1、医院护理部制度汇编（物资、质量、腕带标识）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、 护理部工作制度 1.护理部有健全的领导体制，实行二级管理，对护士长实行垂直管理。 2.护理部履行全院护理人员的选留、调配、培训、奖惩、晋升、聘任等职能。 3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈及记录。 4.护理部有年计划、季安排、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 6.健全护士长的考核标2、准，护理部每月汇总护士长月报表，发现问题及时解决。 7.全面实施以病人为中心的护理服务。 8.护理质量控制工作如下： (1)由护理质量管理委员会负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。 (2)护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 (3)每月进行住院患者、门诊患者对护理工作满意度调查。 (4)坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于1次，并有记录。 (5)建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 9.组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及各级各类护士。 10.组织定期不定期召开相关工作会议3、，如护士长例会、全院护理质量讲评分析会、全院护士大会等。 11.教学工作。 (1)有各类人员(护生、进修生、在职护士等)的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。 (2)组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护土岗前培训等活动。 12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作。二、护理质量管理制度(一)护理质量控制组织：建立护理二级质量控制网。1.二级护理质量控制组织组长：分管护理的院领导副组长：护理部正、副主任 成员：各科室护士长 2.一级护理质量控制组织 组长：科室护士长 组员：科室护理骨干(二)建立护理质量标准：详见湖北省医院护理质量检查标准及湖北省二级医疗机构护理示范医院4、评审标准。(三)护理质量管理制度 1.二级质控组组长负责安排每月质控小组人员和质量控制项目，二级质控组成员严格按照质量标准不定期进行质量控制。每季度进行一次全面质量检查。 2.一级质控由护士长安排本科室护理质控小组人员进行每周至少1次护理质量控制，周一晨会对上周质控情况进行反馈，及时改进。 3.各级质控人员不得以私包庇任何科室和人员的失误和差错，当上级质控人员抽查发现此类现象，护理部必须对之进行严格处罚。 4.一级质控各组组长必须于次月5日之前将质控结果上报护理部。 5.护理部将各质控组具体情况输入计算机进行统计汇总，质控结果，根据质量标准进行奖惩，护理部将质控考核奖罚兑现通知单交医院财务科，5、财务科将奖惩经费兑现到科室和个人，护理部主任在护士长例会上将本月质控结果及奖惩进行通报。 6.各科室护士长组织本科室护理质控小组人员对本月质控情况进行讨论分析，制订改进措施。 7.对护理质量检查中不能达标的项目或问题，由质控组长填写护理质量纠错反馈表，限期整改，并进行追踪，以达到护理质量的持续改进。三、病房管理制度 1.病房由护士长负责管理。 2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到“四轻”，即：走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。 4.定期对患者进行健康教育；定期召开患者座谈会，征6、求意见，改进病房工作。 5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 7.患者被服按规定基数配给患者，出院时如数收回，分别消毒处理，患者携带必要生活用品。 8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 四、护理值班制度 1.为确保护理工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班制度。 2.病房护士实行三班轮流值班，各科室值班、排班工作由护士长负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送护理部。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可个人不准私自换班。 37、.值班护士必须具备注册执业护土条件和独立胜任本职工作能力。未取得执业护士资格的护士、实习护士不得独立值班。 4.各科对夜间、节假日等薄弱护理工作期间，实行护士二线岗位24小时值班制。一线值班护士必须坚守岗位履行职责，二线值班护士由主管护师及以上资格人员或护士长担任。二线值班护士要求24小时听从调遣，保持通讯工具的畅通，随叫随到。 5.值班护士因领取血液制品或特殊事件等原因需要离开病区，应向值班医师交代去向，以保证联络。 6.值班护士当班期间必须及时做好护理文书记录，值班情况按规定扼要记录交接班本，并签字，次日晨会上进行集体交班。五、护理交接班制度1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗8、护理工作准确及时地进行。2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读病室报告，护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4.交班中发现患者病情、治疗、护理、器械物品等不符时，应立即查问，接班时发现的问题，应由交班者负责；接班后发现的问题，应由接班者负责。5.交班报告书写要求楣栏项目齐全准确，字迹清楚、简明扼要9、有连贯性，运用医学术语。6.交接班的方法、内容及要求：(1)晨间集体交接：早晨集体应全体医护人员站立，由科主任或护士长主持，参加人员必须按规定着装，由夜班护士重点报告病人动态和病情变化，包括住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重病人、抢救病人、有特殊检查处置、病情变化和思想情绪波动病人情况。晨会中护士长可布置当日工作重点及应改进的问题，一般不超过15分钟。(2)床头交接：对危重、大手术及病情特殊变化的病人，交、接班者共同巡视检查各种导管固定、引流液、生命体征情况进行床边交接；对长期卧床、昏迷、大小便失禁、瘫痪患者、皮肤异常病人10、交接检查皮肤情况；新病人交接病人的入院检查、处置完成情况。(3)早、白、中、夜班均应进行书面、口头、床边三交接，做到交班本上写清、口头交接讲清、床边交接看清，交接清楚方能下班。(4)其它交接内容：交接医嘱执行情况，交接物品并做好记录，共同巡视病房是否清洁、整齐及各项制度落实情况；交接所缺病人原因。六、护士长夜查房工作制度 1.护理部组织护士长二人一组，每周全院夜查房一次，各科护士长对本科室每周夜查房一次。 2.了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。 3.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用11、品是否准备齐全，并放置在合适的位置，年老体弱患者的安全措施是否得当等。 4.阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。 5.检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。 6.检查病室是否整洁、安静。 7.每天夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。 8.夜班督导把以上检查情况做好记录，第二天早晨向护理部登记交班。七、分级护理制度1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2.病人在住院期间，医师应严格按照分级护理原则决12、定护理级别下达书面医嘱，并根据病情变化进行动态调整。3.护士在执行医嘱时，应及时在病人一览表上作好护理级别的标识 (一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理不作标识)，并在病人床头卡上填写 。4.护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。5.护士在工作中应当关心和爱护患者，根据患者的病情和自理能力及时给予帮助和照顾，并提供护理相关的健康指导。6.护士应密切观察病人的生命体征和病情变化，严格按照医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施，及时观察和了解患者的反应，发现患者病情变化，及时向值班医师报告和处理。7.分级护理依据：(1)凡具13、备以下情况之一的患者，均应给予特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2)凡具备以下情况之一的患者，均应给予一级护理：病情趋于稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。(3)凡具备以下情况之一的患者，均应给予二级护理：病情稳定，仍需要卧床者；生活部分自理的患者；(14、4)凡具备以下情况之一的患者，均应给予三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。8.分级护理要点(1)特级护理：严密观察患者的生命体征和病情变化；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各种管道护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。(2)一级护理：每小时巡视患者一次，观察患者病情变化；根据患者的病情测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；提供15、护理相关的健康指导。(3)二级护理：每2小时巡视患者一次，观察病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。(4)三级护理：每3小时巡视患者次，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。9.护理质量标准(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍；(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求，管道固定合适；(3)口腔清洁，无异味，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等；(4)皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净；(5)无护理并发16、症发生，如坠积性肺炎、压疮、跌倒坠床等；(6)满足进食、饮水、排泄的需求；(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。八、护理查对制度(一)医嘱查对制度1.处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。2.护士发现医嘱违反法律、法规、规章制度或诊疗规范规定的或有疑问，应当及时向开具医嘱的医师提出，不得盲目执行。3.每天由主班护士、微机护士、治疗护士负责查对医嘱1次，由1人口诵医嘱内容，1人核对电脑，1-2人核对治疗本及长期口服药执行单，并有记录及签名；护士长每周对全病区医嘱查对一次。4.查对医嘱时应严肃认真，注意力高度集中17、，不得谈论其他事情或嬉笑，发现问题应及时填写在差错本上并报告护士长。5.执行医嘱时，应严格三查七对(三查：治疗前、治疗中、治疗后；七对：床号、姓名、药品、浓度、剂量、方法、时间)，查对无误方可执行。6.护士每班查对医嘱，下一班护士负责查对上一班医嘱的执行情况，发现问题及时纠正，必要时报告护士长。7.整理医嘱后及转抄或重整医嘱时，须经2人核对无误后，方可执行。8.护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时应复述二遍无误方可执行，并保留空安瓿，抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字，执行时间为抢救当时时间。(二)操作查对制度1.护士在进行各项护理操作前必须首先使用床号、姓名对患者身18、份进行识别确认。2.严格执行三查七对制度。即操作前、操作中、操作后，应做好七对(床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。3.严格执行操作规程。领取和使用药品前，仔细检查药品质量(沉淀、浑浊、絮状物、变色等)、标签名称、有效期及批号，如不符合要求不得使用。4.静脉配药前，查对药品名称、浓度、剂量、有效期、药液有无变质、瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝。多种药液同时使用时，要注意配伍禁忌。5.易过敏的药物，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。6.使用毒、麻、限、剧类药品时，必须反复核对，用后保留安瓿24小时，以备查对，并做好记录。7.口服给药前，必须携带长期口服药执行单，核对药名、剂量、用法19、无误，方可执行，执行后及时签字。8.服药、注射、输液时，如病人提出疑问，应立即查询，查询无误向病人解释清楚后方可执行，必要时与医生联系。9.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。(三)输血查对制度1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、住院号、血型（含Rh 因子），并与患者核实后方可抽血配型。2.抽血前，必须使用床号、姓名进行患者识别，与血交叉单、标本标签相符，向病人解释清楚，方可抽血。3.取血时，必须有取血者和发血者进行“三查八对”(查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；核对床号、姓名、住院号、血瓶号、血20、型、血交叉结果、血液种类和血量)，无误双方签名。4、血液取出后，避免剧烈振荡，以免红细胞大量破坏造成溶血；若为库血，可在室温下放置1520分钟后再输入，严禁加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起反应。5、输注前，血交叉报告单必须有2名护士或者1名护士和1名医生，再次进行三查八对，无误后，方可输入，在输血卡和临时医嘱执行栏内进行双签。6、输血过程中应严密观察病人输血情况，如出现输血反应时应及时采取救治措施并保留血袋及输血全套装置，立即报告输血科。7.输血完毕后，再次进行“三查八对”后，将血交叉报告保留在病历中，保留血袋24小时，并做好输血记录(输血时间、输血量、输血种类、血型及有无输血反应)。(四)手21、术患者查对制度1、接病人时，应查对病人科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（左、右）及体表部位标识、手术时间等。2、查术前准备、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3.当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。4.查无菌包灭菌指标剂是否合格及手术器械是否齐全。5.凡体腔或深部组织手术，于手术前、缝合前应有两人查对所用纱布、纱垫及所有器械(包括用过、没用过及术中添加物品)无误，方可进行缝合；缝合后再次查对无误，查对者分别签字。6.术前所用纱布应与台上敷料分开；术中用过纱布敷料一律不得丢入污物桶；手术台上掉下的器械、敷料及时捡起放在固定的地方，不得随意22、丢弃。7.手术中取下的标本，应有洗手护士和手术者核对后填写病理检验单和标本签，及时送检。8.及时记录术中增加的器械、敷料，手术完毕核对总数无误，签名，手术清点记录单放入病历中。九、护理会诊制度1.对于本专科不能解决的护理问题，需多科或其他科进行护理会诊的患者，向护理部或被邀请科室提出会诊申请。 2.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部或被邀请科室。 3.护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4.被邀请科室接到会诊申请后，根据会诊要求，及时进行会诊，在规定时限23、内完成(一般会诊48小时内，急会诊随叫随到)。 5.会诊地点常规设在申请科室。 6.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，被会诊科室应按会诊结果落实护理措施。 7.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。 8.所填护理会诊单一式两份，一份留病历保管，一份交护理部存档。 十、护理查房制度 1.护理查房分类 (1)护理行政查房：是指由护理部组织的有计划进行的临床护理工作大查房。查房时临床科室护士长汇报科室需解决的问题，护理部主任对科室提出的问题予以现场解决或做工作指导，不能解决的问题以书面形式上报医院有关科室解决。 (2)疑难危重病人护理查房：是指护理问题较多或复24、合多科护理问题的疑难护理病例，由科室提出会诊申请，护理部组织科室全体护理人员及相关科室主管护师以上的人员参加病例讨论，制订切实可行的护理措施，提高护理质量。具体按护理病例讨论制度执行。 (3)新业务新技术查房：是指由护理部组织的对临床科室开展的新业务新技术临床应用情况的检查、指导，解决开展中的困难和问题，以利于新业务新技术的推广应用。 (4)年轻护士培训指导查房：是指对工作在13年的年轻护士进行的专科护理、护理操作、各项规章制度、法律法规、医德医风等的培训工作的指导，以提高临床科室的规范化培训效果，提高年轻护士的工作能力。 (5)护理教学查房：包括两种：一种是由带教老师负责，按护生所在学校的教25、学大纲组织护生进行的护理查房；另一种是有临床护士参加的，由护士长或护理部组织的，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的护理查房。 (6)护士长夜查房：指护士长对各临床科室夜间护理工作督导检查，解决夜间护理工作问题，以保证夜间护理工作质量。 2.病房每月进行护理查房1次，护理部每季度组织1次大查房(在14类查房中任选一类)。 3.护理查房中存在的问题要及时反馈，提出整改意见，并进行整改追踪，落实整改措施。十一、护理病例讨论制度 为了解决护理疑难病例的护理诊断及护理问题，更好地总结护理临床经验，提高护理质量，各科室应选择适当的在院或已出院的病例，定期和不定期的举行护理病例讨论，并建立26、讨论记录本。 1.护理病例讨论可在全院、科室进行，并分为以下几种类型。 (1)临床护理病例讨论：护理部或科室选择一些对护理诊断与护理问题有意义的典型病例进行讨论。 (2)疑难危重护理病例讨论：入院涉及多个专科的病例，需要进行病例讨论时可安排专题护理讨论，以尽快明确患者存在的护理问题，采取具体可行的护理措施。 (3)特殊护理病例讨论：对重大及新开展的手术病例，必须进行护理病例讨论，除科室全体护理人员参加外，必要时邀请医生、护理专家参加，制订手术前后相应护理措施。 (4)死亡病例护理讨论：凡死因不明，疑有护理问题，应进行死亡病例护理讨论，一般在病人死后1周内进行。 2.负责护理病例讨论的科室，事先27、须做好相应的准备工作。 (1)护理病例讨论的申请以书面的形式上报护理部。 (2)负责主持的科室应将有关资料加以整理，并提供书面摘要。 (3)确定参加人员数量，提前将资料发给参加人员。 3.护理病例讨论会由护士长、责护组长主持，由管床护士报告病例。会议结束时主持人总结，讨论内容做好详细记录，疑难、危重病例讨论本由专人保管，要求字迹工整、清晰。十二、护理文书书写管理制度 1.护理文书书写包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院患者首次护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。 2.所有护理文书均应按湖北省医疗文件书写规范和湖北省护理病历书写规范所规定格式要求，逐项用黑色中性笔书写。 3.护理文书书写28、应当客观、真实、准确、及时、完整。 4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 6.因抢救急危重患者，未能及时书写记录的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间。 7.危重患者应当根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟。每班在下班前记录一次病情。 8.护理文书应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文书，应当由带29、教老师负责审阅、修改并签名。签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。 9.护理文书应当在病人出院后按顺序排列，交病案室保存。 10.护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训。 11.建立健全护理文书全程质量监控、评价、反馈制度： (1)护士长每周检查一次护理人员护理文书书写质量，及时纠正书写中存在的问题，并有记录。 (2)护理部每季度组织一次护理文书书写质量检查，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈纠正，并在护士长例会上进行通报，达到护理文书书写质量的持续改进。十三、健康教育制度 1.健康教育形式 (1)个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生，常见病、多发30、病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生保健、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件随时进行具体指导。 (2)集体讲解：确定主题。门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解，讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。 (3)文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。 (4)座谈会：在患者病情允许的情况下，护理人员组织患者对主题进行讨论并回答患者提出的问题。 (5)展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 (6)视听教材：利用幻灯、投影、VCD、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动31、区域进行宣教。 2.健康教育内容 (1)住院患者健康教育内容主要包括如下：入院教育：介绍分管医生和护士、病室环境、作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、床头呼叫器的使用；医院规章制度，包括查房时间、探视陪伴管理制度、膳食制度、护理级别等；住院期间不擅自离院和未经主管医生允许不得擅自使用自购药；介绍标本留取、常规检查要点及用药要点。住院教育：介绍诊疗活动的一般常识、准确反映病情和掌握检查配合要点、疾病的一般常识、心理卫生教育、住院费用的查询、特殊检查治疗前的教育、术前宣教、术后指导（伤口、引流管的自我保护、活动与休息、意外损伤的防范、早期康复功能锻炼等）出院教育：如何用药、活动休息32、功能锻炼、饮食营养、自我保健和自我照顾、按时复查等。 (2)门诊患者健康教育内容主要包括：一般指导(休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊医生复查、出院带药等)、专科指导、个体指导。 3.健康教育流程 (1)评估健康教育对象的学习需要及接受能力； (2)制订相适应的目标； (3)拟定适宜的健康教育内容； (4)根据教育对象选择健康教育形式； (5)实施健康教育计划； (6)对健康教育结果进行评价。十四、护患沟通制度(工休会)1.护患沟通会以病房为单位，每月召开1次，必要时可临时召开。 2.护患沟通会可由病房主任或主治医师、护士长、管床护士主持召开，全体住院病人及陪护家属参加。33、 3.护患沟通会主要内容包括：介绍住院规则，卫生、健康、疾病、安全宣教，征求病人家属意见，鼓励病人参与病房管理，改进工作。 4.护患沟通会应有专门的记录本进行记录。5.病房对病人提出的意见应作处理，并将结果告知病人。6.护患沟通的要求：（1）应用文明礼貌用语，遵循“病人第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。病人住院期间护士应主动与病人沟通，耐心解答病人及家属提出的问题，使病人及家属充分了解医院的信息并被尊敬，从而使病人放心、家属放心。（2）护士与病人及家属沟通时，应注重沟通技巧，耐心倾听对方的倾诉，对病人的疑问尽可能地做出满意地解释。（3）护士与病人及家属沟通时避免使用刺激对方34、情绪的语气、语调、语句，避免过多使用对方不易听懂的专业词汇，避免强求对方接受医务人员的意见和事实。（4）护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。十五、探视陪伴管理制度 1.为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。 2.陪伴适用原则 (1)各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。 (2)病情有可能突然发生严重并发症者。 (3)疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。 (4)各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 (5)各种介入治疗、手术后者。 (6)语言沟通障碍、失明及失聪者。 (7)有自杀倾向者。 (8)年龄过大(超过75岁以上)，年龄过小(35、10岁以下)者。 (9)医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。 3.凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证(盖章有效)，方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。 4.陪伴者须遵守下列规定 (1)与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 (2)自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。 (3)节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。 (4)陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具36、证明。 (5)有事离开患者，必须通知医护人员。 (6)不得私自将患者带离至院外。5.陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。十六、财产物资管理制度 1.财产的请领和管理由护士长全面负责，并要求建立账目，做到账物相符。2.财产要根据物品性能和价格分类，专人保管，定期清点，流动财产要实行每日交接班制度。3.因工作不负责任造成物品丢失以及因违反操作规程损坏器械，要严格按照医院有关制度进行处理。4.工作人员上班时间损坏物品，应书面如实写明情况交给护士长，由护士长酌情赔偿或报损。5.病人出院时，值班护士应将被服及其它用品当面清点收回，发现疑问及时查寻。6.37、由于病人原因造成医院财产损坏或遗失，应由病人照价赔偿。7.物品外借须经护士长允许，抢救器材一般不得外借。8.消耗性物品应根据科室实际需要数量，每月定时列出计划交总务科和药械科。9.定期检查医疗仪器，及时维修，报损时要及时请领补充。10.科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。11.专人管理精密光电仪器，经常保持清洁干燥和性能良好，每次使用后，保管者要再次检查其性能并签字备用。12.护士长调动时，要办好交接手续。请假、休假、院内调动、离院制度1.请假、休假制度 (1)病假需凭医院盖章后的假条请假，如果因急症在院外就医，应尽早通知所在科室，院外所开急诊病假条，要经科主任签字、医院盖章后补报生效。38、 (2)事假应由本人提出书面申请，根据请假时间长短经护士长、护理部主任、分管院领导批准后生效（职工请事假3天以内由护士长签批；3-7天由护士长、护理部主任分别签批；7天以上由护士长、护理部主任、分管院领导分别签批），科室备案。 (3)有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后可按补休或工休假处理，一般情况不允许电话请假，特殊情况例外。 (4)应上夜班，但因疾病不能到岗者，必须当天下午4时前交假条，以免影响工作和人员安排。 (5)因病来院看病，当天不能上班者，必须按上班时间到病房向护士长请假，然后去看病交假条，超过上班时间半小时未来请假者按旷工处理。 (6)凡节假日、周六、周日及夜班，因病39、因事须请假者，必须经护士长批准，一律按病、事假处理，不能用补休、工休假等代替。(7)原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长根据工作情况适当安排休息时间，安排不开时，以工作为重，不能因学习影响工作。(8)上班时间离岗要向护士长请假(时间不得超过30分钟，超过者按半天事假计算，未请假者按旷工处理)。(9)护士长休假或外出，需事先向护理部主任请假。（10）工休假按医院职工带薪年休假工作制度执行。2.院内调动（1）凡经院人事科分配来院的护理人员，均由护理部统一安排调配，并报分管护理的院长审核。（2）护理部依据院人事科下达的编制，合理分配护理人员至各科室，由护士长征求科主任意见安排上岗，护理人40、员调整由护理部统一安排。（3）为保证医院大型抢救及临床守护、外援等紧急任务，护理部经与护士长联系后，有权抽调各科护理人员，各科护士长应予支持。工资、奖金等有关费用由使用科室支付，两科之间就高不就低。遇节假日、双休日，由使用科室安排休息，休息结束后通知护理部安排回原科室上班。（4）为提高护理人员专业水平，护理部依据计划选送德才兼备的人员外出进修学习。（5）护理人员依据各自不同职务按职上岗。3.离院 (1)护理人员呈交调出或辞职申请，逐级签字上报人事科。人事科提交院长办公会讨论，批准后，人事科通知科室，科室通知本人尽快办理调离手续；未接到人事科正式调离通知之前，应遵守医院规章制度，坚持上班，否则按41、旷工处理。(2)离院手续。职工凭人事科转单到各有关部门(科室)认真办理结清关系手续，结清者由部门(科室)盖章。(3)结清各部门(科室)关系后，凭转单到人事科办理工资关系、行政关系介绍信。由人事科将档案转至相关单位。十七、护理新技术准入制度1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。 2.开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。 3.开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过42、的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。 4.护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。 5.临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。 6.护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准，临床应用后，护理部应及时制订操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。十八、护士轮转制度为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开阔思路及眼界，熟悉各专科护理方法及程序，强化与临床实践相结合的“三基”训练，达到全面能力提高的目的，特制订护士轮转制度。1.新护士未获得护43、士执业注册者（1）全院轮转，包括内、外、妇、儿、急诊科、ICU，每病区工作1-3个月。（2）轮转期间，参加该科护理工作，结合实践进行理论学习，达到熟悉该科护理工作要求。（3）轮转时携带轮转表，交由所到科室带教老师，根据轮转表现如实填写。（4）轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。 （5）根据轮转期间表现、完成工作情况、考试考核结果，决定能否转科。不能转科者，继续留科室学习，停发工资。经考试考核仍不能胜任工作者，上交医院人事科。2.新护士已获得护士执业注册者（1）原则上工作5-7年内每年实行分科轮转，时间由护理部统一安排。 （2）轮转期间，应熟悉该科护理知识及操作技能，结合实践进44、行理论学习，达到该科护理工作能力要求。 十九、护理人员技能定期评估制度为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行服务意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。1.护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划，分层次、分阶段组织实施，并定期进行有效性评价。2.培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培45、训、应急措施等。3. 培训及评估方法：（1）护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。（2）每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。（3）护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。4.各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。5.各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核46、。6.新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。7.护理部要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。二十、护理制度、操作常规变更批准制度随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定：1.护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。2.护理制度、操作常规变更由护理47、质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。3.变更程序：（1）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。（2）对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。（3）将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。（4）护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置 3-6 月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。（5）护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。4.变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。5.重大护理制度、操作常规变更要与医疗管48、理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。二十一、患者入院、出院工作制度1.入院制度：（1） 在患者入院之前准备好床单位,对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。（2） 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。（3） 病房护士应在5分钟内将病人安置到病床并确保其舒适。（4） 责任护士30分钟内向病人解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）；急诊手术或抢救病人，待手术或抢救结束后及时向病人或家属介绍。（5） 通知负责医生检查病人，并在医嘱开出后5分钟内给病人做上治疗或处置。（6）完成护理评估。2.出院制度：（1） 接到患49、者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。（2） 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情，药物的剂量、作用、副作用，饮食，活动，复诊时间，预约等。（3） 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。（4） 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。（5） 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。（6） 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院，嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。（7） 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。3.转院、转科制度：（1 ）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。（2） 患50、者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。（3） 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。（4） 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。（5） 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。二十二、患者转入、转出工作流程 1.由病房主管医生确定转入或转出，并开具医嘱。 2.见医嘱后，转出病人由病房责任护士通知病人收拾用物。 3.转出前，责任护士评估病人的一般情况、生命体征，危重病人需由医护同时护送。 4.主班护士将转出病人所有病历按转出要求书写、进行登记，转51、出时，将病历交与新病房主班护士。 5.转至新病室后，由医生交待病情，护士交待病人皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。 6.转入病人接到转入通知后，由主班护士或责任护士准备病人床单位。 7.病人转入后，主班护士接病历看是否完整。 8.责任护士接病人到床旁，并协助病人安排好卧位。 9.检查病人皮肤状态、病情、生命体征、输液、引流等，并将病人的客观情况记录在护理记录单上，特殊问题做好交接班并双方签字。 10.妥善安排病人物品。11.向病人介绍新病房相关规定、环境，以取得病人配合。 12.手术病人返病室后，责任护士记录返病室时间，查看病人的生命体征、意识状态、伤口、引流、输液以及皮肤状态，并记录在护理52、记录单上。 13.将麻醉方式、手术名称记录在护理记录单上。二十三、患者外出检查制度1.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行性评估后，方可离开病区外出检查。 2.送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。 3.对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。 4.准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 5.运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。 6.送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。 7.离院外出检53、查应遵循医院相关制度。二十四、治疗室工作制度 1.严格执行无菌技术操作规程，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，随手关门。非工作人员不得在室内逗留。 2.严格执行查对制度，防止差错事故发生。 3.器械物品固定放置，及时清领、上报损耗，严格交接班手续。4.各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，毒、麻、限、剧药及贵重药品应加锁保管，严格交接班。5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 6.无菌物品和非无菌物品严格分开放置，无菌物品须注明灭菌日期，须在有效期内使用，过期应重新灭菌。 7.各种导管用后必须立即清洗干净，并做消毒处理后备用。8.经常保持室54、内清洁，每做完一项处置要随时清理，每天定时作空气消毒1次，并有登记签名，每周彻底扫除一次，定期做空气培养。9.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。10.抽取的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明日期、时间并签名，有效时间2小时；启封抽吸的溶媒有效时间24小时。11.治疗室内不得存放生活用品，冰柜内不得存放私人物品。二十五、换药室工作制度 1.严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。 2.严格区分清洁区、污染区。物品定点定位放置，私人物品不得带入室内。3.除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，须在有效期内使55、用，过期重新灭菌。4.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，再处理隔离伤口。5.特殊感染用物不得在换药室处理。6.污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。 7.换药室内空气每天消毒1次，并登记签名，每周彻底扫除一次，定期做细菌培养。二十六、特殊护理岗位人员准入制度 1.特殊护理岗位是指：急诊科、ICU、手术室、血液透析室、产房等特殊区域。2.凡在特殊护理岗位工作的护理人员必须具备中专以上学历，有护士执业证书，有一定的基础理论知识和临床护理经验，护理技术操作熟练。3.ICU、血液透析室护士必须通过3-6个月院外进修或院内岗位培训，且具有2年以上的临床护理工作经验。4.急诊科抢救班56、的护士必须具有3-4年的急救护理工作经验，有一定的急救理论知识，急救技术操作熟练。5.产房工作的助产士必须持有助产执业证书。6.消毒供应室操作高压蒸气灭菌锅人员必须持证上岗。二十七、护理实习生管理制度 1.在医院分管院长的领导下，由护理部具体负责实习计划的落实，包括实习生的思想教育、临床教学、组织纪律管理，并有权建议学校给予严重违反纪律和规章制度的实习生以必要的处分，并有权将其退回学校。 2.定期检查实习计划的执行情况，及时解决实习中存在的问题，以保证实习计划的完成。 3.实习生实习结束后，根据有关规定医院对实习生的实习成绩和工作表现进行考核、评定成绩、写出评语。 4.医院负责实习生在工作期间57、的安全保障，不负责实习生请假、休假期间的安全问题。 5.实习生应遵守以下要求： (1)积极参加医院组织的各种公益活动及政治业务学习，加强医德修养，提高业务素质。 (2)发扬革命人道主义及全心全意为人民服务的精神，关心爱护病人，严禁只顾自己学习，不考虑病人痛苦的行为。 (3)建立正常的护患关系，对病人一视同仁，对病人及家属的馈赠应婉言谢绝，严禁任何侵占病人利益的行为，不能与病人或家属争吵。 (4)严格遵守医院的各项规章制度，服从医院的管理。尊重医院各科室领导及医护人员，谦虚谨慎，勤学好问，文明礼貌。 (5)坚持严谨求实的科学态度和作风。坚持理论联系实际，防止蛮干和弄虚作假。做各项技术操作必须有医58、院带教老师在场指导方可进行。要多学多问，谨慎操作，加强查对制度，避免差错事故的发生。 (6)爱护公物，厉行节约，未经医院老师允许不得私自用贵重仪器和病房药品，损坏公物要及时报告，并视情节轻重按有关规定赔偿，不得以任何理由私用病房药品。 (7)提前15分钟到岗，统一按医院护士着装要求着装；举止稳重，端庄大方，淡妆上岗，不戴耳环、手、脚链、戒指等，不留长指甲、采指甲。 (8)严格遵守劳动纪律和请假、销假制度。实习期间原则上不得请事假，因特殊情况需请假者应按以下规定办理请假手续；请假半天以内者，本人申请，经医院带教老师批准。请假一天以内者，本人申请，经医院带教老师及护士长批准。请假一天以上者，本人申59、请，经医院带教老师及护士长签署意见，护理部批准。请病假需休息者，应由医院医生出具病情证明书。参加招聘会请假一周或以上者，必须由实习生学校同意，医院护理部批准。休假完毕应及时销假，请事假者应由本人休息时间补充假期。如不按以上规定办理请假手续，医院可视情节轻重给予批评教育、停止实习等处理。 (9)实习生实习期间如因上学等原因需要停止实习，由本人写出申请并由家长及学校签字盖章后交医院科教科存档并通知护理部。 二十八、护理进修生管理制度 1.进修生来院报到后，由护理部统一安排入院教育，其中包括医院概况、工作制度、护士素质、医德医风、进修管理要求以及学习安排等。 2.由接收科室按计划对进修生进行业务培训60、考核及考勤工作。 3.进修生应遵守如下要求： (1)按本院要求着装，仪表端庄，整洁大方，佩戴贴有本人照片的工作牌。上班不化浓妆，不佩戴首饰。 (2)注重加强自身素质培养，讲文明礼貌，尊重患者，团结同事，接受所在科室护士长的领导，服从带教老师的安排。 (3)进修生应以主人翁的态度认真参加科室的临床工作。在工作中努力学习，积极参加护理部及各科组织的教学活动，如讲课、病例讨论、护理查房等，不断提高自己的理论及技术操作水平。 (4)严格遵守劳动纪律，进修期间一律不安排探亲假、事假，除急诊外，病假需有医院相关科室主任证明。 (5)遵守医院及所在科室的工作制度和各项护理操作常规、岗位职责等。(6)进修生61、来院后凡不遵守以上要求，经批评教育仍不改者，由科室提出意见，护理部核实批准可终止进修，退回原单位。4.进修结束后，由进修生本人填写进修总结表，所在科室签署意见并进行专业技术考核，考核合格者发进修结业证书。5.进修生总结表由医院签字盖章后寄回进修生原单位。 二十九、护理人员继续教育制度 1.护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。 2.落实医院护理专业继续教育规划及方针政策，每年安排护理人员院外培训率15%，院内培训率达到100%，培训经费凭发票至医院财务处报销。 3.制订本院各层次护士继续教育培训计划实施细则。 4.对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。 562、.按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。 6.定期召开继续教育工作会，通报信息，讨论工作。 7.向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。三十、护理人员在职教育培训计划 医学科技的发展，社会不断的进步，使护理学的工作领域不断拓宽，对临床护理工作也提出了更高的要求。护理人员必须在巩固基础知识和技能的基础上，进一步学习掌握新的理论和技术，才能适应需要，促进护理工作的发展。 (一)继续教育的内容 1、复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。 2、专科的医学和护理学知识、技能。 3、护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。 (二)继续教育的途径 63、1、科室内有计划的组织讲课、查房和考核。 2、院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研讨班等。 (三)继续教育的安排 1.试用期护士的继续教育 1)目标 具有良好的护士形象和行为，能独立完成临床护理中小组护士工作。 2)重点(1)巩固专业思想，严格素质要求，加强护士素质培养。 (2)与临床实践相结合抓好“三基”训练。 (3)明确临床护理工作程序及小组护士工作职责。 (4)学习专科护理理论和技能。 (5)学习为患者作健康教育并实施整体护理。 3)具体要求 (1)到医院报到时，接受护理部组织的入院教育和护士行为规范训练。 (2)护士长结合每一位护士的情况，制订1年的具体培养计划。 (364、)工作以小组护士工作为主，适当安排药疗、治疗工作，熟练掌握基础护理的知识和技能。 (4)参加科内、院内的业务学习。 (5)护士长每季度考核和抽查护士素质、护理知识和技能，考核结果上交护理部。 (6)三基考试水平平均成绩在80分以上，基础护理操作考核成绩在85分以上者有资格参加转正考核。 2.护士阶段的继续教育 护士阶段的继续教育目标能按要求独立完成科室各项护理工作，特别是专科护理的知识，逐渐达到护师水平。 1)毕业23年的护士 (1)重点：在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进一步学习和熟练专科护理知识和技能(包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等)，学习整体65、护理有关的理论和方法。学习健康教育原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。 (2)具体安排：工作以临床小组为主，适当安排药疗、治疗工作，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。积极参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，适当参与病房内小讲课和患者教育工作。护土长定期考核，侧重专科护理知识和技能。 2)毕业46年的护士 (1)重点：专科疾病护理知识和技能。学习和熟练抢救技术及相关知识。学习病房临床教学工作和护理科研设计。 (2)具体安排：以小组护理工作为主，特别是危重患者护理，适当安排治疗和病房主管工作。参加病房内、科内、院内业务学习，完成每年继续教育学分。侧重学66、习专科护理及抢救知识和技能，并参与病房授课和患者健康教育的组织和管理工作。参与病房护生和低年资护士的带教。参加病房护理科研工作，鼓励撰写论文。鼓励参加护理专业高等教育自学考试。 3.护师阶段的继续教育 1)目标 承担专科危重患者的护理，能为患者提供整体护理。积极参与组织病房内的抢救，成为病房的业务骨干并有意识地提高教育、管理、科研能力，逐步达到主管护师的水平。 2)重点 (1)危重病人护理中主要问题的研究。 (2)抢救知识和技能及组织抢救的能力。 (3)教学、管理、科研的综合能力。 3)具体安排 (1)小组护士工作中以危重患者护理为主，并承担护理小组长的工作。其他根据具体情况安排治疗、主管护士67、的工作。 (2)参加科内、院内外的业务学习，完成继续教育学分。侧重专科、教学、管理及科研方面的内容。 (3)参加科内护理科研设计及论文写作。 (4)参与病房带教。 (5)鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专、本科以上学历。 4.主管护师阶段的继续教育 1)目标 具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长，承担病房或学校的教学工作，能够及时总结工作经验，开展护理科研，逐步达到副主任、主任护师的水平。 2)具体安排 (1)侧重病房的教学和管理工作。 (2)参加科内、院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。(3)承担病房、学校等各种教学工作，并负责病区患者健康宣教工作。(4)主持病房内的护68、理科研工作。(5)掌握国内外护理新动向，开展护理科研或新业务新技术，积极撰写护理论文，每年至少1篇论文或科研报告发表。(6)协助护士长搞好病房管理，指导临床护理实践。三十一、新护士岗前培训制度 1.新护士或新学生办理报到手续后，按规定时间和地点接受入院教育。 2.新护士上岗前培训由护理部统一安排，时间一般为2周，主要以讲座、电教等形式进行。 3.岗前培训内容：医院环境、护士素质要求、医疗事故处理条例及护理有关的法律法规、护理规章制度、护理常规、医院感染知识、护理安全教育，急救技术、护理技术操作等。 4.培训结束，对新护士进行三基理论护理技术操作及培训内容的考核，考核合格者方可上岗。三十二、临床69、专科护士培养管理制度1.目的与对象目的：是在保证医疗护理质量基础上，培养一批专业化的临床护理骨干，以提高护士在临床专科护理领域的专业技术水平，促进护理工作与临床诊疗技术的同步发展。专科护士培训对象：具有护士执业证书。具有卫生和教育行政部门认定的护理专业专科以上学历，护师以上职称。重症医学科临床专科护士培训的学员要求具有3年以上重症医学科临床护理工作经验，手术室临床专科护士培训的学员要求有5年以上手术室临床护理工作经验，急诊科临床专科护士培训的学员要求有2年以上急诊科科临床护理工作经验。2.培训目标(1)掌握专科护理工作的范围、特点及发展趋势。(2)掌握专科护士培训的基本内容及各专科的规章制度。70、(3)掌握医院感染预防与控制的原则和措施。(4)掌握常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗及护理。(5)掌握常见的监护技术和护理操作技术。(6)掌握常见的仪器设备和专科仪器设备的应用及管理。(7)掌握各专科患者的心理需求和护患沟通技巧。(8)掌握突发事件的应急处理。(9)掌握职业安全与防护措施。3.培训时间培训时间为3个月，其中1个月时间进行理论、专业知识集中学习，2个月时间进行临床实践技能学习。理论学习时间不少于160学时，临床实践学习临床实习2个月。培训合格的专科护士2年内要接受专科护士的再培训。4.培训内容按卫生部专科护理领域护士培训大纲要求和湖北省重症医学科、手术室、急诊室、肿瘤科四个71、专业临床专科护士培训方案的内容进行理论授课及临床实践学习。5.考核与管理医院设立以分管副院长领导下的护理部主任为组长的专科护理教学质量领导小组，成员包括各专业科室护士长、临床带教老师。各专业组的护士长负责制定本学科的专科护士培训计划，并组织实施；建立专科护士培训考核档案，专科护士应按照规定进行专业的护理培训。凡考核不达标者，年度专业技术考核不能评为优秀；连续两次考核不达标者不能晋升高一级职称。三十三、护理安全管理制度 1.护理部和各科室应对新职工进行相关法律知识的培训，以提高护理人员的依法护理的意识。 2.护理人员应严格遵守各项规章制度，严格执行护理操作规程，消除隐患，预防和减少护理纠纷。 372、.定期检查急救药品和急救器械，保证急救药品的数量和有效期，急救器械随时处于备用功能状态。 4.保证病区的输液轨道及输液架的安全性。 5.加强护理文书书写，规范各种文书记录，认真、及时、真实，完整地做好各种护理文书记录。 6.根据本科室的具体情况合理安排休假、合理排班，确保医疗护理安全。 7.正确使用病区内的消防器材，掌握火灾的呼救措施和急救方法。 8.各种电源插座规范无误，不得在病区内使用电炉、电饭煲、取暖器等电器，人离开时关空调、关灯。 9.发现可疑人员应仔细查问，必要时通知保卫科。 10.保证各病区安全通道畅通无阻，其他设施均处于完好状态。 11.病室、厕所及盥洗间的地面应保持干燥，如需要73、时，应设防滑标志。 12.每月召开工休会1次，宣传病区安全制度，加强病人和家属的安全防护意识。 13.按照护理部制订的安全管理检查评分标准，病区护士长每周进行一次全方位的安全检查，做到有记录，对疑有不安全之处要及时处理，提出改进措施。 14.护理部每季度对全院病区进行一次安全检查，对不符合要求的，限期整改。三十四、护理抢救及特殊事件报告处理制度 1.对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。 2.需报告的重大抢救及特殊病例包括如下： (1)涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及74、以上或同时伤亡6人及以上的抢救。 (2)知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。 (3)本院职工的住院及抢救。 (4)涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。 (5)特殊及危重病例的医疗及抢救。 (6)大型活动和其他特殊情况中出现的患者。 3.应报告的内容 (1)灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。 (2)大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。 (3)特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。 4.报告程序及时限(175、)参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。(2)医务科、护理部、急诊科及院总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。三十五、危重抢救护理工作管理制度 危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人，如呼吸困难、突发昏迷、心跳骤停、大出血者等。危重病人抢救护理工作质量的高低，直接影响到病人的生命安危，是医疗、护理工作的重点。 1.病情危重和抢救者须安置在抢救病房。 2.遇有大批病人和严重多发伤等情况时，应立即报告护理部、医务科，由医院组织专科医师和护士共同抢救。 3.抢救工作要及时、准确、有效76、。抢救人员要求有较强的抢救意识，技术熟练、动作敏捷、思想集中、严肃认真、积极主动、听从指挥。 4.抢救程序要严谨，明确分工，紧密配合。急救室或监护室内有常见急、危、重症的抢救预案。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注明执行时间。 5.抢救药物、器材应做到“五定”即定位、定数量品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充，有记录并保持备用状态。 6.严格执行查对制度、交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，护士要复述2遍，口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，避免有误，及时记录于病历上并补开医嘱和处方。 7.保留急救77、药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等至抢救结束，以便查对和补开医嘱，避免医疗差错。 8.密切观察病情变化，详细、客观书写抢救护理记录，补记抢救记录应在6小时内完成，并注明补记时间。9.抢救和有特殊处置的病人进行辅助检查或转运过程中，必须有医护人员陪同，确保病人安全。 10.定期对疑难、危重、抢救病人的工作进行讨论、分析和总结。 11.做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查，急救设备还原成备用状态。 12.做好病人及家属的安抚工作。三十六、危重患者安全管理措施1.危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房；接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并与护78、送护士做好病人病情及财产交接，记录在病人转科交接班记录本上。 2.落实分级护理制度。 3.危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。 4.遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。 5.配合医生抢救时，护土应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。 6.对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生；牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 7.抢救药物、器材应做到“五定”即定位、定数量、定品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期79、检查维修，用后及时补充，有记录并保持备用状态。 8.危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。 9.做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。 10.护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，保证病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。 11.加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。三十七、病房安全管理制度 1.急救物品齐全，器械配套，保持良好的应急状态。病区各类物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 2.密切观察病情和心理变化。对老、幼、80、昏迷病人根据需要在床上加防护栏；狂躁病人应使用安全约束带等措施；精神异常病人，密切观察动态，防止因护理不当发生意外。 3.病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火;氧气、电源定期检查，有标志，防止事故发生。 4.贵重物品不要放在病房，空病房要及时上锁。加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。 5.加强对陪住和探视人员的管理，晚上9:30应及时清理病房内探视人员，劝导其按时离开病区。 6.按要求畅通消防通道，不堆、堵杂物；消防设施完好、齐全，周围无杂物。 7.严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。 8.严格执行消毒隔离制度，预防院内感染。三十八、节假日安全措施 81、由于节假日护士轮流休假，值班人员相对不足，为了避免给患者造成不安全影响或隐患，特制订以下安全措施： 1.合理排班，高年资护士与低年资护士在排班上要兼顾。 2.节假日排班表须在节前三天交护理部。 3.各临床科室应安排二线班，病房须留护士长及二线班人员联系方式，并保持联络畅通，以便随时进行调遣。 4.节前检查急救药品是否齐全及器械是否处于功能状态，并做好记录。 5.节前检查各类需用医疗物资是否齐备。 6.节假日期间，护士长应对本科护理质量进行督导检查，并参与值班；护理部主任检查各临床科室护理安全情况。 7.如遇各类紧急情况，可按应急预案处理。三十九、患者告知制度 1.护理人员应充分尊重并维护患者的82、自主权，履行告知义务。 2.患者入院时，由负责接待的护士向患者和或其家属介绍病房管理制度及安全制度，在保证病人和或家属清楚告知内容的基础上，护士和患方签名。 3.护理人员在实施护理操作前，需口头告知操作的目的、配合要求等，及时解答患者和家属的有关问题；实施有创性操作时，需书面告知操作的目的、需配合的事项、可能发生的并发症等，并由病人和或家属在知情同意书上签名。 4.特殊检查前、治疗前、手术前护士应向患者告知护理相关的准备内容及注意事项，并确保病人理解告知内容。 5.对于患者提出的关于护理方面的疑问，护理人员应及时、如实解答。 6.护理人员不得向患者告知自己职责范围以外的事情，实习护生对患者的告83、知需在带教老师的指导下进行，不得单独告知。四十、患者身份识别制度1.门急诊患者入院时根据病情及时佩戴腕带。2.住院患者必须建立床头卡、住院病人一览卡。3.对病情危重、意识不清、新生儿、手术、输血、不同语种语言交流障碍等患者或成批救治的伤员（2人时）必须按规定使用“腕带”标识，作为患者身份识别信息的载体。4.医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种（姓名、性别、床号等）方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）确认患者身份，确认识别无误，方可进行操作。5.介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。84、4.在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。5.急诊科与病房、急诊科与手术室、手术室与病房、产房与病房交接病人时，必须严格执行患者身份识别和交接规定，认真做好识别和交接记录。6.患者转床、转科时，必须及时更换新腕带和床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，并做到二人核对，确保患者身份识别各种信息的一致性。四十一、腕带标识制度1.腕带使用范围：手术、危重、意识不清、新生儿、输血、不同语种语言交流障碍等患者或成批救治的伤员（2人时）在住院期间或救治过程中均应使用腕带标识。 2.腕带使用要求：一般手术病人为蓝色，新生儿、危重病人、意识不清、85、输血、不同语种语言交流障碍等病人为粉红色，手术病人同时告病危者或告病危同时又手术者以第一个腕带颜色为准。3.护士评估病人，按腕带使用要求配置腕带。4.认真填写腕带内容，要求字迹清晰无空项，其内容包括科室、床号、姓名、性别、年龄(新生儿为出生时间)、诊断。 5.由两名护士核对填写的腕带无误，方可将腕带松紧适宜地带于病人腕部，注意保持佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好，并向患者及家属说明其用途及注意事项，以便主动识别患者。6.在进行治疗操作时操作人员必须认真核对腕带信息。7.患者转床、转科时，必须及时更换新腕带，并做到二人核对，确保患者身份识别信息的一致性。 四十二、紧急情况下口头医嘱执行制度86、1.医师在抢救急危重症病人及手术中，因情况紧急来不及或不能书写医嘱时，可下达口头医嘱，其它情况一律不得使用口头医嘱。 2.医师在下达口头医嘱时，必须清晰地读出药物名称、剂量(不能用容量单位表示)、给药途径，如护士未听清，应复读二遍得到确认。 3.护士除在紧急抢救急危重症病人时可执行口头医嘱外，其它情况一律不得执行口头医嘱。 4.护士在执行口头医嘱时，应向医生清楚地复述二遍，医嘱得到医师确认后，方可执行。 5.抢救车(箱)内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物、名称、剂量、用法及时间，抢救完毕由医护双方确认核对后分别签名。 6.护士在执行口头医嘱时，应将使用过的空药瓶、空安瓿保留在87、弯盘内，抢救完毕后医护双方核对无误方可丢弃。 7.已执行的口头医嘱，医生应在抢救完毕或手术完毕后6小时内及时将口头医嘱据实补记在医嘱单上并签名，执行护士核对确认无误后方可离开。四十三、压疮管理制度(一)病人皮肤情况的评估1、根据入院评估表对入院患者进行皮肤状况的评估。2、病人转科时由接受科室护士评估病人皮肤情况，若发现有压疮者，双方护士共同确认后，并在护理记录单上记录病人皮肤情况，双方签名。3、压疮高风险的患者，一般每两小时观察皮肤状况一次，必要时每小时或30分钟一次。如病人病情特殊不允许翻身或拒绝翻身查看皮肤情况者，护士应记录原因及签名。(二)压疮风险的评估与再评估1、首次评估：压疮高风险患88、者(无论在住院哪个期间出现的)。2、Braden评分14分，每周评估2次，若评分14-18分，每周评估1次。3、评估结果、评估日期记录于护理记录单上，评估者签名。(三)压疮的预防1、Braden评分18分者，制定预防措施并实施(包括家属的沟通)。2、Braden评分18分者、发现或发生压疮后(无论是院内还是院外带入)，护理人员要及时、准确填写压疮发生高危人群评估表，一份留底，一份24内上报护理部，重大压疮或特殊情况需立即报告护理部。护理部在收到压疮发生高危人群评估表，应及时下病房查看，指导病区护士采取治疗或预防措施，在评估表上填写指导意见签全名。(四)发现或发生压疮后积极采取干预措施，防止皮肤89、伤害的加深或扩大，减轻病人痛苦。对压疮干预存在困难者，及时请会诊，并对压疮处理给予指导。(五)如隐瞒不报，一经发现与科室责任人及护士长的质量考核挂钩。(六)所有对压疮的预防、观察与处理措施，在护理记录单记录。(七)压疮高危因素解除，进行记录并签名。病人出院或死亡时，科室及时到护理部填写病人压疮反馈表。四十四、护理安全(不良)事件与隐患报告制度1、不良事件定义：指在护理工作，不在计划、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表示。2、上报范围：90、(1)上报内容：药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑脱、标本问题、院内感染、物理伤害(压疮除外)、操作失误、输液肿胀外渗、仪器设施问题、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报。(2)濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的事件，也需要上报。3、上报程序：(1)一般不良事件：当事人应立即口头报告分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者及时填报护理不良事件登记报告表，签字后每月底上报护理部。(2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人，及时采取措施，将损害降低至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会91、诊等工作，同时汇报主管院领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过24小时。当事科室应在24小时内填报护理不良事件登记报告表。及时上报护理部。4、结果分析：一般不良事件上报后每季度、严重不良事件上报后一周内由护理部组织护理不良事件评定委员会成员对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并在护士长例会及全院护理质量讲评分析会上进行通报，使全院护理人员严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。5、免罚及奖励：(1)对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。(2)对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。(3)对主动上报不良事件的非责92、任护士给予奖励。四十五、护理缺陷(差错)报告和管理制度 1.各科室均应建立差错事故登记本。对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人均须详细登记。护士长及时组织讨论、总结，提出改进措施并填写护理不良事件登记报告表，上报护理部。 2.凡发生差错、事故的当事人应立即报告科主任、护士长，并组织抢救，以减轻或消除由差错事故造成的不良后果；同时，应妥善保管好原始资料，严禁隐匿事实、涂改病历和销毁证据；当事人应立即如实写出书面检查，待后处理。 3.一般差错每月底由护士长将差错登记表上报护理部，重大差错与事故24小时内及时上报护理部。 4.科室每月组织护理差错讨论会，对发生的差错提出防范措施及处理意见，护理部93、每季度对全院所发生的差错进行一次差错统计分析，提出防范措施。 5.发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后领导或他人发现，按情节轻重酌情处罚，并追究相关人员责任。 附1：护理事故处理标准 护理事故：参阅中华人民共和国卫生部令第32号文件医疗事故分级标准(试行)。 附2：护理差错标准 1.临床护理差错标准。 【重差错】 治疗：错做或未做各种皮试而进行注射者。错注易导致严重过敏反应的药物（如：青霉素类、头孢类等）或抗癌药物者。输液、输血外漏，造成组织坏死者。抢救病人时，少用、多用、未用特殊药物而影响抢救效果者。注射部位发生感染或坏死者。 服药：外用药物当内服药误服者。全病房口服药物94、漏发一次者。错发口服药引起不良后果者。漏服、错服药物超过三天者。主要药物超过一倍者。主要药物超过24小时未执行者。其他：对危重病人病情观察不仔细或发现问题不向医师汇报，耽误治疗者。重危、昏迷病人及患儿由于护理不当，发生坠床、跌倒、损伤者。使用热水袋、冰袋造成烫伤或冻伤面积在3cm2以上者。未执行预防压疮护理造成病人度压疮者。危重病人血标本溶血、凝血影响诊断治疗者。术前需采血交叉配血而未执行，致术中不能及时输血者。违反护理操作规程，增加病人痛苦，造成不良后果者。相当于上述情节者。 【中差错】 治疗：一般注射药物用错病人、药名、剂量、时间，未引起不良后果者，输液外漏面积超过10cm2以上者。术前治95、疗未执行者。临时医嘱超过24小时未执行者。主要治疗1次未执行者。 服药：一般药物超过24小时未执行者。一般药物剂量超过一倍者。漏服、错服药物超过一天者。 其他：使用热水袋、冰袋造成烫伤或冻伤面积在3cm2以下者。未执行预防压疮护理造成病人度压疮者。各种标本错留、丢失，抽错血、需重新留取或未及时送检者。备皮不净或未备需重新处理；备皮损伤皮肤致手术时间被延长者。术前禁食但未禁食，延误手术及检查时间者。相当于上述情节者。 【轻差错】 治疗：术前治疗术后未停，或需停治疗继续使用1次者。一般治疗(如热敷、蒸汽吸人、坐浴等)用错病人、药物浓度不对、药品用错未引起后果者。辅助治疗1次未执行者。做皮试未看或忘96、看结果，致重复皮试者。 服药：一般药物用错病人，药品用错、剂量不对1次者。一般药物漏服1次者。 其他：错、漏执行医嘱，核对医嘱时未发现，延误4小时以上才执行医嘱者。不符合无菌要求的器械、敷料、溶液已用于病人身上，未造成后果者。相当于上列情节者。 2.产房差错标准。 【重差错】 (1)因交接班不清和产程观察不严密致产妇将婴儿出生在病房、走廊或厕所内未造成婴儿损伤者。 (2)未执行操作规程，未认真观察产程延误治疗，致产程延长，给产妇或婴儿造成严重损伤者。 (3)阴道内遗留纱布超过48小时，造成产褥感染者。 (4)婴儿因洗澡治疗后抱错床号者。 (5)观察病情不及时，发生诊疗失误致子宫破裂者。 (6)97、人工流产术导致子宫刮破者。 (7)会阴三度裂伤未影响其功能者。 (8)缝合会阴裂伤时，缝合穿过直肠，后果严重者。 (9)执行无菌制度不严，造成产妇及新生儿院内感染。 (10)产后胎盘残留引起大出血，无其他并发症者。 【中差错】 (1)未遵守操作规程，未认真观察产程延误治疗，致产程延长，给产妇或婴儿带来不同程度的损伤者。 (2)阴道内遗留纱块，24小时后未取出者。 (3)婴儿脐带未扎紧，出血量达5ml者。 (4)新生儿登记，写错姓名、性别者。 【轻差错】 (1)凡产包使用发现缺少重要医疗器械者。 (2)新生儿先天性缺陷漏记入记录单者。 3.手术室护理差错标准。 【重差错】 (1)因责任心不强，错98、接病人至手术室或送错手术间者。 (2)手术前后因器械、敷料清点不严、数目不清，影响手术进行，延长手术时间达30分钟者。 (3)造成电刀烧伤病人者。 (4)上止血带时间超过规定，造成肢体损伤，但未造成肢体残疾者。 (5)遗失病理标本或重要标本未及时送检者。 (6)吸引器接反并已使用者。 (7)消毒或执行无菌操作不严造成病人伤口发生感染者。 【中差错】 (1)安置手术体位或接送不慎误伤病人者。 (2)不慎烫伤病人，面积在10cm2之内，深度不超过1者。 (3)手术器械、物品准备不周全，在术中或麻醉下等待消毒时间超过20分钟者。 (4)输液外渗皮下，范围超过10cm2者。 (5)输血漏至血管外皮下，99、范围超过5cm2者。 (6)用药发生错误，对病人造成影响者。 【轻差错】 同临床护理差错标推。 4.供应室差错标准。 【重差错】 (1)计划不周、擅离职守，未能及时供应抢救物品，或在急诊情况下，器械不能用，但未造成事故者。 (2)过期的消毒器械，未进行再消毒就发出供应室者。 (3)无菌器械包使用时发现有血迹、污垢者。 中差错 (1)各种治疗包错装、漏装或将不能使用的主要器材装进去，操作时发现治疗包内缺少主要器械、物品者。 (2)科室事先预约的器材，没有按要求准备，影响诊疗者。 (3)已用于病人身上的敷料中发现有头发、沙子或其他异物者。 (4)消毒器械、物品供应不上，影响诊疗工作者。 【轻差错】100、 参照临床护理差错标准。四十六、预防各类管道滑脱管理报告制度 1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。按规定填写患者管道滑脱评估表，护士长审核后上报护理部备案。 2.如存在危险因素，要及时采取防范措施，并做好交接班。 3.对患者及家属进行宣教，使其充分了解预防管道滑脱的重要意义。 4.加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。 5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时：要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。当事人要立即向护士长汇报，并将101、发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48小时内报护理部。护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。护理部定期组织有关人员进行分析，制订防范措施，不断完善护理管理制度。四十七、预防病人走失、跌倒/坠床的管理及报告制度1.护士在护理各类病人时，认真评估患者是否存在走失、跌倒/坠床危险因素，按规定填写患者走失、跌倒评估表，护士长审核后上报护理部备案。 2.对有老年痴呆、智力障碍、有走失史的病人加强管理，严格交接班，防止病人走失。 3.对意识障碍、躁动不安、术后意识未恢复前的病人或有精神症状的102、病人应当采取保护措施，必要时使用保护性约束带或药物镇静，对年老、行走不稳的病人，行动时有人照顾或搀扶，地面保持清洁与干燥，防止跌倒。 4.对存在走失或跌倒/坠床危险因素的病人，要求必须24小时有家属陪伴，同时对家属加强健康宣教，防止病人走失或跌倒/坠床。 5.在床上活动的病人，指导正确的活动方法或做力所能及的事情，如有需要护士应给予协助。 6.卧床患者在下床活动或下蹲入厕时，应告之病人避免体位的突然变化，引起体位性低血压而发生意外 7.一旦病人发生走失或跌倒/坠床，立即启动走失或跌倒/坠床应急预案措施，加强对病人的护理。四十八、“危急值”报告制度 1.危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检103、查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。 2.“危急值”报告本登记要求：护士在接检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”电话时，应按要求复述二遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。并立即将检查结果报告主管医师(或当班医师)，接收的医师在“医师收到报告”栏内签字。 3.其他除“危急值”外的急查检查结果也一并记录在“危急值”报告本上。四十九、病房药品管理制度1.病房内所有基数药104、品，只能供住院病人按医嘱使用，其他人员不得擅自使用。2.病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3.每日清点并记录，检查药品质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等，立即停止使用。 4.药剂科对病房存放的药品要定期检查，核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。 5.抢救药品必须安置在抢救车内，标签清楚，做到“四定”：定位、定量、定人、定期，班班交接有记录，每周专人检查，保证随时能用。 6.特殊及贵重药品应注明药名、浓度、数量，单独存放并加锁。 7.高浓度电解质(10%)应单独专柜存放，标签清楚。氯化钾、氯化钠分开间距存放。 8.需要冷藏的药品(如冻干105、血浆、人血白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。 9.病人使用的药品应每日领取使用。10.病房毒、麻药品管理要求：(1)病房毒、麻药品只能按医嘱供住院病人使用，其他人员不得擅自使用或借用。(2)设专柜加锁存放，专人管理，每班交接时，必须交接清楚，双方签名。(3)必须按医嘱使用，使用后保留空安瓿。(4)建立毒、麻药品使用登记本，每次使用后记录病人床号、姓名、药名、剂量、使用日期、时间，护士签名。五十、药物过敏试验管理制度1.护理人员按医嘱给病人进行药物治疗前，应详细询问是否有该药物过敏史，凡有过敏者禁忌做该药物的过敏试验。2.做药物过敏试验前应严格执行查对制度，为防止发生过敏反应，治疗盘106、内常规准备过敏药液外，还应准备肾上腺素。3.过敏试验药液的配制、皮内注射剂量及试验结果判断均应按要求规范操作，过敏试验结果阳性者禁用，并在该病人医嘱单、病历夹及床头卡，注明过敏药物名称和过敏试验阳性标志，并告知病人及家属。4.药物过敏试验阴性，第一次注射后观察30分钟，注意观察病人有无过敏反应，以防发生过敏反应。5.凡经药物过敏试验后接受该药物治疗的病人，停用此药3天以上、更换药物或批号者，均需重做过敏试验，方可再用药。五十一、 标本采集送检制度1.采集标本时应严格执行查对制度，标本采用正确的容器和方法采集，对不能立即检验的标本应妥善保管。2.送检标本时科室护士与接收人员应仔细核对，无误后双方107、签名；急查标本必须在采集标本后立即送检。3.手术标本登记本由专人负责管理，登记时须详细注明科室、床号、姓名、住院号、标本名称等，并与病理科严格交接并签名。五十二、重点药物的观察程序正确执行医嘱告之病人及家属药物的不良反应注意观察药效有异常及时报告医生并处理做好记录五十三、急救药品、物品管理制度1.急救药品、物品由专人请领、保养及保管。2.抢救车清洁、规范、整齐，一次性物品无过期现象。3.抢救仪器专人管理，定期保养，每周清洁、检查并有记录。4.急救物品齐全，保证处于良好状态，每天清点有记录。5.抢救药品保证基数，标签清晰，无过期，用后及时补充，每天清点有记录。6.抢救物品如：舌钳、开口器等用后需108、高压灭菌。五十四、职业暴露防护措施 1.手及皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即彻底清洗。 2.在任何情况下处理深层体液时必须戴手套。 3.工作完成后应尽快脱去被血液/体液污染的手套。 4.接触每一位患者后应更换手套。 5.脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。 6.在工作中预料会有血液/体液溅出，应戴防护眼罩并穿不渗透防护服/围裙。 7.针头使用后切勿回套针帽，应将针头置于固定的容器内。 8.任何地方被血液/体液污染，应先用稀释的含有效氯的消毒剂消毒，再脱手套，认真清洗双手。 9.应记录及报告血液/体液暴露的情况。五十五、职业暴露防护方法 1.洗手：是预防感染传播109、最经济有效的措施。接触患者前后，包括脱手套后，手或身体其他部位被患者的血液/体液/人体组织污染后立即用肥皂液和流动水清洗。 2.戴手套：预料手要接触血液/体液污染物时，手上有伤口时，在进行抽血、静脉穿刺、伤口换药、处理污染器械、持血标本等护理操作时必须戴手套操作，手套破损立即更换。 3.其他防护措施：包括护目镜、帽子、隔离衣、鞋套、口罩、面罩等。离开工作场所时应将防护用物脱去，放置在指定位置。 五十六、意外暴露后的处理1.皮肤意外接触到血液/体液，应立即用肥皂液和清水冼。 2.血液/体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。 3.被血液/体液污染的针头等锐器刺伤后，应在伤口旁轻轻挤110、压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。伤口冲洗后用消毒液，如：75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，必要时包扎伤口；被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净。 4.意外暴露后必须在48小时内报告有关部门并填写报表，72小时内做基线测定。 5.可疑暴露于乙型肝炎病毒(HBV)感染的血液/体液时，注射抗乙肝病毒高价抗体。 6.可疑暴露于丙型肝炎病毒(HCV)感染的血液/体液时，尽快于暴露后做基线检测。 7.可疑暴露于艾滋病病毒(HIV)感染的血液/体液时，尽快于暴露后做基线检测，专家评估，给予暴露后预防(PEP)血液监测。8.跟踪期间特别是最初的0-12周内，不应献111、血和母乳喂养，性生活时戴避孕套。五十七、重症监护室工作制度1.监护室在科主任领导下，由护士长负责管理，其他工作人员给予必要的协助。2.严格遵守监护室的各项规章制度，认真履行各班职责，坚守工作岗位，排定的班次未经领导允许不准私自调换。3.保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在监护室内大声喧哗。4.医务人员着装整洁、严肃，执行保护性医疗制度，禁止在监护室内打手机、玩游戏、聊天、说笑、吃东西、看杂志等。5.患者住院期间，除必需生活用品外，不得存放过多物品。6.急救仪器设备、药品用物应定点放置，并指定专人负责每天清点、检查、补充，做到有备无患。7.报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即112、检查，迅速采取措施，消除报警信号。8.医护人员每天查房2次，值班医师24小时不允许离开病房。9.护士的工作地点就在患者床旁，除工作需要离开患者外，护士不允许离开患者。10.严格执行无菌技术操作，各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。11.遇有严重感染、传染、免疫功能低下患者，应安置在单间隔离病房，专人护理，避免交叉感染。12.严格执行监护室交接班制度，护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。13.进入监护室应按规定更衣、换鞋、戴口罩、帽子，限制与医疗护理无关人员入内，监护室外公示家属探视制度。14.监护室内一切仪器、抢救药品及用物，原则上一律不准113、外借，如急需借用，必须登记、签名后方可借用，并按期归还。如借用期间，仪器、物品被损坏，应照价赔偿。15.全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。五十八、洁净手术室工作制度 1.凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，用后放在指定位置。外出时，应更换外出衣和鞋。 2.手术室内应保持肃静，禁止吸烟和高声谈笑，限制参观人员，尽量减少不必要的活动。 3.严格执行参观管理制度，除参加手术者及有关人员外，其他人员一概不准入内。凡违反无菌管理之处，一经指出，须立即纠正。施行感染手术的医务人员，术毕不得到其他手术间参观走动。 4.手术室工作114、人员应熟悉手术室内各种物品的固定放置位置和使用方法，用后放回原处。有关急救药品、器材，必须随时备用，定期检查，及时补充及维修。一切器械、物品，未经负责人许可，不得擅自外借。 5.手术完毕，对用过的器械、物品及时清洁或消毒处理，整理备用。严重感染或特殊感染手术用过的器械、物品，均须作特殊处理，手术间亦应按要求消毒处理。6.值班人员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离岗位。 7.凡需施行手术，应由各科主管医师填写手术通知单。择期手术应在前一天按规定时间送手术室，急症手术或紧急手术可先行电话通知手术室，并尽快补送手术通知单。需特殊器械或有特殊要求的，应在手术通知单上注明。因故暂停或更改手术，应115、预先通知联系。 8.无菌手术间与有菌手术间应相对固定。无条件固定者，应先施行无菌手术，后施行污染和感染手术。优先安排急症手术。严禁在一个手术间内同时施行无菌及污染手术。 9.重大手术或新开展手术，有关手术人员应参加术前讨论，做好充分准备，必要时，手术者可至手术室检查准备的器械和物品。 10.按时接手术病人进入手术间。危重、急症的病人应由经管医师陪送，协助手术室人员处理。参加手术人员应按时洗手，准时手术。五十九、急诊科工作制度1.急诊科实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。2.由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科能力，做到专业设116、置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 3.急诊科应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于75%，各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。 4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联系会议，开展协调工作。 5.急诊科入院手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊科就地组117、织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 7.急诊科各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。 8.急诊科工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 9.急诊科应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过3天(72小时)。 10.对危重病人安置至急诊科抢救室，118、由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。 12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。六十、抢救室工作制度 1.抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。 2.一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标识，不得随意挪用或外借。 3.每天检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。 4.抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。 5.无菌119、物品须注明灭菌日期，不得有过期。 6.抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫1次。 7.抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。 8.抢救室护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。 9.抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补齐。 10.对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。六十一、供应室工作制度 1.工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。 2.工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。 3.严格划分去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区120、，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌分开，清洁与污染采取单线行走，不可逆行。 4.回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有脓血的器械物品须由科室初步清洁后交换。凡被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染过的物品，使用者用双层密封包装并标明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理。 5.每天更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。 6.严格执行工作人员手的消毒规程。 7.每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 8.对一次性输液器、注射器、针头进行抽样热原检测，检测121、结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。 9.每天认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。10.定期检查各种仪器设备，确保使用安全。 11.做好下收下送工作，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。六十二、产房工作制度 1.工作人员进产房前应更换拖鞋、带好口罩、帽子，非本室工作人员请勿入内。 2.产妇进产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。 3.产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。 4.工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。 5.严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执122、行无菌技术操作。 6.产房每天要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度为24-26，湿度为50%-60%。 7.凡无菌物品应有灭菌日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。 8.每天检查抢救物品、药品，保证功能完好。 9.产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。 10.产后半小时内应进行新生儿早吸吮、早接触， 11.接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。 12.产后观察2小时，若无异常护送母婴返休养室(母婴同室)。六十三、血液透析室工作制度 1.在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。 2.严格执行各项规章制度和操作常123、规。 3.血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到“三心”：对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。 4.进入透析室须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，操作时戴口罩。 5.注意观察患者透析时状况，及时处理问题。 6.保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。 7.定期进行透析用水、透析液的监测。 8.治疗室、水处理室每月做空气细菌培养1次。 9.备齐急救仪器设备和用物，专人负责每天清点，补充。 10.原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等侯，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。 11.工作期间，严禁在血透治疗室会客、谈笑，不得看电视、杂志，禁止用餐或吃零食。