1、广州市医院管理评价细则(二级医院)1000分项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 一、医院管理 (一)依法执业 1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 5 检查相关资料: 200分 (30分) 1、医院应依据法律、法规制1、医院无相应的制订相应的制度、规范、规章度、规范、规章等等实施文件和组织培训计文件扣1分。 划。重点是医疗机构管理2、培训率低于80%条例、医疗事故处理条扣2分。 例、执业医师法、护士3、无督促检查执行管理办法、传染病防治记录扣1分。 法、药品管理法、输血4、考核有1人不及法、母婴保健法、关于格扣1分。 禁止非医学需要的胎儿性别5、有较严重违法行鉴定2、和选择性别的人工终止为者，此项不得分。 妊娠的规定、医疗广告有关 规定。 2、提供进行法律、法规督促 检查的记录文书与整改措 施。 3、组织相关人员培训及考 试、考核。 2、建立健全各项规章制度和相关科室岗位责任制。 5 4、核查执行情况。 查阅医院管理的各项规章制缺一项重点规章制度和岗位责任制。 度和岗位责任制扣重点:首诊医师负责制、三1分。 级查房制度、危重病人抢救 制度、输血管理制度、医院 感染管理规范、护理管理的 相应制度和各类各级人员岗 位责任制。 3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能相适宜的5 检查各科室开展医疗服务项有一个科室达不到医疗服务。 目及其相应的医疗服务能力要求扣23、分。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料(人员配备、设备等)(抽查3个科室) 1 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 4、医院是否能够按照医疗机构管理条例的规定依5 核验医疗机构执业许可4、1、无执业许可证属法执行。是否按照卫生行政部门核准的诊疗科目及专项 证及其诊疗科目。开展非法行医，立即停技术执业。有无使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 母婴保健技术的要核验业并补办手续。 母婴保健执业许可证。 2、医院提供服务的核查各科室医务人员名诊疗科目与执业许单、学历、职称等了解有可证不符，发现一无非卫生技术人员从事诊个不符者该科立即疗活动。 停业。 3、发现非卫技人员从事诊疗活动应立即纠正。 1、2、3每缺一项不得分。 5、医院执行执业医师法、护士管理办法、母婴5 查验卫生技术人员的执业卫生技术人员无执保健法等，执业卫生技术人员执业资格准入管理。 资格证和执业证。 业证，发现一人扣抽查35、-5个科室。 5分。 2 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、5 现场考核。抽查5-10位医有违法行医现象，诊疗规范和常规。 务人员，查执业地点、执发现1人扣2分。 业范围，了解是否依法行 医、依法执业。 (二)组织机构和1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，4 1、提供医院组织架构模式1、无医院组织架构管理。(25分) 合理、高效。 图与机构合理分工明确的模式图扣0.5分;领导班子成员名单。 领导班子结构不合2、提供医院职能科室情理，分工不明确扣 况，重点是主管质量安全1.56、分。 与持续改进工作的职能部2、主管质量安全职门设置是否有利于医疗质能科室工作开展不量安全与持续改进管理工好扣1分。 作的开展，主管协调临床、3、无监督机构扣2医技科室关系的职能部门分，督促不落实扣 是否落实为病人提供不间1分。 断连贯服务工作。 4、无实行院务公开3、查阅有关记录、文件，的扣0.5分。 了解医院督办、监督机制、5、无突发事件预案民主管理、院务公开、处扣0.5分，有而不理突发情况的预案等情落实扣0.5分。 况，并提供相应案例，说明落实情况 3 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用7、于医4 1、查阅医院院长任期目标1、无院长目标责任院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。 责任制文件、资料。 制扣1分。 2、了解院长目标责任制的2、任期目标责任制实施情况。 未突出质量、安全3、查院领导工作日程安扣1分。 排，了解院长从事管理与院长从事管理时间原专业工作的情况。 少于三分之二扣1 4、了解院领导深入科室、分。 现场办公、查房情况。 院长不重视质量、安全。存在隐患扣 2分。 3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的4 查核院领导参加地级市、院领导未参加医院医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理省卫生行政部门及其委托管理专业培训、相法律、法规和规章以及有关卫生8、政策。 相关社团组织医院管理专关卫生管理法律培业培训，相关卫生管理法训，发现1人扣2律培训情况。每人每年不分，达不到要求扣少于20个学时。 1分。 (查培训证书、学分证书) 4 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。 4 1、查核院、科两级管理目1、无科室管理目标标责任制及其落实情况。 责任制扣1分。 2、查核医院有否奖惩制度2、抓质量、安全措及实施情况，有记录可查。 施不到位扣2分。 3、无奖惩制度或不落实扣1分。 5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。 4 查阅医院中、长期发展规19、医院无中、长期划和年度工作计划文件，发展规划扣2分 有无召开全院职工大会传2、年度工作计划未达，并认真组织落实。年突出医疗质量和医度计划有无突出医疗质量疗安全扣2分。 和医疗安全。查年终总结 了解计划落实情况。 6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。 5 问卷调查: 三种满意度均应达1、职工对院领导工作的满到80%以上为合意度。 格，80%以下扣52、职工对本年度工作计划分。有一种不达标的知晓程度。 扣2分。 3、职工对职代会与院务公开的评价调查。 5 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (三)人力资源管理 1、各科室人力资源配置满10、足工作需要，专业技术人员3 查阅资料: (20分) 应当具备相应岗位的任职资格。 医院有无制订人力资源配1、无人力资源配置置方案。 方案扣1分。 了解:?各类卫生技术人2、各类卫生技术人员配备情况比例(学历、员配备不合理扣1 技术、职称)。 分。 ?卫生技术人员占全院总卫生技术人员比例人数?80%，护理人员占,80%，护理人员卫技人员数不少于50%。 ,50%扣1分。 2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、3 查阅职能科室主要负责职能科室主任、临规章等管理知识培训。 人、临床、医技各科主任床、医技科主任管的资格认证和职业化管理理培训不达标扣2 培训的情况。每年每人至分。 少培训2011、学时。(查培训证书、学分证书、培训资料或记录) 6 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度，聘用的三级3 查资料: 医师结构合理。继续教育制度健全并组织实施。 了解卫生技术人员梯队建各类卫生技术人员设状况，继续教育制度落结构比例梯队不合实情况。 理扣1分。 ?抽查5-8个科室各级各 类卫生技术人员的结构比 例形成合理梯队，确保医 疗质量与安全需要。要求: 高级、中级、初级医师比 例医师呈“金字塔”结构 (原则上1:4:7比例)。 一级科室和重点专?各一级科室和重点专科科主任不是副主任主任必须是副主任医师以12、医师以上人员担任上人员担任。 扣1分。 ?了解卫生技术人员继续卫生技术人员继续教育制度、计划、总结及教育无总结和必要经费投入。 经费投入扣1分。 (以2002年12月28卫生部人事部关于印发继续医学教育规定(试行)为依据。 ?卫生技术人员继续教育实施情况，如登记学分及考核情况。 7 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 4、护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构 参照护理人力资源管理。 不符合要求扣2合理，满足保证护理质量的需要(综合考虑收治患者的 分。 数量、病种、床位的使用率和周转率等)。 5、医技人员的学历和专业知识结构合理。 13、2 查资料: 了解医技人员的学历、专达不到要求扣1分 业知识结构是否合理。 6、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合3 查资料: 重点专科人员配备理。 了解医院2个重点专科建不足扣2分。 设情况(人员配备、设备开展业务基本设备配置。开展诊疗项目等)。 不足或不到位扣1 分。 7、学科带头人的专业技术水平领先。 2 二级医院学科带头人应是学科带头人不达标副主任医师以上技术职扣2分。 务。 了解其专业技术水平情 况。 8、实行岗位职务聘任制。 2 查聘任名册，了解情况。 未开展岗位职务聘任制扣2分。 9、有相应的卫生专业技术人员配置，聘用与实际服务2 查资料，了解聘用人员的不符合要求扣1能14、力评价的制度和程序。 服务能力。 分。 8 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (四)医疗、医技、1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管10 查核医院有无建立以下管1、标准中必备的5药事、输血和护理理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。 理组织: 个医疗质量管理组管理。(30分) 1、医疗质量管理委员会织缺一个(或有名(包括输血管理)、病案管无实)扣2分。 理委员会、药事管理委员2、其工作职责不到会、医院感染管理委员会。 位扣2分。 2、以上委员会的工作制 度、工作职责并执行情况。 (查活动记录、会议记录) 2、医疗管理职能部15、门应当加强临床科室、医技科室、10 查核医务科、质控科(办)、医务科、质控科药学部门质量管理、评价和监督工作。 门诊办公室、医院感染管(办)、门诊办公理科(办)、护理部工作职室、医院感染管理责是否明确、有无建立定科(办)、护理部职期、不定期的各种联席(协责不明或工作不到调)会议制度。对临床科位有1科不达到扣室、医技科室、药剂科的3分。 质量控制，检查、督办、效果评价及整改措施有记录。 9 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患10 1、考核医院对医疗投诉渠发现有医疗投诉不关系。 道与处理的程序16、制度与调查、不处理扣2 主管部门的运行情况。 分。 2、检查前两年中医院发生发现一例严重医疗医疗纠纷、事故的处理结过失无登记扣1案情况(查阅记录)，举实分，或医疗事故不例剖析。 及时报告扣2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣5分，发现医疗事故扣10分。 10 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (五)应急管理 1、制定突发事件(包括突发公共卫生事件，灾害事故10 查核: (25分) 等)应急预案并组织演练。 1、医院有突发公共卫生事无突发公共卫生事件，灾害事故应急处理预件、灾害事故应急案，有明确职责的分管院处理预案或不完备领导及职能17、部门(含应急扣2分。 队伍组织、应急设备、药无组织演练扣3品、通讯、接纳成批伤病分。 员的预备方案)。并组织演 练。(模拟演练方案，活动 记录) 2、完成突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援5 2、参加本地区急救医疗参加地市急救系统任务情况。 网，能承担突发公共卫生不力扣5分。 事件和灾害事故的紧急医 疗任务。(查记录、查询属 地卫生主管部门) 5 3、能够及时、妥善处理医院内发生的突发事件。 3、及时处理院内外发生突 发事件，按预案现场考核。 处理院内外发生突发事件不及时扣5分。 4、应急后备医院(或传染病专科医院)应设立应急处5 4、成立应急处理办公室的 理办公室，并保证应急处理经费投18、入。 情况:人员、经费等。(非 应急后备医院或传染病专无应急办公室扣3科医院，该项分数转入3分，经费无保证和中) 2分。 11 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (六)信息系统 1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈12 查核医院信息网络建设，根据卫生部医院(20分) 有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。 是否健全。能否及时、准信息系统基本功能医院信息系统(HIS)符合医院信息系统基本功 确、收集、整理、分析和规定进行检查。能规范的规定，能按规定向当地卫生行政部门提供信 反馈有关医院管理和临床医院未建信息网络息。 信息19、。请提供有关数据说不得分，不完善程明医院信息系统对医院管度适当扣分。 理模式的持续改进，工作 效率提高的程度并用案例 说明。 2、医院信息系统满足医院管理和临床工作需要。 5 1、了解信息系统能否满足信息不能满足管医院管理、临床、护理、理、临床、护理、医技等部门对医院信息的医技等部门需要适需求、信息分析和反馈，当扣分。 应是动态的与时俱进的。 信息资金投入不到2、医院信息科(中心)应位适当扣分。 是医院预算编制部门，信 息资金投入每年不低于医 院年业务收入的0.5%。 3、信息系统运行稳定安全。 3 系统安全、数据备份及安信息不能达到医院全制度。是否有网络防毒、内资源共享适当扣黑客入侵检测、管20、理人员分。 授权机制等。 12 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (七、)财务管理 1、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设5 查核?医院财务科人员岗1、无健全工作制(25分) 置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入 位设置是否合理，有无健度，工作人员分工财务部门统一管理。 全的工作制度，严谨的岗不合理，职责不明位责任、分工合理，职责确扣2分。 明确。 ?医院有无一切财务收支2、任何科室有违反核算纳入财务科统一管理财务制度扣1分，的制度。 无相关制度扣1分。 2、按照会计法医院会计制度和医院财务制度4 查资料、凭证、帐21、表，了发现弄虚作假不得及国家有关规定设置会计科目，建立帐簿、进行会计核解医院财务工作是否落分。每违反一个检算，编制会计报表及债权债务的核算。 实。 查要点扣1分，扣要点:?会计科目设置是完为止。 否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。 ?收支标准有无制度要求。 ?银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门。 ?帐务处理合法，不弄虚作假。 13 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 3、按照预算法和财政部门预算管理的相关规定，2 查核医院前一年的财务预无财务预算，用钱科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格 算、了解是否严格执行预22、无计划扣2分。 执行预算。 算。 4、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加4 1、查核医院前一年的财务不符合要求扣2强医院成本核算，降低运行成本。 决算、财务分析报告。 分。 2、查医院成本核算工作方 案与实施效果。 5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集3 查资料，了解重大项目有1、无相关制度扣1 体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责 无领导班子集体讨论、按分。 制和责任追究制，责任到人。 程序报批。 2、重大项目、大额有无健全的制度、完善的资金使用审批程序流程。 不到位扣2分。 6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。 2 查核医院有无建立奖金分1、分配方案违反23、文配方案和综合目标责任制件规定扣1分。 考核制度及实施情况。 2、 不按奖金分配是否违反卫规财发方案分配奖金扣12004410号文。 分。 14 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 7、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和3 1、查前一年医保管理部门1、有严重违规收费药品价格。 对医院的督查结果。 扣3分。 2、查核有无重大的收费违2、无专人管理价格规行为记录。 扣1分。 3、有无专人管理收费价 格。 8、不得设立帐外帐和医院或科室的“小金库”。禁止将2 现场考核、深入调查。了1、有帐外帐、“小医务人员的个人收入直接与科室经济指标24、挂钩。 解情况。 金库”不得分。 2、如发现将医务人员收入直接与科室经济挂钩扣2分。 (八)建设、设备1、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规2 到当地卫生主管部门了解医疗机构发展建和后勤保障管理 划。 该院规模、专科建设，贵设、设备违反当地(25分) 重设备是否按区域卫生规区域卫生规划扣2划设置。 分。 2、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，2 现场考察 建筑布局达不到要满足医疗服务流程需要。 医院门诊、病房建筑布局求适当扣分。 是否符合规定，服务流程 是否合理。 3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。 2 医院基建项目有无按规定医院基建项目无审报批。 批不得分。25、 15 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 4、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格2 抽查前二年购入大中型设购置大型设备无可的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办 备(抽验30万元以上的设行性论证和专项报法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申 备5件)的设备档案建立批扣2分。 请配置许可。 (可行性论证文件、配置 与许可证等完整性)的情 况。 5、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，2 1、查核有无院领导分管设无专职管理人扣1设备处于完好状态。 备管理工作，有无相应管分。 理组织(设备科)或专职 管理人员26、。 2、有无健全工作制度和管无健全工作管理制理制度。(含采购、保养、度扣1分。 维修等)。 6、加强大中型医疗设备合理应用成本分析。 3 1、查核抽验3-6件大型设大中型医疗设备管备运行分析文件档案，大理不到位，使用、中型医疗设备的成本分析维护、保养不好适的原始资料、报表、报告。当扣分。无大型设查维修、保养记录。了解备成本分析扣1大中型医疗设备的使用、分。 维修、保养情况。 16 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 2、一次性医疗用品的管理使用一次性医疗用是否符合法规要求。 品有三证、无过期使用。 一次性医疗用品无专人保管扣1分。 因一次27、性医疗用品不合格造成医疗事故4、5、6条设备管理3项全部不得分。 7、后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗10 1、了解后勤为临床服务的为临床服务不及时饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。 工作制度与执行情况，是扣1分。 否做到三通(水通、气通、 电通)，不发生三漏(漏水、 漏电、漏气)。 2、查核后勤员工的质量安2-5条每一项达不全教育情况。 到扣2分。 3、救护车配备齐全、保证 医疗、抢救、转送病人的 需要。 4、洗衣房管理符合规范要4-5条已承包服务求，工衣和病衣、传染病的，按问卷满意度人衣服分开洗涤，防止交判定。 叉感染。 5、营养食堂为患者提供治疗饮食，品种多样、质量保证28、，做到饭熟、菜香。 17 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意;医务人员2 问卷调查: 满意率达到90%为及患者对后勤服务满意。 了解职工对医疗设备维修合格，在80%以下服务满意率和医务人员、扣2分。 患者对后勤服务满意率。 二、医疗质量管(一)建立健全院、1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量2 听汇报，查计划、实施方 理与持续改进 科二级质量管理组管理组织分工明确，协作机制健全。 案。 515分 织。(15分) 1、了解分管业务院长工作 熟悉情况; 2、了解医务科、质控科、 护理部的组织29、及人员配备 情况。 要点:1、业务副院长应具要点1达不到要求备副高级以上卫生技术职扣2分。 称，对医院的业务工作熟 悉。2、医务科、质控科、 医院感染管理科(办)、门要点2达不到要求诊办公室、护理部组织健扣1分。 全，人员配备合理。有相应的工作制度和逐级医疗、护理质量管理责任制。 18 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 2、院长作为医院医疗质量第一责任人，领导医疗质量3 查核有关资料: 管理工作。 要点1、医院院长对医院要点1达不到扣2医疗质量管理工作是否重分。 视。是否有定期或不定期要点2、3达不到扣 召开相关会议研究医疗质1分。 量30、医疗安全等问题。(查 会议记录) 2、院长有无定期到临床检 查、督促、处理医疗质量 相关重大问题。(查活动记 录) 3、发生重大医疗事故或医 疗纠纷时，院长或副院长 有无参与指导处理。(查记 录) 3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评2 医务科、质控科、医院感对医疗、护理、医价和监督职能。通过检查分析、评价、反馈等措施，持染办、门诊办公室、护理技、输血、药品、续改进医疗质量，提高医疗质量。 部有否定期开展活动，对病案质量监督、检医疗、护理、医技、输血、查不到位，发现问药品、病案部门进行质量题无整改措施扣2教育，监督、检查、提出分。 持续改进意见。 19 广州市医院管理评价细则(二31、级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2 了解科主任抓本科室医疗科主任抓医疗质量质量管理工作情况。如抓不到位，不落实，质量的方法、措施是否落发现医疗问题不及实到位，发生医疗问题能时处理扣2分。 否及时指导处理。查活动 记录，发现医疗问题有无 整改措施。 5、医疗质量管理实行责任追究制。 6 建立医疗质量管理责任追无医疗质量管理责究制，及相应管理制度，任追究制及相应管实施情况(查记录) 理制度扣2分。 查核有无违反医疗质量管发生医疗事故不按理的处罚规定。发生医疗医疗事故处理条事故是否按医疗事故处例处理，隐瞒不理条例进行处理32、和追究报者扣2分。 当事人责任。举例说明。 不追究当事人责任扣2分。 (二)实施全程医1、制订医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 20 查阅资料，了解: 1、无医疗质量管理疗质量管理与持续1、医院全面质量管理实施实施方案扣3分。 改进。(80分) 方案，组织实施情况。 2、无监督措施扣3 2、监督管理机制是否完分。 善，措施执行情况和整改3、发现问题，不及意见等(举例说明)。 时整改扣4分。 20 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊40 查阅资料、实地考核，抽1、病区无诊疗常负责制度、33、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会 查2-3个病区，了解医务规规范病历诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论 人员执行情况: 书写规范扣5分 制度，死亡病例讨论制度，分级护理制度，查对制度， 1、广东省常见病基本诊2、三级医师查房制病人安全制度，病历书写规范与管理制度，交接班制度， 疗规范和广东省病历度等，不落实，一临床用血审核制度等，有效防范，控制医疗风险，及时 书写规范情况。 项扣3分 发现医疗质量和安全隐患。 2、坚持三级查房制度，疑3、门诊、急诊首诊难病例讨论制度、会诊制负责制不落实扣3 度等各项制度执行情况。分。 (查记录) 4、临床用血审核制3、了解门诊、急诊执行首度34、不落实扣3分。 诊负责制、门诊工作制度、5、对超出本院诊治急诊管理制度等。 条件(含技术、设4、对输血科(或血库)了备)的疾病，因未解临床用血审核制度和依及时转院而导致病法情况。 情明显恶化或死亡各科现场抽查2-3人(查的，发现1例扣i1房形式进行)，各科抽查分。 2-3份病历了解病历书写 是否合格。 查资料、现场考核以下重3、加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的管20 重点部门、重要岗点科室管理情况:麻醉科、理。 位发现一个管理不急诊科、感染科、手术室、 到位扣4分。 输血科(血库)、手术室、 重病监护室、产科、供应室等部门。查各部门职责、规章制度执行情况和工作 流程。 21 广州市医35、院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (三)加强“三基”1、考核医院对医务人员坚持基础理论，基本技能，基10 查阅资料: “三严”培训与管本知识(三基)训练，培养严格要求、严密组织，严谨 要点1、有医务人员“三1、无“三基”培训理。(40分) 态度(三严)作风。 基”“三严”培训计划，组计划扣5分。 织实施方案，并组织落实; 2、无组织实施方案2、各科室医务人员学习计扣5分。 划，讲课内容，考核情况。 3、组织不落实扣5 分。 2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人10 查资料及登记本 1、平时考核有一人达标。 要点1、全院每年组织医不36、及格扣0.5分。 务人员三基理论和技术考2、抽查有一人不及核至少1次，并记录(含格扣2分。 考试内容、成绩)。三基理 论考试只要求主治医师含 以下人员。 2、评价时抽查。 要求考核主治医师含以下 人员。 根据实际调查情况，综合评价、酌3、医院“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理10 查阅资料及实地调查研情扣分。 工作中。 究，进行综合评价。 1、平时未进行急救技术训练和考核扣4、考核医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。 10 1、平时医院对医护人员进5分,流于形式扣3行不定期训练和考核、并分。 有记录。 2、抽查考核中有12、评价考核时抽查考核人不及格扣1分。 医、护、技人员。(3-5人)37、 22 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (四)医疗技术管1、医疗技术管理符合国家有关规定。 5 查阅资料: 违反省、部颁医疗理(35分) 认真贯彻落实省、部颁发的医疗技术准入管理制 了解是否遵守医疗技术准技术准入制度扣5度，及其应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术 入管理制度;开展新技术、分。 损害处理预案。建立医疗技术风险预警机制并组织实 新业务的准入、应用、评 施。 价是否符合制度规定报 批。 2、具有与开展新技术或项目相适应的技术力量、设备10 查核开展该项新技术、新发现有一项重大的与设施，有确保患者安全的方案。当技术力量、38、设备、 项目的人员配备、设施装新技术、新项目开设施发生变化，可能影响到医疗技术的安全和质量时， 备、必要器械及实施方案。展未按规定执行扣应当终止该技术。按规定进行评估后，符合规定方可重 查新技术、新项目申报表、3分。 新开展。建立新开展的医疗技术档案，以备查。 会议记录、技术档案和总 结评估记录。如遇到危及 患者安全时是否采取措施 终止该项技术(查案例)。 3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等5 1、查核资料，了解开展新达不到要求扣5情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风 医疗技术的安全、质量、分。 险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降低 疗效、费用等情况。 到最39、低程度。 2、遇到有技术风险问题时有一例遇到技术风采取措施是否得当，降低险处理不当，造成风险程度。 损害不得分。 23 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 5、进行临床科研，必须符合伦理道德规范，按规定审10 查资料，了解: 批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权， 1、医院医学伦理委员会名未成立医学伦理委并注意保护患者安全，同时不得向患者收取相关费用。 单及其职责。(伦理委员会员会或成立不活动(国家、省政府规定可以收费的例外)。 活动记录)。 的扣3分(无科研项目，此项不要求)。 2、开展新技术审批情况。 科研项目向患者收费扣240、分。 3、开展新技术、新项目患无知情同意书扣3 者知情同意书、有关文字分。 记录。 6、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践5 查有无未经批准、未经临发现未经批准开展证明的技术(包括诊疗方法、器具、药品等)。 床实践开展新技术、新项新技术、新项目不目。 给分。 24 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (五)主要专业部1、非手术科室质量管理与持续改进。(25) 门质量管理与持续2、手术科室质量管理与持续改进。(30) 改进。 3、门诊工作质量管理与持续改进。(20) (见附件)(265分) 4、急诊质量管理与持续改进。(25) 541、重症监护病房质量管理与持续改进。(20) 6、传染病管理。(13) 7、临床检验质量管理与持续改进。(20) 8、病理质量管理与持续改进。(12) 9、医疗影像质量管理与持续改进。(20) 10、药事质量管理与持续改进。(25) 11、输血质量管理与持续改进。(15) 12、医院感染管理与持续改进。,25) 13、病案质量管理与持续改进。(15) (六)护理质量管见附件 理与持续改进。 (80分) 25 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 三、医疗安全 (一)医疗服务安1、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意5 1、查核医院开展42、医疗服务无安全教育制度扣 60分 全。(20分) 识。 安全教育情况，如制度、2分。 学习宣传资料，登记本等。 无组织安全教育学2、现场考核医务人员医疗习扣2分。 服务安全意识。 有1人不及格扣1 分。 2、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少5 查核资料。 无医疗差错、事故医疗安全隐患。 了解医院定期开展医疗服防范措施扣3分。 务安全和医疗质量分析情 况。重点检查医疗差错， 事故的防范措施。 3、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时5 查核资料。 发现有一例医疗过报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 了解医院处理重大医疗过失或事故处理不当失和医疗事故的处理程序扣5分。43、 是否符合医疗事故处理规 范。举例说明。 可到卫生局了解事故投诉 情况。 4、有防范非医疗因素引起的意外伤害和保护医务人员5 查核医疗防范措施是否到如发现医疗防护措及工勤人员职业安全的措施。 位，如感染科、影像科等施不到位扣5分。 人员防护措施。 26 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (二)建筑、设备、1、医院建筑应当符合综合医院建筑设计规范。 2 查医院建筑总体规划、设无建筑总体规划设设施安全。(20分) 计图纸。 计图扣2分。 2、设备、设施运转安全情况，防止漏电、漏气、漏水。 3 现场考察了解。 如发现设备运转不安全扣3分。 344、消防通道、无障碍。有消防预警系统。有火灾事故4 考核是否执行消防法。 一项达不到要求扣的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联 要求:消防设备齐全，标1分。 络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 志醒目，专人管理，有消 防预警系统。现场考察， 了解是否达到要求。 4、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术4 现场考察，了解情况，是如供电不能满足临室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析 否达到要求。 床要求适当扣分。 室、输血科(血库)等重点部门的用电需求。 5、医疗废物及污水处理符合有关规定。 7 现场考察 污物处理达不到要1、医疗废物处理是否符合求扣3分;污水处医疗废45、物管理条例。 理达不到要求扣42、污水处理是否符合环保分。 部门、疾控部门要求。 查环保、疾控部门定期检测的相关资料及医院相关部门工作日誌。 27 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (三)危险物品及1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全5 现场考察。了解危险物品危险物品审批制度要害部门安全。 管理制度，并认真落实。 如医用放射源、放射药物、不健全扣3分。 (20分) 毒性药物、麻醉药品、精 神药品等安全管理措施。 审批制度，专人保管等。 2、有处理放射事故等意外事件预案。 5 查资料，了解医院处理放达不到要求扣3射事故等意外事46、件预案。 分。 3、加强放射科、检验科、药剂科、医用氧舱、同位素10 现场考察。 室、氧气、供应室、危险品仓库、配电室、压力容器、了解重要部门的安全设医院重要部门的安锅炉房、电梯等重要部门的安全管理。 施。 全，发现一个部门达不到要求扣3分。 28 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 四、医院服务。(一)维护患者合1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足不同层次患5 查资料、现场考核。 达不到要求适当扣90分 法权益。(15分) 者的需求。 了解医院临床各科及门急分。 诊等综合医疗服务和重点 专科服务水平，是否满足 患者需求。 2、尊重和维47、护患者的知情同意权、隐私权、选择权等8 查资料、病历记录、询问 权利。 病人。 了解: 1、有无维护病人合法权益1、无维护病人合法的规范，制度并向病人公权益规范扣5分。 示。 2、了解尊重人权、诊疗服2、诊疗服务知情务知情权、隐私权等知情权、隐私权不落实，同意书。如进行临床实验、发现1例扣2分。 药品实验、医疗器械实验、(以文字资料为依手术、麻醉、输血以及特据)。 殊检查、特殊治疗等有否 书面知情同意书。 3、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。 2 对少数民族地区及病员重如发现有不尊重民点了解。 族风俗习惯等应适当扣分。 29 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值48、 检查方法要点 判定结果 1、贯彻落实医德医风的有关法律、法规、规章等规定。4 1、听汇报，召开座谈会，无医德医风实施方 (二)服务行为和加强医德医风建设，认真执行医务人员医德规范及实 调查询问等。 案等措施扣3分。 医德医风。(25分) 施办法和广东省医务人员医德规范实施细则有医 2、查资料(医德医风计划、 德教育，坚决抵制行业不正之风。 总结、实施方案、奖励措 施、会议记录等)。 了解医院医德医风管理组无专人管理扣2分 织、制度、专人管理及实 施情况。 2、有廉洁行医制度和措施。(含不得用假药、变质药物、6 查资料、文件。 不得索要收受红包、回扣、开单费、介绍费等)。 1、了解医院廉洁行医49、的制无廉洁行医制度扣度、规定。 1分。 2、对职工开展廉洁行医教无专人督查扣1分 育情况。 3、有无专人督查、考核。 4、对投诉的调查结果及整 改意见。举例说明。 发现过期药、变质重点查医院有无用假药、药扣3分，有假药过期药、变质药;医务人不给分。发现一人员有无收受红包、回扣、收受红包、回扣、介绍费、开单提成等)。 介绍费经核实后扣6分。 3、严禁推诿、拒诊患者。 3 有投诉、必须查核、处理。 发现有推诿、拒诊经核实后不得分。 4、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规2 查有关资料(抽查中标合发现有不按国家有定，对中标药品、高值耗材料按合同采购，合理使用。 同)了解是否按国家有关关政策50、办事扣2政策规定办事。 分。 30 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 4、建立健全群众和社会监督制度，患者和社会对医疗10 1、定期向病人(门诊、住医疗服务满意度低服务满意度不低于90%。 院)、特邀监督员、相关单于90%扣6分，低位发放对医院医疗服务满于80%扣10分。 意度调查表。(3个月至半 年一次)。 2、有专人负责本项工作，无专人负责，扣2有文字记录。 分。 3、对调查结果分析与评价无分析、评价，无意见能及时反馈并有整改整改措施，各扣5措施。 分。 查核: (三)提供连贯医1、评价医院主要服务流程是否规范、合理。 7 1、急诊51、与入院之间的流 疗服务，建立合理程。 医疗服务流程，为2、临床与医技之间的流 所服务的人群提供程。 “便捷、舒适、温3、手术与非手术流程。 门诊流程设置不合馨的服务”。(25分) 4、转科流程。 理扣3分。 5、转院服务流程(文字介医疗服务流程不规绍、材料、途中安全保障范扣3分。 等)。 转院不及时扣3分。 31 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 2、评价医院服务环境和设施满足病人基本需求以及特5 现场考察: 殊需求的情况。 1、门诊、病房诊病设施、诊病设施、就诊环重点是:门诊、病房建筑符合诊疗流程，医院感染管理 候诊、就诊环境是否满足52、境不够合理不能满流程。(清洁区、污染区、半污染区)。 病人基本需求。 足病人需求扣1分。 2、抽查手术室、产房、消发现某科流程不合毒供应室、感染病区的服理扣1分，感染管务流程是否符合感染管理理不规范扣2分。 规范。 3、非医疗技术服务措施到位与可及程度。 5 现场考察: 缺一项或某一项未非医疗技术服务措施情做好扣0.5分。 况: 1、咨询服务、专人服务。 2、就医指南。 3、医疗服务标志清晰、明白。 4、有意外警示标志。 5、卫生间清洁，无异味。 6、车辆停放有序无阻。 7、救护车通道无阻。 8、提供饮水。 9、健康宣传，市话服务等。 32 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 53、考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 4、考核快捷服务措施落实情况。 8 查资料、现场考核: 如一项达不到快捷1、缩短候诊及预约、报告服务扣1分。 时限的措施。 2、重点考核以下指标: ? 择期候诊、预约、报告时限的措施。 ?急诊一般检查项目平均出报告时间(临床检验30分钟、生化60分钟内); ?住院病人一般检查项目平均出报告时间(24小时)。 ?放射科急诊和平诊平均出报告时间(急诊30分钟、平诊24小时)。 ?其他特殊检查出报告时间。 33 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (四)严格价格管1、因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药54、。 5 主要查核医院在诊疗活动发现有1人不规范理，杜绝不合理收 中是否以“常见病基本诊诊治疾病扣2分。 费。(25分) 疗规范”“病历书写规范” “诊疗技术操作常规”来 开展诊疗活动。(现场抽查 5-10病人或病历)。 2、医院诊疗服务收费是否合理，有无乱收费，另立收6 抽查门诊处方、病历、住发现1例乱收费扣费项目，如自立收费项目、超标收费、重复收费、分解 院患者出院收费单或住院6分。 收费等。 每日清单、收费价目表。 了解收费是否合理，有无 不合理收费和乱收费情 况。(现场抽查5-10人) 3、不得向患者收取有关临床实验、药品实验、医疗器4 查开展各项实验登记本。如发现违反规定收械实验以及为55、评价实验效果进行的相关检验、检查费 核实有无违反规定。 取费用不得分。 用。 4、实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目6 现场考察: 和标准，建立完善价格公示制、查询制、住院每日费用 1、医疗服务价格公示。 有一项不达标扣2清单制、提高收费透明度。建立患者费用查询制度。 2、收费项目公示。 分。 3、住院费用日清单。 4、医疗费用查询、咨询。 34 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 5、费用结算方式便捷。 4 现场考察。费用结算是否达不到要求适当扣电脑联网。 分。 五、医院绩效。 (一)社会效益考1、在医疗服务过程中，始终把社会56、效益放在首位，履5 从医院的院容、院貌、院 75分 核内容。(20分) 行相应的社会责任和义务。 风、服务环境、上级奖励 等多方面综合评价。 2、认真完成医疗卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、5 调查了解: 组织救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织 1、参加本地区急救医疗网 要求一项达不到扣的社会公益性活动。 2、对口支援基层医疗有计2分。 划、有联系点、效果明显。 3、对基层医院、贫困地区 医院开展业务指导，双向 转诊，人才培训等。 3、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任5 见应急管理。 达不到要求适当扣务。 分。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(57、ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料4、积极开展健康教育，科普宣传、普及防疫知识，不5 现场考察: 断提高公民健康意识。 有健康教育计划、能采取要求内容有一项要不同形式开展健康教育、求达不到扣1分。 心理卫生、遗传咨询、儿 童保健、康复医疗等知识的宣教工作。 35 广州市医院管理评价细则(二级医院) 58、项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 (二)工作效率。 1、医院年门诊人次 5 检查前一年的统计数字。 依据数字的统计，(30分) 年急诊人次 1、了解工作负荷状况。 综合分析该院的工年急诊抢救人次 作效率高、低。 年手术总人次 根据实际情况进行入出院人次 扣分。 2、医师人均每日担负诊疗人次 5 2、了解医师工作量。 医师年均出院人次 医师人均每日担负住院床日 3、平均住院日 10 3、了解工作效率状况。 平均开放病床数 实际开放总床日数 实际占用总床日数 出院者占用总床日数 病床使用率 病床周转次数 36 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值59、 检查方法要点 判定结果 4、门诊患者人均医疗费用 10 4、了解患者负担状况。 门诊患者人均药品费用 住院患者人均医疗费用 住院患者人均药品费用 住院床日平均费用 门诊处方人均费用 (与上年度的比较) (三)经济运行状1、药品收入占业务收入(与总量控制指标保持口径一8 1、查报表，了解药品收入药品收入比例每超态。(25分) 致)的百分比，药品进销差价收入占药品收入的百分比比例和药品进销差价。 一个百分点扣1(与卫生行政部门核定的控制指标比较)。 分，超过5个百分点不得分。 37 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 2、单价在2000元以60、上的一次性耗材收入占医疗收入的3 2、了解一次性耗材收入比 百分比。 例。分医院登记、专科医 院制定标准。 3、医疗服务收入占业务收入的百分比(与上年度比较)。 3 3、查报表，了解医疗服务 收入比例。 4、百元业务收入的业务支出， 3 医院提供有关资料。 5、资产负债率 考核内容的第5、6固定资产净值率 条因无评价标准，固定资产增长率 暂不要求。 净资产增长率 固定资产收益率 流动资产收益率 6、流动比率与速动比率 8 查医院是否实行成本核没有开展成本核算7、成本核算 算，了解效果如何。 不得分。 重点:院科两级成本核算。 38 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 61、分值 检查方法要点 判定结果 六、三级综合医 1、法定传染病报告率100%。 1、查阅年度统计报表及各每项统计指标达不2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。 院部分统计指项统计指标、清单登记本到扣1分。 3、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、标(52项) 等原始资料。 特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 60分 2、检查前一年的统计指4、完成政府指令性任务比例100%。 标。 5、入出院诊断符合率?95%。 6、手术前后诊断符合率?95%(二级医院?90%)。 7、临床主要诊断、病理诊断符合率?90%。 8、CT检查阳性率?70%。 9、MRI检查阳性率?70%。 62、10、X光机检查阳性率?70%。 11、急危重症抢救成功率?80%。 12、无菌手术切口甲级愈合率?97%。 13、无菌手术切口感染率?0.5%。 14、麻醉死亡率?0.01%。 15、尸检率?10%。 16、医院感染率?8%。 17、医院感染漏报率?10%。 18、临床化学室间质评全年平均及格VIS?150)。 19、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI?2)。 39 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 20、免疫室间质评全年平均成绩在全国同级医院平均水 平以上。 21、细菌室间质评全年鉴定正确率?80%。 22、主治医师以上人63、员出普通门诊每周三次以上。 23、本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的90%以上。 24、院内急会诊到位时间?8分钟。 25、急诊留观时间?72小时。 26、急救物品完好率100%。 27、甲级病历率?90%(无丙级病历)。 28、处方合格率?95%。 29、开展成分输血比例?65%。 30、全血和成分输血适应症合格率?90%。 31、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间?8分钟。 32、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间?24小时。 33、检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间?30分钟。 34、一般病人超声自检查开始到出具结果时间?30分钟。 364、5、术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟。 36、平均住院日?12天。 37、择期手术患者术前平均住院日?2天。 38、病床使用率?90%(适应范围?8090%)。 39、病床周转次数?22次/年)。 40、药品收入占总收入比例?43%。 40 广州市医院管理评价细则(二级医院) 项目 评价指标 考核内容 分值 检查要点 判定结果 41、基础护理合格率100%。 42、危重患者护理合格率?90%。 43、医疗器械消毒灭菌合格率?100%。 44、病房床位与病房护士比例1:0.4。 45、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度?80%。 46、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度?90%65、。 47、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度?90%。 48、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度?90%。 49、患者、医务人员对医院后勤服务满意度?90%。 50、社会对医疗服务满意度?90%。 41 附件 (五)广州市二级医院非手术科医疗质量管理与持续改进(附件1) 分值25分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、住院患者有适宜的诊疗计2分 抽查10份住院病历、重点考核本科前5位住院病种。检查入院病人一份病历无诊疗计划扣1分 划 的检诊工作及时性及诊疗计划的适宜性。 考核要点一项达不到要求扣1分 1、住院病历按规范要求在24小时内完成 2、医疗66、护理诊疗计划应在24-48小时内完成 3、诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录 二、持续提高诊断、治疗质量 14抽查10份住院病历及费用清单，重点考核本科前5位住院病种。 1、一份病历不达到考核要点分 1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。 要求扣1分 2、按广东省病历书写规范和医师外出会诊管理暂行规定要2、三级查房等制度落实执行求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。一项不符扣1分 会诊及时性:一般会诊 48小时完成,院内急会诊到位时间?8分钟。 3、临床用药管理一项不达到3、临床用药管理:按抗菌药物临床应用指导原则和处方管理要求扣2分 办法检查临床用药,尤其抗菌67、药是否符合因病施治、合理用药、合理4、临床用血管理一项达不到治疗。有无开展用药不良反应监测。 要求扣1分 4、临床用血管理:临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实， 有无输血知情同意书。年度红细胞成分血占临床用血总量(不含血浆)的比例达到要求。 三、加强运行病历监控与管5分 抽查10份住院病历，按广东省病历书写规范要求重点检查与医按广东省病历书写规范的理 疗质量和患者安全的核心制度的落实情况和病历书写质量，甲级病历住院病历评分标准要求检查?90,、无丙级病历。 扣分，甲级病历每低?1%，扣1分 发现一份丙级病历全扣分. 42 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 四、68、规章制度执行情况 4分 现场考核并检查有关资料 考核要点一项达不到要求扣 1新技术、项目报告制度:检查开展新技术、项目报告制度及安全性、1分 可行性论证报告等有关资料。 2、岗位职责实施情况:到病区检查科主任、护士、医生对岗位职责 知晓度和到位情况。 3、早会及交班制度执行情况:参加病区的早会及交班，查看交班制度及记录资料 4、医、护、药、技等人员查对制度执行情况:检查医嘱本和药房配、 发药等记录。 43 (五 ) 广州市二级医院手术科医疗质量管理与持续改进(附件2) 分值30分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、住院患者有适宜的诊疗计2分 抽查10份住院病历，69、重点考核本科前5位住院病种，检查入院病人一份病历无诊疗计划扣1分 考核要点一项达不到要求扣划 的检诊工作及时性及诊疗计划的适宜性。 1分 1、住院病历按规范要求在24小时内完成。 2、医疗、护理诊疗计划应在24-48小时内完成。 3、诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。 二、持续提高诊断、治疗质量 14抽查10份住院病历及费用清单，重点考核本科前5位住院病种。 1、一份病历不达到考核要点分 1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。 要求扣1分 2、按广东省病历书写规范和医师外出会诊管理暂行规定要2、三级查房等制度落实执行求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。 一项不70、符扣1分。 会诊及时性:一般会诊 48小时完成，院内急会诊到位时间?10分钟。 3、临床用药管理一项不符、3、临床用药管理:按抗菌药物临床应用指导原则和处方管理扣2分 办法检查临床用药, 尤其抗菌药是否符合因病施治、合理用药、合4、临床用血管理一项不符、理治疗。有无开展用药不良反应监测。 扣1分。 4、临床用血管理:临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。年度红细胞成分血占临床用血总量(不含血浆)的比例达到要求。 考核要点一项达不到要求扣三、实行手术分级管理制度、1分 查阅有关资料，抽查5-10份住院病历，了解制度的执行情况。 0.5分 重大手术报告、审批制度 1、手术医71、师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。 2、重大手术报告、审批制度 44 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 考核要点一项达不到要求扣四、严格执行大中型手术前讨1分 抽查5-10份大中型手术病历，重点检查术前讨论制度 0.5分 论制度 1、术前对手术、麻醉的适宜性进行讨论:术前诊断、手术适应症、 术式、麻醉方案与输血、选择预防抗菌药等是否适当。 2、术前向病人充分说明并得到同意。 五、围术期病人的管理措施到3分 抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查麻醉记录、考核要点一项达不到要求扣位 护理记录、手术记录是否规范，术前准备情况。了解手术中管理及术0.72、5分 后处置是否符合规范。 1、术前准备:诊断、手术适应症明确、术式选择合理、病人准备充分，与患者签署手术、麻醉同意书等，手术查对无误。 2、术中管理:意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等。 3、术后处置:术后观察及时，早期发现并发症并妥善处理，预防措施科学。 4、择期手术患者术前平均住院日?3天、 5、临床术前主要诊断与病理诊断相符率?80%。 考核要点一项达不到要求扣六、麻醉安全管理 2分 抽查10份病历，检查麻醉工作程序是否规范，术前麻醉准备充分，0.5分 麻醉意外处理是否及时、正确。麻醉复苏是否实施全程观察。 45 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判73、 定 结 果 七、加强运行病历监控与管理 5分 按广东省病历书写规范的抽查10份病历，按广东省病历书写规范住院病历评分标准要求，住院病历评分标准要求检查重点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况和病历书写扣分，甲级病历每低?1%，扣1分。 质量，甲级病历?90,、无丙级病历。 发现一份丙级病历全扣分 八、规章制度执行情况 2分 考核要点一项达不到要求扣现场考核并检查有关资料 0.5分 1、新技术、项目报告制度:检查开展新技术、项目报告制度及安全 性、可行性论证报告的有关资料。 2、岗位职责实施情况:到病区检查主任、护士、医生对岗位职责知晓度和到位情况。 3、早会及交班制度:参加病区的早会74、及交班，查看交班制度及记录资料 4、医、护、药、技等人员查对制度执行情况:检查医嘱本、手术室和药房配、发药等记录。 46 (五)广州市二级医院门诊质量管理与持续改进(附件3) 分值20分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、 门诊工作质量管理体3分 检查质量控制管理体系与流程的有关资料、活动记录，实施情况。抽考核要点一项达不到要求扣系与流程 查3-5名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息1分 系统。门诊医生、护士的日工作量 1、有健全的门诊质量管理体系、有质量管理与持续改进的方案并能落实执行。 2、有合理的门诊诊疗流程，依据工作量及需求，合理安排专75、业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊的诊疗质量。 3、在岗员工熟悉服务流程、规范。有完善门诊管理信息系统。 二、门诊职能部门的质量管理 5分 查阅制度及有关资料，了解门诊职能部门的质量管理工作。 考核要点一项达不到要求扣1、定期开展门诊质量检查与评价活动。 1分， 2、有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行广东省常见病无质量检查管理制度或无开诊疗规范，对常见病的诊疗力求做到合理检查，合理治疗、合理用展质量检查工作全扣分 药。 3、发现问题能及时给予处理并有记录 4、有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。 5、认真执行传染病报告制度，法定传染病报告率100% 47 考 核 内 容 分值 76、检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 三、 医疗力量与人员结构合5分 考核要点一项达不到要求扣现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力量与人员结构合理情况和理 1分 相关的管理制度 1、门诊医师的配置适宜:门诊医师形成适宜的梯队，主治医师以上 占门诊医师比例?60%。 2、外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜占,10%。 3、特殊(专家)门诊的管理: ? 有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。 主治以上职称医师出门诊每周不少于3次。 副高以上职称医师实际出诊率?90% ? 有专家门诊质量管理与评价机制。 ? 专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。 专家门诊量77、限定每小时不超过5-6人。 ? 三次不能确诊的疑难病例，有上级医师及多科会诊与讨论制度。 四、门诊医疗文书书写规范 5分 一份病历不及格扣1分。处方按广东省病历书写规范门诊病历评分标准要求检查20份门诊病合格率不达标全扣分 历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。 处方合格率?95% 五、医疗服务满意度 2分 发问卷调查。 社会对医疗服务满意度?90% 不达标全扣分 48 (五)广州市二级医院急诊质量管理与持续改进 (附件4) 分值25分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、急诊专业设置合理，2分 1、现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数及技能与功78、能考核要点一项不符扣1分 人员相对固定 任务是否匹配，查阅岗前培训及有关资料和记录。科室布局、专业设置合理、分区明确， 2、专业人员配备:固定的急诊科医师、护士各占总人数的70% 3、进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。 二、急诊科的管理与工作5分 检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员职责的文件资料、质考核要点一项不符扣1分 制度职责 量管理与持续改进的会议记录。 重点查首诊负责制、交接班制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。 1、有完善的质量管理与持续改进的机制:每季一次科内质控的会议。 2、有完整的急诊工79、作制度、流程、人员职责。 3、急诊救治诊疗、评价标准的落实 4、有依据病情优先获得诊疗的程序 5、完善的急诊信息管理系统 三、急诊服务及时、便捷、6分 重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转考核要点一项不符扣1分 安全、有效 诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流 程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记 录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。 急诊药房、检验、放射提供24小时全天候服务。 49 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 3、建立急诊、入院、手术“绿色通80、道”，提供便捷、安全、有效 的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件。 4、医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定 5、急诊留观时间平均不超过72小时，对留观病人有上级医师查 房制度。 6、急诊护理流程符合规定要求 7、急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理 预案及演练记录。 8、有确保应急电、氧气供应的程序。 四、急诊抢救工作 4分 随机抽查3-5-份留观病历检查及现场考核，检查急诊抢救工作的考核要点一项不符扣1分 及时性 1、抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。 2、分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。 81、3、抢救病人诊疗处置(气道、静脉穿剌、呼吸机)在10分钟内完成。 4、危重抢救病人院内会诊医师8分钟内到达。 5、急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。 6、病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。 7、急危重症患者抢救成功率?80% 50 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 五、加强病历监控质量管5分 查阅有关资料和按广东省病历书写规范门诊病历评分标准要考核要点一项不符扣1分 理 求，抽查5-10份留观病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关一份病历不及格扣1分 制度落实情况及病历书写质量。 1、急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进82、的程序。 2、急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序 3、认真执行医疗核心制度:首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等 六、急救设备完好，满足3分 检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确考核要点一项不符扣1分 急诊工作需要 使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班基及维收保养记录。 1、交班与维收保养有记录。 2、医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。 3、有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。 4、有应急物资的储83、备(账、卡、物相符无失效)。 5、抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。 6、配有适宜的通信、联络设备，运行良好。 7、医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间:白天5分钟。晚上10分钟。 8、急诊科抢救设备完好率100%。 51 (五)广州市二级医院重症监护病房质量管理与持续改进(附件 5) 分值20分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、监护病房设置、设施3分 实地查看是否按规定要求设置 监护病房设置按广东省重症监护病适宜 1、设置符合实用原则。建筑、环境、设备符合设置规范。 房建设指导意见要求考核，一项达2、确保重症病84、人救治的基本设施齐备。 不到扣0.5分 3、病床数6张、占医院总床位2-5%，合理利用资源 4、单位床占地面积、医生办公室、护士工作站、治疗室等能按规定要求设置。 二、人力资源配置专业化，3分 查阅有关资料 考核要点一项达不到扣1分 保证临床工作需要 1、人员配备专业化，有固定医师护士编制:固定的ICU医师至少占60%、固定编制护士100%。保证临床工作的需要 2、有ICU医师、护士的准入制度。 3、固定编制医师均是接受过ICU专业进修学习半年以上，并担任 住院医师二年以上人员。固定编制护士要熟练掌握专业技术操作技能。 4、医生与床位比为1:1以上。护士与床位比为2.5:1以上。 5、有三级医85、师编制。 三、医护人员熟练掌握专5分 现场抽2-3名医护人员，考核专业技术操作水平。 考核一人达不到要求扣2分 业技术操作 1、熟练进行气管插管。 2、熟练进行中心静脉压的监测与操作。中心静脉置管。 3、熟练实施机械通气。 4、心脏除颤操作。 危重症抢救成功率?80%。 52 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 四、病房管理制度的执行3分 查阅制度、岗位职责和工作标准、常规、技术操作规程等资料。考核要点一项达不到扣1分 情况 检查3-5份病历，查制度的落实执行情况。按医院感染管理规范资料不全扣1分，无资料全扣分 (试行)要求评价医院感染管理制度及措施的落实情况。 1、86、医务人员坚守岗位，严密观察患者病情 2、严格执行患者入、出重症监护病房标准 3、有健全的重症监护病房的工作制度:、医疗管理制度、会诊制 度、三级查房制度、病人转入、转出制度、病人家属探视制度、 消毒隔离制度、工作人员培训制度等， 4、人员岗位职责和工作标准、重症病患者护理常规、技术操作规 程。 5、预防医院感染管理制度和控制措施、应急预案。 五、加强运行病历的监控4分 查阅有关资料、抽查10病历按广东省病历书写规范住院病历考核要点一项不达标扣0.5分 与管理 评分标准要求，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情按广东省病历书写规范的住院况，并按要求进行评分。 病历评分标准要求检查扣分，甲级87、病 1、有危重病人抢救记录，病历的书写规范、有质量评价与改进的历每低?1%，扣1分。 程序。 发现一份丙级病历全扣分 2、有危重病人护理记录，书写规范、有质量评价与改进的程序。 3、认真执行与医疗质量和患者安全相关的医疗核心制度(首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等)甲级病历?90,、无丙级病历 53 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 六、设备、设施以及相关2分 1、按广东省ICU质量检查验收标准要求检查设备、设施能否按广东省ICU质量验收标准广东的医技科室的服务能力保保证临床的工作需要。 省重症监护病房建设指导意见要求证临床88、的工作需要 2、查阅有关记录、病历了解检验、影像、药房、输血科(血库)、考核，不达标扣1分 等医技科室和后勤部门对保证临床的工作需要服务的及时性和服医技科室的服务不及时扣1分 务能力。 54 (五)广州市二级医院传染病管理质量与持续改进(附件6) 分值13分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、传染病的管理与法规、3分 查有关资料，检查法规、规章制度等的执行情况和传染病控制的考核要点一项达不到要求扣1分 制度的执行情况 预案及应急处理措施。 1、严格执行及有关法律、法规、规章和技术操 作规范、常规。 2、建立健全的规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医89、源性感染，有传染病控制的预案及应急处理措施。 二、疫情报告工作 5分 查阅疫情报告制度及有关的资料 考核一项达不到要求扣2分 1、有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。具备网络直报条法定传染病报告率不达标全扣分 件的医院按规定进行网络直报。 2法定传染病报告率100%。 三、传染病防治知识和技2分 查阅人员培训和考核的有关资料和记录，随机抽临床医生、护士、考核要点一项达不到要求扣1分，无能的培训 医技人员3-5人考核传染病防治法知识。 培训计划扣1分，培训达不到要求扣11、有将重点传染病防治知识培训纳入医院规范化培训计划。 分。考核1人不及格扣1分，3人以上 2、定期对工作人员进行传染病防治90、法、新发生的传染病、季节性不合格全扣分 传染病知识和技能的培训。 四、传染病科或感染性疾3分 按传染病防治法医院感染管理规范(试行)医疗废物管理考核要点一项达不到要求扣1分 病科的建设 条例要求检查 1、传染病科或感染性疾病科的建设符合有关文件规定要求。 2、科室布局合理，设施、配置规范。如肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程符合医院感染管理的要求。 55 (五)广州市二级医院临床检验质量管理与持续改进 (附件7) 分值20分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、医疗法规的执行 2分 检查落实医疗法规的有关资料和具体措施、相关的制度。 考核要点一项不91、达标扣0.5分 严格执行全国临床检验操作规程，病原微生物实验室生物安全管理条例医院感染管理规范(试行)医疗废物管理条例等有关规定 二、临床实验室管理 3分 检查会议记录和规章制度。按医院感染管理规范(试行)医疗废物考核要点一项不达标扣1分 管理条例要求，检查消毒隔离工作和医疗废弃物及锐器的处理。生物安全管理制度与安全操作规程。有无防止意外事故的应急预案。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人定位、定量保管使用制度及有无紧急通道导向标志 1、临床实验室集中设置，统一管理、资源共享。 2、实验室有统一标准，统一质控，保证质量。 3、科室有完善的质量管理与持续改进的规章制度和机制(定期召开质控会议92、记录，质量管理与持续改进有目标、有分析、有记录) 4、科室布局合理、分区明确(按清洁、半污染、污染划分区域)，工作流程安全、合理。符合医院感染控制和生物安全要求。 5、安全防护设备及设施到位。 三、临床检验项目、服务5分 检查有用关资料及记录。现场抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提考核要点一项不达标扣1分 满足临床需要 供临床检查结果。查外送项目的有关规定和委托合同或协议。 1、检验项目能满足临床需要，能迅速提供检查结果，提供24小时急诊检验服务。 2、日常需要的检验项目齐全，临床检验的项目必须是经国家批准的准入项目。 3、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。 4、定期与不定期向临床提供抗93、菌药物使用的信息。 5、临床需要未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送，有质量保障和管理规定，收费合理。 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 56 四、落实全面质量管理与4分 检查全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评考核要点一项不达标扣1分 改进制度，按照规定开展 的有关资料。失控记录和失控处理程序。检查省级的临床检验中心室间 室内质控、参加室间质评 质评合格证明。 1、开展的检验项目均有室内质控、有完整的质控记录。有失控记录和失控处理程序。标本采集、保存、传递和验收有明文的规定。不及格的标本有处理的程序和规定 2、没有质控的临床检验项目或科94、研项目，不得以创收为目的，向临床出具检验报告。 3、参加卫生部或省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定要求。 4、卫生部质评不及格项目有分析、处理程序、改进措施。 五、检验报告及时、准确、2分 抽查10份检验报告单，检查报告的准确性、及时性及审核制度。 考核一份验单不达标扣0.5分 规范 有审核制度 1、急诊检验结果回报时间:临检?30分钟，生化?60分钟， 2、平诊检验结果回报时间:临检、生化?24小时 免疫?48小时 3、细菌培养按不同病原体要求规定报告。但有临时或初步报告制度。 六、仪器、试剂的管理 2分 检查检测仪器操作规程，维修、校准记录和淘汰不及格的设备和试剂考核要点一项不达标95、扣0.5分 记录。 1、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。检测的仪 器、试剂须有国家批准或注册的证明文件。 2、仪器使用维修、校准有程序及记录。有规范的标准操作规程。 3、及时淘汰经检定不及格的设备和试剂并有记录。 七、服务满意度 2分 发问卷调查。 一项不达标扣1分 患者对检验部门服务的满意度?90% 医师与护理人员对检验部门服务的满意度?90% 57 (五)广州市二级医院病理质量管理与持续改进(附件8) 分值12分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、 病理工作能满足临2分 检查开展病理诊断的服务项目及临床科室的评价，查阅有关资料(可以考核要点96、一项达不到要求扣0.5床需要 用调查表)。按医院感染管理规范(试行)医疗废物管理条例要分 求检查科室布局、流程等。 1、有本科能开展病理诊断的服务项目的目录。对本科不具备，而临床有需求的部分项目有外送定点医院的服务，管理制度健全，收费合理。 2、人力资源的配备:按医院的规模、功能、组织标本检查数，设置适宜的病理医师及其它员工 3、科室布局、流程安全合理，符合医院感染控制的要求。 二、病理质量管理与制度3分 查阅有关资料，按临床技术操作规范病理学分册要求检查病理质量考核要点一项达不到要求扣1分 执行 管理与制度执行情况、 1、有质量管理与改进制度 2、有病理组织诊断和快速诊断的规范 3、对病理有97、结果的标本保存管理的规范、制度 4、建立并执行标本核对制度 三、病理报告及时、准确、3分 抽查5-10份病理报告和询问手术医生，检查有关记录及资料。 考核要点一项达不到要求扣1规范。有审核制度 1、报告及时、准确、规范。执行审核制度。 分，一份报告不合要求扣0.5分 2、病理组织诊断报告?5个工作日 3、术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间?30分钟 58 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 四、冰冻切片与石蜡病理1分 查阅有关记录 考核要点一项达不到要求扣1分 切片的诊断符合率较高 二级医院不少于94% 五、冰冻切片与石蜡切片1分 查记录及保存的有关规定 考核要点一98、达不到要求扣1分 保存符合规定 1、冰冻切片与石蜡切片保存(30年) 2、蜡块保存时间不少于10年，病理科应具备相应保存条件 六、服务满意度 2分 了解临床科室对病理服务品质满意度(问卷调查) 服务满意度每低1%扣0.5分 患者、医师、护理人员对病理部门服务满意度?90, 59 (五)广州市二级医院医学影像质量管理与持续改进(附件9) 分值20分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、专业设置、设备、设2分 检查专业设置、设施实际能提供服务情况 考核要点一项不达到要求扣1分 施满足临床需要 1、医学影像(包括普通放射，介入放射、CT、MRI、超声 、核医学等专业)的99、服务项目能满足临床需要，提供24小时急诊检查、介入诊疗急诊服务。 2、有急诊、常规的医学影像专业服务清单 二、执行技术操作规范，4分 检查质量管理的组织系统、质量评价与改进和临床随访制度的落实情考核要点一项不达到要求扣1分 实行科学的质量控制标况。查有关资料及记录。 准，开展临床随访，定期1、科室有质量管理组织、有制度、工作计划、总结及改进措施，定期进行质量评价 召开质量管理与持续改进的工作会议及与临床科室联席工作会议(3-6个月一次) 2、执行技术操作规范，有质量控制标准，定期进行质量评价。各种检查项目，有操作规程及诊疗常规、有专人负责对临床病例的诊断符合率进行统计，医学影像与临床病例讨论会100、有规定、有记录。开展临床病例随访工作，随访有记录。介入诊疗技术按省颁准入标准执行。 3、有规章制度，岗位职责和持证上岗。技术、护理人员持有执业许可证，上岗合格证。大型设备检查的操作需有上岗合格证。 三、医学影像资料的质量4 按影像投照质量的规定要求、查记录和对质量失控的处理与改进措施集考核要点一项不达到要求扣1分 符合临床工作要求 体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录资料 1、X线甲片率?40,、废片率?3%。CR、CT、MRI片出现质量失控时有讨论分析与处理。 2、临床阳性率有专人管理有统计有分析，有改进措施:大型X线机检查阳性率?70%、CT与MRI101、阳性率?70%。 3、图像阅读要求有专门的医师。阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据 60 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 四、医学影像诊断报告及4分 查10份诊断报告单书写情况。 考核要点一份不达到要求扣1分 时、准确、规范、有审核1、要求书写规范，以中文形式书写，内容准确、表达清楚，无非专业 制度 用语。图像描述与诊断结论符合，能准确回答临床提出的问题 2、报告必须由具备资格的人员签发，进修医生、实习生、低年资住院 医师写的报告要有上级医生签名。 3、对特殊的阳性发现与具有特殊临床意义的阴性结果需有上级医师的复核、更正报告制度。每周有科内集体阅片会诊制度102、。 4、错误的诊断报告有上级医师的更正和重新报告制度。 5、医学影像诊断报告时限:急诊报告?30分钟，一般病人报告?24小时。 五、环境保护与个人防护 4分 检查环境防护达标情况，查阅疾控部门、技术监督局等部门对环境与设考核要点一项不达到要求扣1分 备监测报告，放射防护培训、定期健康检查等有关资料 1、环境防护要达到标准，射线有害标示明显，科室导医标示清楚，病人能知晓，注意射线防护及患者安全，个人防护要达标。 2、对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。 3、设备有操作规程及保养、检修制度和应急保障与记录文件。大型设备使用记录资料。 4、建立设备维修档案和管理流程、发生故障立即报103、告、有维修。 5、有用电、防火安全管理制度 六、服务满意度 2分 发问卷调查 考核要点不达标扣1分 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度?90, 61 (五)广州市二级医院药学部门质量管理与持续改进(附件10) 分值25分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、贯彻、落实有关法规 2分 检查落实药品管理法、医院机构药事管理暂行规定、处方管理办考核要点一项达不到要求扣 0.5法(试行)、抗菌药物临床应用指导原则等法规的具体措施是否到分 位。检查药事委员会的组织机构及会议记录，查阅有关的制度等资料，现场了解有关人员对法规的执行情况和知晓程度。 二、药学部门布局合104、理、3分 查阅有关资料，现场考查药学部门布局、服务情况 考核要点一项达不到要求扣 1管理规范，能为患者提供1、医院各药房、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、管理分 安全、及时、人性化服务 规范、符合要求。 2、门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台(窗)提供咨询服务。 3、急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应 4、病房药房提供全天候服务，夜间供应及时、实行单剂量配发药品 三、药品供应满足临床需3分 检查医院药品目录及药品采购供应的有关资料及突发事件的药事考核要点一项达不到要求扣 1要 应急管理预案和措施 105、分 1、药品的采购以医院药品目录为基础，确保临床和急诊用药的供 应。 2、药品实行集中管理、集中采购并在安全、整洁的环境中分类、定位、 储存、准备和配发。药品库存完好率100%(饮片90%) 4、建立突发事件药品供应与药事管理机制。 四、建立“以病人为中心4分 检查药事质量管理规范、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议考核要点一项达不到要求扣 1“的药学管理工作模式，记录。医院的用药目录、抗菌药物临床合理应用管理制度等有关资分 开展以合理用药为核心的料 临床药学工作。制定、落 实药事质量管理规范、考 核办法并持续改进 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！106、医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料62 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 五、建立药学部门质量监3分 抽查10-20 份处方和并查阅有关资料。按处方管理办法、抗菌药物考核要点一项达不到要求扣 1管体系 临床应用的指导原则要求，检查执行落实的情况。 分 1、有药学部门的质量监管体系，由专107、业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测(特别对用药失误、滥用药物的监测)。 2、有药物不良反应监测和报告制度。指导医师开展药物不良反应监测和报告。 3、开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。并及时把细菌耐药情况向临床反馈。 4、为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案 5、禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。 六、开展临床药学工作，3分 配备临床药师1-2名，负责临床药物遴选、处方审核，并参与临床查房、考核要点一项达不到要求扣 0.5建立临床药师制 会诊等 分 检查开展临床药师制的有关资料和记录、制度、工作职责。按处方管理办法的要求检查。108、 七、加强对特殊管理药品3分 检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全考核要点一项达不到要求扣0.5的管理 保管的有关制度 分，麻醉药品管理不达到要求全1、有药品临床应用规范化管理的程序与制度 扣分 2、检查麻醉、精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。 3麻醉药品的的“五专”管理:(专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记)。 八药学部门满意度 2分 问卷调查 考核要点不达标扣全分 患者、医师、护理人员对药学部门满意度?90% 63 (五)广州市二级医院输血质量管理与持续改进 (附件11) 分值15分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点109、 判 定 结 果 一、落实有关法规及执行2分 检查医院落实和执行献血法、临床用血管理办法临床输血技措施不落实扣1分。发现非法擅情况 术规范医院感染管理规范(试行)等法规措施是否到位，查有关的自采血全扣分。 管理制度、规范和资料。检查医院有无非法擅自采血。 二、具备有为临床提供243分 检查有关资料和记录 考核要点一项达不到要求扣0.5小时用血的服务能力，满1、输血科(或血库)为临床提供的服务项目。 分。 足临床需要 2、具备为临床提供24小时用血的服务能力。 3、具备提供成分输血服务的能力。 三、建立质量监测、考核2分 检查有关文件及相关资料， 考核要点一项达不到要求扣0.5和信息反馈制度 1110、输血质量管理组织、监测机制、工作制度、信息反馈制度的执行情分。 况。 2、有临床用血的管理制度与规范，血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。 3、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录 4、抽查考核2-3名医生对输血基本知识的知晓程度。 四、输血感染的监测和管3分 检查输血感染的监测和管理的有关资料 考核要点一项达不到要求扣0.5理 1、制定、实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。 分 2、临床发生输血不良反应与输血感染的报告程序和记录及处理规范。 3、血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程。 4、职能部门有相应管理制度，定期对临床输111、血的适应症进行督查的记录，发生输血不良反应与输血感染所采取的对策和整改措施。 64 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 五、医院用血管理制度落2分 查阅有关资料，检查医院用血管理制度的落实情况， 考核要点一项达不到要求扣0.5实 1、临床用血申请、登记制度、用血报批手续，执行输血前检验项目是分。 否齐全、取血和输血核对制度执行情况 2、输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度 六、掌握输血适应症，科3分 抽查5-10份病历了解医生对输血适应症掌握程度并查阅有关的资料 考核要点一项达不到要求扣0.5学、合理用血 1、开展成分输血情况 分。 2、输血前检查项目齐全、112、审批、核对流程规范 3、严格执行输血技术操作规程 4、规范病人输血前签输血知情同意书程序 5、急诊用输血的规定和程度 65 (五)广州市二级医院医院感染管理质量与持续改进(附件12) 分值25分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、落实医院感染管理的5分 检查医院感染管理规范(试行)消毒技术管理规范医疗废物管理考核要点一项不符扣1分 各项法规、规章制度 条例内镜清洗消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术 操作规范等文件的执行落实情况，检查医院感染管理的各项规章制度的有关资料 1、建立健全医院感染管理三级网络组织:医院感染管理委员会、医院感染管理科(或办公室)113、，临床科监控小组。 2、有全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。 3、配备专职人员:100床位以内1人，200-300床位2人，300床位以上配3人。 4、专职人员职责、分工明确、持证上岗 5、医院各相关部门:医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等在医院感染工作中职责明确。 6、医院感染知识培训:专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。 7、计算机管理:要开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析 二、医院的布局、设施和2分 按医院感染管理规范(试行)要求，现场检查医院的布局、设施和考核要点中布局、设施和114、工作流工作流程合符要求 工作流程，特别是检查重点部门如手术室、产房、ICU、消毒供应室等。 程一项不符扣1分 66 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 三、医院感染的监测、诊5分 按有关法规要求，检查病例监测资料，重点部门环境卫生学监测记录、考核要点一项不符扣1分 断和报告制度 管理制度。现场检查使用中的消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的 处理情况，。抽查5-10份病历及查阅医院感染病例报告卡，检查诊断和报告制度的执行情况。 1、开展医院感染病例监测(感染发病率、漏报率、发病部位、多发室科、高危因素、病原体及耐药性) 2、开展消毒灭菌效果监测。按规定可以重复使用的医115、疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。 3、开展环境卫生学监测(各类环境空气、物体表面、医务人员手。) 4、重点部门监测:手术室、产房、母婴室、新生儿病房、输血科、ICU、血透室、口腔科、窥镜室、消毒供应室等。 四、加强医院感染重点部4分 有关的法规要求检查重点部门:感染性疾病科、口腔科、手术室、重症一个部门不符合要求不得分 门的管理 监护室、产房、内镜室、血透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应 室对医院感染控制的管理执行情况。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回116、复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料五、严格执行无菌技术操2分 抽查1-2个病区的3-5名医护人员考核执行无菌技术操作、消毒隔离制一人不合格扣1分，2人不合格作、消毒隔离制度、手卫度、手卫生规范是否达到要求 全扣分 生规范 六、一次性使用无菌医疗2分 查阅有关资料和记录及管理规定，按医院感染管理规范(试行)要求考核要点一项不符扣1分 用品的管理 检查 1、采购渠道规范，采购部门三证管理、登记、帐册齐全， 2、117、一次性使用无菌医疗用品按规定进行无害化处理，禁止重复使用和 回流市场。 67 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 七、医疗废物管理 2分 按医疗废物管理条例要求查有关资料及检查病房、门、急诊、检验考核要点一项不符扣1分 科、病理科等的医疗废物管理情况 1、查阅医疗废物管理规章制度，现场查看医疗废物集合点。 2、现场考核工作人员职责 3、发生医疗废物流失、泄露扩散和意外事故的应急预案 八、合理使用抗菌药，开3分 1、开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测。 考核要点一项不符扣1分 展耐药菌株的监测 发现医院感染病例要及时送病原学检查及药敏试验，送检率?50% 2、有健118、全抗感染药物应用的管理制度。 3、抗菌药物要注意剂量、疗程和合理的给药方法。 4、按卫生部抗菌药物临床使用指导原则的要求,掌握围手术期抗感染药物应用的适应症和疗程。 5、抗菌药物使用率控制在50%以下。 6、临床药师参加严重感染病人查房及病例讨论 68 (五) 广州市二级医院病案质量管理与持续改进(附件13) 分值15分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、执行落实，病历书2分 检查落实相关法规具体措施是否到位，查阅有关资料。 考核要点一项达不到要求扣0。5写基本规范和医疗机检查病案管理委员会组织机构，职责、会议记录(一年至少一次)、规分 构病历管理规定医疗事章制119、度。 故处理条例等有关法规 二、医疗文书的书写及时、5分 按广东省病历书写规范住院病历评分标准要求检查20份病历，按甲级病历率每低1%扣1分，发现准确完整、规范 要求评分，检查病医疗文书的书写及质量情况 一份丙级病历全扣分 三、建立、健全病历全程3分 按广东省病历书写规范要求检查，质量监控、评价、反馈制度及有考核要点一项达不到要求扣1分 质量监控、评价、反馈制关资料和记录， 度，提高甲级病案率 1、建立病历环节质量督查制度和病历终末质量监管制度，设有专人对病案内在质量进行监控。 2、有由执业医师、注册护师、医技人员组成的质控督查小组,定期对病案的环节质量与终末质量抽查，保障病人诊疗质量与病人安120、全促进医院的诊疗质量的持续改进。 3、甲级病历率?90% 四、建立并落实病案管理3分 查阅有关资料及制度的落实情况 考核要点一项达不到要求扣1分 制度 1、有保障病历档案资料的安全制度、提供及时的制度，病历借阅管理制度。 2、管理制度(包括病人的隐私的保护)能有效实施 五、为医疗、教学、科研2分 按有关法规,要求检查提供相关服务的情况 考核要点一项达不到要求扣1分 提供相关服务 1、按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料和保护患者隐私。 2、为病人复印病历提供服务的规范、流程、登记本。 3、建立病案首页计算机管理系统，用ICD-10进行疾病分类。 121、4、挡案管理与资讯服务满足医疗、教学、科研需要。 69 (六)广州市二级医院护理质量管理与持续改进 (总分80分) 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 医院有完善的护理管理体5分 查阅文件及资料了解医院的护理管理体系情况 考核要点一项达不到要求扣1分 制体系 1副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的护理部主任负责制 2、护理管理体制:护理部病区护长负责制(二级医院) 3、护理部实行目标管理责任制;有护理管理系统的组织运行图和管理配置表;管理系统、部门功能、职责明确;有工作规划和具体的实施计划及实施评价过程 4、结合医院实际情况制定护理工作制度并有相应的监督与协调机制122、 5、有护理质量管理委员会 护理人力资源管理 5分 抽查护士执业注册证、有关教育、培训和工作经历资料等及了解护士与考核要点一项达不到要求扣2分 床位比例情况。检查培训的有关资料。 1、有护士执业注册证及明确规定岗位职责等 2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求并定期评估专业技术能力 3、对各护理单元护理人员的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要 ? 病房护士与床位比至少达到0.4:1、全院为0.6:1。(条件要求病床使用率在85%以上)。ICU专科护士与床位比达到2.5-3:1。 ? 医院护士总人数至少达到卫生技术人员的50%。护士在岗率?90% 7123、0 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 考核要点一项达不到要求扣2建立健全的护理制度、职5分 查护理工作制度(请示报告制度、查对制度、护长夜查房制等)护士工分 责 作岗位职责，护理常规、技术操作规程等文件资料和落实的措施。抽查51人考核达不到要求扣0.5分 名护士对有关制度的知晓情况 1、有健全的护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、护理常规、技术操作规程、护理工作流程等文件并落实和保证实施 2、护士应知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，护理工作流程 3、各岗位护士要明确岗位职责和工作标准 落实护理质量考核标准、10查阅有关资料和记录 考核要点一124、项达不到要求扣2考核办法和持续改进方案 分 1、有护理质量管理委员会进行护理质量管理、定期不定期对护理质量标分 准进行效果评价、有持续改进的实施方案和结果评价 2、建立基础护理、专科护理、重病护理质量评价考核标准和实施方案 3、执行病历书写基本规范(试行)进行护理文件书写,有定期的质量评价(检查510份病历)。 4、有病房管理规范 5、按医院感染管理规范(试行)要求执行消毒隔离制度 6、专人分管重点护理环节的管理(如急诊科、手术室、供应室、血透室、产房、ICU等)。有应急预案与处理程序 以病人为中心、的临床护15现场检查10份病历及查阅相关资料，检查临床护理工作，护理措施到位考核要点一项达不到125、要求扣3理服务 分 情况， 分 1、以病人为中心，临床护理工作要体现人性化服务，有落实病人的权利 与义务告知制度、方式与程序。体现病人知情同意隐私保护的责任。 2、基础护理与等级护理措施到位 3、护士对病人用药、治疗提供规范的服务 4、护士对病人提供适宜康复和健康指导 5、各种医技检查的护理措施到位 6、密切观察病人病情变化，按要求及时正确记录 71 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 10危重病人的质量管理 按医院感染管理规范(试行)要求，检查有关仪器的消毒灭菌措施和考核要点一项达不到要求扣2分 医院感染的管理。查阅重危病人护理管理的有关资料及检查35个病人分 的护126、理效果 一人达不到要求扣0.5分 1、有重危病人的护理常规，有具体个案护理措施，对实施情况进行规范完整的记录。 2、有完善的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 3、保证监护仪、呼吸机及抢救仪器的有效使用，保证相关的管道消毒与灭菌的可靠性。 4、有保证危重病人治疗、护理安全操作的制度和措施。 护理安全管理 10查阅有关记录和资料 考核要点一项达不到要求扣2分 1、有护理安全报告和安全管理制度 分 2、有护理安全隐患的防范预案 3、落实实施护理安全隐患预案的检查制度 4、对实施护理安全隐患的存在问题有改进措施 5、护士职业暴露防护措施，应急预案 6、有护士安全管理知识的培训制度 72 (六) 127、手术室护理质量管理与持续改进 分值10分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 手术室布局、设置、工作2分 按医院感染管理规范(试行)要求，现场考核手术室的布局、设置、考核要点一项达不到要求扣1流程合理 工作流程是否合理和符合预防和控制医院感染和医疗废物处理条例分 的要求 1、手术室布局合理符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明显。 2、手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、符合预防和控制医院感染的要求 手术室的质量管理 3分 检查有关资料和记录 考核要点一项达不到要求扣11、有由手术室护士长主持的护理质量管理小组，有制度、有工作记录128、和分 持续改进措施 2、按医院感染管理规范(试行)要求对空气净化系统技术监测及环境、空气、物体表面、医务人员手卫生监测达到规定要求 3、有手术室物品质量控制管理和监控措施(按消毒技术规范要求) 手术室的工作制度 3分 查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料及实施情况。 考核要点一项达不到要求扣11、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度:查对制度、消毒隔离制度、分 手术室管理制度、交接班制度、安全防护制度、特殊感染手术制度、参观手术制度等。 2、各级人员工作职责 3、各项工作细则:无菌技术操作常规、各类手术配合及用药细则、一次性物品管理细则、贵重及特殊仪器使用与管理细则、病理标本处理细129、则、接送病人细则、差错防范等细则 4、对意外事件(停水、停电等)应急处理预案和措施。 有与临床保持良好的沟通2分 查阅有关记录。 考核要点一项达不到要求扣1机制，能满足住院院的需有术前访视、手术过程与病人有交流及人文关怀、术后有评估、与病房分 要。 有交接程序和记录 73 (六)消毒供应室(中心)护理质量管理与持续改进(附件2) 分值10分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 消毒供应室布局、设置、3分 按广东省医疗卫生机构消毒供应室(中心)审核验收标准医院感染考核要点一项达不到要求全扣工作流程合理 管理规范(试行)消毒技术规范医疗废物管理条例现场检查 分 1、建筑环130、境、布局设置合理符合广东省医疗卫生机构消毒供应室(中心)审核验收标准要求，严格划分污染区、清洁区、无菌。区域间标志明显。 2、工作流程合理 路线及人流、物流、由污到洁，强制通过，不得逆行。 消毒供应室质量管理 3分 检查有关资料和记录 考核要点(1)缺工作记录和持1、有消毒供应室护理质量管理小组，有制度、有工作记录和持续改进措续改进措施一项达不到扣0.5施 分。考核要点2、3项一项达不2、按医院感染管理规范(试行)要求环境、空气、物体表面、医务到要求全扣分 人员手卫生监测达到规定要求。 3、有无菌物品质量控制管理和监控措施(按消毒技术规范要求) 消毒供应室工作制度 3分 查阅制定相关的工作制度131、程序、操作常规等有关资料及实施情况。 考核要点一项达不到要求扣11、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度:查对制度、消毒隔离制度、分 交接班制度、安全防护制度、一次性医疗用品的管理制度、医疗废物管理制度等。 2、各级人员工作职责 3、压力蒸汽灭菌器使用人员持证上岗，有计量部门的定期检测记录、工作运行记录等。 4、对意外事件(停水、停电、消毒锅冷气团等遇到等)的应急处理预案和措施。 有与临床保持良好的沟通1分 查阅有关记录 考核要点一项达不到要求扣机制，能满足临床需要 1、下送下收符合无菌配送与污染回收原则并能及时满足临床需要。 0.5分 2、有征求临床意见的制度，与病房和有关部门进行沟通、信息反馈机制和记录 74 75 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料