1、医院护理部工作制度汇编（投诉、继续教育、病房）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理部工作制度1在院长领导下，负责全院护理工作的组织管理和业务技术管理，配合医疗、科教、行政、后勤共同完成医、教、研任务。2.根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，对全院护理工作有明确的管理目标，经院长批准后，具体组织实施。3.经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。4.合理计划和调配护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指2、导，充分发挥护士长的作用。组织定期、不定期的护理质量督促检查，发现问题及时修正。5.负责全院护理人员的业务培训，开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程并定期考核。开展继续教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。6.做好对病房管理的监管，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。7.定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。8.了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救工作。9.经常深3、入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理缺点的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。10.掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。11.制制定应对各种突发事件预案，遇有突发事件，能以最快速度按预案组织处理。护理质量管理制度1.护理部定期对护理人员进行质量教育，强化质量意识。定期制度、修改和完善护理管理的规章制度、护理常规、岗位职责和各项护理工作检查细则及评分标准。2.医院建立质量管理体系，实行护理部、护士长，二级管理制度，护理部组建由护士长组成护理质量管理小组，明确职责，每年度制定护4、理质量管理目标和措施。3.建立质量反馈信息系统，由各质控委员会每月1次分组、定项目对全院进行检查，组织一次质控例会对护理工作中存在的的问题、医疗争议和隐患进行分析，并存在问题反馈给相应科室，提出持续改进措施。4.每月进行一次护理工作满意度调查，以获取信息，进行综合分析，改进护理工作。5.督促各科室开展多种形式的健康教育，并对健康教育的实施效果进行考评。6.组织夜间值班护士长对节假日、夜间护理工作进行抽查。7.每月科室检查业绩与批评载入护士长年终考核评比档案。8.提高护理人员的管理水平、业务水平，定期组织护理业务查房、管理查房，定期对护士进行护理操作技能、抢救技能、新技术、新业务配合能力的考核。5、9.每月通过医院简报公布检查中存在的主要缺陷、每月护理工作量统计、检查评比结果。护理质量管理委员会工作制度1、负责制定全院护理工作质量标准、工作计划及具体考核办法。2、负责全院护理各部门的质量监督和检查，按考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。3、全院各病房每月至少检查一次，对于特殊科室如手术室、供应室、血透室每月检查一次，每年规范，培训并考核护理操作。4、进行护理差错分析。5、每月汇总各病房质控检查结果并评出分数。6、每月在护士长会上江报，反馈当日质控结果，指出在检查中发现的问题，以此借鉴，并制定改进措施。7、每月将质控结果与科室工作挂钩，扣科室考核分。护士管理规定1、按护士6、要求着装，仪表端庄，整洁大方，佩戴名签，上班不化浓化，不佩戴首饰。2、注重加强自身素质培养，讲文明礼貌，尊重患者，团结同事，服从护士长的领导。3、应以主人翁的态度认真参加科室的临床工作，在工作中努力学习，积极参加护理部及各科组织的教育活动，不断提高自己的理论及技术操作水平。4、护士在执业中应当遵守医疗卫生法律，法规、规章和技术操作规范。做到爱岗敬业，恪守职业道德，为病人提供护士专业技术服务。5、新入院的护士按新护士录用办法进行入院教育，经考试合格者，方能录用。6、从事护理工作一至三年的护士应轮转主要科室。以利熟悉各科护理方法及程序。7、对各级护理人员要进行相应的培训，使其具备相应的护理业务水平7、，对中青年护理人员培训，原则上采取临床带教和专业病案分析，讲座等形式，从实践中充实提高，有条件时经过选拔考核，也可以外出进修学习。8、考核：护理部每季度组织全院护士进行护理理论知识考试一次，每月技术操作考核一次，理论考试满分100分。80分为合格，技术操作考核95分为合格。9、建立护士个人技术档案，内容包括个人填写的个人技术档案登记表，在院期间工作考核考评。学习培训奖惩情况等。10、由于工作需要调换护士时，科室及个人应无条件服从。新护士录用办法一、录用原则1.满足医院服务发展的原则，护理人力资源应满足医院的医疗、护理教学、预防保健等工作的宏观发展要求。2.满足患者对护理工作的要求。3.补充自然8、减员的部分。4.能级对应的原则。二、录用程序1护理部根据医院服务发展的需要，做好人力资源规划，明确录用人员的数量、资质等并汇报于院长。2.录用计划经过院班子会讨论通过。3.护理部提交院办，由企划部向社会公开招聘。4.护理部根据报名情况组织人员进行面试及考核5.面试及考核通过者拟为试用，试用期为半年。6.试用期满，根据业务能力及综合素质表现给予正式录用（办理转正及调入手续）。围手术期患者术后支持服务制度1、凡手术病人，负责该台手术的巡回护士应在术后三日内对手术病人进行术后随访，并按表格要求项目进行认真填写。2.术后及时向患者报告手术成功的消息，稳定患者情绪，使其乐观向上3.术后访视中了解病人术后9、的状况，认真听取患者的反应，在术中有何不愉快的体验，希望手术治疗过程的护理服务改进的建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。4、对手术历时长、特殊体位或身体瘦弱者，重点观察局部皮肤是否受损，有无压伤等，及时发现，并协助解决。5、征求病人及家属对手术室护理服务的意见和建议。围手术期病人术前访视制度1、了解病人心理，向病人解释手术的目的、意义、方法、预后，使病人对手术有比较全面的了解，解除病人的恐惧心理。2、介绍术臆所做检查的目的，配合要点。3、说明术后可能出现的不适及处理方法。5、训练病人在床上排便、翻身、咳痰、深呼吸，并告知其注意事项，使病人了解做这些动作对预防术后并发症的意义。6、说明术前用10、药的目的、意义和时间。7、说明禁食水的重要性。8、向病人家属说明在手术中、手术后可能出现的意外情况和并发症，指导家属给病人以鼓励和支持。9、手术室护士应在手术前一天到病室向病人介绍手术室的环境，麻醉的方法以及麻醉医生情况，手术方法及手术医生情况，手术室的抢救设备，相关手术例数，减轻病人恐惧心理，增强自信心。危重病人护理质量管理制度1.对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。2.及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。3.随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。4.危重、跳动患者的病床应有档防护。5.严格执行查对制度和抢救工作制度，采11、取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。6.保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。7.保持患者床单位整洁，及时为患者更换被服。8.掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。9.保证各种管道通畅并妥善固定，避免脱出。10.采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、汤伤等情况发生，严格执行病人意外鲂、上报、记录制度。11.熟练掌握急救仪器的使用，并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。12.患者发生紧急情况时，护士床沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案12、。13.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。危重患者护理常规1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体情况，备好抢救仪器和物品。2、正确安置患者，对燥动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡。3、护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。4、开放静脉通路23条，应用套管针，保持静脉通路通畅。5、持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。6、遵医嘱予以患者多参数监护，4872h更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警，监护参数界值。7、监测患者意识，面13、色、皮肤、末梢有无紫绀等。8、根据病情及时留置导管、胃管，观察引流物色、量、性质。9、护士严格执行各种操作，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。10、护士密切观察生命体征，及时准确记录护理记录，特护患者至少每1h记录一次，如有变化随时记录。11、详细记录出入量，按要求每8h小结，24小时总结。12、及时准确采取各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。13、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗，对丧失语言能力，但意识清楚患者如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流，沟通。14、危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两14、种形式交接班。危重患者护理质量考评制度1、制定危重患者护理质量考核标准。2、制定危重患者护理常规，护士应按护理常规对危重患者进行护理。3、护理部每月定期和不定期对危重患者进行检查，严格按考核标准进行评价，如危重患者护理合格率达不到90%，扣科室相应考核分，以保证危重患者的护理质量。专项护理质量管理制度1、科室应有专项护理质量如各类导管脱落，患者跌倒、压疮的应急预案，及预防措施。护士长定期培训护士熟练掌握各种操作技能。2、护士应加强责任心，严格按级别护理要求定期巡视病房，注意观察，使用导管的患者，各种导管是否妥善固定，是否处于功能位，生活不能自理的患者，按时翻身。3、经常向患者及家属宣教有关知识15、，指导患者提高患者的自我防护意识。4、如发生导管脱落、跌倒、压疮及时采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度并及时填写登记表上报护理部。5、科室要组织人员进行讨论、分析发生的原因提高认识，吸取教训，改进工作。护理会议制度一、护士长例会1.由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。2.护士长例会，每月组织23次，特殊情况可临时召开会议，与会者须认真记录，以便及时、准确的传达贯彻。3.会议内容：总结分析、讲评、上周及上月全院护理工作及护理质量，研究解决方法，传达上级有关指示及会议精神；布置新的护理工作任务。4.设有签到簿，严格遵守请假制度。因特殊情况不能例会时，应向护理部请16、假。二、全体护士大会由护理部主持，每年召开12次全院护士大会。请院领导参加，总结全院护理工作，弘扬成绩，表彰先进，并提出存在问题和改进方法，同时传达上级的指示精神，以及国内外护理新动态，学习护理学科最新理念，布置今后护理工作和要求。三、科室护士会议（一）护理单元全体护士会议1.由护士长主持，全科护士、实习生、进修生参加，必要时请护理部主任参加。2.每周召开1次。3.会议内容：对本月及本周护理工作进行总结，表扬好人好事，指出存在问题；讨论对护理工作提出问题的解决办法，制定有关措施；开展批评与自我批评，增进团结，传达上级会议精神，组织学习有关规章制度。（二）科室业务学习1.由科室护士长主持，全科护17、士、实习生、进修生参加。2.每月组织学习12次。3.学习内容：专业理论、相关理论、读书报告、本专业新技术、新项目以及国内外新动向等。（三）护理晨会1.护理晨会每日早晨召开（除双休日外）由护士长主持，时间1015分钟，全体护理人员应仪表整齐并站立进行。2.夜班护士报告病人流动情况及危重、大手术、特殊检查后病人的准备及病情动态变化。3.护士长总结护理工作情况，进行讲评，明确护理工作重点、注意事项。4.提出科内工作中或病人护理中遇到的问题和改进的意见。5.护士长传达院、护理部的会议精神和安排护理工作任务。6.组织业务学习，进行护理教学，或讨论病人护理的难点问题等。7.布置当日护理工作。护理工作请示报18、告制度凡有下列情况，必须向院长，主管院长或护理部请示报告。1.发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病。2.发生严重护理差错或护理事故,损坏或丢失贵重器材和贵重药品时,发现大批药品失效变质。3.发生严重输液反应、输血反应。4.除ICU外需特殊护理的危重病人。5.涉及法律及政治问题或有自杀迹象的病人，患者意外死亡或突然死亡。6.因工作需要人员增减或对人员进行奖惩。7.工作需要增加设备和仪器。8.护理科研的开展或护理新技术临床应用。9.工作需要派出有关人员外出进修。10.可能对医院、病人造成影响的非常规工作。护理会诊制度1.会诊是为了解决疑难病症、重症病人的护理问题，应及时申请会诊，但需严格掌握会诊19、指征。2.申请科室应从认真填写会诊单，要把患者的主要病史原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。3.会诊形式及要求科内的护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务新技术，病区护士长应及时组织科内全体护理人员进行科内的护理会诊。进行护进会诊时，责任护士详细介绍病情，并对会诊的意见及时准确实施，病区护士长和责任组长按不同分工检查措施落实情况、目标到情况、存在问题等给予必要的指导和帮助。科内护理会诊：由病区护士长提出，责任护士填写“护理会诊单”，应邀科室应派护师以上职称人员前往，一般应在24小时内完成护理会诊，并将会诊意见和建议向病区护士长或当班护士交代，必要时，记录在20、护理病历中。同时，上报科护士长。全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报科护士长，由护理部确定护理会诊的时间，并通知有关科室参加。会诊时，由申请科室的护士长主持，科护士长和护理部领导及应邀人员参加，责任护士作病例报告和会诊记录。4.护理会诊通常按上述形式进行，如遇有紧急情况下，需要相关科室或有关部门解决时，可电话邀请，应邀会诊科室人员应立即赶到现场进行指导，同时报告护理部总值班人员，进行必要的人员和监护设备的协调。夜班工作督导制度1.了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录液体出入量、护理记录以及护理部安排的重点检查项目21、等情况。2.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况，包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，是否放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。3.收取、阅读及检查护士和夜班报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。4.检查护士是否违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。5.检查病室是否整洁、xx。6.每日夜班统计交班包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪护人数。夜间发生的特殊情况、解决措施、效果等。7.夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，上报护理部并做口头汇报。护理投诉管理制度1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理缺陷22、，引起的患者或家属不满并书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2.护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者并做好投诉记录。3.接待投诉人员要耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4.护理部接到护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5.护理部接到护理投诉后，及时反馈并调查核实，告知有关部门的护士。科内应认真分析事发的原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6.投诉经核实后，护理部可根据事件情节的严重程度按照上级有关规定给予当事人相应的处理。6.1给予当事人批评教育。6.2当事人认真23、作出书面检查，本科室的护士长要在全院的护士长例会上陈述。6.3向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。根据情节程度、根据相关规定处理。执业护士继续教育制度1.岗前教育新分配、调入的护士必须经过短期培训方可上岗岗前教育内容：医得医风、行为规范、医院各种制度、沟通交流技巧、技术操作程序、岗前责任制度。进科室独立上岗前，由护士长安排指定护师以上职称人员进行1年的正规训练、带教，经考核能胜任护理工作的各项班次并参加国家护士资格考试合格后方可独立上岗值班。2.继续教育护士毕业2年内要求熟练掌握基础知识、基本理论和基本技能，练好基本功，掌握各种疾病护理常规，培养严肃的工作态度、严谨的工作作风，达到合格护士标准24、。有计划的选送优秀护士到上级医院进修专科护理，培养具有专科护理技能的护理技术骨干。有计划的组织护士对边缘学科学习。继续教育可采取离岗学习、进修、参加短期培训班、讲座、学术活动等多种形式进行。鼓励青年护士参加学历教育，提高知识层次，改善知识结构。见习期护士执业规定1.医院职能部门必须对新入院护士进行岗前教育，政治思想教育，培养良好的职业道德素质。2.组织新入院护士认真学习医院各项管理规章制度，掌握消毒隔离制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度等。3.对新入院护士进行严格岗前理论考试和技术操作培训如：基础护理技术操作技能及临床抢救仪器、设备的使用培训等，经考试、考核合格才能上岗。4.新上岗护士分25、到科室后，科室带教教师根据科内培训计划进行基础护理及专科护理技能培训并必须在注册护士指导下完成各项护理工作。5.护理部在其上岗前要进行相关护理文书规范培训，岗位职责、制度、考试合格者方可上岗,上岗后其书写的各种护理记录要在注册护士指导下完成并分别签字,直至取得护士职业资格后方可独立完成记录。6.新上岗护士要严格要求自己，努力学习，积极进取，必须在上岗后2年内考取护士执业资格，否则取消聘用资格。护理病例讨论制度1.对临床护理、科研、教学有意义的特殊病例可组织科内、院内病例讨论。2.科内讨论时由护士长主持，全体护士参加，必要时通知护理部并邀请有关科室人员。3.院内讨论时护士长提出申请，护理部协助召26、集相关科室人员，由病人所在科室护士长组织。4.护士长及责任护士应参与科内对疑难、重症、复杂手术病人的术前讨论及死亡病例讨论，做好完整讨论记录。5.护士长每季度组织科内护理病例讨论一次，每半年组织一次科间护理病例讨论会。6.护理部每年组织一次全院护理病例讨论会，从中受益，以利提高。7.对产生医疗差错、医疗纠纷的病例，护士长应组织科内护理人员进行重点环节讨论，发现护理工作中存在的隐患，制定整改措施，做好记录。护理工作重点环节管理办法1.各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及查对制度。2.熟悉本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常，及时报告医生并执行相关应急预案。3.对输血、输液病人严密27、观察病情，严格床头交接班。出现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，报告医生及护士长，及时准确地执行医嘱，同时根据情况，按照相关要求封存治疗用物。4.对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目病人，护士长组织科内护理人员进行病历讨论，对薄弱环节应重点护理、重点检查。5.使用一次性贵重物品，实施告知制度并签字；对压疮高危人群填写不可避免压疮报告表，建立患者管路滑脱登记表、病人跌倒登记表，并在出现此类情况时执行相应的处理预案。6.科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重点时间加强质控管理的办法。如在人员方面：对工作环境不熟悉的新护士；基础训练不够、技术不熟练的人员；平时工作马虎有麻痹思28、想的人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、特别是重症多时；抢救工作紧张时等。及时发现问题，总结经验，修正应对预案。抢救及特殊事件报告处理制度对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。1.需报报告的重大抢救及特殊病例包括；涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。本院职工的住院及抢救。涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。特殊及危重病例的医疗及抢救。大型活动和其他特殊情况中出现的患者。2.应报告的内29、容:灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。3.报告程序及时限：参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员向护理部报告。护理部接到报告后应在10分钟内向院领导汇报。护理差错报告和管理制度一、差错、事故的分类及评定标准1、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不30、熟悉而给病人带来严重痛苦、造成残废或促使病人死亡等不良后果者。事故等级分类一级事故：由于医务人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促使病人死亡或造成残废者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。责任事故范围：护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以至失去抢救机会，造成严重后果者。不认真执行查对制度，打错针、发错药、输错血，工作不负责任，护理不周到，发生严重烫伤，三度褥疮，昏迷躁动病人坠床，无陪护小儿坠床，造成不良后果者。对疑难问题，不了解而处理，盲目蛮干，造成不良后果者。延误供应抢救物资、药品，供应未消毒的器械、敷料、药品或因无菌操作不严而感染并造成不良后果31、者。不掌握医疗原则，滥用麻醉药品造成严重不良后果者。手术室护士误点纱布、器械，因而置留在体腔或伤口内造成严重不良后果者。技术事故范围凡确因设备条件所限或技术水平低，经验不足而导致上述不良后果者。2、差错：凡在护理工作中，因责任心不强，粗心大意不按规章制度办事或技术方面等原因发生差错，对病人发生直接或间接影响，但未造成严重后果者，称之为差错。错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。错抄、多服、漏服药、时间拖后或提前，按给药时间超过二小时者。漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重新做者，错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷、热敷等临床处置者。发生、度褥疮，、度烫伤，经短期治疗未造成不良后果者。误服32、漏服，误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以至拖延手术时间者。各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。抢救时未及时执行医嘱，影响治疗者，而造成不良后果者。损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取，未及时送检，以至影响检查结果者。由于手术器械、敷料等准备不全，以至延误手术时间，但未造成后果者，手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，经培养有细菌生长，但未造成严重后果。3、缺点：凡发生差错尚未影响病人，已被纠正者称为缺点33、。二、建立事故、差错、缺点登记和报告制度1、各科建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果，护长经常检查，定期组织讨论和总结。2、发生事故差错后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。3、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告，护士长要24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者应在三天内提交书面检查材料。4、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提34、高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的目的。8、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提高防范措施。9、护理单元，每月讨论护理缺点、隐患一次。皮肤压疮登记报告制度1.发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报护理部，由护理部派人到科室核查。2.填写皮肤压疮观察表。在“压疮来源”一栏中，科外发生的要填清科室。在“转归“栏中，要填写出院、转科或死亡情35、况，如果转科要填写科名。在”愈后栏“中，要填写清楚皮肤状况。3.积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。4.当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。6.如隐瞒不报，一经发现与科室质控成绩挂钩。病区管理制度1.病房由护士长负责管理，科主任及住院医师协助。2.值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则，与患者进行积极的沟通与交流做好心理3.患者住院期间不得外出，如有特殊情况须经主管医师批准并签外出协议书后方可离院，按时返院。4.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。5.病房要统一陈设，室36、内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置。6.督导保洁员保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面湿式清扫2次（上、下班前），24小时地面不得有垃圾存在，每周四大清扫1次，禁止吸烟和随地吐痰。7.医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。8.患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院清点收回。9.护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。10.病房内不得接待非住院患者，不会客，并及时清理非陪护人员。在查房、治疗时，不打私人电话。11.如遇特殊37、紧急情况发生，科主任、护士长统一指挥，保证病人及家属的生命安全。12.每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。13.节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。14.病房卫生间，要干净、无味。护士值班、交接班制度1.病房护理人员实行三班或二班轮流值班。值班人员严格遵守医院各项规章制度，服从护士长排班。严格遵守工作时间，不得私自换班、替班、迟到、早退。2.交班者交班前，要巡视病房一次，对所管病区患者（总数、危重患者、新患者、手术患者、特殊患者、护理级别、静脉输液人数、服药情况、治疗完成情况）必中有数，护理记录及时、客观、准确、完整。危重患者护士应床头交接班，内容包括病情38、各种插管及治疗性管道、出入量、特殊用药、医嘱执行情况及危重患者护理记录、护理计划和患者基础护理情况等。值班者必须在交班前完成本班的各项工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接工作方可离去。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常务器械、被服等，以便于夜班工作。病房及工作环境清洁有序，物品放回原处，工作区域不得有护理人员的生活用品。3.接班者每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗、衣帽整洁、住址听取交班，对有疑问者，必须问清，做到交接清楚。重患者床头交接。清点物品，与交接者核实。交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应39、由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。巡视患者，听取患者主诉，检查护理计划落实情况。4.护士长：应检查护士执行医嘱及护理计划的落实发问。重点巡视危重患者、新患者术后者，同时要检查危重患者护理记录、一般患者护理记录，检查前一班次护理工作质量、对患者基础护理工作、病房工作完成情况。向接班护士交待病房患者的特殊情况如：纠纷隐患、陪住情况。5.交班报告应由办公室或值班护士书写，护理记录由责任护士或夜班护士书写。6.晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交代不清不得下班。交班一般不超过15分钟40、。7.交班内容住院患者总人数、入院、出院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。新入院、危重患者、抢救、大手术前后或有特殊检查、特殊治疗、特殊用药、病情变化及思想情绪波动的患者和医嘱执行情况。对尚未完成的工作向接班才交接清楚，交班时应共同巡视病房检查基础护理完成的情况和各种导管固定引流情况等。交接常备、贵重、麻醉药品数量，抢救物品、器械的数量及是否处于备用状态。8.严格执行交接班检查制度，按常规做到“四看”、“五查”、“一巡视”。四看：看医嘱单：医嘱是否执行无误，有无留待待执行的医嘱；看病室交接班报告：包括全日患者流动情况，新入、危重、手术及有特殊变化患者的重点病情，所给予的医疗处理及护理措施等是41、否记录正确，有无遗漏；看体温测试本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者；看各项护理记录书写是否正确有无遗漏或错误。五查：查新入院患者的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否及时处理；查看手术患者准备是否完善各种是否备齐；查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整，有无压疮；查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥；查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通电畅。一巡视：对重危、大手术及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。9.进修护士或实习护士书写交班报告时，带教护士或护士负责修改并签名。查对制度一、医嘱查对制度1.护士转抄或42、处理医嘱或处方时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号。由办公室护士和管药护士两人核对无误方可确定执行。2.每天下午由办公护士与在班护士进行逐查对，包括治疗单、给药单、饮食单、护理级别等，并签全名。3.处理医嘱应做到班班查对，执行医嘱者及查对者，均须签全名。4.临时医嘱执行者要记录时间并签名，对有颖问的医嘱，问清后方可执行和转抄。5.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师认可方可执行，保留用过的空安瓶，必须经二人核对后，方可弃去。6.整理医嘱单后，必须经第二人查对。7.护士长每周参加二次医嘱大核对。二、服药、注射、输液查对制度1.服药、注射、输液时必须严格执行“三查七对”。43、三查：服药、注射及各种治疗前、中、后各查对一次；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2.清点药品或使用药前，应当检查药品质量，标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，给多种药物时要注意配伍禁忌，使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒麻药品时要经过反复核对。用后保留安瓶，送回药房，及时补充。5.摆药应注意查对；不用无标签或标签不清的药物；不用变色、混浊或有沉淀的药物；不用可疑的药物；内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶不可混淆。6.静脉输液应注意查对；输液瓶、输液管是否清洁、有无异物；一次性医用输液器有无过期；核44、对液体名称及有效期玻璃有无裂痕，瓶盖有无松动；软包装有无漏渗。液体有无变色、混浊、沉淀；使用多种药物时注意配合禁忌。三、输血查对制度1.查采血日期，血液有无凝块或溶血，血袋有无破损。2.查对输血袋标签上供血者姓名、血型、RH、血袋号及血量与输血单是否相符，交叉配血报告有无凝集。3.查患者护理单元、床号、姓名、性别、住院号、血型、RH、血袋号及血量。4.输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行，并签名。输血时需注意观察，保证安全。5.开始输血时，应观察家23分钟再离开病人。要输血的全过程中都必须严格观察输血反应，发现异常及时处理。6.输血完毕，应保留血袋24小时后方可处理，以备必要时送检。45、四、饮食查对制度1.每日查对医嘱后，由办公室护士再重新核对一次医嘱单、床头卡、饮食登记本。2.按饮食单核对患者床前饮食卡，核对床号、姓名及饮食种类。3.护士应按医嘱对病人进行饮食指导，特别是对病人治疗饮食的执行情况应予以核对。五、手术查对制度1.进行术前准备及手术室接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右），麻醉方法及麻醉用药。2.查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。3.查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全。4.凡进行体腔或深圳特区部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、器械等数目与术前是否相符，术后清查数目无误并认真填写手术护理记录单。核对者签46、全名。5.手术中输血、用药、严格执行查对制度。手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对后由巡回护士同病理检查申请单送验。病人入出院管理制度一、入院管理1.病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的入院申请单，办理入院手续。急、危重人优先收治，不得拒收或推诿。进病房前做好患者的卫生2.重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶，护送至病房。3.护送危重病人时误码保证安全，注意保暖，输液病人或用氧气病人要防止途中中断，对外伤骨折病人应注意保持体位，尽量减少病人痛苦。4.传染病人在隔离室按隔离技术进行入院处置后，再送入传染病房，传染病人的衣物须经消毒后47、存放。5.病人的衣物可以交家属带回或由病房暂保管，条件允许时家属取回。6.接入院通知后病房护士应根据病情准备床位及用物，对急诊手术或危重病人须安置在抢救室并做好抢救准备工作。7.病区护士对入院病人应主动、热情接待，及时测量体温、脉搏、血压、体重等记录于体温单上，并详细介绍入院须知和病区环境、并于15分钟内通知医师进行诊察处理。8.填写入院病例有关的各项目，将一览卡、床头卡及时插入牌内。二、出院管理1.病人出院需经主治医师或科主任同意。2.出院医嘱下达后，病人出院前专人负责到财会室取回住院清单元，认真检查收费项目，避免漏收或多收，与病人进行核实，由护士长核实签字后，再让病人到财会室办理出院手续。48、3.出院前，办公室护士根据医嘱停止一切治疗、护理、注销各种卡片，将病历按出院病历排列顺序整理好。4.接到出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用物。5.病情不宜出院，而病人要求出院者，医师加以劝阻，如说服无效应报告科主任或主治医师，并由本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所大量单位共同做工作。6.出院前向患者及家属做好出院健康指导，如饮食、休息、服药、定期复查等，并告知注意事项，征求病人对医疗、护理等方面的意见。必要时请病人留下电话或住址以便定期随访。7.清理病床单位，进行终未消毒处理。病人管理制度1.住院病人应自觉遵守医院规章制度，与医49、护人员密切合作，服从各种检查、治疗和护理。2.住院病人在住院期间必须穿病人服装,应遵守病房作息时间,在查房诊疗时间不得擅自离开病房。不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况外出时必须向主管医师请假，并签“请假”协议后方可离开，但不得外宿。3.搞好个人卫生，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在病房吸烟和喧哗。4.住院病人的饮食由医师根据病情决定，不能随便更改；院外送入的食物，须经医护人员同意后方可食用，住院期间不得饮洒。5.住院病人不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师提出不必要的治疗或指名要药，也不得随意到院外购药服用。6.住院病人未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病历及其他有关医疗50、记录。7.住院病人可以推带必需的生活用品，并按规定放置。贵重财物自行保管，以防遗失。8.为了避免交叉感染，防止差错事故的发生病人不得游串病房或自行调换床位，非探视时间不得会客，以防影响患者休息和交叉感染。9.节约用水、用电、爱护公物。如损坏公物应按价赔偿。10.住院病人随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。11.病人如不遵守住院规则者，医院医护人员应给予劝阻教育，必要时通知其工作单位或请有关部门处理。护理文件管理制度1.护理文件包括：医嘱单、体温单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、各专科护理记录单、护理交班报告等。2.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公51、室或者值班护士负责管理。3.病区护理文件摆放有序，住院病历中的各种表格均应按规定排列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历使用后应归还原处。4.病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡病历按规定顺序排列。5.体温单、医嘱执行单（长期、临时）、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室纺一保存。6.护理文件书写要求：护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、执行者要签名。护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔填写。护理记录单，一页中用同种颜色笔正确。护理文件书写应当文字简练，运用医学术语，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。因抢救危重52、病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。实习护士、试用护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期。修改：原则上不能修改。若书写过程出现错字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应使用本色笔，在错字处画双横线，并在其签名明示责任（注：每每页护理记录单不能超过两处），且保持原记录清楚、可辨。其他护理记录文件按规定要求书写，均妥善保存一年，消毒隔离文件按预防科要求保存。7.护士长每周检查各种护理记录单书写质量12次，做好质控记录。护理查房制度一、病人分级护理查房制度特级护理：严格执行床边护理，密切观察生命体征变化，随时向医生通报53、病情，准确执行医嘱，及时采取有效护理措施，客观、真实填写特护记录。一级护理：每15-30分钟巡视病人一次。根据病情定时测体温、脉搏、呼吸、血压及设定护理记录单的种类。观察病情变化及用药反应，注意调节静脉输液滴数，注意各种引流管的通畅情况。每日至少记录一次病人情况，特殊情况随时处理和记录。二级护理：每1-2小时巡视病人一次。掌握病人的病情变化，按常规测量体温、脉搏、呼吸、血压。每周至少记两次护理记录。三级护理：每3-4小时巡视病人一次。按常规为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压。掌握病人的治疗效果和病情变化。每周至少记一次护理记录。责任护士查房：责任护理应根据情况对主管的病人及（随）时查房，掌握治疗54、方法，观察病情变化和护理效果，根据病情适时进行健康宣教，并向中午班、夜班交班。中午班、夜班查房：严格按病人分级护理查房制度要求进行巡视，对危重病人进行重点巡视观察。病人病情变化时应及时通报医生并采取积极措施，准确、及时做好护理记录。对输液治疗的病人每30-60分钟巡视一次，观察病人输液状态。听到呼叫铃声即时到床头查看，更换液体、拔针或进行相应处理。二、护士长查房制度护士长根据自己职权范围按规定次数采取相应的查房形式，查房应有计划、有目的、定期进行。护士长日常查房：每日不少于3次。查房内容包括对病区护理质量、危重病人病情观察、护士职责履行、基础护理与专科护理、征求病人意见等，评价护理措施是否得当55、。护士长业务查房：护士长主持，全体护士、实习护士、进修护士参加。每月业务杳房1次，每周行政查房1次，均在下午进行，查房重点解决疑难护理病例的疑点、难点；审查新病人、危重病人护理措施的实施情况及效果；审核临床护士在疾病各阶段健康教育的落实情况及效果，对护理记录的书写进行评价。做好整个查房记录。教学指导性查房：每月一次。护士长主持，带教老师（责任护士）或实习护生重点准备。查房时先报告病史、诊断、护理计划、并到床边进行查体，了解病人病情、护理措施的落实情况后，按护理程序进行评价，并对查房内容做好记录。查房前应做好准备工作，如：听诊器、血压计、压舌板、洗手盆、毛巾等。查房时应自上而下逐级严格要求，由负56、责护士报告简单病历，目前病情并提出需要解决的问题，由护士长根据情况做必须的护理体检和分析，作出肯定性的指示。护士长对患者龙其是危重患者的护理及护理书写进行审查，听取护士对护理的意见，进行必要的教学工作。护士长在查房中主动征求患者对护理、生活等方面的意见。三、护理部主任查房制度周查房：每周有计划、有重点地到各病区进行常规评价性查房或临床业务性查房，及时发现问题，起到监督、指导作用。教学性指导查房：每月一次。由护理部正、副主任或病区护士长主持，病区护士、进修护士、实习护士参加，相关科室护士长或由护理部指定其他护士长参加。接受查房的科室提前2-3天将要查房的内容、简要病情上报护理部。护士长及责任护士57、根据病例拟定需要解决的护理问题，通知科内护士提前准备，预习病史、护理计划及有关记录，复习相关基础知识，学习有关专科理论，必要时查阅文献资料。做好查房记录。全院护理质控查房：每月一次。组织护士长逐科对执行护理规章制度、专科护理质量、重病人护理、病区管理、护理文件书写等进行质量控制检查。四、护理查房包括行政查房、业务查房、教学查房。护理行政查房：即检查、评价护理程序的实施情况、危重病人的护理措施落实情况、工作人员的服务态度、病人对护理工作的满意度等护理工作质量、病房得门诊管理、岗位责任制、护理规章制度执行情况以及上次查房提出问题的改正情况。护理业务查房：包括整体护理查房、个案查房，是应用最多的查房58、形式。护理人员针对临床护理工作中罕见的病例、危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查以及护理工作中经常遇到的问题或工作中的经验和教训等进行深入探讨，以寻求解决问题的最佳方法、途径和改进护理工作。护理教学查房：包括两种。一种是由临床护士（包括进修护士、实习护士）参加的有护士长或护理部组织的护理查房，是从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。另一种是由带教教师，按护生所在学校的教学大纲目的、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。对实习护士的教学指导性查房，由带教教师或护士长主持，按护理教学大纲计划，选择具有专科特点的较典型的病例，结合临床实际情况进行。护理查房是护理59、工作中最基本、最主要的活动之一。各种形式的查房必须按规定进行。查房时重点突出、每次查房要有记录，着力解决护理中的实际问题，同时要认真、要重视病人的主诉，评估病人的病情，重视病人及家属牟护理行为的反应及病人的心理反应，并评价护理效果。对病人要热情，要遵守保护性医疗制度。病区安全管理制度1.病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。2.各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。3.病房内一律禁止吸烟，禁止使用各种电器、蜡烛及点燃明火。4.病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堆堵杂物。5.加强对陪护和探视人员的60、安全教育及管理。6.贵重物品不要放在病房，更衣室和药品柜随时上锁。7.病房晚9点应及时请探视人员离开病区。8.加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。9.空病室要及时上锁。护理安全管理制度1.有计划的加强对护理人员法制观念与安全意识的教育与培训，使护理人员具备良好的政治素质、业务素质和科学工作态度。2.认真落实各级护理人员岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科的情况，制度出切实可行的防范措施。3.严格执行交接班制度；分级护理制度；按时巡视病房，认真观察病情变化。4.切实做好住院病人安全管理工作，病人在院期间外出、不归宿与经治医生请假，医生准假后方可执行。5.对新上岗的护士须进行规范化岗61、前培训，合格后方能上岗。进入护理单元须经护师以上人员进行三个月的岗位培训，合格后方能单独值班。对护校实习及进修人员要严格带班。严格执行护士资格准入制度。6.认真执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防医院内交叉感染。7.认真执行缺陷事故登记报告制度，出现缺陷事故的单位或个人，应及时上报并积极采取补救措施，视情节轻重给予处理。8.保持医疗器械用品性能良好，特别是抢救物品，班班交接，定时清点，如有缺失及时补充，严防损坏和遗失。9.抢救器械做到四定（定物品、定位放置、定量保存、定人管理）；三及时（及时检查、及时维修、及时补充）；抢救器材应做好应急准备，一般不准外措。10.急救药品定位、62、定量专人管理，对陪护人员进行安全教育，做到防火、防盗。按有关规定，严格氧气管理，如定位放置，做到四防（防火、防热、防震、防油）。静脉输液巡视制度1.静脉输液、输血病人应建立静脉输液巡视卡。2.填写巡视卡要做到认真、及时、准确、完整、无漏项。3.在静脉输液、输血过程中要经常巡视病房，及时了解输液、输血情况，将输液的余量、病人的反应、巡视时间及时记录于巡视卡。如发生输液反应应及时通知医生处理。4.填写巡视卡时药物名称、剂量要准确，所用药物要与记录的药物一致。5.输液、输血或为病人换续点后要及时填写，实际输液速度与记录的输液速度要一致。6.巡视卡记录要做到谁做谁签字，并且须签全名。7.护士长要定期检63、查巡视卡的填写情况。8.巡视xx保留一年。探视陪伴制度1.为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，要尽可能减少陪伴。2.探视者按规定时间来院探视，探视时间不可过长，不能影响患者休息。监护室、隔离病房、新生儿病房谢绝探视。特殊情况按规定穿着探视。3.住院病人因病情需要陪伴才，经医师或护士长同意，方可留院陪伴。陪伴适用人群。各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且汪在专科监护室监护者。病情有可能突然变化，发生严重并发症者。疾病诊断不清或病情反复、发展情况而致生活不能自理者。各种原因造成的精神异常、意识障碍者。各种介入治疗、手术后者。语言沟通障碍、失明及失聪者。有自杀倾向者。年龄过大（超过70岁以上64、）年龄过小（10岁以下）者。4.陪住制度陪护人员必须遵守院规，文明礼貌，服从医院夫员的管理。与医护人员密切配合，在护理人员指导下照顾患者。当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。陪护人员在查房、治疗或换药时，应主动离开病房如需了解情况，须待上述工作结束后，方可向医护人员询问。陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。陪住人员严格遵守医院和病房的规章制度，听从医护人员的指导，不随地吐痰、不在病室内吸烟、不高声谈笑、不坐卧患者床铺，保持病房安静和清洁卫生，遵守医院作息时间。节约水电、爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）等当日可留65、2人。当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。陪护人员不得谈论有妨碍病人健康的事宜，不得乱串病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师会诊和私自给病人用药。病人饮食管理制度1.病人的饮食种类由医生根据病情决定。开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养部或患者及家属并做好饮食标志。2.开饭前停止一般治疗，对卧床病人要给便器、洗手、安排卧位，护士及家属协助病人进食。室仙应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。3.病人家属送来的食物，经护士同意后病人方可食用。4.观察病人进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以增加营养并随时征求病人意见，及时和营养部取得联系。5.向病人说明饮食治疗66、的目的，对禁忌和限制的食品要劝阻食用。6.凡住院病人，其床头牌上均应有饮食标志，禁食病人的饮食牌上或床尾设有醒目标志并告诉病人禁食的原因和时限。护士规范服务管理制度1.护理部负责全院各科室各项护理工作规范、管理规范、质量标准和护理服务程序的实施工作。2.各科室严格按照医院规范的操作标准进行工作，如在工作中所制度的内容与实际工作不符合时上报护理部进行护理服务改进工作。3.护理部对新开展的服务项目要进行规范服务策划，审定、协助护士长组织实施。4.护士长应及时负责征求护士、病人或家属对护理管理工作的意见，并及时分析研究改进。保证护士与病人保持睦与信任的密切关系。5.护士长负责护理服务正常动作过程，应67、严格进行规范服务监督工作。配药室工作制度1.进入治疗室必须着装整洁，操作前洗手戴口罩，严格执行无菌技术操作规程，做到一人一针一管，非工作人员禁止入内。2.各种药品、物品分类放置，定期检查。严格区分无菌与有菌物品存放区，并有明显标志。3.进行各项操作时，要严格执行操作规程及查对制度，注射青霉素类、动物血清类、碘剂等易致敏药物使用前应询问过敏史，按规定做过敏试验。4.执行消毒隔离制度，各种治疗器具做到一人一次一用一消毒,室内每日消毒一次(有特殊感染时追加消毒一次),每日彻底清扫、每月空气细菌培养一次并有报告存档。一次性物品使用后，按要求毁型消毒处理。4.已用过的一次性注射器要弃于医用垃圾袋内，并由68、专门人员送至医用垃圾站统一处理。5.室内无过期物品，各种器具及药品处于备用状态，无菌容器、溶液按规定时间更换。6.定期检查各种治疗包及无菌物品有效期，失效期的重新消毒、灭菌。严格执行查对制度，严防差错事故发生。7.毒、麻、限药品、贵重物品应加锁专人保管，各种物品严格交接班。8.治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办理借用手续，并及时收回。换药室工作制度1.换药室必须由专人负责。进入换药室要穿戴工作服、帽子，操作前洗手、戴口罩，工作态度要严肃认真，动作轻柔，以减轻患者痛苦及恐惧感。2.严格执行无菌操作规程，换药时做到一人一碗二钳，一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。特殊感染伤口不得69、在换药室换药，应在隔离室处理，换下的敷料焚烧处理。3.每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，不得随意乱扔，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中，并将其他物品放回原位。污桶应及时擦洗并消毒，一次性换药包，应按一次性物品毁型消毒要求处理。4.室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品应标明开启日、失效期，过期或潮湿者应重新消毒。5.一切换药物品须保持无菌。开包后未用完的换药碗、钳、盘、镊、敷料等由容器取出后不可再放回原处；放无菌持物钳（镊）的无菌盘、敷料罐、剪刀盘、每周消毒灭菌二次。干无菌纱布、棉球、纱条、棉签的容器打开后有效期为24小时。6.保持室内整齐、清洁，桌椅、地面每天擦拭消毒两次并通风，70、空气紫外线照射消毒二次，每次不少于60每月做空气细菌培养和物体表面细菌培养一次，并有记录，报告单留存备查。7.严格执行管理制度，非工作人员不得入内。重症、抢救室管理制度1.监护人员要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技术。2.坚守工作岗位，不准擅自离岗，密切观察病情，作好各项记录。3.各种抢救药品、抢救设备及用品做到“五定”保持良好备用状态。4.严格执行清洁消毒隔离制度，不允许家属陪护，每日固定探视时装，限定半小时。5.严格执行各种交接班制度，认真执行岗位责任制。6.每日进行护理查房，根据病情制定和修改护理计划并认真落实实施。抢救工作制度1.参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配71、合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。2.严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。3.日夜应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓿，待抢救结束后，须经两人核对无误，方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。4.及时与病人家属及单位联系。病区药品管理制度1.各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，并有登记，便于临床应急使用，工作人员不得擅72、自取用。2.根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别定位存放（毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用）做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。3.定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，一律不得使用。4.凡抢救药品，必须定位放在抢救车上，或设专用抽屉加锁存放并保持一定基数有登记交接，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。5.患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费。急救物品管理制度为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、药品、仪器管理、保养并熟练使用。73、1.急救车、急救物品、仪器放置位置固定，不得随意挪动。各值班人员要熟练掌握急救车备用物品、药品、仪器放置位置，能熟练使用抢救仪器（如呼吸机、除颤器等），万元以上抢救设备应建立使用登记。2.急救车制定专人管理、各项物品、药品及数量按护理部要求统一放置有登记。药品求保持原包装，急救车内各项物品及药品保证完好，处于有效期内。每日清点、补充、整理并登记签署全名。3.保持急救车清洁整齐，用后及时补充。如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更换，保证物品完好无过期。4做好各种急救仪器保养，建立保养登记，定时充电，使之保持完好、清洁、备用状态。5毒麻药、溶栓药及特殊用74、药按要求进行保管，建立登记本。严格管理，防止丢失。保存一定基数，设专用药柜存放加锁，班班交接，使用情况及时登记，签署全名。药品使用后及时补充。6病区护士长每周检查一次急救物品、药品、仪器的管理落实情况，记录在护士长手册上。产室工作制度1.新入院孕妇应常规进行胎心监护，其结果及时向值班医生或负责医生报告。2.住院孕妇静点催产素，必须由肋产师专人观察，按照催产素的使用方法正确调节滴数、观察孕妇药物的敏感性和子宫收缩情况，异常时及时向负责医生报告。3.凡在产室进行的操作（如刮宫术、钳刮术等）由产室专管人员配合进行，必须更换规定的工作服，严格执行无菌技术操作规程。4.负责病房的肋产师要及时了解待产病人75、宫口开大情况，在宫口开大3cm开始由负责的肋产师在待产室观察孕妇产程进展情况，准确记录待产情况和画产程图。5.值班肋产室必须在床头详细进行交接班。6.肋产师对待产孕妇要态度和蔼、亲切、要有高度的责任心，经常疏导孕产妇做好心理护理及健康指导，减轻孕妇紧张的心理因素，协助孕妇顺利分娩。7.在产程观察中，每3060分钟向家属及孕妇待产程进展情况，以取得病人及家属合作。8.当班肋产师必须按医嘱执行各项操作，不得有擅自的行为。9.管理人员按产室消毒管理制度进行消毒，保证物品、药品及抢救仪器处于完好状态，并与值班人员做好交接班工作。10.所有进入产室的工作人员及孕妇要按更衣室工作制度执行。11.当初产妇宫76、口开全，经产妇宫口开大4cm，子宫收缩较强时，使产妇上产台肋产师要按洗手原则进行术前洗手准备，按常规做好会阴冲洗后必须在医生的指导下按接生操作步骤进行操作。12.正确使用量血器，准确记录产后2小时出血量，产妇送病房时做好交接班工作。13.当产妇上产台后必须正确做好心电监护并调节室温24-26。14.胎盘及引产的死胎儿要按规定比例浸泡在“84”消毒液中60分钟后装在红袋子中，焚烧处理。15.用过的器械浸泡水消毒后及时捞出、冲洗擦拭，按规定保养器械，及时灭菌处理后选用。分娩室消毒管理制度1.分娩室入口设清洁的缓冲间、待产间、更衣区，应更换专用拖鞋。2.凡进入分娩室的工作人员必须更换专用工作服，必须77、戴口罩、帽子，非工作用品不许带入室内，不得在分娩室内闲谈、会客和其他事情。3.空气消毒用紫外线管照射2次/日，每次60分钟，每凋用空气消毒消毒剂喷雾一次，每月空气和物体表面细菌培养一次，空气中细菌数不得超过200fu/cm3。4.由专人负责产包及无菌容器消毒，无菌包要标明灭菌时间，定期检查，超过7天重新洗刷高压灭菌，无菌持物钳一人一用一消毒。5.丝线、缝针、剪刀等必须高压灭菌。6.产妇分娩后及时更换枕套、床单，产台要及时用消毒液擦洗后，方可使用。7.对肝功能异常、HbAg阳性及其他传染病的产妇应到隔离产室分娩。所用物品应按传染病使用程序处理，同时进行室内隔离及做好终末消毒工作。8.一切清洁工作78、均要湿式清扫，地面及其他物体表面每日用消毒液擦试，每周大清扫一次。各类物体表面及医务人员手细菌数不得超过10cfu/cm3，不得检出沙门氏菌、绿脓杆菌。胃镜室工作制度1.在科主任和护士长的指导下工作。2.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行“三查七对”制度，防止缺陷事故的发生。3.内镜检查协助工作“胃镜、结肠镜、息肉切除术、食道静脉套扎术。胃幽门螺旋杆菌检测、活检等）。4.内镜检查前注射口服药物。5.严密观察检查过程中患者的反应情况，做好患者的心理护理，如有异常及时报告医生，并积极配合医生做好抢救工作。6.指导结肠镜前后须知及护理、饮食指导等。779、.接待患者、指导检查前后须知、按顺序排号。8.送各种病理标本、处方等。9.做好内镜清洗、消毒、保养工作。供应室工作制度1.物品供应制度负责医院各科室常用无菌医疗器械、敷料的供应和科室医疗器械的消毒灭菌工作。掌握各种器材、敷料的性能、规格、用途保管和消毒处理方法，熟悉临床专业用品需求，保障供应并根据需要不断提供新物品。严格无菌观念，严寒操作规程，保证供应物品灭菌严格、无菌可靠。凡物品的灭菌日期超过一周或封口不严者，一律不予供应。严格区分三类物品（污染物品、清洁物品与无菌物品），并分别放置。有、无菌物品严格执行两个窗口收发，避免交叉污染。各类物品有清洗、消毒、灭菌的常规制度，定期检查落实情况。各种80、无菌物品都应注明无菌日期、分类、定位放置于无菌专柜内，定期检查，过期物品应重新灭菌。凡供应出的物品、器械名称、标签日期清楚。严格借用登记手续，督促用后按期返还，个人私用不予外借。消毒员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。严格执行交接班制度。非本室工作人员不得进入本室。凡带有脓血污染的器械由病房使用者作清洁处理后送回供应室。凡有用于传染病人的特殊的器械，由病房作初步消毒处理再交回供应室时应注明，以便做好隔离消毒。使用中破损的器械应按破损核销或赔偿制度执行。凡灭菌过程中破损的器械，一经发现应立即通知供应室认定后作相应处理。对各型灭菌器做到每锅进行物理监测、每包进行化学监测，每月进81、行生物监测，对各项监测均及时做好记录，合格率要达到100%。保持室内清洁，对无菌室空气、物体表面和工作人员手部每月做一次细菌培养，无菌室空气细菌总数不得超过200cfu/m3，物体表面细菌总数不得超过5cfu/cm3，工作人员手部细菌总数不得超过5cfu/m3。2.无菌室工作制度无菌室专人负责，每月轮换一次，月底认真清点物品，做好交接班工作。无菌室工作人员衣帽整齐，带口罩，出入更换拖鞋。灭菌物品按种类、科别放在固定柜内，经常检查，做到近期先发。发放无菌物品时应在窗口进行，非本室人员不得随意入内，室内人员亦应减少出入量，保持室内无菌状态。负责无菌物品发放与管理，检查无菌物品有无过期，不得超过一周82、，过期物品需要重新处理再灭菌，随时与各室联系，保证无菌物品供应。每日二次用消毒液擦拭无菌柜，发物台和地面。保持室内清洁整齐。每日紫外线消毒二次，每周封闭消毒一次，每月做空气细菌培养一次。灭菌物品每月抽样细菌培养一次，并有登记。未经消毒灭菌的物品，不得带入无菌室。3.消毒工作制度负责全院各种器械敷料的消毒灭菌，保证消毒供应室工作顺利进行。根据物品的性能采用适当的灭菌方法，严格执行压力蒸气灭菌器的操作程序及各项规章制度。灭菌前需检查物品的包装是否严密，不易过紧，装锅时物品不能过于密集或超载，包裹大小不超过303025cm3。敷料包重量不超过5kg，器械包重量不超过7kg。下排气压力蒸气灭菌器装载体83、积小于75%，预真压力蒸气灭菌器装载体裁积小于85%。高压蒸汽灭菌时消毒员不得擅离岗位，每日均进行灭菌效果监测，监测灭菌的压力，温度和时间，以保证灭菌效果，每月做出生物监测一次，并有登记。灭菌后的物品必须干燥，立即送人无菌室，严禁和未消毒灭菌物品混放。室内严格区分“有菌区”“无菌区”“特殊污染区”等。每锅消毒灭菌完毕，立即检查灭菌效果，并记录灭菌压力、时间、温度及责任者。保证消毒室各型灭菌器的清洁及保养。对各型灭菌器做到每锅进行物理监测、每包进行化学监测、每月进行生物监测，对各项监测均及时做好记录，合格率要达到100%。4.供应室查对制度打包时要查看品名、数量、质量及清洁度。发消毒灭菌物品时，84、要查对名称、消毒灭菌日期及灭菌标识。回收物品时，要查对数量、质量及清洁处理情况。对供应室存放的器材和物品应定期清点数目，查对无菌物品有无过期、潮湿现象，发现问题及时解决。5.供应室消毒灭菌工作制度供应室应设接收、洗涤、包装、敷料制作，消毒灭菌、无菌贮存、发放和工作人员更衣办公室等。严格区分污染、清洁、无菌路线，采取强制通过方法，不准逆行。无菌区、清洁区、污染区要有明显标志。无菌贮存室内应设物品柜，取放无菌物品应严格遵守无菌技术操作原则，每日柜台及地面用消毒液擦拭两次，每日紫外线照射两次，每月空气细菌培养一次，进入无菌室，必须穿戴工作衣帽、口罩，更换拖鞋。凡已灭菌物品，必须标明灭菌时，定期检查，85、超过7天一律重新高压灭菌。每月对已灭菌器械进行细菌培养一次。保证高压蒸气灭菌过程中所显示的湿度、压力、时间，要进行登记，每月嗜热脂肪杆菌芽孢菌片进行生物检测一次，日常使用进口3M高压灭菌指示胶带及126度、132度指示卡进行监测。预真空和脉动真空压力蒸气灭菌器每日进行一次BD试验。保证环氧乙烷灭菌器所显示的室温、汽温、负压、时间要进行登记，每月用生物指示片进行生物监测一次，日常使用化学指示胶带及指示卡进行监测。传染科病人使用过的器械物品等必须由使用科室先做处理后再行更换。工作人员按规定更换衣、帽、口罩和鞋，每日打扫室内卫生二次，每周大扫除一次。每月对工作人员手部进行细菌培养一次。手术室工作制度86、1.一般工作制度手术室工作人员，必须严格执行手术室各级各类人员职责，严格遵守无菌操作原则及消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、牿感染处理原则、防止缺陷事故制订、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁，进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。室内必须保持清洁、整齐、严肃、安静、禁止喧哗。进手术室习、参观需经医务科、护理部及手术室护士长同意，见习和参观者应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。手术室的药品、器械、敷料应由专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器和仪器设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借87、，如外借，须经手术室护士长同意、经医务科主任批准后方可办理暂借手续。麻醉与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染，手术前后，手术室护士应仔细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理被血污染的器械的敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查性能并归还原处，若无条件时，应先作无菌手术，手做有菌手术，夜间及节假日应有专人值班，以便随时进行各种紧急手术。手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如已用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延接急症手术。手术室应对手术患者作详细登记，按时统计上报。手术室应每周彻88、底清洁消毒一次，每月做细菌培养和物体表面细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒珀的物品）如同一时间出现同种细菌感染应协同有关科室调查分析感染的原因，应及时纠正。择期手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备，急诊手术通知单须主治医师或值班医师签字。手术室按时接手术患者，并带好病历，X线、CT片子，核对患者姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位，防止缺陷，患者要穿患者服入手术室。手术室工作人员暂离开手术室外出时需先向护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开，外出时要更换外出衣、鞋、帽。疗肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术室，特殊情况可戴双层口罩方可进入。手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定89、地点就餐。手术室除特殊紧急情况外，一律不传私人电话。爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏，一旦损坏应及时报告业务院长及器械科酌情处理。精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，手术包必须标明消毒日期失效日期及时间。手术采取的标本，应与病理科进行严格交接手续，有专人负责送检。2.手术通知制度根据临床科室的手术通知单，准备手术器械及敷料等。择期手术通知单应于手术前一日上午十点钟以前送至手术室。急诊手术通知单可临时通知。特殊情况可先口头通知，然后补填通知单。各种手术90、的器械用品等按常规准备，如需特殊器械，应在通知单上注明。按术前诊断安排手术和手术顺序。原则上必须将无菌（清洁）手术与有菌（感染）手术分室进行。如有实际困难，应先做无菌手术，再做有菌手术。根据患者条件和要求，选择洗手护士，危重患者或复杂的手术由熟练的护士配合。配合新开展的手术，护士应事先学习准备。负责配合手术的护士，须在术前了解器械准备情况或亲自准备，以免遗漏。3.接送病人制度由手术巡回护士接送病人，接送病人时患者一律用平车或轮椅，注意安全，防止坠落，危重患者应与负责医生一起接送。接患者时应查对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术前诊断、手术名称、手术部位等。入室后由麻醉师再次核对，方可进91、行手术。协助患者上手术台，神志不清及行动不便者需有两人以上搬动患者，小儿及神志不清行动不便者应适当缚束于手术台上或有专人看护，以防坠床发生意外，了解病人是否大小便。不得将手机、首饰、手表、假牙等贵重物品带入手术室。接送患者时，应注意保护患者头部及四肢，防止碰伤，接送意识不清患者时，途中要有人照顾，搬动患者时应轻巧稳妥，防止推车翻倒。手术患者应更换患者服、戴好帽子，方可进入手术室，将病房带出来的物品，如；病历、X光片等物品与巡回护士交清。手术完毕，整理患者带入物品，手术室护士交班给手术医生，负责与病房与病房交清。将患者经抬于车上，并注意保暖，全麻患者由麻醉师及巡回护士送到病室，脊椎麻醉及局麻患者92、由巡回护士送到病室，途中注意输液及患者情况，同病房护士交班；病人是否清醒；输液部位，特殊用药，皮肤情况，生命体征，引流管通畅与否，由双方签字后离开。4.体位摆放制度摆体位前与麻醉医师查对手术通知单及病历上记载的手术部位。摆体位时与手术医师查对手术部位及体位要求。摆体位时的注意事项：体位固定要牢靠，暴露切口要清楚；腹部不可受压，以免影响呼吸；身下铺的中单要平整；无挤压、骨突出处受压部位应垫以海棉垫；上臂不能过度外展，以防成副损伤，下肢的约束带不能过紧，以防神经麻痹；病人体位不可接触金属，以防烧伤。5参观手术制度院外参观手术者，须经医务科科长、护士长许可后，方可进入手术室参观。学员见习，需按课程表93、进行，由负责教员事先联系安排。参观者进入手术间必须按要求着装、戴口罩帽子，穿手术室专用衣裤及拖鞋。参观人员应在本专业手术间，不得随意乱串手术间。参观者应严格遵守无菌手技术，不得离手术台太近（距床外0.3米），以免影响无菌操作或手术进行。参观者离开手术室前，应将参观用手归还。夜班及节假日谢绝参观，参观人员必须严格控制（每台不超过3人）。6.交接班制度值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对患者进行手术护理工作。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗核对物品，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作94、方可离去。交班者必须写好交班本及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，便于夜班工作。接班中发现器械、药品交接不清，应立即查问，接班可如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生缺陷事故或物品遗失，应由接班者负责。交班本应由值班护士填写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、运用医学术语。晨会交班由护士长主持，除有急诊手术外都要参加，晨会内容以传达院内及护理部精神为主。交班内容：术中交班、手术室的物品，如电刀、推车、体位固定垫、手术器械等。7.手术室安全制度xx核对制度，xx一切缺陷事故。输血前经二人核对后方可输入。手术体位固定时，注意患者卧位，保护受压部位，定时观察受压部位95、。防止手术患者撞伤、坠床等意外损伤。各种物品、药品、器械做到定位、定量、定人保管，随时检查及时补充，抢救用物也要做到专放、专用、专人保管。建立手术器械、敷料交班登记单、常规手术器械卡片，供查对。遇特大手术或抢救患者时，护士长要妥善安排人力，明确分工，配合协调，护士长不在时指定负责护士统一指挥。对留送的病理标本要遵守送检制度，做到及时、准确无误。严格执行交接班制度，交班内容要准确，交待要清楚。对使用的水源、电源、气源，做到每班有交接，发现问题及时通知有关科室检修。每台手术结束后，立即切断一切电源，保持备用状态。8.手术室检查制度各种大型医疗器械设施的检查制度每日检查中心吸引设施及电源，发现故障或96、不正常，及时通知有关人员检修。各种贵重医疗仪器，如显微镜、电刀等，建立使用档案，护士长定期检查档案本、登记本，发现有性能不好者，及时送设备科维修，以避免贻误手术。固定设备，如无影灯、空气消毒机等，定期检查性能，及时维修或更换，保证其正常效能。手术室护理质量检查制度每晨护士长检查各手术房间、器械间、敷料间的卫生、布局，检查夜班护士工作情况。每天下午检查全科室每个角落之卫生，安全及白班工作完成情况，各术间的一次性物品的摆放、补领情况。每周一次护理质量检查，根据院手术室各项规章制度及质量标准不合格外扣分。严格检查“手术室消毒灭菌、隔离制度“的执行情况，包括空气消毒效果的监测、各类化学药品的消毒效果、97、特殊感染手术的消毒隔离等等。每月空气培养、各类无菌物品培养，参加手术人员手部监测一次，以检查其效果。第天按时检查各种记录；手术护理记录单、术前、术后访视记录单、手术费登记情况。随时反馈每台手术中存在的不安全因素，杜绝差错事故。9.药品管理制度手术常用的药品有消毒剂、清洗剂、静脉输液、止血药、急救药等。药品的请领、保管和发放应有专人负责。设立登记本和卡片，定期清点。手术室设有普通药柜，各手术间备有常用药、药品原盒包装，并设有专人负责，定期清点，及时补充。手术室设有稳步用药柜，用于存放碘酒、酒精、器械等。手术室应备有急救车，存放急救药品和急救用物，放在固定位置，固定数量，指定专人负责，每天检查，用98、后及时补充，以保证抢救工作顺利进行。普通药品用后及时登记补充。10.器械保管制度器械有专人负责，负责器械的准备、保管、保养、维修等工作。每台手术用过的器械，及时检查、擦拭、上油，归还原处。每月清点、清刷、上油保养一次。精密贵重仪器由专人保管、以常保持清洁、干燥，并建立使用规则。器械管理人员交接班时认真清点器械数目，并记录，交接班人在交接班本上签全名。丢失器械追究责任。11.留送标本制度备好固定标本之药品，如40%福尔马林或95%酒精。洗手护士应将手术中切下的病理组织交于巡回护士，放入标本袋内妥善保管。手术结束后由巡回护士交给手术者，手术者认真填写病理申请单及标本记录本，并放置于固定位置上，由护99、送员认真核对后方可送病理科。特殊手术，如肿瘤手术等，术中切除之标本应分组存入，并贴上标签。12.手术室消毒隔离制度入手术室的人员必须换上手术室专用衣、帽、拖鞋、口罩等。外出时更换外出衣和外出鞋。手术间严格无菌空气层流装置开启30分钟后才能使用。每次手术后要用消毒液擦洗手术器具及地面，术后所人员离开手术间关闭层流装置，每日清扫一次，每周大扫除一次，醋酸氯已定空气消毒液喷洒房间一次，每月空气培养一次，并有登记。空气培养细菌数个/m3。消毒、未消毒物品应分室放置，整齐列位，标志明显。所有消毒物品应注明消毒日期，超过一周重新消毒。所有高压灭菌包均用指示胶带固定封口，灭菌后必须检查指示胶条变为黑色方可使100、用。每包放置化学指示卡，变黑方可使用。已开启的无菌包有效时间不得超过4小时，盒罐的有效时间不得超过24小时。无菌手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先做无菌手术后做感染手术。一般感染和特殊感染患者术后处置应按一般感染处理原则和特殊感染隔离技术处理。洁净区不得开窗进行自然通风。死亡病员料理制度1.经医师检查证实病员确已死亡，填写死亡病员卡片，进行尸体料理。2.医师填写死亡通知单，如病员无陪伴在场，由负责医生或护士通知死者家属或单位。3.如无家属，需有两人在场检查死者遗物。如：钱、票证、衣物等，转交死者家属或单位。如无人在场，交给护士长保存。4.值班护士进行尸体料理：用棉球塞好死者口、101、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净，使两眼闭合。用大单包裹，系上死亡卡片，通知尸体转送负责人，及时将尸体运送至殡仪馆。5.整理病床单位，撤走床单、被褥等物，房间通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，应按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。门诊换药室工作制度1.严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服、帽，操作前洗手、戴口罩，工作态度要严肃认真，动作轻柔，以减轻病员痛苦及恐惧感。2.各类医疗器械要严格消毒，做到一人一碗二钳，一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。破伤风及气性坏疽应到隔离室处理，污染敷料包及时焚烧炉焚烧，防止交叉感染，一般敷料当日处102、理，敷料筒要经常消毒液浸泡消毒。3.一切换药物品须保持无菌，无菌物品应标明开启日，失效期，潮湿者应重新消毒。4.无菌物品开包后未用完的器械、敷料等由容器取出后不可再放回原处。干无菌纱布、棉球、纱条、棉签的容器打开后有效期为24小时。5.各类器械用具，每周高压消毒一次。器械消毒液每周更换二次。各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。6.定时换领物品、器械、敷料、药品，做到物品定点、定位放置，以保证使用方便。7.经常保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒二次，地面用消毒液喷洒两次并通风，紫外线照射两次，每月做空气细菌培养一次，并做好记录。8.严格执行管理制度，非工作人员不得入内。门诊注射室工作制度103、1.合理布局，工作时间护理人员必须穿戴工作服、帽，操作前洗手、戴口罩。工作态度严谨，认真负责，手法轻巧，以减轻病人的痛苦。2.注射药物应按处方和医嘱执行，严格执行三查七对制度，即：查药的澄明度、药物有效期、配伍禁忌；对病员姓名、对药名、对剂量（超大剂量时医师另有注明）、对用法、对时间、对病历、对过敏药物是否已做过敏试验。3.严格观察注射后病员的病情变化，第一次注射青霉素后，需留病员观察十分钟，如发生注射反应或药物过敏等意外，应立即报告医师采取抢救措施。4.严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管一巾使用，器械每周高压灭菌一次，消毒液每周更换二次，保证消毒液的有效浓度。5.抢救药品要定点放置专人负104、责，定期检查，及时补充更换。6.室内空气、地面每天消毒两次，可采用药物喷洒或紫外线照射，每月空气细菌培养和护理人员双手细菌培养一次，必须符合要求并有检验报告单。7.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。急诊观察室工作制度1.凡因病情需要留观察者，必须由医师开观察医嘱，值班护士安排床位，办理手续后入观察室。2.留观察病员需建立观察病历，按规定格式填写。护理人员严格执行医嘱和常规护理工作，随时观察病情变化，做到及时处理、及时写好病程记录。3.急诊值班医师每日查房一次，重病员随时诊查。主治医师每日查房一次，及时修订治疗计划。4.值班护理人员，要随时主动巡视病员，各班医护人员认真做好床前交接班，写好交接105、班报告。5.保持观察室内的环境整洁、舒适、肃静、安全。每床限陪伴一人，室内禁止吸烟，观察床的被褥要定期更换。加强基础护理和消毒隔离工作，防止交叉感染，减少并发症。6.停止观察或住院治疗的病员，医师要开医嘱，护士整理好病历，办理出室手续，对病员单位进行终末消毒。急诊抢救室工作制度1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。4.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、106、消毒一次，室内禁止吸烟。7.抢救时医护人员要按岗位定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8.每次抢救病员完毕后，详细记录抢救过程，向有关科室交待，并做现场评论和初步总结。医院消毒管理制度1.护理人员上班时衣帽整洁。2.护理、治疗前后均应洗手，或使用快速手消毒剂。3.无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌。医疗器械和用品，必须做到一人一份，一用一灭菌。各种采血、注射、输血、输液必须做到一人一针一管一用一灭菌。4.病房定期通风换气、定期空气消毒、地面湿擦，床、床头桌椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。5.被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在107、病房清点。6.各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。7.脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先消毒。8.对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。9.传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应套双层黄袋，扎紧袋口，注明特殊感染，方可送至指定部门处理。10.传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣并洗手。11.住院传染病病人应在指定范围活动，108、不得互串病房和外出，到其他科诊疗进要做好消毒隔离工作，出院、转院及死亡后进行终末消毒。12.对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。13.进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。14.治疗室与换药室庆每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用此外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。15.定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。16.治疗室抹布、拖把等用具应专用。17.换药车上的用物要定期更换和灭菌；换药用具应先消毒处理，然后再进行清109、洗消毒。护理操作前告知制度1.在各项护理操作前，应向患者讲解该项操作的目的及必要性。2.操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。3.遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4.将操作程序详细告示知患者，避免不必要的误会。5.操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待遇患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来提不适及痛苦，使其在最小痛苦下接受该项操作。6.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。护理操作贵重物品告知制度1.根据患者病情需要使用一次性贵重物品前，应向患者讲解使用的目的、必要性及价格。2.使用前要使患者了解操作的程110、序和注意事项，及由此带来的不适，取得患者的配合与合作。3.严格遵守一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为、要文明、要规范。4.将使用程序告知患者，避免不必要的误会。5.使用中不得训斥、命令患者、做到耐心、缌、诚心地对待患者，尽量减少患者的不适与痛苦。6.无论何种原因导致失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。患者隐私保护制度1.执业护士应将保护病人隐私权，做为职业道德，行为规范的重要项目，在执业过程中执行患者隐私保护制度。2.对所有门诊，住院病人本着人道主义，尊重人的尊严，爱护生命的原则，不分种族、社会地位、年龄，为来诊者提供人性化，个性化的护理服务。3.在执业过程中，非治疗护理需要，不111、随便询问个人隐私问题，如治护需要，了解到的病人隐私，应严守私密，不随意向外人泄露。4.如因治护需要，需向他人介绍隐私问题，须本实事求是的原则，取得患者或法定代理人同意后，方可介绍。5.医护人员在为病人隐私部位操作时，须采取遮挡措施，保持一人空间。未经病人同意，不得围观或同时有等候的其他人员，为病人保留私密空间。6.在收治病人时，非特殊情况，禁止男女混室。7.凡因医护人员诊疗中，不负现任暴露来诊者，住院病人隐私问题，或操作中未采取遮挡措施者，按护理缺陷处理，如因此相起法律纠纷，个人承担直接责任。住院病人宣教、健康指导制度1.凡来院住院的病人，均须在入院当日进行住院相关知识，管理制度的宣传，并在当112、日及以后的治疗护理期间进行健康指导，以利病人住院期间的方便，及时医院管理的配合，保证病人早日恢复健康。2.新入院病人入院宣教的内容包括对病区环境、主治医生、责任护士、科主任及其他主要人员、本科系治护特点、病房管理制度、探视陪护制度、患者出入院制度、请假制度、病区安全制度、防止摔倒提示等。使病人及家属能在清静的安全的环境下生活，接受治疗护理。3.病区接诊或责任护士在接待入院病人及家属时，应以救治病人，使病人尽快接受治疗护理为主。对病情较重或病人有病痛，不舒适症状时，应先将病人安置在病床，立即通知医生，尽快解决病人不适症状，待病人安稳后再向病人或家属进行入院宣教。4.健康指导的目的，是使病人能配合113、治疗护理，了解掌握治疗护理的药物、方法、治疗措施的相关知识，使之在知情的状态下，配合治疗护理并能将副反应及时告示知医护人员，及时解决处理，保证病人顺利的完成治疗护理过程，护士应针对病种特点，将治疗、检查、卧位、饮食、活动等进行健康指导和执行告知程序，并将特殊重要的指导内容记录于护理病历中。5.在对病人和家属进行入院宣教和健康指导过程中，有不协调或病人认知能力有问题时，要及时护士长，经治医生沟通，以防发生意外。6.对出院病人的健康指导，应在医生的指导下进行。护士可对出院病人疾病预防的相关知识给予指导。病区冰箱管理制度1.冰箱要设专人管理，每周进行清洁除霜。2.冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有114、序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。3.冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失（麻醉药品备上锁冰箱）。4.冰箱内禁存私人物品。5.需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液，应注明药物名称，配制时间、责任者。6.抽及好的针剂，需低温保存，应放铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。7.若有血标本、病理标本应封闭保存，防止倾倒污染其他物品，做好交接班及时送检。8.冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。标本送检管理制度1.检验单上各种项目由医生填写齐全（如姓名、性别、年龄、病区、科别、床号、住院号、临床诊断、标115、本名称、送检项目及送检日期等）并由送检医生签名。2.如确因急需而检验时，应在申请单右角加注“急”字。3.检验标本送检时，应在标本盛器上标明病人科室、床号、姓名。4.各种标本的数量与质量均应符合检验要求。5.各种标本应于上班后集中送检，以便集中检验，急者例外。6.送检标本要做好登记并由接受科室签名。病区物品管理制度1.护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作并建立账目，物品分类保管，定期检查，做到账物相符。2.在护士长领导下，种类物品要指定专人管理。常用物品每天清查核对，一般物品每周核对，每月清点，每年与总务科总核对一次，如有不符，应查明原因。3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品116、者，应根据医院制度进行赔偿。4.掌握种类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象并提高使用率。5.借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出。抢救器材一律不外借。6.护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方要共同清点物品并由科主任及双方护士长签名。病区被服管理制度1.各病房根据床位数确定被服基数，做到每班交接清点、核对。如被服数与基数不符，必须立即xx原因。2.病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的协助。3.病人出院时，值班护士应将被服点清、收回。4.污染被单、衣服清洁时应与洗衣班人员当面清点。5.如因各种原因损坏、丢失，要及时申请补充，保证病区117、工作正常进行。6.病区应按期定时进行补充更换，不得为节约给病人用破旧被服。7.要随时保持被褥清洁，夏季要对被褥通风晾晒，以防细菌、霉菌繁殖造成院内感染。8.被服数量不少于床位数，不应随意留置旧被褥于库房中。病人住院制度1.住院病人应遵守住院规则，听从医务人员的指导，与医务人员密切合作，服从治疗和护理。2.住院病人应遵守病房作息时间，经常保持室内环境整洁安静，不随地吐痰，不往窗外倒水，不在室内丢果皮吸烟和喧哗。3.住院病人的饮食应遵守医嘱，由营养部配膳供应，外面带来的食物需经医生或护士同意方可食用。病员饮食应按疾病需要，由医嘱规定，分类饮食，未经医生或护士同意不得任意更改。4.住院病人不得自行邀118、请院外医生会诊，不得向医生提出不合理的治疗要求或指名用药，也不得随意到院外购药服用。5.住院病人未经许可，不得进入诊疗办公室，不得翻阅病案及其他有关医疗记录。6.住院病人不得随意外出，遇有特殊情况需经医生或值班护士批准并写请假书方可离去。未经允许外出，出现意外情况后果自负。7.住院病人应爱护公物，如有损坏应照价赔偿。8.住址较远病人可推携带必须生活用品，其他物品不准带入病房，贵重物品除手表外，一律请家属带回。9.为了避免交叉感染，病员不可乱串病房或自行调换床位，非探视时间不能会客，上午医疗查房时不可外出，在医生查房时不应高声谈话。10.病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。11.病员119、如有不遵守规则或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时可通知家属或单位。母婴同室工作制度1.母婴同室应保持清洁整齐和适宜的的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。2.母婴同室工作人员必须是无传染病者。工作人员应定期做喉部细菌培养，以便检查带菌者，非工作人员不得入内。3.工作人员及家属进入母婴同室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋，应洗净双手。4母婴同室的毛巾、产妇清洗乳头的用物、奶瓶等需消毒后方可使用。新生儿出院后要进行终末消毒。新生儿患传染病时应隔离。护理人员岗前教育制度1.对每年新分配到院的护士，实行上岗前培训教育，岗前集中培训教育的时间不于一周。护理部为每一名新毕业120、同志建立岗前培训计划。2.承担岗前教育任务和科室制定培训具体内容及考核计划。3.岗前教育责任人应积极认真，参与并负责岗前培训计划的完成。4.接受岗前教育的人员应完成并通过以下几个科目的学习：学习医疗卫生事业的方针、政策、法律、法规，以及院规章制度、医院的组织结构、基本状况，各类人员岗位职责、医疗安全措施等。学习护理人员职业道德、素质要求。学习医院护理文件的书写要求。学习院内感染相关知识和自我保护知识。学习常用护理技术操作常规及各专科护理技术操作标准。实践医院的微机管理系统。岗前集中教育培训应于试用期岗位教育结合起来，新上岗的医务人员试用期内应每季度书写一份学习报告，上交到科室护士长及护理部，并121、在转正前作出评价。实践护理程序的应用、完成一份完整的护理记录，包括危重患者护理记录、一般患者护理记录、住院病人健康评价表。考核护理文件的书写、护理技术的应用能力。5.每次项目考核由考核小组长、护士长、带教教师参加。6.完成项目考核后，成绩存入岗前教育培训档案。7.一年风习期满后，护理部组织考核小组对培训人员进行考核及综合评估。护生临床带教工作制度1.护理部及各护理单元管理者，应高度重视护生带教工作，以高尚的职业责任感，带教出优秀的护理专业职业者。2各护理单元要选拔具有良好职业道德，综合素质规范，专业知识扎实，工作效率高的高水准护师以上人员担任带教工作，各科要有相应的带教负责人。3在学生入科前由122、护理部对护士进行入岗前教育及仪表行为规范训练，各实训病房要认真对待入科的护生进行环境、规章制度、班次、专科特点介绍，使学生了解、熟悉工作环境。4学生实习期间，科室带教护师要认真带教，按照教学大纲完成带教任务，组织完成教学查房，病案讨论，临床讲座，出科考试。5加强对学生的专科护理知识，及动手能力的培养，结合具体病例巩固认识疾病相关知识和操作技能，培养学生独立思考和解决问题的能力。6.对实习护生劳动纪律的管理，爱护关心学生，提高护生的自我管理能力，有异常情况及时与护理部联系。保证护生实习期间生命安全。护士长夜间查房制度1.在院总值班领导下，各科护士长轮流参加夜间护理查房工作，行使护理部工作职权，发123、现护理问题及时解决，出现重大问题应及时向院总值班报告，并加以记录，次日晨向护理部汇报。2.负责检查全院夜间护理工作如各项护理技术操作是否符合规程，护理人员的着装，挂牌服务和夜间护理质量，岗位责任制执行情况等。3.根据需要组织并指导急、危重患者的抢救、督促、检查各项护理工作的落实，夜间遇有特殊情况的大量伤员紧急抢救时，有权合理调配护士值班人员到相应岗位完成临时性护理工作。4.检查病房管理和病房环境、住院患者在院情况等。5.认真填写护士长夜间查房记录，按要求评定各病房护理分数，查房记录及时上报护理部。护士培训和考核制度一、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。二124、制定各级护理人员业务培训制度：1.学习护士基本技术操作和相关内容由实习科室进行培训，护理部组织集中考试。2.新毕业护士实施岗前教育与培训，内容包括：基本护理操作技术，基础理论知识，医德与服务规范训练及规章制度、工作职责学习等，并在培训结束时进行考核。3.护士长针对本科专业特点，安排护士的专科理论及操作的培训和业务学习，每月按计划组织护理教学查房或护理业务查房，以在实践中培训与提高专科护理水平。4.护理部每月一次组织全院性业务学习，内容为新知识、新理论、新技术、新方法。5.护理部定期组织短期培训，护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班。三、考核方法：1.根据医院具体情况，按护理计划125、进行不同项目内容的培训。2.按职称的不同，分别进行理论与操作考核，考试内容各有侧重。3.按护理计划每月进行理论及操作考核。护理业务学习制度1.护理部按计划每月组织一次业务学习。2.全体护士不得无故缺席业务学习，却因不能参加者需提前向护理部请假。3.护理业务学习要针对本专业，开展新知识、新理论、新技术，达到提高业务技术水平的目的。4.各科护士长每月组织12次专科理论学习，并上报护理部。出院患者回访工作制度1出院患者的电话回访由本科室负责，使用文明用语，耐心解答病人及家属提出与疾病相关的问题。2对每位出院患者，出院后一周内进行电话回访。3通过电话回访了解患者出院后的康复情况。4各科室严格执行出院患者回访制度，认真填写出院患者回访登记表并随患者病历一同上报。