1、医院病历、值班、查对、病例管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗核心制度培训一、学习目的为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗服务质量根据卫生部的要求，将我院部分核心医疗制度汇编，以供全院人员学习、执行。二、制度规范：首诊负责制 病历管理制度 危重及疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度 值班、交接班制度医师交接班管理制度 查房制度医嘱制度 查对制度首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理， 并认真书写病历。 救病人，首诊医师必须2、及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。3.遇到抢救病人，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救,不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。4. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。5. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6.因医院设备和技术条件所限，决定转院的病人，须由3、责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，做好转院准备。7.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。8. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 病历管理制度一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表 、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持及时、客观、真 实、准确、完整、规范的原则。二、病历书写 1、书写标准严格按卫生部病历书写基本规范执行。 2、按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。3、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范、用 笔（色）正确。不得采用刮、粘、4、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、一律用中文书写，使用规范的医学术语或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、必须在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一律使用阿 拉伯数字，采用24小时制记录。6、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名；谁 负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。三、病历保管1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特殊情况除外 ）。2、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为“病案”）。归档时间一 般病人应在出院后3天内，特殊病历（如死亡病历等） 归档时间不5、超过1周，但应提前报病案室登记备案。3、严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人包括患者本人不得擅自查阅住院病历。因公务需要查阅病历的，需取得病案室同意，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。对发生医疗纠纷、医疗事故、严重差错的病案， 应单独存放，未经医务科批准，一律不得借阅。5、住院病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中， 应严格执行签收制度。6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。因丢失病历造成医疗纠纷，给医院造成经济损失者，相关责任人承担责任。四、病历复印 1、住院期间病历原6、则上不允许复印，如因报销等原因确实需要复印 ，需按规定备齐有关材料后复印并经过医务科审核、盖章后方可带出医院。 2、出院病人复印病历按病案管理制度执行。3、复印病历后按规定收取工本费。五、病历质量管理 1、建立完善三级病历质量监控体系，制定切实可行的病历质量管理方案，加强病历书写知识及技能的培训。 2、病历书写人员应加强自我管理，提高对病历书写质量的认识，高质量地完成病历书写。 3、门诊病历质量由门诊部病历质控负责人负责管理，住院病历质量由病区病历质控负责人负责管理，出院病历（病案）由病案室病历质控负责人负责管理。 病历质控负责人应每周组织相关人员对住院（门诊）病历尤其是疑难病历、危重病历、死7、亡病历、会诊病历进行自查，及时发现不合格病历 ，并限定在24小时内修改；凡出院病历按病历质量评分标准给予打分， 确定病历等级。发现不合格病历按照相关奖罚制度执行，并将检查结果进行通报公示。4、医务科将不定期对门（急）诊病历、住院病历及出院病历质量以抽查形式进行检查，检查结果提交病案质量管理委员会。发现不合格病历，按病历管理奖惩制度执行。六、住院病历质量评比及奖惩办法医师值班制度根据医院具体情况，制订值班制度如下。1、值班医师由在我院注册的执业医师初中级职称人员担任。无执业资格人员不能独立值班。2、值班医师必须按照值班表按时值班，不得脱班，不得随便找人顶替，确有特殊情况时须经科主任批准并交待工作8、后方可调换。3、值班医师要严格执行交接班制度。值班时应提前半小时到岗，接受各级交班医师交待的各项医疗工作；接班后应巡视病房，了解住院病人尤其是危重病人情况；下班前,应将住院病人情况尤其新入院病人、危重病人、手术病人情况和处理事项向接班医师交代清楚并记录于交班簿.夜间值班医师还应在第二日集体交接班早会上进行交班。4、值班医师必须坚守工作岗位，不得擅离职守。若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时应立即前往诊视。 5、值班医师在值班期间必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人病情变化时的临时处理，遇有疑难问题时应及时向上级医师请示。及时完成病历书写。6、值班医师要经常巡视病房。夜9、间值班医师每晚9：30应与值班护士共同查房1次，对包括陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。7、药房、检验、放射、心电图室等医技科室和后勤供应等部门的值班人员，应提前15分钟到岗坚守岗位，不得擅离职守。尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。8、特殊情况需暂时离开科室，应向科主任说明去向，以便寻找，避免影响工作。医师交接班管理制度一、实行24小时值班制，因此必须实行严格的交接班制度。二、坚持每日早会集体交接班制，由科主任或病区主任主持，全体人员参加。时间一般不超过15分钟。三、要认真做好交接班工作。平日或节假日普通病人病情可进行口头交接10、班，对急、危、重病患者必须实行床前交接班。 四、交接班的主要内容是病人的流动情况和新入院、危重及手术病人的病情变化及已处理、待处理的问题等，必要时交接班双方要进行交接班责任签字,并注明日期和时间。 五、交班人员要提前做好交班准备，交班前应对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理，并写好病程记录和交接班簿记录。交班时要将交班的主要内容向接班医师仔细地当面交待清楚，对接班医师提出的疑问要认真地予以解答。遇尚在抢救中的病人，必须待病情相对稳定后，交班者方可进行交班。如因接班者未到或其它原因交班者未与接班者当面交班，交班者不得离岗，否则按旷工处理。六、接班医师应按时接班，不得随便找人顶替，确有特殊情况11、时经科主任批准并交待工作后方可调换。接班时要认真听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办 的医疗工作。如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。 接班医师对急危重病员应作好病程记录和处置措施记录，并扼要记入交接班记录簿。七、药房、检验、放射、特检科等科室亦应做好交接班工作，对规定交接班的毒、麻、贵重药品及医疗器械、贵重仪器等应做好记录并当面查验签字。三级医师负责制度一、临床科室的整个医疗活动，必须履行三级医师分工负责制。三级医师原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。必要时可实行高职低聘。二、三级医师负责制应贯穿整个12、医疗活动中，尤其要体现在查房、手术、主任（副主任）医师重点解决疑难、新入院、危重病人的诊断治疗问题。门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。主治医师应对所分管病人分别进行系统的、有重点的检诊，重点是对新入院、重危、诊断不明、疗效不好的病人进行检查和讨论；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病人出院、转科、会诊；决定重大手术及特殊检查或病人的转院；检查医嘱、病历及医疗护理质量等工作。住院医师负责分管病人的具体诊治活动，重点处理重危、疑难、待诊断 、新入院、手术前后的病人；检查化验单和各种检查报告单、分析结果、 提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医 13、嘱；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 三、各种诊疗活动要实行逐级负责，逐级请示。下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不14、良后果，由下级医师负责。五、下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行探讨。查对制度 查对制度是为提高医疗质量、确保病人安全、防止医疗差错和医疗事故发生的一项重要措施，各科室必须严格执行。一、医嘱查对 1、开具医嘱时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、临床诊断。 2、执行医嘱前应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 3、除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。如下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，得到医师确认后方可执行，并保留用过的空安瓿，经医生和护士两人核对无误、医师据实补记医嘱后方可弃去。 4、转抄、重整医嘱15、后，需经另一人查对无误后方可执行，并注意签名。药品查对制度1、医师在开具处方时应认真查对病人姓名、性别、年龄。2、使用药品前要检查药品的质量、标签、失效期和批号，如不符合要求,不得使用。 3、使用毒、麻、精神药时要经过反复核对后才能使用。4、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年月日；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断；给药前，注意询问有无过敏史。 检验及辅助检查查对1、医师在开具化验单或其它检查申请单时，查对科别、床号、姓名、住院号、 检验检查项目等。 2、医师在收集标本、处理和送出标本时，亦应严格进行查对，以16、免张冠李戴，引发误诊误治。 3、化验室收集标本时应查对科别、床号、姓名、性别、临床诊断、联号、标本数量和质量；检验时查对试剂、检验项目、化验单与标本是否相符等；检验后查对目的、结果。 4、其他辅助科室进行检查时除查对以上项目外，应注意查对检查部位、检查方法等 。 5、发送报告时要查对科别、病房，实施签收手续。6、医师在处理化验单和检查报告单时要先进行查对，无误后再进行相关处理。死亡病例讨论制度 一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗质量和医疗技术水平，制定本制度。二、死亡病例讨论一般应在患者死亡后1周内完成。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例17、应在24小时内进行讨论 ；尸检病例应在病理报告发出后一周内进行讨论。三、死亡病例讨论由科主任或具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关医师及护士长必须参加。对有争议的病例、尸检病例及家属提出异议或出现医疗纠纷的病例应在科室主任组织领导下，全病房医护人员参加共同讨论，必要时请医务部、护理部派人参加。 四、死亡病例讨论的重点是讨论诊断及死亡原因，包括诊断是否及时准确、有无延误诊断或漏诊、病情发展及诊治经过、临床处理是否正确和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施等。 五、死亡病历讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，其他参入18、抢救的医师予以补充，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，最后由主持人归纳总结，力求达到死亡病例讨论的目的和要求。危重及疑难病例讨论制度 一、对住院病人中的危重或疑难病例，必须予以特殊关注，及时组织相关医师进行病例讨论，目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。 二、凡住院病人在诊断及治疗上存在疑难问题或病情危重时，经治医师提出、主治医师核定后，科主任或经管医疗组长同意即可安排科内讨论。若病情涉及多个科室，可申请全院病例讨论，上报医务科，由医务科组织落实，并将讨论结果向主管院长报告。 三、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关人员参加，护理人员自由参加19、，护士长必须参加。 四、对确诊困难、疗效不确切等疑难病例和重大、新开展手术的讨论，应在讨论前一周将病历提出，并告知相关人员，以便大家事先参阅病历、检查病人、翻阅文献，做好发言准备或提出问题.紧急的疑难重症病例讨论,应在半个工作日内或即刻组织讨论 五、经治医师针对讨论病例应事先将有关材料加以整理，进行充分准备；讨论时应详细报告病历，并提出自己的各种看法和意见。主治医师应详细分析病情，对病例进行分析归纳，提出初步的诊断和检查治疗方案以及本次讨论的目的、意义和需要解决的关键问题。最后主持人进行讨论总结概括并提出最终诊疗意见。六、讨论要严肃、认真，充分发扬民主作风，参与讨论的医师要积极发言，各抒己见，20、针对病例提出各种意见或有关问题。 七、讨论情况应指定专人详实记录在病程记录和疑难危重病例讨论登记本内，讨论主持人应对其内容进行审阅并签名。 八、各科主任要精心过问本科室危重疑难病例讨论后的病情变化及治疗效果。医务科应对必要的疑难重症患者的诊疗情况进行追踪。查房制度一、查房要求1、各级医师应严格按其岗位职责范围要求定时、定点分级进行查房。2、各级医师查房时必须严肃、认真、全面、细致检查病人体征，重视病人主诉和思想活动，对病人亲切热情并注意医疗保护。 3、上级医师查房一般在上午进行，查房时可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的处理意见。 4、除特殊情况外，上级医师查房时下级医师必须到场；21、经治的住院医师应做好查房前的准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器具等，查房时简要报告病人当前病情、诊疗情况、治疗效 和下一步的诊疗计划等，提出需要上级医师解决的问题，并记好上级医师查房内容。 5、一般情况下科主任、主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师对所管病人每日至少查房二次（一般上、下午各一次）。 6、对急危重病人的查房，根据病情需要，每日可进行数次查房；住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师 、科主任、（副）主任医师临时检查病人。 7、夜间值班医师应同值班护士一起对重危病人进行重点查房，对一般病人应当进行夜间巡视(巡视到床边)，遇22、有病情发生变化， 应迅速采取紧急措施，对疑难危重病人要及时向值班医师或科主任报告，必要时请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班记录。 8、护士长应组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题。 9、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，并及时予以研究解决。 二、查房内容 1、住院医师（1）分别检查分管的每一个病人。根据分管病人的病情轻重缓急，重点巡视重危、疑难、待确诊、新入院及手术后的病人，密切观察病情变化。（2）开出必要的诊疗、检查医嘱。 （3）检查各项辅助诊断报告单，分析结果并提出进一步诊23、疗意见。 （4）根据患者病情变化和上级医师查房内容及时记好病程记录。 （5）查房时发现急、重病人要及时向上级医师报告病情变化，并提出需解决的问题。（6）检查当天医嘱的执行情况。 （7）检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。2、主治医师 （1）对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不理想的病人进行重点检查与讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，必要时向上级医师汇报解决。 （2）主持出院病人的出院讨论，明确出院诊断，评定疗效，指导出院注意事项。 （3）督促下级医师做好日常病程记录、上级医师查房记录及有关讨论记录（4）检查医嘱的执行情况及治疗效果。 （5）决24、定院内会诊、转诊、出院等工作。（6）听取病人陈述和医护人员的反映，了解病情变化，征求病人对服务态度、膳食、生活上意见。医嘱制度 一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是医师下达医嘱的记录单,凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均 应写入医嘱单。 二、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，应按要求分别写入长期医嘱单和临时医嘱单。 三、除抢救或手术中外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经查对后执行，事后医师要及时补记医嘱。 四、医嘱的开具 1、医嘱必须由执业资格的医师开具，不具执业资格的实习、进修医师开具的医嘱应由带教医师审阅、签名认可。2、常规医嘱一般应在每日上午10:325、0前开出。新入院病人，一般在入院2小时内开出，急危重症病人应随时开出。3、应根据患者病情准确开具医嘱，医师写出医嘱后，要复查一遍。 严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4、开具的医嘱要求层次分明、内容清晰，书写规范，签名完整，不得 涂改。每项医嘱一般只能包含一个内容。需要更改医嘱时，应先停止原医嘱再重开医嘱。需要取消医嘱时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签写全名。5、每项医嘱均应注明医嘱的起止时间，并由医师签全名。五、医嘱的执行 1、医嘱由护士执行并负责填写。对有疑问的医嘱，必须向有关医师询问清楚后方可执行。2、护士执行医嘱应及时准确，严格执行医嘱查对制度和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。3、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明 。4、医师不开医嘱，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 -