1、医院医疗质量管理制度（会诊、审批等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录四、查房的内容及范围：74、进修医生、实习医生跟随住院医师一起查房。8一、疑难病例的范围8一、死亡病例讨论需在患者死亡1周内进行。8四、特殊情况的讨论由业务副院长主持，全院相关医护人员参加。9十、科室应建立会诊登记本，简要记录会诊情况，利于统计和核查。91、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。103、三类：中型手术及一般大型手术；10三、各级医师手术范围101、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。104、主任医师：2、担当三、四类手术的术者。10四、手术审批权限10术前讨论制度12一、术前讨论必须在手术前进行。12四、凡未按查对制度进行，所造成的差错按责任事故处理。13一、服药、注射、输液必须严格执行三查八对一注意。14一、查采血日期、血液有无疑血块或溶血，血袋有无破损。14三、查病人床号、姓名、血型及住院号。14五、输血完毕，保留血袋，密闭式送回输血科。14六、住院病历的内容要求：16九、病历于病人出院三天内交病案室归档。162、病历中各项记录和告知签字、辅助检查单等不得遗失。174、归档病历由信息科录入微机后交病案室编号上架保存。176、归档病历的院级质控，病历借阅，病历复印等按相关制度执行。17七、接3、班医师未到岗交班医师不可离岗。17分级护理制度17一、病情依据：17二、护理要求：183、认真细致地做好各项基础护理，严防并发症。18一、病情依据：183、瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿以及早产婴儿或新生儿。18二、护理要求：18一、病情依据：18二、护理要求：181、卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动。18一、病情依据：19二、护理要求：19一、入院制度19二、出院制度191、病人出院须经主治医师或科主任同意，并交待注意事项。19三、转院制度201、转院条件及报批程序202、医院之间转院203、病人自动转院20四、转科制度20麻醉科术前访视病人制度20三、择期手术术前准备时间不超4、过3天(特殊情况例外)。21医疗技术损害处置制度21八、术中发现手术困难或他科情况及时按手术会诊制度请会诊。22五、社会、媒体关注的病人的报告：23三、医师按手术分级管理制度组织独立施行手术。24五、病人入手术室后麻醉师需按麻醉制度对病人实施麻醉。24三、对恶性肿瘤切除时需遵循无瘤原则，防止肿瘤扩散和种植。25五、各种手术操作需轻柔、仔细，爱护组织，减少损伤，力求微创。25三、术中发现他科疾病时，即刻请相关科室医师台上会诊处置。25医师值班制度26二、必须坚守工作岗位，不得脱岗，吃住在科内。26四、负责本病区所有病人的急诊处置工作，负责院内急会诊。26重大医疗过失行为和医疗事故报告制度27一、5、医院医疗质量管理委员会负责全院的医质量监督、检查及评价。28二十三、认真履行病人出院明细清单规定。30一、教育对象：全院临床、医技及从事业务工作的医务人员。30第八条 加强医疗质量的评价，重视质量教育，建立质量责任制。30第十条 做好陪护的管理工作，控制陪护人数在规定范围内。31第五条 出现以下情况或相应不可预知情况应及时预警。31第六条 医务科和相关部门应及时对预警情况作出响应。32第七条 医务人员告知患者的病情应详细记录在案，以备后查。32处方权审批制度与程序33第一条 加强医德教育、端正服务意识。35第二条 加强医疗技术管理，做到防微杜渐。35第三条 抓好关键和薄弱环节，重点防范。35第6、四条 落实各项防范措施。36医疗质量控制办公室工作制度36第九条 完成领导交办的其他工作。37卫技人员服务能力评价制度37第二条 评价方式：37临床及临床相关科室质量管理制度37第八条 负责传达和落实医疗质量管理会议精神。38医院质量管理与持续改进实施方案38第一条 质量管理：38第二条 实施方案：38第三条 持续改进措施：39医疗重点部门质量环节岗位39第二条 对报批准入的每一项新技术，应建立规范的技术档案。40第九条 对开展的新技术做好每月的质控管理，有质控分析资料。40医疗质量管理责任追究制度41第二条 按比例分摊责任：41第三条 责任追究，按照“谁主管、谁负责”追究办法进行。41新技术7、新项目终止制度42一、医疗风险预警机制43二、医疗风险程序管理制度43第五条 做好风险记录、风险评级及可能发生风险的情况：44第六条 重点科室预警信息包括以下内容：44第七条 重点项目预警信息包括以下内容：45第八条 重点人员预警信息包括以下内容：45第一条 严格执行医院医疗投诉处理程序。46第三条 对口头(电话)的投诉应耐心倾听，并做好记录。46第一条 口头(电话)投拆：47第二条 书面投诉：47第三条 处理程序及处理时限：47第四条 公布医务科联系电话。48接待医疗投诉服务制度48第一条 认真对待每一件医疗投诉。维护患者的合法权益。48第五条 对投诉的每一件事要及时处理，落到实处。48第八8、条 对进入司法程序的投诉，做好一切出庭准备工作。48第十条 对投诉的接待和处理，应及时向分管院长汇报。48第七条 努力营造和谐的医患关系。49第九条 在院方提供详尽的介绍后，患者要做出治疗选择：50第十三条 医务人员在执业过程中，应注意提供私密性服务。50收治复合外伤管理制度50第十二条 对非外伤性复合性疾病的急诊抢救，亦参照本规定执行。51第五条 每月月底前将当月已填报的“无主病人”上交医务科存档。53第四条 与上级卫生行政部门取得联系，及时做好上传下达的工作。54第九条 副科长协助科长开展相应的工作。54第二条 遵守国家法令，严格执行各项医疗卫生法规。55第九条 完成领导交办的临时工作。59、5第三条 领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。55第十条 副主任协助主任负责相应的工作。56第四条 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。57第八条 担任临床教学，指导进修，实习医师工作。57第十条 在门诊或急诊室工作时，应按门急诊工作制度进行工作。58第七条 积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。58第六条 确保本科人员轮换和值班，参加社会医疗活动。59第八条 用血原则：早先用、迟后用，以免造成浪费。60第一条 在科主任领导下，指导本科医疗工作及提高教学工作。60中医主治医师职责60第二条 参加门诊轮转，病房值班。61第五条 在上级医师指导下，带教或辅导进修医师。61麻醉科10、主任职责61第九条 审签本科药品、器材的请领和报销，检查使用与保管情况。62第九条 协助各科抢救危重病员。63药剂科主任职责63第二条 拟定药品预算、采购计划。经院长批准后组织实施。63第七条 督促检查各科室的药品使用、管理情况。64第九条 确定本科人员轮换和值班。64医疗质量管理规定64三、临床医疗质量考核按有关规定执行。64五、科主任必须落实安全责任制。64重大医疗质量缺陷考核办法64一、重大医疗质量缺陷范畴641、医疗文书书写方面：645、医技科室出具报告后，未及时送出化验单或送错科室。67二、考核办法68第一条 每月抽查各临床科室归档病历lO以上。68第一条 现场抢救69第二条 院内抢11、救69首诊、首科负责制度首诊负责是指首次接诊病员的科室和医务人员，要对病员进行诊断、治疗、住院、转科，以及出院随诊全面负责，根据我院的具体情况制定以下相关规定。一、接诊门诊病员的医师，应按医疗原则，认真负责地对病员进行诊断、处理，若诊断不明需会诊或请示上级医师者，首诊医师应按制度规定自行联系，不得推诿病员；如系危重病员应亲自护送住院或入观察室，并口头与接收医生交代清楚，不得搬动的急、危重病员，首诊医生应就地抢救治疗，待病情好转后转入它科，如首诊接诊的病员经检查认为不属于本科疾病，应书写门诊病历，提出疑似诊断后，请有关科室医师会诊处理，待会诊医师进行诊断及确认系该科病员，同意转科诊治后，首诊医生12、的工作才算终结。如首诊科主任和会诊科科主任意见有分歧，再由医务科或院领导最后裁决，否则，造成的后果由首诊医生承担责任。二、入院后，按入院证所填收治科室，接受病员，任何个人不得擅自涂改入院证和以任何借口推诿病人，否则由此造成的延误病员诊治时机等后果，由当事者承担责任。三、入院后接诊医生，即为首诊医生，应按医疗原则诊治病员，完成书写病历等工作，若该病员所住病床不属首诊医生所应管的床位，要待交接班后，首诊医生的工作才算完结。病员入院后首诊医生认为该病员不属于本科收治对象，应在妥善处理病员后，向上级医师汇报，如需请有关科室会诊，亦应写出病历（入院8小时以上，不足24小时应书写首次入院记录，24小时以上13、的应书写入院记录）。填会诊单提出诊断，待会诊医生确认系该科病员，同意转科后，首诊医生的工作才算完结。如会诊意见不一致，由会诊科主任裁决，如还不能确定由医务科或院领导会诊，根据会诊意见而定住何科。三级查房制度一、病房实行科主任（含主任、副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房制。科主任（主任、副主任医师）每周查房1次，主治医师每日查房1次，新入院病人必须在48小时内查房，住院医师对所管的病人每日至少查房2次。二、科主任（主任、副主任医师）查房，应有主治医师、住院医师及护士长参加，住院医师或主治医师对所查的病人应负责报告病情及治疗情况，提出需要解决的问题。科主任（主任、副主任医师）对所查的病人以及14、经治医师的处理方案，应作出肯定性的指示和提出意见，主治医师及住院医师应做好记录，并负责组织实施。三、对危重病人应进行重点查房，住院医师随时观察病情变化并及时处理，主治医师指导并帮助住院医师进行抢救，必要时可请主任（副主任）医师共同诊治。四、查房的内容及范围：1、科主任、主任（副主任）医师查房，主要是解决本科的疑难病例，审查新入院及危重病人的诊断及治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查下级医师所开的医嘱、病历书写及护理质量，以及对实习医生、进修医生和本科下级医师进行带教等。2、主治医师查房主要是对所分管的病人进行系统的查房，尤其是对新入院的、危重的、诊断不明及治疗效果不佳的病人进行重点检查和15、讨论；检查或抽查有关医嘱及病历，补充、修改和纠正下级医师的诊断、治疗及手术方案；决定病人的出院、转科等问题。3、住院医师查房主要是对本人所管的全部病人进行经常性的、系统的查房，对危重的、疑难、手术后病人应进行重点巡视，对新入院的病人应进行全面的检查；分析各种化验，辅助检查的结果，及时补充修改诊断和治疗方案，检查当天的医嘱执行情况以及实施上级医师的指示等。4、进修医生、实习医生跟随住院医师一起查房。5、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理制度的实施情况和护理质量、研究解决重点疑难问题以及危重病人和特殊病人的护理计划落实情况，并结合实际进行带教。五、院领导及医务科、护理部，每周选定16、一个科查房一次。检查了解对病人的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究并解决。疑难病例讨论制度一、疑难病例的范围1、危重病人入院1周内未明确诊断的患者；2、入院诊断为“XX病待查”，入院2周内未明确诊断的患者；3、治疗效果不确切，预后不佳的患者；4、手术难度大，风险极高的患者。二、疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持，特殊情况下可由医务科、业务副院长主持。三、参加人员为本科全体医师、护士长及专业护士。与该疾病相关的其它科室医护人员也可参加。四、疑难病例讨论的内容由主管医师在讨论现场详细记录在科室建立的疑难病例讨论本上。经整理后按讨论综合意见记录在病程记录中。五、将讨17、论结果，进一步的诊治意见，需患者或家属配合的事项等告知病人或家属，取得病人家属意见后方可实施。死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论需在患者死亡1周内进行。二、由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，特殊情况下由医务科科长或业务副院长主持。三、参加人员原则上为本科全体医师（包括实习医师），护士（包括实习护士）；也可邀请医务科或其他相关科室医师参加。四、特殊情况的讨论由业务副院长主持，全院相关医护人员参加。五、死亡病例讨论由主管医师现场详细记录在科室建立的死亡病例讨论记录本上。经过整理后按死亡讨论格式，将综合意见记录于病历的死亡讨论记录中。六、死亡讨论记录（病历中）应当有具有主治医18、师资格的医师审查并签字。会诊制度一、凡诊断、治疗有困难的病人，危重症病人，需作特殊处理的病人，有它科情况的病人均应及时请会诊。二、院内急会诊被请医师须在10分钟内到现场，一般会诊被请医师必须24小时内到场会诊。三、科内一般会诊由二线医师或特长医师担任，危重症会诊由主治医师或科主任担任。四、院内一般急会诊由它科值班医师担任，一般会诊由主治医师、科主任或特长医师担任，院内大会诊由科主任报医务科，由医务科组织相关人员参加。五、请院外医师会诊，在科内会诊基础上，由主管医师提出并书写出申请，科主任签字并报医务科审查（必要时经业务副院长审查）同意后由医务科通知被请医院的医务科安排被请医师到本院会诊，并完善19、相关手续。六、院外会诊，外院会诊应通知医务科，医务科根据请会诊内容决定指派相关专业医务人员出会诊，并完善相关手续。七、所有请会诊均要书写会疹记录。注明会诊理由，会诊要求，会诊目的。八、会请医师会诊后必须给出会诊意见，处理意见，或亲自处理，并书写会诊意见。九、请会诊和会诊均是医务工作的权利和义务，被请医师不得无故推诿，凡未按相关规定参加会诊或未履行会诊职责的人员所造成的后果由该人员或科室负责。十、科室应建立会诊登记本，简要记录会诊情况，利于统计和核查。手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。 2、二20、类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术； 3、三类：中型手术及一般大型手术； 4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 二、手术医师分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师 4、主任医师 三、各级医师手术范围 1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。 2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。 3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术21、者。 4、主任医师：担当三、四类手术的术者。 四、手术审批权限 1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 凡属下列之一的可视作特殊手术： （1）手术可能导致毁容或致残的。 （2）同一患者因并发症需再次手术的。 （3）高风险手术。 （4）本单位新开展的手术。 （5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。 （6）22、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。 （7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 附：分科手术分级晋外科一级手术：小清创，中清创(不涉及肌肉、血管、神经、肌腱)，体表赘生物切除，皮脂腺囊肿切除，鸡眼切除，拔甲术，体表脓肿切开引流，皮肤纤维瘤，神经末梢瘤切除，皮下3cm以下脂肪切除，包皮环切术，腋嗅切除术等。二级手术：中清创(涉及肌肉，表浅血管、肌腱)，大清创，阑尾切除术，疝修补术，四肢金属异物取出术，甲状腺瘤切除术，甲状舌骨囊肿切除术，腹部穿通伤，深部脓肿切开引流术，剖腹探查术，胆囊切除术，肠粘连松解术，肠扭转复位术，胃十二指肠溃疡23、穿孔修补术，颈淋巴结活检术，大隐静脉高位结扎剥脱术，乳房象限切除术，输精管结扎术等。三级手术：复杂清创术，乳腺癌改良根治术，甲亢手术，胃大部切除术，胃癌D2根治术，胆总管探查术，肝左外叶切除术，门奇断流术，脾切除术，胰体尾切除术，后腹膜肿瘤切除术，肠切除肠吻合术，胆管囊肿切除术，胆肠吻合术，十二指肠乳头切开成型术，大肠癌根治术，直肠癌根治术等。四级手术：甲状腺癌根治术，乳腺癌扩大根治术，胃癌D2+根治术，左右半肝切除术，胆管成型术，胰十二指肠切除术，巨脾切除术，直肠癌低位保肛术，结肠癌联合器官切除术，部分保脾术，先天性巨结肠切除术，肛门成型术，新开展项目手术，特殊身份(包括领导干部，社会影响力24、大的群体，在监犯人)等。五官科一级手术：面部小清创，中清创，睑内翻矫正，内囊冲洗术，鼻填塞术，外耳道叮呤取出术，面部浅表肿瘤切除术，鼻息肉摘出术等。二级手术：中、大清创，翼状肉切除，双眼睑美容术，眼球裂伤修补术，下鼻甲切除术，鼻中隔矫正术，扁桃体摘出术，上颌窦根治术等。三级手术：白内障手术，青光眼手术，眼球摘除术，隆鼻术，鼻咽癌根治术，扁桃体癌根治术，乳突根治术等。四级手术：视网膜手术，鼻再造再植术，耳廓再造术，新开展项目手术，特殊身份(包括领导干部，社会影响力大的群体，在监犯人)等。妇产科一级手术：会阴小清创、中清创，尖锐湿疣电灼，浅表赘生物及肿瘤切除术，人流、安环、取环、宫颈刮片及活检术等25、。二级手术：前庭大腺切除术，输卵管结扎术，平产接生，剖宫产术，中孕引产术，异位妊娠手术，卵巢囊肿剥出术，子宫肿瘤剥除术，宫颈部分切除术，阴道壁修补术，输卵管再造术等。三级手术：卵巢肿瘤切除术，子宫次全(全切)术，阴道再造术等。四级手术：卵巢癌根治术，广泛子宫切除术，阴式子宫切除术，新开展项目手术，特殊身份(包括领导干部，社会影响力大的群体，在监犯人)等。骨科一级手术：手外伤小清创、中清创，小关节脱位复位术，一般四肢骨折手法复位术，肋骨3根以下骨折外固定术等。二级手术：中大清创，血管、神经、肌腱吻合术，四肢骨折手法复位术，锁骨骨折内固定术，四肢骨折内固定术，骨髓炎开窗引流术，骨良性肿瘤切除术，椎26、问盘突出牵引术，关节脓肿引流术，骨关节、脊柱结核病灶清除术，椎间盘髓核摘除术等。三级手术：膝肘关节以上截肢术，胸段脊柱结核病灶清除术，颈胸椎骨折内固定术，脊髓肿瘤切除术，人工关节置换术等。四级手术：断肢(指)再植术，骨关节肿瘤切除或保肢治疗术，复杂骨折多次手术，新开展项目手术，特殊身份(包括领导干部，社会影响力大的群体，在监犯人)等。*泌尿、脑外、胸外、美容科：我院均为主治医师，且在三甲医院进修1年以上，系我院专科医师，故暂不分级，凡需专科处置的病人需专科医师处理。术前讨论制度一、术前讨论必须在手术前进行。二、由科主任或副主任医师以上职称主持，特殊情况病例由医务科或业务副院长主持。三、参加人员27、由包括参加手术医师、麻醉师、护士长、专业护士和科内其它相关医师等。如病人有跨科情况存在需要有相应科室医师参加。特殊情况可有院外相关医师参加。四、凡三级以上手术，重大手术、疑难手术、新开展项目手术、特殊身份(外宾、领导、贤达人士、罪犯等)病人的手术需行术前讨论。五、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况；预防性抗生素选择，是否输血等。讨论情况记入病历。六、科室记录本28、上详细记录各位发言和主持人总结性意见，再将综合性一致性意见记录于病程记录中。查对制度一、所有医疗、护理、医技科室在为患者进行服务的准备、实施及过后都必须进行查对。二、病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等为各部门必查的一般项目。三、各部门及各种操作与服务的查对：根据其特殊性制定相应的查对细节制度。四、凡未按查对制度进行，所造成的差错按责任事故处理。病员身份查对制度一、新人院病人由责任护士查对病人身份，根据需要填写病员身份查对表，并签名负责。二、病人需出示身份证或户口薄、各类保险证明。三、病人或代理人需在身份查对表上签字（盖手印）确认负责。四、集中体格检查由带队人负责身份核实。在填写体检表时29、贴照片，并在照片与表上盖章。确认照片与被体检人一致。五、分组直接由带组人员核对照片与被体检人身份相符，体检表不能交给被体检者。六、个人体检者照片与人相符，盖骑缝章后体检，体检各科校对照片与被检者，体检完毕后再核对才能盖体检结论章。医嘱查对制度一、当天的医嘱，当天查对，每周大查对12次，并建立查对登记。医嘱查对者必须签全名。二、临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。三、抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师认为无误后，方可执行。并保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。四、整理医嘱单后，必须经二人查对。五、护士长每周查对医嘱一次，并签名。服药、注射30、输液查对制度一、服药、注射、输液必须严格执行三查八对一注意。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注意用药后反应。二、备药时和使用药品前，要检查质量，标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用。三、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，要注意配伍禁忌。四、摆药后经第二人核对后方可执行。五、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。六、凡应做过敏试验的药物，均须严格做过敏试验，经试验证明无过敏时方可使用。输血查对制度31、一、查采血日期、血液有无疑血块或溶血，血袋有无破损。二、查输血、交叉配血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血液品种、血袋号、血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。三、查病人床号、姓名、血型及住院号。四、输血前，需经医护二人查对无误，方可输入。输血中注意观察，保证安全。五、输血完毕，保留血袋，密闭式送回输血科。手术室查对制度一、术前准备接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位。二、查手术名称、配血报告、术前用药，药物过敏试验结果。三、查无菌包内的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。四、凡体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数并相符合。五、手术取下的标本，32、交病人、家属看后并签字，由洗手护士与手术者核对后，放人标本器内，送病理科。产房查对制度一、严格核对产妇的姓名、新生儿的手圈、性别，防止错抱。二、产妇和新生儿给予治疗和处理，要严格三查八对。三、查产包、手术、缝合等包内的灭菌指示剂以及器械是否完全。四、凡手术和会阴切开缝合，要在术前、术后清点敷料和器械。住院病历书写制度一、病历书写应按卫生部颁发的病历书写基本规范（卫医政发【2010】11号）要求进行书写。二、病历记录一律用蓝黑、炭素墨水书写，力求客观、真实、准确、及时、完整、规范，做到内容完整，语句通顺，字迹清晰、表述准确，力求使用医学术语，不得涂改、剪贴。医师应签全名。三、病历一律用中文书写，33、通用的外文缩写和无正式中文译名的病名可以例外，诊断名称、手术名称应按全国疾病和手术分类标准名称填写。四、要以实事求是的科学态度书写病历，记录内容真实，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。五、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员审查修改并签名。六、住院病历的内容要求：1、凡新人院病人必须书写一份入院病历和(或)一份入院记录，其内容按卫生部颁发的病历书写基本规范的各项要求书写。2、新入院病人病历，要求在24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，危重病人应立即书写病历，抢救记录在抢救结束后6小时内补记。3、新入院病人，34、入院后前三天每天应有记录，以后一般病人，每2-3天记录一次。慢性病或病情稳定者每周记录1-2次，危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化、检查所见、病情分柝、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、医患沟通、转出或转入等，各种讨论应详细记录。4、48小时内应有主治医师查房记录，危重病人24小时内应有副主任医师、主任医师或科主任查房记录，记录内容按病历书写基本规范要求书写。5、凡属中西医结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。6、会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。7、手术病人的术前讨论、手术通知单、病理检查申请单，应在35、术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。术后前3天每天记录1次。七、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；主治医师、正副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任、主任(副主任)医师及主治医师查房的内容之一。八、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、主任(副主任)医师捡查签名后交信息科。九、病历于病人出院三天内交病案室归档。 病历管理制度一、门诊病历由病人或病人家属保管。二、住院病历管理：l、运行病历由科室管理，所有病历不能离开36、医护人员视线，将用完后的病历及时放还病历柜并上锁。节假日、值班期间更应注意病历保管。2、病历中各项记录和告知签字、辅助检查单等不得遗失。3、病人出院24小时内医师应完成出院记录，3个工作日内科室完成病历质控，及时登记交信息科归档。4、归档病历由信息科录入微机后交病案室编号上架保存。5、病案室作好防潮、防霉、防虫蛀、防鼠、防盗、防火等工作，防止病历损坏。6、归档病历的院级质控，病历借阅，病历复印等按相关制度执行。交接班制度一、接班医务人员提前15分钟到工作岗位，接受交班人员给予的工作交待。二、接班医师必须查阅交班记录，危重患者的交接必须到床前进行，并同交班医师一起巡视一遍本病区。三、当接班医师了37、解完本病区情况和接清相关物资后，交班医师方可离开。四、接班医师接完班后成为该岗位的在班医师，将负责相应工作，对交班病人所作的相应处理记录于交接班本上。五、交班医师在交班前应将该交给下一班的工作记录于交接班记录中，新入院病人，手术病人，特殊检查(治疗)病人，危重病人的情况、处理事项为记录内容。六、交班医师需口头交予接班医师，同接班医师一起巡视本病区，危重病人必须床前接班。晨交班在晨会上交，晨查房可作交班。七、接班医师未到岗交班医师不可离岗。分级护理制度分级护理，是根据病情及临床护理要求，由医生以医嘱形式下达的护理等级，使护理工作有条不紊地进行，有利提高护理质量。级别分为特别护理及一、二、三级护理38、并作出标记。特别护理：一、病情依据：1、病情危重，随时需要抢救者。2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3、各种严重外伤，如大面积烧伤等。二、护理要求：1、设专人护理，严密观察病情；备齐急救药品、器材，随时准备抢救。2、制订护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡。3、认真细致地做好各项基础护理，严防并发症。一级护理：一、病情依据：1、病重、病危、各种大手术后，及需要绝对卧床休息生活不能自理者。2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝、肾功衰竭、休克、极度衰弱者。3、瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿以及早产婴39、儿或新生儿。二、护理要求：1、严格卧床休息，生活上给予周密照顾。2、注意情绪变化，做好心理护理。3、严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，做好护理记录。4、加强基础护理，防止发生合并症。5、加强营养，鼓励病人进食。二级护理：一、病情依据：1、病重期急性症状消失、大手术病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3、普通手术或轻型先兆子痫等。二、护理要求：1、卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动。2、注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。3、做好基础护理，协助40、翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止并发症。三级护理：一、病情依据：1、轻症、一般慢性病或手术前检查、准备阶段的病人，正常孕妇等。2、各种疾病恢复或即将出院的病人。3、能下床活动、生活可自理者。二、护理要求：1、每日测量体温、脉搏、呼吸2次，掌握病人病情及思想情况。2、督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视2次。3、进行卫生宣教。出入院、转院、转科制度一、入院制度1、病人住院持门诊医师签署的入院证，办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时应加床收治，不得拒收或推诿。2、重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。3、病区41、护土对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，并于15min内通告医师进行检诊处理。二、出院制度1、病人出院须经主治医师或科主任同意，并交待注意事项。2、出院医嘱下达后，由办公护士办理相关手续交给病人到医院收费处结帐，值班护士清点床单位的物品后，方可出院。3、出院前，办公护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真检查收费项目，避免漏收或多收。4、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告主任，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位或户籍所在地政府共同做工作。542、病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前提供详细的出院医嘱、康复计划、健康教育。三、转院制度1、转院条件及报批程序医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科同意，并提前与转入医院联系，经转入医院会诊，征得同意后方可转院。2、医院之间转院(1)把握转院时机。病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置。待病情稳定或危险期过后，再行转院。病情较重的病人转院时应派医护人员护送。 (2)加强医患沟通。各科室要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人同意，将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情43、摘要。以上医患沟通情况要如实记入病历。(3)密切联系协作。各级各类医疗机构要密切协作。转院前医院要提前与转入医院联系，并积极协助转入医院做好诊疗等相关工作。严禁以转院名义推诿、遗弃病人。(4)做好交接工作。医务人员要做好转院病人交接工作。医院医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病入意见前，转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入各自病历。3、病人自动转院病人自动转院的，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。四、转科制度144、病人转科须转入科会诊同意。转出科医师下达转科医嘱，办公护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。2、转出科派人陪护病人到转入科，向值班人员交清病历等资料并交待病情。麻醉科术前访视病人制度一、麻醉前一天，麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病历，认真检查病人，全面了解病情和手术方式，合理选用术前用药。二、认真填写“麻醉前访视记录”，综合评估病情，制定麻醉方案，填写麻醉同意书。三、向病人介绍麻醉方法和术中注意事项，取得病人信任，解除病人思想顾虑。四、疑难重大手术及特殊情况向上级医师汇报或科主任汇报，并应进行术前讨论。五、发现手术病人术前准备不充分，要及时与手术医师沟通，完善术前45、准备，或调整手术实施时间，以确保手术病人生命安全。择期手术管理制度一、凡择期手术治疗的病人，应做好各项术前准备，明确诊断，严格手术指征，并征得病人、家属或单位签字同意。二、较大、复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行，并由科主任或主任医师担任手术者或负责指导手术。三、择期手术术前准备时间不超过3天(特殊情况例外)。四、术前l天，术者应填写好手术通知单送往手术室(常规手术前l天下午4时前送到，急症手术提早30分钟或电话通知)，通知单上要求写清科室、床位、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、麻醉方式及特殊要求，并由科主任签字(急诊情况除外)，开好术前医嘱，检查术前护理工作实施情46、况，做好查对制度。医疗技术损害处置制度一、针对影响医疗安全的因素，如医源性因素、医疗技术因素、药源性因素、医院卫生学因素和组织管理因素，建立相应的管理对策和方法。二、树立医疗安全的观念，克服医疗安全不可避免的思想，及时总结经验教训，防患于未燃。三、坚持对医务人员加强思想教育，特别是职业道德教育，帮助他们树立全心全意为人民服的宗旨意识，养成良好的职业道德，不断改进服务态度，时刻把病人安危放在心上，建立“安全第一”的观点。四、有计划地对医务人员进行技术培训，首要的是抓好基本功训练；严格执行各级各类医疗技术人员的职责和技术操作规范；注意加强医院卫生学管理；及时总结医疗安全的教训；加强易于发生医疗安全47、事件的环节、时节的管理。五、当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，相关科室应立即终止此技术并报告医务科。六、开展的新技术、新项目出现医疗损害时，相关科室应立即报告医务科参照医疗事故处理条例处置。手术安全制度一、独立或组织开展手术的医师按照手术分级管理实行手术准入制度。二、三级以上手术须进行术前讨论，对病情进行评估，对影响手术安全的问题进行预警，做好防范及处置预案。三、术前接诊护士做好病人姓名、诊断、手术方式、手术部位的查对。四、根据手术需要，选择适当的麻醉，按麻醉管理、操作规范执行，严防不安全的麻醉。五、手术主刀医师为该台手术的直接责任人，负责手术组织指挥、协调，48、并对手术过程规范操作。六、术中发现新疾病或病变与术前诊断不符，需改变术式增加手术时必须告知家属并取得同意签字后方可进行。七、发生手术、麻醉意外由在场专业技术职称最高的医师组织指挥抢救，并及时报告医务科或业务副院长。八、术中发现手术困难或他科情况及时按手术会诊制度请会诊。九、手术开始前，关腹前、关腹膜后，手术结束前由上台护士与巡回护士清点手术物品共计4次。十、全麻病人未清醒，危重病人生命体征未平稳的，主刀医师原则上不离开手术室，需与麻醉师一道观察病人，随时准备抢救。十一、术后凡有标本的，需要将标本交病人家属查看并签字，标本一律送病理检查。十二、凡在我院出生的新生儿必须留脚印，性别不能填错、涂改和49、告知错误。十三、手术结束后麻醉师，巡回护士需全程护送病人回病房，并与病区医护人员作好交接。重大手术报告制度一、重大手术指手术分级为四级的手术，毁损性手术，将导致功能障碍的手术，可能有严重后遗症的手术，可能为医疗纠纷的手术，风险性极高的手术等。二、该类手术术前必须进行术前讨论，并按手术审批程序进行审批，同时报医务科备案。三、重大手术报告内容：病人姓名、诊断，施行手术方式、手术必要性、风险评估，手术医师、手术时间等内容。四、如在手术过程中发现为重大手术的，必须按手术分级管理和手术会诊制度执行，并立即(10分钟内)报告医务科或业务副院长。五、社会、媒体关注的病人的报告：主管医师科主任医务科或业务副院50、长院长县卫生局及相关部门县政府等。手术准入管理制度一、执业医师注册为相关专业的，取得相关专业手术操作许可，可独立、组织指导本专业的手术开展，并对所开展的该台次手术负责。二、按照手术分级管理制度，医师相应职称年限可独立或组织完成的手术类别给予准入。三、各外科系列按我院专业设置分科，妇产科、五官科为专科，负责相应专科疾病诊治，泌尿外科、神经外科、胸外科、肝胆外科为我院有专科医师的专业，暂归为普外类，但需专科医师处置，其余外科类归为普外。四、根据卫生行政规划，我院系二级医院，属二级医院开展的手术范围则为常规开展，属三级医院开展的手术项目原则上不开展，少数病例或项目作为科研课题或项目，经医院行政和伦理51、委员会审批后开展。医师应诊制度一、执业医师应当独立应诊。二、助理执业医师、试用期医师、实习医师在执业医师指导下应诊。三、门诊应诊按日常上班时间进行。四、门诊急诊执行24小时应诊。五、120应诊在接到指令后5分钟内出诊。六、新入院病人一般在30分钟内应诊，急诊病人立即应诊。七、病人可选择医师，被选中的住院医师也应当在原岗位上应诊。八、专科医师担任了门诊专科的应当在指定时间去门诊应诊。手术制度一、具有执业医师资格并注册为外科系列的医师方可独立或组织手术。二、接受手术治疗的病人，术前需按手术审批制度进行审批，并确定手术方案。三、医师按手术分级管理制度组织独立施行手术。四、术前需认真按手术病人查对制度52、查对病人姓名、科别、疾病名称、以及手术方式、手术部位及术前准备工作是否就绪等。五、病人入手术室后麻醉师需按麻醉制度对病人实施麻醉。六、手术实施中按手术操作制度由主刀医师统一指挥，其它医师须服从。如病变复杂需多方协调，则由最高职称的医师担任指挥。七、手术意外应即刻抢救，启动手术意外应急预案及时报告医务科，需会诊者按手术会诊制度执行。八、手术中发现与术前诊断不符或发现新疾病需改变手术时，必须及时告知家属(必要时家属可观看病变)，取得家属同意并签字后方可改变或增减手术。手术病人查对制度一、对已确定手术的病人，由主管医师开具手术通知单，科主任审查并签字后送手术室。对特殊病人主管医师需在手术部位作好标记53、。二、麻醉师根据手术通知单，对病人进行麻醉前访视，查对病人姓名，诊断与手术方式，并告知麻醉有关事项。三、巡回护士接病人时认真查对病人姓名、性别、年龄、诊断、手术方案、术前准备、术前告知、审批，带入术中用的药品、物品等。四、病人进手术室后由麻醉师、巡回护士再次查对病人姓名、性别、年龄、诊断、手术方案等。五、主刀医师在手术开始前查对病人姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术方案等。手术操作制度一、每台手术原则上由主刀医师负责，并指挥、协调本台手术的具体操作，复杂疾病、复杂手术、高危手术则由在场职称最高的医师负责指挥，其它人员必须服从。二、手术操作必须遵循无菌原则，按无菌技术操作规范执行，严防手术感54、染。三、对恶性肿瘤切除时需遵循无瘤原则，防止肿瘤扩散和种植。四、重大复合伤病人须遵循先救命，次免残，再治病的分步救治原则。五、各种手术操作需轻柔、仔细，爱护组织，减少损伤，力求微创。六、对需牺牲重要组织器官的手术，必须给病人及家属交待清楚其后果，征得同意并签字，对重要器官的切除必须报医务科或业务副院长审批后方可实施。七、术中发现新情况，主刀医师胜任有困难，或发现他科疾病则按手术会诊制度执行。手术会诊制度一、术前已确认我院实施有困难的手术，报告医务科，按请院外医师会诊程序请院外医师会诊，会诊后确认病人在我院手术时，再请该会诊医师来我院组织手术。二、术前已明确有他科疾病(包括内科疾病)，术前应请相55、关科室会诊，必要时请相关科医师术中协助处理。三、术中发现他科疾病时，即刻请相关科室医师台上会诊处置。四、术中发现疾病复杂或根据手术分级制度属更高级职称医师手术的，则即刻请更高级职称医师会诊处置。五、术中发现疾病需专科医师处置的，即刻请本院专科医师会诊处置。六、术中发现疾病我院处理有困难的，即刻通知医务科，及时请院外会诊处置。医师值班制度一、执行24小时值班负责制，所有设有病房的临床科室每天24小时(包括周六、周日、节假日)值班。二、必须坚守工作岗位，不得脱岗，吃住在科内。三、负责本病区值班期间新病人的诊断与处置，具体工作由科主任安排。四、负责本病区所有病人的急诊处置工作，负责院内急会诊。五、一56、线值班处置有困难时，通知二线值班会诊并协助诊治，二线值班诊治有困难时通知三线值班协助诊治。六、凡危重抢救病人，急诊开腹手术病人，二级以上手术需通知二线值班到场。七、协助护理，保卫人员做好本病区其它工作。八、交班前写好交接班记录。手术审批制度一、凡需施行手术的病员，术前应完成必要的检查，尽可能明确诊断并做出术前小结。二、凡较大或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断，手术适应症，手术方式、步骤，麻醉及术中、术后可能发生的问题及对策，确定术者和助手。三、一级手术由低龄资医师(取得执业医师3年内)独立完成，由科主治医师审批。四、二级手术由高龄资医师或低龄资主治医师(取得主治医师资格3年内)独立完57、成，由科主任审批。五、三级手术由高龄资主治医师、副主任医师、科主任独立组织完成，由医务科审批。六、四级手术由副主任医师、主任医师、科主任及院级领导组织完成，由医务科或业务副院长审批。七、急诊手术必须由二线值班医师会诊，并组织手术实施，二线医师处理有困难的通知三线值班医师会诊并协助处理。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度第一条 为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例制定本规定。第二条 我院发生或发现重大医疗过失行为后，经治医师应在1小时内向医务科报告，医务科10分钟内报告院长，院长应于12小时内向县卫生局报告，报告的58、内容包括：(一)医疗机构名称；(二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和或专业技术职务任职资格；(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过；(五)采取的医疗救治措施；(六)患方的要求；(七)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第三条 重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，首诊医生30分钟内向医务科报告，医务科10分钟内报告院长。院长30分钟内报告县卫生局，报告的内容包括：(一)医疗机构名称；(二)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；(三)重大医疗过失行为发59、生的时间、经过。第四条 医疗事故争议未经医疗事技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，我院首诊医生30分钟内向医务科报告，医务科10分钟内报告院长。院长应当自协商解决之日起7日内向县卫生局作出书面报告。报告的内容包括：(一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故争议的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；(二)协议执行计划或执行情况；(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(四)医疗机构整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议；(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第五条 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双60、方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商(调解)解决后7日内向县卫生局作出书面报告。报告的内容包括：(一)医疗事故技术鉴定书；(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；(三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；(四)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(五)医疗机构整改措施；(六)对当事医务人员的行政处理建议；(七)省级卫生行政部门规定的其他内容。医疗质量监督、检查、评价制度一、医院医疗质量管理委员会负责全院的医质量监督、检查及评价。二、定期对各科室、部门的质量管理小组进行检查，包括活动开展情况，标准考评情况。三、对质量管理存在问题的科61、室、部门，根据实际情况，进行通报，并限期整改。四、按医疗质量考评标准细则、临床相关科室质量标淮、缺陷管理等规定执行评价。五、医疗质量管理委员会每半年作一次质量管理评价，全年作一次工作总结。医疗服务安全责任制一、认真执行尊重患者的服务规范。二、贯彻落实知情同意权、选择权、稳私权制度。三、落实医患沟通制度。四、适时发布医疗业务信息(多种形式)。五、严格履行投诉管理制度，专人负责，专人管理，对投诉问题及时反馈相关科室。六、认真履行医务人员与窗口服务人员的岗位责任及行为规范。七、医务人员必须做到尊重、关爱患者，服务热情、周到。八、畅通渠道，收集院内外对医院服务的意见，完善相关制度，专人管理。九、医院用62、药正规渠道采购，严禁使用无批号，过期、变质、失效药品。十、严格执行中、西药库、药房、治疗室、抢救车、麻醉科、手术室存放和使用药品制度。十一、规范医疗行为，严格履行廉洁行医制度及卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”规定。十二、严格执行首诊负责制，以及卫生部、省卫生厅关于病人转院工作制度。十三、重视患者和社会对医疗服务的满意度调查并持续改进。十四、规范门诊服务流程，做到优质便民服务。十五、规范医院内各种服务标识。十六、提供私密性良好的服务环境。十七、严格执行病人就诊服务程序，明确各级各类人员职责，提高连续性服务。十八、优化服务流程，简化服务环节，缩短患者的等候时间。十九、医技部门严格执行出具报告结63、果的时间要求。二十、严格执行医院外出行医会诊制度，规范医疗行为。二十一、严格执行院内急会诊规定。二十二、严格物价管理，坚决杜绝不合理收费，专人接待价格投诉服务。 二十三、认真履行病人出院明细清单规定。二十四、定期公布医疗收费价格，严禁向病人收取临床试验及相关实验的检查费用。二十五、医院各科室、部门必须高度重视并认真落实医疗服务的相关规定、制度、确保医疗服务安全。医疗质量监督、检查、教育制度一、教育对象：全院临床、医技及从事业务工作的医务人员。二、教育的方式：对新进人员必须进行质量教育、每年对力量薄弱科室进行强化教育。三、质量教育的内容：明确质量管理的意义，质量管理的特点，指导思想及质量管理任务64、。四、进行定期的质量教育，树立“质量第一，一切为病人服务”的思想。 五、根据制订的各项质量标准及质量目标，明确质量责任，医务科负责定期检查完成情况。六、各科室、部门质量管理小组每月对该科室、部门的质量进行考评，结合标准，制订标准化管理方案，组织评价活动。七、质量管理教育的指导思想要明确，必须是为病人服务的思想，质量控制、预防为主的思想；系统管理的思想，标准化、数据化、科学化、实用性。第八条 加强医疗质量的评价，重视质量教育，建立质量责任制。病区管理制度第一条 病区由护士长具体负责管理，科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理。第二条 保持病区安静，避免噪音，做到走路轻、65、开关门轻、操作轻、说话轻。第三条 病区床单元的陈设和其他物品定位放置，整齐统一，未经护士长同意，不得随意搬动。病床单位的被套、床单、枕套定期换洗。第四条 坚持每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。第五条 在班医护人员，必须穿工作服，佩带工作证，戴工作帽。进行无菌操作必须戴口罩。第六条 加强病房设施和卫生被服管理，建立帐目，专人保管，定期清点。管理人员变动时，应办妥交接手续。第七条 病人出院后，及时用消毒液擦拭床单元、更换被服、消毒用物。第八条 积极做好病员思想和生活管理等工作，不定期组织病员学习保健科普知识，督促病员自觉遵守“住院规则”。病人未经医护人员许可，不得进66、人医护办公室及治疗室等工作场所。第九条 医护人员在班期间，不准在医护办公室聊天、打闹嬉笑、打游戏、玩牌等，无特殊情况不准打私人电话，不准干私活和看非医学书报杂志。第十条 做好陪护的管理工作，控制陪护人数在规定范围内。 重点科室、重点项目、重点人员预警管理制度第一条 为加强医疗安全，特制定重点科室、重点项目、重点人员预警管理制度。第二条 发现预警情况必须遵照相应层级的预警风险机制与程序报告。第三条 报告方式可以是口头、电话和书面方式，但均应及时填写风险预警报告表。第四条 遇突发紧急情况，必须边处置边预警，以病人生命安全为第一，尽力使损失降低到最低程度，控制事态发展。第五条 出现以下情况或相应不可67、预知情况应及时预警。(一)手术室：连续三天不能满足择期手术需要。出现2个以上手术间严重污染。(二)麻醉科：出现麻醉意外可能导致较严重不良后果。设备严重运转失控。(三)信息科：病历严重归档不及时。病历丢失。(四)病理科：标本丢失。报告结果严重错误。(五)血库：血型错配、污染，血源不足以保证1个临床用血量。输血各种指标严重违规。(六)新生儿室：出现交叉感染和院内感染。病儿错箱、窒息。(七)产房：出现消毒不达标，出现绿脓杆菌或破伤风感染，新生儿错位、丢失。(八)消毒供应室：灭菌与非灭菌包混淆。灭菌不达标。(九)内窥镜室：内窥镜使用后消毒经抽检不合格。目镜头出现盲点多、导致观察困难或失真。(十)拥有大68、型医疗设备和高精尖设备各科室：严重故障而短时间不能修复的，有报损可能的。(十一)临床科室：不良医疗后果，可导致医疗纠纷的。(十二)急诊科：“绿色通道”2次以上不通畅；设备严重失控。 第六条 医务科和相关部门应及时对预警情况作出响应。关于尊重患者知情同意权的规定第一条 医务人员应尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。第二条 医务人员应当向患者或其家属介绍病情，包括患者所患疾病的诊断、性质、程度、发生的并发症、治疗效果、治疗方法和使用药物的副作用。第三条 如果告知病情可能对患者产生不利影响的，应当将有关情况告知患者家属或其他关系人。第四条 凡实施手术、特殊检查、特殊治疗和输血时应当向患者做必69、要的解释。包括治疗效果，可能发生的并发症、诊治方法和使用药物的副作用。第五条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。第六条 凡实施手术时，医务人员发现新的病变，需告知病员或家属，征得同意签字方能摘除病变，术后记录在案。第七条 医务人员告知患者的病情应详细记录在案，以备后查。第八条 凡是医务人员不履行告知义务，造成的医疗争议或赔偿，由科室主任或当事医师负责。处方权审批制度与程序第一条 有医师执业资格证并在我院注册者方能取得我院的处方权。在我院执业的经注册的执业助理医师开具的处方须经本院有处方权的执业医师签字或加盖专用签章后方有效。第二条 试用期的医师开具处方，须经70、本院有处方权的执业医师审核、签字或加盖专用签章后方有效。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。第三条 注册执业医师的处方权可由科主任提出，经医务科批准后，一律由医务科书面通知药剂科，并将其本人签字或印模留样于药剂科配方部门备案(不得更改签字式样，如需更改，应重新办理手续后方有效)。药剂科凭此样接受处方，配发药品。医生调离医院时医务科通知药剂科撤销其签字卡。第四条 在我院进修的执业医师，须办理执业地点变更手续后，其处方权由所在科室主任提出，经医务科批准后有效，其本人签名后留样于药剂科配方部门备案；在我院进修的执业助理医师须将执业地点变更为我院，但我院不71、授予其处方权，其所开具的处方须经本院有处方权的执业医师签字或加盖专用签章后方有效。进修期完，医务科应取消进修医师的处方权并通知药剂科撤销其签字卡。第五条 凡在我院进修的医师除按上述规定可授予普通药品处方权外，一律不授予麻醉药品、精神药品、放射药品、毒性药品等特殊药品处方权。门诊输液、留察的管理规定第一条 首诊医生完善门诊病历，病员持门诊病历到急诊科输液、留察。门诊病历暂留急诊科，输液、留察完后交病员保存。第二条 急诊科护理人员执行门诊医嘱，作好记录，并告之急诊科当日二线班医生。若出现病情变化，原则上急诊科护理人员通知首诊医生处理，特殊情况或下班时间由急诊科二线班医生根据情况作出处理，并详细记录72、在案。二线班医生出诊后由三线班医生处理，依次类推。第三条 若出现病情变化、留察处理困难，须及时根据医院专科专治收入住院治疗。第四条 儿科、妇产科病员不得在急诊科输液、留察。第五条 留察时间按卫生部有关规定执行。 医疗新技术管理制度第一条 本制度适用于我院所有临床医技科室新技术的应用及其管理。第二条 医院医疗质量管理委员会、学术管理委员会负责新技术准入申请的审批。涉及伦理问题需交伦理委员会审批。医务科负责医疗新技术应用准入的日常管理工作。第三条 医疗新技术的定义：指在我院首次应用于临床诊断、治疗的技术。第四条 医疗新技术的准入项目按相关部门规定的分类法管理：第一类：探索性使用技术，指医疗机构引进73、或自主开发的在国内尚未使用的新技术。第二类：限制性使用性技术(高难、高新技术)，指省级卫生行政部门公布的，需要在限定范围内具备一定条件方可使用，其技术难度大、要求高的技术项目：第三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用的常用项目。第五条 医疗新技术应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合伦理学规范的原则。对临床应用新引进、创新的诊断治疗技术，在培训考核合格后须实行新技术、新疗法、新药物报批制度，即由专科论证，填报医疗新技术、新疗法、新药物申请表，报医务科审核由分管副院长批准执行。第六条 各科室对开展的新技术、新疗法、新药物应认真填写在医疗新技术、新疗法、新药物登记本上。年74、终需对当年开展的新技术、新疗法、新药物进行评估，并填报医疗新技术、新疗法、新药物申请表。第七条 医院每半年对全院开展的新技术、新业务、新药物进行一次综合评估，成熟的纳入常规管理，填报医学新技术开发应用项目登记表，对缺陷进行限期整改，必要时予以终止。第八条 因人员、技术、设备、药物等原因造成临床诊断、治疗项目有困难时，科主任及时上报医务科，由医务科通知终止此项诊断治疗。第九条 医院对医疗新技术的管理实行目标管理量化考核，要求各科室，每年至少开展一项新技术，未达标者扣目标管理分2分。病历检查制度第一条 各级医生为病历书写的责任人，每份病历交病案室前应由科内质控医师根据医院下发的科室病历质量评分表进75、行评分。病历的日常监督、修改、管理由科主任全面负责，业务副院长、医务科、质控办定期和不定期进行抽查。第二条 病历检查按照四川省住院病历质量评分标准（2011）评价，总分在90分以上为甲级病历，9075分为乙级病历，75分以下为丙级病历。违反该评分标准中单项否决丙级病历条款的，视为丙级病历，违反该评分标准中单项否决乙级病历条款的，视为乙级病历。第三条 在科病历按四川省住院病历质量评分标准(2011)检查累计有3项扣分或未按规定时限完成各种记录或符合单项否决条款之一者，为不合格病历。医疗缺陷管理制度第一条 加强医德教育、端正服务意识。(一)医院各级领导要把医德教育、医德医风建设列入重要的议事日程，76、要认真贯彻执行医务人员职业道德规范。（二)科主任要以身作则，从思想上重视医疗工作，经常结合本科实际情况进行医德医风和医德教育，树立“以病人为中心，以质量为核心”的观念，努力改善服务态度，全心全意为病人服务。第二条 加强医疗技术管理，做到防微杜渐。（一)健全规章制度，明确各级人员职责，制定合理的技术操作规程和质量标准严格执行，努力改变有章不循的恶习是防止医疗缺陷的关键，培养医务人员认真负责、一丝不苟的作风是防止医疗缺陷的重要保证。（二)加强医师病历书写、病种质量管理和手术操作规范化，严格执行手术分级管理办法及标准及三级医师查房制度等规章制度。（三) 严格执行临床技术操作规范。（四)抢救危重病人、77、重大手术、开展新技术及疑难重症病历讨论，分管领导或医务科要亲临参加，及时发现问题，给予解决。第三条 抓好关键和薄弱环节，重点防范。(一)急危重和疑难病是医疗安全的重点，医务科要深入检查和协调好此类病人的诊治工作。经治医师要向科主任或上级医师汇报诊治情况，若需要全院会诊，科主任向医务科报告，由医务科负责组织全院会诊。(二)外科、妇产科、急诊科、儿科是发生医疗差错和医疗事故的高危科室，要重点加强管理，增强防范意识。(三)节假日医务人员思想不集中，容易放松警惕，工作忙乱时失误率高，应及时提醒或采取必要的措施，防患于未燃。第四条 落实各项防范措施。(一)要抓好医疗差错的管理，对发生的差错，科室要认真组78、织讨论，找出原因，吸取教训，制定防范措施。(二)严禁跨科收治病人，病人的诊治涉及几个科室时，要认真贯彻执行“首诊负责制”和提倡协作精神，严禁发生科室间相互推诿，相互扯皮。(三)严格新技术临床应用的管理。新技术开展前，临床科室要填写“申请书”经科主任审查，经医院分管院长或医务科批准方可实施。（四)完善差错、事故报告制度，严格检查考核，认真处理，并与奖金挂钩。对隐瞒不报或多次发生差错事故者应给予相应处理。医疗质量控制办公室工作制度第一条 在质控办主任的领导下，负责医疗、教学质量管理制度的建立、实施与考核。第二条 宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，提高全体职工的质量意识。第三条 制定医79、疗、教学质量管理方案、标准和评价、检查方法并组织实施，定期开展医疗、教学质量统计分析。第四条 引进先进的医疗管理方法(参照ISO9000l：2000标准)和管理体系，促进医疗各个环节持续有效运行。第五条 抓好基础质量，重点是督促核心制度的落实。第六条 协助做好医疗纠纷、事故的调查、处理工作。第七条 协助检查药品、医疗器械的质量等工作。第八条 协同有关科室经常督促、检查医疗、教学工作制度及医疗技术规范的贯彻执行情况，促进医疗、教学质量的提高。第九条 完成领导交办的其他工作。卫技人员服务能力评价制度第一条 评价内容：服务态度、服务质量、廉洁行医、医患沟通、遵守卫生法律、法规和医院各项规章制度情况。80、第二条 评价方式：(一)开展医德医风巡查，每季度对医护人员服务仪表、服务举止、服务语言、劳动纪律、廉洁行医情况进行检查，发现问题，及时严肃处理。(二)科室每月召开一次工休座谈会。医院每月进行一次病人满意度调查、出院病人随访，每季度开启一次意见箱、查阅科室意见簿，了解患者对医护人员服务的满意程度，收集各种意见、建议。(三)医务科、护理部每月对处方、病历等医疗文书情况进行检查。(四)年终要求个人写出职业道德、业务工作书面总结。(五)年终在个人总结的基础上，党办进行个人职业道德考核，人事科进行年度考核工作。临床及临床相关科室质量管理制度第一条 医院实行院、科两级负责制。科室负责人在院长领导下负责本科81、室的医疗质量管理。第二条 认真落实医德医风、请示报告、病例讨论、三级查房、会诊、医师值班、交班、转院转科、医嘱、护理等制度，加强管理，定期检查和考评。第三条 按临床科室医疗质量考核标准、临床科室效率指标标准、临床相关科室医疗质量考核标准、临床相关科室效率指标标准、临床、临床相关科室缺陷管理规定，每月组织科内管理小组成员，严格按照标准进行科室内部质量控制，考评结果纳入科内工作量化效率管理，实施奖惩。第四条 每月对科室医疗质量中出现的问题，组织质控人员进行专题讨论，分析原因，并征求全科人员意见，拟定整改措施和改进方案。第五条 每月30日前上报相关资料(如病历自查、缺陷自查、核心制度执行情况、抗生素82、使用月报表等)。收到医疗质量、病历质量、病历质量反馈表、各种征求意见稿、反馈信息3日内交医务科。医院感染、传染病按要求立即上报职能部门。第六条 科室安排好科内日常工作的同时，应完成医院临时性指令性任务(如：日常科间会诊、全院性急会诊、义诊、紧急派遣等任务)，科室负责人必须例行参加医疗质量管理委员会全体会议、科主任会议、重大事件讨论等会议。如有特殊原因不能参加会议，应按程序请假，并指派有管理能力的相关人员参加，并做好记录，负责传达会议精神。第七条 对质量管理标准评价等方面问题，不定期向质控职能部门或院领导提出意见或建议，未确定新问题解决办法前，仍按原标准执行。第八条 负责传达和落实医疗质量管理会83、议精神。医院质量管理与持续改进实施方案第一条 质量管理：(一)组织机构：管委会(院长、业务副院长)、管理小组(科室负责人)、医务科专职人员(负责人、成员)、随负责人变动而变动。(二)管理职能：质控办主持医院质控日常工作，每月参与考评，归纳汇总结果，将问题和缺陷反馈到各部门核实和实施奖惩。(三)会议制度：每季度召开一次全体委员会议，由院领导通报医疗缺陷和问题，提出改进意见，并提出下次会议检查落实要点；同时在会上充分征求各位委员对质量管理的意见或建议；共同讨论持续改进办法，修订质量考核标准、效率指标、满意度调查内容等，最后形成决议。第二条 实施方案：(一)病历质量检查：l、每月抽查各临床科室归档病84、历10以上，职能部门抽调具有临床经验的人员按标准评分，评出不合格病历，将不合格条款用书面形式反馈到科室，三天内科室将反馈表返回医务科后实施奖惩。对出现的质量问题举办讲座，列专题进行全院性质量宣传教育等。2、每月在现场考评时抽查近三日未出科病历质量，当场考评，按标准奖惩。(二)医疗质量考评：医疗质量管理委员会实施对临床各科室、临床相关科室(医技部门、麻醉科等)进行定期与不定期现场考评。月初收集各科自查自纠报表、收集职能科室(信息科、医务科、党办、护理部、院感科、预防保健科、药剂科、医技部门和门诊部等)质量考评结果进行核实汇总，按标准评价，报财务科实施奖惩。质量考评中，收集到对行政职能部门(院办、85、党办、人事、总务科、财务科等)的意见或建议，用书面形式反馈到相关科室，并收集整改意见、措施或改进方法。(三)缺陷管理：按缺陷管理标准在考评中找缺陷，日常工作中发现缺陷。核实缺陷按标准扣，罚款在当月科室奖金中兑现。第三条 持续改进措施：(一)医疗质量重大意见或建议：如评价标准不合理、考评方法偏差，质量标准以外新的质量问题等。收集信息后认真分析，拟订合理的、可行性和长远质量控制目标。反复征求相关部门意见，交医疗质量管理委员会讨论，报院领导批准后以文件方式下方执行。(二)考评中的意见或建议：当场指出，共同商讨改进方法。一次不能解决的，下次考评中再次指出。对反复出现的共同性或习惯性问题，利用个别谈话、86、同类问题多人谈话、院周会、科主任例会、医疗质量管理委员会或公开专题、专题会议和专题全院性讲座等方式强调、督促科室改进，贯彻落实医院质量控制总体目标计划。强化质量控制全员意识。医疗重点部门质量环节岗位评价标准管理措施第一条 医院的质量环节重点部门，即：手术室、新生儿病房、产房、消毒供应室、检验科、内镜室等。各重点部门人员均按国家卫生部规定履行其相关岗位职责。 第二条 检查：相关职能部门按临床科室医疗质量考核标准、临床相关科室质量考核标准、缺陷管理规定、医院感染考评标准、护理质量考核标准、传染病管理办法、病历评分标准等进行每季度医疗质量考评及不定期考评和每月病人满意度调查。对于普遍存在或习惯性问题87、，不定期检查。第三条 汇总：医务科收集相关科室考核结果(含经济效益)，由财务科协助绘制成图表，被检科室依次排列成序，同比分析效果与奖惩挂钩。第四条 分析：医疗质量第一责任人(院长)在院周会上通报质量考评结果，分析问题原因，表扬优秀科室，批评后进部门，落实整改措施。第五条 改进：发放医疗质量考核反馈表，听取相关科室部门的意见建议，一般问题由科室内整改落实。将质量问题如实表述，各相关部门和科室反馈对考评的意见和建议，提出科内整改措施。重大整改，由相关职能部门与科室一起商议决定和实施。全院性整改方案，以文件形式下发，规范落实。新技术安全、质量、疗程、费用管理评价制度第一条 新开展技术(新业务)必须与88、医院的等级、功能、任务、核准执业科目(诊疗)以及所引进技术的该专业技术能力相一致，严格执行报批程序。第二条 对报批准入的每一项新技术，应建立规范的技术档案。第三条 严格执行新技术准入应用、监督评价制度，每项新技术结合制度，制定出相应的实施方案，做好实施过程的记录。第四条 开展新技术项目，特别是开展有创的操作技术项目(独立)前应对相关人员进行严格培训，合格上岗(要求的上岗证必备)。第五条 新技术的开展必须严格执行医院规定的授权程序，规范操作。第六条 严格执行医院规定的(技术力量、设备和设施发生改变)中止此项技术的制度。第七条 新技术的开展，应建立疗效追综、随访制度，定期判定新技术的诊疗效果，以便89、持续改进，有效果分析记录。第八条 新技术投入使用前，收费标淮及时报医院价格管理部门，通过物价局批准后执行。严格标准收费，同时每年做好效益分析(单机)。第九条 对开展的新技术做好每月的质控管理，有质控分析资料。医疗质量管理责任追究制度第一条 科室集体承担部分：如病人满意度调查扣分，效率指标(出院人数、平均住院日、病床周转率、床位使用率、手术台次及入出院诊断符合率等)扣分；成分输血未达标扣分以及集体行为导致的扣分扣款，医院组织的查岗扣分、不合理用药或药品超标，科室应承担全部责任。院内医疗纠纷扣分，按医院相关文件执行。第二条 按比例分摊责任： (一)科室负责人责任：如科室负责人参加医院会议后未及时传90、达和落实导致的扣分扣款、文件遗失、法律法规执行不力、三级医师负责制落实不力、越级处置病人或越级手术现象，科室负责人承担管理不力责任(60)。未传达医院规定，科内每月无质控记录，上报材料或统计报表不及时，科主任不履行每周查房职责等，科室负责人应承担全部责任。三级医师查房制度不完善，医生交接班无文字记载，病厉质量中缺科室负责人审签、把关不严的乙级或丙级病历，感染管理中操作不规范。护理操作不规范，科室管理不规范，择期手术未审签等，科室负责人承担30以内责任。由于科室管理、安排、处理不当的质量扣分扣款：如医生值班收治病人过多后导致的病历质量问题；院内外指令性任务临时抽调医务人员导致医疗质量问题；科室负91、责人外出学习或开会导致医疗文书无负责人审签等问题，科室负责人应承担lO以上责任。(二)主治医师责任；如越级处置或越级手术现象，病历缺主治医师查房审签等现象，承担全部责任。(三)主管医师责任：出现上述各条款规定情况的，医师承担相应部分责任；如个人违反医疗法律法规，越级处置或越级手术，漏报传染病或感染病例，缺交、接班记录。出现不合格处方、申请单或辅助检查单、不合格的未出科病历、基本操作不合格，违反科室管理规定和规章制度，迟交病历，不合理用药，不履行教学讲座义务。医疗纠纷主要责任人等，医师应负全责。第三条 责任追究，按照“谁主管、谁负责”追究办法进行。(一)临床或临床相关科室人员，半年内或一年内出现92、医疗缺陷管理条款中的相关部分，将受到调离科室工作、经济处罚、降职降级等相关处罚。(二)医疗质量年终考核结果，将作为分析各科室绩效考核的依据，根据考核结果给以科室负责人奖励或通报批评、撤职等处罚。(三)负责医疗质量考评的部门和个人，如在考评中不坚持原则，有意偏离标准评分者，接到举报立即向主管院长汇报，调查核实后将受到批评、调离岗位、经济处罚等。医院技术管理制度第一条 科室必须严格按照与医院等级相一致的诊疗科目开展医疗活动。第二条 凡高风险手术如有较重合并症的心外手术、脑实质手术、颈动脉瘤、颈段复杂性脊髓损伤、有可能危及重要脏器功能的腹腔手术等；毁损手术如重要脏器的切除、截肢、眼球剜出等，科室必须93、填报手术核准表报医务科，经分管副院长批准或授权批准后方能实施手术，严禁先手术后申报。第三条 新技术项目尤其是有创的操作技术项目，必须有理论依据和可行性评价，填报新技术项目准人申请审核表，如引进项目操作之前应有明确的培训证明、授权程序。一旦新项目启动，必须建立新技术档案，一例一档，在开展中应注意技术安全、质量、疗效、费用、反馈等情况。一般新项目的技术准入条件是10例且连续顺利开展达预期效果后，再由相关科室或个人写出该技术项目可行性分析报告，由医务科约邀相关技术专家讨论并作出结论，报业务副院长批准。杜绝手术作假。第四条 若因技术水平、设备配置等原因难以开展或开展后的信息反馈不佳，可由当事人或科室中94、止，报医务科备案，也可由医务科责令其中止开展该项目。新技术新项目终止制度第一条 新技术新项目终止条件：针对产生新技术新项目不安全的因素，如医源性因素、医疗技术因素、药源性因素、医院卫生学因素和组织管理因素等因素改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，该技术应立即终止。第二条 终止的程序：针对产生新技术新项目不安全的因素，影响到医疗技术的安全和质量时，项目负责人立即暂停该项技术并报告科室负责人，由科室负责人书面报告医务科。第三条 终止权限：项目负责人为研究新技术新项目暂停的首要负责人，由科室负责人书面报告医务科，医务科最终决定项目终止。第四条 终止的善后工作：研究科室分析不安全的因素，探索有无95、纠错能力，形成书面报告交院学术委员会讨论；出现医疗纠纷或医疗事故按照医疗事故处理条例处理。医疗风险预警机制与程序一、医疗风险预警机制第一条 充分认识并评估疾病的严重程度及病情变化的复杂性，正确认识医学治疗并不都能治愈病人。第二条 重视医疗检诊和可能引起的并发症，高度认识出现并发症的内在风险难以完全消除。第三条 应对诊疗设备进行经常性维护，避免诊疗仪器和机械故障导致的风险。第四条 重视医疗服务系统易出现的问题，如发药配药，严格“三查七对”的执行等。第五条 预防人为错误：一是与技术有关的错误；二是与规则有关的错误；三是与知识有关的错误。第六条 社会心理因素，如突然丧失亲人可导致极度悲痛、麻木和意识96、紊乱而迁怒于医护人员。第七条 医患沟通问题，病人患病的自然过程或治疗、检诊过程的风险均可导致病情的反复，应及时沟通。第八条 充分认识并重视医疗风险，分析风险存在的成因，有助于采取积极有效措施来预警及防范医疗风险。二、医疗风险程序管理制度第一条 风险管理涵盖一系列的管理政策和标准，指引日常工作方式，应系统的辨识、分析、评估和处理工作上可能遇到的风险，把风险控制在合理范围内。第二条 院领导要重视风险管理，致力秉承管理责任，带领各职能部门进行全面的风险管理，医务科是负责医疗风险处理的主要职能管理组织。第三条 医院在制定工作计划和分配资源过程中，依循有系统的程序，加强辨识风险的能力。第四条 风险管理程97、序：组织政策辨识风险并分析风险评估风险处理风险沟通与咨询监察与整改。第五条 做好风险记录、风险评级及可能发生风险的情况：(一)病人的类别：(二)员工类别；(三)管理类别；(四)风险评级(I一级，即低风险、中度风险、高度风险)。第六条 做好风险发生的根源分析，通过分析过程找出：何事故发生，为什么有这事故发生，该做什么以预防事故再发生。第七条 制定防范医疗风险策略及预警机制，积极推行风险管理计划。第八条 明确风险管理策略，定期教育和宣传推广安全文化，确立风险自我评估机制，制定共同的风险管理语言，帮助沟通和界定风险。第九条 医务科负责制定健全防范医疗风险的主要管理制度，规范风险的管理。临床重点科室、98、重点项目人员预警管理制度第一条 为及时、高效、有序地开展医疗风险预警工作，从总体上降低医疗风险，加强医疗服务安全，针对临床重点科室、重点项目、重点人员进行预警，特制订本管理制度。第二条 本制度所称的重点科室是指根据医院临床科室分级管理试行办法划分的A级科室，重点项目是指县级以上临床科研项目、学科建设项目等，重点人员是指高年资中级以上医务人员、硕士以上学历人员或其它有特殊成绩人员。第三条 医务科负责具体实施本制度，并报告有关预警信息。第四条 本制度包括预警信息报告、分析、处理等程序。第五条 预警信息包括重点科室预警信息、重点项目预警信息和重点人员预警信息。第六条 重点科室预警信息包括以下内容：(99、一)科室发生三级以上医疗事故；(二)每年出现4份以上丙级病历或9份以上乙级病历；(三)有两次以上严重差错事故；(四)医院下达的指令性任务未完成；(五)推诿病人或私自介绍病人在外治疗；(六)私自外出会诊、教学严重不负责任、违反医保规定等造成不良后果等。第七条 重点项目预警信息包括以下内容：(一)重点项目因经费、设计缺陷等原因进度明显缓慢；(二)重点项目负责人或主要成员无法继续承担项目；(三)发现弄虚作假现象。第八条 重点人员预警信息包括以下内容：(一)医务人员超范围执业；(二)严重违反有关法律法规和规章制度；(三)连续三个月出现乙级病历；(四)在诊疗过程中发生医疗事故、医疗纠纷或争议。第九条 当100、出现以上预警信息时，相关人员应及时上报科室或项目负责人，负责人应立即上报医务科；医务科和质控办在检查病历等医疗质量控制过程中，应及时将发现的问题反馈到科室，对情节严重的可直接上报分管院领导。第十条 医务科在收到预警信息后，应对信息进行调查、核实，并根据情况做出初步处理意见。对于情节较轻的、科室内部可以解决的问题，由科室负责人组织科内人员讨论，拿出解决方案或整改意见；对于科室无法解决的问题，由医务科联系相关人员联合办公，共同解决问题；对于医疗事故、医疗纠纷或争议，按有关程序办理；对于情节严重、造成重大后果上报分管院领导，由院领导主持解决。所有处理意见由医务科汇总后定期上报给分管院领导。第十一条 101、各相关人员要如实、及时地将预警信息上报，确保预警信息渠道畅通。对故意隐瞒不报、迟报者，视情节轻重给予相应处理。 医患沟通管理制度第一条 医务科为医院医患沟通专职管理部门，有专职工作人员，负责对医院医患沟通的管理培训，接待医疗投诉及来信来访工作。第二条 加强院内医患沟通的培训，强化医疗服务，提升医患沟通意识，强化医患沟通。第三条 医务人员要改善服务态度，提高沟通能力，掌握诊疗过程中的沟通技巧。第四条 医务人员要以交流技巧体现为病人服务的精神，必须掌握以下沟通技巧：(一)倾听：耐心仔细倾听病人诉说；(二)接受：心平气和与冷静接受；(三)肯定：肯定病人感受真实性，不可妄加否定，对病人表示理解，提高信102、任感；(四)澄清：及早澄清误会经过，达成沟通；(五)善问：通过技巧询问，增强医患情感，避免分歧和误会；(六)导述：诱导性的导述，善解人意；(七)鼓励：注意捕捉病人某些烦恼及顾虑的苗头，鼓动病人表达，掌握心态；(八)对焦：有的放矢地交流，直至问题及早解决，获病人知心之感。第五条 把对病人的理解，尊重和人文关怀体现在服务的全过程。第六条 牢固建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系。第七条 根据病人需求，将医务人员与病人沟通的主要内容纳入医疗质量管理考评范畴。医疗投诉管理制度第一条 严格执行医院医疗投诉处理程序。第二条 重视医疗投诉工作的管理，严格执行受理投诉的有关规定，维护正常医疗秩序。第三条 对103、口头(电话)的投诉应耐心倾听，并做好记录。第四条 对书面投诉，应及时登记编号，及时同投诉者联系，了解事由。第五条 医务科接待投诉，应坚持原则，公正处理，维护医患双方合法权益，办好每一件事。第六条 认真分析投诉事件的性质和动机，非医疗因素，告知不属医疗投诉的理由，致以歉意，并及时联系相关职能科室，进行调查处理。第七条 对不明显的重大医疗过失及医疗事故马上向分管院长汇报，并及时掌握第一手资料，采取积极的应对措施，按要求上报县卫生局。第八条 对投诉存在的一般问题应积极面对，争取病人谅解，若无问题，则做好解释工作。第九条 对进入医疗鉴定程序及司法程序的纠纷处理，做好联系、资料准备工作，处理过程、结果随104、时向分管领导汇报。第十条 将投诉处理的结果，及时反馈到被投诉科室，并根据存在问题提出持续改进措施。医疗投诉处理程序第一条 口头(电话)投拆：(一)热情、耐心倾听投诉。(二)认真了解并书面记录下列内容：l、投诉者的姓名、性别，单位，通讯地址和联系电话。2、被投诉的科室、人员姓名。3、投诉事由。第二条 书面投诉：(一)接受书面投诉，及时登记编号。(二)联系投诉者，了解具体原因。第三条 处理程序及处理时限：(一)患者在本院治疗期间或诊疗后，对诊疗过程中某些环节及结果表示异议的，可按第一条、第二条形式投诉。(二)投诉后2周内医务科根据投诉内容，作相应的调查，如重大过失立即调查，并由当事人所在科室讨论，105、作出初步结论，医务科审核后回复投诉者，请双方协商。同时及时向分管院长汇报。(三)如多次协商解决无效，2月内医院召开医疗技术差错事故鉴定会，将鉴定结论通知投诉者，并根据结论采取相应的解决办法。(四)病员及家属对医疗投诉的上述处理有异议时，可提请县卫生局医疗事故技术鉴定委员会鉴定。(五)医务科按相关规定要求被投诉科室积极准备材料，鉴定后医院根据鉴定结论处理解决。(六)对鉴定仍有异议，可提请上级鉴定。(七)如对州、省级鉴定仍有异议的，可提请进入司法程序。由法院判决。(八)双方对死因有争议时必须按要求进行尸体解剖明确死因。(九)如系非医疗因素投诉，医务科根据投诉事由联系相关职能科室，积极协调解决。第四106、条 公布医务科联系电话。接待医疗投诉服务制度第一条 认真对待每一件医疗投诉。维护患者的合法权益。第二条 接待工作中，做到热心、耐心，认真仔细听取投诉意见，记录投诉内容。第三条 接待投诉时要注意稳定患者情绪，尽快缓和矛盾，做好说服解释工作。第四条 对所投诉事件，主动深入医患双方了解事实真相，帮助解决困难，促进沟通；第五条 对投诉的每一件事要及时处理，落到实处。第六条 对死亡病例投诉，要及时做好联系尸解工作，查实死亡原因，以便后续处理。第七条 对进入医疗鉴定程序的投诉，积极同县医学会联系，准备好鉴定资料。第八条 对进入司法程序的投诉，做好一切出庭准备工作。第九条 严格遵守保密纪律，不得随意泄露投诉107、内容和处理结果(相关科室除外)。第十条 对投诉的接待和处理，应及时向分管院长汇报。尊重患者服务规范第一条 以病人为中心，全力提高医疗服务质量，全心全意为患者服务。第二条 自觉遵守医疗法律、法规，并尊重患者的各种合法权益，热情接待、关爱患者。第三条 规范服务流程，服务中应态度和蔼，语言亲切，文明用语，主动关心和体贴患者。第四条 执业过程中，主动与病人和家属联系沟通，有问必答。第五条 保护患者的隐私权，规范提供私密性诊疗服务。第六条 坚持依法行医，廉洁行医，不以医谋私，不收受、索取病人钱物，不接受吃请或馈赠，拒收红包。第七条 努力营造和谐的医患关系。维护病人诊疗服务知情权、选择权、隐私权管理制度第108、一条 医务人员应当自觉尊重患者对病情、诊断、治疗的知情权、选择权和隐私权。第二条 如实告知：疾病的诊断、性质程度，治疗风险和可能发生的并发症，治疗效果、治疗方法和药物使用易出现的副作用。第三条 如实告知病情可能对患者有不利影响将不利影响告知患者家属或其委托人。第四条 在实施手术、特殊检查、特殊治疗、输血、实验性临床医疗以及病情变化时，应向患者或其授权委托人告知并履行知情同意签字确认。第五条 紧急情况下的诊疗，如患者与委托人意见不一致的，应以患者意见为准。第六条 无法获取患者意见又无家属或委托人或关系人在场，对患者需采取紧急处置时，应由经治医生提出医疗处理方案，由科主任同意后报医务科备案，医务科109、请示分管院长批准后实施。第七条 尊重患者诊疗服务选择权，对患者诊断和治疗采用非必须使用或价格较高的药物或设备(器材)，患者医疗保险不能报销或需提高患者自付比例的，应当告知患者并取得患者同意并签字。第八条 患者在医院门诊或住院诊疗出院后医务人员必须告知相关注意事项。可能导致患者不利后果的疾病发展和与康复有较大影响的相关事项，应在病历上记录，必要时要求病人或者家属、委托人、关系人签字。第九条 在院方提供详尽的介绍后，患者要做出治疗选择：第十条 在不干扰医院医疗秩序和正常临床工作的情况下，病人及其家属有权利按规定程序了解病情。第十一条 病人出院时有权复印和复制客观病历，查询了解医疗费用账单，并有权要110、求院方逐项作出具体解释。第十二条 严格执行卫生部制定的医务人员医德规范及实施办法中的规定，为患者保密，不泄露患者隐私与秘密。第十三条 医务人员在执业过程中，应注意提供私密性服务。收治复合外伤管理制度第一条 复合外伤、伤情严重复杂，往往涉及多部位、多系统或多器官的损伤，对复合外伤的抢救、治疗执行首诊负责制。伤员来诊时，接诊护士应立即安排抢救，并同时通知有关科室和有关人员紧急行动投入抢救。第二条 凡涉及多专科的复合外伤，首诊医师必须立即进行抢救；同时与有关专科联系，进行急诊会诊，共同研究全面抢救和治疗方案。第三条 对复合外伤，首诊医师在抢救的同时，应作好血压、脉搏、呼吸等生命体征的观察及抢救记录。111、如伤情较重又必须作有关特殊检查时，应护送前往。第四条 如该复合外伤不属于首诊医师的专科，首诊医师仍应首先进行抢救，并通过急诊会诊后，由有关专科接收。交、接均应有病历记录。第五条 对严重复合外伤的收治，原则上应按威胁生命的系统或重要器官损伤为主科收治。对一般复合外伤，虽不威胁生命和无重要器官损伤，则应由治疗较复杂或如不及时治疗可能导致并发症或伤残的专科为主科收治。第六条 如一线医师无法确定接收与否，则由有关科室的二线医师会诊决定。第七条 对复合外伤病人应降低入院标准收入院治疗，有关科室不得拒收。第八条 复合外伤病人收入院后，若发现伤情判断有出入或病情转变而需他科处理时，首诊科室仍应首先进行抢救处112、理，并同时请有关科室会诊，有关科室应迅速前往，不得延误。第九条 复合外伤收入一个专科以后，涉及他科的情况一律由有关科室共管，并作好记录。若首诊科室的治疗已完成或告一段落，则应无条件转入尚须继续治疗的科室治疗，不得推诿不管。第十条 伤情严重的复合外伤病人，有关医护人员应协助送入院或护送到手术室。第十一条 特大工伤事故伤员或成批伤员来急诊科后，首诊医师及急诊科在积极抢救的同时，应立即通知医务科(下班以后通知院总值班室)，以便配合急诊科组织抢救及统筹安排并启动公共突发事件应急预案。第十二条 对非外伤性复合性疾病的急诊抢救，亦参照本规定执行。处方权审批制度第一条 合法取得医师资格证、执业医师证的注册医113、师，在上级医师的指导下，具备正确书写处方的能力后。由本人写出书面申请，经科主任审签，交分管领导审核。第二条 医务科完善相关签名留样手续，并与网管中心联系，确定其处方编码。第三条 由医务科将该医生批准处方权通知单分送到网管中心、中、西药房及相关医技科室。二线医师值班制度第一条 二线值班医师应由科主任或具有主治医师及其以上专业技术职务任职资格职称的医师担任。第二条 二线值班医师必须带头执行并检查科内各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。第三条 必须执行病房巡视工作，掌握病员的病情变化。参加和指导疑难危重病例的会诊、抢救处理和特殊治疗操作。对重大问题应及时报告科主任。第四条 114、值班24小时内不得离开医院，次日酌情补休(不超过半天)。医疗差错防范制度第一条 认真学习和宣传医德医风规范，养成良好的医德医风，对病人实行“救死扶伤”的社会主义人道精神，尽职尽责地做好本职工作。第二条 加强法律观念，提高医务人员学法、守法的自觉性。各级医务人员要认真学习卫生部关于加强医疗质量管理的通知、执业医师法、四川省医疗事故处理办法实施细则、传染病防治法、医院院内感染管理办法等卫生法规、制度，依法执业，保证医疗质量，严防事故与纠纷的发生。第三条 进行全员质量意识的宣传与教育。通过多种途径，多种形式进行全院职工质量意识的宣传，做到人人心中有质量，明确质量是医院的生命，使医务人员树立起自主管理115、，自主检查的质量意识，各职能部门要把质量工作作为工作的重心，临床科室要把提高医疗质量工作作为工作的核心，从诊断、治疗、服务态度、医德医风等全方位加强质量管理。第四条 努力提高医疗技术水平和业务工作能力。各级医务人员要认真学习医学基础知识，掌握医学发展新动态，加强“三基”训练，高标准、严要求，努力提高医疗技术水平。第五条 严格按医疗规程办事。各级各类人员要把医院工作条例、各项规章制度、工作制度等视为一种法规来严格遵照执行。要认真学习执行医院医疗质量管理标准、诊疗技术操作常规医疗质量管理规定等制度，严格按医疗规程办事，抓好急诊病人首诊负责制，三级医师查房制，重大疑难手术的术前讨论，疑难、死亡病例的116、讨论，作好会诊、转诊制，三查七对等，各科要努力抓好环节质量，及早发现问题，及时处理，把医疗差错或事故消灭在萌芽状态。第六条 加强监督检查，严格奖惩制度。各职能科室和管理干部要经常深入科室，检查督促，发现隐患及时处理，要定期考评与随时抽查相结合，终末质量与环节质量一起抓，重点抓好医疗重点环节和易出差错的薄弱环节的管理，医院医疗质量管理委员会要定期开展工作，对各种医疗质量进行检查评估，提出整改措施，限期改正，对医务人员建立专业技术人员年度考核档案，对其业务技术能力、医疗质量、医德医风等方面进行定期考核，并作为评优晋升的重要根据，对违章操作者除批评教育外，奖惩要逗硬。无主病人收治制度第一条 无主急诊117、病人，系因各种原因在公共场所发病后被不相识的人送往医院抢救的病人。如车祸伤者、外地出差突发病者、意外或突发急症者、打架斗殴者、街头流浪者。这类病人来院时常身份不明、未携带医疗费用，有的与交通事故、刑事案件有关，必须立即进行抢救。第二条 由当班护士或医师在接待病人时，立即填写“无主急诊病人登记表”，表内各项不能遗漏，尤其是“护送人”，“经过情况”和“发生地所在街道和派出所”等项必须填写清楚，未填写或填写不清楚而造成漏费、欠费的，责任由该科室自负。第三条 发现“无主病人”来院时与刑事案件有关的，填报人应主动向医院有关部门报告。上班时间向保卫科报告，下班时间向院总值班报告。第四条 “无主病人”按有关118、规定向医院缴纳有关医疗费用，在病情急需立即抢救但病人(护送人)未带医疗费情况下，当班医师或护士可先抢救，后催费。在填写表格后，在处方、各种辅助检查申请：上注明“无主抢救病人，请记帐”，由收费处将记帐单列，待以后补交费时，请首诊科室统一结帐。若病人已转入院则在入院前将全部欠费结清，转入住院部结帐处。备以后统一结帐。各科催交费有困难时，可与财务科联系协助催费。第五条 每月月底前将当月已填报的“无主病人”上交医务科存档。医务科工作职责第一条 树立为领导服务、为医疗第一线服务、为患者服务的思想。第二条 拟定医疗工作计划和进行医疗工作总结。第三条 定期协助分管副院长召开科主任会议通报医疗业务情况，强调医119、疗质量、医疗安全，贯彻医政工作精神；第四条 与上级卫生行政部门取得联系，及时做好上传下达的工作。第五条 经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的执行和落实情况。第六条 组织协调重大、急重危病人的抢救、疑难病人讨论、院内外会诊工作。 医务科工作人员应按时完成各项工作，违者予以相应的惩处。医务科科长工作职责第一条 根据院长指令，制定全院的医疗工作计划和医疗工作总结，并提交批准。第二条 根据国家颁发的法律、法规、制度和标准，结合医院实际，督促、组级全院医务员认真贯彻执行，保证医疗工作正常有序进行，积极防范医疗事故，减少医疗缺陷。第三条 了解和掌握各业务科室医疗技术工作情120、况，协调各业务科室的工作，组织重危病人的抢救、突发事件的处置和院内外会诊。检查分析各科室的医疗质量，搞好医疗质量管理。第四条 负责医疗工作的内外联系，办理医疗日常事务。第五条 负责组织实施各种指令性任务，临时性院外医疗任务。第六条 协助有关部门做好临床人员的考核、调配工作。第七条 合理有效地安排本部门员工，加强劳动纪律，督促本部门人员贯彻执行医院各项规章制度。第八条 对本科室员工进行考核，并提出年度晋升、聘用及奖惩建议。第九条 副科长协助科长开展相应的工作。医务人员工作职责第一条 认真遵守医务人员职业德规范，救死扶伤，实行革命的人道主义精神，尊重患者，全心全意为病人服务。第二条 遵守国家法令，121、严格执行各项医疗卫生法规。第三条 努力学习政治，刻苦钻研业务，提高自我素质，提高工作水平。第四条 对工作极端负责，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。第五条 履行患者的日常治疗和处理，承担病房、门诊、急诊的工作。第六条 采取各种形式宣传防病治病常识以及心理健康知识。第七条 廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制不正之风。第八条 服从组织，关心集体，团结友爱。勇于开展批评与自我批评。第九条 完成领导交办的临时工作。大外科主任职责 第一条 负责大外科范围内的业务学习安排。第二条 协助医务科安排大外科三年内住院医生的轮转及考核。第三条 协调安排好大外科范围门诊工作(如门诊、义诊)。第四122、条 完成医院指定范围内的晋升、评级考核工作。第五条 安排大外科范围内医院指定的临时性和紧急性任务。临床科主任职责第一条 在院长和分管副院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。第二条 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。第三条 领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。第四条 定时查房，主持病房的临床病例讨论，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。第五条 组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新项目，进行科研工作并及时总结经验。第六条 督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，发现问题及时处理，按要求上报差错事故。第七条 123、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。按医院决定组织领导本科对对口基层卫生院的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。第八条 参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。第九条 领导本科人员的业务训练和技术考核，提出晋升、调换、奖惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。第十条 副主任协助主任负责相应的工作。临床主任(副主任)医师职责第一条 在科主任指导下，协助开展全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。第二条 定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例讨论会诊。第三条 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划124、的开展“三基、三严”训练。第四条 担任教学和进修、实习人员的培训工作。第五条 定期参加门诊工作。第六条 运用国内外先进经验和新进展指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。第七条 督促下级医师认真贯彻执行各种规章制度和医疗操作规程。第八条 指导全科结合临床开展科学研究工作。临床主治医师职责第一条 在科主任和主任（副主任）医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。第二条 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗、手术及特殊诊疗操作。第三条 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他主要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。第四条 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。125、第五条 检查、修改下级医师书写的医疗文件，审签出(转)院病历、请会诊记录、临床输血申请单等。第六条 认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故，协助科主任搞好病房管理。第七条 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新项目，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。第八条 担任临床教学，指导进修，实习医师工作。临床住院医师职责第一条 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。第二条 对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况。第三条 书写病历。新入院病员的病历，一般应126、在病员入院后二十四小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员出院记录。第四条 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员的病情变化，提出需要转科或出院的意见。第五条 住院医师对所分管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重危病员，做好床旁交接工作。第六条 参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。第七条 认真执行各项规章制度和技术操作规程，亲自操作或指导进修、实习医生或护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。第八条 认真学习运127、用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新项目，参加科研工作，及时总结经验。第九条 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员思想工作。第十条 在门诊或急诊室工作时，应按门急诊工作制度进行工作。检验科工作制度第一条 检验单由医师逐项填写，要求字迹清晰，目的明确，急诊检验单上注明“急”字。第二条 收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。第三条 要认真核对检验结果，填写检验报告，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床诊断不符合或可疑时，主动与临床科128、室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。第四条 特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器具应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。第五条 保证检验质量，定期检查试剂和核对仪器的灵敏度，定期检查检验质量。第六条 建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。第七条 积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。第八条 菌种、毒种、剧毒试剂、易燃易爆、强酸、强碱及贵重仪器由专人严加保管，定期检查。检验科主任职责 第一条 在院长领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理和129、血库管理工作。第二条 制定本科工作计划，经审批后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。第三条 督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作，正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材、审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。第四条 参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。第五条 负责本科人员的业务训练，技术考核，提出升、调、奖、惩意见，搞好进修、实习人员的培训和临床教学。第六条 确保本科人员轮换和值班，参加社会医疗活动。第七条 制定本科的科研规划、检查进度、总结经验，学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。第八条 经常与临130、床科室联系，征求意见，改进工作。第九条 抓好职业道德教育，做好思想政治工作，关心职工生活。第十条 副主任协助主任负责相应的工作。输血科（血库）工作制度第一条 血源由州血站统一提供，血袋包装、运输、储存必须符合国家规定的卫生标准和要求。到血站取血时要写清楚取血联系单，以免取错血。库血不够急诊取血时，电话通知血站时要详细说明血型及血量，送血的出租车费先由当班人员垫付，并在发票上签名（须有第二人核对签字）后交科主任到医院报回。第二条 建立血液进出库核对登记及血库冰箱温度、室内卫生、消毒登记记录并做好统计工作。合理储血（最佳库存量为周用血量的50%），科学管理，杜绝浪费、滥用。第三条 输血申请单由临床131、医师详细填写，连同病人血标本、会诊谈话记录、用血审核单提前一天送血库备血，急救用血可以先用血，后补办手续。标本试管上贴上标签，写上病人姓名、病区床号。血库人员在收到标本后，仔细核对，核查申请单各项内容是否填写完整明确，联号是否一致，然后填上收到日期时间并签名，在标本接收记录本上登记。对不符合要求的标本应退回重新留取，必须保证标本准确可靠。第四条 第一次输注血浆的，需送定型血标本，以后输注血浆的免送标本。特殊成分输注（如血小板、浓缩红细胞、洗涤红细胞等）需至少早一天通知血库，以便同血站预约。第五条 遵守技术操作规程，配血时要同时检查受、供血者ABO正反定型及受血者Rh血型、聚凝胺交叉。对可疑结果132、要重复检查核对，主动与临床科室联系，严防差错事故。发血前需核对付款登记手续，手续不完备的，不予发血（急诊抢救病人要优先处理、优先供给，可以先用血，后补办手续）。第六条 发血时严格执行四查七对，血液质量如有任何异常，一律不得出库，待查明原因。血液出库原则上不退还。交叉配血后的病人与献血者标本保存7天，做好记录，以便查对。第七条 积极推行成分输血，成分输血率应50%。提倡、指导临床对择期手术的患者自身储血。配合医院血液管理小组每年至少二次组织全院医务人员进行科学合理用血知识培训。第八条 用血原则：早先用、迟后用，以免造成浪费。第九条 院外出诊需用血的，血库工作人员在接到通知后，要快速按要求的血型、133、血量准备好出诊箱（箱内放冰袋），填写出诊领血单，由出诊医生签字后随血液带走。血款及用血押金由出诊医生负责向病人收取并于当天或第二天到血库结清，血库经办人员负责落实或向下一班人员交待清楚。第十条 做好交班记录工作。若有工作留待值班人员完成，血库人员在下班前必须口头向值班人员交待，并要在交班本上做好记录。第十一条 每天做好设备运行记录及冰箱、水浴箱的温度记录，温度记录每天要分上午、下午、晚上三次。经常观察库血保存情况，每月抽查库血的TBIL、ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒，并做好记录。第十二条 做好输血反馈工作，积极听取临床意见，总结经验，减少输血反应，达到安全用血。血库要记录每134、一输血病人输血后有无反应等情况，每月至少一次配合检验科信息反馈小组到临床了解输血情况。中医主任(副主任)医师职责第一条 在科主任领导下，指导本科医疗工作及提高教学工作。第二条 定期参加查房、专科门诊、病房疑难及危重抢救等医疗实践。第三条 在诊疗工作实践中培养下级医师，既保持中医特色，又注重中西医结合，继承祖国医学遗产，不断创新总结提高。第四条 结合本科特点，开展临床科研及药物疗效验证，承担会诊、出诊。第五条 承担进修生辅导，实习生带教任务，并接受院部指令性任务。第六条 带头并督促医疗制度的严格执行。第七条 考核各级医生工作质量。 中医主治医师职责 第一条 在科主任领导和主任（副主任）医师指导下135、，开展本科医疗工作及带教、科研工作。第二条 每日参加查房，定期参加专科门诊或轮转门诊工作。第三条 参加疑难、危重病人诊治抢救，指导下级医师工作。第四条 工作中要保持中医特色，注意中西医结合，在实践中继承发展提高中医学。第五条 在上级医师指导下。结合本科特点开展临床科研及新药疗效验证等工作。第六条 承担会诊、出诊、辅导进修和带教工作。带头执行医疗制度，考核下级医生工作质量。中医医师职责第一条 在上级医师指导下，分管一定床位，担任住院、门诊、急诊工作。第二条 参加门诊轮转，病房值班。第三条 接待病人，检查、诊断、治疗、书写病历、开医嘱，了解治疗反应。上级医师查房时汇报病情，落实诊疗措施。第四条 注136、意保持中医特色，尽量作好中西医结合，熟练掌握诊疗技术。第五条 在上级医师指导下，带教或辅导进修医师。第六条 请他科会诊时陪同诊视。他科请急会诊，上级医师不在时先参加会诊，若有疑难再请教上级医师处理。第七条 对所管病人每天至少查视二次以上，在上级医师指导下开展临床科研工作。麻醉科主任职责第一条 在院长和分管副院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理工作。第二条 制订本科工作计划，并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。第三条 根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。第四条 领导麻醉师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对于手术准备和麻醉选择提出意见，必要137、时亲自参加操作。第五条 组织本科人员的业务训练和技术考核，对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。第六条 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。第七条 组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训，开展麻醉的研究工作，搞好资料积累，完成科研任务。第八条 确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好工作。第九条 审签本科药品、器材的请领和报销，检查使用与保管情况。麻醉科主治医师职责第一条 在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师、进修、实习人员施行麻醉工作。第二条 着重担任疑难病员的麻醉和临床教学、科研工作。第三条 其他职责与麻醉科医师同。麻醉科医师职138、责第一条 在科主任领导和上级医师指导下，负责本科的日常麻醉、教学、科研的具体工作。第二条 麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。第三条 麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。第四条 手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交接病情及术后注意事项。第五条 手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并作出麻醉小结。第六条 遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。第七条 严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。139、第八条 积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。第九条 协助各科抢救危重病员。药剂科工作职责第一条 在分管院长领导下，按照药品管理法及相关法律、法规和医院管理规章制度，具体负责医院药事管理工作，负责组织管理临床用药和各项药学技术服务。第二条 建立以病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务。第三条 建立健全药事工作相关的各项工作制度和技术操作规程。各项工作记录和检验记录必须完整，书写清楚并经复核签字后存档。第四条 要掌握新药动态和市场信息，制定药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应。140、做好药品成本核算和财务管理。第五条 药品采购实行集中管理，参加集中招标采购。制定和规范药品采购工作程序，建立并执行药品进货验收制度，验明药品合格证明和其他标示，不符合规定要求的，不得购进和使用。对购入药品质量有疑问时，可委托国家认定资质的药检部门进行抽查。第六条 制定和执行药品保管制度，定期对储存药品质量进行抽检。药品仓库应具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量。药剂科主任职责第一条 在院长领导下，领导药剂科各项工作。制定药剂科工作计划，经审批后组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。第二条 拟定药品预算、采购计划。经院长批准后组织实施。第三条 组织领导141、药品的调配与制剂工作，指导和亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发药品质量合格。第四条 督促和检查毒、麻、限剧和贵重药品的使用、管理以及药品检查、鉴定工作。领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。第五条 经常深入科室了解临床用药需求，征求意见，主动供应。得知有危重病员抢救时，组织人员积极参加，主动配合。第六条 领导所属人员进行业务学习、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。第七条 督促检查各科室的药品使用、管理情况。第八条 组织及指导药剂学校学生实习和基层医疗单位药剂人员进修工作。第九条 确定本科人员轮换和值班。医疗质量管理规定院科两级管理，明确了科室主任在科室管理142、的中心位置，科主任是医疗过程质量控制的核心。因此，科主任要切实负起责任，必须真抓实干、落实责任制。一、科主任必须服从医务科的业务管理和业务副院长的领导。必须亲自负责该科质量控制管理小组领导工作。二、科主任上班时间必须透明，上班时间离开科室应公示行踪留言，告之去向，保持联系，否则按脱岗处分。三、临床医疗质量考核按有关规定执行。四、凡因病历不完善而产生医疗争议，若有医院赔付的，赔付总费用的50由科室承担，科室是否与责任人挂钩由科室决定。赔付超过一万元专题讨论。五、科主任必须落实安全责任制。重大医疗质量缺陷考核办法一、重大医疗质量缺陷范畴(一)临床方面：1、医疗文书书写方面：(1)入院记录未能在24143、小时内完成。(2)入院记录未能在72小时内完成(特别规定：扣绩效工资100元/例次)。(3)首次病程记录未能在入院8小时内完成。(4)首次病程记录未能在48小时内完成。（特别规定：扣绩效工资100元例次)。(5)首次病程记录中缺拟诊讨论(缺诊断依据或鉴别诊断)，缺诊疗计划。(6)医护记录严重不符。(7)3天内缺乏医患沟通记录。(8)危重患者人院后24小时内无上级医师（副主任医师或科主任)查房。(9)病危患者上级医师未每天查房。(10)施行重大、复杂、危险性大的手术、诊断未明的探查手术和新开展的手术无术前讨论记录。(11)诊治工作中知道或应当知道病情疑难，而下级医师不请示或不执行上级医师指导，擅144、自处理；上级医师接到下级医师报告后，不及时认真处理。(12)对急、危、重病人片面强调制度和手续而拒收病人，或不负责任地转院、转科，或不采取应当采取的急救措施，以致贻误抢救时机的行为。(13)私自把病历外借、复印及丢失病历。(14)人院48小时内无上级医师查房或记录。(15)24小时内未完成手术记录。(16)更改重大诊疗方案无病程记录。(17)患者入院3天后诊断不明确，上级医师未主持科内讨论和科间会诊。(18)死亡病历缺死亡抢救记录或抢救记录严重违反抢救程序。(19)伪造病历、病程记录。(20)入院3天以上，缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查医嘱或报告单(特殊情况应在病程记录中说明)。(21)145、出具病情病假证明未按“出具疾病诊断证明书的规定”执行。(22)应由执业医师书写的医疗文件由无执业医师资格的医师代写。(23)病人出院时未将相关告知书复写交病人。(24)病情危重已实施抢救措施而无抢救记录。(25)病案首页未填写。(26)传染病漏报。(27)急诊辅助检查单申请时间未落实到分钟。(28)各种申请单填写不完整(缺简要病史、体征、辅助检查、诊断之一者)。(29)住院卡填写不完整或急诊病人住院卡填写时间未落实到分钟。(30)病历住址填写不详细。(31)缺知情同意书(特殊检查、特殊治疗、手术等)。(32)缺整页病历记录造成不完整。(33)科主任所评定的病历质量等级与医疗质量督查组所评定的等146、级不相符合的。2、每月无一次以上疑难病例讨论(以科室为单位)。3、重大手术无术前讨论及手术审批。4、无死亡病例讨论和死亡记录。5、会诊互相推诿或转科无会诊。6、转出病人(转向院外)未建立登记本，无随访记录。7、私自外出会诊、手术(除执行相关院内规定外，另特别规定扣绩效工资500元次)。8、值班人员脱岗，擅离职守致科室出现脱岗。9、不合理用药存在以下情况一的：(1)手术前后预防用药不当。(2)没有使用抗茵药物的指征。(3)疗程太长和频繁换药。(4)联合用药不合理。(5)不追求病原菌诊断，不依据药敏试验应用抗菌药物。(6)其他明显不合理用药情况。以上不合理用药情况经督查1次后不予改正的(按督查之日147、起计算)可重复处罚。10、非医保用药不征求患者意见(查记录、查医师是否填写有关表格，患方是否签名)。11、同类药物高、中、低档的选择不告知患者(查病程记录)。12、违背专科专治情况。13、急诊留察病人超过3天。14、执业医师不亲自诊察病人而执行某种医疗行为。15、对急诊重危患者不及时报告上级医师或不请上级医师会诊。16、急诊重危患者病情复杂不及时请求相关科室会诊。17、重危病人不及时送入抢救室组织抢救。18、重大突发事件不及时报告医院总值班(下班时间)或医务科(上班时间)。(特别规定：扣100元/次绩效工资)。19、输血前9项检查未做及输血申请单填写不规范，审查不严。20、手术中实施中转手术未148、告知病员和家属，无病程记录。21、病情(轻、重、危)判断明显有误。(二)药剂方面：1、药物可能出现的严重副作用不告知患者(查病程记录)。2、处方批价错误。3、药品漏发。4、药品错发(扣100元/次绩效工资)。5、贵重药品管理缺陷。6、毒麻药品管理缺陷。7、指导用药错误。8、司药人员未严格按处方书写规范审核处方。9、临床药师指导用药错误。lO、药师审核执业医师签名的真伪有误。(三)医技方面：l、医技科室漏诊、误诊。2、医技科室出具假报告。3、医技科室出具报告时把患者姓名等弄错。4、医技科室出具报告后，临床科室未及时清理化验单或未粘贴到病历上。5、医技科室出具报告后，未及时送出化验单或送错科室。(149、四)麻醉方面：l、麻醉师术前未查看病人(查病程记录)。2、麻醉师实施麻醉后未监护正在手术的病人。3、重大手术、特殊手术麻醉师未参加术前讨论。4、麻醉药品管理缺陷。5、麻醉设备维护缺陷。(五)病历管理：l、复印现病历及终末病历离开医务人员视线。二、考核办法l、上述重大医疗质量缺陷相关责任人的处罚参照医疗质量考核细则执行，未尽事宜由医务科确认责任人。2、实行医疗质量缺陷倒扣分制。每年进行一次医疗质量缺陷倒扣分排名，并与晋升、聘用、年终奖挂钩，具体办法另行规定。3、单份病历最高扣罚不超过200元，个人最高扣罚不超过当事人当月绩效工资。4、本考核办法的医疗质量缺陷考核分每扣1分，扣当事人绩效工资50元150、；每扣01分，扣绩效工资5元，以此类推，其他未在重大医疗质量缺陷之列的医疗质量缺陷仍执行医疗质量考核细则。5、各类医疗质量缺陷引发医疗纠纷的处罚除执行本办法外，还将按照医院其它相关规定执行。凡医疗纠纷导致医疗赔款的案例均在赔款之后一周由医务科完成调查材料，交院务会讨论处理。医务人员认真履行职责，遵守制度，未违反职责要求者原则上不予经济处罚。病历质量、监控、评价反馈制度第一条 每月抽查各临床科室归档病历lO以上。第二条 职能部门抽调具有临床经验的人员一起按医院病案管理制度中住院病历评分标准审改，评出不合格病历。第三条 将不合格病历存在问题以书面形式反馈到科室，科室三天内将反馈表返回医务科并实施奖151、惩。第四条 对出现的病历质量问题定期或不定期举办讲座，专题进行全院质量宣传教育等。第五条 每季在现场考评时抽查未出科室运行病历当场考评，对存在的问题当场反馈，责令整改，并按标准奖惩。危重病人抢救制度第一条 现场抢救(一)到达现场的医务人员必须简单了解情况。判明疾病方向，现场即刻施救，进行边抢救、边了解、边检查、边告知。(二)待病情稍稳定即刻转送就近医疗机构抢救，转送途中时刻观察生命体征变化。(三)批量病人启动突发公共卫生事件处理预案。第二条 院内抢救(一)新入院危重病人经绿色通道，病人直接到科室。责任人和责任科室，本着先抢救后办手续的原则进行。(二)抢救由在场职称最高的医师负责统一指挥。分工明152、确，紧密配合，积极救治，严密观察。详细记录，有困难时边抢救边研究，迅速果断处理。(三)抢救用药可下口头医嘱，执行护士须复述一遍，所有药品包装统一存放。抢救结束核对后可根据情况作处理。(四)抢救中应将病情和可能发生的后果告知家属，尽可能使用病危通知书。(五)抢救结束后6小时内参加抢救的主管医师或值班医师应如实的补记抢救记录。注明抢救时间，抢救结束时间，补记时间，时间应精确到分钟。(六)抢救中需他科支持的应及时通知相关科室，接到通知的科室应派人在10分钟内到达现场协助抢救。(七)抢救药品、物品、各科应放在固定位置。指定专人管理，每周检查1次，保持常备状态。抢救使用后2小时内应补充完善。(八)医务人员应参加急救知识培训，应熟练的掌握抢救技术。(九)批量病人抢救启动突发公共卫生事件应急处理预案。