1、医院绩效管理咨询方案2012年版*医院二0一二年十月第一章 收入、成本核算3第一条 收入项目核算 3第二条 成本项目核算6第二章 质量考评9第一条 专业质量（600分）9（一）护理病区专业质量考评(600分)9（二）临床医疗专业质量考评（600分）95（三）非临床科室专业质量考评（600分）108（四）门急诊专业质量考评（600分）110（五）机关工作专业质量（600分）111第二条 党建质量考评（100分）120第三条 总务后勤行政质量（100分）121第四条 财经管理质量（100分）123第五条 共同部分质量（100）126第三章 附则129第一条 特殊科室绩效奖励129第二条 分配比例表2、129第三条 临床科主要效率指标131第四条 综合质量评价指标133(a)服务质量指标133(b)医疗质量指标133(c)医疗效率指标134(d)医疗效益指标134(e)辅助诊疗质量指标134(f)护理质量指标（护理部）134(g)教学质量目标（医务处训练队）135(h)年度训练质量目标（医务处综合计划办）135(i)年度科研质量目标（医务处综合计划办、护理部）135(j)服务质量目标135(k)机关管理质量目标135(l)安全保障目标（院务处）136第五条 三级科评价指标体系137第六条 科室固定资产维修院外服务报销申请139第一章 收入、成本核算第一条 收入项目核算表1 收入项目核算（洛阳3、市中心医院现行）核算项目门诊分配比例住院分配比例开单科室执行科室护理病区开单科室执行科室护理病区中药费中成药费0%0%0%0%0%0%中草药费0%0%0%0%0%0%西药费西药费0%0%0%0%0%0%治疗费理疗费30%70%0%30%70%0%中医骨伤费30%70%0%25%65%10%特需医疗费30%70%0%30%70%0%康复费30%70%0%30%70%0%中医费30%70%0%30%70%0%护理费0%100%0%0 %0%100%注射输液费30%70%0%30%70%0%治疗费30%70%0%60%0%40%清创换药费30%70%0%30%65%5%介入治疗费30%70%0%254、%65%10%放疗费30%70%0%25%65%10%护理治疗费30%70%0%200%80%输氧费吸氧费20%80%0%20%80%0%输血费血型与配血费0%100%0%0%90%10%血费费0%100%0%0%100%0%手术费手术费0%100%0%0%90%10%麻醉费0%100%0%0%70%30%手术室护理取暖降温费取暖降温费0%100%0%0%0%100%检查费CT费0%100%0%25%68%7%TCD费0%100%0%25%687%会诊费费0%100%0%0%100%0%病理费0%100%0%20%80%0%磁共振费0%100%0%30%63%7%心电图费0%100%0%0%95、0%10%体检费0%100%0%0%100%0%核医学费0%100%0%30%63%7%检查费0%100%0%30%63%7%超声费0%100%0%30%63%7%诊查费0%100%0%100%0%0%化验费化验费30%70%0%20%68%12%放射费放射费30%70%0%25%68%7%床位费床位费0%100%0%0%0%100%材料费耗材费0%100%0%0%0%100%其它图像费0%100%0%0%100%0%救护车费0%100%0%0%0%0%其他0%100%0%0%50%50%挂号费100%0%0%0%0%0%第二条 成本项目核算表2 成本项目核算编号成本项目名称核算办法（来源）录6、入部门1卫生材料按收入的100%计入科室和病区总务科一次性耗材按领取数额计入科室其他耗材（包括办公用品、卫生用品、水电维修材料）按领取数额或者使用数量计入科室高值耗材按领取数额分摊给科室固定资产（含信息办公用品）按领取数额分摊给科室被服洗涤费按照发生额计入科室公用水电费按照发生额计入科室科室电费按照发生额计入科室科室水费按照发生额计入科室总务公用维修费按照发生额计入科室总务维修材料费？按照发生额计入科室煤气费按照发生额计入科室医疗科室保洁费按照发生额计入科室公用保洁按照发生额计入科室医疗废弃物处理费按照发生额计入科室医院保障物业费按照发生额计入科室污水处理费按照发生额计入科室（科）总务维修按照7、发生额计入科室总务家具折旧按照发生额计入科室2氧气费折算以收入50%抵成本计算机生成3打印费按照发生额计入科室打印室4标牌制作按照发生额计入科室财务科报刊订阅费按照发生额计入科室宣传费按照发生额计入科室专科进修费按照发生额计入科室会务差旅费按照发生额计入科室科研版面费按照发生额计入科室5审核堵漏按照发生额计入科室经济核算办管理费按照发生额计入科室其他支出按照发生额计入科室公杂费按照发生额计入科室6医保扣罚按照医院规定额计入科室医保办7农合扣罚按照医院规定额计入科室农合办8住院处扣罚按照医院规定额计入科室住院收费室9医疗纠纷按照医院规定额计入科室纠纷办10供应室消毒费按照发生额计入科室供应室低值8、耗材（是否小器械）按照发生额计入科室高值耗材按照发生额计入科室固定资产（含信息办公用品）按照发生额计入科室卫生材料按照发生额计入科室一次性耗材按照发生额计入科室其他耗材（包括办公用品、卫生用品、水电维修材料）按照发生额计入科室11护士配发按照发生额计入科室人事科职务津贴和通讯费按照发生额计入科室医疗补助费按照发生额计入科室人员保险费按照发生额计入科室人员固定工资按照发生额计入科室人员效益工资按照发生额计入科室临工工资按照发生额计入科室夜餐费按照发生额计入科室接诊费按照发生额计入科室12器械公用维修费按照发生额计入科室器械科（科）器械维修按照发生额计入科室器械维修材料费按照发生额计入科室医疗设备9、折旧费按照发生额计入科室卫生材料按照发生额计入科室一次性耗材按照发生额计入科室其他耗材（包括办公用品、卫生用品、水电维修材料）按照发生额计入科室13信息耗材折旧按照发生额计入科室信息科说 明1、新购设备、大型设备维修等造成收不抵支，使用科室可提出成本分期扣除申请，经主管部门审核后提交院办公会批准，由财经中心实施。2、临床科室所有耗材由护理病区领取。3、科室营房营具维修，按照低廉保质的要求，充分发挥科室参与和建议权，科室可以选择社会保障单位、辅医中心或院外单位。填写附件表24的院外服务报销申请，经科室领导签字、主管部门领导审签，在院务处登记后到财务科报销。4、体检科在标准收费的情况下，团体体检(10、10人以上团体)收入的30%返还体检科用于市场开拓（收入不含药材费）和科室绩效分配。5、经门诊部批准，对享受惠民医疗服务患者的诊疗费用实行“一免三减”：即免收挂号费、减收5%治疗费（不含材料费）、减收10%检查费、减收50%住院床位费。6、对于单机单室核算单位，出现收支倒挂时，其成本由所属二级科的所有三级科共同分担。7、上级下发设备、试剂等物资按购入物资同等管理。8、药费构成比超标金额：药费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额科室提成比例；材料费构成比超标金额：材料费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额科室提成比例。9、限价单病种管理：每个三级科至少开展1项限价11、单病种管理诊疗项目（仅包含1个三级科的二级科至少开展2项单病种），不达标的，效益奖励提成比下降1%，未签署变更同意书的超出部分从责任科室奖金中全额扣除。10、科室对社会保障单位进行链式考评，考评结果作为支付款额的重要依据。11、尸解1例奖申请科室1000元、病理科500元，属医疗纠纷的尸解只奖病理科。第二章 质量考评第一条 专业质量（600分）（一）护理病区专业质量考评(600分)考评类别考评项目分值考评内容扣分标准考评方法基础护理服务质量身体清洁度考评2401、头发清洁，梳理整齐。胡须短、清洁、整齐。2、指（趾）甲短，清洁。3、口腔清洁无异味及残留物，口唇及口腔溃疡及时处理，鼻饲患者由护理人12、员定时定量注食。4、面部、皮肤清洁，佩戴腕带。5、会阴清洁、无异味，保护患者隐私。根据患者失禁情况，采取相应的保护措施。梳头1-2次/天、刮胡须1-2次/周，病情允许时给予洗头1-2次/周，每小项做不到扣12分剪指（趾）甲1次/周、足部清洁1次/天，新入院患者24h以内在病情允许时必须进行指甲护理，每小项不符合要求扣12分口腔护理2次/天，鼻饲患者由护理人员进行注食，每小项不符合扣12分面部清洁2次/天，生活不能自理患者床上温水擦浴1次/2-3天，腕带项目填写齐全，每小项不符合要求扣12分保持会阴部清洁，清醒患者协助使用大小便器，昏迷患者及时清理大小便，会阴护理2次/天，留置尿管者尿道口消毒213、次/天，必要时涂抹药膏保护局部皮肤，保护患者隐私，每小项不符合扣12分全院质检标准床卧卫生考评1206、床铺清洁，平整、干燥、无污屑，无自带被褥及枕头等床单元用物。无排泄物污染。床上下无杂物，物品摆放整齐。7、卧位正确舒适，协助患者翻身、叩背，指导清醒患者有效咳嗽，保持肢体的功能状态，采取必要的护理措施，预防压疮发生。整理床单位2-3次/天，每小项不符合扣12分根据病情翻身、叩背1次/1-2小时，使用翻身垫，每次翻身后观察皮肤受压情况，维持患者体位舒适，难免压疮未评估上报、未采取相应的护理措施各扣30分，其余每小项不符合扣12分全院质检标准卧床便器使用30为卧床患者正确使用便器，避免皮肤擦伤。14、做不到不得分，得0分全院质检标准日常卡片、管道引流袋、考评909、床头卡、输液卡、吸氧卡、翻身卡记录规范、准确。液体滴速与输液卡、护理记录单相符，记录与实际滴速相差小于10滴，输血两人核对，并登记、签名。10、各种管道固定良好、通畅、清洁，引流袋固定稳妥，粘贴标识及日期，更换及时，定时护理，及时排放尿液。床头卡饮食、护理级别与医嘱相符；药物过敏标志四明示、输液卡巡视有记录、有签名，滴速与记录一致，输血两人核对有记录有登记、有签名；吸氧卡有起止时间，记录与流量相符，有签名，未做到每处扣12分每小项不符合扣12分全院质检标准护理分级交接班考评12011、责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗信15、息和急救仪器的使用。执行分级护理制度、护理交接班制度及患者身份识别制度、昏迷及躁动患者有安全保护措施（约束带、床档、翻身垫等）。未按时巡视或登记不及时、无安全保护措施、护理用具不合理、交接不到位扣12分，提问责任护士对所负责患者诊疗信息掌握情况（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（2）主要诊断、第一诊断（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（5）主要辅助检查的阳性结果（6）主要护理问题及护理措施（7）病情变化的观察重点4.患者的护理级别和病情、自理能力相符，每小项未掌握扣12分全院质检16、标准健康宣教康复指导科室卡片制作考评30科室制作专科疾病宣教卡或康复指导图谱。没有不得分，宣教卡或指导图册破旧未及时更新一处扣12分全院质检标准宣教制度护理60认真执行患者健康教育制度，床旁悬挂健康教育计划单，内容记录完整、准确，出院后归档，对已宣教的内容,有宣教日期，需加强项目按规定时间加强，并有宣教者和被宣教者的签字，宣教者签名字迹工整。入院宣教当班完成，三天内完成加强宣教。床头无护理计划单、无患者或家属签名、护士签名或签名不工整等扣12分，未及时宣教、加强扣18分，制度执行不到位扣30分全院质检标准入院介绍、患者功能锻炼考评1203、责任护士及时进行入院介绍，包括病区环境、探视陪护制度、17、床旁设施、安全教育（包括不向楼下倾倒杂物）及科主任、护士长、主管医生、责任护士的姓名。4、责任护士指导患者功能锻炼，如术前术后或肢体功能锻炼、呼吸功能锻炼、膀胱功能及盆底肌训练等。询问患者，不了解规章制度、入院须知、不熟悉环境、不能说出相关人员名字各扣12分活动肢体1-2次/天，每项做不到扣12分全院质检标准护士宣教知识化验考评2705、责任护士宣教疾病相关知识：疾病名称、治疗及护理配合要点、操作内容、疾病防治知识；正确卧位的意义、活动目的、注意事项。术前各项准备的意义及配合要点等。术后各类管道放置的目的、饮食种类、康复锻炼的方法、注意事项等。6、责任护士宣教药物名称、作用、副作用及注意事项。18、7、责任护士宣教饮食原则、食物种类及搭配。8、责任护士宣教化验或检查的名称、目的、意义及配合方法。询问患者，不了解疾病名称、防治知识、治疗原则、配合要点或护士操作前未告知患者等各扣12分询问患者，不了解用药名称、作用、副作用及注意事项等各扣12分询问患者，不知道饮食种类或具体食物扣12分询问患者，一项不知道扣12分全院质检标准患者心理沟通及家属指导考评1209、执行各项操作向患者进行告知，了解患者心理需求，做好心理支持，保持有效沟通。10、在出院前23天，责任护士对患者或家属进行出院指导。包括出院后的休息时间、活动方法及量功能锻炼方法饮食、营养知识用药知识注意事项复诊时间等。操作未向患者进行告19、知、未及时了解患者心理需求扣12分，沟通不到位扣30分，出院教育不及时扣12分；其它一项不了解各扣12分全院质检标准消毒隔离一人一项规范、出入区治疗室制度考评192注射一人一针一管一洗手，输液一人一止血带。湿式扫床一人一巾，擦拭床旁桌一桌一巾。认真执行治疗室工作制度，分区合理明确，环境清洁，桌面地面窗台水池干净整洁；进行湿式清扫不可放置扫帚垃圾斗。抽屉物品柜内，各类物品干净整齐无尘屑。一次性物品在有效期内。冰箱内清洁定期除霜，不放与治疗无关物品。进出治疗室换药室关门。一小项做不到扣12分，一次性物品过期扣30分全院质检标准无菌类、消毒类等物品考核108高压灭菌、环氧乙烷灭菌、清洁消毒类物品、外20、用消毒剂分类分柜存放，物品柜保持清洁。包外化学指示物标识齐全，包装符合要求，无过期包、自备包。无菌持物筒开启4h内有效，无菌缸、碘伏棉球缸24h内有效；碘伏、酒精瓶容器每周更换2次，同时更换消毒液；容器无破损。体温计75%酒精浸泡消毒5分钟后再次浸泡消毒30分钟，清水冲净后晾干备用。一项做不到扣12分，容器破损扣12分全院质检标准用后垃圾一次性及可循环物品分类考评72垃圾严格分类，2/3满及时倾倒、扎口、标识清晰、规范放置，利器盒不重复使用，垃圾箱加锁管理，专人回收一次性物品不重复使用，可循环使用物品（呼吸机管道、简易呼吸囊、湿化瓶、止血带、器械等）由供应室统一处理。一小项做不到扣12分全院质21、检标准紫外线、病房隔离、用品、消毒考评228注明开启时间，溶酶24小时、抽出的药液及输入液体不超过2小时，棉球、棉签、纱布不超过24小时，快速手消毒液不超过1个月。紫外线灯管累计时间无误，登记签名及时。护士掌握病房消毒隔离制度、物品消毒灭菌方法及院内感染控制的相关知识。限制区人员着装符合规定，衣帽整齐戴口罩，不使用一次性鞋套。护理用具：如血压计、听诊器、手电筒等保持清洁，定期消毒；污染时立即清洗并消毒。血压计、听诊器、手电筒、保持清洁。拖把、抹布分区使用，并悬挂晾干。病区走廊、病房定期消毒。做好患者出院后床单元终末处理。一小项做不到扣12分，紫外线消毒登记不及时、错误一处扣12分全院质检标准病22、区管理质量护士行为考评150认真执行病房管理制度，定期召开工休座谈会，与家属保持有效沟通，及时发放费用清单，解释清楚。护士淡妆上岗，仪表端庄，衣、帽、护士鞋整洁干净（如着护士装必须戴护士帽），佩带胸卡、胸表（时间要准确），做到四轻（走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻）。认真执行规范化文明用语，做到首问负责制。对新入院病人，应立即放下手中的工作，起身问好，并及时通知医师，迅速到位；如看到有人来到科室，面带微笑，主动起身:“您好，请问有什么事?”接听电话时“您好：*病房，我是*，请问您找哪位”，工作中做到“四要”“四不要”，护士长、护士按要求巡视患者，并主动自我介绍，问候患者。未认真落实病房管理制23、度不得分，工休座谈会未定期召开扣18分，记录不符合要求扣12分，沟通不到位或少发一次清单扣12分一小项做不到扣12分，夜间值班衣帽不整扣60分（可以倒扣分）全院质检标准日常工作行为规范考评120团结协作，上班不迟到、不早退、不扎堆、不高声喧哗，；同事之间不发生口角、打架；坚守工作岗位，不会客，不带手机，不吃零食；不乱串科室；吃饭不超时；不打电脑游戏；不穿工作服到食堂就餐；护士及实习、进修护士不在医生办公室闲坐；不穿工作衣出医院、到家属院或大街上；不做与工作无关的事情。文明用语，热情服务，无患者投诉。同事发生一次吵打架扣60分，迟到一人次扣30分，早退一人次扣30分，脱岗扣60分，违反文明用语一24、次扣5分，对患者冷漠扣60分，有患者投诉扣120分，其余一项做不到扣18分（可以倒扣分）全院质检标准护士夜班行为考评60护士夜间值班无睡觉现象。检查时发现护士站摆放椅子及被褥或护士在值班室、仪器间均为违反夜间值班规定。发现睡觉现象扣60分，同时罚款1000元全院质检标准护理工作区考评180物面、桌面、地面干净整齐。抽屉内、物品柜干净整齐无屑。水池、窗帘洁净。护士站不会客、不吸烟、不聊天、不看非专业性书籍，不放置生活用品。办公用品定位放置。病历夹洁净，每周擦拭一次。办公用品、仪器固定位置、数量、贵重仪器专人管理，标签清晰，保持清洁。治疗室清洁区、污染区物品放置合理，治疗车清洁，物品放置规范。仪器25、间、仓库清洁，物品分类放置，标签清晰。值班室内微波炉、洗衣机清洁有序，工作服与生活装要分开放置，护士鞋摆放整齐，无杂物，床铺整洁。护士站内会客聊天、上班看非专业书籍扣12分；病历不洁扣12分。物品交接登记本记录不规范扣12分。所有每小项不符合要求扣12分全院质检标准病房考评90床旁桌、椅、床各成一条线。床头、床下、窗台、晾台不放杂物，报纸不乱放。地面清洁无痰迹、果皮及纸屑；地脚线清洁；卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蜘蛛网、灰尘；水池、窗帘洁净。保持病区安静、家属不抽烟。水、火、电设施齐全、室内电源安全到位标本栏洁净，标本及时送检，固定位置，专人管理屏风清洁。一小项做不到扣12分。全院质检标准26、体温单急诊体温单格式标准考评2701、使用A4纸张、单面使用、打印清晰，眉栏、底栏项目填写齐全、准确。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。每周测量记录1次体重，病情危重或卧床者，在体重栏内填写“卧床”。2、在4042横线之间用纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。3、每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。纵行填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。若在14日内患者做第二次手术，应在手27、术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。4、体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。5、药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温与降温前的体温相连。每漏或错一处扣12分，页面使用双面纸、打印不清晰、扣12分体温物理降温后未按标准绘制扣12分全院质检标准急诊体温单质量检查考评2406、新入院、转入患者测血压，体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，住院3天后无异常变化改为每日1次。5岁以下小儿只测体温、体重。5岁儿28、童7岁测体温、脉搏、呼吸、体重。7、发热患者（37.3）体温、脉搏和呼吸每日记录4次，19：00体温超过38.5时,23:00加测1次，23:00超过38.5,03:00加测1次，体温正常3天后改为每日1次。手术患者术前一晚19:00测体温、脉搏、呼吸。手术后患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录4次，3天后无异常变化改为每日1次。病危体温、脉搏和呼吸每日至少记录4次。8、呼吸用红色数字表述每分钟呼吸次数，第1次呼吸应当记录在上方，以后上下交错记录。9、前一日24小时或不足24小时总入量、出量记录在相应日期栏内。出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。10、灌肠后大便以“E”表示；“”29、表示大便失禁，“”表示人工肛门。不符合规范一处扣12分，房颤患者未按要求测量心率等扣12分全院质检标准急诊体温单特殊情况及药物过敏考评9011、患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测量及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、呼吸与外出前不相连。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。12、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏30、，填写在当日日期栏内。记录与原始底单相符。底单干净整齐，保留一个月不符合规范一处扣12分；与原始记录不符、不符合规范一处扣12分全院质检标准医嘱单医嘱执行注意事项考评2701、医嘱由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，签字清晰可辨、无刀刮涂改。2、执行时间采用24小时制，准确无误，无涂改。3、执行医嘱时，严格执行查对制度。4、医嘱执行后应及时签写执行时间，执行时间应当准确。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。手写签字不易辨认或涂改、潦草、代签名或模仿他人签名各扣30分，签字不完整、31、与注册证不一致扣18分，时间错误或涂改扣12分，医嘱执行错误扣60分，医嘱查对登记本记录不规范、漏登记扣12分，执行医嘱不及时扣18分，延误治疗扣60分，执行漏签名或执行不规范医嘱扣12分,执行口头医嘱扣30分全院质检标准口头医嘱、药物过敏皮试考评2105、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。6、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。7、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将32、皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑笔填写“-”表示。抢救医嘱执行不及时、延误治疗、医嘱执行错误各扣60分，每错一处扣12分，涂改一处扣30分，未按要求执行扣12分全院质检标准医嘱打印、立即执行考评1208、要求立即执行的“st”医嘱，需在15min内执行。 9、执行单打印清晰，保持干净，治疗与医嘱相符。转科患者必须及时打印、手签名完成后，送至对方科室。未按要求执行扣12分，执行单不洁扣12分，治疗与医嘱不符扣24分，转科患者医嘱单打印不及时、签字不全扣30分全院质检标准护理记录单记录单使用标准考评60使用A4纸张、单面使用、打印清晰，眉栏、底栏项目填写齐全、准确33、。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。入院评估客观、不漏项，风险评估措施切实可行。每漏或错一处扣12分，涂改一处扣30分，评估有误扣30分，护理记录单缺页或部分空项扣18分全院质检标准记录单填写规范考评1502、日期栏内填写月、日和记录的时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、规范使用医学术语，文字工整，打印清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。个位数前加0，夜间12时应书写24：00，过时为次34、日日期，书写00：01到01：00。5、使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。每错一处扣12分，不符合规范一处扣12分全院质检标准记录单患者病情监护药品考评1806、病危患者1小时记录一次；病重患者2-4小时记录一次。记录时间应具体到分钟，患者病情发生变化时随时记录。7、手术患者依据术后护理常规，监测生命体征46小时,平稳后不再记录。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。8、心电监护：首次连接开始监护时，记录监护指标数据，并描述节律，以后常规2-4小时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，记录至医嘱停用监护35、。9、静推西地兰药物时观察和记录心率数据；胸穿、腰穿、鞘内注射、腹穿、介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录6h内的病情10、特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药计量方法变化时，需再记录。化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白不记录，出现不良反应时随时记录。特殊药品：吗啡、强疼定需记录。记录体现PIO病情变化未记录、记录缺项或处理后无评价一处扣12分，每错一处扣12分，不符合规范一处扣12分全院质检标准输血记录、转科患者、抢救记录、测量、护士长签名等考评21011、输血记录：血从血库取回后半小时内输上，输血前15分钟，每分钟20滴，随后根据1医嘱或患者情况调节滴数，2-3小时输完36、。抢救时，可依据病情调整滴速并严密观察记录。患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。12、转科患者：不再填写入院护理评估单，转入及转出患者护士须记录护理记录单。13、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。14、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结。签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。15、护士长或上级护士在每页打印后护理记录单右下角手写签名、确认,不记录签字时间。不符合规范一处扣12分，每错一处扣12分全院质检标准急救质量抢救车物品补充考评60抢救车内药品、物品配备符合专科要求，37、建立基数表，数量与其相符无过期，用后及时补充，保持清洁。如封闭管理，封条注明封闭时间、贴封人。未建立基数表、药品过期扣30分，其余一小项做不到扣12分全院质检标准氧气、吸引器、抢救仪器检查考评180设备完好无漏气，备用一次性氧气管道，保持清洁，湿化瓶、蒸馏水每日更换，有标识。氧气筒有“四防”、“满”标志。处于功能状态、管道通畅、保持清洁。有基数表，定期保养维修有记录，用后及时清洗消毒，并处于功能位，保持清洁。做不到不得分，一项做不到扣12分，缺一件扣30分，一项不符合要求扣12分全院质检标准物品五定检查150定点放置。定人管理。药品器材定量，有基数表。定期保养维修。定期检查登记。1,2,4做不38、到不得分，一项做不到扣18分做不到不得分，不及时补充扣24分，1小项不符要求扣12分少一次扣12分全院质检标准抢救护理人员技术、药品、登记本、轮椅车考评210认真抢救工作制度，掌握常用护理技术和专科急救知识，熟悉抢救程序、危重患者抢救处理预案，抢救药品和仪器的使用；熟悉专科抢救程序及应急预案知识。有突发事件处理预案。毒、麻、剧、限药品专人管理，专柜存放并加锁，不裸放，标识清晰、班班交接，有记录。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒性等药品必须单独存放，专柜加锁。建立急救药品及物品一览卡、最近效期药品、贵重抢救仪器维修保养登记本、危重患者抢救登记本、抢救用药登记本、毒麻药品登记本。急救、毒麻药品39、责任人、护士长每周2次（封车管理时每月1次）检查并签名。车身清洁，车胎饱满，定期检修处于安全状态。毒麻剧药品使用登记不符合要求扣30分，药品未交接、定期核查扣12分，药品过期扣30分扣12分，高危药品与其它药品混放扣30分，未粘贴标识扣18分，其余一项做不到扣12分漏登记一次扣12分，登记错误每发现一项扣12分，未按要求登记扣12分轮椅平车做不到不得分，一项做不到扣18分全院质检标准护理安全质量护士输血输液、药物登记观察考评210护士在为患者抽血、给药或输血、输液时，至少同时使用两种患者识别方法。鼓励患者说出自己的名字，后再次核对确认患者姓名。护士知晓预防输液反应预案，控制静脉输液滴速，对输液40、患者告知滴数相关知识。治疗室常备药、贵重药、内服外用药分开放置，定量、定位无裸放，瓶签类别清楚；药品液体及外包装盒无过期。口服药盘保持清洁，定期消毒。药品登记本登记符合要求。护士知晓药物不良反应的观察制度和程序。新药特殊药品用药前学习。做不到不得分，识别患者方法不正确扣12分护士不知晓预防输液反应预案扣12分，未控制静脉输液滴速或未对输液患者告知相关知识扣12分未分开放置一处扣18分，未定量定位放置一处扣18分，有过期药、药盒、液体扣30分，口服药品放置不规范扣30分，药品登记不规范或漏登1次扣12分，其余一项不符合要求扣12分护士不知晓药物不良反应制度与预案扣12分，新药物使用前未学习扣1241、分全院质检标准消毒规范考评60认真执行手消毒规范。进行各种治疗、操作前，护士用抗菌皂液和流动水洗手，如果手被感染性材料污染，应使用有效消毒剂搓擦后，用流动水皂液洗净擦干后进行各种操作。若连续治疗和操作时，每接触一个患者后都应用快速手消毒液搓擦。洗手设施、洗手液、快速手消毒液未建立或缺少扣30分，未按要求洗手发现一人次扣12分全院质检标准患者检查记录考评120建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等42、办法防止患者跌倒。未建立急危值登记本扣60分。查检验科登记，记录与检验科不符扣12分，护士接电话不积极扣30分，未记录交接核查表扣30分，记录不完善扣12分一项做不到扣12分全院质检标准护理风险及安全制度考评180认真评估防跌倒、防坠床、防压疮风险护理评估单。院内发生压疮、跌倒、坠床时及时上报。认真执行护理安全管理制度，主动、及时上报护理不良事件，组织不良事件讨论，分析原因，提出改进意见。建立药物不良反应登记本，发生药物不良反应时及时登记。每位患者未评估或未悬挂警示牌扣30分，评估与病情不相符、护理措施落实不到位、未及时评估1次、评估单缺一项扣12分院内发生护理不良事件及时上报不扣分，未及时主43、动上报扣12分，隐瞒不报扣60分，未及时组织讨论扣12分，报表内容填写不完善一项扣12分。护理不良事件讨论记录本、护理不良事件登记本登记不规范扣12分。药物不良反应登记不规范扣12分全院质检标准患者手术、检查、护理服务考评30主动邀请患者参与护理管理，患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，请患者参与手术部位的确认。护士在进行护理和心理服务时，告知患者如何配合及配合治疗的重要性。未积极鼓励患者主动参与护理安全管理扣12分，未知患者如何配合及配合治疗的重要性扣12分全院质检标准护士长工作质量护理部计划、业务学习、自查跟踪考评120根据护理部季计划、月重点结合本科特点制定病区季计划、月重44、点、周日程。并认真检查计划、重点、周程工作的落实，有检查记录。认真执行护理质量管理制度，按时完成科室护理质量自查，做到随时查、定时查，有记录，对存在护理质量缺陷进行分析，制订改进措施并跟踪检查。有计划组织护士业务学习，学习内容结合专科疾病。认真执行护理查房制度，落实到位，护理查房记录规范。无计划、重点、周程扣12分，无专科特点扣12分，检查不到位扣18分，无检查记录扣18分未准时组织业务学习扣18分，学习内容未结合专科特点扣12分未质检扣18分，少一次扣12分，质检反馈与实际检查记录不相符扣12分做不到不得分，护理查房记录不规范，一处扣12分全院质检标准护理制度、责任分工、排交班考评90实施责45、任制分工模式，根据护士工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历，对护士分层管理，对每层级明确划分标准、能力要求和工作职责，并根据患者病情，妥善安排患者的责任护士，每名责任护士负责患者数量不超过8人。护士排班尊重护士意愿，减少交班次数，保证夜班、节假日护士人力。未实施责任制分工模式扣30分，未根据护士工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历，对护士分层管理扣18分，未明确每层护士划分标准、能力要求或工作职责扣12分，未根据患者病情，妥善安排患者的责任护士扣18分，每名责任护士负责患者数量超过8人扣12分，排班未尊重护士意愿扣12分，未保证夜班、节假日护士人力扣18分全院质检标准护士分层、规章制度46、落实考评90对护士分层培训，新上岗护士强化三基三严训练，使护士掌握新技术、新仪器的操作使用、安装、消毒处理。每日参加集体交班，晨会提问，并评估重点患者，向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求。随时检查规章制度、岗位职责及护理核心制度的落实情况，及时纠正不足。未实施分层培训扣30分，新上岗护士培训不到位扣12分，未做到每日参加集体交班扣30分，未晨会提问或评估重点患者扣18分，未向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求扣12分，未检查规章制度的落实扣30分，未发现问题扣18分全院质检标准上报病区不良事件、药品、仪器、工休座谈会、继续教育考评180及时上报本病区发生的护理不良事件，并有改进工作的办法47、及防范措施。每季度组织进行安全隐患讨论及法律法规知识的学习。定期检查抢救药品、物品及各种抢救仪器，物品齐全、性能完好。被服、仪器、药品设专人负责，定时清点，有记录。每月召开工休座谈会，每周到病房征求患者的意见，每月发放在院患者满意度调查表，对出现的问题有反馈，有改进措施。组织完成实习生、进修生的带教及在职护士的继续教育工作。未及时主动上报扣12分，隐瞒不报扣60分，未及时组织讨论扣12分，报表内容填写不完善一项扣12分。护理不良事件讨论记录本、护理不良事件登记本报表不规范一处扣12分，无改进措施扣12分未定期检查抢救药品、物品及各种抢救仪器性能扣18分，被服、仪器、药品未设专人负责扣12分，未48、定期清点记录扣12分，未按时召开工休座谈会扣12分，未征求患者意见扣18分，对问题无改进措施扣12分，未组织完成实习生、进修生的带教扣30分，在职护士继续教育不到位扣12分，记录不规范扣12分全院质检标准护理会诊、护士长工作记录、修订考核方案120认真执行护理会诊制度，了解并掌握危重患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。及时组织对危重、复杂和疑难患者的病例讨论及会诊工作。认真填写护士长的各种工作记录及工作手册，遵守考勤制度。根据责任制整体要求，修订护士绩效考核制度，并侧重于护士的实际工作能力，包括：工作量、质量、技术难度、满意度等，同时将考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优49、相结合，体现优绩优酬、多劳多得。未及时组织会诊扣30分，会诊申请记录不规范扣12分，未及时组织对危重、复杂和疑难患者的病例讨论及会诊工作扣12分，未认真填写护士长的各种工作记录及工作手册每处扣12分，未遵守考勤扣30分，未修订护士绩效考核制度扣30分，未侧重于护士的实际工作能力扣18分，未将考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优相结合扣12分全院质检标准科护士长工作质量护理部计划、业务学习、自查跟踪考评150根据护理部季计划、月重点结合本科特点制定季计划、月重点、周日程。并认真检查计划、重点、周程工作的落实。认真执行护理质量管理制度，按时完成科室护理质量自查，做到随时查、定时查50、，有记录，对存在的护理质量缺陷进行分析，制订改进措施并跟踪检查无计划、重点、周程扣12分，检查不到位扣18分，无检查记录扣18分，未质检扣18分，少一次扣12分，质检反馈与实际检查记录不相符扣12分认真执行护理查房制度，落实到位。现场了解，做不到不得分 得0分全院质检标准护士长协助责任制工作考评60协助病区护士长实施责任制分工模式，根据护士工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历，对护士分层管理，对每层级明确划分标准、能力要求和工作职责未实施责任制分工模式扣30分，未根据护士工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历，对护士分层管理扣18分，未明确每层护士划分标准、能力要求或工作职责扣12分全院51、质检标准护士病区调整、组织查房、护理表格、落实制度考评150根据各病区情况，在科室内调整护士，保证护理人力。检查各项规章制度、岗位职责及护理核心制度的落实情况，及时纠正发现的问题。做不到不得分，组织并参加科室进行的专科护理业务查房。未按时组织或参加扣12分，定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。未定期抽查护理表格书写情况或各种表格登记情况扣12分，未检查规章制度的落实扣30分，未能及时发现问题扣18分全院质检标准病区不良事件上报、护士进修带教考评90参加病区组织的护理不良事件讨论，并及时上报本科室发生的护理不良事件，有改进工作的办法及防范措施。每月督促并检查病区对实习、进修护士的临床带教52、工作和教学大纲的完成情况。未及时主动上报扣12分，隐瞒不报扣60分，未参加讨论扣12分，报表内容填写不完善一项扣12分。护理不良事件登记本或报表不规范一处扣12分，督导不到位扣30分，病区带教工作不规范一处扣12分全院质检标准护理会诊、护士长工作记录、修订考核方案150认真执行护理会诊制度，及时组织对危重、复杂和疑难患者的病例讨论及会诊工作。认真填写科护士长的各种工作记录及工作手册，遵守考勤制度。指导病区护士长根据责任制整体要求，修订护士绩效考核制度，并侧重于护士的实际工作能力，包括：工作量、质量、技术难度、满意度等，同时将考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优相结合，体现优绩53、优酬、多劳多得。未及时组织会诊扣30分，未及时组织对危重、复杂和疑难患者的病例讨论及会诊工作扣12分。未认真填写可护士长的各种工作记录及工作手册每处扣12分，未遵守考勤扣30分。未指导护士长修订护士绩效考核制度扣30分，修订不到位扣12分全院质检标准消毒供应中心消毒隔离供应中心管理制度考评60认真执行消毒供应中心感染管理制度、消毒隔离制度，严格划分区域，人物分流，工作人员严格按照各区域着装，做好手卫生及（或）手消毒。工作人员进入各工作区严格按各区域要求着装，路线由污到洁，不得交叉逆行一项做不到扣12分供应室四类、特殊病人物品摆放规范考评120认真执行消毒隔离制度、医院感染管理制度，严格划分并放54、置四类物品（污染、清洁、消毒、无菌物品）四类物品分开防置，不能混淆去污区工作人员配备防护用品，工作时要求穿戴防护用品；特殊感染或可疑病人使用后物品规范处理。防护面罩、口罩、工作帽、防护手套、防水围裙、防护鞋，特殊感染或可疑病人使用后物品处理符合规范要求。每人每次做不到扣12分供应室灭菌技术流程，医疗器械、植入物器械规范考评150严格执行消毒灭菌技术，消毒液配置、使用规范根据物品性能选择合适的消毒灭菌技术，消毒液正确配置、操作流程规范按照医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2），统一清洗、消毒、灭菌，并经快速生物检测合格后发放。灭菌技术一项做不到扣12分，规范一项做不到扣2455、分，记录本不规范一处扣2分供应室消毒供应质量管理制度执行90认真执行质量管理制度，建立质量监督制度，各项监测符合要求，空气消毒登记本、高压灭菌效果监测本、灭菌运行程序记录本记录规范对无菌物品质量、各房间空气进行定期监测，每月做细菌培养一次，灭菌器效能物理监测/锅，化学监测/锅，生物监测/周，植入性器械快速生物监测/次、纯化水监测/周，消毒类物品、物体表面、手卫生监测/季，新安装、移位、故障、大修和灭菌失败检修后按相关要求监测，合格后方可使用。一项做不到扣24分，记录本不规范一处扣2分供应室抹布拖布消毒、下收下送车辆消毒、日常垃圾处理考评180各区域拖布、抹布分开使用，用后及时消毒处理。下收下送56、车洁污分开，每次使用后彻底冲洗消毒，定期保养，分区放置。医疗垃圾及生活垃圾分开放置及处置能按照医疗垃圾处置规范处理、放置，容器标识明显。抹布拖布分开用消毒一项做不到扣30分，其他一项做不到扣12分供应室消毒供应中心管理质量护士日常行为规范考评120护士仪容仪表行为符合要求，文明用语、热情服务，无投诉，按区域要求着装同事发生一次吵打架扣60分，迟到一人次扣30分，早退一人次扣30分，脱岗扣60分，违反文明用语一次扣30分，冷漠扣60分，有投诉扣120分，其余一项做不到扣18分供应室日常器械操作、工作五不四轻、室内四定清洁考评120操作时动作规范，无粗暴现象，爱护物品、器械动作轻柔。工作室内做到五57、不、四轻，五不：不准吸烟、会客、吃东西、做私事、看小说；四轻：说话轻、走路轻、取放物品轻、关门、开门轻。室内一切物品做到四定、一清洁，四定：一切物品定人管理、固定放置、固定房间、固定位置；一清洁：室内及一切用物清洁、整齐，定位摆放。一项做不到扣12分供应室质量管理改进考评120严格执行质量追溯管理制度及消毒灭菌物品召回制度，应建立清洗消毒、灭菌设备和操作过程记录。发生质量缺陷时，前往使用科室召回，履行缺陷资料的收集、分类、原因分析、制定改进措施、落实措施偏差、跟踪监控，达到质量持续改进做不到0分，做到了120分供应室专业密闭无菌物品、仪器设备开关保养考评、物品清点考评、登记表格填写考评240按58、时下收下送，保证无菌物品的供应，收送物品时洁污分开，密闭运送，回收特殊污染物品用专用密闭容器，分类放置。水、电、汽、设备专人管理，定期保养，班班查看，所有设备仪器确立相关负责人，定期保养，保证正常使用，使用后各仪器设备所有开关是否处于关闭状态。所有物品定期清点检查，帐物相符。各种登记本及表格填写及时准确。一项做不到扣12分供应室消毒供应中心各区工作质量去污区考评1441、操作时按要求做好标准预防，检查回收物品的品名、质量、数量、初步处理质量，正确分类（回收物品质量考评）2、正确使用消毒液、清洗酶、除锈剂、除垢剂、润滑剂（消毒液使用考评）3、针头锐利无钩、无锈、无弯曲、无裂隙，通畅、清洁、配套（59、针头要求考评）4、器械清洁、光亮无锈、无污垢、无血迹、无水渍，功能完好；金属容器清洁严密，无锈无漏（器械清洁度考评）5、玻璃类物品清晰、透明、不挂水珠、无污垢及破损；橡胶制品不粘连、不变形（玻璃品保持考评）6、清洗消毒设备按照操作程序操作，定期维修及保养；各类器械物品清洗操作有记录，包括外来及植入器械（清洗器械流程考评）一人标准预防不符合要求扣12分，其他一项做不到扣12分供应室检查包装灭菌区1561、包装区的物品必须经过去污染过程，纸塑包装类物品符合相关包装要求（检查包装灭菌物品区）2、棉质包布双层，包布洁净、干燥、平整、无破损，包布容器一用一洗一灭菌（检查包装灭菌物品区）3、管腔类物品盘绕60、放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等采取保护措施到位（检查包装灭菌物品区）4、消毒类物品包装规范，各标识填写清晰准确（检查包装灭菌物品区）3、各种包内物品齐全，配置适用，摆放合理，标记清晰，厂家器械及植入物放第5类化学指示卡，提前放行的实验包内放第5类化学指示卡，认真记录查对登记本（检查包装灭菌物品区）4、灭菌物品包装符合标准，包装材料合适，物品包装松紧适宜，封包严密、符合标准。包装的物品不可大于303050c，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg，灭菌与非灭菌物品不得混放（检查包装灭菌物品区）一小项做不到扣12分供应室检查包装操作区102物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准，卸载物品61、时待物品温度降至室温方可移动，冷却时间大于30分钟。严格按灭菌器使用说明、操作规程进行操作，并定时清洁保养，确保安全使用（检查包装灭菌操作区）。认真执行灭菌效果监测制度、热源反应追查制度，定时定期监测灭菌器的效能（物理、化学、BD试验、生物监测），灭菌物品合格率100%，定期抽样做细菌监测（检查包装灭菌操作区）。所有灭菌过程记录完整，并按规定期限保存（检查包装灭菌操作区）。物品灭菌装卸载做不到不得分，漏记一次扣12分供应室无菌物品存放区考评1981、人员相对固定，减少在该区人员的进入，尽量避免对无菌物品的触摸，接触无菌物品前做好手消毒2、无菌物品分类放置，按灭菌日期先后顺序摆放整齐，存放于无菌62、物品柜内，包装规范、物品齐全适用3、所有灭菌物品应注明：品名、锅号、锅次、灭菌时间、有效期，责任者、查对者不合格及过期物品不能发放和使用；包内有化学指示卡（管），包外有化学指示胶带4、认真执行一次性使用无菌医疗用品管理制度，一次性无菌物品须去外包装方可进入无菌间保存，一次性无菌物品管理符合国家有关部门规定5、无菌物品应放于离地面2025cm，离天花板50cm，离墙5cm的储物架上6、放置无菌物品的架子、柜子每日两次擦拭、消毒7、无菌物品(包括一次性物品与非一次性物品)定期清点、交接清楚、帐物相符8、一次性与非一次性无菌物品分间、分柜存放一小项不符合要求、做不到、不合格、扣12分供应室消毒供应中63、心护士长护理部计划、业务学习、自查跟踪考评1501、根据护理部季计划、月重点结合本科特点制定病区季计划、月重点、周日程。并认真检查计划、重点、周程工作的落实，有检查记录。2、有计划组织护士业务学习，学习内容结合专科特点。（护士业务学习考评）3、按时完成科室护理质量自查，做到随时查、定时查，有记录，对存在的护理质量缺陷进行分析，制订改进措施并跟踪检查。（科室护理质量考察）无计划、重点、周程各扣12分；无专科特点扣12分；检查不到位扣12分；无检查记录扣12分未准时组织业务学习扣18分，学习内容未结合专科特点扣12分未自查扣30分，少一次扣12分，质检反馈与实际检查记录不相符扣12分供应室交班晨会64、岗位制度落实制度考评904、每日参加集体交班，晨会提问规章制度，并评估重点工作，向护士阐明当日工作要点及要求。5、随时检查各项规章制度、岗位职责及护理制度的落实情况。未做到每日参加集体交班扣30分，未晨会提问规章制度扣18分，未向护士阐明当日工作要点及要求扣12分提问相关制度内容，回答不完全扣12分，不会答扣18分供应室科室意见、带教落实、下收下送人员考评1206、每月征求临床科室的意见，随时改进工作。（科室意见改进考评）8、落实进修、实习护士的带教工作。（护士带教落实考评）9、督促检查下收下送人员工作落实情况，保证临床所需。（下收下送人员考评）对各科的意见未及时处理得分0、工作落实不到位不65、得分 0分、现场了解，做不到不得分供应室护理不良事件防范、组织继续教育、月盘库考评1507、及时上报发生的护理不良事件，并有改进工作的办法及防范措施。每季度组织进行安全隐患讨论及法律法规知识的学习。10、组织完成实习生、进修生的带教及在职护士的继续教育工作。11、定时检查洁库、一般库房的工作，每月定时盘库，保证帐物相符。未及时主动上报扣12分，隐瞒不报扣60分，未及时组织讨论扣12分，报表内容填写不完善一项扣12分。护理不良事件讨论记录本、护理不良事件登记本报表不规范一处扣12分，无改进措施扣12分未组织完成实习生、进修生的带教扣30分，在职护士继续教育不到位扣12分，记录不规范扣12分供应室66、护士绩效方案、护士长工作记录考评9012、修订护士绩效考核方案，并侧重于护士的实际工作能力，包括：工作量、质量、技术难度、满意度等，同时将考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优相结合，体现优绩优酬、多劳多得。13、认真填写护士长的各种工作记录及工作手册，遵守考勤制度。未修订护士绩效考核方案扣30分，未侧重于护士的实际工作能力扣18分，未将考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优相结合扣12分未认真填写护士长的各种工作记录及工作手册每处扣12分，未遵守考勤扣30分供应室急诊科基础护理服务质量患者身体清洁度护理考评2401、头发清洁，梳理整齐。胡须短、清洁、整齐。2、67、指（趾）甲短，清洁。3、口腔清洁无异味及残留物，口唇及口腔溃疡及时处理，鼻饲患者由护理人员定时定量注食。4、面部、皮肤清洁，佩戴腕带。5、会阴清洁、无异味，保护患者隐私。根据患者失禁情况，采取相应的保护措施。梳头1-2次/天、刮胡须1-2次/周，病情允许时给予洗头1-2次/周，每小项做不到扣12分剪指（趾）甲1次/周、足部清洁1次/天，新入院患者24h以内在病情允许时必须进行指甲护理，每小项不符合要求扣12分口腔护理2次/天，鼻饲患者由护理人员进行注食，每小项不符合扣12分面部清洁2次/天，生活不能自理患者床上温水擦浴1次/2-3天，腕带项目填写齐全，每小项不符合要求扣12分保持会阴部清洁，清68、醒患者协助使用大小便器，昏迷患者及时清理大小便，会阴护理2次/天，留置尿管者尿道口消毒2次/天，必要时涂抹药膏保护局部皮肤，保护患者隐私，每小项不符合扣12分急诊科患者床铺清洁、卧位护理考评1506、床铺清洁，平整、干燥、无污屑，无自带被褥及枕头等床单元用物。无排泄物污染。床上下无杂物，物品摆放整齐。7、卧位正确舒适，协助患者翻身、叩背，指导清醒患者有效咳痰，保证肢体的功能状态，采取必要的护理措施，预防压疮发生。8、为卧床患者正确使用便器，避免皮肤擦伤。整理床单位2-3次/天，每小项不符合扣12分，根据病情翻身、叩背1次/1-2小时，使用翻身垫，每次翻身后观察皮肤受压情况，维持患者体位舒适，难69、免压疮未评估上报、未采取相应的护理措施各扣30分，其余每小项不符合扣12分，患者正确使用便器免擦伤，做不到不得分急诊科床头卡片、管道规范考评909、床头卡、输液卡、吸氧卡、翻身卡记录规范、准确。液体滴速与输液卡、护理记录单相符，记录与实际滴速相差小于10滴，输血两人核对，并登记、签名。10、各种管道固定良好、通畅、清洁，引流袋固定稳妥，粘贴标识及日期，更换及时，定时护理，及时排放尿液。床头卡饮食、护理级别与医嘱相符；药物过敏标志四明示、输液卡巡视有记录、有签名，滴速与记录一致，输血两人核对有记录有登记、有签名；吸氧卡有起止时间，记录与流量相符，有签名，未做到不符合每处扣12分急诊科护理分级交接70、班考评120责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗信息和急救仪器的使用。执行分级护理制度、护理交接班制度及患者身份识别制度、昏迷及躁动患者有安全保护措施（约束带、床档、翻身垫等）。未按时巡视或登记不及时、无安全保护措施、护理用具不合理、交接不到位扣6分，提问责任护士对所负责患者诊疗信息掌握情况（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（2）主要诊断、第一诊断（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（5）主要辅助检查的阳性结果（6）主要护理问题及护理措施（7）病情变化的观察重点4.患者的护理71、级别和病情、自理能力相符，每小项未掌握扣6分急诊科急诊科健康宣教康复指导科室卡片制作考评30科室制作专科疾病宣教卡或康复指导图谱。没有不得分，宣教卡或指导图册破旧未及时更新一处扣12分急诊科宣教制度考评60认真执行患者健康教育制度，床旁悬挂健康教育计划单，内容记录完整、准确，出院后归档，对已宣教的内容,有宣教日期，需加强项目按规定时间加强，并有宣教者和被宣教者的签字，宣教者签名字迹工整。入院宣教当班完成，三天内完成加强宣教。床头无护理计划单、无患者或家属签名、护士签名或签名不工整等扣12分，未及时宣教、加强扣18分，制度执行不到位扣30分急诊科护士入院介绍考评60责任护士及时进行入院介绍，包括72、病区环境、探视陪护制度、床旁设施、安全教育（包括不向楼下倾倒杂物）及科主任、护士长、主管医生、责任护士的姓名。询问患者，不了解规章制度、入院须知、不熟悉环境、不能说出相关人员名字各扣12分急诊科护士指导患者锻炼、宣教综合考评3304、责任护士指导患者功能锻炼，如术前术后或肢体功能锻炼、呼吸功能锻炼、膀胱功能及盆底肌训练等。5、责任护士宣教疾病相关知识：疾病名称、治疗及护理配合要点、操作内容、疾病防治知识；正确卧位的意义、活动目的、注意事项。术前各项准备的意义及配合要点等。术后各类管道放置的目的、饮食种类、康复锻炼的方法、注意事项等。6、责任护士宣教药物名称、作用、副作用及注意事项。7、责任护士73、宣教饮食原则、食物种类及搭配。8、责任护士宣教化验或检查的名称、目的、意义及配合方法。活动肢体1-2次/天，每项做不到扣12分询问患者，不了解疾病名称、防治知识、治疗原则、配合要点或护士操作前未告知患者等各扣12分询问患者，不了解用药名称、作用、副作用及注意事项等各扣12分询问患者，不知道饮食种类或具体食物扣12分询问患者，一项不知道扣12分急诊科患者心理沟通、出院指导考评1209、执行各项操作向患者进行告知，了解患者心理需求，做好心理支持，保持有效沟通。10、在出院前23天，责任护士对患者或家属进行出院指导。包括出院后的休息时间、活动方法及量功能锻炼方法饮食、营养知识用药知识注意事项复诊时间74、等。操作未向患者进行告知、未及时了解患者心理需求扣12分，沟通不到位扣30分，出院教育不及时扣12分；其它一项不了解各扣12分急诊科急诊科消毒隔离一人一操作规范考评96注射一人一针一管一洗手，输液一人一止血带。湿式扫床一人一巾，擦拭床旁桌一桌一巾。操作前后流动水规范洗手；集体注射、输液前每操作一人用快速手消毒剂消毒双手。一小项做不到扣12分急诊科治疗室、换药室考评96认真执行治疗室工作制度，分区合理明确，环境清洁，桌面地面窗台水池干净整洁；进行湿式清扫不可放置扫帚垃圾斗。抽屉物品柜内，各类物品干净整齐无尘屑。一次性物品在有效期内。冰箱内清洁定期除霜，不放与治疗无关物品。进出治疗室换药室关门。一75、小项做不到扣12分，一次性物品过期扣5分急诊科无菌缸、体温计、注射器、导管、溶酶等考核264高压灭菌、环氧乙烷灭菌、清洁消毒类物品、外用消毒剂分类分柜存放，物品柜保持清洁。包外化学指示物标识齐全，包装符合要求，无过期包、自备包。无菌持物筒开启4h内有效，无菌缸、碘伏棉球缸24h内有效；碘伏、酒精瓶容器每周更换2次，同时更换消毒液；容器无破损。体温计75%酒精浸泡消毒5分钟后再次浸泡消毒30分钟，清水冲净后晾干备用。垃圾严格分类，2/3满及时倾倒、扎口、标识清晰、规范放置，利器盒不重复使用，垃圾箱加锁管理，专人回收一次性物品不重复使用，可循环使用物品（呼吸机管道、简易呼吸囊、湿化瓶、止血带、器械76、等）由供应室统一处理。注明开启时间，溶酶24小时、抽出的药液及输入液体不超过2小时，棉球、棉签、纱布不超过24小时，快速手消毒液不超过1个月。类环境10cfu/m3，类环境200cfu/m3，类环境500cfu/m3。紫外线消毒登记不及时、错误一处扣12分，一项做不到扣12分，容器破损扣12分。急诊科护士消毒管理、护理用具、拖把抹布、走廊病房消毒考评14410、护士掌握病房一般消毒隔离管理制度、各种物品的消毒灭菌方法及院内感染控制的相关知识。限制区人员着装符合规定，衣帽整齐戴口罩，不使用一次性鞋套。11、护理用具：如血压计、听诊器、手电筒等保持清洁，定期消毒；污染时立即清洗并消毒。血压计、听诊77、器、手电筒、保持清洁。12、拖把、抹布分区使用，并悬挂晾干。拖把、抹布分开使用，悬挂晾干。13、走廊、病房定期消毒。做好患者出院后床单元终末处理。病区走廊、病房定期消毒。一项做不到扣12分急诊科急诊科病区管理质量护士行为考评150认真执行病房管理制度，定期召开工休座谈会，与家属保持有效沟通，及时发放费用清单，解释清楚。护士淡妆上岗，仪表端庄，衣、帽、护士鞋整洁干净（如着护士装必须戴护士帽），佩带胸卡、胸表（时间要准确），做到四轻（走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻）。认真执行规范化文明用语，做到首问负责制。对新入院病人，应立即放下手中的工作，起身问好，并及时通知医师，迅速到位；如看到有人来到科78、室，面带微笑，主动起身:“您好，请问有什么事?”接听电话时“您好：*病房，我是*，请问您找哪位”，工作中做到“四要”“四不要”，护士长、护士按要求巡视患者，并主动自我介绍，问候患者。未认真落实病房管理制度不得分，工休座谈会未定期召开扣18分，记录不符合要求扣12分，沟通不到位或少发一次清单扣12分，夜间值班衣帽不整扣60分其他一小项做不到扣12分（可以倒扣分）急诊科日常行为规范考评180团结协作，上班不迟到、不早退、不扎堆、不高声喧哗，；同事之间不发生口角、打架；坚守工作岗位，不会客，不带手机，不吃零食；不乱串科室；吃饭不超时；不打电脑游戏；不穿工作服到食堂就餐；护士及实习、进修护士不在医生办79、公室闲坐；不穿工作衣出医院、到家属院或大街上；不做与工作无关的事情。文明用语，热情服务，无患者投诉。护士夜间值班无睡觉现象。检查时发现护士站摆放椅子及被褥或护士在值班室、仪器间均为违反夜间值班规定。（夜间护理值班考评）同事发生一次吵打架扣60分，迟到一人次扣30分，早退一人次扣30分，脱岗扣60分，违反文明用语一次扣30分，对患者冷漠扣60分，有患者投诉扣120分，其余一项做不到扣18分（可以倒扣分）。发现睡觉现象扣60分，同时罚款1000元。急诊科护理工作区卫生质量考评1801、物面、桌面、地面干净整齐。抽屉内、物品柜干净整齐无屑。水池、窗帘洁净。2、护士站不会客、不吸烟、不聊天、不看非专业80、性书籍，不放置生活用品。办公用品定位放置。病历夹洁净，每周擦拭一次。办公用品、仪器固定位置、数量、贵重仪器专人管理，标签清晰，保持清洁。3、值班室内微波炉、洗衣机清洁有序，工作服与生活装要分开放置，护士鞋摆放整齐，无杂物，床铺整洁。护士站内会客聊天、上班看非专业书籍扣12分；病历不洁扣12分。物品交接登记本记录不规范扣12分。其余一小项不符合要求扣12分急诊科病房卫生护理质量901、床旁桌、椅、床各成一条线。床头、床下、窗台、晾台不放杂物，报纸不乱放。地面清洁无痰迹、果皮及纸屑；地脚线清洁；卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蜘蛛网、灰尘；水池、窗帘洁净。保持病区安静、家属不抽烟。2、水、火、电设81、施齐全、室内电源安全到位。3、标本栏洁净，标本及时送检，固定位置，专人管理。屏风清洁。一小项做不到扣12分，患者吸烟不制止扣12分急诊科急诊科体温单急诊体温单格式标准考评2701、使用A4纸张、单面使用、打印清晰，眉栏、底栏项目填写齐全、准确。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。每周测量记录1次体重，病情危重或卧床者，在体重栏内填写“卧床”。2、在4042横线之间用纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。3、每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应82、填写月、日或年、月、日。纵行填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。4、体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。5、药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温与降温前的体温相连。每漏或错一处扣12分，页面使用双面纸、打印不清晰、扣12分，体温物理降温后未按标准绘制扣12分急诊科急诊体温单质量检查83、考评2406、新入院、转入患者测血压，体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，住院3天后无异常变化改为每日1次。5岁以下小儿只测体温、体重。5岁儿童7岁测体温、脉搏、呼吸、体重。7、发热患者（37.3）体温、脉搏和呼吸每日记录4次，19：00体温超过38.5时,23:00加测1次，23:00超过38.5,03:00加测1次，体温正常3天后改为每日1次。手术患者术前一晚19:00测体温、脉搏、呼吸。手术后患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录4次，3天后无异常变化改为每日1次。病危体温、脉搏和呼吸每日至少记录4次。8、呼吸用红色数字表述每分钟呼吸次数，第1次呼吸应当记录在上方，以后上下交错记录。9、前一日284、4小时或不足24小时总入量、出量记录在相应日期栏内。出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。10、灌肠后大便以“E”表示；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。不符合规范一处扣12分，房颤患者未按要求测量心率等扣12分急诊科急诊体温单特殊情况及药物过敏考评9011、患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测量及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、呼吸与外出前不相连。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑85、笔划R，相邻的R之间不连线。12、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，填写在当日日期栏内。记录与原始底单相符。底单干净整齐，保留一个月。不符合规范一处扣12分、与原始记录不符、不符合规范一处扣12分急诊科急诊科医嘱单医嘱执行注意事项考评2701、医嘱由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，签字清晰可辨、无刀刮涂改。2、执行时间采用24小时制，准确无误，无涂改。3、执行医嘱时，严格执行查对制度。4、医嘱执行后应及时签写执行时间，执行时间应当准确。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，86、护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。手写签字不易辨认或涂改、潦草、代签名或模仿他人签名各扣30分，签字不完整、与注册证不一致扣18分时间错误或涂改扣12分医嘱执行错误扣60分，医嘱查对登记本记录不规范、漏登记扣12分执行医嘱不及时扣18分，延误治疗扣60分，执行漏签名或执行不规范医嘱扣12分,执行口头医嘱扣30分急诊科口头医嘱、药物过敏皮试医嘱考评2105、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。6、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用87、竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。7、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑笔填写“-”表示。抢救医嘱执行不及时、延误治疗、医嘱执行错误各扣60分每错一处扣12分，涂改一处扣30分未按要求执行扣12分急诊科医嘱打印、立即执行考评1208、要求立即执行的“st”医嘱，需在15min内执行。 9、执行单打印清晰，保持干净，治疗与医嘱相符。转科患者必须及时打印、手签名完成后，送至对方科室。未按要求执行扣12分执行单不洁扣12分，治疗与医嘱不符扣24分，转科患者医嘱单打印不及时、签字不88、全扣30分急诊科急诊科护理记录单记录单使用标准考评601、使用A4纸张、单面使用、打印清晰，眉栏、底栏项目填写齐全、准确。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。入院评估客观、不漏项，风险评估措施切实可行。每漏或错一处扣12分，涂改一处扣30分，评估有误扣30分，护理记录单缺页或部分空项扣18分急诊科记录单填写规范考评1502、日期栏内填写月、日和记录的时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、规范使用医学术语，文字工整，打印清晰，表述准确，语句通顺，标点89、正确。4、一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。个位数前加0，夜间12时应书写24：00，过时为次日日期，书写00：01到01：00。5、使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。每错一处扣12分不符合规范一处扣12分急诊科记录单患者病情监护药品考评1806、病危患者1小时记录一次；病重患者2-4小时记录一次。记录时间应具体到分钟，患者病情发生变化时随时记录。7、手术患者依据术后护理常规，监测生命体征46小时,平稳后不再记录。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。8、心电监护：首次连接开始监护时，记录监护指90、标数据，并描述节律，以后常规2-4小时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，记录至医嘱停用监护。9、静推西地兰药物时观察和记录心率数据；胸穿、腰穿、鞘内注射、腹穿、介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录6h内的病情。10、特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药计量方法变化时，需再记录。化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白不记录，出现不良反应时随时记录。特殊药品：吗啡、强疼定需记录。记录体现PIO病情变化未记录、记录缺项或处理后无评价一处扣12分、每错一处扣12分急诊科输血、转科、抢救、测量、护士长考评21011、输血记录：血从血库取回后半小时内输上，输血前15分钟，每91、分钟20滴，随后根据医嘱或患者情况调节滴数，2-3小时输完。抢救时，可依据病情调整滴速并严密观察记录。患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。12、转科患者：不再填写入院护理评估单，转入及转出患者护士须记录护理记录单。13、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。14、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结。签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。15、护士长或上级护士在每页打印后护理记录单右下角手写签名、确认,不记录签字时间。不符合规范一处扣12分每错一处扣12分急诊科急诊科急救质量抢92、救车物品补充考评60抢救车内药品、物品配备符合专科要求，建立基数表，数量与其相符无过期，用后及时补充，保持清洁。如封闭管理，封条注明封闭时间、贴封人。未建立基数表、药品过期扣30分，其余一小项做不到扣12分急诊科氧气、吸引器、抢救仪器考评180设备完好无漏气，备用一次性氧气管道，保持清洁，湿化瓶、蒸馏水每日更换，有标识。氧气筒有“四防”、“满”标志。处于功能状态、管道通畅、保持清洁。有基数表，定期保养维修有记录，用后及时清洗消毒，并处于功能位，保持清洁。做不到不得分，一项做不到扣12分缺一件扣5分，一项不符合要求扣12分急诊科物品五定考评150定点放置。定人管理。药品器材定量，有基数表。定期保93、养维修。定期检查登记。做不到不得分，不及时补充扣24分，1小项不符要求扣12分少一次扣12分其他做不到不得分，一项做不到扣18分急诊科抢救护理人员技术、药品、登记本、轮椅车考评210认真抢救工作制度，掌握常用护理技术和专科急救知识，熟悉抢救程序、危重患者抢救处理预案，抢救药品和仪器的使用；熟悉专科抢救程序及应急预案知识。有突发事件处理预案。毒、麻、剧、限药品专人管理，专柜存放并加锁，不裸放，标识清晰、班班交接，有记录。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒性等药品必须单独存放，专柜加锁。建立急救药品及物品一览卡、最近效期药品、贵重抢救仪器维修保养登记本、危重患者抢救登记本、抢救用药登记本、毒麻药94、品登记本。急救、毒麻药品责任人、护士长每周2次（封车管理时每月1次）检查并签名。车身清洁，车胎饱满，定期检修处于安全状态。现场提问、操作，做不到不得分，不熟练每人每次扣12分毒麻剧药品使用登记不符合要求扣30分，药品未交接、定期核查扣12分，药品过期扣30分扣12分，高危药品与其它药品混放扣30分，未粘贴标识扣18分，其余一项做不到扣12分漏登记一次扣12分，登记错误每发现一项扣12分，未按要求登记扣12分做不到不得分，一项做不到扣18分急诊科急诊科护理安全质量护士输血输液、药物登记观察考评2101、护士在为患者抽血、给药或输血、输液时，至少同时使用两种患者识别方法。鼓励患者说出自己的名字，后95、再次核对确认患者姓名。2、护士知晓预防输液反应预案，控制静脉输液滴速，对输液患者告知滴数相关知识。3、治疗室常备药、贵重药、内服外用药分开放置，定量、定位无裸放，瓶签类别清楚；药品液体及外包装盒无过期。口服药盘保持清洁，定期消毒。药品登记本登记符合要求。4、护士知晓药物不良反应的观察制度和程序。新药特殊药品用药前学习。做不到不得分，识别患者方法不正确扣12分护士不知晓预防输液反应预案扣12分，未控制静脉输液滴速或未对输液患者告知相关知识扣12分未分开放置一处扣18分，未定量定位放置一处扣18分，有过期药、药盒、液体扣30分，口服药品放置不规范扣30分，药品登记不规范或漏登1次扣12分，其余一项96、不符合要求扣12分护士不知晓药物不良反应制度与预案扣12分，新药物使用前未学习扣12分急诊科消毒规范考评605、认真执行手消毒规范。进行各种治疗、操作前，护士用抗菌皂液和流动水洗手，如果手被感染性材料污染，应使用有效消毒剂搓擦后，用流动水皂液洗净擦干后进行各种操作。若连续治疗和操作时，每接触一个患者后都应用快速手消毒液搓擦。洗手设施、洗手液、快速手消毒液未建立或缺少扣30分，未按要求洗手发现一人次扣12分急诊科患者检查记录考评1206、接获口头或电话通知的患者危急值或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。7、建立与实施97、手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。8、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒。未建立急危值登记本扣60分。查检验科登记，记录与检验科不符扣12分，护士接电话不积极扣30分未记录交接核查表扣30分，记录不完善扣12分一项做不到扣12分急诊科护理风险及安全制度考评1809、认真评估防跌倒、防坠床、防压疮风险护理评估单。院内发生压疮、跌倒、坠床时及时上报。10、认真执行护理安全管理制度，主动、及时上报护理不良事件，组织不良事件讨98、论，分析原因，提出改进意见。建立药物不良反应登记本，发生药物不良反应时及时登记。每位患者未评估或未悬挂警示牌扣30分，评估与病情不相符、护理措施落实不到位、未及时评估1次、评估单缺一项扣12分院内发生护理不良事件及时上报不扣分，未及时主动上报扣12分，隐瞒不报扣60分，未及时组织讨论扣12分，报表内容填写不完善一项扣12分。护理不良事件讨论记录本、护理不良事件登记本登记不规范扣12分。药物不良反应登记不规范扣12分急诊科患者手术、检查、护理服务考评3011、主动邀请患者参与护理管理，患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，请患者参与手术部位的确认。护士在进行护理和心理服务时，告知患者99、如何配合及配合治疗的重要性。未积极鼓励患者主动参与护理安全管理扣12分，未知患者如何配合及配合治疗的重要性扣12分急诊科急诊科管理质量科室管理考评1501、认真执行急诊工作制度，科室实行弹性排班，要求不在岗护理人员保持通讯工具通畅，离开市区要提前报告护士长。接到抢救命令及时到位，最大限度地满足病人需要。2、转运危重病人住院时，提前与相关科室联系。全程陪送，并密切观察病情变化，保证绿色通道畅通。转运病人有登记，有相关科室护士签名。3、认真执行仪器、设备管理制度，仪器设备专人管理，定期维修。通讯工具不畅通扣12分；接到通知到位不及时扣12分未提前联系扣12分；未全程陪送扣12分；未转运登记扣12分100、；无相关科室护士签名扣12分一小项做不到扣12分急诊科护士业务能力要求考评2101、急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊（概念、分诊程序及分诊原则）2、常见危重症的急救护理、创伤患者的急救护理3、急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术4、急诊科各种抢救设备、物品及药品的应用和管理5、急诊患者心理护理要点及沟通技巧6、突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理7、急诊科医院感染预防与控制原则现场抽查护士实际工作能力、护理措施落实、护理常规等，一大项未掌握不得分，一小项未掌握扣12分急诊科急诊护理质量考评2401、分诊护士：认真执行分诊制度，做到准确分诊，热情服务，大批病员就诊时坚持先急后缓、先重后101、轻的原则，合理安排就诊顺序并负责维持急诊大厅就诊秩序，必要时通知保卫科协助。2、出诊护士：备齐抢救物品、器械。接到出诊命令后，保证3分钟内出诊。接诊病人后，密切观察病情，协助医生对患者进行检查、治疗、抢救。操作要规范，转运途中要关心、体贴病人，做到安全转运，无投诉。3、清创缝合室护士：备齐清创缝合物品，器械放置有序，功能完好，操作过程中严格执行无菌技术，密切观察病情变化，并做好消毒隔离工作，室内无血腥味。4、抢救室护士：认真执行抢救工作制度，保持抢救单元基本设施齐全，性能良好，处于应急状态，抢救患者时要做到迅速、及时有效，认真执行查对制度，做到“三清一复核”，即听清、问清、看清，与医嘱复核，抢102、救结束后及时整理及记录护理记录单。（不超过6小时）未及时分诊扣12分；大厅秩序混乱扣12分；服务态度差扣12分；被投诉扣30分物品准备不齐全少一项扣12分；出诊速度慢扣18分；操作不规范扣12分；被投诉扣30分物品准备不齐全扣12分；室内不清洁扣12分；有血腥味扣12分；未严格执行无菌技术扣30分抢救单元设施不齐全扣12分；性能不好未及时发现扣12分；抢救记录书写不及时扣12分急诊科急诊科护士长工作考核护理部计划、业务学习、自查跟踪考评1201、根据护理部季计划、月重点结合本科特点制定病区季计划、月重点、周日程。并认真检查计划、重点、周程工作的落实，有检查记录。2、认真执行护理质量管理制度，按103、时完成科室护理质量自查，做到随时查、定时查，有记录，对存在的护理质量缺陷进行分析，制订改进措施并跟踪检查。3、认真执行护理查房制度，落实到位，护理查房记录规范。6、有计划组织护士业务学习，学习内容结合专科疾病。无计划、重点、周程扣12分，无专科特点扣12分，检查不到位扣18分，无检查记录扣18分未质检扣18分，少一次扣12分，质检反馈与实际检查记录不相符扣12分查护士长记录和现场了解，做不到不得分，护理查房记录不规范，一处扣12分未准时组织业务学习扣18分，学习内容未结合专科特点扣12分急诊科护理制度、责任分工、排交班考评904、实施责任制分工模式，根据护士工作能力、技术水平、工作年限、职称和104、学历，对护士分层管理，对每层级明确划分标准、能力要求和工作职责，并根据患者病情，妥善安排患者的责任护士，每名责任护士负责患者数量不超过8人。5、护士排班尊重护士意愿，减少交班次数，保证夜班、节假日护士人力。未实施责任制分工模式扣30分，未根据护士工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历，对护士分层管理扣18分，未明确每层护士划分标准、能力要求或工作职责扣12分，未根据患者病情，妥善安排患者的责任护士扣18分，每名责任护士负责患者数量超过8人扣12分排班未尊重护士意愿扣12分，未保证夜班、节假日护士人力扣18分急诊科护士分层、规章制度落实考评907、对护士分层培训，新上岗护士强化三基三严训练，使105、护士掌握新技术、新仪器的操作使用、安装、消毒处理。8、每日参加集体交班，晨会提问规章制度，并评估重点患者，向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求。9、随时检查各项规章制度、岗位职责及护理核心制度的落实情况，及时纠正发现的问题。未实施分层培训扣30分，新上岗护士培训不到位扣12分未做到每日参加集体交班扣30分，未晨会提问规章制度或评估重点患者扣18分，未向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求扣12分未检查规章制度的落实扣30分，未发现问题扣18分急诊科上报病区不良事件、药品、仪器、工休座谈会、继续教育考评18010、及时上报本病区发生的护理不良事件，并有改进工作的办法及防范措施。每季度组织进行安106、全隐患讨论及法律法规知识的学习。11、定期检查抢救药品、物品及各种抢救仪器，物品齐全、性能完好。12、被服、仪器、药品设专人负责，定时清点，有记录。13、每月召开工休座谈会，每周到病房征求患者的意见，每月发放在院患者满意度调查表，对出现的问题有反馈，有改进措施。14、组织完成实习生、进修生的带教及在职护士的继续教育工作。未及时主动上报扣12分，隐瞒不报扣60分，未及时组织讨论扣12分，报表内容填写不完善一项扣12分。护理不良事件讨论记录本、护理不良事件登记本报表不规范一处扣12分，无改进措施扣12分未定期检查抢救药品、物品及各种抢救仪器性能扣18分被服、仪器、药品未设专人负责扣12分，未定期清107、点记录扣12分未按时召开工休座谈会扣12分，未征求患者意见扣18分，对问题无改进措施扣12分未组织完成实习生、进修生的带教扣30分，在职护士继续教育不到位扣12分，记录不规范扣12分急诊科护理会诊、护士长工作记录、修订考核方案12015、认真执行护理会诊制度，了解并掌握危重患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。及时组织对危重、复杂和疑难患者的病例讨论及会诊工作。16、认真填写护士长的各种工作记录及工作手册，遵守考勤制度。17、根据责任制整体要求，修订护士绩效考核方案，并侧重于护士的实际工作能力，包括：工作量、质量、技术难度、满意度等，同时将考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评108、优相结合，体现优绩优酬、多劳多得。未及时组织会诊扣30分，会诊申请记录不规范扣12分，未及时组织对危重、复杂和疑难患者的病例讨论及会诊工作扣12分未认真填写护士长的各种工作记录及工作手册每处扣12分，未遵守考勤扣30分未修订护士绩效考核方案扣30分，未侧重于护士的实际工作能力扣18分，未将考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优相结合扣12分急诊科临产室消毒隔离消毒隔离制度、一人一带、分娩考评1441、认真执行产房消毒隔离制度，严格区分控制区、半控制区、非控制区。出入限制区人员按要求更衣、更鞋、更帽，严格参观制度。2、注射一人一针一管一洗手，静脉输液一人一带。3、分娩室、水中分娩109、室分区明确，出入限制区着装符合要求。操作前洗手戴口罩、手套，为不同病人操作时进行手消毒或更换手套。注射、输液时每个患者之间用快速手消毒剂消毒双手。分区合理明确，环境清洁，桌面地面窗户门水池干净整洁；进行湿式清扫不可放置扫帚垃圾斗。抽屉物品柜内，各类物品干净整齐无尘屑。一次性物品在有效期内。给产妇破水及做阴道检查时要严密消毒会阴戴无菌手套。一小项做不到扣12分，一次性物品过期扣12分临产室无菌用品消毒、存放考评964、高压灭菌、环氧乙烷灭菌、清洁物品、外用消毒剂分类分柜存放，物品柜保持清洁。5、无菌干缸、敷料缸、体温计等处理、放置符合要求。包外3M胶带标识齐全，包装符合要求，无过期包、自备包。干110、缸4h；缸、碘伏棉球缸24h；碘伏、酒精瓶容器每周更换2次，同时更换消毒液；容器无破损。体温计75%酒精浸泡消毒5分钟后再次浸泡消毒30分钟，清水冲净后晾干备用。一项做不到扣12分容器破损扣12分临产室产房、注射器、接生器械考评1446、感染产妇放隔离待产室待产，隔离产房接生。7、使用后注射器、输液器等初步处理符合要求。8、接生完毕的手术器械、面罩、湿化瓶、止血带处理符合要求。急诊产妇须按感染病人对待，在隔离待产室待产，隔离产房接生。垃圾严格分类，2/3满及时倾倒、扎口、标识清晰、规范放置，利器盒不重复使用，专人回收。及时消毒清洁，一次性导管不得重复使用，消毒液使用正确。一次做不到扣12分临产111、室融酶、空气培养、助产士、公用护理、衣柜考评2169、启封抽吸的各种溶酶、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体，开启的棉球、棉签、纱布等使用符合要求。10、空气培养结果符合要求。紫外线灯管累计时间无误，紫外线消毒登记本登记签名及时。11、助产士掌握各种物品的消毒灭菌方法及院内感染控制的相关知识。限制区人员着装符合规定。12、公用护理用具：如血压计、听诊器、手电筒、等保持清洁，定期消毒；污染时立即清洗并消毒。13、更衣柜、鞋柜每日消毒一次，被服、拖鞋每人次清洗消毒一次。注明开启时间，溶酶24小时、抽出的药液及输入液体不超过2小时。开启的棉球纱布不超过24小时。类环境200cfu/m3，衣帽整齐戴口112、罩，不使用一次性鞋套。血压计、听诊器、手电筒、保持清洁。更衣柜、鞋柜、被服、拖鞋清洁一项做不到扣12分，结果超标又未跟踪监测不得分。临产室临产室管理质量护士行为考评3301、认真执行产房管理制度，与家属保持有效沟通，解释清楚。2、护士淡妆上岗，仪表端庄，衣、帽、护士鞋整洁干净（如着护士装必须戴护士帽），佩带胸卡、胸表（时间要准确），做到四轻（走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻）。3、团结协作，上班不迟到、不早退、不扎堆、不高声喧哗，；同事之间不发生口角、打架；坚守工作岗位，不会客，不带手机，不吃零食；不乱串科室；吃饭不超时；不打电脑游戏；不穿工作服到食堂就餐；护士及实习、进修护士不在医生办公室113、闲坐；不穿工作衣出医院、到家属院或大街上；不做与工作无关的事情。文明用语，热情服务，无患者投诉。4、助产士护士夜间有待产孕妇时，应严密观察产程，不得有睡觉现象。5、认真执行规范化文明用语，做到首问负责制。对新入院病人，应立即放下手中的工作，起身问好，并及时通知医师，迅速到位；如看到有人来到科室，面带微笑，主动起身:“您好，请问有什么事?”接听电话时“您好：*病房，我是*，请问您找哪位”，工作中做到“四要”“四不要”，护士长、护士按要求巡视患者，并主动自我介绍，问候患者。未认真落实产房管理制度不得分，沟通不到位扣12分一小项做不到扣12分，夜间值班衣帽不整扣60分（可以倒扣分）同事发生一次吵打架114、扣60分，迟到一人次扣5分，早退一人次扣30分，脱岗扣60分，违反文明用语一次扣30分，对患者冷漠扣60分，有患者投诉扣120分，其余一项做不到扣18分（可以倒扣分）发现睡觉现象扣60分，同时罚款1000元一次做不到扣12分临产室护理工作区考评1801、物面、桌面、地面干净整齐。抽屉内、物品柜干净整齐无屑。水池、窗帘洁净。2、产房内不会客、不吸烟、不聊天、不看非专业性书籍，不放置生活用品。办公用品定位放置。办公用品、仪器固定位置、数量、贵重仪器专人管理，标签清晰，保持清洁。3、值班室内微波炉、洗衣机清洁有序，工作服与生活装要分开放置，护士鞋摆放整齐，无杂物，床铺整洁。4、治疗室清洁区、污染区物115、品放置合理，治疗车清洁，物品放置规范。5、仪器间、仓库清洁，物品分类放置，标签清晰。产房内会客聊天、上班看非专业书籍扣12分；病历不洁扣12分。物品交接登记本记录不规范扣12分。其余一小项不符合要求扣12分临产室待产室考评901、床旁桌、床旁椅、病床各成一条线。床头、床下、窗台、晾台不放杂物，报纸不乱放。地面清洁无痰迹、无果皮、无纸屑；地脚线清洁。2、家属除陪产外，一律不得进入分娩室。3、水、电专人管理，设施齐全、室内电源安全到位。一小项做不到扣12分临产室临产室急救质量抢救车物品补充考评60抢救车内药品、物品配备符合专科要求，建立基数表，数量与其相符无过期，用后及时补充，保持清洁。如封闭管理116、，封条注明封闭时间、贴封人。未建立基数表、药品过期扣30分，其余一小项做不到扣12分临产室氧气、吸引器、抢救仪器考评180设备完好无漏气，备用一次性氧气管道，保持清洁，湿化瓶、蒸馏水每日更换，有标识。氧气筒有“四防”、“满”标志。处于功能状态、管道通畅、保持清洁。有基数表，定期保养维修有记录，用后及时清洗消毒，并处于功能位，保持清洁。做不到不得分，一项做不到扣12分缺一件扣5分，一项不符合要求扣12分临产室物品五定考评150定点放置。定人管理。药品器材定量，有基数表。定期保养维修。定期检查登记。其他做不到不得分，一项做不到扣18分做不到不得分，不及时补充扣24分，1小项不符要求扣12分少一次扣117、12分临产室抢救护理人员技术、药品、登记本、轮椅车考评210认真执行抢救工作制度，掌握常用护理技术和专科急救知识，熟悉抢救程序、危重患者抢救处理预案，抢救药品和仪器的使用；熟悉专科抢救程序及应急预案知识。有突发事件处理预案。毒、麻、剧、限药品专人管理，专柜存放并加锁，不裸放，标识清晰、班班交接，有记录。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒性等药品必须单独存放，专柜加锁。建立急救药品及物品一览卡、最近效期药品、贵重抢救仪器维修保养登记本、危重患者抢救登记本、抢救用药登记本、毒麻药品登记本。急救、毒麻药品责任人、护士长每周2次（封车管理时每月1次）检查并签名。车身清洁，车胎饱满，定期检修处于安全状118、态。现场提问、操作，做不到不得分，不熟练每人每次扣12分毒麻剧药品使用登记不符合要求扣30分，药品未交接、定期核查扣12分，药品过期扣30分扣12分，高危药品与其它药品混放扣30分，未粘贴标识扣18分，其余一项做不到扣12分漏登记一次扣12分，登记错误每发现一项扣12分，未按要求登记扣12分做不到不得分，一项做不到扣18分临产室临产室工作质量无菌器械、病人护理、分娩制度考评、会阴部保护考评2401、无菌器械台平整干燥，物品排列有序，符合操作程序。2、病人体位摆放正确。产床无尘、无血迹，待产床做到一人一中单，垫纸经高压消毒处理。3、认真执行分娩室工作制度，严格按无菌技术操作规程。4、严格按技术操119、作规程保护会阴，避免会阴三度裂伤。（医生操作除外）查当时器械台，一项不符合扣12分、病人体位摆放不正确扣12分、违犯一次扣12分、发生会阴三度裂伤扣24分（查产房病人）临产室产妇护理、观察、新生儿、胎盘护理考评3605、产妇进入待产室，应每30分钟听胎心一次，根据产程进展情况，在宫缩间歇行肛诊或内诊，次数不宜过多。6、严密观察产程，及时、准确填写各项记录。认真书写各种登记记录。7、新生儿出生后应搽拭身上胎脂、血迹（特殊例外）。8、新生儿出生半小时内进行早吸吮。9、产妇分娩后应观察2小时，然后由产房护士送交至病房。10、胎盘处理符合卫生部有关规定。一项不符合扣12分，一次不登记扣12分临产室临产120、室护理安全质量护士抽血、药物观察制度2101、护士在为病人抽血、输血、给药时，至少同时使用两种患者识别方法。鼓励患者说出自己的名字，后再次核对确认患者姓名。2、护士知晓预防输液反应预案，控制静脉输液滴速，对输液患者告知滴数相关知识。3、治疗室常备药、贵重药、内服外用药分开放置，定量、定位无裸放，瓶签类别清楚；药品液体及外包装盒无过期。口服药盘定期消毒，保持清洁。药品登记本登记符合要求。4、护士知晓药物不良反应的观察制度和程序。新药特殊药品用药前学习。做不到不得分，识别患者方法不正确扣12分护士不知晓预防输液反应预案扣12分，未控制静脉输液滴速或未对输液患者告知相关知识扣12分未分开放置一处扣1121、8分，未定量定位放置一处扣18分，有过期药、药盒、液体扣30分，口服药品放置不规范扣30分，药品登记不规范或漏登1次扣12分，护士不知晓药物不良反应制度与预案扣12分，新药物使用前未学习扣12分其余一项不符合要求扣12分。临产室认真执行消毒规范、手术、体检考评1805、认真执行手消毒规范。进行各种治疗、操作前，护士用抗菌皂液和流动水洗手，如果手被感染性材料污染，应使用有效消毒剂搓擦后，用流动水皂液洗净擦干后进行各种操作。若连续治疗和操作时，每接触一个患者后都应用快速手消毒液搓擦。6、接获口头或电话通知的患者危急值或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进122、行复述确认无误后方可提供医师使用。7、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。8、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒。洗手设施、洗手液、快速手消毒液未建立或缺少扣30分，未按要求洗手发现一人次扣12分未建立急危值登记本扣60分。查检验科登记，记录与检验科不符扣12分，护士接电话不积极扣30分未记录交接核查表扣30分，记录不完善扣12分，其他一项做不到扣12分。临产室认真评估风险、执行护理制度2109、认真评估防跌倒123、防坠床、防压疮风险护理评估单。院内发生压疮、跌倒、坠床时及时上报。10、认真执行护理安全管理制度，主动、及时上报护理不良事件，组织不良事件讨论，分析原因，提出改进意见。建立药物不良反应登记本，发生药物不良反应时及时登记。11、主动邀请患者参与护理管理，患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，请患者参与手术部位的确认。护士在进行护理和心理服务时，告知患者如何配合及配合治疗的重要性。每位患者未评估或未悬挂警示牌扣30分，评估与病情不相符、护理措施落实不到位、未及时评估1次、评估单缺一项扣12分院内发生护理不良事件及时上报不扣分，未及时主动上报扣12分，隐瞒不报扣60分，未及时组织讨论扣124、12分，报表内容填写不完善一项扣12分。护理不良事件讨论记录本、护理不良事件登记本登记不规范扣12分。药物不良反应登记不规范扣12分未积极鼓励患者主动参与护理安全管理扣12分，未知患者如何配合及配合治疗的重要性扣12分临产室临产室护士长工作考核护理部计划、业务学习、自查跟踪考评901、根据护理部季计划、月重点结合本科特点制定病区季计划、月重点、周日程。并认真检查计划、重点、周程工作的落实，有检查记录。2、认真执行护理质量管理制度，按时完成科室护理质量自查，做到随时查、定时查，有记录，对存在的护理质量缺陷进行分析，制订改进措施并跟踪检查。3、认真执行护理查房制度，落实到位，护理查房记录规范。无计125、划、重点、周程扣12分，无专科特点扣12分，检查不到位扣18分，无检查记录扣18分未质检扣18分，少一次扣12分，质检反馈与实际检查记录不相符扣12分查护士长记录和现场了解，做不到不得分，护理查房记录不规范，一处扣12分临产室交班晨会、岗位制度落实制度考评904、根据助产士工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历，分层管理，对每层级明确划分标准、能力要求和工作职责，合理排班。5、护士排班尊重护士意愿，减少交班次数，保证夜班、节假日护士人力。未实施责任制分工模式扣30分，未根据护士工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历，对护士分层管理扣18分，未明确每层护士划分标准、能力要求或工作职责扣12分126、，未根据患者病情，妥善安排患者的责任护士扣18分排班未尊重护士意愿扣12分，未保证夜班节假日护士人力扣18分临产室护士、助产士组织培训，晨会交班考评906、有计划组织护士业务学习，学习内容结合专科疾病。7、对助产士分层培训，新上岗助产士强化三基三严训练，使助产士掌握新技术、新仪器的操作使用、安装、消毒处理。8、每日参加集体交班，晨会提问规章制度，并评估重点患者，向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求。未准时组织业务学习扣18分，学习内容未结合专科特点扣12分未实施分层培训扣30分，新上岗护士培训不到位扣12分未做到每日参加集体交班扣30分，未晨会提问规章制度或评估重点患者扣18分，未向护士阐明127、当日危重患者的护理要点及要求扣12分临产室规章制度检查、病区上报不良事件、药品、被服、仪器、工休座谈会、继续教育考评2109、随时检查各项规章制度、岗位职责及护理核心制度的落实情况，及时纠正发现的问题。10、及时上报本病区发生的护理不良事件，并有改进工作的办法及防范措施。每季度组织进行安全隐患讨论及法律法规知识的学习。11、定期检查抢救药品、物品及各种抢救仪器，物品齐全、性能完好。12、被服、仪器、药品设专人负责，定时清点，有记录。13、每月召开工休座谈会，每周到病房征求患者的意见，每月发放在院患者满意度调查表，对出现的问题有反馈，有改进措施。14、组织完成实习生、进修生的带教及在职护士的继续128、教育工作。未及时主动上报扣12分，隐瞒不报扣60分，未及时组织讨论扣12分，报表内容填写不完善一项扣12分。护理不良事件讨论记录本、护理不良事件登记本报表不规范一处扣12分，无改进措施扣12分未定期检查抢救药品、物品及各种抢救仪器性能扣18分被服、仪器、药品未设专人负责扣12分，未定期清点记录扣12分未按时召开工休座谈会扣12分，未征求患者意见扣18分，对问题无改进措施扣12分未组织完成实习生、进修生的带教扣30分，在职护士继续教育不到位扣12分，记录不规范扣12分临产室认真执行护理会诊制度、填写护士长工作记录、修订考核方案考评12015、认真执行护理会诊制度，了解并掌握危重患者的情况，参与危129、重患者的抢救护理工作。及时组织对危重、复杂和疑难患者的病例讨论及会诊工作。16、认真填写护士长的各种工作记录及工作手册，遵守考勤制度。17、修订护士绩效考核方案，并侧重于助产士的实际工作能力，包括：工作量、质量、技术难度、满意度等，同时将考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优相结合，体现优绩优酬、多劳多得。未及时组织会诊扣30分，会诊申请记录不规范扣12分，未及时组织对危重、复杂和疑难患者的病例讨论及会诊工作扣12分未认真填写护士长的各种工作记录及工作手册每处扣12分，未遵守考勤扣30分未修订护士绩效考核方案扣30分，未侧重于护士的实际工作能力扣18分，未将考核结果与护士的收入130、分配、职称晋升、学习进修、奖励评优相结合扣12分临产室门诊导医工作质量护士行为考评1201、文明用语，热情服务。团结协作、工作人员之间和睦相处。2、淡妆上岗，仪表端庄大方，衣、帽（如着护士装必须戴护士帽）、护士鞋整洁干净，佩带胸卡。站姿、坐姿规范，做到四轻。3、上班不迟到、不早退，提前15分钟到岗做好工作准备，有事提前请假，准时参加晨会；坚守工作岗位，不扎堆、不高声喧哗，不会客，不吃零食；不乱串科室；吃饭不超时；不打电脑游戏；工作时间不扎堆闲聊，不玩手机、不脱岗、不长聊电话，不看电视、报纸、杂志，时刻保持良好的精神状态，具备较强的慎独精神。未使用文明用语扣12分，服务不热情扣18分，工作人员发131、生口角扣30分未做到四轻扣30分，其余一项不合格扣12分上班扎堆扣12分，其余一项不合格扣30分门诊门诊护士服务考评3601、微笑服务，热情接待，礼貌迎送。语调柔和，使用文明礼貌用语。积极问候病人需求，对张望、犹豫、疑惑病人，主动上前引导，减少病人往返。主动引导患者就诊、交费、取药或检查。2、移动式服务，不长时间站立于引导牌旁。3、满足患者合理需求，提供测血压、测体温等服务。主动为行动不便患者提供轮椅、平车等服务，并协助病人上下车，送病人至相关检查科室或住院病区，安置妥当后及时返回工作岗位。并做好轮椅、平车租借等登记工作。4、做好门诊出诊专家牌的更换。密切配合医生，做到每位病人就诊通畅，服务到132、位，要侧身引导，主动介绍医院特色，进入诊室后向病人介绍坐诊医师。5、定时巡视各诊室及候诊区，危急重症病人优先就诊,必要时做好应急处理,并护送病人至急诊室。如需住院治疗，协助办理住院手续，根据病情送病人到相关科室。6、换位思考，了解患者内心的想法与感受，将服务做在患者提出之前，让患者在就医流程中感受到被尊重，不出现患者投诉。7、对老弱病残重症患者及时主动给予帮助，就诊时引导至楼层导医出交接情况。8、接受患者的各种咨询，耐心解答问题。对不能解答的问题要转有关科室解决。禁止说不知道，不认识，信口开河，不负责任乱讲话或不理不睬，冷漠处之。9、电话铃声三声必须接起，解答问题耐心细致，语言表达清晰。10、133、尊敬师长及医生，协助医生有效维护秩序，做到一人一诊。未微笑服务扣12分，不积极主动扣12分，未积极引导扣30分.未做到移动式服务扣12分.不为病人测量扣18分，未主动为病人提供帮助扣30分。未及时更换专家牌扣12分；服务不到位、未侧身引导扣12分；未主动介绍主治医师、医院特色扣6分。一项做不到扣30分。患者不满意、投诉一次扣60分。未主动协助扣18分。态度不耐烦扣18分，冷漠对待患者扣30分。未规范接电话一次扣12分。一项做不到扣12分。门诊门诊工作区考评1201、班班检查轮椅平车功能，保持清洁、轮胎气足，保证功能正常。 2、更衣间物品摆放合理、规范，物面、桌面、地面、物品柜干净整齐无屑。3、134、保持工作区域整洁，物品摆放有序。体重秤、血压计、听诊器、对讲机、电视机、叫号机、吧椅等每日检查，及时通知维修。4、节约水电纸张，下班前检查楼层水电门窗，电视机、叫号机是否关闭，保证不浪费资源。一处不合格扣12分、一项做不到扣12分门诊临床服务部工作质量服务标准、仪表、工作规范考评901、文明用语，热情服务，无病人投诉。2、仪表端庄，工作衣、鞋整洁干净，佩带胸卡。3、上班不迟到、不早退，团结协作、工作人员之间不吵架。做不到扣12分，有投诉时扣60分；一处不合格扣12分，工作人员之间吵架扣30分。门诊更衣间摆放、室内物品、规范服务考评1204、更衣间物品摆放合理、规范，物面、桌面、地面干净整齐。抽135、屉内、物品柜干净整齐。5、工作室内做到四不、四轻、一遵守。四不：不准吸烟、会客、吃东西、做私事；四轻：说话轻、走路轻、关门轻、开门轻，；一遵守：遵守各项规章制度。6、室内一切物品做到四定，一清洁。四定：一切物品定人管理、固定放置、固定房间、固定位置；一清洁：室内及一切用物清洁、整齐，定位摆放。7、接听电话时文明礼貌并问“您好”，并了解服务科室、项目。一处不合格扣12分，一次做不到扣12分门诊服务人员、平车、轮椅、危病人检查规范考评1208、服务中心人员充足时，应在接听电话5-20分钟内到达服务科室。9、使用平车、轮椅陪检病人时，应依照规范的搬运病人法将病人搬运至平车、轮椅上，途中保证病人安全，136、不允许家属独自推车，与家属交谈时语言亲切、规范。如出现病情变化，及时通知病区处理。返回病区后，将病人安全移至病床上。10、危重病人外出检查时，携带氧气等急救设施（必要时病区医护人员陪同），搬运方法规范。一次做不到扣12分，因故推诿、延迟者扣12分一处不合格扣12分，病情发生变化未及时通知处理扣30分。平时工作中发现检查病人无人陪检，排除病区责任外每人次扣12分门诊陪检、送标本、放置规范、物品清洁、工作量统计、登记齐全考评15011、陪检时，如在门诊等侯，应始终陪伴于病人身边，不得随意与工作人员或其他人员聊天、谈笑、抽烟、吃口香糖等，行为符合工作人员规范。12、送血、尿、粪标本时，应使用容器，戴137、手套等自我保护措施，标本放置规范。对急查项目及时追踪结果并返回化验单。13、下送床、被褥时，物品清洁，及时安全。与病区护士交接、当面清点。14、工作量统计时准确、合理。15、电话登记齐全，无漏项，急查化验项目登记及时。一次做不到扣12分，一处不合格扣12分门诊业务培训、带教工作、物品检查、绩效考核考评12016、每月业务培训一次，设业务学习本，听课有记录并签名。17、认真做好实习护士的带教工作，护生仪容仪表规范，行为符合要求，不得扎堆、闲聊。每月组织讲课两次，出科进行考试并登记。18、所有物品定期清点检查，帐物相符，每月全面检查一次。19、对所有工作人员绩效考核：每月公布统计结果，名次，与奖金138、挂钩，奖金发放由本人签字对所有工作人员量化考核。一次做不到扣12分，一人做不到扣12分，每月少讲课一次扣12分门诊生殖医学中心护理质量护士行为考评1501、护士淡妆上岗，仪表端庄，衣、帽、护士鞋整齐干净，佩戴胸卡、胸表（时间要准确）。物品摆放合理，干净整齐。2、认真执行规范用语，接听电话时问候“您好”，热情服务无病人投诉。上班不迟到、不早退、不会客、不吃零食。团结协作，工作人员之间不吵架。3、分管区域环境清洁物品摆放整齐，无杂物。抽屉内、物柜干净、整齐无屑。及时清点补充物品，做好一次性耗材登记。按要求做好手术病人的随访工作。病历夹保持清洁，每周擦拭一次。4、做好门诊病人的宣教导诊工作，并做好各139、项登记。保持大厅整洁，维护就诊秩序，按时发放满意度调查表。5、病人转科时，需电话取得联系后，请临床服务部将病人送到相关科室。一处一人次做不到扣12分违反文明用语扣12分，对病人冷漠扣30分，投诉扣60分，迟到、早退扣12分，与病人吵架扣12分门诊消毒隔离考评1201、接触病人前后，无菌操作前洗手，戴口罩帽子。注射做到一人一针一管一洗手。2、抽取的药液立即使用、开启的棉签纱布24小时内使用。碘伏酒精容器每周更换2次，同时更换消毒液。3、无菌、消毒、清洁物品分柜放置，物品柜保持清洁。无菌包及一次性物品在有效期内。4、使用后的注射器分类放置、统一回收、利器盒不重复使用。5、严格区分控制区、半控制区、140、非控制区。出入限制区人员按要求更衣、帽、口罩。严格执行参观制度。每月20日做好手术室空气培养并登记。一项做不到扣12分、一人次做不到扣12分门诊急诊抢救考评721、急救物品、药品做到“五定”， 车内药品有效期不低于3个月，每日核对，每周总查对两次，记录并签名。各种抢救器械保持清洁、性能良好，处于备用状态。2、护理人员必须掌握常用护理技术和专科急救知识，熟悉抢救程序、抢救药品和仪器的使用；熟悉专科抢救程序及应急知识。一项不合格扣12分、现场提问、操作，做不到不得分，不熟练每人每次扣12分门诊安全管理考评1681、护士在为病人抽血、给药、手术等各项，需核对姓名时，请患者自己说出名字后，再次核对确认141、病人姓名。2、建立与实施手术前确认制度与程序，严格审核三证，病历及知情同意书，以确认必须文件资料与物品均已备妥。3、手术前，取精前严格核对病人本人，三证及病历留存复印件是否相符。4、人工授精注入精液前，必须认真核对患者姓名及精液标签，与患者及术者三人，确认无误后方可提供。手术病人取精杯必须在瓶盖瓶身上均注明夫妻双方姓名。5、留取精液标本，夫妻双方在场，核对身份后，确认无误后，留取签字，按指印。6、手术和接受各种检查与治疗患者，语言提醒，搀扶等办法防止患者跌倒。7、护士知晓药物不良反应，按规定要求登记用药情况，新、特药品用药前学习。一人次做不到扣12分门诊病历管理考评901、按日期顺序粘贴化验单142、，并注明项目名称。严格审核三证，生育证明须符合要求并确认电话。2、及时登记激素结果并粘贴于病历中，手术后3天内归档。3、认真执行查对制度，医嘱护士签名工整清晰，无涂改，执行后及时签全名，有时间差，同一时间内的医嘱签字时时间、姓名上下封顶。借阅病历时，借阅人按要求登记并签字，当天下班前归档。超排表填写规范无涂改，护士签名清晰及时。4、手术室护士负责处理医嘱，交待注射HCG注意事项、手术前后注意事项、OPU术后1小时，监测血压并记录、更换白板内容。一处做不到扣12分门诊人流门诊手术室护理质量规章制度考评781、入室者按要求更鞋、更衣、戴帽子口罩，态度和蔼，语言文明；出室人员更换外出衣、鞋、帽。2、143、严格执行手术室管理制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度及参观制度（每间2h；溶媒开启不得24h，注明开时。超进各扣4分；未注明时间扣6分。18灭菌方法：耐湿、耐高压者采用高压，不耐湿、不耐高压者用EO灭菌或化学消毒剂浸泡。方法不当扣5分。感染管理科（无菌技术操作）18无菌操作前后应洗手，治疗车上必须配快速手消毒剂。一人次做不到扣2分；未配消毒剂扣3分。19无菌操作戴口罩，仪表端庄。一人次未戴口罩扣2分20针炙针必须一用一灭菌，洁污分开放置；必须做到双灭菌。一项做不到扣5分21化学消毒剂必须定期更换，且随时监测有效浓度。做不到扣5分22浸泡无菌器械使用前必须用无菌盐水冲净方可使用。做不到扣2分2144、3配药用注射器应及时丢弃，避免污染做不到扣5分感染管理科（环境卫生）24保持室内清洁，重点区域月空气监测，不得超标。超标者扣1分现场考评查相关记录25使用中消毒剂、物表及医务人员手定期抽样监测，符合标准超标者各扣3分26氧报导湿化瓶定时更换，保持清洁。不允许净瓶置急救状态，以免污染。违规者扣5分感染管理科（废弃物管理）27各类垃圾必须严格分类，按要求颜色塑料袋装放。做不到扣3分根据细则进行考评；实地检查；检查质量记录28针头、刀片等利器，应按要求必须置利器盒内避免刺伤。做不到扣5分29感染性医疗垃圾袋外必须有明显标识防渗漏做不到扣5分医保服务质量考核1病人住院时起三日内办理医保审核手续，节假日145、顺延。没按时办理，扣1分检查记录、实时抽查2管床医生和护士核对新入院医保病人身份证，严防冒名顶替套保事件发生。违反制度，扣1分3住院期间不得无理由离院，特殊需要离院者，填写请假条，有效时间2小时。未落实每次扣1-5分4按照医保政策规定对病人的疾病进行合理规范的治疗。未落实扣1-3分5患者住院期间患两种及以上的疾病，如需院内转科治疗（转外科择期手术的疾病除外），均按一次住院起付标准进行核算。禁止分解住院。未落实扣除1-5分6使用自费药品及检查治疗项目填写自费告知单，让病人签字。未落实每次扣1-3分农合质量考核1制度建设-建立健全组织和管理规章，认真履行管理职责。要加强内部管理，制定落实新农合政策146、的相应措施，依据有关法律法规、诊疗规范及新农合有关政策为参合人员规范提供基本医疗服务。各科室工作人员要完全掌握新农合基本政策。一项做不到扣1分科室主任、护士长、农合联络员是否知情；是否有政策宣传栏；是否有相关登记本年终抽查人员考核成绩2督促登记-对新入院患者，管床医护人员要询问是否参加新农合保险，要求新农合患者于入院24小时内到农合窗口登记，必要时，请病人签字确认医护人员已经履行告知义务。农合患者因非疾病（外伤、中毒）原因入院，要在24小时内填写“伤情确认单”到院农合办办理手续。科室收治此类病人时，经治医师必须在现病史中如实载明患者的受伤原因。凡因经治医师未在现病史中如实载明患者受伤原因、当时147、情况或经查证认定为故意编造受伤原因，或因医院24小时内未报告而使意外伤害界定调查难以进行的，由责任科室和责任人承担该参合农民的补助费用。一次做不到扣1分查登记窗口，病人投诉登记3填写“查验单”-严格核实住院病人身份，认真核对就诊人员的合作医疗证、身份证，确保患者、身份证、合作医疗证三者相符，不得为冒名顶替者办理门诊及住院手续。甄别患者身份、疾病、治疗。经治医生、护士长在入院24小时内填写“三级查验单”。对身份可疑者应通知院农合办。一次做不到扣1分4完善告知手续-要认真贯彻知情同意原则，使用目录外药品和诊疗项目须履行告知义务，应事先征得参合人员或其家属同意，在“自费项目告知书”上签字，留存在病历148、中。被病人投诉或被检查发现，经批评警告仍不改正的，对科室罚款500元，个人罚款50元。一次做不到扣1分查病历；查补偿窗口，病人投诉登记5填写“审批单”-对拟使用的特殊诊疗项目，主管医生应先填写“特殊项目审批单”，经院（区）农合办审批后方可使用。急诊可先使用后审批,原则上不得超过24小时。详细准确填写项目名称、目的、部位、原由、费用等到院农合办审批，否则列为保外，由此出现的责任由责任人承担。被病人投诉或被检查发现，经批评警告仍不改正的，对科室罚款500元，个人罚款50元。一次做不到扣1分查补偿窗口，查保险公司反馈，查病人投诉登记6即时办理出院-科室应及时为符合出院条件的参合人员办理出院手续，不得149、拖延住院时间。要及时开具出院证，方便病人办理补偿手续。被病人投诉或被检查发现，经批评警告仍不改正的。一次做不到扣1分查补偿窗口，病人投诉登记7不得拒收符合住院条件的参合人员，不得放宽住院标准，不得对分解住院，挂床住院。-科室将不符合住院条件的参合人员收入院，伪造医疗文书及报销凭证的，被上级部门查出的。一项做不到扣5分查保险公司反馈，查病人投诉登记8目录外药品和诊疗项目费用所占的比例，控制在10%以内-要严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占的比例，控制在10%以内。自费项目是指，目录中没有的和报销比例为0的项目超过10%扣5分查统计数据9实际补偿比不得低于50%-要努力提高农合病人的实际住院补偿比。2012年市局规定我院实际补偿比不得低于50%，因此，各病区都不得低于此比例。 控制措施主要是控制自费、高值耗材的费用。低于10%扣5分10要严格控制医疗费用的不合理增长，次均住院费用增长率控制在合理范围内超过10%扣5分11临床科室每季度最少一次下乡义诊，全年不得少于4次；每次至少派一名副高以上职称人员少一次扣10分；人员不符合要求扣5分查义诊记录（三）非临