1、附录四D 泡 沫 灭 火 系 统 施 工 安 装 质 量 记 录 目目 录录 序 号 资 料 名 称 编号 页数 1 泡沫灭火系统质量保证资料核查表 D-1 2 图纸会审记录 1 3 设计变更明细表 2 4 技术交底记录 3 5 施工技术问题核定单 4 6 施工组织设计（方案） 5 7 开工报告 6 8 设备材料相关证件汇总表 7 9 设备开箱检查记录 8 10 材料检查记录 9 11 泡沫灭火系统阀门抽样试验记录 D-2 12 泡沫灭火系统管道安装检查记录 D-3 13 泡沫灭火系统管道支架制作安装检查记录 D-4 14 泡沫灭火系统管道试压记录 D-5 15 泡沫灭火系统管道冲洗记录 D-2、6 16 泡沫灭火系统管道防腐记录 D-7 17 泡沫灭火系统管道保温记录 D-8 18 泡沫灭火系统管道隐蔽验收记录 D-9 19 消防配电线路敷设检查记录 10 20 消防配电线路隐蔽验收记录 11 21 泡沫灭火系统水源设施安装检查记录 D-10 22 泡沫灭火系统泵安装检查记录 D-11 23 泡沫灭火系统喷头、泡沫炮安装检查记录 D-12 24 泡沫灭火系统泡沫罐安装检查记录 D-13 25 泡沫灭火系统储罐强度和严密性试验记录 D-14 序 号 资 料 名 称 编号 页数 26 泡沫灭火系统泡沫产生装置安装检查记录 D-15 27 泡沫灭火系统比例混合器安装检查记录 D-16 283、 泡沫灭火系统泡沫消火栓箱安装检查记录 D-17 29 泡沫灭火系统水泵接合器安装检查记录 D-18 30 泡沫灭火系统泵试验记录 D-19 31 泡沫灭火系统比例混合器比例试验记录 D-20 32 泡沫灭火系统喷水试验记录 D-21 33 泡沫灭火系统喷泡沫试验记录 D-22 34 泡沫灭火系统调试报告 D-23 35 泡沫灭火系统自检报告 D-24 36 竣工报告 12 37 设备移交清单 13 泡沫灭火系统质量保证泡沫灭火系统质量保证资料核查表资料核查表 编号：D-1 工程名称 建设单位 施工单位 核查日期 年 月 日 类别 项 目 份数 核 查 情 况 前期 图纸会审、技术交底记录 设4、计变更、技术核定单 施工组织设计（方案） 开工报告 出厂 检验 设备（材料）相关证件汇总表 设备（材料）检查记录 隐蔽 验收 记录 管道隐蔽验收记录 消防配电线路隐蔽验收记录 安装 检查 试验 记录 各类安装检查记录 各类测试、试验记录 调试报告 自检报告 竣工报告 设备移交清单 其他 核查意见： 技术负责人 质检员 第 册第 页 图纸会审记录图纸会审记录 编号：1 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 会审地点 会审日期 年 月 日 会审主题 图 纸 会 审 内 容 议 定 事 项 设 计 单 位 代 表 建设(监理)单位代表 施 工 单 位 代 表 注：设计修改应由设计单位另发变更通知单5、。表内不够填写时，可附后。 第 册第 页 设计变更明细表设计变更明细表 编号：2 序 号 设计变更 通知单号 页数 变 更 内 容 （简述） 审批情况 技术 负责人 质检员 填报 日期 年 月 日 注：后附设计变更通知单 份 第 册第 页 技术交底记录技术交底记录 编号：3 工 程 名 称 建 设 单 位 分项工程名称 施 工 单 位 技 术 交 底 内 容 参加人员 技术负责人 交 底 人 记 录 人 交底日期 年 月 日 第 册第 页 施工技术核定单施工技术核定单 编号：4 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 需核定的技 术问题 内 容 说 明 项目经理 技术负责人 施 工 员 填报日6、期 年 月 日 反 馈 意 见 设计单位 建设(监理) 单 位 技 术 负 责 人 核定日期 年 月 日 第 册第 页 施工组织设计（方案）施工组织设计（方案） 编号：5 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 施工组织设计（方案） ： 批准人 审核人 编制人 编制日期 年 月 日 注：如本页不够填写，可附后。 第 册第 页 开工报告开工报告 编号：6 工程名称 合同编号 建设单位 工程造价 设计单位 计划工期 施工单位 开工日期 年 月 日 工 程 内 容 序 号 工 程 开 工 条 件 实 际 情 况 1 施工图会审、技术交底情况 2 施工组织设计（方案）批准交底情况 3 施工图预算编制情7、况 4 物资供应、设备材料落实情况 5 三通一平、土建条件情况 6 施工机械设备落实情况 7 劳动力落实情况 8 安全技术措施落实情况 9 10 备 注 建设(监理)单位： （章） 代表： 年 月 日 施工单位： （章） 代表： 年 月 日 第 册第 页 设备、材料相关证件汇总表设备、材料相关证件汇总表 编号：7 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 序 号 设备材料名称 规格、型号 单位 数量 生产厂商 供货单位 主要证件及编号 认可证 合格证 备案证 其他 技术负责人 质 检 员 填报日期 年 月 日 注：各种证件整理附后。 第 册第 页 设备开箱检查记录设备开箱检查记录 编号：8 工程8、名称 合同编号 建设单位 设备名称 生产厂商 箱体编号 供货单位 开箱日期 年 月 日 设 备 检 查 情 况 1.包装情况： 2.设备外观： 3.零 部 件： 4.其 他： 相 关 文 件 检 查 情 况 1.装 箱 单 ： 份 张 5.认 可 证 ： 份 张 2.合 格 证 ： 份 张 6.检测报告： 份 张 3.说 明 书 ： 份 张 7.备 案 证 ： 份 张 4.设 备 图 ： 份 张 8.其 他： 份 张 存 在 问 题 及 处 理 情 况 建设（监理） 单位代表 供货单位 代 表 技术负责人 质 检 员 第 册第 页 材料检查记录材料检查记录 编号：9 工程名称 建设单位 施工单9、位 检查日期 年 月 日 序 号 材料名称 规 格 型 号 生产厂商 单 位 数 量 合格证 其他资料 结论 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 第 册第 页 泡沫灭火系统阀门抽样检查试验记录泡沫灭火系统阀门抽样检查试验记录 编号:D-2 工程名称 阀门总数 建设单位 抽 样 比 施工单位 试验日期 年 月 日 序 号 阀 门 名 称 规格型号 生 产 厂 商 工作 压力 (MPa) 强 度 试 验 严 密 性 试 验 压力 (MPa) 时间 (min) 压降 (MPa) 结论 压力 (MPa) 时间 (min) 结论 第 册第 页 续 表 编号:D-2 序 号 阀 门 名 称 规格型号10、 生 产 厂 商 工作 压力 (MPa) 强 度 试 验 严 密 性 试 验 压力 (MPa) 时间 (min) 压降 (MPa) 结论 压力 (MPa) 时间 (min) 结论 试验经过及问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 第 册第 页 泡沫灭火系统管道安装检查记录泡沫灭火系统管道安装检查记录 编号:D-3 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 管道编号 起 终 全 长 (m) 管 径 (mm) 材 质 外 观 检 查 连 接 管 道 坡 度 结 论 方 式 表 面 处 理 变 径 处 理 第 册第 11、页 续 表 编号:D-3 管道编号 起 终 全 长 (m) 管 径 (mm) 材 质 外 观 检 查 连 接 管 道 坡 度 结 论 方式 表 面 处 理 变 径 处 理 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统管道支架制作安装检查记录泡沫灭火系统管道支架制作安装检查记录 编号:D-4 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 安装日期 年 月 日至 月 日 检查日期 年 月 日 施工依据 制 作 简图（并说明要求） 制 作 简图（并说明要求） 焊 接 要 求 焊接质量要求 加强高度（mm） （附图或标注） 备 注 支吊架制作，切割钻孔应使用无齿锯或钻床，12、严禁使用气割。 管道编号 支 吊 架 防 晃 支 架 应设数量 安装数量 应设数量 安装数量 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫喷水灭火系统管道试压记录泡沫喷水灭火系统管道试压记录 编号:D-5 工程名称 建设单位 施工单位 试验日期 年 月 日 管道 编号 管径 mm 材 质 工作 压力 MPa 强度试验 严密性试验 介质 压力 MPa 时间 min 压降 MPa 结论 介质 压力 MPa 时间 min 结论 试验经过及问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统管道冲洗记录泡沫灭火系统管道冲13、洗记录 编号:D-6 工程名称 建设单位 施工单位 冲洗日期 年 月 日 管道编号 管径 mm 材质 工作 压力 MPa 冲 洗 结 论 介质 压力 MPa 流量 L/s 流速 m/s 次数 试验经过及问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统管道防腐记录泡沫灭火系统管道防腐记录 编号:D-7 工程名称 天 气 建设单位 湿 度 设计单位 温 度 施工单位 施工日期 年 月 日 防腐方法： 管道编号 遍 数 使用材料 颜 色 每遍间隔时间 （h） 干 燥 方 法 备 注 名 称 配比与 规 格 存在问题及处理： 技术负责人 质 检14、 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统管道保温记录泡沫灭火系统管道保温记录 编号:D-8 工程名称 建设单位 施工单位 施工日期 年 月 日 保温前的 检查情况 管 道 编 号 第一层 第二层 表 层 伸缩缝 宽 度 (mm) 备 注 材质 厚度 (mm) 材质 厚度 (mm) 材质 平整度 (mm) 断面图及说明： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消防配电线路敷设检查记录消防配电线路敷设检查记录 编号：10 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 敷设日期 年 月 日至 月 日 检查日期 年 月 日 电线电缆 名称编号 规格 型号 起终 全长 (m) 线径 缆径 敷设15、 方式 线缆 保护 线缆 中间 点数 中间 点处 理 结论 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统管道隐蔽验收记录泡沫灭火系统管道隐蔽验收记录 编号:D-9 工程名称 建设单位 施工单位 验收日期 年 月 日 管道编号 起-终 全长 (m) 材质 管径 (mm) 工作压力 (MPa) 说 明 验 收 内 容 验 收 情 况 结 论 外观检查 管道连接 管道套管 管道固定 管道坡度 管道防腐 管道保温 管道试压试验 管道减压装置 管道用水设施 验收结论： 建设(监理) 单位 代 表 项目经理 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消防配电线消16、防配电线路隐蔽验收记录路隐蔽验收记录 编号：11 工程名称 建设单位 施工单位 验收时间 年 月 日 施工图号 线路编号 起-终 敷设 方式 敷设 日期 线缆径 型 号 备用长度 检 查 内 容 检 查 情 况 结 论 地 沟 敷 设 敷设外观 敷设标高 (m) 电缆备用长度 (m) 并列敷设根数及间距 沙土层厚度(mm) 防护盖板 支架安装 支架防腐 其他情况 管 道 敷 设 埋置深度(m) 管材管径(mm) 管道连接 中间点处理 线缆绝缘电阻测试(M) 线缆接地电阻测试(M) 验收结论： 建设(监理) 单位 代 表 项目经理 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统水17、源设施安装检查记录泡沫灭火系统水源设施安装检查记录 编号：D-10 工程名称 建设单位 施工单位 检查日期 年 月 日 设施名称 检 查 内 容 检 查 情 况 结 论 消 防 水 池 设置部位及取水口设置 有效容量及保障措施 补水措施 管道穿池处理 防冻措施 其他 消 防 水 箱 设置部位 有效容量及保障措施 水箱间主通道 钢板水箱四周检查通道 水箱顶距楼板或顶板间距 水位指示器、单向阀的安装 补水措施 防冻措施 其他 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统泵安装检查记录泡沫灭火系统泵安装检查记录 编号：D-11 工程名称 建设单位 施工单位 生产厂18、商 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 泵编号 设置 部位 规格 型号 流量 扬程 外观 检查 启泵 时间 (min) 主备 电源 切换 主备 泵切 换 吸水 方式 进水 管径 (mm) 出水 管径 (mm) 进出管 辅助装 置安装 压力 表 校验 其他 结 论 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统喷头、 泡沫炮安装检查记录泡沫灭火系统喷头、 泡沫炮安装检查记录 编号：D-12 工程名称 建设单位 施工单位 生产厂商 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 序号 规格型号 设置 部位 外观 检查 安装 高度 (19、m) 分布 间距 (m) 顶喷式 喷头 安装 水平式 喷头 安装 弹射式 喷头 安装 垂直水 平管 连接 固定式泡沫炮 结 论 立管 炮口 固定 控制设备 线路敷设 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统泡沫罐安装检查记录泡沫灭火系统泡沫罐安装检查记录 编号：D -13 工程名称 建设单位 施工单位 生产厂商 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 罐编号 规格 型号 设置 部位 外观 检查 防雨防 冻措施 安装高度 (m) 四周 间距 (m) 离板底梁 底间距 (m) 主要通道 宽 度 (m) 辅助装 置安装 支架与 基础的 固定 20、其他 结 论 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统储罐强度和严密性试验记录泡沫灭火系统储罐强度和严密性试验记录 编号：D-14 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 生产厂商 试验日期 编 号 名称 规格 型号 设计 压力 (MPa) 强度试验 严密性试验 结论 压力 (MPa) 时间 (min) 压力 (MPa) 时间 (min) 试验经过及问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表: 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统泡沫发生装置安装检查记录泡沫灭火系统泡沫发生装置安装检查记录 编号： D-15 工程名称 建设单位 施21、工单位 生产厂商 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 序号 装置名称 规格 型号 外观 检查 液上喷射 液下喷射 安装 中倍数 发生器 安装 高倍数发生器安装 结 论 横试 立式 溜槽 进气端 发泡网 固定 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统比例混合器安泡沫灭火系统比例混合器安装检查记录装检查记录 编号：D-16 工程名称 建设单位 施工单位 生产厂商 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 序号 规格型号 外观 检查 安装 方向 环泵式 压力式 平衡压力式 管线、负压 安装式 结论 坐标 标高 (m) 安装22、 位置 安装 要求 备用泵 安装 方式 安装 要求 安装 位置 安装 要求 安装 位置 安装 位置 吸液口 位置 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统泡沫栓泡沫灭火系统泡沫栓箱安装检查记录箱安装检查记录 编号： D-17 建设单位 工程名称 生产厂商 施工单位 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 序 号 设置部位 型号 规格 外观 检查 安装 方式 安装 高度 (m) 箱体 附件 栓口 方向 减压 装置 安装 标志 结论 第 册第 页 续 表 编号： D-17 序 号 设置部位 型号 规格 外观 检查 安装 方式 安装 高度 (23、m) 箱体 附件 栓口 方向 减压 装置 安装 标志 结论 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统水泵接合器安装检查记录泡沫灭火系统水泵接合器安装检查记录 编号：D-18 工程名称 建设单位 施工单位 生产厂商 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 序号 设置部位 规格型号 外观检查 安装高度 (m) 单向阀安装 防护措施 标 志 其 他 结 论 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统泵试验记录泡沫灭火系统泵试验记录 编号：D-19 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 生产厂商 试验日期24、 年 月 日 泵编号 同轴试验 手动启动试验 自动启动试验 主备泵自 动切换 备注 运行 时间 运行 情况 次数 结论 运行 情况 次数 信号 反馈 结论 响应 时间 运行 情况 次数 信号 反馈 结论 试验经过及存在问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统比例混合器比例试验记录泡沫灭火系统比例混合器比例试验记录 编号： D-20 工程名称 建设单位 施工单位 设计单位 生产厂商 试验日期 年 月 日 序 号 设置部位 流量 (L/S) 压力 (Mpa) 设计性能 指标 实测性能 指标 其 他 结论 试验经过及问题处理： 建设(25、监理) 单 位 代 表: 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统喷水试验记录泡沫灭火系统喷水试验记录 编号：D-21 工程名称 建设单位 施工单位 设计单位 调试单位 试验日期 年 月 日 序 号 防护区 启动方式 喷水口 位置 进水压力 (MPa) 最不利点 喷水状态 泡沫炮喷水 各项指标 最不利点消火栓 喷水压力(MPa) 喷水时间 (S) 结 论 试验经过及问题处理： 建设(监理) 单位代表 调试单位 代 表 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统喷泡沫试验记录泡沫灭火系统喷泡沫试验记录 编号：D-22 工程名称 建设单位 施工单位 设计单26、位 调试单位 试验日期 年 月 日 序 号 防护区 启动方式 低中倍数 喷射试验 高倍数 喷射试验 最不利点喷 射状态 泡沫炮喷泡沫 各项指标 泡沫栓最不利 点喷泡沫压力 (MPa) 喷射时间 (S) 结 论 试验经过及问题处理： 建设(监理) 单位代表 调试单位 代 表 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 泡沫灭火系统调试报告泡沫灭火系统调试报告 编号：D-23 工程名称 工程地址 建设单位 设计单位 调试单位 施工单位 工 程 主 要 设 备 设备名称 规格型号 数量 生产厂商 备注 项目分类 调试方法 调 试 情 况 备 注 单机调试 消防泵或固定式消防泵组 泡沫比例混合器27、 泡沫发生装置 消火栓 系统调试 系统喷水试验 系统喷泡沫试验 安装遗 留问题 及处理 调试结论 建设(监理) 单 位 代表: 调试单位 代表: 项目经理 技术负责人 第 册第 页 泡沫灭火系统自检报告泡沫灭火系统自检报告 编号： D-24 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 调试单位 自验日期 年 月 日 序 号 主要 项目 分项内容主要技术要求 检查情况 结论 1 技术 资料 文件 审查 系统验收表 施工图、设计说明书、设计变更文件、建筑防火 审核意见书 泡沫液储罐的强度和严密性试验记录、阀门的强 度和严密性试验记录、隐蔽工程验收资料、管道 试压记录、管道吹洗记录 系统调试记录 系统及28、设备的使用说明书 主要设备及泡沫液的国家检测报告、 出厂合格证、 准销证。阀门、压力表、管道过滤器、金属软管、 管道及管件等出厂检验报告或者合格证。 与系统相关的电源、备用动力、电器设备以及火 灾自动报警系统和联动控制设备等验收合格证明 管理、维护人员登记表 2 施工 质量 复查 消防泵或固定式消防泵组、 泡沫比例混凝土合器、 泡沫液储罐、泡沫液发生装置、消火栓、阀门、 压力表、管道过滤器、金属软管等的规格、型号、 数量、安装位置及安装质量。 管道及附件规格、型号、位置、坡向、坡度、连 接方式及安装质量 固定管道的支、吊架的位置、间距及牢固程度 管道穿防火堤、楼板、墙等的处理 第 册第 页 续29、 表 编号：D-24 序 号 主要 项目 分项内容主要技术要求 检查情况 结论 2 施工 质量 复查 管道和设备的防腐 以给水管网为系统供水水源时，应复查进水管径 及管网压力；水池或水罐的容量及补水设施 当采用天然水源为供水水源时，应复查水量、水 质和枯水期最低水位时确保系统用水量的措施 泡沫液宜现场封样送验 3 试验 复查 主电源和备用电源切换试验 工作与备用消防泵或固定式消防泵组运行试验 系统喷泡沫试验 存在问题和处理： 建 设 (监理) 单 位 代 表: 设 计 单 位 代 表: 调 试 单 位 代 表: 技术总负责人 质保工程师 项 目 经 理 技术负责人 第 册第 页 竣工报告竣工报30、告 编号：12 工 程 名 称 项目工程名称 建 设 单 位 开 工 日 期 年 月 日 设 计 单 位 竣 工 日 期 年 月 日 施 工 单 位 合 同 编 号 调 试 单 位 开工报告号 项 目 竣 工 条 件 综 合 进 度 项目完 成情况 施工技 术记录 情况 质量体 系签证 情况 工程文 件资料 情况 尾工 情况 项目经理 技 术 负责人 质检部门 代 表 施工单位 代 表 (章) 年 月 日 监理单位 代 表 (章) 年 月 日 建设单位 代 表 (章) 年 月 日 第 册第 页 设备移交清单设备移交清单 编号：13 工程名称 建设单位 施工单位 填报日期 年 月 日 序 号 名 称 规格型号 生产厂商 单 位 数量 备注 建设（监理）单位代表： (章) 施工单位代表： (章) 第 册第 页