1、医院医嘱查对及精神障碍报告管理制度附表编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医嘱查对制度一、医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后小时2、内据实补齐医嘱并签字。（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。（6） 护士长每周总查对医嘱1次。医嘱制度 一、医嘱制度 1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4、手术后和分娩3、后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应4、当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、医生下达医嘱后，办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等。2、按医嘱处理原则：先临时、后长期（先打印或抄写后）执行的原则处理医嘱。3、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给责任班护士，责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药，请责办班护士再次核对后方可执行。4、将护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。5、打印医技执行单交给责任护士，由责任护士5、准备相应的标本容器，向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。6、对可疑的医嘱，必须查清后方可执行。7、凡需下一班执行的医嘱，应在交接班时口头和书面均交待清楚。8、所有医嘱处理完成后，由责主班护士与责任班护士再次进行总查对并记录签名。9、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。10、紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱，按“口头医嘱制度与执行制度”里的规定执行。流程：医生下达电子医嘱 护士点击“医嘱审核”并仔细查对 点击“核对执行” 对医嘱治疗部分：点击“生成处方”，打印输液卡，责任班核对、备药及执行 对护理部分：转抄护理本，责任班核对、执行 记费 打印医技执行单口头医6、嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达的口头医嘱。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。口头医嘱执行流程（1）医生下达口头遗嘱（2）护士复诵一遍（3）与医生共同核对药物（4）实施治疗护理（5）保留空安瓿（6）记录口头医嘱内容（7）医生7、补开医嘱（8）护士签名。医院精神障碍报告与管理制度 为了更好地开展我院精神障碍患者信息报告工作，根据精神障碍患者信息报告管理办法，特制定XX医院精神障碍报告与管理制度。现予印发，请遵照执行。 第一条本制度适用于本院精神障碍患者信息的报告和管理。 第二条 精神障碍患者信息报告病种包括：（一）癫痫所致精神障碍；（二）精神分裂症；（三）偏执性精神障碍；（四）分裂情感性精神病；（五）双相障碍；（六）精神发育迟滞；（七）市级以上卫生行政部门规定的其他精神障碍病种。第三条 精神障碍患者诊断应由心理卫生医疗机构或者其他医疗机构精神科执业医师在医疗场所作出。第四条 我院暂无相应执业资质的医生，各临床医生只能作8、出“精神行为异常查因”诊断。第五条 精神行为异常查因排除酒精、药物等原因后，定为发现疑似精神障碍患者，各临床医生应根据患者具体情况建议其到xxxx（咨询电话：xxxxxx；地址：xxxxx）确诊或请精神科执业医生会诊。第六条 门诊接诊或住院主管医师为精神障碍患者信息的责任报告人。第七条 需请精神科医生会诊的，需同时报告医务科和防保科，由医务科负责联系会诊事宜，防保科负责跟踪会诊落实情况和会诊结果。第八条 确诊为：癫痫所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、双相障碍、精神发育迟滞的，精神障碍患者信息责任报告人应完整、全面填写精神障碍患者信息报告卡，报卡时填写确诊医院名称和医生9、，并应在3日内发送给防保科，防保科工作人员在收到精神障碍患者信息报告卡后3日内通过精神障碍患者信息管理系统进行网络直报； 第九条 防保科应当定期对本院精神障碍发病报告工作进行自查。第十条 任何单位和个人不得擅自发布精神障碍公共信息。第十一条各科室和信息责任报告人应做好精神障碍患者信息数据安全保密工作，保护患者隐私。第十二条 未经法定程序批准，任何单位和个人不得泄露精神障碍患者信息、防保科工作人员不得泄露精神障碍患者信息管理系统的帐号和密码。第十三条 公安、司法等机关因办理案件，需要查阅或者使用精神障碍患者相关信息材料的，应当出具采集证据的证明及执行公务人员的工作证件。精神障碍患者信息报告卡卡片10、编号： 门诊号： 住院号： 医保卡号： 患者姓名： 性别: 男 女 出生日期：年月日民 族 ：汉族 其他（ 族） 婚姻状况：已婚 未婚 丧偶 离婚身份证号：现住地址： 省 市 区（县） 街道（镇） 社区 _户籍地址： 省 市 区（县） 街道（镇） 社区（村） 文化程度：文盲 半文盲 小学 初中 高中、中专 大专 大学 硕士及以上 不详职 业：技术人员 国家机关企事业负责人 办事员 商业人员 农林牧渔劳动者服务人员 工人 公务员 军人 公司职员 教师 学生 待业 离退休 家务 丧失劳动力 其他 监护人/联系人姓名： 与患者关系： 家庭电话： 手机： _ 送诊主体： 家属 所在单位 公安机关 患者11、本人 其他_疾病诊断： 精神分裂症 偏执性精神病 分裂情感性精神病双相（情感）障碍 精神发育迟滞伴发精神障碍 癫痫所致精神障碍其他 初发病日期： 年 月 日 确诊日期： 年 月 日确诊医院： 确诊医生： 本次入院原因： 未入院 已发生危害他人行为 存在危害他人的危险 已发生危害自身的行为，或者有伤害自身的危险 自愿入院危险度： 0级 (无符合以下1-5 级中的任何行为) 1级 (口头威胁，喊叫，但没有打砸行为)2级 (打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止)3级 (明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止)4级 (持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止)512、级 (持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合)报告单位： XX医院_科 报 告 人： 联系电话： 填卡日期： 年 月 日转诊通知单（医疗机构）第一联 转诊机构存根姓名： 性别：男 女 年龄： 联系电话： 身份证号: 家庭住址： 患者病情：转诊至：xxxx心理卫生中心 转诊医生：转诊时间： 年 月 日 时 分 转诊通知单（医疗机构） 第二联 患者交慢病院存根姓名： 性别：男 女 年龄： 联系电话： 身份证号: 家庭住址： 付费类型：自费综合医疗保险 职工医疗保险 劳务工医疗保险 其他患者病情：处理意见： 鉴于患者目前病情，不适宜在 社区健康服务中心治疗，建议转往：xxxx心理卫生中心处 进一步诊治。患者（家属）签名： 医师签名：医疗机构（盖章）：中心联系电话: 年 月 日 时 分公交路线：