1、肿瘤医院护理部工作制度（会诊、输液巡视等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理管理001 护理部工作制度2002 护理质量管理委员会工作制度4003 护理执业人员准入制度5004 护理人员专业资质审核制度7005 护理人员技能定期评估制度8006 护理专项技术操作资格准入制度9007 病区护理单元化管理制度10附：病区医用冰箱管理办法11008 护理值班交班制度12009 护理人员紧急调配制度14010 护士长夜查房制度15011 患者身份识别制度16012 护理各项操作前告知制度19013 分级护理制度200142、 危重患者管理制度22015 危重患者护理质量管理制度25016 护理抢救制度26附：护理单元抢救车管理办法26017 护理会诊制度27018 压疮风险评估、报告制度28019 坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度31020 防导管滑脱管理制度34021 患者用药与治疗反应的处理制度37022 输血不良反应处理制度39023 常用仪器、设备和抢救物品使用制度40024 重点环节应急管理制度42025 健康教育制度43026 探视、陪护制度44027 注射室工作制度45028 治疗室工作制度46029 换药室工作制度47030 护理查房、病例讨论制度48031 患者安全管理制度49032 输液管理3、巡视制度50033 应用保护性约束管理制度51034 围手术期护理管理制度52035 围手术期护理评估制度57036 护理新技术准入及管理制度59037 护理制度、操作常规变更批准制度60038 护理人员岗前培训制度61039 护理人员继续教育培训与考评制度62附：护理人员培训与考核管理办法62040 护理缺陷差错报告、讨论、评定制度66041 护理文书书写制度67附：护理文书书写基本要求与管理办法67042 特殊科室管理制度72护理技能培训室工作制度72重症医学科(ICU)工作制度73急诊科工作制度74手术室工作制度75供应室工作制度76介入（导管）室工作制度77PICC置管中心工作制度784、干细胞移植中心护理工作制度79001 护理部工作制度文件编号57号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、护理部根据医院总目标、总计划制定年度全院护理工作计划，并具体组织实施。二、经常督促检查全院护理工作和技术操作技能及护理人员工作职责的贯彻执行情况，提高基础护理和疾病护理常规质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规的操作规程和定期考核。加强护理工作的技术管理，开展护理的科研5、工作和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，做好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房规模化设置。六、定期对病房常用药品、器械物品的保管和使用情况进行检查。七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作现状，发现问题及时解决，并做好记录，定期向分管院长汇报工作，提出改进工作的措施。九、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况、做好思想政治工作，关心护士生活。 十、建立本部门大事记。 002 6、护理质量管理委员会工作制度文件编号 119号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、护理质量管理委员会在分管院长领导下, 由护理部具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展日常工作，是兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。 二、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行修改批准培训执行的程序。四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。五、7、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。八、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。九、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。十、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。十一、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责专项护理质量的督导。十二、护理质量管理委员会下设办8、公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。003 护理执业人员准入制度文件编号 120号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法。二、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。三、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作，凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。四、护理人员必须按规定，参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，每年继续医学教育学分不得低于25分（其中I类学分不少于5分）。五、护理人员的资质（包括9、技术能力、服务品质、职业道德等）至少每3年重新认定一次。六、急诊科、手术室、重症医学科等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。（一）急诊专业护士准入条件1.急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2.急诊专业护士必须为具有3年以上临床护理工作经验，经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.急诊专业护士应具备的知识与技能：(1) 急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊。(2) 急诊科内的医院感染预防与控制原则。(3) 常见危重症的急救护理。(4) 创伤患者的急救护理。(5) 急诊危重症10、患者的监护技术及急救护理操作技术。(6) 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理。(7) 急诊患者心理护理要点及沟通技巧。(8) 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。（二）手术室专业护士准入条件1.手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。2.手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.手术室护士应具备的知识与技能：(1) 熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。(2) 掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。(3) 11、掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。(4) 熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。(5) 熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。(6) 掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术器械清点单）。（三）重症医学专业护士准入条件1.重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作2年以上，具备一定的管理能力。2.重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培12、训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.重症医学专业护士应具备的知识与技能：(1) 掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验，具有较强的评判性思维能力。(2) 掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。(3) 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与13、控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。004 护理人员专业资质审核制度文件编号 277号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、护士（一）经过正规医学院校护理专业脱产学习，并取得中专以上学历证书的人员方可在本院从事护理工作。（二）应届毕业护士（含外单位调入人员）必须经岗前培训并考核合格后到临床进行一年见习。见习期需通过国家统一护士注册考试，并取得职业证书后，方具备护士资格。（三）低年资护士（工作时间3年）以从事临床基础护理工作为主，一般不独立从事复杂专科护理技术操作，可在上级护师指导下完成一般性专科护理技术操作。（四）高年资护士（工作时间3年）主要担任辅助护士或责任护士14、为主，具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担任实习护生临床实习带教任务，并按有关规定参加护理查房，可独立进行一般性专科护理操作。二、护师（一）护士中专学历任职满5年，大专学历任职满3年，本科学历见习期满按照有关规定学分考核达标并通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升护师的资格。（二）主要担任责任护士，可独立进行护理评估，制定并组织实施护理计划，落实各项护理措施，指导护士做好辅助护士工作。（三）具备一定教学能力且经过带教员培训考核合格者，可承担实习护生及进修生的临床教学工作和专科理论讲课任务。（四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。（五）高年资护师可进行难度较大的专科护理技术操作。三、15、主管护师（一）护师中专学历任职满七年、大专以上学历任职满六年，本科以上学历满四年，任职期间学分考核达标，且经过有关专业培训，通过全国晋升技术职务考试方具备晋升主管护师资格。（二）担任专业护理组长，负责修订护理计划、检查本组或病区各项护理工作质量。（三）具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担任临床教师或教学组长，制订科室教学计划，并负责教学质量评价、检查教学计划落实情况。承担进修生、护生的临床教学及专科理论讲课，并承担部分院内继续教育讲座授课任务。（四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。（五）可进行特殊疑难专科护理技术操作及护理新技术、新业务的临床推广、应用。（六）具备参加科间护理会16、诊资格，提出会诊意见。四、副主任护师、主任护师（一）符合副主任（主任）护师资格条件，且学分考核达标者，具备晋升副主任（主任）护师资格。（二）高级专业技术职务护理人员主要负责指导临床护理、教学、科研工作。（三）按护理部安排，参加院内护理会诊，对特殊疑难护理问题提出会诊意见，并指导落实。（四）承担院内、外护理教学任务。（五）对护理差错及事故提出鉴定意见。（六）参加评审护理科研成果及新技术、新业务的鉴定与推广。（七）参加讨论制定各项护理操作规范、护理规章制度。005 护理人员技能定期评估制度文件编号号 111号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、护理部依据护理专业发展的需求及护理人17、员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划并分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训及有效性评价。二、培训及评估内容包括：医院规章制度、国家和行业法律法规、质量意识、专业理论和技能、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、安全应急措施等。三、培训及评估方法：（一）护理部每年度有计划地组织全院护理查房、护理病例讨论。（二）定期组织全院护士进行基础知识及新知识理论培训讲座。（三）护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格可上岗为患者提供护理技术服务，从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。四、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理18、论、技能培训；通过考核对培训效果进行评估。五、定期组织护士轮转、鼓励护士进行院内、外学习，促进护士专科技能的提高。六、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明（护理人员执业资格证书）、技术准入、上岗许可（学历证明）等文件，有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果用于岗位任职资格。006 护理专项技术操作资格准入制度文件编号号 121号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如 PICC、造口护理等。二、专项技术操作19、准入条件：（一）护师或工作5年以上，从事相关专业2年的注册护士。（二）院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：1.院内培训（1）参加专项技术操作理论授课，不少于10学时。（2）在示教人上模拟操作10次；在培训师指导下进行临床实践操作3例。（3）理论、操作考核合格。2.院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。（三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。三、授权与管理护理专项技术操作者向相关学术小组提出申请，护理学术小组组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量管理委员会审核批准。批准后，护理部为操作者发放相应专项技术20、操作资格证书。护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。007 病区护理单元化管理制度文件编号号 129号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、病区护理单元化管理实行护理部领导下的护士长负责制，护士长全面负责本护理单元的护理工作、病区管理等。二、护理单元实行独立经济核算。三、医院根据核定床位数、床位使用率、护理工作量及上级要求等，对护理单元定岗、定编、配备护理人员数量。四、各护理单元严格执行值班制度。护理单元实行24小时值班制，同时鼓励各护理单元探索弹性排班办法，但须经护理部同意备案后方可实施。五、21、各护理单元严格遵守交接班制度。护理单元可与主要专业组协商采取医疗、护理分别交接班或医护一起交接班。若护理单独交接班，早交接班由护士长主持，其它班次交接班由护士长或责任组长主持；若医护一起交接班，早交班由科主任或护士长主持。六、医院根据病房的建筑面积和结构情况，核定各护理单元病床数量以及规范工作用房，各护理单元不得擅自改变病房的结构、功能。若根据工作需要需改变病区结构、功能时，须由护士长写出书面申请，护理部组织相关部门论证后报请分管院领导同意，提交院务会讨论通过后方可实施。七、护理单元按医院规定统一配备一定数量的家具及办公设备，统一陈设、固定位置，不得随意增减及任意搬动。八、护士长全面负责对护理22、单元所需物品及器材的领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，做到帐物相符。九、护理单元应为医疗组提供完善的工作平台，满足医疗工作需要。需增加、引进新设备或耗材时，须由护士长写出书面申请，经护理部审核同意后，方可交设备部或总务部审批。十、为了提高医院器械、设备使用率，各护理单元可相互调配借用器械、设备，借出物品必须登记，经手人签字，贵重器械、设备需经护士长同意后方可外借，抢救器械一般不外借。十一、护士长应加强病区管理，努力降低成本，构建节约型护理单元。护士长每月初将上月本单元成本情况在晨会上通报，分析其合理性，杜绝浪费。附：病区医用冰箱管理办法文件编号号 134号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准23、人修改日期执行日期一、冰箱要设专人管理，每周由主班护士负责冰箱的清洁除霜。二、冰箱内药物、试剂等用物要分类、有序放置，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。三、冰箱内物品要做到保存安全，无过期、无受潮、无霉点。四、冰箱内禁存私人物品。五、需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液，应注明药物名称、配制时间及责任者。六、抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。七、若有血标本、病理标本应封闭保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班并及时送检。八、冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。008 护理24、值班交班制度文件编号号 113号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班，设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后半小时内到位，二线听班在3小时内到位。根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。三、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读交班记事本，清点财物，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好各项护理记录，处理好用过的25、物品。遇有特殊情况应详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。白班为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。五、所有患者都须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。六、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。交班内容及要求：（一）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、死亡人数以及新入院、手术前、26、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等。（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、病情变化、思想情绪波动及各专科护理执行情况。（三）交、接班合共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对，核对清楚后，接班者签全名。附：十不交接制度1.衣帽不整齐不交不接。2.治疗室、办公室不整洁不交不接。3.医疗器械物品不齐不交不接。4.输液输血不通畅不交不接。5.各种引流管不通畅不交不接。6.危重患者床铺不整洁不交不接。7.抢救物品不全不交27、不接。8.本班医嘱治疗未完成不交不接。9.医嘱未查对不交不接。 10.护理记录不合要求不交不接。附：排班原则及要求1.满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。2.保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。3.公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。4.节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。009 护理人员紧急调配制度文件编号号 122号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、医院按照上级有关配备标准并结合护理单元实际工作量及专业技术要求等要素，为护理单元配置相应的护理人员28、。 二、每个护理单元中须有1-2名5年以上临床护理经验的护士作为机动护士，以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配使用。三、各护士长应将下周护士排班表于周五下班前上报护理部，便于护理部根据各护理单元的实际工作量实行弹性人力资源调配，保证护理质量。四、护士长应将本护理单元怀孕32周护士名单、预产期及时上报护理部，便于护理部视工作量情况为其单元调配护理人员填补因产假造成的人员空缺。护士产假结束后到护理部报到，护理部根据各护理单元实际人力资源情况进行统一调配。五、调配流程（一）动态调配：用人申请分管院长 院长人事部护理单元 护理部调配建议 （二）紧急任务调配：分管院长院长人事部护理部 调29、配建议 六、要求：护士长及护理人员应积极配合、服从医院的调配。对于无故不配合调配的护士长，医院将视情节严重程度给予警告或停职；对于无故不服从调配的护理人员，医院将根据情节严重程度给予警告或待岗1-6个月，直至上报卫生厅吊销其护士执业证书。010 护士长夜查房制度文件编号号 135号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、由科、区护士长组成夜查房人员，值班时间由护理部统一安排。在夜间值班期间，行使护理部的职权，协助处理护理工作中重大、突发事件，及时向相关科室和护理部请示、报告，保证全院各项护理工作的正常运作。二、按护理部的要求巡视病区，对规定检查的病区进行护理质量评价。三、巡视病区30、时发现好人好事或存在问题，应具体记录科室（病区）及值班人员姓名，对当事者进行表扬或帮助教育并按规定给予奖罚。四、做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。五、值班护士长于当日下午五时前到护理部取查房相关资料，次日上班时向护理部提交值班记录，并做口头汇报。六、值班护长不得私自调班，确实需要者须经护理部批准方可调班。七、凡发现夜间值班护士于值班期间擅离职守、睡觉等违反护士工作制度的现象，当事人予50元、病区护士长予20元罚款，并要求当事人进行书面检讨，由科、区护士长签字，在次日内将罚款和书面检讨一并上交护理部，作为年终考核、评优参考。011 患者身份识别制31、度文件编号赣市肿院字2015号 56号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期2015年6月12日执行日期2015年6月12日一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，对儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，确认无误后方可执行。二、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。三、 “腕带”身份识别：（一）所有住院危重、儿童、手术、急诊科留观室、32、沟通障碍、70岁以上及14岁以下患者必须使用“腕带”， 手术患者使用蓝色腕带，以上其他情况患者使用红色腕带。（二）对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏就诊卡号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。（三）护士应认真、清晰、完整填写 “腕带”内容，填写项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。（四）患者使用腕带保证舒适，松紧度适宜，佩戴手腕带期间护士应加强对患者腕带使用情况的检查，确保皮肤完整无破损；出院时由护士为其剪断、取下。四、在采血、给药或输血等操作时，必须严33、格进行患者身份识别，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对），不得仅以床号作为识别的依据。五、在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术患者进手术室前，由病房护士填写患者 “腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、诊断及手术名称，手术室护士核对无误后方可接入手术间。六、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，陈述患者姓名，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。012 护理各项操作前告知制度文件编号号 125号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的，重要性34、和必要性。二、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者的配合。三、严格按照技术操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。五、操作中不得训斥、命令患者，做到细心、耐心、诚心地对待患者，护士应熟练掌握各项技术操作规范，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。 六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。013 分级护理制度文件编号号 142号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、特级护理（一）护理对象：病情依据（具备下列情况之一的）：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救或极度虚弱的患者。2.重症监护患35、者。3.各种复杂或者大手术后的患者。4.严重创伤或大面积烧伤的患者。5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要求1.安置患者于危重监护室或单人病室。24小时专人护理，班班交接；建立危重患者护理记录单，记录规范。2.备有各种抢救仪器和药品。严密观察病情，随时测量生命体征等指标、观察呼吸机心电监护仪等运行情况，并做好记录。3.按医嘱及时正确实施治疗、给药措施、收集各种标本。4.保证各种导管畅通、清洁，按时更换引流袋（瓶），详细记录引流量及色泽，必要时消毒处理。5.保持呼吸道通畅，及时吸痰，病情允许要拍背排痰。6.气管切开者按气管切36、开常规护理，如:每天更换切口敷料及定时消毒内套管等。7.做好患者心理护理，卫生及健康指导。8.基础护理和生活护理内容 ：(1)洗脸、口腔护理和头发护理（梳头）每天2-3次。(2)床边擦浴每日1次，包括洗脚及会阴护理等。(3)每日更换床单，有污染随时更换（病情允许）。(4)预防褥疮护理每日2次，病情允许建立翻身卡，每2小时翻身一次并记录，保持患者的舒适和功能体位。二、一级护理（一）护理对象：1.病情趋向稳定的重症患者。2.特大手术7天以内，各大、中手术后1-3天内或者治疗期间需要严格卧床的患者。3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要求137、.严密观察病情，每小时巡视患者。2.按医嘱及时执行各种治疗和护理，收集各种标本，送药到病房。 3.晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡等）4.口腔护理：手术患者每日2次，清醒且禁食患者指导其每日刷牙漱口一次。5.预防褥疮护理：手术患者每日2次；必要时建立翻身卡，不能自行翻身的卧床患者每2小时协助翻身一次。6.保持各种引流管通畅、清洁、消毒，定期更换并记录引流及色泽等。7.协助完成就餐、服药、功能锻炼等。每周更换被褥一次，随脏随换。8.做好心理护理、健康教育、有爱伤观念，做好出院指导。三、二级护理（一）护理对象：已经脱离危险期，病情较稳定，还不能完全生活自理者；年老38、体弱、慢性病不宜多活动者；大、中手术后病情稳定者。（二）护理要求1.注意观察病情变化，每2小时巡视患者。每天定时测T、P、R，按医嘱测血压，并做好记录。2.按医嘱正确执行各种治疗与护理，协助指导晨晚间护理，督促个人卫生，送药到病房。3.保持导管的通畅，如留置导尿患者每天更换引流袋，并清洗导尿口，收集各种标本。4.根据病情协助患者每天在床上或者床边轻微活动。5.生活不能完全自理者协助或指导就餐、个人卫生及二级护理，指导患者剪指甲，每周测体重一次。6.每周换床单被褥一次，随脏随换。7.做好心理护理、健康教育、有爱伤观念，做好出院指导。四、三级护理（一）护理对象：慢性患者、孕妇；择期手术患者或术后恢39、复期；能下床活动，生活自理者。（二）护理要求1.每3小时巡视患者，掌握患者病情及活动情况。2.按医嘱执行治疗，收集各种标本，送药到病房。3.每天测T、P、R一次，按病情及医嘱测血压，并做好记录。4.协助做好晨晚间护理。注意关心患者饮食及休息情况。督促患者做好个人卫生、修剪指甲。每周测体重一次。5.每周跟换床单一次，并随脏随换。6.督促遵守院规，做好心理护理、健康教育及出院指导。7.协助送水、送饭。附：死亡病员料理事项1.经医师检查证实死亡的患者方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票40、证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4.当班护士要用棉花填塞死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。014 危重患者管理制度文件编号号 269号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、危重患者风险评估制度对危重患者进行科学的评估，协助医生做出科学的治疗计划，当患者病情变化时，护理人员应当及时进行风险评估及处理，保障41、危重患者生命安全，结合我院实际情况，制定危重患者风险评估制度。（一）评估对象1.新入院的危急重症患者。2.住院期间突发病情变化的患者。（二）评估形式根据患者病情变化及时评估，再评估。（三）评估程序1.主管护士对危重患者进行护理风险评估，及时填写护理记录，危重患者发生病情变化时，立即报告医师并协助处理。2.危重患者发生特殊情况，主管护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。3.所有的评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。4.对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证患者安全为原则。5.42、护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。二、危重患者报告制度（一）对危重患者进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使患者得到最佳的护理。 （二）报告程序及时间：1.病房有危重患者时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。 2.护士长接到报告后，当日查看患者并填写“危重患者上报登记表”，然后立即报告护理部。3.护理部接到报告24小时内由专职人员到病房查看患者，检查记录指导协调护理工作。 三、危重患者护理常规（一）根据患者病情执行分级护理制度，安置患者适宜卧位。（二）严密观察病情变43、化，做好抢救准备：护士须密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，及时、正确地采取有效的救治措施。（三）保持呼吸道通畅：清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者应使头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过咳嗽训练、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎等。（四）加强临床护理，落实生活护理。1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 2.口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，应先做好口腔护理，防止发生口腔口腔溃疡、口臭等。 3.皮肤护理：做到“六勤一注意”，即：勤翻身、勤观察、勤44、擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 4.肢体被动训练：病情平稳时，应尽早进行被动肢体运动，每天23次，肢体行伸屈、内收、外展、内旋等活动，并同时按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌肉萎缩、关节僵直和足下垂的发生。 5.补充营养和水分：协助自理缺陷的患者进食，对不能进食者，可采取鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或体液丧失等水分丢失较多的患者，应注意补充足够的水分。 6.保持各类导管通畅：注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。同时注意严格无菌技术，防止逆行感染。 7. 确保患者安全：对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用防45、护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，并及时准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。8. 心理护理：危重患者常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的患者表现为恐惧、焦虑等；慢性病加重的患者，表现为消极、多疑等。因此，在抢救患者生命的同时，护理人员还须做好心理护理。四、危重患者抢救制度（一）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者，做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。 （二）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。（三）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标46、记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。 （四）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术员，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。 （五）当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。（六）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病抢救规程。（七）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。（八）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结47、束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。 （九）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。 （十）及时与患者家属或单位联系。 （十一）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。五、危重患者安全管理措施（一） 危重患者入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送患者至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好患者病情交接。（二）认真落实分级护理制度。（三）危48、重患者出科做任何检查应由医护陪同前往。（四）遇急、危重患者病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。（五）配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。（六）对谵妄、躁动和意识障碍的患者，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。（七）危重患者抢救时，尽量避免其家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。（八）做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。（九）护士在工作中严格执行三查七对制度49、，准确执行医嘱，确保患者的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。（十）加强巡视病房，严密监测患者生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。六、危重患者护理操作流程危重患者置于抢救室安置舒适卧位心跳呼吸骤停根据病情需要给予适当的处理:吸氧、吸痰、心电监护通知本科医护CPR制定护理计划,解决患者现存或潜在护理问题死亡ICU015 危重患者护理质量管理制度文件编号号 132号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处50、理。二、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。三、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。四、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。五、做好患者基础护理及专科护理。六、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。七、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每2周分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。八、护理部定期对危重患者护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。016 护理抢救制度文件编号号 137号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一51、临床科室遇危重患者抢救时，护士长必须亲临现场参加抢救工作。二、参加抢救工作的护理人员，必须密切配合医生的工作，全力以赴，分秒必争，忙而不乱，严肃认真，细致准确，各种记录及时全面。三、护理人员必须无条件执行主持抢救工作医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后方可执行，防止发生差错事故。四、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药班班详细交代，所用药品的空安瓿经两人校对并记录后方可扔弃。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。五、及时、认真向患者家属做好心理疏导工作，以取得家属52、的配合。附：护理单元抢救车管理办法文件编号号 133号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、抢救车须由专人管理，各种药品、物品种类及数量按抢救需要进行配置，并定位放置。二、抢救车放置位置固定，不得随意变动。各值班人员要熟练掌握抢救车内备用药品、物品情况并熟练应用。三、对于抢救任务重，抢救车使用频次较多的护理单元，采用“每班交接”的方法进行管理，护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况，并做好记录。四、对于抢救任务相对较轻，抢救车使用频次较少的护理单元，采用封条管理办法：（一）在不改变抢救车结构、内容的情况下，用“封条”将抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴，封条上注明封闭时间、有53、效期，并做醒目标示“非抢救患者勿用”，封闭责任人签字。（二）抢救急、危患者时，撕下封条取用物品。抢救结束后，及时清理用物，做好补充。如夜间使用，须做好交接和记录，次日立即补充，由两人核对后贴上封条，注明封闭时间并签字，同时做好记录。（三）在未使用的情况下，由治疗护士负责，每月1日同护士长一起对抢救车内的药品、物品进行检查、整理并按需增补，然后重新封闭并注明检查人员及封闭时间，同时做好记录。五、对于抢救任务时多时少，抢救车使用频次时高时低的护理单元，护士长可以根据实际情况采取两种方式相结合的方式进行管理，并做好转换管理时间的记录。六、封条由医院统一印制，各护理单元到仓库领取后使用。七、抢救车内药54、品要求在失效期前1-3个月与药房联系更换，距失效期小于1个月的，由护理单元承担药品成本，以确保药品质量。八、不按照本办法执行者，按照相关管理办法进行惩罚。017 护理会诊制度文件编号号 114号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、对于本病区不能解决的护理问题，应及时申请会诊。二、申请病区应认真填写护理会诊申请单，要把患者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要写出，以便会诊者参考。三、会诊形式及要求：（一）科内护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务、新技术、病房护士长应及时组织相关科室护理会诊。责任护士填写护理会诊申请单，应邀病区应派护师以上职称或具备相55、应能力的护士前往，一般会诊应在24小时内完成；急会诊应在10分钟内到达，提出疑难问题或专科技术问题，会诊人员提出会诊意见及依据。护士长要对会诊意见落实情况进行检查并给予必要的指导，会诊意见和建议记录于护理会诊记录单。（二）全院护理会诊：当遇到疑难、复杂且科内难以解决的护理问题时，应及时组织全院护理会诊。1.护理部在全院护士中挑选出部分主管护师及5年以上工作经验的护师组成护理会诊小组。2.小组成员需随时保持通讯通畅，保证随叫随到。3.疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，护士长报告护理部，由护理部确定护理会诊时间，并通知相关科室或护理会诊小组成员参加、会诊由申请科室护士长主持，责任护士介绍病情并提出56、需要解决的问题。4.如遇到紧急情况、值班护士可直接与护理会诊小组成员电话联系。5.申请科室要将护理会诊意见整理并落到实处。（三）院外护理会诊：疑难病例或病情需要院外专家进行护理会诊时，病区护士长报护理部，由护理部确定并联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时，由护理部主持，责任护士汇报病历并做好相关记录。018 压疮风险评估、报告制度文件编号号 127号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、压疮风险评估对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(患者压疮危险评估表)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达57、危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。二、压疮处理预案（一）对院内或院外发生的压疮，均要使用压疮情况报告表。 （二）压疮的处理：、期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，期或者疑难伤口由高年资护士进行处理。 （三）对有可能发生压疮的高危患者，科室填写压疮危险评估表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 （四）患者转科时，压疮危险评估表交由转入科室保存。 （五）评估表跟病历走，出院时填好转归，与压疮危险报告表一起上交护理部。 （六）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。58、 （七）难免压疮，实行三级报告制度。 三、报告制度和程序 （一）一旦患者评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险（15-18分）向护理组长报告；中度风险（13-14分）向病区护士长报告；高度风险（12分）向科护士长/护理部上报。 （二）院内发生或发现院外带入压疮，须报告病区护士长、科护士长，并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好压疮情况报告表。 四、压疮防范制度与措施 （一）健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施。（二）制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣59、教等。对高危患者实行重点预防。 （三）压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和已上报压疮的患者，病区或科内要组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 五、压疮诊疗与护理规范实施措施 （一）压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率和压疮预防与治疗效果的跟踪。 （二）压疮会诊制度的建立与落实 1.造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提60、出建设性意见。2.不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 3.掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。 4.准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。5.正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方61、法。附：压疮预报流程收治有压疮风险的患者按 Braden评估表评分，填压疮危险评估表 达到难免压疮的，报压疮专科小组 ，同时做好预防措施 压疮专科小组24小时内到科室进行评估，给予确认签名 未达到分值者，科室仍应做好防护措施，继续观察，如分值增高需再次填表报告 患者好转出院或解除预报，将压疮风险评估表整理跟病历归档 如发生压疮，按压疮报告会诊流程处理 科室对护理成功/失败病例进行分析，总结经验 附:压疮报告、会诊流程收治院外带入或院内发生的压疮患者，填压疮报告表，一式二份科内评估压疮情况，如能自行处理，则不需请院内会诊，做好记录。 每班观察，根据压疮渗液情况决定换药次数并记录。 如有会诊指征，62、需在24小时内请压疮专科小组会诊 压疮专科小组成员24小时内到科室会诊，提出处理措施，并协助换药，跟踪压疮治疗情况 经会诊处理的压疮，科内每班观察，根据压疮渗液情况决定换药次数并记录压疮治愈或其他转归，完善压疮报告表，一份随病历归档，一份上交护理部科室对压疮治疗护理成功/失败病例进行分析、总结 019 坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度文件编号号 126号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、住院患者坠床、跌倒风险评估及处理预案（一）危险因素的高危患者，根据我院住院患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单进行评估，并采取相应预防措施。（二）护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年63、痴呆、精神异常的患者，必须用床栏或约束带保护，并做好交接班。（三）做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、昏蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应动作缓慢或由护士（按铃呼叫护士）陪伴。（四）给存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者测量体重时，护士必须守护在旁，不得离开。 （五）做好入院宣教，告知患者住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。（六）夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。后勤64、保洁员拖地后应放置“小心地滑”的警示牌。（七）夜班护士加强巡视，必要时为患者准备床栏并拉起。（八）对服用抗精神病药物和特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等）应加强观察。（九）一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应立即通知管床或值班医生，报告护士长、科主任，护士长接到报告后要及时评估事件发生后的影响，如实上报护理部。（十）当班护士协助医生对患者进行救治及伤情的判断，遵医嘱落实各项治疗和护理。（十一）护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案报送护理部。二、患者跌倒、坠床等意外事件的报告制度（一）患者一旦发生跌倒、坠床等意外65、事件时，当班护士应立即上报科室护士长，由护士长立即汇报护理部，同时填写医疗（安全）不良事件报告表，报表内容包括跌倒、坠床等意外事件发生的具体时间、地点、经过、原因及事后处置情况，对患者造成的影响和采取的补救措施。护理部详细了解具体情况后，督促整改。（二）科室设置报告的原则，鼓励主动报告，坚持非处罚性主动报告的原则，促进不良事件的良性转归。三、伤情认定及处理（一）伤情认定：1.一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。2.二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。3.三级：需要医疗处置及会诊66、的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。（二）处理：患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。三级：1.对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。2.对67、于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。四、防范患者跌倒、坠床等意外事件的有效措施（一）主动告知患者及其家属跌倒、坠床等意外事件风险的原因、危害和预防方法。（二）走廊扶手、卫生间及地面设有防滑设备；洗手间有“小心地滑”的警示标示，刚拖过的地面应放上警示标志。（三）对特殊患者（儿童、老年人、孕妇、行动不便及残疾人士和意识不清、特殊治疗的患者）主动搀扶或请人帮助。（四）对容易发生跌倒、坠床等意外事件的患者（如意识不清、躁动的患者等）要求家属留陪。（五）运送患者时68、用好安全带及护栏。五、防止患者跌倒、坠床等意外事件发生的监管措施（一）防范意识的教育：使科室每个护士自觉建立防范的安全理念，重视预防跌倒、坠床等意外事件的发生，并做好相应的防护措施来保证患者的安全。（二）要求科室人员、患者及家属注意保持科内地面干燥。（三）每位当班护士必须对有跌倒、坠床高危因素的患者进行风险评估，加强防护措施。（四）加强护患沟通，保证患者安全。（五）每月一次对发生跌倒、坠床等意外事件进行数据收集和事件分析，组织科内讨论，提出预防与整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件发生率。六、工作流程加强观察不存在危险因素存在危险因素评估住院患者通知医生护士立即赶到发生坠床、跌倒时落实各项护理措69、施协助医生查看受伤情况，判断病情,配合抢救或处理上报护士长，科主任护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理护士长根据情况逐级上报组织科内讨论，将讨论结果及改进方案报送护理部通知家属，做好安抚工作由护理质量与安全管理委员会组织分析及整改做好交接班、据实记录事件经过020 防导管滑脱管理制度文件编号号 124号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、导管护理制度（一）保持管道的密闭和无菌：引流的整个装置须衔接紧密，避免渗漏。按无菌操作原则更换引流袋，平时注意引流袋的位置勿高于引流管出皮肤处，以防引流液倒流增加感染机会。（二）妥善固定：引流管出皮肤处必要时用缝线固定，引流关及引流袋应妥善70、固定在床旁，固定时为患者活动、翻身留有余地，对患者进行各项操作时勿拉紧引流管，以免将引流管拉脱。（三）保持引流通畅：护理工作中须随时调整引流管道的位置，以免发生折叠、扭曲等现象，若管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行相应处理。（四）按要求进行巡视，严格交接班，观察、记录引流液的色、质、量，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。每班交班，发现异常及时报告医生。（五）各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施。事后及时填写不良事件上报表。二、管道防护措施（一）置管后，在体外贴好标示，经常巡视，防止管道脱出。各班应床头交接管道的位置及通畅情况。护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防71、止脱落。（二）向患者及家属说明留置导管的目的和重要性，告知患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。（三）全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。（四）一次性引流袋应按要求更换，更换时对接口处彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。（五）对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告知引流袋要低于造口处。（六）护士应按分级护理及时巡视病房，认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，并保持通畅。仔细观察导管接口处是否固定良好。（七）一旦发生导管接口处脱落，应立即将导管反折，对导管接口处导管两端彻底消毒后，再72、进行连接，并做妥善固定。如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。（八）认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。附：管道防脱管理流程准备工作解释查对妥善固定置管护理记录做标记告知并经常检查班班床旁交接严密观察保持通畅附：管道护理流程图的实施评估患者的全身及局部置管情况，填写管道护理风险评估表，其内容包括患者意识的评分、护理防范措施等评估各种管道应贴上醒目的标签，根据不同的管道在管道进入处做好标记，以便了解放置位置和管道滑脱的情况，不同的管道贴不同的标示，以便于识别、观察和记录。标示将各个管道理顺，避免扭曲、折叠，尽量把管道所接的容器放在73、同一侧的床边，以便于观察。整理严格规范操作，要求做到妥善固定、引流通畅、无菌操作、准确记录规范教育认真做好患者及陪护人员的健康宣教，告知管道保护的重要性巡视根据患者的评估表分值，按要求进行有效的巡视，并做好监查跟踪表的记录021 患者用药与治疗反应的处理制度文件编号号 271号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应，对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。二、应用微量泵或特殊用药时应密切观察如甘露醇、钙剂、呋塞米、西地兰、化疗药物等应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止74、用药，必须逐级报告护士长、护理部和药剂科，确保用药安全。 三、定时巡视病房根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。四、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药 五、发现给药错误时按应急预案处理。 六、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。七、加强药物与治疗反应的观察，经常巡视病房，了解和观察患者的用药和治疗反应，除按分级护理要求巡视外还应根据患者的实际情况如使用特殊药物、婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强沟通，注重了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应当班护75、士应做到：立即停止药物的使用报告护士长，同时报告值班医生 根据医嘱进行处理，情况严重者应配合医生，立即抢救落实相应的护理措施及时做好护理抢救观察记录发生输液反应时，应将撤下的输液器形成密闭状态，并用无菌治疗巾包裹，标明时间，冷藏备检。八、加强重点药物观察（一）重点药是心血管系统药物，细胞毒化药物，抗菌药物，中枢性肌松药，抗精神失常药，中枢镇静催眠药。（二）重点药使用前1.应掌握药物基本知识和不良反应等。2.询问患者药物过敏史及用药史，必需时监测生命体征。3.认真执行医嘱，严格执行三查八对制度，注意配伍禁忌。4.告知患者和家属将要使用药物的名称、用法用量和可能出现的不良反应。（三）重点药物使用中76、和使用后1.观察输液滴数，按患者病情，年龄及药物性质，合理调节滴数。2.告知患者及家属不得自行调节滴数，用药中如有不适及时与医护人员联系。3.加强巡视，观察生命体征和用药反应，及时询问和听取患者主诉。4.必要时监测患者用药后相关指标，做好交接班。5.患者出现用药不适或不良反应，应立即停药，及时通知医生采取有效措施，遵医嘱落实相关治疗与护理，并根据要求做好护理记录及交接班，并填报不良事件表，上报护理部。九、工作流程药物与治疗使用前评估：了解用药史、过敏史、身体情况严格查对必要时监测用药后相关指标调节观察输液滴数巡视患者观察生命体佂及用药、治疗反应无不良反应方可离开用药过程中/后无异常用药过程中/77、后异常停止用药通知医生护士长稳定情绪加强观察按要求实施相关实物封存遵医嘱落实相关措施做好记录交接班022 输血不良反应处理制度文件编号号 272号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、输血不良反应的处理报告制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（一）减慢或停止输血，用新的输液器静脉滴注生理盐水维持静脉通路。（二）立即通知值班医师和血库值班人员，报告医务科、护理部。（三）及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（四）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的输液器滴注生理盐水维持静脉通78、路，及时报告经管医生，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1.核对临床用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果。2.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，还应做血液细菌培养。3.将血袋连同输血器包好送血库做细菌学检验。4.做好护理记录。二、输血不良反应的处理流程通知值班医生及护士长患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换输血器，改输生理盐水，保持静脉通畅病情危重的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治若患者病情无变化，应做好记录，安慰患者，减轻患者的焦虑，并密切观察病情必要时给予氧气吸入保存输血袋及余血送输血科，必要时取患者血样一起送输血科填写护理不良事件报79、告表和输血不良反应登记本加强巡视及病情观察，做好抢救、护理记录023 常用仪器、设备和抢救物品使用制度文件编号号 274号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、定位放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。二、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。三、定期检查：（一）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。（二）护士长每周检查一次。四、定期消毒：监护仪表面每日由主班以250-500mg/L有效氯消毒液擦拭，电缆、传感器和仪器的所有附件每次使用后需要250-500mg/L80、有效氯消毒液擦拭。五、仪器不得随意外借，经分管领导同意后方可出借。六、定期保养：（一）主班每日清洁保养一次。（二）保养人每周清洁保养一次并记录。（三）设备科定期检修。七、常用仪器、设备使用应急管理预案（一）心电监护仪突然出现故障应立即更换，必要时用手动血压计测量血压，立即通知设备科维修并做好标记，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜内。（二）除颤仪突然出现故障应立即更换，并立即通知设备科维修并做好标记，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜内。（三）中心吸痰装置突然出现故障应立即更换电动吸痰器或改用注射器抽吸吸痰法，不得中断患者抢救，并立即通知设备科检修，已坏或有故障的仪器标记明显，不得出现在仪器柜81、内。（四）简易呼吸器使用中若呼吸囊出现故障、漏气等应立即更换呼吸囊，已坏或有故障的仪器标记明显并通知设备科检修，已坏的抢救仪器不得出现在抢救车内。（五）输液泵使用中出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时更换输液泵同时通知设备科检修，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜。（六）若麻醉机使用出现问题时，用简易呼吸器代替，并立即更换麻醉机。附：常用仪器、设备和抢救物品使用流程 使用前应先检查仪器、设备、物品等是否正常仪器设备运行期间，不得擅自离岗仪器用完，将设备归位及时做好清理工作, 填好使用记录管理员检查仪器设备是否完好,签字024 重点环节应急管理制度文件编号号 275号职能部门肿瘤医院护理部82、审核人批准人修改日期执行日期一、科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。二、科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。三、科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。四、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、长抓不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作83、的原则。五、科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。六、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。七、科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织人员对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。八、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。九、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织84、相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。025 健康教育制度文件编号赣市肿院字2015号 57号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期2015年6月12日执行日期2015年6月12日一、健康教育方式：个别指导、集体讲解、文字宣传与图片及影视资料等。二、健康教育内容：（一）门诊患者教育1.门诊诊疗环境、就诊流程。2.传授相关疾病与健康知识。3.合理用药指导。（二）住院患者教育1.入院教育（1）告知患者住院期间应享有的权利义务。（2）告知患者分管医师和责任护士。（3）指导患者熟悉病区的生活环境：病床、床头呼叫器及其他常用设施的使用。（4）告知患者医院规章制85、度，住院期间不得擅自离院，不得使用自购药品等。（5）指导患者掌握标本留取、常规检查要点及用药常识。2.住院期间教育：（1）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。（2）讲解诊疗活动的一般常识及配合要点。（3）讲解疾病的一般常识、药物指导。（4）心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询与告知。3.特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。4.手术前后教育；（1）术前教育：给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。讲解术前准备的内容及意义。告知患者术前签字的意义。加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。（2）术后教育：给患者及家属86、讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。指导早期康复、功能锻炼。5.出院教育：（1）出院后继续用药方法。（2）饮食、活动、休息的要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。026 探视、陪护制度文件编号号 131号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、探视制度（一）探视患者应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。（二）学龄前儿童不得带入病房，传染患者一般不得探视和陪伴，抢救患者的探视应服从治疗需要。（三）重症监护室原则上谢绝探视或根据实际情况定点短时探87、视。二、陪护制度（一）陪伴需严格控制，确实需陪伴者由医师决定留陪1人，特殊情况（如手术、抢救等）当日可留2人。（二）探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员带出院外。（三）当陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。（四）陪护人员应遵守医院相关制度，保持病房安静、整洁、不吸烟和随地吐痰。（五）探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。（六）探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱串其它病房。027 注射室工作制度文件编号赣市肿院88、字2015号 61号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期2015年6月12日执行日期2015年6月12日一、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。二、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。三、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。四、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。五、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。六、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。七、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。02889、 治疗室工作制度文件编号赣市肿院字2015号 60号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期2015年6月12 日执行日期2015年6月12日一、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及带口罩。严格执行无菌技术操作。二、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次。除工作人员外，不许在室内逗留。三、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。四、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。五、剧毒药品与贵重药品加锁专人保管，严格交接班。六、各类器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳浸泡液体每周更换二次，接触患者黏膜的各种导管需要高压消毒。七、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌90、。八、室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。九、清洁用具应专用。029 换药室工作制度文件编号赣市肿院字2015号 59号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期2015年6月12日执行日期2015年6月12日一、严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻患者痛苦及恐惧感。二、一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过1周者重新消毒。三、对清洁和污染伤口，要分先后并固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。四、特殊感染患者不得在换药室处理，应在隔离病房处理，换下敷料焚烧处理。五、91、保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒一次，地面消毒喷酒一次，紫外线照射一次，每月做空气细菌培养一次。六、换药物品及各种无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，器械消毒液按规定时间更换。各类外用药品，瓶标签要明显，字迹要清晰。七、严格执行管理制度，无关人员不得入内。030 护理查房、病例讨论制度文件编号号 123号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、护理查房、病例讨论范围包括：病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展的手术以及死亡病例等。二、病区护理查房、病例讨论每月1次；需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织、协调。护理部每年组织对各病区1-2次全院性护理查房、病例讨92、论。三、病区护理查房、病例讨论由护士长主持；全院护理查房、病例讨论由护理部主任或科护士长主持。四、讨论时由责任护士汇报病历，介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施等，并提出问题。与会的护理人员根据患者的病情并结合患者的护理情况，进行综合分析、找出护理上存在的不足，并提出改进措施。五、由责任护士做好护理查房、病例讨论记录。031 患者安全管理制度文件编号号 130号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、护理人员应全面了解患者病情，及早发现潜在的不安全隐患并采取积极有效的方法措施。二、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反馈，未经核对的医嘱不得执行，93、一旦医嘱执行有误不得隐瞒，立即通知医生并采取必要措施。原则上不执行口头医嘱，紧急情况下执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留空瓶，以便抢救完后核对，抢救结束，及时通知医生开出医嘱。三、加强对昏迷及意识不清患者的管理，躁动不安者应使用床档或四肢约束带约束，以防坠床等意外事件发生。严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。四、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长，并做好记录，加强心理护理，严格执行交接班及巡视制度。五、严格遵守毒麻药品管理制度，杜绝不安全隐患。加强消防安全管理及消防意识的宣传，责任落实到人，及时排查不安全隐患，所有工作人员必须掌握消防应急事件的处理。六、保持地面清洁干燥94、，必要时放置“防滑警示”，以防患者摔伤。七、在对患者实施降温或保暖措施时，应经常巡视病房，以防冻伤或烫伤患者。032 输液管理巡视制度文件编号号 136号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、严格执行给药查对制度，按照规范为患者实施静脉输液操作，保证配药质量，保证操作规范，保证患者得到安全的静脉给药。二、负责对患者输液过程巡视观察、及时发现、处理患者在输液过程中的异常情况，及时更换输液液体。三、对输液患者的巡视，一级护理患者每15-30分钟巡视一次，病情稳定患者可30分1小时巡视一次，特殊患者和液体量小的患者要随时巡视，及时发现患者在输液过程中出现的病情变化和异常情况，避免液体95、输毕患者恐慌或进入静脉气体造成空气栓塞。四、对于监护室或集中输液部门，输液护士全程监护，及时填写输液巡视卡，并将执行了给药医嘱的情况记录在护理记录单上。033 应用保护性约束管理制度文件编号号 128号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况。三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。四、对昏迷96、或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。五、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视。034 围手术期护理管理制度文件编号号 112号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、术前护理准备工作：（一）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。（二）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。（三）患者入手术间前，病房护士应为97、患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。（四）手术部位标示，见手术部位识别标示制度。（五）手术患者交接二、术前交接（一）手术室人员接患者时，病区责任护士根据手术通知单核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，与手术室人员一起护送患者入手术室，（二）手术室巡回护士与病区责任护士一起核对无误后，分别在手术交接单上签字。巡回护士将患者送入指定手术间。三、手术中护理工作要求（一）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应及时记录98、。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。（二）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。（三）术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。术中如需自体血回输时，严格执行临床输血管理办法。（四）术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。（五）所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，由手术室安排专人送99、至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。（六）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。四、术后护理工作（一）手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由手术医师决定。（二）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。（三）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。（四）术后应加强护理100、，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。围术期术前处理流程图医生开出手术医嘱主班处理医嘱对患者及家属进行评估通知责任护士进行术前健康宣教术前准备工作（备皮、皮试、换病号服等）书写交班报告再次对患者及家属进行评估评估患者术前状态，测T、P、R、BP按医嘱给予术前用药，完成术前准备与夜班护士交班观察患者夜间情况完成术前晚准备工作必要时补充做健康宣教与中班护士交班协助患者更换衣裤，做好贵重物品保管 与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等交101、班 做好患者回病房准备 围手术期术中处理流程整理手术间及用物。手术结束后清点手术器械无误，交由供应室处理，特殊器械自行清洁处理。关闭体腔前、后，手术结束前，共同清点用物，及时记录。巡回、器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录。主动配合手术医生进行手术，监督术中无菌操作情况，及时补充术中所需，确保手术顺利进行。观察患者生命体征，及时处理各种紧急情况，满足术中所需，做好手术记录。手术切皮前再次进行三方核查，确认无误。协助手术人员消毒铺巾，调整灯光，穿好手术衣，做好手术准备。患者进入手术间后，开启无菌包及所需用物，提前洗手上台，铺好无菌器械桌。常规用物准备：准备术中所需器械包、敷料、药品102、一次性物品等。常规用物准备：准备术中所需仪器设备，并检查其性能。提前30min打开层流，调节合适的温湿度。患者进入手术间后，与手术医生、麻醉医生一起对患者进行三方核查，并填写手术安全核查表，签名。仔细核对患者、术前准备情况及术中所需用物准备，确认无误后将患者接至手术室。器械护士巡回护士术中护理协助麻醉医生进行麻醉，根据手术需要固定好体位，做好准备工作。管理台上物品，确保术中用物清点无误，防止异物遗留体腔，协助手术医生包扎伤口，完善手术记录，三方核查后送患者至复苏室或ICU，对患者一般情况、各种引流管、皮肤情况和患者物品等进行交接，签字确认后方可离开。 围手术期术后处理流程尽量平稳，减少振动，103、注意保护伤口、引流管、输液管，防止滑脱或受污染。然后根据患者的麻醉方式以及手术部位选择合适体位。患者的搬运与体位患者返回病房术后评估做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理。（1）遵医嘱给予心电监护，监测生命体征并记录，发现异常及时报告医生，并配合医生进行抢救与治疗。（2）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入。病房护士和麻醉师交接患者，以及各种物品，测量生命体征并记录，在手术患者交接单上签字。（3）观察手术伤口有无渗104、血、渗液，敷料有无脱落及感染等情况。保持伤口部位的清洁干燥。病情观察（4）管道护理：保持各种引流管的通畅，定时挤压引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定防止脱落，及时观察引流液的性质和量并记录。遵医嘱给予术后相应的治疗。术后并发症的预防和护理心理护理、健康教育和饮食康复指导做好专科护理记录，严格床边交接班 035 围手术期护理评估制度文件编号号 278号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、通过对患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜患者的手术计划提供依据。二、围手术期患者评估的内容：（一）手术前期患者的评估，包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看105、法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、患者对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。 （二）手术中患者评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。 （三）手术后期患者的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理等。 三、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成,特殊情况除外。手术室护士负责手术中患者评估。四、在评估中出现可能影响手术安全的情106、况时，护士应及时向经管医生报告并协同进行相应处理。036 护理新技术准入及管理制度文件编号号 115号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、新技术准入管理（一）申报者原则上应为护师（或护龄5年）及以上者，须认真填写护理新技术、新业务申请书，经护理单元充分讨论、论证，护士长签署意见后上报护理部。（二）护理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业务申请进行审核批准后，护理单元方可实施。二、新技术临床应用管理（一）护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经护理质量管理委员会审核同意方可进行。（二）护理部应对开展的护理新项目进行检查与督导，按期进行项目验收。项目负107、责人定期向护理部书面报告新项目的实施情况。（三）对不能按期完成的护理新项目，项目申请人须向护理质量管理委员会详细说明原因，护理质量管理委员会根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。（四）护理新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交护理部存档备案。（五）护理部每年组织对护理新技术进行筛选、评奖。037 护理制度、操作常规变更批准制度文件编号赣市肿院字2015号 58号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期2015年6月12日执行日期2015年6月12日一、护理制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全，实事求是，提高工作效率和工作108、质量。二、护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。三、变更程序：（一）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。（二）对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。（三）将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。（四）护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。（五）护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。四、变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。五、109、重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。038 护理人员岗前培训制度文件编号号 280号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、新（调入）护士包括实习生办理报到手续后，除按规定接受医院安排的岗前培训教育外，还须接受由护理部统一安排的护理岗前培训。二、岗前培训一般为期1个月，护理部按照护理人员岗前培训内容对新上岗人员进行培训。主要内容包括：医院护理概况，对新护士的要求、护理规章制度、护理人员职责、护理安全管理、整体护理的概述、护士规范化培训及护士轮转制度、护理文书书写要求、护理人员考核标准、护士管理办法、医疗事故处理条例、医疗废物管110、理条例。三、常用护理技术操作示范及训练、急救护理技术操作的示范及训练。培训结束后进行护理基础理论、基本操作技能的考核，要对受训护士进行考核，合格后方可到病区工作和学习。四、新上岗护士到病区后，应根据科室工作性质、工作特点，继续接受病区组织的专科培训，病区应组织专人带教，新护士达到独立工作能力后方可正常工作，实习护士经过岗前培训考核合格后，方可进入科室进行学习。五、岗前培训率为100%。039 护理人员继续教育培训与考评制度文件编号号 279号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、成立医院护理人员在职继续教育培训与考核小组，全面负责医院护理人员在职继续教育的培训与考评工作。二、制111、定各级各类护理人员在职继续教育的培训计划及目标，定期考核，使之达标。定期督察护理人员在职继续教育计划落实情况，并对培训效果进行追踪评价。三、依据护士岗位需求及层次培训要求分层进行培训与考评，考评结果与本人评优、职称晋升及薪酬调整挂钩。四、根据不同阶段培训内容包括基本理论、基本知识、基本技能、护理专业理论及技能、临床教学、护理管理、护理科研等。五、护理人员每人每年理论及操作考试、考核成绩合格。六、护理人员人人掌握心肺复苏技术。七、不同层次的护理人员按医院继续医学教育实施办法规定完成相应继续教育学分。八、有计划选送护理人员到院外、省外及国外专业进修及参加各类培训学习班。九、鼓励总结工作经验，撰写护112、理论文。十、积极主动参加培训，考试考核成绩优秀者按继续教育奖惩规定给予奖励；考试考核不合格者给予处罚；无正当理由不参加培训及未完成护理继续医学教育学分者按各级护理人员绩效量化考核标准扣分处理。十一、为确保学习效果，讲课人员认真做好课件，听课人员做好笔记备查，笔记内容应与讲课内容一致，否则视其学分无效。附：护理人员培训与考核管理办法文件编号号 110号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、新护士岗前培训使护士了解医院护理工作概况，熟悉医院的相关工作制度及服务规范，进一步加强基础护理技能培训，达到角色的转换。（一）培训时间、内容及方法：1.培训时间：一般1个月2.医院情况介绍和职业113、教育：采用集中授课的方式，对医院基本情况进行介绍。使护士对医院的基本情况、各病区的职能作用和医院各病区的设置及专业开展情况有所了解；组织学习医务人员医德规范、护士职责，使护士充分理解护理工作是一项以人为本的工作。树立以患者为中心的服务理念。3.规章制度和法律法规的培训：采取自学与讲座的方式，学习医院规章制度、护士管理办法、护士条例，医疗事故处理条例医院感染管理办法等，增强护士的法律意识。4.护士素质及行为规范培训：采用集中授课方式培训医院服务规范和护理岗位文明用语及忌语，进行护士礼仪培训，由专人对护士的站、坐姿、行礼、导向等礼仪进行示教、指导。5.院感知识、应急预案培训及演练：采用集中授课方式114、组织学习消毒、隔离制度、讲解在护理工作中如何做好个人防护的方法、对各类消毒物品如何做到消毒合格，医疗垃圾如何处理及用紫外线灯照射消毒时应该注意的事项等。组织学习各种突发事件的应急处理，并进行实际演练。6.护理文书培训：学习护理文书书写基本规范。7.护理技能培训：观看临床常用护理技术操作60项DVD教学片，结合培训中心的现场指导进行培训。（二）考核方式：1.理论考核：针对培训内容出题，统一进行笔试考核。2.操作考核：针对培训项目进行考核。（三）聘用：理论与操作考核均达到要求者，可试用，试用期三月。试用合格者方可聘为助理护士。二、在职护士培训（一）助理护士1.培训目标：（1）巩固专业思想，进一步强115、化以患者为中心的服务理念。（2）熟练掌握各项基础护理操作及基本理论。做好患者的基础护理工作。 （3）熟练掌握医院的规章制度及相关医疗法律法规。（4）参加病区的护理业务查房以及通过实际业务指导加强基本功训练和系统的理论学习。（5）熟练掌握消毒隔离知识，加强个人防护。（6）通过培训、临床实践及病区轮转，拓宽护士专业理论知识和操作技能水平。2.培训内容及方法（1）理论知识培训：基础理论：护理学基础内科护理学外科护理学妇产科护理学儿科护理学等，培训方式为自学。理论讲座：护理专业基础知识和基本理论，医院规章制度及法律法规知识等。采用全院统一授课方式进行，每年参加培训不少于22学时。（2）技能培训：常见基116、础护理操作项目。通过观看临床常用护理技术操作60项DVD光盘，结合培训中心的现场指导进行培训。（3）实践培训：病区轮转，须轮转4个专业病区（内科、放疗科、外科，急诊科），每个病区不少于3个月。并在带教护士的指导下掌握专科常见病的理论、操作技能知识。3.考核方式：（1）理论考核：每年度由护理部根据培训内容及指定教材出题进行考核。（2）操作考核：每季度第三月由护理部按照培训计划进行抽考，记入个人档案。（3）实践考核：轮转结束后，由轮转病区护士长及带教护士对其培训内容进行考核。（二）护士 1.培养目标：（1）在熟练掌握基础理论知识和操作技能的基础上，进一步掌握常用护理操作技能。 （2）熟悉专科知识和117、技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等）。（3）熟练掌握护理文书书写规范。 （4）熟练掌握医院的规章制度及相关医疗法律法规。（5）熟悉护理各种流程及突发事件的应急处理。（6）熟悉本科抢救的知识及技能。能配合高年资护士及医师进行危重患者的抢救工作。（7）能初步运用护理程序对患者进行整体护理。2.培训内容及方法（1）理论知识培训：基础理论：在助理护士指定学习内容的基础上，另加急救护理学危重病学健康教育等，培训方式为自学。理论讲座：护理专业基础知识和基本理论、医院规章制度及法律法规知识等，采用全院统一授课方式进行，每年参加培训不少于20学时。（2）技能培训：118、常见护理操作技术。通过观看临床常用护理技术操作60项DVD光盘，结合培训中心的现场指导进行培训。（3）实践培训：参加每月科室组织的业务学习，护理查房。完成每月科室组织的基础护理操作考核。毕业3年以上的护士在护士长的指导下参与卫校实习生的带教工作。通过护理部组织的理论考试和操作考核。高年资护士在护士长的指导下，参与一定的护理管理工作和科研工作。3.考核方式：（1）理论考核：每年度由护理部根据培训内容及指定教材出题组织统一考核。 （2）操作考核：每季度由护理部按照培训计划抽取一项进行考核，记入个人档案。（3）实践考核：轮转结束，由轮转病区护士长及带教护士对其培训内容进行考核。（三）护师1.培训目标119、：（1）在熟练掌握基础和常用护理操作的基础上，进一步掌握专科知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等）。（2）能熟练运用护理程序对患者进行整体护理。（3）熟练掌握护理各种流程及突发事件的应急处理。（4）熟练掌握本科抢救的知识及技能。能独立配合医师进行危重患者的抢救工作。（5）成为病房的业务骨干并有意识的提高教育、管理、科研能力，能指导护生、助理护士、护士进行相关临床护理工作。 2.培训内容及方法（1）理论知识培训：基础理论：在全科护士指定学习内容的基础上，另加护理管理学护理心理学及护患沟通学等，培训方式为自学。理论讲座：护理相关专科知识、前沿动态，120、医疗法律法规知识等，采用全院统一授课方式进行，每年参加培训不少于20学时。（2）技能培训：临床常用护理技术操作及专科护理操作技术。通过观看临床常用护理技术操作60项DVD光盘，结合培训中心的现场指导进行培训。（3）实践培训：参加院内组织的各类学术讲座的学习，及时掌握护理专业的新进展，新动态。参加护理部组织的理论考试和操作考核。根据科室发展需要和医院的安排，择优选送到上级医院进修学习。承担科室业务学习的讲课，每月参加护理查房或病例讨论不少于1次。每年主持护理查房或病例讨论不少于1次。在护士长、主管护师的指导下开展科研工作，总结临床经验并撰写论文。承担卫校实习生的带教工作。3.考核方式：（1）理论121、考核：每年度由护理部根据培训内容及指定教材出题组织统一考核。（2）操作考核：每半年由护理部按照培训计划抽取一项进行考核，记入个人档案。（四）主管护师1.培训目标：（1）在熟练掌握临床护理基础知识和技能的基础上，进一步熟练掌握专科理论知识及操作技能。（2）熟练掌握临床各种仪器设备的使用；掌握抢救知识及技能。能独自参加危重患者的抢救配合工作。 （3）能运用护理理论、技术和护理程序，对患者进行身心整体护理，成为病区的业务骨干并有意识的提高教育、管理、科研能力，每年撰写护理论文1-2篇，并进行科研课题设计、研究。 （4）能解决本病区的疑难问题，参与危重症、疑难患者护理计划的制定及实施。 （5）协助专科122、护士完成本病区的护理查房及护理会诊。（6）能指导护生、助理护士、护士及护师进行相关临床护理工作。2.培训内容及方法：（1）理论知识培训：基础理论：护理管理学护理科研统计学及专科书籍等，培训方式为自学。理论讲座：护理相关专业知识、前沿动态、医院法律法规知识等，采用全院统一授课方式进行。每年参加培训不少于20学时。（2）技能培训：专科护理操作。通过观看临床常用护理技术操作60项DVD光盘，结合培训中心的现场指导进行培训。（3）实践培训；协助护士长参加科室管理，不断提高科学管理水平。参加护理部组织的理论考试和操作考核。以自学为主，学习相关专业的理论知识，不断提高综合能力。参加院内外新业务、新技术的专123、业讲座的学习，不断更新知识，达专业（科）护士要求。承担院内外学习班的讲课。在副主任护师的指导下开展科研，总结经验，撰写水平较高的论文。有条件可外出参观考察，掌握本专业的新动向。3.考核方式：（1）理论考核：每年度由护理部根据培训内容及指定教材出题组织统一考核。（2）操作考核：每年度由护理部抽取考核人员名单，由护理部根据培训计划抽取一项进行考核，记入个人档案。040 护理缺陷差错报告、讨论、评定制度文件编号号 118号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、各科室建立缺陷、差错登记本，由科室及时登记发生缺陷差错的经过、原因 、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。二、发生缺陷差124、错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于缺陷差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。三、发生缺陷差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大差错或事故要立即报告护理部、科主任。差错责任者，应在3天内提交书面检查报告。四、发生差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。五、差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定差错性质，提出处理意见。六、发生差错的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按125、情节轻重给予处罚。七、护理部应定期组织护士长分析缺陷差错发生的原因，并提出防范措施。041 护理文书书写制度文件编号号 116号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、护理文件的书写应当客观、真是、准确、及时、完整。使用蓝黑墨水、碳素墨水。二、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。使用规定的点、线、圈。三、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，语言通顺，避免重复，标点符号正确，书写者签全名。四、书写过程出现错别字，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，之后修改的用红笔在双横线上方书126、写，不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。五、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改并加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。附：护理文书书写基本要求与管理办法文件编号号 117号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期根据江西省护理文书书写内容与格式的要求，结合我院护理工作实际，特制定我院护理文书书写内容与格式，请各护理单元按规定执行。一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠127、床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。二、基本要求（一）护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水书写。（二）使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。（三）内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。（四）书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用128、刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，并加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及其它有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：1. 眉栏、一般项目栏、特殊项129、目栏均使用蓝黑墨水；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2. 眉栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3.一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若130、在10天内进行第2次手术，则在“ 后日数”栏内填写0/2，依此类推。（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。体温a.4042之间的记录：应当用黑色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。b.体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示）。 c.每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 d.体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。e.物理降温30分131、钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。f.新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、2pm），连续三天；一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35以下纵向注明“外出”等，之间不连线，患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准，患者书写书面请假单132、并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，只需在35的相应时间格内用蓝黑水笔写“请假”，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。脉搏a.脉搏符号：以红点“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红“”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。脉搏超过150次/分或少于50次/分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。呼吸a.所测的呼吸以蓝“”表示，相邻呼吸以蓝线相连。b.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。c.呼吸大于50次分133、，或小于10次分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记录的内容。血压a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L”。需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。入量a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.单位：毫升（ml）。出量a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.单位：毫升（ml）。134、大便a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，数字居中，字体工整不过格。b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。c.单位：次/日。体重a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，一般患者需每周测量体重一次并记录，特殊患者根据患者病情及医嘱测量并记录。b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”等。c.单位：公斤（kg）。空格栏可作为需观察增加135、内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。（注：新入院的患者，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重（记录在当天相应栏内），3岁以下小儿只测体温、体重。）（二）医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。1.长期医嘱单（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。（2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄136、到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。（3）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。2.临时医嘱单（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名（2）由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。（3）护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。（4）在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。（5）因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，137、提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。（三）手术用物清点记录单内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。1.表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。2.手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡138、回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。3.手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。4.手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。5.眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。6.“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应139、该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。（四）护理记录单内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。1.适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。2.眉栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。3.填写内容（1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。（2）瞳孔。记录大小及反应。（3）体温（）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg140、），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）血氧饱和度。根据实际填写数值。（5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（6）出入量入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量141、的误差。每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝黑笔书写 。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量ml”。（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（8）病情观察及措施简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。（五）护理评估单凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记录日142、期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。“职业”栏规范书写。（职业种类：1.国家公务员、2.专业技术人员、3.职员、4.企业管理人员、5.工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、9.自由职业者、10.个体经营者、11.无业人员、12.离（退）休人员、13.其他。）患者入院后24小时内由责任护士或责任组长完成，符合哪项在相应栏内打“”（注意不能过格），数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。（六）血糖监测记录单按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位mmolL，如有特殊情况记录在备注当中。（七）患者导管意外危险因素评估单1.143、根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打勾。2.评估范围：（1）认知异常；（2）视觉异常；（3）精神躁动燥狂、抑郁焦虑；（4）需人或物协助；（5）使用特殊药物。3.评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打“”表述；部位、局部情况在备注栏简单文字表述。 4.据病情随时评估，发生意外滑脱及时上报。（八）患者跌倒、坠床危险因素评估单1.根据评估项目及病情进行评估，在相应的栏中打勾。2.评估范围：（1）视觉障碍患者；（2）意识改变患者；（3）药物过量或中毒患者；（4）全麻恢复期患者；（5）躯体/肢体移动障碍患者；（6）老年患者及婴幼儿；（7）其他需要重点观察的144、患者。3.适应评估范围的患者应有明显防跌倒标识，据病情使用床栏。4.根据病情随时评估患者认知行为、感觉能力、行动能力、特殊用药、监护状况、床栏使用、防跌倒标识、约束状况等。042 特殊科室管理制度护理技能培训室工作制度文件编号号 59号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、在护理部的领导下，负责全院护理人员、进修生及实习生的培训考核，及时完成各项考核资料的收集、分类、登记、保管、存档工作。二、根据护理部对全院护理人员操作培训考核工作安排，准备好所需物品并认真组织实施。三、保持技能训练室安静、整洁，做到“五不”：不随地吐痰；不大声喧哗；不吸烟和携带火种；不乱丢纸屑、果壳；不随意挪145、动室内一切设施及物品。四、技能训练室的物品应专人保管，登记帐卡，做到帐物卡相符，一般不得外借，如需外借，须经分管领导批准，并办理借用手续。五、技能训练室工作人员要落实岗位责任制，对仪器设备做到定期检查和维护保养，出现故障及时修复，确保仪器设备处于正常状态。六、上课完毕，及时做好卫生工作，关好水、电、门、窗后方可离开。重症医学科(ICU)工作制度一、重症医学科护士应符合重症监护室护理人员岗位资质要求，ICU护理人员必须遵守各项规章制度及严格执行各项医疗护理操作规范。二、ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房的医师给予协助。 三、设监护组长一名，协助护士长负责监护室的护理管理工作146、和当班人员的临时调配，并及时跟护士长沟通。四、当班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行岗位职责。对入住重症医学科的患者进行24小时连续监护，密切观察病情变化，认真填写特护记录单，按时完成各项治疗工作，急救护理措施准确及时，保证护理质量。五、随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。严格执行床边交接班，没有交接清楚不许下班。六、重症患者的生活护理均由护理人员完成，危重症患者护理措施到位，杜绝差错事故的发生，确保患者安全。七、各种医疗护理文书书写规范，记录清晰、整洁、完整。八、当班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。九、做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院147、内交叉感染。 十、ICU的仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。十一、ICU的物品、药品实行定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。 十二、ICU护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。十三、护士应服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。十四、听班人员应与病区保持有效联系，24 小时手机开机，服从护士长和监护组长的工作调配。十五、因疾病、事假等原因须休假时，应提前一周与护士长联系并履行请假手续，以便进行班次的调整。急诊科工作制度一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握148、急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址等项目。值班医师在接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊科工作人员有权上报医务科、医院总值班或相关科室负责人。四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患149、者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应做好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。六、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上级医师。急诊患者如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72小时。七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部等。凡涉及纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。八、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影150、像、药剂、放射等724小时提供服务。手术室工作制度一、进入手术室的人员必须遵守手术室各项规章制度。二、手术医生凭本人胸牌及手术通知单，方可领取更衣柜及鞋柜钥匙。三、凡进入手术室工作人员应按规定更换手术室所备衣、裤、鞋、口罩、帽子，戴帽须遮住头发，戴口罩时口鼻不得外露，外出时需穿外出衣，换外出鞋，手术结束将用过的上述物品定位放置。为减少交叉感染，病房穿的工作衣不得穿入手术室。四、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许入内，进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内活动，避免频繁走动。五、参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。患有急性上呼吸道传染性疾病、皮肤疖肿、皮肤渗151、出性损伤等处于感染期的医务人员不得进入手术室的限制区。六、择期手术通知单在手术前一日10点之前通过信息系统递交手术室，便于护士长进行系统安排，为加快手术周转，增加手术例数，手术医生应按规定时间进入手术室完成“三方核查”，第一台手术必须在9:00之前切皮。因故更改、增加或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。七、手术按级别在相应的手术间实施，接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，严禁在一个手术间同时施行两台手术。八、手术室工作人员以及无菌器械、敷料应经洁净走廊进入，手术室工作人员进入洁净区必须戴口罩，手术结束后，用过的器械、敷料等从污物通道送出。九、手术室人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏152、手术器械，手术室内一切器械物品一律不外借，特殊情况须征得医务科批准，护士长同意后方能外借。十、手术人员应保持严谨的工作作风，不得坐、卧于手术间地上或手术床上，手术间应保持整洁、肃静，不得喧哗、闲谈与手术无关话题。手术中不应随意出入手术间。禁止用手术间通讯系统接打与手术无关的电话。手术室内严禁吸烟。十一、手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，急救药品和器械要定位、定数、定专人管理。做到急救药品齐全，器械性能良好，使用后及时补充。十二、值班护士应坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅自离岗。十三、手术室要加强岗前培训，凡手术必须有本院医生参加，进修、实习医生不能单独手术，否则手术室153、有权不予安排手术。十四、特殊感染手术只能在万级手术间实施，手术科室应提前通知手术室做好相应准备。实施特殊感染手术时，严格按照特殊感染手术后处理要求执行。供应室工作制度文件编号号 58号职能部门肿瘤医院护理部审核人批准人修改日期执行日期一、按各科室需求配置各种物品，根据使用情况及时调整基数，保证临床需要和减少无效准备。二、每日定时下收下送，保证无菌物品的供应。三、供应的无菌物品应标明品名、灭菌期、失效期及打包人签名。即灭菌物品外观检查不合格或超过有效期必须重新检查、包装后再做灭菌处理。四、各种器材准备均应达到标准要求。五、一次性用品按计划报采购中心。六、建立各科室物品帐目及请领、发放、报损制度，154、定期清点并上报有关部门。七、定期征求临床科室对供应工作的意见，及时完善工作规程。八、建立停电、停水、停汽及灭菌器出现质量问题时紧急突发事件处理流程。九、严格执行各区的工作流程要求及操作规程。介入（导管）室工作制度一、导管室工作由科主任和领导全面负责，护士（长）协助进行日常管理。 二、进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。 三、明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。 四、严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通知单和病 人病历查对，给药前严格执行三查七对制度。 五、检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。 六、备齐抢救物品及药品，专人155、负责，每日清点。 七、严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒、麻药品建立登记本， 专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。 八、保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。 九、注意 X 线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。 PICC置管中心工作制度（办55号文件）一、严格遵守医院及中心各项规章制度，坚守岗位。二、热情接待来诊和咨询的人员，关心体贴就诊患者，耐心做好解释和宣教工作。三、严格执行各项操作规程，认真落实各项核心制度，严防差错事故发生。四、严格遵守无菌操作原则和消毒隔离制度，防止交叉感染。每日进行空气消毒一次。无菌物品与非无物品应156、分开放置，每月清查物品有效期。五、PICC置管中心保持环境清洁、整齐、安静，物品摆放整齐，按规定放置。六、医疗废物分类放置，按要求处置。七、置管时工作人员须穿戴手术衣帽及拖鞋入内，非置管人员勿入。八、维护前患者须挂号、交费，严格按物价标准收费。每日下班前做好登记统计工作。九、认真填写门诊日志，建立账目，专人保管，做好财产登记、清点和交接工作。十、建立就诊患者个人档案，以便追踪随访。干细胞移植中心护理工作制度（办字56号文件）一、层流无菌病房内环境要求洁净、整齐、安静、舒适、温湿度适中，减少和防止污染。二、各种物品指定专人管理。三、层流无菌病房根据病种保存一定数量的药品，便于临床应急使用，工作人157、员不得擅自取用。四、药液的配制，要严格遵守无菌操作规则，操作必须在超级空气净化工作台上进行。五、所有人员及物品进出层流无菌病房必须遵守规定的线路和要求，不得擅自更改。六、患者进入层流无菌病房前必须先经药浴，浴后穿无菌衣裤，换拖鞋进入室内。七、层流无菌病房在使用前，必须在经过清洁灭菌，然后系统运行24小时，细菌培养合格后，方可使用。八、进入操作间必须穿消毒衣、洗手、戴口罩、帽子，严格执行无菌操作。室内保持整洁，各种物体表面用消毒液擦拭1次/d，每周进行空气细菌培养1次，报告单保留备查。九、粗效过滤器每月至少检查清洗1次，末端高效过滤器每4-5年更换1次。每年检测风速，风速降到原风速的50%时应及时更换末端高效过滤器。