1、医院护理质量及医嘱查对管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理工作制度一、 一般护理规章制度（一） 护理质量管理制度1、 建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。医院成立护理质量管理委员会，各护理单元有护理质量管理小组。2、 制定各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。3、 建立切实可行的质量管理方案，包括目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。4、 质量管理委员会定期对全院护理质量进行检查、评价、反馈，提出改进措施。质量管理小组定期对本单元护理质量进行检查、评价、反馈，有改进措施2、。5、 加强对全体护理人员的质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。（二） 护理人员考评制度1、 根据护理人员岗位职责要求确定考评要素，将考评要素量化成为可衡量的考评分值。2、 考核过程中按照确定目标、制定方案、实施方案、鉴定决策的考核程序进行考核。3、 根据医院管理制度，依照激励的原则，制定绩效考评细则表，定期进行综合考评。4、 考评负责人为护理人员的直接上级，负责与考评对象进行考评沟通。5、 及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为管理部门对护理人员选拔、使用、晋升职称、奖罚等提供依据。（三）护理安全管理制度1、期开展护理安全教育。提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理3、风险管理意识。2、落实各项护理规章制度，保障各项护理操作规范化。3、按照病历书写规范要求，客观，真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。4、依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析、及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。5、提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾及纠纷。6、协调护理工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题共同分析，查找原因，及时进行反馈。7、对重大护理过失行为，及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。（四）护理查房制度1、护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房时间和4、频率2、查房形式可分为：个案查房、专科查房、整体护理查房及教学查房。3、每次查房前主持者应做好相应准备，使查房具有科学性、实用性和指导性。4、查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。5、总值班护士长实施夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和护理工作。病区护士长每周参加科主任查房一次，了解病人情况，协调处理病人诊治及护理出现的问题。（五）护理会诊制度1、凡遇重大手术，新技术项目，危重、疑难、抢救病人护理中存在问题，可申请会诊。2、会诊科室须填写会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。3、护理部可成立相应的护理业务指导组，如伤5、口造口、失禁护理组、导管护理组、糖尿病护理组等。接到会诊通知应及时会诊，如遇紧急情况应立即组织会诊。4、参加会诊人员包括科护士长、相关科室护士长、护理业务指导组人员及申请科室护理人员5、会诊者应详细了解病情，分析讨论护理难点问题，提出意见和建议，会诊科室护士记录、实施相应措施。并及时评价反馈效果。（六）规范化培训制度1.新护士应在上岗后接受系统的、有计划的规范化培训。2.医院护理部负责根据省（市）行政部门的培训要求，结合医院实际，制订具体培训目标与实施细则。3.护理部和各科室有明确的人员负责管理培训工作，并选择合适的人员负责教学。4.按照新护士规范化手册要求，落实各项考核指标。确保培训工作扎实6、有效。5.规范化培训形式和方法可根据医院实际情况进行选择。（七）继续教育制度1、护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性护理学教育。2、医院护理部根据护理人员工作岗位职责要求、技术职称要求及学科未来的发展方向和需要，制订和实施本院继续护理学教育项目计划3、继续教育实行学分制管理，护士参与继续教育项目的审查与登记由护理部统一管理。4、中高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外新理论、新进展的教育。5、护理人员继续教育的途径和方法可根据医院实际情况进行选择。6、制定科学的考核评价方法，抱枕继续教育的有效实施。（八）跌倒、坠床防范管理制度1.提供安全环境：（1）提供7、必要的照明条件；（2）将物品放置于病人易取出处；（3）保持病房地面清洁干燥，避免积水、地滑；（4）清除病房及楼道障碍物。2.提高护士与病人家属安全意识（1）加强巡视，固定好床、轮椅、便椅的轮子；（2）悬挂“防跌倒”“防坠床”警示牌，使用床档或保护性约束；（3）留家属陪伴，帮助病人选择合适的运动方式；（4）指导病人正确用药，告知用药后反应。3.健康宣教（1）告知病人及家属病人有跌倒、坠床的风险；（2）穿着合适的鞋子及衣物；（3）活动时有人陪伴，指导病人渐进下床，遵循“三部曲”；（4） 告知病人如出现头晕、双眼发黑、下肢无力等情况时立即原地坐（蹲）下，呼叫他人帮助。（九）危重病人抢救制度1.发现病8、人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。2.参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。3.执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。4.严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。5.全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，及时做好记录。6.严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。7.各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。9、（十）分级护理制度分级护理是根据对患者病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并作出相应的标记，以保证患者得到及时有效的观察和护理，同时也使护理人员明确工作重点，分清主次，合理安排人力，保证工作的顺利进行。（一）特级护理病情依据：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，10、正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。一级护理病情依据：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措11、施；5.提供护理相关的健康指导。二级护理病情依据：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。护理要点：1.每2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三级护理病情依据：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：1.每3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。（十一）、查对制度（一）医嘱查对制度1.处理医嘱后均须经第二者核12、对。2.处理医嘱者和核对者均须签全名。3.按照病历书写规范的要求执行医嘱后及时记录。4.有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。5.每周总核对医嘱两次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登记，参与者均须签全名。（二）服药、注射、输液查对制度1服药、注射、输液时严格进行三查七对一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：注意用药后的反应2.备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。3.摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。4.易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒13、麻、限剧药时要反复核对，用后保留安瓿。5.同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。6.发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。输血查对制度1抽交叉配血查对（1）抽血前双人核对医嘱，认真核对交叉配血单、病人血型单、配血条形码上的床号、姓名、住院号。（2）抽血时双人持贴好配血条形码的试管，到床边共同核对患者床号、姓名、住院号、血型，核对无误后抽血。（3）抽血后双人再次共同确认患者床号、姓名、住院号、血型并双签名。（4）严禁同时采集两个患者的血标本。2输血查对（1）输血前：双人核对交叉配血报告单和血袋上各项内容：受血者床号、姓名、住院号、血型（14、包括Rh 因子）、血液成分、用血量、血袋号、交叉配血试验结果及有效期、质量、输血装置是否完好，正确无误后双签名。（2）输血时：双人携带交叉配血报告单和血袋共同到床旁交叉核对受血者床号、姓名、住院号、血型（包括Rh 因子）、血液成分、用血量、血袋号、交叉配血试验结果及有效期、质量、输血装置，正确无误后方可输入。完成输血操作后，再次核对确认无误后双签名。（3）输血中：严密观察病情变化，发现异常及时汇报处理。（4）输血完毕：低温保存血袋至少24小时，以备必要时送检。饮食查对制度1.每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡饮食种类是否相符。2.发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。3.开饭时在15、病人床边再次核对饮食种类。（十二）医嘱执行制度1、 执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。2、 对可以医嘱，必须查清后方可执行。3、 手术分娩后停止执行手术前、产前医嘱。4、 在病情变化等紧急情况下，为抢救病人生命，应采取必要的紧急救护措施，并立即通知医师。5、 出抢救或手术过程中不得执行口头医嘱，执行口头遗嘱时，护士须复诵一遍，经医师确认后方可执行。（十三）值班与交接班制度1.根据医院和科室的情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人个性化情况实施整体护理。2.值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。3.值班人员必须在交班前完成本班的各项常规工作，做16、好各项护理记录，整理好物品，为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离开。4.值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清时，应立即查实、确认。5.各班交接时均要相互进行书面、口头、床前交接。（十四）护理不良事件报告制度1护理及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2、发生护理过失后，当事护士应立即报告护理长和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由过失造成的不良后果。3、发生过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科室主任、科主任和护理部。4、发生护理过失的有记录、造成过失的药品和器械等均匀17、妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人标本，以备鉴定之用。5、护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6、护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因，并提出防范措施。（十五）消毒隔离制度1.护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥。2.护理人员接触病人或实施护理前后均应按手卫生规范洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。3.各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。4.无菌物品按灭菌效期依次放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开18、放置并有明显的标记。5.凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。6.在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。（十六）病区管理制度1.病房由护士长负责管理，护士长不在由护士组长负责，值班时由值班护士负责。2.工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工作无关的事。3.保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻。4.病室内物品和床位摆放简洁，方便病人使用，易于打扫、消毒。5.病员被服、用具按基数配给病人使用，统一管理，出院时收回清洁、消毒。6.保持病房清洁卫生，注意开窗通风，垃圾及19、时处理，卫生间保持清洁。病房内不准吸烟。7.护土长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长工作变动时，要办好交接手续。8.定期向病人宣传讲解卫生知识，做好入院介绍。9.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。（十七）药品管理制度1、 护理单元药柜的药品，根据专科需要保存一定的基数量，由专人负责领取及保管，便于临床应急之用，工作人员不得私自使用。2、 根据药品种类与性质（如真迹、内服药、外用药、外用药、剧毒药、高浓度药等），分别放置，定期检查，保证随时使用。3、定期清点、检查药品质量、有效期。如发生沉淀、变色、过期、药瓶标20、签与瓶内药品不符、标签模糊或者涂改者，不得使用。4、凡抢救药品，必须固定在指定位置存放。并按规定保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。5、麻醉药品、精神药品严格按卫生部管理规定进行管理。6、病人个人的贵重药品应注明床号与姓名，妥善保存。（十八）物品管理制度1.护士长负责对病区物品有计划地领取、保管、报损。各种物品必须建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符，杜绝浪费。2.在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，每月核对清点，并做好记录，每年与相关部门总核对一次。3.按操作规程使用各种仪器，使用后及时清洁、消毒，贵重仪器做好使用登记。4.掌握各类物品的性能，分别保管，注意21、保养维修，保证正常使用。5.借出物品必须有登记手续，经手人需要签名，贵重物品、抢救器材一般不外借，如需外借必须经护士长同意，方可借出。（十九）护理文件管理制度1.护理文件由病区护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。2.病人住院期间的护理文件定点放置，各种表格按病历书写规范要求排列在病历中，出院病历（死亡）填写病历内容目录表并签全名。3.做好病历保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后必须归还。4.病人会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。5.发22、生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在病人或其他代理人在场的情况下封存相关文件。6.护理文件在书写中要体现客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，护理文件、表格按统一规定的项目书写。7.护士长定期对护理文件书写质量进行分析，将存在的问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。（二十）健康教育制度1.健康教育应贯穿在护理过程中，并纳入护理质量考核范围。2.各护理单元应根据专科特点建立相应的健康教育资料。3.护士应按照护理程序对病人及家属实施个体化健康教育。4.组织护士学习并掌握健康教育的相关知识和技能。（二十一）探视陪护制度1.探视人员在规定时间方23、可进入病房，每次不超过2 人。2.上呼吸道感染者、季节性流行病者、酗酒者及学龄前儿童谢绝进入病房，探视者不得携带家禽或宠物进入病房。3.查房及治疗时间，陪伴和探视人员应主动离开病房，如需了解病情，待查房结束后可以向医护人员询问。4.陪伴和探视人员应遵守医院制度，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。5.陪伴人员不得随意进入其他病室和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师诊治和自行用药。6.当班医护人员负责管理和指导探陪人员，以配合诊治工作。（二十二）饮食管理制度1.病人人院后由医师根据病情决定饮食种类（普食、软食、半流质、流质、特殊饮食等），由订餐员统一为病人订餐，如有更改及时通知营养24、室。2.住院病人床头牌要标明饮食种类，向病人做好饮食宣教，说明治疗饮食的重要性及注意事项。3.开饭前注意病室的环境卫生，停止一切不急需的治疗、护理，做到病房清洁整齐、空气流通。协助病人洗手，安排好卧位和床上餐桌。4.开饭时严格执行查对制度，护土协助病人用餐。5.护士要观察病人进食情况，指导病人合理饮食，随时征求病人的意见，及时与营养科联系。二、部门护理工作制度（一）急诊护理工作制度1急诊科是承担医院急诊医疗任务的一级临床科室，是急诊医疗眼务体系(EMSS)的中心环节，护理人员应随时做好开诊的准备工作，保证随时应诊。2急诊分诊是急诊护理工作中的一个重要环节，应安排具备相当临床经验的护士进行分诊工25、作，以保证做到分诊迅速、果断、正确，利于争取抢救时机。3急诊分诊护士应根据病人的主诉和主要症状、体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科，维持良好的就诊秩序。4急诊护理人员应严格履行岗位职责，服从科护士长与本单元护士长的工作安排，遇有特殊情况应及时向护士长请示汇报。5保证急诊科各类抢救药品、器材的完好，随时可用；做到定人管理、定点放置、定期检查，及时补充更新、维修和消毒，并有明显标记。6配合医师进行救治工作，遵医嘱及时转送病人，并与相关科室护理人员做好病人的交接工作。7做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。8密切观察留观病人的病情变化，及时有效地落26、实各项护理措施，按时巡视病人输液、给氧及监护情况，并做好各项记录。9遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故病人来院急诊和重大抢救病人应及时向科主任、科护士长汇报，同时报告医务部（处）、护理部、院长办公室等部门，以便及时组织抢救。10.凡涉及法律纠纷或其他特殊情况的病人，在配合医师救治的同时要及时向有关部门报告。（二）急诊抢救制度1急诊抢救应根据病情严重程度和情况的复杂性决定抢救组织工作：抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。遇有大批病人、严重多发伤等情况时，应立即报告医务部（处）、护理部，由院组织相关人员参加抢救：急诊室护士应做好抢救准备工作：遇有危重病人应及时通知护士长和值班医师，并及时27、给予必要的处理，如吸氧、开放静脉输液通道、心肺复苏等。参加抢救的医护人员要听从指挥、明确分工、密切协作、各司其职。2抢救工作中，护士应及时执行抢救医嘱，并严密观察病人的病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化情况报告抢救医师，执行口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径时间等，护士要复述一遍，并核对药品后执行，防止发生差错事故，抢救结束后应补开医嘱。3抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要记录执行时间与抢救时间。4各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对。5急诊科抢救物品一律不外借，各种抢救物品、药品、器械用后应及时清理、消毒、补充，28、保证完好，物归原处，以备再用，抢救房间做好终末消毒工作。（三）手术室护理工作制度1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩及隔离衣。2手术室的药品、器械、敷料应有专人负责保管，放在固定位置。各种急症手术的器材、物品等应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，确需外借时须经手术室护士长同意，办理登记手续。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细核对方可使用。3择期手术通知单须于手术前送手术室，如需特殊器械或病人有传染性疾病，应预先注明。手术室根据手术通知单按时接病人人室。临床科室因故更改、增加或停止手术时，29、应事先与麻醉科主任、护士长联系。4手术室护士应在术前进行术前访视，了解病人情况。5接手术病人时，携病历并核对病人姓名、年龄、床位、住院号、手术名称、部位及体表标识。病人应穿病员服进入手术室。6无菌手术与有菌手术应分室进行，如遇特殊情况，应先做无菌手术，后做有菌手术。层流手术室两台手术之间应留有自净时间（不少于30 分钟）。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数量，及时处理被血液污染的器械与敷料，防给病人带来不良刺激。7严重及特殊感染手术用过的一切器械、物品均应作特殊处理，经重新消毒灭菌后方可再用。8手术室对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。9手术室应每周彻底清扫消毒一次，每周作细30、菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品），做好感染控制工作。10负责保存和送检手术采集的标本，防止标本丢失。11.医务人员患上呼吸道感染者不宜参加手术，特殊情况须戴双层口罩方可进入手术间。12.手术室工作人员暂时外出必须更换外出衣、外出鞋。13.非业务性工作不得在手术室进行。（四）手术清点制度（术中防止器械敷料遗留制度）1手术开始前，由器械护士、巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等，并由巡回护士准确登记备查。2手术开始前，巡回护士清理手术间纱布，凡随病人带入手术间的创口敷料、绷带、麻醉消毒所用纱布、棉球等，均应在手术开始前全部送出手术间。手术过程中任何人不得将纱布带入或带出手术间。3手术过31、程中，巡回护士应及时记录手术台上增加或减少的器械、敷料、缝针等。4手术过程中，器械护士应密切观察手术进程，术中使用的纱布、器械等随时清点，做到心中有数。5凡胸、腹腔及深部手术所用纱布垫，必须留有长带，带尾夹止血钳放在创口外，以防遗留在体内。凡创口内放置的纱布、引流物种类及数目，均应详细记录在麻醉及护理记录单上。6手术结束关闭胸，腹腔及深部创口前后，除手术医师应清查外，巡回护士及器械护士必须清点核对手术所用器械、敷料、缝针等数目，准确无误后方可缝合，如有疑问，必须检查伤口，必要时X 光协助查找，并记录备案。（五）手术室参观制度1院外参观者，需经医教科（护理部）及手术室护士长同意后才能进入手术室。32、院内参观者，需经手术室护士长同意。2参观人员持相关证明领取衣、帽、口罩和钥匙，按手术室管理要求着装。3参观人员应在铺好无菌单后，方能进入手术间，严格控制参观人数，一般1，2 人。参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其他手术间。晚夜班、急诊抢救手术谢绝参观。4参观人员必须遵守手术室管理制度及无菌原则，与手术人员保持一定距离。5凡系直系亲属手术，一律不准参观。（六）内镜室护理工作制度1内镜室的工作人员必须履行岗位职责，严格遵守各项工作规范，进人工作区需按规定着装。2预约时应详细交代检查注意事项。3检查前应详细阅读申请单，熟悉病史和检查项目，了解病人是否按要求做好准备。患传染病者，应予最后检查。433、检查期间，严密观察病情变化。5准确留取活检标本，严格管理，杜绝差错。6检查结束后，做好健康教育工作，交代检查后相关注意事项，做好临床随访工作。7检查完毕严格消毒仪器和用具，并妥善保管。8各种检查记录应保管好，建立档案。严格遵守操作规程，执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。9急救药品、物品齐全，抢救设备性能良好，班班清点，处于备用状态。10.按照医院感染管理规范，做好内窥镜的清洗、消毒工作。（七）消毒供应中心（室）工作制度1根据各科室使用情况配置各种物品，定期调整其基数，保证临床需要，减少无效储备。临时借用物品应办理借物手续，用后及时归还。2每日按要求下收下送，回收34、与下发的物品种类及数目相符，保证无菌物品的供应。3严格执行三区（污染区、清洁区、无菌区）的操作流程要求及操作规程。4各种器械、敷料、治疗包等选择合适的包装材料包装和灭菌。5无菌物品应标明品名、灭菌日期、失效日期及责任人签名。已灭菌物品如有污染或外观不合格或超过有效期，则必须重新处理后灭菌。6消毒员持证上岗。严格按规范要求进行定期维护和保养灭菌器。7一次性医疗用品按月做计划报设备科，认真做好其发放和库管工作，做到合理储存、计划发放、保证安全。8建立各科室物品基数账目及请领、发放、报损制度，定期与科室清点核对。9定期征求临床科室对供应室工作的意见，及时完善工作规程。1O.建立停电、停水、停汽及灭菌35、器出现故障时的应急预案，完善突发事件处理流程。（八）母婴同室护理工作制度1按照护理程序方法对孕产妇实施整体护理。2健康教育做到“六教会四指导”，提倡母乳喂养。六教会：教会产妇正确的哺乳方法、挤奶、换尿布、婴儿沐浴、婴儿抚触及新生儿母乳喂养及补奶。四指导：产妇科学“做月子”、科学喂养婴儿、预防婴儿意外伤害、新生儿黄疸观察及促退黄疸指导。3各种物品、药品和急救设备应准备齐全，性能良好，定点放置，定期检查及用后补充。4严格执行母婴同室有关制度，如入室制度、喂养管理制度、健康教育制度、消毒隔离制度等。各级护理人员职责一、护理部主任工作职责1. 拟定全年度护理工作计划，并组织实施、评价、总结和反馈。2.36、 负责按月重点分布实施计划，指导、督促各科执行并及时反馈科学合理地分配和利用护理人力资源，负责院内护理人员的任、调、奖、惩工作。参与制定护理人力资源开发和人员管理方面的策略和方案。3. 负责组织修订和完善护理常规、技术操作规程和质量标准，制定各级护理人员的岗位职责与护理制度，并指导、督促执行。4. 定期组织检查和评价全院护理质量，有计划、有针对性地组织对院内各专科危重、疑难、甲类手术、死亡病人进行护理查房、会诊和讨论，保证护理质量持续改进。5. 负责拟定在职护士继续教育及培训计划，组织全员护理人员的专业培训、考核。指导实习、进修人员的临床教学工作。6. 负责护理部与其他部门间的协调与沟通，提请37、相关部门协调解决护理工作中的相关问题。7. 组织护理科研计划申报、立项及护理新技术的推广工作。二、科护士长工作职责1. 根据护理部工作计划和质量标准，结合本科情况制定科内计划，并组织实施。督查和指导护理质量标准的落实和过程控制，提出整改意见和措施，定期向护理部汇报。2. 协助护理部合理配置和利用护理人力资源，负责分管部门护理人员的依法执业及任、调、奖、惩具体考核。制定护理人力资源开发和人员管理方面的具体方案，并向护理部提供第一手资料。3. 指导各专科护士长的现场管理工作，按照相关标准实施人员考核与年度评价，保证本科内各位护士长的工作符合标准。4. 定期组织召开本科护士长会议，定时与护理部主任和38、本科护士长交流，及时解决有关问题。5. 组织制定本科风险预案并组织护士学习，召开护理安全工作会议，对护理缺陷事故及时进行分析处理，提出改进措施。6. 参与本科各病房晨会交接班，运用护理程序组织现场检查，指导危重、疑难、甲类手术病人护理查房、大科会诊和病理讨论。参加护理新技术实践的培训、指导和推广。7. 组织本科护理人员的继续教育、规范化培训及“三基”考核。拟定本科护理科研计划，督检查计划的执行情况，及时总结护理经验。8. 负责安排临床教学和进修实习生带教工作并负责质量督导。三、护士长工作职责1. 根据护理部工作计划和质量标准，结合本科情况制定相应的科室计划，做到月有重点、周有计划，应组织实施。39、2. 协助护理部合理利用人力资源，根据病人病情需要，运用护理程序科学地进行排班和小组分工，责任到人。负责护理人员的依法执业及奖、惩具体考核。参与本科护理人员的任、调考核。3. 组织护理查房、疑难和死亡病例讨论、会诊。组织制定科室风险预防预案并组织培训。召开护理安全工作会议，及时分析、处理不良事件，提出改进措施。4. 指导各级护理人员开展整体护理。掌握护理单上工作动态，及时查看新入院、疑难危重和手术病人，督促护理人员严格执行各项制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱执行情况，及时审修护理记录。5. 定期组织召开工休座谈会，听取病人及家属对医院服务的意见和建议，分析原因，研究对策。6. 定期对本病房40、护士进行护理工作评价，按照护理部的要求完成护理人员规范化培训及“三基”考核工作。指导实习、进修护理人员的带教考评工作。7. 负责对本科室设备、固定资产进行定期清点、送检、补充及感染控制管理等。四、主任护师工作职责1. 在上级主管部门领导下，应用护理程序的工作方法，指导科室的护理工作。2. 指导、参与急危重病人的抢救、治疗和护理；修订、检查下级护士护理计划的制定、实施与评价。3. 定期主持专科护理查房和护理病例讨论，解决本专业复杂疑难问题。4. 跟踪并掌握国内、外专科护理发展动态，定期开展护理新知识、新技术学术讲座。5. 协助护理部、科护士长、护士长做好护理质量控制工作，不断完善质控方案。6. 41、参与安全管理，定期分析安全隐患，提出防范措施，对护理缺陷提出鉴定意见和整改措施。7. 指导并参与护理教学、带教计划的制定、实施和评价，参与本科生、研究生教学和学术交流。8. 指导、制定和实施护理科研计划，并指导撰写护理论文。五、 副主任护师工作职责1. 在护士长领导、主任护师业务指导下，以护理程序的工作方法，指导科室的护理工作。2. 指导、参与急危重病人的抢救、治疗和护理，修订、检查下级护士护理计划的制定、实施与评价。3. 定期主持专科护理查房和护理病例讨论，解决本专业较复杂疑难问题。4. 协助护理部、科护士长、护士长做好护理质量控制工作，不断完善质控方案。5. 参与安全管理，定期分析安全隐患42、，提出防范措施，对护理缺陷和事故提出鉴定意见和整改措施。6. 指导并参与护理教学、带教计划的制定、实施和评价，参与护理教学和学术交流。六、主管护师工作职责1. 在护士长领导和主任护师业务指导下，落实各项护理工作。2. 指导并参与本科室急、危重症病人抢救、治疗和护理，协助拟定护理计划，检查下级护士护理工作的制定、实施和评价工作。3. 定期组织、参与科室护理查房和护理病例讨论。4. 协助护士长做好科室护理质量管理工作。5. 参与安全管理，分析存在隐患及护理过失和缺陷的原因，提出防范措施。6. 参与护理教学及带教计划的制定、实施和效果评价。7. 参与护理科研计划和新技术引用的实施工作。8. 负责“三43、基”训练计划的落实与评价，参与下级护士规范化培训工作。9. 检查、修改下级护士书写的护理记录。10.指导、落实消毒隔离、职业防护工作。七、护师职责工作职责10. 在护士长和上级护师指导下进行整体护理工作。11. 以护理程序为指导，参与临床护理实践，制定护理计划并实施、评价。12. 在上级护师指导下参与危重、疑难病人护理，不断总结经验。13. 执行各项护理常规及安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷及事故。14. 协助护士长、上级护师做好病区管理工作。15. 按照病历书写规范要求，书写护理记录。16. 参与科室组织的业务学习、护理查房和病例讨论。17. 完成：“三基”训练计划，考核达标44、。18. 参与护理科研及带教工作八、护士职责工作职责1.在护士长和上级护师指导下，进行临床护理工作。2.以护理程序为指导，正确执行医嘱和各项护理措施。3.执行各项护理常规及安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷和事故。4.参与危重病人抢救及疑难病人护理，不断学习，积累经验。5.做好消毒隔离工作，保持病区整洁、安静、舒适、安全。6.按照病历书写规范要求，书写护理记录。7.按时参加业务学习和护理病例讨论、护理查房。8.参加“三基”培训，考核达标。9.按计划完成继续教育及规范化培训工作。九、专科护士工作职责1.承担全院本专科病人的护理会诊、护理门诊及相关的专科护理临床 工作：对专科病人进行45、护理评估，制定护理计划并落实护理措施，评价护理效果。2.解决病人的专科护理问题，做好资料收集、评估、记录工作。抢救技术熟练，专业理论扎实，能正确分析病人监护资料。3.负责本专科病人健康教育的实施，开展本专科健康教育知识讲座和活动，不断提供本专科的最新进展及前沿知识。4.为病人、家属、医护人员提供专科护理培训和咨询服务，负责临床护士专科知识与技能培训和考核工作。5.掌握本专科新技术、新业务，了解本学科发展的动态，开展本专科的护理科研，并应用本专科新的知识，丰富本专科知识体系，改进护理质量。十、病区护士工作职责1.运用整体护理的理念全面负责分管病人的护理质量，对分管病人进行评估，制定护理计划并落实46、护理措施，评价护理效果，执行各项护理常规、规章制度和技术操作规程，做好各种文件记录。2.及时巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时汇报。3.配合医生做好危重病人的抢救及诊疗工作，负责正确采集病人各种检查标本。4.熟悉各种抢救器材的性能和使用方法，做好保养维护，确保完好，处于备用状态。5.参与病房安全管理、物（药）品的管理、消毒隔离工作。6.承担本病区下级护士的业务指导、护士的见习和实习、进修护士的护理教学工作，参与本病区新业务、新技术的开展及护理科研工作。十一、母婴同室护士工作职责1.严格执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作。2.遵守母婴同室的有关规定，支47、持和促进母乳喂养。3.做好护理观察，及时发现母、婴异常情况并给予相应处理。4.做好健康教育工作，指导产妇正确的母乳喂养方法及新生儿护理方法，进行产褥期保健和计划生育指导，并将出院母婴转入围产期三级保健网络。5.做好特婴室婴儿的治疗护理工作。严格执行各项消毒隔离制度。6.备好各种抢救药品和器材，能应对高危孕产妇的抢救工作。7.做好孕产妇的基础护理和心理护理。做好新生儿的基础护理及预防保健、治疗、检查、护理。8.参与护理教学科研工作，开展护理新业务和新技术。9.参与护理查房和病例讨论会，提高临床分析问题、解决问题的能力。19. 积极参与病室管理，配合护士长工作，指导下级护士、护生、进修生和护理员的48、工作。换药室护士职责8. 按照无菌原则和各种伤口的技术操作规程，为门诊病人换药，视伤口情况给予不同处理。9. 备好应急药品，做好紧急状态的急救工作。10. 做好伤口护理知识健康教育。11. 执行换药室的消毒隔离制度，做好换药器具及换药敷料的终于处理工作。12. 做好物品器械的清点、保管工作。13. 保持换药室整齐、清洁、有序。注射室护士职责9. 按照无菌原则和技术操作规程，做好各种注射治疗。10. 做好注射前的查对工作，对过敏药物做好注射前的过敏试验。11. 备好抢救药品、物品，保证正常使用。发生注射反应及时进行处理并立即通知医生。12. 解答病人提出的疑问。根据用药特点，交代注射后的注意事项49、。13. 执行消毒隔离制度，按要求做好医疗垃圾的分类处理。观察室护士职责8. 负责留观病人的病情观察，发现病情变化及时汇报值班医师，协助医师做好病人的抢救工作。9. 及时做好各项观察、护理工作。10. 做好病人的基础护理与心理护理。11. 完成各项治疗工作，协助医师进行各项诊疗工作。12. 协助指导下级护士及进修、实习护士工作。13. 负责留观病人的健康教育与出院指导。14. 负责观察室的消毒隔离与医疗垃圾分类管理工作，并及时做好相关记录。15. 协助护士长做好观察室的管理工作。抢救室护士职责六、 在急救过程中，迅速、准确地协助医师进行抢救，并及时做好相关记录。七、 负责急诊抢救室病人的病情观50、察，按护理程序对病人实施护理并及时做好各项护理记录。八、 按医嘱及时准确地为病人进行各项治疗。九、 做好急救病人与家属的健康教育与心理护理。十、 协同医师护送危重病人及手术病人到病房或手术室，并与病房和（或）手术室护士做好病人的交接工作。十一、 负责检查、补充各种急救，急诊医疗器械、药品及物品，保证急救物品、药品、器械完好，并随时使用。十二、 按消毒隔离制度完成无菌物品的管理、空气消毒及医疗垃圾分类管理等工作，并及时做好相关记录。十三、 接受护士长带教任务的安排，指导下级护士、进修与实习护士的工作。十四、 协助护士长做好急诊抢救室的管理，保证良好的抢救秩序。输液室护士职责9. 为病人安排合适体51、位，按医嘱配制药液并完成输液治疗。10. 严格执行各项操作规程，严格执行查对制度。11. 观察输液病人的病情，备好急救药品、物品，发现输液反应和其他病情变化及时处理并立即报告医师。12. 保持输液室环境的整洁、安静。13. 经常与病人交流沟通，解答病人提出的疑问，做好健康知识宣教。14. 执行消毒隔离制度，做好输液器具的终末处理工作。内镜室护士职责1.配合医师完成各种检查和治疗工作。2.做好内镜和附件使用前的检查，保证内镜检查和治疗的顺利进行。3.按消毒规范要求对内镜进行清洗、消毒。并做好内镜及附件的维护、保养工作，定期检查。4.做好电话咨询、预约登记工作，向病人交代注意事项。5.做好检查前准52、备工作，认真填写病史单，核对姓名、性别、年龄、检查前用药、检查中观察、检查后交代事项及取报告时间。进行心理护理及健康教育。6.保证药品、物品完好无缺，急救用品齐全，处于备用状态。7.检查治疗中严密观察病人情况，如发现异常，及时报告医师，并协助医师处理。8.收集核对病理标本，及时送检，及时发送报告单。9.做好仪器档案的登记及保管、病历资料的存档工作。10.每日工作结束后保持工作台清洁、整齐，消毒液擦地面，紫外线照射30分钟。消毒供应室护士长职责1. 在护理部或科护士长的领导下，负责本科业务技术、教学、科研和行政管理工作。2. 制定科室年度工作计划和质量监测控制方案，并组织实施、检查、总结、记录。53、督促科室人员贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。3. 与临床沟通，征求意见，协调改进工作。4. 负责所管物品、器械的请领和报损，确保供应物品的质量。5. 指导各级护理人员及卫生员、消毒员工作，负责进修人员、实习生带教工作。6. 组织开展业务学习、技术革新和科研工作，不断学习新理论，引进新技术，掌握新技能。 7. 制定并完善停电、停水、停气及灭菌器出现故障的应急预案和突发事件处理流程，确保措施有效落实。消毒供应室护士职责6、 在护士长的领导下进行工作，负责可重复使用物品的回收、清洁、包装、灭菌、发放及管理工作，及时满足临床需求。7、 严格执行操作规程、查对制度。8、 参与消毒灭菌质量检测，确保消54、毒灭菌质量合格。9、 协助护士长做好科室管理工作，听取、收集使用部门对各类物品的意见，必要时向有关部门反馈，及时改进。10、 掌握本科专业技术，并结合实际工作开展科研，不断学习新业务、新技术。11、 指导消毒员做好消毒灭菌供应工作。在护士长指导下做好实习生带教工作，完成教学计划手术室护士长职责1. 在护理部主任、科护士长和科室主任的领导下，负责本室的行政、业务管理及思想工作。2. 制定本室工作计划并组织实施。合理安排人员，进行科学分工，对难度较大或新开展的手术和抢救工作，必要时亲自参加或执导操作。 3. 负责组织本室各级护理人员的业务学习，根据专科业务、技术需要，有计划地采取多种方式学习新业务55、知识、新技术操作和新仪器的使用等，并组织理论考试和技术考核。4. 督促所属人员认真执行无菌技术操作规程，定期对灭菌物品、人员的手、手术间空气进行采样培养，结果存档备查，督促和检查卫生员做好清洁消毒工作。5. 督促检查各项规章制度和护理常规贯彻执行情况，发现问题及时纠正，对发生的不良事件要认真组织讨论，分析原因，制定防范措施。6. 负责本室的财产预算、管理和报损等。对各类物品、仪器、设备要制定专人负责，建立账目，定期组织清点、报修，贵重、精密器械要建立使用登记卡。7. 督查手术标本的保管和及时送检。手术室巡回护士职责一、配合手术1. 做好术前室内清洁卫生和各类物品的准备。2. 术前一日访视病人，56、评估了解病人情况及所施手术，根据不同情况给予相关执导。3. 做好查对工作：查对病室、床位、姓名、性别、年龄、手术部位、体表标识、手术名称，检查备血情况，术前禁食、禁饮、消化道准备以及输血同意书、手术同意书是否签字和从病室带入的物品是否齐全等。4. 检查手术区备皮情况：复查术前用药（药名、用量、方法），固定体位，使手术区域充分暴露，同时保证病人肢体处于舒适、安全状态。5. 与洗手护士共同核对器械、敷料、缝针等，详细记录。术中如有增减及时记录。关闭体腔及深部组织前，应再次核对，防止异物遗留。6. 协助手术人员无菌手术衣的穿着，供应手术台上需要的一切用物，保持手术间的整洁、安静，适时调节手术野灯光与57、室温。7. 根据医嘱负责输液、输血。输血前必须两人仔细核对血型、交叉配血结果，注意输液速度，防止液体外渗。8. 随时督促手术人员严格执行无菌操作，对违反者应立即予以纠正：参观人员不可直接接触手术者或手术台，以防污染。坚守工作岗位，了解手术进展情况，不得擅自离开手术间。9. 术毕，协助妥善包扎伤口。10. 整理手术间，室内一切用物归还原处。二、配合麻醉手术室器械护士职责1、 了解病情，熟悉手术步骤，以便与术者密切配合。2、 提前1520分钟洗手、穿手术衣等。铺好无菌器械桌，并将手术器械分类按使用次序排列于升降台及器械桌上。与巡回护士详细核对器械、敷料、缝针等。3、 协助铺好无菌手术单。4、 按手58、术步骤准确传递器械，器械用毕，迅速取回擦净，归还原处。吸引器头每次使用后，需及时吸洗，以免血液凝固而造成管腔堵塞。5、 手术所需各种缝针，应提前备好，缝线用无菌巾保护好，传递针线时，应先将线头拉出68cm，随时清理束线残端，防止带入伤口。6、 保持器械台及手术野清洁，严格执行无菌操作，切开空腔脏器前，切口下方用无菌巾保护，已污染的器械、用物应放入弯盘内隔离。7、 手术中留取的标本，以盐水纱布包裹，巾钳固定，不可遗落，由医师填写申请单送检，术中取样标本，应及时交巡回护士送检。8、 缝合体腔及皮下深部组织前后，应与巡回护士详细核对器械、敷料、缝针等，严防异物遗留。9、 术毕，按先清洗、后消毒的原则处理器械，器械应擦干，按手术器械卡打包，灭菌备用。特殊感染科所用器械按规定处理。锐利、精密和贵重医疗器械应分别清洗、处理，放入专柜。10、 协助整理手术间工作，完成教学计划