1、医院医疗质量管理制度（会诊、安全等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 1医疗质量管理制度1、医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，最大程度地满足不同人群的不同需求。2、医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。3、严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。4、树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。 5、质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，2、重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。6、医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。7、质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。8、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。2医疗质量评析制度1、医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识、理论水平、技术能力是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩是质量改进的有效手段。2、医疗质量实行3、二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放系数的参考依据。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。3、评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评4、析。4、麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT室、MRI室、病理科及各功能检查科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。5、个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。6、院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。7、评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。3医疗质量管理方案（院医200758号）为继续推行“以病人为中心”和“优质、高效、低耗”的总体管理目标，贯彻“以质量求生存，以质量求发展”的战略管理方针，将质量意识渗透到每位5、医护人员的日常医疗行为中去，确保临床工作制度及诊疗规范的认真执行，现结合我院实际特制定本方案。一、医疗质量保证措施1、强化质量教育，提高质量意识。开展形式多样的质量教育，医院各级领导对医疗质量问题要做到时时讲、处处讲、反复讲，使人人关心医疗质量、人人参与质量控制、人人把好质量关。2、努力提高医务人员业务素质，对青年医师加强“三基三严”训练，除做好住院医师毕业后医学再教育外，还着重加强年轻主治医师综合素质的培养、考核，加强大内科总住院医师的培养力度，开展大内科疑难病例讨论。3、坚持院长业务查房制度：院长、业务院长会同医务科、护理部、院感科等职能部门每周对各病区进行查房，其目的：一是检查住院病历完6、成情况；二是检查经治医师对患者病情及诊治过程的了解情况；三是检查上级医师在诊疗方面对下级医师的指导情况；四是了解关于学科建设及科室间协调方面需要院方帮助解决的问题。4、强化病案三级审查管理制度，各质量督查专业组每月对在院病历及归档进行抽查，保证医疗环节质量与终末质量，发现问题及时通知科室，由科主任负责进行必要的纠正。5、充分发挥院科两级质量管理组织的作用。医院医护质量管理委员会季度分析一次全院医疗质量，科室质控（QC）小组每月分析一次本科的医疗质量，对存在的缺陷进行讨论并提出整改意见。院医疗质量控制办公室每月将各种督查结果进行分析整理，通过多媒体、质控简报的形式反馈到科室，同时报经济管理办公室7、，由经管办按有关规定进行奖惩兑现。6、抓重点科室和重点人。重点科室指容易发生问题的科室，通常包括急诊科、妇产科、儿科、ICU、手术室、麻醉科和一些手术科室等危重病人较集中的科室，院领导及各相关职能科室经常到这些科室检查，帮助他们解决具体困难，并协助管理。科室抓重点人。重点人指那些技术水平较低，责任心较差，不能认真查房、手术、书写病历，不能完全按诊疗常规及技术操作规程进行诊疗活动，不能对自己严格要求或屡次违反规章制度的人。7、抓规章制度和操作规程的落实。很多差错和事故是由于没有认真执行规章制度和技术操作规程所造成的：因此抓制度抓规程是保证医疗质量的重要措施。一是抓学习，分院科两级，医院组织专家讲8、座，科室每周一次业务学习；二是抓落实，要经常检查医务人员执行情况；三是抓教育，对违反者一经发现应及时批评，严重者按合肥市第二人民医院关于医疗行为违规及医疗文书书写缺陷的处罚办法进行处罚。二、医疗质量管理内容1、诊断是否正确、及时、全面。2、治疗是否及时、有效、彻底。3、治疗时间的长短。4、有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故。5、医疗工作效率的高低。6、医疗技术经济效果和合理程度。7、对病人的其他服务（如心理、环境、生活）的满意程度。三、医疗质量管理措施（一）、健全医疗管理组织体系建立以院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质9、控网络系统。1、医疗质量的自主管理。各科室采用专职、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控护师，协助科室一级的医疗质量管理组织抓好质量管理。检查、监督医护工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量进行把关，定期向科室质量管理小组汇报工作。2、科室质量管理组织。科室建立以科主任、护士长和住院总（科秘书）为核心的质控（QC）小组，负责研究、制定科室质量管理的有关内容，修订各项质量标准。负责教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇总质量管理有关材料，进行分析研究并随时向院级质量管理委员会、质控办汇报质量管10、理工作情况。3、院级质量管理组织。成立和健全由院领导、专家和职能部门成员等组成的医院科学技术委员会、医护质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务科、质控办、科教科、护理部、门诊部、医院感染管理科、药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为负责制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织领导医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。（二）、建立并完善各项11、质量管理制度建立并完善各项质量管理制度是保证各项医疗质量指标完成、提高医疗质量、克服医疗缺陷的基础，从而使病人在就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的诊治效果。在建立和完善质量管理制度的同时，还需要定期修订各项规章制度操作规程和名级各类人员职责，要将这项工作作为增强全院医务人员质量意识的一个重要手段来抓，坚持用医疗护理技术操作常规和医院医疗质量主要评价指标进行质量宏观管理和微观指导。（三）、医疗质量重点环节的管理1、基础质量管理医院工作质量的五要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给、仪器设备的先进性和良好的运作状态、医12、务人员的时间观念等构成了医院的质量管理基础，这些要素的质量高低直接影响甚至决定着医院的整体质量。五要素中人员素质居首要地位，人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。全院各级各类人员必须明确各自岗位职责，加强业务学习，努力提高自身业务素质，各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案，医院根据各类人员技术水平现状和学科建设规划的实际需要，进一步健全和改革毕业后教育和继续教育的措施与制度，同时加强职业道德教育。其次，医疗工作所需的物资要齐全，要加强对药品、试剂、仪器设备的准入和应用管理，对于大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于13、良好的工作状态。不断强化医务人员的时间观念，尤其是对于危重病人的抢救，要做到分秒必争。2、诊疗质量管理门诊工作（1）参加门诊工作的各级医师严格遵守作息时间，不允许迟到或无故缺岗，特殊情况应该提前通知门诊部，以便重新安排。（2）门诊各科严格执行首诊负责制，不允许以任何借口推诿病员，必须合理检查、合理用药、合理收费，收费项目公示。（3）认真、规范书写门诊病历、处方和各种检查申请单，门诊病历书写做到 “六有一签名”，合格率90。（4）轮转医生必须在上级医师指导下开展诊疗工作；未取得处方权的进修医生、未取得执业医师资格者不得单独进行诊疗活动。（5）门诊部工作人员随时巡视，掌握门诊工作情况，及时协调处理14、遇到的问题，并进行定期、不定期检查，结果报医务科。急诊工作（1）急诊工作突出一个“急”字，对生命垂危患者开放急救绿色通道，急救工作5分钟内必须实施。危重病人抢救工作应有主治医师或以上人员参与，危重病人抢救成功率应80。（2）对多部位复合伤患者由首诊医师负责，并由首诊医师邀请相关科室会诊。（3）急诊科医护人员加强业务学习，掌握急救设备使用方法并保证急救设备完好。急诊科要保持通讯线路畅通并备好各类急救药品。（4）遇到重大灾难、车祸、大量病员就诊时除采取紧急救护措施外，必须立即报院总值班，总值班视急救情况采取协调分流措施，必要时启用院突发公共事件医疗救援应急分队。救护现场必须保持严肃气氛，由在场的最15、高级医师组织抢救。（5）医务科、护理部采取抽查方式进行检查，对不能及时到位开展抢救工作的人员给予查处并予以经济处罚。病房工作（1）遵守病房规章制度，履行岗位职责，执行医院诊疗常规及技术操作规程。（2）医疗文书要严格按照病历书写规范及有关规定执行，各种医技检查申请单应按规定逐项详细填写。不得隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料。（3）严格执行三级医师查房制度，主任或副主任医师至少每周查房二次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房二次，危重病人应随时查房，同时做好病程记录。（4）对疑难危重病人，要及时组织科内病例讨论或院内外会诊，明确诊断。（5）死亡病例，科室一周内要组织讨论，目的是总结经验16、，吸取教训，提高诊治水平。（6）临床用药应严格按中华人民共和国药典及药品说明书给药，出现毒副反应应及时处理。抗生素使用应遵守使用规范。（7）手术病人要做好术前小结、术前谈话。严格掌握手术适应症、对术中可能发生的问题、术后并发症以及采取的防治措施等都要做好记录并告知患者或患者委托人（委托人须有委托书），在患者或患者委托人同意手术并在手术知情同意书上签字后医生方可安排手术治疗。如遇特殊情况患者无自主能力、无亲属或单位时，需请示院总值班并签字说明后方可手术治疗。门诊手术参照上述程序办理。对于风险较大的手术、致残手术、高龄病人手术以及新开展的手术、类、类手术、“二进宫”手术必须到医务科审批。新开展的技17、术项目要提交可行性论证报告，审批准入后方可实施。（8）对当日手术病人，病房要在上班前半小时做好一切术前准备工作，手术室要及时到病房接病人，手术者要在病人进手术室后及时进手术室按时开展手术，各种技术操作严格按规范进行，严禁进修、实习医生独自操作。（9）凡需要冰冻切片的病例，术前临床医师应向病人或家属说明，快速冰冻切片病理诊断有一定的局限性，由于自身的原因仍有5%的误差率，所以一定要征得病人或家属同意，并签字为据。证实为恶性肿瘤或探查结果明确、需进行破坏性手术（切除部分或整个器官）或术中要扩大或改变手术方案，需先征得患者或委托人同意并签字后再进行。（10）手术过程应保持紧张而有序，手术医生、麻醉师18、及手术室护士应保持安静，不能随意说笑或谈论与医疗无关的事情，遇到特殊情况应保持镇静，必要时请上级医师上台协助处理。（11）手术室接到急症手术电话或通知单后要立即做好一切手术准备，及时接病人，不允许借任何理由推诿病人，延误手术时间。（12）术中手术医师、麻醉医师、手术护士要密切配合，严格执行无菌技术和手术操作规程。手术结束后，有关医师和护士应认真清点核对器械、敷料，最后麻醉师、巡回护士同手术医师一起将病人安全送回病房，任何一方不得借故不送，将病人交接给病房医护人员后方可离开。麻醉师应当告知病房医护人员及病人家属有关注意事项。（13）实行手术医师等级制。所有手术实行分级管理，对不同类别的手术应安排19、相应职称的手术者，保证手术质量。（14）住院病人住院期间不允许回家或外出，医护人员需向患者说明，如私自外出或回家发生意外，院方不予负责；自动出院者必须填写自动出院申请书，并保留在住院病历中。（15）医护人员未经上级主管部门允许，不得出具住院病人除正常出院小结内容以外的病情文字材料或证明。病人如需复印病历，按医疗机构病历管理规定办理。（16）有纠纷的病历，按本院医疗事故处理预案关于病历的管理办法执行，任何个人不得随意处理。（17）做到专科专治，不允许跨专业收住非急诊病人。特殊情况须经院总值班签字后方可收治其他科室。（18）不允许非住院病人在病房输液，否则引起的一切后果均由当事人负责，并追究科主任20、责任。围手术期质量管理（1）术前准备：积极控制并发症及合并症，如控制感染、纠正电解质紊乱、低蛋白血症、贫血、高血压、糖尿病、心肺功能不全等等，术前将病人体质调整至良好状态。急诊病人需紧急手术时，应尽可能组织紧急会诊，积极抗休克、止血，纠正并维护重要脏器功能。完成规定的术前会诊或讨论，要求明确诊断，制定手术方案、麻醉选择，按手术分级管理要求确定手术组成员，制定术中应急措施。完成特殊的术前准备，如甲亢病人基础代谢率及心率的控制，胃肠道、泌尿道的冲洗、必要的术前给药的等。特殊器械、药品、血液及其制品的准备；监护、监测设备及人员的准备；快速冰冻病理检查的准备等。按规定完成手术申请报告及审批。手术、麻醉21、输血按规定须与病人或其委托人谈话，取得充分理解并在知情同意书上签字后方开展。（2）术中管理：手术组人员应严格按分工履行各自职责，注意手术台上的器械、敷料、引流物的管理。手术过程中应始终保持严肃、严谨、不嬉笑、不说与手术无关的话。尊重病人，爱护病人的组织器官。手术人员相互尊重，密切配合，不惊慌失措、不相互埋怨、不相互指责或大声争执。二次手术时不对上次手术妄加评论。注意遵守保护性医疗制度。遇到意外情况（如与术前诊断不符、手术难度估计不足、手术范围扩大、病人情况突然恶化等），应及时请上级医师指导或相关科室会诊处理，严禁盲目处治，同时做好必要的术中补充谈话并请家属签字。（3）术后管理：手术结束，待病22、人病情稳定后，由麻醉师、手术医师、手术室护士共同护送病人回原科室，同时做好床边交班。如术后病人生命体征尚未平稳，应送至ICU或本科室重症病房继续监护与治疗。做好各种导管、引流管的管理。强化术后观察、巡视与交班，并认真记录。向病人及家属详细交代注意事项，争取密切配合。3、医技工作（1）各种血标本上午8点以前由病房派员送检验科，检验科工作人员核对后签字。所有检验报告单均由检验科送回接收部门核对后签字。急诊报告，由检验科电话报告结果，病房派人取回。（2）对明显与临床表现不符合的检查结果，应建议复查，必要时与临床医师共同分析、会诊。（3）特检（X片、CT、MRI、彩超、B超等）坚持上级医师把关和科内会23、诊制度，遇有疑难报告时，应先在科内会诊，统一意见后再发出诊断报告。所有特检报告单，均由检查科室送回。临床科室如需借阅X片等，按有关规定办理，不允许病人、家属、陪客等取送。进行特殊或有风险的检查和治疗，要向病人讲明并在相关知情同意书上签字。4、在院病案质量管理（1）按规范书写入院病史或入院录。（2）对新入院病人应于2小时内完成问诊及体格检查；急诊病人随到随问诊及体格检查并给予及时处理。（3）入院录应在患者入院24小时内完成；首次病程记录应在8小时内完成；因抢救急、危重患者而未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。（4）48小时内由上24、级医师签署入院诊断。（5）病程记录按规范要求记录，内容完整：能反映病程演变过程情况，有分析意见；诊断的变更与补充、治疗方案的更改、重要用药的增减与停用等均应在病程录中有详细的记载；上级医师查房应记录具体诊疗处置意见，严禁有名无实、弄虚作假，病情平稳、无新的诊疗处置意见的病例，上级医师查房记录内容可从简；通过医技检查或症状、体征提示有他科情况时，应及时请相关科室会诊并作记录。（6）各种申请、报告单填写规范、完整（7）院感监测符合规定要求。5、查房质量（1）住院医师或管床医师每日上、下午各查房一次。（2）值班医师接班后应巡视一遍病房，对新入院、术后病人及危重病人应重点查房。（3）主治医师每天查房一25、次，入院48小时内应有主治以上医师查房内容。（4）副主任以上医师每周查房不少于2次，病程记录上每周至少记录一次。（5）危重病人、大手术后病人随时查房并记录。6、病案讨论以下情况必须进行病案讨论（1）危重病人应视病情随时讨论。（2）病人入院三天内未确诊者，应组织诊疗小组进行讨论；一周未确诊或治疗一周以上病情无好转者，应组织全科室讨论；两周未确诊应报医务科组织讨论。（3）因诊疗问题发生医患纠纷者应及时上报，由医务科组织讨论。（4）术前讨论：II类及以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容26、包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方式、术中可能发生的意外及其处理方法、术后处理等。（5）死亡病例讨论：病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。7、交接班新入院病人、危重病人及术后病人必须有文字交班并同时有床头交班。8、医患沟通（1）新入院病人在检诊后，需将病情、初步诊断意见及处理原则告知病人或家属，同时征求意见。（2）病危、病重通知必须由主管医师当面通知病人主要亲属，并做好记录、有家属签字。（3）病人在诊疗过程中，医务人员要按照我院制定的维护病人权益的相关措施、关于病人知情同意书的签字规定、关于进一步规范医患沟通工作的实施方案等文件要求加强医患沟通工作。927、合理用药、合理检查（1）规范、合理使用药品，杜绝大处方及不合理用药，做到用药有依据、特殊用药有分析、记录。（2）根据病情需要有目的地检查，不乱开检查单，特殊检查有记录、有分析、有结果。10、单病种质量（1）各科室规定的单病种要加强管理，认真出院记录，由科主任指定专人负责登记，并按月统计治愈好转率、病死率、平均住院天数及平均医疗费。（2）单病种疾病的诊断依据、疗效标准判断应严格按照卫生部编的病种质量控制标准执行。（3）科主任要根据单病种统计资料，定期组织本科室人员讨论分析不良指标的形成因素，并有改进措施。11、输血管理严格执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范及合肥市第二人民医院临床用血管28、理办法，节约血液资源、降低临床用血总量，大力推广成份血使用，规范用血审批制度，保证年度成份血使用率大于80%，保障输血安全。12、医院感染监控预防医院感染应在健全感染管理监控网的前提下主要抓好以下方面的工作：（1）开展院内感染前瞻性监测首先临床医师应熟练掌握医院感染的诊断标准（此方面资料做到人手一册）；其次对确认医院感染病例要及时填卡上报医院感染管理科，并在病程记录中写上何时确诊为何种医院感染、诊断依据和初步诊疗措施。在上级医师查房、病例讨论时，应对发生医院感染可能的原因以及今后预防对策进行分析讨论，提高医护人员对医院感染危害性的认识，对不能认定的医院感染应与感染管理科研究后确诊；第三感染管理29、科对所报的医烷感染病例要及时深人病房了解原因并进行技术指导。加强产科病房和新生儿病房的院感监控：所有产妇在临产前两周要进行免疫学的有关化验检查，如产妇未做检查而又临产时须进行必要的隔离，同时产妇补做有关化验检查；实行母婴同室，推行母乳喂养，巩固和开展爱婴医院活动，力争实行无陪护，无探视制度，防止成人将传染病带人病房；新生儿病房如发现新生儿腹泻或其他传染病时，应及时化验采取相应消毒措施，必要时关闭病房；（2）感染率、漏报率的监测：感染管理科根据科室填报的医院感染情况调查表按月统计感染率并定期公布。每一出院病历都要经过感染管理科的检查，对发生漏报的科室和个人采取有效的措施加以督促。（3）对感染病例30、必须做微生物学培养和药敏试验临床医师根据检测结果采取针对性的治疗。（4）开展医院感染微生物监测，尤其要加强对医院重点部门医护人员的手、空气、物体表面和灭菌物品的监测、紫外线消毒效果及消毒液残存活菌的监测发现问题及时采取措施。（5）医院感染管理委员会、药事管理委员会、质控办要定期检查有否抗生素使用不当，并采取有效措施努力提高临床医师对合理使用抗生素意义的认识。（6）严格消毒隔离制度，认真执行无菌操作技术。13、终末质量管理（1）信息科负责全院各项医疗质量指标的统计、分析、上报及信息反馈工作。（2）院领导、医务科、护理部、质控办等通过各项质量统计指标，了解全院各科室的诊疗终末质量，对未达标者，分析31、环节中的问题所在，有针对性地提出整改意见。（3）各科室通过各种反馈信息，找出差距、及时改进。（四）、医疗质量的控制与评价1、临床医疗质量的控制（1）住院医疗服务，有五个医疗程序：人院、诊断、治疗、观察和出院。临床医疗过程中的重要环节是检诊、查房、病历书写，会诊、抢救和大手术。检诊是质量的第一道关，疑难危重病人的检诊尤为重要；查房是收集信息、判断疾病、产生治疗计划的形式，更是医患、护患交流的时机；完善三级医师查房制，提高查房质量会决定病人整个治疗效果，会诊是集体诊断与治疗，抢救是治疗水平的集中检验，也是诊疗活动组织能力和技术水平的重要演示；病历是诊疗活动的记录，也是医务人员思维活动的再现，是质量32、评价的重要依据。这些环节应作为质量控制的重点环节来抓。（2）合理的病例分型（一般病例、急诊病例、疑难病例、危重病例）是制订诊疗计划和护理计划的依据（诊疗计划根据不同病例可分一次性诊疗计划、阶段性诊疗计划和随机性诊疗计划），也是判断病例医疗质量的“内生变量”和衡量病例组合的客观依据。（3）各科室应根据各项工作的关键点及容易发生质量缺陷的薄弱点确定质控点，实行自我控制、逐级控制和监督控制。2、重点服务对象和工作对象的监控（1）诊疗中的重点对象一般指危重、抢救病人、监护室病人、诊断不明或有诊断而治疗效果不佳的疑难病人、新人院病人和开展新技术项目的病人，抓重点病人，会带动一般病人治疗。（2）在临床医疗33、活动中，需要重点监控的工作人员是新毕业的医生和护士、科学作风差，导致医疗缺陷、医疗差错较多的医生和护士、对经济收人看得重于医疗效果的医生以及乐于新技术、新疗法而又不重视医疗安全的医生。3、临床医疗质量的评价（1）病员的评价：病员的评价是医疗服务质量的最终衡量，科室每月召开病员工休座谈会，职能科室每月组织对病人进行满意度调查，以便使医院、科室在医疗、护理及服务方面能得到更多、更客观的反馈意见和建议，有利于全面提高我院的医疗服务质量。（2）医疗质量的评价：我院按合肥市第二人民医院关于医疗行为违规及医疗文书书写缺陷的处罚办法、合肥市第二人民医院临床医技科室月度综合考核实施方案及传统的医疗服务综合指标34、，即诊断符合率、治愈率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率、病床使用率、病床周转次数、平均住院日、门诊人次、差错事故发生次数等，对临床医技科室质量进行评估，与疾病诊断要点及疗效判定标准、危重病人抢救成功标准、病历书写规范、单病种质量管理、护理质量标准、院内感染控制标准以及卫生部医院管理评价指南等共同构成我院医疗质量的评价体系。4全员质量教育方案医疗质量是医院各项工作的核心，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，是医院的首要任务。为牢固树立“质量第一”、“一切为病人服务”的思想，提高全员质量管理意识，有必要对全体职工进行经常性的质量管理教育。为使职工自觉参与质量管理，特制订该方案。1、定期召开全院35、医务工作会议，组织学习有关医疗质量管理的材料，分析研究提高质量管理工作的方法，落实确保质量的具体措施。2、在每月的全院护士长以上干部会议上通过多媒体通报每月医疗质量督查情况，表扬医疗质量达标的科室和个人，对存在缺陷的科室或个人提出批评和整改要求，使全院各科室对持续改进医疗质量管理工作有进一步的认识。3、每月质控办将医疗质量督查结果与整改建议以简报形式及时发放给科室，各科室针对存在的问题，组织讨论，找出差错，总结经验，提高认识，统一思想，提高医疗质量管理的自觉性。4、医务科定期和不定期地组织召开科主任例会，及时传达有关医疗质量管理的新材料，认真布置落实措施，并要求各科主任会后及时在科内组织学习，36、贯彻执行。5、医院不定期地邀请有关专家、学者，做有关医疗质量管理的专题学术报告、讲座，不定期的开展如病历、处方展览、通报单病种质控情况等医疗质量教育活动5单病种质量控制方案（院医200555号）为了落实安徽省医疗机构单病种质量控制暂行规定，提高医院的医疗质量和社会效益，有利于准确地评价、分析、比较单病种，现根据我院实际情况，特制定本方案：1、选择病种：按照省卫生厅规定的102种临床常见病开展质量控制。监控病例必须是单一病种，不含合并症。2、依据标准：按照省卫生厅印发的病种质量管理标准和相关诊疗技术规范为依据，制定和落实各项控制措施及考核指标。3、控制指标：诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前37、后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。费用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用、基本医疗保险参保人员平均住院费用及自付比例。4、控制措施：严格执行专科诊疗常规和技术规程，坚持医疗核心制度，加强重点病人管理，严格执行抗生素合理应用原则，合理用药，合理检查，控制院内感染，提高单病种诊疗质量。坚持“诊疗全程负责制”，调整医技科室服务流程，控制无效住院日及减少费用。临床科室必须确定一名专职质控人员，明确职责，落实到人。各科室每季度对单病种各项指标进行分析、评估，找出存在问题38、并提出整改方案，每半年报医务科备案一次。参照卫生厅单病种各项考评指标，建立单病种质量考核制度并落实到位。建立单病种质量考评奖惩制度，督查结果与奖金挂钩，责任到人。6单病种质量控制与考核制度（院医200555号）按照卫生部印发的单病种质量管理标准，要求各科室认真填写单病种质量控制本。由科主任指定专人负责登记、统计，科主任、医院定期检查。具体内容包括诊断质量指标、治疗指标、住院日指标、费用指标。要求如下：1、认真填写病人的姓名、住院号、床号、职业、性别、年龄、入院日期以及经治的上、下级医生姓名。2、填写患者的入院诊断、术前诊断、病理诊断、出院诊断、治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡）、是否使用抗生素39、并发症、是否一周再入院、住院天数、术前住院天数、住院费用、药品费用、检查费用、是否医保，自付比例。3、每季度对单病种质量进行一次统计，内容包括：病种名称、例数，出、入院诊断符合率，手术前、后诊断符合率，临床、病理诊断符合率，治疗效果（治愈率、好转率、未愈率、死亡率）、抗生素使用率、并发症发生率、一周再入院率、平均住院天数，术前平均住院天数，平均住院费用，平均药品费用，平均检查费用，医保比率，自付比例。半年报送医教处备案一次。4、单病种疾病的诊断依据、疗效标准判断应严格按照卫生部编的单病种质量控制标准执行。5、对单病种病人，科室要有合理检查、合理治疗、合理用药、及时手术的监控措施，按照疾病的诊40、疗规范，尽最大可能提高效率，缩短住院日，降低诊疗费用。6、科主任要根据单病种统计资料，定期组织本科室质控小组人员讨论、分析各指标，提出问题，分析原因，提出改进措施并有记录备查，同时报送医教科备案。7、诊断质量指标、治疗指标、住院日指标、费用指标作为单病种质量考核的具体内容，结合具体数字对科室的单病种质量进行测评。8、医教科定期对科室单病种登记本和质量进行检查，对存在问题协调解决，对单病种质量控制较好的科室给予奖励，对质控较差的科室给予处罚并限期整改。单病种质量管理将作为科室质量管理季度考核重要内容，年度评价及市局公示的结果作为科室及个人评优重要参考依据。7ICU医疗质量和医疗安全管理制度提高认41、识，树立“以病人为中心”的服务思想，对危重症患者实施快速、准确、有效的救治，及时抢救生命，减少病员痛苦。加强领导及强化岗位职责：有力的领导及严明的组织是提高危重症病人抢救成功率的关键，全科牢固树立“危急”意识，坚决服从科主任的管理。特殊病人应请示院领导，成立全院专家组成的抢救小组，科室值班人员必须尽职尽责，认真履行岗位职责，不得擅自离岗、脱岗，做到一级对一级负责。凡因擅自离岗而延误抢救病人，造成不良后果者，必追究当事人医疗责任。改善服务态度，端正医德医风，接待病人主动、热情，救治工作要严肃认真、仔细检查、认真抢救、详细记录、耐心解释病情。要关心同情病人，尽力为病人排忧解难。严格执行三级查房制度42、。对需要会诊处理者，科室必须认真、仔细检查病人，对危及病人生命的主要疾病或主要症状，需要明确记录，在病情允许情况下完成主要相关检查，再请相关科室会诊。会诊时应认真分析、讨论，不得扯皮推委，如有困难应请主治、科主任集体会诊，决不能敷衍了事。科主任和主治医师要保持联系畅通，24小时随叫随到。强化请示报告制度，科室医务人员遇到困难，如技术、设备及后勤保障等应立即向上级医师及主管部门负责人报告，必要时向院总值班、医务科、分管副院长报告，组织协调工作，保证抢救工作有效运转。提高危重病人病历质量，要简明、准确、及时，决不能臆造或任意涂改、销毁。病情危重时先集中精力抢救，然后再完成病史或病程录。书写要求严格43、执行安徽省病历书写规范。做好各项抢救准备及后勤保障工作，科室应定期检查抢救设备是否完好，如呼吸机、监护仪、氧气、吸引器、冰毯机、各种导管及急救药品的配备，以保证抢救工作的顺利进行。凡进入室内的工作人员，需换衣、鞋、戴帽子，非本室人员不得入内。保持室内空气新鲜，每日定时通风，湿式清扫，每日应用空气消毒机消毒2次，每月空气细菌培养1次。感染病人与非感染病人分开安置，治疗护理操作应采取隔离措施，防止交叉感染，严格执行三级查房制度，毒麻药品专人保管，专柜存放，严格交接班。严格执行无菌技术规程及消毒隔离制度。对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。氧气湿化瓶及导管、吸引管瓶及导管，超声雾化吸44、入器、面罩及导管等使用后分别用消毒液消毒。呼吸机输入及输出管道用次氯酸钠消毒，须每日更换，用毕终末消毒，干燥保存，抢救药品器械、急救仪器严格交接班，落实“五定”制度，保证绿色通道畅通无阻。病室、治疗室等拖把应放置并有醒目标记，所有医用垃圾均应袋装，封闭运送。对转科或死亡之后的病人床单等进行消毒处理。实行保护性医疗制度。尊重病人的隐私权、知情权。8定期检查与奖惩制度1、医疗护理质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量控制办公室，应定期和不定期按质控方案对医疗质量、病案质量、医疗安全等进行监督、检查。2、医护质量管理职能科室负责人每周跟随院长行政查房，对环节质量管理情况进行抽查，发现问题，现场反馈45、，督促整改，并记录在案。3、病案质量管理委员会、质控办每月组织专家组对归档病历及在院病历进行抽查及评价。4、药事管理委员会、医务科每月组织专家组对药品超标前20名医生归档病历、药品金额前100名的处方进行合理用药评价。5、质控办不定期针对环节质量中的突出问题进行专项督查。6、有关医疗质量管理职能部门将各自分管范围的质量、安全考核情况每月上报给院质控办。7、单病种质量控制和考核由分管副院长负责，在医疗质量管理委员会、医务科和信息科的配合下，每季度督查一次，依据单病种质量控制方案予以落实。8、每月质控办统计分析各类检查结果，对质量控制和改进效果进行评估，以医疗质控简报暨月度综合考核通报的形式反馈给46、各科室。9、院经济管理办公室把汇总的各项督查考核的评价结果按合肥市第二人民医院临床医技科室月度综合考核实施方案、合肥市第二人民医院关于医疗行为违规及医疗文书书写缺陷的处罚办法及抗菌药物临床应用管理制度及抗菌药物临床应用实施细则等有关文件规定与当事人、科主任及当事科室的绩效挂钩，当月即予奖惩兑现。9首诊负责制1、首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。2、首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师47、指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。3、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。4、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，不得超过10分钟，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。5、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治,如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。6、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，48、首诊医师应根据病情以及转院相关规定，由指定医护人员护送入病房，或转送他院。10三级医师负责制1、医院实行治疗组长、主管医师、经治医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。2、治疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。3、主管医师受治疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期49、进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。4、经治医师受治疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院日常病程录，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的50、职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。11查房制度1、查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。2、三级医师查房：副高以上医师查房每周2次，主治医师查房每日1次，住院医师查房每日至少2次。上级医师查房，下级医师和进修医师、实习医师参加，必要时护士长和责任护士参加。三级医师查房的职责与三级医师负责制所规定的职责相对应。3、三级医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经治医师应报告病情并提出需要解决的问题，主持查房医师应根据查房的目的作必要的检查和分51、析并提出处理意见；查房后下级医师应将查房内容详实记载，主持查房医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。4、科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由住院总（科秘书）和经治医师做好相应记录，科主任应对记载内容进行核实修正并签字确认。5、危重病人查房：由主治医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。由床位医师记录，主持人。652、教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由教学秘书记录。主持者对记录内容进行核实，修正并签字确认。7、业务查房：由业务副院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。8、行政查房：由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。9、为保证查房秩序和查53、房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。12查对制度一、临床医技科室查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查十对”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签54、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与55、处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病室。（五）病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别、病房。（六）影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、56、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（七）康复理疗科及中医针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（八）供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（九）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断57、时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。二、输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对58、，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。5、配血合格后，由医护人员或专门人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8、输59、血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。13术前讨论和大手术上报审批制度1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。2、凡类及以上手术、疑难、高危、特除手术、致残手术、新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊抢救手术时间不允许进行术前讨论，可先口头报告，抢救结束后及时据实补记。类手术由主治职称医师以上确定手术方案，类及以上手术由副主任职称医师或科主任确定手术方案。3、-类手术治疗60、组讨论，本治疗组医务人员参加，类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术，须报医务科审批，术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导及医务科负责人参加讨论。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科审批。4、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后61、由主持人总结并确定手术方案。5、讨论记录的详细内容记录于科室专备的术前讨论记录本中由主持人审签，同时整理讨论的结论性内容简要记录于病程记录中，由主治以上医师审签。14疑难、危重病例讨论制度1、临床病例讨论是以解决临床疑难危重病人的诊断，治疗问题或以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。2、病例选择：入院三天以上诊断不明者；诊断明确但临床少见或在诊治过程中有重要教学意义；危重病人紧急抢救后疗效不佳者；有完整病理资料者可举行病理讨论会。3、讨论方式和讨论范围：（1）治疗组讨论：一般是入院三天诊断不明者，由经治医师提出，治疗组负责医师主持，包括治疗组的其它实习医师和住院医师，由经治医师汇报病史62、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。（2）全科病例讨论：一般是入院一周诊断不明者，由治疗组负责医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加，议论程序首先由经治医师详细介绍病史及各科检查结果；主治以上医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸收的教训，其他有关人员针对病例，结合文献作较深入的分析讨论，提出诊治意见；会议主持者，进行总结。（3）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论，一般是入院两周诊断不明或特殊需要，由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由分管业务副院长或医务科主持，讨论前应作好较充63、分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时应提前将病历摘要印发给有关医师。4、全科以上的临床病例讨论资料应全部记入疑难危重病例讨论记录本中，各种临床病例讨论内容按病历书写规范要求记入病程录中。15危重病人抢救工作制度1、为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。2、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。4、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到64、达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的隐私权知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。6、因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并及时登记于科室专备的危重病人抢救登记本上。8、对于不宜搬动的急65、危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。10、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。16有创操作管理制度1、各有创诊疗操作要根据病情需要，正确掌握66、适应症。2、严禁实习生、进修生、轮科生、无执业资格的低年资住院医师等独立进行操作。3、严格执行无菌操作，规范操作。4、由于操作具有一定的创伤性和风险性，以及个体差异和某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者会导致死亡。因此，要做好有创诊疗操作前谈话，并与患者或委托人签定有创诊疗操作知情同意书。5、操作后要严密观察病情变化，并做好观察记录(病程录中有反映)。17死亡病例讨论制度1、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。2、凡死亡病例均应进行死亡讨论，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病证者，一般应在死亡后一周内召开死亡病67、例讨论会。特殊情况下应及时讨论。尸检病例，待收到尸检病理报告后一周内，结合临床病例组织讨论。3、讨论由科主任或副主任以上医师主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师、主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救经过、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训；在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳总结。如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务科派人参加讨论，取得初步意见后交院科学技术委员会讨论审定。4、死亡病例讨论详细内容记录于科室的死亡病例讨论记录本上。结论性内容简要记录于病程记录中，主持人应认真审核68、修改、签字。18医师值班、交接班制度1、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。2、各科室值班、排班工作由住院总医师（或科秘书）负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。4、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备69、条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师可实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。5、值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。6、值班医师必须在上班前30分钟到达病区，接受各治疗组交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，危重病人、当日术后病人必须进行床边交接。值班技师应将70、设备情况与接班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。7、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定规范记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。19临床用血管理制度1、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单71、位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。4、临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次性用血、备血1000ml须科主任签字，一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准。急诊、抢救用血经主治以上医师同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。5、术前自身储72、血由输血科负责安排采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到市中心血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。6、临床用血应严格执行查对制度并根据输血技术规范的要求进行处理。医护人员对有输血反应的应逐项填写输血不良反应回报单，于24小时内反馈至输血科。7、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于85。20医疗会诊管理制度一、院内会诊 1、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会73、诊时，应经过治疗组长或二线值班医师同意，经治医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。2、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或治疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。3、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。4、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。二、邀请院外会诊1、各科室74、在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治治疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务科批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊申请单后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请75、会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊超出被邀请医师执业范围的；各级卫生行政部门规定的其他情形。4、会诊费根据相关规定执行。5、邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或治疗组长主持，经治治疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。6、会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。三、应邀外出会诊 1、医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常76、业务工作和医疗安全的前提下，由医务科会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准，违者按有关规定处罚。2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时告知邀请医疗机构。3、医务科决定派出会诊医师后，应及时填写外出会诊通知单，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。4、医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终77、止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理,必要时我院协助处理。7、医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将外出会诊通知回执交回医务科。8、非正常上班时间，紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人根据上述原则处理。四、会诊管理 1、我院会诊管理由医务科负责。2、医务科应加强会诊管理工作，78、完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。3、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。4、会诊收费和医师会诊报酬见合肥市第二人民医院医师外出会诊规定。5、医师接受上级卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。21新技术准入制度1、为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，制定本制度。2、本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类：探索性新技79、术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。3、医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。4、科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料：新技术项目负责人资质证明材料；新技术项目组人员资质证明材料；国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；新技术开80、展的必要性和可行性；新技术开展的实施方案和风险预案；如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件；以及需要提供的其他相关资料。5、开展医疗新技术必须履行下列程序：开展一般性新技术由科室向科教科申报，填写申请审核表，医院科学技术委员会组织专家论证，经医院科学技术委员会批准后实施；开展限制性新技术由科室向科教科提交申请资料，科教科审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院科学技术委员会同意，科教科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；开展探索性新技术，由科室向科教科提交可行性报告，经医院科学技术委员会充分论证同意后，科教科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施。81、6.新技术临床试用期间，医务科、科教科应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估，建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立和完善准入标准和应用规范。7.新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用，由医务科组织专家进行调查，并调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。发生重大医疗意外事件的；可能引起严重不良后果的；技术支撑条件发生变化或者消失的。8、开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。9、所开展新技术，如收费标准空白，申报科室应会同医院经管办，向政府物价部门提交82、收费标准报告。22病历书写制度1、病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。病历中各项记录必须按规定格式认真书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删画和贴补。书写医师应签全名。2、病历书写应当使用中文和医学术语。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合IC D10和 ICD9CM3的规范要求。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既主所患疾病名称和手术名称应加引号。3、门诊病历及时书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。住院病历中的入院记83、录应于患者人院后24小时内完成。对于危重、急诊患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。4、病程日志应详细记载患者全部诊疗过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许23天记录一次病程日志，慢性患者允许5天（含休息日）记录一次。5、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成，以后每个月写一次阶段小结。6、转科患者要求转出科室写“转出记录”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。7、出院(包括转院)病历84、应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。8、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。完善抢救记录、死亡记录和死亡讨论记录。凡做尸体解剖者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。9、各种记录必须有完整日期，急诊、抢救等记录应注明至“时、分”。10、病历具有法律效力，如有重要的修改，一定要有签名或盖章，以示负责。11、病历书写应符合卫生部病历书写基本规范（试行）和安徽省卫生厅安徽省病历书写规范（2004年修订版）的相关规定。23病案管理制度1、门（急）诊病历管理门(急)诊病历实行病员负责保管制度；门诊病历应明85、确告知病员保管须知或者注意事项；病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。2、住院病案管理病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准，住院病历不允许查询或者复印、复制。病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价。出院病历在办理出院结算手续后由病案室7日内收回，死亡病历在7天内（科室完成死亡讨论）送回病案室，病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时完善后入库存档，原则上永久保存，至少不低于20年，教学需要86、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存。病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中；符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，由医务科负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳；实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员以及科研教学需要借阅病案，须经病案质量管理职能部门批准；实习医护人员无权单独借阅病案。借阅病案原则上尽可能就地查阅，本院医师借领期限一般不得超过一周。晋升职称人员调阅病历，应先在病案质量管理职能部门办理调阅手续，并至少提前2天将需调阅病历名单送交病案室，晋升87、结束后及时归还。逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任。病案借阅后归还时，病案室应认真检查病案是否损坏、缺页、篡改等情况。24手术分级管理制度为了确保医疗安全、提高手术质量，加强对各级手术医师的管理，预防医疗事故发生，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院手术分级管理要求，特制定本制度。一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： 1、类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。3、类手术：88、手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术4、类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。二、手术医师分级手术医师指主刀人员（助手除外）。根据其取得的卫生技术资格、受聘职务及实际工作能力，决定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。1、住院医师低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业，并从事住院医师工作2年以上者。2、主治医师低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业工作2年以内者。高年资主治89、医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业工作2年以上者。3、副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。4、主任医师三、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握类手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展类手术。3、低年资主治医师：熟练掌握类手术，并在上级医师指导下，逐步开展类手术。4、高年资主治医师：掌握类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些类手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握类手术，在上级医师指导下，逐步开展类手术90、。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展类手术，亦可根据实际情况单独完成部分类手术、新开展的手术和科研项目手术。7、主任医师：熟练完成类手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。四、手术审批制度手术审批制度是保证手术质量的关键。1、正常手术类手术：由责任医师审批，并签发手术通知单。类手术：由责任医师审批，并签发手术通知单。类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。类手术：完成术前讨论后由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。手术风险较大、特殊病例手术须填写致残、新开展、大手术申请书，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和分管院长审批。开展重大的新91、手术以及探索性(科研性)手术项目，按新业务、新技术有关管理规定执行。2、特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。 重大疑难手术。 以上手术，须科内讨论，科主任签字后报医务科和分管院长审批， 由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五、各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务科审核92、，批准后方可执行。六、对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医务科审查、分管院领导审批，由医务科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务科审查、分管院领导审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。七、若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并报总值班备案。术后24小时内补办书面手续。八、各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经医务科组织专家讨论审批后执行。25医疗服务信息公示制度为加强对医院服务质量的监督管理，提高医疗服务透明度，规范医疗行为，充分93、尊重患者的知情权，根据“医院管理年”活动、医疗机构管理条例的具体要求，努力为病人提供透明、优质、高效、价格规范的医疗服务，制定以下信息公示制度：1、公示内容：主要包括质量指标、效率指标、服务指标和单病种质量控制费用、服务承诺、费用查询、投诉电话、各种检查时间、诊区分布、就医指南、减免措施、医疗费用价格、药品费用价格等指标。2、公示形式：以专栏、电子触屏、告知书等多种院内形式，适时在相关媒体，网络等公示群众关注的内容。3、公示职责：信息管理部门负责采集、核准医疗服务信息，拟定公示文稿，负责将采集的医疗服务信息报医务科和分管院长审批，交相关部门发布。出入院管理科、药剂科、经管办、纪委、宣传科、微机94、中心等相关职能部门负责落实投诉、指南、费用减免等服务项目指南公示内容及实施。4、信息公示后发现有不当或错误信息的，应当由责任部门及时更正或撤销。26处方管理制度1、医师的处方权，由所在科室主任对其考核后，科主任向医务科呈书面报告，医务科长审批后，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。进修医师一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理临时处方权。 3、有关毒、麻、限、剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。急救时住院医师可根据病情需要一次性95、使用麻醉药品。4、普通处方为白色；急诊处方为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方为淡绿色，右上角标注 “儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方为白色，右上角标注“精二”。5、处方内容包括以下几项：医院全称、门诊号或住院号、年、月、日、科别、病人姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、规格及数量、用法、药费、医师签名和印章、划价人签名、配方人、发药人签名。2、每张处方限于一名患者的用药。西药和中成药分别开具处方，中药饮片单独开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕96、。、医师不得为自己及直系亲属开处方。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。临床诊断填写应与病历记载相一致。处方字迹要清楚，如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。医师签全名和/或加盖本人印章，且无越格、越位及倒置。4、药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂型、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。必须做皮试的97、药品，处方医师须在处方上注明过敏试验及结果的判定。9、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。10、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；98、中药饮片以剂为单位。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。11、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。开具麻醉药品和精神药品处方，应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则规定执行。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。15、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。2、院内药学部门每月对全院处方进行99、抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。药剂师有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告医务科、质控办或业务副院长、院长，检查处理。药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。如明知有错而予调配或擅自修改后调配者，调配人员应对其一切不良后果负一定责任。10、一般处方保存一年，毒、麻、限、剧处方应保存三年，到期登记后由院长、副院长批准后方可销毁。11、进修医师进修期满及返聘人员解聘时，立即注消处方权27、医生不当处方院内公示和点评制度按照中央、国务院、卫生部和安100、徽省、合肥市行政主管部门的有关文件精神，为切实解决群众反映强烈的看病难、看病贵问题，牢固树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，规范医生用药行为，降低不合理用药发生率，我院经研究决定对医生不当处方在院内定期进行公示和点评，特制定本制度。一、组织领导医院成立处方评价委员会，由医务科、门诊部、药剂科、质控办、院感科等部门和临床科室专家参加，主任委员由院长担任。处方评价委员会具有行政管理职能和技术管理职能，行使对医生合理用药进行考评的职责，并按照医院制定的合理用药系列规章制度，规范医务人员的用药行为。二、点评依据医院按照安徽省病历书写规范、处方管理办法和医院近年来制定的关于合理用药的系列规章制度与101、文件，作为医院处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识。三、处方点评办法(一)点评范围。被点评人员为在院所有具有处方权的医生，重点点评的是医院内、外科病区医生的住院病历和用药处方。(二)医院对医生不合理用药处方进行点评，定期公示。1、评价办法（1）处方评价委员每月对门诊处方进行一次检查，将金额前100名医生处方按合肥市第二人民医院关于处方管理办法的实施方案中的“合理用药标准”进行评价。（2）处方评价委员每月抽调住院处方中药品超标前20名医生的归档病历5-10份，按合肥市二院住院病人抗菌药物临床应用质量控制标准与检查方法进行评审。（3）处方评价委员会通过组织专人对医院内部网102、适时监控医生开的医嘱、处方，掌握医生用药动态，对处方调剂、临床查房和病历用药质控过程中发现的不合理用药进行定期点评。（4）处方评价委员会每季度都要根据本院的住院病人量，确定随机抽查开方日一天的住院处方和病历数，对各病区中单处方最大金额或者患者提出疑问的医生用药处方进行一次点评公示。（5）处方评价委员每月对住院药品使用超标排名前20位的西药(重点是抗菌药物)和单品种使用金额波动幅度大于 30%的药品进行排序统计，重点实施监控。2、点评内容（1）无指征使用药物。（2）指征改善后应该停药而未及时停药者。（3）违反联合用药原则。（4）针对性不强的“大包围”用药处方。（5）)无指征超剂量使用药物。3、公103、示方式在医院内部要采取书面及多媒体的形式进行通报，教育和警示当事医生及更多的医务人员规范用药行为，提高病历和处方质量。(三)对查房过程中发现的医生不合理用药医嘱进行通报，并提出合理用药意见或建议。按照病历书写基本规范的要求，实施三级医师查房制度，在查房过程中进行病案讨论，对疗效不佳病人及时进行会诊，提出合理用药建议，适时监测临床用药工作。科主任在医护交接班会上要通报分析查阅病历发现的不合理用药方案，然后与医师一起查看患者，了解病情，提出合理用药方案。(四)对住院病历和处方进行专项用药质控。1、质控原则坚持“事前控制，过程维护，结果评价”的原则。2、质控重点在院运行的病历和处方以及患者提出疑义的104、处方。3、质控内容（1）未记录或未说明理由的使用、更换或停止药物。（2）药物选择不正确。（3）无指征联合用药。（4）超过药典和说明书适应症范围或用法用量。（5）指征改善后应该停药而未及时停药。（6）出现药物不良反应而未记录。(五)对医生合理用药进行综合评价，评价结果按合肥市第二人民医院关于处方管理办法的实施方案中的“奖惩措施”的规定予以兑现，并将其作为医生工作质量考评的重要内容之一。评价指标:1、无指征用药情况;2、抗菌药物合理使用率;3、联合用药的合理性;4、药物不良反应报告制度执行情况;5、药品管理制度执行情况；6、药物分级使用情况;7、病历中按规范记录所使用药物情况;8、处方管理规范的执105、行情况。四、实现目标通过实行医院内部三级医师查房以及处方点评、用药质控和合理用药评价，提高医生用药水平，保障用药安全，降低患者医药费用负担，提高医院信誉，保证医院持续健康发展。28、关于处方管理办法的实施方案一、组织与职责医院成立处方评价委员会，委员会由药学、医务、质量控制部门和临床科室专家组成，按照处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号）的要求，制定我院的基本药品目录（通用名目录）及我院的处方考核标准和评价办法，负责组织对医务人员进行培训，定期对全院的处方进行评价，将评价结果纳入到院临床医技科室月度综合考核中，实施奖惩。二、评价标准1、人员资质认定：开具处方医师必须取得相应的处方权，无106、处方权的医师开具的处方需经获得处方权的医师审核签名或盖处方章。处方调剂人员至少应具备药师专业技术职务任职资格。2、处方书写标准：按处方管理办法“附件1”的要求。3、合理用药标准：处方的开具按处方管理办法的有关规定执行；药物配伍不允许出现禁忌；处方药物不能导致患者疾病的加重或/和出现可预见的并发症；不允许开具与诊断无关的药品；抗菌药物的使用按院医【2005】128号文合肥市二院住院病人抗菌药物临床应用质量控制标准与检查方法执行。三、评价办法1、门诊处方：每月进行一次检查，将金额前100名医生处方按以上标准进行评价。2、住院处方：每月抽调药品超标前20名医生的归档病历5-10份，按合肥市二院住院病107、人抗菌药物临床应用质量控制标准与检查方法进行评审。四、奖惩措施1、开具处方医师未获相应处方权，亦无上级医师审签，扣罚该医师100元，；处方调剂人员无相应资质，扣罚50元，同时扣罚药剂科负责人100元。2、对书写不合格的门诊处方，每张处方罚处方医生10元；对不合理用药的门诊处方，每张罚处方医生50元。对以上处方的调剂药师亦给予同等扣罚。3、对于药品超标前20名医生的归档病历，按院医【2007】12号文合肥市第二人民医院关于医疗行为违规及医疗文书书写缺陷的处罚办法（修订版）规定，将检查中所发现不合理使用的药品费用的15%，从责任人奖金或工资中扣除，每例罚款不少于100元。4、所有书写不合格及不合理108、用药的门诊处方、医生名单、处方调剂药师名单，药品超标前20名医生的归档病历中所有不合理用药的病案号、医生名单均在每月的院务会上以多媒体方式予以公示。5、所有违规处方的处罚均折算成相应的科室月度综合考核分数，与科主任的业绩及科室月度奖金挂钩。6、不合理用药的医师姓名如在院务会的多媒体上被连续公示两次，医院将暂停该医师处方权。7、为违规处方进行调剂的药师姓名如在院务会的多媒体上被连续公示两次，医院将暂停该药师处方调剂资格。8、因违规处方导致病人投诉、医疗纠纷，医院将按相关文件规定严肃追究开具处方医师、处方调剂药师责任。29依法执业管理制度当今社会，随着医学的飞跃发展，因医疗差错及医疗事故引起的纠纷109、及法律诉讼急剧上升，为了更加有效地规范医疗行为，保障医疗安全，进一步提高我院的医疗服务质量及抗风险能力，防止医疗差错事故的发生，特制定依法执业管理制度。1积极开展普法和医疗卫生管理法规的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保护患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益。2根据中华人民共和国执业医师法，凡从事临床医疗工作没有取得执业医师资格的人员，一律作为实习生安排工作，不得单独值班，无处方权，并要在规定的时间内取得相关执业资格证书，如期未取得执业资格者，将调离医疗专业岗位。3出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师110、，相关专业的医技人员可出具数字，形态描述等客观描述的检查报告。4根据医师外出会诊管理暂行规定，医务科建立医师外出会诊管理档案，严格掌握和办理医师外出会诊手续，有下列情形之一的，不得派出医师会诊；（l）、会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的：（2）、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的：（3）、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的：（4）、省级卫生行政部门规定的其它情形：5医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。6凡本院医师未经医务科批准，擅自外出手术、麻醉、化验会诊的，依法给予行政处分或者纪律处分，违反执业医师法有关规定的，按照执业医师111、法第三十七条处理。7根据安徽省实施(抗菌药物临床应用指导原则)管理办法(试行)的规定，临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方，患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名：患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿证据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。临床医师必须遵循抗菌药物分级原则，做到因病施治，合理用药，禁止滥用抗菌药物，对违反管理办法规定，侵害患者权益造成严重后果的，除按有关规定进行处理外，所增加的医药费用和责任人、责任科室挂钩。同一年度发生2次或2次以上违规行为112、的，停止责任人处方权6至12月或予以解聘。8没有取得执业护士资格的护理人员，一律作为实习护士按排工作，不得单独值班，并要在规定的时间内取得执业护士资格，否则将予以解聘。9严禁利用“B超”鉴定胎儿性别，各B超室要挂有“禁止非医学需要进行胎儿性别鉴定”的警示标牌，使用省卫生厅统一的“B超”登记，项目要填写完整，字迹清晰，不得空项、缺项。10妇产科对孕14周以上孕妇实施终止妊娠手术时，要严格查验接受手术者的身份证及有关证明、介绍信等资信材料，在孕妇各项证明齐全，并持有按安徽省、合肥市计划生育文件规定的医疗机构所出具的需要终止妊娠的医学意见后，方可实施手术。11设备科要坚决执行一次性医疗物品的“三证三113、期”检查验收工作，拒绝无生产资质证书、无注册许可证的产品进入我院，并重点做好对骨科、外科、介入科、心内科等相关科室植入性器械及耗材的申请、审批、采购、使用，跟踪工作，杜绝非准入医疗器械进入我院。12请院外专家会诊(包括手术、查房)，必须经医务科审核批准后方可进行。13未经医教科批准、任何临床、医技科室不得擅自按纳外来人员见习、实习、进修。14禁止“出租科室”、“外包科室”。30医嘱制度医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明114、时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必115、要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。31病人选医生制度1、公示医生基本情况，保证病人可以通过“看、听、问、察”四种途径选择医生。（1）各门诊、临床和医技科室，应将医生的照片、职称及其他相关资料张贴在门诊及科室醒目位置。（2）全院将专家照片和个人简历制作成宣传栏，在门诊楼的醒目位置公示，让病人直接、详细地了解专家情况。2、设立导医台。门诊导医人员、挂号员等应主动向病人介绍医生情况，以供病人选择。3、全院医师按认证资格和水平能力分为一级（住院医师）、二级（主治医师）、三级（主任医师、副主任医师），每个病区按照医师级别分成若干医疗小组，供病人选择。4、病人住院后，科室也应允许病人再次选择医生，116、直到病人满意为止。5、实行病人选医生后，科室内奖金分配时应以医生的级别、责任风险大小、工作量等为依据拉开档次，做到多劳多得，优劳优得。门诊医生奖金根据诊治病人的数量和质量给予合理分配。6、要注意对年轻医生的培养，对新毕业的青年医师实行临床科室轮转制，由各科经验丰富的高年资医师带教，为年轻医生提供足够的实践和锻炼机会，创造人才辈出的良好环境。7、社会服务科及社区卫生服务人员要指导居民自主选择社区医生，协助病人选择专科服务及转诊和会诊。32医疗请示报告制度凡有下列情况之一者，须及时像院领导、医务科或院总值班报告：1、若遇重大工伤或交通事故，成批中毒、甲类传染病及按甲类传染病管理的乙类传染病来院就诊117、时，必须立即报告并组织动员力量投入抢救者。2、在院病人病情危急，随时有死亡可能或需马上手术者。3、经科主任诊治的危重疑难病人，尚需进一步组织力量参加诊治抢救，需医院解决某种困难者。4、凡准备进行破坏性手术，将造成功能障碍者。5、开展重大、复杂手术，“二进宫”手术，采用新疗法、新技术、试用新药品，应书面报告（报告单上必须科主任签字）。6、救治涉及法律和政治问题以及病人有自杀迹象时（同时要报告保卫科）7、发生医疗事故或重大差错，损坏或丢失贵重药品器材，发现成批药品变质要在上报的同时进行调查讨论，事发一周内将调查结果和处理意见书面报告医务科。8、组织院内疑难病例大会诊，特殊死亡病例讨论，邀请院外专家118、会诊，接受院外有关医疗任务，均应事先报医务科审批。9、正处级以上领导干部入院，在24小时内报院办公室。33、保护性医疗制度1、医务人员应具有良好的医德医风，本着救死扶伤的人道主义精神和高度责任感，尊重、关心、爱护病人，实行保护性医疗制度。2、医务人员在实施诊疗过程中凡遇涉及病人的语言，均应做到清楚简明，分寸得当，避免其产生误解、疑虑、悲观等不良情绪或造成其他不必要的伤害。对有可能对病人造成不利影响或伤害的病情分析、病例讨论等不得在给病人查房时进行。3、对于可造成病人精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，医务人员在履行告知义务时，在不违背保护性医疗制度前提下，不得歧视病人，在向病人119、和家属告知病情时，应使用规范性语言，特别要讲究语言的艺术和效果。4、医务人员在进行各项诊疗操作时应做到衣着整洁端庄，态度热情温和，耐心细致，动作娴熟准确，成功率高，尽可能减轻病人的紧张、焦虑和痛苦。5、为教学工作需要进行现场示教时，或在病人清醒状态下进行手术时，医务人员不得泄露病人不应了解的、不利于其病情恢复的情况。6、由于医疗活动的特点，医务人员在疾病诊疗活动中所处的特殊地位，主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、家族史以及个人的习惯、嗜好等隐私、私密。病人具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护病人隐私是医务人员应尽的责任和义务。7、病人的隐私仅在诊疗过程中向医务人员公开，是不愿让他人知道的120、个人私有领域，医务人员必须严格为其保守秘密，未经病人本人同意，不得以任何方式向任何人泄露。8、本院其他工作人员不得利用工作便利私自查阅或复印病历、检验报告等医疗资料。必要时必须与具体经管医师协商后按照医院相关规章制度办理。9、在未得到病人或其委托人同意的情况下，医院无权向除司法机关、疾病控制中心、省市医保中心以外的其他单位提供病史资料。10、遇到为实行保护性医疗措施而不宜让病人知情的情况时，由病人授权委托其近亲属代行知情权。如病人因故无法行使知情权，由其法定继承人代行知情权。34、医患沟通制度为响应卫生部关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的决定，提高服务质量，强121、化为人民服务宗旨，构建和谐医患关系、和谐医院，特制订以下制度。1、我院医护人员要将医患沟通贯彻于医疗行为全过程，要进一步强化服务意识，用和缓的语言、耐心的态度、和善的笑脸去为病人解疑释难，融洽医患关系，充分尊重和保障患者的知情权和选择权，全面提升医院服务水平。2、医生接诊门诊病人时，根据病情一般要和对方进行深入细致的交谈，让患者在交流过程中轻松、明白，体现人文关怀。3、患者入院3天，主治医师、主管护师必须与患者或家属进行一次全面的沟通交流，告知患者的疾病诊断、病情及预后、目前的主要治疗措施及下一步的治疗方案、重要检查的目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式，手术并发症及122、防范措施等具体情况，并解答患者及家属的疑问。4、医务人员还要加深对目前医学技术局限性、风险性的了解，并将相关情况予以告知，使患者和家属心中有数，从而争取他们理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。5、医护人员与患者在交谈过程中注意保护其隐私权。6、各病区每月召开一次患者（家属）座谈会。7、医院每半年召开一次行风监督员会议，每半年召开一次病员（家属）座谈会，每月进行一次满意度测评。医院将对该项工作的执行情况进行不定期检查，并给予相应的奖惩处理。35、医疗安全管理制度（院医200556号）为进一步增加医护人员医疗安全防范意识，杜绝医疗事故，严防各种医疗差错与纠纷的发生，确保在我院就诊病人的医123、疗安全，确保我院各项医疗工作的正常运行，提高医疗质量，现结合我院实际情况，特制定院医疗安全管理制度。1、认真履行医疗安全分级管理制度，明确职责，一级对一级负责。院安全管理委员会每季度组织一次全院医疗安全检查，重点检查关键性医疗制度的执行情况，发现问题及时处理。2、严格执行三级医师负责制，主任或副主任医师每周查房1-2次，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房1次；住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。3、严格遵守首诊、转诊、交接班制度。首诊医师应对病员高度负责，详细询问病史，作好全面检查，履行首诊负责制。凡因擅离岗位，敷衍马虎，不负责任，相互推该而造成的医疗事故或差错事故，要124、追究责任，严肃处理，住院病人未经科主任批准不准擅自转科、转院或到院外做任何检查和处理。严格执行交接班制度，新入院重、危病人要床边交班，夜班要坚持晚查房，做到上一班不留问题，下一班心中明白，进修医生一律不准单独值班。4、严格执行病例讨论制度，对疑难重危病人要及时组织科内病历讨论或组织院内外会诊；重大疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论；凡死亡病例，必须在死亡后1周内讨论。讨论须由科主任或主治医师主持，有关人员参加。5、严格执行会诊制度，凡遇疑难病例，应及时申请会诊，由经治医师提出并填写会诊单，上级医师同意并签字，应邀医师必须要在1天内完成会诊；急会诊必须随请随到。会诊医师必须是科住院总或主治以上125、医师。6、严格执行手术分级管理制度及大手术报告制度，坚决杜绝越级手术，对一些重大破坏性手术及新开展的手术应报医教科及分管院长审批。对住院病人的一切技术性操作，要按照各级各类专业技术人员职责范围及操作常规进行，对复杂、疑难或有一定危险性的操作，要在上级医师指导下进行，术者必须服从指导，决不允许进修或实习医生擅自处理。坚决杜绝做非专业性手术。7、新技术、新项目必须经过安全性、可行性论证，由院技术委员会讨论审核批准，并报医教科及上级主管部门备案后方可实施。8、在对病人实施手术、麻醉、有创检查、特殊诊疗、输血和使用血制品等医疗活动前，医务人员要充分尊重患方的知情同意权，履行告知义务，在取得患方理解和配126、合并在知情同意书上签字盖章（手印）后方可安排进行。9、对当日手术病人，手术室人员和手术医师要陪同病人一同进入手术室直至手术结束后将病人安全送回病房为止；只有手术者本人有权向病人家属讲解或答疑，不允许其他人随意解释或答复。手术麻醉科接到急症手术电话或通知后，必须做好一切手术准备，不允许以任何理由拒绝手术或延误时间。手术标本要及时送病理科，病理科及时写出书面报告。10、各科室建立医疗缺陷登记本，及时登记发生医疗缺陷的原因、经过、后果等。科主任、护士长及时组织讨论与总结，并填写医疗缺陷认定报告书上报医教科。根据我院院科两级负责制的规定凡是发生的医疗意见纠纷均由所在科室的科主任负责处理，医教科协助。发127、生严重差错或事故后应由科主任及时报医教科，并指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。同时积极采取补救措施以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。对于差错事故隐瞒不报者将追究科主任、护士长的领导责任。11、各科室根据本科室实际情况制订杜绝医疗事故、严防各种医疗差错与医疗纠纷发生的管理细则，杜绝一切可能发生医疗事故和差错的苗头，防患于未然。12、严格遵守“执业医师法”等相关法律法规，依法行医，未取得执业医师资格人员必须在执业医师指导下从事诊断、治疗及相应医疗活动，严禁无证独立上岗操作。13、规范病历书写，各临床医生必须严格按照卫生部病历书写基本规范和安徽省128、新编病历书写规范，认真书写住院病历和门诊病历。院病案委员会、医教科将不定期组织检查，并按有关规定给予奖惩。14、加强住院病历管理，病人住院期间临床各科必须认真做好病历保管，不得私自涂改、伪造、外借、复印病历。各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录129、及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。病人要求复印的，必须按相关程序到医教科审批后复印。涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅材料者，要经医教部或分管院长批准。15、医技科室的临床检验、药品供应、物资供应工作应适应和满足临床科室的要求。（1）药剂科：严格执行各类药品及输液的准入制度和处方管理制度，加强毒、麻、限、剧药品管理，加强临床药学监控，保证合理、安全用药。（2）检验科：各种检验项目，必须严格遵循操作规程，做好室内质控，对急诊项目要做到随时检查，及时报告。除三大常规外其它检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，度量衡量器具要严格核准，各种试剂配置要符合标准化要求，标本的收集及报告130、单的发放要有签字手续。严格执行检验报告复核制度。对有重大疑问的检验结果，应先电告临床科室统一意见后发出报告。各种血液制品的贮、运及使用必须符合质量与安全管理的要求。做好废水废物的无害化处理。（3）放射科：严格按照申请单的要求进行检查和摄片，确保甲级片率达40以上，废片率2以下，各种导管造影均应严格执行无菌技术，做好各种突发事件的应急准备。各种检查、摄片严防错号、错部位等差错。坚持集体读片，上级医师复核、修改后签发报告。加强临床随访，提高诊断准确率。对急诊病人或床位摄片应随叫随到。（4）麻醉科、手术室：对手术中的器械、物品严格执行无菌操作规程，要求麻醉科做好术前会诊、签字及术后随防工作，并根据麻131、醉种类做好人员安排；在麻醉操作中，仔细观察生命体征变化、准确记录麻醉过程，认真交代苏醒前后的处理。手术室护士在配合手术时要坚守岗位，在手术前后及手术中认真执行查对制度。（5）其它：CT室、病理科、心电图室、B超室、内窥镜室等各部门均应优先为急、重、危病人检查。努力提高诊断符合率，加强对住院病人的随访工作，有创性检查的科室应配备抢救设施。16、严格执行医疗事故处理条例。对医务人员违反卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，主观上有过失，存在医疗缺陷或构成医疗事故者，医院将根据鉴定和造成的后果，按照院相关规定，对有关责任人和责任科室进行处罚。情节严重的建议卫生行政部门吊销责任人执业医师资132、格证书；构成医疗事故罪的，依法移交司法机关处理。36、医疗缺陷讨论及报告制度为加强医疗质量安全意识，从医疗工作的缺陷中认真吸取教训，总结经验，及时整改，以使今后的医疗工作中有针对性地防范医疗缺陷发生，从而达到医疗工作顺利进行和保障病人权益的目的，因而要求全院各临床医技科室执行以下医疗质量缺陷讨论及报告制度。1、各临床医技科室医务人员应熟悉以下概念；（1）医疗缺陷：一般指在诊疗护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。多发生在诊断、抢救、手术、护理、用药等环节上，可划分为轻度、中度和重度医疗缺陷。医疗差错属中度缺陷，医疗事故属重度缺陷。（2）医疗事故：是指在诊疗护理工作中因医务人员过失133、，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍者。（3）医疗差错： 是指在诊疗护理工作中，虽然医务人员有失职行为或技术过失，但未给病人造成死亡、残废、功能障碍的不良后果者。严重差错：有医疗差错且给病人造成一定痛苦，延长了给治疗时间者。一般差错：有医疗差错，但未给病人造成痛苦者。2、各科室应在医疗缺陷发生后及时予以组织调查以初步定性并及时上报：（l）如系一般性差错，科室应针对差错发生进行讨论，予以登记、记录并向主管部门汇报。（2）如初步认定为严重差错或医疗事故，均须立即向院主管部门报告，在主管部门派员参加情况下进行讨论。（3）如考虑为医疗事故，主管部门应立即向分管院长报告并作深入调查，根据科134、室讨论结果和调查情况提请院技术委员会讨论定性，必要时提请合肥市医疗事故鉴定委员会进行鉴定。3、科室或院技术委员会经讨论认为不构成医疗事故或严重差错的，但经上一级部门调查讨论或鉴定确立为事故或差错者，其科室或医院应根据上级部门的讨论或鉴定结论及时予以重新讨论，并作出相应的整改措施。4、任何科室发生医疗缺陷后，特别是医疗事故或严重医疗差错，不得隐瞒不报或不进行讨论，讨论时应本着实事求是的态度，本着尊重科学依据的态度，本着对病人和医务人员二者负责任的态度认真找出缺陷环节所在，并作出整改措施和处理意见。5、医疗缺陷讨论的内容包括：（l）确定是否为医疗缺陷，属那一种缺陷。（2）发生缺陷的环节（诊断、治疗135、服务、管理等方面）。（3）缺陷造成的后果及程度。（4）造成缺陷的直接或间接责任者。（5）对缺陷的补救措施及措施落实情况。（6）如何吸取教训，防止重复发生缺陷。（7）处理意见。37、关于医疗事故防范与处理的预案（院医2004135号）第一章 总则第一条 为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据医疗事故处理条例及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。第二条 本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成136、患者人身损害的事故。第三条 医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。第四条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。第二章 医疗事故的预防第五条 医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室及机关各处室应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗事故的发生。第六条 医院每年四次组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规137、规范，通过集中学习、轮训以及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习执业医师法、护士管理办法、传染病防治法、医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机构管理条例、全国医院工作条例、合肥市第二人民医院规章制度等。第七条 医院所采购的药品必须符合药品管理法及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。医务科应当认真做好麻醉药品使用卡的发放和管理工作，做好药品临床研究管理工作。第八条 相关科室应当做好放射性同位素、放射装置及放射性药品的保管和处理工作，严格遵法律法规及安全防护规章制度。第九138、条 相关职能科室要严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由医疗仪器招标采购委员会和卫生材料招标采购委员会进行监控。对于不符合产品质量法和医疗器材标准管理办法的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。第十条 医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水。把好病房膳食供应质量关。第十一条 医院各职能部门包括人事科、医务科、护理部、门诊部等应当对所聘用人员、进修人员等实行准入管理制度，加强进修生、实习生的培训和管理。第十二条 医院感染办公室应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限139、度的降低医院感染的发生率。第十三条 门诊部及急诊科应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。第十四条 医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。 医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有直接的管理责任。医院医疗质量管理委员会的职责为：（一）教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，140、促进医学科学的发展。（二）审校医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。（三）管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。（四）对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每半年全院通报一次。（五）对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长办公会议审议。第十五条 医院医疗质量控制办公室是医院医疗质量管理委员会的常设机构，在委员会和医务科的领导下，对全院的医疗质量进行监控。医院医疗质量控制办公室的职责为：（一）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。（二）141、负责组织落实临床医技科室月度综合目标考核办法。（三）定期召开医疗质量例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。（四）每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。（五）每月向医院提交医疗质量量化考核结果，并和奖金挂钩。（六）每季度编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。第十六条 各科室成立医疗质量控制小组，由科主任、副主任、护士长和其他相关人员35人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量控制小组的职责为142、：（一）结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科疾病诊疗、护理常规、医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。（二）对照等级医院、诚信医院评审细则，结合临床医技科室月度综合目标考核办法的具体要求，进行自查自纠、合理分工、责任到人。（三）每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。（四）科室负责人必须参加院质控办组织的医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。第十七条 医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。第十八条 医患关系办公室（暂设在医务科）的职责为143、：（一）组织医务人员学习卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识；（二）督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系；（三）监督和检查门诊及科室医疗事故防范措施的执行情况，制定医疗事故预防和处理措施；（四）指导、协助门诊和科室对无医疗缺陷的医疗事故争议的处理；指导及参与有医疗缺陷的医疗事故争议的处理，包括协商和解、申请事故鉴定和诉讼；（五）及时总结通报医院医疗事故整改经验教训，制定医疗安全工作计划。（六）审批医疗文件的复印和封存；第十九条 预防保健科及相关科室应当认144、真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。第二十条 各临床科室使用的血液及血液制品必须经医院血库统一配送，血库和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。第二十一条 全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中；各临床科室要与入院病人签订常规医疗同意书；抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。第二十二条 医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱145、岗现象；恪守职业道德，遵守国家卫生部制定的医务人员道德规范及合肥市卫生系统医疗卫生工作人员职业道德规范守则（试行），不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。医务、人事、监察等部门定期督察。第二十三条 医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己的权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。第二十四条 医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，认真执行医院制定的市二院关于病人知情同意书的签名规定、市二院关于维护病人权益的相关措施146、。开展新技术、新项目应遵守医院制定的新技术、新项目准入制度。第二十五条 医务人员外出会诊应经医务科办理有关审批手续。第二十六条 各科应当每月召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结科室安全情况，设立医疗事故（缺陷）登记本，指定专人负责并做好记录，医务科、护理部定期检查。第二十七条 严格执行医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范和安徽省病历书写规范（修订版），对病案进行科学管理和利用。认真做好门急诊病历及住院在架病历管理工作。病历的复印和封存严格按照医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定及我院有关规定执行。第三章 医疗事故争议的处理第二十八条 147、医疗事故的处理，严格按照医疗事故处理条例的程序进行。医疗事故争议的处理严格按照本预案进行（处理流程图附后）。具体处理方法如下：（一）原则上，门诊医疗事故争议由门诊部负责处理；护理方面的医疗事故争议由护理部处理；有关收费方面的争议由财务科负责处理；医德医风方面的问题由监察室负责处理；设备及医用材料方面的争议由设备、器械科处理；涉及多部门者，则由医务科牵头各部门共同协助处理。医务科为处理医疗事故争议的指导、协调部门。（二）门诊或科室发生医疗事故争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行处理，不得随意推诿；同时应采取有效治疗措施，必要时由医务科牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由148、此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按本预案第二十七条有关规定执行。科内难以处理的医疗事故争议，按争议的类别不同，分别报医务科、护理部或相关职能部门协助处理。（三）医疗方面的医疗事故争议，由医务科组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类。1、存在下列情况，应当在12小时内由医务科上报院领导：（1）存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。（2）虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。2、发生下列情况的，医院应当在12小时内由医务科向卫生局报告：（1）患者死亡或者可能为二级以上医149、疗事故；（2）导致3人以上人身损害后果；（3）卫生部和卫生厅规定的其他情形。（四）对无医疗缺陷的医疗事故争议，由科室进行解释，争取和解；必要时由医患办（暂设在医务科）协助处理。（五）对有医疗缺陷的医疗事故争议，科室应当在24小时内组织讨论，科室负责人及相关人员应当及时作出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患者或其家属书面申诉，应当由科室负责在3天内准备书面答复材料，材料交医务科或护理部审定后答复并存档。必要时由医务科、护理部或者相关职能处室组织科主任、当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，可以通过行政调解和诉讼解决。需要医疗事150、故技术鉴定的，所需材料由相关科室在鉴定前1周准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由医患办（暂设在医务科）牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，医院律师顾问参与诉讼。（六）发生医疗事故争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院保卫科或报当地公安机关。医院保卫科必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，要制定出一套我院医疗事故争议安全保卫规章制度，确保处理医疗事故争议人员及科室医务人员安全。如发生重大医疗事故争议，患者及家属出现暴力倾向时，保卫科必须有保卫干部及保安人员迅速到场维持现场秩序，如已出151、现或预见会出现不能控制情况必须立即报当地公安机关处理。在与病人家属协商过程中，保卫科应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。必要时派员参与处理，坚决执行卫生部、公安部颂布的关于维护医院秩序的联合通告及安徽省卫生厅、公安厅颁布的关于维护医疗卫生单位工作秩序加强医疗卫生单位治安管理的通知。第四章 奖惩制度第二十九条 医院将本预案所规定的的相关条款纳入各临床医技科室月度综合考评指标中，并作为医院先进科室、先进个人评比的重要依据。凡出现医疗缺陷引发较大医疗事故争议或构成医疗事故的个人，不得参加当年各项评比及个人晋升，并将有关资料存入人事档案。发生医疗事故的当事科室当年不得参加各项评比。第三152、十条 医务人员违反卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，主观上有过失，存在医疗缺陷或构成医疗事故，造成医院经济损失的，医院按相关规定对有关当事人和有关科室进行处罚。同时医院按医疗缺陷的轻重或医疗事故的分级、主观过失的程度分别给当事人通报批评、警告、严重警告、记过、记大过、降级、降职、开除留用、开除等行政处分；情节严重的建议卫生行政部门吊销当事人执业医师资格证书；构成医疗事故罪的，依法移交司法机关处理。第五章 附则第三十一条 本预案所称医疗事故争议是指尚未经过医疗事故鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经153、医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。第三十二条 医院医疗质量管理委员会和医务科对本预案有解释权。第三十三条 本预案自印发之日起试行。本预案印发前的有关医疗质量和医疗安全的规定与本预案规定不一致的，以本预案为准。40合理使用抗生素制度1、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。2、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。3、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。4、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。5、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影154、响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。6、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。7、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心155、内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。8、选用抗生素要严格掌握适应症。（1）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。（2）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。（3）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。（4）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚156、至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。10、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。11、严格控制抗生素的预防使用。（1）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。（2）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。（3）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。（4157、）外科手术的预防性用药。抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。12、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后7296小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。13、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。55输血科工作制度1、输血科工作人员158、必须了解并贯彻执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范、医疗机械临床用血管理办法（试行）等有关法律法规，以及我院输血管理规定和补充规定。2、输血科工作人员应在输血管理委员会和输血科科主任的领导下进行工作。必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时离开，必须向有关人员交待，说明去向、事由、时间并按时返回。3、一般输血，医生预先填写输血申请单并逐项填写清楚。护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断正确无误后，抽取血标本，由专人送输血科。急诊输血亦应同时将输血申请单和血标本一并送输血科，否则应立即通知有关医师补齐。4、输血科人员在收到申请159、单及血样时，与送血人员共同认真核对申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，如有不符，应立即退回重送，经核实无误后方可进行血型及交叉配血实验。5、工作人员应严格遵守操作规范，各项检验单必须详细登记并签全名。如确遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级报告，并认真复查，直至结果明确无误，方可发血以确保安全。6、统一使用本地区中心血站供应的血液制品，对血站送的血液要认真检查，严格核对，如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应做好记录，然后通知采供血机构退回复核。质量不符合要求的血液一律退回，不得使用。且应及时向科室负责人及医160、务科报告。7、取血与发血的双方必须共同查对姓名、性别、病案号、科别、床号、ABO及RH血型、血液的质量和有效期及配血实验结果等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，血液一经领出，不得退回。8、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。9、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床工作需要，大力开展成分输血和临床用血技术的研究。10、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续。11、输血科工作人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。全血、红细胞冷藏温度应当控制在26，血液应按保存日期的先后排列，分型存放，先存先用。临床医护人员不得拒161、领。（特殊情况需要保存期短的血例外）12、贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次；储血室每日三氧灭菌消毒一次；储血室及冰箱内空气培养每月一次，需达合格。13、认真做好各项记录及报表，仪器设备及维修记录，试剂质量要有保证，有关资料需保存十年。14、在血液贮存期出现血袋标签破损或血液质量问题以及保存过期时，由输血科负责人填写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，即可作出报废处理，并作好记录。15、必须严格履行交接班手续，遇到疑难及特殊情况，及时向上级技师及主任请示。16、输血科每月需拟定下月用血计划交医务科，并统计当月临床各科用血情况、输血前检查、输血反应反馈情况等汇总上报。56输血科关于临床用162、血计划制度1、临床输血及血液成分必须由本院医师提出申请，并详细填写配血申请单。2、输全血或成分血，都必须在预定输血的前一天将配血单送达输血科，以便输血科汇总向血站提出用血计划（急诊例外）。临床输血一次用血备血量超过2000ml时要履行报批手续，请医务科批准。（急诊用血除外），急诊用血事后应当按照要求补办手续。3、临床医师应严格掌握输血适应症，大力推行节约用血、成分输血、自体输血。4、为积极推行成分输血，上级医师对下级医师的用血申请，应予审查，对使用不合理的血液品种及剂量应予纠正。5、为减少输血感染，全血的使用必须限制。6、输血科根据临床用血情况，对各种血液贮备一定数量，“AB”型也须保证有12163、U备用，并每日增补，保证急救和日常所需。57控制输血感染方案和管理制度1、输血管理委员会要加强对临床输血工作的监督管理。2、认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等法律法规。严禁非法采供血（血浆）活动，原料血浆不得用于临床。3、严格掌握输血适应症，开展成分输血、推广自身输血。纠正和杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”和“新鲜血”。4、临床输血要执行用血申请和报批手续，输血科不得发出未标明供血者编号条码、血型、血液制品名、血量、采血期、有效期、采供血机构许可证的血液。 5、输血科严格执行输血前检查和核对制度。6、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，应详细记录，及时调查处理164、，如与采供血机构有关，应及时与之联系。7、制定并执行严格的消毒制度和保洁监控措施。采血、输血必须使用一次性刺针、注射器及输血器，这些器材必须使用具有生产单位名称、批准生产号、产品合格证、生产许可证、卫生许可证、生产的产品，每批产品必须有检验合格证以及该批产品出厂日期、消毒日期和有效期，并要通过医院细菌培养和热源试验合格方可应用。采血、输血用的一次性注射器、输液（血）器、血袋、血标本用后必须一对一回收，采取有效的消毒措施，消毒毁形焚烧处理。受血液污染的敷料、纱布、棉球、棉签、纸片等应单独收集按特种垃圾处理办法处理。凡接触血液的物品，在消毒处理前，不得随地乱扔，污染环境。参与输血的医务人员在操作前165、必须严格洗手和更换手套，以免造成交叉感染，若医务人员有皮肤破损、化脓等，则应暂时停止从事输血工作。8、输血或血液制品都有传播疾病的危险，常见的经输血传播的疾病有乙肝、丙肝、爱滋病、梅毒、巨细胞病毒、疟疾等。必须严格采取措施，予以预防和控制。9、按我国现行规定，输血前必须对受血者进行严格检查，必须的化验项目有ALT、乙肝5项、抗-HCV、抗-HIV、梅霉血清学试验等。10、发现可疑感染者，应及时上报输血管理委员会，以便及时调查处理。58输血不良反应的反馈、登记报告和调查处理制度1、输血不良反应，主要有输血引起的发热反应，过敏反应及溶血反应等。输血反应的发生可能是血液质量问题，或因输血器具或操作引166、起，也可能是患者自身的个体差异问题，因此输血反应在所难免。故我们应根据患者病情提倡使用成分血，减少输血不良反应。2、临床输血后若发现有溶血反应或明显的发热反应，过敏反应，主管医师应详细填写“输血反应反馈单”报输血科。3、输血科工作人员应迅速查找原因，并根据输血反应的原因及严重程度，将情况向主管医师报告，以便采取相应抢救或治疗措施。严重输血反应，输血科应向院输血管理委员会，医务科及主管院长汇报。对查找原因过程应作详细记录，在场人员签名，溶血性输血反应必须明确责任，根据性质、后果严肃处理责任者。过敏性输血反应的病人，应作耐心解释和对症处理。发热性输血反应应作好热源检查，经济损失由责任方负责。细菌污167、染性输血反应也是最严重的输血反应，由医院和血站共同参加、检查，认可反应性质及原因，由责任方承担一切后果。4、输血感染是当今医疗纠纷中很难处理但无法完全避免的问题，可能是患者已被感染自己没察觉输血后发病了，与输血无相关联系；也可能是献血员受感染后处于窗口期，不可能被当今血站的检查手段检出，法和理中存在严重分歧，作为输血科如有反应输血感染，必须配合血站，院领导进行认真调查，作好记录，明确责任，做好解释和处理。5、接受“反馈单”的工作人员应将反馈情况，包括临床治疗情况登记存档，输血科每月汇总统计上报医务科和市中心血站。6、医院输血管理委员会负责组织有关专家对疑似输血反应及输血感染的病历进行讨论，就事168、实的认定，性质及处理拿出意见。有关专家应积极参加。7、输血科应积极协助输血管理委员会及医院感染管理科做好输血管理及输血反应、输血感染的登记、调查工作。79合肥市第二人民医院新药审批制度一、新药审批会议制度1、药事管理委员会每季度召开1次会议审批新药申请，参加会议人数须超过应到人数的一半以上。2、药剂科将初选合格的申请表整理汇总，编制“药事管理委员会讨论药品目录”，标明每个品种的商品名、通用名、剂型、规格、医保类型、申请科室、申请人、适应症、生产厂家、参考价格、批准文号、现有同类产品、淘汰产品等属性。3、参会人员每人1份目录，听取申请表有关内容介绍，经提出讨论意见后，在目录上无记名投票，申请人必169、须到会答辩。4、得票超过参会人数半数者为批准购入新药。二、新药申请及审批程序(一)临床科室申请1、凡申请购入医院从未使用过，或因各种原因停用1年以上的药品，均应由申请科室填写“新药申请表”。新药还包括不同剂型或不同规格的品种。2、专科用药须由相应的专科申请。3、申请医师须为科主任（药事会成员），申请购入的药品须经全科讨论后附有关资料交药剂科。所附资料包括由生产厂家提供的新药证书、药品说明书、药品生产许可证、营业执照、药检报告、药价批单、临床研究报告以及其他用以证明该药优势（性质更稳定，剂型更适合，给药更方便，疗效更显著，使用更安全，价格更合理等）的文件资料等。4、申请表中各项内容应填写完整，科170、室主任应对所申请用量负责，购入后造成积压浪费由申请科室承担责任。(二)药剂科审查资质并编制“药事管理委员会讨论药品目录”1、药剂科对新药证书、药检报告、药价批单、药品说明书等资料的有效性进行审核，如有疑异可退回申请。2、按照申请科室汇总，编制“药事管理委员会讨论药品目录”，内容包括每个申请品种的商品名、通用名、剂型、规格、医保类型、申请科室、申请人、适应症、生产厂家、参考价格、批准文号、现有同类产品、淘汰产品等属性。3、药剂科根据厂家信誉、药品包装、说明书、质量标准级别等确定选择生产厂家，并对药品质量全程负责。(三)药事管理委员会审批1、由申请科室主任介绍药品有关情况，委员们提问了解药品特性，171、重点根据临床研究报告结果审查该药是否为医院需要引进的新药。2、采用无记名投票方式，对每个药品逐一进行投票，结果当场统计公布。3、得票超过参会人员半数者为批准购入新药。(四)下列情况的新药可优先考虑1、社会医疗保险目录内药品。2、与医院有长期良好合作关系的厂家品种。3、为防止品种无限制增加，可优先选择能够替换淘汰同类老药的药品。4、同品种多家药厂生产时，综合后择优选择。三、临时用药申请范围及审批权限1、临时申请仅适用于抢救急需、突发性疾病急需或外院专家会诊急需的药品，由科室主任书面申请一次性购入，须注明申请理由和数量。2、药剂科审核该药的合法性，并签署是否有同种可替代药品。3、情况紧急时可先通知药库购买，事后再补办上述手续。以上各项规定的解释权归药事管理委员会主任委员。80药品不良反应报告与监测制度（1）凡在本院住院、门诊病人发现有药物不良反应时，有关医师、护士均应及时通知药剂科临床药学室。（2）临床药学室接到通知后及时派人到报告科室、病区详细了解并填写药品不良反应报告表。（3）临床药学室对“药品不良反应报告表”进行汇总、检查、评价并分类存档，原始资料作为内部资料保管。（4）如确认或者怀疑药品与不良反应有因果关系，应及时报告医院药事管理委员会。