1、 中国最庞大的下载资料库 (整理. 版权归原作者所有)土 如果您不是在 网站下载此资料的, 不要随意相信. 请访问3722, 加入 必要时可将此文件解密成可编辑的doc或ppt格式论文题目：连锁药局对药师专业地位的影响作者姓名：谢幸燕工作单位及职称：私立义守大学医务管理学系助理教授通讯地址：840高雄县大树乡学城路一段1号私立义守大学医务管理学系连络电话：(07)65777115316E-mail：hsiehhyisu.edu.tw稿件字数：16042字志谢：承蒙本刊两位评审提供宝贵的意见以供修改，谨此志谢。连锁药局对药师专业地位的影响中文摘要药师是一种半专业，而连锁药局的文宣数据常宣可以协助2、药局药师提称高专业地位。本文从连锁药局与传统药局药师的工作内容、教育训练机会、社会声望等角度，探讨连锁药局介入药局市场对药师而言是促进专业化还是去专业化。加入连锁药局对药师的去专业化影响包括：连锁药局比传统药局更常出现自有品牌的商品，限制了药师依照专业知识推荐药品的空间；连锁药局比传统药局的药师更常贩卖健康食品、更少调配处方笺；连锁药局药师的专业裁量权缩小。在教育训练方面，连锁药局虽然提高了药师接受在职训练的可能性，然而在职训练在实际执行上对于专业化并没有明显的贡献，因为连锁药局在职训练的内容是以管理知识与销售技巧为主。连锁药局让药师与其它药品贩卖商有更明确的区分标准，限制药师采取游走法律边缘3、的经营方式，使连锁药局药师在社会声望上小幅提升，然而，连锁药局介入药局市场也让药局药师之间出现内部分化，对于药局药师透过集体抗争争取医药分业政策的有利实施方式产生负面的影响。关键词：药局、药师、专业化、专业地位连锁药局对药师专业地位的影响一、前言台湾的零售业继便利商店取代传统杂货店之后，药局也出现财团与大型组织逐渐扩张势力的趋势，财团或大型组织取代原本由个人或小型组织负担的功能，部分药师自营的药局转型为连锁药局，药师也成为在大型组织中工作的组织成员。药局连锁加盟系统时常强调可以协助药局成为社区的专业药局（陈志伟 1996；陈位存 2001）。从药局的宣传数据来看，许多连锁药局都宣称加入连锁药局4、可以强化药师的专业形象，例如悦善药事服务在宣传加盟系统的网站上强调连锁药局会安排产品训练课程，协助会员药局强化专业的商品知识，建立会员药局先进、专业的服务形象（.tw/PSA/Company2.htm, 2003/1/28），华特健康广场强调加盟总部会提供专业、齐全的商品。（吕鸿德 1996b）从民众的角度来看，消费者比较满意新型连锁药局的表现（沈迪铭 1993），消费者认为在现代药局内，药师的专业知识会让他们觉得安心、健康上有保障，对连锁药局药师的信任感也比较高。（黄琼莹 1997）依照连锁药局的宣传资料与部分研究的结论，加入连锁药局代表社区药局朝向再专业化，有助于提高药师的专业地位。由于台5、湾民众对药师专业证照的信任程度并不高（民意调查基金会 1990；谢幸燕 1999），大型组织介入对药师地位的影响可能是提高专业信任的一种办法，民众可以借着对组织的信任，重新建立对药局服务与药师的信任感，药师加入连锁药局，也许可以藉由角色分工使工作的内容更专业化，大型组织也可能透过组织提供的教育训练，使药师获得更完整的专业知识；然而，连锁药局也可能让药师从自营业者变成受薪阶级，或降低药师的专业裁量权，因而降低了药师工作的专业性。本研究透过整理二手文献与连锁药局的网站资料、对连锁药局药师工作内容的观察，探讨以下的问题：加入连锁药局对药师的专业化过程是正面还是负面的影响？二、药师的专业地位（一）专业6、的定义社会学界对专业这个概念并没有发展出普遍公认的定义，研究者需要视研究的对象自行建立适合特定研究主题的定义。（Neal & Morgan 2000）早期的研究被归类为特质论，Carr-Saunders & Wilson （1933）研究英国的二十二种专业，Caplow（1954）及Wilensky（1964）研究美国专业者取得专业地位的过程，发展了判断一项职业属于专业或非专业的判断标准。Carr-Saunders & Wilson （1933）对专业的描述是：专家组成的群体，这些人从事社会认为重要的工作，运用不向外传授的知识到特定的个案上，建立指导和训练体系，新成员要透过考试或其它正式的条件7、筛选才能进入这个行业，他们通常拥有与强化一组伦理守则（ethic code）或行为方式，专业者为了保持职业的自主性，收入不能以利润为主要来源，专业的收入应该是定额的服务费或是薪资。Caplow（1954）与Wilensky（1964）将专业化过程需要通过的各项标准作整理，界定出判断一项职业是否足以称为专业的条件。他们归纳出的专业条件包括：专门的知识与训练、伦理守则的出现、有正式的进入管道、有正式的教育机构以传承知识、发展专业组织以保障专业的永久存在、具有自我管理的特性。特质论对专业所下的定义适用于描述专业化程度最高的少数几种职业，后来研究专业的学者认为专业的标准依社会价值与实际的社会化过程而有8、很高的变异程度，不同的社会有不同的判断标准，界定一项职业是否是专业时，只能使用一般性的特质，例如组织、教育、伦理这几个标准，特质论无法普遍地解释每个社会对专业的定义。（Malatesta 1995; Jarausch 1990a, 1990b）特质论除了界定专业与非专业，也发展出半专业与准专业的概念。Wilensky （1964）认为有些职业可能不符合所有的定义，但是符合其中部分的定义，这是因为许多职业都依照一定的过程朝向专业化发展，然而只有很少数的职业达到专业的水准，这些处于专业与非专业状态间的职业称为准专业（would-be profession）或半专业（quasi-profession9、），准专业拥有部分的专业特质，彼此之间有很大的差异存在。（Wilensky 1964）准专业是指有些行业的专业化过程未全部完成，具有一部份专业特征，但是不具备所有的特征，或是专业的领域被其它相关的专业侵入，无法维持独占的管辖权，美国的药师即是被界定为是准专业、半专业，或边缘的专业。（Denzin 1968; Goode 1969）持过程论立场的学者以特定国家或特定专业的发展历史为研究主题，他们认为不同的国家有不同的专业化过程，对专业也会有不同的标准，专业的定义只能用于将所有的职业分类为专业或非专业，研究者需要针对研究的主题选择适合的定义，如果假定每种职业都有相同的专业化过程，在解释不同专业专业10、化过程的差异时会有限制存在。（Millerson 1964; Freidson 1974; Abbott 1988; Neal & Morgan 2000; Leicht, et. al. 2001）后期研究专业的学者，主要关心的问题不是专业的定义，而是专业者如何取得社会地位。Freidson（1970）与Abbott（1988）从权力的面向探讨专业者取得社会地位的历程。Freidson认为一项职业是否可以取得专业地位，最主要的因素不是学院教育或是案主对专业者的信任，而是要看从业者是否能取得支配权（dominance）与自主性（autonomy），一种职业能不能称之为专业，不只要考虑工作的特性11、，也要视互相竞争的不同专业之间权力竞争的结果而定。Abbott （1988）认为专业的标准是专业对于社会和其个别客户需要的一些重要知识与技巧，具有非我莫属的能力，也就是独占的管辖权（Jurisdiction），专业团体可以透过政府与立法的保障取得证照，以控制与支配特定的知识领域，不同专业团体之间会组成利益团体，透过竞争取得特定知识领域的独占权。Abbott（1988）强调专业独占的知识领域需要抽象化，专业者可以对抽象化的知识重新界定应用的范围，以便与相关的专业者竞争同一个领域。（二）药师角色的专业性医疗活动与生命维持有关，而生存是重要的社会价值，与医疗活动相关的各种职业也是最普遍被认为是专业的12、行业。（Parsons 1951）在各种医疗专业中，医师的专业地位最高，其它辅助的行业例如药师、医检师、护理人员，也都具有部分的专业特性。Mrtek 和 Catizone （1989）指出：虽然药局药师的主要工作是分配药品，但药局药师还是具有部份的专业特质，例如在职称上是特定的、有专门的科学知识与训练、专门的学校训练与考核、有专业组织的存在。药师被称为半专业或准专业，因为药师这个行业并没有独占的标的物（social object），药师没有对药品的独占管辖权力（Jurisdiction），医师的诊断、治疗工作也可以包括界定、解释药品疗效的权力。在各种药师的工作型态中，药局药师又属于专业地位较低13、的一种类型，因为从收入的结构来看，医院与药厂药师的收入是薪资，在小型企业中工作的药局药师大部份的收入是利润，而不是服务费或薪资（除了处方药调剂外），药局药师必须兼营销售一般产品的业务，需要直接向顾客收取费用，收取费用的行为让药局药师难以和一般店面的销售人员产生明显的区隔，也使药局药师必须在商业与专业这两种相互冲突的目标中求取平衡，商业上的考量容易使药师出现角色冲突，对专业角色的承诺也比较低。（Rickert 1984）药师在二十世纪历经了去专业化过程，主要原因是制药业的发展导致药品的商品化、药师在与医师团体的竞争中屈居下风、药师团体内部的分化。（Freidson 1970; Roberts 114、988 ; Abbott 1988; Halperin 1989）传统上，药局药师担任的角色是一般民众的健康咨询者及药品的管理者（Smith 1994; McGhan 1989），然而随着二次世界大战期间化学合成药物的大量出现、制药业的蓬勃发展，药品成为大量制造的商品，医疗的专业化与医疗技术的进步，使药师逐渐失去原有的功能。（Roberts 1988） Mrtek 和 Catizone （1989）指出：自公元八世纪以来药师具有的四种功能：制药、配药、储存与分配药品，在1940到1990年间丧失了前三种功能，只剩下分配药品这一种功能。药师掌控的知识和具体的产品有关，而不是依案主的需要提供个人化15、的服务，导致药师在二十世纪历经去专业化的过程。（Claesson 1989）专业间的竞争让药师丧失部分的工作领域，专业团体会界定相关专业团体的工作领域，在医师团体与药师团体的竞争中，大多数是由医师团体占上风，医师团体界定了药师的工作领域，抗拒药师介入与医师工作有关的领域，使药师无法维持原有的角色与功能。（Freidson 1970; Halperin 1989）药师工作场域的分化降低了药师团体的集体意识。药师团体包括在不同组织中工作的次群体，例如任职药厂负责产品研发的学术药师、医院药师、诊所药师与药局药师，药师的社会地位与经济地位异质性增加，次团体间的隔阂与利益冲突降低了专业者对团体的认同，对16、药师的专业化造成负面的影响。（Abbott 1988）（三）各国药师的再专业化策略来自于www.37 资料网下载在大型药厂兴起的趋势、医师权力上升、药师次级团体之间的分化程度增高等因素的影响下，药局药师的专业地位受到威胁，许多国家的药师不愿意一直停留在角色模糊的状态，以再专业化（Reprofessionalisation）作为响应。（Birenbaum 1982; Claesson 1989; Gilbert 1998）再专业化有各种型态，有些在组织中工作的药师从强调对药品、备药的知识转而强调对疾病与病人的知识，例如医院中的诊疗药师或临床药师与医师、护理人员共同分担第一线的照护工作（Galt 17、1995），这一种专业化的趋势，需要有接触病人纪录的管道，才能获得病人健康状态的信息，同时也需要取得医师的配合与授权，与医院药师相比，药局药师要朝病人知识方向专业化有困难存在。（Mrtek and Catizone 1989）英国的药局药师是往健康教育与健康促进的方向转变，英国药师新开发出的功能是提供轻微病症的建议、代理诊断性的测试检验（Harding et al. 1994），另一项调查的结果显示：英国消费者比较偏好药师往非医疗领域扩张他们的专业角色，例如提供有关保健的相关建议，消费者并不希望药局药师有权取得他们的医疗纪录(Iversen et. al. 2001)。美国的药师强调用药照护（18、pharmaceutical care）的概念，社区药师依靠对病人用药的咨询与照护功能取得生存空间，药师需要搜集社区中个别病人健康状态的相关信息，依照个别病人的需求提供咨询。（Lowes 1995; Odedina et al. 1995）药师往医疗方向扩张角色是另一种趋势（McGhan 1989），专业领域常常涉及法律界定的问题。处方权包括决定是否要开始治疗、选择哪一种特定的治疗方法、决定药品的用量与用药频率、用药的期限，修改或终止治疗。药师没有诊断权，仅能取得危险性较低的指示权，指示药 藥物藥商管理法將人用藥品分為三類，分別是處方藥、指示藥與成藥，處方藥的的訂定標準是需要尤醫師觀察使用效果19、的藥品，指示藥是安全性比處方藥低、比成藥高的藥品，指示的人是藥師。是药师的专业领域，如果指示药的生存空间不大，医疗诊断、处方与注射针剂就是药师争取的主要工作领域。大部分国家的药局药师并没有争取到独立的处方权，来自医师团体的反弹是主要的阻力，医师团体常会要求法令明确划分医师与药师工作领域，而诊断工作被判定为医师的专属领域。（Lambert 1995; Halperin 1989）少数国家的药局药师也曾经取得独立的处方权，不过通常只限于医疗服务不足的时期或地区，例如台湾的药局药师在医药分业制度实施前可以依照药典或国民处方选辑调剂 藥師法第二十條規定：藥師應親自主持其所經營之藥局業務，受理醫師處方或20、依中華藥典、國民處方選輯之處方調劑。國民處方選輯是指經中央衛生主管機關審定的藥品典籍，登載各種用於診斷、治療、減輕或預防人類疾病藥品的功能與療效。、南非乡村地区的药师也被准许可以开立处方（Gilbert 1998）。药局药师往医疗方向扩张角色通常是在医疗法规边缘生存的一种再专业化路线，一旦医师团体出现反弹，就可能丧失处方或调剂的工作领域。药师也可以藉由与医师建立合作关系、争取处方的修改权进行再专业化。药局药师可以在医师的委托下，监督病人用药后的反应、修正医师的处方，药师也可以提供卫教服务等补充性的功能，这种关系的前提是医师能够信任合作药师的判断与技术，并同意与药师共同分担处方的风险与责任。（G21、alt 1995）三、台湾药局药师的专业地位在讨论传统药局药师与连锁药局药师的专业地位差异之前，需说明台湾药局药师的专业地位及导致目前台湾药局药师专业地位低落的原因。台湾的药局药师专业地位处于低落的状态，一般民众对于药局人员是否有专业身份并不是很重视。卫生署药政处于1990年委托民意调查基金会进行的调查显示：三分之一以上的民众不在意或不注意西药房有无药师执照。（民意调查基金会 1990）消费者即使知道销售人员是药师，也不会因为对方有执照就相信他的推荐。（谢幸燕1999）根据林芳兰（1997）的调查，47.8%的民众平均每次到社区药局消费的金额消费的金额在200元以内，只有17.7%的民众平均每22、次在社区药局消费的金额在1000元以上。这项调查也显示，民众最常在社区药局接受的服务项目，依序为买成药、买清洁卫生用品、药物咨询及购买健康食品，药师可以发挥专业功能的药物咨询排名在第三位，使用这项服务的比例比购买卫生清洁用品还低。台湾药局药师专业地位低落与宽松的管理法令（陈宏宾 1995；谢幸燕 1999）、医药分业政策的实施时间与实施方式（方智惠 1996；宋居定 1996）、药局市场供过于求（王文甫 1996；田泰祺 1996；吕鸿德 1996b；廖启扬 1999）等因素有关：1.宽松的管理法令台湾的药局药师处于专业地位低落的状态，法令宽松使租牌现象无法禁绝是原因之一。战后由于医疗人力缺乏23、，教育不普及，在医疗资源缺乏的乡村地区只要曾经当过药局生就可以自行开业经营药房，教育普及之后，药房以租用药师执照的方式取得继续营业的合法性，政府又无限量地培养药事人员，造成众多的药事专业人员只租牌照，不亲自执业的恶性循环。（陈宏宾 1995）2002年底台湾地区共有6990家药局 藥事法第十九條規定：本法所稱藥局，係指藥師或藥劑生親自主持，依法執行藥品調劑、供應業務之處所。，西药贩卖商有6526家，共计13516家，西药贩卖商当中有659家是负责人与管理人相同，由药师或药剂生担任负责人，其它两种类别并不是由药师或药剂生担任贩售人员，包括药师或药剂生驻店管理3057家（也就是俗称租牌经营的药房）24、药师或药剂生管理2810家（成立时间在民国78年以前，不要求药师或药剂生驻店管理） 藥事法第二十八條規定：西藥販賣業者之藥品及其買賣，應由專任藥師駐店管理。但不售賣麻醉藥品者，得由專任藥劑生為之。第一百零四條規定：民國七十八年十二月三十一日前業經核准登記領照營業之西藥販賣業者、西藥種商，其所聘請專任管理或藥劑生免受第二十八條第一項駐店管理之限制。（行政院卫生署 2003）政府长期容许非专业人员存在，使消费者难以区分专业人员与非专业人员的差异。（谢幸燕 1999）2.医药分业政策的实施方式台湾是少数直到1990年之后才实施医药分业的国家，医药分业政策迟迟无法全面实施导致药师的专业地位低落。在125、993年药事法实施之前，许多开业药师依照国民处方集调剂以维持收入，1994年全民健保实施提供了低廉的医疗，原先习惯于药局购药的消费者流失到诊所及医院，药局的市场相对萎缩。（邱静怡 2002）林芳兰（1997）的调查显示，55.4%的民众超过三个月才去社区药局一次。为了保障药师的生存空间与民众的用药安全，政府通过并实施药事法，施行医药分业政策，然而以1995至1996年的资料分析，每月平均交付的处方笺仅占台湾单月西医门诊处方数之0.09%，健保处方笺的释出率低，使药局无法依靠处方笺调剂作为主要的利润来源，在医疗院所与医师团体的抗争下，医药分业政策实际上并没有提供药局药师较佳的生存条件。（方智惠 26、1996；宋居定 1996）医药分业的双轨制使药师团体面临分化（谢文纮、陈美霞 2001），由于医药分业采取双轨制 雙軌制是指容許醫院診所設立藥局聘請藥師調劑，同時也容許藥局藥師執行調劑業務。，药师（生）的专业地位不仅在民众心中未能提升，同时因其职业型态的改变及医疗市场的需求，可能导致药师（生）的去专业化，使药师对自我角色的定位模糊。（徐淑莉 1997；谢文纮、陈美霞 2001）3.药局市场供过于求全民健保的实施导致消费者流失到医院及诊所，医药分业的实施又剔除了原先药师可执行国民处方调剂的权利，并严格限制药师不得无处方贩售处方药品，对药业零售市场形成冲击。（邱静怡 2002）依照学者与业者的估27、计，台湾地区市场上的药局与药房家数远远超过市场需求，1996年台湾仅需8000家药局（王文甫 1996；田泰祺 1996），1999年业者估计全台的胃纳量是6000家药局（廖启扬 1999），2002年的市场需求并没有实际的估计数字，药局的市场需求变动并不算大，所以2002年总计13516家药局与西药贩卖商，仍然使药局市场处于供过于求的状态。以服务人口来算，台湾平均每10000人有67家药局服务，比起欧美国家的每10000人平均24家药局，密度高出甚多。（吕鸿德 1996b）四、连锁药局药师的专业地位台湾的药局药师如何面对专业地位降低的趋势？加入连锁药局是否可能是再专业化的一种出路？本节将说明28、连锁药局的经营模式及加入连锁药局药师的工作状态，同时说明这些药师的工作状态反映的是专业地位的上升或下降。来自于www.37 资料网下载（一）连锁药局的概况连锁药局是药局转型的一种新兴趋势，至1995年底为止，在一万三千多家药局中，连锁药局占一千三百多家，约为十分之一。（行政院卫生署 1997，中华民国连锁店协会 1996）大型组织扩张的速度并不快，2002年连锁药局的经营规模大部份都维持在100家以下，家数在100家以上的药局只有以采购互助功能为主、总部与各药局关系单薄的药联（800多家）、统一药品会员店（750多家）、悦善药事服务（278家）、采直营店经营模式的屈臣氏（223家）、长青（1929、2家）、九洋（100家）、维康（100家）、中美健康世界（100家）等少数几家，在营业据点的分布上，连锁药局加盟店的数目远超过直营店。（洪士立 1996；吕鸿德 1996a,1996b; 江美叶 2001； .tw/drugs/active/active11.htm,2003/1/28）（二）连锁药局与传统药局的差异晚期对专业的研究以过程论为主轴，而过程论的研究取向不对专业的特质下精确的定义，相对地，特质论对于高专业地位的职业具有哪些特征有比较清楚的描述，然而，特质论比较的对象是专业与非专业的区别，本研究则是要在同一类专业者中再区分两种就业类型的专业地位差异，因此本研究从特质论对专业所下的定义30、中，依照研究对象的特性，挑选适合区分连锁药局药师与传统药局药师差距的指标，藉以比对两种从业者的专业地位有多少差距。本研究挑选出判断专业地位差异的指标包括：(1.)专业知识的运用程度：以工作中使用药品知识的比重为判断指针；(2.)收入的来源：在总收入中，利润相对于定额服务费所占的比例越高，从业者的专业地位越低；(3.)专业的自主性：以选择商品的自由度、受雇身分与契约的规范程度为指标，专业的自主性越高，专业伦理越有发挥的空间；(4.)从业者参与专业继续教育的机会：以参与继续教育的管道、参与时间及教学内容为指标；(5.)专业声望的高低：以民众对专业者的信任程度为测量指标。以下将以上述的指标及二手文献31、与网站取得的资料，对连锁药局与独立药局从业药师的专业地位差异作分析：1.降低药品的比重专业者从事的社会大众认为有价值的工作，在社会价值的排序上，治疗被认为是很有价值的工作，这也是医疗从业人员被称为专业者的主要原因。（Parsons 1951）在社会价值的排序上，治疗工作比维护健康或美容保养的重要性高，药师选择以药品为主的执业型态，可以维持较高的专业地位。如果健康食品的比重超越药品的比重，将会降低药师的专业地位。目前台湾的传统药局与连锁药局都有一定比例的非药品，除了健康食品、浅货以外，用来吸引客源的奶粉、尿布、美容美发用品也是常见的品项。连锁药局在网站上宣传的主力商品是健康食品，悦善药事服务的商32、品促销区陈列的商品包括蜂胶、胎盘速、健美胶囊等健康食品，没有任何药品陈列在商品促销区。(.tw/PSA/Company2.htm, 2003/1/28)吕鸿德（1996a）的研究指出：药局，特别是连锁药局，未来是健康食品最重要，亦是最大的通路。屈臣氏也是以引进一千多种的美容保养独家商品作为2000年的改革方向。（江美叶 2001）传统药局有80%-90%的产品是药品（吕鸿德 1996b），而大部分的连锁药局药品的比例都不到一半，例如华特健康广场的药品比例占4050%，仅有博登药局的药品比例维持在70%，保健美容商品与医疗器材占30%，跃狮药局的药品比例占68%，比起同业一致高喊复合化的经营模式33、，博登与跃狮已经是少数强调专业药局的加盟联锁系统（江美叶 2001；吕鸿德 1996b）。药妆店更是普遍性地压低药品的比例，香港系统的屈臣氏仅有10%的商品属于药品，统一企业投资的康是美与英国系统的博姿（Boots） 在英國成立超過160年的博姿雖然屬於連鎖藥妝店，並有駐店的藥劑師，但是在台灣的11家分店中，僅有2家分店有販賣藥品。的定位都是以化妆品与日用品、保健用品为主。（姚国中 1998）康是美的定位为保健型药妆店（姚国中 1998；.tw/drugs/active/active31.htm,2003/1/28）。中美健康世界2000年的改革方向是降低药品比例，增加美容保养及个人保健为各334、0%。（江美叶 2001）一家连锁药妆加盟系统甚至强调会聘请美容美体师及营养师驻店服务以贩卖专业化妆品及生活用品杂货(.tw/store-links.htm, 2003/8/12)，让药师的角色与专业程度更低的其它从业者出现混淆的可能。2.以非药品为主的产品定位Rothblatt（1995）指出：因为专业知识难以标准化，需要视个案的整体情况作出综合的判断，专业者应对客户的需求提供个别的指导（specialized instruction），以高技术性或是咨询性的服务为主要的工作范围。以运用知识的专业程度作为比较专业地位的标准，处方笺调剂工作时所需运用的的知识复杂程度比销售成药的专业程度高，提供35、处方笺也有助于药师发挥咨询功能，接触多样化、有挑战性的工作内容；药局药师如果必须兼营销售一般产品的业务，工作上运用专业知识的机会较少，药师的专业程度也比较低。从传统药局与连锁药局的业务范围来看，李锦炯（2003）的研究发现独立型药局提供健保处方笺调剂服务的家数比例比连锁药局来得高。宋居定（1996）分析1995到1996年健保特约药局接受处方调剂的费用明细表，结果也发现接受处方调剂的药局中，84%的特约药局为独资但未加盟连锁系统的药局。专业者的工作内容应以契约服务为主，以利润为收入来源会降低专业者的专业地位。调配处方笺是收取定额的服务费，而不是以利润为收入来源，有助于提升药师的专业形象，然而大36、部分的连锁药局并不认为处方笺是一个值得开发的市场，有些连锁药局业者强调应该将药局或药房重新定位为健康保姆，跨越保健市场，才能在逆境中永续经营（田泰祺 1996）。连锁药局的定位可以区分为专业连锁药局与便利连锁药局两大类（陈志伟 1996），强调便利取向的连锁药局以复合式经营、跨越保健市场为经营方针，这些药局通常会增加美妆用品、保健食品、妇婴用品、健康器材等商品品项，不太强调药局在药品领域的支配地位。（陈位存 2001）少数专业型的连锁药局，例如博登药局会强调对民众提供健康检测、健康咨询、用药咨询等服务（李天明 1995），药师会保存顾客的用药纪录，详细说明用药知识及注意事项（吕鸿德 1996b37、）。然而，整体而言，李锦炯（2003）的研究显示，民众认为连锁药局和独立型药局由药事人员提供服务的机能是相当的。少数专业型的连锁药局也尝试与医院签约（例如博登与台大医院公馆院区签约），以结盟的方式往院前药局 院前藥局是指醫院不自行設立藥局，改以招標的方式讓其他藥局進駐醫院，由得標的藥局向醫院承租場地開設藥局，負責承接醫院的處方箋調劑業務，同時提供一般社區藥局的服務。方向推广业务，以承接该院区医师处方笺的调剂业务（邱静怡 2002）。如果院前药局的策略可以成功，将有助于药师的专业化，然而目前大多数的医院并未释出处方笺（宋居定 1996），诊所在选择合作的药局时，以是否建立合作关系为主要的标准（詹38、丽珍 2001），相较之下，连锁药局虽然有大型企业的资金与信用作为后盾，在处方笺的竞争上并不比传统药局更具优势。3.自有品牌商品的普及化专业者不应以利润为主要的收入来源，而连锁药局的经营方式却是商品化程度的加深。直营连锁药局的决策中心对于药局的商品选择和陈列会设一些限制，受雇药师受限于组织的规定，经营方式会更偏向商品利润导向的计算。连锁经营制度藉由产品的窄化限制药师专业知识的行使范围，以药品为主的连锁药局会把同类产品限定在少数几种品牌。（张家财 1997）连锁药局基于利润的考量，不会把所有可以取得的货品都上架，连锁药局透过上架货品的筛选、上架位置的安排、最低进货量的限制、商品生命周期的计算、滞39、销品的淘汰，影响消费者的品味和偏好。（张家财 1997）连锁药局透过与药师之间的契约关系要求药师特别推荐某些商品，特别是自有品牌的商品，连锁药局也透过和药厂之间的合作关系限制商品类别，以维持组织的高额利润；为了支付加盟金，受雇于直营连锁药局或加入加盟体系连锁药局的药师需要背负较高的业绩压力。（谢幸燕 1999）李锦炯（2003）的研究也发现：连锁药局比独立型药局的促销次数多。连锁药局以发展自有品牌来维持客源、增加利润。（陈位存 2001）悦善药业服务的宣传数据强调：悦善会不定期向厂商争取举办新产品陈列推广。会员药师于活动期间内需全力配合陈列并推广新产品，以获得陈列推广费，活动结束后，会员药师可40、依陈列商品的回转状况决定是否继续销售。悦善公司的宣传网站上写着：致力发展多元化的会员药局专卖商品，为您开创并保障更高的利润，强化您的市场优势。(.tw/PSA/Company2.htm, 2003/1/28) 博登药局在处方药品与指示用药中有5%的自创品牌，文宣资料也强调：提供自有品牌产品，毛利高，利润有保障（.tw/medicineshoppe/data4.html, 2003/1/28；吕鸿德 1996b），博登药局自有品牌产品的毛利高达四成，且比重不断提高（邱静怡 2002）。中美健康广场的改革方向也是积极开发自有商品。（江美叶，2001）身兼连锁加盟店经营者的药师虽然比直营店的雇用药师41、拥有较高的自主空间，但是加盟连锁系统会对加盟药局的药师提供一些诱因，如果药师愿意贩卖特定的商品达一定的数量，可以得到较高的报酬，虽然药师不一定需要遵守加盟总部对商品的规范，然而为了负担加盟金，药师面临的财务诱因与压力很容易趋使他们接受利润导向的商品设计。李锦炯（2003）的研究显示：自有品牌策略可以提高药局差异化和竞争力，自由品牌策略对连锁药局的经营绩效大于独立药局。加盟物流型的连锁药局虽然比较少限制商品的种类，但是物流业者会和药厂结盟，推出主力商品，加入物流型连锁药局的药师比传统药局的药师更容易接触到高利润的商品。4.受雇身分与加盟契约限制药师的裁量权组织对于连锁药局药师的工作自主权有负面的42、影响，受雇于组织的专业人员需要听从组织的安排而执行工作，管理阶层的权力与药师之间的专业裁量权会有重迭的部份出现，专业裁量权的行使空间受到组织规范的压缩。（Rothblatt 1995; Hafferty et al. 1995）传统药局开业药师的执业型态属于自营工作者，直营连锁药局的出现使部份药师成为受雇者；加盟系统的连锁药局药师虽然仍是自营业者，但是在加盟契约的约束下，自主权也处于下降的状态。陈崇国（2001）的研究显示：当加盟总部权力越大时，加盟者之抗衡力相对减弱，而连锁体系之整体绩效越大，反之，当加盟总部的权力减弱实，加盟者抗衡力相对增强，连锁体系之整体绩效将随之减弱。5.重管理销售、轻43、药学知识的在职进修专业知识是维持专业地位的主要，专业者是否有机会参与职业特定的教育或学术教育、在职训练的内容是否包括专业知识，是判断专业者专业地位高低的一项指标。博登药局的网站资料显示：加盟连锁药局，有能力聘请药师轮班。（.tw/medicineshoppe/data4.html,2003/1/28）加入连锁药局，采取轮班方式经营的药局药师比传统药局的药师更有时间和管道参与在职进修，连锁药局与物流业者也会透过网站或通讯刊物提供教学活动的相关信息。药厂签约制度与物流组织确实增加了教育训练的可能性，但是教育训练的内容以销售技巧与商品讯息为主，经营管理知识是连锁药局最常提供的教育训练活动，例如生命绿44、复合式药局联谊会在网站中表示将透过行销、经营、管理等顾问群，及会员间的读书会方式，将理论导入实际的经营模式。（.tw/drugs/drugnews_view.asp?id=88.tw/drugs/drugnews_view.asp?id=88, 2003/2/12）悦善公司在网站文宣资料上表示：会不定期举办药局经营研讨会，协助配合厂商教育药局经营者：产品知识、销售技巧及药局经营know-how。（.tw/PSA/incop2.htm, 2003/1/28）博登药局的文宣内容是：每年为其加盟药师举办各种不同之会议及训练课程，让加盟药师透过管道得知其它伙伴的经营经验。（.tw/medicinesh45、oppe/medshop_dm.htm, 2003/1/28）除了经营实务以外，也有少数连锁药局的继续教育内容与消费者的卫生教育有关，博登药局曾经提到与医院、医学院合作定期举办训练课程，请临床医师、资深药师对加盟店药师讲课、指导（李天明 1995），华特健康广场也提到会提供药理训练与居家护理训练（吕鸿德 1996b）。不过从具体的教育训练内容来看，与药学有关的教育训练课程主要是由药厂提供，例如博登药局的继续教育则是和五家药厂合作，由药厂举办妇女更年期、戒烟、男性性功能障碍、婴幼儿营养等课程。（.tw/medicineshoppe/medshop_dm.htm, 2003/1/28）由药厂主导的46、训练课程通常会在课程中介绍药厂生产的商品，药师透过在职进修所吸收的并不是专业伦理所强调的以消费者的最佳利益为考量基础的知识，而是经过药厂筛选后，能代表药厂利益的知识。6.专业声望的小幅提升除了工作内容的专业化程度外，专业声望也是评估专业程度的重要指标之一，专业声望是指消费者对于在不同机构任职药师的印象。提高形象被认为是一般药局加入连锁药局的主要原因，因为加盟总部本身已有一定的专业形象，可藉以提升自己药局的知名度及形象，顾客也会有比较高的信心及忠诚度。（黄华山 1996）信用是大型组织的资产，违法的营业行为，在连锁药局中比较不可能出现，连锁药局也可以提供辨视合法与非法的药局执业人员的标准，连锁药47、局的药师可以聘其它药师来轮班，民众到连锁药局一定可以得到药师或药剂生的服务，连锁药局的执业者不会是药师的家属，也不会是租牌经营者。（谢幸燕 1999）专业团体需要有独占的管辖权（Abbott 1988），药师是否能和非专业的贩卖人员之间明确区分会影响专业声望，药师的执业状态中，与非专业人员间的区分的标准越明确，药师的专业声望越高。连锁药局对药师专业形象的正面影响降低游走法律边缘、跨越医疗领域的可能性。在市场竞争剧烈的情况下，有些药师（药剂生）自营的药局选择往特定疾病的治疗方面发展，部分药局在招牌上写着减重、治疗青春痘、糖尿病、肾脏病、花柳病等诉求作为竞争条件，形成药局药师再专业化的另一条路线。48、相较于传统药局，民众对连锁药局服务人员的信赖感比较高（黄琼莹 1997），消费者也比较满意新型连锁药局的表现（沈迪铭 1993）。民众认为连锁药局可供选择的品牌多寡和传统药局有差异，但是对于连锁药局和传统药局可供选择的商品品牌种类多寡满意程度并没有差异。（黄琼莹 1997）然而，放弃处方笺市场，以健康食品、化妆品及成药作为主要市场的连锁药局，可能不利于药师专业发展的角色重塑，长期而言，对于药师专业形象的建立仍有不利的影响。（谢文纮、陈美霞 2001）来自于www.37 资料网下载（三）连锁药局与台湾药局药师的再专业化从其它国家药师的再专业化策略来看，争取大型组织的背书并不是药师提高专业地位的主49、要策略，药师再专业化的主要方向是朝向透过政策与专业团体之间的抗争或合作策略争取药品的部分管辖权，例如争取医药分业单轨制的实施、要求政府限制租牌及非法业者的生存空间、争取医师团体与开业药师之间的合作，以取得微病诊断、处方、卫教、监控用药效果等需要运用复杂专业知识的业务。（Halperin 1989; Mrtek and Catizone 1989; Galt 1995; Lowes 1995; Odedina et al. 1995; Gilbert 1998）连锁药局介入药品市场对于药师药师团体透过集体的力量争取生存空间有负面的影响，因为连锁药局促成了药局药师的分化，不利于药局药师争取共同利益50、。台湾药局药师再专业化的主要方向是争取医药分业单轨制的实施，然而，对于不以争取处方笺调剂为经营目标的连锁药局药师而言，双轨制的医药分业政策对于他们的生计并没有影响，自行开业的药师比连锁药局药师更倾向于反对现行医药分业政策双轨制的实施方式。（谢文纮、陈美霞 2001）在限制租牌与非法业者的生存空间方面，卫生署的统计数据显示：在一万多家药品贩卖业者中仍有五千家以上没有药师执业。（行政院卫生署 2003）连锁药局药师再专业化的方向也包括提供民众提供健康检测、健康咨询、用药咨询、保存顾客的用药纪录，以说明用药知识及注意事项（李天明 1995；吕鸿德 1996b）。但是只有少数的连锁药局采取提供专业服务51、的市场定位，大多数连锁药局仍是以商品销售为组织的定位方式。（张家财 1997；陈位存 2001）连锁药局采取院前药局的经营策略有助于药师的专业化，但大多数的医院并未释出处方笺，院前药局的数量也偏低，诊所医师对释出处方笺的合作意愿也偏低，对于药局药师的再专业化并没有具体的贡献。（方智惠 1996；宋居定 1996）五、结论分析连锁药局药师工作内容，可以发现连锁药局对药师的专业地位有去专业化的影响。在连锁药局中工作的药师，他们在药品的消费过程中代表的是连锁药局总部、加盟系统、某些类型制药厂的利益以及中盘商、通路商的利益，连锁药局透过与药师之间的契约关系要求药师特别推荐某些商品，借着产品利差吸引药师52、促销某些产品、牵制药师的贩卖行为。药师处理的处方越多，代表专业工作内容的丰富化与多样化，对于药师专业知识的累积有正面的帮助，然而处方笺调剂在台湾药局药师的工作分配中只占很少的比例，连锁药局的药品比重比传统药局低，在商品讲究回转率的原则下，大部分的连锁加盟系统并不把处方笺市场当作值得开发的主力市场。连锁药局的药师比较有机会和管道参与教育训练，然而在连锁药局教育训练的内容中只有少数的课程涉及药学知识，大部分的教育训练内容都是管理与销售技巧。在专业形象方面，民众对连锁药局的药师有基本的信任感，连锁药局透过了大型组织为个人的合法性背书，提高了合法药师的可见性；连锁药局会限制药师采取游走法律边缘的经营路53、线，小幅提升了药师的专业声望，然而，药师如果能争取实施医药分业政策单轨制，以从事处方笺调剂为主要业务，将更有助于专业形象与专业声望的建立。连锁药局的经营者虽然宣称加入连锁药局可以提高药师的专业性，然而透过文献与连锁药局文宣数据的整理，可以发现连锁药局药师的工作内容比传统药局药师的专业性低，对连锁药局药师比较有利的部分只有专业形象部分。在连锁药局中，组织的利益超越了客户的利益，成为影响药师行为的主要规范。连锁药局的销售商品以利润导向为主；药师的权力降低；专业规范的行使空间受到压迫，导致药师专业水准的下降。连锁药局介入药局市场也促成了药局药师之间的利益分化，对于药师团体透过集体抗争争取处方笺调剂的54、生存空间有不利的影响。连锁药局对药品贩卖业者的促销活动会直接反映为经营者对消费者的促销，使消费者暴露在不专业的消费环境当中，专业规范也受到组织利益的侵犯。在连锁药局中工作的药师比较难达到在专业规范中强调的代理民众利益的理想状态，管理制度的压力会迫使药师偏离专业规范的要求，同时也限制或扭曲了消费者的药品选择范围。参考文献中华民国连锁店协会（1996）1995年中华民国连锁店发展年鉴。中华民国连锁店协会。方智惠（1996）全民健保特约医疗机构门诊处方释出情形之探讨。台南：国立成功大学临床药学研究所硕士论文。王文甫（1996）行业别现代化面面观-药业。商业现代化，第十八期，页25-26。民意调查基金55、会（1990）台湾地区民众对医药分业暨药事专业人员服务品质评估之民意调查。行政院卫生署药政处委托，民意调查基金会执行。田泰祺（1996）台湾药业务流发展趋势。商业现代化，第十八期，页28-29。行政院卫生署（1997）全民健康保险特约药局药事执业人员继续教育课程讲义。中国药学会。-.（2003）中华民国台闽地区九十二年卫生统计。江美叶（2001）2000年药局药妆店回顾与展望。流通快讯杂志，第323期，页9-14。李天明（1995）药局技术移转在台湾，美国博登连锁药局登陆台湾药业市场，药业市场杂志，创刊号，27-33。宋居定（1996）全民健保特约药局接受门诊处方笺之探讨。台南：国立成功大学临56、床药学研究所硕士论文。沈迪铭（1993）商店形象、商店选择与惠顾行为之关系研究台北市地区新型连锁药局之实证研究。国立中山大学企业管理研究所硕士论文。李锦炯（2003）独立型药局与连锁药局经营管理之比较研究。台北：淡江大学商管学院高阶主管管理硕士学程硕士论文。吕鸿德（1996a）台湾药业连锁之经营策略（一）。药业市场杂志社，第十七期，页29-36。吕鸿德（1996b）台湾药业连锁之经营策略（二）。药业市场杂志社，第十八期，页27-36。林芳兰（1997）民众对社区药局的利用情形及其影响因素之研究。台北：国防医学院公共卫生研究所硕士论文。邱静怡（2002）4110博登公司，.tw/stock/a/57、02-08-06a.htm, 2003/4/2姚国中（1998）药局经营型态、信息科技运用与竞争优势之研究。彰化：大叶大学信息管理研究所硕士论文。洪士立（1996）连锁药局体系扩张策略影响因素之研究。台中：东海大学管理研究所硕士论文。徐淑莉（1997）医药分业政策与药师执业型态。台北：国立台湾大学公共卫生研究所硕士论文。陈位存（2001）台湾地区连锁药局经营策略之研究。台北：淡江大学国际贸易学系硕士论文。陈志伟（1996）连锁药局与连锁便利商店消费者行为关联性之研究。桃园：长庚医学暨工程学院管理科学研究所硕士论文。陈宏宾（1995）专业药师被遗忘了？医望杂志，第六期，页44-47。陈崇国（2058、01）国外品牌连锁加盟业在国内组织控制之研究。彰化：大叶大学事业经营研究所硕士论文。来自于www.37 资料网下载张家财（1997）医药分业社区药局的现况及未来趋势与经营策略。社区药局药学专业教育研讨会论文。台北：行政院委托中华民国临床药学会办理。黄华山（1996）药局发展的新趋势。商业职业教育季刊，第六十六期，页54-58。黄琼莹（1997）台北市药局消费者对于连锁药局与传统药局之形象认知的差异以某连锁药局为例。台北：国立阳明大学卫生福利研究所硕士论文。詹丽珍（2001）医药分业后社区药局药师执业现况。高雄：国立中山大学人力资源管理研所硕士论文。廖启扬（1999）未来药局发展趋势浅谈。药业市59、场杂志，第五十二期，页18-21。谢文纮、陈美霞（2001）医药分业政策推行对药师专业的影响。中华卫志，第二十卷第五期，页395-411。谢幸燕（1999）药品生产的制度化-制度、组织生态与消费惯行的互动。台北：国立台湾大学社会学研究所博士论文。Abbott, Andrew (1988) The System of Professions: An Essay on the Division of Expert Labor. Chicago: The University of Chicago Press.Birenbaum R. (1982) Reprofessionalisation in 60、Pharmacy. Social Science and Medicine 16, 871-878.Caplow, T. (1954) The sociology of work. Minneapolis: University of Minnesota.Claesson, C. B. (1989) The Change in the Pharmaceutical Profession: A Social Pharmacy Study of the Evolution of the Pharmaceutical Profession and the Professional Status of61、 the Pharmacist. Farmdr degree dissertation of Uppsala Universitet, Sweden.Denzin , N. (1968) Incomplete Professionalisation: The Case of Pharmacy. Social Forces (46):375-382.Freidson, E. (1970) Professional Dominance. New York: Atherton Press.Galt, K. A. (1995) The key to pharmacist prescribing: Co62、llaboration. American Journal of Health-System Pharmacy 52:1696-1699.Gilbert, L. (1998) Pharmacys Attempts to Extend Its Roles: A Case Study in South Africa. Social Science and Medicine, 47(2): 153-164.Goode, W. J. (1969) The Theoretical Limits of Professionalisation. Pp. 266-313 in The Semi-Profess63、ions and Their Organization: Teachers, Nurses, Social Workers, edited by A. Etzioni. New York: Free Press. Hafferty, F. W. and Light, D. W. (1995) Professional Dynamics and the Changing Nature of Medical Work. Journal of Health and Social Behavior, Pp.132-153. 来自于www.37 资料网下载Halperin, J. M. (1989) P64、harmacists of the future. Pp. 417-441 in Pharmacy Practice, Social and Behavioral Aspect, edited by A. I. Wertheimer and M.C. Smith. London: Williams and Wilkins. Harding, G., Nettleton, S. and Taylor, K. (eds) (1994) Social Pharmacy. The Pharmaceutical press, London.Iversen, L. Mollison, J. and Mac65、leod, T. N.(2001) Attitudes of the general public to the expanding role of community pharmacists: a pilot study. Family Practice, 18(5): 534-6.Jarausch, K. H. (1990a) The German professions in history and theory. In Cocks, G. and Jarausch, K. H. (eds) German Professions 1800-1950. Oxford University 66、Press, Oxford.-(1990b) The Unfree Professions: German Lawyers, Teachers and Engineers 1900-1950. Oxford University Press, Oxford.Lambert, B. L. (1995) Directness and Deference in pharmacy students messages to physicians. Social Science & Medicine, 40(4):545. Leicht, K. T. and M. L. Fennell (2001) Pr67、ofessional Work: A Sociological Approach. Maiden, MA: Blackwell.Lowes, M. (1995) Pharmaceutical care: Where to start? Pharmaciae 3, 10-11.McGhan, W. F. (1989) Pharmacy. Pp. 89-99 in Pharmacy Practice, Social and Behavioral Aspects, edited by A. I. Wertheimer and M.C. Smith, London: Williams and Wilk68、ins.Malatesta, M. (1995) Society and the Professions in Italy, 1860-1914. Cambridge University Press, Cambridge.Mrtek, R.G. and Catizone, C. (1989) Pharmacy and the Professions. Pp. 34-41 in Pharmacy Practice, Social and Behavioral Aspects, edited by A. I. Wertheimer and M. C. Smith, London: William69、s and Wilkins.Neal, M. and Morgan, J. (2000) The Professionalization of Everyone? A Comparative Study of the Development of the Professions in the United Kingdom and Germany. European Sociological Review, 16(1):9-26.Odedina, F. T., Segal, R. and Hepler, C. D. (1995) Providing Pharmaceutical Care in 70、Community Practice: Differences between Providers and Non-providers of Pharmaceutical Care. Journal of Social and Administrative Pharmacy 12, 170-180.Parsons, T. (1951) Social Structure and Dynamic Process: The Case of Modern Medical Practice. Pp. 428-79 in The Social Structure, edited by T. Parsons71、. Glencoe, Ill: Free Press.Rickert, D. R. (1984) The Effect of Job Enrichment on Professional Service Employees. PH.D. dissertation of Saint Louis University.Roberts, D. (1988) Dispensing by the Community Pharmacist: An unstoppable decline? Journal of the Royal College of General Practitioners 38: 572、63-564.Rothblatt, S. (1995) How Professional are the Professions? A Review Article. Comparative Studies in Society and History 37(1):194-204.Smith, F. (1994) Primary Care Consultations in Community Pharmacy. Pp. 67-83 in Social Pharmacy, edited by G. Harding, S. Nettleton and K. Taylor. London: The 73、Pharmaceutical Press.Wilensky, H. L. (1964) The Professionalization of Everyone? American Journal of Sociology 70:137-58.tw/drugs/drugnews_view.asp?id=88.tw/drugs/drugnews_view.asp?id=88, 2003/2/12.tw/drugs/active/active11.htm.tw/drugs/active/active11.htm, 2003/1/28.tw/medicineshoppe/medshop_dm.htm,74、 2003/1/28.tw/PSA/psanew/newpage1.htm.tw/PSA/psanew/newpage1.htm, 2003/1/28.tw/PSA/incop2.htm, 2003/1/28.tw/store-links.htm, 2003/8/12The Impact of Chain Pharmacy to Pharmacist Professional StatusAbstractPharmacist is a half-professionalized occupation, participated to chain pharmacy store has been 75、recognized as a chance to reprofessionalisation. The purpose of this study is to explore whether pharmacist participating chain pharmacy can be describe as professionalisation or de-professionalisation process. This study found chain pharmacy could differentiate pharmacist from drugstore seller, pro76、vide on line training to their employee pharmacist, although the training content is major on management knowledge and selling skills. Participating chain pharmacy may push pharmacist selling more high price products with their selling skills rather than with their professional knowledge, restrict t77、he operation of their professional role, the professional norm of pharmacists is replaced by commercial logic designed by organization. Chain store pharmacy is experienced de-professionalisation rather than reprofessionalisation process.Key words：Pharmacy、Pharmacist 、Professionalisation、Chain Pharmacy27