事求是的态度认真总结经验、教训。最后由主持人进42、行总结，确定死亡诊断及原因。4.4讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业职务、病案资料（包括患者姓名、性别、年龄、病历号、住院日期、死亡日期）、讨论内容、结论等，主管医师将大家讨论的意见汇总后经医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。十、查对制度1医务人员为患者提供所有诊疗服务前要认真核对患者身份及相关内容.2医嘱查对2.1开具医嘱、处方时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号。2.2执行医嘱查对2.2.1执行医嘱时要进行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七43、对：对病历号、姓名和药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2.2.2要做到班班查对，各病房每天进行两次医嘱核对。2.2.3执行医嘱要认真、细致，并填写时间、签字，对有疑问的，须向医师询问清楚后方可执行。2.2.4抢救病人时，医师下达口头医嘱的核对参见处方医嘱管理制度。3用药查对3.1清点药品时和使用药品前，要查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品质量、标签、有效期和批号；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。如不符合要求不能使用；摆药后必须经二人核对后方可执行。3.2用药前询问有无过敏史，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时44、，应严格按照药师审核结果分组给予，注意配伍禁忌。如提出疑问，应及时检查，至无疑问时方可执行。3.3使用封管液时，要注明开启日期和配置时间，冰箱保存，2 4小时内有效。4输血查对4.1血型鉴定和交叉配血试验，血袋上的条形码由血库人员粘贴在配血单上，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、病历号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果。4.3血袋包装核查：血袋名称及其许可证号；献血者姓名（或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时间；有效期及时间；血袋编号或条形码；储存条件。4.4输血及血制品前，需经两人查对，无误后方可输入，输注时需注意观察，保证安全45、。5操作查对5.1在实施所有操作前，查对患者姓名、病历号、操作方式及物品准备情况。5.2如为有创操作时，要增加操作前的“暂停”核对，包括患者身份、操作部位标记、操作方式。6检验科查对6.1采取标本时，查对科室、姓名、病历号、检验目的。6.2收集标本时，查对科室、姓名、病历号、联号、采样时间、标本数量和质量。6.3检验时，查对试剂，检验项目与标本是否相符，以及标本质量。6.4检验后审核时，查对检验目的、结果。6.5发报告时，查对患者姓名、病历号。7药剂科查对7.1调剂处方时，应严格执行5R原则：7.1.1查处方，对科别、姓名、病历号、年龄（体重）；7.1.2查药品，对药名、剂型、规格、数量；7.46、1.3查配伍禁忌，对药品性状、用法用量、过敏史；7.1.4查用药合理性，对临床诊断。7.2发药时，除上述查对内容外，重点查对患者姓名、病历号、过敏史，并查对药品标签与药品是否相符，药品外观有无变质及有效期，并向患者交代用法及注意事项。8手术室查对8.1手术室护士接患者时要核对患者腕带信息、手术名称、手术部位、手术标记、术前用药、术前准备情况及所带的病历资料。8.2实施麻醉前，麻醉师和巡回护土必须核对患者身份、手术间安排、手术和麻醉方式、麻醉设备、术前准备、手术中需要的特殊仪器和植入物，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。8.3实施手术前，实行“暂停”。手术治疗团队所有成员暂停所有活动，由47、术者主持，巡回护士记录，集体查对如下内容：患者身份、手术部位标识、手术方式。8.4手术开始前、关闭胸腔腹腔等深部组织前后、皮肤缝合前，巡回护士和器械护士核对手术器械和纱布数量，术者须等核对无误后方可缝合切口。8.5手术标本经核查后进行登记、签名，送病理科。8.6无菌物品要严格查对消毒日期和消毒效果等，达到标准后方可使用。9病理科查对9.1收集标本时，查对科室、姓名、性别、病历号、联号、标本、固定液。9.2制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。9.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。9.4发报告时，查对科室、姓名、病历号。10辅助检查科室查对（影像、心电图、脑电图、超声、内镜等48、）。10.1检查时，查对姓名、性别、年龄、病历号、科室、部位、目的。10.2书写报告时，查对姓名、性别、年龄、病历号、部位、临床诊断、检查结果。10.3发报告时，查对姓名、病历号、科室。10.4检查中如使用药物时，查对有无过敏史，并按照三查七对原则核对。11.康复医学科及针灸科查对11.1各种治疗时，查对科室、姓名、病历号、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。11.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。11.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。11.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。12.供应室查对12.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。12.49、2发器械包时，查对名称、消毒日期。12.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。12.4高压消毒灭菌后的物品要查验化学指示卡是否达标。13.饮食查对13.1营养科分发饭菜时，核对患者姓名、病历号、饮食种类。13.2特殊治疗饮食、检查饮食，应查对清楚。14.转运查对14.1转运前后核对患者身份及基本信息；14.2检查治疗科室准确核对患者的身份及检查治疗项目，确保正确的检查治疗项目给予正确的患者。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、手术安全核查制度 为加强医院管理，指导并规范我院手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、医50、疗机构管理条例等有关法律法规，特制定我院的手术安全核查制度。 1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3.手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。 4.手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 5.实施手术安全核查的内容及流程。 5.1麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查51、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 6.三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可52、进行下一步操作，不得提前填写表格。 8.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 9.住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 10.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。11.医务部对医院手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。12.为确保及时有效查对，手术安全核查表由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。附件：手术安全核查表附件手术安全核查表科 别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式53、：手术方式：术 者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学资料其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 54、手术关注点 其它 麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它 手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料： 是 否其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： 十二、手术分级管理制度1目的：加强我院手术医师资质管理，提高医疗质量，保障手术安全，根据执业医师法55、医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律、法规和规章，制定本制度。2医院医疗执行委员会负责批准此制度，医疗技术委员会负责审核各科室的手术分级目录。具体由医务部负责对手术医师资质与技术进行管理、监督，每年将管理情况向医疗执行委员会汇报。3范围：手术医师和麻醉医生在本院开展手术和麻醉须遵守本办法。各级医师手术范围的管理原则如下，但要因个人技术水平个性化准入：3.1初年住院医师：应掌握一级手术，在上级医师指导下担任二级手术助手。3.2高年住院医师：应掌握一、二级手术，在上级医师指导下担任部分二级手术者。3.3初年主治医师：除精通一、二级手术外，应掌握部分三级手术，在上级医师指导下，可担56、任部分三级手术助手。3.4高年主治医师：除精通二级手术外，还应熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，可担任部分三级手术术者。3.5科主任、正副主任医师：应熟练掌握三、四级手术并担任术者，可参加各级手术，但主要责任是指导下级医师开展好手术，并负则监督检查各级手术质量。3.6对于德才兼备，业务技术提高较快，有一定专业特长和实际操作水平的各级医师，经科主任提出申请，由医务部审核，报技术院长批准并备案后，可适当放宽手术范围，但应在上级医师指导下进行。3.7助理医师(医士)：按“各专业手术分类”参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术；进修医师和实习医师的手术范围同低年住院医师，但必须在上级医师指导下进行手术57、。 3.8考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。4手术分级： 4.1根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为四级; 4.1.1一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术; 4.1.2二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;4.1.3三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.1.4四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大58、手术。4.2各手术科室根据本专业特点，结合医院实际开展手术情况，制定本专业手术分级目录。5手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。5.1正常手术四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重59、大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。5.2特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一病人24小时内需再次手术的。高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。大器官移植。 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按执业医师法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急60、情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。6监督管理6.1各手术科室必须严格按照本科室手术分级项目和医师手术授权目录来进行本科室的手术工作。6.2手术室备有全院开展手术项目和医生手术授权的清单，对超出医师权限的手术，手术室有权不安排手术，并及时报告医务部（节假日报告总值班）和主管院长处理。6.3当患者需要急诊手术抢救，且上级医生确实因特殊原因无法到场的情况下，或者突发本地区发生重大灾难性事故，手术医生不够时，手术医生须口头请示科主任和医务部，在科主任和医务部同意的前提下，可以临时授权进行抢救手术，不得延误抢救时机。事后2 4小61、时（周末顺延至周一）内补报书面审批手续。6.4致残性手术（如重要器官切除术或截肢手术等）由科主任审批，并上报医务部审核由主管院长同意井签字确认才能开展此手术。6.5以下情况的手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部审核、批准、备案，必要时组织院级术前讨论后方可开展的手术：6.5.1本科新开展的手术6.5.2已经或预期可能引致司法纠纷的手术。6.5.4因术后并发症需再次的手术。 6.5.5需要外请医生来院主持、指导的手术（同时按医生法有关规定办理执业手续）。6.6各科室对各级医师的手术范围一年进行一次审核，由各科科主任考核后确认其能够胜任的手术项目，报医务部审核由主管院长批准后，分别在医务部62、及手术室备案更新。7对于违反上述规定的科室和个人，经调查核实，将根据对患者安全影响的程度和具体情况对责任科室给予相关处罚。附件各科室手术及有创操作分级管理标准及项目十三、新技术和新项目准入制度1.为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。2.凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。3. 新医疗技术分为以下三类 3.1 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 3.2 限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用63、的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 3.3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。4. 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。5. 医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实64、施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。 6. 新技术包括下列具体项目 6.1 使用新试剂的诊断项目； 6.2使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； 6.3创伤性的诊断和治疗项目； 6.4生物基因诊断和治疗项目； 6.5使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； 6.6 组织、器官移植技术项目； 6.7 其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。 7.严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，65、经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估。 7.1 科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由学术委员会组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向卫计委申报，由卫计委组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 7.2 申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料：项目申请书；可行性研究报告；国内外相关技术资料集检索报告；具体设施方案；医务人员专项技术培训合格证明；涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。 7.3 申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：医疗机66、构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；拟开展探索使用技术项目的可行性报告；卫生行政部门或市医学会规定提交的其他材料。 7.4 探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：受理申报后由学术委员会进行形式审查；首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向卫计委申报，由卫计委和市医学会组织审核，医务科负责67、联络和催促执业登记。8.医院学术委员会职责: 8.1医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。 8.2 按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向卫计委申报，由卫计委和市医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 8.3学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门，参照市内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。 8.4 医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助68、培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。 9.各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术委员会,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、市内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。 10. 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。 11. 申报医疗新技术成果奖： 11.1申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、69、新项目评选申报表，上报学术委员会参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及市内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。 11.2学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。 11.3学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。 12.违反70、本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 13.违反本办法规定的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 14.本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。 15.国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。十四、危急值报告制度 1要求：临床检验（查）“危急值”，是以正常值做为标靶而制定的临床紧急救治数据,是指检验（查）结果与正常参考范围偏离较大，当这种试验结71、果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。此时如果临床医师及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，避免严重后果的出现。因此把这种有可能危及患者安全或生命的临床检验数值称为“危急值”。鉴于临床检验（查）“危急值”对于患者生命安全的重要意义，特制定本制度。 1.1 临床检验科室处置流程 1.1.1医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本采集、运送是否有误，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。 1.1.2在确认检验（查）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人72、员“危急值”结果，并在危急值报告登记本上填写以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科室、床号、申请医师、检验项目、检验结果、收样时间、出报告时间、临床接收人员和检验者姓名等；并由临床接受人员即时复述确认检验结果。（见附一） 1.1.3临床检验科室对原标本留取标本备查。 1.1.4危急值报告由临床检验科室当值检测工作人员负责执行，临床检验科室科室负责人予以监督和每月审核。 2. 临床科室处置流程 2.1 临床科室医务人员接获有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，应在临床科室危急值报告登记本上认真记录报告时间、检查结果、报告者。 2.2 临床科室医务人员接获“危急值”时，除73、按要求记录外，应立即将检查结果报告主管医师或值班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名； 2.3 主管医生或值班医生应根据病情，结合“危急值”报告结果，对该患者的病情做进一步了解，必要时予以重新抽样检查，对“危急值”报告进行分析和评估，立即采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任，必要时报医院总值班或者医务部；（见附二） 2.4 主管医师或值班医师需在接获“危急值”6小时内，在病程记录中详细记录报告结果和所采取的相关诊疗措施。 2.5科室主任定期（每年2次）对危急值报告制度有效性进行评估。 3.临床检验（查）“危急值”的不定期维护 3.1 危急值具有条件可变性，临床科室如对危机值标准有修改74、要求，或申请新增危机值项目，请将要求书面成文，科室主任签字后，交临床检验科室予以修改； 3.2 临床检验科室按临床要求进行修改，并将申请保留； 3.3 如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部组织协商解决； 3.4 修改或新增危机值项目需向医务部备案，由医务部向全院临床科室发布。 4各检查科室危急值项目 4.1检验科序号缩写检验项目危急值限单位危险性1GLU葡萄糖26.0mmol/L高血糖性昏迷，渗透性多尿伴严重脱水和酮症酸中毒 2.8mmol/L缺糖性神经症状，低血糖性昏迷2K钾6.0mmol/L严重高钾血症，可有心律失常、呼吸麻痹3Na钠150mmol/L高钠血症，应进一步检查其他项目4cl75、氯120mmol/L严重代谢性酸中毒5Ca总钙3.5mmol/L高钙血症危象极度消耗代谢性脑病胃肠道症状6CK肌酸激酶1000U/L急性心肌梗塞7CK-MB肌酸激酶同工酶100U/L急性心肌梗塞，较严重的心肌细胞坏死或受损8Urea尿素30mmol/L急性肾功能衰竭9Crea肌酐300umol/L急性肾功能衰竭10ALT谷丙转氨酶1500U/L严重肝细胞损害，可能有急性肝坏死 11Amy淀粉酶（血）300U/L可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况12Amy淀粉酶（尿）1200U/L可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况13MgG肌红蛋白110ng/ml心绞痛病人应怀疑心肌梗塞14TNTI肌钙76、蛋白0.15ng/ml预示心肌梗塞或不规则心绞痛15D-dimerD- 二聚体1.5mg/LDIC状态，溶栓治疗时不作为危急值16PH酸碱度7.55极限值17PC02二氧化碳分压60mmHg危险水平18LA动脉血乳酸4.0mmol/L缺氧严重19P02氧分压60秒出血倾向22PT凝血酶原时间30秒出血倾向23INR国际标准比值3.0高凝0.8低凝24PT-d凝血酶原活动度50%重症肝炎25WBC白细胞30*1 09/L有血液病可能26PLT血小板50*1 09/L可能有出血倾向27HGB血红蛋白200g/LRBC增多，红白血病？肺心病？28KET酮体+糖尿病酸中毒，妊娠剧烈呕吐，严重营养不良277、9便动力、制动阳性急性肠道传染病30血液培养（细菌）阳性可能有菌血症 31抗酸染色找TB菌阳性结核菌感染32PCT降钙素原10ng/ml严重感染33HIV艾滋病抗体初筛阳性传染病34TP/RPR梅毒抗体梅毒血清反应素TP阳性RPR1：2及以上阳性传染病35HAV甲型肝炎抗体阳性传染病36HEV戊型肝炎抗体阳性传染病37CT沙眼衣原体阳性传染病38淋球菌阳性传染病 39HSV-单纯疱疹病毒型阳性传染病40耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA)；耐万古霉素肠球菌(VRE)；耐万古霉素金黄色葡萄球菌( VRSA)：产ESBLs（超广谱B-内酰胺酶）或AmpC（头孢菌素酶）的细菌（微生物）；伤寒沙门氏78、菌。（细菌）4.2影像科4.2.1脑出血（初诊）、脑梗塞（初诊）、各种原因所致的脑疝。4.2.2急重脑、胸、腹外伤、脊椎及骨盆骨折。4.2.3急腹症：消化管穿孔、肠梗阻、急性出血性胰腺炎。4.2.4气管异物、食管异物。4.2.5急性自发性气胸、重症肺炎4.2.6大动脉夹层动脉瘤破裂、肺梗塞。4.3超声科4.3.1心包填塞4.3.2主动脉夹层动脉瘤4.3.3急性二尖瓣腱索断裂4.3.4真假性室壁瘤、房室附壁血栓、心肌运动异常（射血分数100g/mL卡马西平 12g/mL苯巴比妥 40g/mL地西泮 2.5g/mL氨茶碱 10g/mL 5、有关未尽列出的极低或极高检测值，重大传染疾病、如霍乱、艾滋79、病在临床检验科室经初检、复查仍有重大疑似者，其检测结果必须即时报告临床主管医师，由科室按法律法规规定进行报告和处置。附件一 危急值报告流程图（辅助部门）检验标本是否符合检验要求仪器设施是否运行正常检验试纸是否有效有无电磁干扰室内质量是否在控电话通知科室医务人员详细记录在检验/特检危急值结果报告处理登记表上复查是否合格结果与病情不符合，立即复查结果，告知检查部门检测结果显示患者检验危急值复查核对后结果报告附件二危急值处理流程图（病区）立即通知主管医生或值班医生详细记录在检验/特检危急值结果报告处理登记表上，记录内容包括日期、接报者、患者姓名、床号、住院号、检验/检查项目、检验/检查结果、报告科室80、报告者、处理时间、处理情况、处理结果、处理者签名、复查结果结果与病情符合，立即处理同时向上级医师汇报实行口头及书面交接临床医师分析病情是否符合结果与病情不符合，立即复查结果，告知检查部门做好病情记录，治疗后复查收到“危急值”检查/检验报告十五、病历管理制度 1. 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真81、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下： 2、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。3、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。4、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻82、的书写采用24小时制。5、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。7、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。7.1 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。7.2进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。8. 83、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。9. 各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。 10.计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。 11.诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生84、理的诊断。 11.1诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 11.2若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。 11.3若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。12.凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。 13.化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘85、贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。 14.对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。 15.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 16.住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 17.进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详86、细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。18.病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。(具体详见卫生部病历书写基本规范年修订版。19.住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。20.病案应当按照以下87、顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。21.门（急）诊病保存不少于15年；住院病历不少于30年。十六、抗菌药物分级管理制度1. 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用88、三类进行分级管理。 1.1分级原则 1.1.1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 1.1.2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 1.1.3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。1.2分级管理“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。“特殊使用”的抗89、菌药物，须经医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并在24小时内补办越90、级使用抗菌药物的必要手续。附件：抗菌药物临床应用分级管理目录抗菌药物临床应用分级管理目录分类非限制使用限制使用特殊使用四环素类四环素米诺环素*替加环素多西环素土霉素氯霉素类氯霉素广谱青霉素类阿莫西林阿洛西林氨苄西林美洛西林哌拉西林磺苄西林替卡西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素青霉素V苄星青霉素普鲁卡因青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林氟氯西林氯唑西林-内酰胺酶抑制剂*舒巴坦青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第一代头孢菌素类头孢氨苄头孢硫脒头孢唑林头孢拉定头孢羟氨苄第二代91、头孢菌素类头孢呋辛(酯) 头孢丙烯头孢克洛头孢替安头孢孟多第三（四)代头孢菌素类头孢曲松头孢噻肟头孢匹罗头孢他啶头孢吡肟头孢克肟头孢噻利头孢地尼头孢他美头孢唑肟头孢哌酮/舒巴坦头孢噻肟/舒巴坦头孢泊肟酯头孢哌酮其他内酰胺类法罗培南(口服)氨曲南拉氧头孢法罗培南（注射）头孢美唑头孢西丁头孢米诺碳青霉烯类厄他培南美罗培南亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆比阿培南磺胺类和甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑磺胺嘧啶甲氧苄啶联磺甲氧苄啶磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（注射）琥乙红霉素地红霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素阿奇霉素（口服）环酯红霉素克拉霉素林可酰胺类克林霉素 林可霉素氨基糖苷类阿米卡星依替米星庆大霉素妥布92、霉素链霉素大观霉素新霉素奈替米星异帕米星喹诺酮类诺氟沙星安妥沙星*氟罗沙星环丙沙星莫西沙星吉米沙星氧氟沙星*洛美沙星吡哌酸左氧氟沙星糖肽类万古霉素去甲万古霉素*替考拉宁多粘菌素类粘菌素（口服）*粘菌素（注射）*多粘菌素B咪唑衍生物甲硝唑替硝唑奥硝唑左旋奥硝唑硝基呋喃衍生物呋喃妥因呋喃唑酮其它抗菌药物磷霉素利福平夫西地酸利福昔明*利奈唑胺利福霉素*达托霉素抗真菌药制霉菌素氟康唑（注射）*米卡芬净氟康唑（口服）伏立康唑（口服）*卡泊芬净氟胞嘧啶伊曲康唑(口服液)*伏立康唑（注射）特比萘芬两性霉素B克霉唑*伊曲康唑(注射)伊曲康唑(口服胶囊)十七、临床用血审核制度1.根据中华人民共和国献血法和卫生部93、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等法规条例的规定，结合我院实际情况，制定本管理办法（制度）。1.1输血管理认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受市卫计委指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。转院携带的血液经过医务部办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划。1.2输血申请申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、94、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。由经治医生认真完整填写临床输血申请单的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。将临床输血申请95、单连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。患者亲友、家属献血由经治医生填写患者家属献血登记表，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不96、能以任何原因将血液制品退回输血科。1.3受血者血样采集与送检住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。1.4血型检查与交叉配血血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符，才能发出报告。受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进97、行交叉配血。凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。1.5血液入库、核对、贮存血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。 1.6输血安全管理制度 为确保临床用血的质量和安全，认真贯彻执行 输血法、临床输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法的要求，特制订本管理制度。 1.6.1护士应掌握有关输血的法律法规，规范输血程序，98、严格执行无菌技术操作规程，严格执行查制度。 1.6.2确定输血后，护士采集 “血样”并贴好条码，检查输血申请单内项目是否填全，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、血型、诊断、采集血样。 1.6.3由医护人员或专门人员将患者“血样”与输血申请单送交血库，双方进行逐项核对并签字。 1.6.4配血合格后，由医护人员持取血单到血库取血。 1.6.5取血与发血的双方必须共同核对： 输血记录单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、性别、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成份、配血试验结果；献血者编码、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期，确认输血记录单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号一致99、。 检查血袋，凡有下列情形之一的，一律不得领取：a标签破损、字迹不清；b.血袋有破损、漏血；c.血液中有明显凝块；d血浆呈乳糜状或暗灰色；e血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；f未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；g红细胞层呈紫红色；h过期或其他须查证的情况。 检查、核对无误后，双方在输血记录单上签字。 1.6.6输血前核对 必须由操作护士和核对者双人持患者病历、输血记录单、血袋共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、科室、病案号、血型（包括Rh因子）、献血者血型、储血号、血液成份、产品编码、血量、有无凝集反应及血液有效期，确认与配血报告相符。让患者自述姓名及血型（包括Rh因子100、），核对无误后操作护士和核对者同时在血库下发的“输血记录单”上签字。 1.6.7输血应遵守临床输血技术规范，严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。 1.6.8输血前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 1.6.9使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 1.6.10输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，并严密观察有无输血反应。 1.6.11血液输完后，空血袋送回血库保留24小时。交叉配血报告101、单粘贴在病历中。 1.6.12血液送达病房后应及时输注，1个单位的全血或成分血应在四小时之内输完，不得自行贮血。 1.6.13如发生输血反应，应按照“患者发生输血反应时的应急程序”进行相应处理。 1.6.14各级管理人员应加强对输血过程的质量监控，并对发现的问题进行整改和效果评价，保障输血的安全。 1.7临床用血评价及公示制度 为了进一步加强医院临床用血管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，根据医疗机构临床用血管理办法（卫生部85号令）中规定：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系，结合我院情况，特制定本制度。 1.7.1临床102、用血评价：临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评估情况计入病历；输血及血液制品治疗知情同意书、输血记录单入病历保存。 1.7.2用血合理性的评价：评价是否严格按照输血适应症进行输血。输血适应症应严格按照临床输血技术规范的要求执行。 1.7.3输血后疗效的评价：在输血治疗后，医师评价患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。 1.7.4临床用血公示 每月由医务部对输血病历进行检查，并将不合格输血病历（书写不合格及用血不合格）及奖惩办法在院内公示，以督促临床103、严格执行用血规定、促进临床科学、合理、安全的用血。 检查方法：每月检查所有输血病历。 检查内容： 是否规范完整填写临床输血申请单； 输血前传染病九项检查； 是否完整签署输血及血液制品治疗知情同意书； 有无临床输血指征及相关实验室检查； 大于2000ml用血有无审批； 有无输血适应症、输血过程和输血后疗效评估。 有无输血不良事件：导致输血相关传染病、严重超申请量用血、细菌污染或溶血性输血反应等产生严重后果的输血相关情况、非急诊入院病人未提前申请用血即手术等。 十八、信息安全管理制度 1.目的与范围： 1.1为加强和规范中西医结合医院（以下简称“医院”）信息系统安全工作，提高医院信息系统整体安全防104、护水平，实现信息安全的可查、可视、可控，依据国家有关法律、法规的要求，特制定本制度 。 2.2本制度的目的是为医院信息系统安全管理提供一个总体的策略性架构文件，该文件将指导医院信息系统安全管理体系的建立。信息安全管理体系的建立是为医院信息系统安全管理工作提供依据，以实现医院统一的安全策略管理，提高整体的网络与信息安全水平，确保安全控制措施落实到位，保障网络通信畅通和业务系统的正常运营。 1.3本制度适用于指导医院信息系统资产和信息技术人员的安全管理，适用于指导医院信息系统安全策略的制定、安全方案的规划和安全建设的实施，适用于医院安全管理体系中安全管理措施的选择。 2.操作规程 2.1方针、目标105、原则、要求 2.11医院信息系统坚持“信息安全与业务并重，安全管理与技术并重”的总体方针，实现信息系统安全可查、可视、可控。依照“分区、分级”总体安全防护策略，执行医院信息系统安全保护制度。 2.1.2信息系统安全总体目标是确保信息系统持续、稳定、可靠运行和确保信息内容的机密性、完整性、可用性，防止因信息系统本身故障导致信息系统不能正常使用和系统崩溃，抵御黑客、病毒、恶意代码等对信息系统发起的各类攻击和破坏，防止信息内容及数据丢失和失密，防止有害信息在网上传播，防止医院对外服务中断和由此造成的系统运行事故。 2.1.3信息安全工作的总体原则 .基于安全需求原则：医院应根据其信息系统担负的使命106、，信息资产的重要性，可能受到的威胁及面临的风险分析安全需求，按照信息系统等级保护要求确定相应的信息系统安全保护等级，遵从相应等级的规范要求，从全局上恰当地平衡安全投入与效果； .领导负责制原则：主管领导应明确医院统一的信息安全保障宗旨和政策，负责提高员工的安全意识，组织有效的信息安全保障队伍，调动并优化配置必要的资源，协调信息安全管理工作与各部门工作的关系，并确保其落实、有效； .全员参与原则：信息系统所有相关人员（信息系统的使用者、管理者等）应普遍参与信息系统的安全管理，并与相关方面协同、协调，共同保障信息系统安全； .持续改进原则：安全管理是一种动态反馈过程，贯穿整个安全管理的生存周期，随107、着安全需求和系统脆弱性的时空分布变化，威胁程度的提高，系统环境的变化以及对系统安全认识的深化等，应及时地将现有的安全策略、风险接受程度和保护措施进行复查、修改、调整，提升信息安全管理水平，维护和持续改进信息安全管理体系的有效性； .分权和授权原则：对特定职能或责任领域的管理功能实施分离，避免权力过分集中所带来的隐患。任何实体（如用户、管理员、进程、应用或系统）仅享有该实体需要完成其任务所必须的权限，不应享有任何多余权限，避免未授权的修改或滥用； .分等级保护原则：按等级划分标准确定信息系统的安全保护等级，实行分等级保护；对多个子系统构成的大型信息系统，确定系统的基本安全保护等级，并根据实际安全108、需求，分别确定各子系统的安全保护等级，实行多级安全保护； .管理与技术并重原则：坚持积极防御和综合防范相结合，全面提高信息系统安全防护能力，立足实际，采用管理科学性和技术前瞻性相结合的方法，保障信息系统的安全性达到所要求的目标； .自保护和国家监管结合原则：对信息系统安全实行自保护和国家监管相结合。医院对自己的信息系统安全保护负责，政府相关部门对医院信息系统的安全进行指导、监督和检查，形成自管、自查、自评和国家监管相结合的管理模式，提高医院信息系统的安全保护能力和水平，保障国家信息安全。 .“三同步”原则：在规划和建设信息系统时，信息系统安全防护措施应与信息系统建设同步规划、同步建设、同步投入109、运行。 2.1.4信息安全工作要求 .信息中心必须建立和完善信息安全管理规章制度和操作程序，规范和加强信息安全管理工作，医院所有员工必须遵守与其相关的信息安全规章制度。 .加强内部人员安全管理，依据最小特权原则清晰划分岗位，在所有岗位职责中明确信息安全责任，要害工作岗位实现职责分离，关键事务双人临岗，重要岗位要有人员备份，定期进行人员的安全审查。 .医院所有员工都应签署保密协议，并接受信息安全教育培训，提高安全意识，及时报告网络与信息安全事件。 .必须加强第三方访问和外包服务的安全控制，在风险评估的基础上制定安全控制措施，并与第三方公司和外包服务公司签署安全责任协议，明确其安全责任。 .加强项110、目建设的安全管理，配套安全系统必须与业务系统“同步规划、同步建设、同步运行”，加强安全规划、安全审批、安全验收管理。 .各信息资产使用部门必须加强信息资产管理，建立和维护信息资产清单。信息化主管部门对信息资产使用部门进行业务指导和监督，维护最新的网络拓扑图，建立信息资产责任制，对信息资产进行分类管理。 .加强机房和办公区域的信息安全管理，为设备的正常运行提供物理和环境安全保障。 .部署物理层面、网络层面、主机层面、应用层面的访问控制、安全审计、安全监控技术等措施，保障业务系统的安全运行。 .建立信息安全运维作业计划，严格执行运维作业计划，加强对设备、操作系统、数据库、应用系统的运行监控，编写日111、常运行维护报告。 .加强用户帐号和权限管理，按照最小特权原则为用户分配权限，避免出现越权行为。 .建立日常维护操作规程和变更控制规程，规范日常运行维护操作，严格控制和审批任何变更行为。 .增强信息系统安全配置，定期进行安全评估和安全加固。 .建立安全检查制度和安全处罚制度，对违反规章制度的部门和人员按照规定进行处罚。 .制定业务系统的应急预案，定期更新、维护和演练，做好数据备份工作，保证数据的安全。 2.2组织保障 2.2.1.应设立由医院领导和相关处室职能部门（信息技术部、院办公室、人力资源部、财务处、物资保障部、其他相关处室）负责人组成的信息安全领导小组。 2.2.2.医院院领导担任信息安112、全领导小组组长，负责信息安全管理领导工作；相关处室职能部门负责人担任信息安全领导小组成员，协助落实信息安全相关工作。 2.2.3.信息中心负责医院信息系统的日常安全管理和日常运维工作，协助院办公室完成信息安全规章制度的制定、修订和完善。定期组织人员对医院信息系统实施内部安全检查、安全审计工作。 2.2.4.院办公室负责信息安全规章制度的组织制定、协调发布，组织对信息安全规章制度的有效性和可用性进行审查。 2.2.5.人力资源部负责人员安全方面的管理工作，包括人员录用、人员离岗、人员考核、安全意识教育和培训等方面管理工作。 2.2.6.财务处负责制定医院信息安全项目投入预算，审核医院安全相关合同113、，监督、检查和指导医院安全设备采购工作。 2.2.7.物资保障部负责医院信息资产管理、信息化设备采购及管理工作。 2.2.8.各相关科室积极配合信息安全领导小组完成相关的信息安全管理工作。 3.参考其他政策、流程和文件本制度的编制参照了以下国家的标准和文件： (1)中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例 (2)关于信息安全等级保护建设的实施指导意见（信息运安27 号） (3)信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求（GB/T 22239-） (4)信息安全技术 信息系统安全管理要求（GB/T 20269） (5)信息安全技术 信息系统等级保护安全设计技术要求（GB/T 25070-） (6)关于开展信息安全等级保护安全建设整改工作的指导意见(公信安1429号） 4.有效期限本制度正式发布之日起执行。 5.文件编制部门本制度由医院信息安全领导小组负责解释。