1、科室人员岗位职责与医疗护理管理工作制度 科宿迁市中西医结合医院宿迁市宿城区人民医院二一六年六月修订一、职责篇目 录一、临床科主任职责二、临床主任医师职责三、临床主治医师职责四、总住院医师职责五、临床住院医师（士）职责六、病区护士长职责七、主任护士职责八、主管护师职责九、护师职责十、病房护士职责一、临床科主任职责1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 根据医院的2、功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为5. 定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。6. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。7. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。8. 按手术3、（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。9. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。10. 领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。11. 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。12. 应具备的基本条件和任职资格：12.1. 工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。12.2. 工作能力：对本专业临床及行政管理工作，4、具有全面的组织管理能力。13. 副主任协助主任负责相应的工作。二、临床主任医师职责1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2. 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。5. 定期参加门诊工作。6. 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。9. 副主任医师参照主任5、医师职责执行。三、临床主治医师职责1. 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2. 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3. 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4. 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5. 主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7. 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、6、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8. 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、总住院医师职责在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。负责节日假日排7、班及书写各种手术通知单。五、临床住院医师（士）职责1. 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2. 对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3. 书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4. 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5. 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作8、好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6. 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。9. 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。10. 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。11. 在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。12. 按照卫生部住院医师规范化培训的9、要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作六、病区/病房护士长职责1. 在科护士长和科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对科护士长、科主任负责。2. 根据护理部及科内工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施。认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。3. 负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。4. 合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案，参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。5. 督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。对本病区10、发生的护理差错、事故，及时查明手因报告护理部，并组织整改。6. 定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。7. 组织护理查房，护理会诊，积极开展护理科研工作和护理经验总结。8. 组织领导护理人员的业务学习及技术训练，实施三基三严培训工作。9. 定期督促检查表格用品、护理用具、仪器设备、被服、药品的请领及保管。10. 负责护生、进修护士的实习安排及检查护士的带教工作。11. 督促检查护理员、配膳员、卫生员的工作质量，搞好病房的清洁卫生、消毒隔离工作。12. 定期召开工休人员座谈会，组织安排健康教育宣传工作，听取病人对医疗、护理及饮食等方面意见，不断改11、进病室管理工作。七、主任(副主任)护师职责1. 在护理部主任及科护士长领导下，负责指导本科护理技术、科研和教学工作。2. 检查指导本科急、危重、疑难病人护理计划的实施，护理会诊及危重病人的抢救工作。3. 了解国内外护理发展动态，根据医院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。4. 主持全院或本科护理大查房，指导下级护理人员的查房，不断提高护理业务水平。5. 对院内护理差错、事故提出技术鉴定意见。6. 组织主管护师、护师及进修护士的业务学习和护士规范化培训，拟定教学计划和内容，编写教材并负责讲课。7. 带教护理系和护理专科学生的临床实习，担任部分课程的讲授并指导主管护师完成此项工作12、。8. 负责组织全院或本科护理学术讲座和护理病案讨论。9. 制定本科护理科研计划，并组织实施，通过临床实践写出有较高水平的科研论文，不断总结护理工作经验。10. 参与审定、评价护理论文和科研成果以及新业务、新技术成果。11. 协助护理部做好主管护师、护师的晋升、考核及评审工作，承担对下级护理人员的培养工作。12. 参与全院业务技术管理和组织管理工作，经常提出建设性意见，协助护理部主任加强对全院护理工作的业务指导。13. 参与全院护理质量督察工作，指导护理质量控制工作。八、主管护师职责1. 在科护士长、护士长领导下及本科主任护师指导下进行工作。2. 对病房护理工作质量负有责任，发现问题，及时解决13、，把好护理质量关。3. 解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难病人护理计划的制定及实施。4. 负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。5. 对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措施。6. 组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。7. 组织护理进修生和护生的临床实习，负责讲课考核和评定成绩。8. 制定本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展护理科研工作，写出具有一定水平的护理论文及科研文章。9. 协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。九.护师职责1. 在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工14、作。2. 参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。3. 参与病房危重、疑难病人的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。4. 协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。5. 参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。6. 协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训，制定学习计划，并担任讲课。对护士进行技术考核。7. 参加护校部分临床教学，带教护生临床学习。8. 协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，积极参与科研活动。9. 对病房出现护理差错、事故进行分析，提出防15、范措施。十.病房护士职责1. 在护士长领导及护师指导下进行工作。2. 认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故的发生。3. 做好基础护理和患者的心理护理工作。4. 认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。5. 协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。6. 经常巡视病人，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。7. 参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结经验，写出论文，以提高护理水平。8. 指导护生、护理员、配膳员、卫生员工作。9. 负责16、做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导。经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施。定期组织患者学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施，在出院前做好卫生宣教工作。10. 办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。11. 认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，并注意坚持勤俭节约的原则。二、制度篇 科室管理制度（12） 医疗管理制度（28） 护理工作制度（77）医院感染管理制度（118）科室管理制度目 录一、科室管理制度二、会议制度三、请示报告制度四、卫生工作制度五、病历管理制度六、医疗统计制度七、科室应急管理制度八、消防安全管理制17、度九、科室信息公示制度十、依法维护病人权利的制度十一、患者知情同意告知制度十二、出院病人随访工作制度十三、投诉处理管理制度一、科室管理制度1 科室实行科主任负责、护士长协同管理制度。科主任是科室行政管理和医疗管理第一责任人，具体负责科室的行政管理、人员思想、业务发展、医疗质量和安全管理；护士长负责护理管理、病房管理、病人管理、病人宣教、院内感染。2 科室实行责任制管理制度。依据工作需要成立科技发展、医疗质量和安全、病案、教学、护理、院感等专业小组，在科主任和护士长领导下分别具体负责各专项工作。3 科室领导班子应定期集体专题研究医疗质量与安全管理工作。科室领导班子应至少每月一次，集体讨论在保持科18、室的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的科室安全文化氛围。每年至少召开一次有科室领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全科专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。2. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。3. 19、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。4. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加,一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。5. 各专业小组应每周开展活动并讨论本科室各专项工作6. 医、护、技联席会议：由科主任主持邀请业务院长、相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，征求并提出整改与协调的意见与措施。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告。20、1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。四、卫生工作制度1. 成立科室爱国卫生运动小组负责督促和指导做好本科室的卫生工作。把爱国卫生运动列入科室工作的议事日程,，每年至少开会四次。2. 向服务人群开展卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质3.认真执行隔21、离消毒制度，防止发生院内交叉感染。4. 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。6. 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“五废”（废水、废气、废渣、医疗垃圾、生活垃圾）进行分类放置以利无害化处理。五、病历管理制度1. 科室所有医护人员均应严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规和医院的有关规定，负责病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，严格防止住院病案丢失、损毁。2. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页，要做好疾病与手术22、名称的分类录入，并注意检查首页各栏及病历的完整性；办公室护士依序整理装订病历，在病人出院（死亡）后24 至72 小时内移交病案室。3. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。公、检、法、医保、卫生行政单位等院外单位应工作需要，需持县级以上单位介绍信，经院医务科批准并派员陪同，限在病区内查阅病历，不得将病历携带出病区。4. 如发生医疗纠纷等需要封存病历，应按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规规定程序办理。六、医疗统计制度1. 科室必须建立和健全登记、统计制度。2. 凡病人入、出院，均要及时、完整、准确23、，字迹清楚填写入、出院登记登记，并妥善保管。3按时填报病员流动日报上报。4. 科室应每月进行一次 医疗质量统计，至少应包括出入、出院病人数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。5.科室应根据统计指标，定期分析本科室医疗效率和医疗质量，总结经验，发现问题，改进工作。6. 科室应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。七、科室应急管理制度1. 科室是实施各类突发事件应急处理的责任者和担当者，科主任、护士长是本科室处理突发事件的组织决策者，各级各类人员是执行者。2.24、 为能够顺利处理突然遭遇灾害与突发公共卫生事件，避免造成更大危害，科室在执行医院统一的应急预案的前提下，要制定有本科室紧急状态应急预案和处理流程，科内人员要认真学习，人人知晓，在思想上要有充分的应急准备。3. 积极参加医院统一组织的应急演练。4. 设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。5. 建立必要的应急物资器材储备。6. 加强对各种人员如住院病人及其亲属等进行遭遇突发事件的应急知识宣传指导，在突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的责任人。八、消防安全管理制度1. 要经常对医护人员和住院病员及亲属进行安全保卫、消防安全的宣传教育，增强防范25、意识，做到预防为主，防范在先。2. 病区环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁在病房内吸烟和使用电炉等非医疗用电器等，通道内严禁堆放杂物。3. 加强安全用电教育及管理，下班时或人离室时应随手关闭电源。九、科室信息公示制度1.科室的信息公示由医院统一组织布置，公示的信息紧密结合本科室的实际，做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。2. 利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格、服务绩效等。3. 公示的信息做到定期更新。十、依法维护病人权利的制度1、 病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治。享受平等医疗权，凡病26、人不分老幼、性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症27、预后等。2、有拒绝治疗的权利 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害，并在病历中记录和签署拒绝医疗书。在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。3、有要求保密的权利病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；在进行床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接28、涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。4. 病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。5. 病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。6. 医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。7.为维护与尊重病人权益，人人都要知晓病人具有的权利，依据服务规范要求，认真切实履行。十一、患者29、知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险、益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2. 履行患者知情同意必须有书面同意手续。3. 由患者本人行使知情同意权。也可由患者的监护人、委托代理人行使知情同意权（必须履行委托手续），对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4.由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5. 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特30、殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 6. 死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。附1、谈话告知要求1、对所有到医院就诊（包括门诊和住院）的病人，以及拟对病人进行的所有有创或无创性诊断、治疗、麻醉、手术、药物治疗；各种特殊性、实验性的诊断和治疗等，医师均应根据不同情况，采取适宜的形式或方法进行谈话告知。2、谈话告知即是将患者的病情、诊疗方案、诊疗期间的风险和益处、大致的费用开支等情况与患者或其法定代理人进行沟通，患者在知情的情况下，有选择、接受或拒绝的权利。3、谈话告知应由主31、治医师以上职称的人员进行。4、谈话告知的对象应是病人本人。特殊情况下（对需要行使保护性医疗、不完全具备自主行为能力的患者等）可以是受病人委托的代理人或法定关系人（必须有规定的委托手续和法定关系证明）。5、每次谈话告知内容应及时详细记录于病案，每次谈话告知应有病人或代理人签字。6、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。（1）第一次谈话为入院谈话，要求在病人入院后24小时内完成，内容为入院时病情及诊断和预定的诊疗方案，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，可能的预后，所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。（2）住院期间的谈话内容32、为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。（3）出院前的谈话内容是病人出院后的注意事项以及复诊和随诊时间等。7、住院期间的诊疗方案的确定及更改（包括手术、麻醉、输血、较大的有创或无创诊疗操作、药物治疗方案的调整、使用自费或价格比较昂贵的药品材料等）都应在与病人谈话告知，并征得病人或其法定关系人签字同意之后进行。8、如病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应向病人进一步解释，告知可能产生的后果，病人仍继续拒绝，应有病人或委托人签署拒绝医疗书，主管医师应及时向科主任或上级医师报告，并在病程录中做详细记录。凡病人33、已明确表示不同意接受的应该实行的检查和治疗，医务人员不得私自进行该项诊疗操作，但应向其告知可能产生的后果。9、对病情危重的病人应随时反复谈话告知。10、特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名教授不上台等）。11、违反以上规定者应承担相应的纠纷责任和法律责任。附2、医患沟通告知规定1、门诊告知门诊医师在接诊病人时，应将患者的病情、初步诊断、拟采取的诊疗措施、诊疗过程中可能发生的反应、可能的治疗效果、诊疗期间需要注意的事项等，作为建议性意见向病人做简要说明。2、患者入院前的告知门诊接诊医师应告知患者的病情、初步诊断、住院的必要性34、大体的住院时间、医疗费用等；分诊的护士应告知办理住院的流程、病区的位置等。3、患者入院时的告知（1）住院处为患者办理入院手续时，应先向患者提供“告病员书”。（2）患者进入病房时，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员、医疗组情况，同时负责将“入院宣教”的内容详细向患者及亲属讲解并取得知情签字后归入病历。（3）责任护士及时向新入院患者做自我介绍，说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系。（4）床位医师及时向患者自我介绍并详细询问病史病情，进行体检，记录在案，并按照让患者“五个明白、五个知道”的要求，告知患者根据他（她）现有的病情与体35、检情况所做的初步诊断（属于保护性医疗者除外），为了进一步明确诊断，目前需要进一步做什么检查，以及目前的治疗方案。如果有多种治疗方案，可提供给患者做出选择，使患者对自己的病情和治疗情况能有所了解。住院病案写好后，应及时征得患者或家属的签字认证，以及履行其他相关的告知签字手续。4诊疗过程中的告知（1）诊疗过程中的常规告知：床位医生及时将患者入院后所做的检查结果、目前的诊断、进一步检查的意见与治疗方案、用药情况及其副作用以及目前目前尚未能明确诊断的原因、所存在的困难和注意事项告知患者（属于保护性医疗的，可将以上情况告诉患者家属，避免出现不利后果）并请签字。（2）使用自费药品、贵重药品和材料，进行大型36、仪器检查，应事先征得患者同意并签署相应的知情同意书。患者若拒绝做进一步的检查或不同意目前的治疗方案，医生则应将其可能发生的后果详细告诉患者，将告知内容记入病历中，由患方签署拒绝检查（治疗）书。患者拒签的，可请在场旁证人签字证明。（3）病情发生变化时告知。有些患者入院时病情较轻或症状未完全表现，在治疗过程中，随着病情的发展，可能有病情加重趋势。此时医生应及时告知患者或其家属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除他们的顾虑和疑问，同时将告知内容记入病历并请签字。（4）输血前告知。输血属于特殊治疗，故医生应在输血前向患者及其家属说明输血的必要性、输血过程中可能发生的包括输血反37、应、感染经血传播的疾病等医疗风险，征得患者和家属对输血的理解和同意并签字后方能进行输血。同意或不同意输血，均以签字为证。（5）放、化疗（第一次）前告知。告知放、化疗的必要性、治疗效果如何以及可能发生的副作用。5、手术、特殊检查和特殊治疗操作前、后告知（1）手术前谈话、手术后交代。任何手术（不论大小）操作之前，均应征得患者及其家属的同意，由主治医师以上职称（包括主治医师）医务人员向家属作详细的术前谈话，谈话内容要注意体现医生能达到的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题；如果是高风险手术患者，应根据具体情况明确告诉患者家属手术后可能使现有症状加重的可能；患者及其家属对上述可能发生的情况表示38、理解，同意手术治疗，则在手术同意书中签字为证。患者手术后，医生应将手术情况及术后需注意的事项详细交代给患者或其家属。（2）麻醉前谈话，麻醉后交代。手术麻醉前，麻醉师应告知患者及其家属本科室人员的技术水平、麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者家属，这些意外的发生都有可能导致患者瘫痪或死亡。如患者及其家属对以上情况表示理解，同意施行麻醉，则在麻醉同意书上签字为证。患者手术后，麻醉师应根据具体情况将麻醉后需注意的事项详细交代给患者或其家属。（3）其他创伤性操作前、后告知。医生在给患者做创伤性操作前要详细告诉患者及其家属目前患者需要作创伤性操作的原因，创伤性操作过程中可能出现的种种反应和难以39、预料的并发症。若患者及其家属对此表示理解，同意施行创伤性操作，则应签字为证。创伤性操作后，医生应将需注意的事项详细交代给患者或其家属。（4）进行临床（药品、医疗器械等）试验，必须按照有关规定，详细向病人及其相关的法定代理人告知并征得同意及签字后方可进行。6、改变治疗方案之前告知（1）患者住院期间由于种种原因需要更改治疗方案的，应在更改诊疗方案前及时告知患者及其家属，说明更改治疗方案的依据，征得患者及其家属的同意并签字后，再行更改。（2）手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符（如炎症或肿瘤已扩散或转移），考虑需要更改原定的手术方案（如扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定40、范围以外的组织、器官等）时，应暂停手术，及时告知患者和家属，征得同意并签字后方可继续进行手术。7对无行为能力人住院时的告知无行为能力人（即未成年人或精神病人等）入院时，应特别告知其家属或监护人：我院是综合性医院，医院无法作为其临时监护人。医生应将告知内容记入病历，并让家属或监护人签字。对因意外事件致意识障碍而急诊来院紧急抢救，又无亲属或知情人在场时，医生应在严格执行有关的报告规定的同时，在征得医院有关授权人同意的情况下，对患者施行紧急抢救措施，并做好相应记录；积极寻找线索，设法与家属联系；家属来院后如实告知所掌握的情况及施行的抢救治疗情况以及进一步处理的意见和建议，取得病人亲属的理解并签字。841、出院时告知患者出院时，医生应将病人的诊断、住院期间治疗情况、目前病情、出院后继续治疗意见以及生活等各方面需注意的要求详细在出院录上记录并向病人具体告知说明。9其他环节告知（1）各临床、医技科室应根据各个专业特点和工作需要，将其他需要患者知晓的内容详细告知患者及其家属。（2）凡疑难、危重、新开展的手术项目以及国家卫生部规定的重要器官摘除（包括）移植、截肢等重大特殊手术，需经科内讨论确定治疗方案，并经告知病人或亲属同意签字后，填写审批表由科主任签字，报医教处审批后方可进行手术。（3）病人死亡进行尸体解剖前必须征得病人的直系亲属的签字同意（国家另有规定的，如传染病或司法工作需要者除外）。(4)注意每42、次告知后应请病人或亲属签字，并在病程记录中记录。(5)遇有经告知拒绝接受某诊疗措施时，医生应告知其由于拒绝而可能发生的后果。病人执意不接受时，应由病人签署拒绝医疗书，同时不得使用该项技术。（6）病危通知书由科主任签发并经病人亲属签字后报有关科室（部门）。10、以上规定，每一位医务人员都必须严格遵守执行，避免由此而引发的医患纠纷。十二、出院病人随访工作制度随访是我院对就诊病人在一次医疗终末后的继续观察和治疗，是总结医疗经验、提高医疗质量、构建和谐医患关系、塑造医院服务形象的重要管理手段。1、凡从本科室出院的病人，其床位医师应在其出院3天内进行1次电话回访，了解其出院后病情及康复情况，进行康复指导43、，并征求其对本科室的工作意见建议。2、认真做好各项回访记录，并及时整理，向科主任汇报。3、随访可采用电话、信函、网上、上门随访等多种形式开展。十三、投诉处理管理制度1. 严格执行医院制定的投诉处理的制度和处理流程。本科内由科主任和护士长负责接待和处理科内患者的投诉。2. 接待投诉时应态度热情、诚恳、虚心、耐心，做到依据事实，依理、依法，不卑不亢，解释清楚，以理服人，争取理解。3.通常投诉的一般问题应及时处理，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应向投诉者解释说明，一般在二周内予以答复。4.对涉及其他部门的投诉的问题，应在耐心倾听和解释的同时，及时记录并向相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅44、速报告院领导5.对每次的投诉接待和处理应详细做好认真记录。6.对投诉问题的处理及整改意见，及时在科室反馈，并提出加强整改意见。7、对投诉事件应进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。8、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。医疗管理制度目 录一、医疗技术管理制度二、医疗质量管理制度三、医疗安全管理制度四、首诊负责制度五、主诊医师负责制度六、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）七、患者评估管理制度八、患者身份识别制度及程序九、急危重病人抢救及报告制度十、重大医疗过失行为和医疗事故报告45、制度十一、医疗准入制度十二、住院患者医技检查项目规定十三、抢救室工作制度十四、处方制度十五、病历书写制度十六、住院病历环节质量与时限基本要求十七、查房制度十八、医嘱制度十九、查对制度二十、会诊制度二十一、病例讨论制度二十二、转院、转科制度二十三、值班、交接班制度二十四、临床检验危急值报告处理制度二十五、医院感染管理制度二十六、检验标本采集、运送制度二十七、约束具使用制度二十八、病房小药柜管理制度二十九、临床用药管理制度三十、住院病人自备药品制度三十一、麻醉药品、第一类精神药品管理制度三十二、第二类精神药品管理制度三十三、抗菌药物分级使用管理规定三十四、缩短平均住院日措施三十五、住院超过三十天患46、者管理制度一、医疗技术管理制度1.本科室提供的医疗技术服务应是经核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应资格的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2.认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，执行医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案。3. 开展新技术、新业务要有严格申报审批程序。4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研47、过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6.对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，应按照法规要求报批，严禁开展未经批准的技术服务。7. 新技术、新业务在临床正式应用后，应严格执行已发布的临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并加强质量考核。8、鼓励、支持员工学习中医药学知识与技能，积极运用中西医结合的方法开展临床诊疗。二、科室医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，把不断完善、持续改进质量管理纳入并贯穿在科室的各项工作中。2、科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，48、全面负责本科室医疗质量管理工作。 3、科室建立科质量管理小组，每周进行科内各项工作质量督查，每月1次定期召开工作会议研究分析，促进提高质量，保证医疗安全。4、牢固树立质量管理人人有责的意识，健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。科室所有成员均应明确自己的职权和岗位职责，切实参与制定、监控质量管理与改进过程。5、根据上级有关要求和本专科医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。重点加强医疗质量关键环节和重要岗位、重点人员的质量管理。6、加强全员“三基本”学习培训。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。7、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，49、严格执行医疗技术操作规范和常规；要用诊疗指南和操作常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。8、重点加强运行病历质量的实时监控与管理。每位医生和护理人员应结合每天的查房、改医嘱、做治疗、写病程录和护理记录检查病历质量。9、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。10、鼓励科内员工积极发现、报告和阻断医疗不良事件，把发现的缺陷，运用医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。11、认真做好质量管理文字记录，及时做好质控资料的积累。质量管理小组定期形成报告，开展科内讨论分析，并逐级上报。12、将质量与安全的评价结果纳入科室对员工的50、工作考核和绩效评价评估，列为参加科内和医院奖惩依据。附1、科室医疗质量管理小组职责1、在院医疗质量管理委员会指导和科主任领导下，制订、修订本科室的质量管理办法；具体负责组织实施、监督、检查本科室的医疗质量管理制度的贯彻执行情况。2、制定本科室常见疾病的诊疗常规、操作规程、单病种质量控制方法标准（临床路径），并具体组织实施、监督、检查和总结。3、优化科室医疗流程，提高工作效率和工作质量。4、每周一次定期检查本科室的医疗质量、工作运转和指标完成情况，分析存在的问题，研究采取相应的措施和对策。对不能解决的问题及时向医务科等相应部门和院领导反映。5、在发生医疗争议时，及时做好医疗文件的整理和证据保全，51、并进行初步分析鉴定，做好解释化解工作，促进正确处理事件。6、认真完成本科室有关医疗质量管理资料，并及时按医院有关规定上报。7、积极参加医院组织的医疗质量活动和监督检查。8、完成医院交办的其他医疗质量管理工作。附2、科室病案质控小组职责1、在院病案质量管理委员会指导和科主任领导下，参与讨论、修改医院有关病案质量管理的各项规章制度、标准、考评办法，制定本科室病案质量管理办法并具体组织实施。2、坚持对本科室的病案质量进行适时监督，每周一次进行检查。检查中敢于坚持原则，坚持标准，严格把关，保证病案质量。对不符合病历书写规范要求问题严重的病历，坚决责成相关人员纠正重写。3、针对本科室病案监督检查中发现的52、问题，及时研究整改意见汇报给科主任采取相应措施加以整改。4、督促临床医生按时完成新入院病历的书写和出院病历的整理，按规定时间将出院病历整理移交病案室。5、在出院病历归档前完成对该病案的终末质量自查和质量分级，由科主任审查签字后指定专人负责病历按时归档。6、负责组织新进科的招聘医生、轮转医生、进修医生、实习医生等学习病历书写规范，为他们讲授病历书写课程。7、在发生医疗争议时，及时做好医疗文件的整理和证据保全工作，为正确处理事件打好基础。8、按医院规定及时上报本科室有关医疗及病案工作资料。9、服从医院安排，积极参加医院组织的有关质控活动。10、完成医院交办的其他医疗质量管理工作。附3、临床医生对病53、案质量管理职责1、按规定的格式和内容及时完成门（急）诊病历和住院病历的书写，保证其及时性、完整性、准确性、科学性，字迹清晰可认，语句通顺，用词准确，术语规范，杜绝不规范的涂改。2、每天结合查房、改医嘱、写病程录等工作检查一次病历质量。3、上级医师应指导和检查下级医师书写的病历，及时进行修改、补充、签名。4、负责及时将各项检查报告单粘贴附于病历。5、负责保持病案的顺序和整洁、完整，防止破损残缺和丢失。三、科室医疗安全制度1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，减少差错和缺陷，杜绝事故和纠纷。2、严格执行卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规和各项工作制度，落实患者安全54、目标责任。3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制度、危重病人抢救制度、值班、交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗核心制度和谈话告知、患者知情同意等重点制度。4、执行医疗安全“预防为主”和“人人参与”原则，加强岗位责任制，严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。5、严格执行卫生部和江苏省病历书写规范和病历管理规定，及时、真实、完整、正确书写病历，认真保管好病历。6、严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权，避免因缺乏沟通而造成纠纷。7、严格执行查55、对制度，正确核对患者身份，严防对错误的患者使用错误的诊疗和发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的医嘱要由医师更正后方能发药执行。8、保持抢救药品、器材、设备处于备用状态。9、麻醉药品、精神药品、毒性药品、可制毒类药品、贵重药品严格按规定保管和使用。10、严格执行院感的有关规定，防止发生院内感染。11、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。12、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。四、首诊负责制1. 凡本科医生首次接诊的病人，56、须严格按照首诊负责制度要求，及时对病人进行病史了解、必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2. 诊断为非本科疾患，需完成上述接诊手续，方可在联系好的前提下转往他科进一步诊治。3. 若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。4. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。5. 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人而发生后果者，要按医院的规定追究首诊医师、当事人和科室的责任。五、主诊医师负责制度1. 由具备主治医师职称以上人员负责担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人57、的门诊、入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。2、主诊医师对本小组内每一位住院患者的诊疗（手术）方案负责，要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。3、主诊医师必须保证医疗质量，做到合理检查、合理用药、合理治疗，缩短平均住院天数，降低药占比，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研和教学。4. 主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审查住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。5. 主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。6. 主诊医师必须58、亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。7. 建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。附：三级医师负责制度1、为进一步明确各级医师职责，加强和规范医疗管理，完善并认真落实医院管理的各项规章制度，保证医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷和差错的发生，杜绝医疗事故，在整个医疗活动中，必须严格执行三级医师负责制度。2、三级医师的条件一级医师：一般为取得执业医师资格的住院医师。特殊情况可根据科室具体情况由主治医师、副主任医师担任。二级医师：一般为主治医师，特殊情况可根据科59、室具体情况由高年资住院医师、副主任医师、主任医师担任。三级医师：一般为副主任医师、主任医师、科主任，特殊情况可由高年资主治医师担任。3、三级医师的职责一级医师：履行住院医师职责。在科主任领导和二级医师（主治医师）指导下，负责一定数量住院病员的医疗工作，参加病区值班，定期参加门诊、急诊工作。负责对病员检查，诊断和治疗，开具医嘱并检查执行情况及向病人或其家属告知一般诊疗处理情况，严格按规范认真书写病历及各项医疗记录，检查和修改实习医师的病历记录。对所管病员应全面负责，每日查房两次，并详细记入病历，及时向主治医师报告诊断治疗上的困难和病情变化，取得上级医师的指导和帮助。提出病员转科或出院的意见，经上60、级医师同意后落实。科主任、主治医师查房巡诊时，应详细向科主任、主治医师报告病情和诊疗情况，听取上级医师的指导，作好查房记录。请他科医师会诊时应负责介绍病人的病情及诊疗情况，全程陪同诊视，听取并咨询有关诊疗意见。认真作好交接班工作及记录。严格遵守医院各项规章制度和劳动纪律，执行各项诊疗规程和技术操作常规，严防差错事故。亲自操作或指导实习医师、护士进行各种重要的检查和治疗。树立良好的医德医风，做好病员思想工作、关心病员，对病员有爱心、耐心、细心和责任心。认真进行三基训练，在科主任安排下进行规范化培训及专科轮转，学习外语和国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，积极撰写论文。争61、取参加部分检验，放射特检工作，以提高业务水平。二级医师：履行主治医师职责在科主任领导和三级医师（主任医师、副主任医师）指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。对病人诊断、治疗全面负责。每天查房一次，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，掌握病员病情变化，病员发生病危、死亡、医疗差错事故或其他严重问题时，应及时处理并向上级医师报告。参加值班、门急诊、会诊、出诊及抢救工作。主持分管病人的临床病例讨论，检查修改下级医师书写的医疗文件，决定病员院内会诊、手术、出院等，审签出（转）院病历。认真执行各项规章制度和操作常规，经常检查所管病房的医疗护理质量并与护士长取得联系改进工作62、，严防差错事故。组织住院医师学习和运用国内外先进医疗科技经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验，撰写论文。担任临床教学，指导进修、实习医师工作，协助搞好病房管理。三级医师：履行主任医师、副主任医师职责负责本科室技术水平的提高，指导全科医疗、教学、科研、预防、技术培训、理论提高和外语培训工作。每周查房12次，参加和指导急、重、疑难病例的抢救处理和会诊讨论，决定院外会诊，审批重大手术，定期坐门诊，解决疑难问题和指导检查下级医师门诊工作。指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，抓好住院医师培训，担任教学和进修、实习人员的培训工作。督促下级医师认真执行各项规章制度，诊疗63、常规和技术操作规程，严防并及时处理各类医疗事件。运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量及专业水平，指导及开展科学研究工作，积极撰写论文。4、三级医师负责制的具体内容各级医师在科主任的具体领导下工作。一级医师要服从二级医师、三级医师的管理，二级医师要服从三级医师的管理，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。医师三级负责制主要体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。在各种诊疗活动中，下级医师应主动及时向上级医师汇报，听取上级医师的指导意见。上级医师有责任查询下级医师的工作，64、保证上通下达，形成一个完整的诊疗体系和工作质量保证体系。下级医师必须认真执行上级医师的指示，上级医师对下级医师的请示汇报要及时答复处理。若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出的诊断和处理发生不良后果，由下级医师负责。若上级医师没有及时答复下级医师汇报，造成处理延误，或未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见而造成的不良后果，由上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或延误诊治，造成不良后果，由下级医师负责。 下级医师对上级医师的处理意见有不同见解时，除继续执行可能造成严重不良后果时可向科主任汇报请求指示外，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。5、三级医师65、的管理各级医师任用的基本依据是以该医师所取得的技术职称而定，同时由所在科室根据每年对医师的考核情况综合评定结果每年评定一次（评定结果报医教处备案），任用期一年。对任用期内未履行其职责，或出现较大工作失误，造成不良影响的，科主任有权建议降级使用。抗生素的分级使用、手术科室的手术分级管理均按本负责制的三级医师划分执行。六、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度1. 严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。科室成立以科主任为组长的授权管理考核小组，负责对本科室医生资格授权考核认定工作。2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除66、非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。七、患者病情评估制度1、患者评估是指通过询问病史、体格检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。2、对患者病情进行评估是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。3、执行患者评估工作的必须是在本院注册的执业医师，并且应是诊治该患者的责任医生。4、对所有住院病人和急诊、危重患者都要进行评估。5、住院患者评估包括入院当天评估、住院期间再67、评估、出院评估。住院期间再评估应分别在住院第三天、第七天各评估一次；每个病人出院前进行一次出院前评估。危重病人应根据病情每天评估一次至病情稳定为止。6、患者在住院期间遇有转科或床位责任医生轮转（换）时，转出科和转入科以及轮转的两位交接医生应在交接时对患者进行评估。7、除入院当天评估和手术前评估、出院评估外，其他评估时间一律为下午十四时。8、一般患者依据患者病情评估表进行。急诊和危重患者评估内容应增加依据江苏省病历书写规范的APACHE危重病评分系统表。9、所有病人评估记录文件进入住院病历，位置在医技检查报告单前。10、评估中必须严格执行保护性医疗制度，注意保护患者的隐私。八、患者身份识别制度及68、程序1、凡病人住入病区，办公室接待护士应仔细询问患者的姓名、性别、年龄、住址等信息，并与住院证、门诊病历核对无误后进行入院登记，予以安排床位及相应的接待与安排。2、入院患者存在意识障碍、无自知力等原因缺乏自我辨认能力，或系儿童患者时，应与陪送人认真核对患者相关信息后为患者制作佩戴腕带。3、病区床位医生接待病人时应首先仔细询问并核对病人的姓名、性别、年龄等一般信息，准确无误后再进行病史采集、体格检查等诊疗操作。4、病区医护人员对病人的识别包括在查房、巡视、发药、注射、输液、输血、测体温、量血压、采集各类检验标本等各类诊疗操作时。5、病区的医生护士应准确记忆病人的姓名、性别、年龄、相貌、病情和重要69、体（特）征，便于在进行各项诊疗操作时的识别。6、病区医务人员在对病人进行各项诊疗操作前，应先熟悉病历上记载的病人的一般信息，或携带病历到病人面前，以加强识别核对的准确性。7、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。九、急危重病人抢救及报告制度1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同70、意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排组织专家会诊。3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5. 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。6. 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。十、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1. 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗71、安全，提高医疗服务质量。科室应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2. 科室内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输液反应、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。5. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。6. 发生或发现重大医疗过失行为后，应立即向科室负责人报告，并逐级向上级有关部门报告72、。十一、不良医疗事件报告制度1、严格执行不良医疗事件报告制度。2、任何人员在发现或遭遇不良事件发生时，都有责任依照规定途径如实上报。3、鼓励医务人员按规定途径如实上报医疗不良事件，且不追究其责任，不准任何人对其打击报复。4、不良医疗事件包括：发生医疗事故，严重差错或医疗问题，如：配错药、发错药、输错液、输错血、应用诊疗方法不当、做错手术、手术定位错误。患者诊疗过程中发生意外事件或并发症，如：病人发生过敏反应、服药反应、输液反应、输血反应、药物过量反应或毒性反应；造成病人外伤、损伤等。治疗过程中患者病情突然发生危重变化。诊治过程中病人发生跌倒、坠床。5、全体员工都要严格遵守医疗卫生法律法规和各项73、诊疗操作规程、规章制度、医疗纠纷和事故防范预案，增强警惕性，加强责任心，审慎操作，严防各类不良医疗事件发生。6、一旦发生不良医疗事件，应立即采取措施防止事态和损害进一步扩大，同时按照医疗纠纷和事故防范预案和请示报告制度之规定，及时向科室负责人报告。7、科主任接到医疗不良事件报告时应立即组织采取阻断处理措施，并及时向医院分管领导和有关部门汇报，在事件处理完毕后及时将事件的发生原因、处理经过、处理结果书面报医院有关部门备案。十二、科室防范医疗不良事件、医疗纠纷及事故发生的重点措施1、坚持预防为主和人人参与、各负其责原则。2、对医务人员进行系统培训，全员确立“病人第一、服务第一、质量第一、安全第一”74、的服务理念，全面提高医疗服务质量和个人业务素质，严格执行各项规章制度、医疗工作制度、技术操作规程。3、加强业务学习和基本技能培训，提高专业技术水平。4、加强质量安全意识教育，严格质量关键过程和环节的流程管理。增强职业忧患意识。5、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。6、严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、“纠纷高发人群”的关注，提高与患者和家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题给以清楚明确的解答，不留死角。7、定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，制定整改措施，确保各项工作质量不断提高和持续改进。8、定期召开病人和家属座谈会，听取意见，75、宣传医院的工作制度和医疗常识。十三、事故、差错、缺点登记和报告制度 1、科室建立事故、差错登记本，及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。 2、发生事故差错时，责任者或发现者要立即向向科室负责人报告。科室负责人在24小时内、重大事故要立即报告有关职能部门和院领导。 3、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。4、事故差错责任者，应在事件发生3天内提交书面检查材料。 5、科室在事件处理完毕后1周内在科内组织讨论（责任人参加），分析原因，明确性质，总结经验，吸取教训，提出处理意见，制定整改方案及措施，责成责任人立76、即整改。并将讨论情况及整改方案形成书面材料一式双份，一份存留科室做工作资料，一份报相关职能科室。6、对不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。十四、医疗准入制度严格执行医院依据上级规定制定的准入制度。（一）人员准入制度1、凡招聘录用的新毕业的医务人员，视同实习医生，各项诊疗活动必须在上级医生指导下进行，所书写的各项医疗文书（包括病历、医嘱、检查申请单、报告单、处方和医学证明文件等），必须有上级医生审核签字。直至取得执业医师资格并注册后方可单独从事医疗工作。2、凡被调入本院工作的医务人员必须具有执业医师资格并经过转注册，并在试用期满经考核合格并办理转注册后方可安排正式上岗单独工作77、。3、对新人员应指定专人带教，严格管理。带教人员应本着对医院负责、对病人负责、对被带教人员负责的精神，按照“三严”的要求，尽心尽责，带出思想、带出作风、带出技术、带出水平。凡试用期人员工作中发生失误者，由带教人共同承担责任。（二）技术准入制度1、新技术、新项目的准入新技术、新项目在开展前，必须经过严密考察和科室学术小组初步论证，向医务处提出书面申请，由医务处组织院学术委员会和伦理委员会讨论论证并确定价格，报院长办公会批准后方可开展。2、有创操作准入有创操作包括有创检查、有创治疗。1、进行有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点注册在本院的各级医师。2、申78、请独立进行有创操作的医师，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例（每次有相应医师签字）后提出申请，专科主任同意签字，报医务科审查、批准、备案。3、进修、实习医生、外院调入医生、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医生，需按规定取得处方权后，按前条办理申请。4、一般情况下，未获独立进行有创操作资格的医师不得单独从事该项操作，否则后果自负。5、紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。十五、住院患者医技检查项目的规定为规范医疗行为，保证医疗质量，做到合理检查，降低医疗费用，依据江苏省病历书写规范及临床实际工作需要，对住院病人的常规医技检79、查作以下规定：（一）新病人入院时必查项目：1、血常规；2、尿常规；3、大便常规；4、胸透或胸部X片；5、心电图6、血大生化；7、血型；8、输血前四项。（二）凡列入上述常规的各检查项目为每个入院病人必查，检查结果（报告单）按规定粘贴于病历之中，病历质量检查时如缺项按规定扣分。(三)科室根据本专科所收治的疾病种类和病人的病情，可将其他虽未列入，但对诊疗有特殊意义的检查（如CT或MR等），作为专科检查项目进行检查，但应避免滥检查。(四)以上各项检查应在病人入院后24小时内完成。输血病人在输血前完成（急症患者应在输血前留取血液标本备查）。(五)患者入院时出示的在我院门诊或省内其他二级以上综合医院出具的80、临床检验结果，凡未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗质量，检验报告单又能随同住院病历保存并作为诊疗活动依据的情况下（如近一周内做的血、尿、大便常规，一月内作的肝功能、两对半、HIV抗体等,且一月内无输血、手术等病史者），我院对其予以认可，并将其收入病历中（可用复印件）。(六)住院期间，对与观察病情演变有密切关系的部分项目应及时进行必要的复查，以观察治疗效果和病情变化；患者出院时，应对与其病情密切的部分项目进行一次复查，以作为确定治疗效果的依据。(七)以上所有检查结果，必须及时归入病历之中，以防散失。十六、抢救室工作制度1. 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占81、用，设有危重症抢救流程图。2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4. 每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8. 每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。十七、处方制度1. 医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急82、诊医师所开具的各类处方及住院部医师下达医嘱中的药物治疗医嘱。3. 医师开具处方必须根据病情诊断，对症和对因治疗。4. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。5.有关“麻醉药品和第一类精神药品、第二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。6.处方一般不得超过7 日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。处方内容（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性83、别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。7. 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。8. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定84、剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。9. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。十八、病历书写制度1. 医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应85、签全名。2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3. 门诊病历书写的基本要求：要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见86、诊断和处理意见并签字。门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4. 住院病历书写的基本要求：住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。必须在病人入院后小时内完成，书写时力求详尽、整齐、准确，急诊应即刻检查填写。住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 病历可由实习医师书写，带教住院医师必须审查并做必要的补87、充修改，签字认可负责。再次入院者应写再次入院病历。住院医师必须于病员入院后8小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于首次病程记录内。病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般新入院病人三天内应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师88、负责填入病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细89、记录。病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。附：住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是（一）病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。（二）入院记录：1、 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。5、既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查：具有用于诊断90、鉴别诊断的重点信息。（三）病程记录：1、 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。2、 日常病程记录要求：3、 对病危患者每天至少记录一次病程记录。4、 对病重患者至少二天记录一次病程记录。5、 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。6、 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。7、 要记录更改重要医嘱的原因。8、 辅助检查结果异常的处理措施。9、 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。10、 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是91、否同意出院等意见。11、 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成（四）上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。（五）上级医师日常查房记录要求：1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。（六）手术科室相关记录（含介入诊疗）1、 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录2、 术前一天病程记录/术前小结3、 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成4、 手术记录应当由手术者书写，特殊情况92、下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成5、 术后首次病程记录要及时完成；6、 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。（七）.辅助检查：1、 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。3、 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录4、 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录（八）医嘱单的基本要求：1、 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2、 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3、 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。4、 93、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（九）知情同意书：1、 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。2、 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（十）出院记录：1、 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。2、 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。3、 住院病历必须在患者出院（94、或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。（十一）讨论记录1、 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。2、 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。（十二）住院病历的其它记录应在规定的时间内完1、 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；2、 转科记录由转出科室医师在患者转出95、科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；3、 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；4、 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；5、 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。十七、查房制度1. 医疗查房是及时观察病人病情转归演变和发挥集体智慧治疗疾病、保证医疗质量和医疗安全的重要环节，包括各级医师查房、科主任查房、护理查房、业务查房、教学查房，以及行政查房。2、科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加96、。查房一般在上午进行。3. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查病员。4. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。5. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。6. 查房的内容： 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗97、；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2） 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3） 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征98、求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。7. 护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。8、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周12次，由各科主任、护士长安排。十八、医嘱制度1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2.必须按照处方管理办法规定开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并99、签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。4、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。护士执行口头医嘱，需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。5、 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。6. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。7. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录100、上注明。8. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。十九、查对制度1. 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2. 执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3. 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。4. 抽取标本前，认真核对病员姓名和检查项目101、。5. 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二十、会诊制度1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。3. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单送达或电话联系受邀请科室。4、受邀医师来本科会诊时，床位医师必须全程陪同，向会诊医师介绍病史病情及已做诊疗情况，参与检查，听取会诊意见，汇报上级医师和科主任后落实执行。5、参加院内他科会诊由科主任安排高年资医师担任，必须严格按照医院会诊制度执行。会诊者应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，详细了解患者的病情，亲自诊查患者，按102、照规定书写会诊记录。6、普通会诊应在两天内完成；急诊会诊在受邀10分钟之内到达。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。7.邀请院外会诊：由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊人员和时间。8、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。9. 本科医师未经医院批准，不得擅自外出参加院外会诊。二十一、病例讨论制度（一）临床病例（临床病理）讨论1、选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时103、，必须事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。3、讨论会由科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。4、 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。（二）出院病例讨论1、定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2、 出院病例讨论会由主任或主任（副主任）医师主持，或分组举行（由组长或主任医师、副主任医师、主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。3 、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。内容包括：104、记录内容有无错误或遗漏。是否按规律顺序排列。确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题，取得那些经验教训。（三）疑难病例讨论会：1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、讨论内容应归入病历。（四）死亡病例讨论会：1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。二十二、转院、转科制度1.因限于本105、科技术条件需转往他科进一步治疗者，经科主任批准邀请相应科室会诊同意后予以转科。2. 转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录。3.限于本院技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。4.病员转院应向患者本人或家属充分告知，说明转院转诊理由，取得病人及亲属理解。如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。5、病员转院时，应办理出106、院手续，并将病历摘要随病员转去。二十三、值班、交接班制度（一）医师值班、交接班制度1、在非办公时间及节假日，须设有值班医师。2、前一班医师在下班前应将当天新入院病人和危重病员的病情、处理事项记入交班簿，向值班医师做好交班工作。3、值班医师每日在下班前至科室，接受前一班医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。4、 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、 值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理。6、 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往，不得拒绝诊视病人或未经107、诊视病人下达医嘱。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8、 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师、上级医师或科主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况和当班新入院病人及尚待处理的工作。（二）二线值班制度（含各节假日、星期日）1节假日、夜班等各非办公时间，科室均须安排二线值班人员，以处理或协助/指导一线值班人员开展医疗工作。 2二线值班医师由主治医师以上的医疗人员担任，二线值班时间和该科一线值班医师相同，二线值班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。 3二线值班医师对一线值班医师有进行业务指导的义务和权力108、，对处理不当者，应及时予以修正。 4二线值班医师要在院内二线值班室值班，坚守岗位，尽职尽责，严禁在家中听班和擅离职守。如临时有事需暂时离开，必须向一线值班人员告知去向及联系方法。 二十四、临床检验危急值报告处理制度1、 “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、本科室值班人员接到相关科室危机值通知时，得到确认为本科室的病人后，认真准确做好记录，并立即通知医生进行处理。3、医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别和诊视病人，对病人109、采取相应的医疗处理措施，并严密观察，避免病情恶化。如有需要，应重留取标本进行复查。4、医生在对病人处理后要即使在病中作好记录。附：本院确定使用的检查和检验危机值项目与标准：1、检验科：尿素28.0mmol/L血钾3.0mmol/L或6.0mmol/L血钠115.0mmol/L或150.0mmol/L血糖2.5mmol/L或25.0mmol/L血钙1.75mmol/L或3.38mmol/L血磷0.48mmol/LHb60g/L纤维蛋白原1.5g/LAPTT17S或50SPLT50109/L或500109/L，WBC2.0109/L或30109/L；白细胞分类单核细胞20%、嗜酸细胞20%、直方图110、明显异常；睾酮男性检测值300ng/dl，雌二醇男性检测值200pg/ml。备注：PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以后除外。2、影像科：（1）X线：（2）CT：(3)MRI:(4)超声：3、内镜室：4、心电图：二十五、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度1. 执行临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。2. 采集到的标本应有唯一性的识别标志，推行条形码识别系统。3. 标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实111、性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。4.送检标本应与检验科相关人员做好查对、登记；对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员及时采取相应处理措施。5. 为确保生物安全性与严防医院感染，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。6. 具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。7. 杜绝发生各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件。二十六、约束器具使用制度1. 医务人员要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。2. 对患者使用约束器具必须严格掌握112、指征，只有当患者的出现意识障碍、自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。3. 使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解并取得上级医生同意后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。4. 使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。二十七、病房小药柜管理制度1. 病房小药柜所有药品，应指定专人管理，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2. 病区小药柜应备足急救、备用基数药品的种类和数量。3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模113、糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。二十八、临床用药管理制度1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，共同为病人用药的安全性负责。2、科室根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”和医院制定的 “处方集”范围用药。3、严格执行医院制定的有关抗菌药物和毒、麻、精神、限剧药品使用规定4、在临床诊疗中，医生要制定合理用药114、方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。5、把合理用药作为考核医师的重要标准严格监督考核。二十九、住院病人自备药品制度1、原则上不使用住院病人自备药品。2、在病情确需、医院内无备药可供的情况下，经科主任同意、医务处批准，方可使用。3、使用前应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书” ，保证自备的药品质量合格，且符合使用指征，如出现药物的不良反应后果自负，并在医嘱上注明“自备药”，在病程录中记录。4、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。5、药物配制和使用前，115、护士按常规要求进行查对配伍禁忌。6、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。7、不得给病人使用无医嘱的任何药物。三十、麻醉药品、一类精神药品管理制度1.严格执行麻醉药品、一类精神药品使用管理规定。2. 必须由有处方权限的医生严格按照适应症和相关的使用规定开具处方或医嘱。3.必须指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，发药人和领药人需认真核对发药名称、规格、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自将药品交到病房执行护士手中。4、使用药品时必须严格执行查对制度。三十一、第二类精神药品管理规定1.严格执行国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例、卫生部发布的麻醉药品、精神药品处方管116、理规定。2.由具有处方权限的医师严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，避免长期反复使用。3、遵循专用处方和用量要求。单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字。三十二、抗菌药物分级使用管理制度1、临床医师可根据患者的病情开局非限制使用的抗菌药物。2、患者病情需要使用限制使用药物时，应经具有主治医师以上专业职称任职资格医师同意并签名；3、患者病情需要使用特殊使用抗菌药物时，应具有严格临床用药指征或依据确凿，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有副主任医师以上任职资格的医师签名。4、在紧急情况下，临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天的用量。三117、十三、缩短平均住院日的具体措施1、提高门急诊收治病种的准确性。2、在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制，落实三级医师负责制，保证诊疗的及时性。3、严格执行各项规章制度、疾病诊疗规范、诊疗操作常规护理操作规范，把好医疗质量与安全关，防止差错，杜绝事故等医疗不良事件发生。4、积极开展临床路径诊疗模式和单病种质量控制指标管理，规范诊疗行为。5、严格无菌操作，预防和控制医院感染的发生。6、加强医疗卫生知识宣教，增强患者的疾病防治知识和科学就医观念。三十四、住院超过30天患者管理评价制度与措施1、对住院时间超过30日的患者，作大查房重点，科主任每天组织查房和专题讨论，总结、评价患者的住院诊疗过程，118、分析导致长期住院的原因，提出并落实进一步针对性的措施，提高医疗服务质量。2、床位医生要加强对“住院时间超过30天患者”实行动态管理，定期分析、总结，提出改进措施，优化服务流程，提高医疗管理效率，建立专项讨论登记本。3、科室应及时填写“患者住院时间超过30日”信息上报医务科，必要时组织会诊。4、科室应积极开展单病种质量管理和临床路径工作，合理检查，合理治疗，进一步规范和提高诊疗质量。护理工作制度目 录一病房管理制度1.病房工作人员守则2.患者入院须知3.病房管理要求二早会制度附.病房早交班时间要求三交接班制度附：排班原则及要求四夜班督导工作制度五执行医嘱制度六分级护理制度1. 特级护理2一级护理119、3二级护理4三级护理附：死亡病员料理事项七护理会诊八病房药品管理制度九. 病房消毒隔离制度十. 皮肤压力伤登记报告制度十一. 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）十二. 病房安全制度十三. 患者膳食管理制度十四. 健康教育制度十五. 探视、陪伴管理制度十六. 注射室工作制度十七. 治疗室工作制度十八. 换药室工作制度十九.患者入院、出院工作制度二十.物资、器材管理制度二十一.病人外出检查制度二十二.护理查房制度二十三.护理查对制度二十四.护理人员技能定期评估制度二十五.护理新技术准入制度二十六.护理制度、操作常规变更批准制度二十七.护理人员继续教育制度二十八.护理应急管理预案（一）120、 患者紧急状态时的护理应急程序1.患者突然发生病情变化时的应急程序2.患者突然发生猝死时的应急程序3.患者有自杀倾向时的应急程序4.患者自杀后的应急程序5.患者坠床/摔倒时的应急程序6.患者外出（或不归）时的应急程序7.患者发生输血反应时的应急程序8.患者发生输液反应时的应急程序9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序11.患者发生化疗药外渗时的应急程序12.患者发生误吸时的应急程序13.患者发生躁动时的应急程序14.患者发生精神症状时的应急程序15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序16.病房发现传染病患者时的应急程序17.病房发现确诊或疑似SARS 患者121、时的应急程序（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序1.停水和突然停水的应急程序2.泛水的应急程序3.停电和突然停电的应急程序4.失窃的应急程序5.遭遇暴徒的应急程序6.火灾的应急程序7.地震的应急程序8.化学药剂泄漏的应急程序9.有毒气体泄漏的应急程序二十九.护理差错、事故登记报告制度三十.病房医嘱计算机录入管理制度三十一.护理文书书写基本规范与质量监管制度三十二.病区监护室护理管理制度三十三.手部卫生规范与质量监管制度 一病房管理制度1 病房由护士长负责管理。2 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位122、置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5 保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。6 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7 患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。8 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附：病房管理要求1. 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。2. 病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。3. 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、123、使用及维修记录本，定期检查保持完好4. 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘5. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。6. 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。7. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。8. 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。9. 病房走廊清洁，无多余物品。10. 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。11. 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。12. 护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。13. 垃圾筒及时清理，无溢出。二早会制度1. 早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应124、准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。2. 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。3. 主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4. 护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5. 传达各项会议主要内容。6. 早会时间应于15 至30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。三护理值班和交接班制度1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2. 每班接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3.值班者必须按时巡视病125、房，查看病人。4. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应与接班者共同做好详细交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。5.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。6、交班内容及要求： 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的126、诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。四执行医嘱制度（一）抄写医嘱书写要求：1、必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。2、按规定顺序抄写各类护理医嘱内容3、抄写时字迹整洁易于辨认。（二） 整理医嘱：长期医嘱内容及其更改较多时，应及时进行整理。在长期医嘱单的最后一条医嘱下划一红线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次抄写。（三）执127、行医嘱：1、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。2、执行医嘱时必须严格执行查对制度。长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3、处理后的医嘱由护士确认，然后在医嘱本上打蓝“”。4、 需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。5、除在紧急抢救过程中外，不得执行口头医嘱(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。6、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新128、开写术后医嘱和转科后医嘱。8、护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。五分级护理制度1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。（1）特级护理 病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类ICU（重129、症监护病房）的患者 护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。g.由监护护士或特护人员专人护理。（2）一级护理 病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情130、随时可能发生变化的患者。 护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f. 每三十分钟巡视一次（3）二级护理 病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.每一至两小时巡视131、一次。（4）三级护理 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。附：死亡病员料理事项1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排132、泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。六护理会诊制度1对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，应向护理部提出会诊申请。2填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等，经护士长签字，送达护理部。3护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4会诊地点常规设在申请科室。5护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6参加护理会133、诊的人员应是主管护师职称以上人员。7所填护理会诊单由护理部留档。七病房药品管理制度1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3. 每日清点检查药品并记录，核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。5. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。6. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免134、影响药效。7. 患者专用的药物，停药后及时退药。8. 病房毒麻药管理要求： 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。9. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、135、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。10. 对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。八病房消毒隔离制度1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸136、泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。7. 餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。9. 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。10. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人137、负责。11.采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。12. 婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。13. 床单元隔离： 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。清洁区挂避污纸，以便随时使用。隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁138、的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。14. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。15. 口腔护理中要求一律使用一次性漱口杯。16. 对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。17. 各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严139、格消毒。18. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。19. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。20. 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。 九. 皮肤压力伤登记报告制度1. 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。2. 24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。3. 填写皮肤压伤观察表。3.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。3.2 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况140、。3.3 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。5. 当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。6. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。7. 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。8.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。十. 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素，并制定防范计划与措施。2. 对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。3. 加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危141、险因素的患者，根据情况安排家属陪伴，并做好交接班。4. 护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。5. 发生管路滑脱，要立即进行处理并向护士长汇报，将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。6. 护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。十一. 病房安全制度1 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。2 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。3 加强对陪住142、和探视人员的管理。4 贵重物品不要放在病房内。5 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。6 加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。7 空病房要及时上锁。8 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。9 消防设施完好、齐全，上无杂物。十二. 患者膳食管理制度1患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时填好饮食牌。2指导病人依据饮食医嘱进食。3开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。4指导病人注意食品卫生、食品保温，保证患者吃到卫生安全143、的热饭菜。5要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。6观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。7指导患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。十三. 健康教育制度1、定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教。2对住院患者宣教内容包括： 入院须知宣教 疾病相关知识 疾病护理知识 合理用药知识 出院时康复知识3健康教育可以个别指导、集体讲解、文字宣传等方式进行。十四. 探视、陪伴管理制度1为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。2陪伴适用原则： 各种疾病导致多144、脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。病情有可能突然发生严重并发症者。 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。各种介入治疗、手术后者。 语言沟通障碍、失明及失聪者。有自杀倾向者。 年龄过大（超过75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。 医师认为诊疗需要陪伴的其它患者3陪伴者须遵守下列规定： 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。节约水电，爱护国家财产，损145、坏公物须照价赔偿。陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。有事离开患者，必须通知医护人员。不得私自将患者带离至院外。4陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。十五. 注射室工作制度1. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。2. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。3. 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，146、使用一次性注射器。5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。十六. 治疗室工作制度1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。6. 严格执行无菌技术操作147、，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7. 干缸无菌持物钳，每4 小时更换。8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8 小时）。十七. 患者入院、出院工作制度1.入院：在患者入院之前准备好床单位。热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。解释并告之住院规则/须知及病房有148、关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。完成护理评估。根据患者的需要制订护理计划。2.出院： 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。准确告知患者和家属办理出院手续的方法。患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。3.病人转科：149、接到患者转科医嘱后，及时书写病情及护理小结，与转入科室联系安排好病人移动和交接事宜，清点收回病员用物后，安排护理人员陪同护送至新转入科室，现场办理病历、人员交接手续，经核对后签字确认。4、病人转院：接到病人转院医嘱，按出院手续办理。 患者转院前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。 转院途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。十八. 物资、器材管理制度1. 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。2. 请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，定期做150、好请领申请，原则上每月只准领取一次。 3. 科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，要求帐物相符，保证物资安全，防止霉烂、遗失、差错。4. 领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。5. 科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。6. 各种物资、被服的报废，需经总务科审核后，方可办理报废手续。7. 任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。十九. 病人外出检查制度1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查151、。2. 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。4. 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。5. 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。6. 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。7. 外送病人检查时，要保证病人安全，防止病人跌倒或坠落摔伤。8、离院外出检查应遵循医院相关制度。二十. 科室护理查房制度1、病房每月进行护理查房一次。2、查房目的是帮助和促进护士学习业务知识，促进临床护理技能及护理理152、论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。3、护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。4、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。5、护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例；提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者；选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。6、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中153、，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。二十一. 护理查对制度1医嘱查对制度 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。抢救患者时，执行者对口头医嘱须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间护士长每周总查对医嘱一次。2服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。 154、三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 摆药后必须经第二人核对方可执行。对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3输血查对制度根据医嘱，输155、血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。取回血液时，查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。 输血单应该保留在病历中。4.建立使用腕带作为识别标示制度 对昏迷、神志不清、无自主能力等无法有效沟通的患者，应使用“腕带”作为患者的识别标志。“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需156、要经二人核对。5查对要求在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，或核对“腕带”，经核对无误后方可执行。6. 与患者沟通在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保对正确的病人、实施正确的操作。7. 完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有查对病人准确性的具体措施、交接程序与记录文件。二十二、护理人员技能定期评估制度 1、根据护理部统一安排，及本专科技术业务特点，每周1次组织护理人员参加业务技能培训学习，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，更157、好的胜任护理工作。2、根据护理部统一安排对本科室护理人员进行专业理论和技能、质量意识、执行医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能及新技术、新业务的学习培训效果、突发事件应急处置能力等进行评估。3、护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。4、做好实习、进修、轮转护理人员的考核评估。二十三. 护理新技术准入制度1. 近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。2.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相158、关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。3.开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。4. 护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。5. 临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。6.定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内二十四. 护理制度、操作常规变更批准制度1. 护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事159、求是，提高工作效率和工作质量。2. 护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。4.对变更后的护理制度、操作常规及时组织科室护理人员认真学习并贯彻执行。二十五. 护理人员继续教育制度1、科室的护士教学管理小组认真落实医院护理专业继续教育规划及方针政策，保证培训计划的落实。2、及时向本科室护理人员提供各种学习信息，督促参加学习。二十六. 护理应急管理预案（一）患者紧急状态时的护理应急程序1.患者突然发生病情变化时的应急程序 应立即通知值班医生。 立即准备好抢救物品及药品。 积极配合医生进行抢救。 必要时通知患者家属，如医护抢救160、工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。2.患者突然发生猝死时的应急程序 发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。 向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。 做好病情记录及抢救记录。 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。3.患者有自杀倾向时的应急程序发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。 通知主管医生。 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。 通知患者161、家属，要求24 小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。4.患者自杀后的应急程序发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。 判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。协助主管医生通知家属。配合相关领导及有关部门的调查工作 做好各种记录 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。5.患者坠床/摔倒时的应急程序患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。 初步判断患者的情况，如测量162、血压、判断患者意识、查看有无外伤等。 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。 遵医嘱开始必要的检查及治疗。 必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。 协助医生通知患者家属。 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。6.患者外出（或不归）时的应急程序 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。若163、确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。认真记录患者外出过程。7.患者发生输血反应时的应急程序 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。8.患者发生输液反应时的应急程序患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。 同时报告医生并遵医嘱给药。 情况164、严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程发生输液反应应及时报告相关部门。 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气通知主管医生及病房护士长将患者置左侧卧位和头低脚高位 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。 病情危重时，配合医生积极抢救。 认真记录病情变化及抢救经过。10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或165、将输液速度降至最低。 及时与医生联系进行紧急处理。 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入2030的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。必要时进行四肢轮流结扎，每隔510 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。认真记录患者抢救过程。 患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。11.患者发生化疗药外渗时的应急程序 立即停止化疗药液的注入。发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。 用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4 ml 配制166、）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。外渗24 小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。12.患者发生误吸时的应急程序 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引167、。 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 通知家属，向家属交代病情13.患者发生躁动时的应急程序当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。 监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。 遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。通知家属，向家属交代病情。遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。 做好护理记录。14.患者发生精神症状时的应急程序 立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。协助医生通知患者家属。要求 24 小时家属陪护。168、如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。协助医生请专科会诊。遵医嘱给予药物治疗。 遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。给予吸氧。 作好心理护理，关心安慰患者。严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进169、行心电监护。准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4-8，一次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100 ml 加去甲肾上腺素8mg，30 分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。认真做好护理记录，加强巡视和交接班。16.病房发现传染病患者时的应急程序 发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）。根据传染源的性质，立即采取相应170、的隔离措施。 保护同病室的患者。 患者应用的物品按消毒隔离要求处理。患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。17.病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序 病房一旦发现疑似或确诊SARS 患者,立即启动应急预案。 立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。在SARS 领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。 密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。 患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序1.停水和突然171、停水的应急程序接到停水通知后，做好停水准备包括：告诉患者停水时间。 给患者备好使用水和饮用水。病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。2.泛水的应急程序立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。3.停电和突然停电的应急程序通知停电后，立即做好停电准备172、，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。4.失窃的应急程序 发现失窃，保护现场。电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。协助保卫人员进行调查工作。维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。5.遭遇暴徒的应急程序 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况173、。 设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。 暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。 主动协助保卫人员的调查工作。 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。6.火灾的应急程序发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。 发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全174、，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。7.地震的应急程序 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。 维持秩175、序，防止混乱发生。 注意防止有人趁火打劫。8.化学药剂泄漏的应急程序当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。 通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。 及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。9.有毒气体泄漏的应急程序 发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离176、毒气源。及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。二十七. 护理差错、事故登记报告制度1. 建立差错、事故登记本，对本科室内护理工作中发生的差错、事故进行登记。2. 发生或发现差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3. 当事人及发现人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。4. 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5. 差错、事故发生后，及时组织本科护理人员进行讨论，以提177、高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6. 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7. 认真执行不以惩罚为手段的护理“不良事件”主动报告机制，促进护理工作的持续改进。8. 对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。二十八. 病房医嘱计算机录入管理制度（一）医嘱处理1、对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。2、录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。 3、要178、补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。4、 撤销医嘱应按相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。5、停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。（二） 领药/退药1、 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。2、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。3、患者转科之前要完成领药179、和退药，不能将已领药品带入新科室。4、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。5、贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。6、出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。（三）患者信息处理与查询：1、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。2、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。二十九. 护理文书书写基本规范与质量监管制度1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨180、水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。附： 体温单：1. 楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。2. 42C40C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。3. 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。4. 呼吸以下（含呼吸）应根181、据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。5. 血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。如：血压mmHg，体重kg，身高cm。6. 请假前后体温不相连。附：医嘱单：1. 长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。2. 各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。3. 护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。附：护理记录：1 危重患者护理记录： 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。 记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。 日间、182、夜间均应书写记录，每天一份。 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。 每日应有日间小结和24 小时总结。 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。2.一般患者护理记录： 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。附：危重症护理记录单:1. 日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。3. 详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。4. 输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。183、5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。7. 白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。附：病室交班报告书写要求:1、楣栏填写：楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。2、病室交班报告书写顺序及写法： 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。 死亡184、患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。 病危患者均需要书写。3、危重患者主要书写内容: 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、185、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。4、病室报告书写注意点:报告应按照书写顺序及要求书写。 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。 日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。186、附：医嘱本使用要求：1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。3. 医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.4. 开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。7. 核对内容包括：医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入187、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。 已停医嘱在病历上是否转抄。 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。三十. 病区监护室护理管理制度（一）工作制度1 病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。2 保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。3 保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3 次：夜班晨、上午、下午各一次。4 医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。5 患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。6 病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有188、关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。7 急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。8 报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。9 医护人员每日查房两次。10 护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。11 值班医生24 小时不允许离开病房。12 做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。13 遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。14 护士交接班189、必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。15 与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。16 全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。17 对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长（或护理组长）负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。（二） 抢救制度1 紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气190、胸外心脏按压等并详细记录。2 严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。3 对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。4 严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。5 及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。6 抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。（三）消毒隔离制度1 工作人员进入监护室按规定着装。2 清洁及污染工作区域划分明确。3 医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。4 接191、触病人或操作前后都要洗手。5 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。6 监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2 小时。7 每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。8 治疗室每月进行空气培养1 次，报告存档。9 每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。10 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11 无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1 次192、，并有报告存档。12 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。13 专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。14 医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。15 呼吸机管道每48 小时更换1 次，消毒处理后备用。16 氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1 次。17 吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。19 在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消193、毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1 次病床。20 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。21 传染病病人消毒隔离应做到：穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。戴双层橡胶手套。正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。三十一. 手部卫生规范与质量监管制度在医院感染传播途径中，194、医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1. 洗手的指征 进入或离开病房前必须洗手。 在病房中由污染区进入清洁区之前。 处理清洁或无菌物品前。无菌技术操作前后。 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。 接触病人伤口前后。手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。戴手套之前，脱手套之后。 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 使用厕所前后。2手消毒指征为患者实施侵入性操作之前。诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。接触每一195、例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。 接触感染伤口和血液、体液之后。 接触致病微生物所污染的物品之后。 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。3手部卫生的监督管理 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 确保消毒剂的有效使用浓度。 定期进行手的细菌学检测。 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。医院感染管理制度目 录一、科室医院感染管理制度二、科室医院感染监测管理制度三196、科室科室医院感染的消毒隔离制度四、消毒药械管理制度五、一次性使用无菌医疗用品管理制度六、医疗废物管理制度七、医院感染的分级防护管理制度八、预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎2.血管内导管所致血行感染3.留置导尿管所致尿路感染4.手术部位感染5.血液净化（逶析）相关感染九、科室感染管理专（兼）职人员主要职责一、科室医院感染管理制度1. 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定。2. 医院感染管理是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，是科室质量管理的重要内容，科主任和护士长共同负责，并指定专（兼）职人员具体负责，真履行职197、责，定期或不定期对科内院感工作进行核查。3. 严格执行医院要制定的医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期对职工进行预防医院感染的宣传与教育。4. 科室须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强对医院感染管理与监测工作。5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，接受管理部门考核。6.规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强重点部门的医院感染管理与监测工作。7. 执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合198、理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8.按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。二、科室医院感染监测管理制度1. 依据医院感染管理有关规定，对住院病人开展医院感染监测，以掌握本科室医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.科室医院感染管理人员每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向科主任、护士长和医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3.在院感办指导下开展对199、医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。4. 依据院感染管理有关要求，对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）加强检测。5、当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时报告并配合有关部门进行监测。三、医院感染的消毒隔离制度1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2. 200、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4. 病人使用201、的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）。6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7. 科室应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。四、消毒药械管理制度1. 科室感染管理人员负202、责全科使用的消毒、灭菌药械的监督管理，负责对科室的消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。2. 科室必须建立消毒、灭菌药械的领用和出入库登记制度并由专人负责。3. 科室自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。4. 科室使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。5. 科室应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时203、报告医院感染管理科。6.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度1. 科室所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院统一采购，不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。7. 科室发现不合格产204、品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门。8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。六、医疗废物管理制度1. 科室应应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘。2.化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。七、医院感染的分级防护管理制205、度1. 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3. 医院感染实行分级防护的原则3.1 基本防护适用对象：在医院传染病区、206、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2 加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或207、接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。3.3 严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。八、预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周208、更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。1.7 有完整的操作与观察处置记录。1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2.血管内导管所致血行感染2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够209、熟知和严格遵循。2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。2.6 有完整的操作与观察处置记录。2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3.留置导尿管所致尿路感染3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟210、知和严格遵循。3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。3.8 有完整的操作、观察与处置记录。3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈211、。九、医院感染管理专（兼）职人员主要职责1.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者科室负责人报告；5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；6.对传染病的医院感染控制工作提供指导；7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；10. 参与抗菌药物临床应用的管理工作；11. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；13.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。三、常 规 篇 一、本科开展的诊疗项目目录 二、疾病诊疗常规