1、医院护理管理制度（查对、记录书写）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 分级护理，是根据病情规定的临床护理要求。医师根据病情决定等级以医嘱的形式下达。分为特级护理及一、二、三级护理，并做出相应的标记。一、特级护理病情依据1. 病情危重，随时需要抢救，如ICU的病人，大出血、休克病人。2. 病情复杂的大手术或新开展的大手术，如瓣膜置换术及脏器移植等病人。3. 各种严重外伤、大面积烧伤。护理要求1. 设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2. 根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。做好危2、重症患者护理记录。3. 认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。二、一级护理 病情依据：1. 重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2. 各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3. 瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 护理要求： 1. 根据病情卧床休息，协助病人做好生活护理。2. 观察病人的心理变化，做好心理护理。 3. 严密观察病情变化，生命征不稳定时，根据病情随时巡视病人，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。4. 加强营养，鼓励病人进食，。5. 做好基础护理，预防护理并发症，保持室内清3、洁整齐、按时开窗通风.三、二级护理 病情依据： 1. 病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床等生活不能自立者。2. 年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3. 一般手术后或轻型先兆子痫等。 护理要求： 1. 卧床休息或根据病人情况在床上坐起。2. 观察病情和特殊治疗、用药后的反应，根据病情每12小时巡视病人一次。3. 做好基础护理，防止发生护理并发症。 4. 给予生活上必要的照顾。四、三级护理 病情依据： 1. 轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2. 各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 3. 可以下床活动，生活可以自理。 护理要求：1. 每日测量体温、脉搏、呼吸4、二次，观察掌握病人的病情、心理状况，做好基础护理。2. 督促病人遵守院规，保证休息，予以饮食指导，每日巡视二次。3. 产妇可进行妇幼卫生保健咨询指导。4. 进行健康教育，提高病人自我保健能力。护理记录书写管理制度1.护理记录由具有执业资格护士书写，见习及实习护士所书写护理记录，需有带教老师审阅签名。2.护理记录一律使用钢笔或碳素笔填写，要求眉栏项目齐全。3.护理记录要使用医学术语，记录准确、及时、完整、客观、真实。4.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.护理记录质控小组每月定期抽查终末或运行病历护理记录书写情况。依据护理记录书写评价标5、准，考核成绩纳入月考核与奖金挂钩，并做为护士长年底综合考核要素。护理记录书写原则护理记录是病历的重要组成部分，护理记录书写应遵循以下原则：1.符合“病历书写的基本规则和要求”。应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。2.记录应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；不能遗失、涂改或伪造，应随病历统一保存。3.护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、标点正确、眉栏项目齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。4.记录应使用规范医学术语，并由注册护士签全名，不许盖印章；实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教的注册护士复签名6、；进修生需护理部、科室、病区考核合格报护理部备案后方可独立书写护理记录，考核不合格者应由指导老师审阅、修改并复签名。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辨。5.根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；提供最新、最完整、最少重复、对患者病情有意义的资料；对于护理观察病情描述时，应突出重点、简明扼要，；各项录记内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。6.因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。医嘱查对制度1医嘱须查对后7、方可执行，应做到班班查对。2处理医嘱与查对医嘱者须签全名。3临时医嘱记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不予执行。4抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对医师补写医嘱后再弃去。5护士长参与每周总查对医嘱两次。服药、注射、输液查对制度1必须严格执行三查七对：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、浑浊、沉淀、絮状物，有效期8、与批号。不符合要求与标签不清不得使用。3摆药后必须经第二人查对后方可执行。4易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。用多种药物时注意配伍禁忌。5治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。输血查对制度1 查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。2 查输血单与血袋标签上血型、血量、血袋号是否一致，交叉配血报告有无凝集。3 查病人的床号、姓名、年龄、住院号、血型。4 输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。5 输血完毕，保留血袋24小时，病人无反应后方可弃置。手术查对制度1.接病人时查对病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、术前用药、病历及 X光片等。2.手术前查9、对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。3凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料，并登记签名。4核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。5手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡证明已达无菌方可使用。供应室查对制度1准备器械包时，查对物品名称、数量、质量及清洁度。2发出器械包时，查对名称、数量、及灭菌日期。3收回器械包时，查对名称、数量、质量，有无破损及清洁处理情况。4灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示卡，温度计及有无湿包，符合要求方可使用。护理值班交接班制度交接班制度是保证医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。1 值班人10、员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。2 每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班报告及护理记录，清点物品、药品，接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，并给下一班做好准备工作。如用品、器械等，以减少接班者的忙乱。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。如遇特殊情况，必须做详细的交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常用器械、被服等以利于夜班工作。4 交班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。5 白班交班报告应由主班护士书写，护理11、记录由责任护士书写，夜班交班报告及护理记录均由值班护士书写。要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或护生书写时，带教护士或护士长要负责审阅并签名。6交接班的方法和要求：（1） 集体交接班：早晨集体交接班时应站立并认真听取夜班交班，做到：交班本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清。交班清楚后方可下班。（2） 中午班，小夜班及大夜班均应进行床头、口头及书面交班。（3） 危重病人必须到床头交接，内容包括病情、护理、医嘱执行情况，特殊用药、液体出入量、特殊记录等。7交班内容：（1）交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、以及新入院、危重病人、抢救12、病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化的病人。（2）交代医嘱执行情况。对尚未完成的工作，也应向接班者交代清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮的发生，及基础护理完成的情况。（4）交代常备贵重、毒麻药品及抢救药品、器械、仪器等的数量与效能，交接班者均应签全名。（5）交接班者共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。危重患者护理管理制度1.严格执行危重病人床头交接班制度。2.依据护理常规和等级护理标准要求对危重病人制定确实可行的护理计划，措施具体，按计划落实并及时准确记录。3.按照护理程序，密切观察患者病情变化，与生命体征并及时做好记录。4.根据医嘱为病人进行各13、项检查、操作项目；依据医嘱准确、及时为病人进行输血输液等治疗操作，除急救外不得执行口头医嘱。5. 依据专科疾病护理常规及时为病人进行专科护理，同时为病人做好基础护理，预防并发症。6.备齐各种监护仪器急救器材与抢救药品，使之处于良好备用状态。7. 根据病情及时变换体位，注意皮肤护理，预防压疮，注意做好口腔护理，预防口腔炎。8.认真执行各种管道护理规程，预防医院内交叉感染。9.对神志不清的病人实施约束护理，要执行告知程序，并加强对约束肢体局部护理，预防损伤。护理抢救工作制度1.抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管理、定点放置、定期消毒、定量供应、定时核对，用后及时补充。2.值班人员必须熟练掌14、握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3.凡参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师到来之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。4.严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。有监护室的病区可酌情移至监护室。5.严格执行交接班制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应详细记录。6.及时与病人家属及单位联系。7.抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须做好护理记录的补记。护理业务查房、会诊制度1.为了提高护理质量和护士业务水平，建立护理业务查房制度。2.护理业务查房对象主要是重症抢救病例、疑难病例和特殊病例、新开展的手术和检查、新开展的护理技术操作教学病例等。3.护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，由主管护师和责任护士报告病历。4.查房前应做好准备工作，按查房内容分别制定专人负责。5.各科室每月至少组织12次护理查房。6.认真做好查房记录，及时总结查房经验。7.属于护理业务上的疑难问题，涉及多学科护理业务，本科室难以解决的，由护士长提交护理部，组织全院会诊。