1、妇幼保健院药品质量及药剂科工作管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一章 药事管理与药物治疗学委员会章程5一、药事管理与药物治疗学委员会机构与职责5二、药事管理与药物治疗学委员会质量控制方案12三、药事管理考核内容及办法16四、药事管理政务公开的规定19五、抗菌药物管理工作组机构及制度21六、麻醉药品、第一类精神药品管理机构及制度24七、药品不良反应和不良事件监测管理领导小组工作制度27八、药品新品种引进制度及流程29九、药品遴选制度31第二章 药品质量管理相关制度32一、药剂科药品质量管理小组职责322、二、药品质量管理制度34三、药品质量监督管理制度36四、药品入库验收制度38五、药品贮存、养护管理制度40六、药品质量验收程序41七、药品效期管理制度及流程42八、易混淆药品管理制度43九、药品拆零分装工作制度44十、住院患者自带药品使用管理制度45十一、淘汰退出药品管理制度47十二、不合格药品管理制度48十三、药品出库管理制度49十四、病房备用药品管理和使用制度50十五、医院退药管理制度52十六、药品召回制度与处置流程54十七、第二类精神药品管理制度57十八、药品调配差错事故预防制度58十九、差错登记、报告制度与程序60二十、近效期药品处理流程63二十一、急救药品保障供应制度64二十二、捐赠3、药品管理制度67二十三、门急诊药房窗口流量管理预案68二十四、药品调剂制度69第三章 临床合理用药相关制度71一、临床合理用药管理制度71二、加强临床药物应用管理的规定73三、药品用量动态监测和超常预警制度76四、抗菌药物用量动态监测及超常预警制度77五、处方管理办法实施细则78六、医院处方点评制度82七、糖皮质激素临床应用管理办法88八、血液制剂临床使用管理办法90九、中药注射剂使用管理规定92十、超常用药管理制度94十一、超说明书用药管理规定96十二、高危药品管理制度102十三、医疗放射性药品管理制度107十四、医院毒性药品使用管理制度108十五、易制毒化学品管理制度110十六、抗肿瘤药物4、临床使用管理办法111十七、生物制品临床使用管理办法113十八、进口药品、贵重药品、自费药品使用管理制度115十九、促排卵药使用管理制度117二十、终止妊娠药品使用管理制度118第四章 抗菌药物专项管理制度119一、抗菌药物临床应用和管理实施细则119二、抗菌药物购用管理制度125三、抗菌药物遴选和定期评估制度128四、抗菌药物临时采购管理制度130五、抗菌药物分级管理制度132六、抗菌药物临床应用和管理实施细则136七、细菌耐药监测与预警管理制度142八、特殊使用抗菌药物管理制度和流程144九、特殊级抗菌药物临床应用细则145十、围手术期抗菌药物预防性应用管理规定147十一、抗菌药物临床应用5、情况通报和诫勉谈话制度154第五章 特殊管理药品相关制度156一、特殊药品管理小组工作制度156二、麻醉药品、第一类精神药品管理领导小组工作制度157二、麻醉药品、第一类精神药品管理机构制度158三、麻醉药品、第一类精神药品采购管理制度159四、麻醉药品、第一类精神药品采购流程160五、麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度161六、麻醉、精神药品处方管理制度163七、麻醉药品、第一类精神药品各级岗位职责166八、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度171九、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申办流程172十、麻醉药品、第一类精神药品“五专”管理制度173十一、麻醉药品、第一类精神药品三6、级管理制度176十二、麻醉药品、第一类精神药品验收管理制度180十三、麻醉药品、第一类精神药品领用发放管理制度182十四、麻醉药品、第一类精神药品储存管理制度184十五、麻醉药品、第一类精神药品调配制度185十六、麻醉药品、第一类精神药品使用制度186十七、麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度188十八、麻醉药品、第一类精神药品报残损、销毁制度190十九、麻醉药品、第一类精神药品使用培训考核制度192二十、特殊管理药品突发事件应急预案193第六章 药品遴选、采购相关制度196一、药品阳光采购工作制度196二、药品采购管理制度198三、基本药物临床应用管理办法199四、优先合理使用国家基本药物制7、度202五、基本用药供应目录和药品处方集遴选制度204六、临时用药审批制度206七、药品配送企业管理规定208八、定期检查库房、药房及临床药柜药品存放和使用制度209九、质量信息反馈制度211十、药品盘点统计制度212十一、药品价格公示制度214十二、药品成本核算和帐务管理制度215十三、药品退库制度216十四、药品缺药应急管理制度218十五、药品报损、销毁制度219十六、中标药品采购的保障措施220十七、药品采购供应制度与流程221第七章 药剂科工作质量管理相关制度224一、药剂科工作制度224二、药剂科质量与安全管理制度226三、药剂科质量管理工作制度229四、门急诊药房工作制度231五、8、住院药房工作制度233六、药品库房工作制度234七、临床药师工作制度235八、药品调剂的查对审核制度237九、处方调剂操作规范239十、药库管理制度242十一、临床药师会诊制度244十二、临床药学小组与临床科室工作协调制度248十三、药剂科质量管理实施方案及控制指标249十四、值班与交接班制度252十五、设备、仪器保养制度253十六、业务学习和会议制度254十七、电子处方管理制度255十八、处方审核制度257十九、药学专业技术人员培养、考核规定258二十、药剂科继续教育制度260二十一、“三基三严”培训考核制度261二十二、实习生管理制度262二十三、投诉处理制度263二十四、卫生管理制度269、4二十五、安全管理制度265二十六、药剂科突发事件应急预案266二十七、药剂科与临床科室沟通协调机制和工作制度.第一章 药事管理与药物治疗学委员会章程题目：药事管理与药物治疗学委员会机构与职责文件编号：01-01起草人：审核人：批准人：本次修改日期：实施日期：一、药事管理与药物治疗学委员会机构与职责第一章 总 则 第一条 根据中华人民共和国药品管理法和卫生部医疗机构药事管理规定等药政法规的有关规定，妇幼保健院成立药事管理与药物治疗学委员会（下称委员会）。第二条 委员会是医院药事管理和药品管理的监督权力机构，也是对医院药事各项重要问题做出专门决定的专业技术组织。应在主任委员的领导下开展工作，日常10、工作由药剂科负责。 第二章 组织机构第三条 药事管理与药物治疗学委员会构成1.委员会由院领导、党支部、医务科、药剂科、院感科、护理部及部分临床科室负责人和具有专业代表性的技术人员组成。委员由院长办公会确定，特殊情况由委员会的主任委员提名按上述程序做出调整。2.委员会设主任委员1人，由院长担任。副主任委员4人，由党支部书记、主管院长、医务科科长、药剂科科长担任。委员若干人，由具有高级技术职称以上任职资格或10年以上药学、临床经验的有专业代表性的各学科专家担任。 3.委员会下设“药品质量管理小组”、“合理用药管理小组”、“药品不良反应监测领导小组”、 “特殊药品管理小组”、“抗菌药物管理工作组”和11、“药事管理和药物治疗学委员会专家库”，成员在委员的基础上作适当延伸，由有较丰富相关具体工作经验工作人员组成，各小组在委员会指导下开展工作。第三章 工作制度、职责和义务第四条 工作制度1.委员会指定专人负责召集委员召开研究医院药事管理的有关问题，必要时可邀请院内外有关专家参加。2.每年召开工作或专题会议不低于4次。原则上会议每季度一次，总结和检查工作，安排下阶段工作任务。遇特殊情况可由主任委员提出，或3名以上委员提议经主任委员同意召开临时会议。 3.委员会会议应在有三分之二以上委员出席的情况下召开。决议应由到会委员的三分之二以上同意方可通过、颁行。 4.各工作小组负责人负责按相关规定召集小组成员12、召开工作会。总结和安排小组内的具体工作。5.药剂科是委员会的常设办公机构。在委员会结束期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向副主任委员或主任委员请示，或依据本条第二款的规定提议召开临时会议。药剂科的所有临时性决定均应在下次委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。 6.委员会指定专人负责收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责会议记录，整理记录，编制会议纪要。整理、保存委员会的文件和档案。7.委员会向医院负责，有责任向医院报告工作情况。第五条、职责在主任委员及副主任委员的领导下，委员会负责组织实施医院的药事与药物治疗13、管理工作。认真贯彻落实药品管理法等国家的药事法规，依据有关的法律、法规、条例，制订我院有关药事与药物治疗管理工作的规章制度并监督实施，保障药品的安全性与质量，促进合理用药，对不合理用药进行干预，规范化审批全院用药计划，使医院药物与治疗学管理达到法制化、规范化和科学化的要求。第六条、任务1.监督、检查全院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事工作的规定。 2.负责制定我院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。 3.负责制定与定期修订我院基本用药目录和处方集，并督导其实施。 4.建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施。 5.定期调查分析全院药品使用情况，指14、导药物利用研究，优化药物治疗方案。组织相关专家评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施。 6.督查毒、麻、精、放、高危等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。 7.总结、分析、评价药品不良反应监测情况、用药错误，提供咨询和指导。 8.对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育、培训及考核，监督、检查、指导和考核本机构临床各科室用药情况，提出改进意见；宣传安全用药知识。 9.编辑出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药。10.编制突发药事事件预案，组织应对突发性应急事件。11.收集国家部委等主管部门新颁布的法律法规等，并根据医15、院药事工作发展的需要，增减或修订有关组织和制度、流程、措施及规定，提出奖惩事项。第七条、各工作小组职责、任务1.药品质量管理小组负责协助委员会，对全院使用的药品进行质量监督、责成药剂科定期检查。处理涉及药品质量、工作质量的严重事件。2.合理用药管理小组负责协助委员会，对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导。制定我院基本用药目录、处方集和相关药物的合理用药指导原则，运用药物经济学理论和方法监督、检查、分析我院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。对抗菌药物及卫生部要求的和我院用药过程中须关注的药物或疾病用药进行定期评估、分析、预警、公示和干预。实施处方和用药医嘱点评，对存在问题及时提出改进措16、施。收集院内外药事管理和药品信息，提出药品引进和淘汰意见。定期组织医务人员进行合理用药知识宣传、培训、考核，努力提高本单位合理使用水平；向公众宣传安全用药知识。 3.药品不良反应监测领导小组负责协助委员会，对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，按规定上报各级药品不良反应监测中心，及时处理、善后，定期总结、分析、评价。负责严重药疗事件的技术支持，并记录和分析。 4.特殊药品管理小组负责协助委员会，对全院的毒、麻、精、放、高危等特殊管理药品的管理和使用进行监督、检查，并对检查中发现的问题和隐患及时提出整改措施和解决方法，规范我院特殊管理药品的管理。 5.抗菌药物临床应用工作组负责协助委员17、会，按照卫生部等上级主管部门的相关规定，制定我院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。加强全院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用。6.药事管理和药物治疗学委员会专家库负责协助委员会对以上各小组工作提供技术支持，采取随机抽取方式参与各工作小组的指导与评判，促进各工作小组的工作水平和内涵，提高委员会工作的权威性，促进我院药事管理水平。第四章 协调机制 第八条 委员会与医务科应建立协调机制1.医务部门应当指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。2.医务科和委员会共同负责医院抗菌药物临床使用日常管理工作。3.委员会和18、医务科负责人应随时保持沟通，共同商讨医院合理用药方面工作，共同解读药事法规，向委员会提出会议议题，解决全院药事管理工作存在的问题。4.医务科组织牵头，负责对临床科室及医师是否落实医院药事管理规章制度的考核工作。委员会积极参与、配合，共同组织合理用药督查、反馈、整改工作，为合理用药管理提供技术支持。5.医务科负责指定和更新委员会处方点评小组成员和专家库，并负责在各项药事活动中调集成员。专家库应尽量涵盖与医院药事管理有关的临床各专业领域，以对医院药事管理和合理用药提供技术支持。第九条 委员会和其他质量管理组织和科室应建立协调机制 委员会在计划、实施、检查等工作中，应充分考虑其他部门的管理状态，建立19、协调机制。第五章 委员的权利和义务第十条 委员的权利1.按有关法律和规定，独立履行职责并对委员会负责，不受任何单位和个人的干涉。 2.对医院药物与治疗学管理问题进行评议，提出意见和建议。3.对医院各用药环节进行监督检查。 4.提出或签署会议议案。 5.参加委员会会议，发表意见，参与讨论和表决。 6.在委员会闭会期间，监督药剂科的药事管理工作。第十一条 委员的义务 1.按时参加会议，本着认真负责和科学公正的态度参与议题的讨论和决议的表决。 2.对委员会的有关议题和决议应保守秘密，特别是对新药申购计划的讨论情况、审评意见及其它有关情况须予以保密。 3.若委员与委员会讨论的议题有直接利害关系，该委员20、应主动向主任委员申明并在评议表决时回避。 4.委员不得接受与新药申请有关的单位和个人的馈赠，不得私下与新药生产、供货单位、人员进行可能影响到公务的接触。 5.委员有义务向委员会举报任何不公正、不廉洁行为。 6.收集药物与治疗管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交给委员会参考。 7.学习有关法规和知识，参加有关培训，不断提高药物与治疗管理水平和能力。 8.委员应积极宣传并带头落实委员会各项决议。 第六章 考核制度第十二条 委员会考核制度 1.委员会定期对我院各项药品质量管理制度执行情况进行监督与考核。 2.委员会原则上每半年对我院药事与药物治疗管理工作进行一次全面检查，平时以专项抽查为主，21、并且在接到有关药学方面的不良反应时，必须迅速组织调查落实。 3.对制度未落实的科室（工作小组）及违反规定的行为，委员会经过评议，根据实际情况对相关责任人进行考核处罚。 4.对于检查考核的结果，委员会办公室要做好记录存档。第十三条 委员考核1.全年参会次数。委员每年度参加会议的次数不低于全年会议次数的三分之二。年终大会将对委员作出评议，对参会严重不足者可申请委员会决议免除委员资格。2.对委员会决议的执行。对于已经产生的决议，委员应按照决议执行，拒不执行并公开反对的，委员会可免除委员资格。3.对泄露机要信息的委员，委员会有权直接免除资格。第七章 其他第十四条、本规定由医院药事管理与药物治疗学委员会22、负责解释。 第十五条、本规定自下发之日起执行。国家相关的药政法律、法规、条例变化时，由药剂科负责起草修改草案和修改说明，报请医院药事管理与药物治疗学委员会审核批准。药事管理与药物治疗学委员会成员名单主 任院长副 主 任郭永惠党支部书记分管院长 方志丹 医务科科长药剂科科长委 员巫代英护理部主任张蓉卢春梅李军朱红仙姚倩院感科科长妇产科主任儿科主任妇保科科长儿保科科长日常机构设在药剂科，由同志负责。药事管理与药物治疗学委员会小组及成员名单一、药品质量管理小组组长：副组长： 成员： 魏小燕 杨波霞 陈敏 李华 胡蓉 日常工作由同志主持。二、合理用药管理小组组长： 副组长： 方志丹 成 员：赵启晖 卢23、春梅 朱红仙 李军 程敬东 日常工作由同志主持。（一）药品遴选和淘汰工作小组（负责药品遴选淘汰的初级评议报委员会审议）组长：成员： 赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东 日常工作由同志主持（二）处方医嘱点评工作小组、专家组成员名单(包括普通药品，抗菌药物，特殊药品或特殊疾病用药) 处方点评工作小组组长：成员： 曾敏 谭静日常工作由同志主持。处方点评专家组组长：副组长：方志丹 成员：赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东日常工作由同志主持。（三）、 合理用药宣教小组(负责处方集、基本用药目录、收集信息、培训、考核、药讯、公众宣传)组长：成员：陈晓龙 陈冬梅 干磊 陈爱珍 张彦 曾敏 郑欣日常工作由24、同志主持三、 药品不良反应报告和监测管理领导小组成员：组 长：副组长：方志丹 成 员：赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东日常工作由同志主持。四、特殊药品管理小组（麻、精、毒、放、高危、生物、血液、贵重等）组 长：副组长：方志丹 成员：魏小燕 杨波霞 陈敏 李华 胡蓉 干磊 朱权 日常工作由同志负责。五、抗菌药物管理工作组组 长： 副组长： 方志丹 成 员： 赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东 张蓉 晏燕日常工作由同志负责。（一）、抗菌药物处方点评小组由处方点评小组开展工作。（二）、抗菌药物专家组由药事管理与药物治疗学委员会专家库抽取。六、药事管理和药物治疗学委员会专家库（含抗菌药物临床应用25、专家库） 方志丹 赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东 张蓉 晏燕 题目：药事管理与药物治疗学委员会质量控制方案文件编号：01-02起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日二、药事管理与药物治疗学委员会质量控制方案1.目的：为了加强我院的药事管理工作，根据上级的相关规定，制定本质量控制方案。2.范围：药剂科 临床各科室3.内容：3.1控制目标 按照药品管理法等法律法规的要求，行使卫生部医疗机构药事管理规定中有关药事管理与药物治疗学委员会的工作职能，保证药品质量，做到临床合理用药，达到安全、有效、经济、适用的目的。3.2工作职责3.2.1认真贯彻执行国家药品管理法等26、法律法规。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施；3.2.2确立本机构用药目录和处方手册；3.2.3审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等； 3.2.4建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进制度，负责对新药引进的评审工作；3.2.5定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；3.2.6组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；3.2.7组织药学教育、培训和监督，指导本机构临床各科室合理用药。3.3监测指标3.3.1药品采购供应合格率为100%。3.3.2药品调剂出门差错率127、/10000。3.3.3中药调剂称量误差5%。3.3.4处方合格率95%。3.3.5患者、医师、护理人员的满意度90%。3.3.6按照国家规定，药品价格符合率100%。3.3.7麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%。3.3.8年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。3.3.9患者窗口取药等候时间10分钟。3.3.10年发生假药、劣药情况为0。3.3.11未落实国家相关的法律法规为0。3.3.12临床用药合理性检查评价每月1次。3.3.13医师、药师药事管理制度的普及率100%。3.4保证措施：3.4.1严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规，提高认识，做好知识培训，掌握领会文件精28、神。3.4.2认真落实医院质量管理体系的各项要求，建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。3.4.3认真落实岗位责任制，认真履行各岗位职责，落实各项工作制度，严格按照医院的各项规章制度办事。3.4.4临床医师、药学人员搞好三基训练，保证技术指标的落实。加强各相关岗位规范化管理，强化责任，强化业务学习，提高专业技术技能、水平。按照医院的要求组织相关的政策法规及业务学习，每季度药事管理与药物治疗学委员会委员集中学习，每年全院医务人员合理用药培训，每月药剂科组织药剂人员业务学习12次，留有记录。3.5效果评价3.5.1合理用药评价落实卫生部的相关文件精神，落实医院处方点评制度，规范临床合理用药。329、.5.1.1指导思想和点评的范围落实卫生部处方管理办法文件精神，促进合理使用药物，减少患者的负担，减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医师以及具有调剂权的药士以上职称的调剂人员；点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。3.5.1.2点评方法按照本院制定的处方点评办法的检查标准，检查处方的开具是否符合要求。同时按照门诊处方检查标准检查门诊处方的合理性；按照本院制定的病历用药医嘱考核标准抗菌药物专项点评标准的检查标准，检查医嘱开具是否符合要求。同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。处方点评小组负责门诊处方的合理性检查，按照规定检查分析处方开具是30、否适宜，调剂是否正确，是否合理用药，记录检查情况； 每月检查病区医嘱的药物使用情况，掌握各科药物的使用情况，分析是否合理用药，并记录检查情况；药剂科临床药学室每月检查出、入院病历，填写查房记录，发现问题及时汇报。3.5.1.3纠正措施检查门诊处方的合理性时，填写检查记录，发现问题时，及时联系处方医师改正，在行政职能部门会上向领导汇报并在科联会上通报全院；处方点评小组检查住院患者用药医嘱的合理性检查时，填写检查记录，发现问题时在办公会上向领导汇报并以科联会的形式通报全院；定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向的发生。3.5.2药品的采购管理评价，依据新药引进及药品采购管理规定等相关的规定。新药引31、进及药品采购管理规定的落实评价，以确保临床用药安全有效，满足临床治疗对药品的需求，严格规范管理为目的。3.5.3特殊药品的使用管理评价按照国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部处方管理办法、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定进行评价。每季度医院组织检查麻醉药品的使用及保管情况，及时发现问题，提出改进措施并监督整改。3.5.4药品临床使用双排序、双公示按照规定，每季度对使用金额、数量前十位的药品排序并予以公示。每季度对使用前十位药品前三的科室公示，必要时进行诫勉谈话。3.6信息反馈在医院质控会议上，向全院通报合理用药的情况，及时处理发现的问题，对违反医院的规定、经评价属于不合理用药的当事32、医师给予批评教育及经济处罚，对违反处方管理办法的医师、调剂人员按照处方管理办法的处罚规定处理。在药事管理与药物治疗学委员会会议上听取药剂科关于药品采购工作的情况汇报，提出改进意见和建议。在药事管理与药物治疗学委员会会议上听取药剂科关于麻醉药品、精神药品管理工作的情况汇报，提出改进意见和建议。在药事管理与药物治疗学委员会会议上听取药剂科关于药品管理工作（药事法规落实、假劣药品查处）的情况汇报，提出改进意见和建议。3.7考核奖惩3.7.1严格按照卫生部处方管理办法的规定检查，对医院合理用药工作检查查出的一般处方开具问题，药剂科调剂室及时联系处方医师改正；属于调剂问题的由药剂人员改正。发现用药合理性33、超常性存在问题时，药剂科予以登记，应由处方医师予以说明，必要时处方医师写出书面的情况说明。当事医生不能说明其药品使用合理的，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定的警示制度的有关规定处罚。3.7.2对相关人员药品管理失职的行为，一经发现严肃处理。3.7.3特殊药品的使用检查出的问题，对处方医师提出批评，购入、保管检查出的问题，对责任者提出批评。 3.7.4按照医院规定每年对医院的药事管理工作做一次全面的考核。题目：药事管理考核内容及办法文件编号：01-03起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日三、药事管理考核内容及办法1.目的：为了落实卫生部医疗34、机构药事管理规定、处方管理办法等文件的精神，加强医院的科学化规范化管理，科学、客观、准确的评价医院药事工作，对相关部门及岗位的考核内容和方法如下。2.范围：药剂科 临床各科室3.内容：3.1指导思想3.1.1认真学习党中央科学发展观的重要思想，从思想上提高认识，落实科学发展观，必须树立良好的道德观念，自觉抵制不良习气的侵袭，坚持不以药谋私，全心全意为人民服务，不断学习，提高认识，真正体现白衣天使良好的精神风貌。3.1.2用制度的形式规范全体医务人员的用药行为，严格落实医院的各项规章制度，为患者提供高质量的服务。3.1.3提高业务水平，合理诊断，合理治疗，合理用药，努力提高专业技术水平。3.2 35、考核内容3.2.1药事管理与药物治疗学委员会3.2.1.1医院药事管理与药物治疗学委员会组织机构健全，有组织机构职责。3.2.1.2每季度按时召开医院药事管理与药物治疗学委员会会议，会议通报医院重大药事活动，有会议记录。3.2.1.3医院重大药事活动由医院药事管理与药物治疗学委员会委员集体决定。3.2.1.4及时通报医院药品购入使用情况，新药采购充分发挥药事管理与药物治疗学委员会委员的作用。3.2.1.5每半年组织医院药事管理与药物治疗学委员会委员检查医院相关部门的药事工作。3.2.2药剂科药剂科科室设置合理，设有门诊西药房、住院药房、门诊中药房、中药库、西药库，配备相应的药学专业技术人员从事36、技术工作。3.2.2.1专业技术岗位在岗专业技术人员持证上岗，合格率100%。3.2.2.2药品的调剂、保管环境符合要求，药品购入合格率100%，在库药品保管合格率100%，有记录。3.2.2.3无经销假劣药品、过期失效药品。3.2.2.4检查处方的适宜性，做到合理用药，处方合格率95%。3.2.2.5认真参加上级主管部门组织的药品集中招标采购，招标药品采购金额符合要求。3.2.2.6窗口取药等候时间10分钟。3.2.2.7保证中药饮片的质量，称量误差5%。3.2.2.8每年进行健康体检，持健康证上岗率100%。体检不合格人员不得从事直接接触药品的工作。3.2.2.9特殊药品管理，包括毒性药品37、麻醉药品、精神药品、放射性药品（相关科室管理）购置、使用与安全保管符合国家相关法律法规的规定。有相关的制度，有检查记录。3.2.2.10无药品调剂差错事故。3.2.2.11药品报损率符合要求。3.2.2.12药品保管库房的药品金额符合率100%。3.2.2.13有药品特殊安全事件处理预案。3.2.2.14有安全生产的措施，经常检查安全生产情况。患者、医师、护理人员的满意度90%。3.2.3临床药学工作3.2.3.1药剂科建立“以病人为中心”的药学管理模式。3.2.3.2按照规定，安排大学本科及以上毕业并且取得中级技术职称以上专业人员从事临床药学工作。3.2.3.3临床药学工作职责明确，有年度38、工作计划。3.2.3.4临床药学工作各项制度完善，有临床重症患者会诊制度，临床药学查房制度，门诊处方检查管理制度,临床药品使用点评制度，开展药物咨询工作。认真开展相关的工作并有工作、检查记录。3.2.4医院行政查房医务科组织医院专业人员利用医院行政、医疗质量查房时间，检查病历用药情况，作好记录。门诊部会同药剂科检查门诊处方的合理性，提出奖惩措施。3.2.5医院纪委、督察办公室3.2.5.1不定期组织检查药品使用情况，从纠风角度检查药品购入、使用情况，及时发现存在的问题。3.2.5.2每季度统计公示使用排位前十位的药品，使用前三位的科室。3.2.5.3其他有关药事管理的问题。3.3考核办法3.339、.1医院纪委以及分管院长负责组织相关人员按照药事质量管理与持续改进情况检查考核标准考核各部门、各岗位工作情况，留有记录。3.3.2对检查结果提出奖惩措施，检查出的违纪情况按照医院的相关规定处理。题目：药事管理政务公开的规定文件编号：01-04起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日四、药事管理政务公开的规定1.目的：为了加强医院的药事管理，加强药品购入、使用管理，制订医院药事管理政务公开的相关规定如下。2.范围：药剂科 临床各科室3.内容：3.1指导思想落实上级有关治理商业贿赂以及卫生部、四川省卫生厅医院院务公开、信息公开的有关规定，纠正药事管理中的不正之风，加强40、行风建设，按照规定院内院外公开，使社会及全院职工了解医院的药事管理活动情况。3.2公示内容3.2.1医院药事管理 医院药事管理委员会组成人员及工作开展情况，医院有关药事管理的规定如药品采购管理办法、药品招标采购工作通报。3.2.2药品供应及药品价格管理 公示医院使用的常用药品通用名称、剂型、规格、价格等。3.2.3药品使用情况 对药品使用进行监控，单品种用药“双排序、双公示、双监控”。每个季度的月初统计上季度使用金额、数量前十位的药品。3.2.4药品合理应用情况 主要抗菌药物的使用监控情况，门诊处方用药与住院医嘱用药的合理性检查分析情况，处方点评情况。3.2.5药品的收入比例，药品使用金额排名41、前十位的科室、排名前十位的临床医生通报。3.2.6医院的药事工作的许可事项。3.2.7其他需要公开的有关医院药事管理内容。3.3 公示方法属于院外公示的内容，在门诊大厅以电子屏的形式公示。属于院内公示的内容，以院质控会、院药事管理与药物治疗学委员会、院查房汇总、院内质量简报和药事简讯等形式公示。3.4要求3.4.1药事管理政务公开公示的相关内容由药剂科负责，按照要求，单品种用药“双排序、双公示、双监控”及主要抗菌药物的使用情况，门诊处方用药与住院患者用药的合理性检查情况每季度公示一次，处方点评每月一次，其他内容及时公示。3.4.2所有公示的内容要求真实， 数据准确。题目：抗菌药物管理工作组机构42、及制度文件编号：01-05起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日五、抗菌药物管理工作组机构及制度根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令第84号）的有关规定，在原郫妇幼【2011】45号关于印发关于抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知的基础上进行修订。 （一）抗菌药物管理工作组组成组 长： 副组长： 方志丹 成 员： 李军 卢春梅 赵启晖 朱红仙 张蓉 巫代英 晏燕 王粤牵头部门： 医务科，由方志丹负责抗菌药物临床应用专项整治活动的日常工作，定期向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。日常管理工作：由医务科、药剂科、院感科、护理部43、临床微生物室及信息科等相关部门具体负责实施。办公室设在药剂科。（二）抗菌药物管理工作组工作制度1.工作原则（1）医院抗菌药物管理工作组在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作。（2）贯彻执行抗菌药物管理相关法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施。（3）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。 （4）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 （5）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。2.工作职责医院实行抗菌药物临床44、应用管理责任制，建立健全抗菌药物临床应用管理组织机构、工作制度和监督管理机制，层层落实责任。各部门具体分工如下。 （1）组长：院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人。全面负责领导抗菌药物管理工作。（2）副组长：由分管副院长担任，负责医院抗菌药物工作的具体管理、组织指挥、任务落实和部门协调，协助组长开展工作。（3）医务科：为抗菌药物管理工作牵头部门，负责日常监管。负责传达上级主管部门及组长的指令，协调部门之间任务落实，分配布置抗菌药物管理具体工作内容；参与督导完成抗菌药物管理各项工作任务。负责医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物调剂资格的授予、更改、调整等工作，动态管理医师、药师权限；进行临床合理用药45、监控；实施各科室抗菌药物临床应用工作考评。（4）药学部门：负责抗菌药物日常管理和药学相关工作。开展院科两级抗菌药物临床应用情况调查；建立和完善医院抗菌药物临床应用技术操作体系；参与完成本机构抗菌药物临床应用监控网络建设；完成抗菌药物相关指标统计、用药趋势分析评估，并按要求上报；完善抗菌药物管理药学部分资料卷宗；参与医务人员抗菌药物临床应用相关知识培训教育工作。完成抗菌药物相关工作记录和管理卷宗工作。（5）护理部：参与抗菌药物临床应用管理工作，培训护理人员相关知识，严格执行医嘱，对医师不合理抗菌药物医嘱处方进行监控。执行医院感染管理规定，控制医院感染，减少耐药菌发生率。（6）医院感染管理科：负责46、对本院各临床科室抗菌药物临床应用工作进行技术指导；负责本院清洁手术预防性使用抗菌药物监控；开展细菌目标性监测及耐药菌监测与分析，提出预警、干预及持续改进措施；参与抗菌药物临床应用管理工作。（7）临床微生物室：负责开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持；开展常见致病菌分布和耐药菌监测工作，负责与临床沟通；参与完成本机构耐药菌监测网络建设；参加省级细菌监测网；参与本院抗菌药物临床应用管理工作。（8）信息科：完成本机构抗菌药物临床应用监测网及耐药菌监控网络建设；定时完成抗菌药物临床应用各项指标数据采集、统计与监控。3.监督管理机制（1）医院抗菌药物管理工作组至少每季47、度召开一次会议，部署、研究、决议抗菌药物管理相关工作。每次会议需明确主题和汇报内容，要求三分之二以上人员参加并签到。工作组成员不得无故不参加工作会议，有事需向组长或副组长请假。（2）各部门应执行卫生部抗菌药物临床应用管理办法及抗菌药物专项整治工作原则，认真履行各自的职责。（3）依据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法等法律法规开展工作。严格抗菌药物分级管理，监控抗菌药物相关指标，作出分析评估报告，提出整改意见。加大对不合理应用抗菌药物处罚力度，促进临床合理用药。将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评优选优、年度考核、权限管理、处罚表48、彰、绩效考核等方面。（4）对于不合理应用抗菌药物的临床医师，视情节轻重予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于不合理应用抗菌药物的临床科室，视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的追究负责人责任。（5）抗菌药物管理工作组成员实行动态管理，接受医院纪律监察“两委会”监管。一旦发现有违规违纪行为，将不再担任其职。题目：麻醉药品、第一类精神药品管理机构及制度文件编号：01-06起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日六、麻醉药品、第一类精神药品管理机构及制度1.目的：为加强麻醉药品和精神药49、品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院麻醉药品和精神药品管理条例以及卫生部印发的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法等制定本制度。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1总则：3.1.1医院建立由分管院长负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、精神药品日常管理工作。3.1.2麻醉、精神药品管理机构建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录。3.1.3医院定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品管理的药学、医护人员进行有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。350、.1.4医院根据医疗、科研和教学需要，按有关规定购进麻醉药品和精神药品，保持合理库存。3.2麻醉药品和精神药品采购与保管3.2.1按照国务院2005年11月1日颁布实施麻醉药品和精神药品管理条理的规定，麻醉药品和一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡，到指定供货公司购入。3.2.2其他精神药品的采购须从具有二类精神药品销售资格的供货公司购入。3.2.3麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照医院的实际需要量购入。采购时由药品保管员和药品采购员两人采购，购入后交库房药品保管员保管，登记双人签字。3.2.4麻醉药品、第一类精神药品设有专柜、加锁，双人管理。3.2.5麻醉药品、第一51、类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。3.2.6入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。3.2.7在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应双人清点登记，报医院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。3.3麻醉药品和精神药品的使用3.3.1麻醉药品、第一类精神药品的使用按照上级的有关规定，必须经卫生行政主管部门依据国家相关规定认定的具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方使用。麻醉药品、第一类精神药品的调剂人员必52、须具有卫生行政主管部门依据国家的相关规定认定的麻醉药品、第一类精神药品调剂权。由医务科负责管理。3.3.2按照卫生部和省卫生厅的规定，使用规定颜色和格式的处方。3.3.3麻醉药品、第一类精神药品的处方使用量按照国务院麻醉药品和精神药品管理条例和卫生部处方管理办法的规定开具。开具的每张处方必须符合以下规定。3.3.3.1注射剂一次常用量。3.3.3.2片剂、酊剂、糖浆剂不超过三日常用量。3.3.3.3控缓释制剂不超过七日常用量。3.3.3.4癌症疼痛病人麻醉药品、第一类精神药品注射剂不超过三日常用量，控缓释制剂不超过十五日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不超过七日常用量。3.3.3.5精神药品按照处方53、管理办法的规定开具。3.3.3.6盐酸哌替啶注射液一次常用量，不得带出医院使用。3.3.3.7为住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方为一日常用量。3.3.4处方应书写完整，字迹清楚，调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。3.3.5麻醉药品处方至少保存三年备查，精神药品处方至少保存二年备查。3.3.6药库、门诊药房、住院药房、麻醉科指定专人负责麻醉药品、第一类精神药品管理，专柜加锁，责任明确，交接班有记录。3.3.7麻醉药品、第一类精神药品使用专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字。做54、到帐、物、批号相符。3.3.8麻醉药品、第一类精神药品逐日销帐，定期盘点，科主任定期检查。3.3.9麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。3.3.10医院对过期或损坏的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应向所属卫生行政部门提出申请，在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。3.3.11麻醉药品、第一类精神药品仅限于本院使用，不得向外单位调拨、转让、借用。3.3.12医院要求需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者每3个月复诊或者随诊一次。3.3.13麻醉药品、第一类精神药品注射剂不直接发给患者，由医务人员凭处方、上次使用的麻醉药55、品空安瓿换取麻醉药品。3.3.14各科室剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库。医院应向病人交代未使用完的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院。各临床科室使用时未用完的麻醉药品、第一类精神药品注射剂残余量作为医疗垃圾销毁处理，处理时须有销毁人员与监督人员共同执行，完善相关记录。3.3.15医疗用教学、科研所需麻醉药品应填写使用申请报告交市卫生局批准后配发。3.3.16有处方权的医师不得利用工作之便为他人开具不符合规定的处方，或为自己开处方骗取、滥用麻醉药品、精神药品，发生以上行为的医院将取消其相应的处方权或降级、撤职、开除；构成犯罪的，移交司法机关。3.3.17违反麻醉药品、精神药品管理有关56、规定，擅自制造、经营、配制、运输、贩卖、吸食麻醉药品的，由司法机关依法追究其刑事责任。3.3.18医院发现下列情况，必须立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：3.3.18.1在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的； 3.3.18.2发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。3.4.检查3.4.1医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入情况。3.4.2药剂科每月检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记情况，及时发现问题，防止出现违规问题。附：麻醉、第一类精神药品管理领导小组：组长：副组长：方志丹 成员：魏小燕 陈敏 杨波霞 牟本57、进 李华 胡蓉 朱权 干磊题目：药品不良反应和不良事件监测管理领导小组工作制度文件编号：01-07起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日七、药品不良反应和不良事件监测管理领导小组工作制度1.目的：根据卫生部药品不良反应报告和监测管理办法（卫生部令81号）和成食药监201484号关于转发的通知制定本制度。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：药品不良反应监测报告有关定义：3.1药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。3.1.1药品不良反应报告和监测 是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。3.1.2新的药品不良反应58、 是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。3.1.3药品严重不良反应 是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：3.1.3.1引起死亡；3.1.3.2致癌、致畸、致出生缺陷；3.1.3.3对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；3.1.3.4对器官功能产生永久损伤；3.1.3.5导致住院或住院时间延长。3.2医院设立药品不良反应监测小组，由医务科负责。专职人员由药剂科临床药师担任，负责医院药品不良反应报告和监测的日常工作。各临床科室指定医师或护师担任药品不良反应监测员，负责所在科59、室药品不良反应报告和监测的宣传及药品不良反应报告的收集、填报工作。3.3药品不良反应监测小组负责全院药品不良反应监测的业务技术组织工作，在院药事管理与药物治疗学委员会领导下承担以下职责：3.3.1承担全院药品不良反应资料的收集、整理、分析、评价、上报、定期反馈等工作3.3.2将国家、省不良反应中心反馈的药品不良反应信息定期传递给各临床科室。3.3.3在省级药品不良反应监测中心的指导下，积极组织或参加药品不良反应学术活动，开展有关宣传、咨询、教育、培训及科学研究，编辑出版药品不良反应信息刊物。3.4各临床科室药物不良反应监测员要对药品不良反应工作制度熟悉，及时认真填写药物不良反应报告表，协作药品60、不良反应监测技术中心工作。3.5各部门工作人员应当熟悉药品不良反应事件的处理流程：3.5.1若患者情况紧急，不论判断如何，都应及时对症处理，并把药品不良反应因素列入原因的考虑之列，再次详细询问既往史，并避免使用过敏发生率高的药物。3.5.2对本事件是否为药品不良反应做出判断，并请示上级医生报医院药事管理与药物治疗学委员会药品不良反应监测领导小组。3.5.3药品不良反应监测领导小组派出药师参与药品不良反应事件的处理与调查，并妥善保存原始资料。3.5.4一旦判断是药品不良反应，待患者情况稳定后，填写药品不良反应报表，内容尽量详尽。对患者及其家属进行相关的解释。3.5.5临床医师应将患者发生的不良反61、应应如实记录入病历中。3.6严重、罕见或新发现的药品不良反应应在72小时内上报。3.7医院促进和鼓励上报药品不良反应，将药品不良反应工作纳入科室绩效考核，对积极上报的科室给予通报表扬，绩效加分。附：医院药品不良反应报告和监测管理小组成员：组 长：副组长：方志丹 成 员：赵启晖 卢春梅 李军 朱红仙 程敬东题目：药品新品种引进制度及流程文件编号：01-08起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日八、药品新品种引进制度及流程1.目的：规范引进药品，避免药品滥用2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1药品新品种引进制度3.1.1新药申请引进原则3.1.1.1新药是指62、本院临床未使用过的药品。3.1.1.2新药应以国家基本用药目录为依据，已纳入四川省医保报销目录中的品种优先考虑。3.1.1.3申请引进同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需要使用其它剂型和剂量规格药品的情况除外。3.1.2新药申请引进程序3.1.2.1新药申请由各供应商或厂家提交。3.1.2.2药剂科采购负责收集申请，药剂科对新药资料进行审查，整理、登记并编号管理，备交药事管理与药学治疗委员会讨论。3.1.2.3药事管理与药物治疗学委员会应定期对需引进的“新药”进行客观、全面的讨论。3.1.2.4药事管理与药物治疗学委员会集体讨论决63、定采购的药品品种、规格、价格，讨论结果和药品供应渠道上报医院，由院长办公会集体讨论同意后方可执行。3.1.2.5临床医师、临床药学人员，应对临床使用的“新药”进行疗效、安全性、不良反应以及药品在储存期间的质量稳定性进行跟踪。3.2药品新品种引进流程申报人填写新药申请表并附相关证件药剂科负责相关资料审核药剂科采购负责收集整理新药编制新药投票表评审小组对新药目录进行投票药事管理与药物治疗学委员会将投票结果提交院长会讨论讨论通过药品交药剂科执行题目：药品遴选制度文件编号：01-09起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日九、药品遴选制度1.目的：药品的使用关系到患者的生64、命安全，关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点，考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定，根据我院的临床实际，制定我院药物遴选制度。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1遴选原则3.1.1入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。3.1.2参考国家药监局公布的国家基本药物目录中品种。保证临床使用基本药品的比例。3.1.3保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。3.1.4遵循“一品两规”及药品阳光采购要求。3.2重点遴选药品范围增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品。按照合理65、用药的原则(如序贯疗法等)补充剂型的不足。支持我院专科建设，开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。补充医保、农合备药率不足的问题，入选的药品一般应是兼顾医保、农合的药物。国家基本药物目录内的必备药品。3.3新药遴选程序临床科室主任根据临床需要填写新药申请表报药剂科归档，药剂科定期整理新药申请表，将新药质量层次、厂家、价格、社保类别等信息资料提交药事管理与药物治疗学委员会，拟定新药讨论目录，新药评审专家参加讨论，2/3以上到会成员同意则通过，形成新药申购目录。其中抗菌药物新药遴选程序：药剂科将定期整理的抗菌药物新药申请表先由抗菌药物管理工作组审议，2/3以上成员同意后，按新药遴66、选程序办理。3.4对于我院已有品种，如因临床需要、申请增加一个规格的，不得违反处方管理办法有关“一品两规”的规定。3.5如因客观原因导致配送商家不能按现有厂家或规格配送的，应由配送公司说明原由，药剂科调查核实上报分管院长同意后方可执行。药剂科主任定期向药事管理与药物治疗学委员会汇报。3.6临床医生因临床需求而要求改变现有品种规格、包装的，需经分管院长同意后，药剂科根据地方产品优先、质优者优先进行采购。药剂科主任定期向药事管理与药物治疗学委员会汇报。3.7申购临时用药，原则上该药应是本院供应目录中无可替代的品种且临床治疗必需，针对一个病人，使用一个疗程。由医生申请，科主任签字后交医务科，同意盖章67、后交药事管理与药物治疗学委员会主任审核签字，交药剂科执行。3.8临床各科申请所购药品，申购科室有责任在效期内将其使用完毕。如违反规定而造成损失将由申购科室承担。3.9药剂科在新药申请得到批准后应尽快介入。本着少量多进的采购原则与使用科室建立紧密的信息反馈，跟踪其使用动向，积极收集新药评价信息。第二章 药品质量管理相关制度题目：药剂科药品质量管理小组职责文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-01起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日一、药剂科药品质量管理小组职责1.目的：加强药品管理，保障患者用药安全有效，杜绝药品质量事件发生。2.范围：适用于全院药品管理3.制68、度：为保证药品质量监控人员工作的独立性，将药剂科质量管理小组人员调整如下：组长：成员：陈晓龙 朱权 曾敏组长职责：在院长的领导下，每月组织药品质量管理小组成员检查全院药品质量情况，及时收集、分析检查中发现存在的问题，提出整改措施，监督持续改进，确保各环节药品质量安全。组员职责：1.每月一次检查药房和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无假、劣、过期、失效和变质药品。2.小组成员中担任科室负责人员的，负责所在科室的药品质量和安全管理，如发现质量问题及时向管理小组汇报。3.每月检查各病区护士工作站药品质量和特殊药品储存使用管理情况。重大质量问题药监部门做好退药登记通知供应商退货药品退回药库69、根据药监部门意见处理药事管理与药物治疗委员会分别反馈给组长、病区、调剂部门分析、总结形成处理意见药品调剂部门发现药品质量问题组长每月填报“药品质量信息反馈表”药品质量报告途径与流程病区发现质量问题病区、调剂部门药剂科药品质量管理小组不威胁患者安全 威胁患者安全题目：药品质量管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-02起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日二、药品质量管理制度1.目的：按照药品管理法、医疗机构药品监督管理办法（试行）等有关法律、法规。加强药品管理，确保药品质量、提高医疗质量，保证患者用药安全、合理、有效。2.范围： 药剂科 临床各科室3.制70、度：3.1 药品的质量验收、陈列储存、养护制度3.1.1库房发至药房的药品，收货人员应核对药名，清点数量，查对效期，进行外观验收。3.1.2药品应按剂型、类别、性质、贮存条件分别进行摆放，如生物制品，酶制剂存放冰箱（温度维持在28）不得随意挪动位置。3.1.3每日上午和下午对室内温湿度、冰箱温度进行检查调控，并同时登记。3.2有效期药品的管理制度3.2.1有效期药品按国家有关规定进行管理，过期失效药品不得发给患者。3.2.2有效期低于半年的药品不得入药房。3.2.3做到每周计划领药，实行少量多次补充。3.2.4另发药品做到“先进先出、易变先出”。3.2.5将近效期药品填入近效期药品催销表，对于71、有效期在半年内的药品，各部门之间调剂使用，或通知临床尽量使用。3.2.6针对有效期在3个月内的药品，通知库房联系供货单位，协商予以退货或换货。3.2.7一季一大查，一月一小查，每季度盘存前对药品逐一过目，仔细检查药品的批号、有效期、外观，做到定期登记、杜绝药品过期失效。3.3不合格药品的管理制度3.3.1验收药品时，发现包装破损、渗漏、瓶口松动、霉变、异物等现象时，应联系库房，予以更换。3.3.2在调配过程中发现药品变色、裂片、沉淀、无标签等现象时，应联系库房，予以更换。3.3.3护理人员在配液过程中，应予仔细检查，若发现有变色、沉淀、异物、瓶口松动、瓶身裂纹等现象时应联系药房，药房予以更换。72、3.3.4将不合格药品进行登记，及时上报科主任。3.4 退回药品管理制度3.4.1发至护士或患者手中的药品，原则上不能退换，若因特殊情况需要退回，对退回药品应问明原因，仔细检查外包装、内包装，并核对生产批号、有效期、生产厂家与药房药品是否一致。一致方可办理退回手续，并进行登记；不一致不予退回。3.4.2拆零药品、已损坏内外包装的药品不予退回。3.4.3对于退回药品属于质量问题的应通知库房联系更换或者报损，并查明原因进行登记，及时上报科主任，不得使用。3.5 药品拆零管理制度3.5.1拆零药品应集中存放于拆零专柜，保留原包装。3.5.2药品拆零时，其环境及使用的工具、药匙、包装袋必须清洁卫生，拆73、零器具应定期灭菌消毒。3.5.3调配拆零药品时，必须在药袋上写明药品名称、规格、用法、用量、产品批号及有效期。3.5.4拆零药品必须予以登记，注明拆零日期，并经常检查有效期。3.5.5调配拆零药品时，应仔细检查药品有无变色、裂片、潮解等质量问题，确保药品质量。3.6卫生管理制度3.6.1药品储存、陈列场所保持通风、整洁、明亮、墙壁不乱钉、乱贴宣传广告标语，禁止悬挂衣物，屋顶、墙壁、门窗、货架无积尘及蜘蛛网。3.6.2每天对药房进行一次清扫，保持调剂柜及药品拆零台干净卫生。做到不随地吐痰，不乱扔杂物。3.6.3药品调配用具保持干净无污染，不得乱扔乱放。3.6.4调剂人员应着装整洁，保持个人卫生，74、定期进行健康检查。3.6.5设有防鼠、放虫、防潮、防晒、防污染等设施器具，使药品质量得到有效保证。3.7贵重药品管理制度3.7.1根据临床应用的实际情况，对于价格在100元以上的药品列为贵重药品管理范围。3.7.2对于贵重药品集中存放区域，每周进行清点，发现账物不符及时查找原因。3.7.3分区域进行管理，责任落实到个人。3.7.4严格处方查对制度，应计价准确，调配无误，错发或多发出的贵重药，均按差错登记处理。3.7.5定期检查有效期限，严防过期失效的药品用于临床。3.7.6如有自然破损，应认真清点破损药品，通过库房联系公司退换。题目：药品质量监督管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-75、03起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日三、药品质量监督管理制度1.目的：按照药品管理法、医疗机构药品监督管理办法（试行）等有关法律、法规。加强药品管理，确保药品质量、提高医疗质量，保证患者用药安全、合理、有效。2.范围： 药剂科 临床各科室3.制度：3.1建立药品质量管理小组，针对药品验收、储存、养护、药品调剂、患者投诉、药品质量检查等过程中的药品质量问题，及时反馈和处理，每月汇总分析、总结，落实整改措施，发现有重大质量问题的上报院药事管理与药物治疗学委员会。3.2药剂科药品质量管理小组每季度召开质量会议，沟通药品质量信息情况，分析研究药品质量及质量管理工作76、中存在的问题，提出改进措施。3.3督促药剂科各部门每季度盘点的同时对药品质量进行全面检查，检查项目包括商标、生产厂家、批准文号、生产批号、有效期、剂量以及内外包装是否完好、药品外观有无变色、是否受潮、沉淀、糖衣脱落、碎片、发霉、变质、虫咬等现象，自查结果填写“药品质量信息反馈表”，汇总，交科室备查。3.4药品质量管理小组成员每月对各部门药品质量进行检查，及时发现问题，避免质量事故发生，并对药品质量检查情况在“药品质量抽查表”中记录，情况紧急时，需立即向药品质量管理组报告，并将记录妥善保存。3.5加强效期药品管理，药品库房负责药品效期数据的信息录入，并对近效期药品向各部门提示，各部门应经常对药品77、效期进行清理和检查，对不符合效期药品管理的应及时退库，严格控制药品在有效期内使用。3.6相关责任人每月检查病区护士工作站的急救药品、特殊管理药品和备用药品质量情况，发现药品质量应及时向科药品质量管理小组报告。3.7监督药品按其保存条件放置，如：冷藏、避光等，及时发现影响本部门药品质量的内外因素并及时解决。3.8应定期对临床科室进行访问，以征询使用者和临床医护人员对药品质量的意见，作好记录，上报科药品质量管理小组。3.9不定期组织药品质量管理培训，提高工作人员质量安全意识。3.10每年组织直接接触药品人员进行健康检查，并建立健康档案。患有传染病或者其他可能污染药品疾病的，不得从事直接接触药品的工78、作。3.11药品质量与安全管理小组有权对药剂科药品的有关问题作出决定。我院药品质量管理内容：1.医院药品进货验收出库管理2.药房药库卫生管理3.药品拆零分装管理4.药品效期动态监测管理5.温湿度等养护管理6.病人药品质量意见处理记录、反馈7.不合格药品管理8.药品不良反应监测、上报9.每月药剂科药品进行自查和抽查，内容包括：药品名称、生产厂家、批准文号、生产批号、有效期、剂量等项，并观察药品内外包装是否完好，药品外观色泽是否均匀、是否有受潮、沉淀、糖衣脱落、碎片、发霉、变质、虫咬等现象10.每月对病区储存药品进行质量检查11.上级药监部门定期对本院药品进行抽查题目：药品入库验收制度文件编号：P79、XFBYYJK-ZL-02-04起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日四、药品入库验收制度1.目的：根据药品管理法及药品流通监督管理办法等有关规定，特制定本制度。为保证入库药品数量准确、质量完好，防止不合格药品及不符合药品包装规定要求的药品入库。2.范围：适用于药品入库质量验收岗位。3.制度：3.1入库药品应为我院采购计划内的药品，且符合我院药品采购供应管理制度与流程相关规定，不得擅自验收计划外的药品。 3.2药库保管人员对验收入库的药品质量负责，对质量有疑问的药品有权拒收、退货并及时上报科主任。3.3验收药品应在待验区内进行，在规定的时限内及时验收。一般药品应80、在到货后1个工作日内验收完毕，需冷藏药品应在到货后30分钟内验收完毕。3.4验收员应根据合法票据，对到货药品进行逐批验收。验收时应根据有关法律、法规规定，对药品的包装、标签、说明书以及有关证明文件进行逐一检查：3.4.1核查药品包装上的标签及所附说明书内容：生产企业的名称、地址，药品通用名称、规格、批准文号、产品批号、生产日期、有效期，药品成份、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项以及贮藏条件等。3.4.2验收药品应具备药品检验合格证。3.4.3外用药品包装的标签或说明书上要有规定的标识和警示说明。3.4.4中药饮片应有包装，并附有质量合格的标志。每件包装上，中药饮片应标明品81、名、生产企业、生产日期等内容，实施批准文号管理的中药饮片还应注明药品批准文号。3.4.5验收进口药品，其内外包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号，其最小销售单元应有中文说明书。进口药品要验收口岸药品检验所化验报告单复印件，并盖有销售单位红色印章。进口药品应凭进口药品注册证或医药产品注册证及进口药品检验报告书或进口药品通关单验收；进口预防性生物制品、血液制品应有生物制品进口批件复印件；进口药材应有进口药材批件复印件3.4.6验收首营品种，应提供自营材料应有与首批到货药品同批号的药品出厂检验报告书。3.5验收药品时应检查有效期，一般情况下有效期不足6个月的药品不得入库。3.6验收82、合格的药品，验收员应在药品购进验收记录单上签字或盖章，并写明验收结论。仓库保管员凭验收员签字或盖章的药品购进验收记录单办理入库手续，对货单不符、质量异常、包装不牢固或破损、标志模糊或有其他问题的药品，应予拒收并报科主任。3.7药品办理入库手续后，打印出“药品入库验收登记表”，再次复核并签字或盖章，入库验收登记表内容包括供货单位、数量、入库日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等。验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。题目：药品贮存、养护管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-05起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月283、0日实施日期：年7月1日五、药品贮存、养护管理制度1目的：依据药品管理法及实施条例。为规范药品贮存条件及养护管理，确保药品质量，保证药品在贮存期不发生质量变化，确保患者用药安全。2范围：药剂科3制度：3.1药库管理人员要认真执行药政法规，对麻醉药品、精神药品、贵重药品，按有关规定严格管理，并不断提高自身专业知识水平和经济管理水平。3.2各调剂部门在药品存放的适宜地方必须挂放温、湿度计，并指定专人负责每日记录温、湿度，备查。3.3药品应按温、湿度要求储存，其中常温药品存放于1030、阴凉药品不高于20、冷藏药品存放于2-8，对温度有特别要求的药品必须按说明书规定存放；在冷处保存的药品应每日对冰箱84、温度进行监控，专人记录，发现问题应立即处理并上报。贮存药品的相对湿度应保持在45-75。每天上午9点、下午3点监测记录药房或库房温、湿度，冰箱温度，根据温、湿度状况，采取相应的通风、降温、增温、除湿、加湿等措施进行调控，并做好记录。3.4对光线敏感的药品必须避光保存或存放于阴暗处。3.5存放的药品与地面、墙、屋顶、空调之间应有相应的间隔或隔离措施：易破损的药品应控制堆放高度；保持药房或库房、货架的清洁卫生，进出库房随手关灯做好防火、防潮、防尘、防霉、防虫、防鼠及防污染等工作。3.6药品应按品种、规格、剂型、用途以及贮存条件进行相对集中的存放，做到外用药、内服药和注射剂分区储存，按批号及效期远近85、依次或分开堆放，并严格按规定的贮存条件进行保管。3.7每月指定专人对部门库存药品进行质量检查，对药品效期进行动态监控，于每月下旬将效期在六个月以内的药品登记上墙。3.8对药品使用和贮存情况于每月盘存后进行检查并作好记录。发现有下列质量问题的药品不得进行使用，并及时进行报损和退货处理：3.8.1药品包装内有异常响动和液体渗漏。3.8.2外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象。3.8.3包装标识模糊不清或脱落。3.8.4药品已超出有效期。3.9因工作不负责任，未按规定存放、养护和使用等造成药品过期、变质而造成损失者，将给予有关人员相应处罚。题目：药品质量验收程序文件编号：PXFBY86、YJK-ZL-02-06起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日六、药品质量验收程序1.目的：依据药品管理法、药品流通监督管理办法、药品经营质量管理规范及其实施细则。建立药品入库验收岗位的标准操作程序，保证入库药品质量和药品入库验收制度的执行。2.范围：药剂科3.制度：3.1验收依据 购进药品凭配送公司的合法票据验收。3.2药品验收 3.2.1清点药品数量： 3.2.2检查药品外包装是否完整，有无破损、拆封、液体渗漏等异常现象。3.3包装、标示等检查3.3.1每件包装中，应有药品合格证；3.3.2包装、标签、说明书应符合药品包装、标签和说明书管理规定的规定；3.387、.3特殊药品、外用药品等应有专有标志并有警示说明；3.3.4验收进口药品，其包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号，并有中文说明书。进口药品应有规定的进口药品注册证、生物制品进口批件、进口药材批件及进口药品检验报告书复印件并加盖供货单位质管机构红色印章；3.3.5验收中药材、中药饮片应有包装，中药材应有产地标志：3.4药品入库验收程序：药品入库时首先进入待验区，由药品库管员根据入库凭证内容核对后，再按批号逐批进行质量抽查，药品验收合格后，验收员应在药品购进验收记录单上签字，并注明验收结论。药库保管员凭验收员签字的药品购进验收记录单办理入库手续。题目：药品效期管理制度文件编号：P88、XFBYYJK-ZL-02-07起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日七、药品效期管理制度及流程1.目的：依据药品管理法、医疗机构药品监督管理办法（试行）、质量法等法律、法规。保证药品质量，确保临床用药的安全、有效。2.范围：药剂科3.制度：3.1药品按批号进行管理，根据药品的有效期存放，按效期远近依次堆码。3.2药品按先进先出，近效期先出的原则发放。3.3未标明有效期的药品，入库验收时按不合格药品处理，验收员应拒绝收货。3.4效期在一年以上的药品，距有效期截至日期不足6个月的药品或效期在一年以内并距有效期截至日期不足3个月的药品，为近效期药品。3.5近效期药品89、原则上不得购进，不得验收入库，特殊情况需经分管院长同意后方可购进。3.6库房每月将近效期药品盘点后及时通知各调剂部门，并上报分管院长。3.7各调剂部门每月对效期药品进行清理核对，并将近效期药品进行登记，在相应位置张贴醒目标识，以提示各位药剂人员严格按“近期先出”的原则发药，以免药品过期造成经济损失。3.8各部门负责人应定期对计算机系统提示的近效期药品逐一核对，并报库房，库房应及时联系相关供应公司作好近效期药品的退、换货工作。附：近效期及过期药品处理流程：1、药房存有接近三个月的药品可退库，或更换新批号，或与临床科室联系，采取措施，近期药品在规定期限内使用完。 2、病区临近效期的药品，直接到药房90、领取远期批号或退回药房，统一处置。3、临近效期的库房药品和药房退回的近效期药品，由药库负责处置。4、药库对于有效期六个月内的药品及时与销售公司取得联系，适时调换，对于市场经常脱销的药品，要保留合理库存，以免造成浪费。5、对因药品紧缺或无法退回医药公司的药品在使用到离效期一个月时，需做下架处理，库房单独存放。6、对没有替代的紧缺药品效期在一个月时可继续使用，但应做好醒目标识，避免过期后发出。7、对过期药品由做好相应登记，报科主任，经院领导批准后按要求进行销毁处理并做好记录。题目：易混淆药品管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-08起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日91、期：年7月1日八、易混淆药品管理制度1.目的：依据：药品管理法等。保证药品质量，减少用药差错，确保临床用药的安全、有效。2.范围：药剂科3.制度：3.1易混淆药品包括看似（药品外观相似）、听似（药品读音相似）、一个品种多个规格及其他一些易混淆情况。3.2采购验收入库时，有如下情况应加强注意。一品多规包括：相同品名剂型不同、相同品名规格不同、相同品名商品名不同等；看似包括：药品名称样式的书写相近、饮片色泽形态相似、其他包装规格相似等；听似包括：药品名读音相似；其他：磨口瓶相似、用途用法用量相似、饮片气味相似等。3.3在药品摆放贮存过程中，对易混淆药品采取警示措施，设置识别标识，标识放置在药品标签92、左侧。3.4易混淆药品应分类定位存放，不得相邻存放，不得凭感官印象随意摆放、领取、调剂发药等，药学管理人员应对易混淆药品定期检查，避免差错发生。3.5药学人员应严格遵守调剂规程，做到“四查十对”，针对易混淆药品提高警惕，严格审查、复核，严防纰漏疏失，避免易混淆药品差错发生，规避医疗风险。3.6药学人员应学习掌握易混淆药品的种类与鉴别知识，加强监测易混淆药品的控管，细致明辨、层层把关，纠正各环节中可能的混淆差错，调剂处方与拆零药品尤为之重，详尽核对复核，不得药品混淆使用。题目：药品拆零分装工作制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-09起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日93、期：年7月1日九、药品拆零分装工作制度1.目的：依据药品管理法及实施条例。规范药房拆零分装工作，保证分装药品及时供应及质量安全。2.范围：药剂科3.制度：3.1药品拆零分装是指将完整包装单元的药品拆分、再包装后予以销售、使用的情况，即该药品失去其名称、功能主治或适应症、用法、用量和有效期等标识。3.2在每次分装前后，对分装工作台台面和分装药品器具应清洁消毒，拆零人员应佩戴医用手套。3.3药品拆零人员应经培训，考核合格后方可从事药品拆零工作。3.4药品拆零分装时必须认真核对药品的品名、数量及规格等是否与药袋上注明的一致，实行双人复核。3.5拆零前，应检查拆零药品的包装及外观质量，凡发现质量可疑及94、外观性状不合格的药品，不得拆零使用。3.6将待拆零分装的药品逐项登记在“药品拆零分装记录”上，其分装人及复核人需同时签字后方可分装，分装记录应完整，包括：分装时间、药名、待分装药品规格数量、批号、效期、厂家、分装规格、分装袋数、剩余药品数量、分装人、核对人、剩余药品流向。3.7药品拆零分装的包装袋上要标明药品名称、规格、数量和分装日期和有效期，药袋封口要牢。3.8同一分装台上不得同时分装两种药品，防止药品相互混杂。3.9分装完毕后，对分装场所及时做好清场工作。题目：住院患者自带药品使用管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-10起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期95、：年7月1日十、住院患者自带药品使用管理制度1.目的：根据中华人民共和国药品管理法及实施条例、处方管理办法等法律法规。为进一步解决群众“看病难”问题，充分尊重病人的选择权，方便患者购药，保障患者用药安全，减少医疗纠纷，特制定本制度。2.范围：药剂科及全院临床科室。3.制度：3.1自带药品定义：患者从其他正规的医院或正规的医药公司等地方购买，主要是抗肿瘤，生物制品等具有高风险的，并附有有效期凭证的药品。3.2原则上医师不建议患者使用自带药品，除非是本院没有或者非中标药品。3.3自带药品由临床医师认可才可使用，临床医师应仔细阅读药品说明书，了解是否有禁忌，药品相互作用，疗效等相关内容，并且让患者签96、署自带药品知情同意书，并附在病历里。3.4临床医师开立医嘱时务必将“自备”选项勾选，否则视其在院医嘱，产生费用，药房发药。3.5护士提交医嘱必须分清是否自备药品，并提醒患者自行服用，用法用量遵医嘱。3.6 医护人员应在使用时严密观察病情，发现异常情况及时给予处置并汇报药剂科。附件：医院自带药品知情同意书为保证患者用药安全，对自带药品到我院使用的患者作如下知情告知：1. 患者自带药品到我院使用，患方必须自愿签写自带药品知情同意书，并作出书面保证。2. 患者所使用的自带药品，若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对97、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。3. 以下情况拒绝使用，敬请谅解： （1）无药品购买发票证明和药品说明书者。 （2）拒绝开具我院治疗单和签署输液知情同意书者。 （3） 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号等。患者姓名： 性别： 住院号： 年龄： 诊断：药品名称生产厂家批号规格使用方法药品来源我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。（请患者/家属在下方横线上复写以上一句话) 患者签名： 医师签名： 日期： 年 月 日题目：淘汰退出药品管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-11起草人：审核人：批准98、人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十一、淘汰退出药品管理制度1.目的：根据中华人民共和国药品管理法及实施条例。为了加强对上市药品的再评价，对药品品种进行整顿和淘汰。2.范围：药剂科3.制度：3.1淘汰退出药品是指：3.1.1根据国家食品药品监督管理局公布的淘汰药品公示，要求药品市场淘汰的药品。3.1.2临床使用中发现具有严重的不良反应、发生率较高的药品。3.1.3临床三个月内无使用记录的药品（必备的抢救药品不在此列）。3.1.4供货单位或生产厂家要求收回 、不再销售的药品。3.2对淘汰药品品种，应有详尽记录并上报药事管理与药物治疗学委员会审批，同意后方能办理退出，退出后及时从我99、院药品供应目录中剔除。3.3及时从医院各药房将淘汰药品统计数量后下柜，集中退回药库，药库保管验收汇集，统计后通知供货单位，说明原因并退货，且通知财务做好冲账工作。3.4如淘汰药品是因严重不良反应，应按不良反应程序进行上报。3.5做好淘汰药品的宣传工作，让医师、患者能及时知晓。题目：不合格药品管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-12起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十二、不合格药品管理制度1.目的：依据药品管理法及实施条例，对不合格药品实行控制性管理，杜绝购进、销售不合格的药品。2.范围：药剂科3.制度：3.1不合格药品是指药品的内在质量、外包装等100、不符合药品质量标准规定，各级药监部门发文禁止使用或收回的药品；抽验不合格及所有符合中华人民共和国药品管理法规定的假劣药品情形之一的药品。3.2不合格药品的确认由质量管理人员负责。有下列情形之一，确认为不合格药品：3.2.1药品质量验收员在验收时发现外观性状或包装质量不符合规定的药品，如药物中混有明显异物、渗漏、破损、裂片、药物化学成分改变(变混浊、变色)、水分超标受潮粘结以及外包装标示不清等；3.2.2经药监部门抽查检验为不符合药品质量标准的药品；3.2.3养护过程中发现为过期失效、霉烂变质的药品；3.2.4药品监督管理部门发文禁止销售使用的药品；3.2.5超过有效期的药品；3.2.6其他违反101、药品监督管理办法，属假劣药品情形的。3.3不合格药品一经确认，须立即存放于“不合格药品区”，不得再上架销售，并及时上报医院负责人处理。对已售出的不合格药品，应积极与患者取得联系，全力追回，并对患者作出相应的赔偿。3.4质量管理人员应对不合格药品的情况进行全面调查，综合分析，查明原因，分清责任，采取预防措施。医院要将不合格药品的调查结果和有关资料及时报告当地药监部门。3.5不合格药品的报损、销毁要填报清单，报医院负责人批准。不合格药品应集中销毁，并在当地药监部门和质量管理人员的监督下进行，并填写销毁记录，同时报当地药监部门。3.6不合格药品的调查、确认、处理、报损、销毁等各项记录应保存3年以上备102、查。3.7麻醉药品和精神药品的报损、销毁按麻醉药品和精神药品管理条例相关规定执行。题目：药品出库管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-13起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十三、药品出库管理制度1.目的：依据药品管理法、药品流通监督管理办法等法律法规。为确保药库按规定分发合格药品，杜绝不合格药品流出。2.范围：药剂科3.制度：3.1药库发放的药品必须是合格区的药品。由保管人员按药品申领单发放。3.2药库药品只面向全院药房和临床科室，不得直接配发处方。3.3领取药品时，由药品请领人员申请药品领用计划，按有效期近的批次先申请原则。3.4保管人员对药房的103、领用计划进行审核、修改，处理后打印(药品出库单一式三联(药库、药房、财务)。3.5保管人员按药品申领单发放药品，药品按先产先出、近期先出、按批号发货的原则。请领人员在对实物进行质量检查和数量、项目核对无误后，双方在药品出库单签名。3.6药品发放后，保管人员留存药品申领单，定期交财务，并做好登记。3.7药品出库单内容为：药品名称、规格、数量、批号、效期、零售金额等。3.8药品购进退出是指药品购进入库后由于质量问题、滞销、效期过短、发货错误等原因要退回供应单位。保管人员填写药品退货登记表说明退货原因，采购人员与供应单位联系，将货退给供应单位，收到供应单位冲抵发票或对方的账目处理意见后，将微机和账目104、处理好。3.9药库药品入库后不得私自外借。3.10药库对药品出库单应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。题目：病房备用药品管理和使用制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-14起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十四、病房备用药品管理和使用制度1.目的：依据药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等相关规定。保证药品质量，保障病人用药安全，杜绝使用无批号、过期、 变质、失效的药品。2.范围：药剂科及临床科室3.制度：3.1病房备用药（包括治疗室、急救车和麻醉药品、精神药品柜）是药品应用于患者前的临时存储场所，其管理质量直接关系到患者的身体健康和生命安全105、，由药剂科、护理部互相合作、共同管理。科室设置专人负责药品管理。3.2备用药品的数量由各科室根据需要设定病区药品种类和基数（包括治疗室、急救车和麻醉药品、精神药品柜），交医务科、药剂科、分管院长审定并备案。3.3备用药品的管理：3.3.1第一次备用基数时，科室经药剂科药房领药，一次性院内消耗。3.3.2因近期无抢救患者致备用药品失效的，由医院承担损失，做科室消耗支出。3.3.3备用药品实行动态管理，一般情况下，近期先出，防止过期失效。无正当理由失效的由科室承担经济损失。3.3.4备用药品数量准确，有变化的，及时通知药剂科备案。3.3.5药品领入科室后，根据储存要求分类放置，标识清楚，同一药品按106、失效期由近到远（由右到左）的顺序排列摆放。3.3.6效期在一年以上的药品，距有效期截至日期不足6个月的药品或效期在一年以内并距有效期截至日期不足3个月的药品，为近效期药品。近效期药品应有相应标示，以确保近期先出，防止过期失效。3.3.7科室每月清查库存备用药品，检查药品数量和质量并记录，如有沉淀、变色或标签不清及涂改者，不得使用，距效期不足1个月的药品须下架处理，药品数量应与基数相符，防止药品积压变质。3.3.8麻醉药品、精神药品，应设专柜（屉、箱）存放并加锁（麻醉药品、第一类精神药品以双锁保管），按需要固定基数，使用后由医师开具处方，向药房领回，班班交接清楚，麻醉药品除设有交接班本外，还须有107、使用登记本，用后登记，注明使用时间、患者姓名、床号、药名、批号、剂量及余量处理方式，医师或护士两人核对签名。如签名有误，须按规范进行修改，双线修改，并签名和日期。 3.3.9急救药品应专人管理，定点、定量放置，定时清点登记签名并定期检查。3.3.10高危药品如氯化钾注射液、浓氯化钠注射液等应使用专用统一标识，单独存放。3.3.11病人的药品应注明床号、姓名，单独存放，专药专用，停用后及时清退（退药应保持包装完好）。如病人已结帐出院，应将剩余药品交病人带走或召回病人，退药后重新办理结帐。3.3.12药剂科、护理部每月组织联合检查，检查结果及时反馈相关科室并督促整改，整改情况纳入科室绩效考核。题目108、：医院退药管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-15起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十五、医院退药管理制度1.目的：根据医疗机构药事管理规定第二十八条规定“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换！”。为保证药品质量和患者用药安全，针对实际工作中退药的情况，特制定本制度。 2.范围：药剂科及临床科室3.制度：3.1药品是一种特殊商品，凡属下列情况，一律不得退药：3.1.1无原始凭据的； 3.1.2包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有粘贴痕迹等）、药品质量变更的； 3.1.3药品有特殊保存要求院方无法控109、制的（如要求冷处保存药品等，避光保存药品裸瓶不得退药）； 3.1.4传染病用药； 3.1.5麻醉、精神、毒性等特殊药品（麻醉药品免费退回待销毁除外）；3.1.6不能提供完整最小包装的拆零药品；3.1.7其他不适宜继续使用的； 3.1.8一般情况下非近3日发出药品不得退药。 3.2.根据临床医疗工作实际情况，对符合下列条件之一的，可予退药：3.2.1经药房工作人员确认药品存在明显的质量问题；3.2.2由经治医师签字说明，确属处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药、药物过敏史、肝肾功能障碍或说明书以外用药且未告知等），患者不宜继续使用该药；3.2.3检查用药因检查取消，无法使用该药。3.3.患110、者退回的药品必须符合下述条件。3.3.1患者在我院就诊、由我院医师开具处方后在我院药房所取的药品，药品的品名、规格、厂家、批号等与我院发出的药品完全一致；3.3.2药品至少是完整的最小单位包装；内外包装无破损、无污渍；3.3.3退药时间一般不得超过取药后两天。3.4.退药程序：3.4.1门诊患者由处方医师开具退药处方，写明退药原因（药品质量问题除外），签字后方可执行。退回的药品不再使用，由医生原因造成的损失将由医生自行承担。3.4.2住院部临床科室因患者病情变化等原因需退药回药房只做微机退药处理，退回药品从科室领取药品中扣除，不再回收药品到药房，以保证药品的质量安全。3.5因非正常原因造成退药111、的，将按照医院规定给予一定处罚。3.6本规定自发布之日起施行。附：非正常原因退药：1.医生将处方上患者姓名或ID号开错。2.医生将药品开错，包括药名名称、剂型、规格、数量。3.医生开具大处方，病人认为药品过多，要求退药。4.患者出院结账后，科室发现该患者药品未用完，要求退药。5.医师处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药、药物过敏史、肝肾功能障碍或说明书以外用药且未告知等）。题目：药品召回制度与处置流程文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-16起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十六、药品召回制度与处置流程1.目的：依据按照国家食品药品监督管理局药品召回112、管理办法的规定，特制订医院药品召回制度。加强药品安全使用管理，确保临床用药安全，减少或避免要害事件的发生。2.范围：药剂科3.制度：3.1药品召回的定义药品召回，是指按照规定的程序收回已在医院销售的存在安全隐患的药品。如由于研发、生产、储存、调剂等原因，可能使药品具有的危及人体健康和生命安全的危险因素。3.2有下列情况发生的必须召回药品：3.2.1药品调配、发放错误；3.2.2已证实或高度怀疑药品被污染；3.2.3药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品；3.2.4已过期失效的药品；3.2.5药品监督管理部门公告的质量不合格药品假药、劣药或要求召回的药品；3.2.6生产商、供应商主动要求113、召回的药品。3.3医院药品召回处置流程：3.3.1启动药品召回流程：药品召回与处理程序，药剂科负责医院药品召回具体管理工作。程序如下：3.3.1.1接到上级部门的药品召回通知或国家通报的问题药品，药剂科马上用院内短信或电话通知各科室停止使用该药品，病区和药房封存该药品，并将其退回药库，等待处理。3.3.1.2积极协助药品生产企业或药品供应商履行药品召回义务，按照召回计划的要求及时传达、反馈药品召回信息，控制和收回存在安全隐患的药品。3.3.1.3发现药品调配、发放错误时，应立即查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止用药，并取回药品，必要时退回用品费用。3.3.1.4在医院发现假劣药品或发现药114、品存在安全隐患的，应立即通知停止使用该药品，通知药品供应商，并向药品监督管理部门报告。要求：临床科室发现不良反应后应及时与药剂科联系。药剂科派人去临床科室察看情况，并封存该药品。确定为不良反应的按不良反应报告程序及时上报。各药房、病区的药品退回药库，妥善保存于指定场所。通过计算机程序在全院范围内暂停使用该药品。药库与药品供应商联系退药事宜。医院在启动药品召回工作后，必须在规定时间内完成召回工作。医院对召回药品的处理应有详细的记录。3.3.2药品召回按其紧急程度分为两级3.3.2.1一级召回：24小时内召回药库（药房）。查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品。本方法仅限于继续使用115、这种药品将对患者可能产生严重不良影响的药品召回。3.3.2.2二级召回：一周内召回药库（药房）。当发现药品缺陷，但这种缺陷药品使用后不会对患者健康产生不良影响，可采用二级召回方式。3.4药品召回的管理完善药品不良反应（ADR）报告制度及其他相关制度，建立以质量管理小组为中心，各相关部门为网络单元的药品信息反馈、传递、分析及处理为一体的药品质量安全信息体系。3.4.1建立药品质量安全信息反馈记录，将信息及时反馈给相关部门。3.4.2建立和保存完整的购销记录，保证销售药品的可溯源性。3.4.3质量管理小组负责药品质量安全信息收集、汇总和处理，并负责归类存档。3.4.4发现存在安全隐患的药品，应立即116、停止销售，通知药品生产企业和使用单位，按相关流程召回已售出的药品，并向药品监督管理部门报告。附药品申退单药品申退单日期 ： 科室： 申请人：药品名称规格退回数量退回原因：科室负责人意见：药剂科主任意见：题目：第二类精神药品管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-17起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十七、第二类精神药品管理制度1.目的：加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，根据麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法的相关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定第二类精神药品管理规定。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：117、3.1定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。3.2双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息3.3专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。3.4专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。3.5遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2 年。3.6定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。3.7认真审核处方，促进合理用药。严格按照118、规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，第二类精神药品一般每张处方不超过7天常用量，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明理由并再次签名后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。3.8对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。题目：药品调配差错事故预防制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-18起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十八、药品调配差错事故预防制度1.目的： 加强药剂科质量管理，为药师提供药品调配差错事故预防措施，减少和预防药品调配差错事故的发生。2.范围：药剂119、科各部门3.制度：3.1药品贮存3.1.1药房的药品存放必须有固定的货位。货位按药理作用系统分类，以利于调配。3.1.2相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。3.1.3包装相似或名称相似的药品应间隔存放。 3.1.4药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格。3.1.5只允许受过培训和训练的人员给药架补充药品，其他人员未经许可不得参与药品补充。3.2药品调配处方前处方审核人先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。处方审核合格后进入处方调配程序。3.2.1调配好一个处方的药品后再调配下一个处方（以免发生混淆）。不可因强调速度而忽视调120、配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。贴服药标签时再次与处方逐一核对。3.2.2调配人对处方的收费做好计价审核。调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查核对调配好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。 3.2.3如果处方调配错误，应将药品退回调配人，以示提醒。3.3发药3.3.1确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。3.3.2对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。 3.3.3对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。3.3.4在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。3.4防止差错事故的有121、效措施3.4.1制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点。3.4.2保证轮流值班人员的数量，减少由于疲劳而导致的调配差错。3.4.3及时让工作人员掌握药房中新药的信息。3.4.4发生差错后，分析和检讨出现差错的原因，及时让所有工作人员了解如何避免类似差错发生，讨论提出改进建议。3.5药房管理要求 药房工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。3.5.1关键：你仔细审核处方了吗？已经确认患者的个人信息了吗？你澄清所有模棱两可的问题了吗？收费正确吗？你正确进行处方确认了吗？你在处方上签字了吗？3.5.2调配：你仔细审阅处方了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你已正确调配所122、有的药品了吗？你给药品贴上正确的标签了吗？你对处方做最后的核对了吗？你在处方签字了吗？3.5.3发药：你核对处方上的各个项目了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你确认患者的姓名和详细情况了吗？核查患者对药品的过敏状况了吗？你给患者进行用药指导了吗？你在处方上签字了吗？3.5.4保证值班人员的数量，禁止24小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。3.5.5及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。3.6、差错事故的处理和报告3.6.1严格按照差错事故管理和登记制度进行处理和报告。3.6.2药剂科主任负责调查差错事故的经过和原因，应重点关注如下问题：药房是如何发现该差错的；确认差错发生的过程细123、节；确认导致差错发生的原因；事后对患者的处理；对杜绝再次发生该类差错的建议；发生差错的处方复印件。题目：差错登记、报告制度与程序文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-19起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十九、差错登记、报告制度与程序1.目的：根据医疗机构药事管理暂行规定、处方管理规定和医疗事故处理条例相关规定，为提高调剂部科学管理和药事服务质量水平，保障患者用药安全制定本制度。2.范围：药剂科3.制度：3.1差错事故是指药学专业技术人员在调剂处方时发生的药品品种、规格、数量、用法用量等于处方与医嘱不相符，或发出质量不合格药品等给患者造成不良影响或损害后果124、的行为。3.2差错可分为内部差错和发出差错两类：3.2.1内部差错：在配方发药等工作中发生的，被本人或其他人员发现，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者使用前追回的，属于内部差错。包括：3.2.1.1科内审核发现、及时更正。3.2.1.2药已发出，患者或其关系人发现，尚未使用。3.2.2外部差错包括：3.2.2.1患者已使用，但未造成损害。3.2.2.2患者已使用，造成损害。3.3针对上述3.2.1.1条，发现未出门的药品调剂差错，立即纠正后才能发药。差错的登记由组长监督执行，填写“药品调配差错登记表”，组长每月对未出门差错汇总，上报科室，科室内部通报。3.4针对上述3.2.1.2125、3.2.2.1条，应主动查找患者，到病房或患者家中更换、致歉、随访，向患者赔礼道歉，取得谅解。3.5针对上述3.2.2.2条立即停止使用错误的药品，同时请相关科室专家会诊，确定治疗方案，如需住院治疗，积极协调床位，将患者人身损害减少到最小；如产生纠纷，按照医院相关规定解决；如造成患者人身严重损害，按医疗事故相关管理办法执行。3.6差错事故的报告流程：3.6.1差错事故报告坚持及时、主动为原则，一旦发生出门差错，当事人或发现人应立即向部门组长上报，事后填写“药品调剂出门差错报告表”。3.6.2组长调查经过和原则，分析出现危害的程度和确定方式，同时报告科主任。3.6.3将药品差错事故作为药品不良126、事件上报医务科。3.7小组组长负责差错登记管理，对发生差错事故的原因、情节及后果及时组织讨论、分析差错原因，从中吸取教训，制定预防措施，如：加强药剂人员培训，修订工作流程，提醒执行正确操作规程等，以利于防止或减少类似差错的发生。每季度对差错进行分析、总结，分析发生差错事故的原因及制定出改进措施，组织相关人员进行差错防范培训。3.8未取得相应独立调剂权的新毕业生、实习生、进修生发生的差错责任由当班带教老师承担。3.9发生差错事故当事人应及时上报部门组长并做好登记，任何人发现有延报、瞒报或漏报现象应及时向部门组长汇报。3.10差错事故要作为药剂人员的绩效工资考核的重要内容之一。附：药品调剂差错处置127、流程发生医疗纠纷积极救治患者报告主任报告组长患者立即停药，封存错误药品审核药师告知调配药师调配药师更正药品后发放报告组长、登记差错主任、组长协助当事人寻找患者报告主任报告组长科内审核发现患者已使用，但未造成损害患者已使用，造成损害药已发出，患者或其关系人发现，未使用药师调剂发生差错沟通、道歉取得原谅报告医务科作相应处理题目：近效期药品处理流程文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-20起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日二十、近效期药品处理流程重点预警，药库与供货商联系药库与供应商协商，更换批号药库汇总提出预警，告知药库效期在4-6个月之间的药品继续使用效期在128、6个月以上的药品由组长汇总填写“药品近效期警示牌”上墙不同意退换，使用到效期后，按规定销毁。与公司协商，同意退换，系由公司解决效期在3个月以内的药品每月药师分柜对药品有效期进行检查进入下月份药品效期检查周期题目：急救药品保障供应制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-21起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日二十一、急救药品保障供应制度1.目的：保障急救药品供应。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1.急救药品是指在抢救水灾、地震、暴发性流行性传染病以及工伤、中毒等事故中危重患者挽救生命的必需药品，在诊疗救治中发挥着重要的作用。3.2.经急诊科等各临床129、科室建议，经院领导商榷同意，共同制定出我院常备急救药品目录。3.3.西药库房应保证急救药品储存数量，出库后须及时采购补充；遇到厂家缺货的情况，应及时与临床沟通，采购药理作用相同能替代使用的药品，并保证一定的库存量。3.4.每月对全院急救药品管理情况进行检查，对存在的问题及时整改，确保急救药品的质量，保障临床用药安全。3.5.专人负责管理急救药品，在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换，保证急救药品储备数量供临床急救使用。3.6.急救药品的外借：非特殊情况，急救药品不外借。如果临近医院因抢救病人需在我院借用急救药品时，科室负责人在保证本院急救药品供应的情况下，需向分管院长请示同意后外借130、药品，并做好相应的记录。附件：药剂科急救药品基准储备数量序号药品名别名剂型规格单位基准储备数量备注库房药房1盐酸肾上腺素注射剂1mg*2支20402重酒石酸间羟胺注射剂10mg*2支10103盐酸多巴胺注射剂20mg*10支10104去乙酰毛花苷西地兰注射剂0.4mg*2mg*5支2105呋塞米速尿注射剂20mg*2ml*10支20406氨茶碱注射剂0.25*5支10307盐酸氯丙嗪冬眠灵注射剂50mg*1ml*10支10108地西泮安定注射剂10mg*2ml*10支20209盐酸异丙嗪非那根注射剂50mg*2ml*10支202010醋酸地塞米松注射剂5mg*1ml*10支505011甘露醇注131、射剂250ml瓶101012右旋糖酐40注射剂500ml瓶5513碳酸氢钠小苏打注射剂10ml支505014异丙肾上腺素注射液1mg*2ml*2支101015葡萄糖酸钙注射剂10%*10ml*5支202016纳洛酮注射剂1.2mg*1ml*4支101017盐酸利多卡因注射剂100mg*5ml*5支202018阿托品注射剂1mg*2ml*10支202019硫酸镁注射剂2.5*5支203020缩宫素注射剂1ml*10支50030021去甲肾上腺素注射剂2mg*1ml*2支101022尼可刹米可拉明注射液0.375g*1.5ml*10支101023洛贝林注射液3mg*1ml*10支101024硝酸甘132、油注射液5mg*1ml*10支101025酚妥拉明注射剂10mg*5支101026利血平注射液1mg*1ml*10支101027苯巴比妥钠鲁米那注射剂0.1g支205028苯巴比妥片剂30mg*100片1005029罂粟碱注射液1ml*10支101030硝苯地平片剂10mg*100片1005031新斯的明注射液0.5mg*1ml*10支101032酚磺乙胺注射液0.5g*2ml*10支5010033氨甲苯酸止血芳酸注射液0.1g*10ml*10支101034氨甲环酸注射液0.1g*100ml瓶101035维生素C注射液0.5g*2ml*10支50010036消旋山莨菪碱注射液10mg*1ml*133、10支102037氯丙嗪注射液25mg*1ml*10支101038维生素K1注射液10mg*1ml*10支10010039益母草注射液1ml*20支10010040米索前列醇片剂200ug片1006041羟乙基淀粉注射液500ml瓶204042复方氯化钠注射液500ml瓶60100430.9%氯化钠注射液500ml瓶6010044葡萄糖氯化钠注射液500ml瓶3030455%葡萄糖注射液500ml瓶60604610%葡萄糖注射液500ml瓶303047卡前列甲酯栓卡孕栓栓剂0.5mg*5粒5020冷冻48凝血酶原复合物注射剂200u支2冷藏49人纤维蛋白原注射剂0.5g瓶2冷藏50卡前列素氨丁134、三醇注射剂1ml:250ug支1010必备、冷藏51肝素钠注射液12500IU*2ml支5050冷藏注:如遇突发性公共卫生事件所需要药品临时调整。以上药品常备于门诊药房，突发事件发生时药剂科根据抢救需要迅速组织药品。题目：捐赠药品管理制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-22起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日二十二、捐赠药品管理制度1.目的：保证药品账物清楚。2.范围：药剂科3.制度：3.1所接受的捐赠药品应从医院的实际情况出发，选择符合捐赠意愿或意愿所需的捐赠药品。既要考虑实现捐赠者的意愿，符合法律、法规要求，又要使捐赠药品得以合理使用、避免浪费。3135、.2捐赠的药品应是受赠方疾病或疫情所需的，或为对受赠者有最大益处的药品。关于捐赠药品的品种、数量，捐赠方应事先征得受赠方同意。3.3捐赠药品应是国家批准的药品。 3.4捐赠药品的来源应具有可追溯性，符合捐赠和受赠双方的质量标准。3.5所有捐赠药品到受赠方保证是有效期内的合格药品。3.6捐赠方应提供第三方药品检验报告书和参考价格。3.7捐赠药品应具有中文标签和说明书。语言应易于被受赠方专业人员所理解。单位容器上至少应标有药品的国际非专利药品名（INN）或通用名、批号、剂型、规格、生产厂家、装量、储存条件和有效期。注射剂还需标出给药途径。3.8捐赠药品应直接快递地送到受赠方，国际、国内运输费用、仓136、储、出关及其所需相关应由相关费用应由捐赠机构支付，或事先与医院协商达成一致意见。3.9对于不易储存、运输和超过实际需要的受赠药品、受赠方可以变卖，所取得的全部收入，应当用于捐赠目的。3.10受赠方应建立健全受赠药品的使用制度，加强对捐赠药品的管理。3.11受赠方应向政府或意愿行政管理部门报告受赠药品的使用、管理情况，接受监督。题目：门急诊药房窗口流量管理预案文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-23起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日二十三、门急诊药房窗口流量管理预案1.目的：根据医疗机构药事管理规定等相关规定，为了减少病人高峰期取药时间，加强药房窗口服务管137、理，切实贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，确保病人取药等候时间不超过10分钟，特制定药房窗口流量管理、高峰处置及调剂预案。2.范围：药剂科3.制度：3.1工作人员应保持良好的精神状态，增强责任心，工作积极主动，提高工作效率，减少窗口的拥堵。3.2发药时要仔细核对患者处方和药品发放清单相关信息，处方与药品清单应一致，核对无误后方可发药，并向患者交待用法、用量和特殊注意事项等内容。3.3当呼叫患者不在时，将药品篮暂放一边，继续呼叫下一个，但每隔10分钟要再次呼叫未到的患者。3.4窗口出现高峰期时，药房负责人根据实际情况采取措施，增加前台发药人员。3.5药房负责人在发现门诊等候患者过多，所在工作人员无138、法应对时，立即向科主任报告，科主任临时调集临床药师、各岗位人员参与调剂，以保证药品调剂及时完成，减少高峰时拥堵，减少病人取药等候时间。题目：药品调剂制度文件编号：PXFBYYJK-ZL-02-24起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日二十四、药品调剂制度1.目的：依据处方管理办法等，制定处方调剂要求、规范处方调剂流程，保障患者用药安全。2.范围：药剂科3.制度：药品调剂主要包括：审方、调配、复核、发药。3.1审方3.1.1审处方书写(患者姓名、性别、年龄、科室、门诊号、开具日期、临床诊断、医师签名)是否合格；3.1.2处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，139、由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天；3.1.3每张处方不得超过5种药品，品种数超过规定的，应经处方医生重新开具处方，符合规定后，方可调剂；3.1.4规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；3.1.5处方用药与临床诊断的相符性；3.1.6剂量、用法的正确性；3.1.7选用剂型与给药途径的合理性；3.1.8是否有重复给药现象，处方药品名称应使用通用名；3.1.9是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；3.2调配3.2.1调配程序：按处方书写顺序调配在药品外包装上按医嘱注明用法、用量再次自行核对调配人员签字或盖章；3.2.2调剂处方时必须做到“四查十对”：140、查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量：查用药合理性，对临床诊断。3.2.3认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；3.2.4内服、外用的药品应规定使用相应的药袋分开包装，并注明用法；3.2.5应检查药品质量是否变质(变色、潮解、破碎、沉淀等)；3.2.6应检查处方上的药品名称、规格是否和药品外包装上的名称、规格一致，确认为同一药品，方可调剂；3.2.7应检查药品有效期，保证所调剂的药品在患者服用期内不超过药品标示的有效期。3.3审核3.3.1应仔细核对患者姓名、药品名称、规格、数量、141、用法、用量是否和处方一致；3.3.2核对有无配伍禁忌、超说明书用药；3.3.3复核有无多配、错配、漏配，对易发生差错的药品应特别仔细核对；3.3.4复核合格后应签字或盖章。无第二人核对时，调配人员自行复核并签字或盖章，以示已经过复核；3.3.5未经复核的药品和处方上无审核人、调配人签字或盖章的药品不得发出。 3.4发药3.4.1核对患者姓名无误后，逐一发药并向患者交待每种药的用法、用量及特殊注意事项；3.4.2发药人员应签字或盖章；3.4.3应耐心回答患者的询问；3.4.4发现问题要及时纠正，属差错的要按规定程序报告，妥善处理。第三章 临床合理用药相关制度题目：临床合理用药管理制度文件编号：P142、XFBYYJK-YY-03-01起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日一、临床合理用药管理制度1.目的：为贯彻实施公立医院的公益性，解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，保证临床用药的安全、有效、经济，结合我院实际情况制定本制度。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 3.2各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 3.3医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适143、应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 3.4医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前144、应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 3.5使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 3.6药房应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 药房必须按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。 3.7严格控制门诊大处方 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊145、情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额原则上不得超过100元（除特殊情况外）；如出现不合理用药且无正当理由的医师，发现一次责令改正并提出警告，两次扣除当月奖金30%，三次扣除当月奖金70%，三次扣除当月全部奖金并立即取消其处方权。 3.8实行处方点评和病历点评制度 认真贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用管理办法和医疗机构合理用药指标，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。3.9严格控制药品收入占业务总收入的比例医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品146、与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的范围。全院控制药占比低于30%。各科室药占比由信息科统计。超出部分纳入科室及个人绩效考核。 3.10实行药品用量动态监测和超常预警制度每月对医院使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行公示，对监测到的不合理用药积极进行干预。 每月对药占比超标的前10位医生在院内公示。对第二次进入前10位的医生进行诫勉谈话，三次进入前10位的医生暂停处方权一月。3.11加强药物不良反应监控147、工作临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科，发现漏报或隐瞒不报者，按相关规定处罚。题目：加强临床药物应用管理的规定文件编号：PXFBYYJK-YY-03-02起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日二、加强临床药物应用管理的规定1.目的：为了认真落实国家药物政策的法律法规的相关规定，大力提倡合理用药，加强我院药物临床应用管理。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1加强全院医务人员药事法律法规的培训学习3.1.1全院培训不定期组织医院全体医务人员法律法规知识的培训，掌握国家有关药物政策的法律法规的相关规定，以促进合理用药。3.1.2科室组织学习各科室应148、组织本科室职工认真学习国家的法律法规，加强“三基三严”培训及专业新知识新进展的学习，并学以致用，将相关知识落实到临床工作中，同时鼓励职工采取个人自学等方式，加强业务理论知识的学习。 3.2加强药物临床使用管理3.2.1提高业务技能加强相关药物知识的培训，掌握本专科药物应用特点，组织全院业务讲座，掌握合理使用药物的技能。努力提高临床药物利用水平。3.2.2严格执行国家有关药物政策 努力提高专业技术人员和管理人员掌握国家政策的水平。临床使用药物时，树立患者至上的观念，按照国家、卫生行政主管部门、医院的相关规定，防止药物不合理使用，禁止药物滥用。3.2.3合理选择药物 严格执行医院有关药物使用的相关149、规定，根据患者的病情合理选择药物，坚持安全、有效、经济、适用的使用药物原则。3.2.4特殊药品的使用管理 认真落实医院抗菌药物临床应用管理的规定，经常性的督促、检查、落实。对临床抗菌药物预防感染用药加强管理，完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，每季公布医院主要微生物对抗菌药物的耐药情况，及时通报给临床，并对抗菌药物的使用采取规定的限制措施。3.2.4.2落实卫生部处方管理办法的规定，加强处方管理，严格按照我院有关处方管理的规定使用药品。3.2.4.3加强医院中药注射液的使用管理，制定相关的管理规定，规范使用。3.2.4.4加强药品在我院的临床试验的管理，临床科室承接的与药物临床试验协作有关150、的项目，必须按照规定办理相关的批准手续，不得擅自进行。3.2.4.5加强临床药物使用管理，严格按照药品说明书的适应症使用药品，不得超剂量、违反给药途径的规定、超适应症给药。如有特殊情况确需超说明书使用的，使用科室应申请上报医院药事管理与药物治疗学委员会，经讨论同意后使用。3.2.4.6加强麻醉药品和精神药品的使用管理，严格规章制度，防止出现滥用情况。3.2.5医院采取适当的用药干预措施 按照医院的相关规定，不定期对药品的使用进行干预.1定期开展合理用药检查(包括处方点评、用药医嘱点评、专项药品使用点评)，发现的问题以整改通知书或集中反馈的方式予以通报，并及时追踪整改成效。.2医院定期通报药品的151、临床使用情况。在质控会上通报药品使用排名，及排名前三位的科室；在公示栏公布病历、处方用药的检查情况，药物合理评价情况；在医疗质量简报上通报处罚违规的医生；纪委与药品使用不规范当事人诫免谈话等多种形式促进合理用药。.3加强药品采购监控管理。药剂主管部门应经常性的督促检查相关政策的落实情况，根据临床药品使用情况和药品使用双排序的措施，科学合理制定药品采购计划，宏观调控医院药品临床合理使用。.4加强纠正药品临床使用不正之风的治理，坚决打击商业贿赂，采取多种综合治理手段。3.2.6加强临床药物安全性管理 认真落实国家的相关规定，完善医院药品采购管理，防止假药、劣药进入我院。建立健全医院药品不良反应/事152、件报告机制，建立健全医院药品使用安全预警机制，确保临床用药安全。3.3要求 全体医务人员认真落实执行国家、省、市卫生行政主管部门的各项规定，严格医院各项制度的落实。加强法律法规的学习，加强业务学习，确保我院药品使用的合理性。对药物临床应用的各项检查中检查出的用药问题，按照医院相关的处罚规定予以处罚，并及时通报引起全院的重视。题目：药品用量动态监测和超常预警制度文件编号：PXFBYYJK-YY-03-03起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日三、药品用量动态监测和超常预警制度1.目的：加强医院药事管理工作，促进临床合理使用抗菌药物，避免和减少细菌耐药性的产生，全面153、提高医疗质量，建立药品用量动态监测和超常预警制度，促进合理使用。根据抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法等有关规定，结合我院实际情况制定药品用量动态监测和超常预警制度。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1本院内使用的所有临床药品均为动态监测对象。其中抗菌药物、新特药和中成药为本院重点动态监测对象。3.2药剂科通过信息科每月一次对药物使用情况进行统计，特别是重点监测的药品品种，对药品收入比例按科室、医生进行综合分析，上报院委会及药事管理领导小组。3.3药剂科每月对门诊、急诊处方和住院病历进行分析调查，及时监测抗菌药物使用情况，为临床合理使用抗菌药物提供动态监测。3.4对临床用药监控中发154、现药品用量异常的情况，如无理由大处方、高价药、无适应症用药、经济利益挂钩处方等，及时报告医务科，对相应处方和病历进行重点质控检查，对发现的严重问题提出干预和改进的措施，及时反馈至有关科室主任并与绩效考核挂钩。3.5根据每月药品使用动态监测与分析报告，对近两个月内用量及使用金额对比上升异常超过30%的药品，对院内个别科室异常使用被列入预警、监控的药品，医院将在全院会上对各临床科室提出口头预警，并密切监测，必要时暂停使用该药品1-3个月。3.6院药事管理领导小组对不合理用药的科室或个人进行问责。视情节轻重作出相应处理，包括：限期改正、诫勉谈话、限定处方权、取消处方权。必要时给予相应的经济处罚。题目155、：抗菌药物用量动态监测及超常预警制度文件编号：PXFBYYJK-YY-03-04起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日四、抗菌药物用量动态监测及超常预警制度1.目的：为促进本院临床合理使用抗菌药物，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，保障患者用药的安全性、经济性、有效性，根据抗菌药物临床应用指导原则、卫办医政发200938号，抗菌药物临床应用管理办法卫生部84号令，结合我院实际情况制定本制度。2范围：药剂科 临床各科室3制度：3.1药事管理与药物治疗学委员会每月对本院销售金额、使用量、使用强度前十位的抗菌药物品种进行排名并进行分析，排名结156、果在医疗质量简报上公布。3.2门诊药房负责对门诊抗菌药物使用情况进行定期抽检与分析，每季度随机抽取100张以上处方实时进行分析考核，重点指标包括每张处方平均用药总数、每张门诊处方平均用药金额、门诊处方中有注射剂处方的比例、门诊处方中有抗菌药物处方的比例以及处方合格率和不合格处方不合格原因等，处方分析结果报科室留存。3.3药剂科负责对于住院病人的抗菌药物用药情况进行定期分析。每月随机抽取不少于20份临床病历实时进行分析考核，重点指标包括住院病人使用抗菌药物的比例、外科预防使用抗生素的比例、平均抗菌药物治疗疗程和抽查处方合格率等情况。3.4药剂科负责提供销售金额及销售数量前10名的抗菌药物信息，进157、行院内公示。3.5对每月销售排名前10名的抗菌药物进行用药分析，对不合理使用药品报请药事管理与药物治疗学委员会，并采取限购或停用措施。3.6院药事管理领导小组对不合理用药的科室或个人进行问责。包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。视情节轻重作出相应处理，必要时给予相应的经济处罚，并在全院会上进行通报。题目：处方管理办法实施细则文件编号：PXFBYYJK-YY-03-05起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日五、处方管理办法实施细则1.目的：根据处方管理办法、药品管理法、执业医师法、医疗机构药事管理规定等有关法律、法规的要求，为规范我院处方的开具、调剂的158、监督管理，促进合理用药，提高处方质量，保障患者用药安全、有效、经济，特制定本实施细则。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1医师开具处方、药学专业技术人员审核、调配、发药应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护忠者隐私权。3.2在职各级经注册执业医师的处方权由科主任考核后提出申请，经医务科批准后授予处方权；进修医师经科主任同意并报医务科批准后方有处方权：聘请的离退休医师应经医务科对其资格确认后授予处方权；试用期的医师开具处方须经有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。实习医师须在带教医师指导下开具处方，处方由带教医师审签后生效。有处方权的医师应将签字式样或专用签章留存医务159、科和药剂科作鉴，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。3.3医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。麻醉药品、第一类精神药品的处方应按照相关规定使用专用处方；注册执业医师处方权须根据麻醉药品和精神药品管理条例和卫生部关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知书要求经知识培训、考试合格后由医务科授予麻醉药品、第一类精神药品的处方权；处方用量按照麻醉药品、精神管理规定执行。3.4处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方再由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师字样在处方上签字。要求处方160、类别(分急诊、普通、儿科、麻醉四类不同颜色处方)及各项内容符合规定。麻醉药品、第一类精神药品的处方须填写身份证号码，开具麻醉药品时应使用特殊病历记录，并由医院留存其病历和患者或代办人身份证复印件，各级医师不得为自己开具麻醉药品及第一类精神药品。3.5处方当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方格式中前记、正文、后记的每一部分应书写完整，处方书写必须符合下列规则：3.5.1患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。3.5.2每张处方只限于一名患者的用药。3.5.3字迹应当消楚，不得涂改；如有修改，必须在修改处签名并注明修改日161、期。3.6药名应用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以用规范的英文名称书写，不得自行编制药品缩写名称或使用代号；书写药品名称、规格、剂型、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。西药、中成药可以开具一张处方，每张处方不得超过五种药品，书写五种药以下的处方应该在空白处划一斜线以示完毕。中药饮片应当单独开具处方。3.7处方用量，一般处方不得超过七日用量，急诊处方不得超过三日用量，除某些慢性病或特殊情况外，处方用量可适当延长，但医生必须注明诊断或理由。中药饮片处方的书写，需按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、162、煎煮的特殊要求注明在该药品后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。3.8药品剂量以中国药典或部颁标准为准，如治疗中必须超过规定的剂量时，须经医师在剂量旁签字后方可调配。药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(u g)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(m1)为单位；国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位163、；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。3.9处方用药必须与临床诊断相吻合，特殊情况需要超剂量用药时处方医师应签名，尤其要注意药物的相互作用和有无配伍禁忌。对规定必须做皮试的药物，处方医师要注明是否做过过敏试验，对有特殊毒副作用应事先告之，必要时经患者或家属签字。3.10开具抗菌药物时应遵照我院抗生素分级使用的管理规定，对超过使用权限的药品要报上级医师审批签字，并在病历中留存限制和特殊抗菌药物申请单。3.11处方调配、调剂必须是药学专业技术人员，并将获得资格的专业技术人员签字式样留存医务科作鉴；药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：3.11.1对规定必须做164、皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；3.11.2处方用药与临床诊断的相符性：3.11.3剂量、用法：3.11.4剂型与给药途径：3.11.5是否有重复给药现象：3.11.6是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。药师有权监督医师合理用药，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，165、对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等，在完成处方调剂后，应当在处方上签名。对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。药剂科每月对门诊处方进行抽查，对处方存在问题进行分析、提出整改措施及时向临床医师反馈信息。3.12处方调配完毕应按规定时间保存，普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年、二类精神药品处方保存2年、麻醉、精一处方保存3年。销毁处方必须按照规定程序办理并作好记录。处方保存期满后，经主管领导批准、登记备案，方可销毁。3.13药事委员会、药剂科每月对166、处方进行分析、评价，对达不到标准的科室和个人，将写出书面意见，由院质量委员会按医院管理条例进行处罚。题目：医院处方点评制度文件编号：PXFBYYJK-YY-03-06起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日六、医院处方点评制度1.目的：为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度 ，提高处方书写质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、处方点评管理规范等有关规定，制定本办法。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1完善组织、明确职责3.1.1成立处方点评专家小组成立由业务院长任组长，药学、临床医学、医疗167、管理等多学科专家为成员的处方点评专家小组，为处方点评工作提供专业技术咨询。（见附件1）3.1.2成立处方点评小组成立由药剂科科长任组长，药剂科业务骨干任成员的处方点评小组。每月对全院处方、住院病历医嘱单随机抽查，评价处方书写质量及合理用药情况。（见附件2）3.2点评范围我院已注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具的处方及住院病历医嘱单。3.3评价方法3.3.1处方评价3.3.1.1药剂科工作人员在调配发药时按照四查十对审核处方，对不合理处方及时与临床药师沟通，填写门（急）诊处方干预沟通单，改正后视为合理处方不予处罚。对用药不适宜处方及超常处方做好登记、统计，及时与科主任沟通，督促整改。3.3.1168、.2药剂科、医务科每月随机抽查门诊处方质量，门诊处方的抽样率不应少于1，根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果公示。3.3.1.3每月抽取门急诊处方（约250张，卫生部要求随机抽取100张门诊处方），根据处方管理办法的要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况。3.3.2住院病历医嘱单随机抽查住院病历，每月30份，主要评价抗菌药物及特殊药品使用是否合理。3.3.2.1质控原则：事前控制，过程维护，结果评价。3.3.2.2质控内容：病程记录中未记录或未说明理由的使用、更换或停止药物。药物选择不正确。无指征联合用药。超过药典和说明书适应症范围或用法169、用量。指征改善后应该停药而未及时停用药物。出现药物不良反应未及时停药、未记录。围手术期预防性用药时间过长。3.3.3如果临床对评价结果存在异议，由药事委员会组织专家进行复议，药剂科上报药事会复议结果并公示。3.3.4每月7日以前，药剂科将上月处方评价结果、扣分情况上报药事管理委员会、医务科和质量控制办公室，由质量控制办公室汇总后反馈临床科室。3.4处方点评的结果处方点评结果分为合理处方与不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3.4.1有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：3.4.1.1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；3.4.1.2医师签170、名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.4.1.3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；3.4.1.4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；3.4.1.5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；3.4.1.6未使用药品规范名称开具处方的；3.4.1.7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；3.4.1.8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；3.4.1.9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；3.4.1.10开具处方未写临床诊断或临171、床诊断书写不全的；3.4.1.11单张门急诊处方超过五种药品的；3.4.1.12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；3.4.1.13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；3.4.1.14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;3.4.2 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：3.4.2.1适应证不适宜的；3.4.2.2遴选的药品不适宜的；3.4.2.3药品剂型或给药途径不适宜的；3.4.2.4无正当理由不首选国家基本药物的；3.4.2.5用法172、用量不适宜的；3.4.2.6联合用药不适宜的；3.4.2.7重复给药的；3.4.2.8有配伍禁忌或者不良相互作用的；3.4.2.9其它用药不适宜情况的。3.4.3有下列情况之一的，应当判定为超常处方：3.4.3.1无适应证用药；3.4.3.2无正当理由开具高价药的；3.4.3.3无正当理由超说明书用药的；3.4.3.4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。3.5改进、处理措施3.5.1药剂科改进处理措施。药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成损害的，按医院管理规定及相关法律法规执行。3.5.2173、临床科室改进处理。3.5.2.1临床科室改进措施：医务科根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进意见，对不合理用药的医生和临床科室进行沟通并发整改通知、要求医生反馈；对发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。3.5.2.2临床科室处理措施：3.5.2.2.1对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一年内开具5次不适宜处方、3次超常处方的医师，医务科下预警通知书，并组织人员进行相关法律法规培训，限期整改；一年内开具8次不适宜处方、5次超常处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训，停处方权174、两月，待培训考核合格后自己寻岗，寻岗未果交院务会讨论决定其岗位；对患者造成损害的，按照医院管理规定及相关法律、法规、规章给予处罚。3.5.2.2.2不合格处方评价及处罚细则 （见附件3）3.6医务科将处方点评结果纳入临床科室和医生年终目标考核。附件：1、处方点评专家组名单2、处方点评工作小组3、不合格处方评价及处罚细则 附件：1、处方点评专家组名单2、处方点评工作小组3、不合格处方评价及处罚细则 附件1处方点评专家组名单组长： 副组长：方志丹 成员： 李军 卢春梅 赵启晖 赵杰 朱红仙 程敬东 曾敏处方点评专家组职责：1、制定有针对性的临床用药质量管理改进措施，并组织落实；2、建立相关奖惩制度175、；3、讨论处方点评中存在合理和不合理处方，并反馈于处方点评小组和临床科室。4、研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。附件2处方点评工作小组名单组长：成员：曾敏 谭静办公室：设在药剂科处方点评工作小组职责：1、严格按照法律法规和医院相关制度对医院处方、住院病历进行随机抽查，抽取医师所占比例应大于等于25%，处方质控率应大于等于10%；2、评价处方书写质量及合理用药情况，将处方点评结果呈于处方点评专家组，并将最终点评结果反馈于临床科室。3、处方点评坚持科学、公正、务实的原则，须有完整、准确的书面记录，对处方和176、医嘱通过信息技术进一步确认。4、药师未按规定、调剂药品、进行用药交代或未对不合理处方进行有效干预，医院 应当采取教育培训、批准等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。附件3 郫县妇幼保健不合格处方评价及处罚细则序号评价标准缺陷分级评分1开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定极重度2医师签名、签章的留样不一致或未签名中度3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）中度4药品超剂量使用未注明原因和再次签名重度5医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具177、抗菌药物处方(集体定)重度6给药途径不适宜重度7有配伍禁忌或者不良相互作用重度8无适应证用药重度9无正当理由开具高价药(集体定)重度10无正当理由超说明书用药重度11处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的中度12用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句中度13单张门急诊处方超过五种药品中度14无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由中度15开具处方未写临床诊断或适应证不适宜的中度16无正当理由不首选国家基本药物中度17联合用药不适宜中度18重复给药、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作178、用相同药物中度19医师签名、签章不规范轻度20新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄轻度21未使用药品规范名称开具处方轻度22药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚轻度23处方修改未签名并注明修改日期轻度24临床诊断书写不全轻度25遴选的药品不适宜的轻度26药品剂型不适宜轻度27用法、用量不适宜轻度处罚:按相关规定进行。 备注: 1.一张处方多处缺陷时，按程度严重的处罚。 2.重度缺陷以上由专家组讨论决定。题目：糖皮质激素临床应用管理办法文件编号：PXFBYYJK-YY-03-07起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日七、糖皮质激素临床应用管理办法1.目的：179、根据糖皮质激素类药物临床应用指导原则的通知有关规定，为进一步加强我院糖皮质激素类药物临床应用，促进临床合理用药，保障患者用药安全和合法权益，保障我院医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，制定本管理办法。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1糖皮质激素糖皮质激素属于固醇类（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。3.2糖皮质激素临床应用管理要求3.2.1严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目180、的使用糖皮质激素。3.2.2冲击疗法需具有副高医师以上专业技术职务资格的医师决定。3.2.3长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科副高医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。3.2.4急诊病人非急救情况下不得随意使用糖皮质激素，紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。3.3督查每季度利用“全院处方随机抽取系统”和“住院电子病历质量控制系统”从门诊处方中含有静脉用或口服给予糖皮质激素类药物的处方，从住院医嘱中含有静脉用或口服给予糖皮质激素类药物的病历进行点评。由临床药师将点评结果汇总上报医务科，由医务科向不合理使用的医生和科室发出整改通知，要求181、持续改进并纳入其绩效考核。题目：血液制剂临床应用管理办法文件编号：PXFBYYJK-YY-03-08起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日八、血液制剂临床使用管理办法1.目的：根据血液制品管理条例以及中华人民共和国药典的有关规定，为加强血液制剂的管理，进一步规范该类药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，制定本管理办法。2.范围：药剂科3.制度：3.1血液制剂临床使用原则血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。目前，血液是一种稀缺资源，血液制品资源有限，虽进行严格检测，但仍具有传播疾病的风险，不当输注血液制182、品可能出现严重不良反应。针对目前血液制品临床应用过程中存在的不合理现象，提出以下血液制品临床应用基本原则。3.1.1严格掌握适应证和应用指征。3.1.2血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。3.1.3应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。3.2血液制剂的管理办法3.2.1来源管理根据生物制品批签发管理办法和关于进一步实施血液制品批签发工作的通知有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品。药库设置血浆源医药产品药品待验区、合格区、不合格区，且应严格划分。需详验检验报告书，进口者还需查验进口药品注册证及审批签发183、的报告。入库药品按照说明书要求贮存。3.2.2应用管理医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。3.2.2.1应用人血白蛋白指征：严重的低蛋白血症者20g/L；血容量不足合并低蛋白血症者；全身严重浮肿，尿量偏少且利尿效果不理想；大面积烧伤24 h后；急性创伤性休克；成人急性呼吸窘迫综合征；血液置换治疗；肾透析；严重的低蛋白血症腹水；急性肝功能衰竭伴肝昏迷；新生儿高胆红素血症。3.2.2.2应用人丙种球蛋白指征：原发性免疫球蛋白缺乏症，如x联锁低免疫球蛋白血症，常见变异性免疫缺陷病，免疫球蛋白G亚型缺陷病等；继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，新生儿败血症等；自身免184、疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜，川崎病。3.2.2.3应用人凝血酶原复合物指征乙型血友病出血的防治，不适用于轻度或中度F缺乏症者的治疗，只在暂时需要时替代使用；F缺乏致严重出血，能有效控制F缺乏所致出血，但不宜作为单个因子如F或F缺乏的替代治疗，除非无新鲜冷冻血浆（FFP)可用，或已证实后者无效；F、联合缺乏者、四种因子水平低下的肝病患者、口服广谱抗生素者或继发性维生素K缺乏的新生儿，在这些情况下，首要治疗是直接纠正基础疾病，本品仅宜在严重出血或术前准备中采用，由于新生儿的肝炎死亡率高，宜慎用本品；逆转香豆素类抗凝药效果，在并发危及生命出血或其它急需逆转抗凝药效果的情况下（如手术、外伤)可185、采用本品；伴有抗F抗体生成的甲型血友病、并发出血的患者。3.2.2.4应用人纤维蛋白原指征：先天性纤维蛋白原减少或缺乏症；获得性纤维蛋白原减少症：严重肝脏损伤；肝硬化；弥散性血管内凝血；产后夫出血和因大手术、外伤或内出血等引起的纤维蛋白原缺乏而造成的凝血障碍。3.2.3加强安全性监测 对使用血浆源医药产品进行有效地的血液警戒和药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则。并注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有硫柳汞，稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等。题目：中药注射剂使用管理规定文件编号：PXFBYYJK-YY-03-09起草人：审核人：批准人：本186、次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日九、中药注射剂使用管理规定1.目的：为保障医疗安全和患者用药安全，进一步加强我院中药注射剂临床使用管理，加强中药注射剂不良反应与药害事件监测及救治管理，根据卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知的要求，制定本规定。2.范围：药剂科 临床各科3.制度： 3.1中药注射剂的购入、储存、调剂管理医院药事管理与药物治疗学委员会负责审核本院拟购入中药注射剂的品种、规格等。药剂科要加强对中药注射剂采购、验收、储存、调剂的管理。严格执行药品进货检查验收制度，建立完整的购进记录，保证药品来源可追溯，坚决杜绝不合格药品进入医院；严格按照药品说明书中规定187、的药品储存条件储存药品；在调剂药品时严格按照药品管理法、处方管理办法进行审核。医院药事管理与药物治疗学委员会不定期组织专家分析本院中药注射剂使用情况，评价本院所用中药注射剂的临床疗效与安全性，决定淘汰中药注射剂品种。3.2中药注射剂使用原则：选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂188、量、过快滴注和长期连续用药。3.2.4严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。中药注射剂应当在医院内凭医师处方使用，一般不允许门诊患者带出院外使用，确需带出院外治疗时，应有主治医师及以上技术职务处方，并由科主任签字方可带出院外使用。加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30189、分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。3.3中药注射剂异常情况的处理医院药品不良反应监测和报告领导小组负责全院的中药注射剂不良反应与药害事件监测及救治管理工作。发现可疑不良事件应及时采取应对措施，对出现损害的患者及时救治，并按照规定报告；妥善保留相关药品、患者使用后的残存药液及输液器等，以备检验。临床医生、护士严密观察临床使用的中药注射剂，发现严重药品不良反应应立刻停药，实施及时的救治，必要时上报医务科，由医院组织抢救。发现可疑的群体中药注射剂不良反应和使用异常时及时上报医务科和药剂科，并及时停药，积极救治。一旦确定为群体药品不良反应时及时，医院及时上报上级卫生行政主管部门。3190、.4要求各临床科室应严格按照本规定使用中药注射剂。药剂科要完整的保存好中药注射剂的购入使用记录，以备检查。医院组织专家定期的对中药注射剂的使用管理进行督查，检查结果纳入绩效考核。题目：超常用药管理制度文件编号：PXFBYYJK-YY-03-10起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十、超常用药管理制度1.目的：依据处方管理办法 处方点评规范 抗菌药物临床应用管理办法等。规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1超常用药的定义超常用药包括某药物使用量异常增长或半年内使用量始终居于前列、经常超适应证或超剂量使191、用某药物、使用企业违规销售或频繁发生严重不良事件的药物等情况。3.2出现有下列情况之一的，则定义为超常用药：3.2.1无正当理由的大处方的；3.2.2无正当理由开具高价药的；3.2.3无适应证用药，正当理由超说明书用药的（己备案的除外）；3.2.4根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；3.2.5其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；3.2.6医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；3.2.7与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物；3.3干预及改进3.3.1每月由信息科负责提供药品用量的原始数据，由药剂科对药物使用量、销售金额等情况进行排名，予以内部公示，并在周会上以通报的方192、式对排名靠前的药物进行预警，并根据具体情况，在不影响临床诊疗的情况下，实行暂停使用1-3个月的干预措施。3.3.2针对不同科室制定用药比例，对药品实行限量供应。超出药品比例的科室根据超出医院限定药品比例的金额，按一定比例扣发该科室绩效工资，并落实到超标医师个人身上。3.3.3建立处方点评制度，每月填写处方评价表，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核的依据。对超常处方出现3次以上且无正当理由的医师限制其处方权，限制处方权后仍出现超常处方且无正当理由的取消其处方权，6个月不得恢复。3.3.4药师未按照规定审核超常处方，或者发现超常处方未进行干预且无正当理由的取消其药物调剂资格，193、6个月内不得恢复。3.3.5加强对药品生产企业销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，采取暂停进药、清退等措施。3.4抗菌药物超常预警按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，加强临床微生物检测和细菌耐药监测工作。医院检验科建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，每月分析并报告本机构细菌耐药情况：根据全国和本地区细菌耐药监测结果以及结合医院实际情况汇总上报医务科、医院药事管理与药物治疗学委员会，并采取相应的干预措施。3.4.1对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报全院医务人员。3.4.2对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。3.4.3对主要目标194、细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。3.4.4对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用你，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。题目：超说明书用药管理规定文件编号：PXFBYYJK-YY-03-11起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十一、超说明书用药管理规定 1.目的：依据中华人民共和国药品管理法、处方管理办法、药品说明书和标签管理规定、医疗机构药事管理规定等药事管理法规。为促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、合理性，避免医患纠纷。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1超说明书195、用药的定义超说明书用药（也称为“药品未注册用法”）是指临床实际使用的药品的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，超说明书用药的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同。 在临床工作中，超说明书用药应具备以下5个条件： 3.1.1在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。 超说明用药时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。 3.1.2用药目的不是试验研究。 用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利。 3.1.3有合理的医学196、实践证据。 如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。 3.1.4经医院药事管理与药物治疗学委员会及学术委员会批准。 在超说明书用药前，应向医院药事会及学术委员会提出申请，由医院药事管理与药物治疗学委员会及学术委员会充分研究后决定，但紧急抢救情形下不受此条限制。 3.1.5保护患者的知情权在超说明书用药时，应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。 3.2超说明书用药的程序 3.2.1当某种疾病治疗需要使用超药品说明书的药品时，临床科室应填写超说明用药备案申请表（见附件），并附上相关资料（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等）经医院药事管理与药197、物治疗学委员会审核同意并备案。 3.2.2需超药品说明书用药时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。 3.2.3药师在审核处方或医嘱时，应以药品说明书为依据，严格按照药品说明书规范调剂药品，规避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。 3.3超说明书用药管理的其他情况 3.3.1药师应按照药品说明书患者处方用法进行用药指导。药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括处方用药与临床诊断的相符性、剂量用法的正确性、其他用药不适宜情况等。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方，药师发现严重不合理用药或者用药错误，可以拒绝调剂。 3.3198、.2临床药师对超说明书用药疗效进行分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析整理，并上报医务科和通知相关科室，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生。3.3.3药品说明书本身具有滞后性，超说明书用药不可避免，医务科、药剂科有必要做好相关协调工作。附：1.超说明书用药审批流程图2. 超说明书用药备案申请表3.超说明书用药知情同意书4.超说明书用药监管流程图附件1超说明书用药审批流程图同时提交使用依据（附纸质和电子版资料）临床科室填报超说明书用药申报表提交至医院药事管理与药物治疗学委员会医院组织专家对申报品种进行论证并确定分级范围论证结果提交至医院药事管理与药物治疗学委员会和医院199、学术委员会审议审议通过临床应用之前根据分级要求征得患者知情同意临床使用论证通过论证不通过反馈给申报科室 不得使用医院下发通知论证不通过附件2超说明书用药备案申请表药品通用名： 药品商品名：说明书获准的给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等：申请超说明书使用药物内容：技术支持概述（附文献出处或治疗指南）：申请科室： 科主任签字： 年 月 日 药事管理与药物治疗学委员会意见： 药事管理与药物治疗学委员会主任签字： 年 月 日学术委员会意见：学术委员会主任签字： 年 月 日医疗机构负责人签字： 年 月 日附件3超说明书用药知情同意书患者姓名 性别 床号 住院号 一、病情介绍和治疗建议患者现在患有 ，200、疾病诊断明确。根据患者目前病情，依据治疗指南、诊疗规范及专家共识等循证医学证据，考虑药品不良反应、注意事项和禁忌症，同时权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，现提出以下治疗建议供患者及受委托人选择：超药品说明书使用 进行治疗。用药剂量、方法、疗程： 二、本病例需超说明书用药原因1. 未批准的适应症2. 未批准的适应年龄组3. 未批准的用药途径、用法和剂量4. 无合理的可替代药品三、潜在医疗风险和替代医疗方案：1. 2. 3. 4. 因个体差异可能治疗无效或疗效未达预期。其他特殊风险、主要高危因素或特殊交待事项 患者或授权代理人知情选择：l 医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能201、发生的治疗效果、并发症和风险、可能存在的其它治疗方法等情况，并且解答了我关于此次诊治的其他相关问题。我并未得到诊治百分之百成功的许诺。我同意在诊治中医生可以根据病情对用药方式做出调整。我理解诊治需要多位医生共同进行。经慎重考虑，我选择进行超说明书用药治疗，支付相关费用、承担相关医疗风险，并在治疗及随访中与医生充分合作，完成治疗所需的相关事项。 患者签名： 日期 年 月 日 授权代理人签名： 与患者关系 日期 年 月 日医生陈述：我已经将上述全部内容，向患者、其授权的代理人进行了通俗、明确、全面的告知，并且解答了患方关于此次诊治的相关问题。 医生签名： 日期 年 月 日附件4超说明书用药监管流程202、图处方点评超说明书用药药事管理与药物治疗学委员会未批准药事管理与药物治疗学委员会批准超常处方确定点评结果产生处方点评报表处方点评质控小组审核报医务科合理超常处方医务科按规定处罚题目：高危药品管理制度文件编号：LQFBYYJK-YY-03-12起草人：张琴审核人：吴玲玲批准人：赵咏梅本次修改日期：年7月20日实施日期：年8月1日十二、高危药品管理制度1.目的：完善药剂科管理和用药安全的质控管理2.范围：药剂科及临床各科室3.制度：高危险药品是指药理作用显著且迅速、使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。为了切实加强高危药品管理，减少不良反应，制订如下管理制度：3.1 高危药品的管理采用“金字塔203、式”的分级管理模式。3.2 A 级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护。A 级高危药品管理措施 （1）专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。 （2）药房发放A 级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。（3）护理人员执行A 级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 （4） A 级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 （5）医生、护士和药师工作站在处置A 级高危药品时有明显的警示信息。3.3 B 级高危药品是高危药品管理的第二层204、，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低B 级高危药品管理措施 （1）药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。 （2）护理人员执行A 级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 （3）B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 （4）医生、护士和药师工作站在处置B 级高危药品时有明显的警示信息。3.4 C 级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。C 级高危药品管理措施 （1） 医生、护士205、和药师工作站在处置C 级高危药品时有明显的警示信息。 （2）门诊药房药师和治疗班护士核发C 级高危药品应进行专门的用药交代。3.5 高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。3.6 加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。3.7定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。3.8新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。3.9 使用高危药品专用标识3.10医院高危药品管理流程 3.11高危险药品具体品种见附录附：医院高危药品目录A类高危药品：50%葡萄糖注射液、25%硫酸镁206、注射液、10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、胰岛素注射液、葡萄糖酸钙注射液、500ml灭菌注射用水、注射用硝普钠、去乙酰毛花苷注射液、丙泊酚注射液B类高危药品：注射用甲氨喋呤、缩宫素注射液C类高危药品：维库溴铵注射液、氯化琥珀胆碱注射液、热毒宁注射液、益母草注射液、高锰酸钾片3.12妇幼保健院氯化钾注射液使用规程（1）目的：对给予患者氯化钾的给药行为进行规范，加强管理，确保患者安全。（2）范围：所有医务人员对患者给予氯化钾时必须遵循的管理规程（3）制度：（3.1 10%的氯化钾注射液属高危药品，具体管理按医院高危药品管理制度的相关规定执行。（3.2 静脉用氯化钾的使用和监测（3.2.1 静207、脉使用氯化钾的浓度,速度和每日总量：（3.2.1.1 氯化钾静脉给药浓度：1.49g2.99g/L(2040mEq/L(10% 1530ml/L)。（3.2.1.2 氯化钾静脉给药速度：4.48g/L(60mEq/L)或速度1.49g/h(20mEq/hour)时，应连续监测心电图，并每2小时测一次血清钾。（3.2.3 注意观察低钾血症和高钾血症的临床表现：（3.2.3.1 低钾血症：k+0.26g/L(3.5mEq/L):（3.2.3.1.1 轻度低钾：k+0.22g0.26g/L(3.03.5mEq/L);（3.2.3.1.2 中度低钾：k+0.19g/L0.22g/L(2.53.0mEq208、/L),恶心，呕吐，肌无力，易激怒，嗜睡，抑郁；（3.2.3.1.3 高度低钾：k+0.41g/L(5.5mEq/L),四肢麻痹无力，刺痛感，房室阻滞，QRS增宽超过25%。（3.2.4 监测要点：（3.2.4.1 患者一旦发生下列情况，立即停止输入含钾液体并报告医师：（3.2.4.1.1 血k+0.41g/L(5.5mEq/L);（3.2.4.1.2 出现高钾血症的临床表现。（3.2.4.2 每隔2小时检查外周静脉穿刺点有无液体渗出。（3.2.4.3 氯化钾静脉滴注后，常发生血栓性静脉炎，尤其是在输液速率过快或浓度过高的情况下更易发生。一旦怀疑发生血栓性静脉炎，应停止该部位滴注并局部热敷。（209、3.2.4.4. 如患者主诉注射部位疼痛严重，应告知医生，减慢滴速或降低浓度。题目：医疗放射性药品管理制度文件编号：PXFBYYJK-YY-03-13起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十三、医疗放射性药品管理制度1.目的：保证医疗放射性药品安全有效的管理和使用。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1按照医疗机构药事管理规定经药事管理与药物治疗学委员会审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品。3.2放射性药品新药引进需要核医学科提出新药申请，提交药事管理与药物治疗学委员会批准同意，方可进行采购。3.3放射性药品首营企业按照医院首营企业审批管210、理制度执行，需要核医学科提出申请并提供盖有企业鲜章的放射性药品生产许可证、营业执照、GMP证书等，提交药事管理与药物治疗学委员会批准同意，方可进行采购。3.4每个月由核医学科根据工作需要按照批准的药品制定采购计划，经院领导审批后，方可向批准的供货公司进行采购。3.5放射性核素和放射免疫试剂药盒由专人领取和保管，到货后迅速取回，及时登记，妥善保管，防止丢失和变性。3.6使用时，将放射性核素移入专用的铅罐内，盖上铅盖，贴妥标签，注明放射性核素种类、放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保管，以备查对。3.7标记及注射放射性药品时应严格核对，防止发生差错，定期质控检测。3.8放射免疫药盒不符合质控要求不得211、使用，以保证检测结果的准确可靠。3.9放射性核素空容器应固定地点集中存放和按规定退回生产厂家。题目：医院毒性药品使用管理制度文件编号：PXFBYYJK-YY-03-14起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十四、医院毒性药品使用管理制度1.目的：加强医院毒性药品的使用管理。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度： 3.1药剂科药学人员应熟悉国务院颁布的医疗用毒性药品管理办法 （1988年12月27日国务院发布）、卫生部“关于贯彻执行医疗用毒性药品管理办法的通知”卫药字（89）第27号、 卫生部“医疗用毒性药品管理办法的补充规定”（卫药政发90第92号）的有关规定，212、并遵照执行。3.2医疗用毒性药品是指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。3.3毒性西药品种有:去乙酰毛花苷丙、洋地黄毒苷、氢溴酸后马托品、三氧化二砷注射剂、毛果芸香碱、升汞、水杨酸毒扁豆碱、亚砷酸钾、氢溴酸东莨菪碱、士的宁、亚砷酸注射液、A型肉毒素原料及制剂。3.4毒性中药品种有：砒石(红砒、白砒)、砒霜、水银、生白附子、生附子，生川乌、生草乌，斑蝥、青娘子、红娘子、生马钱子、生巴豆、生半夏、生南星、生狼毒、藤黄、生甘遂、洋金花、闹羊花、生千金子、生天仙子、瞻酥、雪上一枝篙、轻粉、红粉、白降丹、雄黄。3.5医生只能开具医疗用毒性药品的制剂，不得开原料。每次处方剂量213、不得超过2日极量(抢救情况和外用制剂例外)。3.6药剂人员调配毒性药品处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求。配方人与复核人双人签字后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当配发炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新签字后再行调配。3.7毒性药品的处方不得随意涂改，取药后保存2年备查。3.8必须完善毒性药品的保管、验收、领发、等相关记录。毒性药品原料应专柜加锁，由专人保管，并分别建立详细的原料与成品账目，日耗日消，定期清点，做到账物相符。发现问题及时查找原因，并向领导汇报。3.9毒性药品的配制应由药师及药师职称以上人员负责，另由药师以上技术人员负责质量检查。要建立严格的管214、理制度，严防与其他药品混杂，每次配料必须经第二人复核无误，经手人与复核人均须签字备查。所有工具、容器必须处理干净，以防污染其他药品。标示量要准确无误，同时建立完整的生产记录，保存5年备查。附：我院暂无毒性药品题目：易制毒化学品管理制度文件编号：PXFBYYJK-YY-03-15起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十五、易制毒化学品管理制度1.目的：加强易制毒化学品的管理，规范易制毒化学品在医院内的使用。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度： 3.1为了加强易制毒化学品的管理，规范易制毒化学品在医院内的使用，认真贯彻落实易制毒化学品管理条例，防止流入非法渠道，给215、社会带来危害。3.2药品库房对易制毒化学品实行分类管理（我院易制毒性药品目录见附录）：第一类是可以用于制毒的主要原料，应储存于特殊药品库，双人双锁管理，仓库与110防盗系统联网，实现24小时安全监控；第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂，储存在危险品库，根据易制毒化学品的性质存放于指定位置，实行专人管理，做好出、入库登记工作，以确保易制毒化学品储存的安全。3.3购买易制毒化学品必须向有条件的经营企业购买：第一类中的药品类易制毒化学品，凭麻醉药品、第一类精神药品购买印鉴卡购买，报省食品药品监督管理部门审批；第一类中的非药品类易制毒化学品，报省公安机关审批；第二类、第三类易制毒化学品，报辖区公安216、机关备案。3.4通处方管理。3.5禁止非法使用、储存、转让或借用易制毒化学品，发现丢失、被盗、被抢、被骗等情况，应及时向医院保卫科和公安机关报告。附：我院易制毒性药品：盐酸麻黄碱注射液 30mg题目：抗肿瘤药物临床使用管理办法文件编号：PXFBYYJK-YY-03-16起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十六、抗肿瘤药物临床使用管理办法1.目的：依据卫生部抗肿瘤药物应用指南原则，保证抗肿瘤药物安全有效的管理和使用。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1药品开具应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质。化疗前讨论和患者217、知情同意签字。3.2药品调配 调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配。3.3药品配置 静脉用抗肿瘤药物的配置应依据卫生部静脉用药集中调配质量管理规范制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程进行配置。 3.4用药复核给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药物信息，并仔细检查药物的外观状况，由责任护理组长与责任护士二人查对无误后方可给药。 3.5用药过程 用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。 3.6渗漏处理 医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位218、药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。3.7安全用药 在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时上报有关部门。题目：生物制品临床使用管理办法文件编号：PXFBYYJK-YY-03-17起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十七、生物制品临床使用管理办法1.目的：根据生物制品管理规定、血液制品管理条例以及中华人民共和国药典的有关规定，为加强生物制品的管理，进一步规范该类药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，制定本管219、理办法。 2范围：药剂科 临床各科室 3制度：3.1生物制品的管理3.1.1组织管理3.1.1.1药事管理与药物治疗学委员会负责我院生物制品的临床应用管理，生物制品安全与合理使用列入科室医疗质量和综合目标管理考核。3.1.1.2严格按照处方管理办法、医疗机构药事管理规定、生物制品管理规定、血液制品管理条例、国家处方集等法规和文件要求，加强对生物制品采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。3.1.2生物制品采购与遴选3.1.2.1生物制品由药剂科统一采购供应。任何其他科室或部门不得从事生物制品的采购、调剂活动。3.1.2.2按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进生物制品，优先选用国220、家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的生物制品品种。3.1.2.3确因疾病治疗需求，对未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的生物制品，可以启动临时采购程序。临时采购须严格执行医院相关规定。3.1.3使用管理3.1.3.1处方/医嘱开具生物制品临床应用严格按照药品说明书规定使用，不得超适应症、超剂量使用、超疗程使用。对超疗程使用的药品，主管医师应有用药评估，并在病程记录中明确说明。3.1.3.2药品调配调配生物制品须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配。3.1.3.3用药复核给患者使用生物制品前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状221、况，确认无误后方可给药。静脉用生物制品应根据药品说明书规定选择合适溶媒配制输液，不得与其他药物混合、配伍使用，应建立单独输液通道。3.1.3.4药品贮存严格按照药品说明书规定的贮存条件贮存生物制品，属于高危药品的生物制品专门位置存放并有警示标志。3.2生物制品不良反应监测与报告加强生物制品不良反应监测，防范生物制品不良事件的发生。医护人员应掌握生物制品的不良反应及相应的处置办法，保障患者用药安全。发生药物不良反应及时妥善处理并按医院相关规定及时上报有关部门。3.3监督检查开展生物制品临床应用监测工作，利用信息化手段促进生物制品合理应用。定期对生物制品的临床使用情况进行监督检查，评估生物制品使用222、适宜性，对生物制品不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。注：生物制品系指以微生物、寄生虫、动物毒素、生物组织作为起始材料，采用生物学工艺或分离纯化技术制备，并以生物学技术和分析技术控制中间产物和成品质量制成的生物活性制剂。它包括疫（菌）苗、毒素、类毒素、免疫血清、血液制品、免疫球蛋白、抗原、变态反应原、细胞因子、激素、酶、发酵产品、单克隆抗体、DNA重组产品、体外免疫试剂等。题目：进口药品、贵重药品、自费药品使用管理制度文件编号：PXFBYYJK-YY-03-18起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十八、进口药品、贵重药品、自费药品使用管理制度1.目的：依据223、四川省卫生厅关于进一步加强贵重药品、高值医用耗材和昂贵医用设备采购使用管理工作的通知，为切实减轻患者就医费用负担，保障患者合法权益，规范我院进口药品、贵重药品、自费药品的使用。2.范围：药剂科3.制度：3.1目前进口药品、贵重药品、自费药品范围3.1.1进口药品主要是指我省药品集中采购目录中的GMP进口的药品。根据医院实际情况，将进口药品纳入贵重药品管理范围。3.1.2贵重药品主要是指我省药品集中采购目录中的专利、研发及单独定价药品，以及根据医院药事管理与药物治疗学委员会研究确定的日使用费用较高的药品。3.1.2.1根据临床应用的实际情况，对于价格在100元以上的药品列为贵重药品管理范围。3.224、1.2.2对于贵重药品集中存放区域，每周进行清点，发现账物不符及时查找原因。3.1.2.3分区域进行管理，责任落实到个人。3.1.2.4严格处方查对制度，应计价准确，调配无误，错发或多发出的贵重药，均按差错登记处理。3.1.2.5定期检查有效期限，严防过期失效的药品用于临床。3.1.2.6如有自然破损，应认真清点破损药品，通过库房联系公司退换。3.1.3自费药品是指四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）中规定为自费的药品以及医保部门补充规定为自费的药品。3.2严格执行相关遴选规定3.2.1新药引进时优先考虑国内或省内优质产品，仅在临床治疗必须且无国内替代产品时考虑引进进225、口药品或贵重药品。3.2.2进口药品、贵重药品和自费药品原则上不进行临时购进，特殊情况临床必须使用时须经医院药事管理和治疗学委员会主任同意。题目：促排卵药使用管理制度文件编号：PXFBYYJK-YY-03-19起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十九、促排卵药使用管理制度1.目的：为加强促排卵药品的使用管理，保障妇女健康。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1 为加强促排卵药品的使用管理，保障妇女健康，构建和谐社会，根据中华人民共和国药品管理法和相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。3.2 本规定所称促排卵药品主要是指下列药品：克罗米芬、氯米芬、226、绒毛膜促性腺激素。3.3 药剂科负责制定并修改促排卵药品的使用管理规定，必须在具有药品经营许可证且能经营销售促排卵药的药品生产、批发企业采购。严格执行进货检查验收制度，验明药品合格证明，建立购买和验收的记录，并保存三年以上。 3.4 对促排卵药品必须按照处方药管理，并凭处方销售；销售时需认真审方，核实购药人的姓名、性别、年龄及病情症状等，并按规定保留原处方；促排卵药必须在医生指导和监护下使用。3.5 违反规定非法销售和使用促排卵药品的，由相应监督管理部门依据相关法律、法规进行查处。3.6 药剂科人员应认真学习国家相应的法律法规，管好、用好促排卵药品，为临床医疗服好务。题目：终止妊娠药品使用管理227、制度文件编号：PXFBYYJK-YY-03-20起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日二十、终止妊娠药品使用管理制度1.目的：为加强终止妊娠药品的使用管理，保障妇女健康。 2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1 为加强终止妊娠药品的使用管理，保障妇女健康，根据中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国人口与计划生育法和国家计划生育委员会、卫生部、药品监督管理局关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定，结合我院实际情况，制定本规定。3.2 本规定所称终止妊娠药品主要是指下列药品：米非司酮片、米索前列醇片、乳酸依沙吖啶注射液、缩宫素注射液。228、3.3 药剂科负责制定并修改终止妊娠药品使用管理规定，必须在具有药品经营许可证且能经营销售终止妊娠药品的药品生产、批发企业采购。建立购买和验收的记录，并保存三年以上。 3.4 终止妊娠药品必须在医生指导和监护下使用，只限于本院使用，禁止转让和外借，禁止非妇产科医生开具终止妊娠药品处方。3.5 米非司酮片和米索前列醇片合用时，为了避免门诊患者不能准确按照医嘱服用而发生不良后果，药房不发米索前列醇片给患者，由医护人员直接到药房领取该药。3.6 违反规定非法销售和使用终止妊娠药品的，由卫生行政部门、人口和计划生育部门、食品药品监督管理部门在各自职责范围内依据相关法律、法规进行查处。 3.7 药剂科人229、员应认真学习，贯彻领会关于禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠规定的文件精神，管好、用好终止妊娠药品，为临床医疗服好务。第四章 抗菌药物专项管理制度题目：抗菌药物临床应用和管理实施细则文件编号：PXFBYYJK-KJ-04-01起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日一、抗菌药物临床应用和管理实施细则总 则第一条 为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据抗菌药物临床应用管理办法，结合我院实际情制定本细则。第二条 本细则所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体230、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病院微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第三条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第四条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：(一)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；(二)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；(三)特殊使用级抗菌药231、物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4价格昂贵的抗菌药物。组织机构和职责第五条 院长是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第六条 在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。第七条 抗菌药物管理工作组或者专(兼)职人员的主要职责是：(一) 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规232、规章，制定抗菌药物管理制度并组织实施；(二) 审议抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；(三) 对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；(四) 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。第八条 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。第九条 抗菌药物等相关专业的临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。233、第十条 临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。抗菌药物临床应用管理第十一条 严格执行处方管理细则、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。第十二条 按照四川省卫生厅制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目录，并向四川省卫生厅备案。抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医院不得采购。 第十三条 严格控制抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂234、型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。第十四条 每年调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后1 5个工作日内向四川省卫生厅备案。第十五条 按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、 国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。第十六条 抗菌药物应当由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。第十七条 临床科室因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由235、临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入医院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。每半年将抗菌药物临时采购情况向四川省卫生厅备案。第十八条 抗菌药物遴选和定期评估制度。遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员236、会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。第十九条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资237、格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。医院定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。第二十条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理原则、处方管理细则、医疗机构药事管理规定、国家处方集和医院处方管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应防治。第二十一条 医务人员应当严238、格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制级使用抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第二十二条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床使用特殊限制级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药剂科等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任239、。第二十三条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。第二十四条 严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第二十五条 开展抗菌药物临床应用监测工作，分析全院及临床各专业科室抗菌药物不合理使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。第二十六条 医师应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本监测结果未出具前，医师可以根据当地和医院细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进240、行相应调整。第二十七条 开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施： (一) 主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，应当及时将预警信息通报全院医务人员；(二) 主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药；(三) 主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； (四) 主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第二十八条 建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以公示；对排名后位或者发现严241、重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。第二十九条 充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。第三十条 对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：(一) 使用量异常增长的抗菌药物；(二) 半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；(三) 经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；(四) 企业违规销售的抗菌药物；(五) 频繁发生严重不良事件的抗菌药物。第三十一条 加强对抗菌药物生产、经营企业在本院销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。监督管理第三十二条 抗菌药物管理工作组定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医242、师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。第三十三条 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。第三十四条 医师出现下列情形之一的，应当取消其处方权：(一) 抗菌药物考核不合格的；(二) 限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；(三) 未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；(四) 未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；(五) 开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。第三十五条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，应当取消其药物调剂资格。第三十六条243、 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 题目：抗菌药物购用管理管理制度文件编号：PXFBYYJK-KJ-04-02起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日二、抗菌药物购用管理制度1.目的：依据抗菌药物临床应用管理办法和2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案。加强对抗菌药物遴选、采购的管理。2.范围：药剂科3.制度：3.1按照省级卫生行政部门指定的抗菌药物分级管理目录，制定抗菌药物供应目录并备案。未经备案的抗菌药物品种、品规，药剂科不得采购。3.2我院抗菌药物品种不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型不超过2种244、，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。3.3应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。3.4抗菌药物应当由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。3.5因特殊治疗需要，需使用本245、机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。3.6医院药库购进抗菌药物品种须严格遵照我院抗菌药物分级管理目录，不得自行增减。3.7药剂科质量管理小组每月对药库抗菌药物入库情况进行检查。3.8药事管理与药物治疗学委员会下设的药品采购监督委员会每半年对药剂科抗菌药物购进情况进行专项检查：对药剂科抗菌药物的采购情况进行监督，通过从药库采购清单调查是否按照药品供应目录及抗菌药物备案表购进抗菌药物。临时采购的抗菌药物是否按要求备案，流程是否符合规定，是否针对单个病例购进，是否超过规定例次。抗菌药物采购过程中是否有违规采购行为。对药剂科自查情况进行检查。3.9药剂科每月对药库抗菌药物采购情况246、进行监督。3.10药库每月对抗菌药物采购情况进行自查，并有详细记录。3.11对科室自查及医院检查中发现的问题进行原因分析并及时整改。抗菌药物购用检查流程抗菌药物购用督查药库药剂科药品监督委员会每月督查督查每月自查药库采购清单临时采购采购过程是否超出供应目录与备案表是否相符是否按照要求备案流程是否符合规定是否针对单个病例购进是否超过规定例次是否违规题目：抗菌药物遴选和定期评估制度文件编号：PXFBYYJK-KJ-04-03起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日三、抗菌药物遴选和定期评估制度1.目的：抗菌药物临床应用的管理办法、2013年全国抗菌药物临床应用专项整治247、活动方案等。为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用。2.范围：药剂科3.制度：3.1医院抗菌药物应当由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供应的抗菌药物。3.2医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种，并符合相关规定。3.3医院抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)应向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。3.4医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级248、以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。3.5我院新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组23以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会23以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。3.6对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组12以上成员同意后执行，并报药事管理与药249、物治疗学委员会备案。3.7新引进的抗菌药物品种和品规符合管理办法规定。3.8清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本院药物采购供应目录。3.9新引进、更换的抗菌药物品种周期不少于一年。3.10抗菌药物管理工作组每半年至少组织一次对抗菌药物临床应用情况开展调查，写出调查报告和结论(包括时间、目的、方法、结果、讨论)。 3.11调查结果，分析是否有以下情况发生：3.11.1某抗菌药物使用量异常增长；3.11.2某抗菌药物半年内使用量始终居于前列；3.11.3某抗菌药物经常超适应证、超剂量使用；3.11.4企业违规销售抗菌药物；3.11.5某抗菌药物频繁发生严重不良事件；若存在以上情况任250、何一条，则将调查结果上报药事管理与药物治疗学委员会，药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况对该抗菌药物进行暂停、清退、限量使用等处理，对当事医师进行经济处罚、处罚权限限定或取消、降职、暂停晋升、大会通报批评、网络通报批评等处理。题目：抗菌药物临时采购管理制度文件编号：PXFBYYJK-KJ-04-04起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日四、抗菌药物临时采购管理制度1.目的：卫生部抗菌药物临床应用管理办法和2013年全国抗菌药物临床应用等专项整治活动方案。为确保抗菌药物专项治理工作实效，促进我院抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据抗菌251、药物临床应用专项整治要求。2.范围：药剂科3.制度：3.1各临床科室应根据感染疾病的种类、感染部位、临床路径、药敏试验等合理选用抗菌药物，非特殊或重症感染性疾病，按我院规定的40个品种以内的抗菌药物。3.2重症感染性疾病，在我院选定的40种抗菌药物不能控制时，须经医院抗菌药物临床应用管理工作组会诊，有药敏试验结果，可以选择40种抗菌药物以外的品种。3.3抗菌药物临时采购程序，临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年252、不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入我院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 3.4采购数量先为一个疗程，根据需要再采购第二疗程。采购药品经一次性计入该病员帐上，除死亡或转院外不得退药。3.5处方由具有高级技术职务任职资格，有抗菌药物处方权的医师开具。3.6未经专家会诊，科室申请单并经药事管理与药物治疗学委员会主任签字同意，药剂科不得随意购买医院选定的40种抗菌药物以外的品种。3.7同一抗菌药物临时采购5次，按规定经药事管理与药物治疗学委员会讨论后，列入40种抗菌药物品种内，并上报备案。3.8临时采购程序：3.8.1临床科室提出申请（填写“四川省医疗机构抗菌药253、物临时采购审批表”）。3.8.2说明申请采购抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理和药物治疗学委员会审核同意。3.8.3同意后由药学部门临时一次性购入使用。3.8.4同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次，超过者要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的抗菌药物采购目录总品种数不得增加。附件1抗菌药物临时采购程序药事管理与药物治疗学委员会审核同意，主任签字药剂科一次性购进讨论是否列入本机构抗菌药物目录抗菌药物管理工作组临床科室提出申请应包括：名称、剂型、规格、数量、使用对象、使用理由超过5次题目：抗菌药物分级管理制度文件编号：LQFB254、YYJK-KJ-04-05起草人：张琴审核人：吴玲玲批准人：赵咏梅本次修改日期：年7月20日实施日期：年8月1日五、抗菌药物分级管理制度1.目的：依据抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知、2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和抗菌药物临床应用管理办法等。建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。2.范围：药剂科及全院临床科室3.制度：3.1分级原则3.1.1非限制使用级药物：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格较便宜的抗菌药物。3.1.2限制使用级药物：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性255、对细菌耐药性影响、药品价格等某些方面存在局限性，不宣作为非限制药物使用。具有主治及以上职称的医师才具有限制级抗菌药物处方权。3.1.3特殊使用级药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物：新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少，或并不优于现用药物者；或药品价格较高者。3.1.4本院“抗菌药物分级管理目录”由医院药事管理与药物治疗学委员会根据抗菌药物临床应用指导原则和卫办医发(2009)38号)的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。3.2使用原则与方法3.2.1具体使用方法3.2.1.1预防256、感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物用，临床各级医师可根据需要选用。3.2.1.2严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。具有主治及以上职称的医师才具有限制级抗菌药物处方权。3.2.1.3抗菌药物的选用应从严控制，应严格遵从抗菌药物分级管理制度。各级医师应严格根据自己的权限开具抗菌药物，紧急情况下可越级使用，当班临床医师征得上级医师授权后可用上级医师的工号按规定开具超出自己权限的抗菌药物，事后及时补办相关手续。3.2.2下列情况可直接使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物。3.2.2.1重症感染患者：包括重症细菌感染，对非257、限制使用级抗菌药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。3.2.2.2免疫功能低下患者伴感染。3.3抗菌药物处方权限和调剂资格管理3.3.1医务科负责对医师进行相应的抗菌药物使用培训，医师经培训考核合格后被授予相应的抗菌药物处方权限。同时医务科应将医师的抗菌药物处方权限等级及时通报给信息部门，信息部门根据医务科的通知，在医院系统中开通医师相应的抗菌药物处方权限，从而实现对各级医师的抗菌药物处方分级管理。当医师职称发生变更或因其他原因处方权限改变时，医务科应及时通知信息科对该医师的系统抗菌药物处方权限进行变更。3.3.2医务科负责对药师进行抗菌药物专业知识和规范化管理培训，经考核合格后授予其抗菌药物调剂资258、格。医务科将获得药师职称资格并经抗菌药物培训合格的药师名单及时通报给信息部门，信息部门根据医务科的通知，开通相应药师在医院系统中的工作号，未取得药师职称资格或经抗菌药物培训不合格的药师将不能在前台确认发药。3.4督导、考核办法3.4.1药事管理与药物治疗学委员会、医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据指导原则和实施细则，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。3.4.2将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。3.4.3检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进259、行随机抽查。3.4.3.1门诊、急诊抗菌药物检查考核要点：抗菌药物使用情况，包括适应症、用法用量、给药途径等。3.4.3.2住院病人抗菌药物使用检查考核要点：3.4.3.2.1抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录； 3.4.3.2.2抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；3.4.3.2.3抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有记录； 3.4.3.2.4使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上反映：对于无法送检的病例，是否已在260、病程记录上说明理由。 3.4.4对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。附：我院抗菌药物分级管理目录类别非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类注射用青霉素钠注射用苯唑西林钠注射用苄星青霉素阿莫西林/克拉维酸钾(颗粒、注射液)头孢菌素类注射用头孢唑林钠头孢替唑钠头孢呋辛(针剂、片)头孢他啶注射液注射用头孢曲松钠注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠头孢克洛颗粒注射用头孢西丁钠头孢硫脒头孢克肟（颗粒、胶囊）氨基糖苷类庆大霉素注射液阿米卡星注射液其他-大环内酯类琥乙红霉素片阿奇霉素注射液罗红霉素颗粒阿奇霉素分散片林可胺类注射用克林霉素磷酸酯喹诺酮261、类左氧氟沙星（针剂、片）硝基咪唑类甲硝唑（针剂、片剂）奥硝唑（片、注射液）抗真菌药制霉素片氟康唑片题目：抗菌药物临床应用和管理实施细则文件编号：PXFBYYJK-KJ-04-06起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日六、抗菌药物临床应用和管理实施细则总 则第一条 为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据抗菌药物临床应用管理办法，结合我院实际情制定本细则。第二条 本细则所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病院微生物所致感染性疾病262、病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第三条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第四条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：(一)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；(二)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；(三)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1具有明显或者严重不良反263、应，不宜随意使用的抗菌药物；2需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4价格昂贵的抗菌药物。组织机构和职责 第五条 院长是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第六条 在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。第七条 抗菌药物管理工作组或者专(兼)职人员的主要职责是：(一) 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定抗菌药物管理制度并组织实施；(二) 审议抗菌264、药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；(三) 对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；(四) 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。第八条 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。第九条 抗菌药物等相关专业的临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十条 临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感265、试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。抗菌药物临床应用管理第十一条 严格执行处方管理办法实施细则、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。第十二条 按照四川省卫生厅制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目录，并向四川省卫生厅备案。抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医院不得采购。 第十三条 严格控制抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理266、学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。第十四条 每年调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后1 5个工作日内向四川省卫生厅备案。第十五条 按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、 国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。第十六条 抗菌药物应当由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。第十七条 临床科室因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型267、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入医院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。每半年将抗菌药物临时采购情况向四川省卫生厅备案。第十八条 抗菌药物遴选和定期评估制度。遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录268、。抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。第十九条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师269、经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。医院定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。第二十条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理原则、处方管理办法实施细则、医疗机构药事管理规定、国家处方集和医院处方管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应防治。第二十一条 医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感270、染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制级使用抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第二十二条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床使用特殊限制级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药剂科等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。第二十三条 因抢救生命垂危的患者等紧急271、情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。第二十四条 严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第二十五条 开展抗菌药物临床应用监测工作，分析全院及临床各专业科室抗菌药物不合理使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。第二十六条 医师应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本监测结果未出具前，医师可以根据当地和医院细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。第二十七条 开展细菌耐药监测272、工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施： (一) 主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，应当及时将预警信息通报全院医务人员；(二) 主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药；(三) 主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； (四) 主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第二十八条 建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以273、通报。医院应当按照要求对临床各科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向四川省卫生厅报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。第二十九条 充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。第三十条 对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：(一) 使用量异常增长的抗菌药物；(二) 半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；(三) 经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；(四) 企业违规销售的抗菌药物；(五) 频繁发生严重不良事件的抗菌药物。第三十一条 加强对抗菌药物生产、经营企业在本院销售行为的管理，对存在不正当销274、售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。监督管理第三十二条 抗菌药物管理工作组定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。第三十三条 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。第三十四条 医师出现下列情形之一的，应当取消其处方权：(一) 抗菌药物考核不合格的；(二) 限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；(三) 未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；(四) 未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；(五) 开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。第三十275、五条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，应当取消其药物调剂资格。第三十六条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 题目：细菌耐药监测与预警管理制度文件编号：PXFBYYJK-KJ-04-07起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日七、细菌耐药监测与预警管理制度1.目的：根据抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知（卫办医政发200938号）抗菌药物临床应用管理办法、2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动276、方案等。加强和规范抗菌药物临床应用管理，落实细菌耐药监测与预警机制促进抗菌药物合理应用。2.范围：医院感染管理科 检验科 药剂科3.制度：3.1 及时向临床科室通报我院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由药剂科、院感科和检验科共同参与完成。院感科和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由院感科向全院公布。3.2 针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。3.2.1 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。3.2.2 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物277、，应提示临床医务人员慎重经验用药。3.2.3 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。3.2.4 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。3.3 严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强类切口手术预防用药的管理。3.4 治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，278、获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3.5 严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床副高以上职称资格的医生开具处方后方可使用。3.6 医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。 题目：特殊使用抗菌药物管理制度和流程文件编号：PXFBYYJK-KJ-04-08起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日八、特殊使用抗菌药物管理制度和流程1.“特殊使279、用”抗菌药物由四川省卫生厅认定，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。2.临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的临床、微生物检验科、药学等专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具。 3.紧急情况下未经会诊同意或需越级使用时,处方量不得超过1 日用量,并做好相关病历记录。流程：“特殊使用”抗菌药物专家会诊高级职称医师开具处方。题目：特殊级抗菌药物临床应用细则文件编号：PXFBYYJK-KJ-04-09起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日九、特殊级抗菌药物临床应用细则1.目的：依据抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强280、抗菌药物临床应用管理的通知和抗菌药物临床应用管理办法等。加强特殊级抗菌药物的临床规范化使用，控制特殊级抗菌药物的不合理应用，保障临床用药安全。2.范围：药剂科及全院临床科室3.制度：3.1特殊使用级抗菌药物用药的使用指征3.1.1有细菌感染的临床诊断.3.1.2非限制使用级、限制使用级抗菌药物无法控制的严重感染或免疫功能低下合并感染方可考虑特殊级抗菌药物。3.1.3根据临床微生物标本检测结果，病原菌只对特殊级抗菌药物敏感时，方可选用特殊级抗菌药物。3.1.4为重患者在未知病原菌及药敏结果前，可根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，要有偱证医学证据并结合本院细菌耐药281、状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3.2管理应用3.2.1分级管理3.2.1.1严格按照抗菌药物分级管理制度使用药物。3.2.1.2高级专业技术职务任职资格的医师，经过抗菌药物临床应用知识培训考试合格后，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。3.2.1.4临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指针，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。3.2.1.5因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使282、用抗菌药物的必要手续。3.2.2会诊管理3.2.2.1特殊使用级抗菌药物会诊人员应由具有抗菌药物临床应用经验的具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。3.2.2.2患者因病情需要使用特殊级抗菌药物时，经治医师提出申请由科主任或具有治疗经验的主(副)主任医师审核同意后，通过医务科或科室自行请医院特殊级抗菌药物临床应用会诊专家会诊，根据会诊专家同意使用的意见，由副主任、主任医师开具特殊级抗菌药物处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。特殊使用级抗菌药物会诊流程。3.2.2.3紧急情况下需越级使283、用特殊级抗菌药物时，当班临床医师应立即通知上级医师(科室主任或具有特殊级抗菌药物临床应用资质的主任或副主任医师)，征得上级医师授权后(如得到电话指示等)，可用上级医师的工号开具特殊使用级抗菌药物，事后及时补办相关手续。越级使用特殊级抗菌药物，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。如需延长使用时间，必须按以上分级管理要求办理相关审批手续。 题目：围手术期抗菌药物预防性应用管理规定文件编号：PXFBYYJK-KJ-04-10起草人：审核人：批准人：本次修改日期：年6月20日实施日期：年7月1日十、围手术期抗菌药物预防性应用管理规定第一章 总 则 第一条 为加强我院围手术期预防性使用抗菌药物（284、以下简称预防用药）的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，依据处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）、卫生部办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201337号）、抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）等法规文件的相关规定，制定本规定。第二条 围手术期预防用药目的是预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染。第三条 手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固285、酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。第四条 本规定供所有手术和介入诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他医务人员遵照执行。第五条 医院药事管理与药物治疗学286、委员会和抗菌药物管理工作组负责围手术期预防用药相关的培训、指导、评价、管理等工作，确保本规定贯彻落实。第六条 围手术期预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第七条 预防用药不能代替严格的无菌操作，医院相关部门、科室及医务人员应积极按照相关要求做好感染预防控制工作。 第二章 预防用药的适应证第八条 清洁手术：手术野以人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，如腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，仅在287、下列情况时可考虑预防用药：（一）手术范围大，手术时间超过2小时，污染机会增多者；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅内手术、心脏手术、门静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（三）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等，腹股沟疝补片修补术不包括在内；（四）存在感染相关高危因素者，高危因素包括：年龄超过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等。第九条 清洁-污染手术：手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但无明显污染。如上、下呼吸道手术，288、上、下消化道手术，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。第十条 污染手术：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；由胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术等，此类手术需预防用药。第十一条 术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于治疗性应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。 第十二条 经监测认定在病区内或手术室内某种致病菌所致手术部位感染发病289、率异常增高时，除应针对性预防用药外，还应积极调查和处理感染原因。第三章 预防用药的选择第十三条 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、切口类别以及患者有无感染因素、患者的病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的药动学特点和抗菌药物的不良反应等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素为首选，常见手术预防用抗菌药物见附表。第十四条 剖宫产手术一般首选第一代头孢菌素，如：头孢唑啉。第十五条 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可290、用第三代头孢菌素，如：头孢曲松等。第十六条 涉及阴道的妇产科手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。第十七条 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南。第十八条 万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第十九条 喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防。第二十条 不要随意更换药品：尽量使用初选药物，如果更换将导致初选药起不到效果，更换的药物起291、不到预防用药的作用。 第二十一条 联合用药：大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。 第二十二条 某些抗菌药物虽然归为二代头孢，但是不能作为预防用药，如头孢西丁，很多资料归为二代头孢，但是此药为头霉素类药物，是不能作为切口预防用药，尤其是I类切口手术禁止使用。第四章 预防用药的方法第二十三条 严格把握预防用药时机，一般应于切开皮肤（或粘膜）前0.52小时或麻醉诱导时在手术室开始给第1剂抗菌药物，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC90)。如果手术时292、间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。剖宫产术应在钳夹脐带后立即给药。第二十四条 预防用药宜静脉滴注，溶媒体积100ml，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。林可霉素、克林霉素、甲硝唑、万古霉素、去甲万古霉素等用法按药品说明书有关规定执行。第二十五条 剂量和溶媒的选择：单次剂量应严格按照药品说明书，如药品说明书没有说明具体剂量均按照一般感染的治疗量给药。部分头孢类抗生素的水溶液在pH值6-7时最稳定，酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH为3.25.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进-内酰胺类抗生素水解，且其在pH 293、3.6的溶液中lh抗菌效价损失10左右，故不宜选用，应选用0.9氯化钠注射液或复方氯化钠注射液。第二十六条 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者或手术中发现已存在细菌性感染，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定，手术后应继续用药直至感染消除。第五章 监督管理第二十七条 严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌药物用于预防用药。第二十八条 对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照抗菌药物临床应用指导原则、药294、品说明书等规定执行。第二十九条 术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送病原学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。病程记录中应注明使用抗菌药物的目的是“预防”还是“治疗”，不能写成“对症”、“抗炎”等。第三十条 加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，抗菌药物管理工作组定期组织专家，结合细菌耐药监测情况，对围手术期预防用抗菌药物品种进行分析评估，并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的品种，及时通报。第三十一条 抗菌药物管理工作组会同处方与医嘱点评组每月对预防用药实施专项点评。第三十二条 点评结果及时通报至相关临床科室和当事人，由所在科室和当事人签收，科室对存在的295、问题进行书面意见反馈并提出整改意见。 第三十三条 医院将点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核、年度医德医风和人事考核等。第三十四条 具体处罚措施参照郫县妇幼保健院抗菌药物临床应用管理实施方案的相关规定。第六章 附 则第三十五条本规定自发布之日起实施。附表 常见手术预防用抗菌药物表 1、妇科及生殖内分泌科、计划生育手术手术名称切口类型预防性抗菌药物使用范围卵巢囊肿剥除术不使用子宫肌瘤剔除术不使用腹壁切口内膜异位证不使用输卵管系膜囊肿剥除术不使用子宫圆韧带悬吊术不使用异位妊娠的介入治疗不使用妇科肿瘤的介入治疗不使用子宫肌瘤剔除术（穿透宫腔）一代，二代头孢，头孢曲松子宫次全切除术一代，二代头孢，296、头孢曲松或不使用抗菌药物子宫全切除术一代，二代头孢，头孢曲松附件切除术不使用抗菌药物，异位妊娠内出血多除外输卵管手术不使用抗菌药物，异位妊娠内出血多除外宫颈修补术一代，二代头孢，头孢曲松可加用甲硝唑外阴阴道手术（盆底修补、处女膜切开整形、前庭大腺囊肿等）一代，二代头孢，头孢曲松可加用甲硝唑宫腔镜手术一代，二代头孢或不使用抗菌药物瘘道切除二代头孢，头孢曲松可加用甲硝唑陈旧会阴-度裂伤二代头孢，头孢曲松可加用甲硝唑盆腔脓肿引流术抗菌药物治疗性应用，根据药敏选用前庭大腺脓肿切开引流术抗菌药物治疗性应用，根据药敏选用宫腔积脓手术抗菌药物治疗性应用，根据药敏选用2、产科手术手术名称切口类型预防性抗菌药物297、使用范围羊膜腔内注射药物引产术不使用产科大出血介入栓塞治疗一代头孢类水囊引产术不使用腹膜外剖宫产术一代头孢类古典式外剖宫产术一代头孢类经膜子宫下段剖宫产术一代头孢类急诊剖宫产术一代、二代头孢类剖宫产子宫切除术一代、二代头孢类晚期妊娠子宫破裂手术一代、二代头孢类妊娠合并子宫肌瘤一代、二代头孢类宫颈环扎术一代、二代头孢类会阴侧切及缝合术不使用会阴、度裂伤修补术一代、二代头孢类会阴度裂伤修补术一代、二代头孢、头孢曲松加用甲硝唑子宫翻出复位术一代、二代头孢类加用甲硝唑，根据病情选用三代头孢类胎头吸引术一代头孢类产钳术一代头孢类臀位牵引术一代、二代头孢类毁胎术一代、二代头孢类内倒转术一代、二代头孢类人工胎盘剥离术一代、二代头孢类宫腔纱条填塞术一代、二代头孢类子宫裂伤修补术一代、二代头