1、医院护理部工作制度（安全、质量监控、会议）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理部工作制度1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的2、训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。加强护理工作的技术管理，不断提高护理技术水平。5、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。6、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。8、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。9、本部有健全的各项制度。10、建立本部大事记。护理安全管理制度1、严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗3、服务职业道德。2、严格遵守医院的各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学，严谨的态度，做到精力集中，一丝不苟，不谈论与工作无关的事情。3、认真执行值班、交接班制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真履行工作职责，按分级护理标准，及时巡视病房，严密观察病人病情变化。交接班做到口头、书面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，对工作未完成或工作质量未达标准者做到六不交接。 4、认真做好查对制度的执行和落实，进行各项护理操作必须严格遵守三查八对原则，如输液、输血、注射、服药。医嘱每班查对，每周一次大查对，每次查对后均要及时记录。 54、严格执行医嘱制度，除抢救病人不执行口头医嘱。抢救病人及术中医生下达的口头医嘱，护士必须复诵，并经医师查对药物后方可执行，并保留安瓿，督促医师及时补开医嘱。 6、进行药物过敏试验前，要交待注意事项，病人或家属签字后再执行，如遇有家族过敏史或呈假阳性者应用该药需由医生签字后方可执行，用药后要注意严密观察。 7、使用氧气严格执行操作规程，做好用氧四防，氧气桶空、满分别放置，中心吸氧管道及吸氧装置要注意有无漏气，发现异常及时汇报处理。 8、认真执行药品管理制度，抢救药品每班交接，帐、物、卡相符，使用后及时补充，专管人员及护士长每周必须检查一次，保证种类齐全，不过期，不变质，毒麻精神药品必须加强保管，5、每班交接专人管理，治疗室内药物分类放置，严禁混放、乱放。9、抢救仪器物品应专人管理，做到定位放置，定人管理，定期检查及时维护，定期消毒，保持常备状态，不得任意挪用或外借。10、手术病人做到术前到病房接病人并认真查对，进手术室再次查对，并注明病人已查对无误。术前及手术结束前均必须认真清点查对手术所用物品，并双签名，术后护送回病房，认真交待病情及治疗和注意事项。11、供应室按医院感染管理及消毒技术规范，严格科室管理，应常规进行各种监测，不得将不符合无菌要求的物品及过期包、物品不齐全的包发放到临床，对一次性医疗用品必须规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。 12、凡住院病人必须向其6、讲明住院须知内容并请病人在住院须知上签名。护理质量监控制度1、各科室按医院制定各科护理质量控制标准与细则，制定本科室的理质量控制与检查计划，并由科护士长自检落实。护理部不定期抽查。2、 护理部深入科室查访，协助临床一线解决实际问题。3、 由护士长组成三个质量控制小组，每月对全院各科室进行护理质控联检，检查情况上报护理部4、 护理部每月对检查结果进行综合评定，在护士长例会上公布并行分析总结，制定改进措施。护理部会议制度1、护理质量管理委员会例会制度每月召开一次委员会例会。由主管院长或委员会主任主持，全体委员参加，研究、总结全院护理工作质量及相关事宜。2、护士长例会制度每季度召开一次护士长例会，由7、护理部主任或主管院长主持，各科护士长参加。报告前段护理工作情况，提出改进方法，布置下步工作，讲座专项议题。3、护士大会制度每年召开一至二次全体护理人员大会，由护理部主持，全体护士参加。五月中旬召开庆祝“五、一二”护士节大会；年终召开总结表彰大会，并提出下一年工作计划。护理风险管理制度护理风险管理制度时降低医疗护理风险系数，保障患者医护人员人身安全的基本条件。要做好护理风险管理，必须建立健全风险管理制度，并认真贯彻执行。1. 建立健全护理风险管理组织，制定护理风险管理计划及措施，使风险管理活动有系统、有计划、有目标、有秩序地进行，达到有效监督、控制风险的目的。2. 护理部定期组织收集各种风险信息8、，分析现存护理风险的客观因素，寻找、制定规避风险的措施。3. 护士长每月组织科内护理人员分析安全护理情况，对存在的护理问题提出整改措施并进行有效的评价，对发生的差错事故、意外事件及时报告护理部。4. 在全院各级护理人员中坚持经常性的医德医风教育活动，树立以患者为中心的服务理念，提高护理人员的整体素质、责任感和敬业精神。5. 严格执行各项护理工作制度和各专业的疾病护理常规，护理工作要认真执行“三查八对”制度；严格执行输血、输液有关常规，减少输血、输液反应的发生。6. 严格执行护士长、责任护士（师）查房制度，同时做好必要的护理记录。护理不良事件主动报告制度1. 各科室均应建立护理不良事件登记报告本9、，及时查清差错事故发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。2. 发生护理不良事件后，当事护士应立即报告护士长（高年资护士）和当班医师，立即采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。3. 发生护理不良事件后，护士长在24小时内口头或电话向科主任和护理部汇报。4. 发生护理不良事件的各科有关记录、检验报告及药品、器械等，护士长负责妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。5. 发生护理不良事件后，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结并提出防范措施，以提高认识。6. 发生不良事件的单位10、或个人，坚持主动报告的原则，如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7. 为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时允许当事人参加，发表个人意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。8. 护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理不良事件的原因，并提出防范措施。护士职业风险及防护措施一、理工作职业风险护（一）制度不严或有章不循造成的风险1、护理工作是医院直接接触患者的终端环节，有多种规章制度且必须严格执行，如交接班制度、查对制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、危重患者安全防范制度、护理人员技术准入制度、病房管理制度、消毒隔离制度。当制度11、不健全或缺乏组织管理，制度落实不到位时产生责任风险。2、患者创伤性检查、特殊治疗时未执行医院规定的家属谈话和签字制度而造成的纠纷。（二）护理人员应急能力及技术水平低造成的风险1.护士缺乏工作经验、专业知识缺乏，操作技术不熟练，对危重患者病情观察及评估能力低。2.不能熟练地使用抢救仪器，救护技术不熟悉。（三）病情观察不细造成的风险部分临床护士在观察病情时，由于资历浅、专科知识不足、缺乏临床经验、预见性不足，不能及时准确地判断病情变化的先兆症状，造成潜在的风险隐患。（四）护士机械执行医嘱而造成的风险1.护士在处理或执行医嘱时过于机械，有时对医生的错误医嘱不能发现。2.在执行医嘱时，未能认真执行“三12、查七对”制度而造成差错发生。（五）缺乏沟通技巧造成的风险1.护士与患者及家属沟通时，由于服务态度冷淡、语言不妥引起患者投诉的风险。薄弱环节护士人员少，如中文值班、夜班等，工作量大，护理服务存在不到位情况，引起患者不满或投诉的风险。二、护理执业风险的防范措施1. 护理部建立健全护理质量安全管理制度，对护理人员进行风险意识和法律知识安全教育，提高护士法律意识，工作责任心和责任感，在维护患者利益的同时，依法维护自身利益。2. 加强医学基础理论及专业知识教育，培养护士预见性护理思维和能力，对于临床不同类型患者的抢救，及时总结共同点与不同点，针对患者的具体病情进行综合分析、判断，运用护理程序和专科知识，13、找出现存的和潜在的护理问题，培养护士敏锐的观察力和提高预见性护理思维能力，是预防护理风险一个重要的环节。3. 完善护理目标责任制，认真落实责任目标、检查考核、奖励激励制度等。4. 制定各级护理人员的培训计划，定期对各级护理人员进行分层次培训。每年对各级护理人员分别进行护理理论和技术操作考试一次，成绩入档，科室每月对各级人员进行理论和技术操作考试，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业水平。5. 严格“三查八对”制度，严格执行输血、输液有关规定，减少输血、输液反应的发生，是预防护理风险的重要措施。护理人员培训与考核制度 1、新毕业护士实施上岗培训，内容包括：基本理论、基础知识、基14、本技能，医德医风与服务规范训练及规章制度、工作职责等，并于培训结束时进行相应考核、考试。 2、护士长针对本科专业特点，安排护士（护师）的专科理论及操作的培训和业务学习，每月护理部进行检查，以提高专科护理水平。 3、 护理部每月组织全院性业务学习一次，内容为三基培训、监护技术进展、新仪器设备使用、新护理技术培训等，以利于护士扎实基础知识，提高专科理论和技能。 4、有目的地选派护士外出进修、学习及参加培训班、学术会，提高专科技能。护理部定期考察，返院后要求有学习体会汇报及新技术在临床开展。 5、 各级护理人员在任职期间必须接受和参加院、科两级考核，科室每月组织一次，医院每年组织1-2次。 6、 按15、工作年限，学习内容，专科分类等进行理论与操作考核，考核内容各有侧重。 7、 按医院任务及护理人员组成，采取不同时期进行不同项目内容的考核。教 学 管 理 制 度1、 护理部负责掌握实习人员条件，安排进修、实习护士、护生来我院学习。2、 各科室安排由护师以上职称的临床经验丰富具有较高理论水平的护理人员带教。各科室有带教计划、有考核、有总结。3、 全院护理业务查房每月一次。4、 全院护士业务考试每半年一次。5、 新护士上岗前必须接受岗前培训。“三基三严”培训考核制度“三基”即基础理论、基本知识、基本技能，“三严”即严格要求、严谨态度、严肃作风，是为医之道，治院之本，是对科学治院、从严治院的高度概括16、，医学临床“三基”训练不仅是提高医务人员整体素质的有效途径和提高医疗质量的重要环节，也是医院分级管理建设的主要内涵。为加强我院护理人员的素质建设，提高护理服务质量，确保护理安全，特指定我院“三基三严”培训考核制度。1. 护理部拟定各级护理人员培训计划及落实措施，组织全院护理人员的“三基三严”训练，定期进行“三基三严”考试、考核工作。2. 各科护士长根据本专业特点，制定相应“三基三严”年度培训学习计划，要根据不同层次面护理人员的具体业务要求，使临床护士掌握本专业相应“三基”要求。3. 护理部定期组织全院护理人员进行业务培训学习，开拓思路，广泛交流，每月一次。4. 培训形式以自学、专题讲座、专病业17、务查房等形式进行。5. 考核以理论知识笔试、日常工作考核、实际操作等形式进行定期或不定期抽查考试，每季度一次。6. 培训内容包括：规范化培训、在职继续教育培训、急救知识、应急预案、相关法律法规、护士条例、核心条例、核心制度及技能培训。7. 对每次学习的时间、内容、培训和受培训者进行详细记录，对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。新护士培训制度1、护理部对新进人员进行基本课程的岗前培训，时间为一周。内容包括：护理规章制度、操作规程、护理人员的素质要求、护理安全、医院感染控制、护理文件书写规范、护理法律法规等。2、岗前培训后写出个人心得体会。3、护理部及病房护士长对新进18、人员给予延续性培训。内容包括：基础护理及专科护理技术操作、护理程序的应用、专科护理常规及病情观察、标本送检方法、药物的保管及应用、病房各项工作程序及要求、核对医嘱的方法、急救流程的示范、急救仪器的使用等。4、见习期满，护理部组织理论考试，科护士长对新护士进行综合评估，以确定是否转合同期。护理新技术、新业务管理制度 随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的技术并开展多种新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部特制定以下制度：1、 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。2、 拟开展的新技术、新业务项目应具有19、先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。应符合国家的相关法律法规，和各项规章制度，不得违背伦理标准。3、 申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写护理新技术、新业务项目申报审批表，经本科室护士长及科主任讨论审核签署意见后报护理部审阅。4、 拟开展的护理新技术新业务项目经院领导和有关部门审批，进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。5、 护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经护理部准入管理小组同意并报主管院长批准后方可进行。6、 护理新技术新业务开展前20、及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。护理投诉管理制度1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术原因，以及患者自身原因，引起对护理工作的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚，做好投诉记录。3、接待人员要做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知相关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出科室处理意见及整改措施。6、投21、诉核实后，护理部与相关部门根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。重点环节护理管理制度（一）重点环节包括以下内容：1重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。2重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。4重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。（二）严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保22、证病人的护理安全。（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。护士长夜查房制度为了加强对夜间护理质量的控制，在病区管理、护理业务、技术等方面给予年轻护士一定的帮助、指导，确保夜间护理质量，护理部实施护士长夜间值班查房制度。每班由1名护士长值班，不分节假日，由部分科室护士长轮流承担。1、 值班时护士长要认真检查各岗位责任制落实情况及各23、科室的护理措施落实情况，如发现较大问题要在记录本上做详细记录。2、 查房要认真、细致、实事求是，客观真实反映夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正。3、 遇有危重病人及术后病人护理中的困难，应当及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。4、 如有大型抢救，护士长要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。5、 认真填写护士长查房记录，于上班晨会交班时，汇报护理部。分级护理制度分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。一、特级护理适应症及护理要点：1.适应症：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的24、患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；2.护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专业护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。二、一级护理适应症及护理要点：1.适应症：病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理25、，病情随时可能发生变化的患者。2.护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。三、二级护理适应症及护理要点：1、适应症：病情稳定，仍需要卧床的患者； 生活部分自理的患者；2、 护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。四、三级护理适应症及护理要点：1、适应症：生活完26、全自理病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者；2、护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。护理查对制度一、 医嘱查对制度1、护士站接收医嘱后，处理医嘱者在处理医嘱的同时，核对医嘱本和长期医嘱单与医生开的电子处方无误后到财务提交到药房。2、处理医嘱后须经第二者核对。3、处理医嘱者及核对者，均须签全名。4、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。5、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后执行，并保留用过的空药瓶，须经两27、人核对后，方可丢弃。6、护士长每周查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（即摆药后查，服药、注射处置前(后)查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。2、备药前要检查药品质量，注意有无变质、瓶身有无裂痕、注意标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药、注射时，患者如突出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后，方可执行，必要时与医师联系。三28、输血查对制度1、输血前由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，如：血袋有无破损、渗漏，采血日期、血液有无凝血块、溶血、血液颜色是否正常等准确无误后方可输入。2、输血时两名医务人员带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病志号、门急诊病室、床号、血型等和供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无疑点，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，输血时需严密观察并按要求记录，保证安全。3、输血完毕，按规定及时送检验科保留血袋。四、手术病人查对制度1、接病人时一定要查对科别、病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位（左或右）、术前用药、病历、麻醉方法29、及麻醉用药、药物过敏试验结果等。2、手术前术者、麻醉师、巡回护士必须再次查对。3、查无菌包灭菌标志以及手术器械是否齐全完好。4、凡体腔或深部组织手术，要在手术前、缝合前由两人认真清点各类辅料、器械，并详细记录后签名。五、供应室查对制度1、收器械包时，查对品名、数量、规格是否符合要求、标识是否粘贴。2、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。3、发器械包时，查对科室、名称、数量、灭菌日期、灭菌指示胶带变色情况、外包装有无破损。1. 灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况，达到要求后方可发出使用。护理文件书写制度护理文件书写应当客观、真实、准确、完整、规范。1、 护30、理文件书写应当使用医学术语，文字工整，图表字迹清晰，语句表述准确、通顺，标点符号应用正确。2、 书写按照规定的内容和要求书写，并由相应护士签全名。3、 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、医嘱本、护士（师）交班本等。4、 体温单绘制用红蓝铅笔，页面整洁，做到点圆、线直、不间断。5、 书写护理文件除特殊规定外，应用蓝黑钢笔填写，字迹端正、清晰，页面无涂改。6、 护理文件书写及时，如遇急诊急救等特殊情况，执行口头医嘱后，必须及时补充并注明。7、 护理文件中各种度量单位一律使用国家统一的名称和标准。值班、交接班制度做好交接班工作时保证临床医疗护理工作重要措施。交接班应做到：1、 31、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时进行。应做到对病员高度负责，确切掌握病情变化及一切处置。2、 每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，准备交接班。阅读交班报告、医嘱本，仔细清点物品及药品。3、 交班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录。保持病人体位舒适，床单整洁，各引流管及静脉输液通畅。整理好物品。日班要为夜班做好一切物品准备，抢救物品、药品齐全。4、 交接班时做到书面写清，口头讲清，床前交清（危重病人、特殊交代等）。交接班内容主要包括：病人诊断、手术名称、病情、治疗、检查结果、护理要点及观察重点、未完成的工作、特殊情况（如情绪、行为异32、常，请假、外出等）、留送各种标本完成情况等。5、 交接班者共同巡视病房，床头交班者要交病情（察看病人面色、脉搏、呼吸、必要时测血压、情绪等），输液滴速，有无渗漏，特殊治疗，查看全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等，床铺是否整洁、干燥，各种导管是否通畅、引流液色、性状、量、有无脱落或阻塞。在接班者未接清前，交班者不得离岗。6、 接班者必须仔细倾听交班，全面了解病人情况，如发现病情、治疗、器械物品等交接不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失等，应由接班者负责。7、 未加强各班职责，减少交接班时忙乱，要求做到：（1）、工作不完成不交接；（2）、重33、症病员病情交待不清、护理不周不交接；（3）、护理为下一班工作准备不全不交接；（4）、物品器械数目不清不交接；（5）、着装不整齐、工作环境不整洁不交接。护理差错、事故登记报告管理制度1、 各护理单元（病房、门急诊、供应室、手术室）均应建立差错事故登记本。2、 发生差错、事故后，要本着“安全第一”的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身心健康的损坏或损害降到最低的程度。3、 当事人要立即向科主任、护士长汇报，护士长要逐级上报发生差错、事故的原因、经过、后果、当事人，并按规定填写差错事故登记表。2448小时上报护理部。严重差错立即上报护理部。4、 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成34、事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5、 差错、事故发生后，科室要组织护理人员进行讨论，分析出现差错、事故的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据差错的情节及时对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见。6、 发生差错、事故的单位或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经过领导或他人发现，须按情节严重给予严肃处理。7、 护理部定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因、并提出防范措施，不断改进护理管理制度。专项护理质量管理制度1、专项护理主要包括:患者发生压疮时的护理，患者坠床摔倒时的护理，患者发生导管脱落时的护理。2、对于意识不清、躁动、小儿等卧床患者，应采取防范措35、施，加强护理，做到床边看护，必要时加约束带，避免患者发生坠床摔倒或导管脱落。3、对于长期卧床的患者，制定皮肤护理计划，定时翻身并记录。按摩受压部位，保持床铺平整、干燥、无屑。4、 如果患者不慎坠床|摔倒或发生导管脱落时，应立即通知医师，同时对患者的情况做初步判断，并测量生命体征，为医师提供信息，遵医嘱进行正确处理。5、患者发生压疮时，应立即通知护士长，判断压疮的分期 ，并给予相应的处理，防止压疮的进一步发展。6、向护理部及院领导汇报。7、认真好护理记录。各项护理操作前告知制度1. 遵医嘱进行各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。2. 操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，36、取得患者配合。3. 严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4. 将操作前程序详细告知患者或监护人，避免不必要的误会。5. 操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心的对待患者，应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。6. 操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。7. 无论任何原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。8. 一般操作以口头形式告知，对高难度、风险性大的有创操作采取书面形式告知，告知单上必须注明各项注意事项、并发症，并由患者或家属签名。9. 对没有做到及时告知，造成患者及家属不理解，甚至发生纠纷，视情节给予批评，被患者投诉的，按规定进37、行处罚。患者权益保护制度1、尊重患者的知情权，让患者了解各项护理计划及措施，详细提供各种不同护理方案的优劣点及所需费用，允许患者做适当的选择。2、执行各项护理操作前，应向患者讲解该项操作的目的、意义、注意事项以及可能由此带来的不适，取得患者合作。3、特殊护理操作前，护士应详细告知，并请患者或代理人签字。4、患者的特殊治疗或容易引起患者异议的处置、特殊护理材料的应用、以及护理重要事项的沟通，均应认真记录。既能使患者行使自己的知情权、选择权，也能使医护人员的医疗行为得到有效保护。5、保护患者的隐私权，护士不得与无关人员谈论、泄露患者的病情及个人资料，各项护理操作时，注意遮挡患者。6、尊重患者的认知38、权和知情权，护士及时解答患者对护理工作的疑问，取得患者及家属陪伴制度1、 为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。2、 陪护人员必须遵守医院规章制度，服从工作人员管理，每次只需1人留院，协助护士保持病室床单位的清洁整齐，与护士密切配合共同做好病人的思想疏导，鼓励病人树立战胜疾病的信心。3、 注意保护性医疗制度，不得擅自翻阅病历及其他医疗记录，禁止在病人面前谈论有碍于病人身心健康或治疗的事情，不在病区大声喧哗，不乱串病房、不吸烟饮酒。4、 必须严格遵守住院规则中的有关规定，陪伴时不准与病人同床睡觉和挪用病人的衣服。5、 服从治疗。凡未经医师允许的药品不得私自给病人服用，39、不得参与病人的治疗，如调节病人的输液滴速，调节氧流量、拔除病人的静点等，以防发生意外。6、 陪护人员不得随便离开危重病员或不能自理的病人，如有事须经值班护士同意后方可离开病房。不讨论有碍病人健康事。探视制度1、 每次同时探视不得超过2个人。2、 为预防院内交叉感染，学龄前儿童不得进入病区探视。3、 传染科、母婴同室病房、监护室、隔离病房等谢绝探视。如必需，应在采取措施的前提下探视。4、 探视者要遵守医院规定，服从医务人员的劝导，不谈论妨碍病人健康和休养的事情，未经允许不许将病人带出院外。5、 自觉保持病室内清洁、肃静，不在病人床上坐卧，不在室内大声谈笑，不在室内吸烟。药品保管使用制度1、 各病40、区的药品，根据病种备用所需品，保持一定数量，工作人员不得擅自使用。2、 根据药品种类与性质，将针剂、内服、外用、剧毒药等分别定位放置、定量储存，专人负责保管。3、 使用规范的药品标签，所放位置标识清楚。4、 设立各种类药品的清点登记本。针剂、内服药需要交接班的每班交接班时必须清点、登记、签名。外用药、消毒药每日检查，每周按需填写请领单并登记。5、 每周全面检查备用药品的质量，防止积压、变质、过期等，如发生沉淀、变色过期、标签模糊或经涂改者，不得使用，负责药品保管人员及护士长必须每月全面检查一次。6、 抢救车上必备的抢救药品按标签标记定位、定量存放，保证取用方便，每位护士熟悉位置、数量、药品剂量41、作用使用方法。各科室根据病种定量配备所需抢救药品，存放于抢救车专用位置，设立抢救药品登记本，药品用后随时补充。7、 抢救病人时，所有药品的空瓶，须经两人核对后方可弃去。8、 病人的贵重药品，应写明姓名、床号，加锁存放，不用时及时退回药房。9、 毒、麻药品应设专用抽屉存放，并专柜加锁，专人保管，保持一定基数，麻醉药品做到“五专”（专柜存放、专柜加锁、专人保管、专册登记、专用处方），使用后保留空安瓶，随同专用处方。设备、仪器保管使用制度1、 设备仪器应执行“四定”制度，即：额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。2、 各科应设仪器管理员一名，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定位放置、使用维修、42、清洁消毒等情况，并记录在册。3、 各科应建立仪器资料档案本，其内容：（1）原始的使用说明书及有关资料（2）原始操作方法的依据（3）操作程序（4）记录使用中情况（重要仪器）（5）记录维修维护情况4、使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作，不熟悉机器性能者，不许随便操作仪器，如需教学、练习等，须经护士长同意，并在代教老师指导下方可使用。5、重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好。需要维修的仪器有标识并及时送修，并须交接班，准备替代品。6、 维修部门需定期对使用中的仪器设备进行维护、保养工作，一般每年12次，如仪器设备的性能指标测试调整及仪器内部的清洁、润滑工作，以降低仪器故障43、率，延长仪器的使用寿命。病人饮食管理制度1、病人饮食与病人的治疗康复有密切关系，护士应掌握各种饮食治疗的原则和要求，认真执行有关饮食医嘱。2、病人饮食分基本饮食、治疗饮食、试验饮食，由医师根据诊断和病情下达医嘱。3、医师开出饮食医嘱后，由护士抄写饮食种类记于床头卡上，通知病人。对禁食病人，要告诉禁食的愿意和时限。4、特殊病情需要的饮食，如鼻饲留置、无渣饮食及对温度、时间、喂食量有严格要求的饮食，护士应严格执行医嘱，必要时操作或对家属给予指导。5、加强对病员家属的饮食知识教育。病员不得自行随意调换饮食种类。护理健康教育制度1、在临床护理中，健康教育的对象主要是住院患者和家属，以个别指导与集体讲解44、相结合的方式进行。2、护理人员在接待患者入院时、诊疗过程中、以及患者出院时，均应根据病情和心理进行健康教育。3、患者在入院时，责任护士按护理程序的方法，有针对性地评估其健康状况，系统地收集资料。4、护理人员根据患者及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻炼与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。5、患者出院时，护士提供给患者出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交代随访时间。6、护理人员可利用门诊候诊时间和病区公休进行口头讲解或配合录像、幻灯、模型等方式的集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发45、病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识。7、利用讲座、宣传栏普及精神卫生知识、对患者进行卫生宣传教育，帮助患者认识疾病，遵医治疗，巩固疗效，防止复发。工休座谈会制度1、临床科室每月召开一次工休座谈会。由病区可行动的患者或陪护人员代表参加。2、科室召开的工休座谈会由科护士长主持。3、座谈会内容：学习住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食等方面的意见。4、每次工休座谈会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。标本送检及检查登记制度1、检验单及特殊检查申请单上各种项目由医生逐项填写清楚、正确、并由送检护士在送检登记本上登记。2、如确应急诊送检时，应让主治医师在申请单右上角46、加注“急”字。3、检验标本送检时，应将检验单上的联号标签贴于标本容器上，不得让患者或家属送检，必须有护士亲自送检。4、采集的各种标本的数量与质量均应符合检验要求。5、各种标本应集中送检，以便集中检验，急检项目除外。6、如是急诊检验，护士应遵医嘱立即按要求采集标本送至检验科，不得延误。7、送检标本或特殊检查要做好登记并由交接人员共同签名。8、特殊检查应由护士陪伴，检查过程中做好安全防护，以防发生意外。压疮登记报告制度1、 病人在住院前发生压疮，入院后应及时记录护理记录单，填写压疮登记本及报告单具体描述压疮部位、大小面积、深浅度、及压疮分期。2、 住院期间，对危重病人和长期卧床的病人应认真、细致的47、做好护理工作，预防压疮的发生。3、 发生压疮患者立即按规定程序报告，不迟报、不漏报，并做到早报告，早治疗。4、 病人在住院期间发生压疮（包括压疮四期），应填写压疮登记，并遵医嘱和各期不同特点及时给予护理。5、 要经常深入病房，督促检查压疮报告执行情况，发现问题及时纠正病房管理制度1、 病房由护士长负责管理。2、 保持病房整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4、 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5、保持病房清洁整齐，布局有48、序，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴胸卡上岗。7、患者必须携带必要生活用品。8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。医 嘱 制 度1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术不得执行口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核对药物后执行。医师要及时补记医49、嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风.3、护士每班要查对医嘱，每日由护士长组织总查对一次.转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱转抄于治疗卡和输液卡。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交接班本上注明。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士有权针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。入院出院工作制度一、入院制度1、 病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开入院通知单，办理住院手续;危重病员可先住院后补手续。2、 接诊护士负50、责接待新入院的病人，护士长安排床位，卫生员为病人铺好床位，先安排上床休息，再为病员测量生命体征，并记录在体温单上。通知病房责任护士及责任医师查看病人。如为急诊手术或重危病员要准备抢救用品，并配合医师进行抢救。3、 填写一览卡、床头卡。4、 介绍住院规则及病房有关制度。5、 了解病员的生活习惯、需要、心理状况，以便及时给予适当的帮助，并作为日常护理工作的参考。二、出院制度1、 病员出院由主治医师或负责医师决定，医师开写出院医嘱后，病房相关班次的护士停止病人的一切治疗。护士长在押金票或出院通知单上签字，病人或家属方可到住院处结算室办理出院手续。医保病员二天内必须结账2、 护士指导病人出院后的注意事51、项，如饮食、功能锻炼、卫生常识及复诊时间等。3、 病员出院后，整理床单及一切用物，彻底清洁消毒（传染病员按隔离消毒制度处理）。4、 病员出院后，护士应在病房各项记录中除去姓名，在体温单盖“出院”章，医师写完病案总结，主任、护士长进行质量评定后，送至病案室。由病案室在入院登记本上签收。急诊科管理制度1、急诊科护理人员必须有救死扶伤的精神，急病人之所急，具有高度责任心，业务水平较高，技术操作熟练，具有各专科知识，动作敏捷，能适应急诊抢救工作。2、严格执行急诊科规章制度和岗位责任，值班护士必须坚守岗位，严密观察病情，发现病情突变应及时处理并立即报告医生。3、遇有大批病人来院时应立即报告护士长、科主任52、和院领导及有关部门积极配合抢救，凡涉及案件、法律及民事纠纷的问题，在积极救治的同时要及时向有关部门报告。4、熟悉各种常见急症的治疗原则和抢救常规，及时配合抢救及应急处理并写好抢救记录。5、分诊要准确，发现传染病应隔离，做好消毒和疫情报告，严格执行双消毒，预防交叉感染。6、组织抢救，应诊要及时，药品及急诊器械专人管理，保持性能完好状态，护士应熟悉其用途及使用方法。7、严格执行查对制度，严防差错事故发生。8、值班护士应经常深入留观病房，巡视病人，写好病情记录，并认真做好交接班工作。急诊室工作制度1根据医院安排的急诊工作时间，由值班人员承担急诊工作，其他时间的急诊病人，随到随诊，实行首科、首诊负责制53、。2急诊工作不设急诊范围，尽可能满足就诊病人需要。3急诊值班人员应有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。危重病人就地组织抢救，待病情稳定后转科、收住院或转上级医院，并做好交接班工作。4急诊值班人员必须坚守岗位，严格执行首诊负责制和各项规章制度、技术操作规程，掌握各种危重病人抢救技术和操作程序。5急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，放置在固定位置，由专人管理，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒，保证在应急状态。6遇重大抢救，须立即报请科主任、院领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。7对传染病病人，应按隔离消54、毒制度进行处理，及时填写传染病卡报预防保健科。8保持室内整洁，做好安全工作。9做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。抢救室工作制度1抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。抢救病人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救病人时使用。2一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4药品、物品每日核对一次，班班交接，做到帐物相符。5无菌物品须注明灭菌失效日期，超过有效期一律不得使用，必须重新灭菌。做好周期消毒工作。6抢救时抢救人员要55、按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。7每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。8做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。观察室工作制度1 因病情需要，可在门诊观察室短期观察病人2 值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。3 值班医师早、晚各查房一次，重症随时查看，必要时请上级医师查看，并及时修订诊疗计划。4 值班护士经常主动巡视病人的病情、输液、给氧等情况，发现病情变化，立即报告医师并及时处理。5 加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。6 留观察病人只许留一人陪伴（特56、殊情况除外）。7 留观时间一般不超过三天，最多不超过一周。8 做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。分娩室工作制度1、分娩室每日24小时应有人值班。值班人员不得擅离职守。2、分娩室应设产程中所必须的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查，及时补充和更换。3、工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。4、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，值班人员应及时报告上级医生。5、严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心音，并作记录。6分娩室应保持57、清洁，定期做卫生消毒和空气培养工作。有传染病的产妇分娩时，应采取隔离措施，分娩后及时消毒。7接产后，接产人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿记录及出生证。8产妇在产后一般应留在分娩室观察1小时，如无特殊情况可送回休息室。新生儿处理完毕，要抱给产妇辨认性别，作全身检查、测体重、留脚印迹、系手圈、滴眼药水。婴儿室工作制度1婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。2婴儿室工作人员必须是无传染病者。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观，严禁家属到室内探视新生儿。3工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋，应洗净双手。4婴儿室的毛巾、产妇58、清洗乳头的用物、奶瓶等需消毒后方可使用。新生儿出院后要进行消毒。新生儿患传染病时应隔离。5、发现新生儿有脐带出血、颜面苍白，发绀及其他异常情况时，应在肯、可能范围内给予处置，立即报告医师。及时接种卡介苗、乙肝等。6、婴儿室内的器械，物品均应固定专用。同时应备有必要的抢救药品和器械。7、每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。8、婴儿室沐浴盆及抚触台要每日消毒。妇产科危重患者抢救制度1、由科主任、护士长负责（夜班节假日期间由值班医生、护士负责）迅速组织人员进行抢救，做到人员分工明确，程序有条不紊。2、迅速上报院主管部门、领导，协调相关科室人员积极配合，保证抢救通道畅通无阻，人员到位。359、争取在最短时间内明确诊断，抢救措施得当，对诊断不明确者及时会诊或转诊。4、对本院条件所限，不能实施有效抢救的患者，及时上报院负责人，迅速转诊，并对患者进行必要的救助用品。保证转诊途中患者的生命安全。必要时由医护人员陪同，并携带必要的救助用品。5、对抢救成功的患者，应继续严密监护，及时发现病情变化，及时处理。6、做好抢救记录，及抢救过程中用药情况。7、事后组织科室人员对本次病例进行讨论，总结经验及教训。换药室工作制度1严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿工作服、戴工作帽，操作前洗手、戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。2换药物品及各无菌包需保持无菌，并注明灭菌失效日期。60、超过有效期的物品一律不得使用，必须重新灭菌。换药物品一经打开，超过24小时须重新灭菌。3换药物品及各无菌包每周大消毒一次，器械消毒液每周更换两次。4做到换药物品一人一套，一用一消毒，防止交叉感染发生。5对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。6特殊感染不得在换药室处理。应隔离处理，换下敷料焚烧处理。7保持室内整齐、清洁，每日擦拭、空气消毒2次，按规定做细菌培养，并做好物体表面、地面的消毒工作。8严格执行管理制度，无关人员不得入内。9各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清楚。血液透析室护理管理制度1、 一般制度（1） 在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的帮助（2） 严格61、执行各项规章制度和操作规程（3） 血液透析中心工作人员必须具有高度责任心、坚守工作岗位，严谨擅离职守、做到“三心”：对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。（4） 进入中心必须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋、操作时戴口罩（5） 注意观察患者透析时状况，及时处理问题（6） 保持透析室清洁、整齐、舒适、安静（7） 定期进行透析水、置换液、透析液的监测（8） 治疗室、水处理室每月做空气细菌培养1次（9） 备齐急救仪器设备和永无，专人负责每日清点、填充（10） 原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得入内，一面增加感染机会。如需进入时，需穿隔离衣、换拖鞋（11） 工作期间，严谨在血透62、中心会客、谈笑、不得看书报、杂志，透析治疗期间内禁止用餐或吃零食2、 透析制度（1） 每次透析时本中心医护人员要坚守岗位，密切观察病情，及时处理透析过程中出现的各种不正常情况，并认真进行记录（2） 血液透析机每次使用后必须进行严格消毒，并及时进行酸洗（3） 定期对软水进行检测，并及时对水处理机进行逆洗、再生（4） 透析器材均为一次性使用，为防止交叉感染对HbsAg、 Hiv、TP阳性的患者所用透析器及血液管路应设专机（5） 严格按操作规程使用机器，定期对设备进行维修和保养，做好机器清洁保养、使用、运转等情况的记录（6） 严格执行科室的各项规章制度，防止交叉感染及事故、差错的发生（7） 透析中心63、工作人员应当熟练掌握血液透析过程中突然停电、停水、火灾等意外情况下的紧急处置，保证患者生命安全3、 消毒隔离制度（1） 血液透析中心工作人员必须严格遵守各项规章制度和无菌技术操作原则（2） 严格划分清洁区、污染区、任何人进入透析间应更衣、换鞋、不得在室内做其他操作，防止交叉感染（3） 设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。初次透析前须做HBSAg检验（4） 透析前更换清洁床单、被套、枕套，用500mg/L含氯1消毒液擦拭，紫外线空气消毒每日两次每次1小时（5） 血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭（6） 血液透析室、水处理时每月做空气细菌培养手术室管理制度1、64、手术室护士要在身体素质好的基础上必须有严肃认真的工作作风，刻苦耐劳的敬业精神和较强的反应能力及责任心。2、建立健全的各项规章制度和岗位职责及定期清洁卫生消毒制度，每天空气消毒2，每月空气细菌培养1次，每日术毕清洁、消毒手术间。3、严格执行各项规章制度和岗位职责及参观制度，严格执行各项无菌技术操作规程，严格区分无菌手术间及感染手术间，标识明显。4、严格执行查对和交接班制度，特别是手术部位、卧位的核实，器械、敷料及一切用物数量的清点和完整性的核对。输血必须经2人核对后方可执行，按要求写好手术护理记录，防止差错事故发生。5、严密观察病情，注意安全护理，防止因护理不当引起的压疮、烫伤、电灼伤和坠床等。65、6、准确及时留送病理标本并登记。7、做好手术器械保管、维修、清点工作，建立登记制度，对贵重仪器要求专人保管和清洗、消毒、包装。8、急救器械和药物按要求定位放置，每班清点，保持性能良好，护士能熟练掌握使用方法和操作程序。9、消毒物品与未消毒物品分别放置，标志要明确、清晰，消毒日期符合要求，按消毒日期先后规范放置。手术室安全管理制度8. 夜班和节假日值班工作人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。9. 剧毒、麻醉药品上锁，专人管理，使用后登记。10. 电器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。11. 各种气体管道、吸引器管道使用后注意关闭，交接班时检查。12.66、 精密仪器定点放置，专人保管。13. 手术器械准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此造成意外。14. 定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。15. 掌握灭火器的使用方法、放置地点、主要电闸位置，保证意外火灾时，能迅速控制险情。手术室护理质量管理制度 1、设立手术室护理质量控制小组，制定护理质量评分标准。2、根据护理质量标准，定期检查各项护理工作并做记录。3、将质量检查结果及时反馈给当事人，并在科室进行分析、讨论并采取防范措施。4、针对出现的护理质量问题整改后，再次进行复查。5、每月将护理质量检查结果上报护理部。手术室护理缺陷管理制度1、建立手术室护67、理缺陷报告登记簿。2、发现护理缺陷后，护士要积极采取相应的措施，将护理缺陷的程度降至最低，并向护士长汇报，做好笔记。3、发生护理缺陷的有关记录、检验报告及造成后果的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改。4、护士长应定期组织全科护理人员对护理缺陷进行分析讨论，并提出防范措施。5、根据护理缺陷给病人造成不良反应的程度，对当事人进行相应的处理，如有意隐瞒，加重处罚。6、对于出现的护理缺陷，护士长及时向上级主管部门汇报。手术室医疗差错事故防范制度二、 手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。三、 到病房接患者时，凭手术通知单查对科室、床号、姓名、住院号、手术68、名称、手术部位及手术时间，患者送到指定的手术间后，由该室的巡回护士再次核对，麻醉、手术开始前，由麻醉医生、术前第三次核对。四、 遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。五、 接送患者时、入室等待手术或术后护送时、麻醉诱导期，应注意保护患者安全，防止意外伤，儿童、躁动者应有护士床旁守候，必要时上约束带。六、 所有参加手术人员应严格执行手术室无菌技术操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度，避免手术切口感染。七、 根据手术部位正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。八、 严格执行手术物品清点制度，防止异物遗留在伤口内。九、 输血、输液等各项治疗前后，认真执行查69、对制度、两人核查无误后方可执行，口头遗嘱执行前后复述一遍。注意观察输血、输液、用药后反应，保留空安瓿瓶至术后，血袋至24小时后，以备核查。十、 使用电刀时，正确接好电源，调节好输出电量。将接触患者的电极板，紧贴患者皮肤，固定于远离心脏的肌肉丰富部位，避免患者身体其他裸露的部位直接接触手术床的金属部分，以免灼伤皮肤。十一、 手术室使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应症，避免给灼伤眼角膜、粘膜和皮肤。十二、 使用气压止血带应掌握禁忌症和适应症，严格按照操作规程执行，避免给患者带来损伤。十三、 加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒、麻、限制与急救药品、抢救用物要标志明显。做到70、专人管理、定点放置、数目固定。手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意手术室查对制度1、 执行各项医疗护理操作要认真做到“三查八对”，防止差错事故发生。2、 根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药等，防止接错患者。3、 手术前，术者、麻醉师、巡回护士再次查对。4、 使用无菌物品前，要严格查对灭菌有效日期、灭菌效果，达到标准后方可使用。5、 实施体腔或深部组织手术时，需严格执行清点制度，术中病理标本需要巡回护士与器械护士认真交接核对，妥善保管，及时登记，按时送检，防止遗失。6、71、 术中严格执行用药查对制度，麻醉药品、毒性药品须经两人查对无误后方可使用，使用多种药物时应注意配伍禁忌，口头遗嘱执行前后均须复述一遍，用过的空安瓶保留至术后，以便核查。7、 术中输血时需由两人共同核对交叉配血报告单，血袋标签各项内容确认与配血单报告相符后方可输入，并妥善保存输血袋，至少一天，以备核查。8、 术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称、时间、患者姓名、科室等，病理科电话通知结果时应详细核对、记录并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。手术物品清点制度1、严格执行护理操作规程，为了防止差错事故的发生建立手术室护理记录单和物品清点单。2、手术开始前，关闭体腔前后，洗手护士与巡回护士共同核对72、器械、纱布、缝针、脑棉、棉球等，并详细记录于手术护理记录单上，术中如有增减及时记录。3、术中掉落器械、缝针等，洗手护士应立即通知巡回护士仔细查找，直至找回。4、手术中清点过的物品，应固定位置整齐摆放，不得随意丢弃在与手术无关的位置。5、关闭体腔前，如清点数目有误，不得关闭体腔，须与手术医生共同查找，查找不到不能关闭体腔，并及时上报上级处理。6、凡放进体腔纱布均使用显影纱布，如体腔内填塞纱布，洗手护士应做到心中有数，及时提醒医生，防止遗漏。7、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作它用，麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。8、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等物品，无73、误后方可将术中用物撤离手术间。9、连续接台手术时，应将上台手术清点物品全部清理完毕，再开始下台手术。10、巡回护士在手术的始终，均应严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。手术室消毒隔离制度 1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。2、手术室应严格划分限制区、半限制区、和非限制区。3、凡进入手术室人员，必须更换手术室所备衣、裤、鞋、帽、口罩，头发不可外露，着装整齐，上衣系在库内。外出必须更换外出衣鞋。4、手术室工作人员患严重上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。5、一切清洁工作均应湿式打扫，各手术间物体表面及地74、面每日晨用消毒液擦拭，每日用紫外线消毒12次。每周手术间彻底清扫消毒一次。6、要有定期的细菌培养制度，每月做细菌培养1次（包括空气、物体表面、工作人员的手，以监测是否符合要求。7、凡耐高压的手术器械、物品、敷料等，一律用高压灭菌。手术包内必须放入化学指示卡、包外粘贴三M胶带，并注明消毒日期及失效日期。8、无菌储藏室内的物品应按要求分类放置，标签明显，每天检查，定期灭菌，确保在有效期内。感染手术消毒隔离制度1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类。2、感染手术均须在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用，有利于环境、物品的消毒，暂不用的仪器、物品搬出室外，不易搬动的以大单覆盖，减少污75、染范围。3、感染手术进行中，手术间前后门口均应挂有隔离标志。4、严格限制手术间人数，禁止参观和实习。5、皮肤有破损者不安排参加手术。6、术前各项准备充分，手术用物应尽量一次准备齐全，室内外各设巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递，防止交叉感染。7、参加手术人员不得随意进出手术间，减少手术过程中与外室的接触，如确需外出，按术后处置办法处理后方可离开。8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。9、进入手术间人员应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。10、手术人员穿双层手术衣，手术操76、作力求稳准、谨慎、避免自伤，发现手套有破损立即更换。特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手术室无菌原则1、工作人员必须严格遵守无菌操作原则，除参加手术及相关工作人员外，其他人员不准入内。2、手术室应分为无菌区、清洁区、污染区，各区物品应分开使用，并有明显标识。3、为预防感染，应按一类手术（无菌手术）二类手术（轻度污染手术、中度污染手术）的顺序进行，三类手术（感染手术及特殊感染手术）应在感染手术间进行。一类手术：手术部位达到无菌或接近无菌，如甲状腺、疝气、人工关节置换、脊柱等手术。二类手术：经过消毒处理，手术部位仍有细菌，但尚未发展为感染，如消化道手术、子宫、阴道、开放性损伤等手术77、。三类手术：手术部位已发生感染，澳抗阳性及血源性感染手术应放在当日手术最后一台，遇特殊情况，二、三类手术结束后，手术间设备及地面擦拭消毒，关闭房间空气消毒一小时，方可实施一类手术。4、手术室一切器械物品未经负责人许可，不得外借，以确保手术所需，防止交叉感染。5、严重和特殊感染手术确定后，立即和手术室联系，以便及时安排在感染手术间进行，参加此类手术，必须严格遵守有关操作规程急诊手术工作制度1、重大抢救，手术管理中心主任、护士长应立即组织抢救，做好人员分开，凡参加抢救人员，应服从分配，严肃工作，不得擅离职守。2、值班期间由值班护士负责组织抢救。如遇抢救困难时，应及时报告主任、护士长或院总值班，组织78、抢救，不得延误。3、住院患者的急诊手术，手术通知单必须经科室主任或二线医师审签；急诊科患者的手术，手术通知单由实施手术的科室主任或二线医师审签。4、急诊手术应在手术通知单上注明“急”字，送到手术管理中心，必要时电话通知，通知单随后送达，手术室优先安排。5、手术室接到急诊手术通知后，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及部位，即刻做好各项术前准备，争取抢救时间。6、术中需要其他科室如化验室、病理科，血库等配合的，应立即通知，请做好相关准备工作。7、需紧急抢救的手术，在电话通知手术中心的同时由手术科室医生将患者护送到手术室。8、手术室人员抢救熟练掌握抢救技术及各种急救器材的性能和使用方法，积极配合79、手术抢救。9、手术室各项治疗、操作配合，应严格遵守无菌技术操作过程、查对制度，正确执行医嘱，及时记录，严防差错事故发生。危重病人抢救程序1、接到急、危重病人手术通知后，应立即准备好抢救用物，组织抢救人员，并在病人到达手术室前检查相关仪器设备的性能。2、病人到达手术室后应首先开放静脉通路，并配合麻醉医生麻醉。3、抢救过程中，严格执行操作常规及各种查对制度，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。4、术中病人抢救过程中需要会诊时，巡回护士应及时联系会诊人员。5、认真并完整记录护理记录单，避免漏项。6、洗手护士在配合抢救时应临危不乱，镇定、沉着，临时加用器械、物品时应做好清点。手术室接送患者制度1、在术前80、一小时由手术室工作人员按手术通知单，到病房接送患者。2、接送患者应用交换车，途中注意保暖和防护，防止碰撞、坠车，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重的患者应有经治医师护送。3、仔细核对患者姓名、性别、年龄、病室、床号、手术名称、手术部位、手术时间。4、检查术前医嘱执行情况，如术前用药、备皮、药物试敏、禁饮食等。5、根据手术要求携带病历、输液用物、X光片及特殊用品，与病房护士交接登记、签字。6、患者进手术室千必须更换干净的患者服，带手术帽，个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得携带如手术室。7、根据手术通知单上手术间编号将患者安排在手术间内，自行步入手术室的患者，更换手术鞋帽后，护送到手81、术间，巡回护士再次核对。8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，接入手术间后应专人守护，必要时上约束带，防止坠床。9、手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉师护送患者回房，重大手术、全麻手术、危重患者及其他需要监护的特殊患者，术后送麻醉监护室。10、护送途中严密观察手术患者的生命体征，保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。11、与病房责任护士或值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品等，交接清楚，签字。手术室参观实习制度1、参观实习人员必须严格执行手术室规章制度和无菌技术原则，服从手术室工作人员的管理。2、每台手术参观人员严格控制在3人以内，手术开始30分82、钟后谢绝参观。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。3、外院医生参观手术时，须事先征得医务科同意，由医务科与术者、手术室主任联系，允许后方可进入。4、参观手术者必须严格遵守无菌操作原则，与手术者保持一定的距离，不得离手术台过近（应30cm）或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。5、进入手术室内，保持严肃安静，禁止高声喧哗，不在手术室内看书、闲聊或从事与手术无关的工作。6、严禁在手术间污物桶（盆）内丢弃纱布、纱垫或其他点数物品，以免混淆清点的数目。7、未经允许，不得随意搬弄手术室器械、设备及物品，巡回护士负责监督检查。8、参观实习结束后，须将参观服、更衣柜钥匙交与保洁员83、，不得随意扔放。9、患者亲友、与手术无关及特殊感染手术、夜间急诊手术谢绝参观。手术室药品管理使用制度1、设立药物室、药柜。专人负责管理，统一领取药品。2、根据药品种类、性质、分别放置，按顺序编号，定位存放，并有明显标志，每日检查，保证随时应用。3、根据手术所用药品量，设定基数，基数不宜过多，以免过期积压变质。4、麻醉药、剧毒药必须上锁，建立严格的领取、交接班制度。每天清理处方和基数，发现不符及时追查。5、急救药品定点放置，每日检查，及时补充，保持一定基数，以利抢救急需。6、定期清点，检查药品质量，如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安甁破损等不得使84、用。确保用药安全。7、熟悉常用药品的药名、药理作用、用途、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等，以利抢救配合。8、熟练掌握各种消毒剂的有效浓度、配制方法、使用方法，正确使用。9、用药时，严格执行查对制度，口头遗嘱执行前后复述一遍，两人核对无误后方可用药。麻醉中特殊用药，须经负责麻醉的主治医师同意后才可应用手术室贵重仪器管理制度1、由指定的专人负责建立贵重仪器档案，包括：仪器的名称、型号、生产厂家等，并保管好随机附带的全部资料（使用说明书、维修手册）。2、新引进的仪器使用前需由专业技术人员负责讲解仪器的使用原理、操作步骤、注意事项、清洁、消毒灭菌和保养方法等。3、建立使用登记簿，定位放置，专人负责。85、4、仪器负责人应熟练掌握该仪器的使用方法、注意事项、维护、保养等相关知识，并承担其他操作者的培训和指导工作。5、仪器应保持清洁，放置整齐，协助专业人员定期检测及维护，保证性能良好。6、仪器使用前应认真检查其使用性能，使用后严格交接，发现仪器及其附件出现问题，及时上报相关科室，进行维修，以确保手术顺利进行。手术室无菌物品使用管理制度1、手术室应设有无菌敷料室，存放各类手术敷料包、器械包等无菌物品。2、无菌敷料科室专人负责，无菌物品按日期有序排放，每日清查室内各类无菌物品消毒日期，剔出过期无菌物品。3、所有无菌物品外包装均要有消毒标志，注明消毒、灭菌日期。4、高压灭菌和物品，有效期七天，过期应重新86、灭菌。5、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间不得超过24小时。6、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放于手术间内使用，不可再放回无菌敷料室。7、无菌容器一经打开，虽未经使用，也需重新灭菌，无菌溶液打开24内使用。8、每台手术使用一套无菌持物钳、罐，凡有污染，应立即更换。9、无菌敷料室的无菌持物钳、罐每日更换。10、一次性无菌物品使用前认真检查有效期，包装有无破损、漏气，一经发现应视为有菌物品。11、每月无菌物品使用前认真检查有效期，包装有无破损、漏气，一经发现应视为有菌物品。12、无菌敷料间每日清洁并进行空气消毒，定期做空气培养，以免污染无菌物品。标本送检制度1、标本应放在指定地点，专87、人负责管理、送检并记录在登记本上。2、手术标本切除后，手术医师将标本放入有固定液的盛器内，贴上标签，再将病理标本检查单、标本送检登记本中的内容逐项填写清楚，并与标本核对后放标本台上。每份标本的数量应注明。3、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。4、特殊感染性标本应注明。5、遇有不合格标本，及时与手术医师联系或带回处理。手术室与相关科室沟通制度1、加强科室管理，保证护理质量及安全。2、随时与相关科室进行沟通，及时发现问题积极进行整改并做好记录。3、针对相关科室的建议及意见提出整改措施。4、注意沟通的技巧，具备良好的沟通能力。5、对无法独立处理的问题及时上报相88、关部门，请示处理方法。手术室转换车使用管理制度1、定期检查转换车的性能，轮胎充盈情况，保证处于正常备用状态。2、接送病人时转换床使用护栏，防止意外发生。3、接送病人后按院感要求用1000mg/l含氯制剂彻底清除转换车上的污迹、血迹、包括轮胎的情况。4、使用完毕后，放于存车间固定位置。保洁员工作制度1、保持洁净手术部整体环境的整洁，卫生清洁及时、彻底、无死角。2、手术间清洁时应避免仪器、设备、手术灯划伤。3、手术间卫生清洁后要做到无血迹、无尘垢。4、保持洗手池周围无水迹，手术病人转换车上无血迹。5、对感染手术和特殊感染的手术间，术后按感染手术处理原则对手术间进行特殊处理。6、按时到岗，不脱岗。789、每日术后对手术间做彻底卫生清扫。8、每周刷洗排风处的过滤网。9、保管手术室的洗手衣裤、拖鞋等各类物品，定期清点，保证手术人员的洗手衣裤、鞋和钥匙的有序发放。手术室突发意外伤害事件应急预案及程序1、手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充， 以保证应急使用。2、对特殊器械如开胸器械、骨科包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以确保突发抢救的应用。3、各类抢救药品、仪器固定放置，严格交接，以备应急使用。4、全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。5、工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。6、90、按通知根据患者的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。7、护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药，并送至手术间。供应室管理制度1、供应室工作人员要求必须有严格的无菌观念和自我安全防护意识，熟悉各种物品、器械性能、消毒方法及洗涤操作技术和流程，护士长、质控护士、消毒员进行专业培训，持证上岗。2、制定健全的各项规章制度和岗位职责，物品分类、洗涤、包装、灭菌、存放、发放等符合管理制度应急预案。3、有明确分工，一般分为回收组、洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、质控组。4、各类物品洗涤、包装、消毒、应有签名、有专人查对、注明消毒日期、失效期、包外用指示胶带贴封，包内放灭菌指示卡（91、有效期一周）。所有布类需一用一换洗。5、负责全院无菌物品供应工作，无菌物品供应合格率100%。6、已消毒物品与未消毒物品严格分开，无过期失效标识不清的物品，一有发现，一票否决。7、认真做好压力蒸汽灭菌质量监测，保证工艺监测、化学监测、生物学监测质量达标，并有质量监测记录存档。8、严格按“三区”划分要求进行工作，严格执行消毒隔离制度和监测制度，熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行有效浓度监测记录。空气消毒每天2次，空气培养每月一次，并将结果存档。9、每日定时下收下送，保证及时供应所需物品，与科室及各部门搞好协作，定期发放征求意见表，改进工作，要求满意率95%。10、一次性无菌物品必须严格检查证件和92、检测结果报告单，拆除外包装后，方可放入无菌物品存放间。供应室工作制度（一）无菌室制度1室内工作人员必须衣帽整齐，戴口罩，保持室内无菌状态，非本室人员禁止入内。2无菌物品必须分门别类，按顺序固定位置存放，近期消毒物品存放在下面，远期物品放在上面，防止过期、并有明显标记，取拿方便。3经常检查消毒物品的有效期，如有过期者应重新消毒。4未经消毒灭菌的物品，不得带进无菌室。5拿取无菌物品，用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。6应保持各种浸泡液浓度，定期更换。7室内保持整洁，每日用紫外线消毒1-2次。（二）消毒室制度1严格区分有菌区、无菌区，物品分别放置。2根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序93、和时间。3灭菌前要检查包装规格，包装不可过大（每包不得超过30cm30cm25cm），以免影响消毒效果。4灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密，放置玻璃器材时不得挤压，装锅后消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力、时间和操作规程，以保证灭菌效果和安全。5拿取无菌物品时，必须洗净双手，灭菌时戴口罩、帽子，穿工作服。6每次消毒时均用测试剂检测消毒效果，以保证灭菌的有效性，每月做一次细菌培养。 7做好高压灭菌器的检测、保养、维修，以保证灭菌性能良好，做好记录。如出现问题应及时报告进行检修。（三）洗刷间制度1凡是回收的各种物品经清点后，分门别类放置规定的污物区。2必须严格执行浸泡、冲洗、安装等94、操作规程。3刷洗及包装必须认真细致，准确无误，同时注明名称、消毒日期。5.室内保持清洁整齐，每日用紫外线消毒二次。（四）物品交换制度1.牢固树立以病人为中心，为临床一线服务思想，坚持下收下送。2.下收下送时分清消毒物品和污染物品，做到双人双车，消毒物品与污染物品分开。3交换室严格区分污染区与非污染区，收脏物和发放消毒物品分两个窗口进行。4交换物品时要精神集中，当面点清，分清责任，避免换错。5各种用过的物品，必须经初次浸泡消毒，冲洗干净后再与供应室交换。消毒供应中心安全管理制度1、贵重仪器专人管理。2、无菌物品与非无菌物品要标志醒目。定位存放，不得混放。3、消毒灭菌的物品经检测不合格者，不得进入95、无菌间，必须重现灭菌。4、在配置各种消毒液，特别是用作强酸、强碱处理时，必须配带劳保防护用品。5、新调入的人员，修实习人员，专人带领。6、消毒员在进行消毒工作前要仔细检查灭菌器的性能，定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时应找出原因，及时维修，对维修工作要有记录。7、下班前，彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况，确保安全无菌室工作制度1、无菌室专人负责，必须衣帽整齐、戴口罩、出入换鞋。非本室人员不得随意入内。2、室内清洁整齐，湿式擦拭平面。3、灭菌物品经效果监测合格后，进入无菌间存放。一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。4、无菌物品必须分门别类，定位放置离地高20cm、距天96、花板50cm、离墙远5cm、洁净的储物架上。5、加强无菌物品的管理，按由远期至近期的顺序摆放。标记醒目，取放方便。6、未经消毒灭菌的物品，不得带入无菌室。7、每日检查无菌物品的有效期，过期物品需要重新处理灭菌。8、发放无菌物品应在窗口进行，发放时按先消先发、后消后发的原则，核对品名、数量、有效日期，发现湿包，散包、外包装破损和标记不清者，禁止发放。9、拿取无菌物品用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。无菌钳或镊子每日消毒更换一次。钳子罐每周消毒一次。10、保持各种浸泡液浓度，定期监测更换。11、无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，每日用紫外线消毒12次，每月空气培养一次。做好登记。供应室查对制97、度1、回收使用过的物品时，应与科室护士清点查对品名、数量、器械性能、零件有无缺损及预处理情况。2、准备器械、敷料包装时，须按其数配置，并经两人核对品种、数量、清洁度、器械完好度，无误后方可包装。3、无菌物品发放时，应查对科室、品名、灭菌指示胶带变色情况，灭菌日期、外包装有无破损。4、每日查对物品交接清单、核对基数，及时补充。5、库存的器材和物品应定期清点数目，查对无菌物品有无过期、潮湿现象，发现问题及时解决。供应室消毒隔离制度 1、消毒供应中心严格区分污染区、清洁区和无菌区，并有明显标志。 2、有菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物回收和无菌发放连个窗口，工作程序和行走路线不交叉、不逆行3、98、无菌室每日用紫外线消毒一次，时间为60分钟，要作好记录。4、灭菌合格物品应有明显的标记和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。所有以出无菌间的物品均要重新高压灭菌，方可进无菌间5、无菌间不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内，取放无菌物品时要先洗手，戴口罩，更衣换鞋。6、消毒、灭菌后的各种器械要登记，必须放入无菌柜内保存。7、对于特殊病例用后的器械，要按有关规定特殊处理后，进行高压灭菌。8、凡未经灭菌处理的各种器械，绝对不得放入无菌室，否则按事故论处。消毒灭菌效果监测制度1、专人负责，定期、定时监测消毒灭菌质量，随时抽查。2、对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，99、化学监测每包进行，生物监测每月一次，并详细记录，保留化验单。3、每个灭菌包内外均有化学指示卡和指示胶带。4、每月对空气、物品表面监测一次，并有记录。5、每日紫外线消毒，并及时更换灯管。供应室物品保管制度1、供应室的一切备品由供应室负责人管理。2、每月清点物品一次，如发现丢失或损坏，立即追查责任。3、供应室一切备品不得外借，如有特殊情况必须通过负责人同意。4、如有器械破损报销，必须经负责人签字。消毒供应中心卫生制度1、保持消毒供应中心室内外环境清洁卫生，各室间每日要进行清洁卫生，每周进行一次大扫除。2、各区域卫生定人负责，每天定时湿式打扫，及时清除污物，室内无杂物，地面、水池、清洁无垢，物品放置100、整齐有序。3、坚持室内消毒，根据各房间的工作性质与房间的不同特点，灵活选用消毒方法，准确定消毒时间，适时做消毒效果监测。4、无菌室人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要清洁无尘，每天用消毒液做地面消毒，空气净化1小时，要定期做空气培养，并保留化验单。5、执行消毒间隔离制度，各区物品定位放置，消毒措施有效，避免交叉感染。6、洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外刷洗干净，清洁滤水口杂物，消毒液消毒池内。7、医疗废物和垃圾分类放置，有明显标志，日产日清。消毒供应中心下收下送制度1、专人分别负责无菌物品的发放，污染物品的回收。2、根据使用科室所需物品种类、数量、有计划安排装车，及时将物品送至科室。3、101、下收下送过程中严禁无菌物品、污染物品混拿混放。4、各类下收下送物品必须全部密闭存放运送。5、与病房护士发放与回收更换物品时，清点品类、数量，检查物品完好度，填写物品交换清单。6、各类使用后物品，使用科室应预先处理，再交消毒供应中心收回，传染患者用物应由科室先做初步消毒处理后，标明记号，再交由消毒供应中心单独处理。7、各种器具包布不得用作其他用途。8、下收下送车标志明显，洁污分开。每次使用后，清洁消毒。供应室职业防护制度1、制作各种棉球、敷料应穿防护服、戴护目镜、戴口罩。2、配置消毒药流时，必须配带劳保防护用品。3、清洗、回收物品时，必须戴劳保手套及戴口罩。4、传染患者或可疑传染患者用过的物品，应初步消毒后回收，并有明显的标记，严格管理，定点放置，单独处理。