1、卫校中西医结合医院查对规范管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: XX市卫校中西医结合医院查对制度一、目得通过严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别得准确性,确保所执行得诊疗活动过程准确无误,保障每一位患者得安全,特制定查对制度。二、定义医疗科室医务人员在各项诊疗活动过程中,执行查对制度得流程标准。三、职责1、医务部负责制定与修订查对制度。2、临床、医技科室医务人员负责执行查对制度。3、临床、医技主任与护士长负责监督检查本科室查对制度得执行。4、医务部、护理部负责监督检查全院查对制度得执行。5、主管院长负责监2、督检查医务部、护理部考核查对制度得执行。四、程序1、医嘱查对制度一、医嘱查对制度1、护士执行医嘱时,要认真查对医嘱得全部内容,记录执行时间及签全名,若有疑问必须问清后,方可执行。2、各班医嘱经双人查对无误方可执行,主班护士与治疗班护士每日必须对当日医嘱总查对一次。3、抢救病人时,医师下达口头医嘱后,执行者须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂保留用过得空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱,经两人核对后,方可弃去空安瓿。4、每周定期大核对(或重新整理)医嘱1次,整理医嘱需二人核对无误后方可执行。护士长每周组织医嘱查对并在医嘱核对本上签名。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“3、三查八对”:三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。八对:对床号、姓名与服用药得药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2、清点药品与使用药品前要检查质量、标签、有效期与批号,如不符合要求,不得使用。水剂、片剂注意有无变质;安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊与絮状物。过期药品、有效期与批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后,方可执行。4、给药前,用四种方法认真核对确认病人身份,询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药物时,严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定并经过反复核对方可使用。给予多种药物时,根据药物4、说明书、药物皮试结果及药物配伍禁忌表规范用药。5、发药、注射时,认真核对确认病人身份,病人如提出疑问,应及时检查,核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿,经另一人核对后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度,确认患者身份。3.输血前查对制度(1)查对采血日期,血液有无凝血块与溶血,血袋有无裂痕。(2)查输血单供血者姓名、血型与血袋标签就是否相符,查对交配报告结果。(3)输血前首先与患者、输血单及血袋标签核对,核对内容包括患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果,二人核对无误后方可执行。(4)输血完毕,保留血袋并送回检验科,以便必要时检验。(5)5、及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。4.检验查对制度(1)血型鉴定与交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时应做正反定型;发血时,要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果,血袋号、采血日期、血液质量,双方签字后方可取走。(2)采集标本时,查对科别、床号、姓名、性别、检验项目;收集标本时,查对科别、姓名、性别、编号、检验项目、标本数量与质量;标本检测时,查对试剂、检验项目;检验后,查对检验项目、结果复核;签发报告时,查对科别、姓名、检查项目及结果。5.手术查对制度(1)择期手术在手术医嘱下达之时,表明该患者得手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。(2)术6、前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。(3)术前接患者时,应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。(4)手术前查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械就是否合格齐全。(5)严格落实手术安全核查制度(6)手术前确认制度与“三步曲”程序,设立确认记录文件。术前由手术医师在手术部位作“标识”,并主动邀请患者参与认定,避免错误得患者、错误得部位、实施错误得手术;病区与手术室间交接核查,双方确认手术前准备皆已完成,所需必要得文件资料与物品(如:病历、影像资料、术中特殊用药等)均已备妥;在手术、麻醉开始实施前时刻,实施“暂停”程序7、,由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后,方可开始实施手术、麻醉。(7)凡体腔或深部组织得手术,要在手术前、关闭腹腔前、术后核对纱布、纱垫、缝针、器械得数目,以及缝合前就是否与术前相符。(8)术中标本应由洗手护士及手术者核对后,与病理检验单一起送检。(9)术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。6.药剂科查对制度(1)药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。(2)药师发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容就是否相符;查对标签(药袋)与处方内容就是否相符;8、查对药品有无变质、就是否超过有效期;查对姓名、年龄;交代用法及注意事项。7.放射科查对制度(1)检查时,查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目得。(2)诊疗时,查对科别、病床、姓名、部位、时间。(3)发报告时,查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。8.供应室查对制度(1)准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时,查对名称、消毒日期、科室、并进行登记。(3)收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况并按规定登记。9.超声科查对制度(1)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目得及部位。(2)诊断时,查对姓名、临床诊断、检查结果。(3)发报告时查对科别、病房。9、10.病理科查对制度(1)收标本时,核对书面病理申请单科别、姓名、性别、联号,标本数量与质量;(2)检验时,查对检查目得、项目;(3)发报告时,查对科别、姓名、检查项目及结果。11.理疗科及中医针灸科查对制度(1)进行各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时,查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗前,检查针得数量与质量,取针时,检查针数与有无断针。12、患者身份识别制度(1)在标本采集、给药、输血、任何介入、有创诊疗活动前,各类诊疗活动前,应至少同时使用两种患者身份识别方法(禁止仅以房间或床号作为识别得依据)10、;实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认得手段,以确保对正确得患者实施正确得操作。(2)急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份得具体措施、交接程序与记录;手术(麻醉)与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份得具体措施、交接程序与记录;产房与病房之间流程中有识别患者身份得具体措施、交接程序与记录。(3)建立使用“腕带”作为识别标示得制度对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力得重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者得一种必备得手段;在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识11、患者得一种必备得手段。五、考核1、考核方法(1)现场考核医务人员查对制度。(2)患者与相关科室投诉2、考核周期(1)临床科室主任、护士长每季度对本科室考核一次,并进行反馈,上报医务部。(2)医务科、护理部每季度对全院考核一次,并进行反馈,上报主管院长。(3)主管院长每季度对医务科、护理部考核查对制度执行情况进行考核,并进行反馈。六、罚则1、医务人员未严格执行查对制度,未造成后果得,每次罚款50元,三次以上者(含三次),给予开除处理。2、对于未完成查对制度一级、二级质控者,每次罚款20-50元。3、对于弄虚作假者,每次罚款100元,三次以上者,做开除处理。七、附则1、本制度为XX市卫校中西医结合医院医疗质量与医疗安全管理得核心制度。2、本制度最终解释权归医院医务科、护理部拥有。XX市卫校中西医结合医院XX-01-01