1、大学附属口腔医院电子病历书写管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: XX医科大学口腔医院XX院区电子病历书写制度在口腔门诊实际工作中的病历书写，应分门别类，检查详细(必要时可增加照片记录)，诊断准确，治疗方案合适，治疗处理步骤清晰，患者意见明确，以达到整体逻辑性强，能以症状支持诊断，确保减少误诊，减少医患纠纷，规避临床潜在风险等目的。 一、总体要求（一）门诊电子病历内容包括门诊电子病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。 （二）门诊电子病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月2、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、首次就诊的医院和科室等项目。（三）门诊电子病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、复诊，在记录时间时，均要求记录“年、月、日”，时间以24小时制记录。1、初诊病历的书写主要包括：就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、患者意见、治疗处理、医嘱、医生签名。2、复诊病历的书写主要包括：就诊时间、病史、检查、辅助检查结果、治疗处理、医嘱、医生签名。二、电子病历书写名目（一）病历书写总要求 （二）病历首页（三）主诉 （四）现病史 （五）既往史、家族史（六）检查 （七）诊断 （八）处置 （九）签名书写规范和内容一、 电子3、病历书写总要求 (一)病例是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、影像等资料的总和。病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）语言通顺，术语正确，绘图标记正确。（三） 病例书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（四） 上级医务人员有审查修改下级医务人员的病例的责任，并由相应医务人员签名。（五） 病例书写一缕使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24消失制记录。（六） 对需取得患者知情同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法人代定代理人签字。（七）主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（4、主诉病）的继续医治。 二、病历首页 （一）记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病例号。 （二）药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 （三）诊断或初步诊断：部位及诊断名称。 （四）主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 三、主诉 （一）部位症状发病时间（或病程日期） （二）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 （三）复诊：同一患牙或疾病写医治后的自觉症状。 四、现病史 主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经医治及目前情况。既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略） （一）正确记录患5、者陈述（与本病有关的）。 （二）无陈述时记明情况 六、检查 （一）牙体牙髓专业1、龋齿、牙髓及根尖病。主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀程度、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次医治后的反应及本次检查中所见。检查名目应记录。检查名目中如未记录的则视为阴性结果。 （二）牙周专业 1、正确记录；牙垢、牙石程度、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、有否咬合创伤、牙列缺损等。 2、牙周系6、统医治病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、牙合关系、菌斑指数、签名日期、医治设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阴性所见或无前述情况的记载。5、复诊详细记录上次医治后反应及本次检查中所见。（三）粘膜专业1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 （2）与粘膜病变有关的皮肤及全身情况。（3）正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。（4）详细记录上次医治后反应及本次检查所见。（四）颌面外科1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2、正确记录邻牙、7、其它非主诉牙和相对牙列的颌面外科阴性所见。3、颌面外伤：伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。4、关节疾患、炎症、肿瘤：详细记录颌面、唇、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能。5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6、正确记录其他阴性所见。7、复诊：详细记录上次医治后反应及本次检查中所见。（五）正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2、详细记录正畸专科病历（不含关节病正畸、外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、8、开始医治日期。按要求填写一般情况。 正确描述正畸专业所见：咬合类型、磨牙关系。前牙覆牙合、前牙覆盖、前牙开牙合、牙列拥挤、错牙合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阴性所见时记录“”。正确描述和记录X线片所见。3、复诊：详细记录上次医治后情况及本次检查所见。 （六）修复专业1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形状、有无缺损、医治情况（牙髓及无髓牙医治情况）、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。3、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创愈合情况、骨尖骨突。 上下颌关系：正常、深覆合、深9、覆盖、对刃、反合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、粘膜情况。4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阴性所见。6、正确记录其他口内口外阴性所见或无前述情况的记载。7、复诊：医治后的修复体形态、固位、边缘、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七、诊断（一）诊断依据充分、诊断名称正确。1、主诉牙（主诉病）的诊断。2、其他病的诊断。（二）诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。（三）三次就诊仍不能确诊，应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。八、处置（一）医治设计1、简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。2、医治设计合理，必要时附以图示。 3、正畸科医治设计，详细记录患者或患儿家长要求、医治目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。4、专科病历中详细记录医治设计。（二）临床技术操作1、详细记录医治过程、医治操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。2、按照质量控制指标完成医治过程。3、疑难病医治超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。4、主诉牙预约或阶段医治结束后，定出复诊日期。（三）临床用药：详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。九、签名：电子病例打印后经主治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。（复诊与初诊病历书写要求相同）