1、医院业务药品采购及处方书写质量管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第三篇 业务管理制度第一章 药品管理第一节 机构药品管理办法为了更好地为临床服务，确保患者用药安全有效，加强对药品的科学管理，特制定本办法。1 药品的采购供应工作（1）各医疗机构在医疗活动中所需要的药品、化学试剂等必须由药房统一编制申购计划,统一管理,其他科室（或个人）不得自行申购。（2）原则上要求所有机构的药品及医疗器械均统一由进行采购。（3）机构药品采购品种以公司提供的基本药品目录为依据,要严格对合格的厂家、医药公司进行药品的遴选。（4）提供2、的药品必须有“三证”，同时保持每月提供的药品、医疗器械价目表是市场上最新的。2 基本用药采购工作遵循如下原则（1）严格按照公司药事管理委员会审定的医院基本用药目录（以下简称用药目录）采购药品。（2）非用药目录的药品根据主诊医生实际需求情况向药房申请，药房要根据主诊医生的用药习惯以及门诊需求量来编制申购计划。（3）因临床抢救急需，由主诊医生填写申请报告,业务主任签署意见，可先采购,后补办进药手续。（4）首次引进的药品,对生产厂家要进行资格审查,严禁采购“无批准文号”、“无注册商标”、“无批号”、“无有效期”、“无厂牌”的“五无药品”。（5）在药品采购活动中,不允许以任何形式收受回扣,经营单位给予3、的优惠收入,一律纳入财务统一管理。3 用药采购计划的编制与审批（1）药房管理员根据机构每月每种药品消耗的数量，编制药品申购计划，库存量不宜太大。规定：常用药品安全库存量为15天，最大库存量为45天；其他药品安全库存量为2030天，最大库存量为5060天，以减少机构流动资金的积压。（2）药品申购计划每两周1次。周一编制计划，二级审批（业务主任一审，经营主任二审），周二由库管员上报申购计划。药品申购具体要求如下：a、原则上每个月申购不得超过两次，每月1日为月首次采购，15号作补充；b、申购时，首先要检查药品库存，常用药品库存量在15天以下，其他药品库存量在2030天以下，则可以进行采购；c、药品采4、购量公式如下：1、常用药品：首次采购量=30天的库存量-当前该药品的库存量+15天安全库存量；2、其他药品：首次采购量=30天的库存量-当前该药品的库存量+2030天安全库存量。（3）药品库存结构：为更合理地编制每次的药品申购计划，特对库存药品进行分类，详情分类请参见医院基本用药目录。（4）要求各机构对同一类专科药品的品种数量要控制在三种以内，各机构可自行在基本用药目录同一类药品里选择三种，如果需要增加则须申请公司业务部审批，使机构药品的总品种始终控制在一定的范围内，做到既保证临床用药又减少了药品的积压，同时使每次进药的品种数量和总价也相对稳定,避免了采购员和药品管理员的工作量相对集中或松散,5、减少了不必要的加班。（5）对于门诊存在大量闲置的药品，建议医生进行替代使用（同类药品可以替代使用，由门诊正式通知医生来执行）或片区内部自行消化；（6）库管和药房人员要按规定时间对药房、库房进行认真、细致盘存，及时发现问题并上报解决。只有掌握正确的库存量，才能保证采购量的科学、合理。4 药品采购流程库存达到安全库存药房编制采购计划库管员审核业主主任审批经营主任审批机构采购员跟踪采购采购货送至机构、库管验收必须当天及时联系解决有质量、数量、包装等问题？ 无验收合格入库、办理入库手续完 成要求：1) 收到门诊的订单，必须在3-5天之内将药品送至门诊。2) 门诊在收到药品时，由仓管、药房人员同时参与验6、收入库工作。3) 在验收过程中必须对数量、规格型号、有效期限（一年以上）进行严格的检查，若发现所送的药品质量存在问题（如伪劣、变质、破损）或与门诊订单的数量、规格型号、有效期限不符，门诊有权拒绝收货。4) 对拒收的药品门诊必须当天及时通知，并将拒收的药品列明清单发至要求退货处理。5) 收到门诊的退货清单应及时与门诊联系，协助门诊办理退货；并在2-3天之内补齐退货的药品或遗漏的药品。6) 退货完成，门诊应根据退货清单调减应付帐款；应调减门诊应收帐款，同时调减供应商应收帐款。5 药品的验收入库（1）药品采购员要把发票或送货单上的每个药品的名称、规格、数量、单价、金额、供应公司、生产厂家、批号、有效7、期等等，按审批的申购计划逐一核对验收并签字。（2）库管员按照发票或送货单对每种药品(或化学试剂)的名称、规格、数量、单价、金额、批号及使用有效期进行核对，符合规定者予以验收入库。药品入库前要严格验收药品质量,严防假药、劣药流入机构。（3）原则上普药直接入药房，耗材和低值易耗品直接入库房。（4）药房要及时对药品及进行电脑系统入库，每种药品(或化学试剂)的名称、规格、数量、单价、金额、批号及使用有效期均要认真无误的输入电脑。详细的出入库流程请查看物资出入库管理制度6 库房药品发放（1）药房领用药品：药房组长填好领药目录单，交由库管员,库管员根据目录单信息(药品名称、规格、数量)编制出库单,按清单发8、药。 （2）科室领用药品：库管员根据主诊医生或护士长签发的领药目录单，编制出库单，领用人签字确认，库管员发药。(如果库房没药，可从药房取，药房作出库处理)（3）开放式药房下班时间必须把抽屉、药品柜台锁好，防止他人随意取药或盗药。7 药品的日常维护（1）积极主动地处理好近效期药品和积压药品是药品日常维护的重要工作之一 ，要对已积压和近效期药品（电脑系统里要设置药品有效期报警时间，原则上有效时间设为半年）采取一些积极主动的措施对其进行处理。通过请求科室使用、提前通知商家退换或请兄弟机构调济使用等办法，尽量用完；药库对积压和近效期药品要以书面通知及电话通知等方式告知使用科室；与科室建立密切的联系，经9、各方面的积极配合，能尽快地将积压药品用于临床，避免了机构的经济损失。（2）使用微机进行药品日常管理。微机管理可提高划价的准确率，减少因人而异出现的划价错误;发药时要把处方、药品与微机资料核对无误后才可将药发出，同时在微机上对所发出的药进行确认，微机就会对发出的药品的库存量作相应扣除，这样就做到投药准确无误。每种药品要在微机内根据日常用量设定相应最低库存报警线，及时提醒到库房领药或及时采购；每种药品的实际库存、电脑库存、实际消耗都要进行实时监控，这对于特殊药品和贵重药品的管理更具有重要意义。 （3）加强药品出入库帐目核对:库管员、药房根据送货单及发票单进行电脑入库，编制入库单后，由会计员，按入库10、单与送货单核对每个入库药品的名称、规格、数量、单价、金额、供应公司、生产厂家等逐一核对验收，对有疑问和错误的可及时纠正记录，以避免因入库输入错误而造成的帐物不符。库管员根据各领药单位填写的领药单进行电脑出库，编制出库单后，由库管员按出库单进行药品发放工作，领药单位再根据出库单对所发药品进行核对,有疑问和错误可及时纠正，以避免因出库输入错误而造成的帐物不符。 （4）核查药品库存：随着药品品种的不断增加，库存药品也相应增加，用药量的增加及领发药频率的加快,都在一定程度上给药品的帐物相符率带来困难。因此要求库房和药房要每月定期对药品进行盘点，盘点时要对药品要进行分类登记管理。同时为尽量达到工作指标，11、各机构要经常性的对药品的帐物相符率进行抽查，并每月进行月结，与奖金挂钩。根据电脑记载数据，对库存药品进行清点,如有帐物不符时，尽快(3天内)查出原因，并进行纠正，避免因错误的累计和因时间过长而增加查帐难度，通过这样的措施，提高我们的帐物相符率，降低损失。8 附则 （1）要实现药库的科学管理，首先应完善管理机制，坚持以药品采购与保管分开制，对各个环节、岗位制定了切实可行的各项规章制度，如药品采购审批流程、药品验收制度、药品出入库流程、药房工作制度等，做到有章可循，违章必究；（2）提高药房及库房库管理人员的素质，药房管理人员工作责任心强,熟悉国家药品管理法,了解和掌握药品的性质、作用,由具备药品鉴12、别能力和正确管理方法的人员担任,并通过自学或培训,不断提高管理人员的素质，明确管理职责。只有在人力、财力、资源和信息之间进行最佳配置、才能使这一工作与机构的发展相协调,从而更好地作好医疗保障供应工作。第二章 医疗纠纷、医疗缺陷第一节 医疗纠纷预防制度医疗纠纷构成是多因素过程，就医院（门诊）本身而言，部分医护人员防范意识差，服务不到位，导致医患关系紧张，甚至发生冲突，这是构成部分医疗纠纷的重要因素。为保障企业和患者的权益，强化服务观念，提高工作质量，预防医疗纠纷。公司根据各机构在经营过程中可能引起医疗纠纷的医疗行为做以下几点要求：（一）、强化意识；医务人员要以病人为中心，强化服务意识，增强责任心13、，努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，要充分地认识到强烈的工作责任心和良好的医疗技术都是避免医疗差错事故的重要因素。医疗服务的对象是病人，人命关天，责任重大，全体医护人员要有“如履薄冰、如临深渊”的谨慎态度对待每一个病员，实行谨慎服务。（二）、实行公平服务：针对我们服务对象是病人，所有的医务人员应具备平等博爱，仁慈宽厚的传统美德，决不能见利忘义，以貌取人，无论是领导干部、平民或亲友都应该一视同仁，不能有亲疏之分。（三）、言行举止得体：医护人员要注意服务态度，尊重病人。在病人面前要有良好形象，着装整齐，举止文雅，不在病人面前开玩笑，更不得嬉笑打闹。要充分尊重病人的各种权利，对性病等病人严格保护性14、医疗制度，不歧视病人。（四）、预后交待要清楚：许多重患者家属十分关心病员预后，反复提出问题，医生必须实事求是，客观中肯的回答，以便患者家属有足够思想准备，避免出现不必要的医疗纠纷。（五）、思想工作要动情：对患者家属无理要求或无端指责，医护人员或医院职能部门要耐心细致做思想工作，晓之以理，动之以情，争取理解和谅解，决不可说气话、过头话，避免事态扩大。（六）、术前谈话要认真：各类手术前均应认真交待诊断、术式、术中术后可能发生的并发症及意外等。（七）、签字手续要严格；凡病人手术、中途退院、拒绝治疗等均应履行签字手续，以备不测。（八）、答复问题要迅速：病人及家属提出问题无特殊情况均应及时答复，患者出现15、异常情况需要医生到病房诊视的，必须随叫随到，不能拖延，也不能让护士代劳，避免出现医疗问题。不对同行、同事诊疗方案妄加评论指责，不随意评价和贬低其它医院诊疗结果。（九）、检诊谨慎：医师要全面查体，不遗漏阳性征和有重要诊断意义的阴性体征，并认真做好筛选实验室检查。落实首诊医师负责制，严禁互相推诿病人。（十）、诊疗谨慎：诊断依据要充分，最大限度减少误诊、漏诊。诊疗操作要认真执行技术常规。使用高档药物或高档检查前应向病人家家属征求意见，避免引起不必要的医疗纠纷。（十一）、提高病历书写质量，加强病案的管理。病历是医疗过程的真实记录，是发生医疗纠纷时的重要证据，它具有法律上的重要意义，也是决定医疗赔偿或官16、司的胜负，医疗过失鉴定的重要依据。1、 重要病情变化的记录，时间准确，用词贴切。2、 实施检查和治疗应及时记录，尤其是重病人。3、 手术前的讨论，会诊意见，术式选择，出现问题的处理，记录要详细全面。4、 签字手续要严格；术前谈话要认真：凡各类手术前均应认真交待诊断、术式、术中 术后可能发生的并发症及意外；病人手术、中途退诊、拒绝治疗等均应履行签字手续，患者家属拒绝签字，要记录在案，并请第三人在场作证。以备不测。5、 不能随意涂改、更换病历，更不能事后无中生有的补充。6、 医学证明具有法律效力，出具必须谨慎，不得开具虚假证明。7、 加强病案保管，避免发生病历丢失。（十二）、讲究语言艺术和效果。117、 注意说话方式和态度，不要对患者冰冷或不理睬。2、 不要说不负责任的话和不确定的话。3、 手术台操作中不议论住房、工资等与手术无关的话题。4、 治疗、抢救时注意说话方式，不要问病用何种方法治疗，以免产生不信任感。5、 介绍病情时不能用“没事”，“不可能”，“一定会”等过于肯定的话。（十三）、加强医德教育，提高医院的声誉和尊严，自觉抵制不正之风，严格收费标准，不乱收费。绝对不允许私自收费，反对吃请、受礼、收红包，收回扣以免发生纠纷。严肃处理搬弄是非，激化矛盾的内部人员。（十四）、护士站、治疗室要严格按照医疗护理技术操作常规操作，提高穿刺率和确保治疗达到预期效果。（十五）、药房收费、发药时，应认18、真核对药品、项目的价格要唱收唱付，发药时严格执行“三查八对”制度。（十六）、B超、化验单按时出报告，而且准确，遇有疑义的结果应及时和临床医生联系定论后再出报告单。以上要求请各机构遵照执行，对在工作期间不严格按照该要求执行，所引发的医疗纠纷或事故而给机构造成的损失将由责任人承担经济损失的1030%。具体责任参考医疗缺陷责任制度。第二节 医疗纠纷处理流程、接到投诉纠纷事件、在场人员真诚接受投诉；视情节上报业务主任；、根据投诉记录中相关投诉内容，报告经营主任，同时告知投诉人目前我方态度以及作出的反映，并将立即处理；、业务主任在第一时间出面处理，向投诉人表示诚挚的歉意，安抚情绪；、说明针对于该事件，他19、（她）将代表门诊方做出相关的处理和修正决定，并邀请投诉人进行长期监督，提出宝贵意见；、 当天上报片区，提出持续改进方法第三节 医疗缺陷责任制度一、医疗缺陷对疾病的诊断与治疗是医疗活动中最重要的内容，其质量的优劣直接影响着病人疾病的治愈、好转或恶化以及生命安危转归、预后。日常医疗工作中所发生的医疗事故、医疗护理差错、及医疗护理缺点，我们统称为医疗缺陷。能否正确预防和处理这些医疗缺陷，是机构质量管理的重要环节，是医疗活动得以顺利进行的根本保证，是关系到广大患者生命安危的大事。为加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，提高全体医护人员的责任意识，根据有关要求结合我公司实际情况特制定本制度。二、医疗护理缺20、陷界定标准医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对病人的影响程度，可分为轻、中、重三度。重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加病人痛苦与医疗费用，但无严重后果。轻度缺陷：对病人不造成影响或对顾客有轻微影响而无不良后果。三、具体责任制随着社会经济的发展、人们就医观念的改变、群众法律意识的提高和媒体的传播,再加上医护人员的医疗操作缺陷，近年来医疗纠纷明显增多，同时对医疗缺陷相关人员21、部门没有及时有效处理，给机构造成或多或少的损失。为有效预防医疗差错事故的发生，把医疗纠纷、医疗事故减少到最低限度，保障企业和患者的权益，依据医疗护理缺陷界定标准，对于发生医疗缺陷的，责任人未能及时有效处理而给机构造成的损失，将按照以下制度追究责任人的相应责任：（1）发生重度缺陷而给机构造成的经济损失责任人负30%的责任（2）发生中度缺陷而给机构造成的经济损失责任人负20%的责任（3）发生轻度缺陷而给机构造成的经济损失责任人负10%的责任四、具体分类1、病历书写缺陷重度缺陷（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程22、记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前知情同意、谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术、新开展的手术，未报告机构领导批准者。中度缺陷（1）既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）新入院病人及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据和诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科病人无转科及接收记录；（8）23、会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者。轻度缺陷（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历无上级医师签名；（3）连续三天以上（慢性病一周）无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。2、诊断缺陷重度缺陷（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。中度缺陷（1）因常规药24、品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4）因实施诊断措施失败造成病人痛苦；（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。轻度缺陷（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者；3、治疗缺陷重度缺陷：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。（4）治疗过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷（1）25、用药、治疗设备使用不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害；（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程。轻度缺陷（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批。4、抢救缺陷重度缺陷（1）抢救不及时导致延误抢救时机；（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；（3）需多科协作抢救中，科室间配合不力影响抢救效果；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；（5）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；中度缺陷（1）抢救不及时或措施不力；（2）设备运转不佳影响抢救；（326、）抢救中相关科室配合不力；（4）抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷（1）抢救病例无上级医师指导；（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。5、手术缺陷重度缺陷（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗性异物；（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。27、中度缺陷（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克；（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术，未造成不良后果；（5）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。轻度缺陷（1）切口遗留异物而影响愈合者；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。6、院内感染控制缺陷重度缺陷（1）住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒；（2）无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染；（3）因消毒不当造成同一菌种群体短期28、内发生三例以上感染。（4）因输血、输液导致爱滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。中度缺陷（1）法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染；（2）无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；（3）用药不当引起二重感染；（4）因输血、输液导致的血源性感染。轻度缺陷（1）器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染；（2）住院期间发生感染。（3）检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。7、护理缺陷重度缺陷：（1）护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者；（2）擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；（3）违反无菌技术操作，造成病人严重感染者；（4）输液（静注）外漏造成组织坏死达3x329、cm以上；（5）护理不当发生坠床，窒息、昏倒而造成不良后果；（6）因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果；中度缺陷：（1）护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅；（2）未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间；（3）各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者；（4）遗失检查标本影响诊断治疗者；（5）病危病人无护理计划者。轻度缺陷：（1）违章操作而增加顾客痛苦；（2）各种记录不准确，但未影响诊断治疗者；（3）标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者；（4）无菌技术操作不熟练，造成顾客轻度感染。8、麻醉缺陷重度缺陷 （1）麻醉科医生抢救病人时，遗忘重要器械、药品，影响抢救者。 （2）30、麻醉科医生因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。 （3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。 （4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。 （5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。中度缺陷 （1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。 （2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。 （3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤； 轻度缺陷（1）麻醉不全，严重影响手术进行。 （2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。31、9、手术室缺陷重度缺陷（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品。（2）手术室接送顾客或手术前、后坠车、坠床。中度缺陷（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者。（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。轻度缺陷（1）手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水泡者。（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。医技工作缺陷界定标准医技工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对顾客的影响程度，可分为轻、中、重三度。重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织32、器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加病人痛苦与医疗费用，但无严重后果。轻度缺陷：对病人不造成影响或对病人有轻微影响而无不良后果。1、放射科重度缺陷（1）因错照顾客部位，而导致诊断治疗错误。 （2）配错显影液、定影液造成废片者。 （3）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成损坏，影响工作者。（4）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等）。造成顾客痛苦及药物、胶片浪费者。（5）X光片有征象显示而未作出诊断。 中度缺陷（1）错照顾客或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需重新检查者。（233、）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料。（3）因技术原因致使重要特殊检查失败者。（4）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。轻度缺陷（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）。 （2）未按操作规程操作，造成胶片报废。 （3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者。 （4） 错配显影、定影液未使用者。 （5）因摄片技术原因造成显影不清影响诊断。 2、检验科 重度缺陷 （1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者。 （2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗。 （3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本。 （4）贵重仪34、器因使用中违反操作常规、保管不当，造成部件损坏者。（5）急诊检验无故未按时报告影响诊断治疗。（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗。中度缺陷 （1）丢失或损坏标本不能检查或需补查者。 （2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者。搞错标本而标本已处理不能复查者。（3） 错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者。（4）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确。轻度缺陷（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范。 （2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。 3、药剂科 重度缺陷（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗者。 （2）配制大输液含有杂质，致35、顾客使用后有严重输液反应者。 （3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于顾客。 （4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，价值400元以上者。 （5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于顾客者。 中度缺陷 （1）毒麻精神药品未按规定管理或帐物不符者。 （2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签者。（3）因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于顾客。（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者。（5）临床供药不及时而影响诊断治疗。轻度缺陷 （1）膏、粉、片剂药物制作不符合要求，或药物发霉变质。 （2）自制注射剂混有杂质，或有输液反应，但未引起严36、重后果。 4、功能检查诊断科（心功能、B超等）重度缺陷（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者。 （2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者。（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏者。中度缺陷（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出错误报告者。 （2）检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者。（3）未按规定时间发出检查报告，影响顾客诊治者。轻度缺陷 （1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者。 （2）因保管不善，丢失和损坏原始资料者。第四节 处方书写质量标准处方是医师对患者用药的书面文件，是药剂人员配药的依据，具有法律上、技术上和经济上的责任。医务工作者必须以37、严肃的态度和高度的责任感来对待处方，切不可草率，以免造成医疗差错事故。为统一门诊的处方书写,提高处方质量,特制定本标准和要求，医务人员开写处方时,必须严格按规定执行。1、类型与内容（1）处方的类型可分为门诊处方、病房处方、麻醉药品处方和急症处方。门诊处方指门诊各科室处方；病房处方指医院内病房各科室的专用药品处方；麻醉药品处方用红色字体印刷，以示区别；急诊处方系用于急诊，在门诊或病房处方的右上角注“急”字，对急诊处方要优先调配发药。（2）处方内容：一般分为上项、中项、下项三部分。上项为医院全称，处方笺的标题、姓名、性别、年龄单位（地址）和处方日期；中项左上角注明“R”或“ Rp”，处方的正文是处38、方的主要部分，包括药物剂型、名称、规格、数量和用法；处方下项包括医师、调配人、记帐或收款人签字(盖章)，签名应签全名及医师处方开出的年、月、日。2、处方书写要求（1）处方上项:处方上项内容必须按上述基本要求项目书写齐全。年龄须写实足年龄，小儿年龄须写明几个月，新生儿须注明天数，不能用y、m、d代表年、月、日、天。日期用公历，均用阿拉伯数字填写。（2）药品名称：药品名称以新版药典或正式出版药学权威出版物收载的药品名称，新药以国家食品药品监督管理局颁发的药品标准中的名称为准，亦可采用写商品名。药品名称可用中文、拉丁文、英文书写。但不得用化学元素符号、化学分子式、中外文合称、汉语拼音、更不能用代号书39、写或随意简写、缩写。西药不得与中成药和中药饮片书写在同一处方上。中文名、拉丁文或外文名应分处方书写，不能中外混写用同一张处方；（3）药品剂型:药品剂型称为制剂,制剂有几十种。有的药品可制成多种剂型,为了保证安全用药,故必须写明剂型,而且书写要规范。中文药品剂型写在中文药品名称后面,外文药品剂型,用外文写在外文药品名称前面。一种药品名称和剂型的中文不得混用。（4）药品剂量:药品剂量要准确。使用剂量应以中国新版药典或正式出版药学权威出版物书籍收载的药品名称,或国家食品药品监督管理局颁发的药品标准为准。如医疗特殊需要超剂量的,医师须在剂量旁边重加签字方可调配。如超过剂量而又未签名，药剂人员应询问医师40、，查明情况后再予以调配。（5）药品规格、数量:药品规格、数量应准确清楚。药品数量一律用阿拉伯字母书写.药品用量以国家法定单位,即克(g) 、毫克(mg) 、微克(ug) 、毫升(ml) 、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位,注射剂以支、瓶为单位,并注明含量。以“克”为单位的“g”可省略不写,剂量小数点必须填写，小数点前如无整数，必须加零，如0.3.整数后无小数，也必须加小数点和零，如3.0，以免错误。数量写在药品规格之后。普通药品处方的处方一般不超过1周量(慢性疾病如结核病专用药可按疗程给药)。麻醉药品每张处方的注射剂不得超过2天常用量；片剂、酊剂、糖浆剂不得超过3天常41、用量,连续使用不超过7天。（6）用法：用法应准确。“sig”表示用法，处方必须标明用药的具体方法，如口服、肌内注射（肌注）、静脉注射、外用药部位等和用药时间；须经患者自己第二次调配的药品，应注明用量和方法。（7）处方书写：处方用蓝或黑墨水钢笔、签字笔或毛笔书写，字迹要清楚明了，不得涂改；如有必要修改，医师必须在修改处签字，以示负责。（8）中药处方基本同西药处方，但开写药品名称时，凡属药典收载的，一写要用正名，不得用别名。计量单位用“g”，不得用“两”、“钱”等。若有特殊用法一定要注明，如车前子包煎，生大黄要后下，磁石要包先煎等。中草药处方每行应写四味药。3、处方权限（1）遵照执业医师法规定，医42、师的处方必须由具有执业医师资格证的各科注册医师开出，无执业医师资格证又未注册无处方权，不得开写处方；执业助理医师处方权只限于乡镇卫生院。开处方应签全名或盖章。）医师不得为自己和自己的亲属开写处方，一般情况下，医师处方只限于本科室病种，不得开写其他科室病种处方。（2）麻醉药品处方权限须由医院审定，授予具有执业资格证的注册医师开具，并将有麻醉药品处方权的注册医师名单及该医师签名或印章模式存档；同量交药房，以作为该药房药剂人员调配处方的依据。麻醉药品处方由注册医师签名或盖章。（3）实习医师、无处方权的医师要在有处方权的注册医师指导下开处方，并经审核加签注册医师姓名后方可生效。（4）药剂人员必须具有中43、专以上药剂专业毕业并应有执业证方能调配处方。药剂人员有权监督医师科学、合理用药。发现处方有错误时应通知医师更改，更改后才能调配发药。对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂人员有权拒绝调配；对差错处方，药房要建立错误处方登记本进行登记，对医师开写的错误处方（配伍禁忌、超过剂量、名称、用法不清等）定期报医技部，并向有关科室通报有关情况。（5）药剂人员不得擅自开写或修改处方。4、注意事项（1）书写处方时态度要严谨，应按病情慎重选择药品剂量和用法。（2）在开写药品商品名时一定要注意同一药品不同商品名称，防止同一处方重复同一药品。（3）若要开多种药品联合应用时，应考虑多种药物合用时的相互作用问题，有些44、药品即可使药效加强或副作用减轻，但亦有些药品也可使药效减弱或出现不应有的毒副作用。（4）医师要警惕药品不良反应，尤其应警惕新上市药品的不良反应。中药的不良反应亦有时出现，应该引起重视。国家对药品不良反应实行逐级、定期报告制度。严重或罕见的药品不良反应须随时报告，必要时可超越级报告。（5）规定做皮试的药品，医务人员要按规定进行观察，其结果注明在处方皮试药品的左上方，并签名负责。（6）根据药品管理法和医疗事故处理条例，普通处方保存1年，精神及毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。超过保存期的处方，报经医院领导批准后销毁，并登记备查。（5）处方当天有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调45、配。（6）药房要做到医知药源，药知医用。药房要定期或不定期进行处方分析，载出通病并及时与临床联系，及时处理。附： 医疗处方质量评分标准序号项目内 容评分扣分1处方规格处方规格正确、各类处方区分明确52内容完整规范1、 处方楣栏填写齐全（5分）2、 药名正规，字迹清楚（10分）3、 药物剂型清楚（10分）4、 药物剂量准确、清楚（10分）5、 药品规格、数量准确清楚（10分）6、 用法正确，必要时向患者交特清楚（10分）553处方签名1、 具有处方权的医师签全名（5分）2、 调配、核发人双签名（5分）104合理用药药品配伍正确，无重复用药、滥用药，不开大处方，无违反毒、麻药使用规定155其他1、46、 规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果（10分）2、 急诊药物有标记（5分）15总计100注：总分90分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计0分。 评审员 ： 年 月 日 附： 规范处方书写示例Rp: Rp:1、Tab.S.M.Z.CO.20# 1、胆益宁片 100#2瓶Sig. 2# B.i.d. 2、棕色合剂 100ml1瓶 2、心痛定片10mg20片Sig. 10ml T.i.d po Rp: Rp:皮试 青霉素针 40万iu6支 lnj.N.S. 250ml1瓶Sig. 40万iu i.m. B.i.d. 继注 青霉素钠针300万iu 3天 Sig. iv .gtt Q.dRp47、: Rp:1、0.2%氧氟沙星针100 ml6支 1、海力健针0.3/100ml3瓶Sig. 100ml i.v.gtt B.i.d. Sig. 100ml iv .gtt Q.d2、0.4%替哨唑针100 ml3瓶 2、甲哨唑片0.221片 Sig. 100ml i.v. gtt Q.d Rp: Sig. aa iv. gtt. Q.d1%生爱尔溶液 100 ml1瓶 Rp: 麻醉处方用法：涂患处 2次/日 杜冷丁针100 mg1支（5 ml加水至50 ml冲阴道 2/日） Rp:10%鱼石脂软膏10g2支用法：外敷患处 2次/日第五节 门诊（留观）病历书写质量标准病历是病人发病情况、即往健48、康状况、检查治疗、护理和医疗效果的记录，为了规范医院门诊病历，力求符合科学性、系统性和完整性，现规定统一的书写格式，请各科医生遵照执行。1、病历书写要求：（1）病历书写要求及时、准确、实事求是，内容力求完整、系统、重点突出，文字精练、简明扼要，避免含糊笼统、主观臆断，更不得伪造各种报告，记录数字要确切无误。（2）要求正确运用医学术语，文字通顺，字迹工整，标点正确，无错别字，不得随意涂改。（3）各种症状和体征应用医学术语记录，不得用医学诊断名词，不得用症状或者体征代替诊断，疾病诊断及手术名称依照国家规定的疾病和手术名称分类书写。（4）药名一律用中文，英文或拉丁文，不得用化学分子式，度量单位须用国49、家统一规定名称（厘米，毫米，微米，微毫米，公升，公斤，克，毫克，微克等）书写。（5）病历书写一律用蓝黑钢笔及碳素笔，各种辅助检查单应张贴整齐无缺。（6）门（急）诊病历完成时间，接诊医师应在询问诊时即时完成，手术病人必须按程序书写完毕后再行手术，对急诊患者的病历书写应在处理完毕后立即完成。（7）抢救危重患者时一定要书写病历及抢救记录，对急诊收入院观察的患者要书写观察记录。2、病历内容要求：、初诊：（1）各科病历卡封面应填写清楚：姓名、性别、年龄（足实年龄）、婚姻状况（已，未婚）、原籍、家庭地址、电话、出生年月日、单位、职业、药物过敏史、既往重大病史。（2）病人首页记录：A、就诊日期：年、月、日、50、时。B、主诉：包括主要部位，症状（体征）及其持续时间（20个字以内）。C、病史（或现病史）：要重点突出本次发病日期、主要症状、伴随症状、来本医院门诊前诊断情况和疗效、简述与本次疾病有关的过去史、个人史（女性月经史、生育史）及家族史、特殊情况尚需要注明过敏史（致敏物质）以及遗传学免疫学等方面的情况。D、体检：一般情况如BP、P、R和重要脏器心肺的检查，神志、发育、营养、体态等阳性以及有助于鉴别诊断的有关体征；专科检查：重点描述阳性体征和专科检查所见阳性体征。E、化验，B超、心电图、X光检查：记录检查结果，检查报告单整齐贴在最后一页。F、印象：诊断及确诊，如诊断不明，可在病名后加“？”。G、处理：51、1）治疗原则：包括术后记录、手术探察所见、麻醉方式、手术程序简介，必要时绘模式图，术后处理及注意事项，转到病室后的一般情况。2）用药名称、剂量、剂型、数量、用法，需做过敏试验者应注明。3）其他处理情况（包括建议休息、进一步检查措施、签发病情证明、注意事项等）。H、经治医生签全名：要求必须正规，应签全名于右下方，清晰能辨认。需上级医师审核签名者，应在署名医师左侧画斜线相隔。2、复诊：（1）就诊日期：年、月、日、时。（2）简单病史：上次诊治后的病情变化和治疗反应，有关进一步诊断或鉴别诊断的病史，与上次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。（3）检查：着重记录原来阳性的变化及新出现的阳性体征。（452、）补充化验和其他辅助检查项目（填写检查结果并粘贴好检查报告单）。（5）印象：修正诊断及确诊；诊断、处理措施要求与初诊要求相同。（6）处理：内容要求同初诊病历。（7）经治医生签名。（8）第三次接诊时如诊断不能明确者，必须进一步确诊（包括提出进一步检查的项目，或转上级医院进一步检查）附： 门诊病历书写格式要求病历封面要将患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等填写清楚,年龄不能写“成”，若系新病人就诊,应按初诊病历格式写；若系旧病人复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。1、 初诊格式:科、年月日主诉：现病史既往53、史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议:(1) (2) 医师签名: 【示例】内科: 年月日主 诉：阵发性咳嗽半月现病史：半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰.曾服止咳糖浆等3天,效果不好。既往史：有10余年慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。体格检查: BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺散在干性啰音,未闻及湿性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音。腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢54、无浮肿。实验室检查：血常规:Hb 120g/L, WBC 11.0109/L,N 0.8,L N0.2。初步诊断:慢性支气管炎急性发作.处 理:(1) 胸片 (2) 交沙霉素 0.2g9片 0.2g t.i.d po (3) 复方甘草糖浆 100ml 10ml t.i.d po医师签名: 2、复诊格式科、年月日病史:(1)上次诊治后的情况(2)上次建议检查的结果体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现)实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断)处理与建议:(1) (2)医师签名: 【示例】内科: 年月日经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯55、痰。体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音。胸片:双肺纹理增粗,无器质性病变,心影正常。33医师签名: 第三章 急诊、抢救制度第一节 急诊工作制度一、应选派有一定临床工作经验和技术水平的医师、护士担任急诊工作。二、对急诊病人应以高度的责任心和同情心，迅速进行抢救治疗，严密观察病情变化，做好详细记录，疑、难、重危病人应及时请上级医师诊视或会诊，对不宜搬动的危重病人应在急诊室内就地抢救，待病情稳定后再送病房，对立即需要手术病人，及时送手术室施行手术。三、急诊的各种抢救药品及器材要准备完善，由专人管理、放置固定位置，经常检查、补充、更新和消毒。四、急诊工作人员必须坚守岗位、做好交接班，严格执行56、急诊各项规章制度和技术操作规程。五、对观察的急诊病人，要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时采取治疗措施，观察时间一般不超过三天。六、遇重大抢救需立即通知门诊领导、亲临指挥，凡涉及法律纠纷病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。第二节 急救预案、急救小组： 组长； 副组长； 组员：医生、护士、药剂（指定人员） 后勤：救护车：长备不懈，闻风而动。通讯电话：专人守候，畅通无阻。 职能：抢救小组在医疗纠纷发生时，立即介入调查研究，一面向上级报告，一面采取紧急有力措施，尽量减轻事故对病人的伤害，挽回对医院的影响，使损失减少到最低限度，为善后处理创造有利条件。、急救室配备标准:洗胃机、心电监57、护仪、吸引器、给氧系统、急救器材和急救药、常见的急救药品一、高热 退热：1、非甾体类消炎、退热药：复方氨基比林、消炎痛、百服宁、泰诺、安乃近、芬必得等。 2、甾体类（糖皮质激素）：地塞米松、氢化可的松等。 3、其他：柴胡、板兰根注射液等。 二、剧痛 镇痛：1、非麻醉性镇痛药品：卡马西平、颅痛定、盐酸曲马多等。 2、麻醉性镇痛药品：吗啡、杜仑丁、芬太尼、美沙酮等。 3、抗胆碱类：阿托品、654-2等。 4、肌松剂：筒箭毒碱、琥珀酰胆碱、潘可罗宁等。 三、抽搐 止痉：苯巴比妥、异戊巴比妥 惊厥：司可巴比妥、硫喷妥钠、安定、氯胺酮等。 四、癫痫 大发作：苯妥因钠、卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酰胺等。 五58、心跳骤停 复苏药：肾上腺素、阿托品、利多卡因、NaHCO3、地米、葡萄糖酸钙等。 六、休克 升压：1、扩容药：略 2、血管活性药：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、间羟胺、立其丁等。 七、呼吸衰竭 呼吸中枢兴奋剂：可拉明、洛贝林、回苏灵、美解眠、野青定碱、氨茶碱等。 八、心力衰竭 强心剂：1、羊地黄类：西地兰、毒K、地戈辛。 2、非羊地黄类正性肌力药物：多巴酚酊胺、氨力农、米力农等。 九、昏迷 昏迷伴抽搐：水合氯醛、苯巴比妥钠。 昏迷伴呼吸浅、慢：咖啡因、呼吸中枢兴奋剂。 深昏迷：- 氨酪酸、醒脑静注射液、纳洛酮、氯酯醒、美解眠、克脑迷等中枢神经兴奋剂。 十、高血压急症 迅速降压： 噻59、嗪类：速尿、双克、丁脲胺等。 肾上腺能受体阻断剂：酚妥拉明、酚拉明、拉贝洛尔、阿罗洛尔、普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、阿替洛尔、哌唑嗪等。 转换酶抑制剂：卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利。 钙通道阻断剂：维拉帕米、硝苯吡啶、地尔硫草、尼群地平、尼莫地平等。 动静脉扩张剂：硝普钠 静脉扩张剂：硝酸甘油类等 血管扩张剂：二氮嗪、肼苯哒嗪、长压啶等。 影响交感神经递质传递：利血平、呱乙啶等。 中枢性降压药：可乐灵、甲基多巴等。神经节阻断：美加明 其他：吲哒帕胺、酮色林。 十一、心律失常 常见抗心律失常药：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺、茚丙胺、利多卡因、苯妥因钠、心律平、，胺碘酮、溴苄胺、美西律60、门冬酸钾镁、ATP等。 十二、心绞痛 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、双嘧哒莫、丹参、川芎嗪、毛冬青、地奥心血康、亚硝酸异戊酯、尼可地尔等。第三节 危重患者抢救制度1、制定机构突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预61、案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。第四章 医疗质量管理第一节 医疗质量管理体系图目标机构医疗质量检查小组（重点）公司医疗质量管理委员会三级质量监督考核体系医疗质量管理体系（包括医疗制度、服务流程、管理办法、处理预案等员工参与（医护人员、后勤人员），切实落实执行（62、医疗组、药剂组、护理部、紧急抢救小组、医疗纠纷预防小组、行政后勤部等）各科室质控小组（重点）不断改进（及时总结反馈、修正调整）体系解说：、目标：医疗质量的定义是指在适宜的时候第一时间内用正确的方法解决医疗问题。医疗质量管理目标包括安全性：避免或减少医疗卫生服务造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度；有效性：医疗服务应是顾客所期望得到并且能够产生顾客满意效果的；适宜性：应根据顾客需要和循证医学原则提供适宜的保健或干预行动；顾客参与：应向顾客提供参与医疗服务计划、监测、评价、决策的条件和机会；可及性：医疗服务的供给取决于顾客需求的评估，而不应因年龄、性别、种族、信仰、地理位置、社会经63、济状况的差异而不同；效率：有效利用配置医疗资源，以最小的投人为顾客产生最大的健康方面的效益。 通俗的解释就是：在保证0医疗安全纠纷和0医疗事故的前提下实现机构经济效益和社会效益的最大化。2、医疗质量管理体系：包括 医疗制度：包括首诊医师负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、医生交接班制度、门诊病历书写制度、急诊工作制度、值班制度、差错事故登记报告制度、处方制度、手术室工作制度、危重病人转诊制度、危重、疑难病例及死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、医嘱制度 知情同意书：妇科门诊手术同意书、无痛人流麻醉同意书、病理检查知情同意书、中期引产手术知情同意书、药物流产术知情同意书、拒64、绝医疗同意书（成年人） 服务流程：导医服务流程、医生接诊流程等 管理办法：机构药品管理办法 预案：医疗纠纷、医疗事故处理预案；突发事件应急预案3、员工参与（医护人员、后勤人员），切实落实执行 医疗组、药剂组、护理部、紧急抢救小组、医疗纠纷处理小组、预防院内交叉感染组、药事管理委员会、医疗质量管理委员会等各组织部门、科室人员工作职责明晰，熟悉自己岗位职责、操作流程、专业知识，熟练本职工作的各项操作技能，严格遵守各项医疗规章制度，认真执行各项操作，并不断学习，不断自我提高，把不断提高医疗质量切实落实到自己岗位里的每一个工作环节。通过岗前培训、在职培训、例会（早会、月例会、周例会、质量总结例会等等）65、演练等不断提高医护人员的专业知识和操作技能。4、不断改进（及时总结反馈、修正调整）各机构医疗检查小组、科室质控小组每月自查自评，将检查考核结果、医疗质量指标、发现的问题等认真分析讨论总结，并提出整改意见，对制度、流程、方案等存在的问题不断改进、修正调整，以更好的满足机构医疗质量提高的需要。第二节 医疗质量管理体系一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进各机构医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进质量保证体系，使各机构的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努66、力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我公司各机构医疗质量管理达到以下目标安全性：避免或减少医疗卫生服务造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度；有效性：医疗服务应是顾客所期望得到并且能够产生顾客满意效果的；适宜性：应根据顾客需要和循证医学原则提供适宜的保健或干预行动；顾客参与：应向顾客提供参与医疗服务计划、监测、评价、决策的条件和机会；可及性：医疗服务的供给取决于顾客需求的评估，而不应因年龄、性别、种族、信仰、地理位置、社会经济状况的差异而不同；效率：有效利用配置医疗资源，以最小的投人为顾客产生最大的健康方面的效益。三、健全质量管理及考核组织1、成立公司质量管理委员会公司设立67、医疗质量管理委员会，由公司业务总监、业务经理、片区业务负责人以及各机构业务主任组成。负责制定，修改片区各机构的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合各机构的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各机构医疗组、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成68、立机构医疗质量检查小组，由业务主任担任组长，业务主任、护士长等科室主管分别负责机构各科室医疗质量的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成公司医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。公司医疗质量管理委员会机构医疗质量检查小组各科室质控小组3、建立公司药事管理委员会、机构医疗纠纷预防及处理小组。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1、强硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：病历书写制度及规范69、危急重症抢救制度及首诊责任制三级医师负责制及查房制度术前讨论及手术审批制度医嘱制度会诊制度值班及交班制度危重、疑难病例及死亡病例讨论制度医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度传染病登记及报告制度业务学习制度查对制度等(13)危重病人转诊制度(14)消毒隔离制度等。、健全机构感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。、制定医疗纠纷、医疗事故防范及处理预案，及时报告、分析、处理重大医疗纠纷、医疗事故。防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。保护医务人员职业安全的措施。、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。及时、妥善处理机构内部发生的70、突发事件。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”（基础理论、基础知识、 基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）强化培训，达到人人参与71、，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：（1）、公司医疗质量委员会组织定期对机构检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、机构医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（3）、各科室负责人应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 各机构、科室基本考核内容： 1、 建立健全并严格遵守各项医疗工作制度，72、特别是：首诊医生负责制、手术制度、急诊抢救制度、疑难、危重病人转诊制度、术前讨论制度、消毒隔离制度、三查七对制度等。2、 认真做好各种登记，如：门诊病人登记、传染病报告登记及报卡、检验结果登记、麻醉药品使用及管理登记、急诊抢救登记等。3、 严格执行处方制度，医疗文书（病历、处方等）及护理文书书写清晰、规范、完整、准确、及时。4、 严格遵守无菌操作，做好一次性医疗用品的消毒、毁形工作，防止院内交叉感染。5、 药房人员配方时细心谨慎，认真查对，发药时耐心向病人解释，主动、及时与临床联系；毒麻药品管理规范；报废药品降低到最低位。6、 检验科收集标本按时、仔细查对；出报告及时、准确、书写工整，并认真做73、好登记；主动与临床联系、沟通。7、 B超室、心电图、阴道镜等科室检查时认真查对（姓名、检查部位、目的等），按医生求和操作规程认真操作；出报告及时、准确、客观，并认真作好记录。8、麻醉工作程序规范，麻醉师及时做好术前访视及签订麻醉同意书；认真作好麻醉前的药品、物品和设备的准备；麻醉记录单书写规范、清楚、完整，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。9、根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。10、根据机构的功能任务，建立完善护理管理组织体系，制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操74、作规程等文件或手册，并保证实施。护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任。设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，并有相应的监督与协调机制。14、 治疗室要自觉遵守无菌操作原则及各项技术操作规程，提高技术操作水平。同时要熟悉治疗室的仪器性能，爱护仪器，正确的使用和保养设备。15、 每月结合本门诊工作情况，各部门至少组织业务学习一次，并认真做好记录。 机构质量检查小组每月定期组织全体或部分成员进行检查，并不定期抽查。质量检查小组每月定期召开医疗质量分析例会（时间待定），对本月度检查医疗工作中存在的问题进行总结、考核、提出整改措施并在片区内通报。 考核办法：检查考核评分总分为：1075、0分；95分以上为优； 80分为及格；80分以下为不及格。并在片区范围内通报。、各临床、医技、药剂科室制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、各科室每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，在临床、医技等科室联系会上通报。（3）、各机构医疗检查小组应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、76、护理等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。第五章 门诊部突发性事件应急处理方案根据本地区门诊情况及预测突发性事件发生的可能性的特点,制定本方案供各门诊部执行参考。本方案分医疗类和非医疗类两大部分。第一节 医疗类1、输液反应、过敏的77、处理程序：1.1、停止用药：第一时间报告主诊医生、护士长、业务主任；1.2、在主诊医师的指导下，严格按照输液过敏反应救护程序进行抢救处理；1.3、保留相关药品、物品及药物单据；1.4、上报门诊办，组织抢救措施。并实施抢救；必要时应该转人民医院进行抢救；1.5、后续调查处理，发现问题，并提出预防解决方案；2、药物过敏反应的医学处理：2.1、药物的过敏反应定义：又称变态反应，是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。常表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克或死亡。2.2、 致敏药物：青霉素类 、头孢菌素类、 普鲁卡因 、细胞色素C、 破伤风抗毒素、 链霉素、 碘剂 其78、它如：丁卡、维生素B1针、安痛定、庆大、双黄莲等非致敏药，少数人亦可过敏。2.3、过敏反应的临床表现：、过敏休克：为最严重的一种过敏反应，可发生于用药后数秒、数分钟以内，有的出现于半小时以后，也有极少数发生于连续用药过程中。2.3.2、 呼吸系统症状：胸闷、气促、伴濒危感。2.3.3、 循环系统症状：面色苍白、冷汗、脉细弱、心音低钝、心动过速或不齐、血压下降、烦燥不安。2.3.4、 中枢神经系统症状：头晕眼花、面及四肢麻木，意识丧失、抽搐，二便失禁等。2.3.5、 皮肤反应：如瘙痒、荨麻疹及其它皮疹。2.3.6、 血清型反应：一般于用药712天内发生：发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴79、结肿大、腹痛等。2.4. 各器官或组织过敏的反应：、皮肤反应：皮疹（荨麻疹），严重者发生剥脱性皮炎。、呼吸道反应：可以引起哮喘或促使原有的哮喘发作。、消化系统：腹痛。、血液系统：过敏性紫癜，便血等。2.4、过敏反应的急救：2.4.1、 发生药物过敏反应后，应立即停药；2.4.2、 过敏性休克的急救；2.4.3、 立即停药，病员平卧，就地治疗。2.4.4、 既刻皮下注射，肾上腺素0.51mg，儿童酌减，如症状不缓解，可每隔半小时再皮下或静注0.5mg，直到脱离险期。2.4.5、 呼吸心跳停止者，应作心脏按压，人工呼吸，比例4：1并给氧，心内或静脉注入肾上腺素1mg，加注可拉明，洛贝林等，并发喉头80、水肿时，可行气管切开术。2.4.6、 另可肌注氟米松、异丙嗪、扑尔敏等，或静滴氢考，葡萄糖酸钙。3、发现甲类、乙类传染病病人，疑似的传染病病人；3.1、依法报告当地的疾病控制中心机构；3.2、对传染病病人做到早发现、早隔离，切断传播途径，防止疫情扩散；首处理单位：临床医生；上报业务主任、经营主任。第二节 非医疗类目的：为保护患者和门诊及门诊人员的合法权益、保障医疗安全，维护正常的医疗秩序。应急处理流程：导医真诚接待。迅速带离公共场所，保安及时维护门诊秩序 收集完整资料，相关人员总结，做好记录存档工作耐心倾听，掌握资料，做好安抚汇报办公室、总值班处理报告业务主任相关科室医师听取上访纠纷原因，稳定81、情绪，缓和局面认真做好调查研究，坚持原则实事求是征求上访人员处理意见，争取医患双方相互谅解相关人员集体研究，提出处理意见汇报领导，听取处理指示实施纠纷处理总结教训、纠正并杜绝防范根据院规章制度，给予当事人相应处罚下场 1、 突然停水停电1.1、 导医或相关部门立即汇报办公室，第一时间内组织发电；1.2、 后勤管理人员联系相关单位，了解停电停水原因。并及时处理；1.3、 长时间的停电应装备或租赁供电设施；1.4、 首处理单位；后勤办，报经营主任1.5、 治疗期间突然停电，应及时做好患者的安抚及相关工作首处理单位；治疗室、主诊医生；2、 突然局部起火2.1、 在场人员应用灭火器材进行灭火，如火势大82、，自己无法控制，及时向119报警；2.2、 现场人员应及时疏散患者及家属，妇女、小孩；2.3、 同时进行疏散医疗器材，特别是氧气罐、酒精、纱布等易燃品； 2.4、配合消防人员，指定着火点，并告知火点本身及附近相关物品材质，以便 灭火，避免发生其他事故； 2.5、随即上报片区、总公司；2.6、平时要注意保护防火器材，保证必要时能及时有效使用上。首处理单位：保安；后勤值班人员、门诊办、经营主任、上报片区经理3、 突然出现大面积怠工。3.1、 部门负责人应组织其他员工加班，顶替怠工员工的工作；3.2、 立即向上级部门汇报，必要时从其他门诊抽调人手补充；3.3、 主动了解怠工原因；积极寻求解决问题的办83、法；3.4、 如自己解决有困难，及时与上级领导联系，以求帮助3.6、平时注意了解员工的想法需求，准备关键岗位人才储备。首处理单位：后勤值班人员、业务主任、经营主任、上报片区经理。4、 发生打架斗殴事件4.1、 如果本门诊内部员工发生打架斗殴事件，在场人员要及时制止，针对事件原因将责任人送有关部门处理。同时立即上报门诊办；4.2、 如果是在院内患者或家属之间发生打架斗殴，导医、保安等相关人员应视情况疏导其他患者及家属，将旁边的患者及家属引导到其他科室或区域就诊； 4.3、在场人员要主动维护现场秩序，同时马上报门诊业务主任、经营主任。首处理单位：导医、保安；门诊办后勤值班人员、业务主任、经营主任。84、5、 突然遇到卫生、消防、工商局、物价局、药监局、税务局来检查；5.1、 导医热情接待，同时通知后勤管理人员、业务主任5.2、 业务主任安排人员做好接待等相关工作，将检查人员尽量安排在会议厅就坐，争取时间； 5.3、 另一名管理人员及时对要检查的项目进行处理； 5.4、 适当调整后再请相关检查人员检查； 5.5、 检查后问题严重要马上想办法解决并向上级部门报告；5.6、 随时准备检查，特别注意税务机关和药监局稽查，制定专人负责。首处理单位：导医、门诊办、业务主任、经营主任；上报片区经理6、突然体检病人增加、应付不过来6.1、导医分诊；6.2、业务主任现场协调部分患者体检程序；6.3、可适当推迟85、化验结果报告时间，并告知体检人具体时间；首处理单位：导医，护士长；上报业务主任7、 然遇到急诊高危病人7.1、 导医第一时间内通知业务主任；7.2、 组织急诊小组成员立即抢救，同时办理转院（人民医院）事务；7.3、 认真、详细做好并留下抢救过程记录；首处理单位：急诊小组成员；上报业务主任组织转院8、接到投诉纠纷事件8.1、在场人员真诚接受投诉；视情节上报业务主任；8.2、根据投诉记录中相关投诉内容，报告经营主任，同时告知投诉人目前我方态度以及作出的反映，并将立即处理；8.3、业务主任在第一时间出面处理，向投诉人表示诚挚的歉意，安抚情绪；8.4、说明针对于该事件，他（她）将代表门诊方做出相关的处86、理和修正决定，并邀请投诉人进行长期监督，提出宝贵意见；8.5、 当天上报片区，提出持续改进方法首处理单位：导医、业务主任；上报经营主任、片区经理。9、 新闻曝光9.1、 业务主任、经营主任在第一时间内向片区经理汇报，并听取片区领导的指示；9.2、 明示员工及所有医护人员，特别是一线员工，此事为子虚乌有，是同行散步谣言、报复所致，如有患者问起此事也做此回答；9.3、 业务主任、经营主任立即与当事人联系，代表公司/门诊致于诚挚的歉意，并保证对患者及家属提出的意见及建议作出最积极的解决办法；9.4、 专程登门拜访媒体负责人，恳请支持本门诊，请媒介能够站在门诊部的角度看待问题，为本门诊部避免负面影响；87、9.5、 门诊部及分公司平常应与媒介保持良好的关系，建立巩固的友谊关系，方便媒体单位检查工作，避免被媒体不必要的曝光。首处理单位：业务主任、经营主任；上报片区经理。备注：1、任何部门和个人对突发事件，不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。 2、第一时间内组织相关部门人员对事件进行调查、核实、确证，采取必要的控制处理措施，并及时上报调查情况。 第六章 医疗废弃物的管理制度1、为了达到国家及卫生行政主管部门对医院废弃物收集、运送、储存、处置的要求，本院制定本制度。2、由门诊部主管行政，后勤主任分抓此项工作，下设“医疗废弃物领导小组”对该项工作负责领导、监管、实施。3、门诊组织全体员工认88、真学习“医疗废弃物管理法规”提高环保意识，努力自觉做好此项工作。4、医疗废弃物的直接操作人（医生、治疗室人员、护士等），在诊疗活动中，用后的废弃物必须按规定立即毁形，然后分类放到指定地点浸泡消毒。5、后勤部门负责医疗废弃物收集、消毒所需用物品的供应，以及储存场地和运送单位的联系工作。6、门诊部主任每半月组织护士长等相关人员对全院废弃物管理工作进行一次检查，检查后要有记录和改进措施。7、对门诊每次运出的医疗废弃物应有登记（数量、去向、经手人签字等）。8、全院人员应认真执行“医疗废弃物管理条例”，遵守医院“医疗废弃物管理制度”，如有违反者，根据造成的后果程度，分别给予教育、警告、罚款、直至除名处分89、。9、医院废弃物管理领导小组名单 组长： 副组长： 组员：第七章 各科室工作制度一、岗前培训制度新到岗人员及换岗位人员，一律都要进行岗前培训，内容如下：1、介绍医院各种规章制度、各岗位工作等基本情况。2、进行医疗质量、医疗安全、服务理念教育。3、学习执业医师法、护士法、医疗事故处理条理等国家有关法律法规。4、学习医院管理制度、岗位职责、技术操作程序及病历、处方等医疗文书书写规范。5、学习员工手册及行为规范。6、介绍医院工作时间及值班安排、劳动纪律等。二、导诊工作制度1、 导诊人员必须熟悉门诊各科就诊情况及常规开展项目和住院部病人住院情况，保证能正确引导病人就诊。2、 导诊人员必须佩戴胸卡，做到90、仪表端正、衣着整洁，必须准时上、下岗，不串岗，不脱岗，不闲谈。3、 要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院情况、科室组成、医院设备及门诊各科和住院部病人住院情况等。4、 经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。5、 见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、软椅服务；对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊科处理。6、及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系随时为病人提供方便。三、首诊医师负责制度一、首诊医师必须全程优质的为病人服务，想病人之所想，急病人之所急，视病人如亲人。二、首诊医91、师接待病人要热心，听取病情陈诉要耐心，检查病人要细心，治疗病人要精心，不做无关的检查。三、首诊医师要认真填写门诊病历，字迹清晰、语言简练、项目齐全、并认真签属全名。四、病情记录要及时、准确、真实、使用医学术语，对危重病人及经三次观察不能确诊病人，要及时提请上级医师会诊，明确诊断、完善治疗方案。五、对于转科、转院病人，首诊医师要认真填写病情简介，并联系转诊的科室及医院，必要时要亲自护送病人，以确保转诊病人途中医疗安全。六、首诊医生不得以医谋私，不得以任何理由收受病人馈赠的钱、物，一旦发现要严肃处理。四、会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时提出会诊，以期早确诊、早治疗、提高疗效。二、科间会诊，由经治医92、师提出，上级医师同意，填写会诊单、应邀医师要在当天会诊，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病人可到专科检查。三、急诊会诊，可由经治医师提出，被邀请的医师要随请随到，及时完成会诊。四、院内会诊，由科主任提出，经医疗主管部门同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请的科主任主持，主管部门派员参加。五、院外会诊，本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经主管部门同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应派科主任或主治医师前往会诊，会诊由科主任主持，必要时携带病例陪同病人去院外会诊，也可将病例资料发给有关会诊单位，进行网上会诊。六、凡会诊，经治医师都要做病史的详细介绍，做好会诊前准备和会诊记录93、并请前来参加会者签名。五、麻醉工作制度1.负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。2.麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。3.麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。 4.手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。5.麻醉后应进行术后随访。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。6.术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7.为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病员，应从人员值班、操94、作技术、急救器械等方面做好准备。六、查对制度（一）临床科室1.开处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、门诊号。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有关无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（二）手术室1.接病员时，要对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、95、麻醉方法及麻醉用药。3.凡进行体腔或深组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并做好详实记录。（三）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无质变，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。3.认真执行新颁布的处方管理办法，对涂改或字迹不清、不规范的处方，有权查询或经主管医师更改后执行。（四）检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4.检96、验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（五）放射线科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、联号、标本、固定液。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。（七）物理治疗室1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （八）供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（97、九）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。七、输液、注射室工作制度1、注射应按医嘱执行，对过敏药物必须先皮试后注射原则。2、严格执行查对制度，对病员热情，体贴。3、随时观察病员注射后有无异常反应，及时处置，并报告医师。4、严格执行无菌操作，操作时应戴好口罩帽子，器械定期更换和消毒，注射应一人一针一管。5、准备抢救药品器械，放固定位置，定期检查，有无过期失效的药品，及时补充更换。6、室内每天要消毒，定期采样98、，做细菌培养。7、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，输液器要毁形，浸泡消毒处理。八、治疗室工作制度1、保持室内清洁，工作人员进入室内必须穿戴整齐（工作服、帽子、口罩）、非工作人员不准入内。2、药品分类放置，标签明显，字迹清楚，贵重药品加锁保管。器械物品放置固定，及时更换， 严格交接班。3、严格执行无菌操作规程，器械浸泡液定时更换，各种无菌物品须注明消毒日期，超过一周要重新灭菌。4、使用过的一次性医疗用品，必须进行毁形，浸泡消毒处理。5、治疗仪器经常维护，做到专人专用，专人专管九、换药室工作制度1、室内设备布局合理，清洁区、污染区有明显标志，环境及用具整洁，摆放有序，每一周应清洁消毒，有专用备99、皮盘，备皮刀具用后消毒凉干备用。2、医护人员进换药室，衣帽整洁，换药前洗手戴口罩。3、各种药品放置有序，药品瓶签类别清楚，剧毒药专人专柜管理，防止发生意外。4、严格掌握无菌技术操作：（1）严格区分无菌区、有菌区。换药台或车上的物品排列整齐适用。（2）正确使用无菌钳、无菌容器、无菌溶液、无菌敷料。定期消毒更换，并注灭菌有效期。凡属每次开关的无菌容器（纱布、棉球、纱条罐等无抗菌能力的物品容器）应24小时更换消毒，中心镊子及罐应配套浸泡液面为1/2-2/3，一罐一件。（3）无菌、感染、隔离伤口换药应安排有先后、有隔离措施。（4）根据伤口情况，换药物品应用顺序一次备齐。保持无菌台面整洁。（5）操作动作100、轻，程序正规，处理伤口准确，包扎符合要求。（6）操作中无菌物与污染物分别放置在不同的容器内，避免交叉感染。5、用后的器械，应先用广谱消毒液浸泡后再清洗，敷料处理得当，符合消毒隔离要求。6、每次换药后要进行手消毒，防止交叉感染。十、激光室工作制度一、严格按照仪器的操作规程进行操作，不得随意进行操作。二、必须由专人进行操作，定期保养、维修。三、各种治疗记录应保存完好，建立档案，经批准和登记后方可外借。四、治疗人员必须坚守岗位，不得擅离职守。五、做完治疗必须及时消毒。六、进行治疗操作时要小心谨慎注意安全，防止医患纠纷的发生。十一、微米光治疗室工作制度一、严格遵守微米光机的操作程序，不得违反操作程序。101、二、严格消毒措施，把好医疗质量的第一关。三、做好各种资料的登记工作，没有主任的批准不得外借。四、做治疗时必须动作轻柔，减轻病人的痛苦。一、 必须由专人负责、专人操作。定时进行维护和保养。十二、心电图、超声波室工作制度1、需做检查的病员，应由临床医师填写申请单，检查前要详细阅读申请单,了解病员是否按要求作好准备，需预约时间检查应详细交代注意事项，发现患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。2、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应及时与临床医师联系，以达到共同解决。3、严格遵守操作规程，认真执行医疗设备管理制度，注意安全，定期保养维修，并对机器进行检测。4、认真做好登记及报表，并加102、强随访和追踪观察，不断提高业务水平。5、各种检查记录应保管完好，建立档案以备查。十三、放射科工作制度1、工作制度（1）各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。（2）特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。（3）X线诊断要密切结合临床。实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。（4）X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签字负责。院外借片，要经医务部主任批准，同时应办理外借手103、续，以保证归还。（5）经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。（6）严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。（7）注意用电安全，严防差错事故。X线机专人保养，定期进行检修。2、隔离消毒制度（1）凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。（2）凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。（3）凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行所用物品消毒、器械单独处理。（4）每月对室内空气细菌培养一次，细菌总数不超标，并做好记录。3、X线机使用操作制度（1）放射科工作104、人员开机前负责机器清洁工作，检查各种按钮，调节器是否在正常位置（零位）。（2）按照X线机使用说明要求，开机输入源，调节电源电压到正常位置上。（3）按照工作需要，选择技术应用闸，使其处于所需的档位：如透视、摄影断层、数字化造影，影象系统等工作位置上。（4）按照数字化系统，输入病客姓名、姓别、年龄、X光编号、日期等，然后按要求操作检查完后，立即拍片，自动洗片机冲洗，放入封筒准备出报告。（5）检查完毕后，把各种电键、调节器复原到零位。（6）下班前检查水、电、门、窗等，确保安全。4、投照制度（1）投照人员必须详细阅读检查申请单，全面了解投照要求，不清楚应向上级医师请示或与临床医师联系。如因工作疏忽，责105、任心不强造成的损失由自己负责。（2）进行登记：姓名、性别、年龄、编X光号、投照位置。（3）按照临床要求摆位置放X光号、左右准确，对好中心线。（4）根据不同的投照位置，先好KV、mA、距离、曝光时间后，给病人提示后再曝光，防止病人移动造成废片。（5）送入暗室，进行冲洗。（6）投照完毕后，机器各种电键按钮，调节器复原到零位，再关机。5、暗室制度（1）严格按照自动洗片机要求进行操作。（2）定期配制显影、定影液，保证胶片质量。（3）严格按照操作制度进行工作，装片、取片应当轻，手要干燥，防止污染胶片。（4）注意安全，开白灯前，关合铅箱盖，防止胶片感光。（5）如果不按照操作规程，工作中疏忽大意，责任心不强106、造成的损失自负。（6）非暗室工作人员严禁进入暗室。（7）下班前检查好水、电、门窗等确保安全。6、防护安全制度（1）凡来放射科进行各种检查，如透视、摄影、造影、特殊检查等均按操作规程办理。（2）工作人员按照X线机操作制度进行严格操作。（3）凡不需要检查的部位要严格防护，使病人所接受到的放射剂量最少。（4）被检查的病人进入X机房，其他应远离X机房，以免受放射照射。（5）对病人耐心解释，以免在检查过程中，产生恐惧心理，影响检查。（6）放射科工作人员技术熟练，操纵精细，尽量缩短检查时间，减少病人所受放射剂量。（7）放射科医护人员在放射科进行操作时，一定要注意防护。（8）定期进行安全剂量测定，并定期检查107、各种安全措施以及规章制度的执行情况。7、查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、床号、部位、目的、病案号及造影剂。（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室、病案号。十四、检验科工作制度1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，急诊检验单上应注明“急”字。2、收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管，普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发送报告。3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告，检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查，发现检验目的以外的结果应主动报108、告。4、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。6、建立实验室内质量控制，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。6、 剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应由专人严加保管，定期检查。十五、药房管理制度（一）、药房调剂工作制度1、药房负责门诊及住院处方调配发药，为医护人员和病人提供药物咨询服务，检查并协助各科室做好抢救药品的保管和使用工作。1、 收方后应对处方内容：病员姓名、性别、年龄、床号、住址、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。遇有缺药，药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，应109、与开方医师联系更正。2、 配方时，应细心谨慎、迅速、准确，遵守调配技术常规和药剂规定的操作规程做到计量准确，不得估计取药，禁止用手直接接触药品。3、 严格遵守核对制度，发药时应将药袋上的内容填写清楚，发出整瓶、整盒的药品要贴上用法标签，并向病人交待用法和注意事项。4、 尊照“处方制度”的规定，遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误或标签模糊的药品由配方人员与医师联系更正后再行调配。5、 含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按毒、限剧药管理制度及国家有关规定办理。6、 中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单色注明。7、 发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签上或药袋上，凡乳剂、混悬剂及产110、生沉淀的流体方剂，必须注明服前摇匀，外用药应注明，要耐心向病员说明服用方法及注意事项。8、 处方调配应严格核对后方可发出，调剂有两人以上工作时，处方配好应尽量一人核对，处方调配人及核对人均应在处方上签字。10、定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，防止发出过期、失效、霉变药品，凡是有效期在一年以内的药品要在警示牌上登记。11、急诊处方随到随配，其余按先后次序配发。12、往储药瓶补充药品时，必须细心核对，不同类型、颜色不可混放，药瓶储药不得超过九成满。13、应保持台面、框架清洁，药品固定地点放置，防止差错。14、药房每天做好交接班，及时补充药品，衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。保111、证正常工作。15、工作人员要衣帽整齐、佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，其他人员非公不得进入调剂室。（二）、处方调配和处方管理制度1、应配备药学技术人员负责处方的审核、调配、复核；处方审核人员应具备(中)药士以上药学技术职称的人员担任，处方调配人员应为药学技术人员或经岗位培训并经考试取得岗位证书的人员担任。2、本单位医务、药剂人员应认真贯彻执行药品分类管理的规定，严禁滥用抗菌素等处方药，加强对处方药的管理使用，规范药品处方调配操作，确保安全、合理使用处方药；医师应根据医疗需要，诊疗规范及药品说明书的药理作用、适应症、用法用量、禁忌症、不良反应和注意事项等开具处方112、，合理用药。 3、处方书写应规范，字迹清楚，易于辨认；用规范的中文或英文名称书写，书写药品名称、剂量规格、用法用量应准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等；医师若须修改处方，须在修改处签名并注明日期。4、每张处方用量一般不超过7天，急诊处方不超过3天。特殊情况：慢性病、老年病，处方用量可延长（14天），但医师须注明理由。每张处方的药品一般不超过5种，处方药品的用量以药品说明书的常用量使用，特殊需要超剂量时，医师应注明原因并签名。5、本院药品调剂人员要根据本院处方调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，更不得无处方给药。6、收方后调配处方应严格按照一审方、二核价、三配方、四核对、113、五发药的程序，主要要求：(1)由处方审核人员认真审查处方的患者姓名、年龄、性别、药品剂量及医师签章、处方单位，如有药名书写不清、药味重复，或有配伍禁忌、“妊娠禁忌”及超剂量等情况，应经处方医师更正或重新签章后再调配，否则拒绝调剂；药学专业技术人员还应对处方用药的适宜性进行审核，包括：处方用药与临床诊断是否相符，过敏试验，用法用量，给药途径，是否潜在药物作用和配伍禁忌。若发现处方存在安全性问题时（超剂量、药物滥用、用药失误），应告知医师，待修正签名后才能配发。处方经审核合格，由处方审核员签字后方可交由调配人员进行处方调配。(2)调配处方时，应按处方逐方、依次操作，做到细心、准确、迅速，遵守调配技114、术常规和操作规程,严格按照处方要求看准药名与剂量，先上后下逐样调配；应使用量具称量，不得以手代秤，估量抓药；调配一方多剂的处方，在分剂量时应分称递减，保证份量准确；对周岁以下小儿用药或毒剧药必须逐味、逐剂称量；调配完毕，经调配人员核对无误并在处方上签字后，交由处方复核员复核；(3)经复核员依照处方内容对调剂药品进行复核合格后，由调剂员发药；发药时应认真核对患者姓名、药剂数量，同时向顾客说明服法、用量等注意事项。 (4)若只有一人配方应自行核对，事后由他人对处方复核、审查后补签名。7、为保证配方质量，确保用药安全，处方调配时要检查药品质量，严禁使用过期、变质、失效药品。配方使用的中药饮片，必须是115、经过加工炮制，符合炮制规范的中药饮片。中成药要有批准文号、生产日期、外观质量合格、无破损，在有效期内，方可调配。8、对需先煎、后下、包煎、分煎、烊化、兑服等特殊煎法、用法的药品，应单独打包注明，并向患者交代煎法，服用方法，饮食禁忌等注意事项。9、审方、调配、复核人员均应在处方上签字或盖章，处方留存二年备查。10、开具、配发麻醉、精神药品、医用毒药、放射性药品处方的医师和药师，要严格遵守麻醉、精神药品、毒性药品、放射性药品的管理制度和规定。（三）、拆零药品管理制度1、拆零药品是指所销售药品最小单元的包装上，不能明确注明药品名称、规格、服法、用量、有效期等内容的药品。2、药房应设立专门的拆零柜台或116、货架，并配备必备的拆零工具，如药匙、戥子、瓷盘、拆零药袋、医用手套等，并保持拆零用工具清洁卫生。3、拆零前，应检查拆零药品的包装及外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品，不得拆零使用。4、拆零后药品，应集中存放于拆零专柜，不能与其他药品混放，并保留原包装及标签，直至拆零药品用完。5、对拆零后放置于专用装置瓶里的药品，应在瓶上贴上原包装的标签。6、药品拆零销售时，应在符合卫生条件的拆零场所进行操作，将药品放入专用的拆零药品包装袋中，写明药品名称、规格、服法、用量、有效期，核对无误后，方可交给患者。（四）、中药饮片管理制度1、购进的中药饮片应有包装，包装上有品名、规格、产地、生产企业、生产117、日期，实施文号管理的必须载明批准文号和生产批号；购进进口药材或中药饮片应有加盖供货企业质量管理机构原印章的进口药材批件或进口药材通关单复印件。2、验收中药饮片，应有包装并附有质量合格的标志。验收时应依照进货凭证（合法票据）对照实物，进行品名、规格、批号、生产企业，以及数量的核对，并建立完整的药品购进验收记录。票据和购进验收记录应保存三年备查。购进的中药饮片如验收发现质量不符合要求或货单不符的应拒收，退回原单位。3、中药饮片按月检查，发现问题要及时处理，并根据中药饮片特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法进行养护。4、配方使用的中药饮片，必须是经过加工炮制，符合炮制规范的中药饮片。5、中药饮片斗前名称118、须正名正字，中药饮片装斗前应做质量复核，净选、过筛后再装斗，并不得串斗、错斗，及时清理格斗，防止混药。6、中药饮片配方场所及加工间应每天一小扫，每周一大扫，下班关好水、电、门窗、确保环境卫生、安全。7、特殊中药饮片的存放：（1）形状类似的饮片、配伍相反、配伍相畏的饮片不宜放在一起。（2）细料药品（价格昂贵或稀少的中药）应专柜存放，加强管理。（五）、特殊药品管理制度1、麻醉药品与精神药品管理制度（1）麻醉药品的品种，系指中华人民共和国麻醉药品管理条例所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及其制剂；精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品119、种。（2）麻醉药品与精神药品，必须遵照国家公布的麻醉药品管理暂行条例及其精神药品管理办法的规定进行管理。（3）药房应严格监督临床各科（室）合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长报告，以便及时检查、处理。（4）药房和临床各科（室）必须建立健全麻醉药品及精神药品管理制度，设置加锁专柜，具有明显标志的专用瓶签，专人负责管理。（5）药房对麻醉药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销（设置专用帐卡）。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。（6）处方中的麻醉药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对后（夜班例外）方能发出。120、（7）麻醉药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，一次处方总量不超过一日极量，超过常用量时，必须由医师另行签字，并有科（室）的科主任批准。（8）医师所开写的麻醉药品与精神药品，一律限在本院使用。（9）药房的麻醉药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行交接手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续，药房负责人监督。（10）对少数破损、短少等麻醉药品的处理，经院长批准后，立即向上级有关部门报告。临床各科（室）剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药房，不得积存。（11）药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保证麻醉药品合理使用，杜绝流弊。（12）麻醉药品121、的处方应单独装订册，保管二年备查。2、麻醉、精神药品安全管理制度（1）医院麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门窗有防盗设施。门诊、急诊、住院部等药房设麻醉、精神药品周转库（柜）的应配备保险柜。 门诊、急诊、住院部等药房调配窗口、病区、手术室存放麻醉、精神药品应配备必要的防盗设施。 麻醉、精神药品储存各环节应指定专人负责，明确责任，交接班应有记录。（2）对麻醉、精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。必要时应能及时查找或追回。（3）使用麻醉药品空白专用处方应统一编号，计数管理，严格执行保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。（4）患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将122、原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安或废贴数量。（5）病区、手术室等调配使用麻醉、 精神药品注射剂时需收回空安瓿核对。（6）收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。 3、麻醉、精神药品的发放、调配、使用、销毁制度（1）医院购买的麻醉、精神药品只限于在本院内部临床使用。根据管理需要在门诊、急诊、住院部药柜设置麻醉、精神药品周转柜，库存不得超过医院规定的数量。（2）门诊、急诊、住院部药柜发出的麻醉、精神药品调配基数不得超过医院规定的数量。（3）门诊药房发药由专人负责麻醉、精神药品调配。（4）执业医师经政府卫生主管部门考核合格，取得麻醉药品处方资格后，123、方可在本院开具麻醉药品处方。（5）开具麻醉药品应使用专用处方（纸质入开具处方应书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名）。 医师开具麻醉、精神药品处方时，应在病历中记录。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、精神药品。（6）麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量， 麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量， 其它剂型的第一类精神药品处方一次不超过十五日用量。（7）处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，签署姓名124、，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品处方，处方的调配人、核对人员应当拒绝发药。（8）药房对使用的麻醉药品专用处方应专册登记。登记内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、 复核人，使用麻醉药品专用卡时需填写卡号、取药人姓名、身份证号。专用帐册保存应在药品有效期满后不少于2年。（9）方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神药品，根据国家药品监督管理局、卫生部联合下发的癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定（国药监安2002 号），中、重度慢性疼痛患者可以申请办理麻醉药品专用卡。 患者可委托其亲属或监护人持取药人身份证及麻醉药品专用125、卡到指定医疗机构开方取药。（10）医院销毁麻醉、精神药品，要在药品监督管理部门的监督下进行， 并对销毁情况进行登记。4、麻醉、精神药品的采购、运输、验收、保管、储存制度（1）医院根据需要规定购进麻醉、精神药品，保持合理库存。购买药品付款应当采取银行转帐方式。（2）医院专人购买麻醉、精神药品，应当缩短路途时间，防止丢失、被盗。（3）麻醉、精神药品入库验收必须货到即验，至少双人验收，清点验收到最小包装， 验收记录双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。（4）在验收中发现缺少。破126、损的麻醉、精神药品应双人清点登记， 报院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。5、麻醉药品和毒性药品分级管理A、一级管理（1）范围：麻醉药品和毒性药品原料药。（2）管理办法：麻醉药品管理根据1987年11月28日国务院发布的麻醉药品管理办法，毒性药品管理根据1988年12月27日国务院发布的医疗用毒性药品管理办法。B、二级管理（1）范围：精神药品、贵重药品、自费药品。（2）管理办法：专柜存放、专账登记，贵重药品每日清点，精神药品管理根据1988年12月27日国务院发布的精神药品管理办法。6、有效期药品管理（1）一般普通药品在正常的保管条件下能较长期地保持其有效性，但有些药物如生物制品、抗生127、素、生化制剂和某些化学药品等，即使是正常合理保存，但过了一定时期，有些效价降低，有些毒性增高，而不能继续使用。（2）为了充分保证药品的安全有效，对部分药品根据其稳定性，规定了使用有效期限。但药品有效期限与外界条件（如湿度、温度、光线等）和包装好坏有关，若保存不当，包装不好，可能提前失效，应当注意。药品的有效期通常在药品内外包装上标明。（六）、药品不良反应(医疗器械不良事件)报告制度1、药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应；药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。医疗器械不良事件是指合格医疗器械在正常使用时出现的与使用目的无128、关的或意外的有害反应。2、在诊疗活动中发现药品不良反应或医疗器械不良事件，应及时采取措施进行处理，确保患者生命安全和身体健康。3、发现药品不良反应或医疗器械不良事件后应及时收集相关信息（患者信息、原患疾病及用药(械)情况、不良反应发生时间及症状、采取措施及处理结果、怀疑药品(器械)及药品(器械)生产厂家、批准文号(注册证号)、批号、有效期等情况），填报药品不良反应报告表，上报药品监督管理部门。4、接到患者在本单位或到其它单位治疗反馈的药品不良反应或医疗器械不良事件信息应引起重视，并注意收集相关情况，经核实后应及时填表反馈。（七）药房卫生管理制度1、药剂人员必须讲究卫生、穿戴整洁，不乱扔杂物，不129、吸烟，不随地吐痰，树立良好形象。2、患有皮肤病、传染病、精神病的药剂人员，不得从事药剂工作。3、药房、药库应每天定期或根据需要及时进行打扫，对柜台、桌台面、药品表面应及时进行拭擦，保持清洁、通畅、整齐，做到“四无”，即无积水、无垃圾、无烟头、无痰迹，严禁把生活用品和其他物品带入药房、药库或药架、冰箱。4、分装药品的器具、仪器应及时拭擦，保持清洁，排列整齐，定位存放。5、药品包装废弃物应设专门的桶或箱子等容器集中存放，保持整洁。1、 医疗垃圾应按有关规定处理，并保持药房、药库的整洁。（八）药房调剂工作制度调剂系指凭医生处方，经严格审核，调配核对服法、用量， 并向患者交代注意事项等按操作程序进行的130、日常工作。1、收方后应对处方认真执行“三查八对”，对处方的内容、患者的姓名、性别、年龄、药品剂型、剂量、批号、用法、配伍禁忌、价格等详细审查，确定无误后方可调配，如处方内容有不妥或错误时，与处方医生联系更正签字后，方可调配。2、配方时应细心、迅速、准确，严格执行核对制度，发药及配方人员均应在处方上签字。3、发出的药品应保证质量，将患者姓名、用药方法及注意事项，详细写在药袋或瓶签上，并要耐心向患者交代清楚。4、凡是具有有效期的药品，按推陈贮新的原则使用，并定期检查有效期，防止药品过期失效。5、贮药瓶（合）补充药品时不能张冠李戴，必须仔细核对，并设差错事故登记本。6、药房工作人员要衣帽整洁，注意个131、人卫生，工作时间要保持安静，不得大声喧哗，坚守工作岗位，认真搞好交接班工作。十六、手术室管理制度1、凡进入手术室必须先更换手术室所备衣裤、口罩、帽及鞋。2、手术室内应保持严肃、安静、不可大声谈笑，禁止吸烟。3、严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。4、做好手术病人姓名、手术部位、卧位的查对制度。5、加强各种药品和器械的保管，随时检查，及时补充，对毒、麻、限、剧药品要专人保管，定位放置，标志醒目，用后要登记。6、手术台上的器械、敷料纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相核对登记做到“三对”，即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对，以免遗留。7、各种手术通知单，手术前一日上午10时前送手术室。8132、急症手术应填写急症手术通知单，应有上级医师签名方有效。9、室内一切器械物品，凡是院外借用需经医务科批准，院内借出要填写借物单，按时归还。10、手术完毕，所有用过的器械物品，应及时清洁消毒，放回原处以备再用，离开手术室要检查所有电源确保安全。十七、手术室工作制度1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2、手术室见习、参观二人以内的须经手术室护士长同意，二人以上的需经院长批准。3、手术室的药品、器械、敷料，均由专人保管，放在固定位置。手术室器械一律不得外借，若外借时须经手术室护士长同意。3、麻醉药与精神药应有明显标志，加133、锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。4、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药，防止差错。5、无菌手术与有菌手术应分室进行，若无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。6、手术前必须查对患者姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。7、手术前后应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械与敷料。8、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。9、负责保存和送检手术采集的标本。10、手术室须将各种药品、器械、敷料随时准备好以备急诊手术需要。11、手术应用的一切无菌物品须查对灭菌效果指示剂，证明已达到无菌效果者方可使用。12、手术室134、应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。13、手术室工作人员24小时不得关手机，随叫随到，以便随时进行各种紧急手术。14、手术通知单须于手术前交手术室以做准备。十八、手术室消毒隔离制度1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。3、对感染和特异性感染等手术，所用的器敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标识。手术后手术间地面和空气严格消毒。4、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符135、合无菌操作要求。6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少使用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸气消毒。7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。9、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。11、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、写时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过500个/立方米。十九、供应室管理制度1、按岗位136、责任制，认真执行各类物品洗涤、包装、灭菌、存放等管理制度。2、供应室人员应有严格的无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准，熟悉各种器械物品性能，消毒方法及洗涤操作技术，严格进行质量控制，确保医疗安全。3、 各种器械、物品和治疗包的清洗、包装应按操作规程由专人负责。大手术包与敷料包应在每个包装中心放置指示剂(指示卡、指示管等)，用于物品包装中心情况的监测。4、 严格区分污染物品、清洁物品与无菌物品，避免差错事故发生。5、每日对无菌室、包装室进行紫外线消毒一次，每月作空气培养一次，并记录存档。6、供应室要与临床科室、后勤等部门密切配合，搞好协作，每日定时下收下送，保证及时供应所需灭菌物品137、，并做好物品收发统计。7、 做好一次性注射器具的回收、消毒、处理工作。8、 具体工作要求：工作范围1、负责全院临床科室日常所需要的器械、敷料、一次性医疗等用品供应和消毒灭菌工作。2、做好物品、器材、敷料的消毒供应工作。3、提供临床需要的物品和消毒灭菌的方便。供应手续1、供应器材范围以内的用品（除不便携带之外）一律由护理部和使用科室作好准备，由供应室统一消毒供应。2、凡不在供应范围内或临时急诊用物，及时与供应室消毒人员联系，尽可能予以解决或消毒，保证临床需要。3、供应物品若有错误或损坏，立即通报护理部主任（护士长），以便了解、纠正和补缺。供应器材、敷料1、包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到一包138、一洗一用。2、金属器械以1000毫克/升有效液侵泡30分钟后清洗擦油，以免生锈损坏；各种导管应管壁清洁，内腔通畅，有弹性，无扭曲。3、玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。4、所有灭菌物品必须挂牌表明品名、有效日期、包扎编号，以便临床使用核对，外包贴有3M指示带，高危险包裹放置指示卡，以监督灭菌效果。5、敷料规格，数量应符合临床医疗需要，使用前必须严格灭菌。消毒灭菌1、内部布局合理，严格区分清洁、无菌区域，清污分开不得逆行。2、各区拖把，污布专用，台面、地面清洁消毒按规定执行。3、根据物品性质采用适当的灭菌的方法，严格掌握无菌程序和时间。4、采用高压蒸汽灭菌法时，灭菌前必须检查包布是否双层并无139、破损，包的是否符合规定，物品是否清洁，包扎是否严密，放置玻璃器皿时不得积压。5、进行灭菌物品的盛器须有盖、有孔及蒸汽能够有效透过的包装材料，有效期为14天，每年6月15日7月15日为7天。消毒物品凡无菌日期超过一周，或者封口已被拆开者，应重新消毒灭菌。6、已灭菌物品和未灭菌物品应标志明显严格分开放置，以免混淆。7、应按压力蒸汽锅的操作规程进行工作，消毒期间人员不得擅自离开。8、应严格掌握将每一次压力锅的温度和时间及排气，维持其化学指示带变色情况，逐项记录在册，并做工艺效果检测，保证灭菌效果。9、压力蒸汽锅由院感染组每月做生物检测一次，每日灭菌前做空锅及DD试验，变色不全需要及时检修，不得做灭菌140、工作。10、进入无菌物品存放室，需穿工作服，拿取无菌物品的时候，必须洗净双手，带口罩，帽子，换取无菌物品应由窗口递出。11、无菌物品存放室专人负责，无关人员不得随意进入，保证消毒灭菌安全。12、一次性医疗用品须拆除包装后进入，与灭菌物品分开放置。13、供应物品应作到集中下送，污物集中回收，集中处理。14、消毒灭菌工作由护理部分配专人负责，每天下午六时为消毒灭菌时间，每日消毒灭菌一次。消毒灭菌完毕后，消毒人员要及时通知有关科室认领，并作好清洁卫生。二十、消毒隔离制度1、医务人员工作时穿戴工作服、帽,进行无菌操作时必须戴口罩，手术、治疗操作前应先穿、戴好隔离衣裤与口罩（遇不同病种需更换隔离衣），下141、班后就餐时不应穿工作服。2、进入病房、婴儿室、刮宫室、手术室应戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋并不准穿出室外。3、住院病人在住院期间发现急性传染病应：1）及时隔离与上报疫情，并严格执行隔离措施。2）在病情稳定的情况下，尽快转送传染院。3）传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，必须经过有效消毒。4）凡传染病人使用的医疗器械、生活用品应与普通人分开，未经消毒不得带出病房或医院。4、患有以下传染病的病人应行隔离如：1）急性传染病。2）肺结核，尤其是开放性肺结核。3）产期感染，术后感染者。4）感染性流产。5）婴儿天泡疮、链球菌、药菌、球菌感染，新生儿鹅口疮及肺炎等。5、工作人员患重感冒，活动性肺结核，应暂142、时不在产房和婴儿室工作。6、被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌感染的布类应单独处理或焚烧。7、一般病人的被服每周更换一次，必要时随时更换，换下的被服定点放置。有传染病可疑患者的毛毯、被褥、枕心等应用日光暴晒或其他方式进行消毒。8、病房应定期通风换气，空气消毒，保持清洁卫生。用消毒液擦拖地面每日1次。9、病人餐具一人一用，避免交叉感染。10、病人便盆、便壶用后消毒液处理，卫生员、护士应熟知消毒方法。11、打扫厕所的消毒用具应定点放置，标有明显标记并定期、定时消毒。12、作好病人的卫生宣教，定期发征求意见表。二十一、消毒隔离质量管理制度1、无菌操作原则：医务人员上岗必须衣帽整洁143、，从事各种检查、治疗操作前必须戴口罩，洗手。2、无菌物品专柜放置：各类无菌物品必须保存在清洁、干燥专柜中，并根据有效日期顺序排列，标签清晰。3、一次性无菌物品放置及使用后的处理：（1）一次性无菌物品定点、分类放置，有有效期，存放离地20cm，墙5cm，高50cm。（2）使用前检查有效期，包装有无破损、漏气，物品有无受潮、变质。（3）使用后按规定分类放置于专用浸泡桶内，一般全浸泡0.5%含氯制剂消毒液中，浸泡桶上有明显标签。4、以下物品均浸泡于0.5%有效氯消毒液中一小时，均毁形：（1）一次性输液器：剪下针头，剪断皮条，剪毁莫非氏管（2）一次性注射器：剪毁乳头，抽出内芯（3）一次性注射针头：用工144、具毁形（4）一次性输液针头：剪毁塑料管部件（5）一次性引流袋、尿袋、药碗、钳子、口杯、扩阴器、灌肠器（6）一次性各种导管（吸氧管、肛管、胃管等）（7）一次性手套、一次性塑料、一次性口腔器械（8）一次性垫纸、软塑料、血污染纱布、棉球等使用后，置于专用容器中，（黄色塑料袋）集中焚毁。5、体温表的正确消毒方法：（1）第一道处理：用0.5%有效氯消毒液浸泡5分钟，清水冲净后擦干，放于离心器内甩干（浸泡液每班更换一次）。（2）第二道处理：用0.5%有效氯消毒液浸泡30分钟，再用冷开水清洁擦干后备用（浸泡液每班更换一次）。（3）清洁体温表备用盒内用干纱布垫衬。离心器每日消毒一次，盛器每周总消毒一次，用0.145、5%有效氯消毒液浸泡30分钟。6、压舌板消毒处理：（1）使用后压舌板及时浸在5%有效氯消毒液内30分钟，取出后清洁晾干。（2）按15支分成单给包装贴上有效期。（3）拆开后24小时不再使用。7、无菌持物罐消毒及使用：罐镊配套，罐加盖，消毒液1/2或灌2/3定期消毒，消毒空罐应标明使用时间，一般24小时更换。8、无菌药物、无菌物品开启使用原则：凡开启的液体，抽吸液体，打开无菌物品，最长时间不得超过24小时，并须注明使用时间。9、紫外线消毒：（1）空气消毒：1.5w/立方米30分钟。（2）物品表面：有效距离 1米 3060分钟。（3）灯管监测：70uw/m2更换，强度按时测定并记录。（4）适宜温度：146、2040，湿度60%、60%应延长照射时间。（5）灯管应保持透亮，每周一次用95%酒精纱布擦拭灯管，并签名，当累计照射时间1000小时时应更换。10、病人床单位处理：（1）做到一床一巾，处理正确。（2）出院床单位终末处理：一拆；二擦：用0.5%有效氯消毒液擦床架、柜架、椅；三照：紫外线照射30分钟；四铺。11、用氧及氧气湿化瓶消毒处理：（1）备用氧气湿化瓶，内芯，接管，皮管每周消毒一次用0.5%有效氯消毒液浸泡30分钟。（2）吸氧病人湿化瓶每日更换消毒，并更换无菌水。单通道导管每日更换二次，双通道导管每日用酒精擦二次，鼻腔每日用生理盐水棉签擦二次。（3）用毕终末处理，干燥保存。12、2%戊二醛147、消毒方法：（1）将处理器械浸泡于2%戊二醛溶液中30分钟。（2）消毒无菌：浸泡2%戊二醛10小时。（3）有效期14天，每周更换容器一次，每二周更换消毒液一次。（4）盛放戊二醛容器上应标明消毒液名称及有效期。13、拖把处理：拖把标记明显悬挂晾干，分别清洗。每周用0.5%有效氯消毒液浸泡30分钟。13、便器管理：（1）便器使用后用0.5%有效氯消毒液浸泡30分钟，再清洁后备用。（2）集体使用的便器每日消毒浸泡一次，自用便器消毒浸泡每周一次。（3）病员归还便器后作终末消毒处理。（4）消毒液每周更换二次，维持有效氯浓度。二十二、无菌操作制度1、医护人员上班要衣帽整齐，仪表大方、态度端正。2、诊疗、换药148、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液体浸泡。3、病室应定时通风换气，定时空气消毒，每日湿拖地板一次。4、各种医疗用具、餐具、药杯都必须消毒或专用，使用过必须再次消毒。5、污染布类应放置指定地点，不乱丢，不在病室清点。6、治疗室每日通风换气，保持空气流通，每日用消毒液擦拭治疗床、地板一次，每日用紫外线空气消毒一次，每次60min。7、进入治疗室、换药室必须衣帽整齐，严格遵守无菌操作原则，私人物品不得带入室内。8、手术前洗手的方法：（1）75%酒精洗手法（2）用肥皂洗双手（3）用无菌洗手刷蘸肥皂刷洗双手（4）清水冲洗，用无菌巾擦干。（5）浸入75%酒精中5分钟，双手上举使酒精滴干，然后戴手套。（149、6）0.5%碘伏消毒洗手法a.用无菌洗手刷蘸肥皂刷洗双手b.清水冲洗，用无菌巾擦干。c.双手浸入0.5%碘伏中轻轻擦洗手指3分钟d.从溶液中取出即可戴手套、穿手术衣等。9、手术完毕必须洗净地板上血迹，擦净手术台、器械架，如有污染，用0.2%过氧乙酸擦洗手术间并进行消毒。二十三、感染控制管理制度为提高医疗质量、杜绝院内感染，保障医疗安全，根据省、市卫生行政部门的要求，结合本院实际，制订如下制度：1、医疗环境管理：（1）办公室、治疗室、换药室、输液室、手术室、病房、走廊等每日保持清洁卫生、通风，各科室一周一次大扫除，后勤部每月组织一次检查；（2）拖把应有明显标志，实行分区使用：办公室、诊疗室、走廊150、每次使用后清水冲洗、悬挂、晾干备用；治疗室、换药室、输液室、手术室地面若有血液、分泌物、排泄物等，要用1000mg/L有效氯倒在污染的地面30分钟后，用拖把拖干净，拖把用500mg/L有效氯浸泡30分钟后清洗干净晾干备用。（3）各科室地面清水拖地每日二次。（4）空气消毒：各科室使用紫外线灯每日照30至40分钟，做好登记，紫外线灯管每周用75%酒精檫拭一次，使用达到1000小时更换。2、诊疗用品管理：（1）血压计、袖带、听诊器应保持清洁，若有污染应及时以用清洁剂或自来水清洁，若被血液、体液污染应在清洁基础上用含有效氯250500mg/L的消毒夜浸泡30分钟后再清洁干净、晾干备用。听诊器可在清洁基151、础上，用乙醇擦拭消毒。（2）接触未破损粘膜器具如开口器、压舌板，用后清洗去污染，再高压灭菌后备用（不超过7天）；口表肛表等在清洁的基础上用500mg/L有效氯（三天更换一次）浸泡30分钟后清水冲净擦干保存备用。（3）通过管道间接与浅表体腔粘膜接触器具如吸入雾化器螺纹管、阴道冲洗管等应在清洁后在含氯消毒剂500mg/L浸泡30分钟后清水冲净，晾干封闭备用。3、手术器械管理：（1）手术器械经浸泡、冲洗、加入洗涤剂刷至光亮，擦干打包高压灭菌消毒后清洁干燥保存备用（不超过7天）。（2）各类金属器械如血管钳、剪刀、螺圆钳、镊子等用2%强化戍二醛浸泡（每周更换一次）并作好登记。4、一次性医疗用品处理：（1152、） 一次性检测器、针筒、扩阴器，毁形后放在有效氯1000mg/L的消毒液浸泡一小时以上，装袋、统一回收处理。（2）医疗废物使用黄色标识袋，定期焚烧。（3）医疗使用过的利器如针头、破碎玻璃，应用利器盒，不被穿破，存装后一律送至焚烧。（4）各科室检查床、治疗室、输夜椅、病房床单实行一人一单，统一装袋定期清洗或焚烧。5、输液室管理：（1）输液室上岗护士严格执行无菌操作规程，操作前戴好口罩、帽子，做到三查八对，操作时做到四轻，做到一人一针管、一种药一针管、一人一根止血带。（2）使用过的止血带每日用1000mg/L有效氯浸泡30分钟以上，冲洗凉干后存放备用。6、妇科、外科治疗室管理：（1）棉花球和纱布用153、小的有孔贮槽，每日高压消毒一次（不超过24小时）。（2）凡士林纱布必须用有排气孔盒子进行高压消毒（有效期不超过7天）。（3）换药所需的弯盘、小碗须每日高压消毒。7、化验室管理：血、尿标本取样后，其容器用500mg/L有效氯浸泡60分钟以上后，回收装袋，统一焚烧。8、高压消毒室管理：（1）室内每日保持清洁。（2）须有消毒知识人员专人负责消毒登记，操作中注意安全，达到消毒目的。（3）消毒室内设三个区（污染区、清洁区、灭菌区），物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上或柜内，离地面20cm、离墙5cm。（4）灭菌物品储存架、柜每日用250500mg/L有效氯消毒液擦洗。（5）凡已消毒的包须标明消毒日期、154、有效期，一旦发现有被污染或超过有效期时，均应重新消毒。二十四、差错事故登记报告制度1、各科室（岗位）均应建立差错事故登记制度，由科室（岗位）负责人对所发生的差错事故定期讨论，分析总结经验。2、对发生的差错事故要详细记录，共内容包括发生的时间、地点、事情的经过和结果、当事人员，并立即向上级报告。3、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救并报告，对重大事故应作好善后工作。3、发生护理事故差错时，责任者要立即向护士长报告，护士长要立即报告院领导，事故差错责任者应在2-3天内提交书面检查材料。4、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本155、，以备鉴定时研究之用。5、差错事故发生后，按性质情节轻重分别组织全科（岗位）、全院有关人员进行认真讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见及整改措施。6、若发生差错事故的个人和岗位不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的目的。8、护理部应定期组织护士分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。二十五、传染病登记及报告制度根据国家传染病防治实施办法，为配合做好本地区传染病防治工作，制订如下制度：1、医务人员在发现甲类传染病和乙类传染病中的爱兹病、禽流感、病毒性肝炎、痢疾、伤寒、肺结核等的病人时立即向医院办公室报告，并登记在案，而医院办公室应按规定在6小时内以最快的通讯方式向当地卫生防疫机构报告；2、传染病爆发流行时，医院办公室应以最快的通讯方式向当地卫生防疫机构报告疫情情况，并做好各种预防措施；3、医务人员未经县级以上政府行政部门批准，不得将就诊甲类传染病患者、病源携带者及其家属的姓名、住址和个人病史公开；4、医院应对医务人员加强院内感染和传染病传播扩散进行卫生管理，并开展防病知识宣传。