1、附录四C 消 火 栓 灭 火 系 统 施 工 安 装 质 量 记 录 目目 录录 序 号 资 料 名 称 编号 页数 1 消火栓灭火系统质量保证资料核查表 C-1 2 图纸会审记录 1 3 设计变更明细表 2 4 技术交底记录 3 5 施工技术核定单 4 6 施工组织设计（方案） 5 7 开工报告 6 8 设备材料相关证件汇总表 7 9 设备开箱检查记录 8 10 材料检查记录 9 11 消火栓灭火系统阀门抽样试验记录 C-2 12 消火栓灭火系统管道安装检查记录 C-3 13 消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录 C-4 14 消火栓灭火系统管道试压记录 C-5 15 消火栓灭火系统管道冲2、洗记录 C-6 16 消火栓灭火系统管道防腐记录 C-7 17 消火栓灭火系统管道保温记录 C-8 18 消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录 C-9 19 消防配电线路敷设检查记录 10 20 消防配电线路隐蔽验收记录 11 21 消火栓灭火系统水源设施安装检查记录 C-10 22 消火栓灭火系统水泵安装检查记录 C-11 23 消火栓灭火系统稳压装置安装检查记录 C-12 24 消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录 C-13 25 消火栓灭火系统水泵结合器安装检查记录 C-14 序 号 资 料 名 称 编号 页数 26 消火栓灭火系统水泵试验记录 C-15 27 消火栓灭火系统稳压装置试验记录 C3、-16 28 消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录 C-17 29 消火栓灭火系统屋顶放水试验记录 C-18 30 消火栓灭火系统调试报告 C-19 31 消火栓灭火系统自检报告 C-20 32 竣工报告 12 33 设备移交清单 13 消火栓灭火系统质量保证资料核查表消火栓灭火系统质量保证资料核查表 编号：C-1 工程名称 建设单位 施工单位 核查日期 年 月 日 类别 项 目 份数 核 查 情 况 前期 图纸会审、技术交底记录 设计变更、技术核定单 施工组织设计（方案） 开工报告 出厂 检验 设备（材料）相关证件汇总表 设备（材料）检查记录 隐蔽 验收 记录 管道隐蔽验收记录 消防配电线路隐4、蔽验收记录 施工 检查 试验 记录 各类安装检查记录 各类测试、试验记录 调试报告 自检报告 竣工报告 设备移交清单 其他 核查意见： 技术负责人 质 检 员 第 册第 页 图纸会审记录图纸会审记录 编号： 1 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 会审地点 会审日期 年 月 日 会审主题 图 纸 会 审 内 容 议 定 事 项 设 计 单 位 代 表 建设(监理)单位代表 施 工 单 位 代 表 注：设计修改应由设计单位另发变更通知单。表内不够填写时，可附后。 第 册第 页 设计变更明细表设计变更明细表 编号： 2 序 号 设计变更 通知单号 页数 变 更 内 容 （简述） 审批情况 技术5、 负责人 质检员 填报 日期 年 月 日 注：后附设计变更通知单 份 第 册第 页 技术交底记录技术交底记录 编号： 3 工 程 名 称 建 设 单 位 分项工程名称 施 工 单 位 技 术 交 底 内 容 参加人员 技术负责人 交 底 人 记 录 人 交底日期 年 月 日 第 册第 页 施工技术核定单施工技术核定单 编号：4 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 需核定的技 术问题 内 容 说 明 项目经理 技术负责人 施 工 员 填报日期 年 月 日 反 馈 意 见 设计单位 建设(监理) 单 位 技 术 负 责 人 核定日期： 年 月 日 第 册第 页 施工组织设计（方案）施工组织设计6、（方案） 编号：5 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 施工组织设计（方案） ： 批 准 人 审 核 人 编 制 人 编制日期 年 月 日 注：如本页不够填写，可附后。 第 册第 页 开工报告开工报告 编号：6 建设单位 工程名称 设计单位 合同编号 施工单位 计划工期 工程造价 开工日期 年 月 日 工 程 内 容 序 号 工 程 开 工 条 件 实 际 情 况 1 施工图会审、技术交底情况 2 施工组织设计（方案）批准交底情况 3 施工图预算编制情况 4 物资供应、设备材料落实情况 5 三通一平、土建条件情况 6 施工机械设备落实情况 7 劳动力落实情况 8 安全技术措施落实情况 9 7、10 备 注 建设(监理)单位： （章） 代表： 年 月 日 施工单位： （章） 代表： 年 月 日 第 册第 页 设备、材料相关证件汇总表设备、材料相关证件汇总表 编号：7 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 序 号 设备材料名称 规格、型号 单位 数量 生产厂商 供货单位 主要证件及编号 认可证 合格证 备案证 其他 技术负责人 质 检 员 填报日期 年 月 日 注：各种证件整理附后。 第 册第 页 设备开箱检查记录设备开箱检查记录 编号：8 工程名称 合同编号 建设单位 设备名称 生产厂商 箱体编号 供货单位 开箱日期 年 月 日 设 备 检 查 情 况 1.包装情况： 2.设备外观8、： 3.零 部 件： 4.其 他： 相 关 文 件 检 查 情 况 1.装 箱 单 ： 份 张 5.认 可 证 ： 份 张 2.合 格 证 ： 份 张 6.检测报告： 份 张 3.说 明 书 ： 份 张 7.备 案 证 ： 份 张 4.设 备 图 ： 份 张 8.其 他： 份 张 存 在 问 题 及 处 理 情 况 建设（监理） 单位代表 供货单位 代 表 技术负责人 质 检 员 第 册第 页 材料检查记录材料检查记录 编号： 9 工程名称 建设单位 施工单位 检查日期 年 月 日 序 号 材料名称 规 格 型 号 生产厂商 单 位 数 量 合格证 其他资料 检查结果 其他检查情况说明： 技术9、负责人 质 检 员 第 册第 页 消火消火栓灭火系统阀门抽样检查试验记录栓灭火系统阀门抽样检查试验记录 编号:C-2 工程名称 阀门总数 建设单位 抽 样 比 施工单位 试验日期 年 月 日 序 号 阀 门 名 称 规格型号 生 产 厂 商 工作 压力 (MPa) 强 度 试 验 严 密 性 试 验 压力 (MPa) 时间 (min) 压降 (MPa) 结论 压力 (MPa) 时间 (min) 结论 试验经过及问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 第 册第 页 消火栓灭火系统管道安装检查记录消火栓灭火系统管道安装检查记录 编号:C-3 工程名称 建设单位 设计单位10、 施工单位 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 管道编号 起 终 全 长 （m） 管 径 （mm） 材 质 外 观 检 查 连 接 管 道 坡 度 结 论 方 式 表 面 处 理 变 径 处 理 第 册第 页 续 表 编号:C-3 管道编号 起 终 全 长 （m） 管 径 （mm） 材 质 外 观 检 查 连 接 管 道 坡 度 结 论 方式 表 面 处 理 变 径 处 理 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录 编号:C-4 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 11、安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 施工依据 制 作 简图（并说明要求） 制 作 简图（并说明要求） 焊 接 要 求 焊接质量要求 加强高度（mm） （附图或标注） 备 注 支吊架制作，切割钻孔应使用无齿锯或钻床，严禁使用气割。 管道编号 支 吊 架 防 晃 支 架 应设数量 安装数量 应设数量 安装数量 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统管道试压记录消火栓灭火系统管道试压记录 编号:C-5 工程名称 建设单位 施工单位 试验日期 年 月 日 管道 编号 管 径 材 质 工作 压力 MPa 强度试验 严密性试验 介质 压力 12、MPa 时间 min 压降 MPa 结论 介质 压力 MPa 时间 min 结论 试验经过及问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统管道冲洗记录消火栓灭火系统管道冲洗记录 编号:C-6 工程名称 建设单位 施工单位 冲洗日期 年 月 日 管道编号 管径 材质 工作 压力 MPa 冲 洗 结 论 介质 压力 MPa 流量 L/s 流速 m/s 次数 冲洗经过及问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统管道防消火栓灭火系统管道防腐记录腐记录 编号:C-7 工程名称 13、天 气 建设单位 湿 度 设计单位 温 度 施工单位 施工日期 年 月 日 防腐方法： 管道编号 遍 数 使用材料 颜 色 每遍间隔时间 （h） 干 燥 方 法 备 注 名 称 配比与 规 格 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统管道保温记录消火栓灭火系统管道保温记录 编号:C-8 工程名称 建设单位 施工单位 施工日期 年 月 日 保温前的 检查情况 管 道 编 号 第一层 第二层 表 层 伸缩缝 宽 度 (mm) 备 注 材质 厚度 (mm) 材质 厚度 (mm) 材质 平整度 (mm) 断面图及说明： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 14、册第 页 消防配电线路敷设检查记录消防配电线路敷设检查记录 编号：10 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 敷设日期 年 月 日至 月 日 检查日期 年 月 日 电线电缆 名称编号 规格 型号 起终 全长 m 线径 缆径 敷设 方式 线缆 保护 线缆 中间 点数 中间 点处 理 结果 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录 编号:C-9 工程名称 建设单位 施工单位 验收日期 年 月 日 管道编号 起-终 全长 （m） 材质 管径 （mm） 工作压力 MPa 说 明 验 收 内 容 验 收 情 况 结15、 论 外观检查 管道连接 管道套管 管道固定 管道坡度 管道防腐 管道保温 管道试压试验 管道减压装置 管道用水设施 其 他 验收结论 建设(监理) 单位 代 表 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消防配电线路隐蔽验收记录消防配电线路隐蔽验收记录 编号： 11 工程名称 建设单位 施工单位 验收时间 年 月 日 施工图号 线路编号 起-终 敷设 方式 敷设 日期 线缆径 型 号 备用长度 检 查 内 容 检 查 情 况 结 论 地 沟 敷 设 敷设外观 敷设标高 (m) 电缆备用长度 (m) 并列敷设根数及间距 沙土层厚度(mm) 防护盖板 支架安装 支架防腐 标注形式 其他情16、况 管 道 敷 设 埋置深度(mm) 管材管径(mm) 管道连接 中间点处理 线缆绝缘电阻测试(M) 线缆接地电阻测试(M) 建设(监理)单位 技术负责人 质 检 员 施 工 员 填报时间 年 月 日 第 册第 页 消火栓灭火系统水源设施安装检查记录消火栓灭火系统水源设施安装检查记录 编号： C-10 工程名称 建设单位 施工单位 检查日期 年 月 日 设施名称 检 查 内 容 检 查 情 况 结 论 消 防 水 池 设置部位及取水口设置 有效容量及保障措施 补水措施 管道穿池处理 防冻措施 其他 消 防 水 箱 设置部位 有效容量及保障措施 水箱间主通道 钢板水箱四周检查通道 水箱顶距楼板或17、顶板间距 水位指示器、单向阀的安装 补水措施 防冻措施 其他 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统水泵安装检查记录消火栓灭火系统水泵安装检查记录 编号：C-11 工程名称 建设单位 施工单位 生产厂商 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 水泵编号 设置 部位 规格 型号 流量 扬程 外观 检查 启泵 时间 (min) 主备 电源 切换 主备 水泵 切换 吸水 方式 进水 管径 (mm) 出水 管径 (mm) 进出管 辅助装 置安装 压力 表校 验 其他 结 论 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页18、 消火栓灭火系统稳压装置安装检查记录消火栓灭火系统稳压装置安装检查记录 编号：C-12 工程名称 建设单位 施工单位 生产厂商 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 装置编号 设置 部位 外观 检查 稳压水泵 规格型号 流量 扬程 启泵时间 (min) 主备电 源切换 气压罐 容积 气压罐 工作压力 (MPa) 辅助装 置安装 压力表 校验 其他 结 论 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录 编号： C-13 建设单位 工程名称 生产厂商 施工单位 安装日期 年 月 日至 年19、 月 日 检查日期 年 月 日 序 号 安装部位 型号 规格 外观 检查 安装 高度 (m) 启泵 按钮 水带 水喉 栓口 方向 减压 装置 标志 结论 第 册第 页 续 表 编号：C-13 序 号 安装部位 型号 规格 外观检查 安装 高度 (m) 启泵 按钮 水带 水喉 栓口 方向 减压 装置 标志 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统水泵接合器安装检查记录消火栓灭火系统水泵接合器安装检查记录 编号： C-14 工程名称 建设单位 施工单位 生产厂商 安装日期 年 月 日至 年 月 日 检查日期 年 月 日 序号 设置部位 规格型号 外观检查 20、安装高度(m) 单向阀安装 防护措施 标 志 其 他 结 论 存在问题及处理： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统水泵试验记录消火栓灭火系统水泵试验记录 编号：C-15 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 生产厂商 试验日期 年 月 日 水泵编号 同轴试验 手动启动试验 自动启动试验 主备泵自 动切换 结 论 运行 时间 运行 情况 次数 结论 运行 情况 次数 信号 反馈 结论 响应 时间 运行 情况 次数 信号 反馈 结论 试验经过及存在问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统稳压装置试验21、记录消火栓灭火系统稳压装置试验记录 编号：C-16 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 生产厂商 试验日期 年 月 日 装置编号 压力运行 范围(MPa) 稳压泵同轴试验 稳压泵手动启动试验 稳压泵自动启停试验 气压罐 自动 补水 气压罐 自动 补水 运行 时间 运行 情况 次 数 结论 运行 情况 次 数 信号 反馈 结论 响应 时间 运行 情况 次 数 信号 反馈 结论 试验经过及存在问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统启泵按消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录钮启泵试验记录 编号： C-17 建设单位 工程名称 施22、工单位 设计单位 生产厂商 试验日期 年 月 日 序 号 设置部位 消防泵 启动 结论 序 号 设置部位 消防泵 启动 结论 第 册第 页 续 表 编号：C-17 序 号 设置部位 消防泵 启动 结论 序号 设置部位 消防泵 启动 结论 试验经过及存在问题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统屋顶放水试验记录消火栓灭火系统屋顶放水试验记录 编号： C-18 建设单位 工程名称 施工单位 设计单位 生产厂商 试验日期 年 月 日 序 号 设置部位 栓口静压 (MPa) 栓口动压 (MPa) 充实水柱 (m) 结论 试验经过及存在问23、题处理： 建设(监理) 单 位 代 表： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 第 册第 页 消火栓灭火系统调试报告消火栓灭火系统调试报告 编号：C-19 工程名称 设计单位 建设单位 施工单位 调试单位 调试日期 年 月 日至 年 月 日 工 程 主 要 设 备 及 单 体 调 试 设备名称 规格型号 数量 生产厂商 调试情况 备注 系统 调试 调试方法 调 试 情 况 备注 起泵按钮启泵试验 消火栓放水试验 遗留问题 及处理 调试结论 建设(监理) 单 位 代表: 调试单位 代表: 项目经理 技术负责人 第 册第 页 消火栓灭火系统自检报告消火栓灭火系统自检报告 编号：C-20 工程名称 建24、设单位 设计单位 施工单位 调试单位 自检日期 年 月 日 序 号 主要 项目 分项内容 主要技术要求 自检情况 结论 1 技术 资料 文件 图纸.文件 竣工图.图纸会审.技术交底. 施工组织设计等文件资料 隐 蔽 工 程 验 收资料 地下管线.设施设备验收记录 其他隐蔽管线.设施验收记录 调 试 及 其 他 技术资料 安装.调试及其他技术资料 2 水源 电源 水源.水量 符合设计及规范要求 系统压力 系统最不利点处水压不小于 0.04MPa 泵房功能 水泵数量.流量.压力.泄压措 施.自灌水措施符合规范要求 电源 有备用电源.自动切换可靠 3 管网 水管网 无接入非消防用水设施 管网管径 符25、合设计.对照估算表合理 管网布置 坡度.排水口.末端试水装置 设计.安装符合要求 支架.吊架. 防晃支架等 设计.安装符合规范要求 管网装置 各种阀门及附件等安装合理 型号.功能符合设计要求 联动试验 符合规范.设计要求 4 消火 栓箱 消火栓箱 配件及系统组件齐全.水带及 水喉等符合要求.连接迅速可 靠。安装高度符合规范要求 消火栓 型号.规格数量符合设计和规 范要求 压力 压力符合设计要求 流量 流量符合设计要求 第 册第 页 续 表 编号：C-20 序 号 主要 项目 分项内容 主要技术要求 自检情况 结论 4 开口方向 开口方向符合规范要求 5 水带 及 水喉 型号规格 型号规格符合设26、计要求 质量 有合格证及检测报告 性能试验 连接迅速可靠， 各项性能试验 符合规范要求 6 启泵 按钮 型号规格 型号规格符合设计要求 质量 有合格证及检测报告 启泵试验 功能符合设计和规范要求.动 作可靠 7 其他 命名挂牌 主要管网及装置有明显的名 称、标志 存在问题及处理： 建 设 (监理) 单 位 代 表: 设 计 单 位 代 表: 调 试 单 位 代 表: 技术总负责人 质保工程师 项 目 经 理 技术负责人 第 册第 页 竣工报告竣工报告 编号： 12 工 程 名 称 项目工程名称 建 设 单 位 开 工 日 期 年 月 日 设 计 单 位 竣 工 日 期 年 月 日 施 工 单 位 合 同 编 号 调 试 单 位 开工报告号 项 目 竣 工 条 件 综 合 进 度 项目完 成情况 施工技 术记录 情况 质量体 系签证 情况 工程文 件资料 情况 尾工 情况 项目经理 技 术 负责人 质检部门 代 表 施工单位 代 表 (章) 年 月 日 监理单位 代 表 (章) 年 月 日 建设单位 代 表 (章) 年 月 日 第 册第 页 设备移交清单设备移交清单 编号：13 工程名称 建设单位 施工单位 填报日期 年 月 日 序 号 名 称 规格型号 生产厂商 单 位 数量 备注 建设（监理）单位代表： (章) 施工单位代表： (章) 第 册第 页