1、煤矿本质安全管理体系培训教材目 录第一章：煤矿本质安全管理体系概述-1第二章：煤矿本质安全风险管理-10第三章：本质安全管理标准与管理措施的制定-46第四章：人员不安全行为的控制与管理-71第五章：煤矿本质安全管理保障体系-111第六章：煤矿本质安全文化-132第七章：煤矿本质安全管理体系运行评价-157第八章：煤矿本质安全管理信息系统-187第九章：煤矿企业本质安全管理实施方案-204煤矿本质安全风险管理第一章 煤矿本质安全管理体系概述1.1 适用范围煤矿本质安全管理体系适用于中国所有在建和生产煤矿安全管理。1.2 引用标准(1)煤矿安全规程(2)煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法(3)中2、华人民共和国固体废物污染环境防治法(4)中华人民共和国民用爆炸物品管理条例(5)煤炭工业污染物排放标准(6)污水综合排放标准(7)化学危险物品安全管理条例(8)工业企业照明设计标准(9)工业企业设计卫生标准(10)劳动法(11)煤矿救护规程(12)建筑设计防火规范(13)建筑灭火器配置设计规范(14)建筑物防雷设计规范(15)建筑施工场界环境噪声标准(16)工作场所有害因素职业接触限值(17)煤矿地质测量工作暂行规定(18)煤矿防治水工作条例(19)国家有关易燃易爆化学物品及危险化学品存储场所的设计和设施配置要求(20)人因工程学中受限作业空间尺寸、通道空间尺寸、限定维修空间尺寸要求(21)中3、有关废弃危险化学品处置规定(22)井工矿井的十三种矿图(23)国家有关放射装置的定期检验规定(24)中危险化学品的储运要求(25)中地质说明书的有关规定(26)国家有关事故调查组成员的规定(27)国家有关事故调查中对员工的处罚规定(28)中危险废物处置规定(29)国家有关安技措资金的提取标准(30)国有重点煤矿生产矿井质量标准化标准(31)有关机电设备防爆标准要求(32)中地面变电所标准(33)中地面建筑物设计和施工规定(34)防探水钻孔设计要求1.3 相关术语(1)危险源：可能造成人员伤亡或疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。(2)风险：某一事故发生的可能性及其可能造成的损失的组合。(4、3)危险源辨识：对煤矿各单元或各系统的工作活动和任务中的危害因素的识别，并分析其产生方式及其可能造成的后果。(4)风险评估：评估风险大小的过程。在这个过程中，要对风险发生的可能性以及可能造成的损失程度进行估计和衡量。此过程往往伴随着对风险的排序、分级。(5)风险预控：根据危险源辨识和风险评估的结果，通过制定相应的管理标准和管理措施，控制或消除可能出现的危险源，预防风险的出现的过程。(6)危险源监测：在生产过程中对已辨识出的危险源进行监测、检查，并及时向管理部门反馈危险源动态信息的过程。(7)风险预警：对生产过程中已经暴露或潜伏的各种危险源进行动态监测，并对其风险大小进行预期性评价，及时发出危险5、预警指示，使管理层可以及时采取相应的措施的活动。(8)不安全行为：不安全行为又分为狭义和广义两种。狭义的不安全行为主要是指可能直接导致事故发生的人类行为，如员工的违规行为；而广义的不安全行为是指一切可能导致事故发生的人类行为，既包括可能直接导致事故发生的人类行为，也包括可能间接导致事故发生的人类行为，如管理者的违章指挥行为、不尽职行为。对煤矿的安全管理来说，员工的不安全行为属于狭义的不安全行为，而管理者的不尽职行为则属于广义的不安全行为。(9)煤矿本质安全文化：煤矿本质安全文化是以风险预控为核心，体现“安全第一，预防为主，综合治理”的精神，并为广大员工所接受的安全生产价值观、安全生产信念、安全6、生产行为准则以及安全生产行为方式与安全生产物质表现的总称，是煤炭企业安全生产的灵魂所在。(10)煤矿本质安全管理：是指在一定经济技术条件下，在煤矿全生命周期过程中对系统中已知的危险源进行预先辨识、评价、分级，进而对其进行消除、减小、控制，实现煤矿人-机-环系统的最佳匹配，使事故降低到人们期望值和社会可接受水平的风险管理过程。(11)管理对象：是管理对象单元的一种划分，是对危险源的总结和提炼，是通过管住管理对象实现对危险源的控制或消除。(12)管理标准：是一种标尺，是管理对象管到什么程度就可以消除或控制危险源的风险的最低要求。管理（对象）标准可以按照国家有关标准、行业有关标准和企业标准从严制定。7、(13)管理措施：是指达到管理标准具体方法、手段。(14)PDCA：是戴明提出的一种循环管理模式，包括计划、实施、检查和改进，从管理的计划到改进是一种闭环的管理。 1.4 煤矿本质安全管理体系总要求煤矿建设本质安全管理首先要结合煤矿自身经济技术条件，尽量做到选用先进设备、合理工艺、科学的开拓布局和经济的资源开采，人员整体素质要不断提高，各环节做到科学、合理和优化，所有这些都有助于煤矿进行本质安全建设，而且有助于提高煤矿的本质安全可靠性。煤矿最好有质量标准化管理基础，然后在此基础上进行本质安全建设。1.4.1体系目标本质安全管理的目标是通过以预控为核心的、持续的、全面的、全过程的、全员参加的、闭8、环式的安全管理活动，在生产过程中做到人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管理无漏洞，进而实现人员、机器设备、环境、管理的本质安全，切断安全事故发生的因果链，最终实现杜绝已知规律的、酿成重大人员伤亡的煤矿生产事故发生的煤矿本质安全目标。具体体现在以下几个方面：(1)人员的本质安全。要求员工具备相应的安全知识、安全技能和较强的安全意识，具有良好的安全素质，不论在何时何地何种作业环境和条件下，都能按规程操作，杜绝“三违”，杜绝人为失误，实现人员的本质安全。实现人员无失误，进而实现人员的本质安全是煤矿本质安全中的基础性环节。相对于物、系统、制度等三方面的本质安全而言，具有先决性、引导性、基础性地位。(9、2)设备的本质安全。一方面是对机器设备系统机械化和自动化水平的要求，要求机器设备具有故障检测和安全防护功能，安全可靠性高；另一方面是要求，在使用过程中要确保机器设备正常运转不存在安全隐患，达到本质安全管理标准。(3)环境的本质安全。煤矿生产环境应符合安全规程和标准的要求，且作业环境整洁卫生(4)管理的本质安全。管理体系科学、简洁、完善、高效。管理体系应包括完备的管理标准体系、管理措施体系以及保障管理标准和管理措施切实落实到位的管理保障体系。管理标准应做到“每一条已知规律的风险的产生原因，都应有相应的管理标准予以消除”；管理措施应能够做到“只要员工按照管理措施要求，尽职尽责，每一条管理标准都能够10、得到落实”；相应的监督保障体系和预警系统应保障：“每一项管理措施都有具体的人员负责，如果责任人失职，能够及时发现、制止，并有反馈信息”。1.4.2体系定位本质安全管理定位为：是符合中国国情的，以切断事故发生的因果链为根本目标的，以预控为核心的，以危险源辨识和本质安全管理标准、管理措施为基础的，与传统安全管理相比更有效、更科学、更系统的管理，使我国煤矿安全状况得到根本改善，达到国际先进安全管理水平。1.4.3体系文件1.4.3.1规章制度本质安全管理责任制度是煤矿各类规章制度的重要组成部分，煤矿应建立本质安全管理体系所要求的各项责任制度，这些制度应该包含现有的煤矿安全生产责任制度，应该涵盖人、机11、环、管四个方面，并且形成一套完整的能切实保障安全生产的制度体系。本质安全管理责任制度包括：(1)本质安全目标管理制度；(2)本质安全生产责任制度(包括责任追究)；(3)本质安全投入保障制度；(4)本质安全管理激励与约束制度(5)本质安全管理专家顾问制度；(6)事故隐患排查与整改制度；(7)本质安全监督检查制度；(8)基于本质安全的矿用设备器材管理制度(包括采购、保管、使用、检查、维修、保养、报废)；(9)基于本质安全管理的人员不安全行为管理制度(含人员准入；工作制度；本质安全教育、培训(含不安全行为矫正)；入井人员管理制度；管理人员下井及带班制度)；(10)本质安全文化建设保障制度；(11)12、事故应急救援制度；(12)煤矿认为需要制定的其它安全管理制度。1.4.3.2煤矿本质安全管理体系手册煤矿本质安全管理体系手册包括：(1)煤矿本质安全管理基本知识手册(2)煤矿本质安全管理风险管理手册(3)煤矿本质安全管理管理标准和管理措施手册(4)煤矿本质安全管理人员不安全行为控制与管理手册(5)煤矿本质安全管理保障措施手册(6)煤矿本质安全管理企业文化建设手册(7)煤矿本质安全管理评价体系及标准手册(8)煤矿本质安全信息管理手册1.4.3.3程序文件本质安全管理程序文件应该包括：（1） 煤矿本质安全管理工作启动程序；（2） 煤矿本质安全管理风险管理程序；（3） 煤矿本质安全管理管理标准与措施13、制定程序；（4） 煤矿本质安全管理人员准入程序；（5） 煤矿本质安全管理人员培训程序；（6） 煤矿本质安全管理组织机构设置程序；（7） 煤矿本质安全管理体系运行程序；（8） 煤矿本质安全管理安全文化建设实施程序；（9） 煤矿本质安全管理安全运行检查与监测程序；（10） 煤矿本质安全管理应急预案制定、启动程序；（11） 煤矿本质安全管理内部评价程序；1.4.3.4记录煤矿应该根据需要，建立并保持必要的安全记录，用以证实其安全管理工作符合其本质安全管理体系的要求，以及取得的实际成果。煤矿应该建立、实施和保持一个或多个程序，用于安全记录的标识、保存(存放、保护)、检索、存档和处置。安全记录应建立纸质14、和电子两套记录系统，并且字迹清楚，标识明确，具有可追溯性。1.5 煤矿本质安全管理体系组成煤矿本质安全管理体系主要包括风险管理、管理对象的管理标准和管理措施、人员不安全行为管理与控制、组织保障管理、煤矿本质安全管理评价和煤矿本质安全管理信息系统。151危险源辨识和风险评估危险源辨识的目的是在煤矿安全事故机理分析的基础上，结合本企业实际的人员配备条件、机器装备条件、自然地质条件等，综合运用事故树分析法、安全检查表、问卷调查法、标准对照法以及工作任务分析等危险源辨识方法，系统地辨识存在于煤矿上的危险源以及其起因和后果。危险源辨识是煤矿本质安全管理的前提和基础，只有找到危险源才能确定管理对象，进而建15、立本质安全体系、管理标准体系，并制定相应的管理措施、政策和程序。本质安全管理要求煤矿建立煤矿危险源辨识的方法体系和煤矿危险源辨识的内容(如人的不安全因素危险源辨识、机器设备的不安全因素危险源辨识、环境的不安全因素危险源辨识、管理制度的不安全因素危险源辨识等)。辨识出的危险源根据风险评估进行分类管理，包括危险源的监测和监控。风险评估另外一层含义是危险源根据动态信息检测对危险源的安全风险程度进行定量评价，以确定特定风险发生的可能性及损失的范围和程度，进而进行风险预警和预控。152管理对象的管理标准和管理措施制定辨识出的危险源通过提炼成为管理对象，对过管住管理对象来实现对危险源控制。制定管理对象的管16、理标准和管理措施的目的是根据事故发生的机理，运用系统的方法，通过适当的管理标准和措施切断事故发生的因果链，从而将风险消除、降低或控制在可以承受的范围之内。本质安全管理标准是处于安全状态的条件，是衡量管理人员安全管理工作是否合格的准绳，是管理工作应达到的最低要求。有了管理标准，还需要有相应的管理措施、来进一步说明如何做从而达到要求，并且运用适当的方法使单位每名员工明确其职责权限及范围，它是员工安全行为的指南。本质安全管理要求管理标准和管理措施要全面覆盖煤矿的所有危险源。具体地，管理标准应做到“每一条已知规律的风险的产生原因，都应有相应的管理标准予以消除”；管理措施应能够做到“只要员工按照管理措施17、要求，尽职尽责，每一条管理标准都能够得到落实”。153人员不安全行为控制与管理人员不安全行为也是一种危险源，本部分主要是根据人员不安全行为产生机理，对人员不安全行为进行分类管理，并制定相应的管理途径和控制方法。154组织保障管理：组织保障是为了顺利实施煤矿本质安全管理体系煤矿应该设立什么样的组织机构、岗位职责、有效的激励约束机制、健全的人员准入和培训机制、良好的安全文化体系等。155煤矿本质安全管理评价对煤矿本质安全管理系统的运行情况应进行监管，进行定期和不定期的评价和考核，以确保管理体系能够达到煤矿本质安全管理的要求。煤矿本质安全管理评价是检验煤矿本质安全管理系统运行的效果，通过评价判别是否18、达到了煤矿本质安全管理的目标，同时，找出煤矿本质安全管理存在的问题，针对问题提出改进建议，不断完善本质安全管理系统，不断杜绝由于人为的、已知规律的、可控的因素而导致的事故，逐渐减少煤矿重大和特大事故的发生，实现煤矿管理长效安全。本质安全管理要求对监督、评价过程中发现的问题、缺陷及时向上级报告，相关部门应及时对管理体系进行改进、完善。156信息系统煤矿的各个层级都需要借助信息来识别、评估和应对安全风险。信息系统首先应搜集详实的生产安全信息，包括危险源信息、风险程度信息、风险应对信息、生产作业信息、地质条件信息、环境信息、政策落实执行信息、管理系统运行信息、监管报告等；其次，应具有有效畅通的信息沟19、通渠道，保证信息传递的及时性、全面性、连续性、针对性；再次，信息系统要保证决策者能够及时获得决策所需的各类相关信息。第四，管理层与员工之间应具备上下交流的通畅渠道，以便于管理政策的全面贯彻及实施情况的及时和准确反馈。第二章 煤矿本质安全风险管理安全管理是煤矿管理的重中之重。由于存在着各种不确定因素，使得煤矿生产中面临着各种风险，能否对这些风险预先进行识别、评估，进而进行有效的管理、控制，对煤矿安全生产有着重要的影响。煤矿本质安全风险管理正是在多年生产实践基础上，借鉴国内外相关的先进管理经验而形成的基于风险的煤矿安全管理方法，其主要内容包括危险源辨识、风险评估、管理标准和管理措施的制定、危险源监20、测、风险预警等。本章主要介绍危险源辨识、风险评估、危险源监测、风险预警方面的知识。对煤矿来说，风险是永远存在的，煤矿安全管理的基本任务就应该包括风险管理。然而到现在为止，关于“风险”及“风险管理”的定义和认识却是仁者见仁，智者见智。因此，我们首先必须介绍“风险”及“风险管理”的定义及其相关问题。2.1 风险的一般定义及其相关问题虽然“风险”一词我们经常遇到，但是目前学术界对风险的定义尚未完全统一，由于对风险的理解和认识角度不同，或对风险的研究的角度不同，不同的领域对风险概念有着不同的解释。在煤矿安全领域，风险该如何理解呢？2.1.1风险的定义及其分类目前对风险的定义可以归纳为以下几种代表性的观21、点：其一是把风险理解成损失，认为风险可以折算为货币数量,如期望损失，这是以损失数量大小来理解风险的；其二是把风险理解为发生损失的可能性大小，这是概率风险概念；其三是将风险理解为出现好结果或坏结果的差异性，用方差进行刻划,称之为方差风险概念；其四是抽象风险概念，认为风险就是不确定性。其五是认为风险是一种事态（事件或状态），或称局面，用风险分布来描述风险。分析以上定义可知，尽管各学科对风险的定义不尽统一，但是，各学者是将风险定义为两个层次：首先强调风险的不确定性，其次强调风险给人们带来的损失。本课题中，我们研究的主要是煤矿安全风险，在此风险与危险紧密相关，危险的定义是可能产生潜在损失的征兆，它是风22、险产生的前提，没有危险就无所谓风险。因此综上分析，我们定义风险为：某一事故发生的可能性及其可能造成的损失的组合。事故是损失发生的直接或外在的原因。按照这种对风险的理解，风险是一个二维概念，以事故发生的可能性大小及其可能造成的损失两个指标进行衡量，即：风险 式中 事故发生的可能性；事故发生后可能造成的损失。对煤矿安全风险可以从不同的角度进行分类，以便于全面准确地分析风险，并有针对性的加以控制。（1）按风险的大小可分为：特别重大风险；重大风险；中等风险；一般风险；低风险。（2）按照风险可能导致的煤矿事故类型可分为：瓦斯事故风险；水灾事故风险；火灾事故风险；顶板事故风险；机电事故风险；运输事故风险；23、放炮事故风险；其他事故风险。（3）按照风险来源分类可分为：来自人员的风险；来自机(物)的风险；来自环境的风险；来自管理的风险。这里的人员指的是煤矿所有的人员。包括决策层、管理层、执行层、操作层的所有人员(见表2-1)。机(物)是对系统中设备、设施、材料、工具等的统称。环境 (在此指的是环境条件)一方面指的是井下自然地质环境条件，包括：水文情况、地质构造情况、顶(底)帮情况、地热等；另一方面指人为创造的工作环境条件，包括：工作地点温度、湿度、粉尘、噪声、有毒气体浓度情况、照明情况、供风情况、井下巷道布局情况、工作面布置情况、施工质量情况、巷道路面情况、供电线路布置情况、作业区域警示标志及避灾线路24、情况等。管理在此主要指：组织机构、机构职责、规章制度、操作规程、文件记录、岗位设置、岗位职责、人员配备等。表2-1 煤矿人员层次划分表层级人员特点职责决策层矿领导班子策划、决策对本单位安全工作全面负责。对安全工作进行总体研究、部署，对重大安全生产问题作出决策管理层矿科室参谋、管理对本业务范围内安全工作负责。按照决策层的要求对分管范围内的安全工作进行管理与监控执行层区队长、技术员贯彻、执行按照决策层和管理层的安排具体抓好安全工作的贯彻执行工作，对本区队安全工作负责操作层班组长、操作工人操作、落实生产现场的实际操作者，各项安全管理制度和技术措施的具体落实者，对本班组或操作岗位职责范围内的安全工作负25、责2.1.2风险的特征风险的特征是风险的本质及其发生规律的表现。正确认识风险的特征，对于加强风险管理有着重要的意义。（1）不确定性。风险是各种不确定性因素综合的产物。风险的不确定性是指风险何时发生，以何种形式出现或可能出现的结果都不易确定、把握和描述。风险的不确定性主要体现在三个方面：空间上的不确定性、时间上的不确定性以及损失程度的不确定性。（2）客观性。风险是由于不确定性因素的存在而使人们遭受不幸或灾难的可能性，而这种不确定性的存在是客观事物变化过程中的特征，故而风险也必然是无处不在、无时不有的客观存在，它普遍存在于日常的生产和生活中。风险的客观性说明不能、也不可能完全消除风险，而只能认识和26、控制风险，要求我们必须承认和正视风险，采取积极的态度，认真对待风险，降低其发生的频率，减少损失程度。（3）可测性。不确定性是风险的本质属性。但这种不确定性并不是指对客观事物变化的全然无知，并非表明人们对它束手无策。我们可以根据以往发生过的类似事件，立足统计资料和实践经验，通过分析，对某种风险发生的频率及其造成损失的程度做出判断，从而对可能发生的风险进行预测与衡量。这个过程就是风险评估过程，它对风险的控制和防范、决策和管理有着举足轻重的作用。（4）损害性。在工程安全领域，凡是风险的发生都会带来损失，这种损失可能是经济上的损失，也可能是人身上的损害。风险的损害性要求我们在识别风险的基础上，必须预先27、控制防范风险。（5）潜在性。虽然风险是一种客观存在，日常生产和生活中时时处处存在风险，但是这只是意味着人们时时处处面临着遭受损失的可能。这种可能要变为现实还有一段距离，还有赖于其他相关条件，这一特性就是风险的潜在性。因此，正确识别、认识风险，改变风险发生的条件，可以达到减小风险、控制和管理风险的目的。总之，风险是一种客观存在，是不可避免的，且具有不确定性，因此，人们只能把风险缩减到最小的程度，而不可能将其完全消除。这就要求人们主动地认识风险，积极地管理风险，有效地控制风险，把风险减至最小的程度，以保证社会生产和人民生活的正常运行。2.1.3风险、危险源、事故之间的相互关系风险与危险源、事故三者28、各不相同，但关系密切。危险源的英文为“hazard source”，英文词典给出其词意为“危险的源头”(A Source of Danger)。危险源的定义是可能造成人员伤亡或疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。这种根源和状态来源于：人的不安全行为、机(物)和环境的不安全状态、管理漏洞和缺陷。危险源最根本的特征是破坏性、潜在性，除此之外还具有以下特征：（1）复杂性。危险源的复杂性是由于系统实际情况和作业活动的复杂性决定的。（2）多变性。生产过程中，某些危险源可能随时在发生变化。如每次作业尽管任务相同，但由于参加作业的人员、作业的场所地点、使用的工具以至于所采取的作业方式不同，可能存在的危29、险源也会不同。相同的危险源也有可能存在于不同的作业过程中。（3）可知性。危险源虽然具有潜在性，但是按照辩证的观点来看，一切客观事物都是可知的。根据多年生产的经验和对已发生的事故进行总结分析，可以在生产作业中预先识别出危险源，这也是危险源辨识的基础和前提。（4）可预控性。危险源的可知性决定了人们可以事先识别出危险源，相应地采取有效地措施或利用先进的技术控制危险源。一般对事故的定义为：人们在实现其某一意图而采取行动的过程中，突然发生了与人的意志相反的情况，迫使这种行动暂时地或永久地停止的事件。事故是由于客观某种不安全因素的存在，随时间进程产生某种意外情况而显现出的一种现象。事故具有因果性、随机性、30、潜在性的特征。（1）因果性。因果性，是某一现象作为另一现象发生的依据的两种现象之关联性。事故是相互联系的诸原因的结果。（2）随机性。随机性是指事故属在一定条件下可能发生，也可能不发生的随机事件。（3）潜在性。潜在性是指人们在人在生产活动中所经过的时间和空间，不安全的因素是潜在的，条件成熟时在特有的时间场所就会显现为事故。根据危险源、风险、事故的定义和特征，不难看出这三者之间的关系：危险源是风险后果产生的根本原因，危险源的存在导致风险的存在，危险源的潜在性导致了风险的不确定性和潜在性。而造成事故发生的直接原因是风险的实际发生，即潜在的风险变成了实际的事故，风险的不确定性又导致了事故的随机性和潜在31、性。因此可以说，危险源、风险与事故之间存在因果关系，预防事故发生首先必须研究风险，而研究风险又必须以研究危险源为起点。2.2煤矿本质安全风险管理定义及其相关问题描述 风险管理的产生与发展经历了漫长的时期，目前已被广泛应用于各个领域，不过将其应用于煤矿安全管理方面仍属一个较新的课题。2.2.1风险管理的产生与发展风险管理思想的萌芽可以追溯到远古时代原始人类的生存活动，作为系统的科学，风险管理产生于二十世纪初的西方工业化国家。风险管理起源于德国。一战后，战败的德国发生了严重的通货膨胀，造成经济衰竭，因此提出了包括风险管理在内的企业经营管理问题。风险管理兴起于二十世纪30年代。1931年，美国管理协32、会保险部首先提出风险管理概念，在以后的若干年里，以学术会议及研究班等多种形式集中探讨和研究风险管理问题。1932年成立纽约保险经纪人协会，由纽约几家大公司组织定期的讨论风险管理的理论与实践问题。该协会的成立标志着风险管理的兴起。风险管理问题真正受到普遍重视并被推广则始于二十世纪50年代。当时，美国企业界发生了两件大事，其一为美国通用汽车公司的自动变速器装置引发火灾，造成巨额经济损失；其二为美国钢铁行业因团体人身保险福利问题及退休金问题诱发长达半年的工人罢工，给国民经济带来难以估量的损失。这两件大事促进了风险管理在企业界的推广，风险管理从此得到了蓬勃发展。1963年，美国出版的保险手册刊载了企业33、的风险管理一文，引起欧洲各国的普遍重视。以后，对风险管理的研究逐步趋向系统化、专门化。二十世纪70年代以后，风险管理发展迅速，形成了系统化的管理科学。它不仅同地质学、生态学、气象学相关，而且与系统工程学、行为科学有密切的联系。风险管理是现代科学领域里的一个综合性巨型工程，正向着更广阔的前景发展。2.2.2 煤矿本质安全风险管理的内涵煤矿本质安全风险管理是指通过对煤矿生产或生活中存在的风险进行识别、评估、并在此基础上优化组合各种风险管理技术，对风险实施有效的控制，以达到最低成本实现最大安全保障的的科学管理方法。由此定义可以看出煤矿本质安全风险管理由风险识别、评估、控制等环节组成。其中风险识别和评34、估是风险管理的基础，风险控制是风险管理的关键和目的。可以通过以下内容来理解这几个环节的含义，以助于更加深刻的认识煤矿本质安全风险管理的程序和内涵。（1）风险识别。风险识别是对现实和潜在的风险进行鉴别的过程，风险识别是风险管理的基础。风险识别主要任务首先是明确单位或企业所面临的所有风险的种类、可能发生的风险后果，其次是分析各种事故存在和可能发生的原因。煤矿所面临的风险主要是上文所述的煤矿八大事故风险(即瓦斯、水、火、顶板、机电、运输、放炮及其他事故风险)，分析这些事故存在和可能发生的原因是风险识别的重点工作，这个工作就是通常的煤矿危险源的辨识。因此，危险源辨识是煤矿本质安全风险管理的第一步工作。35、（2）风险评估。风险评估是评估风险大小的过程。在这个过程中，要对风险发生的可能性以及可能造成的损失程度进行估计和衡量。此过程往往伴随着对风险的排序、分级。（3）风险控制。风险控制是风险管理中最为关键的环节，其具体又可分为事前控制、事中控制和事后控制三个小环节。事前控制的主要工作任务是在风险识别和评估的基础上，针对风险产生原因危险源，制定合理的管理标准和管理措施，使得风险管理“有法可依”。事中控制主要是对危险源的监测过程，事实上也就是管理标准和管理措施贯彻落实的过程，同时也是对前面工作进行跟进审核的过程。事后控制是在对危险源监测的基础上，通过采集到的危险源动态信息，分析其风险状态，对已出现的风险36、进行预警、控制，达到预防事故发生的目的。煤矿本质安全风险管理的这三个环节互为前提，紧密相连，缺一不可，且互相渗透。由于风险的不确定性，人们对风险的认识不可能一蹴而就，因此需要在实践中不断的补充、更新，对风险的评估也要随着实际情况的改变而重新进行，所以在风险控制阶段，同时需要识别新出现的风险并及时对其进行评估。2.2.3煤矿本质安全风险管理的目标煤矿本质安全风险管理的理想目标是实现煤矿生产的本质安全化，将风险降到最低，最终达到杜绝责任事故，减少非责任事故的目的。2.2.4煤矿本质安全风险管理的特点煤矿本质安全风险管理不同于现行的煤矿安全检查管理法和安全隐患排查管理法，它具有其鲜明的特点：（1）全37、方位管理。煤矿本质安全风险管理是一个系统的综合的管理过程，反映了企业的自组织和预控能力，它要对煤矿生产过程中所有可能的危害因素(包括人的不安全行为、机和环境的危害状态、管理漏洞和缺陷等等)进行管理；（2）全过程管理。煤矿本质安全风险管理贯穿煤矿企业整个生命周期，从煤矿的设计、建设、生产到报废，在每个工作环节都要实施风险管理。（3）螺旋上升管理。煤矿本质安全风险管理也是一个动态的螺旋上升的管理过程，该管理过程起始于对危险源的辨识，接着对其进行风险评估，然后制定相应的危险源管理标准和管理措施对风险进行预先控制，进而对危险源进行动态监控，并对监控中发现的问题及时予以分析、预警、纠正，同时辨识新的危险38、源，为下一阶段的安全管理循环提供经验累积。 整个风险管理是在不断循环改进的过程中动态进行的。（4）以预控为核心。煤矿本质安全风险管理的核心是预控，即在对煤矿所有可能出现的危险源全面准确辨识评估的基础上，制定合理的管理标准和管理措施，控制危险源，切断风险出现的渠道和条件，预先控制风险，使其不可能出现。（5）双保险、闭环式管理。煤矿本质安全风险管理是一套双保险、闭环式的管理系统。在这个系统中，首先要辨识危险源，并对其进行合理控制，预防风险的出现，接着要对已知的危险源进行持续地监测，同时辨识系统中可能出现的新的危险源，在对已知风险预控失效或出现新的风险时，风险管理系统能及时作出反应，对风险进一步进行39、分析、预警，并加以控制或消除，遏制其扩散演变为事故，造成损失。2.3煤矿本质安全风险管理工作流程及基本原则遵循煤矿本质安全风险管理工作工作流程和基本原则对整个工作的开展十分必要。2.3.1煤矿本质安全风险管理工作流程对煤矿本质安全风险管理内涵的分析，清晰地给出了煤矿本质安全风险管理的工作流程(见图2-1所示)。风险管理的第一步是对煤矿危险源进行辨识的过程。在此过程中需要考虑人-机-环-管四个方面的不安全因素、三种状态及时态、同时还要分析各危险源可能导致的风险后果及事故类型，这个过程事实上也就是风险识别的过程。风险管理的第二步是风险评估过程。此过程需要通过一定的方法来衡量风险发生的可能性大小及其40、可能造成的损失大小，此过程是对风险(也是对危险源)进行分级的过程。风险管理的第三步风险控制过程，此过程又可以细化为：管理标准和管理措施的制定过程，危险源的监测、预警、控制过程。管理标准和管理措施的制定过程中首先需要根据危险源辨识(风险识别)结果，确定管理对象、管理主要责任人、监管责任人及监管部门，其次要结合风险评估结果针对危险源制定合理的管理标准和管理措施。注：上述步骤中详细的工作内容见后续相关章节。危险源辨识(风险识别)( 考虑人机环管因素；三种状态及时态；描述风险后果、可能导致的事故类型)开 始风险评估(划分风险等级)制定危险源管理标准及管理措施(针对管理对象，制定相应管理标准和措施 )审41、核、跟进、危险源监测、预警(检查风险和影响评估的全面性、准确性，评估控制措施的有效性)矿井风险管理手册管理标准与管理措施管理对象提炼(确定管理对象、管理主要责任人、监管责任人及部门)培训、执行员工学习掌握程 序要求并执行风险识别、评估是否全面、准确控制措施是否有效否否准 备组建小组、确定范围、辨识方法培训图2-1 煤矿本质安全风险管理工作流程图2.3.2实施煤矿本质安全风险管理的基本原则实施煤矿本质安全风险管理，是一项工作量大、富有挑战性的工作，在这个实施过程中必须遵循以下原则和要求：（1）领导重视。实施风险管理必须有强有力的领导，各项计划和工作任务才能得到落实。这要求首先煤矿高层管理者必须把42、风险管理融入煤矿整个的管理组织中，成立相应的组织机构，配备所需的设备、人力等资源，制定相应的风险管理计划和制度；其次高层领导应树立领导原则，言行一致，以身作则，持续遵守风险管理中制定的管理标准和管理措施，否则将可能影响风险管理实施效果，也会降低领导威信。（2）全员参与。实施风险管理需要全员参与。各级人员是企业组织的根本，只有他们的充分参与才能使风险管理得以贯彻落实，使他们的才干为组织带来收益。全员参与体现在：危险源辨识过程需要全体员工根据自己的工作经验，配合风险管理工作人员一起辨识工作任务中存在的危害因素；风险评估过程需要全体员工对风险发生的可能性大小及其可能带来的损失进行判断、衡量和审核；风43、险控制过程需要全体员工自觉遵守各项管理标准和管理措施，控制风险，同时识别、评估新的可能出现的风险，使风险管理工作不断得到改进。（3）责任明确。责任明确是管理的基本要求之一。实施风险管理，需要把风险管理的方针、程序和标准措施的制定、执行、执行效果评估、修订等工作、责任明确到部门和个人，使从领导到基层操作人员，都能了解并负起工作中的责任。2.4煤矿危险源辨识危险源辨识是风险管理的基础，只有辨识了危险源之后，才能对其进行风险评估，进而制定合理的控制措施。这项工作全面、准确与否直接影响着后期工作的进行。危险源辨识首先要明确辨识的范围并进行单元划分，同时需要搜集辨识的依据，其次要确定危险源辨识的方法，最44、后按照辨识的基本内容进行辨识。2.4.1煤矿危险源辨识内涵煤矿危险源辨识是对煤矿各单元或各系统的工作活动和任务中的危害因素的识别，并分析其产生方式及其可能造成的后果。煤矿危险源辨识不同与隐患排查，隐患排查是检查已经出现的危险，排查的目的是为了整改，消除隐患。而危险源辨识是为了明确所有可能产生或诱发风险的危害因素，辨识的目的是为了对其进行预先控制。煤矿危险源辨识是一项富有创造性的工作，在工作中，不仅要辨识系统现有的危险源，还要预测分析出系统潜在的、将来可能会出现的危险源。2.4.2煤矿危险源辨识单元的划分煤矿危险源辨识的范围是煤矿所有的系统(生产系统、非生产系统)。为了便于辨识工作的开展以及避免45、遗漏，首先要对整个煤矿进行合理划分，确定危险源辨识的子单元。子单元可以按照空间进行划分，如：掘进工作面及其附属巷道、采煤工作面及其附属巷道等；也可以按照劳动组织进行划分，如：综采一队、综采二队、通风队、运转队等；还可以按专业进行划分，如：采掘专业、洗运专业、机电专业等。不管按照哪种方式划分子单元，必须遵循下列原则：（1）独立性。即子单元在危险源辨识范围上尽量独立，不要交叉重叠，不要出现某个对象或某个范围同时属于两个子单元的现象；（2）全面性。即子单元的全体须是整个煤矿系统，不可出现某个对象没有隶属单元的现象；（3）科学性。即子单元的划分必须科学合理，便于后期危险源监测及控制等工作的开展。2.446、.3煤矿危险源辨识的依据确定哪些因素是危险源，需要一定的科学依据，因此，在危险源辨识前，需要广泛搜集相关的资料，并根据需要进行科学地筛选，作为辨识的依据。一般地，企业需要搜集以下几方面的资料：（1）国内外相关法律、法规、规程、规范、条例、标准和其他要求。比如：中华人民共和国宪法、中华人民共和国劳动法、安全生产法、矿山安全法、煤矿安全监察条例、煤矿安全规程、爆炸危险场所安全规定、煤矿井下粉尘防治规范、中华人民共和国职业病防治法等等。（2）相关的事故案例、技术标准。（3）本企业内部的规章制度、作业规程、操作规程、安全技术措施等相关信息。（4）煤矿事故发生机理。（5）其他相关资料。比如：最新颁布的标47、准、条例、要求等。2.4.4煤矿危险源辨识的方法目前煤矿危险源辨识常用的方法可分为两大类：即直接经验分析法和系统安全分析法。2.4.4.1直接经验分析法直接经验分析法就是在大量实践经验基础上，依据安全技术标准、安全操作规程和工艺技术标准等进行分析，对系统中存在的危险源作出定性的描述。目前实践中常用的直接经验分析法主要包括：工作任务分析法；直接询问法；现场观察法；查阅记录法等。各种方法有其优缺点和适用范围见表2-2。表2-2 直接经验分析法方法名称实施步骤适用范围优点缺点工作任务分析法以清单的形式列出系统中所有的工作任务以及每项任务的具体工序，对照相关的规程、条例、标准，并结合实际工作经验，分析48、每道工序中可能出现的危害因素。辨识煤矿现有工作条件下各工作任务中存在或潜在的所有危险源。简便、详尽、易掌握。受工作人员主观因素影响。直接询问法组织有现场工作经验的人员进行交谈，询问具体工作有哪些危害因素，根据交谈来初步辨识出工作中存在的危险源。复审煤矿企业危险源辨识结果。易发现遗漏的危险源。受人员主观因素影响。现场观察法通过对工作环境的现场观察，辨识系统存在的危险源。要求现场观察的人员要具有安全技术知识和掌握完善的职业健康安全法规、标准。复审煤矿危险源辨识结果。易发现遗漏的危险源，且结果客观准确。限于对现存在危险源的辨识，应用范围比较窄。查阅记录法查阅生产单位的事故、职业病的记录及从有关类似单49、位、文献资料、专家咨询等方面获取有关危险信息，加以分析研究，辨识出系统存在的危险因素。复审、补充煤矿危险源辨识结果。针对性强，可找出能造成事故的直接原因。应用范围较窄。2.4.4.2系统安全分析法系统安全分析法是利用系统安全工程理论分析。主要包括：安全检查表法、事故树分析、事件树分析、因果分析、预先危险性分析、危险性和可操作性分析等方法。在实践中比较常用主要是：安全检查表方法和事故树方法。（1）安全检查表方法。为了系统地找出系统中的危害因素，把系统加以剖析，列出各层次的危害因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审，这种表就叫作安全检查表。安全检50、查表是进行安全检查，发现和查明各种危险和隐患、监督各项安全规章制度的实施，及时发现并制止违章行为的一个有力工具。（2）事故树分析。事故树分析(Fault Tree Analysis，FTA)又称作故障树分析或事故逻辑分析，是一种表示导致灾害事故(或称为不希望事件)的各种因素之间的因果及逻辑关系图。这种由事件符号和逻辑符号组成的模式图，是用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，并为判明灾害或功能故障的发生途径及导致灾害(功能故障)各因素之间的关系，提供一种形象而简洁的表达方式。适用范围：分析系统中各类事故产生的原因。优点：既适用于定性分析，又能进行定量分析。该方法，具有简明、形象化的特点，体51、现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性、和预测性。煤矿企业存在的危险源非常复杂多样，仅靠一种方法难以辨识完整，在煤矿企业危险源辨识实际工作中，需要综合运用多种辨识方法。2.4.5煤矿危险源辨识的基本内容煤矿是一个由人机环管构成的复杂巨系统，其危险源分布非常广泛。过去我国很多煤矿曾经进行过危险源辨识，但是由于在辨识过程中缺乏系统性的考虑，辨识出的危险源有很多的遗漏。为了能相对较为全面的辨识出煤矿的所有危险源，根据系统工程的原理，煤矿危险源的辨识须从人、机、环、管四个方面分别考虑，这样既能够保证危险源辨识结果的全面性和合理性，且方便对危险源进行分类控制和管理，这四个方面的不安全因素具体项目52、如表2-3所示。表2-3危险源辨识的基本内容不安全因素具体项目1.人员的不安全因素1.1操作不安全性(误操作、不规范操作、违章操作)1.2现场指挥的不安全性(指挥失误、违章指挥)1.3失职(不认真履行本职工作任务)1.4决策失误1.5身体状况不佳的情况下工作(带病工作、酒后工作、疲劳工作等)1.6工作中心理异常(过度兴奋或紧张、焦虑、冒险心理等)1.7人员的其他不安全因素2.机(物)方面的不安全因素2.1没有按规定配备必需的设备、材料、工具2.2设备、工具选型不符合要求2.3设备安装不符合规定2.4设备、设施、工具等维护保养不到位2.5设备保护、不齐全、有效2.6设施、工具不齐全、不完好2.753、设备警示标识不齐全、清晰、正确，设置位置不合理2.8机的其他不安全因素3.环境方面的不安全因素3.1瓦斯威胁3.2水的威胁3.3火的威胁3.4粉尘威胁3.5顶、底、帮的威胁3.6其他自然灾害威胁3.7工作地点温度、湿度、粉尘、噪声、有毒气体浓度等超过规定3.8工作地点照明不足3.9工作地点风量(风速)不符合规定3.10采掘设计缺陷(包括井下巷道布局不合理、工作面布置不合理)3.11施工质量不符合要求3.12巷道路面质量差，标识不齐全、不正确3.13供电线路布置不合理3.14作业区域警示标志及避灾线路设置位置不齐全、不合理3.15其他工作环境的不安全因素4.管理的不安全因素4.1组织结构不合理454、.2组织机构不完备，机构职责不明晰4.3规章制度制定程序不合理、不符合实际情况4.4安全管理规章制度不完善4.5文件、各类记录、操作规程不齐全，管理混乱4.6作业规程的编制、审批不符合规定，贯彻不到位4.7安全措施、应急预案不完善、不合理4.8岗位设置不齐全、不合理4.9岗位职责不明确4.10岗位工作人员配备不足4.11职工安全教育、岗位培训不到位4.12其他管理的不安全因素危险源辨识过程中除了需要从人-机-环-管四个方面进行考虑，还需要考虑三种状态及时态。三种状态分别指正常状态、异常状态、紧急状态；三种时态分别指过去、现在和将来。由于危险源具有潜在性，所以辨识危险源必须考虑各种情况下可能出现55、的不安全因素，同时还要考虑过去曾发生过什么事故或事故，从中吸取教训，找出事故的原因，考虑目前系统中存在或潜在什么不安全因素。此外，危险源辨识过程中还要分析各危险源可能导致的风险后果及事故类型。煤矿事故可分为8种，分别为：（1）瓦斯事故：瓦斯、煤尘爆炸或燃烧，煤(岩)与瓦斯突出，瓦斯窒息(中毒)等。（2）顶(底)板事故：指冒顶、片帮、顶板掉矸、顶板支护垮倒、冲击地压、露天煤矿边坡滑移垮塌等。底板事故视为顶板事故。（3）机电事故：指机电设备(设施)导致的事故。包括运输设备在安装、检修、调试过程中发生的事故。（4）放炮事故：指放炮崩人、触响瞎炮造成的事故。（5）水灾事故：指地表水、老空水、地质水、工56、业用水造成的事故及溃水、溃沙导致的事故。（6）火灾事故：指煤与矸石自然发火和外因火灾造成的事故(煤层自燃未见明火逸出有害气体中毒算为瓦斯事故)。（7）运输事故：指运输设备(设施)在运行过程发生的事故。（8）其它事故：以上七类以外的事故。2.5煤矿危险源的风险评估风险评估是评估风险大小的过程。在危险源辨识也即风险识别的基础上，我们需要确定风险的等级，也就是度量每一个危险源对应的风险水平，这个过程也是对危险源进行分级的过程。通过分级，煤矿就可以有重点有先后地选择应对措施，并最终消减风险。2.5.1煤矿危险源风险评估内容风险评估的具体内容包括三个方面：首先要确定事故在一定时间内发生的可能性，即概率的57、大小；其次要估计一旦事故发生，可能造成损失的严重程度。最后，根据事故发生的可能性及损失的严重程度估计总期望损失的大小，确定风险等级。危险源辨识及其风险评估通过填表的方式简洁明了。表2-4给出了采用工作任务法进行危险源辨识时填写的表格范例。表2-4危险源辨识及风险评估表工作任务工序危险源风险类型(人、机、环、管)风险及其后果描述事故类型风险评估可能性损失风险值风险等级2.5.2煤矿危险源风险评估方法比较适用于煤矿危险源风险评估的方法是风险矩阵法，风险矩阵法是根据事故发生的可能性及其可能造成的损失的乘积来衡量风险的大小，其计算公式是： 风险值D= pC式中，p 表示事故发生可能性；C 表示事故可能58、造成的损失。其具体的衡量方式和赋值方法见表2-4。表中将损失分为6类(即AF)，依次递减赋值为(6-1)；事故发生的可能性也分为6类(即GL)，依次递减赋值为(6-1)。根据风险值的大小，可将风险分为5个等级(见表2-5)。- 44 -风险矩阵中等风险(级)重大风险 (级)特别重大风险(级)有效类别赋值可能造成的损失人员伤害程度及范围由于伤害估算的损失(元)一般风险(级)61218243036A6多人死亡500万以上51015202530B5一人死亡100万到500万之间4812162024C4多人受严重伤害4万到100万369121518D3一人受严重伤害1万到4万低风险(级)224681059、12E2一人受到伤害，需要急救；或多人受轻微伤害2000到1万1123456F1一人受轻微伤害0到2000 123456赋值LKJIHG有效类别不可能很少低可能可能发生能发生有时发生发生的可能性估计从不发生10年以上可能发生一次10年内可能发生一次5年内可能发生一次每年可能发生一次1年内能发生10次或以上发生可能性的衡量(发生频率)1/100年1/40年1/10年1/5年1/1年10/1年发生频率量化风险等级划分风险值风险等级备注30-36特别重大风险级18-25重大风险级9-16中等风险级3-8一般风险级1-2低风险级表2-5 风险矩阵及风险等级划分表说明：（1）事故发生 “可能性”的确定方60、法。对于事故发生“可能性”的确定需要根据以往事故统计或经验来模糊判断。（2）“损失”的确定方法。对“可能造成的损失”的确定需要建立的假设的基础之上，即假设在事故实际发生的情况下，估计会造成什么样的损失。事故发生后可能造成的后果是多个，按照风险管理的要求，取各种后果中最为严重的一个来确定“可能造成的损失”。对照表2-5，赋予相应的值。（3）风险值的确定方法。风险值=可能性损失。（4）风险等级的确定方法。将计算得出风险值与表2-5右下方的“风险等级划分”对照即可得到相应的风险等级。2.6煤矿生产系统事故致因机理分析本节将以通风系统、瓦斯管理系统为例，对系统中常见事故发生的机理进行了分析。其他系统见61、风险评估手册。2.6.1通风系统2.6.1.1通风系统内涵矿井通风系统是由通风动力及其装置、通风井巷网络、风流监测与控制设施等组成，其任务是利用通风动力，以最经济的方式向井下各用风地点提供质优量足的新鲜空气，以保证井下作业人员的生存、安全和改善劳动环境的需要；在发生灾变时，能有效、及时地控制风向及风量，防止灾害的扩大。矿井通风能力指矿井通风设备、通风网络所能提供的风量用来保证井下人员新鲜空气供给、设备散热、有害气体稀释及排除、井下放炮等生产作业以及保障井下良好的气候环境的最大的矿井生产能力；也就是通风系统所允许的、保证矿井安全生产的矿井生产能力。2.6.1.2通风系统常见事故致因机理分析与通风62、系统相关的煤矿事故有：瓦斯(含煤尘)爆炸事故，煤尘爆炸(燃烧)事故，有害气体中毒、窒息事故等。表2-6事故类型事故机理(简要描述)事故与通风系统的关系瓦斯爆炸事故矿井瓦斯是井下重大灾害之一，发生瓦斯爆炸基本条件为：瓦斯浓度5%16%；高温热源(650)存在时间在瓦斯引火感应期；氧气浓度12%。在井下环境中，氧气浓度在生产区域上必须具备，也就是说只要后两者同时具备，在生产区域就能发生瓦斯爆炸。瓦斯爆炸的三个基本条件中，瓦斯积聚达到爆炸浓度与矿井通风密切相关。从通风系统的角度分析瓦斯聚集的原因有：违背技术政策开采，比如有些矿井的风量不足，有些矿井甚至采用自然通风，独眼井；有一些矿井的通风系统不合理63、不完善，形成违反规程规定的串联通风、扩散通风、循环风等；通风管理不善，比如有些矿井的局部通风机随意停开；不按需要配风；风筒漏风严重；各种通风建筑设施不符合质量规定；采空区、盲巷积存瓦斯。煤尘爆炸事故煤尘爆炸的三个基本条件：煤尘本身具有爆炸性；煤尘在空气中呈悬浮状态而且要达到一定浓度；有引爆火源。矿井通风系统漏风吹起巷道中堆积煤尘变成浮尘，使空气中的浮尘达到爆炸浓度；另一方面由于通风系统的不合理，尤其是串联通风抗灾能力差，导致事故发生后波及的范围广，后果更为严重。中毒、窒息事故矿井中毒、窒息事故，是由于井下有害气体超过规定标准所致。井下有害气体包括一氧化碳(CO)、硫化氢(H2S)、二氧化氮(64、NO2)、氢(H2)、氨(NH2)、甲烷(CH4)，一般通称为矿井瓦斯。发生中毒、窒息事故与通风系统的关联表现在： 没有按照规定配风，作业地点风量不足，有害气体浓度超过标准； 通风作业人员未按规程作业，没有及时测量各作业地点风量、有害气体浓度，并相应调节风量，或采取其他措施。 由于通风系统的设计不合理或者疏于管理，如没有反风设施，导致瓦斯、煤尘爆炸事故后不能及时有效地控制风流，导致井下部分作业人员中毒、窒息死亡。2.6.2瓦斯管理系统2.6.2.1瓦斯爆炸事故致因机理分析(1)瓦斯爆炸的条件 5%16%的瓦斯浓度； 温度为650750的引爆热源， 12以上浓度的氧气；在工作点氧气的浓度肯定是达65、到12的，故瓦斯爆炸的危险源主要是瓦斯聚集和存在引爆火源。(2)矿井瓦斯的主要来源： 本煤层瓦斯涌出(掘进和回采时的瓦斯涌出)； 邻近煤层瓦斯涌出(上下邻近层的可采和不可采煤层涌向开采空间的瓦斯)； 围岩瓦斯涌出和采空区瓦斯涌出(本煤层开采后遗留的煤柱、丢煤以及邻近层、围岩的瓦斯在已采区的继续涌出)(3)煤矿瓦斯爆炸事故主要发生地点：井下任何地点都有发生瓦斯爆炸的可能，但大部分发生在掘进工作面和回采工作面的上隅角。2.6.2.2掘进工作面发生瓦斯爆炸的原因（1）局部通风管理失误或管理不善（2）煤巷掘进多用电钻打眼，经常放炮，出现机电设备失爆和放炮不合规定而产生火源的可能性较多2.6.2.3回采66、工作面上隅角发生瓦斯爆炸的原因（1）上隅角容易出现瓦斯聚集。采空区内积存的高浓度瓦斯容易从上隅角附近逸散出来；上隅角往往是采空区漏风的主要出口，采空区的瓦斯容易被漏风带至上隅角；工作面的上隅角的风流直角拐弯，易成涡流区，瓦斯不易被风流带走（2）上隅角附近往往设置有回柱绞车等机电设备，同时放炮时容易产生虚炮等，产生引爆火源的机会较多2.6.2.4引起瓦斯爆炸的主要原因 引起瓦斯爆炸的因素有瓦斯聚集、引爆火源和管理工作不善某些人员失职。大量事实证明，多数瓦斯爆炸事故是因为某些人尤其是某些特殊工种(瓦检员、放炮工、电钳工及班组长等)不能尽职尽责、麻痹大意、甚至违章违纪造成的。2.7 煤矿风险预控与危67、险源监测正是因为危险源、风险、事故都具有潜在性，风险的产生具有不确定性，造成风险产生的原因危险源具有复杂多变性，其可能产生的后果也具有多样性，因此煤矿必须在生产过程中，对危险源进行监测，采集其动态信息，来判断那些方面会产生风险或者风险已经临近，应该采取什么样的措施消除和控制已经出现的危险源，预防风险的发生。2.7.1煤矿风险预控风险预控是是风险管理程序中第三步风险控制的第一个环节。煤矿风险预控是煤矿根据危险源辨识和风险评估的结果，通过制定相应的管理标准和管理措施，控制或消除可能出现的危险源，预防风险的出现。煤矿风险预控不同于隐患消除，隐患消除是在实际出现了危险源(隐患)之后对其进行控制或消除，68、而风险预控是对煤矿辨识出的可能会出现但尚未出现的危险源进行预防性的控制或消除。风险预控过程的主要工作是制定、落实针对危险源的管理标准和管理措施，详见第3章 管理标准与管理措施。2.7.2 煤矿危险源的监测与信息采集2.7.2.1煤矿危险源监测的内涵煤矿危险源监测是煤矿在生产过程中对已辨识出的危险源进行监测、检查，并及时向管理部门反馈危险源动态信息的过程。危险源监测是煤矿风险管理的重要工作，整个工作是动态循环、螺旋上升的。其具体工作内容有：（1）危险源动态监测与动态信息采集。对已辨识出的危险源，分类进行实时、定期、不定期的监测、检查，采集其所处状态的动态信息，同时还要辨识系统中是否出现了新的危险69、源。（2）危险源动态信息传递。将采集到的危险源动态信息通过一定的方式方法及时传递到相应的管理部门。2.7.2.2危险源监测模式来自人-机-环-管不同方面的危险源很多特征是不相同的，有些危险源需要对其进行连续的监测，比如：瓦斯浓度是否超限、工人有无违章行为等；而有些危险源只要定期或不定期对其进行检查即可，比如：机器设备是否配备、选型是否正确、安装是否合理等。根据危险源的这种特征，企业可采用实时、定期和不定期三种模式对危险源进行动态监测。（1）危险源实时监测。能够引起煤矿重大事故的危险源必须实施连续的检查和监测，发现异常及时处理。由于某些危险对煤矿事故发生与否影响非常重大，因此这些危险源一旦出现，70、必须立即处理，对这些危险源必须实施连续的检查和监测，即实时监测。（2）危险源定期、不定期检查。某些危险源不能够也没必要对其连续的进行监测，煤矿可根据危险源对事故影响的轻重缓急，规定检查或监测该危险源的时间和间隔期限，由驻矿安监处、业务部门负责对已辨识出的危险源进行现场全面性监督检查。及时将存在的隐患反馈到责任单位，并将检查结果录入管理信息系统。现场检查时应考虑以下几方面问题（见表2-9）。 表2-9 危险源监测内容监测项目1人员方面1.1是否精神集中、精力充沛，衣着整齐，个体防护齐全有效？1.2是否按照作业规程、操作规程、安全技术措施、管理标准与管理措施及规定的工序作业？1.3是否执行了工作票71、制度？1.4是否识别了本项工作的风险环节？1.5使用的工具是否完好、恰当、齐全？1.6是否有其他“三违”现象？2机(物)的方面2.1是否按规定配备了必需的设备、设施、材料、工具？2.2设备、工具选型是否合理？2.3设备安装是否符合规定？2.4设备、设施、工具维护保养是否到位？2.5设备保护是否齐全、有效？2.6设施、工具是否齐全、完好？2.7各类警示标识是否齐全、清晰、正确，设置位置是否合理？3环境方面3.1作业环境是否安全？3.2作业空间是否符合人机工程有关要求？3.3作业场所是否符合相关标准规定？4管理方面4.1现有管理制度、标准及措施是否完善、有效、合理？2.7.2.3危险源动态信息采集72、方法由于客观条件的限制和危险源自身的一些特征，危险源动态信息的采集方法也不唯一，目前主要有填表的方法、监控仪器监控的方法和其他一些信息采集方法。（1）填表的方法。煤矿许多危险源的动态信息必须通过现场观察采集，工作人员须按规定填写危险源监测表，定期上交。危险源的监测表示例如下(表2-10、2-11、2-12)。表2-10人员不安全行为监测表单位姓名违章时间不安全行为描述风险等级本次扣分累计扣分检查人表2-11 机(物)危险源监测表单位机(物)名称机(物)不安全状态具体描述整改意见整改责任人整改时间复查时间复查人备注表2-12 环境危险源监测表单位地点环境不安全状态具体描述整改意见整改责任人整改时73、间复查时间复查人备注（2）监控仪器监控的方法。一些危险源(如瓦斯浓度超限、风量不足、机器的开关状况等)可以通过监控设备进行监测，其监控记录也是危险源动态信息采集的一个重要来源。（3）举报的方法。设置举报的方法，所有工作人员都可越级匿名举报发现的危险源。（4）其他信息采集方法。随着科技的不断发展，出现了许多先进的信息采集方法，都可以用于煤矿危险源动态信息的采集。2.7.2.4危险源动态信息传递方式危险源动态信息的传递方式根据时间上是否允许滞后，可分为实时传递和定期(定时)传递两种。具体的实现方法根据煤矿的技术装备情况可以自定。一般地，需实时传递的信息可以通过监测仪器、发短信息、打电话或借助其他先74、进技术进行传递；定期(定时)传递的信息可通过填表的方法进行传递。煤矿辨识出的危险源中，哪些需要实时传递其动态信息，哪些可与定期(定时)进行信息传递，可根据此危险源的风险等级来定。比如：可规定风险等级在中等以上的(含中等)、实时监测的危险源必须实时传递其动态信息，风险等级在中等以下的或定期监测的危险源可以定期(定时)传递其动态信息。2.8煤矿危险源的风险预警对煤矿危险源进行风险预警是实施风险管理、控制风险的一个重要内容。预警是为了及早发现可能要发生的危机，及时采取措施加以应对和处置，未雨绸缪。2.8.1煤矿危险源风险预警的内涵预警(Early-Warning)一词源于军事。它是指通过预警飞机、预75、警雷达、预警卫星等工具提前发现、分析和判断敌人的进攻信号，并把这种信号的威胁程度报告给指挥部门，以提前采取对应措施。在经济上，一般认为预警是指对于某一经济系统未来的演化趋势进行预期性评价，以提前发现特定系统未来运行可能出现的问题及其成因，为提前进行某些决策、实施某些防范和化解措施提供依据。经过长时期的研究与发展，时至今日，经济预警理论与方法已趋于成熟，它主要是运用指标体系系统和经济计量模型对经济警情进行预测分析。在灾害预警方面，近年也发展迅猛，有地震预测预警、台风预警、泥石流预警等。主要是通过先进的预测工具对地震波、热带气流、泥石流多发区的暴雨和地质变动进行探测和分析，如果是成灾信号，则利用电76、信号与地震波、台风、泥石流的时差向受灾区发出警报，通过建立快速反应机制，最大限度地减少不可抗风险造成的人员伤亡和灾害损失。灾害预警理论很大程度上借鉴于经济预警理论。煤矿危险源风险预警是灾害预警的一种，它是对煤矿生产过程中已经暴露或潜伏的各种危险源进行动态监测，并对其风险大小进行预期性评价，及时发出危险预警指示，使管理层可以及时采取相应的措施的活动。2.8.2风险预警等级设置和预警信号选择结合煤矿现场管理实际，根据风险评价等级的划分将风险预警等级设置为5级( 见表2-13)。表2-13煤矿危险源风险预警等级表预警等级预警警度预警信号灯颜色级巨警红色级重警橙色级中警黄色级低警蓝色级轻警绿色2.8.77、3危险源风险预警等级的确定危险源风险预警等级的确定需要建立在对危险源动态信息进行风险评价的基础之上，人-机-环方面危险源其风险预警等级的确定方法各不相同，具体见下文（方法建立在假设基础之上，仅供方法参考），而管理方面的危险源往往通过人-机-环体现出来，对其不易进行预警。2.8.3.1人员方面危险源的风险预警（1）来自人员方面的危险源见2.4.5表2-3。（2）风险预警周期。来自人员的危险源动态信息均需要定期(每班)检查、采集，以填表的方式(见表2-14)反馈给风险管理中心，评价周期煤矿自定。（3）风险预警等级确定方法。假设煤矿设定个人安全行为基础总分10分。累计扣分12分，预轻警；累计扣分3578、分，预低警；累计扣67分，预中警；累计扣分89分，预重警；累计扣分超过10分(包括10分)，预巨警。具体的扣分办法见“人的不安全行为控制与管理”相关章节。表2-14 人员不安全行为检查、风险预警表单位姓名违章时间不安全行为描述风险等级本次扣分累计扣分预警等级控制措施检查人2.8.3.2机方面危险源的风险预警（1）机方面的危险源见2.4.5表2-3。（2）风险预警周期。风险预警周期设为30天，并自动检查前30天之内所有同一问题的警报记录。（3）风险预警等级确定方法。检查出的危险源初始预警等级与风险管理辨识对应的风险等级对应。当同一问题出现的预警次数在一个周期内出现2次时，自动升级。未按整改时限进79、行整改，每超一天预警等级升高一级。表2-15机方面危险源风险预警表序号危险源描述风险等级预警等级备注122.8.3.3环方面危险源的风险预警环境方面的危险源见2.4.5表2-3。风险预警周期。实时监测的危险源项目进行实时预警；定期和不定期监测的危险源项目预警周期煤矿自定。风险预警等级确定方法。实时监测根据安全监测的实时监测数据不同阶段的数据进行预警；定期和不定期监测的危险源项目预警等级等于对应的风险评价等级。表2-16 环境方面危险源风险预警表序号危险源描述风险等级预警等级备注122.8.4煤矿危险源风险预警的信息传递方式风险预警信息传递是在预警系统发出预警警报的同时，要以相应的方式通知相关管80、理人员或责任人。风险预警信息的传递方式可以有很多种，常用的方式有电话通知、短信通知、打印预警报告通知等方式，其中风险预警报告方式因其具有有据可查、且比较详尽的特点，因此作为推荐的首选方式，其他方式作为必要的辅助措施。2.8.5煤矿危险源风险预警的工作流程（1）信息采集。进行危险源动态信息的采集，信息传递到管理部门，（2）信息录入。管理部门的工作人员将填表得来的信息输入管理信息系统，由系统对这些信息进行分析得出个危险源的风险预警等级。（3）预警。如果无警情，则继续常规的危险源动态监测；如果有警情，则警报系统会通过计算机网络发出预警警报，并给出相应的警情解释，同时向相应的管理部门发出预警信息，管理81、部门根据预警信息制定相应的处理措施，由具体的实施单位根据上级部门的指示来进行危险源的控制与消除，此过程也必须进行动态监测，及时反馈监测信息，直至危险源得到控制或消除为止。此工作流程的图示见图2-2。管理部门危险源动态信息采集管理信息系统风险判断无警情 危险源监测警级预报警情解释有警情 风险预 警预警信息相关单位或部门危险源处理管理人员或监察人员填表数据井下安全监测仪器实时监测数据危险源处理结果信息消警风险控制图2-2 煤矿风险预警工作流程图44煤矿本质安全风险管理2.9煤矿本质安全风险管理的执行程序在煤矿推行本质安全风险管理，需要遵循一定的工作程序，这样有助于整个工作有条不紊地开展。在理论和实82、践的基础上，我们总结出煤矿本质安全风险管理的执行程序如下。2.9.1准备工作在正式开展工作之前，需要煤矿在人力、物力、思想等方面自上而下做好充分的准备。具体有以下几方面的工作要求：（1）领导重视且支持。各级管理者要高度重视，在人员、时间、和其他资源上给予支持和保证。（2）成立矿井风险管理小组。成员应包括：矿领导、安监员、内审员、健康协调员、有关科室、区队或车间的相关管理人员、专业技术人员、班组长、工作经验丰富的不同工种的现场员工等。矿属各单位、驻矿单位、承包商成立相应的风险管理小组。风险管理小组成员必须具备下列素质：具有相关专业知识，熟悉煤矿安全生产技术标准及相关法律法规；熟悉各工种的所有工作83、任务及每项工作任务的作业工序；熟悉各作业工序中存在的危险源及其后果，危险源管理的主要责任人、监管部门；熟悉作业规程、操作规程、安全技术措施等；工作认真踏实、态度端正，有一定的计算机基础，具有较强的语言表达能力。（3）人员培训。对风险管理小组成员进行培训，使其具备以下能力：熟练掌握危险源辨识方法；熟悉煤矿八大事故类型及其内涵；能正确使用风险矩阵法确定危险源的风险等级。（4）收集危险源辨识依据。广泛搜集2.4.3提到的危险源辨识依据，为危险源辨识做好资料准备。2.9.2危险源辨识（1）分单位组织危险源辨识工作。矿属各单位、驻矿单位、承包商成立的风险管理小组负责组织本单位危险源辨识工作的开展。（2）84、确定危险源辨识方法。危险源辨识基本方法为工作任务辨识法和事故机理分析法（主要用事故树方法进行分析）。为了保证辨识结果的准确可靠性，在辨识过程中需要进行现场访谈、观察、交流、询问、查阅有关资料。工作任务分析法用于辨识煤矿现有工作条件下所有工作任务中存在或潜在的危险源。事故机理分析法用于辨识煤矿重大危险源。按照工作任务分析法辨识危险源首先需要以清单的形式列出本单位所有的工作任务及每项任务的具体工序，并组织相关现场作业人员进行审核、完善。按照工作任务分析法进行危险源辨识时应考虑：三种时态(过去、现在、将来)；三种状态(正常、异常、紧急)；人、机、环、管四方面的不安全因素；可能导致的事故类型。按照事故85、机理分析法对上述各类事故进行事故机理分析，寻找引起事故的触发事件、直接原因、间接原因和基础原因，找出控制事故的关键因素及环节，制定相应的管理措施或应急预案。2.9.3风险评估利用风险矩阵法对危险源进行分析，确定危险源的风险等级。风险的大小由风险值来衡量，风险值等于事故发生的可能性与事故可能造成的损失的乘积。具体风险评估方法见2.5.2。2.9.4危险源管理标准与管理措施的制定在危险源辨识和风险评估的基础上，提炼管理对象，并编写相应的针对管理对象的控制和消除危险源的管理标准和管理措施。2.9.5危险源审核与发布（1）初稿审核。审核、修订完善危险源辨识及评估初稿，对危险源进行归类总结，形成各单位风86、险概述及矿井风险概述。（2）定稿学习。对危险源辨识及分级分类修改稿进行最终审核，定稿后各单位组织本单位员工贯彻学习。2.9.6危险源增减与升降级管理危险源增减与升降级有以下几方面的工作要求：（1）各单位根据生产组织中发现的新问题和新情况，随时对危险源进行辨识、评估。（2）当发生以下情况时，应及时进行危险源辨识、评估：公司方针发生变化；公司活动发生变化；管理审批、内外审核的要求发生变化；法律、法规、标准发生变化；发生事故、事件或不符合整改要求；研究、开发、引进新技术、新工艺、新设备；作业环境发生变化；其他。（3）每年年底对危险源进行全面的辨识、评估，总结当年危险源管理的经验，制定下年度危险源管理87、的措施。2.9.7 危险源监测与信息采集2.9.7.1危险源监测模式（1）实时监测。能够引起煤矿重大事故的危险源必须实施连续的检查和监测，发现异常及时处理。（2）定期及不定期检查。对已辨识出的危险源进行现场全面性监督检查，及时将存在的隐患反馈到责任单位，并将检查结果录入本质安全管理信息系统。现场检查时应综合考虑人-机-环-管四方面的问题(详见表2-5)。2.9.7.2危险源动态信息采集方法（1）监控仪器监控的方法。对瓦斯浓度、风量、机器的开关状况等情况通过监控设备进行监测并记录。（2）填表的方法。对无法通过监测仪器监控的危险源进行现场检查，填表记录。（3）举报的方法。所有工作人员都可越级、匿名88、向矿调度室及驻矿安监处举报发现的危险源。 （4）其他信息采集方法。2.9.8危险源风险预警详见2.8。2.10案例分析上湾煤矿危险源辨识与风险评估上湾煤矿是神华集团神东煤炭分公司特大型现代化骨干矿井之一，位于内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗境内。矿井于1987年开工建设，1993年1997年一直处于停缓建状态，1998年2000年出口煤基地建设并投产，2002年12月开始现行规模的改扩建,到2003年11月建成并投入试生产，总投资11.86亿元人民币。矿井现生产核定能力为1300万吨/年。建有与矿井相配套的筛选厂及铁路专用线，是一座集生产和洗选为一体，产、运综合布局，统筹建设的高产高效现代化矿89、井。上湾煤矿井田南北走向长4.6公里，东西倾斜宽5.6公里，面积25.87平方公里。地质储量为6.35亿吨，设计可采储量为3.81亿吨，远景规划向尔林兔井田延伸, 井田面积可达到57.92平方公里，矿井可采储量可达10.7亿吨。井田内地质构造条件简单，煤层赋存稳定，煤层倾角为1-3度，含煤地层为中下侏罗统延安组。主要稳定可采煤层为1-2、2-2、3-1煤层，煤层平均厚度分别为5.21米、5.30米和2.60米，均为不粘煤。煤质特点为特低磷、特低硫、特低灰、中高发热量。商品煤主要作为优质动力煤、民用煤和液化用煤，远销韩国和台湾地区，深受国内外用户的青睐。矿井采用斜井-平硐开拓方式布置，选用国内外90、先进采掘设备。矿井生产布局为“一综两连”。生产系统实现了集中控制，安全监测、监控、监视实现了自动化，办公实现了网络化，主运输系统、矿井供排水系统及供电系统实现了调度集中控制，辅助运输实现了低污染无轨胶轮化运输，矿井上下实现了“小灵通” 无线移动通讯。上湾煤矿建立了精干高效的现代企业管理机构，全矿在册员工仅296人，设“五队三办两中心”，但矿井最高日产达5.1万吨，综采最高月产为107.1万吨，原煤生产效率等经济技术指标均达到了世界先进水平。2.10.1前期准备工作在总体工作安排要求下，根据风险管理工作程序，结合上湾煤矿实际情况，首先成立了矿井风险管理小组，小组组长为矿长，成员包括：总工程师、书91、记、各副矿长及各部门主要负责人，负责总体协调、审核等工作。其次确定主要用工作任务法进行危险源辨识，在此基础上按照上湾矿现行的劳动组织状况将煤矿划分为12个单位分别进行危险源辨识和风险评估工作。这12个单位分别为：综采队、连采队、机电队、运转队、通风队、汽车队、生产服务队、生产调度中心、机电信息中心、承包商、地测站和生活服务部。各单位成立了各自的风险管理小组，负责本单位具体的风险管理工作。接下来对风险管理小组的成员进行了培训，使其掌握了危险源辨识和风险评估的方法。2.10.2上湾煤矿危险源辨识与风险评估下面以上湾煤矿综采队为例说明危险源辨识和风险评估的方法和工作过程。（1）列出工作任务和工序（见92、表2-17）。首先由综采队风险管理小组成员以清单的形式列出综采队的所有工作任务及各任务相应的工序。表2-17给出了综采队的39项工作任务及前两项任务的具体工序。工作任务和工序的罗列须全面、准确，语言上尽量精炼。然后由矿井风险管理小组、综采队风险管理小组成员以及综采队有多年工作经验的一线工人一起对其进行审核、定稿。（2）危险源辨识（见表2-18）。在工作任务和工序审核定稿的基础上，才可以开始危险源的辨识和风险评估工作。按照危险源辨识的要求对各工序可能存在的危险源从人、机、环、管四个方面进行辨识。如第一项工作任务“生产前的准备工作”具体包括10个工序，第一个工序是“有害气体检查与记录填写”，在这个93、工序中，首先从“人”来讲，根据以往工作经验，“瓦检员未检查有害气体浓度或检查不到位，出现错检、漏检、假检等现象”这种情况在煤矿是经常发生的，而且很多瓦斯事故的发生与瓦检员的失职关系密切，因此，这条便是此工序中来自“人”方面的危险源；其次，在这项工序中还有可能出现（以前曾出现过）“瓦斯检查仪器出现故障”的情况，这是来自仪器本身的问题，也会影响事故的发生，因此，这条便是此工序中来自“机”方面的危险源。（3）分析风险及其后果（ 见表2-18）。辨识完危险源，紧接着分析危险源可能产生的风险及其后果，明确其可能导致的事故类型。接上例，“瓦检员未检查有害气体浓度或检查不到位，出现错检、漏检、假检等现象”，94、可能造成的风险就是“不能及时发现有害气体超限”。在有害气体超限而又未被及时发现处理的情况下，有可能导致的一般后果是“人员缺氧窒息、有害气体中毒”，有可能出现的最为严重的后果是，假如同时存在高温火源，那么还有可能造成“瓦斯燃烧或爆炸”。因此可以知道，这条危险源其可能产生的风险及其后果是“不能及时发现有害气体超限，人员缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸”，可能引发的事故类型为“瓦斯事故”。（4）风险评估（划分风险等级）（ 见表2-18）。最后，需要对危险源进行风险评估，即度量每一条危险源对应的风险水平，划分风险等级。仍接上例，对于危险源“瓦检员未检查有害气体浓度或检查不到位，出现错检、漏检、假95、检等现象”，已知其可能产生的风险及其后果是“不能及时发现有害气体超限，人员缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸”，可能导致的事故是“瓦斯事故”，那么这条危险源对应的风险水平有多大呢？这需要从两方面进行考虑：一方面确定事故发生的可能性。如例中需要确定由于“瓦检员未检查有害气体浓度或检查不到位，不能及时发现有害气体超限”，而导致“瓦斯事故”的可能性有多大。上湾矿是低瓦斯煤矿，历史上从未发生过瓦斯事故，根据经验判断，即使瓦检员出现失职情况，由此导致瓦斯事故的可能性也是很小的，查表2-5“风险矩阵表”得出对应的值取“K2”比较客观；另一方面需要确定一旦事故发生，可能造成的损失大小。如例中一旦瓦斯事故96、发生，可能造成的最坏后果是“多人死亡”，故查表知在此“损失”值取“A6”较为合适。“可能性”值与“损失”值的乘积就是“风险值”，上例中“风险值”=“可能性值” 2“损失值” 6=12，查表2-5得出其风险等级为“中等”。（5）审核危险源辨识及风险评估结果。危险源辨识及风险评估初步完成后，组织人员对初稿进行审核、修订完善。这个过程一方面需要矿井风险管理小组成员进行系统审核，另一方面需要将初稿下发到本单位员工，集思广议，征求大家的意见，对初稿进行修订、完善。（6）形成风险概述（表2-19）。在对初稿审核定稿的基础上，对危险源进行归类总结，形成各单位风险概述，最终形成矿井风险概述。上湾煤矿综采队最终97、形成的风险概述如下：综采队负责矿井采煤工作。综采队共有39项工作任务，223道工序。通过组织全体员工对生产过程中的危险源进行辨识和风险评估，39项工作任务中存在重大风险的任务8项、中等风险的任务29项、一般风险的任务2项，存在特别重大风险和低风险的任务0项（表2-19）。39项任务中共有危险源341个，人的方面235个、机（物）方面79个，环境方面27个。表217 综采队工作任务及工序表任务工序1.生产前的准备工作1.有害气体检查与记录填写2.检查上下顺槽安全出口距离、高度3.检查超前支护4.检查顶板、巷帮情况5.检查工作面顶、底板起伏和梁端距大小6.检查支架支设（倒架、咬架、相邻侧护板的高差98、超过侧护板高度的2/3）7.检查工作面压力情况8.检查安全保护和警示装置（声光、设备防护、警示、警标、栅栏等）9.工作面排水10.浮煤、煤尘清理2.开机前的准备工作1.检查拖拽电缆、水管是否有破裂现象2.检查各手把，开关，遥控器及急停开关是否正常3.检查显示器是否正常4.检查冷却水流量及压力5.采煤机供电电压是否正常，未警告人员开机6.检查油位7.检查截齿8.通知启动皮带9.启动乳化液泵、喷雾泵10.启动三机11.启动采煤机3.割煤4.两巷超前支护5.设备列车管理6.皮带件、水管的拆除7.单轨吊的拆、安8.临时轨道拆、安9.三机检修10.采煤机检修11.支架检修12.取油样13.控制台操作1499、.放顶与初次来压15.搬家倒面前挂网16.探底煤17.清煤18.看护拖移电缆19.改变设备布置（两顺槽采用超前支架支护）20.气动扳手的使用21.起吊作业22.电气焊作业23.更换采煤机滚筒及摇臂24.更换转载机刮板链25.更换转载机机尾链轮26.更换转载机驱动部27.更换运输机驱动部及电机28.更换电缆夹子29.处理架前大块煤30.处理溜槽内的大块煤31.处理支架压死32.更换采煤机牵引部33.更换运输机刮板链34.拉回柱绞车35.拉移变36.监护刮板机运行37.更换运输机机头链轮38.更换采煤机破碎机39.处理电缆漏电表2-18 综采队危险源辨识及风险评估表任务工序危险源风险类型风险及其后100、果描述事故类型风险评估可能性损失风险值风险等级1.生产前的准备工作1.有害气体检查与记录填写1.瓦检员未检查有害气体浓度或检查不到位，出现错检、漏检、假检等现象人不能及时发现有害气体超限，造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸瓦斯事故K2A612中等2.瓦斯检查仪器故障机不能准确读数，不能及时发现有害气体超限，造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸瓦斯事故K2A612中等2.检查上下顺槽安全出口距离、高度1.带班队长未检查上、下顺槽的安全出口或检查不到位人不能及时发现上下顺槽安全出口距离不够或高度不够，人员出入困难，工作面发生紧急情况时人员不能迅速撤离；机头或机尾碰到顺槽副帮或正帮，损101、坏设备其它事故J3 F13一般2.顺槽出口宽度过小或一端过大，一端过小；高度不够环上下顺槽安全出口距离不够或高度不够，人员出入困难，工作面发生紧急情况时人员不能迅速撤离；机头或机尾碰到顺槽副帮或正帮，损坏设备其它事故J3 F13一般3.检查超前支护1.液压支架工（推溜）未检查超前支护或检查不到位人不能及时发现超前支架存在问题，发生顶板冒落、单体支柱倾倒、巷道片帮伤人顶板事故其它事故K2E24一般2.超前支护失效或不符合现场的特殊要求环发生顶板冒落、单体支柱倾倒、巷道片帮伤人顶板事故其他事故J3 B5 15中等表2-19 综采队工作任务风险等级表特别重大风险任务级(3036)重大风险任务级(18102、24)中等风险任务级(916)一般风险任务级(38)低风险任务级(12)序号任务名称风险值序号任务名称风险值序号任务名称风险值序号任务名称风险值序号任务名称风险值1放顶与初次来压241控制台操作161临时轨道拆、安82割煤202起吊作业162气动扳手的使用83两巷超前支护203更换转载机机尾链轮164单轨吊的拆安204监护刮板机运行165三机检修205生产前的准备工作126采煤机检修206开机前的准备工作127支架检修207设备列车管理128拉回柱绞车208皮带件,水管的拆除129取油样1210看护拖移电缆1211搬家倒面前挂网1212探底煤1213更换采煤机滚筒及摇臂1214更换转载机驱动部103、1215更换运输机驱动部及电机1216更换电缆夹子1217处理架前大块煤1218处理溜槽内的大块煤1219更换采煤机牵引部1220更换运输机机头链轮1221更换采煤机破碎机1222处理电缆漏电1223处理支架压死1024更换运输机刮板链925拉移变926清煤927改变设备布置(两顺槽采用超前支架支护)928电气焊作业929更换转载机刮板链9任务数合计082920煤矿企业本质安全管理实施方案危险源辨识的目的是预先找出煤矿生产过程中可能会存在的安全隐患，对其进行预控。辨识出危险源，对其进行风险评估后，如何通过一定的方法和手段对其进行预控管理，需要明确两方面的问题：其一是要明确对危险源管理的标准是什104、么，即管到什么程度才能算是控制住危险源了；其二是要明确如何做才能达到这个标准，即管理的措施是什么？这两个问题将在第三章进行讨论。第三章 本质安全管理标准与管理措施的制定煤矿本质安全管理离不开本质安全管理标准和管理措施（简称管理标准与管理措施），在煤矿本质安全管理工作中需要明确什么是合格的，什么是不合格的，需要达到什么样的条件，这些都需要有相应的标准。而如何从管理的角度保证达到要求的条件需要有相应的管理措施。而管理标准与管理措施的制定是一项系统工程，编审过程中时需要遵循一定的原则和流程，运行过程中要遵循PDCA运行模式，这一章主要介绍管理标准与管理措施的主要内容、制定原则、制定流程、制定程序及管105、理标准与管理措施的运行模式。3.1管理标准与管理措施制定的目的及具体内容在学习管理标准与管理措施制定的流程与程序之前，首先应明确为什么要制定管理标准与管理措施，即管理标准与管理措施制定的目的；以及管理标准与管理措施的具体内容是什么。3.1.1管理标准和管理措施制定的目的管理标准和管理措施制定的目的是通过让员工自己在危险源辨识的基础上，提炼管理对象，并编写相应的针对管理对象的控制和消除危险源的管理标准和管理措施，明白每一项任务应该如何做，以及为什么应该这样做，进而控制和消除煤矿生产过程中存在的危险源，防止安全事故的发生。3.1.2管理标准与管理措施具体内容3.1.2.1管理标准具体内容管理标准是106、针对管理对象的，管理标准一定要做到只要达到这条标准就能够消除相对应的危险源，标准要明确、具体。标准是国家标准、行业标准和企业标准的统一，目前没有标准的考虑增加新的标准，要认真考虑定性标准。人的管理标准即各基层员工的行为标准，管理对象在何时何地应该以什么顺序和方式做什么，以及不应该做什么。机的管理标准包括管理对象的完好标准、数量标准、质量标准和正常运转状态。 环的管理标准为管理对象处于安全范围的标准。管的管理标准为现有的管理标准和管理措施完备。3.1.2.2管理措施具体内容人的管理措施包括监督检查、激励机制、安全培训以及挂警示牌提醒等消除基层各岗位工的不安全行为的具体方法和手段。机的管理措施为对107、机器设备进行定期检查、检修、维护以确保管理对象数量充足、性能可靠、运行正常。环的管理措施包括对环境对象的监测，以及环境对象不符合管理标准时应采取哪些措施，保证不在不安全的环境中作业。管的管理措施即对现有管理标准与管理措施进行完善的方法和手段。因此，本质安全管理标准和管理措施包括规范人员作业行为的人员管理标准和管理措施、保障机器设备完好及正常运转的机的管理标准和管理措施、保障环境处于安全状态的环境的管理标准和管理措施，以及保障管理标准与管理措施完备性的管理制度方面的管理标准和管理措施。3.2管理标准与管理措施制定的原则煤炭资源开发是一项系统工程，煤矿本质安全管理涉及到煤矿生产的方方面面，为了使管108、理标准与管理措施具有可操作性、有效性、完备性，在制定管理标准和管理措施时应遵循如下原则。3.2.1自下而上与自上而下相结合的原则管理标准和管理措施的生命力在于两个方面，第一是要符合国家相关法律、法规；第二是贯彻执行的力度。自下而上的方式保证了管理标准和管理措施的群众基础，便于管理标准和管理措施的贯彻落实，自上而下的方式保证了制定的本质安全管理标准与管理措施不违背国家法律、法规和行业的安全规程。因此，管理标准和管理措施的制定应遵循自下而上和自上而下相结合的原则。3.2.2 全面性原则全面性原则包含两层含义，一是指管理标准和管理措施要全面覆盖煤矿的所有管理对象。具体地，管理标准应做到“每一个管理对109、象，都应有相应的管理标准保障其处于安全状态”；二是指管理措施应能够做到“通过管理措施的落实能够达到管理标准的要求”。3.2.3可操作性原则管理标准和管理措施只有具有了可操作性才能起到保证矿井的安全生产，因此制定的管理标准和管理措施要做到明确具体，责任落实到具体的部门、具体的人员，管理标准和管理措施不仅应规定在什么时间、什么地点应当做什么，还应规定应当如何做，以使相关当事人正确做出行为，并能够对于自己行为的后果有较为准确的预期。3.2.4适用性原则我国各地煤矿地质条件、人员条件、装备条件差异都非常大，因此安全隐患的差异也非常大，因此管理标准和管理措施的制定应充分考虑这种差异性，煤矿应根据自身的实110、际条件制定适应本企业的管理标准和管理措施。3.2.5动态性原则随着开采作业的不断推进，矿井地质条件、工作人员条件、机器装备状况等都会发生变化，管理标准和管理措施应随着这些条件的变化不断地进行调整，以适应新的条件。3.2.6全过程性原则全过程性原则是指本质安全管理标准和措施应贯穿煤炭生产组织的全过程，从矿井设计、矿井建设、矿井生产(生产计划、生产准备、实施生产、生产接替、生产总结和分析)直到矿井报废的全过程中，每一个环节都应有相应的管理标准和管理措施来保证生产的安全性。3.3管理标准与管理措施制定的流程由煤矿本质安全管理的定义，我们知道本质安全管理的目的是将已知规律的事故控制在可以承受得范围之内111、，为了使危险源能够覆盖所有的已知规律的安全事故，进而制定完备的管理标准和切实有效的管理措施，达到本质安全的目的，我们在制定煤矿管理标准和管理措施时，应遵循如下流程：如图(3-1)。从图3-1可以看出管理标准和管理措施的制定要经过煤矿安全事故机理分析、危险源辨识、风险的分级分类、管理对象的提炼、管理标准的制定、相关责任人和监管部门、监管人员的确定、管理措施的制定、管理标准与管理措施的审核，即对形成的管理标准与管理措施初稿进行审核和修改最终形成煤矿本质安全管理标准与管理措施八步。煤矿安全事故机理分析煤矿实际条件煤矿企业安全事故综合分析管理对象的提炼制定针对管理对象消除相应危险源的管理标准确定主要责112、任人针对管理标准的管理措施确定监督部门、监督人员法律法规相关文献风险类型、等级的确定现代管理理论与方法国内外先进管理经验煤矿本质安全管理标准与管理措施初稿危险源辨识指导审核组审核各单位审核煤矿本质安全管理标准与管理措施图3-1 本质安全管理标准与管理措施制定的流程（1）煤矿安全事故机理分析分析煤矿安全事故发生的机理，揭示煤矿安全事故发生的主要原因及发生条件，了解各类煤矿安全事故的触发条件，是危险源辨识的基础，也是管理标准和管理措施制定的依据。（2）危险源辨识在煤矿安全事故机理分析的基础上，进行煤矿企业安全事故综合分析，并结合本企业实际的人员配备条件、机器装备条件、自然地质条件等，综合运用事故树113、分析法、安全检查表、问卷调查法、标准对照法以及工作任务分析等危险源辨识方法，对本企业所有可能发生的事故的影响因素危险源进行辨识。（3）风险评估对系统辨识出的危险源综合运用作业条件危险性评价（LEC）方法、风险矩阵法等方法，分析评估安全事故发生的可能性，以及事故可能造成的损失的范围和程度，进而确定风险等级。风险评估的基本内容包括系统中的危险源可能引发什么样的事故，事故是怎样发生的，发生的可能性有多大(用事故发生的概率或既定的危险性量度表示)，以及危害和后果是什么。（4）管理对象的提炼煤矿本质安全管理对象即煤矿本质安全管理的内容，在危险源辨识和风险评估的基础上，对有安全事故风险的危险源进一步提炼管114、理对象，管理对象提炼的目的是将较抽象的危险源转化为具体的管理对象。管理对象要根据风险类型来确定，风险类型为人，则管理对象就为具体的某岗位的职工，如：“煤机司机”； 风险类型为机，则管理对象为具体的机器设备或其它设施，如 “风筒”；风险类型为环，则管理对象为环境对象，如“瓦斯”；风险类型为管，则管理对象为相关管理制度或管理标准、管理体系等的制定、审核、发布、培训等机构。提炼管理对象的过程中还应注意：管理对象要明确具体，同一个管理对象不能出现不同的名称；管理对象的提炼要和工序中任务的负责人相吻合，如工序中是井下维修电工在检修电器前要检查瓦斯，危险源为“未检查瓦斯或检查不到位”，后面的管理对象应为“115、井下维修电工” ，而不是“专职瓦检员”或“瓦检员”；如果管理对象错了相应的管理标准和管理措施都跟着错了。（5）管理标准的制定没有规矩，不成方圆。煤矿本质安全管理离不开本质安全管理标准。在管理对象提炼的基础上，依据相关的、法规、煤矿安全规程以及一些最新的研究成果，结合前面分析出来的各管理对象可能的风险，制定相应的、有效的、切实可行的、完备的管理标准，本质安全管理标准是使管理对象处于安全状态的条件，是衡量管理人员安全管理工作是否合格的准绳，是管理工作应达到的最低要求。管理标准应做到“每一个管理对象，都应有相应的管理标准保障其处于安全状态”（6）相关责任人和监督人员及其安全职责的确定相关责任人和监督116、人员及其安全职责的确定，也就是要根据本质安全管理标准并结合本质安全管理措施，明确每一个管理对象的使用、维护、管理等人员，以及各自应对保证此要素处于安全状态应负的安全管理责任，并同时明确由哪个部门或人员负责监督这些人员管理职责的履行情况。本质安全责任落实要求达到横到边，纵到底，事事有人管，人人都管事，任何一件事，一项工作均有责任者。本质安全管理的特点是按照PDCA循环，使管理责任和权力形成闭路循环网络，从上到下，大网套小网，逐级落实，从下向上层层保证。（7）管理措施的制定一个单位，无论标准多细，责任多明确，奖罚力度多大，标准不执行，责任制不落实，仍是废纸一张。因此，有了管理标准，还需要有相应的管117、理措施、保障措施以及激励约束机制来保障管理标准的贯彻执行。管理标准只说明了应该做到什么程度，如何达到管理标准的要求，需要有与之相配套的监督、检查、培训检修、维护等管理措施。管理措施应做到具体、明确，从而使每个员工都明白自己应该如何操作；同时还应能够做到“通过管理措施的落实能够达到管理标准的要求”。（8）管理标准与管理措施的审核组织相关人员对形成的管理标准和管理措施的初稿进行审核，并根据审核意见对管理标准和管理措施进行修改完善。3.4管理标准与管理措施制定的程序根据管理标准和管理措施制定的一般程序，在原有安全工作的基础上，经过细致的研究和论证，生产矿井制定和实施管理标准和管理措施的一般程序如下。118、3.4.1准备工作3.4.1.1人员的组织根据生产单位的特点，结合具体的生产组织、人员配备以及岗位设置情况，选择确定本质安全管理标准与管理措施的编审人员，成立专门的管理标准和管理措施编写机构。包括管理标准和管理措施指导审核小组和编写小组。为了保证本质安全管理标准与管理措施的先进性和可操作性，编审组人员应具备一定的素质要求：(1) 具有踏实肯干精神和端正认真的工作态度；(2) 具有相关专业知识，并熟悉矿井安全生产相关法律法规； (3) 具有较强的语言驾驭及沟通能力，并能熟练运用办公自动化操作，。 同时，在人员组成上，编审人员也要满足一定的要求：(1) 管理标准和管理措施编写小组应包括综采小组、连119、采小组、机电小组、运转小组、通风小组、汽车小组、生产服务小组、生产调度小组、生产办小组、机电信息中心小组、生活服务小组、供应站小组、保卫科小组、承包商小组、地测站小组等。其中各基层单位小组组成成员必须包括生产管理人员、机电管理人员、技术员以及各岗位的工作人员，技术员为主要编写人，其他组成成员参与编写并负责收集整理相关国家标准、行业标准和企业标准等资料。各机关业务部门及驻矿单位、承包商等小组组成人员由本单位负责人指定。(2) 管理标准和管理措施指导审核组，由本质安全管理体系办公室工作人员组成。3.4.1.2人员的培训由所聘请的本质安全管理体系技术指导人员对单位的本质安全管理标准与管理措施的编审人120、员进行业务知识培训。经过培训使所有参与编审的人员具备相关的能力。指导和审核小组、编写小组人员通过培训应具备如下能力：(1) 熟悉管理标准与管理措施制定的原则；(2) 能够根据危险源描述准确提炼出管理对象；(3) 掌握根据管理对象编写有针对性的、完备的管理标准和管理措施的方法；3.4.2 编写工作3.4.2.1收集、整理相关资料管理标准与管理措施制定小组应对相关资料，包括有关法律、法规、标准、规程、规范和其他环境管理文件以及事故统计表、监测报告等进行收集、整理。 指导和审核小组负责对各编写小组单位及岗位工种名称进行统计，形成单位及岗位工种名称统计表，编写小组在编写过程中涉及管理对象为岗位工种时要121、严格参照该统计表的名称。3.4.2.2管理对象的提炼和管理标准与管理措施的制定管理标准与管理措施编写小组依据管理标准与管理措施制定的流程编写相应的管理标准与管理措施。在风险管理表中根据辨识出的危险源，提炼管理对象，确定相应的主要责任人、监管部门和监管人员。并针对管理对象编写相应的管理标准及管理措施。指导、审核小组对各管理标准与管理措施编写小组编写的思路、方法给予相应指导。3.4.2.3 管理标准与管理措施整理汇总编写小组在编写完成的管理标准和管理措施初稿（风险管理表）的基础上，进一步整理、提炼出针对具体管理对象的管理标准和管理措施，形成煤矿本质安全管理标准与管理措施初稿。3.4.3 审核工作（122、1）阶段性审核指导和审核小组对编写小组阶段性工作内容进行审核，发现问题及时进行纠正。（2）初稿审核指导和审核小组组织相关人员对编写完成的煤矿本质安全管理标准与管理措施初稿进行审核，并根据审核意见对管理标准和管理措施进行修改。（3）基层审核将审核、修改后的各单位的管理标准和管理措施初稿装订成册，分别下发给各单位的员工，征求修改意见，并根据反馈意见进一步修改、完善。3.4.4 试运行按修改、完善后的煤矿本质安全管理标准与管理措施在全矿范围内试运行三个月，针对试运行过程中发现的不足和问题点进一步修订管理标准和管理措施。3.4.5最终审议、批准，发布实施由本质安全管理委员会根据试运行的效果，对试运行后123、的修改稿进行最终审议、批准后发布实施。3.4.6管理标准与管理措施的修订根据生产组织中发现的新问题和新情况，定期或不定期对管理标准和管理措施进行修订。3.4.6.1定期修订管理标准和管理措施每年由本质安全管理体系委员会组织更新一次。3.4.6.2动态修订根据生产过程中发现的新问题和新情况，不定期对管理标准和管理措施进行修订。当发生以下情况时，应及时修订：(1) 公司方针发生变化；(2) 公司活动发生变化；(3) 管理审批、内外审核的要求发生变化；(4) 法律、法规、标准发生变化；(5) 研究、开发、引进新技术、新工艺、新设备；(6) 其他。3.5管理标准与管理措施的PDCA运行模式管理标准和管124、理措施都是根据国家法律法规、行业制度和本单位的实际来制定实施的，因此应该保持动态性，才能使其与实际一致。无论采用什么检查和评审方法，当有理由怀疑管理标准管理措施存在漏洞，或其中的某些条款不能起到控制危险源，或出现了新的危险源没有相应的管理标准和管理措施来予以消除时，都应对原有的管理标准和管理措施进行修正以适应新的条件，保证煤矿生产的本质安全。为此，提出管理标准与管理措施的PDCA运行模式。管理标准与管理措施的PDCA运行模式要求实施动态管理，要求根据实际情况及时完善管理标准和管理措施。从模式运行的过程来看，一个PDCA仅是其中的一个循环，P(Plan)是指计划；D(Do)是指执行；C(Chec125、k)是指检查；A(Action)是指改进(如图3-2)。在任何一个部门、一个系统都可以根据实际情况开展PDCA运行模式。根据运行模式全过程、全系统的特点，如果将生产矿井，甚至企业单位看作一个大循环，而将各部门、各时期的循环看作小循环，那么小循环的正常运行就成为大循环运行的保证。因此，模式运行的方式是“大环套小环，一环套一环，小环保大环，推动大循环。”PDCAPDCAAPDDCPDCAPDCAPDCAPDCAPDCAPDCAPDCAPDCAPDCA安全水平1安全水平2图3-2 本质安全管理标准管理措施PDCA循环具体地，煤矿本质安全管理标准与管理措施的PDCA运行过程见图3-3煤矿安全事故机理分126、析煤矿实际条件煤矿企业安全事故综合分析管理对象的提炼制定针对管理对象消除相应危险源的管理标准确定主要责任人针对管理标准的管理措施确定监督部门、监督人员法律法规相关文献风险类型、等级的确定现代管理理论与方法国内外先进管理经验上湾煤矿本质安全管理标准与管理措施初稿危险源辨识指导审核组审核各单位审核上湾煤矿本质安全管理标准与管理措施确立本质安全目标编制实施计划 AAP激励约束机制煤矿本质安全管理标准与措施的执行管理检查外部检查内部检查技术问题分析行为问题分析安全管理专家顾问安全管理委员会DC设备问题分析环境问题分析本质安全培训安全文化建设管理标准与管理措施文件发布图3-3 煤矿本质安全管理标准与管理127、措施的PDCA运行过程由图3-3可见煤矿本质安全管理标准与管理措施的PDCA运行过程各阶段的具体工作如下：（1）第一阶段策划阶段（P）包括制定管理标准与管理措施、确立本质安全目标、编制管理标准和管理措施的实施计划三项工作。制定本质安全管理标准与管理措施。这一步是整个PDCA 的起点，也是策划阶段的核心，依据煤矿管理标准和管理措施制定的原则，在对事故机理和煤矿安全事故进行综合分析的基础上，辨识本煤矿的生产过程中可能出现的危险源，并对危险源风险的大小进行评估，进而提炼出具体的管理对象，制定针对管理对象的消除相应的危险源的管理标准和管理措施，确定相关责任人、监管部门和监管人员。确立本质安全目标。在对128、煤矿安全现状分析的基础上，提出具体的本质安全目标，是实施管理标准和管理措施要达到预期目标，也是考察管理标准和管理措施效果的依据。编制管理标准和管理措施的实施计划。编制详尽、具体的实施计划，以便于在全煤矿企业内部有计划、有步骤地实施管理标准和管理措施。（2）第二阶段执行阶段（D）包括文件发布、全员培训、文件执行三个必要的步骤。文件发布。这是执行管理标准和管理措施的第一步。一般要召开一个管理标准和管理措施发布大会，不仅全员参加，而且最好要邀请有关领导以及员工的家属来参加，越隆重越好。通过这种形式把管理标准和管理措施手册发到每一个员工的手中，既有营造气氛，激励员工的作用，也有提早宣传，提早增强信心的129、功效。全员培训。就是由管理者代表负责对全体员工进行培训，培训的内容就是计划阶段所制定的煤矿管理标准和管理措施、本质安全管理的目标，以及与各个部门有关的程序文件，与各个岗位有关的作业指导书，包括要使用的记录，以便让全体员工都懂得管理标准和管理措施，提高职工安全意识，了解本组织的本质安全管理体系，理解本质安全目标，让每个人都确保为实现煤矿本质安全目标做出贡献。文件执行。在制定管理标准和管理措施的时候，应该做到该说的必须说到，以符合充分性的要求；在实施管理标准和管理措施的时候，就要做到说到的必须做到，也就是要做到一切按文件执行，只有这样，才能使管理标准和管理措施符合有效性的要求。在这一阶段为了保证管130、理标准和管理措施的贯彻落实，应该根据实际，制定相应的激励约束机制和监督保障体系。“十案九违规”、“冰冻三尺，非一日之寒” 这些总结性语言无不证明，发生安全事故的岗位和人员是长期对安全意识淡薄，并失去监督的结果。因此制定出标准后，还需要一方面通过安全文化建设，不断提高员工的安全意识，变“要我安全”为“我要安全”；另一方面通过激励约束机制和监督保障制度体系，从制度层面规范人的行为，使管理标准和管理措施得到有效的贯彻落实。（3）第三阶段检查阶段（C）检查的内容包括管理标准与管理措施的实施程度、管理标准与管理措施的实施效果。检查的方式有内部检查、管理检查和外部检查三种。内部检查。内部检查主要是煤矿企业131、的各部门、各科室定期或不定期检查与本部门、本科室相关的人、机、环等要素的本质安全状况和管理标准和管理措施执行落实情况进行检查的过程。通过内部检查来考核本部门本质安全目标的达标情况，并对自身在管理标准和管理措施实施过程中发现的问题和安全管理中薄弱环节进行分析，在此基础上有各个层次的管理人员和操作人员提出管理标准和管理措施的修正建议和意见。另外，对于内部检查过程中发现的新的安全隐患以及管理标准或管理措施中的漏洞，各部门、各科室应及时将整改意见向上级和管理标准和管理措施编审组汇报，以便及时消除隐患，保障安全生产。管理检查。管理检查是由煤矿的高层管理者定期对本企业管理标准和管理措施的完备性、有效性进行132、检查评审的过程。管理检查从整个煤矿系统的角度，依据全面性、全过程性和系统性的原则，审查煤矿安全目标的达标情况，评价管理标准的完备性和管理措施的有效性，并综合评价煤矿的本质安全状况。管理检查时，要针对管理中存在的漏洞及其原因进行全面系统的分析，进而提出合理的管理标准和管理措施的修改建议。外部检查。这是一种外部审查，一般是聘请专业的审查组对组织管理标准和管理措施进行的正规的审查，其目的是检验是否符合国家法律、法规和煤矿安全规程的要求。执行外部审查的审查组必须由国家注册的高级煤矿安全审查员担任组长。（4）第四阶段-持续改进阶段（A）这是PDCA循环最关键的环节，是管理标准和管理措施改进提高的基础。在133、对管理标准和管理措施实施情况检查评估后，对煤矿运行过程中出现的各种问题，召集各相关负责人和专家，综合运用专家会议法、专家小组法等多种方法，进行全面、系统的讨论、汇总和总结，并对原有的管理标准和管理措施存在的漏洞进行修正。PDCA循环方法的特点是循环要闭合，还要形成螺旋上升，循环一次，上升一级，反复循环，不断提高。每循环一次，就意味着消除了一批安全隐患，安全水平又上升一个层次。中国的成语中有屡教不改、一而再再而三等等，指的是改进措施不当所造成的必然结果。因此，在改进阶段，改进措施是否得当、有效非常关键，改进措施得当才能防止同类问题再次发生，起到预防效果，从而使管理标准和管理措施得到持续的完善。3134、.6 案例分析上湾煤矿管理标准与管理措施的制定3.6.1案例背景描述煤矿本质安全管理体系研究课题于2006年2月13日在北京正式启动。经过一年的研究，课题组基本完成理论研究，形成了较为系统的本质安全管理体系。经会议决定选区神东上湾和徐州的权台煤矿作为试点煤矿。2007年3月7日，由国家煤矿安全监察局和神华集团联合立项的“煤矿本质安全管理体系”现场试点启动大会在神东分公司上湾煤矿举行。会上，课题组技术负责人、中国矿业大学副校长宋学锋介绍了煤矿本质安全管理体系课题的进展情况及计划安排。分公司副总经理翟桂武、李宝山、王继生、赵永峰出席大会，各部门主要负责人、各生产单位主要负责人与驻矿安监处长，上湾煤135、矿有关人员共100人参加会议。2007年3月8日，由本质安全管理体系工作小组副组长高卓辉主持，在上湾煤矿二楼会议室召开了本质安全管理体系现场实施第一次会议，参加会议的有集团安健环部国汉军、课题组成员、分公司业务部门相关人员、上湾煤矿矿长、总工程师及相关部门主要负责人。上湾煤矿矿长李永利代表矿方对本质安全管理体系实施运行作表态发言，表示矿方在人力和物力资源上都会全力以赴的配合、协助管理体系工作小组，服从工作小组的安排。为了提高效率,会议决定将本质安全管理体系划分5个工作小组,分别负责体系的一部分任务和内容。2007年3月9日，现场实施第二次会议。会上李新春教授分别对5个工作小组负责的内容和任务进136、行了简要的分析和阐述。高卓辉副局长根据李教授提出的对5个工作小组分工协作的建议，以及矿方的提供的人员安排建议，确定了5个工作小组的具体成员，并任命了各小组的课题及实施负责人。3.6.2上湾煤矿管理标准与管理措施的制定过程3.6.2.1准备工作风险管理小组负责管理标准与管理措施的制定工作。在风险管理小组内部，由本质安全管理体系办公室工作人员组成管理标准和管理措施指导审核组。其他人员组成了管理标准与管理措施编写组，编写组根据上湾煤矿的实际生产组织状况又分为综采小组、连采小组、机电小组、运转小组、通风小组、汽车小组、生产服务小组、生产调度小组、生产办小组、机电信息中心小组、生活服务小组、供应站小组、137、保卫科小组、承包商小组、地测站小组十五个小组。其中各基层单位小组组成成员包括生产管理人员、机电管理人员、技术员以及各岗位的工作人员，技术员为主要编写人，其他组成成员参与编写并负责收集整理相关国家标准、行业标准和企业标准等资料。各机关业务部门及驻矿单位、承包商等小组组成人员是由本单位负责人指定的。3月10日到3月16日，对工作组的成员进行了培训。3.6.2.2编写工作3月17日风险管理小组拟定好工作计划并开始了管理标准与管理措施的制定工作，依据本质安全管理标准与管理措施制定的程序，首先管理标准与管理措施制定小组收集有关法律、法规、标准、规程、规范、各岗位员工危险源辨识及危险源的风险评价表和其他环138、境管理文件以及事故统计表、监测报告等相关文件，并把所有资料统一编号，形成资料清单，以便编写过程中的查找和引用。 然后对矿井各种煤矿事故发生的机理进行分析。根据事故机理分析出的可能引发事故的因素，采用工作任务法对煤矿生产活动中存在的各种危险源进行辨识，并运用风险矩阵法、专家小组法、头脑风暴等方法对辨识出的危险源进行风险评估，在危险源风险评估的基础上，进一步在风险管理表中提炼管理对象，然后制定针对管理对象的消除相应的危险源的管理标准，确定相关责任人和监管部门、监管人员，进而制定保障管理标准得到落实的管理措施。如上湾煤矿综采队生产前准备工作这一项任务的危险源辨识和管理标准、管理措施的制定见表3-1。139、由表3-1可见这一步制定出的管理标准和管理措施是针对管理对象的消除相应工作任务的工序中相关危险源的，下一步的工作是提炼出针对具体管理对象所有管理标准与管理措施，从而形成本煤矿的本质安全管理标准与管理措施，如针对“人”类管理对象“综采机司机”的管理标准和管理措施，见表3-2表3-6；针对“机”类管理对象“液压支架”的管理标准和管理措施见表3-7；针对“环”类管理对象“两顺槽顶板及煤帮”的管理标准和管理措施见表3-8。3.6.2.3审核工作在管理标准与管理措施编写的过程中，管理标准与管理措施指导审核组随时对编写组进行指导，解决编写过程中出现的问题。每天依次循环对各编写小组已经编写的部分进行审核，发140、现问题及时处理。管理标准与管理措施初稿完成后，指导审核组组织相关的专家对各小组的管理对象、管理标准与管理措施进行初稿审核，根据审核意见修改、完善。最后将审核、修改后的各单位的管理标准与管理措施初稿装订成册，分别下发给各单位的员工，征求修改意见，并根据反馈意见进一步修改、完善。3.6.3分析煤炭资源开发是一项系统工程，煤矿本质安全管理涉及到煤矿生产的各个环节和各个部门，上湾煤矿参与管理标准与管理措施编制的工作人员遍布煤矿的各个部门，在编制过程中遇到有疑问的地方还需请一线具体操作的工人一起参与，经过工作人员与全矿员工三个月的共同努力完成了管理标准与管理措施的编制工作。现在管理标准与管理措施已经进入141、试运行阶段，运行效果良好。- 75 -75表3-1 管理对象的提炼、管理标准与管理措施的制定任务工序危险源/危害因素风险类型风险及其后果描述事故类型风险评估管理对象管理标准主要责任人直接管理人员主要监管部门主要监管人员管理措施可能性损失风险值风险等级1.生产前的准备工作1.有害气体检查与记录填写1.瓦检员未检查有害气体浓度或检查不到位，出现错检、漏检、假检等现象人不能及时发现有害气体超限，造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸瓦斯事故K2A612中等兼职瓦斯检查员1.兼职瓦检员每班对综采工作面的瓦斯和二氧化碳浓度检测2次；对综采工作面上隅角一氧化碳、氧气等气体浓度检测2次；2.要求每班检查142、2次瓦斯和二氧化碳浓度的地点，检查时间间隔要均匀，严禁在半班内完成全部检查次数；3.每次检查完毕后及时填写记录及牌板，记录要做到“三对口”，字迹要工整、清晰，严禁虚填假签，杜绝空班、脱岗。兼职瓦检员带班队长安监处通风队安监员瓦斯检查员1.由瓦斯检查员、安监员负责监督工作面的瓦斯检查情况，发现问题及时纠正；2.当班瓦检员请假，队里安排其他有资质的瓦检员进行检查瓦斯，严禁瓦斯空班漏检；3.由通风队专职瓦检员负责每天检查“三对口”。2.瓦斯检查仪器故障机不能准确读数，及时发现有害气体超限，造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸瓦斯事故K2A612中等光学瓦斯检查仪光学瓦检仪部件完整、电路畅通、光143、谱清晰、气路畅通不漏气；药品颗粒直径3-5毫米，不结块、不变色。兼职瓦检员带班队长安监处通风队安监员瓦检员1.瓦检员入井前必须对所携带的光学瓦检仪及辅助工具进行检查，发现不完好及时更换；2.通风队管理人员应每月对光学瓦检仪进行一次检查，发现瓦检仪不完好的应及时进行维修。 2.检查上下顺槽安全出口距离、高度1.带班队长未检查上、下顺槽的安全出口或检查不到位人不能及时发现上下顺槽安全出口距离或高度不够，人员出入困难，工作面发生紧急情况时人员不能迅速撤离；机头或机尾碰到顺槽副帮或正帮，损坏设备其它事故J3 F13一般带班队长1.带班队长接班后，必须检查上、下顺槽的安全出口距离，安全出口距离宽度不低于144、700mm,高度不低于1.8米，无杂物和片帮煤堆集，出口畅通，方可作业；2.当班带班队长检查发现安全出口宽度小于700mm，或有小于700mm的趋势时，必须安排当班加刀或甩刀，调整工作面，保证安全出口宽度不小于700mm；3.当班带班队长检查发现安全出口高度小于1.8m，立即起底放炮。带班队长队长安监处生调中心、生产办安监员采掘专检人员生产调度中心负责每班验收安全出口距离，发现宽度小于700mm时，对责任人进行相应的处罚。 2.顺槽出口宽度过小或一端过大，一端过小；高度不够环上下顺槽安全出口距离不够或高度不够，人员出入困难，工作面发生紧急情况时人员不能迅速撤离；机头或机尾碰到顺槽副帮或正帮，损145、坏设备其它事故J3 F13一般两顺槽安全出口安全出口的宽度不得小于0.7m；高度不小于1.8米。班长带班队长安监处生调中心、生产办安监员采掘专检人员1.当班带班队长检查发现安全出口宽度小于700mm，或有小于700mm的趋势时，必须安排当班加刀或甩刀，调整工作面，保证安全出口宽度不小于700mm；2.当班带班队长检查发现安全出口高度小于1.8m，立即进行起底放炮。3.检查超前支护1.液压支架工(推溜)未检查超前支护或检查不到位人不能及时发现超前支架存在问题，发生顶板冒落、单体支柱倾倒、巷道片帮伤人顶板事故其它事故K2E24一般液压支架工(推溜)1.液压支架工负责检查确认两顺槽超前支护距离不小于146、20m； 2.液压支架工在两端头推溜前必须检查超前支架的底座距离刮板输送机机尾电机铲煤板距离不小于0.9m ； 3.液压支架工检查并确保超前支架的初撑力达到252bar以上、侧翻梁全部打开；4.液压支架工检查确认超前支架位置合理。液压支架工(推溜)带班队长安监处生调中心、生产办安监员采掘专检人员1.带班队长负责对支架工检查情况进行监督，发现两顺槽超前支护不符合要求，立即组织人员整改；2.采掘专检人员、安监员负责监督两顺槽超前支护情况，发现不合格，立即停止工作面作业，并组织人员整改，对液压支架工进行相应处罚。2.超前支护失效或不符合现场的特殊要求环发生顶板冒落、单体支柱倾倒、巷道片帮伤人顶板事故147、其他事故J3 B5 15中等超前支架布置1.两顺槽超前支护距离不小于20m ； 2.两顺槽的超前支架必须达到初撑力252bar 以上 ； 3.超前支架组后架底座距离刮板输送机机尾电机铲煤板距离不大于1.2m ； 4.遇到特殊情况时及时对超前支护形式进行补充 ； 5.超前支架的侧翻梁、前挑梁必须全部打开 。液压支架工(推溜)带班队长安监处生调中心、生产办安监员采掘专检人员1.液加支架工对超前支护情况进行检查，对不符合要求的情况，必须进行处理；2.采掘专检人员、安监员负责监督检查超前支护情况，发现问题立即组织人员整改。表3-2 综采机司机生产前准备管理标准及管理措施综采机司机管理标准及管理措施管理148、对象综采机司机管理责任人带班队长监管部门生产调度中心 生产办监管人员采掘专检人员工作任务生产前准备 编 号SDSW-ZCD-综采机司机-01所需工具煤机司机专用矿灯所需个人防护安全帽、防尘口罩、自救器、手套、工作服、水靴、护目镜管理标准综采机司机接班前必须检查工作面底板起伏和梁端距大小，当底板不平整、局部支架的梁端距超过660mm时，割煤过程中必须及时调整。管理措施1.带班队长负责监督综采机司机是否接班前是否检查工作面底板起伏和梁端距大小，发现其未按照要求作业时，必须要求司机立即进行检查，并汇报检查结果；2.带班队长发现底板起伏较大、梁端距不符合规定时，必须告知综采机司机割煤过程中及时整改。表149、3-3 综采机司机开机前准备管理标准及管理措施综采机司机管理标准及管理措施管理对象综采机司机管理责任人带班队长监管部门生产调度中心 生产办监管人员采掘专检人员工作任务开机前准备 编 号SDSW-ZCD-综采机司机-02所需工具遥控器、煤机司机专用矿灯所需个人防护安全帽、防尘口罩、自救器、手套、工作服、水靴、护目镜管理标准1.综采机司机开机前必须认真检查采煤机各操作手把、按钮、旋转开关、遥控器、急停开关是否在正确位置、操作是否灵活可靠，发现问题立即进行处理；2.综采机司机开机前必须检查冷却水量和煤机的喷雾状况，发现冷却水量不足或喷雾不能完全覆盖滚筒时，必须检查供水系统，供水正常后，给煤机送电；3150、.综采机司机给采煤机送电，当显示屏显示稳定后，操作指令控制器显示主菜单，查看有无故障信息显示，若有故障信息必须进行恢复或检修，显示正常后方可开机；4.综采机司机开机前必须检查液压油位，摇臂、牵引减速箱的齿轮油位，发现液压油位、齿轮油位低于油位观察窗时，必须立即加油；5.综采机司机开机前必须检查采煤机滚筒截齿，当截齿丢失或损坏超过10%时，必须停机更换后，方可开机；6.综采机司机在启动煤机前，必须先以喊话方式发出开机警告，待采煤机附近人员撤离到安全地点后，通知控制台操作工给采煤机送电，依次启动先导回路、泵电机、截割电机、破碎机；7.启动泵电机检查液压系统是否有漏油现象及油泵声音是否正常，并升降左151、右滚筒，检查各电磁阀是否灵敏可靠。启动截割电机滚筒前，确认左右滚筒无阻力后，方可启动，启动破碎机前检查破碎机滚筒下是否有大块煤，发现有大块煤时，必须及时处理。管理措施1.综采队每月对综采机司机进行安全操作培训和实践操作考核；对新进采煤机司机必须进行不少于72 小时的培训，并经过三个月的师带徒考核合格后方可独立上岗；2.带班队长负责对开机前的检查和准备工作进行监督，发现问题及时处理。发现综采机司机跳过故障信息强行开机的情况，进行相应的处罚；3.带班队长负责监督综采机司机检查煤机冷却水情况，发现综采机司机未检查水量开机，必须立即制止，并进行整改；4.带班队长负责开机前监督综采机司机检查采煤机液压、152、摇臂、牵引减速箱油位的行为，每发现综采机司机未检查油位时，必须进行相应的处罚，发现油位低于油位观察窗时，必须责令综采机司机立即加油；5.带班队长对综采机司机开机前检查截齿情况进行监督，每发现一次不按规定检查更换截齿，进行相应的处罚；6.带班队长监督检查综采机司机的作业，发现不按照规定程序启动采煤机时，立即制止，并整改，并进行不少于8小时的培训；7.带班队长负责监督综采机司机启动采煤机后是否升降油缸，检查电磁阀的可靠性以及启动截割滚筒前，是否牵引滚筒，使采煤机滚筒离开煤壁不小于20cm，发现其未按照规定作业，必须立即纠正，造成设备损坏的进行处罚。表3-4 综采机司机割煤管理标准及管理措施综采机司153、机管理标准及管理措施管理对象综采机司机管理责任人带班队长监管部门生产调度中心 生产办监管人员采掘专检人员工作任务割煤 编 号SDSW-ZCD-综采机司机-03所需工具遥控器、专用煤机司机专用矿灯所需个人防护安全帽、防尘口罩、自救器、手套、工作服、水靴、护目镜管理标准1.煤机司机割煤时，必须使用专用煤机司机专用矿灯，以便清晰观察割煤状况，视线不清晰或梁端距变小时，必须降低割煤速度，防止割梁或割护帮板；2.综采机司机发现或接到人员想要经过采煤机的信号时，必须减慢割煤速度或停止滚筒转动后，示意人员快速通过，此时人员方可面对采空区快速通过；3.综采机司机将采煤机牵引到两端头前，必须通知两端头工作人员撤154、离，待人员撤离到安全地点后，方可割透，底板不得留有台阶；4.综采机司机端头割煤时，从工作面顶板到顺槽顶板逐渐降低采高，直到和顺槽顶板衔接且保证过渡段的平缓，以保证支架前梁接顶严密，采高机头从10#架开始、机尾从距最后端头支架第10架开始过渡；5.综采机司机在割煤时必须严格控制好每刀的提底或卧底量(根据梁端距的大小)，防止出现割顶梁以及推溜后工作面呈凹溜或飘溜现象；6.综采机司机割煤时，顶煤留设厚度不得大于300mm，割平顶、底板，不允许出现波浪起伏 ，综采机司机割煤时随时注意观察工作面煤壁伞檐，当伞檐长度超过1米，突出部分大于200mm时或伞檐长度小于1米，最突出部分大于250mm时，必须及时155、整改。管理措施1.矿每年对员工进行一次安全培训；2.带班队长负责监督综采机司机的行为，每发现一次人员经过时，未停止牵引，对责任人进行相应的处罚；3.带班队长负责监督抽查综采机司机的工作，发现将采煤机牵引到两端头未检查人员是否在安全出口作业，对责任人进行相应的处罚；4.采掘专检人员负责验收两顺槽与工作面顶板的过渡段，每发现一次两顺槽与工作面顶板的过渡段未割平缓，对责任人进行相应的处罚；5.采掘专检人员每班验收工作面底板情况，每发现一次因卧底量超深使溜槽及煤机严重倾斜或提底量大造成严重飘溜，挤坏托缆器情况，对责任人进行相应的处罚；6.带班队长随时观察工作面煤壁，发现伞檐超过规定时，及时通知综采机司156、机整改；7.生产调度中心每班验收工作面伞檐和顶煤厚度，发现工作面每有一处伞檐(2-3架)超过规定时，对责任人进行相应的处罚；8.带班队长发现综采机司机未使用专用煤机司机专用矿灯必须要求其立即停止作业，并联系专用煤机司机专用矿灯。表3-5 综采机司机采煤机检修管理标准及管理措施综采机司机管理标准及管理措施管理对象综采机司机管理责任人带班队长监管部门生产调度中心 生产办监管人员采掘专检人员工作任务采煤机检修 编 号SDSW-ZCD-综采机司机-04所需工具手锤、遥控器、尖锤、煤机司机专用矿灯所需个人防护安全帽、防尘口罩、自救器、手套、工作服、水靴、护目镜管理标准1.综采机司机在人员进入溜槽内更换截157、齿或检修设备前，必须将设备停在工作面压力较小，片帮不严重的区域；2.综采机司机在每班正常停机后，应将滚筒降至水平偏下位置；3.长时间停机时，将滚筒放在底板上，同时将速度控制离合器等手把和电气隔离开关打在中间或断开位置；4.综采机司机在检修采煤机前必须切断采煤机电源，进行闭锁，同时通知控制台操作工断开采煤机负荷中心并闭锁；5.综采机司机更换截齿前必须佩戴防护眼镜；6.综采机司机更换截齿时，不得蹬上滚筒更换截齿；7.综采机司机到支架前工作时，必须将护帮板打出，并指定专人监护；8.综采机司机开机前必须认真检查采煤机滚筒附近是否有人员站立，确认采煤机滚筒附近无人后，方可开机。管理措施1.带班队长负责监158、督综采机司机是否将采煤机停在工作面的机头或机尾,发现其未按照要求作业,必须要求其立即整改；2.因采煤机故障停到工作面中部时，带班队长必须组织人员对煤壁和顶板采取措施；3.带班队长负责监督综采机司机停机检修前是否断电,发现其未按照要求作业时，必须要求其立即断开采煤机负荷侧电源；4.带班队长负责监督控制台操作工在检修采煤机前是否断开采煤机电源,发现其未按照要求作业,必须要求其立即整改；5.安监处、带班队长负责监督检查综采机司机更换截齿作业，发现人员未佩带防护眼镜，必须要求其立即整改,并对责任人进行相应的处罚；6.安监处、带班队长负责监督采煤机司机更换截齿，发现其蹬上滚筒更换截齿时，必须要求其立即整159、改；7.带班队长负责监督综采机司机架前作业，发现其未打开护帮板，必须要求其立即停止作业，并对责任人进行相应的处罚；8.带班队长负责监督综采机司机试运转前是否检查采煤机前后滚筒5米以内范围有人员站立，发现其未按照要求作业时，必须要求其立即整改，并对责任人进行相应的处罚。表3-6 综采机司机取油样管理标准及管理措施综采机司机管理标准及管理措施管理对象综采机司机管理责任人带班队长监管部门生产调度中心 生产办监管人员采掘专检人员工作任务取油样 编 号SDSW-ZCD-综采机司机-05所需工具遥控器、取样瓶、扳手、煤机司机专用矿灯所需个人防护安全帽、防尘口罩、自救器、手套、工作服、水靴、护目镜管理标准1160、.综采机司机在人员进入运输机内取油样前，必须将设备停在工作面压力较小、片帮不严重的区域；2.综采机司机在每班正常停机时，将滚筒降至水平偏下位置，长时间停机时，将滚筒放在底板上；3.综采机司机在进行检修前必须停机闭锁，并通知控制台操作工断开电源。管理措施1.带班队长负责监督综采机司机停机检修前是否将采煤机停在工作面的机头或机尾等压力小、片帮不严重的区域，发现其未按照要求作业，必须要求其立即整改，并对责任人进行相应的处罚；2.带班队长负责监督综采机司机停机后是否将滚筒放在底板或水平位置，发现其未按照要求作业，必须要求其立即整改；3.带班队长、综采维修钳工负责监督采煤机司机停机前，是否停电闭锁，发现161、其未按照要求作业，必须要求其立即整改；4.安监处、机电信息中心负责监督、检查，发现综采机司机检修前未停电，对综采机、综采维修钳工进行相应的处罚。表3-7 液压支架管理标准及管理措施管理对象液压支架主要责任人综采维修钳工监管部门安监处、机电信息中心监管人员机电专检人员、安监员 编 号SDSW-ZCD-液压支架-01 管理标准液压件、高低压液管无损伤、挤压、扭曲、挤压、扭曲、拉紧、破皮、断裂，阀组无滴液，支架无漏液卸载现象，操作手把灵活，置于中间停止位置，管接头无断裂，缺u形销子，顶梁、掩护梁、侧护板、千斤顶、推移杆、底座箱无开焊、断裂、变形、无联结脱落，螺钉无松动、压卡、歪扭 。管理措施1.综采162、维修钳工负责保证所有支架的护帮板完好；2.机电副队长负责检查此项工作，发现护帮板不完好，必须立即组织人员整改。表3-8 两顺槽顶板及煤帮管理标准及管理措施管理对象两顺槽顶板及煤帮主要责任人辅助班长监管部门安监处生产调度中心、生产办监管人员安监员、采掘专检人员 编 号SDSW-ZCD-两顺槽顶板及煤帮-01 管理标准顶板完好、无离层煤、破碎带，两帮无片帮迹象，锚杆扭矩必须达到100N.m，锚固力达到5T以上，交岔点悬顶面积大时，必须采用锚索加强支护，锚索的锚固力不少于15吨。管理措施1.生产调度中心、生产办、队采煤技术员、安监员必须每天检查两顺槽的顶板情况，发现问题及时组织人员整改；2.技术员在两顺槽顶板出现构造、破碎带时，必须及时编制措施，并贯彻到全体员工。制定管理标准与管理措施的目的是通过标准与措施的执行来达到安全生产的目的。在人、机、环、管四种要素中，人是最关键的因素，如果人员都能按照管理标准去做，机器设备和环境的安全就会有保障，即使有时候出现故障也能保障不在不安全的环境中生产，杜绝安全事故的发生。为了控制与减少不安全行为的发生，下一章将从人的不安全行为发生的机理、人员不安全行为控制与管理的基础性工作、人员不安全行为的控制与管理程序等方面研究人员的不安全行为的控制与管理