1、医院护理部工作、质量安全、感染等制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理部工作制度 护理部是医院管理职能部门之一，负责护理质量安全、护理服务、护理人员继续教育、护理人力资源管理、护理信息、护理文化建设、护理教学和护理科研等工作。一、 护理部在业务副院长的领导下，实行护理部主任护士长二级负责制。二、 护理部根据医院工作要点，结合临床医疗和护理工作实际，负责全院护理工作的规划、年度工作计划和重点工作的部署。三、 建立健全各项护理管理制度、质量标准、疾病护理常规、护理操作规范及各级护理人员岗位职责并督促落实。四、 进2、行护理质量控制工作。五、 督促落实以患者为中心的护理服务。六、 与人力资源部协作负责全院护理人力资源管理，包括人员的招聘、培训、晋升、调配、奖惩等有关事宜。七、 负责全院各级各类护理人员业务水平的提升，包括组织护理人员分层级培训及考核、组织护理查房与会诊，定期对护理人员进行岗位技术能力评价工作。八、 负责护理临床教学管理，包括教师的培养、整体教学计划的制定、落实及教学质量监控。九、 组织和领导护理科研及护理新技术的推广应用。十、 负责护理信息管理，保证护理人员获取及时有效的护理信息，推动护理工作信息化。十一、 负责护理文化建设，注重对护理人员的人文关怀，全面调动护理人员工作的积极性。十二、 组3、织召开相关工作会议，如护理部例会、（总）护士长例会、全院护士大会等。请示报告制度凡有下列情况，必须及时向主管院长和有关部门请示汇报。一、 需要组织全院力量抢救患者。二、 首次开展的新手术、新业务、新技术。三、 发生医疗事故、严重差错及重大医疗纠纷。四、 损坏贵重仪器或贵重药品，发现成批药品或物品变质、失效等。五、 收治涉及法律或犯罪嫌疑人以及有自杀迹象的患者、收治外籍患者。六、 护理人员和护理工作中发生重大意外事件。七、 重大经济开支、重大活动、外事活动要报批。八、 增补、修改规章制度。九、 护理部工作人员外出进修、接受院外任务。十、 各级护士长聘任、解聘、护理人员调动、返聘。护理工作会议制度4、一、 护理部例会：每周召开1次，由护理部主任主持，传达医院会议 及本部门工作安排，重大事项讨论及决策等。二、 科（总）护士长例会：定期召开，护理部主任主持，由护理部成员及科室的科（总）护士长参加，进行护理工作阶段总结，讨论护理工作的难点，明确下一阶段的工作任务、重大事项讨论及决策等。三、 护士长例会：每月召开12次，总结护理工作，通报质量检查情况，指出存在问题，提出整改措施，布置新的工作任务，进行经验交流，学习管理知识及了解护理发展新动态等。四、 全院护士大会：在“5.12”护士节、年终或有重大任务时举行，主要内容为表彰先进集体、举办庆祝、纪念活动、总结年度工作、部署下一年度工作任务等。五、 5、科室护理会议：包括科室护理晨会及护理工作会议。科室护理晨会由护士长主持，在不影响患者治疗的前提下进行，不宜超过15分钟；夜班护士汇报夜间患者情况，护士长点评交班、检查护士仪表、布置当日工作重点、传达会议内容等。护理工作会议每月召开1次，由护士长主持，总结本科室护理工作，进行护理质量分析，传达上级指示精神或对工作的要求，布置下一阶段的工作，评选先进等。护理沟通协调制度一、 通过有关沟通知识、人文知识的培训，提升护士交流能力，引导积极的工作态度；努力促进医院各专业团队的相互协作，促进医务人员之间有效交流；营造良好的护理人文环境。二、 具体措施1. 定期进行沟通能力的培训，提高临床护士与患者的交流以6、及同事间工作交流能力。2. 定期举办经典案例分享或开展主题讨论，引导护士积极的工作态度，提升护士应对能力。3. 各科室间经验介绍或观摩，创造机会增加科室人员之间的相互了解和交流，以利于建立相互支持的同事关系。4. 定期召开座谈会，征求护士的意见和及建议，了解护士的心声，促进同事间、部门间的有效沟通，营造良好的护理人文环境。5. 定期举办部门间的交流活动，主要以护理与其他部门共同关注的主题来切入，改善护理部门与医院内其他部门的协作，提高护理团队形象，促进医院各个专业团队间的相互协作或持续的质量改进。6. 积极参与院内信息的交流或院外宣传，需要时提供相关的素材。护士长管理制度一、 认真履行职责，全7、面负责科室的护理质量和行政管理工作。二、 遇突发事件必须服从并执行护理部人力资源调配指令。三、 按照护理部统一安排参加护理质量检查。四、 外出参加会议、学术交流、参观学习等需按医院有关规定呈报，并向护理部主任请假，返回后及时销假并汇报学习收获。五、 原则上护士长在正常工作日不安排休息，如有特殊情况需要调休或休假，应向总护士长报告，3天以上者应在护理部备案。六、 按时参加护理部组织的各种护理工作会议及活动，因故不能出席者，须提前向护理部请假备案。七、 注重本学科人才培养和合理使用，了解护士的工作意愿、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、绩效分配、奖惩和培养使用意见。八、 每年进行1次岗位述职，履8、行职责情况与护士长任职考评挂钩。护理人员准入制度一、医院护理人员实行执业准入管理，普通护理工作岗位应经过以下程序取得相应证书，方可上岗工作。1. 取得中华人民共和国护士执业证书和护士资格证书。2. 经过卫生部护士执业注册，执业地点为现执业机构，且在注册的有效期内。3. 符合医院护理人员的聘任要求。4. 经过护理部岗前培训。二、 特殊岗位的护士（如产房、急诊、重症医学科（重症监护室）、手术室、血液透析中心（室）等）准入参照特殊岗位护士准入管理制度。三、 进修护士来医院学习，必须持有效护士执业资格证书。特殊岗位护士准入管理制度一、本制度适用于医院以下特殊护理岗位护士准入的管理。各重症医学科（重症监9、护室)、手术室、移植中心、血液透析中心、静脉用药调配中心、消毒供应中心（科）、产房、急诊科、（含消化急诊、儿科急诊）等。二、特殊护理岗位护士必须符合医院护士准入标准，并经过3个月以上的专科护理岗前培训。三、在护理部指导下，由科室制定专科护理岗前培训方案、设置理论和操作培训课程，并组织实施，定期组织考核。四、护士经过专科护理岗前培训，素质考核优良，达到科室相关专业理论和技能要求，由科室提出准入申请，经过护理部审核，准入考核合格后，授予所在医院专科护士岗位资格证书。五、护士持有所在医院专科护士岗位资格证书后，方可单独从事相关专科临床护理工作。并享受专科护理岗位的有关待遇。附：特殊护理岗位护士准入标10、准一、 重症医学科（重症监护室）护士（一） 满足普通护士准入标准。（二） 具普通病房护理实践经验，通过3个月以上的危重症护理专科培训。（三） 达到以下技能标准：1. 掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。2. 掌握常见急危重症患者的抢救与护理、休克患者的观察及护理、器官移植术后监护、危重患者的营养支持。3. 熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理；掌握常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。（四） 通过护理部考核并获得专科护士岗位资格证书。二、 产房11、助产士1. 取得助产专业大专以上学历，满足普通护士准入标准。2. 取得省级卫生行政部门认可的母婴保健技术考核合格证。三、 血液透析护士（一） 满足普通护士准入标准。（二） 经过3个月以上的血液净化专业培训。（三） 达到以下技能标准：1. 具有良好的专业理论知识、技术水平，同时具备应变和处置能力，遇突发事件（停电、停水的等）时能保持镇静，并进行正确有效处理。2. 熟悉各种透析方式的原理，熟练掌握各种机型透析机的操作规范、报警识别及紧急处理。3. 熟练掌握各项血液净化治疗的基本操作及治疗过程的监护和护理。4. 熟练掌握各种血管通路的穿刺操作，熟练内瘘的保护方法。5. 熟练掌握透析并发症的识别及紧急12、处理。6. 在危重患者抢救中，能够正确熟练地配合医生实施各种抢救及操作相关的仪器设备。（四） 通过护理部考核并获得专科护士岗位资格证书。四、 急诊护士（一） 满足普通护士准入标准。（二） 经过3个月以上的院前急救及专科培训。（三） 达到以下技能标准:1. 能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和处理急危重症患者的能力。2. 具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。3. 掌握急诊科工作制度，急诊科护士工作职责。4. 熟练掌握常见急症的护理常规及各种急救仪器及急救药（物）品的放置、使用和保养方法。5. 掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗13、胃术等急救技术，以及止血、包扎、复合伤的处理等专科急救技能。（四） 通过护理部考核并获得专科护士岗位资格证书。五、 手术室护士（一）满足普通护士准入标准。（二）经过3个月以上的手术室专业培训。（三）达到以下技能标准：1. 有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力。2. 掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规范。掌握感染手术器械的处理方法。3. 了解层流手术室的管理，能根据要求调节病史的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。4. 熟练掌握基础器械的名称、用途及术后处理流程；熟知各科敷料单的名称和折叠方法。514、.熟练掌握手术室各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等）及专科手术的配合。6. 掌握手术标本的保存方法，能客观、准确的填写各类护理记录单（接送患者记录、术中护理记录单）。（四）通过护理部考核并获得专科护士岗位资格证书。六、消毒供应中心（科）护士（一） 满足普通护士准入标准。（二） 通过3个月以上消毒供应中心（科）的专科培训。（三） 达到以下技能标准：1. 有良好的应对和处置突发事件的能力。2. 严格执行消毒供应中心（科）工作制度和岗位职责。3. 熟练掌握消毒灭菌理论知识和实际操作。4. 熟练掌握各类清洗、消毒、灭菌设备的操作使用方法。5. 熟练掌握各种生物监测手段及消毒15、供应中心（科）计算机信息管理系统的应用。6. 能熟练选择各类物品的清洗、消毒、灭菌方法。（四） 通过护理部考核并获得专科护士岗位资格证书。护士取得省级卫生行政部门认可的消毒员证，方可操作灭菌器。七、 静脉用药调配中心护士（一） 满足普通护士准入标准。（二） 通过3个月以上静脉用药调配中心的专科培训。（三） 达到以下技能标准：1. 严格遵守查对制度并认真执行静脉用药调配中心的标准操作规范。2. 掌握层流工作台的分类、特点、安全工作区域及维护与保养方法等。3. 掌握基础药学知识，熟悉常见的药物配伍禁忌，树立安全合理用药的理念。4. 掌握个人防护的相关知识。5. 熟悉静脉用药调配中心的工作流程。（四16、） 通过护理部考核并获得专科护士岗位资格证书。八、 移植中心护士（一） 满足普通护士准入标准。（二） 通过3个月以上移植中心的专科培训。（三） 达到以下技能标准：1. 掌握人体器官移植条例的有关规定和伦理准则。2. 掌握移植排斥反应及免疫抑制治疗和护理要点。3. 掌握常见器官移植患者围手术期的护理要点。4. 掌握常见器官移植的监护技术和护理操作技能。5. 掌握常见器官移植患者的心理护理及沟通技巧。6. 掌握常见器官移植患者的健康教育。（四） 通过护理部考核并获得医院专科护士岗位资格证书。护理人力资源调配制度一、根据护理岗位的工作任务和所需业务技术水平，合理配置护理人力，满足临床护理工作的需要。17、二、医院根据情况配置相应的机动护士。三、护理人力调配按照科室内部、片区和全院三个层面进行实施。四、科室护理人力资源调配：1. 各科室护士长必须合理配置本科室的人力资源，实行弹性排班制。2. 科室护士长应根据实际情况在节假日等特殊情况下安排备班，备班者电话保持畅通，随叫随到。3. 科室护理人力相对紧缺时，如本科室不能调配解决，应向总护士长报告。五、 片区护理人力资源调配：科（总）护士长接到科室护士长报告后，应在所管辖的各科室间进行调配。若遇特殊情况，科（总）护士长不能在所管辖科室间调配时，应及时上报护理部，护理部将调配机动护士库护士予以支援。六、 全院人力资源调配：在特殊或紧急情况下，启动紧急状18、态下护理人力资源调配应急方案，在全院范围内进行人员调配，以满足临床需要。全院护士必须无条件服从护理部调配。附：紧急状态下护理人力资源调配应急方案启动的指征：1. 医院承担突发公共卫生事件的救治任务。2. 科室收治成批患者。3. 科室承担特（重）大抢救任务且工作量超负荷。4. 科室承担重大新业务、新技术护理配合。5. 科室人力大幅减少，影响正常工作时。聘用护士管理制度一、 护理部根据科室开展的床位数、工作量，确定科室聘用的护士人数。科室护士长根据缺编情况向护理部提出申请，由护理部协助人力资源部统一进行招聘。二、 如需更换、辞退聘用护士，护士长需提前向护理部报告。三、 护士的聘用相关事宜及人事管理19、参见医院人力资源管理的相关规定。四、 聘用护士的业务培训与考核参见护理人员培训制度、护理人员考核制度与护理人员继续教育制度执行，聘用护士每年按照医院人力资源部的相关文件进行综合考评，其成绩和业务考核的结果作为聘用护士奖惩、续聘、解聘和晋升的依据之一。五、 聘用护士的职称晋升、福利待遇参见医院人力资源管理的相关规定，符合同工同酬原则。机动护士库护士管理制度一、 管理要求1. 机动护士库护士的准入除符合医院护理人员准入制度外，还应通过护理部的面试、理论和技术操作考核，进行选拔，定向培养。2. 机动护士库护士受护理部直接领导，由护理部根据工作需要统一进行调配。由科室（轮转科室或承担特护工作任务的科室20、）负责其业务培训、思想教育工作。3. 机动护士库护士管理按聘用护士管理制度执行。4. 护理部每月召开1次机动护士库护士例会，征求意见并反馈科室的评价，进行业务培训与考核。5. 机动护士库护士的病、事假必须得到护理部的批准后，方可向护士长申请安排休假。6. 各科护士长每月向护理部上报机动护士库护士考勤情况。二、 工作任务1. 机动护士库护士作为紧急状态下护理人力资源调配的主要组成成员，应服从护理部的安排。2. 科室人力不足时，机动护士库护士作为临时性护理人力的补充。3. 承担重大突发性抢救、医院开展医疗新业务、新技术的护理工作。4. 承担上级指示的各级领导、专家教授的保健和特护任务。护理员管理制21、度一、 护理员应经医院招聘，并经过培训、考核，合格后方可上岗，科室应定期对其进行培训、考核。二、 护理员在护士长领导下和护士指导下进行工作，应遵守医院和科室的各项规章制度。三、 护理员可协助护士从事非技术性护理工作，不得单独护理患者，不得护理重症患者和新生儿。四、 护理员应随时巡视病房，协助生活不能自理的患者进食、起床活动及递送便器等。五、 护理员应做好患者入院前床单位的准备工作和出院后床单位的整理以及终末消毒工作。责任制护理工作制度一、 责任制整体护理模式是一种“以患者为中心”，给予患者全面、系统、整体的“全程”护理和管理的工作模式。二、 实行责任护士8小时在班，24小时负责制。责任护士轮休22、时，应与接班护士做好交接，上班后及时了解患者病情的动态变化。三、 责任护士应深入病房、加强病情观察、评估患者需求，实施各项治疗护理，对所管辖患者从入院到住院直至出院全过程均能提供全面、全程、无缝隙的整体护理，在保障患者安全和满足患者需求的同时，在诊疗过程中贯穿个体化健康教育指导，以体现融治疗、康复与健康指导为一体的全面、协调和个体化的护理。四、 实施与能级对应的分层管理，各能级的护士应对照各级责任护士工作职责完成工作。五、 护理部合理配备护理人力资源，床护比达到1:0.40.6，并有紧急人力资源调配方案。科室护士长应根据当日科室危急患者数、治疗量、手术例数等合理排班，必要时由科（总）护士长、护23、理部统一调配以进行支援。六、 建立和健全绩效考核制度，责任护士的薪酬分配、晋升和评价等考评以其工作量、质量和患者满意度等为依据。护理人员排班制度一、 护理人员工作时间按照国家相关法律、法规和医院相关规定执行，实行轮休制。原则上每周工作5天，每天工作8小时。二、 护士长应根据临床工作需要和护士的意愿合理利用本科室内的人力资源，实行弹性排班制。三、 护士长应根据护理人员实际工作能力、患者病情危重程度合理排班，应遵循新老搭配的原则，遇到节假日需指定1名资深护士负责科室护理工作。四、 护士长应根据科室实际工作情况确定在特殊情况下的替班人选，节假日各科室必须安排备班。五、 护士长双休日、节假日必须每天查24、房1次。六、 护士长在书写排班表时应写人员全名，同时注明护士、实习护士等类别，休假和欠休应注明天数。七、 护理人员应按照排班表按时上下班，不得私自调换班次。如遇特殊情况，应征的护士长同意后才可换班。八、 护理人员休假、节假日等休假时间按照国家（军队）及医院的相关规定执行。护理值班相关制度一、 未取得执业证书或已取得执业证书但未变更执业地点的护士，如进修护士、研究生、实习学生等不得单独值班。二、 护士在值班期间应坚守岗位，认真履行职责。三、 节假日及护士长不在时，所有上班人员一律要服从当日负责护士的安排，默契配合做好工作，高年资护士负责检查指导低年资护士的工作，以防护理差错、事故的发生。四、 各25、项治疗和护理必须认真履行查对制度和无菌技术操作规范。五、 值班护士应按照交接班制度严格交接班。六、 值班护士除了完成患者的病情观察、各项治疗、护理任务外、应定时巡视病区，维持正常工作秩序，保持环境安全、安静。七、 接到急诊会诊、检验结果危急值等电话通知时，或患者病情突然变化等情况时，应立即通知医生并登记。护理奖惩与绩效考评制度一、 奖励1. 护理部为弘扬先进，激励全体护士共同进步，应定期对各级护理人员进行绩效考核，对评选出各类先进单元及个人进行奖励。2. 根据医院护理质量考核标准进行通报表扬及奖励。3. 根据护士的工作量、质量和患者满意度等对护士进行综合考评，考核结果与评优等相结合。4. 护理26、先进个人及先进集体的评定，科研、教学、夜班、优秀党员（团员）等的评选奖励，分别按医院、护理部的评选标准及程序进行。二、 处罚1. 根据医院护理质量考核标准，实行护理质量安全零缺陷目标管理，对护理质量不达标的科室或个人进行通报批评并处罚。2. 发生差错事故，按医疗事故处理条例进行处理（国务院2002年4月4日）。3. 发生患者投诉，按患者投诉处理制度执行。4. 聘用期间违反合同约定，按合同规定处理。5. 值班期间违反值班管理制度时，视情节轻重，进行相应处罚。6. 情节较严重的依据医院相关规定进行处罚或解聘。第二章 护理质量安全管理制度护理质量管理与持续改进制度一、 成立由分管护理工作的院长、护理27、部主任、护士长组成的护理质量安全管理委员会，负责制定质量管理工作计划、质量管理目标及护理质量标准，对护理质量与安全实施全面控制与管理，定期组织会议，学习相关制度。二、 医院实行目标管理制度，护理部每年根据国家、省级卫生计生委门最新规定制定全院护理质量目标，科室依据医院目标结合科室情况制定切实可行的护理质量管理目标和护理工作计划。三、 医院实行二级护理质量监控，对各科室的护理质量予以督促和检查，并提供指导和帮助：1. 一级质控：建立科室质控小组，质控小组按一级护理质控计划和标准进行自我监控，每日检查，每周1次讲评，每月1次小结，对存在问题分析整改。2. 二级质控：护理部定期组织人员按照二级护理质28、控计划进行检查、分析汇总、提出改进意见，护士长会上反馈结果，跟踪验证，持续改进护理质量。3. 加强重点环节、重点部门、薄弱时间段的护理质量监控，相关要求参见节假日、午夜间查房制度和重点部门护理质量管理制度。4. 对需要相关职能部门、科室共同协助解决的护理质量、安全隐患问题，由护理部负责与相关科室沟通协调，科室根据存在问题和反馈意见进行改进，以达到持续改进的目的。5. 鼓励主动上报护理不良事件，实行非惩罚制度。定期对护理不良事件进行评析，提出整改措施，确保患者安全。6. 应用激励和制约机制进行管理，促进护理质量全面提高。各项护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点内容之一29、。重点部门质量管理制度一、 护理部对手术室、消毒供应中心（科）、介入中心/导管室、重症医学科（重症监护室）、血液透析中心（室）、急诊科、产房、新生儿科（室）等重点部门护理质量进行重点监控及管理。二、 管理基本要求：1. 布局合理，严格区分清洁、污染、半污染区域，环境整洁、安静、舒适、安全。2. 基本设施设备齐全、适用，处于备用状态。3. 规章制度健全、岗位职责明确，工作有序。4. 建立护理质量检查考评制度，定期组织考评。5. 制定护理人员培训和考核计划，注重护理队伍建设。6. 定期组织护理业务学习，开展护理查房，进行疑难病例讨论。7. 建立护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。8. 做好护30、理资料统计工作，进行动态分析与评价。三、 加强重点环节的管理，严格执行患者身份识别管理、查对、抢救、输血管理、交接班、转科等制度。四、 认真落实各重点部门的相关规章制度。五、 护理部对重点部门进行重点监督，定期对其护理质量和满意率进行监控；定期进行专项检查；对质控过程中发现的缺陷或不良事件进行原因分析，并跟踪整改计划落实情况。六、 各重点部门护理管理制度参见各相关章节。护理薄弱时间段查房制度一、 组织安排护理薄弱时间段是指午间、夜间、双休日、节假日等时间段。1. 午间、夜间查房由各科护士长轮流担任，每周不少于2次，每班2人，由护理部排班，排班时适当安排机动人员，节假日查房由护理部主任、副主任、31、科护士长、护理部助理员（干事）轮流担任。2. 查房人员根据排班表分工，按规定查房日期、制定班次、制定科室进行检查。3. 夜间查房时间共分为四个班次：19:3022:30 ，22:301:30， 1:304：30,4:307:30值班护士长当日夜班查房3小时以上者，次日下午补休半日，如逢节假日，补半天假。4. 值班护士长当日到护理部拿取查房记录本，记录完整后及时送回。5. 查房结果及存在问题应当面向科室护士反馈并及时记录，由护理部汇总分析后在护士长会议上对检查情况进行讲评。二、 查房的内容1. 检查护理人员的服务态度、工作作风（包括着装）及护理工作完成情况，深入临床，发现问题，指导工作。2. 重32、点检查危重抢救患者、手术后患者及特殊检查患者的护理质量，视需要尽可能予以协助。3. 检查督促护理人员做到精力集中，坚守岗位，按工作程序完成各项 工作，认真执行各项规章制度和技术操作常规。4. 检查陪人的管理情况，核实陪人数。5. 检查急救器材、麻醉、精神药品的管理，抽查医嘱的执行、签名情况。6. 临时安排的有关任务。三、 查房要求1. 按照午间、夜间查房内容，认真检查，对存在的问题及时反馈并予以纠正。2. 各科护理人员要虚心听取检查护士长的指导，不得强调特殊原因而不及时改正。3. 查房人员应认真填写查房记录，字迹清楚、内容详实，有签名。4. 护士长因故不能参加夜间查房时，应事先向护理部请假，不33、得私自调换。危重患者抢救管理制度一、 患者病情危重，有可能危及生命时，由医生根据患者病情及生活自理能力下达病危通知及护理级别医嘱，必要时设专人护理。二、 抢救工作由护士长、科主任与值班医生一起负责现场组织与指挥，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。三、 护理人员熟悉抢救措施，掌握急救技能，备齐抢救物品，服从指挥，配合医生准确完成各项工作。四、 抢救过程中执行口头医嘱时，执行护士需复述一遍，与医生核对无误后方可执行。五、 抢救时，在医生未到达之前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等，并立即报告医生。六、 抢救时应严密观察病情，及时做好护34、理记录，来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记。七、 各班应严格执行危重患者的床旁交接制度，加强基础护理，预防并发症。八、 危重患者外出检查或转科时，应有医生或护士护送，必要时携带抢救药品和物品。九、 各种抢救药品和器械、物品应处于完好备用状态，抢救结束后，及时检查、整理和补充。护理查房制度一、 护理查房包括行政、业务、教学查房。1. 护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度执行，护理人员服务态度及护理工作计划贯彻落实等情况。2. 护理业务查房：重点查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从患者的诊断、治疗、护理效果及其相互间影响，35、进行分析、评价、总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。3. 护理教学查房：针对新护士或实习学生进行，以临床护理教学为目的。二、 护理部主任应定期查房，重点检查护理质量，研究解决护理和护理管理中的有关问题。三、 科（总）护士长每月对分管科室重点进行护理质量检查督导，指导护士长工作，遇到疑难及特殊护理问题及时组织护理查房，并将查房情况进行记录，有特殊情况随时记录。四、 护士长每日查房不少于1次，检查护理质量，改进护理工作，将查房情况进行记录，有特殊情况随时记录。五、 护理节假日、午夜间查房详见护理节假日、午夜间查房制度。六、 各科室每月组织护理查房（业务或教学查房）12次，护理部每季度组织1次全36、院性护理查房，并做好记录。护理病例讨论制度一、 护理病例讨论以死亡病例、疑难病例（危重病例、罕见病例、护理中存在跨专业的病例）及开展新技术、新业务的病例、存在护患争议的病例为主。二、 凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便掌握患者病情、诊断、治疗和对护理工作的要求，尽早制定合理的护理方案。三、 护理病例讨论形式1. 病例讨论会由科（总）护士长主持，护士长、本科室护理人员参加，必要时请相关科室护理人员参加。2. 提出病例讨论的科室必须事先做好准备，应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做发言准备。3. 提出病例讨论的科室护士长或37、主管护士负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出分析意见。4. 与会者就该病例的护理方案是否合理、护理措施是否得当、护理病例书写是否规范、新开展的护理技术操作有哪些经验教训进行讨论，分析引发护患纠纷的原因、是否存在护理差错、应借鉴的经验教训等。5. 会议结束，由主持者做总结，提出病例讨论的科室做好相关记录，及时整理并归档。四、 护理病例讨论至少每季度1次。护理会诊制度一、 凡确定在护理技术上有复杂疑难问题不能解决或涉及多学科护理问题时，应及时进行院内或院外会诊。二、 申请会诊的责任护士应掌握会诊指征，明确会诊目的，做好会诊前准备，会诊时应详细介绍病情。三、 会诊由责任护士提出，护士长决定38、（重大会诊或院外会诊由科（总）护士长决定），报告科（总）护士长，护理部协调通知会诊科室按时进行会诊。各种会诊均应在规定时间内进行，突发事件随请随到。四、 会诊人员到达时，要求会诊科室应有护士长或高年资护士及责任护士等人员陪同，并详细提供患者的病史，诊断、治疗和护理资料等。会诊的意见由会诊人员或责任护士记录到护理会诊记录单上，会诊人必须亲笔签名认可。申请科室对会诊人员提出的意见或建议记录于护理记录单上，护理会诊记录单由科室保存。五、 对于经多科室或院外会诊的患者，由科（总）护士长综合分析后提出处置意见，责任护士做好记录，并保留会诊相关资料。护理交接班制度一、 值班护士应认真履行职责，严格执行交接39、班制度。二、 交接班内容包括：1. 患者情况：科室患者总数、患者流动情况（出院、转科、转院、分娩、手术、死亡以及新入院人数）、危重患者人数、抢救患者、大手术或特殊检查处置的患者的病情变化，有行为异常、自杀倾向患者的病情及心理变化等。2. 高危事件危险因素的分析及警告：压疮、导管滑脱、跌倒、走失等。3. 医嘱执行情况：各种检查（标本采集）处置完成情况，护理记录完成情况。4. 物品：贵重、毒、麻醉、精神药品、抢救药品，器械、仪器的数量、性能。5. 环境：安全、清洁、整齐、安静，符合各项工作要求。三、 每周安排12次医护共同交班，由科主任主持，护理晨会由护士长主持。四、 每班必须按时交接班，接班者应40、提前到科，着装整齐，符合要求后上岗，阅读护理记录，交接物品。五、 交班者交班前应检查患者的处理是否妥当，各班医嘱执行情况和护理记录完成情况，巡视病房，观察患者情况，整理办公区，并为下一班备齐必要的物品。有以下情况者不得交班：1. 本班任务没有完成不交接。2. 办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接。3. 用过物品处置不当不交接。4. 物品及急救药品器材不齐不交接。5. 重患者护理不周不交接。6. 工作人员衣着不整齐不交接。六、 危重患者实行床旁交接班，要求认真做好“四看、五查、一巡视”。1. “四看”：看医嘱本（医嘱转抄本），看病室交班报告本，看体温本，看各项护理记录。2. “五查”：查新入院患41、者的初步处理是否完善，病情有特殊变化者是否已得到及时处理；查手术患者术前准备是否完善，各种需要带去手术室的用物是否备齐；查危、重、卧床患者是否按时翻身，床铺是否平整、无碎屑，皮肤有无压疮；查大、小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥；查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，各种引流管是否通畅在位，各项处置是否妥善、及时、安全。3. “一巡视”：对危重大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。同时，接班者还需了解全科室患者的在位情况和去向，注意病区环境安全等。七、 凡在交接班过程中发现的问题由交班护士负责解决，接班后发现的问题由接班护士负责。若42、经常出现同类问题，护士长应调研在工作流程中是否存在不合理情况，并提出解决方案。八、 遇有抢救患者等特殊情况时，交班者应主动参加工作，不得离岗。九、 护士长应参加交接班工作，检查护士工作落实情况，发现问题及时纠正。对长期拖班现象应进行分析，必要时补充人力，调整工作流程，保证护士按时上下班。医嘱执行制度一、 医嘱必须由医院具有执业医生资格医生下达，凡用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。二、 医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。三、 一般情况下，43、护士不执行医生口头医嘱，急救时除外。医生下达口头医嘱后，护士应复述一遍，医生核对准确无误后方可执行，抢救结束后由医生及时补记医嘱。四、 医嘱应每班查对，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对12次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现错误，应立即报告医生更正。五、 按时执行医嘱，内服药按时按次送给，视患者服下后离开。六、 手术患者或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱。七、 凡需下一班护士执行的临时医嘱，需严格交接。八、 如遇紧急情况，为抢救垂危患者生命，护士可采取必要的紧急救护措施。九、 对长期住院的患者，每月应整理医嘱至少1次。护理分级管理制度一、 护理分级是指患者44、在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定而确定的护理级别，共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理服务，保障患者安全，提高护理质量。二、 护理分级方法1. 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2. 采用Barthel指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据患者Barthel指数总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。（见附表1、2）3. 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4. 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。三、 特级护理及一、二、三级45、护理应分别设有相应标识。四、 临床护士应根据患者的护理分级和医生制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。五、 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。六、 各级护理服务内容参见卫生部2010年颁发的住院患者基础护理服务项目（试行）执行。（一） 特级护理1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理。（1） 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。（2） 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。（3） 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2. 护理要求：（1） 严格观察患者病情变化，监测生命体征。（2） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（3） 根据医嘱，正确测量出46、入量。（4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5） 保持患者的舒适和功能体位。（6） 实施床旁交接班。3. 住院患者基础护理服务项目项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴必要时（七）其47、他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/日3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理（二） 一级护理 1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理。（1） 病情趋向稳定的重症患者。（2） 病情不稳定或随时可能发生变化的患者。（3） 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。（4） 自理能力重度依赖的患者。2. 护理要求：（1） 每一小时巡视患者，观察患者病情变化。（2） 根据患者病情，测量生命体征。（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4） 根据患者病情，正确实施护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5） 提供护理相关的健康指导。3. 住院患者基础48、护理服务项目项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日协助2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/日3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理（三） 二级护理1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理。（1） 病情趋于稳定或未明49、确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。（2） 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。（3） 病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患者。2. 护理要求：（1） 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2） 根据患者病情，测量生命体征。（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4） 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5） 提供护理相关的健康指导。3. 住院患者基础护理服务项目A.患者生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（50、四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽2.协助床上移动1次/2小时3.压疮预防及护理必要时（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助沐浴或擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助护理需要时协助2.协助洗头3.协助指/趾甲护理B.患者生活完全自理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理（四） 三级护理1.分级依据： 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。2. 护理要求：（1） 每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2） 根据患者病情，测量生命体征。（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（51、4） 提供护理相关的健康指导。3. 住院患者基础护理服务项目项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理附：一、 自理能力分级自理能力分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10各项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要找护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护二、 Barthel指数评定量表 1. Barthel指数评定量表52、表2 Barthel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050 Barthel指数总分：_分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。1. Barthel指数评定细则（1） 进食：用适当的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。（2） 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立53、完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。（3） 修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。（4）穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。（4） 控制大便 10分：可控制大便 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控。（5） 控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 0分：完全失控，或留置导尿管。（6） 如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全54、依赖他人。（7） 床椅转移 15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。（9）平地行走 15分：可独立在平地上行走45m。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。（8） 上下楼梯 10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。患者饮食管理制度一、 由医生根据病情为患者下达所需饮食医嘱，告知患者按饮食要求执行。二、 开饭前协助卧床患者入厕、洗手，摆放舒适卧位。三、 开饭时护士应加强巡视，观察患者是否按饮食医嘱进餐，对禁止食用或限制食用的食品劝阻患者不要食用。四、 要求患者订营养饮食，有特殊情况，家属送55、饭时，需经护士检查同意后方可食用。五、 医生下达禁食医嘱后，护士应在患者床头（尾）设醒目标记，并告知患者禁食的目的、意义及开始时间，禁食期间加强口腔护理。禁食结束，责任护士应通知患者按医嘱进食。护士工作站管理制度一、 各类人员职责1. 护士负责护士工作站操作规范及质量标准督导；负责护士工作站系统的运行、日常维护、维修联络与保养、安全维护及防病毒工作；护士长负责本科室护士使用计算机的培训和指导。2. 各班次护士负责护士工作站及设备的安全维护及正常运行，防止各种人为破坏及计算机“病毒”的传播，防止计算机丢失等意外事件发生。3. 护士长负责督导检查各班次工作制度落实。二、 护士工作站的保养及安全管理56、制度1. 各护士工作站配置的计算机、打印机等设备须指定专人负责管理和维护。2. 注意防尘、防水、防火、防盗、防触电等，定期校准计算机系统时间，确保工作有序进行。3. 严禁私自拆卸计算机设备及自行修改计算机系统及设置，出现故障时应与网络中心工程技术人员联系解决。对未经允许擅自行动造成计算机发生故障的，网络中心将视情况进行汇报，对科室当月医疗护理质量进行考核扣罚。4. 上机操作者接受网络中心培训，考核合格后方可上岗。5. 禁止在计算机上从事与工作无关的操作，禁止在计算机上玩游戏、练习打字及安装未经网络中心允许的其他软件。6. 用户密码属专人专用，开机口令及屏幕保护口令属科室上机人员共用，必须定期更57、改。一旦发现密码或口令泄露，及时更改。7. 严格按照计算机使用管理操作规范进行操作，严禁违反操作规范开、关机，以免造成数据丢失或计算机不能正常启动。8. 操作人员要保证工作站计算机正常运行，认真、准确、及时地做好本站责任范围内各项数据和信息的汇集、录入、核对、确认、打印及执行工作；对数据录入错误或录入不及时，影响其它部门应用或造成欠费、漏费时，由录入科室承担责任。9. 工作中遇到技术性问题，及时与计算机工程技术人员联系解决；其他问题与相关部门联系。10. 机器发生故障时，及时报告网络中心处理。11. 不得私自带领外单位人员参观、演示操作系统软件，必须参观时须逐级报请科主任和网络中心负责人批准。58、护患沟通制度一、 护理人员与患者沟通时，应尊重患者的人格与权利，一视同仁，为患者保守秘密。二、 沟通时，避免使用刺激对方情绪的词句，避免使用过多的专业词汇。三、 根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同的沟通方式。对有纠纷隐患的患者，要重点沟通。四、 对丧失语言能力或听力的患者，应当采用书面形式进行沟通。五、 护理人员在与患者或家属沟通交流时，要做到与医生解释一致，避免因解释不一致使患者/家属产生不信任和疑虑心理。六、 护士与患者或家属沟通困难或障碍时，应适时调换人员或由科主任、护士长与其进行沟通。七、 医护人员应对特殊药品的使用、输血、某些特殊检查、重大手术等与患者或家属做认真的沟通，并59、将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。保护患者相关权益制度一、 患者的权利就是护士应尽的责任和义务。二、 护士应尊重患者生命权、健康权、疾病认知权、知情同意权等。在为患者提供护理服务的过程中体现告知职责。三、 尊重患者的姓名权，不能简单的称呼床号，应同时称呼其姓名。四、 尊重患者隐私，男女患者不得安排同住一室，如遇特殊情况需加帷幕或帷屏遮挡；对患者不愿公开的个人隐私，应予以保护。五、 在护理活动中涉及患者应知情的护理内容，应及时有效的与患者沟通，重要内容让患者签名并记录。六、 需要由患者选择治疗或护理方案时，护士应做好宣教解释工作，供其选择。七、 未经得医护人员同意，患者及家属不得私自翻阅、复60、印病历。八、 在护理工作中未按患者应享受的权利而履行护士义务，患者有权投诉护士侵权行为。附：一、 护理人员应具备的素质要求1. 熟知与护理工作相关的国家法律法规条文。2. 能够预见在实际工作与法律法规有关的潜在性问题及处理方法。3. 学会维护自己和患者的合法权益。二、 患者权利（一） 医疗保障权1. 公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。2. 医疗保障权包含社会成员的生命与健康，有权得到社会的必要保障。（二） 生命健康权我国民法通则第98条规定，公民享有生命健康权。1. 生命权是公民最根本的人身权，健康权是指公民依法享有的身体健康不受非法侵害的权利。2. 61、患者有权维护自己身体组织的完整和器官的正常功能。（三）平等医疗权1. 凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连续的诊治。2. 凡病情需要，有助于改善健康状况的有效的诊断方法、治疗措施、护理条件等都有权获得。3. 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道负责医生及护士的姓名。（四）疾病认知权1. 患者有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此作出通俗易懂的解释。2. 从医疗角度不宜相告的或当时未明确诊断的，医务人员应向其家属解释。（五） 知情同意权 医疗事故处理条例第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将62、患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，供其选择。（六） 隐私保护权1. 隐私权是指自然人享有的对其个人的与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。2. 患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利。3. 护士条例第十八条规定，护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。同时第三十一条对护士泄露患者隐私的行为也做出了具体处罚规定。（七） 参与评估权 患者在接受治疗的过程中，对医疗单位或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价。患者告知制度一、 患者有权了解按其所能明白的方式提供治疗和护理信息，63、但也有权接受或拒绝治疗和护理。二、 入院时应向患者介绍环境、设施、人员、入院须知及医院规章制度，如陪护探视制度、作息制度、病区规范要求、呼叫系统的使用等。三、 入院后应对患者进行安全告知，如热水袋的安全使用、电源插座使用方法、防火安全、防盗安全、防跌倒警示等。四、 在实施各项护理操作时，护士应先向患者及家属进行详细的讲解，使其明白操作的目的、作用、注意事项，督促其进行相应的配合。五、 操作中，护士不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。六、 讲解时，护士应按规范的方式64、及患者能明白的语言向患者（家属）交待相关诊疗和护理信息，尽量避免使用专业术语，对交流困难者，应配翻译或使用文字资料或图示。七、 告知要在患者完全理解的情况下进行，护士应对患者反馈的意见应予以确认，并记录于护理病历中。八、 应用保护性约束时，护士应先告知患者（清醒时）或家属约束的目的，征得他们的同意，并记录于护理病历中。九、 因患者病情或治疗需要不宜翻身或家属拒绝翻身时，应告知患者及家属可能导致的后果，并请患者或家属签字，记录与护理病历中。十、 进行危险性较大或侵入性操作时（如置入PICC导管等），护士应先告知患者或家属，经过签字同意后才能进行操作，必要时在医生指导下进行。十一、 当患者需实施自65、我护理时，护士应为患者或陪护人员讲解相关知识，并告知其活动过程中发生并发症时的应急措施。十二、 使用一次性高值医用耗材时，护士应向患者或家属解释该耗材使用的必要性和目的性，以征的同意。十三、 各专科应订制具有专科特色的告知制度。健康教育制度一、 护理人员应定期采用多种形式向患者及家属进行健康教育，使患者更好的参与治疗和护理，从而提高患者自我护理的能力。二、 健康教育的形式有个别指导、集体讲解、文字宣传、展览、视听教材等。三、 健康教育内容（一） 住院患者健康教育内容：1. 医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪护制度、膳食制度等。2. 病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事66、项、预防跌倒知识、呼叫器的使用等。3. 相关疾病知识：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，围手术期宣教，疼痛管理、康复技术指导、安全有效使用医疗设备。4. 患者住院期间应把握健康教育的五个环节：（1） 患者入院或转科后。（2） 各种检查、治疗前后。（3） 手术前后。（4） 康复期。（5） 出院前指导。（二） 门诊患者健康教育内容：1. 一般指导和生活方式指导：休养环境、良好心态、适当锻炼、饮食营养。2. 常见病、多发病的防治，专科疾病的指导。3. 常用药物的使用知识。4. 伤口观察，复诊时间等。四、 效果评价：测定学习对象达到目标的程度。1. 患者或家属对所讲内容的理解程度，可用笔答或复述。2.67、 患者对操作项目能否正确回示。3. 患者的健康状况是否改善。4. 患者的健康行为是否改善或已改变不良健康行为。药品管理制度一、 药品管理的一般规范（一） 由指定班次的护士负责药品的取用、标识、存放和质量检查等工作。（二） 科室根据收治患者情况确定科室存放药品的种类、数量，并根据以下规定分类存放：1. 各科室应根据自身条件，划分存储区域；根据药品存储条件和要求，置于相应的存储环境中，做到合理规范。2. 药品存储区域要求：药品应定点分类存放，药品存储区域应相对固定，标识清楚。静脉药品与外用药品严禁在同一区域存放。麻醉药品、一类精神药品采用专柜放置，需冷藏药品应放入冰箱内且温度符合药品存储要求。对于68、特殊药品应在醒目位置放置相应的标识牌。3. 口服药存储的标识管理：口服药品的管理可采用不同颜色的标签加以区分。普通口服药采用蓝色标签；高危药品采用红色标签；麻醉药品、一类精神药品采用红色标签，背底加印“麻或精”；二类精神药品采用绿色标签。4. 液体制剂存储的标识管理：绿色标识区域存放普通品种；黄色标识区域存放外用药；红色标识区域存放高危品种；右上角加印“麻”字的红色标识区域存放丁卡因、普鲁卡因等麻醉药品。5. 针剂药品存储的标识管理：针剂药品存储采用不同颜色的标签加以区分。普通针剂采用蓝色标签；高危品种采用红色标签；麻醉药品、一类精神药品采用红色标签背底加印“麻或精”； 二类精神药品采用绿色标69、签；外用药采用黄色标签，背底加印“外”字样。6. 消毒剂管理：消毒剂应单独存放，使用原包装标识并标注开封日期，有效期按医院感染管理相关规定执行。7. 各科室应定期对药品存储质量进行检查，保证药品在有效期内。（三） 日常质量检查内容包括：1. 每周由指定班次的护士负责彻底清查1次药品，对过期、变质、沉淀、无标签或标签不清楚、放置不当的药品及时处理或纠正。2. 所有药品的存放须做到“四无”：无变质、无过期、无积压、无混放。保持整洁，标识清楚。3. 对于多余药品应及时退回摆药室，不能挤压或混放。4. 对需冷藏、避光等特殊存储环境要求的药品应按要求存放。（四） 一般药品和剧毒药品应分开放置，贵重药、特70、种药应按要求领取，如未用完应及时退还药房。（五） 所有药品的使用须严格执行查对制度。（六） 急救药品应分为通用急救药品和专科急救药品。通用急救药品应按照护理部对门诊及住院部制定的相关要求统一药品种类和基数。专科急救药品由各科根据实际情况确定种类及基数。要求定位放置，专人保管，定时检查，用后及时补充。二、 麻醉药品及精神药品管理规范1. 严格执行医院麻醉药品、精神药品管理规定。2. 麻醉药品及精神药品根据各科室使用情况固定基数，专人保管，存放于保险柜或专用抽屉内，随时上锁，钥匙随身携带，密码牌与钥匙分开放置，实行四定：定数、定人、定位、定期核查，用后立即登记，专人配药。3. 使用时严格落实“三及71、时”、“一保留”。三及时：医生及时下达医嘱、开专用处方；及时登记于临床科室麻醉药品请领登记表上；及时告知负责此项工作的护士领药。一保留：用药后保留安瓿。4. 领取须“四带”：带安瓿，带专用处方、带临床科室麻醉药品请领登记表、带临时医嘱本（计算机提交摆药信息）。5. 麻醉药品及精神药品一律不外借。6. 必须班班交接清楚，数目相等，签名工整（白班用蓝色，夜班用红笔）。7. 每周彻底擦洗药盒，整理保险柜或抽屉，保持整洁。三、 液体及针剂管理规范1. 先擦净，检查无质量问题后，再放入液体柜或针剂抽屉（不超过2/3满）。2. 分类存放，确保“四无”，药疗班每天整理，每周彻底清查1次。3. 摆放次序正确：72、按近效先放、远效后方和左放右取得原则。4. 使用前须严格检查质量：有无液体袋（瓶）或安瓿破损、污染，瓶口松动裂缝、药液变质、沉淀、絮状物等。5. 药品摆放距地面10厘米以上，距墙、屋顶30厘米以上。四、 口服药管理规范1. 按病房需要设定品种数量，防止积压、变质和急救时缺无。2. 分别存放、标签清楚。3. 班班清点，严格遵医嘱使用，及时补齐。4. 每周检查:凡变质、变色、过期、标签模糊等物品，须停止使用，及时报药剂科处理。五、 护理人员在药品管理与使用中的道德行为规范1. 严格遵医嘱用药。2. 用药护理工作各环节，应严格执行查对制度、无菌技术操作规范。3. 凡弄虚作假、徇私舞弊，不遵医嘱给药、73、采取给患者少加药或不加药等手段盗窃患者用药等恶劣行径，一经发现或查出，除加倍赔偿患者损失外，由护理部在全院进行通报，并进行严肃处理。急救器材、药品管理制度一、 急救器材、药品应做到“六定”：1. 定位放置，急救车、心外按压板，吸痰器等，不准任意挪位或外借；急救车内药品、器械等按医院统一规定位置摆放。2. 定人管理，专人负责检查，清点并维护。3. 定量配置，按医院统一规定配备物品，不可缺少、残损或功能不良，如有特殊情况需报护理部备案。4. 定时检查，查数量、质量、性质及有效期，每日检查1次并签名。护士长定期抽查并签名。5. 按物品种类，定期消毒。6. 定期清洁，每日彻底擦拭车内、车外的污渍和灰尘74、。二、急救器材药品应时刻处于备用状态。三、急救器材、药品使用后均须及时清点、整理、清洁、消毒、补齐，检查质量或性能完好，按规范放回原位；当班无法补齐的药品器材，除在急救车内及黑板上留言外，还须严格交接班。四、严查严管，发现问题，立即纠正，以确保抢救工作顺利进行。冰箱管理制度一、 确保安全使用，严格遵守使用方法及注意事项，防止触电、损坏，禁止违章操作或转移。二、 冰箱有温度计监测温度，需根据药品或物品冷藏的要求调控适宜温度。三、 检查药品、物品质量（数量）、有效期，每周1次。安排专人检查，严防药品、物品变质失效。四、 开封的药品须注明开启日期、时间，瓶盖用瓶口贴固定，具体保存时间参见医院感染管理75、相关规定。五、 冷藏物品须洁净，摆放整齐，标签清楚。六、 冰箱内严禁存放私人物品，如食品、水果、饮料等。七、 定时定人保洁与维护，擦拭、整理，维护查看性能1次/日；除霜、彻底清洁整理1次/周。八、 及时排除故障及维修，凡发现问题，当班者须及时请器材科检查；无法排除的故障及时报告护士长或科主任。物资保管制度一、 护士长全面负责科室物资管理，各项物品应分类，指定专人保管，建立账目。根据需要固定品种、数量及放置地点。每年须清点12次，并做好登记，如有丢失应寻找原因，改进管理方法。二、 对贵重医疗仪器、套管针、体温计、被服等物品，各班应严格交接、登记、签名，如接班后发生丢失或损坏，由接班者负责。三、 76、病房床单位的被服应按床位数配齐，患者入院时进行交接，出院时当面点清。与洗衣房交换时要认真清点。四、 库房内的物品应放置整齐、有序，妥善保管。五、 贵重医疗器械要有专人保管，建立使用登记卡。写出使用注意事项，定期维修保养。保管人员要做到熟悉器械的性能和使用方法，保证性能良好。保管者调换时需办好交接手续。六、 病房内的被服，私人一律不得借用；其他物品借用须写借条。科室之间借用物品须办理借用手续。七、 各科室或个人损坏医疗器材时，应由责任者填写损坏报告单，根据情节酌情进行赔偿。器材损坏遗失报告及赔偿制度一、 各科室一切器材（消耗品除外）如有遗失或损坏时，当事人或发现者应及时向护士长及科主任报告。二、77、 护士长、科主任接到上述报告后，应深入了解情况及发生经过，按情节及时向上级汇报。三、 损坏或遗失的当事人，应填写器材损坏或遗失报告单，注明品名、数量、损坏遗失原因，交护士长或科主任送有关部门备案。四、 科室应按损坏或遗失情况，在不同范围内召开科室人员会议，讨论损坏遗失的原因，吸取教训，制定预防措施。五、 科室器材损坏遗失，应及时登记，并按时总结上报。六、 损坏或遗失，凡属下列情况之一者，均应赔偿：1. 因工作疏忽大意，态度不严肃，以致器材损坏或遗失者。2. 使用器材时未向患者详细解说注意事项，以致损坏者。3. 患者已了解使用器材的方法而损坏者，由患者负责赔偿。4. 故意损坏器材者（包括患者在内78、）。5. 交接手续不清，以致损坏或遗失者，应查清责任。七、 凡属下列情况之一者，可不赔偿：1. 器材质量不好，未经发现而损坏者。2. 接受上级任务，进行研究使用，虽已尽量注意，仍难免于损坏者。3. 工作中确实不可避免的损坏。八、凡损坏或遗失赔偿者，科室应进行研究，根据具体情况，提出意见，赔偿一部分或全部，送上级批准。九、凡因工作疏忽或多次损坏器材，不接受教育者，除赔偿外，由科室提出处理意见，报上级进一步处理。十、学生、护理员发生损坏遗失等情况，科室应深入了解，按情节进行严肃的批评教育，必要时要求当事人做出适当赔偿。清洁卫生制度一、 病房环境卫生1. 每日清扫病房地面2次，每周彻底清扫1次，地面79、墙壁一旦弄脏随时擦拭干净。2. 床头柜、床架、窗台每天擦拭一次，椅子每周擦拭2次，做到一个病房一块抹布，抹布用含氯消毒液浸泡。热水瓶每周用消毒液擦拭1次。3. 厕所、洗漱间每天清扫4次（上、下午各2次），消毒液拖地2次，有污迹时随时清理，每周彻底打扫2次。便器用后须清洗并浸泡消毒，做到一用一消毒。4. 治疗室、办公室桌面、地面每班下班前擦拭，拖净。治疗柜、药柜每天整理擦拭1次。服药盘、治疗盘等，随时保持清洁、干净。二、 患者个人卫生1. 入院患者须在24小时内完成清洁整理工作，更换病员服。2. 应督促患者进食前、便后洗手。每周洗澡、洗头。经常剪指甲，及时理发。每天洗脚1次，生活不能自理者应予80、以协助。3. 手术患者在手术前一天洗澡，并更换清洁手术衣。4. 要求住院患者均穿病员服，按规定换洗。5. 应保持病床、被褥、床单的整洁，有污染时及时更换，患者出院后按终末消毒处理。护理安全管理制度一、 建立护理安全管理体系，由分管院长负责，实施目标管理，并明确各级人员的职责。二、 各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，对存在的护理安全隐患要制定整改计划，并组织落实。三、 建立护理人员岗位职责、护理常规、操作规范及质量标准，以规范护理人员的各项工作。四、 严格依法执业，对临床开展的新技术、新业务严格执行准入制度。五、 加强对患者的评估，特殊、疑难、危重患者病情动态变化的观察，严密监护，防范81、意外事件的发生。六、 严格执行各项查对制度，确保各项治疗的正确执行。七、 加强对各类设备、物资的管理，科室确保各类抢救物品及仪器设备处于备用状态。八、 护理部对全院护理安全质量进行定期和不定期监控，对存在的问题予以剖析和整改，并跟踪和记录各项整改措施的落实情况。九、 在各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员对不良事件的防范意识。十、 制定并认真实施公共突发事件应急预案，对护理不良事件有及时上报制度。护理风险防范管理制度一、 认真学习相关法律法规，增强护理人员对护理风险的防范意识，提高识别护理风险的能力，做好防范工作。二、 认真履行岗位职责，护理人员应以高度的责任心、良好的服82、务态度、精湛的业务技术为患者提供优质服务。三、 严格执行医院各项规章制度和护理常规、护理技术操作常规，并做好操作前告知工作，必要时家属签名（紧急情况除外）。四、 保持护理人员资源配备齐全，护士长弹性排班，确保各项护理工作落实到位。五、 加强安全管理，对危重、意识障碍、老年人、婴幼儿、精神病者要加床栏或约束带，防止坠床或自伤。六、 保证医疗设备、急救药品处于应急备用状态，紧急情况下立即启用。毒、麻、精神药品专人专柜管理。七、 认真做好“三查八对”工作，医嘱必须2人查对。八、 加强护理文件的管理，医护记录内容应保持一致。护理部每月对科室文件进行抽查，并及时追踪验证。九、 认真做好护理人员职业防护工83、作。接触患者的体液、血液必须戴手套；接触传染患者必须采取消毒隔离措施；护理操作时避免违规行为，防止锐器伤等。十、 严格执行交接班制度，落实四看五查一巡视，做到三交（书面交班、口头交班、床边交班）；三接（病情交接、治疗护理情况交接、抢救器械药品使用交接）；三清（口头讲清、书面写清、床边看清）。十一、 加强对患者、陪护、探视者的管理，做好沟通工作。十二、 加强护理环节质量管理，坚持预防为主，人人参与，工作中加强协作，相互查漏补缺，防范于未然。十三、 发生护理风险要及时上报护理部（或相关部门），护理部接到报告后要立即进行现场调查，并作出处理意见，使风险降低到最小，以保障患者和护理人员的人身安全。附：84、各种医疗设备及病房设施的安全使用规定一、 各种电器设备（一） 可能出现的问题：漏电（二） 预防措施：1. 专人负责，定期检查性能、电线及插头，使之处于完好备用状态。2. 将插头拔出后严禁放在有水的地方，要放在干燥稳妥处保存。3. 在使用插头前应检查插头是否沾湿，一旦入水不能使用，应通知电工处理。4. 应用电子仪器及无线遥控监护时，禁止使用无线电话。5. 所有电器应先关机，后断电源。6. 所有电器使用后应该用75%酒精和清水进行清洁和消毒。二、 监护仪（一） 可能出现的问题：漏电、警报、机械故障（二） 预防措施：1. 专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。2. 应用时严格按规范操作。3. 使用85、中确保报警系统处于启动状态。4. 确保各导线连接正确妥当。5. 注意袖带、血氧饱和度监测探头的正确使用，避免导线扭曲或损坏。6. 出现问题及时与维修人员联系。三、除颤器（一） 可能出现的问题：漏电、灼伤（二） 预防措施：1. 专人负责，定期检查与清洁，确保操作正常。2. 严格按规范进行操作。3. 除颤前调好参数，正确使用导电糊，避免灼伤。4. 除颤时确保所有人员远离病床。5. 除颤放电时避免放空，防止损坏机器。6. 使用完毕，做好清洁消毒。7. 使用完毕及时充电，随时保持除颤器处于备用状态。8. 出现问题及时与维修人员联系。五、 输液泵（一） 可能出现的问题：故障、损坏（二） 预防措施：1. 86、专人负责，用后及时清洁。2. 定期检查配件是否齐全，仪器是否完好。3. 出现问题及时与维修人员联系。六、 洗胃机（一） 可能出现的问题：漏电、失误（二） 预防措施：1. 定期检查电线与插头的性能。2. 检查配件是否齐全。3. 使用前测试各项功能。4. 检查机身有无漏水。5. 检查管路接头是否牢固。6. 出现问题及时与维修人员联系。七、 降温毯（一） 可能出现的问题：漏电、冻伤或烫伤（二） 预防措施：1. 专人保管，定期清洁并检查是否完好，并处于备用状态。2. 使用前设置好温度报警。3. 使用时密切观察患者的体温及皮肤情况。4. 使用中发现故障立即停用，并及时维修。八、 雾化器（一）可能出现的问87、题：漏电、流速过快或阻滞引起患者不适（二）预防措施：1. 保持机身干净、干燥，经常进行清洁擦拭。2. 红灯亮起时要检查原因。（1） 水杯内的水不足，药杯穿破。（2） 安装水杯位置不正确。（3） 漂浮粘连。（4） 蒸馏水应在合适的水位线之间。查对制度一、 护理人员在执行医嘱或采集标本时均应严格执行三查八对。三查：各种操作前、中、后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法。二、 清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期，如不符合要求，不得使用。三、 给药和进行各项治疗前，要询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药品要反复核对。对生活不能自理的患者，要协助其服药后才可离去。88、四、 静脉给药应检查输液瓶及输液器有无破损、污染、瓶口有无松动、裂缝。药液有无变质、有无沉淀、絮状物等。静脉给多种药物时，应注意配伍禁忌。五、 取血时，应于血库工作人员共同查对姓名、住院号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液成份、血量、采集日期、血液质量。输血前，血袋保留24小时，以备必要查对。六、 “危急值”或重要结果口头报告制度1. 护理人员在接获的口头“危急值”或其他重要的检验、检查报告时，须完整、详细地记录接获的检验、检查结果内容、包括患者姓名、住院号、标本项目、报告者姓名、报告时间等内容，并在电话中复述接获内容，经对方确认后方可提供临床使用，且在“危急值”登记本上作详细记录。89、2. 护士及时将患者的“危急值”当面报告给主管医生或值班医生，准确记录告知时间并要求医生签名。八、 手术室、重症医学科（重症监护室）、消毒供应中心（科）等科室的查对制度按专科查对制度执行。患者身份识别管理制度一、 住院患者办理入院手续时，以身份证、各类医保本（“医保”患者）、就诊卡作为身份识别的标志。二、 住院患者必须建立床尾（头）卡，佩戴身份识别腕带。尤其对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批救治的伤员（2人时），必须使用腕带作为患者身份识别信息的载体。三、 在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查90、及转运前，护理人员必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法，禁止仅以房间或床号作为识别依据。患者身份识别最主要通过“腕带”的条形码，此外还包括床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、病历夹核对、注射座位牌核对等。四、 在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法进行沟通的患者请家属说出患者的姓名，确保核对无误。预防差错事故措施一、 处理医嘱时要求做到：1. 一个班次内医嘱处理由一人负责到底，处理后必须二对、夜对，处理者、二对者、夜对者须在医嘱本上签名。2. 转抄或打印治疗单后须2人核对，并对换复核1次。在新抄或打印的治疗单右上角注明转抄或打印日期，转抄者/91、打印者、核对者签名。旧的治疗单划线后反夹于治疗本后至总查对结束后方可取掉。3. 停止的医嘱须在治疗单上用红笔划横线，注明停止日期并签字。4. 每周总查对医嘱12次。二、给药操作时要求做到：1. 由药疗、治疗护士核对药物，注意药物有无变质，剂量、时间是否符合，可疑处须及时查清。2. 核对药物及发药均由一人负责到底。夜间药由夜班护士核对后发药。夜间只有1名护士值班时，新开的各种给药可请值班医生共同核对后执行。3. 发药时应协助患者及时服下，当时未服者，下班前应查对一遍，并督促其服下。4. 药疗、治疗护士应相对固定。三、各项注射操作时要求做到：1. 肌注、输液应分别进行，防止错注射和漏注射。2. 肌92、注盘内注射器应按床号顺序由左向右排列。抽针后空安瓿应放于相应小格内。3. 注射多种药液时，床号牌应插在左侧注射器上。4. 肌注盘内不得放置禁忌肌注的药物。5. 肌注时，床边查对后将注射器和护针管取出，再消毒皮肤。6. 需做过敏试验的药物，须先由医生下达临时医嘱，由护士负责做过敏试验，试验前应询问过敏史。过敏试验阴性者再通知医生开长期医嘱，并在注射单及医本用蓝笔写上“过敏试验（）”后方可执行，重整注射单须转抄“过敏试验（）”；过敏试验阳性者，须在注射单和临时医嘱记录单上写明“过敏试验（+）”（“+”用红笔写），同时在床尾（头）卡、护办室小黑板及病历夹上（护理及医疗病历夹）有提示并报告医生及告知患93、者。7. 进行治疗时，须认真做好床边查对，携带治疗本对照床尾（头）卡及腕带，询问患者姓名，切勿仅以呼唤患者床号代替床边查对。四、输液操作时要求做到：1. 准备液体时，严格检查液体有无过期、变质、霉菌，瓶口有无松动，液体瓶有无裂缝。塑料袋装液体应查看有无潮湿、渗液等情况。2. 液体瓶签上贴上打印的输液标贴，配置药物应在标签上签名。空安瓿经2人查对后方可扔掉。3. 液体必须2人核对后方可给患者输入，执行时带输液本床边查对。临时医嘱的液体，若不能带临时医嘱本时，须由第2人核对并在瓶签上签字后方可执行，执行时对照瓶签床边查对。五、输血操作时要求做到：1. 抽血样时，应先贴标签，到床旁认真查对、请患者自94、己说出姓名，昏迷、语言障碍等无法进行沟通的患者请家属说出患者的姓名，查看腕带确认后，做到每次抽取一个患者的血样。采血结束后，再与患者复核一遍。如遇危重、意识障碍的患者，请家属确认。2. 到输血科取血时要逐项核对科别、床号、姓名、住院号、血型、交叉配血结果、血袋编号，实习学生、临时工不能取血。3. 输血前在护办室2人共同核对，到达床边2人再次核对。输过血的患者应再询问1次患者的血型。4. 输上血后再核对1遍，并观察患者反应，及时处理。5. 取回的血不宜放置时间过长。血中不得加其他药物。取回的血不宜在病房的冰箱内放置过久，若放置时要注明时间。6. 手术室输血时，须与医生共同核对输血单、血袋号及病历95、。六、预防青、链霉素差错要求做到：1. 凡肌注青霉素、链霉素时，将青、链霉素的安瓿或小瓶保留至注射完毕，并观察至无反应时。2. 青霉素更换批号或停药超过72小时，链霉素超过1周，须重做过敏试验。3. 过敏试验阳性或有过敏史的患者，应在其床尾（头）卡上插红色标记并在护办室的黑板上记录床号及姓名。过敏试验阳性还应该及时在临时医嘱单上用红笔记录（+）。4. 凡加有青霉素的液体瓶签上，在床号、姓名后用红笔写下“青”字。5. 注射各种新型青霉素前，用该原液做皮试，浓度为0.1ml，内含50u。 各类抗菌药物的差错预防参见本条例规定。七、防止烫伤要求做到：1. 灌热水袋前须用水温计测温，温度在6070之间96、。2. 老人、小儿、昏迷、水肿、全麻及感觉障碍患者，使用热水袋不得直接接触患者肢体，水温不得超过50.3. 热疗、蒸汽吸入，不得有家属代做，操作过程中应常询问患者温度是否合适。4. 防止坠床的相关要求参见跌倒与坠床防范及报告制度执行。八、各种药液必须标识清楚，不得使用带有原装标签的瓶、盒改放其他药物。禁止将空液体瓶挪作他用。九、随时注意了解、观察患者思想情绪，及时采取措施，防止意外事故的发生。十、手术、分娩、转科、出院、死亡及搬床等办公室手续，应由一人负责处理，即认真检查注射本、服药本、输液本、治疗本、（含夜间治疗本）、诊断牌、床尾（头）卡、饮食牌、病历、服药牌、口服及注射药、液体、护理记录、97、出入量记录、各种化验单，临时医嘱本、腕带、计算机等是否撤销或更改。另一人严格核对以上信息。十一、特殊时间、特殊剂量的药物应在护办室的小黑板上记录，并交班。十二、临时增加的床位，床号为加1、加2，加3床尾（头）卡上应用红笔写上房间号。十三、各班下班前检查一遍本班工作，防止遗忘治疗。十四、妇产科婴儿室凡解婴儿包再重包时，须核对胸牌与手牌。十五、护工不能做治疗工作以及基础护理，如口腔护理、女患者会阴冲洗等。十六、转科患者，在接收时要当面检查皮肤，事后发现压疮者由接受科室负责。十七、危重患者须建立翻身卡，皮肤护理及观察应有记录。十八、危重患者冲洗伤口、膀胱冲洗或肠外高营养，应挂明显标识与输液区别。静脉98、输液管理制度一、 护士为患者实施静脉输液，需着装整齐，洗手、戴口罩。二、 评估患者的病情、心肺功能、静脉情况及合作程度。三、 接到输液通知后，配药单需经2人核对无误后方可执行。配药单一式二联，转抄者和核对者均需签全名。四、 摆药前核对药名、剂量、规格、用法与医嘱是否相符，并检查药物有效期、瓶口有无松动、药物有无沉淀变质等现象，不符合要求不得使用。五、 输液前进行告知和解释，并协助患者排空大小便，取舒适卧位。六、 选择合适的静脉，注意保护血管，由远心端开始穿刺。七、 穿刺成功后根据患者的年龄、病情、药物的性质调节滴速，向患者交代注意事项，消毒双手后在输液卡上签注：穿刺者、穿刺时间和滴速。八、 输99、液过程中及时巡视病房，观察输液情况，及时排除输液故障。随时观察病情变化，如出现输液反应或药物过敏反应时，立即减慢或停止输液，更换0.9%氯化钠注射液及输液器，迅速通知医生处理，余液保留备查。如为药物过敏要告知患者药物名称，并在病历和输液卡上注明。如连续输液需更换液体防止空气栓塞，每24小时更换输液器1次。九、 操作过程中严格执行查对制度及无菌技术操作原则，防止差错事故和交叉感染。十、 静脉输液产生的所有医疗废物按感染性废物处理。十一、 若为多名患者输液，中间应用速干手消毒剂消毒双手。输血管理制度一、 护士必须遵医嘱实施配血与输血工作。二、 护士根据医生开具的血型检测/输血申请单，打印患者信息标100、签，分别贴在采血试管及血型检测/输血申请单右上角，要求双人核对信息准确后签名。三、 护士采集受血者全血标本时，须到患者床边严格查对，首先核对医嘱本与输血申请单上床号、姓名，再用输血申请单分别与床牌号、采血试管标签、患者腕带核对科别、床号、姓名、ID号（住院号）、项目名称，三处信息完全相符再次询问患者姓名。采血后，向试管内注入血液时再次核对试管信息，并询问患者姓名，查对患者腕带，请患者或家属确认。如遇危重、意识障碍的患者，请家属确认。有2人以上患者需同时配血时，应做到“一人一次一单一管”。四、 由专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科。五、 护士按输血医嘱填写提血单并打印患者基本信息条形码，101、护士与输血科工作人员共同查对提血单与配发血单、血液制品袋上的科别、姓名、年龄、ID号（住院号）、输血量、血袋编号、失效日期、血量、成分名称、血型及交叉配血试验结果并检查血液质量，核对信息完全相符后签名，使用输血科专用提血箱运送。取多人份血液制品时分袋放置，拿取平稳。避免碰撞、剧烈震动，以免溶血。六、 血液一旦从输血科拿出后不得退回输血科。七、 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出或接收：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或灰暗色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。八102、 输血前在治疗室双人核对配发血单与血制品袋标签上所有项目，确保无误。到患者床边双人共同核对配发血单与床号牌上受血者的科别、姓名、ID号，年龄、核对配发血单与血制品袋标签上、血袋编号、血型、成分名称、血量、交叉配合试验结果及血液质量，特别要询问患者姓名及血型、查对腕带并确保无误。手术室输血时，须与医生同时按上述要求核对输血单、血制品袋标签及病历。九、 从输血科领回科室的血30分钟内输注，不得自行贮血，一袋血要在4小时内输注完毕。血液中不得随意加入其他药物。十、 护士执行输血医嘱时，先2人正确执行输血的“三查十一对”制度，核对相关信息无误后，再2人同时携医嘱本、输血单和血到患者床边核对姓名、床号103、住院号及血型，输血时做到一人一次一份。操作后操作者与核对者均应医嘱本签全名。1. 三查：查血液的有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内；查血液质量。2. 十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、科室、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单、交叉配血试验结果。3. 血制品如：全血、血浆、血球、血小板均要执行输血三查十一对。十一、 输血前后用静脉注射0.9%氯化钠液冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后，用静脉注射0.9%氯化钠液冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应2人到床边核对。十二、 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，104、并严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：1. 减慢或停止输血，用静脉注射0.9%氯化钠液维持静脉通路。2. 立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，作好记录。3. 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射0.9% 氯化钠液维护静脉通路，及时上报上级医生，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：用血申请单，血袋标签、交叉配血试验记录；受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。4. 输血过程中发生不良反应，应及时停止血液的输注，剩余血制品及输血用具均需交输血科进一步检验。5. 积极配合医生或输血科进行输血不良反应的各项检测。十三、 对于R105、H(D)阴性和其他稀有血型的患者，应在治疗室黑板、护理记录单、床头卡、病历夹上明确标识，并告知患者及家属注意事项。十四、 从急诊科或手术室转往病室及转科的输血患者，护士必须仔细交接配发血单与血制品标签上的各类项目、剩余血量、取血时间及贮血条件。十五、 在治疗室医疗废物存放处，设置标明“血袋”的专用容器存放血袋。血袋上注明丢弃时间，并在血袋处理记录单上填写相关内容。24小时后如无输血反应，血袋按感染性医疗废物处理。用药指导制度一、 护士是给药的直接执行者，又是患者用药的监护者，为了取得患者积极配合，合理、安全、有效地给药，护士应对患者及家属进行正确的用药指导，从而使患者得到最佳的药物治疗效果。二106、 护士在用药指导前要熟读药品说明书，详尽了解药物的药理作用、副作用、配伍禁忌、用药注意事项等，以便正确做好用药指导，提高患者对用药指导的满意度。三、 用药指导前护士应对患者的生理、心理、社会因素进行评估，如根据患者年龄、性别、文化程度、职业等选择恰当的指导方式，并将评估贯穿于指导的全过程。四、 用药指导内容包括所用药物名称、浓度、剂量、用法、时间、药物可能引起的不良反应以及药物的正确保管方法等。此外，还要注意患者对药物治疗的信赖程度与情绪反应，如有药物依赖、滥用或不遵医嘱等行为，应及时采取干预措施。五、 用药指导应贯穿于整个药疗过程，并不断评价患者对用药知识的掌握程度。六、 护士要经常查阅文107、献报道，关注药疗新动态，以不断更新知识，保证指导准确、有效。 护理不良事件报告制度护理不良事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。不良事件按事件的严重程度分为四个等级。一、按规定的时限主动上报1. I级事件（警讯事件），护理部对发生的警讯事件应主动及时向医院相关职能部门报告。2. II级事件（不良后果事件），在采取积极救治措施的同时，当事人需立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报告护理部、医务部（医教部）（夜间为医疗总值班），事后在2448小时内上报108、护理不良事件报告表。3. III级事件（未造成后果事件），当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后及时报总护士长，并填写护理不良事件报告表，上报护理部。4. IV级事件（隐患事件），鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录，对共性问题及时向护理部主任报告。二、科室按规定时限主动上报护理不良事件，逾期不报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。科室在组织召开不良事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。三、护理部接到科室上报的不良事件，调查核实，协助解决，并跟踪验证。四、护理不良事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。五、对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预109、警信息。六、护理部实行全院不良事件监控，列入医院的考核标准，定期进行汇总、分析，并向科室及时反馈。七、护理部对于主动报告护理不良事件者，给予鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋升、晋级。八、定期组织护理质量与安全管理委员会召开护理不良事件讨论会，并在护士长例会上进行反馈。九、护理质量与安全管理委员会及科室存档。附：（一）报告的范围1. 患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2. 护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住110、院时间延长或住院费用增加等事件。3. 严重药物不良反应或输血不良反应。4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5. 因陪护人员的原因给患者带来的损害。6.严重院内感染。7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。(二)不良事件等级划分1. I级事件（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2. II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。3. III级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4. IV级事件（隐患事件）由于发现111、及时，错误在患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。压疮防范及报告制度一、对压疮管理实行三级质量控制，护理部质控组临床质控组科室皮肤监控与压疮管理联络员。二、职责（一）护理部质控组：1. 负责全院皮肤管理及压疮监控质量控制（组织、策划、实施、统计、分析、反馈）。2. 与技术指导组共同负责全院皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。3. 与技术指导组共同制定全院皮肤管理及压疮监控的标准及各种报表。4. 组织全院疑难患者的皮肤管理与压疮的会诊。5. 向（科）总护士长通报各病区皮肤管理及压疮监控质量控制情况。6. 汇总全院皮肤管理与压疮监控报表。（二）技术指导组：1.112、 负责实施全院皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。2. 负责全院疑难患者的皮肤管理与压疮的会诊。3. 协助护理部质控组制定全院皮肤管理及压疮监控的标准及各种报表4. 参与相关项目的质量管理。（三）临床质控组：1. 负责分管科室皮肤管理与压疮的会诊。2. 对疑难患者及时上报护理部质控组，组织技术指导组成员会诊。3. 每月定时将分管科室皮肤管理与压疮报表上报护理部质控组。（四）科室联络员：1. 负责科室皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。2. 对难免压疮、带入压疮患者应及时邀请临床质控组负责人会诊、同时报告科（总）护士长。3. 参与相关项目的质量管理。4. 每月底将当月科室皮肤113、管理与压疮情况汇总上报临床质控组负责人。三、压疮风险评估和报告（一）压疮风险评估护士在接收入院、转入及手术后患者时，针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，应仔细交接和评估患者皮肤情况，根据压疮危险因素评估量表评分。如患者已发生压疮，应详细记录患者目前压疮部位、范围、分期、深度等（转入、大手术患者需陪送护士/家属确认签字）及创面处理方法。对住院患者应做好压疮风险的动态评估，手术前后或病情发生变化时应随时评估。（二）压疮预报1. 压疮预报及处理： 压疮预报指征：凡具有压疮高危险因素的患者，应进行难免压疮申报；带入压疮填写压疮/皮肤破损报告表，责任护士应在患者入院或转入后及时告知患者或家属其皮114、肤状况及有无难免压疮的危险，并签字记录。责任护士报告科室护士长及压疮联络员。2. 压疮发生的界定标准：（1） 难免压疮及时预报：指符合难免压疮预报的范围，且及时预报。（2） 难免压疮未及时预报：指符合难免压疮预报的范围，但未及时预报而发生压疮。（3） 非难免压疮院内发生：指不符合难免压疮预报的范围，但在院内发生。3. 对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应按照压疮诊疗护理规定执行并做好相关记录。4. 做好皮肤情况交接班：一级护理和危险患者皮肤情况随患者书面交班频率而记录；具有压疮危险因素的二、三级护理患者皮肤情况至少每3天记录1次，压疮患者如有换药应及时记录，记录的内容为皮肤目前情况或115、皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。5. 及时登记压疮转归情况。登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者的去向。（三） 压疮报告1. 科室联络员对有发生按难免压疮危险因素及带入压疮患者在24 小时内上报临床质控组负责人。2. 临床质控组负责人在接到报告后24小时内评估患者皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况并指导。3. 对疑难患者，临床质控组负责人及时上报护理部质控组，并请组织技术指导组成员会诊，指导创面处理和正确记录，评估预防措施实施情况。4. 护理部通话科（总）护士长对科室进行指导。对带入压疮患者，评估压疮预防记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性，评估116、压疮预防、处理措施的可行性及落实情况，评估压疮预防、处理措施的记录情况及家属的知情同意情况。5. 科室应每月汇总皮肤管理与压疮监控情况，上报临床质控组负责人；临床质控组负责人汇总所分管科室监控情况，上报护理部存档。四、 处罚原则1. 对难免压疮及时预报，并积极采取应对措施后仍发生，经护理部质控组确认后，属于难免性压疮者，不追究科室责任。2. 对难免压疮未及时预报或非难免压疮院内发生，由护理部核查定性为院内发生压疮者，按医院规定进行扣罚。导管滑脱防范及报告制度一、 导管滑脱主要是指引流管、气管插管、气管切开套管、中心静脉导管和经外周置入中心静脉置管（PICC）等管路的脱落。二、 护理人员评估患者117、意识状态及合作程度，确定患者是否存在导管滑脱危险因素。三、 如存在导管滑脱危险因素，告知患者及家属，使其充分了解预防导管滑脱的重要性，取得配合，同时要制定防范计划与措施，必要时在家属同意情况下采取适当约束，并做好交接班。四、 加强巡视，随时了解患者情况，检查约束部位和管路，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。五、 护士熟悉掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生导管滑脱时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康造成损害。六、 发生导管滑脱后，当事人要立即向护士长汇报，科室应按规定填写护理不良事件报告表，阐述事件发生经过、患者状况及后果，2448小时内报护理部。七、 护士长要组织科室工作人员认真118、讨论，提出预防及改进措施，不断改进工作。八、 发生导管滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将在护理质量考核中予以处罚。九、 护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。跌倒与坠床防范及报告制度一、 总则（一） 对患者进行跌倒与坠床危险因素的全面评估，以确定患者是否存在或潜在跌倒与坠床的高危因素，筛查识别高危人群，列入交班内容，采取预防措施并记录。导致患者跌倒、坠床的高危因素包括：1. 意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。2. 体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者及残疾患者；生活完全不能自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；孕妇等119、。3. 服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥或黑矇为主要症状者、经常发生体位性低血压者。4. 病室地面潮湿或有积水，未设防滑标识等。5. 患者穿的鞋底易滑跌等。（二） 对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对患者和家属进行安全教育，采取相应防范措施，并需实施监控。（三） 加强病情观察及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。（四） 各科室对于发生患者坠床或跌倒事件的，应立即通知值班医生、护士长、科（总）护士长，并在2448小时内上报护理部备案。二、 防范患者坠床、跌倒的预案（一） 新患者入院时，根据住院患者预防跌倒、坠床护理评估表进行评估，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者采取相应措120、施。（二） 实施健康教育：1. 向所有医务人员、患者和家属提供坠床、跌倒健康教育的有关知识，如可用口头宣教、墙报、宣传小画册、录像等形式，增强医务人员、患者和家属的安全防护意识。2. 对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥或黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴，则必须在家属陪伴下进行。3. 做好入院宣教。告知患者穿大小合适防滑鞋，裤子不宜过长，外出检查要有人陪同，外出前更换外出鞋，行动不便者需准备轮椅。（三） 环境预防：1. 将传呼器放在患者随手可及处，并向患者示范121、其用法。2. 患者常用物品随手可及的范围内。3. 尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车。4. 在浴室和卫生间应有防跌倒的设施，走廊要有扶手。5. 保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好，拖完地面后需要有“小心地滑”标识，通道内不随便堆放物品，以便影响人、车通行。6. 设置地灯，保证良好照明。（四） 警示标识：将预防跌倒的标识或保护性措施制成宣传牌张贴于科室的走廊及病室内，以提高患者及其他人员的警惕性，保洁人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。（五） 重点防护高危患者：1. 护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴3岁以下婴幼儿时必须用床122、栏或约束带保护，床头或床尾有明显标识，并做好交班。运送患者时使用安全带或护栏。必要时签发陪护证，并告知家属留院陪护。2. 给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。3. 将高危患者安排在靠近护士站病房入住，以方便全面观察。4. 护理人员应加强巡视，尤其是中午、夜间，必要时为患者拉起床栏。动态观察患者跌倒、坠床的危险因素，并及时给与帮助。5. 对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），应加强观察，必要时留陪人。（六） 心理护理：鼓励医务人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给予心理疏导。对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性，劝导患者遇到困123、难应及时求救于医务人员；对于发生过跌倒的患者，要帮助他们了解如何预防跌倒，克服恐惧心理，摆脱跌倒的阴影。（七） 患者跌倒、坠床的应急处理：1. 患者不慎跌倒或坠床，护士应立即赶赴现场，合理安置患者，同时通知医生。2. 对患者的情况作初步判断，测量脉搏、呼吸、血压，判断意识情况及有无皮肤擦伤、骨折等，必要时实行紧急救护。3. 医生到场后，为医生提供相关信息，应协助医生进行检查，遵医嘱进行正确处理。4. 如病情允许，将患者移至病床或抢救室。5. 当班护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。6. 由科室组织相关专家会诊，应当依据患者的情124、况，结合检验、检查结果，依据医疗事故处理条例、人体损伤程度鉴定标准等相关法律、法规，对患者的伤情如实、科学、 合理的做出轻、中、重程度判定，并将结果报告相关职能部门。三、 患者发生跌倒、坠床的报告制度（一） 患者发生跌倒或坠床后护士应及时报告：1. 口头报告时间节点：护士立即报告值班医生，评估伤情。跌倒或坠床造成不良后果者，立即报告护士长、科主任、科（总）护士长及医疗总值班。科（总）护士长接到报告后，立即将该事件报告护理部主任。重大事件、紧急情况者，应在处理的同时，口头报告相关职能部门。2. 书面报告时间节点：一般跌倒或坠床未造成不良后果，2448小时内填写不良事件报告表上交护理部；严重跌倒或125、坠床不良事件报告表，12小时内填写不良事件报告表并上交护理部。3. 在护理记录中描述发生经过及抢救或处理过程，包括填写跌倒或坠床不良事件报告表。（二） 如患方不能认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法律程序依法行使其合法权利。（三） 科室召开护理安全会议，进行跌倒、坠床的原因分析制定整改措施，护理部进行追踪验证。四、 处罚措施1. 科室主动上报跌倒或坠床不良事件且无护理责任者，在护理质量考核中不予相处罚。对隐匿或不按时上报者，一经查实，除追究护士长及当事人的责任外，在护理质量考核中加倍扣罚并进行通报批评。2. 跌倒或坠床不良事件认定科室有责任者，在护理质量考核中给予相应处罚。保护性约束126、制度一、 本制度所指保护性约束为患者身体和四肢所采取的约束。二、 对患者实施保护性约束时，应向患者和/或家属讲清保护性约束的目的及必要性，争取他们配合。三、 保护性约束使用的指征：谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重症患者；特殊治疗期间的临时限制患者；不配合治疗的患者；精神障碍的患者；病情危重、使用有创通气、伴有各类插管或引流管患者，易发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等患者。四、 根据约束带选择恰当的约束用具。五、 使用约束带约束注意事项1. 认真对患者进行评估，使用约束用具后做好护理记录。2. 为患者实施约束时尊重患者，并注意保护患者隐私。3. 使用约束带时要使患者肢体处于功能位，保证患者舒适安全127、。4. 定时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。医务人员锐器伤预防措施及报告制度一、 医务人员必须严格遵守医疗废物管理条例，按照国家卫生计生委要求，制定医务人员预防医院感染防护规范，安全使用的规范处理锐器。二、 工作人员必须接受医疗废物相关知识培训，并掌握相关内容。三、 工作人员在接触医疗废物必须做好个人防护及消毒工作。四、 尖锐物品如：针头、刀片等，应放入坚固耐用、不透水的容器内，以防工作人员不慎被刺伤。五、 为防止针头刺伤而感染疾病，用过的针头不要再套回针帽，应立即放回有标签的耐刺容器内，针头不要用手扳弯或折断。六、 工作人员一旦发生锐器伤，应立即进行清洗、消毒，采取适当的补128、救措施，并进行观察和必要的工作限制。七、 发生锐器伤后，请在24小时之内以书面形式向科室及医院感染管理科（感染控制科）汇报。报告需经护士长或主任签字后交医院感染管理科（感染控制科）。患者投诉处理制度一、 护理部接到患者投诉后，对投诉提出的问题应进行调查，核实并确定问题的性质。二、 一般性护理服务投诉（如服务态度、收费等），由护理部填写患者投诉登记表，提出处理方案，护理部主任批准后实施。与患者沟通，了解患者对处理结果的意见和评价，同时要求责任科室及相关人员立即或限期纠正，护理部进行效果验证。三、 属于护理差错或事故的投诉，由护理部填写患者投诉登记表，提出处理方案，经科（总）护士长审核、护理部主任129、批准后，与患者沟通，取得患者理解、配合和认可。对比较复杂，难以处理的投诉问题，科（总）护士长组织召开专题会议，研究处理方案。医疗事故应按医疗事故处理条例（国务院2002年4月4日）处理。四、 护理部在对投诉问题的调查中，应确定责任科室或个人，责任科室或个人须按对投诉的内容进行原因分析，并针对原因制定整改措施，护理部对整改措施的实施进行跟踪监督。护理服务标识和可追漱性管理制度一、 护理人员标识1. 护理人员上岗时应服装规范，悬挂胸牌。2. 行政职务以燕帽上的蓝色横带标记：护士戴白色燕帽，无蓝带标记。科室护士长燕帽上有一条蓝带，科（总）护士长燕帽上有两条蓝带，护理部主任燕帽上有三条蓝带。二、 科室130、及设施标识1. 门诊、急诊科室应有分诊员、导诊员、挂号员、电脑操作者，诊室、治疗室、急诊室标识挂牌。2. 各病区大门上方标明各科名称，各检查室、治疗室标识挂牌，各病室门上有序号牌。3. 病床固定床号，床号标识在床头上方。4. 每病床相对应一本病历夹，病历夹上明确标明床号，病例车按顺序标眀床号，病例车按 顺序标明病床号。5. 医生办公室、护士站标识挂牌。三、 设备标识1. 设备上应标有科室名称，设备编号。2. 计量设备应有鉴定合格证。3. 瓶装氧气须挂“有氧/满”、“无氧/空”的状态标记及安全使用警示标识。4. 口服药车标识：口服药车上注有科室名称，药车架上按顺序标明床号，服药卡及药杯盖上注明床131、号、患者姓名。如为机器摆药，则口服药袋上患者信息须标识清楚。四、 无菌物品和非无菌无菌物品标识1. 无菌物品的外包装上应有已消毒标识及消毒有效时间，无菌物品须分类放在指定的地点，并标明取放顺序。2. 各类无菌物品的贮存柜不得贮放非无菌物品。3. 待消毒的物品贮放位置应有标志。五、 药品标识1. 内服用药的标签为蓝色；外用药、消毒剂的标签为黄色；内、外用药必须固定位置分开、分类放置；特殊药物、贵重药物、剧毒麻药必须专柜放置。2. 麻醉、精神药物专人专柜管理。片剂药品标签注明药名（中英文对照）、剂量；溶剂标签 注明药品、浓度；针剂分类放置，标签注明药品剂量。六、 护理服务过程标识1. 级别护理的标132、识：在患者一览表和患者床尾（头）卡有护理分级标识，更改患者护理级别应及时更换标识。2. 患者入院安排床位后，当班护士应在科室患者一览表、病床床尾（头）卡上做入院标识。3. 新生儿标识：新生儿手腕系一标识手圈。新生儿娩出后由接产的主管医生给新生儿系标识圈及胸牌，标识手圈用圆珠笔注明产妇床号、姓名、分娩方式，新生儿出生时间、评分、出生体重、性别。胸牌注明产妇床号、姓名、住院号、分娩方式，新生儿出生时间、评分、 体重、性别、身长。新生儿科（室）收治的新生儿，由接待护士给新生儿系上标识手圈，挂床尾（头）卡，标识手圈上用圆珠笔注明新生儿姓名、性别、年龄、住院号。4. 禁食标识：患者禁食时床尾或床头应有明133、显标识。5. 输血标识：（1） 抽血样时，应先贴标签，床边查对患者姓名。（2） 取血时要逐项核对：床号、姓名、住院号、血型、交叉配血结果、血袋号、成分名称、血量、失效日期。（3） 输血袋标签上显示红色血型标识，输血完毕保留血袋24小时以备核查。七、 检验标本标识1. 病房送检的标本由采样护士在标本留取容器表面贴上打印患者检验项目标识。2. 门诊送检的标本，由接待护士在标本留取容器表面贴上打印患者检验项目标识，并打印检验项目领取条码纸交给患者，作为领取化验报告的依据。八、 病理标本标识1. 住院患者手术后的病理标本袋上应写明科室、患者姓名、性别、住院号、标本名称、负责留取标本的医务人员姓名。2.134、 门诊患者病理标本，要写明患者姓名、标本名称，并要注明急诊与非急诊。九、 药物过敏试验结果标识1. 患者药物过敏试验结果阴性时，在临时医嘱单上，用蓝笔标识（）符号。2. 患者药物过敏试验结果阴性时，由执行护士在患者床尾（头）卡、临时医嘱单上用红笔记录（+），在床尾（头）卡上应有明显标识，并在医疗病历及护理病历右上角用红色标识（+），并口头通知患者及家属。十、 感染隔离标识1 黄色-严密隔离橙色-接触隔离蓝色-呼吸道隔离灰色-抗酸杆菌隔离（AFB隔离）棕色-消化道隔离绿色-引流液/分泌物隔离红色-血液/体液隔离。2. 医院环境卫生清洁所用洁具须贴上专用范围标识。3. 拖把上端粘贴相应区域规定的颜135、色标记。十一、 垃圾袋标识1. 科室/医院环境的垃圾须做到生活垃圾与医疗废物分开。2. 生活垃圾用黑色袋分装，医疗废物用黄色专用医疗废物袋分装。十二、各项医疗、护理服务活动可追溯性标识记录1. 医嘱单及各项检查单由医生开出，签名以示负责。2. 医生开出的医嘱由护士提取并执行，医嘱处理后应及时签名以示负责。3. 各种治疗单、静脉输液卡执行后签名，并保存3个月以备查验。4. 输液瓶签上按查对、二对、加药、对安瓿者签名并配置时间。注射室管理制度一、 各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。二、 严格执行查对制度，做好“三查八对”工作。三、 严格执行136、消毒隔离制度，器械要定期消毒和更换。四、 严格执行无菌操作规范，操作时应服装规范，洗手、戴口罩，注射器做到一人一管。五、 密切观察注射后的反应，若发生不良事件，应及时进行处置，并通知医生。六、 备齐抢救药品及器械，按要求放于固定位置，定期检查，及时补充更换。七、 做好室内清洁卫生工作，定期消毒、灭菌，定期采样培养。治疗室管理制度一、 保持室内清洁，每完成一项工作，应及时清理。每日使用紫外线消毒，并有登记签名。每周彻底扫除1次。定期进行空气和物体表面采样培养。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。二、 器械物品放在固定位置，及时请领，上报耗损，严格交接手续。三、 各种内、外用药品分类放置，标签明137、显，字迹清楚。四、 毒、麻、限制及贵重药品应加锁保管，严格交接班。五、 高危药物如：高浓度液体、氯化钾、肌松剂等应单独存放、标识清楚。六、 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。七、 严格执行消毒隔离制度，器械应定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，防止交叉感染。无菌物品应注明灭菌日期，并在有效期内使用。八、 无菌液体打开后须注明开启日期及时间，保存时间按相关感染管理规定执行。九、 医疗废物分类放置，如已用过的一次性注射器、输液器放入黄色医疗废物专用包装袋内，针头放入锐器盒。换药室管理制度一、 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。二、 无菌物品与清洁物品应分区放置138、，一切换药物品均需保持无菌，定期检查，无过期物品。三、 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。根据伤口情况，换药物品依先后次序一次备齐。保持台面整洁，做到操作轻柔，程序规范，处置准确，包扎符合要求。具体操作参见换药操作规范。四、 特殊感染伤口原则上下不得在换药室处理。五、 污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。六、 换药室每日紫外线每日照射消毒，记录消毒时间及签名，每周彻底清洁一次。值班室管理制度一、 非本科人员一律不允许在值班室内逗留。二、 保证值班人员休息，不值班者原则上不能在值班室休息。三、 保持值班室清洁整齐。四、 确保值班室人员、物品安全。第三章 医院感染管理制度139、消毒隔离制度一、 认真贯彻执行消毒管理办法、医疗机构消毒技术规范和隔离技术规范，遵守医院感染管理的各项规定，做好消毒隔离工作，严防交叉感染。二、 医务人员工作时着装要符合规范，操作时戴口罩。三、 严格落实手卫生制度，诊疗工作前后应洗手或手消毒。四、 进行各项诊疗操作时应严格执行操作规范和标准预防措施。五、 遵守消毒灭菌原则，根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。六、 患者使用的呼吸机管道、麻醉机管道、湿化罐、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、止血带等应尽量送供应室统一消毒处理，做到“一人一用一消毒”。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。七、 无菌器械、容器、器械盘、敷料罐持物钳等定期灭菌，140、消毒液定期更换；盛放消毒液的容器外应标明消毒剂名称、浓度、有效时间等；更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。八、 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；感染患者用过的物品应使用专用容器送往供应室进行处理。九、 使用消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测，有记录。十、 保持环境清洁，空气清新，每天定时通风换气，自然通风不良者宜采取机械通风，必要时进行空气消毒；地面和物体表面定期清洁或消毒；感染高风险部门的地面和物体表面，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒；地面消毒采用500mg/141、L的含氯消毒液擦拭，作用30分钟。十一、 擦拭不同患者单元的物品应更换布巾，各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。十二、 擦拭布巾用后清洗干净，用250mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。十三、 地巾或拖布使用后清洗干净，在500mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。拖洗工具分区使用并有标识。十四、 严格执行传染病防治法，传染患者应专科收治，普通病房不可混住传染病患者；疑似传染患者，应做隔离观察处置，尽快作出诊断后转送专科治疗。十五、 在实施标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，对感染或传染患者采用相应的隔离措施。十六、 患者转出142、或出院后，病房、床单位及物品均应严格进行终末消毒处理。消毒、灭菌原则一、 消毒、灭菌基本要求1. 重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，在进行消毒灭菌。2. 被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，按相关规定要求进行处理。3. 耐热、耐湿的手术器械，应首选高压蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。4. 环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。5. 医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。二、 消毒、灭菌方法的选择原则143、（一） 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法。1. 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理。2. 中度危险性物品，应采用中水平消毒以上效果的消毒方法。3. 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。（二） 根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法:1. 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，应采用高水平消毒或灭菌。2. 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物染污的物品，应采用中水平以上的消毒方法。3. 对144、受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，采用达到中水平或低水平的消毒方法。4. 杀灭被有机物体保护的微生物时，应加大消毒药剂使用剂量和（或）延长消毒时间。5. 消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂使用剂量和（或）延长消毒时间。（三） 根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：1. 耐高温、耐湿的诊疗器械和物品，应首选高压蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。2. 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。3. 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消145、毒法；内镜选用酸性氧化电位水或2%戊二醛浸泡消毒。医院感染知识培训制度一、 感染管理部门定期为全院各科室下发医院感染知识相关学习资料，及医院感染监控现状和监测结果，通过组织学习和自学等方式提高医护人员感控意识和知识水平。二、 定期组织全院医务人员、行政管理人员及工勤人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。三、 进修、实习、新聘用人员上岗前必须进行医院感染知识岗前培训。四、 定期组织全院性的专题讲座，如遇突发事件随时组织培训；及时传达国内外医院感染控制新进展、国家有关政策法规。五、 每年至少举办1次全院感染兼职监控员学习班，举办1次住院医生培训班，及时更新感染监控知识。六146、 感染管理专职人员每年参加省、市及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性的组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。七、 临床科室每月进行医院感染知识的业务学习，根据本科室医院感染发生情况和特点，提出有针对性的措施。病区医院感染管理制度一、 在医院感染管理部门的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院患者实施监控，按要求报告医院感染发病情况，对监测中发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。二、 感染患者和非感染患者分室收治，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置，并采取相应的隔离和控制措施。三、 病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；病室整洁，无污渍、147、灰尘；地面湿式清扫，遇污染即刻清洗并消毒。四、 直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长，应每周更换，遇污染及时更换。更换后的用品及时清洗与消毒。禁止在病房、走廊清点污被服。五、 间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、隔帘、床垫等，应定期进行清洗、消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者，不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒。六、 病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜等物体表面应每天清洁，一桌一抹布，用后消毒。遇有污染的物体表面及时消毒。患者出院、转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。七、 各类仪器设备使用后及时消毒；弯盘、治疗碗、药杯、体温计等物品用后148、立即消毒处理；餐具、便器等一人一用一消毒，如固定使用，应保持清洁，定期消毒和终末消毒。八、 严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与患者皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。听诊器、血压计袖带保持清洁，定期消毒，遇污染随时消毒。九、 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十、 传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十一、 配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个患者、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。十二、 严格执行医疗废物管理条例，医用垃圾与生活垃圾分开收集，做好149、医疗废物的分类收集、密闭转运和交接登记工作。生活垃圾置垃圾袋封闭运送。感染病区医院感染管理制度一、 感染性疾病病区应设在医院相对独立的区域，远离儿童病房、重症监护病房和生活区。设单独入、出口和入、出院处理室。有供传染患者活动、娱乐的场所。二、 病区内严格“三区”、“两通道”，不同区域之间设“缓冲间”，且应标识明确。清洁区设医务人员的值班室、卫生间、更衣室、浴室以及储物间、配餐间等；潜在污染区包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等；污染区包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。医务人员通道、出入口设在清洁区一端，患者通道、出入口设在污染区一150、端。三、 病房应通风良好，自然通风或安装通风设施，以保证病房内空气清新。四、 严格执行隔离技术规范，不同种类的感染性疾病患者应分室安置；每间病房不应超过4人，病床间距应不少于1.1m，患者在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出。疑似患者、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染患者单独安置。五、 病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间，并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。六、 每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，患者用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，然后根据要求再消毒或灭菌；患者出院、转院、死亡后应进行严格终末消毒。七、 严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准151、预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病患者就诊流程。八、 保持病室清洁卫生，医用物品、物体表面等每天进行清洁消毒，遇污染随时消毒。九、 患者的排泄物、分泌物及病房污水应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、交接登记；病区产生的生活垃圾均视为医疗废物，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后按医疗废物处理。十、 严格陪护、探视制度管理，必须留陪护时，陪护者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套，根据病种隔离要求可穿隔离衣。十一、 做好卫生宣教工作，教育患者食品、物品不混用，不互串病房，防止医152、院内交叉感染。治疗室、注射室医院感染管理制度一、 室内清洁整齐，布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施。二、 医护人员进入室内应衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，严格执行无菌技术操作规范及手卫生制度。三、 坚持每日清洁、消毒制度，每日定时开窗通风，必要时进行空气消毒；地面进行湿式清扫，遇污染时及时消毒。四、 无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，在有效期内使用；无菌物品包外标识清楚、准确，过期重新清洗、灭菌。五、 无菌物品必须一人一用一灭菌，消毒用品必须一人一用一消毒。一次性使用无菌物品必须一人一用，不得重复使用，使用前应检查小包装有无153、破损、失效期，产品有无不洁净等。六、 严格执行无菌物品的使用时间，灭菌后的无菌容器打开超过24小时，未用完的内容物应重新灭菌。无菌盘套应集中时间使用，原则上不保留，如需持续使用，应4小时更换。七、 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24小时不得使用；胰岛素注射液开启后注明开启日期，密闭保存，在有效期内使用。八、 碘酒、酒精应密闭保存，每周定期更换，更换时容器必须同时灭菌。消毒剂按规定进行浓度监测，定时更换，有记录。九、 治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，用物应分区放置；进入病室的治疗车应配有速干手消毒剂。十、 止血带、湿化154、瓶使用后送供应室清洗消毒，做到一人一用一消毒；湿化液使用灭菌水；雾化吸入装置一人一用一消毒。十一、 取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳或镊子。持物钳（镊子）与容器配套使用，一容器一器械。干罐打开后有效期为4小时。十二、 医疗废物分类放置，标志清楚。换药室医院感染管理制度一、 室内清洁整齐，布局合理，清洁区，污染区分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施。二、 医护人员进入室内应衣帽整洁，无菌操作前洗手、戴口罩，执行无菌技术操作原则。三、 无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，或与清洁物品分层存放。在有效期内使用；无菌物品包外信息卡内容齐全，过期重新清洗、灭菌155、。四、 严格执行无菌技术操作规范和手卫生规范。无菌物品必须一人一用一灭菌，消毒用品必须一人一用一消毒。一次性使用无菌物品必须一人一用，不得重复使用。五、 无菌容器、无菌溶液打开应注明开启时间，有效期为24小时。六、 取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳或无菌镊子。无菌持物钳（镊子）采用干罐保存，有效期为4小时。七、 换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，用物分区放置，换药车应配有速干手消毒剂。八、 换药室的碘酒、酒精棉球罐应每天更换灭菌。各种治疗、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口的顺序依次进行。换药完毕，所有器械放入专用容器内，交由消毒供应中心（科）清洗、消毒或灭菌。 九、156、 特殊感染伤口，如朊毒、气性坏疽、不明原因传染病病原体等不得进入换药室，应就地（诊室或病室）换药，严格隔离，换药后严格进行消毒处理，感染性废物应置于双层黄色医疗废物袋内，有效封口并在袋外做好标记，按医疗废物处理。十、 坚持每日清洁、消毒制度，每日定时开窗通风、进行空气消毒；物体表面每日进行清洁擦拭，地面进行湿式清扫，遇污染时及时消毒。十一、 医疗废物分类收集、交接符合规范。重症医学科（重症监护室）医院感染管理制度一、 布局合理，医疗区域、辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活区域相对独立；有合理的人员和物品流向，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。二、 医疗区域内的温度应维持在（241.5）157、左右。每床使用面积不少于15，床间距大于1m；每个病区最少配备一个单间病房，使用面积不少于18,用于收治隔离患者。三、 配备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。四、 建立感染控制各项规章制度和操作规范措施，有预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，并对患者每日进行评估，严格落实预防措施。五、 保持环境整洁，空气清新，每日进行空气消毒。如为洁净病室，按规定对洁净系统进行维护，并有记录。六、 患者应按感染患者与非感染患者分开放置，对感染患者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气传播感染的患者应当安置在负压病158、房进行隔离治疗。对多重耐药菌感染的患者，首选单间隔离，无条件进行单间隔离时，实施接触隔离措施。七、 实施动、静脉注射、留置导尿管、气管插管、使用引流管、呼吸机等时，应严格按照按照无菌操作规范进行，加强患者各种留置管路的局部护理、消毒与监测。八、 医务人员在诊疗过程中应实施标准预防，并严格执行手卫生规范；遵守治疗室、换药室的相关制度。九、 加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒与管理；血压计、听诊器、吸引器、供氧装置等应分床固定使用；患者床单位、各种物体表面、地面每日清洁消毒，遇污染随时消毒；患者转出后，所有物品应进行终末消毒。十、 工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩159、洗手、患有感染性疾病者不得进入。严格限制非医务人员的探视；特殊情况需探视时，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与患者接触前要洗手，并遵循有关医院感染预防控制的规定。十一、 加强抗菌药物应用的管理，防止患者发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。医疗废物管理按照医院医疗废物管理规定进行分类、收集和交接，交接记录齐全、管理规范。十二、 按规定进行环境、物品的卫生学监测，并保存向关资料。母婴同室医院感染管理制度一、 母婴同室每房间1820，每张产妇床位的使用面积为5.56.5，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.51，每个房间不超过3组母婴床位。二、 母婴一方有感染性疾病时，应与其他正常母婴隔离160、。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。三、 医务人员应严格执行手卫生制度，接触婴儿前后均应认真实施手卫生；患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。四、 母婴同室应保持环境清洁，空气清新，室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；病房整洁，无污渍、灰尘；地面湿式清扫，遇污染即刻消毒。卫生洁具分室使用，用后晾干。五、 病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜等物体表面应每天清洁，一桌一抹布，用后消毒。温箱、室内用品、母婴床、家具等物体表面应每日用清水擦拭，遇污染随时消毒。六、 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒；隔离婴儿用具单161、独使用，双消毒。七、 婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。新生儿被服、尿布、浴巾等物品应消毒或灭菌处理。八、 严格探视制度，控制探视人数，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。九、 母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、终末消毒。十、 新生儿疫苗接种室及疫苗的管理符合相关规定，接种时严格执行无菌操作和手卫生制度。第四章 护理教学、科研管理制度护理人员培训制度一、 新护士培训制度（一） 培训对象：来院第一年的护士，通过护士执业资格考试者。（二） 培训目标：使新护士熟悉医院规章制度、行为规范和护理工作要求，增强执业162、道德和工作责任心，掌握护理基本理论和基本技能，为成为一名合格的护士奠定基础。（三） 培训形式：理论授课、临床实践。（四） 培训内容1. 岗前培训：护理人员管理政策解读、护士职业生涯规划、规章制度、护理相关法律法规、护理质量指标解读、护患沟通技巧、护理安全教育、感控知识培训、护士礼仪培训等。2. 基础操作培训：掌握常用护理操作。3. 基础理论和专科理论。二、 护士培训制度（一） 培训对象：已取得中华人民共和国护士执业证书并已经注册的护士。（二） 培训目标：使护士顺利完成从理论知识到实际工作能力的转变，提高护士专业技术水平和整体素质。（三） 培训形式：以临床实践为主，结合在职自学和科室训练，有计划163、地组织统一训练。（四） 培训内容与要求：1. 政治思想、职业道德：热爱岗位，廉洁行医，服务热情，工作严谨，团结协作，遵纪守法，具有良好的护士素质。2. 临床实践：每年按规定时间参加临床实践，晚夜班数80个/年，能独立完成临床护理工作，有较强的观察、分析、判断、处置能力。3. 基本护理技术：按照要求完成护理基本技术操作的训练考核，参见技术操作规范（陕西省卫生厅护理培训系列教材）。4. 基本理论知识：医院规章制度、基础护理学、医学临床三级训练.护士分册（基础知识部分）以及医院护理工作手册等。5. 专科理论与技能：掌握专科护理常规及常用专科护理技术操作；掌握本专科常见病的病因、临床表现、治疗原则，能164、运用护理程序对患者实施整体护理；掌握本专科常见急、重症的病因、临床表现、救治原则、护理措施；熟悉本专科常见检验结果及临床意义，达到各专科培训要求。6. 每年必须取得继续教育学分25分，其中I类学分10分。7. 外语：通过自学初步掌握一门外语，能借助词典阅读简单的外语医学文献。8. 轮转培训：取得护师资格证书者，根据医院情况在监护室进行轮转。三、 护士培训制度（一） 培训对象：通过全国护士资格考试，经科室考核合格的护士。（二） 培训目标：通过培训使护士具备扎实的基本技能，熟练的专科技术，成为合格的专科护士。（三） 培训形式：理论授课、操作练习、护士自学。（四） 培训内容与要求：1. 每年按规定时165、间参加临床实践，晚夜班数60个/年。2. 参加护理专业的高等教育学习，获得大专以上学历。3. 参加不同类型的培训项目，包括专题讲座、专科护理技术培训、护理师资培训班、科研学习班、专科护士培训班等。4. 每年必须取得继续教育学分25分，其中I类学分10分。5. 取得护师资格证书者，根据医院情况在急诊科轮转。四、 主管护师培训制度（一） 培训对象：通过全国主管护师资格考试。（二） 培训目标：通过培训使主管护师具备扎实的专科理论与技能，较强的处理护理疑难问题的能力，成为护理骨干。（三） 培训内容与要求：1. 每年按全勤规定时间参加临床实践，晚夜班数20个/年。2. 完成本科以上学历教育。3. 每年必166、须取得继续教育学分25分，其中国家继续教育I类学分10分。4. 参与1项课题，每年发表1篇论文。5. 每年承担继续教育项目（校、院、科）授课、培训工作，承担病房、医院等各种教学工作。五、 （副）主任护培训制度（一） 培训对象：通过全国（副）主任护师资格考试，具备本科及以上学历。（二） 培训目标：通过培训使副主任护师以上人员具有扎实的专科理论与技能，较强的管理、教学、科研能力，成为本专科护理学术带头人。（三） 培训内容与要求：1. 每年必须取得继续教育学分25分，其中1类学分10分，定期选送国内外培训。2. 负责本科室或本片区的临床护理工作质量控制。3. 有一项在研课题（主要负责人）。4. 每年167、发表12篇论文，负责12项继续教育项目，为全院护理人员主讲12次专题讲座。5. 负责医院护理人员培训教材的编写。护理人员考核制度一、 护理人员考核制度1. 医德医风、行为规范、工作质量由护士长每月考核1次。2. 科室定期组织护士理论及技术操作考核。3. 护理部每年组织全体护理人员理论考核，抽考护理技术操作项目12项。4. 完成继续教育学分25分/年。二、 护士长考核制度1. 护士长每月填写护士长手册，由分管科（总）护士长批阅和审核。2. 每年护理部从护理质量与安全、继续教育、护理科研、临床教学等方面对全院护士长进行综合考评，作为护士长岗位竞聘工作的一项重要指标。护理人员继续教育制度一、 职责（168、一） 护理部负责制定全院护理人员的年度继续教育计划。（二） 护士长负责制定本科室年度继续教育计划。（三） 护理部、科（总）护士长、科室护士长负责实施培训和考核。（四） 护理人员应积极参加各种继续教育专题讲座及学习班，并通过考核。二、 工作程序（一） 对象：全院从事护理工作的各级、各类护理人员。（二） 内容：包括参加院内培训、学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题学习班、专题调研和考察、案例分析讨论会、临床病例讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等。为同时继续教育提供教学、学术报告以及发表论文、出版著作等，亦视为参加继续护理教育。（三） 考核：由护理部每年组织年终理论考核1次，学习班结束及时组织考169、试。（四） 记录：1. 护理部每月组织继续教育讲座12次，参加培训人员必须签到。护理人员年度继续教育培训计划、培训记录、培训资料、签到表、理论、操作考核成绩由护理部存档。2. 各科室每月组织继续教育讲课2次，科室培训教育计划、培训资料、培训记录、签到表、理论、操作考核成绩由各科室备案。3. 护理人员参加的进修培训学习由本人及时记录在护理人员继续教育学分登记手册上。三、 继续教育学分管理办法（一） 护理人员必须按规定取得每年接受继续教育的最低学分数，才有资料进行再次注册、聘用及晋升高一级的专业技术职务。（二） 建立继续教育学分登记制度。学分证由主办单位发放，个人保存，再次注册时审查。学分登记手册170、由省/军队/医院继续医学教育委员会印制和发放，个人在参加继续教育项目后登记并由主办单位盖章认可，作为参加继续教育的凭证。（三） 各级各类护理人员，在任职期内接受和参加继续教育活动的累计学分数，平均每年不得少于25学分，根据陕西省继续医学教育管理实施细则规定，每年高级职称-I类学分10分，包括国家级学分2分（可连续5年满10分计算），中级职称-I类学分7分，包括国家级学分1分（可连续5年满5分计算），初级职称- I类学分5分（四） 继续护理教育学分按活动性质分为三类：1. 类学分：由卫生计生委继续医学教育委员会、省继续医学教育委员会、全军继续医学教育委员会审定批准的项目或注明为一类学分的学术会议171、所获得的学分。2. 类学分：指由地、县级卫生学术团体、医疗卫生单位、大军区级、军区大学继续医学教育委员会审定批准的项目所获得的学分。3. 类学分：规范化培训、在岗在职自学、参加教学、国内外考察、学术交流、论文、著作、教材、科技（医疗、教学）成果等获得的学分。（五） 学分授予标准：1. 类学分：参加国家、军队、省（市）级继续医学教育一类项目，由主办单位根据学时数按规定发放学分。2. 类学分：参加国家、军队、省（市）级继续医学教育二类项目，由主办单位根据学时数按规定发放学分。3. 类学分：（1） 或各类科技（医疗、教学）成果奖，按以下类别一次性记算学分：国家自然科学奖、国家发明奖、国家科学技术进步172、奖一等奖：第一作者30分，第二作者25分，第三作者20分二等奖：第一作者25分，第二作者20分，第三作者15分军队、部委或省级一等奖：第一作者25分，第二作者20分，第三作者15分二等奖：第一作者20分，第二作者15分，第三作者12分三等奖：第一作者10分，第二作者6分，第三作者2分（2） 获各类科研项目基金，按以下类别一次性计算学分：国家级项目（合作项目计1/2学分）：第一作者12分，第二作者8分，第三作者4分军队、部委和省市基金；第一作者8分，第二作者4分，第三作者2分校内基金：第一作者4分，第二作者2分，第三作者1分若同时获得多项科研项目可累加授予学分，但最高不得超过25学分。（3） 在173、刊物上发表论著（综述计1/2学分）：国家级刊物：第一作者10分，第二作者9分，第三作者8分国内期刊（有ISSN和CN刊号）：第一作者8分，第二作者7分，第三作者6分省级期刊：第一作者6分，第二作者5分，第三作者4分内部刊物：第一作者2分，第二作者1分此项目所授予学分数，最多不超过25学分。（4） 参加学术会议的第一作者按以下标准计算学分，其余作者均记1分。国家专业会议8学分，全国专业会议5学分，行政区级会议5、4、3学分，军队省级专业会议4学分。 在会上宣读论文者，按上述标准给分；局部交流和摘要等的作者，按下一级会议给分；仅列席者按1分计。（5） 专利：第一作者8分，第二作者7分，第三作者6分174、（6） 出版医学著作或教材，每编写3000字记1学分，发表医学译文每1500字记1学分。（7） 自学与护理专业相关的内容，学习完成后写出综述，进行科内交流者，每2000字记1学分。（8） 院内组织的学术讲座：每次主讲人可授予2学分，参加者每次授予0.5学分。（9） 科室组织的病案讨论：主讲人每次授予1学分，参加者每次授予0.2分，此类学分最多不超过10分（查病案讨论记录）。临床护理教学管理制度一、 职责（一） 护理部教学干事职责：1. 负责制定、补充护理临床教学管理规定。2. 拟定见、实习教学实施方案。3. 拟定年度教学计划。4. 组织实习学生进行岗前培训，采取集中培训形式。5. 制定临床教学175、监督检查考核标准并进行检查督导。6. 组织教学双向评价，统计、分析及反馈评价结果，采取改进措施。7. 定期召开教学座谈会，评估教学效果，交流教学经验，促进教学相长。8. 负责办理学生请假销假手续，对严重违反纪律和规章制度的学生进行批评教育，并向学校提出处理建议。9. 负责护理师资培训。10. 负责教学档案建设。11. 负责撰写教学工作总结。12. 组织教学先进个人和先进集体的评选，拟订并上报奖励方案，负责科室教学经费的审定、报批与发放。（二） 护士长职责：1. 负责审定本科室的临床教学计划、教学目标和考核方案。2. 负责本科室护理师资培训。3. 负责指导教学组长工作。4. 负责指定带教老师，分176、配带教任务，参与和指导教学授课、查房、示教及出科考试等各项工作。5. 负责检查教学计划的实施情况。6. 定期召开座谈会，了解教学情况，征求意见，总结改进教学工作。7. 负责教学档案的建设。（三） 教学组长的职责：1. 在科室指导下完成本科室的各项教学任务，参与教学管理工作。2. 拟定本科室见、实习教学实施方案。3. 拟定年度教学计划。4. 组织实习学生的入科教育、专题讲座、集中培训、教学查房和出科考核等各项教学活动。5. 组织临床教学监督检查、教学双向评价，统计、分析和反馈评价结果，采取改进措施并报告护士长。6. 组织召开教学座谈会，评估教学效果，交流教学经验，促进教学相长。7. 负责办理学生177、请假销假手续，对严重违反纪律和规章制度的学生进行批评教育，通过护士长向护理部上报情况。8. 组织老师完成实习学生综合评定并上报护理部。9. 负责教学档案建设。10. 负责撰写教学工作总结。（四） 带教老师职责：1. 在护士长和教学组长的指导下完成本科室的具体教学任务。2. 负责具体指导学生完成实习大纲任务和科室教学目标。3. 在带教过程中通过自己的言行，引导体验、感悟护士奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责，规范学生专业行为，培养学生的爱伤观念、创新思维和交流沟通能力，逐步培养学生独立工作能力，同时做到放手不放眼，防止发生差错事故。4. 参与各项教学管理工作。178、5. 每轮实习结束前负责填写实习学生手册及评语。6. 完成护士长和教学组长指派的其他教学任务。二、 临床实习教学流程（一） 科室临床实习教学流程：1教学准备阶段：（1） 成立教学小组，确定教学组长，指定有教学资质的资深护士带教。（2） 修订本年度实习带教计划与考核方案，对本年度小讲课的内容，教学查房案例、方法等组织集体备课。（3） 组织对新任带教老师和接受新授课任务的带教老师进行试讲。（4） 培训带教老师。2. 组织实施阶段：（1） 入科教育：学生入科后，由该科护士长或教学组长向学生介绍以下内容：科室环境、护理人员情况；实习教学计划（目标、安排、考核方案等）；相关规章制度（查对、交接班、危重患179、者抢救、病区安全管理、急救车管理、毒麻药品、精神药品管理、无菌物品管理等）；本科室收治疾病的范围及特点。（2） 组织教学：按照实习大纲和教学计划，完成护理实习学生排班，具体可根据科室特点安排各类班次。每周安排小讲课1次，操作培训1次，每轮组织教学查房1次。（3） 出科评价：每轮实习结束前，实习科室根据大纲和出科考核方案的要求组织理论和操作考试。实习学生转科前，教学组长组织带教老师进行实习评价，并根据学生实际表现给予个人鉴定，填写学生手册。各带教科室定期召开实习学生座谈会，每轮不少于1次，以了解情况，征求意见，并对教与学进行评估，及时改进教学工作。（二） 护理部临床实习教学流程：（1） 拟定实习180、教学实施方案及年度教学计划。（2） 选拔实习学生并进行岗前培训。（3） 安排实习学生轮转表并下发至带教科室。（4） 对带教老师进行岗前培训及师资认证。2. 组织实施阶段：（1） 对临床护理教学工作进行督导。（2） 组织实习学生进行专题讲座、集中培训。（3） 护理部每轮组织教学双向评价1次，每季度召开实习组长、教学组长座谈会1次，征求意见并及时反馈，要求对提出问题进行整改，护理部负责人追踪检查。（三） 总结阶段：完成临床实习任务后，应召开教学工作总结会议，着重讨论分析教学工作的成绩与存在问题，拟定改进措施。护理师资队伍管理制度一、 总则（一） 护理部师资队伍管理规定以加强对临床带教老师的管理，建181、立符合医院临床护理教学需求的师资队伍，优化教师结构，调动教师工作积极性，提高教学质量，促进医院护理队伍培养与建设为目标。（二） 护理师资队伍建设与管理坚持“择优选用、结构合理、考核激励、动态管理、优质服务”的原则。二、 师资来源的条件（一） 师资来源主要是医院护理管理人员和科室护理骨干、护理操作能手、院校教授等。（二） 师资条件：1. 热爱护理教育事业，有较强的敬业精神和良好的职业道德；2. 学历和职称要求符合医院师资规定；3. 从事本岗位工作3年以上或具有2年以上相关专业授课经验；4. 具有扎实的专业知识，掌握和了解本学科护理最新动态，在所从事专业护理领域有较丰富的实践经验和影响力；5. 有182、较强的教学能力，掌握培训的规律和方法，善于运用现代教育技术手段和多种教学方法组织教学；6. 善于理论联系实际，结合医院实际情况，启发引导学生解决实际问题；7. 通过医院护理师资培训并考核合格，具有护理师资格的人员。三、 师资队伍建设程序各科室按照师资条件、结合科室实际情况组织人员参加师资培训班的报名，通过培训，考核，符合相关要求，授予师资培训证书后，形成本科室师资队伍。四、 护理教师的权利与义务（一） 护理教师享有的权利1. 按规定获取相应的劳动报酬。2. 优先参加护理教学工作的决策咨询、项目开发、教材建设、教学质量评估教学工作研讨、 调研考察等活动，并给予相应酬劳或荣誉。3. 对护理教学、培183、训管理等方面提出意见和建议。（二） 护理教师应承担的义务：1. 遵守医院护理教学相关的管理制度。2. 按照要求认真、及时、高质量地完成护理教学任务。3. 根据学生的反馈，不断改进教学内容和方法，提高教学水平，接受教学评估。4. 参加医院护理部组织的带教老师培训。5. 带教老师须在授课前把电子版课件交护理部备案。五、 护理教师的培训管理制度（一） 护理部负责护理教师的动态管理工作，建立详细的护理师资库。（二） 每年组织护理教师进行教学技能交流学习，定期对其进行针对性培训，以提高医院护理教师的教学水平。（三） 每轮实习结束后由学生对科室护理教师累计授课质量进行评价。（四） 护理部每年根据实习学生评184、价和护理教师累计授课课时数得分对护理教师进行考核，成绩作为年度评先进及激励依据。六、 对护理教师激励措施（一） 每年对本年度护理教师进行1次综合考核。（二） 每年教师节组织召开座谈会，对评选出的优秀教师进行表彰奖励，同时取消考核不合格教师资格。临床护理教学督导制度一、 总则1. 推行教学督导制，是强化护理教学管理、健全教学质量监控体系，使教学检查与评估工作制度化、规范化的一项重要举措。2. 临床护理教学督导工作应坚持以评促建、评建并举、重在导向和以教学质量为中心的原则。二、 组织机构护理教学督导组设组长1名，组员若干名。组长由护理部主任担任，组员聘请院内临床教学管理经验丰富、熟悉教学流程、并具185、有中级以上职称的护士长担任。三、 工作职责1. 教学督导组的工作职能是对科室教学质量（带教老师的教学质量、实习学生的学习质量、教学过程的管理质量）进行调查、分析、反馈、督促、评价及指导。2. 对护理教学管理制度、教学计划、教学文件的执行情况进行调研，对护理教学改革、教学管理提供依据和建议。3. 对教学中存在的重点、难点问题及反映较集中的问题进行专项调研，并提出解决方案。实习学生管理制度一、 严格遵守医院的各项规章制度，服从护理部、各级护士长和带教老师的管理，实习期间病、事假按照实习学生请假销假管理规定执行，经过科室和护理部批准后，请假条交由科室备案。二、 实习学生进入临床实习前须由护理部组织岗186、前培训，介绍医院和护理队伍的基本概况，学习护理规章制度及带教计划。对实习学生进行护理理论和操作技能的考核，考核合格者方可进入临床实习。三、 上班时坚守岗位、精神饱满、注意力集中，礼仪行为规范符合护士职业要求，按规定着装，不戴首饰（戒指、耳环、手链、）不化浓妆、不染有色指甲油，待人接物应注意文明礼貌。四、 在老师指导下完成各项护理工作、开展健康教育和心理支持等，严禁独立顶班和单独实施各项护理操作。若怀疑发生差错事故，应立即向带教老师及护士长报告。五、 注意人身安全，做好自我防护，避免锐器伤发生，如不慎刺伤应及时处理并逐级上报。六、 每轮实习结束时，书写自我鉴定或实习小结，要求字迹清楚。七、 按时187、参加护理部及各科室组织的教学培训课程，不得迟到早退，并做好听课笔记，尊重老师，遵守课堂纪律。八、 对学生在实习过程中存在的严重违纪、违规行为或个人原因不能正常完成教学计划者，护理部应当及时与学校联系，并可终止该生在医院的实习。进修护士管理制度一、 组织管理 护理部是进修护士教学质量管理部门，具体负责进修护士的资质审核、进修科室和时间安排及进修教学质量控制，进修结束考试合格后发放进修证明，以及对在进修过程中违反有关规定的进修护士给予相应处理等。二、 进修资格来院进修护士必须具有正规医学院校护理专业学历，从事一定年限的护理工作，具有护士执业证书且在执业注册有效期内，身体健康。三、 进修程序1. 申188、请：拟来院进修护士填写进修护士申请表提交护理部，护理部对其专业资质进行审核并向符合条件者发放进修通知单。2. 报到：接到医院录取通知书后，进修护士应按时报到。报到后，由护理部办理入院手续，介绍医院情况，发放进修护士服，到进修科室报到。3. 带教：由科室护士长指定专人带教，制定带教计划，并根据计划实施，保证带教质量。4. 考核：进修期满后，由进修科室护士长和带教老师对进修护士进行专科理论和操作考试，填写进修护士综合评估表。5. 离院：进修护士进修结束时，应到护理部办理离院相关手续，综合考评合格者方可获得进修证明。护理部应征求进修护士意见，了解进修带教情况，不断改进带教工作。四、 管理规定1. 进189、修护士应严格遵守国家法律法规及医院的各项规章制度。2. 进修护士应按医院要求着装。3. 进修期间在老师指导下开展工作，不得单独值班、顶班。4. 未经护理部同意，进修护士不得自行调整进修科室及时间，在进修期间，原工作单位不得以任何理由更换进修人员。5. 进修护士应按时参加科室组织的业务学习，积极参加护理部组织的继续教育讲座。6. 进修期间一律无年休假、婚假和探亲假。原则上不得请假，如遇特殊情况，须由原单位出具证明或来函联系，护理部同意后方可离院，假期满后按时返院并到护理部销假。凡未经批准而擅自离岗或无故请假者，按旷工处理，旷工2次或累计超过5天者，取消进修资格。7. 若进修护士工作作风不严谨、服190、务态度差、违反医院规章制度、出现医疗差错、事故，经查实后除澄清事实按有关规定处理外，情节严重者终止进修，退回原单位处理。8. 进修护士应爱护医院公共设施，对进修期间损坏的医疗器械、公共物品应按医院有关标准赔偿。护理科研管理制度一、 职责（一） 护理部负责制定护理科研计划，护理科研课题的立项申报、科研项目的过程管理，以及科研成果的申报、鉴定及推广应用等。（二） 护理部负责护理科研总结，统计护理人员发表论文、参加学术会议、主参编著作、承担课题、及科研获奖等情况，并收集相关资料。（三） 护理部组织临床护理学术交流、撰写论文的管理。（四） 科室护士长负责科室护理科研工作和开展新技术、新业务的过程管理。191、二、 工作程序（一） 科研课题的立项申报1. 组织动员护理人员积极申报各类课题，并说明项目申报书中的有关注意事项。2. 各类课题、基金申请人需按要求填写相应的申请书。3. 经护理部组织相关专家论证、审议申报课题后，由课题申请人进行答辩，护理部根据专家的评审意见，经过申请人修改后，由护理部报医院科研管理部门。（二） 科研课题的过程管理项目负责人按计划认真实施课题研究，护理部组织抽查课题进展情况、中期检查及结题验收。具体参见医院相关管理规定。（三） 科研课题的组织管理1. 在护理部领导下，成立护理科研管理小组，由专人负责。2. 护理科研项目必须严格按照程序报送护理部，护理部组织专家进行评审，报医院192、审批。3. 每项重大的科研成果均应经上级有关部门鉴定和批准后方可推广。4. 科研资料（包括文章、录像、磁带、录音、幻灯、照片等）应分类妥善保管。5. 护理科研基金管理制度参见医院科研经费管理规定执行。三、 科研奖励：护理部根据医院相关规定，结合年度护理人员获得科研项目等级、数量、经费，论文发表数量、属性、论文的影响因子及发表期刊类型等综合评定指标，对护理人员进行奖励。护理论文管理制度一、 由护理部制定年度撰写及刊出论文指标，各科室积极完成指标。二、 护理人员外投稿件，须经科室护士长审核，报护理部复审、登记备案并开具介绍信，方可投稿。三、 根据护理部科研管理制度实施奖励。四、 各科室定期上报护理193、人员论文发表、获奖等情况统计资料，并由护理部整理存档。新技术、新业务管理制度一、 根据医院医疗技术管理制度建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章制度、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。护理新技术、新业务管理参见医院相关执行。二、 护理部负责护理新技术新业务项目的管理。三、 各科室拟开展的护理新技术新业务项目必须逐级报批。四、 批准后的护理新技术新业务项目，实行护士长或项目负责人负责制，按计划具体组织实施，护理部负责协调与保障，以确保此项目的顺利开展，并取得预期效果。五、 护理部将组织专家对新项目的进展情况定期进行检查。六、 护理部对获得资助的194、护理新技术、新业务项目进行通报并将相关资料存档，同时按医院相关规定进行奖励。护理人员参加学术活动管理制度一、 护理人员参加学术活动，按医院规定逐级审批，并在护理部备案。二、 科室应根据专业发展需要，以培养护理科研骨干为前提，选派业务能力强、爱岗敬业的护理骨干参加各种学术活动。三、 凡参加学术活动的人员，须认真学习和交流，会后汇报参会体会及改进本院护理工作的建议。四、 参加学术活动的时间包括路途及开会时间，周六、周日计算在内，启程前应向护理部报告离院及返院的时间，并登记备查。五、 凡经医院同意参加的学术会议活动，会务费、路费及住宿费按医院财务相关规定执行。第五章 病区护理工作制度病区护理管理制度195、一、 病区布局合理，病房配置设备设施符合要求。二、 按照国家相关规定合理配置护理人员，护士依法执业。三、 制定本科室常见疾病的护理常规、操作规范及应急预案并组织实施、监督、检查和总结。四、 护理人员必须穿工作服及工作鞋，戴工作帽，着装整洁，佩戴胸牌上岗，并按照规定做好职业卫生防护工作。五、 护理人员负责患者住院期间的一切护理工作，定期向患者及家属进行健康教育，做好患者的心理护理和生活护理，指导患者及家属遵守住院规定。做好陪护人员的管理工作。定期召开座谈会，听取患者意见，相互沟通交流，改进工作。六、 患者必须着医院病员服，携带必须生活用品。七、 病区保持安静、整洁、舒适、避免产生噪音，做到走路轻196、说话轻、开关门轻、操作轻。八、 病房统一陈设，室内物品和床位摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器按要求使用并有专人保管，不得随意变动。九、 要求保洁人员严格执行清洁卫生制度，护士负责督促检查病房的环境卫生，注意通风，病区内禁止吸烟，禁止使用各种大功率电器。十、 严格执行物资保管制度、冰箱管理制度、器材损坏遗失报告及赔偿等制度。病区安全管理制度一、 护理人员应全面了解患者病情，及早发现安全隐患并采取有效防范措施。二、 严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反映。未经核对的医嘱不执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医生并采取补救措施。原则上不执行口头医嘱。紧急抢救情况下执行197、口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。三、 加强对意识不清患者的管理，24小时必须有专人陪护，躁动不安者应使用床挡或约束带约束，以防发生坠床等意外事件。四、 对有精神症状的患者应安排单间。房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤人。五、 有自杀倾向的患者应通知家属、主管医生、值班医生、护士长及科主任，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24 小时监护，并做好记录。六、 严格执行护理分级管理制度，按时巡视病房。七、 严格遵守麻醉、精神药物管理制度，消除安全隐患。八、 加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时刻处于应急状态，确保急救措施的顺利实施。九、 加强消防安全管理198、及消防知识宣传，责任落实到人，随时查除安全隐患，所有工作人员必须掌握消防应急事件的处理方法。十、 保持地面清洁干燥，必要时放置“小心地滑”警示牌，以防患者摔伤。患者出入院、转科（院）制度一、 职责（一） 住院登记处护士负责患者住院手续的办理（详细登记患者身份及联系方式），并打印腕带。（二） 各科室护士负责患者入院、转科、转院、出院医嘱的处理，进行入院、转科、转院和出院的健康教育。二、 工作程序（一） 患者入院1. 住院登记处护士接到患者住院证后进行下列工作：（1） 电话与相关科室联系并通知收治患者。（2） 指导患者或家属交纳住院押金。（3） 指导患者或家属填写住院患者登记卡。（4） 护士将患者199、详细身份及联系方法输入计算机。2. 急诊住院患者 凡是医生指定直送病房立即抢救的患者，不需经过住院登记处办理住院登记手续，可由急诊科护士直接护送进入病房，其入院手续由家属到住院登记处补办。3. 各科室护士接到住院登记处或急诊送来的患者后，按住院患者护理服务规范处理。（二） 患者转移1. 根据医嘱，通知转入科室准备床位。2. 整理病历，书写转科护理记录，处理转科医嘱。3. 检查患者当日治疗完成情况（转科前需要完成的检查，由转出科室护士负责），带齐当日领回未用的治疗用药。4. 视患者情况采用步行、轮椅、平车等方式，由护士护送患者至转入科室。5. 向接收患者的科室护士交接患者疾病及用药情况，共同查看200、患者皮肤、管道等。6. 取回本科室的用物（病历、病员服、平车等）。7. 双方在患者交接登记本签字。（三） 患者转院1. 患者自己要求转院，遵医嘱按出院程序办理一切手续。2. 医院同意转其它医院：（1） 按出院程序办理结账手续，整理病历，处理医嘱。（2） 根据医院指令派医生、护士护送，依据病情准备途中急救用品、药物。（3） 向接收患者的医院护士交待病情。（4） 带齐本单位用物，随车返回医院。（四） 患者出院1. 医生下达出院医嘱后，护士执行出院医嘱，停止一切医嘱，撤销出院患者的所有信息及标识。2. 填写患者出院护理记录单。3. 按要求整理病历，交病案室保存。4. 协助患者解除腕带，整理用物。5.201、 对出院患者病室开窗通风，床单位进行终末消毒处理，铺好备用床，迎接新患者。（五） 患者入院及出院的护理常规还应按医疗护理技术操作常规中有关要求执行。探视管理制度一、 探视者应在医院规定的探视时间内进行探视。传染病患者探视按所患疾病种类及相关规定执行。二、 同一时间内探视同一患者的人数不得超过2人。三、 探视者必须遵守医院探视制度，听从医护人员的指导。保持病房整洁、安静，不得随地吐痰、乱扔果皮纸屑，禁止在病室吸烟，禁止大声喧哗。四、 为利于患者疾病恢复，探视者不宜谈论影响患者情绪的事宜。不得食用未经医护人员许可的食物。五、 探视者不得坐卧病床上，不得在病室留宿。六、 探视者只能进入探视者的病室，202、禁止进入医生、护士办公室翻阅病历和其它有关医疗文件。七、 探视时间过后，探视者需按时离开病区，保证患者的休息和治疗。陪人管理制度一、 留陪人的条件：医生根据患者病情下达留陪人医嘱，一级护理、病危或病重患者；各种疾病导致多脏器损害，病情严重，发生并发症者；疾病诊断不清或病情反复等情况而致生活不能自理者；各种原因导致的心理问题、精神异常、有自杀倾向、意识障碍者；大手术、复杂手术的患者或孕妇；语言沟通障碍、失明及失聪者；特殊检查、特殊仪器使用需家属陪伴者；10岁以下幼儿，70岁以上老人。二、 各科室参考以上条件，并结合科室工作实际，制定科室留陪人条件，凡符合条件者须经主管医生下达医嘱，由护士长签发陪203、护证。同一时间限一人陪护，病情好转后停止陪护。必要时，护士长召开陪人座谈会或个别交谈，提出要求和注意事项。三、 陪人必须身体健康，个人素质良好，能与医护人员密切配合，共同做好患者的思想工作，协助其树立乐观主义精神和战胜疾病的信心。陪人不得谈论影响患者健康和治疗的事情。四、 自觉遵守医院各项规章制度，协助病室搞好清洁卫生，不随地吐痰、不随地扔果皮纸屑，不在病区内吸烟，不在病室里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，保持病室的安静和清洁。病区被服管理制度一、 病区被服由护士长指定专人负责管理，做到“三定”定品种、定数量、定位放置。建立账目，及时登记使用保管情况，护士长定时清点，如不相符，应查明原因。204、被服管理人员如有变动，应妥善交接，如有遗失及时查找原因，按规定处理。二、 患者床单位被服，出院时清点后收回，如有丢失应照价赔偿。三、 患者被服应定期更换，特殊情况随时更换。四、 根据科室的病床设置，预备相应数量的被服做日常使用，各科室每天与被服室清点更换。五、 库房内被服应放置整齐，妥善保管，防止受潮霉变。六、 被服报废工作按照医院规定执行。七、 科室间借用被服应有借还登记手续，被服一般不向外单位及个人借用，如确有需要，应按要求办理借物登记手续，用后及时归还，并进行还物登记。患者贵重物品管理制度一、 患者入院时，责任护士要详细告知住院须知及贵重物品保管制度，要求患者或家属保管好物品，护士长负责205、督促检查。二、 患者一般能携带贵重物品，如有钱币或其它贵重物品，应交陪送人员带回。如要求医院代存时，必须2名工作人员当面点清，开具收据。三、 加强病区管理，按时锁大门，严格执行陪人管理制度及探视制度。四、 值班护士要定时巡视病房，尤其要加强晨间、中午开饭时、午间休息、晚间及双休日等时间段的巡视，防止失窃。住院患者管理制度一、 入院时，医护人员要详细介绍住院注意事项及有关制度，同时要求患者配合医护人员的工作。二、 科室应加强对住院患者的管理，保证诊查治疗顺利进行，防止各种意外事故的发生。三、 患者在住院期间应自觉遵守医院的有关规定。住院期间不得外出，查房和诊疗期间不得擅自离开病室。四、 患者如遇特殊情况需外出时，须向主管医生和护士长请假，并填写住院患者离院协议书，由主管医生、护士长、值班护士及患者或家属签名，如不按时返回销假，按自动出院处理。五、 患者不得在外留宿，未经允许外出，如果发生意外，后果自负。六、 未经允许不能擅自离开医院，违者按自动出院处理。若去其他科室检查，应告知值班护士并尽快返回。七、 患者违反上述相关规定，科主任、护士长、主管医生和护士应给予劝阻教育。