1、肿瘤医院护理部管理制度（人力资源、安全等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一节 护理组织管理制度1一、护理部工作制度1二、护理部会议制度1三、护士长考核制度2四、护理查房制度2五、护士长值班制度3六、护士二线值班制度4七、护理制度、职责、常规修订制度4八、注册护士执照管理制度5九、护士休假管理制度6十、护理投诉管理制度6十一、护理科研管理制度7第二节 护理人力资源管理制度7一、护士管理规定7二、护士资质审核规定与程序8三、护理人员执业资格准入制度8附：各类护理人员资格准入条件9四、护士医疗保健服务相关规定12、0五、护理人员弹性调配制度10六、护理人力资源应急调配管理规定11附：应急调配程序11七、聘用制护士管理办法12八、护生教学管理制度15九、护生临床带教制度16十、护理业务学习制度16十一、护士岗前培训制度16十二、护士教育培训与考核制度17十三、星级护士评选办法18十四、优秀护士评选办法19十五、优秀带教老师评选办法20十六、进修护士管理办法21第三节 护理工作核心制度22一、护理分级制度22附：自理能力分级方法25二、责任制护理管理制度26三、护士值班、交接班制度 26四、患者身份识别制度27五、腕带使用制度28六、医嘱查对制度28七、输血护理查对制度29八、治疗护理操作查对制度30九、抢3、救护理工作制度31十、抢救室管理制度31十一、抢救车管理制度32第四节 护理安全管理制度33一、患者转运交接制度33二、患者转科交接制度33三、口头医嘱执行制度34四、护理人员手卫生管理制度34五、药物使用观察制度35六、化疗药物安全给药制度35七、发疱剂药物使用管理制度36八、贵重药品使用管理制度37九、易致敏药物使用管理制度37十、化疗药物外溢处理规定38十一、跌倒/坠床风险防范管理制度39十二、跌倒/坠床报告与伤情认定制度39十三、压疮护理管理制度40十四、输血护理管理制度41十五、危重患者安全管理制度41十六、危重患者风险评估制度 42十七、导管安全管理制度42十八、护理不良事件防范制4、度43十九、护理不良事件报告制度44二十、护理不良事件处理程序45二十一、患者参与护理安全管理制度45第五节 护理质量管理制度46一、护理质量管理制度46二、护理质控督查组管理制度46三、科室质量管理小组质控制度47四、护理评估制度48五、围手术期患者评估制度48六、护理文书书写质量管理制度49七、护理会诊制度49八、重点环节和薄弱环节管理制度50九、护理新技术准入制度51第六节 病区管理制度52一、病区管理制度52二、病房环境安全管理制度 52三、患者入出院护理制度53四、饮食管理制度54五、健康教育制度55六、疼痛护理管理制度55七、科室晨会制度56八、责任制交接班制度 57九、消毒隔离制5、度57十、无菌物品、器械安全管理制度58十一、护理职业防护管理制度59十二、化疗药物防护管理制度59十三、探视、陪客管理制度 60十四、保护患者隐私制度61十五、仪器设备使用管理制度 61十六、科室器械库房管理制度62十七、护理标识管理制度62十八、病房标本管理制度63十九、保护性约束制度63二十、换药室工作制度63二十一、治疗室工作制度64第七节 特殊部门管理制度65一、ICU护理工作制度65二、急诊室护理工作制度66三、手术室工作制度67四、手术室安全管理制度68五、手术安全核查制度69六、手术患者交接制度69七、手术物品清点制度70八、手术患者标本管理制度72九、手术患者护理访视制度726、十、手术室医院感染管理制度73十一、供应室工作制度74十二、供应室消毒隔离制度75十三、供应室监测制度76十四、供应室与临床联系制度77十五、静脉药物集中配置室护理工作制度77十六、静脉药物集中配置室与病房药品交接制度78十七、配送组与病房药品交接制度79十八、血透室护理工作制度79十九、造血干细胞移植病房护理管理制度80二十、介入室护理管理制度83二十一、内镜检查室护理工作制度84二十二、静脉置管门诊工作制度84二十三、造口、伤口护理门诊工作制度85第一节 护理组织管理制度 修订护理部工作制度一、护理部对全院护理工作，实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理体系。二、根据医院总目标，制定本部7、门计划。三、负责制定全院护理工作制度、疾病护理常规、护理操作程序、各级护理人员职责，并督促执行，每二年评估修订。四、负责全院护理人员的调配等有关事宜。五、护理部办公会每周一次，护士长会12周一次，全院护士大会每年一次。六、成立护理质量管理委员会，每月进行全院护理质量检查，及时反馈。每季召开质量管理委员会议。七、每月对病区进行12次护理业务、行政查房并有记录。八、每季组织一次全院性护理疑难病例讨论。九、制定新护士全院护士培训、考核计划。十、负责护理实习生带教计划的制定及实施。十一、负责审批参加各种学术会议，组织护理科研申报。十二、负责对护理产品提供使用评价及建议。护理部会议制度（修订）一、护理部8、例会：每周一次（拟定每周一上午），由护理部主任主持。二、护士长例会：每二周一次（院周会后），由护理部主任主持。三、护理质量与安全管理委员会例会：每季度一次（拟定下季度第一周五）。四、全院护士大会：每年一次，由护理部主任主持，全院护士代表参加。五、每年12次带教工作会议，听取护生、带教老师意见，提高教学质量。护士长考核制度（新增）为明确管理职责和工作要求，提高护理质量和护理管理水平，并为护士长年度考核提供客观、量化的评定数据。一、考核内容1、组织护士长“三基”训练，每年组织理论考试二次，技术操作考核半年一次，成绩记录技术档案。2、护士长管理质量评价：包括行政管理、质量管理、安全管理、教育科研管理9、患者满意度等，详见护士长管理质量评价表。每季度护理部组织督查，检查结果与科室绩效考核挂钩。3、护士长个人评价：护士满意度、教学科研能力、执行力。二、 考核方法1 、护理部对护士长考评每年一次。三、 考核结果1 、按考核分数高低进行排序，对后三位进行诫勉谈话。2 、考核结果作为护士长年终评优的重要依据之一。护理查房制度（修订）一、护理行政查房1护理部每月对各护理单元进行一次行政查房，重点了解护理单元工作运行情况，人员工作表现，落实规章制度、培训计划及面临的困难，以便协助解决，做好相关记录。2科护士长每周对分管护理单元进行一次行政查房。对护士岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发10、现并解决问题，做好相关记录。3护士长每周参加科主任查房一次。4、护士长行政查房每日不少于二次，重点了解科室护理工作运行情况，护士执行规章制度、科室安全、患者诉求、设施设备是否处于完好状态等。二、护理查房1.教学查房（1）全院教学查房。每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院部分护士代表参加，必要时可随时提问及进行答疑、答辩。（2）护生教学查房 带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。2科室根据情况安排以下查房形式，每月组织查房一次。查房前2天将患者病例资料发至相关参加人员。（1）责任制护理查房 由责任护士主持，注重对患者的整体的评估、计划、实施、评价、反馈，教学组参加。11、（2）个案护理查房 各临床护理单元每季度至少组织一次个案护理查房，由责任护士主持，注重患者专科护理，教学组参加。（4）疑难病例讨论 各临床护理单元每年度组织23次护理疑难病例讨论，教学组、科护士长或护理部参加。护士长值班制度（修订）一、值班护士长负责督促检查和指导全院节假日、夜间及中午护理工作，根据医院相关护理质量评价标准，重点评估护士病区管理、危重患者的护理、术后患者管理、护理文书书写等情况，掌握全院危重、抢救患者病情及护理，给予建议和指导，解决护理工作中的疑难问题，必要时向所在科室护士长或护理部反馈，并详细记录于护士长查房记录本中。二、护理部提前做好护士长查房日期、时段安排。护士长查房日期12、查房时段不得随意调换，如确实需要调换，请联系好调换者，并提前通知护理部。四、值班护士长具有随时调配适当人力、物力以及适应抢救工作需要的组织领导权，特殊情况应及时向护理部汇报。五、发现问题逐条记录，次日电话向护理部汇报。六、逢院周会当周，周三值班护士长于周四上午将护士长查房记录本交于护理部。护理部根据检查情况必要时在护士长会上反馈。护士二线值班制度（新增）一、 科室在以下情况须安排二线护士值班：护士人力少，新护士到岗，护理危重抢救 患者能力低或节假日护理工作量过大。二、 各科根据情况由护士长安排N2及以上护士轮值二线班。三、 二线值班人员须24小时电话畅通，接到通知后应在20分钟内到达科室。四13、 对夜间护理质量存在的安全隐患向护士长及值班护士长报告。护理制度、职责、常规修订制度（修订）一、护理部负责医院护理制度、操作常规、流程的制定。二、护理部每二年对医院护理制度、操作常规、流程进行审核，必要时修订。护理制度、操作常规修订由护理质量管理委员会负责。三、护理制度、操作常规变更或新制，应先试行、修订，经再次评价后方可正式列入实施。四、护理部制度由分管院长或院长批准，护理单元护理制度由护理部科务会讨论后由护理部主任批准。经批准的护理制度不得随意更改，部门制度如与护理部的制度相冲突，必须以护理部的制度为准。五、变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，应组织培训并执行。六、重大护理制度、14、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。七、各护理单元应执行护理部制度、操作常规、流程，可以根据科室特点制定相应实施细则和工作流程。八、护理制度、操作常规变更与新制后，文件上均标有本制度执行时间、修订时间及批准人等标识。注册护士执照管理制度（新增）一、严格按照护士条例第二章规定的国家实行护士执业注册制度实行管理，护士执业，必须经执业注册取得护士执业证书。1、申请护士执业注册，应当具备下列条件：（1）具有完全民事行为能力。（2）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医15、院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。（3）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。（4）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。二、对具备申请护士执业注册的，填写 “护士执业注册申请审核表”，护理部按卫计委要求收齐材料，并在护士执业注册管理系统中录入注册信息，向省卫计委提出申请。三、护士执业证书由护理部统一管理，护士执业注册管理系统中保留有护士注册的所有信息。四、护士执业注册有效期为5年。五、16、护士执业证书遗失补证程序：护士执业证书遗失后，持证人均应在辖区主要报刊予以公告声明遗失证书作废后，持遗失公告、照片、身份证等到省卫计委申请补办护士执业证书。护士休假管理制度（新增）一、严格执行休假制度，先批准，后休假，不得调换、转让假期。二、一周上班三天，可享受周休一天，若一周上班四天，可享受周休二天。三、护士申请各类假期时，应执行医院相关规定。无特殊情况护士休假前，应提前一周告知护士长，护士长合理安排好科内工作。四、各类法定假期由护士长批准，由护理部主任签字，人事科批准备案。五、护士休假护士长、护理部批准，人事科备案；护士长休假由科主任、护理部批准、分管院领导签字，明确科室负责人，人事科备案17、，保持信息畅通。六、护士轮转可带本年度工休假，补休不得超过三天。护理投诉管理制度（新增）一 、凡是医疗护理工作中，因护理人员服务态度、服务质量及技术或其它原因发生的工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或院方的意见均为护理投诉。二、科室对患者提出的意见和建议，应及时反馈，做好患者的沟通、解释工作，尽量减少投诉的发生。三、接待投诉人员需认真倾听投诉者意见，使投诉者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并认真做好解释。四、护理部设有护理投诉记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。五、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实。被投诉科室应认真分析事发原因，总18、结经验，接受教训，提出整改措施。六、护理部定期总结各类投诉原因，分析工作中存在的问题并制定相应措施。将患者满意度与护士长管理质量挂钩。护理科研管理制度（新增） 一、明确科研小组的职责和任务，负责全院的护理科研工作，制定和落实护理科研工作计划，指导护理论文和科研课题工作。二、对护士外投论文及参会论文给予指导、审核；协助护理人员选择科研课题和申报各类课题。三、每年召开一次科研课题开题报告，论证课题的可行性、科学性，评定学术论文质量，督促、指导科研计划的完成、科研成果的鉴定。四、做好科研档案的收集和整理工作。五、每年至少开展一次护理科研相关培训。组织护理科研院内培训，选派小组成员外出参加相关科研课题19、培训，定期邀请专家对骨干进行科研选题、文献检索、统计处理方法的培训。六、将科研、论文情况纳入护士长管理要求，年终进行考评。第二节 护理人力资源管理制度护士管理规定（新增）一、新进护理人员必须通过我院公开招聘。二、新进护理人员必须通过我院岗前培训，试用期为3个月。考核合格后与医院签订正式合同，办理护士注册；考核不合格者给予延聘3个月，经护理部、科室再次综合考评合格者，与其签订医院正式合同；再次考核不合格者降为护理员。三、试用期满考核合格后进入一年岗位轮转，期满后定岗。四、护理人员按照不同层级进行考核。每人每年须通过理论及操作技术考核，考核不合格者继续培训，直至合格为止。五、必须按照我院准入制度上20、岗，独立值班者必须具有以下条件：取得护士执业资格并通过注册；通过科内考核评估具有独立工作能力。六、工作中发生严重护理不良事件、重大失误时，应严格按照医院的奖惩及待岗制度进行处理，并在技术档案备案；停岗培训后根据资格、能力、态度确定复岗时间。七、离岗（病假、产假、外出进修等）3个月以上者，需科室对新增制度、流程及标准等培训考核，考核合格后方可返原岗位工作。八、护理管理人员实行公平、公正的竞聘上岗制，其工作量、工作质量等与绩效挂钩。护士资质审核规定与程序（新增）一、护理部每年审核全院护士执业资质，及时办理护士首次注册和延续注册。二、护理部负责审核进修护士、调入护士的身份证、毕业证、执业证。三、助理21、护士、进修护士、调入护士未取得执业证书或未进行有效注册，不得单独执行护理操作。护理人员执业资格准入制度（新增）一、护士需在本院经职业注册后方可执业。凡申请执业注册者，必须具有完全民事行为能力，身体健康。二、申请护士执业者必须在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，完成8个月以上临床实习，并取得学历证书。三、通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试合格者，并进行执业注册，未经护士执业注册者不得从事护理工作。四、取得护士执业证书的护理人员上岗前必须经过培训考核合格后方可上岗。五、护理人员在执业活动中，必须严格遵守医疗卫22、生管理法律、法规，医院制度、护理常规和规范。六、护士执业有效期为5年。附：各类护理人员资格准入条件专科护士准入条件一、具有本科学历，从事护理工作8年，本专业5年以上工作经历，通过院内、省级专科护士准入考核。二、接受国家或省级卫生行政部门或专业学会组织的专科护士培训，考核合格，并取得国家级或省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书。三、具有丰富的临床护理工作经验，掌握本学科基本理论、专科理论和专业技能，熟练掌握相关专科疑难重症及并发症的处理，具有较强的循证及科研能力，引领专业发挥重要作用。PICC置管护士准入一、从事临床护理5年以上且具有护师以上职称。二、通过院内PICC置管资格认证培训，经理论、23、操作培训合格，获得PICC置管护士资格证书。三、护理部每2年对PICC置管护士资格重新认证。四、未取得PICC置管护士资格证者不得从事PICC置管工作。化疗护士资格准入一、 新进护理人员经岗前培训与考核通过后，进入科室轮转培训。二、 轮转期间接受化疗相关理论及操作培训。三、轮转4月后，参加化疗护士资质考核，不合格者再学习和培训，直至合格后方能与医院签订合同。责任护士准入制度一、取得护士执业资格并注册。二、具有独立观察病人病情变化和应急处理能力，具有良好的沟通交流及书写护理文书的能力。三、通过医院岗前培训，掌握医院管理规章制度、常见应急预案、安全管理、护理相关法律、护理核心制度等。四、试用期满，24、经科室、护理部考试合格，与医院签订正式合同。轮转护士（含轮岗护士）需经轮转科室培训、考核合格，至少跟班一轮，方可独立分管患者或值班。五、特殊专业岗位，如急诊、手术室、ICU、血透需在本科室带教培训至少1个月，考核合格后方可独立值班。六、离岗（病假、产假、外出进修等）3个月以上者，需科室对新增制度、流程及标准等培训考核，考核合格后方可返原岗位工作。护士医疗保健服务相关规定（新增）一、护士享有与其所从事的护理工作相适应的卫生防护，科室应根据工作特点提供各种防护用品。如防护服、护目镜、口罩、帽子、手套等防护用品。二、介入室、核素科、放疗科护士应佩戴放射计量表，每季度监测一次。介入室护士、核素科、静脉25、药物调配中心、放疗技术科护士应每年体检一次，包括肝肾功能、血常规、胸片、心电图等指标测定。三、特殊岗位者因身体原因可申请调离。孕妇及哺乳期护士不参与化疗药的配制，以使危害降低到最低限度。四、对特殊岗位发放一定数量的防护津贴。五、医院护士应享受的带薪假，包括法定节假日、婚假、产假、探亲假、丧假、放射假等，具体申请休假事宜按照医院人事科考勤管理制度执行。护理人员弹性调配制度一、当病区发生工作突发事件或当班护士因特殊情况不能当班时，护士长应对科室人员排班情况进行弹性调配，护士应服从安排。二、白班根据各岗位职责、分管患者情况进行调整。若无法调整时，可调动当日休息，补休或休假者。三、夜班护士不能上班者，26、可调动当日休息，补休或休假者，或白班护士，如N3、主班、电脑班等。四、当夜班急诊患者或病情突变，科室二线班护士应作为科室紧急状态下的人力储备，应保证通讯工具的畅通，收到通知后即刻赶到指定地点。二头班适当延迟下班。五、出现下列情况，护士长向科护士长提出报告，科护士长根据情况在片区范围进行人员调配，大科内不能协调的由科护士长报告护理部，由护理部在全院范围内进行调配。六、调配人员应具备相关科室工作经历，能完成替代科室的各项护理工作，保证护理质量，经能力评估满足独立工作需要后再单独顶班。下列情况属于护理部弹性调配范围：1、科室出现意外重大事件或纠纷。2、科室患者增加超过平均每日住院病人数的20%。3、27、科室护士长期病假者超过三人。4、新护理单元的开张。5、特殊保健任务。七、调配人员奖金由申请科室按照实际到岗天数承担。八、遇大型抢救或突发事件发生，护理部按紧急预案及程序进行人力资源的调配。护理人力资源应急调配管理规定（新增）一、成立以分管院长领导，以护理部主任为组长的护理应急领导小组，成员由科护士长、病区护士长、急诊科、手术室、供应室护士组成。二、成立机动护士库，成员工作五年及以上，经过内、外科轮转，身体素质好，具有奉献精神。定期对护士库成员培训及考核。三、成员需保持24小时联络通畅，接电话后应半小时内到达现场实施救护。四、凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，护理部在接到重大事件报告后28、，启动机动护士库成员，积极组织人力实施救护工作，并及时向分管院长报告。五、对重大急救工作，开辟绿色通道，优先处理。附：应急调配程序 （1）遇紧急情况时，值班护士向护士长汇报，护士长直接向护理部汇报，突发事件发生的时间、地点、内容、救护增援人员要求及人员数。（2）护理部根据实际情况启动紧急护理人力预案，通知机动护士库成员赶赴救护现场。如院外救援，护理部通知机动护士库成员，安排好工作生活，随时待命。（3）及时向分管院领导汇报。（4）护理部现场组织指挥抢救，做好入院、转科、物资等筹备协调工作。（5）科室做好本病区的护理人力的弹性调配，保证科室工作正常运转。聘用制护士管理办法为了加强聘用制人员的管理，29、充分调动聘用制人员的积极性，根据上级有关规定，结合我院工作实际，特制订本办法：第一条 医院招聘聘用制人员，坚持科学合理、精干效能的原则，根据岗位设置和工作需要，以卫生专业技术人员为主，实行按岗聘用，竞争上岗。第二条 应聘人员应当具备以下条件：（一）遵守国家的法律、法规和医院的规章制度；（二）具有良好的职业道德；（三）身体健康，能坚持聘用岗位的正常工作；（四）符合聘用岗位职责要求的其它条件。第三条 凡应聘我院聘用制岗位的人员，如事前应聘在其他单位工作的，一旦被我院聘用，应当自行依法终止或者解除与原单位的劳动关系。违者，应自行承担相应的法律责任。第四条 招聘基本程序和方法（一）用人科室依照岗位设置30、和工作需要提出用人申请，报请分管院领导签署意见；（二）人事科在考察用人科室情况后，对于符合岗位设置计划，确属开展工作需要的，将聘用申请报院长办公会研究。上报省卫计委批准；（三）省卫计委批准招聘计划后，由人事科负责、纪检监督，按照“三公”原则，组织相应的公示、考试、面试、体检等程序。 （四）院长办公会择优确定聘用人员；（五）签订聘用合同。第五条 聘用制人员的试用期为三个月。第六条 聘用制人员必须做到：（一）认真学习“三个代表”重要思想，学习党和国家各项卫生工作方针、政策和法律、法规，学习文化知识和各项专业技术知识，牢固树立一切以病人为中心、全心全意为病人健康服务的思想；（二）自觉遵守纪律和医院的31、各项规章制度，工作认真负责，关心病人，团结协作；（三）发扬救死扶伤的人道主义精神，严格遵守职业道德，树立良好的医德医风，做到文明礼貌，努力改善服务态度；（四）服从科主任（护士长）的工作安排，对技术精益求精，努力提高专业理论知识和专业技术水平；（五）严格执行各项专业技术操作规程，凡违反专业技术操作规程而造成的各种差错或事故，由本人承担全部责任，造成经济损失的，按医院规定予以赔偿；（六）对违纪违规人员，医院将视情节分别给予批评、警告、辞退处分，触犯法律的，移交公安、司法部门处理。第七条 工资发放标准：（一）聘用制职工根据其职称、工龄按正式职工标准套改工资；（二）工资的基本组成部分：岗位工资、薪级工32、资、教护龄补贴、津补贴（保留工资、地方补贴、保留物贴、粮贴、独子费等）；（三）工资的其他部分：职务补贴、电话补贴、岗位津贴、博士津贴、中餐补贴等；（四）聘用制人员工龄计算：工资套改中的工龄按照聘用制人员实际从事本专业时间为准（临时用工不计算工龄,按见习期计算），在外院有专业经历的须提供相关聘用单位劳动合同或财务首月发放工资凭证及最后1个月发放工资凭证，护理、临床医师须提供注册证明；（五）聘用制人员休国家法定假，包括年休假、探亲假、婚丧假、产假等，不扣工资；（六）病假参照国家机关工作人员病假期间生活待遇的规定国发198152号文件发放，具体标准为：（1）病假在两个月以内，按本人基本工资发；（2）33、病假超过两个月不满六个月的，从第三个月起，工作年限不满十年的，按本人基本工资的90%计发，工作满十年的，按本人基本工资发给；（3）病假超过六个月的，从第七个月起，工作年限不满十年的，按本人基本工资的70%计发，工作满十年及以上的，按本人基本工资的80%计发。（七）事假按天扣除。第八条 奖金发放标准（一）奖金包括月奖金、季度奖、年终奖、集体荣誉奖等；（二）月奖金、季度奖发放根据所聘职称由科室核算，未取得职称的按见习期标准（0.3奖金系数）发放；（三）年终奖、集体荣誉奖发放标准：（1）聘用制人员学历为硕士研究生学历的，在本院工作满一年，聘任了相应专业岗位职称后参照正式职工标准发放，未满一年按0.634、发放；（2）聘用制人员学历为全日制统招二本及以上学历的，在本院工作满三年，聘任了相应专业岗位职称后参照正式职工标准发放，未满三年按0.6发放；（3）聘用制人员学历为全日制统招三本学历的，在本院工作满四年，聘任了相应专业岗位职称后参照正式职工标准发放。其中未满三年按0.6发放，满三年未满四年按0.7发放；（4）聘用制人员学历为全日制统招大专学历及以下的，在本院工作满五年，聘任了相应专业岗位职称后参照正式职工标准发放，未满三年按0.6发放，满三年未满五年按0.7发放。（四）奖金发放应根据实际出勤情况发放，病事假按天扣除。 第九条 福利发放标准（一）福利是指医院在工资、奖金等劳动报酬之外，通过举办集35、体福利设施、发放补贴等形式，补充给本单位职工的生活照顾；（二）医院福利包括年节福利（春节、元宵、端午、中秋、国庆等）、中餐补贴、降温费、烤火费及工会福利；（三）聘用制人员福利参照正式职工待遇。第十条 聘用制人员有下列情况之一的，医院予以解聘（一）在试用期发现不符合录用条件者；（二）违反医院规章制度和技术操作规范，出现重大差错事故者；（三）来院工作一年后，聘用制人员未取得相应执业证书者（含挂号和收费人员）；（四）违反职业道德、服务态度差或收受红包、礼品等情节严重者；（五）违反劳动纪律，工作能力差，不能胜任本岗位工作任务或旷工7天者；（六）被依法追究法律责任者；（七）依据江西省事业单位工作人员考核36、暂行规定(赣人核发9513号)文件精神，考核连续两年基本合格或当年不合格的。护生教学管理制度（修订）一、护理部设专人负责护生教学工作，根据院校实习大纲，负责制定学生临床实习计划。二、每年度实习前，召开实习同学岗前培训会。三、每年度至少召开二次教学组长会，一次实习生座谈会。四、负责监督和检查教学计划的落实，组织学生阶段考试，检查实习效果。五、实习结束后，评选优秀带教老师，召开临床护生教学工作总结大会。六、做好实习生的考核、考试，鉴定工作。七、加强与临床科室、院校沟通，解决临床教学中实际问题。护生临床带教制度（新增）一、科室设带教组长一人，负责护生实习管理工作。二、科室制定实习计划，实行一对一带教37、，对护生实习进行合理安排，实习资料整理规范。三、带教过程中严格带教，做到放手不放眼。每月对带教工作进行自查并改进。四、采用多种教学方法，每月参加一次教学查房和小讲课等。五、科室实习结束前，带教组长组织护生出科考试，及时完成实习鉴定手册。一周内转下一科室。六、护士长每周五前上交下周护生排班表于护理示教室。护理业务学习制度（新增）一、护理部组织业务学习每月一次。二、各专科护理小组根据情况定期组织专科学习。三、科室业务学习由护士长组织安排，每月一次（至少有2个主题）。体现分层次培训。四、科室每月组织一次护理查房。五、科内组织学习时，要求全体护理人员（除值班者外）均需参加，并作好学习笔记。六、业务学习38、的内容以护理制度、基础护理知识、专科护理理论、疾病护理常规、护理技术操作规程、急诊抢救技术、新业务、新技术为主，内容要有新意并结合临床。护士岗前培训制度（修订）一、对新进护士实行岗前培训，培训采用理论、操作培训结合，岗前集中培训时间不少于三周。二、培训内容为：1、医院概况介绍、医院管理制度2、医院安全管理3、护理工作核心制度4、医德教育、护患沟通（1）护士礼仪素质规范（2）学习护士条例、医疗事故处理条例（3）护理文书书写规范（4）常用护理技术操作规范（5）医院感染控制规范三、岗前培训经考核合格者方可上岗。护士教育培训与考核制度（修订）一、N0护士培训管理制度1、经岗前培训考核合格者方可上岗。239、内科、放疗科及外科之间轮转一年（含试用期三个月）。3、按N0护士培训手册要求，落实培训计划。4、参加护理部组织的全院业务学习、初级继教学习及操作培训。5、每年完成护理继续教育15个学分。二、N12 护士培训管理制度1、临床护士培训由护理部负责制定计划，护理部、科护士长、病区护士长具体实施。2、培训内容：以护理基础理论及技能操作，临床护理及危重患者的抢救护理，肿瘤专科护理理论及专科技能，运用护理程序实施整体护理，护理管理，护理教学。3、培训的方式包括：学术讲座、学术会议、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论、技术操作示教、短期及长期培训、发表论文等。4、“三基”及肿瘤专科理40、论每季度考核一次，技能操作每半年一次。5、严格考核，人人达标，对不参加或不能达到要求者，限期达标。考核成绩记录档案。6、建立继续护理学教育登记制度，登记证由本人保存，在参加继续护理学教育后由护理部盖章认可。7、按规定取得每年接受护理学教育25个学分（含省级学分10分，国家级学分5分）。三、N3-4护士培训管理制度1、临床护士培训由护理部负责制定计划，由护理部、科护士长、病区护士长具体实施。2、培训内容：以护理基础理论及技能操作，肿瘤专科护理理论及专科技能操作，临床护理及危重患者的抢救护理，运用护理程序实施整体护理，护理管理，护理教学，护理科研，以及护理新理论、新知识、新技术和新方法为主。3、培41、训的方式包括：学术讲座、学术会议、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论、技术操作示教、短期及长期培训、发表论文等。4、“三基”及肿瘤专科理论每半年考核一次，技能操作每年考核一次。5、严格考核，人人达标，对不参加或不能达到要求者，限期达标。考核成绩记录档案。6、建立继续护理学教育登记制度，登记证由本人保存，在参加继续护理学教育后护理部盖章认可。7、按规定取得每年接受护理学教育25个学分（含省级学分10分，国家级学分5分）。星级护士评选办法（新增）一、 评选条件1、热爱护理专业，认真履行本职工作，吃苦耐劳、乐于奉献，有团结协作精神。2、操作、理论考试成绩在科室中上水平。3、个人42、护理质量在科室排名中上。4、责任护士满意度调查结果排名中上。二、 评选方法1、护理部每季度发放住院患者护士满意度调查表，根据科室责任护士包干情况，每个责任护士房间发放一份调查表。2、科室根据护士日常表现，民主推荐两名三星护士候选人。3、护理部根据患者投票、科室推荐，最后确定三星护士人选。具体办法：（1）三星护士原则上患者投票为3票及以上，护士长为6票及以上，如护士出现相同票数，以科室推荐优先，如均不在科室推荐名单内，则征求护士长意见； （2）未达到以上票数，但患者投票和科室推荐为同一人的确定为候选人；（3）患者投票未达标，按科室推荐人选，征求科室护士长意见确定。4、一年内第二次获评三星护士者即43、升级为四星护士。5、连续三次三星护士、院级优秀护士、全省优秀护士为五星护士。三、评选周期：每季度。四、评选名额：每个护理单元1-2人。五、奖励规定1、星级护士均戴星上岗，戴星周期为一年。2、护士长会上表扬、科室星级护士公示。3、发放纪念品。优秀护士评选办法（新增） 一、条件1、热爱护理专业，认真履行职责，吃苦耐劳、乐于奉献，有团结协作精神。2、操作、理论考试成绩在中上水平，成绩优秀者优先。3、个人护理质量在科室排名中上。4、全年病、事假不超过一周。5、向临床一线、值夜班护士倾斜。6、护患关系融洽，经常受到患者表扬。7、积极参与各项公益事业（如献血、志愿服务、义诊）。8、全年至少一次获得三星护士44、称号，连续三次获得者优先。9、凡属下列情况之一，不予评选：患者投诉至医院、发生严重差错及问卷调查中被患者点名批评情况属实。二、评选方法：由下而上，民主推荐，由科室片区护士长、总支书记护理部投票，确定候选人，上报院领导批准。三、名额：全院护士总人数的3%。四、表彰奖励：1、优秀护士均戴五星牌上岗，戴星周期为一年；2、在护士节庆祝大会上表彰，发放荣誉证书；3、给予经济奖励。优秀带教老师评选办法（新增）一、条件1、教学目标明确，认真落实教学计划。2、认真完成护生实习手册，并及时与下一科室做好交接。3、科室带教管理严格，做到放手不放眼，未出现学生单独操作。4、科室带教老师测评中，被评为优秀者或实习生点45、名表扬者。5、关心实习生，主动与实习生交流，解决实习生思想上、学习上、生活上的问题。6、积极进行教学改革，方法新颖，措施得力。7、凡属下列情况之一，不予评选：所带学生发生严重差错；问卷调查中被学生点名批评情况属实。二、评选方法：由示教室教学组推荐候选人，报护理部审批，确定人员名单。三、名额：10个。四、表彰奖励：1、在年度教学总结会上表扬，发放荣誉证书。2、给予经济奖励。进修护士管理办法（新增）一、招收进修计划：每季按计划招收进修护士，进修时间为期3个月及以上。二、接收范围：县级及以上医院。三、进修护士条件1、有正规中等护士学校（及以上）的毕业证及护士执业证书；2、有3年以上临床护理工作经验；46、3、有良好的专业素质和道德品质，敬业爱岗，遵纪守法。四、进修申请办法1、进修护士在医院网站下载进修申请表，填写相关信息（一般情况、简历、进修要求等），经原单位主管部门同意盖章后，寄至我院护理部；2、护理部根据进修要求合理安排时间，并通知本人；3、进修护士接到进修通知后准时来院报到，自带工作服，食宿自理。五、进修护士管理规定1、进修护士来院报到后，由护理部统一办理进修手续，配戴胸牌；2、进修护士到进修科室报到，各科护士长做好接待工作，并按进修计划制定带教目标，专人带教；3、科室应定期根据各专科特点，对进修护士进行工作能力认定考核，考核合格者，执行操作前，须经带教老师许可；4、护理部定期召开进修护47、士座谈会；5、进修结束前一周，护士长或带教老师对进修护士进行进修小结；6、进修护士应遵守要求：（1）遵守医院规章制度，着装规范；（2）在科室护士长的领导及带教老师的指导下，努力完成学习任务；（3）进修护士应积极参加医院的教学活动，如讲课、病历讨论、护理查房、考试考核等，不断提高自己的理论及技术操作水平；（4）进修护士未经批准，不得私自携带我院有关资料；（5）进修期间不安排探亲和工休事假，有特殊情况需请假者，三天内由科室批准，三天以上需原单位出具证明并说明事由，由护理部审批备案。进修期间除急诊外，病假证明需由我院保健科出具诊断证明，全休半个月以上者回原单位休息，病愈后是否继续学习视情况而定；（648、）进修专业与时间按进修计划执行，中途不予更改，若有特殊要求需在进修申请表的“进修要求”一栏说明，并需待进修期满再安排。凡因各种原因影响进修时间的，一律不予延长；（7）进修期间，用进修科室病例及资料所写的论文，不得用第一作者署名；（8）进修满3个月出具进修结业小结并发放结业证书，办理有关手续后方可离院。 第三节 护理工作核心制度护理分级制度一、依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。二、分级方法（1）患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。（2）根据患者Barthel指数，确定自理能力的等级（见表1）。（3）将病情等级和/或自理能力等级进行评定，确定患者护49、理分级。（4）根据患者的病情和自理能力的变化，医护动态调整患者护理分级。三、分级依据及要求特级护理：依 据：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者，如肿瘤合并大出血急症患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者，如干细胞移植术后等。（3）各种复杂或者重大大手术后患者，如各复杂头颈、胸、腹部肿瘤切除术后等。护理要求:（1）安置患者于ICU或术后恢复室，24小时专人护理，班班交接；建立护理记录单，严密观察患者病情变化，记录规范。（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施，观察、了解患者反应。（3）根据医嘱，准确测量记录出、入量。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和50、专科护理，如口腔护理、预防压疮护理、预防静脉血栓护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）保持患者的舒适和功能体位。（6） 根据患者病情给予适当的心理指导及康复指导。一级护理：依 据：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者，各种大手术后2-3天的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者，如截肢患者、高龄患者、肿瘤晚期全身衰竭患者。护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施，观察、了解患者的反应。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专51、科护理，如口腔护理、预防压疮护理、预防静脉血栓护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。二级护理：依 据：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者，如术后一周左右或接受化疗患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要求：（1）每1-2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施，观察、了解患者的反应。（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。三级护理：依 据：（152、）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，如肿瘤患者术前或放、化疗前病情稳定者或化疗间歇期患者。护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施，观察、了解患者的反应。（4）提供护理相关的健康指导。四、实施要求：（1）临床医生、护士应根据患者的病情、自理能力等级共同确定患者护理级别，制定护理计划，为患者提供适宜的护理服务。（2）护士长应根据患者护理分级安排相应能力的护士。附：自理能力分级方法一、分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A），对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕53、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。附录A Barthel指数（BI）评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅移动1510509平地行走15105010上下楼梯1050- Barthel指数总分： 分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。表1 自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护54、中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护责任制护理管理制度（修订）一、护士长根据护士工作能力、层级合理安排护士分管一定数量的患者。二、采取小组负责、责任包干模式。责任护士应相对固定，负责对分管患者从入院到出院的全程护理，包括入院宣教、各项评估、检查、康复指导、治疗、护理、出院指导等。三、责任护士不在班时，由同组护士、责任组长完成当日治疗护理、评估、宣教等。四、责任护士负责护理计划的实施及效果评价。五、责任组长对本组护理工作进行指导及评价。护士值班、交接班制度 （修订）一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确55、及时地进行。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班本、护理记录，在交班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班各项工作，写交班报告及各项护理记录，整理好物品，遇到特殊情况，必须详细交待，并与接班者共同处理好后方可离去，白班要为夜班做好用物、抢救物资、药物等的准备。四、交班中如发现病情、治疗、器械物品等交接不清，应立即查问。接班时发现的问题，应由交班者负责接班以后发现的问题则由接班者负责。五、白班交班报告应由办公室护士书写，要求字迹整齐清晰，内容精简扼要，有连贯性，运用医学术语，书写交班报告者应签名，不得涂刮，按规范修改交班报告。六、交接班的要求：156、集体交接班：应严肃认真地听取夜班报告，要求做到：交班本上要写清，口头交待要讲清，患者床头要看清，交代清楚后方能下班。2、值班护士应掌握患者病情变化，严密观察危重患者，按时完成各项护理工作，负责填写各项护理记录，负责填写值班记录，同时检查指导护理员工作。不同班次之间进行口头、书面交接，病重、病危、手术、病情变化、情绪波动及特殊检查、治疗患者应床头交接。 七、交班内容：1、交住院患者总数，出院、转院、手术、死亡人数以及入院转入、危重抢救患者、手术后或特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者。2、交清医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待57、清楚。3、床边交接班包括以下内容（1）病情。（2）输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿。 （3）查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等。（4）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量。（5）检查敷料包扎、渗出情况。（6）专科需特殊观察的内容。（7）床单位是否整洁、干燥。（8）其他安全管理措施的落实。4、交接常备贵重、毒、麻、限、剧药品及抢救物品，器械，仪器等的数量与效能等。患者身份识别制度（修订）一、首次接待患者医务人员，必须准确核对身份证、填写患者姓名、年龄（年龄计算方法：实际年份-身份证年份）。二、各科室在为患者诊疗、操作前，如标本采集、给药、输血或血制品、采集供58、临床检验及病理标本、发放特殊饮食、侵入性操作、诊疗活动及操作、患者交接前，应使用姓名及年龄准确核对和识别患者身份。三、有腕带患者，应询问患者姓名、年龄，核对腕带与执行牌或申请单上姓名、年龄；对儿童、意识不清、语言交流障碍、病重、病危者，应询问陪同人员患者姓名，核对腕带与执行牌或申请单上姓名、年龄；无陪同人员使用腕带加床头卡或申请单识别姓名、年龄。四、门诊未佩戴腕带患者应由患者或陪同人员陈述患者姓名、年龄与申请单核对。五、对于无法进行患者身份确认的急诊无名患者，使用无名氏-编号（如无名氏-1）作为患者的身份标识，多名无名患者依次类推（如无名氏-2），核对时应由执行人员准确核对患者腕带、床头信息。59、腕带使用制度（修订）一、住院患者、门诊输液、留观、急诊抢救患者应在入院时佩戴“腕带”，以此作为身份识别的依据。二、佩戴腕带需双人核对（护士、患者、家属、医生）确认无误后方可执行，向患者及家属讲解用途及注意事项。腕带佩戴部位可视情况依次为手腕、脚腕或衣领。三、“腕带”标识应信息齐全、准确无误，字迹应清晰规范。四、评估局部皮肤，观察手部血运，松紧度以容纳两指为宜。进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息，确认患者身份。五、严禁医护人员、患者及家属随意将患者腕带取下，严禁任何人随意涂改信息。六、若腕带损坏需更新时，应重新双人核对。七、患者出院或离院时应由护士剪断腕带并弃去。医嘱查对制度（修订）一、电脑医嘱60、输入查对制度：医嘱由电脑班护士核对姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期，长期医嘱主班护士抄写签全名，责任护士核对后无误方可执行，临时医嘱主班抄写后责任护士核对无误后方可执行，并记录执行时间，签全名。对有疑问医嘱应确认无误后方可执行。二、停医嘱时，护士要在执行单上停止，注明日期，医嘱单、执行单签全名，双人核对后方可弃去执行单。三、长期医嘱执行和临时医嘱执行应做到班班查对，核对医嘱后及时在医嘱核对本上签名，有问题记录在医嘱缺陷登记本上。1、上午电脑班、主班核对所有新开医嘱、执行本、执行卡、电脑。2、下午班上班时主班、电脑班核对中午医嘱、电脑、执行本、执行卡、电脑。3、下午下班前核对下午61、医嘱、执行本、执行卡、电脑。4、夜班核对全天医嘱、执行本、执行卡、电脑。5、大夜班核对小夜班医嘱、电脑，所有执行本、执行卡、输液巡视牌。6、主班、电脑班核对大夜班医嘱、电脑、执行本、执行卡。四、每周总对医嘱一次，护士长参与医嘱总核对。输血护理查对制度一、采集血标本前：1、应准确填写病区、患者姓名、年龄、床号，并将化验单上的联号贴于试管。两人核对申请单和病历。2、抽血时将试管连同输血申请单携带至患者处，核对无误后方可采血。3、一次只能抽取一例患者血交叉标本，主动邀请患者家属确认患者身份及血型。有专门人员送至输血科。二、血液发放：1、科室接到输血科配血合格的电话后，由医护人员（不得派实习生、患者家62、属）到输血科取血。2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、年龄、床号、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、漏血；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。三、输血前：由两名医护人员（护士单独值班室医生参与核对）共同核对。三查：查血液有效期；查血袋有无破损、渗漏；查血液质量63、。八对：输血申请单及血袋标签姓名、年龄、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量。四、输血时：由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血申请单上双签名。五、输血后：再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量等，确认与配血报告相符。治疗护理操作查对制度一、治疗操作前查对：查药物颜色和纯净度，有无沉淀、变质、混浊，安瓿、药瓶有无裂痕，瓶口有无松动；查药物的批号、配伍禁忌；查注射器、输液器是否完好，有无漏气；针头是64、否带钩弯曲；查用物是否过期。对姓名、年龄、药名、时间、剂量、浓度、用法、有效期。 二、治疗操作中查对：查药物颜色和纯净度，有无沉淀、变质、混浊。对姓名、年龄、药名、时间、剂量、浓度、用法、有效期。 三、治疗操作后对：姓名、年龄、药名、时间、剂量、浓度、用法、有效期。四、注意治疗操作过程中及操作后患者反应。抢救护理工作制度（修订）一、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危患者进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。二、如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。三、当抢救患者的医生尚未到达时，护理人员65、应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。四、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，并留下药物的安瓿双人核对，抢救后请医生及时补开医嘱。五、抢救器材必须齐备、完好、“五定”, 护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。 六、抢救完毕，做好抢救记录、抢救登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验。抢救室管理制度一、各病区根据科室情况至少配备一个抢救室，室内墙上悬挂抢救流程，室内禁止吸烟。二、抢救室专为抢救病人（病重、病危）设置66、，无特殊情况不得占用。三、一切抢救药品、物品、器械、敷料均需放在指定位置，并有明显标记，有专人管理，不得随意挪用或外借。四、抢救室器械应每日检查并记录，保持完好备用状态。（“五定一及时管理”：定品种、定数量、定位置、定专人管理、定期检查消毒，及时维修、补充）。五、抢救室应保持整洁，根据污染情况及时做好必要的消毒。六、护理人员应熟悉各种抢救药品、仪器设备的使用，严格执行各项操作规范和急救流程。七、多层病区的科室，至少配备一个抢救车，其余楼层应备急救箱（含常用急救药品和物品）及抢救仪器（氧气筒、电动吸引器、心电监护仪）。定点放置、专册登记、专人管理，每日清点。抢救车管理制度（新增）一、抢救车物品齐67、全，随时保持清洁，车内一切物品和药品必须保持完好备用状态。二、抢救车的管理应做到五定（“五定一及时管理”：定品种、定数量、定位置、定专人管理、定期检查消毒，及时维修、补充）。1、定品种 科室除按护理部统一制定的物品、药品外，科室科专科情况另增其他物品和药品，相对固定。2、定数量 药品数量固定基数，无多余药品。3、定位置 抢救车无抢救病人时应置于抢救室，车内物品定位放置，不要随意变动，用后放回原位以便使用。4、专人管理 由专人负责抢救车管理。5、定期清洁消毒、维护、补充 抢救车内的物品、药品科根据情况每月、每周清点后封存记录。（要求封条必须采取撕毁方式方可开封）三、抢救车药品、物品在非抢救情况下68、不得使用，不得外借，以免延误抢救工作。四、抢救药品必须放在抢救车内，标签清楚，无菌物品无过期。五、抢救结束后应于本班结束前对抢救物品、药品进行清点、补充。六、封条统一用A4纸打印,注明“封”，封条大小：30cm5cm，于封条上角签上核对人、时间（精确到分钟）如，年、月、日、时。第四节 护理安全管理制度患者转运交接制度(修订)患者转运是指由医务人员或其他指定的员工通过轮椅、平车或病床从原来部门/楼层转运到其它部门（如：将患者从急诊科或病房送至放射科）。一、所有待转运患者应由责任护士/主管医师在评估病情后决定合适的转运方式，根据患者病情安排人员护送，并尽可能请患者家属陪同。 危重患者转运前应电话通69、知接受科室，医护人员陪同。二、危重患者转运前做好各项准备工作，检查转运设备及用物是否准备齐全、完好，如平车、轮椅、氧气瓶、氧气枕、护栏等情况，妥善固定各种管道。三、转运者负责转运途中患者安全及病历资料保管。转运途中应密切观察患者意识状态、瞳孔、呼吸频率与呼吸状态、脉搏等情况。保持呼吸道及各种管路通畅，出现紧急情况就近抢救。四、院外转运需在获得患者/家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。五、交接时应双方共同确认患者身份，执行身份确认流程。患者转科交接制度（新增）一、医生开具转科医嘱，护士接到医嘱后通知患者或家属做好转科准备。责任护士和主管医师共同评估患者病情决定合适的转运方式，根据患者病情安排人70、员护送，并尽可能请患者家属陪同。危重患者转科应有医护人员陪同。填写转科交接单。二、电话通知转入科室，做好准备。三、危重患者转运前做好各项准备工作，检查转运设备及用物是否准备齐全、完好，如平车、轮椅、氧气瓶、氧气枕、护栏等情况，妥善固定各种管道。四、转运者负责转运途中患者安全的观察及病历资料保管。转运途中应密切观察患者意识状态、瞳孔、呼吸频率与呼吸状态、脉搏等情况。保持呼吸道及各种管路通畅，出现紧急情况就近抢救。五、转运者与接收科室共同交接确认患者身份，执行身份确认流程，交接患者病情，包括生命体征、各种管道、药物及治疗、病人全身皮肤情况及护理文书记录等，交接完毕双方在转科交接单上确认签全名。口头71、医嘱执行制度（修订）一、非抢救情况严禁执行口头医嘱。二、抢救时口头医嘱必需由护士复述一次（read back），待医师确认无误,双人核对后方可执行，并留下药物的安瓿经双人核对后弃去。三、口头医嘱执行后医师必须在6h内及时补记。护理人员手卫生管理制度一、在医院感染管理科指导下，护理部负责检查落实全院护士认真执行手卫生制度和规范，提高护士手卫生的依从性。二、全院护理人员必须按要求参加手卫生知识培训。三、各病区按要求配备基本的手卫生设备和设施：非手触式水龙头、流动水、液体肥皂、搽手纸和快速手消毒剂，肥皂应保持干燥。四、临床科室医院感染管理小组监督本科室医护人员、工勤人员、进修实习人员按卫生洗手六步法72、洗手和执行快速手消毒方法。五、手术室（介入手术室、妇科手术室、门诊小手术室）根据手术台数量设置洗手池，大小适度，间隔适宜，防止相互喷溅，刷手用具一用一灭菌或一次性使用，洗手池每日清洁。六、在以下情况下必须洗手或进行手消毒：直接接触患者前后；无菌操作前后；处理清洁或者无菌物品之前；穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时；处理污染物品后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。药物使用观察制度一、护士应了解临床常用药物作用、副作用及不良反应。二、科室专人收集药品说明书，依据药物说明书规范正确执行给药。三、严格执行三查八对制度。四、告知73、患者药物的作用及可能发生的不良反应，做好患者的用药指导。五、特殊药物如发疱剂、贵重药、易过敏药物执行相关制度。六、密切观察用药后反应，特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者等）重点观察，出现异常及时处理。化疗药物安全给药制度一、严格执行准入制度。由经过专科培训的执业护士执行静脉化疗，N0、N1护士执行发疱剂给药时应有上级护士指导。二、化疗前作好患者及家属的沟通，让其了解病情、治疗方案以及化疗可能引起的副作用。三、严格执行查对制度，护士应仔细核对医生的化疗处方，包括患者床号、姓名、药名、剂量、次数、输注时间、输注速度和给药方法。四、选择合适的输液工具。根据患者情况、药物性质74、治疗方案为患者选择适宜的穿刺工具及输液器材。留置针可用于非强刺激性化疗药物当日使用，不保留；强刺激性化疗药物需经中心静脉导管输注。五、根据化疗药物的毒副作用，做好监测及抢救准备。六、正确评估和选择静脉，使用NS 或5%GS 建立静脉通道。七、输入化疗药物前抽回血证明静脉是否通畅，询问患者穿刺局部有无疼痛或感觉异常，观察静脉输液通畅、局部无药物渗漏和静脉炎等。八、加强输液中的巡视。强刺激性药物使用时护士应严密观察，15-30 分钟巡视一次；非强刺激性药物q1h巡视一次。观察患者用药反应及静脉注射局部有无红斑、疼痛、肿胀、回血不良等，注意有无静脉炎及药物渗漏等情况，有异常情况及时报告医生。九、化75、疗药物使用前后用NS 或5%GS 冲管，输液结束拔针后局部按压35min。十、化疗后35天内，每日观察局部静脉穿刺部位有无异常，注意有无静脉炎、药物外渗或局部迟发性效应性坏死等。十一、渗漏或疑有渗漏按渗漏处理流程处理。发疱剂药物使用管理制度一、发疱剂是指静脉输液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂的药物。严重者甚至损伤肌腱、关节，造成肢体功能障碍。常见发疱剂有：表柔比星、表阿霉素、柔红霉素、吡柔比星、多柔比星、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、长春花碱、放射菌素、氮芥、丝裂霉素。二、发疱剂药物的配制和使用需要由受过专业培训的护理人员进行，按照标准操作规程和相关规定配制和使用药物。三、配制和使用人员应采取76、防护措施。四、患者使用发疱剂药物应选择中心静脉导管，拒绝置管患者应告知风险，签署知情同意书。五、N0、N1护士通过外周静脉输注发疱剂时，应有上级护士在场共同确认血管的安全性，方可给药。六、孕妇或疑已怀孕者，应避免配制和使用发疱剂药物。七、严格遵守查对制度，加强巡视，密切观察药物使用可能出现的不良反应。贵重药品使用管理制度一、将单价300元的药品列为贵重药品管理范畴。二、配药前根据医嘱双人核对，查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法，确认无误后执行。病区配置的贵重药品（单价3000元），应将抽吸完的空瓶与患者及家属共同确认。三、向患者或其家属充分履行告知义务，执行后在临时医嘱单、输液巡视卡上签全77、名。四、发放贵重药品（自备药或出院带药），应由患者或家属签名，交待患者用药方法及注意事项。易致敏药物使用管理制度一、患者用药前应询问患者该药物过敏史，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。并在病历夹上、腕带上注明过敏药物，如青霉素过敏史。二、正确实施药物过敏试验，试验阳性者禁用，在该患者医嘱单、观测单、病历夹上注明过敏药物名称，在患者腕带上注明过敏试验阳性，并告知患者及其家属。三、如停用易致过敏药物3天以上或换批号，应遵医嘱重做过敏试验，阴性方可再次使用。四、皮试液现配现用。五、做药物过敏试验时应备急救盒（肾上腺素1支、5ml注射器1副、砂轮1个）。六、密切观察药物反应，需行心电监护者应规范书写78、护理记录单。化疗药物外溢处理规定一、在化疗病房、药房、静脉药物集中配置中心要备化疗药物外溅处理箱。箱内有：N95口罩、护目镜、防护衣、鞋套、外科手套、吸收性布垫、橡胶手套、收集玻璃碎片用的小铲子及小扫把、黄色围隔带、有毒标志、医用垃圾袋、警告标志。二、化疗药物外溅到桌面或地面时，打开处理箱，做好个人防护，即：戴N95口罩、一次性帽子、防护衣、两副手套、护目镜、鞋套等。1、立即放置警示标志及有毒标志，避免其他人员接触，并关闭电风扇、空调等通风设施。2、少量溢出用纱布吸附，大量溢出（大于5ml）用吸收力强的纱布垫清除，药粉溢出用湿纱布或具有吸附性布垫轻轻覆盖擦拭，将污染纱布置于专用袋中封闭处理。379、用小铲子收集玻璃碎片并放入锐器盒中。4、溢出区域用清洁剂和清水擦洗污染表面三次，再用75%酒精擦拭。三、化疗药物溅到皮肤后应立即用肥皂清洗再用清水彻底冲洗，溅到破损的皮肤，应边挤边用水冲洗。四、化疗药物溅入眼睛，用大量生理盐水持续冲洗5分钟。五、化疗药物溅到工作服立即更换冲洗。六、生物安全柜内的溢出1、在生物安全柜内体积150ml溢出的清除过程如同上。2、在生物安全柜内的药物溢出150ml时，在清除掉溢出药物和清洗完药物溢出的地方后，应该对整个安全柜的内表面进行另外的清洁。3、使用工作手套将任何碎玻璃放入位于安全柜内的防刺破容器中。4、安全柜的内表面，包括各种凹槽之内都必须用清洁剂彻底的清洁80、，如果溢出的药物污染了高效微粒子气体过滤器，则整个安全柜都要封在塑料袋中，直到高效微粒子气体过滤器被更换。跌倒/坠床风险防范管理制度一、患者入院或转入8小时内，运用患者跌倒/坠床危险因素评估记录单进行首次评估。二、评估3分者，执行跌倒/坠床相关预防措施；评估3分者，执行跌倒/坠床相关预防措施并有警示标识，主动告知患者或家属并在告知书上签字，以防范跌倒/坠床的发生，每周评估一次。三、病情、用药变化，及时评估并记录。四、发生跌倒/坠床时应执行跌倒/坠床处置流程，作好记录并及时上报。五、相关部门对各种防跌倒/坠床工具及标识如护栏、扶手、呼叫器、防滑标识等，定期检查维护，护士长发现问题及时通知有关部门81、进行维修，保持良好状态。六、做好每季度跌倒发生率的统计：有记录的跌倒、坠床数/入院时评估高风险患者例数，有记录的跌倒、坠床数/住院总床日数。七、科室、护理部每季度对跌倒/坠床相关管理制度及措施进行督导、检查，对全院跌倒/坠床事件进行原因分析，持续改进。跌倒/坠床报告与伤情认定制度（修订）一、报告制度1、患者一旦发生跌倒/坠床，护理人员应立即报告医生，积极协助处理伤情，同时向科室护士长报告。2、科室护士长接到报告后，应在24小时内向护理部进行书面报告，节假日或者夜间向值班护士长报告，报告内容包括：发生时间、当事人、发生原因、患者情况、事情经过以及科室的处理措施等。3、护理部/值班护士长接到科室报82、告后，根据情况实地查看患者情况，评估跌倒所致的损伤情况。4、科室组织讨论，分析事故发生根源，杜绝跌倒事件的发生。5、对跌倒/坠床伤情转归应有评估及转归记录。二、伤情认定1、由科主任、护士长组织相关人员对患者跌倒/坠床情况进行评估和认定。情节严重者，由医院组织专家进行认定。2、医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三类分级：（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。（2）跌倒伤害严重度2级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织83、撕裂伤、挫伤等（3）跌倒伤害严重度3级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。压疮护理管理制度（修订）一、护理部成立造口伤口质控管理小组 ，每个科室设立一名压疮护理管理联络员，实行责任护士自控、科室压疮管理小组成员质控、医院压疮管理小组三级质量管理监控体系。二、制定压疮风险评估与报告流程，使用压疮危险因素评估表（Braden表）对患者的压疮风险进行评分并记录。三、新入院患者、转入、手术交接、病情变化时，责任护士应用压疮危险因素评估表进行风险评估，患者转科时评估表随同病历一起送到转入科室继续评估。四、对Braden评分18分的患者要建立危84、险因素量化评估表和跟踪评估表，Braden评分13-18分每周评估一次；患者Braden评分12分时须每天评估，并告知患者或家属知情同意，签字。五、对压疮高危患者或科室发生的压疮24小时内必须上报（节假日上报到值班护长），对院内发生的压疮科室在24小时内要组织讨论。如瞒报、漏报或不及时上报的一次扣质控10分，95分为合格。六、对有压疮危险的患者按压疮预防规范防范压疮发生，对发生压疮的患者按压疮伤口护理规范进行处理，并观察效果。七、对疑难压疮病例实行压疮会诊制度，造口治疗师负责全院压疮的会诊。八、对压疮质控检查结果和压疮发生案例有分析、讨论及持续改进措施，每季度针对执行情况有定期的督查、总结、反85、馈。九、压疮管理小组定期开展压疮发生率、患病率、漏报率、治愈率及好转率调查，加强预防和效果跟踪。十、患者出院后压疮讨论整份记录备两份，科室存一份，另一份上交存档保存。输血护理管理制度一、护理部根据卫生部临床输血技术管理规范，制定本院输血静脉采血、静脉输血操作流程、输血查对制度。二、护理部科室组织护士学习、培训、考核相关制度及操作流程、及应急预案。三、严格执行输血各项制度及规范，应密切观察患者反应，记录输血全过程。四、将输血护理质量列为科室安全管理质量评价项目，通过科室自查、科护士长日常督导、护理部质控检查，持续改进护理质量。危重患者安全管理制度（新增）一、危重患者的护理应由N3、N4护士负责，86、随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。二、严格执行查对制度、抢救工作制度、风险评估制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。三、护士下班前除做好护理记录外，须将危重患者病情、治疗、观察重点，向下一班护士以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。四、危重患者责任护士需参与医疗查房及讨论，加强医护沟通，以利于制定正确、合理的护理计划。五、对病情复杂、护理难度大，涉及多个专业科室护理的危重患者，科室需上报护理部，必要时组织全院护理会诊。六、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提87、高。七、护理部定期对危重患者的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量。危重患者风险评估制度 （新增）一、危重患者均需进行风险评估，真正落实预防为主的护理理念。二、危重患者风险评估内容包括病情变化的评估、护理安全的评估（跌倒坠床风险、压疮风险、管路滑脱风险、烫伤风险等）、并发症的评估（肺部感染、泌尿系统感染等）等。三、风险评估结果应告知患者委托的家属或其直系家属，必要时取得其知情同意签字。四、每班必须对危重患者的护理风险进行及时动态的评估，并记录。五、已存在风险者，护士须班班观察、预防和记录，告知患者及家属积极采取防范措施，护理记录单、各项评估记录单作为有效的法律文件，应及时、准确记录。88、导管安全管理制度（修订）一、导管安全管理应包括：防管道脱落、防堵管、防感染、防给药错误。二、带管患者应建立导管意外危险因素评估单，评估患者年龄、认知、视觉、精神状态、活动能力，评估导管标识、长度、固定、导管是否通畅、导管局部情况、导管给药是否正确。高危导管：A口/鼻气管插管 B气切套管 C脑室引流管 D胸腔引流管 E T管 F吻合口以下的胃管、鼻胆管、胰管、透析管、前列腺术后的导尿管 每班评估一次，有情况随时评估。中危导管：G全喉套管 H静脉置管（CVC、PICC、中长导管） I三腔二囊管 J各类造瘘管 K其他引流管（颈部、腋窝、腹腔、四肢） 每天评估一次，有情况随时评估。低危导管：L尿管 M89、胃管 N吸氧管 每周评估一次，有情况随时评估。三、对于带管患者，床头悬挂警示标识，管道上标签须双人床边核对（医生、护士、患者或家属），并标明管道的名称和置管时间、置管长度，标识不清时，应更换标识。四、加强对患者及家属进行安全教育，告知各管道使用的目的及注意事项取得患者的协助，采取预防措施，避免管道脱落的发生。五、执行管道护理操作时应严格执行操作规范，妥善固定，管路及附属装置按要求衔接及更换。六、执行导管给药时，应首先核查导管标识，确认导管，严格执行查对制度，严防管道给药错误。七、护士熟练掌握导管脱落应急预案，及时采取不留措施，将患者损伤降至最低。八、及时上报不良事件，对不良事件进行分析，制定防90、范措施。 护理不良事件防范制度（新增）一、及时修订完善各项制度、标准及流程。二、新护士岗前培训中将医疗、卫生管理法律、行政法规、规章制度和护理核心制度、职业道德教育、主动报告护理安全（不良）事件等列入培训及考核内容。三、护理部每月进行护理安全专项检查，及时发现隐患事件。护士长及时发现科室隐患事件，对科室出现的不良事件及时组织讨论。四、护理部每季度进行不良事件通报。护理不良事件报告制度护理不良事件：是指因护理活动而非疾病本身造成的损害。包括治疗护理的失误及其相关的设施、设备引起的损害等，如用药错误、非计划拔管、坠床/跌倒、压疮、烫伤/冻伤、化疗药物外渗、病员意外伤害、病人走失等。一、不良事件分级91、：级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。二、护理不良事件报告制度1、倡导自愿性、保密性、非处罚性，鼓励及时报告不良事件。2、建立护理不良事件报告系统。不良事件报告可采取网络、电话、书面等形式。3、I级、II级不良事件以及护理人员严重职业暴露及损伤（如被乙肝或HIV阳性患者锐器伤等）应2小时内电话及网络报告92、；III级、IV级事件应24小时内报告。 48小时内提交讨论记录。4、对于主动上报的科室和责任人，根据对患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。5、对不良事件提出建设性意见的科室或个人给予奖励。6、对上报他人不良事件的人员给予保密。7、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。护理不良事件处理程序一、发生护理不良事件后，应立即通知医生及护士长，积极采取补救措施，避免或减少事件造成的不良后果；对重大事件，应做好挽救工作，使损失降低到最低程度。二、疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封。三、与不良事件相关93、的各种记录、检查报告、造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改或销毁保留患者的标本，以备鉴定。四、科室按要求组织讨论，分析原因，提出防范措施。五、各科室对发生的护理不良事件有存档资料。六、根据护理不良事件的性质、本人态度和有关规定，作出适当处理。决定对当事人处分时，应进行思想教育工作，以达到帮助改进的目的。七、护理部对科室不良事件整改措施落实情况进行督导检查，每季度对护理不良事件进行统计分析，并提出防范措施。患者参与护理安全管理制度一、门诊、急诊、入院患者或家属参与腕带的核对。二、责任护士应做好患者的入院宣教、检查指导、术前、中、后，治疗前、中、后康复指导及出院宣教，患者及家属应配合执行94、。邀请患者或家属参与手术标识的确认。三、输液、输血及诊疗前，应邀请患者确认身份。四、鼓励患者或家属参与安全管理，邀请确认导管标识，对压疮高危患者，跌倒/坠床高危患者应告知风险及防范措施，签署知情同意书。五、进行PICC置管、PICC带管出院患者，应详细告知患者风险及注意事项，签署知情同意书。第五节 护理质量管理制度护理质量管理制度（修订）一、建立健全护理质量体系，建立院、科、病区三级护理质量管理组织。成立护理质量安全委员会，拟订质量标准、制订质量控制计划、管理制度、实施质量检测评定。各科护士长抓质量标准的落实，贯彻各项规章制度及操作常规，在护理工作中督促护理人员实施自我控制。二、护理质量管理委95、员会每年有工作计划，实行质量目标管理。三、制定各项护理质量检查标准、患者安全检查标准以及专科、专项护理质量检查标准。四、护理质量管理委员会组成质量督查小组，分组每季度对全院各个科室护理质量进行检查；专项护理质控小组（静脉输液、伤口造口、癌痛小组等）对分管项目的护理质量每季度进行检查；科护士长随机督查；护士长每月组织科室质量管理人员进行科内质控。五、护理部每月和每季汇总全院各项检查结果，组织护理部质量委员会成员进行结果分析，提出整改措施，反馈给全体护士长并进行重点项目的持续质量改进。 六、质控结果与科室绩效挂钩。七、护理质量管理委员会定期召开会议，针对的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有96、记录。八、对护理质量考核标准有修订记录，体现护理持续质量改进。九、能够使用适宜的管理工具发现问题和改进工作流程，提高质量管理的手段并有记录。护理质控督查组管理制度（修订）一、小组成员由护理部主任、科护士长、护士长、护理质控专职人员组成，负责全院护理质量管理。各科建立护理质量小组，负责本科室护理质量控制。二、质量管理评价项目：护理质量评价：病区环境、人员管理；分级护理；护理文书书写；健康教育；抢救室管理；责任制护理管理；静脉输液治疗、围手术期护理质量、疼痛护理质量、护士长管理质量评价，共10个项目。患者安全管理质量评价：患者身份识别；医嘱查对质量；手卫生；病区用药安全管理；跌倒/坠床风险管理、压97、疮管理质量、导管安全管理质量、输血护理质量、患者转运安全管理，共9个项目。专科护理质量评价：手术室、供应室、介入室、门急诊、血透室、ICU、静脉配置中心，共7个项目。专项护理质量评价：静脉输液治疗、造口、伤口护理、疼痛护理质量评价。三、根据护理质量评价项目，成立质量督查小组，组长负责对所管项目质量检查结果的收集、整理，按时上交质控专项人员。四、质控督查小组应坚持客观、公平、实事求是的原则，及时向所在科室护士长反馈检查结果。五、质量管理委员会负责每季度对所有项目进行分析、评价，反馈。科室质量管理小组质控制度（新增）一、各科根据护理部质量管理目标及科室工作情况，制订本科室护理质量目标。二、根据护理98、质量评价标准，对科室成员进行分组，负责每月科内护理质量检查。 三、科室质控小组成员负责资料的收集和反馈，每月对护理质量及安全隐患、不良事件组织讨论，并提出建设性建议。护理部每季度对科室质控及讨论进行督查。四、各科室每年至少运用一种质量管理工具进行持续质量改进，并在全院护理质量改进会上作汇报和分享。护理评估制度（新增）一、护士应在患者入院时8小时内完成患者的评估。内容包括入院评估、压疮风险评估、跌倒坠床风险、疼痛评估，并按要求填写各种评估表。根据评估情况，列出护理计划。二、责任组长、护士长负责危重患者的评估，并对责任护士的护理计划实施情况进行检查反馈。三、责任护士按照分级护理要求，对患者病情、生99、命体征、大、小便情况进行评估。将疼痛作为第五生命体征，每日评估。四、病重、危患者按照护理级别要求评估并及时记录。五、根据相关要求对患者实施动态评估。围手术期患者评估制度（新增）一、护理部将围手术期的护理评估纳入管理，定期检查，持续改进。二、急诊患者，协助医生急救的同时做好重要脏器功能的评估，重点评估患者的意识情况、生命体征、瞳孔、有无水电解质紊乱等。三、择期手术患者术前需评估其健康史、既往史、过敏史、身心状况、诊断、检查、手术分类、麻醉种类、术前生命体征、睡眠情况、术前准备情况等。四、手术室护士按要求手术前一天完成术前访视，手术当天病区护士负责检查术前各项准备落实情况。五、手术结束后应做好患者100、的交接，评估患者的生命体征、意识、麻醉恢复情况、各种管道、伤口引流情况、伤口敷料情况、自理能力、活动耐受力、全身皮肤情况。六、根据患者护理计划，实施围手术护理常规，做好患者的安全管理，实施患者疼痛、压疮、跌倒/坠床、管道安全评估。七、护士长或N3护士检查围手术期患者护理质量。八、术后三天内手术室护士进行术后访视。护理文书书写质量管理制度（修订）一、依据卫生厅护理文书书写规范，结合本院工作实际，护理安全质量委员会每年对护理文书书写规范进行审核、修订。二、本院护理文书包括入院评估单、患者自理能力评估单、压疮风险评估单、跌倒/坠床风险评估单、导管危险因素评估单、体温单、医嘱单、护理记录单、手术患者交101、接单等。三、书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、文字工整，字迹清晰，标记准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错误时用同色笔在错字上划双横线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，在修改处写上正确的内容，并签上日期、时间和姓名。五、护理文书书写应按照规定的格式和内容书写。试用期、进修护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。修改和补充时需要用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。六、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。七、将护理文书书写列为护士岗前培训102、考核的重点内容，N0护士每轮转一个科室需上交一份完整护理病历。护理会诊制度（修订）一、 会诊护理专家的确定：参加护理会诊的人员是本专科领域的护理专家或专科护士，具备主管及以上职称，具有丰富的临床经验。二、 会诊要求：护理人员在护理过程中有本科室不能解决的护理问题，可以在全院进行跨科申请护理会诊。三、会诊程序：1、临床科室向护理专家提出申请，书写会诊申请。2、会诊人员接到会诊要求后及时会诊。3、会诊人员听取申请科室责任护士汇报患者的病情和会诊目的。4、会诊人员查看相关资料及/或查体。5、提出会诊意见或解决措施。6、填写书面会诊结果。7、会诊申请单由申请科室保管（要求留档一年），受邀人员记录备案。103、四、护理部定期组织护理会诊专家就疑难问题进行讨论，总结经验，分析提高。重点环节和薄弱环节管理制度（新增）我院护理部界定的重点环节和薄弱环节为以下高危环节、高危操作、高危人群、薄弱时段。一、高危环节1、危重患者转运见患者转科制度及转运制度2、手术患者的交接见手术患者转运交接单3、危急值接获处理见危急值报告制度二、高危操作1、特殊药物给药（易过敏药、发疱剂、贵重药、部分高危药）见化疗药物安全给药制度及发疱剂、贵重药、易过敏药物给药制度2、输血见输血护理管理制度、输血技术操作规范、输血护理查对制度3、PICC置管见静疗手册三、高危患者1、有自杀倾向患者见有自杀倾向患者、自杀患者应急预案2、围手术患者104、患者见围手术期患者评估制度与流程、护理计划实施反馈表、围手术期质量评价四、薄弱时段 1、法定节假日、周休日、夜间见护士长值班制度2、新毕业护士独立当班后第1-2年、节假日见二线值班制度五、针对以上人群、操作和环节、时段，护理部针对出现的新情况、新问题适时修订、完善相应规章制度，保证护理安全。护理新技术准入制度（新增）凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床护理新手段，称为新技术、新业务。新技术、新业务的分级：国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用 的护理新业务。省 级：具有国内先进水平105、的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的护理新业务。院 级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的护理新业务。一、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。二、申报者应具有主管护师及以上的本院护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，护士长签署意见后报送护理部。三、护理部对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请护理质量控制管理委员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请分管院长审批。四、护理部每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向护理部书面报告新项目的实施情况。五、新技术、新业务准入实施后，应对相关人员进行培训，严格遵守106、各项操作规程及规定。六、妥善保存好有关技术资料；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交护理部存档备案。第六节 病区管理制度病区管理制度（新增）一、护士长是病区管理的具体组织者和领导者。科室成员应协助护士长共同做好病区管理。二、病区应保持安静、整洁、舒适、安全，病区禁止吸烟，工作人员做到“四轻”走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。三、病区布局统一规范，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，不得随意搬动。四、患者根据需要备必要生活用品，手术患者必须穿医院病号服。五、严格管理陪伴、探视人员。禁止闲散人员进入病区，保障病区安全。六、每月召开工休会一次，对患者进行健康宣教，征求意见或调查满意度并有记录，持续改107、进病房护理工作。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，做到帐物相符。管理人员调动时，要办好交接手续。八、医务人员按要求着装，佩戴胸牌上岗。应严守岗位，认真履责，不得在办公室聊天、打闹、玩手机、打游戏等。与患者交谈、治疗、护理操作时禁止打或接听电话。病房环境安全管理制度 （新增）一、病室通道禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证通行安全。二、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。三、病房内严禁吸烟与饮酒，禁止使用自带电器，如电饭煲等。禁止使用酒精灯及点燃明火，以防失火。四、病房消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物，病区人员掌握消防设施的使用方法。五、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理108、。六、病室内不存放贵重物品。七、加强巡视，如发现可疑人物，及时报告保卫科（内线电话：251）。空病室要及时上锁。八、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。患者入出院护理制度（修订）一、入院护理制度1、入院患者持门诊或急诊医生签发的入院证，缴纳费用后，持就诊卡、入院证到入院登记处填写首次住院病人登记表，填写病历首页并将信息录入电脑等入院手续后入病房。危重、急诊手术患者应先通知病房做好抢救准备。应通知以下内容： （1）患者诊断及病情。 （2）收治的专科/医生，预计到科室时间。 （3）需要准备的物品及设备。 2、急诊护士护送患者至病区，病情需要时，应由急诊医生陪同。与病区护士/医师交班。3、主班护士应109、热情接待患者，安排床位，并通知经管医生、责任护士。责任护士应自我介绍，核对患者身份，佩戴腕带，做好入院宣教，发放住院须知。对危重或急诊手术患者，备好抢救物品及药品或做好术前准备，与护送者做好交接班。4、应及时完成入院患者评估患者并做好记录。5、对于暂时不能安排床位的患者，主班护士应做好解释工作，交代患者注意事项，留取患者联系电话。二、出院护理制度1、主班护士接患者出院医嘱，通知责任护士。责任护士通知患者或家属做好出院准备，并主动告知出院流程。2、电脑班护士核对患者医嘱账目相符后，通知患者或家属携带出院小结、疾病诊断证明书、就诊卡、缴费收据到门诊出院结算窗口办理出院结算及直补。3、PICC带管出110、院患者由PICC置管护士或N3护士交代注意事项，签署知情同意书。4、责任护士发放出院带药、做好患者健康评估评估及康复指导，发放出院患者宣教单。协助、护送患者出院。5、护士长了解责任护士满意度。6、主班护士整理病历，注销各种治疗卡片和标记。7、护理员清理床单位用物，做好终末消毒。三、办理入出院时间常规入、出院：周一至周六上午，8：0012：00，周一至周五下午，14：3017：30； 地点：门诊大厅除以上时间，仍需办理入院均属急诊入院，在急诊收费处办理。无家属时，急诊科护士协助办理相关手续。特殊情况需办理出院应与总值班联系。(电话：88090177)饮食管理制度（新增） 一、患者的饮食种类由医师111、根据病情决定。开出的医嘱或更改医嘱后，护士应及时在床头卡旁做好饮食标记，同时告知患者及家属有关事项。二、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的患者给予协助。三、了解患者的饮食习惯，观察患者进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况，对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足患者的需求。四、护士应向患者说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。 五、家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。健康教育制度（修订）一、护理人员须对住院及门诊患者进行一般卫生知识宣教及疾病健康教育。二、采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传、视听教材、展览等，根据具体情况选择个别指导、112、集体讲解、工休会及候诊区域的宣传。三、门诊患者根据情况确定相关健康教育主题，内容主要包括：（1）一般指导（休养环境、心理调适、体能锻炼、饮食营养等）；（2）保健知识（妇幼保健、肿瘤预防、康复等）；（3）常见病、多发病、季节性传染病的防治知识；（4）常用急救知识；（5）专科诊疗指导（检查、标本留取、复查）等。四、住院患者应根据患者疾病的不同阶段、实际情况进行相应的宣教，将健康教育融入到临床护理工作中。健康教育内容主要包括：（1）入院宣教：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度；（2）一般卫生知识、检查知识、饮食知识、药物知识等；（3）专科疾病知识、手术前113、后知识、放化疗知识等；（4）出院患者健康教育内容主要包括：心理护理、饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。五、根据健康教育对象需要及接受能力制定合适的计划；依据评估-计划-实施-反馈-评价流程实施健康教育。疼痛护理管理制度（修订）一、成立疼痛护理管理小组 ，每个科室设立12名疼痛护士，实行责任护士自控、科室疼痛护理管理小组成员质控、医院疼痛管理小组三级质量管理监控体系。二、将疼痛作为第五生命体征观察并记录在体温观测单上。新入院、转入、转出、病情变化及疼痛发生变化时均应评估。三、轻度疼痛每天评估记录一次，中重度疼痛每天至少评估记录二114、次(上午及下午各一次），必要时动态评估，待疼痛分值稳定在3分或以下时，再连续评估三天（每天二次），稳定后，每天评估一次即可。四、口服止痛药物1小时后，肌肉注射或静脉给药后半小时应再次评估，按要求绘制在体温单上。患者出现疼痛或给药后加重或不缓解时应及时向医生汇报。五、根据患者情况，选择适宜的疼痛评分方法。如：数字评分法、文字描述评分法、改良面部表情评分法等。六、责任护士应鼓励患者表达疼痛感受，指导患者疼痛自我评分，缓解疼痛方法以及药物不良反应预防及处理等。科室晨会制度（修订）晨会是科室、病区在每日清晨开始上班时间进行的会议。开好晨会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重115、要的意义。一、晨会由科室主任主持，所有当班人员均应八点准时到会，不迟到、不缺席，仪表整洁。二、所有参加晨会人员站立，列队整齐。三、夜班护士报告前一日科室护理工作情况，包括出院患者、新进患者，并重点交待夜间危重患者情况、手术患者情况及特殊治疗患者、未完成的治疗和护理等。四、值班医生针对护士交班情况适当补充，并和主管医生进行交班。五、科主任、护士长强调科室重点工作及注意事项，传达各项会议主要内容。六、晨会时间应于15至30分钟内结束，特殊情况可适当延长，但不应影响正常工作。责任制交接班制度 （新增）一、晨会结束后应进行责任制交接班，时间30分钟内。二、危重患者、术后患者及特殊治疗患者，值班护士应与116、责任护士、责任组长床头交接患者病情及护理措施落实情况。护士长检查夜班护士落实情况、责任护士工作落实情况。三、交接完成后，全科护士分组列队，由责任组长分别介绍本组患者情况，护理重点及注意事项。护士长对护理工作点评，指出存在的问题，提出改进办法。消毒隔离制度一、上班时衣帽整齐，不带戒指、手链，不着工作服进食堂或离院外出。二、各项护理工作必须遵守消毒灭菌原则，严格执行消毒技术规范，各类医疗物品根。三、治疗室、换药室应保持清洁，清洁区及污染区应有标识，区域划分明确。每日紫外线消毒两次，每周彻底清洁一次，每月对各种物品进行检菌监测并有记录。四、每周检查无菌物品是否过期，消毒液保持有效浓度定期更换，非无菌117、物品与无菌物品要分开存放并有明显标记。五、接触病人或操作前后要洗手，执行手卫生规范，防止交叉感染。六、病人入院后，应督促做好个人卫生，剪指甲。病人和家属不能互串或坐卧其他病人床上，防止交叉感染。病人出院或死亡后要做终末消毒处理。七、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存。湿化液应为蒸馏水或新鲜冷开水（呼吸机湿化液应为无菌水），每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。八、换下的污染被服放置于指定处，不随地乱丢，不在室内或走廊清点，集中送洗。九、地面的清洁与消毒应湿式清扫，当地面无明显污染时118、，用清水或清洁剂擦拭1-2次/日；当受到病原菌污染时应即时以含有效氯1%消毒剂消毒清洗。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、十、病房应定时通风换气，物体表面应保持清洁干燥，无明显污染时采用消毒布巾湿式清洁，擦拭不同病人单元的物品之间应更换布巾；受到病原菌污染时应即时以含有效氯1%消毒剂消毒清洗。擦拭布巾应分区域使用，用后应消毒、洗净、晾干。十一、消毒供应中心对重复使用的医疗器材和物品集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。一般污染医疗器械和物品应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。十二、在实施标准预防的基础上，119、根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。特殊感染如厌氧菌、绿脓杆菌等病人，应严格执行隔离措施，用过的器械、被服、病室均要严格消毒处理，敷料用后要焚烧。十三、据危险性分度标准，选择正确的消毒灭菌方法。各种一次性无菌物品应当一人一用。无菌物品、器械安全管理制度一、全院可复用的物品器械实行集中统一清洗、消毒、灭菌、管理，收污送洁。二、消毒供应中心准备器械包时，双人查对名称、数量、清洁度。发放器械包时，双人查对名称、消毒日期、有效期，包装完整。收器械包时，双人查对名称、数量、处理情况。高压消毒灭菌后的物品在使用前要查验化学指示胶带（卡）是否达标。三、无菌物品使用应遵循先入先出原则，存放于阴凉干燥处，120、距地面20-25cm，距墙壁5-10cm，距天花板50cm。一次性包装的无菌物品应与高压灭菌的无菌物品分开放置。四、临床操作过程中严格遵循无菌操作规范，使用合格的无菌医疗器械，保证临床操作的安全性。五、一次性透析器、管路、穿刺针等不得重复使用，用后按感染性废物处理；可重复使用的透析器按血液透析器复用操作规范执行，必须在透析后下机前注明病人姓名，使用日期及复用次数标签，然后进行冲洗、灭菌处理。透析机的消毒按产品要求进行。六、一次性使用的导管不得重复使用，未界定一次使用的导管不得重复使用。护理职业防护管理制度（修订）一、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规范和护理工作121、制度，避免发生职业暴露。二、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，戴工作帽，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。三、以下情况应戴手套，脱去手套后需认真洗手：1、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物时。2、接触患者黏膜和非完整性皮肤时。3、清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。四、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应穿隔离衣、戴口罩、面罩、穿鞋套等，防止污染。五、在护理传染性疾病的患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离和防护措施。六、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。七、及时处理被污染的医疗用品和仪器设备，重复使用的医疗器械设122、备应进行清洁消毒。八、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。九、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。化疗药物防护管理制度（新增）一、所有化疗药物应由静脉药物配置中心集中调配，如有特殊情况，需报科室护士长批准。二、调配人员需经相关培训，遵守相关操作规程，减少药物接触及环境污染。三、配置室配置化疗药物时防护：使用垂直气流生物安全柜、一次性帽子、双层口罩、防护眼罩、连体防渗透隔离衣、双层手套（内层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套）。四、病区配置化疗药物时防护：一次性帽子、一次性口罩、防护眼罩、一次性防渗透隔离衣、双层手套（内层为聚氯乙烯、外层为乳胶手123、套）。五、执行化疗给药时防护：一次性口罩、一次性防渗透隔离衣、双层手套（内层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套）。探视、陪客管理制度 （修订）一、探视制度1、探视时间：周一至周五14:0020:00，周六、日及节假日9:0020:00，每次限2人探望。2、探视人员必须在20:00以前离开病区，未经允许不留陪客。3、为预防院内交叉感染，学龄前儿童不得进入病区探视。 二、陪护制度1、根据病情，一般患者限陪客1人，危重患者限陪12人，陪护人员有责任保护患者安全，一旦发生医疗以外的意外，陪护对此负有责任。2、陪护人员不得随意离开危重或不能自理的患者，如有事经值班护士同意后方可离开病房。未经允许不得私自将患者带124、出院外。3、陪护人员不能随意进入办公室、治疗室、换药室，未经允许不能翻阅病历及其他资料。4、注意保护性医疗制度，避免在患者面前谈论有碍于患者身心健康的事情。5、服从治疗。凡未经医师允许的药品不得私自给患者服用，不得擅自参与患者的治疗，如调节静脉输液滴速、拔除静脉输液、吸氧、灌热水袋等，以防发生意外。6、不得在病区内吸烟、饮酒、打牌赌博、高声谈笑、坐卧病床、自带床铺及打地铺等。7、严禁使用电炉、电饭煲、电暖器及其他家用电器。8、不得在病房擅自张贴。9、陪客必须爱护公物，节约水电。10、不在病房存放钱物及贵重物品。保护患者隐私制度（新增）一、护士在各项护理过程中，应保障患者的隐私不受非法泄露，尊重125、患者的隐私权。二、护士在进行暴露性的护理操作中，应使用床帘或屏风等物品遮挡避免暴露患者的隐私处。三、不得随意议论和泄露患者的病情及不愿他人知道的隐情等。四、除患者或患者委托人外，其他人员不得对患者病历中的检查结果进行查阅或复印。五、执法机构需院方提供患者资料时，应按相关规定执行。六、未能确认询问者的身份，禁止电话中透露患者任何信息。七、尊重患者的信仰、饮食习惯、文化。八、医护人员离开电脑，及时退出界面。仪器设备使用管理制度 （新增）一、护士长全面负责仪器设备的领取、保管及报损等管理工作。建立帐本，定人保管，定期检查，定点放置、做到帐物相符。二、器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养126、维修，保持性能良好，并有记录。三、建立仪器操作程序卡。新仪器使用前，需组织科室学习使用方法、注意事项、常见故障的检查及排除；严格遵守操作规程。四、科室专人负责每日检查各种仪器设备运行情况，日常使用后，应保持清洁，每周消毒一次并登记。五、私人不得外借，因公借用，必须办理登记手续，由经手人签名，重要仪器经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。六、护士长调动时必须办理好移交手续，交接双方共同清点并签名。科室器械库房管理制度（新增）一、各科室设立医用材料专用库房，防潮防湿，注意防火防盗。二、所有材料按需申领，建立帐册，帐物相符，专人保管，按时清点。三、各物品分类放置，标识清楚，近效期先用。四、非127、指定保管人员不得随意进出库房。五、一次性医用材料放置需距地面20-25cm，距墙壁5-10cm，距天花板50cm。要有二次包装，保持干燥。六、所有申领材料与实际使用相对应，及时记帐。七、使用过程中发现问题及时向主管部门提出异议，有不良反应者应立即上报。护理标识管理制度（修订）一、统一使用医院内部各种护理标识，包括标识的范围、颜色、标注内容与方法、标识放置的位置等，以保证护理工作的安全。二、标识种类包括床头卡、护理级别、饮食、危重患者标识、防跌倒标识、防坠床标识、防压疮标识、约束带标识、防管道脱落标识、输液泵标识、糖尿病（DM）标识、特殊用药标识、药物过敏标识、特殊饮食标识、B超膀胱充盈标识、留128、尿标本标识、禁食检查标识、禁食取血标识等。三、根据医嘱，主班护士通知责任护士及时更换护理标识，护士长不定期对各种护理标识使用情况进行检查。病房标本管理制度（修订）一、接到医嘱需求后确认医嘱的有效性。二、打印条码，选择正确的标本容器，所有标本应密封容器运送。三、核对病人信息，确认采集标本的时间，告知病人注意事项。四、留取标本前再次核对，正确采集标本。有疑问及时与当班医生和相应科室联系。五、及时送检标本，与相应检查科室交接，登记接收时间并签名。保护性约束制度一、本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约束。二、对患者实施保护性约束时，应向患者和/或家属讲清保护性约束的必要性。保证患者的医129、疗安全。三、保护性约束使用指征：1、谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重患者；2、特殊治疗期间的临时限制；3、不配合治疗的患者；4、精神障碍患者。四、根据约束部位选择恰当的约束带。五、使用保护性约束注意事项：1、认真对患者进行评估，使用约束具后做好护理记录。2、为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。3、使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。4、至少每2小时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。换药室工作制度（修订）一、进入换药室应穿工作服，戴工作帽，操作时应戴口罩，非工作人员不得擅自入内。二、换药室应专人负责，室内保持整洁，严格执行消毒隔离制度。三、所有换药物品均需保持无菌130、，定点放置，标签明显，注明日期，超过有效期重新消毒。四、器械、敷料、外用药等配备齐全，及时补充，以保证供应。五、做好换药准备工作。换药前后严格执行手卫生。六、严格执行无菌操作，开启的无菌溶液及无菌物品应注明开启时间，并在规定时间内使用。七、严格区分清洁区和污染区，无菌物品与污染物品应分别放置。 换药室抹布、拖把等用品应专用。八、严格遵守换药原则，先处理无菌伤口，再处理一般感染和严重感染伤口。治疗室工作制度（修订）一、进入治疗室必须穿工作服，戴口罩帽子，非工作人员不得入内。二、治疗室应专人负责。室内保持清洁整齐，严格执行消毒隔离制度。三、无菌物品和非无菌物品应分开放置、分类保存。每天校对无菌包的131、有效日期。四、各种药品，器材均应定点放置，标识清晰、字迹清楚，使用遵循先进先出原则。五、执行药品管理制度，定期对药品进行检查，发现过期药、失效药及时处理。毒、麻、限、剧药品应专人保管，专柜加锁存放，专册登记，帐物相符，严格交班。六、严格执行无菌操作规程，操作前30分种停止一切清扫。七、各类医疗废物按院感要求处理。治疗室的抹布、拖把等用品应专用。第七节 特殊部门管理制度ICU护理工作制度（修订）一、ICU护士实行岗前培训和准入制度，掌握必要的专科技能，考核合格后方能上岗。二、按危重患者护理常规，严密观察病情，结合病情正确分析监测资料，根据需要采取相应的应急措施，监护记录和资料及时、客观、真实、完132、整，并妥善保存。三、严格执行各项规章制度和护理操作规程，对患者实施24 小时连续动态监测，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，确保患者安全。四、每天探视时间为半小时，探视患者限1人入室，入室前须穿隔离衣、带帽、换鞋。抢救患者家属须留下详细地址及电话号码，以便及时联系。五、病室安静、舒适、安全、整洁，每天定时通风，换气两次，物体表面消毒采用湿式清扫。清水拖地每日1-2次。六、严格执行医院消毒隔离制度及无菌技术操作规程，接触患者前后要认真洗手消毒，接触血液、排泄物、分泌物时必须戴一次性手套。仪器使用后按清洁消毒要求处理。七、严格执行抢救制度，抢救器械及药品必须力求齐全常备，定人保管、定位放133、置、定量贮存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械仪器的性能及使用方法，抢救物品一律不外借，以保证应急使用。八、严格执行查对制度及交接班制度（床边、书面、口头），按要求正确评估患者，严密观察病情变化，及时记录护理文书。九、各种仪器使用者必须经过培训，仪器使用时，必须有运转情况的使用记录，有故障必须及时修理。十、贵重仪器有操作程序卡，使用者必须按卡上程序严格操作，班班清点并签名。每年各种仪器进行大检修一次，并有记录。十一、每月召开质控工作会，对护理质量和安全进行分析、改进。急诊室护理工作制度一、急诊科护士入科应进行培训，要求能熟练掌握抢救一些常见病症的技能，如心电监护、吸引器、除颤器及洗胃134、机的使用；人工呼吸机的使用及简单排除故障的办法；心脏聚停的抢救等。二、护理人员值班时坚守岗位，不得擅离职守。严格执行各项规章制度和护理操作规程，如交接班制、仪器使用检查保管制、抢救制度等。三、急诊室的护理人员必须有救死扶伤的精神，业务水平高，各专科知识丰富、技术操作熟练，抢救动作迅速，治疗及时、准确。四、具备预检分诊能力，仔细询问患者病史及治疗经过，根据患者病情进行分诊，确保患者及时、准确就诊。五、遇重大问题：如重大伤亡事件、集体中毒、甲类管理传染病、重大医疗纠纷时应立即报告医务科、护理部等相关科室。六、不断学习新的技术知识，进行抢救定位工作训练对常规急诊，按抢救内容顺序，规定医师与护士的工作135、职责，并经常学习进行练习。七、具备突发事件的应急处理能力，熟练掌握各项应急预案。遇到紧急突发状况或大型抢救时，启动绿色通道，提供快速、有序、有效、安全的诊疗服务。协调各种人际关系，保证病区工作正常有序进行。患者留观时间一般不超过72h，需及时转入相关科室以保证急诊科工作正常开展。八、保持病室安静、舒适、安全、整洁，每日两次通风，地面、物体表面、床单位消毒。严格执行无菌操作规程，做好隔离消毒工作，避免交叉感染。九、严格执行医院消毒隔离制度及无菌技术操作规程，接触患者前后要认真洗手消毒，接触血液、排泄物、分泌物时必须戴一次性手套，仪器使用后按清洁消毒要求处理。十、严格执行抢救制度，抢救器械及药品必136、须力求齐全常备，定人保管、定位放置、定量贮存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械仪器的性能及使用方法，抢救物品一律不外借，以保证应急使用。十一、严格执行查对制度及交接班制度（床边、书面、口头），按要求正确评估患者，严密观察病情变化，及时记录护理文书。十二、每月科室召开质控会议，针对科室存在问题进行分析、整改。手术室工作制度一、所有人员未经许可不准擅自进入手术室。凡进入手术室的工作人员必须更换衣、裤、鞋、帽，戴好口罩，离开手术室时及时交还；外出送病人及会诊时更换外出鞋，穿外出衣；不准带私人物品进入无菌区；非手术室工作人员因工作需要进手术室应严格执行“手术室参观和外来人员管理制度”；手术需137、用外来器械的按“外来器械管理规定”处理。二、手术室设有门卫接待，门卫工作人员需严格执行“手术室门卫制度”，以保障手术区域安静、整洁。三、手术室分为污染区、清洁区、无菌区，各区均有明显标记。四、各科择期手术，应按“手术预约制度”提前一天通知手术室；急诊抢救手术可电话通知手术室，手术人员立即按照 “急诊手术管理制度”执行。五、卫生人员严格执行“手术室卫生清洁制度”，保持手术间清洁。六、手术室工作人员职责明确，认真完成“各班次岗位职责”；值班人员坚守岗位，巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗等安全检查，如遇火灾、停电、停水或多台急诊时，立即启用“应急预案”。七、对于择期手术，应执行“术前访视制138、度”；接送患者入室或离室时，严格执行“手术室接送患者制度”。八、所有上手术台人员，应严格执行“外科手消毒制度”；所有手术人员需严格遵守“无菌技术操作原则”；如遇特殊感染手术，严格执行“特殊感染手术管理制 度”。九、手术间内保持严肃、安静，手术时必须注意力集中；术中严格执行“物品清点制度”，保障手术安全、顺利。十、巡回护士和洗手护士应及时完成手术护理记录。十一、各类药品、器材、敷料应有专人负责保管，放在固定位置，用后还原。手术室器械一般不外借，特殊情况必须经过护士长同意。每月对器械要定期清点、擦拭、维修、检查以保证手术的顺利进行。毒麻药与剧毒药应该有明显标志，专人保管，专柜加锁，并登记基数。十二139、保持手术间清洁卫生，每日清洁一次，每天早晚两次手术间消毒，连台手术之间再次消毒，每月作细菌培养一次（包括手术室空气、工作人员手、物体表面、 消毒灭菌后物品等）。十三、无菌手术与有菌手术应分室进行，手术前后护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目。特殊感染手术需按相关流程处理。必要时暂停手术全面消毒。十四、建立手术器械卡片。准备器械时，应按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期和有效期。十五、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在具有3年以上手术室工作经验的护士指导下进行工作。手术室安全管理制度一、手术室24小时有护士值班，班与班之间按“交接班制度”完成交接；认真检查水电、氧140、气、吸引器、手术平车及门窗安全，保证正常运转，如遇故障，立即启用“应急预案”。二、手术室电器设备，如电刀、插座、灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。三、手术医生、麻醉师及手术室护士需在手术前、中、后按“三方核查制度”认真核对患者信息，确保手术安全。四、手术前按“预防性抗菌药物使用规范”为患者注射术前抗生素；术中用药或输血时，需严格遵守“手术室安全用药制度”和“手术室输血操作规程”。五、妥善保存标本，认真执行“手术标本管理制度”。六、手术前后接送患者时，认真交接，严格遵守“手术患者交接制度”。七、手术期间，认真观察患者体位，保持手术床单位平整、干燥，认真执行“手术压疮预防制度”。手术安全核查制141、度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。三、麻醉实施前：三方按手术安全核对表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。四、手术开始切皮前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物142、品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医生报告。五、患者离开手术室：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物。确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 六、三方确认后分别在手术安全核对表上签名。七、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。八、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。九、住院患者 手术安全核查表 应归入病历中保管。手术患者交接制度一、病人一律用平车，注意安全，防止坠床，143、危重病人应有医务人员陪护。二、术前与病房护士交接病人时，根据手术通知单核对以下各项：病室、床号、病人姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术标识，检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，嘱病人解便，携带病历、X线片等，随车进入手术室，贵重物品不得携如手术室内。三、麻醉医师及手术第一助手、手术护士在麻醉诱导前、切开皮肤前、病人离开手术室前核对病人信息。接台手术时，应注意反复查对。四、脑、颈、胸、肾、肢体等部位以及疝手术，应在手术通知单上注明患侧。在手术开始前，手术者必须按照病历记载、X线片等再次核对手术部位。五、病人进入手术间后，平卧于手术床上，小儿、危重病人尤应注意陪护。六、术后由麻醉医师、手144、术医师和巡回护士共同送病人回病房，并详细交代术后注意事项，交接病人皮肤、输血、输液、引流管、病历及携带物等。手术物品清点制度一、术前准备：1、手术开始前，洗手护士检查术中所需的器械、敷料包等是否齐全，污物桶及清点盘是否空置。巡回护士检查手术间有无上一台手术遗留的器械、敷料，垃圾袋、垃圾桶是否已清理。2、洗手护士提前洗手上台，对所有的器械、敷料做全面的整理，做到定位放置、有条不紊。3、所有手术均应清点物品，并正确记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔及深部组织前、关闭体腔及深部组织后、缝合皮肤后。清点物品包括全部器械、敷料（包括纱布、纱垫、各类消毒纱、棉片、）、缝针、手术刀、针头、注射器、各类引流145、管、阻断带等。4、选择合适的清点时机。清点时两人认真、确实看清物品，进行唱点，如有疑问必须立即重新清点。应特别注意螺孔、螺帽、针孔、针尖及各类器械、敷料的完整性等。巡回护士将数字准确记录在术中护理记录单上。5、新护士上台清点物品时，带教老师应放手不放眼，并共同在护理单上签名。6、在手术开始前，将随患者带来的创口敷料、各种术前操作使用的纱布、棉球、缝针及消毒手术区未清点的方纱清理干净。二、术中管理：1、洗手护士应管理好器械台，及时收回术中使用过的器械、结扎缝扎线的残端。医生不应自行拿取器械，暂时不用的器械及时交还洗手护士，不得乱丢或堆在手术区。2、手术过程中临时增减物品应及时清点并准确记录。3、146、深部及体腔手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，医生应告知，洗手护士应做到心中有数。4、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，应及时收回，并放于固定位置。缝针不与持针器分离，用完及时别回针板，断针要两人检查完整性。 5、台下人员不得向洗手护士索要已清点的器械、敷料等。6、已清点的器械、敷料在使用当中，如发现异常（纱布重叠、少系带、物品不完整），应立即报告护士长及时处理。物品不得随意剪开，如手术需要必须剪开时，需洗手、巡回护士共同核对，物品残端核对后及时丢弃。7、台上使用非人体吸收类耗材（吻合器、闭合器、切口保护器、石蜡油袋、防粘连物橡皮塞等）时，洗手、巡回护士需认真清点耗材组件。8、在清点过程中，如发147、生意见分歧应立即请示护士长。9、多切口手术的清点要求：一处手术完成后常规清点，做另一处时需重新清点。前一处用完的物品应保留在手术间内，在关闭最后一个切口前、后进行一次总清点。10、开台后，手术护士不得中途换人，如遇特殊情况必须换人时，应等接班人员到场当面交接、重新清点器械、敷料等物品数目，无误后共同签名，方可离开。三、术后清理：手术结束后，洗手护士将手术间内器械、敷料清理出手术间。缝针、针头等利器放入利器盒内，并关闭利器盒。巡回护士整理各仪器，归位各物品，清理垃圾，为下一次手术做准备。手术患者标本管理制度 一、凡在手术室内实施手术取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。二148、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好手术标本的登记，然后将其用10%福尔马林液固定，专人烧毁。对无病理检查价值的体内异物、内固定物等，让患者家属看后做好登记并按医疗废弃物处理。 三、洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后手术医生核对无误给家属过目后使用10%福尔马林液固定，放入标本存放柜内并填写病理检查单。 四、每日下午由手术室护士将标本登记，病理检查单及标本袋上标签逐一核对无误后与病理科医生进行核对交接并签字。五、术过程中需要做细菌培养、涂片者应事先开好化验单并记账，标本取下后应立即送检。 六、手术标本需放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生149、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本，防止标本遗失。 七、切下的手术标本必须及时用10%福尔马林液固定，必须按规定配置福尔马林液，并注明配置时间和负责人。固定液不少于标本的510倍，防止标本风干和腐败现象发生。八、术中做冰冻切片检查时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内加入福尔马林等液体。冰冻结果须有传真之书面报告，及时告知主刀医生，如有疑问与病理科及时联系。手术患者护理访视制度一、手术前一日，巡回护士到病区查看次日需要手术的病人、病历，了解病情及相关信息。二、针对病人情况做好心理护理，解除其思想顾虑，取得病人的密切配合。三、手术室护士应运用良好的沟通技巧，向病人介绍手术相关知识及注150、意事项，合理解答病人提出的问题。四、了解手术术式及病人有无特殊情况，认真做好术前准备工作。五、手术后三天内巡回护士应做好回访工作，观察病人神态及精神状态，了解病人伤口愈合情况，体温是否正常，皮肤是否破损、灼伤。六、询问病人术后的恢复情况及对手术室工作的建议，并认真做好记录，完善术后访视单的各项内容。通过反馈以达到改进手术室工作的目的。手术室医院感染管理制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。二、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应设近手术室入口处；每一手术间限置一张手151、术台。四、手术室内要保持整洁，进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣、口罩；病人要穿医院的患者服进入手术室。五、手术器具及物品必须一用一灭菌，采用压力蒸汽灭菌。各种消毒液要定时更换，定期监测浓度，以保持有效浓度。六、麻醉用器具、物品应定期清洁和消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。七、洗手刷应一用一灭菌。八、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁；每月做空气、物体表面、医护人员手微生物学监测一次。九、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。十、特异性感染手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品用有效氯2000mg/L浸泡30min后清152、洗，再高压灭菌2次，标本按隔离要求处理。十一、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁；接送隔离病人后应严格消毒。十二、专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭，每日1次。十三、手术废弃物品需置黄色有标识的双袋内，密闭运送至医疗废物暂存处。供应室工作制度一、供应室采取集中管理方式，负责对全院需要消毒或灭菌后重复使用的医疗器械、器具和物品集中回收、清洗、消毒灭菌和供应。二、非本室工作人员不得擅自入室。进入供应室应洗手、戴口罩、更衣、换鞋。三、使用科室应将重复使用的诊疗器械、器具和物品直接放置于密闭的容器中，由供应室集中回收处理。四、每日定期下收下送，污染物使用密153、闭的污车下收，不在诊疗场所清点污染物品，在供应室的去污区进行清点与核查。五、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质及处理流程，符合清洗、消毒、干燥、器械检查保养、包装、装载、灭菌、储存、发放等各环节操作的要求。根据工作岗位的不同配备相应的个人防护用品。六、设专人负责质量监测工作，定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果符合要求。七、定期对供应室的设备（清洗消毒器和灭菌器）进行日常的清洁和检查，遵循使用说明和指导手册进行维护和保养。八、器械、器具和物品按照清洗、消毒、灭菌质量监测制度进行监测，按清洗、消毒、灭菌效果监测标准进行对照，记录日常监测和定期监测结果并存154、档。监测不合格的灭菌物品不得发放，并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。九、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度。被阮病毒、气性坏疽及突发不明的传染并病原体污染的诊疗器械、器具和物品按医院感染制度进行处理，由使用者用双层密闭包装并注明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理并上报院感科。十、申领一次性使用的无菌物品，每批检查监测热源试验及细菌培养，检查合格后方可发放。使用后的一次性物品由使用者毁形后统一回收处理。十一、每天定时下收下送，污车与洁车分开放置，使用后进行清洗、消毒、干燥备用。每季与临床医技科室核对物品账目，并听取意见，以便改进工作，提高服务质量。十二、每日做好清洁整理工作，内部环境整155、洁，通风采光良好，分区明确并有间隔，污染和清洁物品有不同的通道。每周大扫除一次，每日空气消毒二次，每月对空气、物体表面及工作人员的手卫生进行培养。十三、建立工作人员的在职继续教育制度，各岗位有对应的培训计划，每季度进行考核并存档。供应室消毒隔离制度一、供应室工作人员必须有高度的责任心和无菌观念。二、供应室工作人员入室更换衣帽、裤、鞋，分类清洗必须配备防护设施。三、布局合理、分污染区、清洁区、无菌区、三区划分明确，不交叉、不逆行，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。四、灭菌物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用，过期后重新灭菌。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，156、方可移入无菌物品存放间，在有效期内使用；存放距地面20厘米，距墙距5厘米，距天花板50厘米，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室。五、特殊污染的物品、器械应有标志，并做特殊处理。六、下收下送车辆、洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。七、室内每日湿式清扫，三氧消毒机照射每日2次，每次2小时，或动态消毒机消毒，每季做空气培养，工作人员手、物体表面及无菌物品每月进行微生物监测。八、严格掌握消毒规程及监测制度。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行并做好记录；生物监测每周一次，合格后方可使用。九、工作人员每年体检一次，消毒员持证上岗。供应室监测制度一、本室设专人负责质量监测工作。二157、每月对清洁剂、润滑油、包装材料、纯水等进行质量检查并记录检查结果。三、全自动清洗消毒器操作、维护、保养严格遵循操作手册进行，每天对每批次记录清洗消毒器的物理参数并记录，每年对清洗器清洗效果监测一次。清洗器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法等时对清晰消毒质量检测，检测结果合格后方可使用。四、脉动真空灭菌器每年进行检测和效验压力表和安全阀，并记录。操作、维护、保养严格遵循操作手册进行。五、对灭菌质量采用物理监测、化学监测和生物监测进行。监测不合格的无菌物品不得发放，并分析原因改进，直至监测结果符合要求。六、每周灭菌柜进行生物监测一次；植入性器械每批次进行生物监测；采用新的包装材料和方法需进158、行生物监测；灭菌柜新安装、移位和大修后，均需进行物理、化学和生物监测，生物监测空载连续监测三次。生物监测结果合格后方可发放无菌物品和使用灭菌柜。七、每次灭菌时连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等参数，结果需符合要求，灭菌质量监测资料和记录保留3年。八、每天对清洗后的器械进行质量的检查，每周随机抽查2-3个待灭菌的物品检查清洗质量，每月对无菌包的灭菌效果的检查；记录；监测资料和记录保存6个月。九、无菌物品监测：1、每月做无菌物品细菌培养，合格率为100%。2、一次性医疗用品应有三证并有批次检验报告（厂家提供），每批次产品必须登记有关项目。十、建立供应室持续质量改进制度及措施，发现问题进行讨论159、，及时整改，并落实到责任人。供应室与临床联系制度一、供应室无菌物品供应制度：采用预约供应、固定供应和临时供应三种方法。1、预约供应：科室提前把所需物品数量填写于交换卡，待供应室工作人员下收时交于供应室工作人员，供应室按数量及要求备好物品。2、固定供应：各临床科室物品有一定的基数，供应室按基数与临床科室进行交换物品。3、临时供应：有特殊需要及抢救任务时，相关科室联系供应室，供应室及时调配所需物资以满足要求。二、供应室与临床科室定期或不定期进行沟通，沟通方式有：下收下送过程中征询意见；电话交流；收集临床科室对供应室工作满意调查表中的意见（每月一次）；三、对临床科室的意见和建议，及时反馈信息，做到件160、件及时落实，样样有回应；四、每月对临床科室对供应室工作满意度调查表进行分析汇总，将汇总结果分析及改进措施通报每位工作人员。静脉药物集中配置室护理工作制度一、静配室护士长应具备一定临床护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。护理人员应具有一年以上的临床工作经历或培训经历。二、工作人员必须规范着装后方可进入静配室，并按工作要求做好职业防护。非本科室工作人员未经允许不得进入静配室。三、有静配室岗位职责（负责人、护士长、药师、护士、卫生员）和各班职责，分工明确，落实到位。四、严格执行静配室“消毒隔离制度”“静配室卫生工作制度”，静配室环境清洁、干净、舒适、风道良好，静配室每日用空气消161、毒机消毒，护士操作时，严格执行“手卫生管理制度”、“无菌操作规程”和“四查十对”操作规程。五、认真执行“静配室质量与安全控制管理制度”,保证患者用药安全。六、严格执行“抗肿瘤药物配置”、“使用”、“防护”及“废弃物处置”管理制度。七、对层流室的生物安全柜及洁净配药台的使用维护保养，认真执行我院医疗仪器设备使用保养登记。八、静配室根据各科室药品配置要求，进行分批次配置，按时送至临床科室。九、对可能发生的意外事件（如化疗药物外溢、信息系统故障、停电）有“应急预案”，并能定期组织学习及演练。十、静配室医疗废物的处置，应严格遵守医院“医疗废物管理制度”。十一、认真执行静配室人员培训及考核，有静脉药物配162、置室人员培训及考核制度静配室实习生管理制度，以提高护士业务水平。十二、科室有质量管理小组及护理质量评价标准，能认真落实“护理质量管理小组工作制度及职责”。静脉药物集中配置室与病房药品交接制度静脉配置药物集中配置与发送查对规定一、静脉药物集中配置时应严格执行“四查十对”内容：查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、规格、数量、标签； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。二、送药人员到达病区后。将配置药物按普包、空包、化疗包分类放置后，与病区护士核对科室、数量无误后共同在药品交接单上签全名。三、送药护士与病区护士核对时应仔细检查空包类药品的包装及外形的完好度。四、在163、药品总数未点清时，双方未完成交接以前，病区护士不得以病人急用为由，擅自拿走药品。五、病区护士在操作前需将送达的药物与输液执行单按“三查七对”要求核对无误后方可执行。六、配置室每天应将送药总数与电脑总数、接药总数进行核对，并集中装订送药单，以备病区核查、询问。配送组与病房药品交接制度（新增）一、配送组人员在中心药房根据打印出的摆药单，核对药品的名称、数量、剂量、质量无误后，密闭式送至病房。二、与病房指定接药护士交接本病区药品。三、病房接药护士按照摆药单，核对药品名称、数量、剂量、质量。四、病房接药护士接清药品后，在摆药单右下角签全名。五、如摆药单上有处方药，病房接药护士将处方交给配送组护士。六、164、配送组护士回到中心药房根据处方取到药后登记在该科室药品登记本上，即刻送往病房，病房接药护士接到处方药后，在配送组的登记本上签全名。血透室护理工作制度一、血液透析室护士长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。护理人员应具有3个月以上三级医院血液透析室工作经历或培训经历。二、工作人员从工作人员通道进入血液透析室，更衣更鞋后方可进入透析室，按工作要求穿戴个人防护用品。非本血透室工作人员未经允许不得进入治疗区。三、有血液透析室岗位职责（负责人、护士长、医生、护士、卫生员），分工明确，落实到位。四、严格执行血透室“消毒隔离制度”，透析室环境清洁、干净、舒适，通风良好，165、设有良好的排水装置，透析室每日用空气消毒机消毒；护士操作时，严格执行“手卫生管理制度”和无菌操作规程。五、实行患者实名制管理，以“患者至上”为宗旨，认真执行“血透室接诊制度”，热忱为患者服务，不断提高服务质量。六、认真执行“血透患者管理制度” ，保证患者透析安全；隔离区透析患者遵照“传染病患者隔离制度”要求。七、严格执行“透析液和透析用水质量监测制度”，确保水质符合要求。八、对于本室的血透机使用保管要认真执行“血透室设备维护保养制度”，每台血液透析机要有独立档案。九、血液透析室应配置抢救车、心电监护仪、除颤仪、简易呼吸机等抢救设备，严格落实“急救设备管理制度”，专人管理、定点放置.十、对可能发166、生的意外事件（如停水、停电等）有“应急预案”，并能定期组织学习及演练。十一、护士执行血液透析操作和血液灌流操作治疗时，需严格遵守“血液透析上下机操作规范”和“血液灌流规操作范”。十二、血液透析室医疗废物的处置，应严格遵守医院“医疗废物管理制度”。十三、认真执行“血透室人员培训制度”，提高护士工作能力。十四、科室有质量管理小组，能认真落实“护理质量管理小组工作制度及职责”。造血干细胞移植病房护理管理制度一、工作人员管理1、工作人员进出层流无菌室及无菌病房必须遵循规定的路线和要求不得擅自改变。2、工作人员进层流无菌室：（1）将随身物品（饰物）锁入衣柜，更换拖鞋入浴室，淋浴。（2）用肥皂洗手3次，每167、次3分钟，待干后5%碘伏擦拭双手，更换无菌洗手衣，戴无菌帽子，用盐水漱口，75%酒精擦外耳道，氟哌酸眼药水滴眼、擦鼻腔，进风淋室。（3）风淋后换二室拖鞋，速干手消毒液洗手，戴口罩入第二室。（4）进入百级层流无菌室时需戴双层口罩、双层帽子、套无菌脚套、换无菌拖鞋、穿无菌隔离衣、戴无菌手套后方可进行各种医疗和护理。3、患皮炎、感冒、肝炎等传染病的工作人员暂不入室。4、非本室工作人员不得进入层流无菌室，不得在此会客。5、同一时间入百级仓不得超过2个人，以免增加感染的机会，合理安排护理、治疗时间，尽量使之集中完成，避免多次入室。二、层流室环境管理1、空气层流设施每年检测一次：粗效过滤器，每1-2周清洗168、或更换一次，最多不超过一个月；高效过滤器每4-5年更换。2、维持室温22-26，相对湿度50%-70%，噪音不超过55dB。3、空气层流病房微生物监测要求按规定。4、患者入层流病房前4天，彻底清洁层流病房及周围环境，分别用肥皂水、清水、消毒液刷洗天花板、墙壁、地板及室内所有物品，再以0.5%洗必泰酒精喷洒。清洁完毕进行福尔马林熏蒸（福尔马林液配制：甲醛10ml，高锰酸钾15g，水10ml/mm3）为达到充分熏蒸的目的，物品摆放要有一定的距离，并打开柜门、抽屉。熏蒸时间为2天。然后进行通风、排气约1-2天，以消除福尔马林的异味。消毒前后进行空气培养，务使层流病房达到100级空气层流病房的要求，消169、毒后细菌培养结果显示无菌生长。5、层流病房有患者时的日常维护：（1）用含氯消毒液擦洗层流病房天花板、墙壁、家具及地板，每日两次；紫外线空气消毒，每日两次，每次1h；每月作空气培养一次。（2）擦窗刷、拖把、盆、桶、拖鞋等每日更换两次，每次使用完毕用清水冲洗干净后再用含氯消毒液浸泡30分钟以上；各室隔离衣、脚套每日更换；患者用便盆用消毒塑料袋套好，每次便后取出塑料袋即可；便盆、小便壶专人使用，每日更换1次；医护人员处理大小便后应更换手套。（3）物品的消毒：进入层流病房的物品，凡耐高压消毒的物品一律经高压灭菌，包括被褥、枕头、毛巾、卫生纸、书刊等，均需经高压灭菌消毒。送高压消毒或气体消毒的物品需用双170、层包布包裹，以便由缓冲间到层流病房时逐层揭开包布。（4）不耐高压可用高效消毒法消毒，听诊器、血压计、笔、电池、收音机、湿化瓶、止血带等可用环氧乙烷消毒。（5）药品不打开小包装，用75%酒精擦拭后放在洁物传送箱内紫外线照射半小时后备用。（6）污物放入一次性塑料袋内从污物传送口送出。三、患者管理1、移植前一周患者进行肠道消毒。遵医嘱予患者口服抗细菌、真菌和病毒的药物，如氟哌酸、新霉素、酮康唑、无环鸟苷等。2、嘱患者每日早晚用口泰漱口液漱口，以保持口腔清洁。消除患者的局部病灶，如有烂牙、疖肿等，应在移植前治愈。3、体表、皮肤护理：移植前给患者剃光头发，修剪指（趾）甲，备皮（以腋下、会阴部为主）。患者171、进层流病房前要用1：2000洗必泰药浴45min，药浴温度为37-43。药浴时要注意患者保暖，要彻底清洁身体每一个部位，尤其是皮肤皱褶处。药浴毕，患者进行皮肤各部位细菌培养加药敏试验，穿上无菌衣裤方可进入层流病房。4、患者在层流病房住院期间生活护理：1：2000洗必泰液擦浴每日亿次，擦浴后更换无菌衣服、无菌床单、毛巾、脸盆；口腔、耳朵、鼻腔、眼睛护理每日四次；1:5000高锰酸钾泡脚每日一次；1:5000高锰酸钾坐浴每日2次，女患者月经期不坐盆，予会阴冲洗，每日两次；进无菌饮食，患者的饭菜、糕点等需经微波炉消毒（中档火力消毒5min），水果类用清水清洗后在1：2000洗必泰液中浸泡30min，172、戴手套削皮再用冷开水冲洗后食用，不易消毒及不能削皮的水果暂不给患者进食，餐后用口泰漱口液含漱；饭前、便后用消毒液洗手。5、服药、注射护理：患者的口服药片于服药前置超净工作台中紫外线照射每面各30min；注射药物注射前需经紫外线照射30mim。介入室护理管理制度一、介入室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常管理。二、凡进入介入室的工作人员应更换专用的衣、裤、帽、鞋，戴口罩，不得随意出入，特殊情况必须外出时应更换外出衣服和鞋子。三、进入介入室人员不得在室内谈笑及喧哗，人员、物品等按照规定路线出入。严格按照参观制度管理进入的人员。四、严格执行查对制度，检查患者腕带信息是否与病历一致，手术前173、护士、技术员和医生必须再次核对病人姓名、性别、住院号、诊断、手术部位、手术名称、各种药敏试验结果、皮肤准备、随带药物等情况，要求准确无误。给药前严格执行三查七对制度。五、介入室工作人员及手术人员严格执行手卫生、无菌技术、消毒隔离制度，医疗垃圾管理规定等，防范院内感染发生。六、护理人员术中密切配合医师，手术患者实行安全管理及心理护理，观察患者病情变化，配合手术顺利进行。七、术前、术后严格执行患者交接制度，与病房护士做好交接。八、一次性医疗物品由医院统一购入，不得重复使用。介入诊疗器材严格按照使用流程规定，每次用后有登记，保证器材来源可追溯。九、手术室器械、布类、各种抢救仪器、设备、药品等治疗所需174、用品应定期清点、维护、报损及补充，随时处于备用状态。手术器械及抢救用品不得外借。十、注意X线防护，配备和正确使用各种防护用品，做好病人和医护人员的放射防护。内镜检查室护理工作制度一、预约时了解病史及必要的化验检查结果，并登记检查日期。二、应向患者交代检查前和检查中的注意事项，同时做好心理护理等健康宣教工作。三、对传染性疾病者、特殊感染者或非特异性结肠炎患者应安排在最后检查，并使用专用内窥镜。四、严格执行消毒隔离制度，内窥镜及附件每次用后消毒去污、清洁，经高效消毒剂消毒后备用。五、检查时应注意保护患者的隐私权，检查时发现可疑病灶不要议论，以免引起患者心理紧张。六、检查时注意观察病情变化及有无并发175、症的发生，随时做好应急准备，配合抢救。七、检查后要向患者及家属交代注意事项，如有不适随时就诊，对疑有并发症者，要留院观察。八、镜检所取病理组织应妥善保管，送检时必须认真核对，并与病理科有签收记录。九、每日监测并记录浸泡内窥镜消毒液的有效浓度。每日用消毒液擦拭工作桌面、地面。每天进行一次空气消毒，每月进行一次空气培养。十、护士应熟悉仪器的性能、操作规程及诊查常规。内窥镜专人保管，定期保养（一般两周检查保养一次）。对精密仪器（如冷光源、电子镜显示系统）应严加爱护，严防碰撞或剧烈震动，并定期通电，以防受潮短路。各种内窥镜应建立使用登记卡。十一、每日填写工作日志，检查疾病索引卡，登记检查结果报告。镜检176、报告单送前须核对。静脉置管门诊工作制度（新增）一、静脉置管门诊护理人员在护理部领导下工作，严格遵守和执行医院的各项规章制度。二、工作人员进入此室必须戴口罩、帽子，无关人员不得入内。严格遵守消毒隔离制度。三、严格遵守各项静脉输液治疗相关操作及规范。根据静脉输液专科发展，适时修订各项标准、流程。四、负责静脉输液治疗专科培训、指导、质量评价、持续改进等工作。五、负责院内、院外静脉输液治疗相关护理会诊工作。六、严格执行物价部门收费标准，合理收费。七、实行首诊负责制，对病人态度热情、和蔼、解答问题耐心，使用文明用语，保护病人隐私，关心体贴患者。造口、伤口护理门诊工作制度一、造口、伤口护理门诊由获得国际造177、口治疗师资格证书的专科护士坐诊。二、造口、伤口护理门诊按规定时间挂号并准时开诊，不得无故推迟或提前结束门诊。三、门诊人员在护理部及护士长的统一领导下进行工作。四、严格遵守医院及门诊的各项规章制度，执行医务人员道德规范和护士行为规范。五、工作人员需衣帽整洁，严格执行各项技术操作规范和消毒隔离制度，换药后的物品及敷料按院感要求分类进行处置，换药器械送消毒供应中心处置，防止交叉感染。六、加强候诊管理，工作人员对就诊患者要认真评估，详细询问病史，细致检查，恰当处理，并指导患者注意事项。严格执行规范的伤口、造口处置原则及操作流程。七、造口、伤口护理门诊应保持各区域清洁整齐，定时开窗通风，各类物品放置有序。严格划分清洁区及污染区，无菌物品与非无菌物品。清洁物品与污染物品分开放置，不得混淆，工作区域非工作人员不得入内。八、科学安排诊疗工作，就诊有序。实行首诊负责制，对病人态度热情、和蔼、解答问题耐心，主动为病人提供健康教育和健康指导工作。使用文明用语，保护病人隐私，关心体贴患者。九、对各种特殊治疗和换药的患者，应详细登记患者的一般情况及处理过程。对于需复诊的患者应详细交待下次复诊的时间，并给予指导。十、做好门诊病人档案登记工作，填写完整、准确，字迹清楚。十一、严格执行物价部门收费标准，合理收费。十二、负责院内、院外疑难造口、伤口护理会诊工作。十三、负责全院造口、伤口护理知识培训和指导工作。