1、中西医结合医院手术分级管理制度附图表编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 为了加强手术技术临床应用管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗不良事件发生，加强各级医师的管理：根据国务院医疗机构管理条例、执业医师法、侵权责任法和医疗技术临床应用管理办法、医疗机构手术分级管理办法（试行）等有关资料，结合我院实际管理的要求，制定本制度。 一、手术分类、分级 本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗等有创操作。（一）手术分类医疗技术临床应用管理办法将医疗技术分为三类，其中卫生部负责对涉及重大伦理问题、高风险、安全有效2、性尚需进一步验证和需要使用稀缺资源的第三类医疗技术制定目录和进行临床应用管理：安全有效性确切、涉及一定伦理问题的第二类医疗技术由省级卫生行政部门负责制定目录并管理：通过常规管理能确保安全有效性的第一类技术由医疗机构管理。 第三类医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性论证、伦理审查和技术审核。第二类医疗技术临床应用由省级卫生行政部门进行审核。医务人员开展第一类医疗技术临床应用的，医疗机构可自行审核。（二）手术分级医疗技术临床应用管理办法规定，医疗机构要建立手术分级制度，依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级。（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二3、）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 指疑难、重症手术和需67人以上人员共同完成的大手术。各种门脉高压症的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅类肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。 （三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 指需34人共同完成的中等手术，如：胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。二类手术应在住院部手术室完成。是住院治疗较多的一种类型。 （四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 指普通常见的2人可完成的小手术，如：小面积清创缝合、单纯性修补术、体表良性肿4、瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾摘除术等。许多一类手术可在门诊手术室完成。 二、手术医师分级及手术权限 卫生部要求医疗机构对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应手术权限。本规范依据医师取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级及相应手术权限。 （一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者，在上级医师指导下，可主持一级手术。 2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上5、，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 （二）主治医师 l、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者，可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者，可主持三级手术。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者，可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 （四）主任医师 受聘主任医师岗6、位工作者，可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。（一）常规手术 l、四级手术：科主任审批，并签发手术通知单，首次开展的报医务部备案。特殊病例手术须填写手术医师资质准入申请审批表，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部备案，由医院学术与医疗技术管理委员会主任委员审批。 2、三级手术：科主任审批，并签发手术通知单。 3、二级手术：副主任医师以上医师审批，并签发手术通知单。 4、一级手术：主治医师以上医师审批，并签发手术通知单。 （二7、）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（三）新技术、新项目手术 l、院内开展的新技术、新项目手术应提交医院专家委员会审批通过后方能实施。对重大的涉及生命安全和社会伦理的二类8、三类手术项日还需按规定上报卫生行政主管部门审批。 2、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在手术医师资质准入申请审批表签署同意意见后上报医务部，由医务部主任审批备案或提交业务副院长或院长审批。（四）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。 （五）特殊手术 凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。 l、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2、被手术者系特殊保健对象如高级干部9、著名专家、学者、知名人士等。 3、可能导致各种原因导致毁容或致残的手术。 4、有重大医疗纠纷争议的。 5、非计划再次手术的。 6、高风险手术。 7、外院医师来院手术。 8、器官移植手术。 四、管理要求 （一）资格管理 根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医生可主持开展的手术项目，并实行动态管理。 1、资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的手术分级中同时具备下列条件这可获得相应手术资格准入：作为一助完成例数15例；在上级医师为一助指导下作为术者完成例数5例者。该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷，经科室管理小组、医院专家委员会两级评议通过者 2、资格取消：对10、于一年内连续发生两起及以上手术严重并发症或手术安全事件者，取消其该级手术资格，手术权限降一级执行。 3、资格恢复：对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例该级手术操作或按专业技术要求的例数，治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经院科两级专家依据手术完成例数及技术能力评定获得资格准入。（二）监督管理明确各级医师手术级别范围是规范医疗行为、保障医疗安全、维护医患双方利益的有效措施。各相关科室、各级医生必须严格遵照执行。 1、医务部负责全院各科室和各级医生的手术管理工作。科室管理小组和医院专家委员会负责审核、认定手术分级及各级医师手术权限。 2、要严格执行手术分级管理，医务部、质控11、科、科室质控小组、手术室、麻醉科承担手术范围、手术级别及手术安全的监督管理职责。 3、各科室、各级医生未按本制度执行的，一经查实医务部有权责令其改正并在科室考核中扣罚管理分，对违反制度的个人视情节轻重给予相应处罚。（罚责另行规定） 4、对一年内连续发生两起及以上手术严重并发症和手术安全事件者，经医院专家委员会讨论在原手术权限上降一级执行。处理情况应上报院长办公会批准。如重新恢复手术级别须经科室和医院专家委员会两级考核认定。 （三）超范围手术管理l、科室开展规定手术范围外的手术，由科室提出申请，进入新技术、新业务准入程序管理，经医院专家委员会讨论审核，报主管院长或院长批准。医师原则上不得超越级别12、权限开展手术。但在抢救生命、突发事件应急医疗救治紧急情况下，超越级别开展手术，术毕一周到医务部补办书面登记。 五、附则 附件：1、中西医结合医院手术医师能力评价与再授权制度及程序2、中西医结合医院手术医师资格授权流程图3、中西医结合医院手术医师资质准入申请审批表4、中西医结合医院手术医师资质评定与再授权表5、中西医结合医院手术资格授权考评表附件1： 中西医结合医院手术医师能力评价与再授权制度及程序实施手术权限管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据卫生部医疗技术临床应用管理办法、我院手术分级管理制度等相关规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。一、手术医师能力评价：（13、一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1.对本级别手术种类完成80%者，手术资格授权考评达80分以上视为手术能力评价合格（见附件5），可授予同级别手术权限。2.预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；(2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从二助、一助做起，分别完成该级别手术3例；(3)承担本级别手术时间满两年度；(4)承担本级别手术期间无较大医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准)。3.当出现下列情况之一者，取14、消或降低期手术操作权限：(1)达不到操作许可必须条件的；(2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；(4)在本级别手术种类完成达不到50%;(5)离职者、退休未被返聘人员予取消手术权限。二、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件3），资质发生变动的医师，填写手术医师资质再授权审批表（附件4）（二）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师手术分级及手术范围（所称“手术范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术，见：15、我院手术分级管理制度）进行梳理、讨论，结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认提交医务部；（二）医务部复核认定后，提交医院学术和医疗技术管理委员会讨论通过；（三）申请更高一级手术权限的各级医师，首先需符合申请高一级手术权限的资历，在上级医师开展该项手术时担当手术一助三例，后在上级医师临床指导下（上级医师担任该项手术一或二助），自己能熟练主刀完成该项手术三例，经指导老师、科主任确认，医院学术和医疗技术管理委员会审核后授予相应手术权限。（四）科主任组织科内专家小组、上级指导医师对其技术能力讨论评价后，填写科室意见，16、提交医务部；（五）医务部组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业），结合科室意见，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院学术和医疗技术管理委员会讨论通过，对资格准入或再授权申请进行审批。手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出已经同意开展手术级别和种类、已经开展手术级别和种类。（四）审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及麻醉科，并报医务部备案。（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，包医务部。医务部组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感17、控办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，有医务部提交医院学术和医疗技术管理委员会讨论通过；（七）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。（八）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；（九）医务部备案。（十）特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级18、医师应在接到报告后指导并尽快参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。3、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。三、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应19、进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院每二年调整一次手术分级标准，每年对手术医师资质认定一次。医务部定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。四、监督管理（一）医务部履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监20、督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。附件2 中西医结合医院手术医师资格授权流程参照文件规定达到要求个人提出申请填写相关申请表科室组织专家对申请进行初步审核并提出意见提供参加（开展）过手术手术病案号并书写手术体会，按照表格具体要求找相关专家签署意见未通过重新准备将材料上交医务部进行审核资格恢复需再次经院科两级专家依据手术完成例数及技术能力评定获得资格准入医务部审核通过后备案提交主任委员审批确定考核日抽取专家进行考核评估名单进行公示考核通过授予其相应手术级别权限资料存入个人技术档案 附件3： 手术医师资质准入申请审批表姓 名性 别年 龄学 历职 称获取时间21、资格证号执业证号现从事专业现职称完成的手术例数 例申请医师资质（） 低年资住院医师 低年资主治医师 低年资副主任医师 高年资住院医师 高年资主治医师 高年资副主任医师 主任医师拟申请开展手术别级（） 一级手术 二级手术 三级手术四级手术 新开展手术 手术名称： 能否开展特殊手术手术和操作 能 否科室审核意见： 经综合考评，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意其申请开展 级手术权限。 主任签名： 年 月 日医务部审核意见： 签 字（盖章）： 年 月 日医院学术与技术管理委员会审核意见： 主任委员签名： 年 月 日注：1.此表格一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2.填写科室讨论意见时若22、同意其开展更高级别的手术的需附注具体手术名称。3.开展新手术必须为副主任医师以上职称。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。附件4： 手术医师资质评定与再授权表姓 名性 别年 龄学 历科 室职 称资格证号执业证号现专业时间已获得资质等级 级拟申请再授权资质等级（） 一级手术 二级手术 三级手术四级手术 新开展手术 手术名称： 申请人： 年 月 日科室评定意见： 该医生专业知识（全面、较全面、一般），疾病诊断准确率（高、较高、一般），手术操作（熟练、较熟练、一般），术前准备及术后处理（规范完善、较规范完善、一般），连续两次明显技术缺陷（有、无），医疗差错事故发生（有、无），评价期23、限内（具备、一般具备）原授权级别的手术诊疗能力。经科室讨论，该医生（具备、不具备）拟申请级别的手术诊疗能力，决定（同意、不同意）该医生的授权申请。 主任签名： 年 月 日医务部审核意见： 签 字（盖章）： 年 月 日医院学术与技术管理委员会审核意见： 主任委员签名： 年 月 日备注：注：资质评定考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内专家评价等结合分析结果），本表适用于原来有手术权限的申请者的再授权。附件5 中西医结合医院手术资格授权考评表医师姓名职称申请考核手术级别考评项目考评要点评分近二年工作量（5分） 级以上手术 例。其中责任手术 例，助手 例，未达标者扣5分。术前访视沟24、通（10分）未做术前手术访视扣 10分；术前访视不到位，未进行术前ASA分级评估的扣 2 分；术前访视与患者或家属沟通不到位扣 2分；未在术前访视时签署沟通术的扣 5分。危重、高风险手术术前讨论（10分）对患者危重程度、高风险评估不准确的扣2 分，未进行讨论的扣 5 分 ，有讨论无记录的扣 2分，不上报备案的扣 2分，签字不全的扣 2分。术前手术准备（20分）按要求准时到达手术室，不按时到达不得分；手术前药品、器械准备不到位不得分；手术前患者未签字不得分；评估不到位临时又改变手术方式扣15分；手术开始前安全核查、风险评估三方核对不到位不得分； 手术操作（20分）动作规范5分；患者体位摆放正确225、分，操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分；观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因操作不当改变手术方式或错误操作导致严重影响手术的不得分。无菌观念（10分）洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。手术术后效果（10分）患者手术效果不佳扣 2分；术后因手术出现严重并发症或死亡不得分。术后访视（15分）术后访视不按时扣 2分。术后访视记录不全面扣5 分；术后未访视不得分，手术记录等医疗文书完成质量等10分。总分考评结果： 考评专家签名： 年 月 日医务部审核意见： 签 章： 年 月 日医院学术与技术管理委员会审核意见：主任委员签名： 年 月 日注：本考核表保存到科室医疗技术档案中，合格线为80分，考核合格者方可授予相应手术级别资格。