1、医院护理文书书写及电子病历归档要求管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 本规范是根据卫生部病历书写基本规范、电子病历书写规范等有关文件规定 制定的。护理文书存入病历中统一管理的包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、手 术清点记录单等。（一）护理文书书写的基本要求：1. 书写应当清晰、及时、有序、规范、准确、客观、真实、完整，以患者为中心。2. 书写应当使用碳素墨水，科室保留资料可以使用碳素黑色笔。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。3. 书写应规范使用医学术语，使用屮文，通用的外文缩写和无正式屮文译名的症2、状、体征、 疾病名称等可使用外文，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4. 护理人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示该 护理人员电子签名。5. 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清埜、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6. 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。实习护士、进修护士、试用 期护士书写的记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名，其录入的电子护 理记录应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并与电子签名确认。7. 护理文书实行护理部一一病3、区护士长二级网上实时质控。（二）不同护理文书书写要求1. 体温单体温单为表格式，主要由护士填写。用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包 括患者姓名、科室、病房、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、 血压、疼痛评分、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。1）体温单为打印。各眉栏项目应填写内容齐全，无漏项。2）入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目及时间显示在体温单4042C相应的格 内。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时I可由转入科室填 写。3）手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次 手术日数作为分子，第4、一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术10天又做第二次手 术即写10 （2）, 1/10, 2/10, 3/10,第一次手术写到14天止；如在第一次、第二次手术 14天内又做第三次手术，则将第二次手数天数作为第三次手术天数的分母进行填写，如在 第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3）, 1/3/13, 2/4/14, 3/5, 4/6。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手数天数不 在记录。4）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温记录 单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期问，在体温单40-42CZ间的相应格 内用红5、色笔纵式填写“不在”两字，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、 脉搏与外出前不相连。5）体温在35C （含35C）以下者，可在35C横线下用蓝色铅笔写上相应格内标注“不升” 两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。6）体温记录本与体温单记录相符，体温记录本保存一个月。7）体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重等其他记录体温的记录 体温以蓝色“X”表示腋温，“O”表示肛温、“”表示口温。体温曲线为蓝色。 降温30分钟后测量的体温是以红圈“O”表示，用红色笔画虚线连接降温前体温， 下次所试体温应与降温前体温相连。 与上次测量体温相比，体温骤然上升（215C）或突然下降（22C ）要进行复测，在6、体 温右上角用红笔划复试标记“ V ”。 常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00加试1次；手术后3天内（含 手术当日）每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在 相应的时间栏内。新生儿出生后即时测量1次，记录在相应的时间栏内。 发热患者（体温N37.5C）每4小时测试1次。如患者体温在38C以下者，23:00和3:00 酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 危重患者每4小时测体温一次，若体温无特殊变化，每日至少测4次。 三岁以下小儿只测体温、体重。脉搏的记录 脉搏以红点“ ”表示，连接曲线为红线。 脉搏如与体温相遇时，在体温7、标志外画一红圈。如“”、“ ”、“0”。 短纟岀脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“O” 表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“O”与“ ”连接。在心率和脉搏两 曲线之间用红色铅笔画斜线构成图像。 脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180/分横线下面用红色笔写“过快”两 字，不予相邻两次测试的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝色笔，上下错开显示在“呼吸数”项的 相应时间纵列内，先上后下，每页第1次呼吸应当记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以d表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用8、蓝色笔划也，不写呼吸数。血压的记录 血压应按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。 入院当天应有血压的记录，手术前1小时常规测量血压一次，录入后显示在相应栏内。 如为下肢血压应当标注，如:140/80mmHg （下肢）。 如需在体温单记录血压且血压测不到，在体温单血压栏内注明“血压测不到”。大便的记录 应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，录入后显示在相应栏内。 大便失禁用“ * ”表示，人工肛门用“”表示。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数录入后显示在相应栏内。 服用导泻剂或灌肠1次后大便1次，录入后在当日大便次数栏内显示1/E,大便2次为 2/E,无大便为9、O/Eo 17E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。当大便辩无法或无需计数 时，记录为水/E。体重的记录 体重应按医嘱或护理常规测量并记录，侮周至少一次 入院当天应有体重的记录 入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 当患者体重超过120kg,无法测出具体数值时，在体温单体重栏内注明“120kg”。 疼痛评分:评估后在相应的时间栏内以黑“”表示，前后用黑线相连。其他内容记录出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量、咯血量等）、入量记录按医嘱及病情需要如实填写 24小时总量，不足24小时需标明具体的小时数。出量总量M尿量+痰量+引流量+呕吐 量；出量中的其他类在体温单中直接汇10、总到总量中，具体细目需详细记录在护理记录中。 引流量只显示总量，不显示具体细目。2. 手术清点记录单手术清点记录是指巡冋护士对手术患者术中所用、器械、敷料等的记录，应当在手术结束 后即吋完成。1）手术清点记录内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械 和敷料数量的清点核对、洗手护士、巡回护士、手术医师的签名等。2）手术物品的清点要求与记录手术开始前，洗手护士、巡冋护士和手术医师需清点、核对手术所用各种器械及敷料的 名称、数量，并逐项准确输入。手术中追加的器械、敷料应及时输入。手术中需交接班时，洗手护士和巡回护士要共同交接该台手术所用器械、敷料清点情况， 交接双方如实记录交接11、情况并签名。关闭体腔前、后，洗手护士、巡回护士手术医师共同清点手术中所用器械、敷料等，确 认数量核对无误，方可关闭体腔。术中如有特殊情况需在手术清点单备注栏内详细注明，手术相关人员签名。3）术毕，打印纸质清点记录单洗手护士、巡回护士、手术医师确认无误后，在手术清点 记录单签字，并将其放于患者病历中，并与病房护士（ICU）交接。4）巡回护士将手术所用无菌包的灭菌指示胶带及植入体内医疗器具的标识粘贴于手术清 点记录单的背面。3. 病重（病危）患者护理记录单病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程 的客观记录。1）病重（病危）患者护理记录应当根据相应的专科护理特12、点书写。2）内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、页码、记录日期和时间、出 入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间 采用24小时制记录，具体到分钟，3）详细记录出入量食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量及特殊药物、输血的滴速，输血完毕 需写明是否有不良反应。岀量：包插尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记 录于病情栏内。每班小结出入量，大夜班护士每日7： 00总结一次，并记录在体温单的相应栏内。各班 小结和24小吋总结的出入量需用红双线标识。4）详细记录体温、脉搏13、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟。一般情况下, 每4小时记录1次，其中若体温无特殊变化时至少每日测量4次。5）病情栏内客观记录患者24小时病情观察、护理措施和效果、措施等。记录时间具体到 分钟。静脉滴注、氧疗应分别注明浓度、方法、剂量、滴数等，手术患者还应记录麻醉方 式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。6）根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。4. 输血护理记录单：输血护理记录单是指住院患者输注血制品过程的客观记录。包括输血 前评估、两名医务人员两次核对签字、血制品的质量、输血起始时间、起始滴速，15分钟 后有/无不良反应、调整滴14、速，输血结束时间、有/无不良反应等内容。5. 各类交接记录单包括手术患者交接记录、急诊入院转运记录、病人转科交接记录单、TCU转出交接记录、 产房与病房交接记录单等重要环节的交接记录，在患者住院期间交接单存放患者所在科 室。6. 医嘱处理要求医嘱是指医师在医疗活动屮下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始口期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、 临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写及录入。医嘱内容应当准确、清楚，每项15、医 嘱应当只包含一个内容，并注明下达吋间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消吋, 应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。输液、注射类、泵入、雾化、灌肠等医嘱执行时通过PDA实时确认，并显示执行人的电 子签名。确因网络、PDA故障无法确认的，经护士长权限在PC机补确认，科室留有记录。 需做试敏的药物，陕嘱单显示执行时间为填写试敏结果的时间及护理人员的电子签名， 填写结果后方可确认相关医嘱，皮试时间结果40分钟内填写。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补录医嘱，护士核对后在PC机上确认。（三）电子病历归档要求116、. 医嘱单：转科、出院前医生审核完毕护士再审核。归档时归档护士负责审核并归档。2. 体温单：平时满页审核，转科时处理医嘱者（或科室另行规定人员）、出院时归档人负 责审核最后一页并提交。3监测记录单：转科前必须将本科室相关的记录审核无误。归档时归档人最后负责审核打 印并归档。4. 危重症护理记录单：护士长每日审核签字，出院（转出）前打印纸质病历放于病历中。5. 出院吋由归档人（主管班或指定的专人）审核所有材料是否已审核归档。6. 対死亡病例的电子病历归档前护士长需审核（特殊情况可由科室指定人员承担）。（四）科室内与护理工作相关的记录1. 交班报告：白班由责任护士书写，交给夜班护士继续完成相应工作17、。交班报告的内容包 括科室患者总数、入院、出院、死亡、转出、转入人数、病危病重人数、一级护理人数、 手术患者数、分娩人数等基本资料及有病情变化、需要特殊交待的事项等，具体内容及格 式暂由各科室自行规定。2. 监测记录单：记录本科室根据医嘱进行的心电监测、血压、血氧饱和度等项目的测量结 果，医嘱听诊胎心、阴道流血量、观察末梢血运等，按时间记录在备注栏内。3. 微量血糖检测记录单：根据医嘱记录末梢血糖检测结果。4. 各类风险评估单：对入院患者进行跌倒、压疮高危评估，筛查出的高危患者需向患者及 家属告知相关预防措施。院外带入压疮、院内出现跌倒、压疮等问题填写报表上报护理部。5. （护理高风险病人）知18、情同意告知书：对于坠床/跌倒高危、压疮高危、需要约束措施 的，在与患者及家属充分沟通的基础上签字。6. 实施经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）、外周静脉输注化疗药物、导尿术、昏迷患者 病情危重患者胃管置入等护理操作操作前在与患者及家属充分沟通的基础上，由患者或授 权委托人/法定监护人在相应的知情同意书上签字，签字时间具体到分钟。科室特殊的有 创护理操作或需要签知情同意书的项目，由科室自行设定交护理部备案。7. 护理会诊记录单：申请科室填写项目齐全，注明会诊目的，会诊专家认真填写会诊 意见，科室参照会诊意见在危重护理记录单/监测记录单/护理交班报告记录釆取的主要措 施及效果观察，会诊单科室保存。8. 出入液量记录单（非危重患者）：根据医嘱记录一般患者24小时出入液量，大夜班护士 将总量直接汇总在体温单上。9. 上述记录除监测记录单、微量血糖检测记录单、知情同意书存入病历屮，其他所有原始 纸质记录由当班护士审核，并保留1个月。10. 出院病历检查职责明确，负责检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并 在病历首页“质控护士”栏签字。