1、医院护理管理制度（质量查对会诊安全）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第六节 护理质量管理制度一、成立由主管护理副院长任主任委员的医院护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量和安全管理工作的领导、部署、协调、检查。二、护理质量控制组织1三级护理质量控制组织： 组 长：护理部主任副 组 长：护理部副主任组 员：科护士长及部分病区护士长2二级护理质量控制组织： 组长：科护士长 组员：本片区病区护士长3一级护理质量控制组织： 组长：病区护士长组员：病区护理质控小组成员三、成立医院护理质量控制组，每季度更换质控小组成员（每2、组调换2名成员）。1基础护理、危重患者护理质量考核组组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：基础护理质量、危重患者护理质量2. 护理文书书写质量考核组 组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：体温单、医嘱单、护理记录、护理评估单书写质量等3. 医院感染控制护理质量考核组组 长：科护士长成 员：部分病区护士长分管项目：空气、物品、器械消毒、操作消毒隔离规范、护理设施、手卫生、消毒监测、医疗废弃物分类处置等4. 护理安全管理质量考核组组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：病区安全管理、急救物品及药品、特殊仪器、普通物品、高危药品、毒麻、精神类药品管理、护理安全（不良3、）事件等5. 病区管理质量考核组组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：护士素质、环境管理、业务管理、护士长台账、满意度调查等6. 特殊护理单元质量考核根据每月护理质量考核计划及安排，由上述5组成员考核。分管项目：重症医学科、新生儿重症、产房、门诊、急诊科、洁净手术部、血液透析室、消毒供应中心、介入室、内窥镜室、高压氧科等的护理质量考核四、护理质量控制标准包括但不限于：基础护理质量、危重患者护理质量、护理文书书写、医院感染控制、病区管理、急救物品及各类药品管理、患者对护理服务满意度、特殊护理单元质量标准（重症医学科、新生儿重症、产房、门诊、急诊科、洁净手术部、血液透析室、消毒供应中心4、介入室、内窥镜室、高压氧科等）。五、质控检查要求与安排1. 三级质控（1）组长：每季负责安排质控人员名单和质控科室，每季随机参加各组的三级质控检查。（2）各组组长：负责组织本组成员严格按照质量标准每月不定期进行质量考核，于每月25日前将质控结果电子版上报护理部。（3）护理部将各质控小组考核情况进行统计分析，量化评分，报送医院质控办予以通报。（4）护理部科务会讨论当月三级质控结果，每月召开全院护理质量讲评会，反馈、公布质控结果，持续改进护理质量。（5）各病区护士长根据存在的问题和反馈意见组织本科护士进行讨论分析，制订改进措施并实施，改进措施上报护理部。（6）科护士长每月追踪本片区质量改进效果，5、并有评价。（7）每月按质量考核结果排名，年终对质量考核优秀的个人及护理单元给予表彰奖励。2. 二级质控（1）二级质控由科护士长安排本片区护士长进行每月一次的护理质量考核。（2） 二级质控结果由科护士长进行分析整理，每月召开分管片区护理质量讲评会，质控结果反馈给病区护士长，讨论分析存在问题并提出整改措施，并有效果评价。（3） 二级质控结果于每月25日前将质控结果电子版上报护理部。3. 一级质控（1） 一级质控由护士长安排本科室护理质控组人员进行每周一次全面护理质量考核。（2） 一级质控结果由护士长进行分析整理。每周反馈质控结果，每月召开护理质量讲评会，对存在问题讨论分析并提出整改措施，有效果评价6、。4. 护理部组织专人对住院患者压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制。5. 各级质控人员不得隐瞒和漏报护理安全（不良）事件，违反规定者，将按医院有关规定要求处理。六、护理质量考核结果作为科室护理质量持续改进的依据，同时纳入护士长综合目标管理考核指标体系。第七节 护理查对制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：xx年5月一、目的按要求认真执行查对，保证患者的安全，防止意外事件的发生。 二、原则1患者身份确认必须至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，并让患者或其近亲属陈述患者姓名和或核对腕带。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识。2有疑问时应及时澄清。三、查对程7、序（一）医嘱查对制度1医生将医嘱直接录入电脑上，主班护士（责任护士）处理医嘱要查对医嘱内容的正确性及执行时间，记录处理时间并签全名。若有疑问，必须向主管医生核实后方可执行。2护士执行医嘱必须经双人核对方可执行，执行者签全名。3每日查对医嘱后方可打印医嘱执行单。4医嘱须班班查对，应由当班两名护士进行核对，下班核对上班医嘱，夜班核对白班医嘱，查对者在医嘱查对登记单上签全名。每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于2次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。5非抢救状态下不执行口头医嘱，抢救时医生下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，并暂保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去8、；抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（二）治疗护理操作查对制度1严格执行“三查八对一注意”制度，有效确认患者身份后实施操作。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号（有效期）。一注意：注意用药后反应。2备药前要检查药瓶标签上的药名、浓度、批号和药品质量，不符合要求不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；袋装液体有无渗液；药液有无浑浊和絮状物。备药后须经第二人核对后方可执行。3易引起过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用麻醉、精神类药品时，用前须认真核对处方后方9、可执行，注意观察用药后反应。联合用药时，要注意有无配伍禁忌，不了解的应及时查询或询问。4护士对高危药品的调配、发放和使用，要实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂量，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5使用一次性耗材（注射器、输液器等）要检查其批号、失效期，有无漏气、破损等，如不符合要求，不得使用。6发药、注射、输液时病人如提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行。7观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理。并在护理记录中记录。第八节 分级护理制度文件类别：xx-1 签发：10、护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：xx年5月一、分级护理是临床医师根据患者病情和生活自理能力以医嘱形式下达的护理等级，级别分为特级护理、一、二、三级护理，护理级别应随病情变化进行动态调整。二、临床护士根据患者的护理级别，在病员一览表作相应的标记（特、一级护理用红色，二级护理用绿色，三级护理用白色）提示医护人员，依据护理规范和工作标准，为患者提供基础护理服务和专业护理服务。1特级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重外伤或大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助11、呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）护理要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确记录出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。2一级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，12、病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要点 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。3二级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者；（2）护理要点 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。4三级护理（1）具备13、以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 生活完全自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。第九节 危重患者抢救制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：xx年5月一、值班护士遵医嘱按照分级护理级别对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。二、抢救工作在科主任、护士长领导下进行，护士长负责组织和指挥护理人员对危重患者进行抢救护理。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。14、三、各级人员须熟练掌握相关抢救技术和抢救常规，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。抢救设施、设备处于功能完好备用状态，各种仪器有操作步骤说明，定期维护保养、有记录。四、参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。五、若遇患者病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、止血等措施。六、对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理措施的完成情况。七、执行口头医嘱时必须复述经医师确认无误后方可15、执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。八、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录。抢救患者未能及时书写护理记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。九、抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。做到“五定”管理（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、定期检查维修，维修有记录）。车内物品、药品帐物相符，一般不随意取用、外借，以保证应急使用。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。十、抢救工作进行同时，要通知患者家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与患者家属联系或通知有关部门。十一、抢救结束后，及时清理用16、物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。十二、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全，预防和减少并发症的发生。第十节 护士交接班制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：xx年5月一、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。二、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者、新入院患者和手术患者，并安排护理工作。三、交班者在下班前做好交班准备工作，包括科室动态资料、护理记录、物品准备、办公室、治疗室的清洁卫生17、，各种物品归还原处。四、接班者应提前15分钟到岗，听取交班内容、阅读护理记录、清点应接物品、药品，了解患者情况，对新入院、危重、手术后等患者要详细交接。在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。五、接班者如发现患者病情、治疗及器械物品、药品等交待不清时，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清发生问题，应由接班者负责。六、交接班方式和要求1交接班时，应认真听取交班内容，要求做到书面、口头、床边交接清楚。2各班应进行床头交接班，对新入、大手术后有特殊处置、病情危重和长期卧床患者，要详细交接，注意管路、口腔、皮肤及周身情况。3晨会集体交接班，一般不超过20分钟。由夜班18、护士重点报告危重、手术及新入院等患者的病情及与护理有关的事项，护士长根据报告做必要的总结，扼要布置当天的工作。4患者转科/床，护士需进行详细的口头、书面、床边交接班，保证临床医疗护理工作的连贯性。七、交接班内容1患者概况：当日住院患者总人数、出院（转科）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病重、一级护理及死亡人数。2对于新入院患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者(检查、操作、治疗)及其他有病情变化的患者，须把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。3各种检查、标本采集的准备。4常备毒麻、精神药品及抢救药品、仪器、器械等的数量；抢救仪器、器械要保持功能状态。5交接班者共19、同巡视病房，检查病区是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项制度的落实情况。6床边交接班内容：病情；输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等；检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；检查敷料包扎、渗出情况；专科需特殊观察的内容；床单位是否整洁、干燥等。八、转科患者交接班制度1医生下达患者转科医嘱后，责任护士应告知患者，做好解释工作，完善各种记录，同时通知接收科室根据患者病情做好接收准备。2护士长、责任护士依据患者病情选择合适转运工具。一般患者转运应由外勤工或医护人员陪同，危重患者或手术患者转运须医护人员一起转运至接收科室，转科途20、中加强观察和保护。患者病历同时转至接收科室。3交接双方根据转诊单内容，如实填写“科间患者转诊单”，在床旁为患者介绍接收护士，共同评估、查对患者：（1）姓名、性别、年龄、诊断、住院号、转出科室、转入科室、转出时间、转入时间；（2）生命体征、导管、皮肤粘膜、药物、患者状态、注意事项等情况；（3）当日已实施的治疗、输液情况等；（4）交接完毕，双方在“科间患者转诊单”上签名。4转出科室护士协助接收科室护士安置好患者后，收拾用物方可离开。第十一节 护理安全管理制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：xx年5月目的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保21、住院患者的安全。一、严格执行护士执业准入制度，加强对护士在医疗活动中的护理行为管理。二、建立健全医院护理质量管理体系，成立医院护理质量与安全管理委员会，定期组织全面检查，及时整改安全隐患。将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。三、科室有护理质量与安全质控小组，护士长为科室护理安全管理的责任人。有切实可行的护理安全防范措施，护士长负责定期对科室护理人员进行安全知识和技能的培训，每周组织检查，发现安全隐患及时报告，采取措施，及时改进，每月有总结分析。四、严格执行各项规章制度及护理操作规程，落实各级各类护理人员岗位责任制，确保治疗、护理工作的正常进行。五、严格执行22、查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保患者安全。六、严格执行交接班制度、护理安全（不良）事件报告及管理制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。七、严格执行病区药品管理制度，麻醉药品、第一类精神药品实行专人、专柜专锁、专用处方管理，麻醉药品严格按批号管理，批号可追踪到患者，每班清点，帐物相符。高危药品按照高危药品管理制度进行管理，分区存放，标识统一、醒目。八、对各项物品、药品和器械随时检查、及时补充。抢救器材、药品齐备完好，做到“五定”。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在23、有效期内。九、护士长休假应提前到护理部请假，并将临时负责人名单及联系电话报告护理部。各科室应留有全体护理人员的通讯电话，以备应急情况下护士长调配人员时使用。十、节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、清领，以保证节假日期间工作的正常运行。十一、节假日期间科室应有二线班，并报送护理部。各班人员应坚守岗位，如有疑难问题及时与护士长联系。十二、加强患者安全管理1. 评估患者安全危险因素，采用多种形式向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。2. 对危重、昏迷、瘫痪患者、老年及小儿应加强护理，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者及家属做好解释，防坠床/跌倒、误吸、导管脱出、走24、失等意外事件发生。向患者解释呼叫器的使用，护士随叫随到。定时翻身，预防压疮。患者外出检查时有医护人员或外勤工护送，以防意外。3. 需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪、麻痹患者用热水袋时，温度在50以内，热水袋不可直接接触患者的皮肤。十三、环境安全管理1. 病区物品固定放置，不影响患者行走。地面保持清洁、干燥，拖地时放置防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。2. 患者使用的物品合理放置，便于拿取。3. 提供足够的照明设施。4. 洗手间有防滑标识，热水器使用有提示标识和使用指引。十四、防火安全管理1病区内不准吸烟，严禁患者使用自带的各种电炉、电热杯、电饭锅等电器，确25、保用电安全。2保持消防通道通畅，有明显的标识，不堆、堵杂物。3消防设施完好齐全（如灭火器等）。4有火灾应急预案，医护人员熟练掌握“消防四个能力”。十五、用氧安全管理1用氧过程中严格遵守操作规程。2氧气筒内的氧气不可用尽，有“满”、“空”及“四防”（防火、防油、防震、防热）标识。3对用氧患者进行注意事项宣教。十六、防盗安全管理1加强陪护和探视人员的管理，加强巡视，发现可疑人员立即报告保卫科。2做好患者宣教工作，指导其妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区。3晚23:00及时清理病房探视人员，锁好病区大门。4空病房要及时上锁。十七、加强科室水、电、暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告维修。26、十八、认真落实突发事件的应急处理预案和危重患者护理常规，加强职业安全防护，完善防护设施，避免意外伤害事件的发生。十九、对于发生的护理安全（不良）事件，科室应及时上报并讨论整改。第十二节 临床护理安全输血制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第二版 日期：xx年5月为了规范临床输血护理行为，消除输血安全隐患，确保临床输血安全、有效。根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，制定本制度。一、患者血样采集与送检1医生开具临床输血申请单后，根据医嘱，两名医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、民族、病案号门急诊、病室、床号、血型（含Rh27、 因子）和诊断，无误后采集血样。不允许同时采集两个患者的交叉配型标本。2采集患者血样后，采血医护人员必须在临床输血申请单上全名签字。3由医护人员将受血者血样与临床输血申请单送至输血科，双方进行逐项核对。二、血液制品提取与发放1. 配血合格后，用血科室医护人员持血液制品领取单到输血科取血时，必须与血库发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号门急诊、科别、病室、床号、献血者姓名、血袋号、血型（含Rh 因子）、血液有效期、交叉配血试验结果、血液品种和血量、以及血液制品的外观（要求做到血袋无破损，袋口包封严密，标签卡无破损不清，血液无溶血、凝块和污染情况）等，准确无误后，双方在交叉配血单上签全名后方28、可取发血。2. 血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在室温下放置1530分钟，放置时间不能过长，以免引起污染。3血液制品发出后一律不得退回。 三、血液制品输注1输血前由两名注册护士共同核对血液交叉配型报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。2输血时，两名注册护士带病历及血液交叉配型报告单共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号门急诊、病室、床号、血型（包括Rh因子）、输血同意书等，同时让患者自诉姓名及血型，有疑问时应再次查对。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需与其家属共同进行确认29、，同时确认患者腕带标识。确认与配型报告相符，再次核对血液后，将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名，每组血制品均应有双人核对签名，将血袋号标签贴在血液交叉配型报告单（黄单）的背面。用符合标准的输血器严格按照输血技术操作规程进行血液或血液成分输注。3输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前后静脉输入生理盐水，连续输用不同供血者的血液时，更换输血器。 4输血时应遵循“先慢后快，密切观察”的原则，输注前15min，以13ml/min为宜，并严密观察病情变化，若无不良反应，适当加快速度，一般情况下输血速度为5ml/min；急性大30、量失血需快速输血时，输血速度可达50100 ml/min；年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢12 ml/min；输血前遵医嘱执行输血前用药。5输血过程中护理人员应加强巡视，严密观察受血者有无输血不良反应。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，更换输液器用生理盐水维持静脉通道。立即报告并配合临床医师和输血科人员，查找原因、做好核对，及时检查、治疗和抢救，并做好记录。若疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持通道，及时报告医生，积极抢救处理。 6输血的时间限制：血液一旦离开正确的储存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。（1）全血和红细胞在离开专用贮血冰箱31、后30分钟内输注，一个单位的全血或红细胞（200ml制备）2小时以内输注结束，倘若受血者条件允许情况下可在4060分钟内完成输注。（2）机采血小板或手工分离浓缩血小板的输注应以患者能够耐受的速度进行。（3） 新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆融化后应在30分钟内输注，如果是成年受血者100200ml一般应在30分钟以内输完。7有多种成分血液成分需要输入时，应优先输血小板。8输血过程中监测（1）对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测（重点放在输血开始后的最初15分钟）。（2）监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液32、平衡情况。9血液加温问题（1）一般输血不需加温。如输血量较大时可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：大量快速输血，成人大于50ml/（kgh），儿童15 ml（kgh），婴儿换血，受血者体内存在具有临床意义的冷凝集素。（2）血液加温应专人负责操作并严密观察，在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温。 10加压输血问题：加快输血方法是加压输血，加压输血应采用专门设计的加压输血器或血泵。若没有加压输血设备可选择将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖带充气胀起来，可起到加压的作用。11输血完毕后再次核对，准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名。将血液交叉配型报告单33、贴在临床输血流程质控表的背面，采血者及核对者在临床输血流程质控表上签全名。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。12将输血情况记录在护理记录单上，记录输血开始及结束的时间，输血的种类及量，输血过程中患者的情况，输血不良反应等。13输血完毕后将血袋放置在冰箱的冷藏区至少保存一天，以备必要时查对。第十三节 病房管理制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：xx年5月一、病区由科主任、护士长共同管理，全体医护人员协助管理。二、加强对患者、探视陪伴人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士和医生应及时向新住院患者介绍入院须知、医院相关规章34、制度等，签署入院须知，教育患者共同参与病房管理，病区内严禁吸烟。三、保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）。四、统一病房陈设、室内物品和床单位摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管。五、工作人员工作时按规定着装，佩戴胸牌，坚守岗位，认真履行职责，不聊天、喧哗，严禁上网玩游戏。原则上工作时间不接听私人电话。六、患者被服、用具按要求配发给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。七、患者住院须穿病员服，携带必要生活用品。八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。九、每35、月召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。每月进行住院患者满意度调查，调查表发放份数大于当月出院患者总人数的80%，有结果分析、反馈及改进措施。十、做好病房内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。十一、保持病房清洁卫生、定时通风，地面每日应湿式清扫拖擦2次以上，遇污染时即刻清洁及消毒处理。卫生间清洁，无异味，地面干燥、无积水，卫生间有挂钩。十二、节约水电，按时熄灯、关闭电视，杜绝长流水、长明灯。附1：病房护理人员守则1护理人员应具有良好的仪表36、仪容，着装符合职业要求，言行符合职业规范。2主动向患者介绍医院有关规章制度和病房环境，经常征求患者意见，不断改进工作质量，提高患者满意度。3工作认真负责，语言文明，态度诚恳。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。4注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，应由主管医师或上级医师向患者进行解释。5遵守患者知情权，保护患者隐私，特殊治疗和检查应告知患者。6在检查、治疗和处置中要严格遵守操作规程、查对制度及消毒隔离制度等，解释耐心，选用合适的器械，减轻患者痛苦。7条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。837、合理安排工作时间、保障患者治疗和休息。9保持病房安静、整洁，空气流通。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。10重视患者的心理护理，及时了解患者需求，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，积极协助解决，定时向患者征求意见，改进工作。附2：病房管理要求1病房保持空气新鲜，安静、安全、整洁，有消防疏散图及标示。2病室床位设置合理，病床间及公共通道无物品，便于诊疗及护理操作，病床间有隔帘设施。3床单位整洁，桌面、窗帘、隔帘保持清洁、无破损、无污迹；门号、床号按规定位置醒目标识，病人一览表、床头卡、责任护士包干床位标识、防压疮、防跌倒坠床提示牌等有全院统一标识。4仪器、设备清洁，定位放置，专人保管38、，定期检查保持完好。有操作说明、使用及维修记录。 5各室内物品摆放有序、固定、整洁无灰尘，垃圾筒及时清理。6. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，专人管理。7. 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无非办公用品。8. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。9. 病房走廊清洁、干燥。消防通道不堆放杂物，保证畅通。管道井、配电房无杂物。 10. 病区禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知等。11. 护士休息室整洁，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。12. 库房整洁有序、清洁物品与非清洁物品分开放置，每季清点、帐物相符。第十四节 病区消毒隔离制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委39、员会 版次：第三版 日期：xx年5月一、护理人员上岗时须衣帽整洁，穿护士鞋，严格手卫生。无菌操作时严格遵守无菌操作规程。二、病房内感染与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置，感染患者在患者一览表、床头卡上有标记。三、医务人员进出感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。四、病区内保持整洁，每日通风12次，必要时进行空气消毒。地面每日应湿式清扫拖擦2次以上，遇污染时即刻清洁及消毒处理。物体表面(桌、椅、柜、电脑键盘、门把手、灯开关、医用仪器设备)每天1次清洁擦拭或消毒处理，遇污染时随时处理。病历夹每周消毒处理一次，遇有污染随时处理。拖布严格分区(室)专用，标识清楚，每次用后清洗（40、消毒）、悬挂晾干备用。 五、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，每天擦拭12次，用后用消毒液浸泡、清洗、晾干备用。窗帘、隔帘宜每季更换，遇污染如传染病、特殊感染及时更换，标识明显，封闭转运洗衣房做特殊处理。六、患者的病员服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时随时更换。脏被服放于污物袋内，在指定区域存放（远离治疗室、办公区、病室），禁止在病房、走廊清点。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，配备床单位消毒机的科室应用消毒机进行床单位彻底消毒。七、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者宜使用一次性用品，41、用后装入有警示标识的双层黄色垃圾袋中，送医疗废物暂存站。八、无菌器械、容器、敷料罐等按要求更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。九、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。十、各种医疗废物按规定分类放置、包装，专人转运。十一、治疗室、换药室、处置室、重症监护室、产房、新生儿病房、母婴同室及血液透析室执行按相应部门的医院感染管理要求。十二、特殊疾病和感染者按相关要求执行。第十五节 护士给药及用药后观察制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第二版 日期：xx年5月一、护士须严格遵医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后42、方可给药。二、给药前应评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。护士使用新用的药物前应认真、仔细阅读说明书。三、取、发放药时应严格执行“三查、八对、一注意”制度，给药时，如患者提出疑问，查清后方可执行。四、备药前检查药品批号、质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，不符合要求与标签不清不得使用。五、摆药后须经第二人查对方可执行。六、口服药做到看服到口，如为鼻饲患者应将药物碾碎溶解后由胃管注入。若患者不在病房或因故暂不能服药，暂不发药，患者床头放提示43、牌，并做好交班。七、特殊用药应密切观察用药效果和不良反应，如有异常反应立即停药，报告医师，并按照医院药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序实施细则要求及时上报。八、护士进行高危药品调配、发放和使用时需实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂量，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加手工签字。九、使用高浓度的电解质溶液（10%KCL、10%NaCL）时，严格按照说明的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。十、应用输液泵、注射泵或化疗药物时，应加强巡视，根据病情和医嘱调整输液滴速，确保用药安全。十一、安全正确给药，合44、理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。评估患者2有无口腔、食管疾病、吞咽困难等，对所用药物了解情况（作用、服用时间和方法），有无饮茶嗜好备好服药单、药盘、药杯、水壶（备温开水）核对服药单与药袋（床号、姓名、药名、剂量、服药时间、用法及药品质量）有疑问护士着装整洁，洗手，戴口罩1年龄、病情、意识状态、自理能力、合作程度、吞咽能力、用药史、过敏史、不良反应史患者按时返回，将药发给患者，协助服药到口推发药车到床边，核对姓名、床号，再次核对药物核对如为鼻饲患者应将药物碾碎溶解后由胃管注入十二、如发生给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。第十七节 护理查房制度文件类别：45、xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：xx年5月护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对患者和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。 一、 护理行政查房1由主管院长或护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月至少一次，有专题内容，重点检查病房管理，岗位责任制、规章制度的执行情况，护理安全隐患及存在的问题及改进情况。 2. 护理部主任定期到病区和门、急诊检查科护士长、病区护士长岗位职责落实情况。 3. 科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本片区护理管理工作质量，服46、务态度、护理工作计划贯彻执行和对存在的问题改进落实情况等。二、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 1. 护理查房主要对象：疑难、危重病例或特殊病种，住院期间发生病情变化、新开展的手术和检查、新开展的护理技术操作、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒/坠床、脱管、走失、自杀等)高危患者。2. 具体方法：（1） 病区护士长或护理组长每月一次对疑难、危重病例或特殊病种，住院期间发生病情变化、或大手术前后的患者进行查房。（2）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录47、在护理记录中，并注明“护士长查房”、“护理组长查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。（3）查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。(4) 护理部主任及科护士长应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。三、护理教学查房（1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧，优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，通过演示、录像、现场操作等形式，达到教学示范和传、帮、带的作用。参加人员为护士和护生。（2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和48、教学目标。通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，规范护理流程，提高护士临床实际工作能力。（3）临床带教查房：由带教老师负责组织，实习护生参加。重点是护理基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点进行，如操作演示、案例点评、病例讨论等。四、护士长夜查房由护理部安排每日2名护士长夜查房，全院护士长轮流承担，查房主要内容：1. 了解夜间护士工作情况，重点检查科室护理人员排班及规章制度落实情况、能否定时巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解、护理措施的执行及准确记录出入量、护理记录等情况。2. 检查49、值班护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。 3. 检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况，包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，放置是否合理，年老体弱患者安全措施是否得当等。4. 检查病室是否安静、整洁，按时熄灯，有无安全隐患。5. 夜间督导如遇到科室护士解决不了的事宜，应帮助解决，如有大型抢救，要亲临现场协助组织、指导，并参加抢救。6. 夜查房护士长应认真填写夜查房记录本，次日向护理部汇报。五、节假日查房节假日由护理部组织护理质量与安全管理委员会成员，对全院各病区进行巡查。检查节假日期间各科值班人员排班、工作状况、规章制度落实情况，指导重症患者抢救。六、参加医生查房病区护50、士长每周参加主任大查房，护理组长和责任护士每周参加主任大查房或主治医生查房（所分管患者）12次，以了解护理工作中存在的问题和修订护理计划。第十八节 护理会诊制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第二版 日期：xx年5月一、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本专科难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。二、护理会诊人员资质原则上为相关专业经验丰富的主管护师以上人员。三、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时责任护士报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织落实会诊意见。四、护理会诊种类1. 科间会诊：由申请科室责51、任护士填写护理会诊单，注明患者一般资料、护理会诊理由等，经护士长审核签字后送邀请科室。一般会诊于24小时内完成，紧急会诊由科室护士长电话邀请会诊科室或报告护理部，后补会诊单，会诊人员应随叫随到。2. 多科会诊：对疑难、特殊病例经科间会诊仍不能解决，需进行院内多科会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。3. 院际会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。五、会诊地点常规设在申请科室。六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊记录单上，责任护士在护理记录单上注明“XX52、护士”会诊意见。七、会诊科室护士长统计每月会诊工作量，并随月报表上报护理部。第十八节 护理会诊制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第二版 日期：xx年5月一、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本专科难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。二、护理会诊人员资质原则上为相关专业经验丰富的主管护师以上人员。三、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时责任护士报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织落实会诊意见。四、护理会诊种类1. 科间会诊：由申请科室责任护士填写护理会诊单，注明患者一般资料、护理会诊理由等，经护士53、长审核签字后送邀请科室。一般会诊于24小时内完成，紧急会诊由科室护士长电话邀请会诊科室或报告护理部，后补会诊单，会诊人员应随叫随到。2. 多科会诊：对疑难、特殊病例经科间会诊仍不能解决，需进行院内多科会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。3. 院际会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。五、会诊地点常规设在申请科室。六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊记录单上，责任护士在护理记录单上注明“XX护士”会诊意见。七、会诊科室护士长统计每月会诊工作量，并随月报54、表上报护理部。第二十节 护理健康教育制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第二版 日期：xx年5月一、在临床护理中，健康教育应贯穿在护理工作的全过程，护士应严格按照健康教育程序，根据患者的疾病和心理状况，提供个性化、适宜的健康保健知识服务。二、各科室及门诊应根据科室医疗特色、患者需要，制定健康教育宣传栏或宣传册，定期以各种形式向患者及家属进行健康指导，集体上课每月不少于1次，有讲座内容、参加人次等记录，作为每月质量检查项目。三、在健康教育过程中，护士应为患者制定个体化的健康教育计划，根据患者住院不同阶段进行健康教育。入院指导责任护士应在24小时内完成，护理部每季、科护士55、长每月、病区护士长每周检查责任护士完成健康教育情况，并了解患者对健康知识理解的掌握情况，作为对责任护士工作质量评估考核依据。健康教育覆盖率100%，患者知晓率达90%。四、健康教育内容1住院患者健康教育内容主要包括：（1）医院规章制度：如入院须知、探视、陪护制度、膳食制度、病房安全管理制度等。（2）病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、预防跌倒坠床知识、呼叫器的使用等。（3）相关疾病知识：相关检查、治疗、用药知识指导，围手术期宣教、疼痛管理、康复技能指导、饮食、出院指导等。2门诊患者健康教育内容主要包括：一般性卫生知识指导，生活方式的指导，常见病、多发病的预防知识指导、56、药物知识指导，入院流程、医生复诊等。五、健康教育形式1个别指导：护理过程中，由责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。2集体教育：门诊利用就诊者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作息时间选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。3文字宣传：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。注意标题要醒目，内容要通俗易懂。4工休座谈会：护理人员组织工休会对患者进行健康教育，并回答患者提出的问题。 5展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 6视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。六、健康教育流程57、根据教育对象选择健康教育的形式制定个性化、适宜的健康教育内容实施健康教育计划，针对性发放宣传资料评估患者健康状况，了解其学习需要及接受能力力对健康教育效果进行评价制定相适应的健康教育目标记 录第二十一节 护理安全（不良）事件报告及管理制度文件类别：xx-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第一版 日期：xx年5月一、目的规范护理安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理安全（不良）事件，将获取的护理安全（不良）事件信息进行汇总分析，反馈并从护理质量管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、护理安全（不良）事件的定义和等级划分1. 定义护理安全（不良）事件是58、指在护理工作中发生的、不在计划中的、未预计或通常不希望发生的事件。包括患者在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。2. 等级划分护理安全（不良）事件按事件的严重程度分为4个等级：I级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件） 由于及59、时发现错误，但未形成事实。三、护理安全（不良）事件主要包括但不限于以下情况：信息传递错误事件：护理人员判定意见错误、医嘱执行错误（口头及书面）、其他传递方式错误。治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。药物调剂分发错误事件：医嘱录入、转抄、调剂、发送、给药等不良事件。输血事件：医嘱、输血前检验、血型、备血、传送及输血不当引起的不良事件。设备器械使用事件：设备及系统故障、设置或使用不当导致的不良事件。导管操作事件：静脉点滴漏/渗液、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、三通方向错误60、未连接、异物、混入空气等。采血、检查事件：护理人员无资质、患者识别错误、有禁忌证、标本丢失/破损/不合格等。手术麻醉事件：患者识别错误、部位/体位错误、异物滞留、设备器械错误/不全、转运患者伤害、不适当通气/给氧。基础护理事件：患者跌倒/坠床/误吸/误咽；遗忘/延迟/错误执行医嘱、未按医嘱执行禁食/禁水/行动限制，约束固定错误，烧、烫伤事件等。营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐/禁食、胃肠道内灌注给食错误等。护理记录事件：护理记录丢失、应记录而未记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。知情同意事件：知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字61、同意等。医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。公共意外事件：言语冲突、身体攻击、自杀/自伤、破坏设备等。其他事件：非上列的不良事件。四、护理安全（不良）事件的报告原则1. I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照石河子大学医学院第一附属医院医疗质量安全事件报告制度（xx年修订）院发【xx】39号文件规定执行。2. III、IV级事件的报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。(1) 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿报告（或不报告）的权利，报告各类III、IV级护理安全（不良）事件是报告人、报告科室或部门的自愿行为。(2) 保密性：该制度对62、报告人以及报告中涉及的当事人和科室、部门的信息严格保密，奖励信息除外。(3) 非处罚性：报告内容不作为对报告人处罚的依据，也不作为对报告所涉及的当事人和科室、部门处罚的依据。(4) 激励性：医院将采取激励措施鼓励护理人员主动报告III、IV级护理安全（不良）事件。(5) 公开性：护理安全（不良）事件信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事件本身信息，不涉及报告人及当事人的个人信息。五、护理安全（不良）事件的管理与报告职责1. 医务人员和相关科室：(1)事件发生后应注意保护患者，密切观察病情，积极采取有效补救措施，将对患63、者造成的损害降至最低，并做好相关善后工作。(2)及时将与此次不良事件相关的物品、药品、器械等妥善保管或封存，在法律规定的时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁。(3)准确识别与及时主动报告各类护理安全（不良）事件，并提出初步的质量与安全改进建议。(4)相关科室负责落实护理安全（不良）事件的持续质量与安全改进措施，完成质量改进PDCA循环。2. 护理部和护理质量与安全管理委员会(1)指派专人负责收集护理安全（不良）事件报告表，并对数据进行汇总分类和统计分析。(2)对于护理安全（不良）事件，先作出初步判断，根据情况深入科室进行了解和沟通，组织科室相关人员进行讨论，听取科室意见，并提出质量与安全改进64、建议。(3)每季度对护理安全（不良）事件进行汇总，召开护理质量与安全管理委员会进行讨论，提出质量与安全改进建议，督促全院相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环。(4)负责对全院护理人员进行护理安全（不良）事件报告知识培训，知晓率达到100%。3. 质量控制办公室和医院质量与安全管理委员会接受护理部和护理质量与安全管理委员会提交的重大的、提示有系统错误或流程设计缺陷的、或可能引起严重不良后果的护理安全（不良）事件的报告和数据汇总分析结果，定期或不定期召开医院质量与安全管理委员会，从医院整体层面上去协调解决重大安全隐患，并制定相关事件的质量与安全持续改进建议，督促全院各相关科室落实整改措施65、，完成质量改进PDCA循环。 根据事件的性质、报告的及时性、报告的主动性以及事件是否得到充分的重视和持续质量改进有显著成效等方面，给予护理安全（不良）事件报告中表现突出的个人或科室一定的奖励建议。六、护理安全（不良）事件的报告流程发生或者发现各级各类护理安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，避免减少医疗安全（不良）事件可能引起的不良后果，防止损害进一步扩大外，应立即向科主任、护士长、上级医师报告，科主任、护士长、上级医师应立即对护理安全（不良）事件的分级进行准确的判断，对事件的处理和报告给予明确的指示，按照下列规定进行报告。1. I级和II级事件的报告流程I级和II级事件属于强制性66、报告范畴，报告流程应遵照石河子大学医学院第一附属医院医疗质量安全事件报告制度（xx年修订）院发【xx】39号文件规定执行。2. III级和IV级事件的报告流程(1)科室报告人在5个工作日内，使用本人“工号+密码”登录院内网“医疗安全（不良）事件”（网址：http:/200.0.0.5/LCYY/login.aspx）信息报告系统界面，打开护理安全(不良)事件页面，根据提示逐条进行填报，信息必须完整准确，请勿空项。(2)科室报告人在网报完毕2个工作日内报告护士长，同时填写科室医疗安全（不良）事件报告与持续改进登记本，由护士长在5个工作日内组织科室质量与安全控制小组等相关人员针对事件进行分析讨论，67、针对科室管理层面的原因制定整改措施并落实。(3)科室报告人再次登录院内网，在该事件页面继续填报医疗安全（不良）事件整改记录表，描述科室针对该事件讨论分析和整改措施的落实情况，请勿空项。填报完毕提交，由护理部审核。3. 护理部定期在院内网“医疗安全（不良）事件” 信息报告系统界面，收集隶属于本部门管理的安全（不良）事件数据，进行汇总审核和统计分析，履行相应职责。七、护理安全（不良）事件防范措施1. 各级护理人员在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2. 各病区有防范处理护理安全（不良）事件的预案，并组织培训。对护理质量定期进行分析68、及改进。3. 责任护士需对新入、转入、老年及病情突发变化等患者进行全面的安全评估，对高风险患者，应告知患者家属有意外风险的可能，及时采取预防措施，并将患者的安全情况记录在护理记录单上，在值班期间加强巡视并作为交班重点。护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进行跟踪督查，并记录。4. 加强对重点人员、时段的管理(1)工作3年以下的低年资护士是发生护理安全（不良）事件的高风险人群，应加强业务培训，执岗时应与高年资护士合理搭配。(2)晨、午、晚、夜间的护理风险高于正常上班时间，应合理安排护理人力资源。值班护士应经常巡视病房，了解患者需求，为患者提供必要的生活协助。 (3)危重症患69、者、老人及小儿在住院期间发生不良事件的风险相对较高，应重点关注。(4)急危重症患者离开病房进行检查、治疗活动存在较高风险，应合理安排转运工具、陪同人员、仪器设备等。5. 提升患者身份识别的正确性(1)当提供治疗或执行各种技术性操作时，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病案号、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。(2)神志不清、精神异常、危重、手术、高龄、小儿等必须使用腕带标识。6. 提升医护沟通的有效性执行口头医嘱或以电话报告检查结果时，应以“重复复诵”的方式以确保讯息接受者收到正确的医嘱或检查结果的70、报告。7. 提升护患沟通的有效性与患者及其家属沟通他们所关心的安全问题、以及入院后风险评估的结果。使患者及家属了解并掌握预防意外事件的必要性和方法。8. 提升用药的安全性(1)病区药品严格按照病区药品管理制度进行管理，专人管理，定位、定点、按药品种类分开摆放，标识清楚，口服药无外包装的，必须用药袋装好，标明药品名称、规格、数量、批号、效期。性质不稳定的药品，须避光储存及使用，现用现配。如发现药品有变色、过期、瓶签模糊或有涂改不得使用并报药房处理。严禁将外观相似或发音相似的药品摆放在相邻的位置。(2)麻醉药品、第一类精神药品专人、专柜专锁、专用处方管理，麻醉药品严格按批号管理，批号可追踪到患者。71、(3)高危药品按照高危药品管理制度进行管理，分区存放，标识统一、醒目。9. 提升临床警示系统的有效性(1)确保呼叫器使用有效、各种监护仪和呼吸机报警系统性能良好。(2)正确使用各类安全警示标识。10. 严格执行手术安全核查制度，避免手术患者、手术部位发生错误在术前准备时病房护士必须为手术患者佩带腕带，接送患者时必须有患者相关信息确认过程并签字确认。手术部位必须标识清晰、术前准备和铺巾后仍清晰可辨，麻醉前、手术切皮前、手术结束后由麻醉医生、手术医生和巡回护士依据手术病人围手术期核查单和手术病人围手术期风险评估单内容进行三方核查。11. 减少患者因跌倒坠床造成伤害的风险，跌倒坠床评估分值1分的患者72、，在护理中需注意以下事项：(1)安全的环境：保持病房光线充足、地面清洁干燥无障碍物，患者常用物品固定放置，便于拿取，夜间开启床头灯等。(2)健康教育： 对高危患者及时告知预防跌倒坠床的意义，加强指导，陪护离开时必须告诉护士 指导患者穿长短、宽窄适宜的衣裤及防滑鞋，湿性拖地后避免不必要的走动。 指导患者正确使用呼叫器和避免睡前大量的饮水，沐浴时应有人陪伴。 做好特殊药物的宣教工作。 患者起床活动时不要以移动的家具作为支撑，坐椅时间不要太长。70岁以上老年人必须留陪伴1人。(3)加强巡视和观察，给予必要的生活照顾，患者离床活动应有人陪护。 (4)床、椅固定，高低适中，适当使用护栏和约束带。搬运患者73、时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。(5)患者床头有防跌倒坠床警示标识。(6)对患有高血压、冠心病、体位性低血压的患者，指导其学习渐进式下床活动的方法，避免姿势快速转换。12. 加强管道护理，防止管道混淆产生不良后果以及非计划性拔管(1)管道标识清楚，护士应清楚患者的各种管道的名称及护理要点。(2)对患者及家属进行安全教育，明确管道管理的重要性，正确理解为预防管路滑脱所采取的安全防范措施。一旦发现管道脱落或有脱落的危险，立即告知当班医护人员。(3)妥善固定管道，观察有无脱落。(4)根据病情给予肢体或身体约束，并做好交接班。13. 避免其它护理意外事件的发生(1)掌握患者病情和心理变化，一旦74、发现情绪异常及时通报家属及全科人员，防止患者自杀行为。(2)为神志异常、70岁以上老人伴有精神障碍、无监护人的儿童床旁挂“防走失警示”。(3)避免因护理不当造成的压疮和烫伤等。八、护理安全（不良）事件报告的奖励机制医院对护理安全（不良）事件的报告采取综合激励措施，从不同的层面对先进个人和科室进行奖励，鼓励护理安全（不良）事件的主动报告，全面倡导和构筑医院安全文化。1. 个案报告奖凡自事件发生、发现时起，在规定的时限内通过院内网“安全（不良）事件” 信息报告系统界面主动报告，并针对事件发生原因提出初步质量与安全改进建议，科室落实相应的整改措施，完成质量改进PDCA循环。护理部以月份为单位汇总审核75、护理安全（不良）事件的报告数据，统计分类后上交质量控制办公室在质量考核通报上全院公布。每一例事件给予科室200元奖励。2. 先进个人奖对于主动及时报告护理安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、防范或阻止重大安全事故的发生情况、促进质量与安全改进的程度等，经过护理质量与安全管理委员会的认定，一次性给予个人1000-5000元的奖励。3. 质量与安全持续改进奖每年度以科室、部门为单位根据科室上报总例数、对护理安全（不良）事件的分析整改取得显著成效、对流程再造有显著帮助，实现流程优化达到三项以上，促进质量与安全持续改进程度等评定并颁发护理安全（不良）事件报告质量与安全持续改进奖。本奖项由质量控76、制办公室提交医院质量与安全管理委员会进行讨论，确定三名获得年度医疗安全（不良）事件报告质量与安全持续改进奖的科室。获奖科室年终一次性给予奖金10000元。发生I、II级医疗安全（不良）事件而未按照石河子大学医学院第一附属医院医疗质量安全事件报告制度（xx年修订）院发【xx】39号文件主动报告的科室取消本奖项评选资格。九、护理安全（不良）事件报告的考核机制护理部将“护理安全（不良）事件报告的管理与持续改进” 作为评价各科室护理质量与安全的重要指标，进行重点追踪、评价和控制。按照本制度规定报告护理安全（不良）事件并进行持续改进的，或持续改进成效突出的，将在质量考核通报中予以通报并奖励相应的质量考核77、分数。科室发生、发现护理安全（不良）事件，未按照规定报告导致医疗争议投诉、医患矛盾激化、损害后果扩大的，医院将在质量考核通报中予以通报并扣除相应的质量考核分数。科室报告了护理安全（不良）事件，但未在管理上予以重视，不进行持续改进的，将在质量考核通报中予以通报并扣除相应的质量考核分数。第二十二节 手术患者术前访视和术后随访制度文件类别：xx-3 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第二版 日期：xx年5月一、目的完善围手术期工作，确保手术的成功。二、访视内容包括对患者术前的评估、宣教以及术后及时了解患者的情况和患者对洁净手术部护理质量的效果评价。三、访视流程1. 术前患者访视(1)手术前一天，78、手术室访视护士对择期手术患者进行访视，阅读病历，了解患者病情及一般状况。(2)到病房看望患者，自我介绍，告知手术所需物品、器械、药品准备完善。(3)对患者进行心理评估，了解其心理状态，耐心解答患者提出的问题，消除患者及家属对手术的疑虑、恐惧。(4)做好术前宣教工作： 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换病员服等。 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 介绍手术室环境、手术时注意事项等。(5)征询患者的意见，根据需要和可能适当给予满足。(6)访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，语言科学严谨，不超过护士职权范围，注意保护患者隐私。(7)访视内容记录于围手术期患者访视单上。2. 术后患者随访 (1)术后三天内巡回护士应到病房随访手术患者，及时了解患者术后伤口愈合的情况、皮肤的完整性等。并对患者给予适当的安慰和鼓励，做好健康教育。(2)了解手术患者对洁净手术部护理质量的效果评价并记录在访视单上。(3)科护士长、护士长或护理质量与安全质控小组人员每月到病房检查术前访视和术后随访工作。