1、医院门诊部管理制度医院门诊部管理制度（行政、医疗、急诊等）（行政、医疗、急诊等）编编制：制：审审核：核：批批准：准：版版 本本 号号:目录政治工作制度.5（一）医院工作人员守则.5（二）努力学习政治，刻苦钻研业务，对技术精益求精。.5（二）医务人员医德规范.5（四）廉洁奉公，自觉遵纪守法。不以医谋私。.6（六）互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。.6（三）医院工作人员行为规范.6第一章 职工素质.6第二章职业道德.6第三章纪律责任.7第四章仪表礼节.7第五章语言态度.7第六章文明用语“十讲”、“十禁”.8第七章行为举止十不准.8第八章服务质量评析制度.9第九章医德考核制度.9第十章社2、会监督制度.10门诊管理制度.10第一章 总则.15第二章 医疗纠纷处理部门的设置及其职责.15（三）负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告；.15（八）院领导布置的其它相关工作。.16第三章 患者知情权的告知.16第一节 告知原则.16第二节 被告知对象.16第三节 告知方式.16第四节 病情告知.16第五节 手术诊治措施的风险告知.17第六节 非手术诊治措施的风险告知.17（三）其它情况。.18第四章 诊疗过程中医疗事故的预防.18（一）医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历；.19第五章 医疗事故争议的处理.19第一节 处理原则.19第二节 是否属于医疗事故及其等级的初步判断.19（3、一）医务人同对患者实施了医疗诊治行为；.19（一）一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；.20（四）四级医疗事故；造成患者明显人身损害的其他后果的。.20第三节 报告制度及补救措施.20第四节 病历复印及封启.20（一）门诊病历、住院患者的入院记录；.21第五节 实物证据封存.21第六节 尸体解剖.22第七节 医疗事故争议的协商.22第八节 医疗事故争议的行政调解.22第九节 医疗事故争议的诉讼.23第十节 医院事故争议处理结果的报告.23第六章 医疗事故鉴定.23第七章 医疗事故预防及处理的培训及考核.23（一）法律部分的重点内容为：.23（二）业务部分的重点内容为诊疗护理常规。.24第八4、章 奖惩.24重大医疗过失行为和医疗事故报告制度.24（一）医疗机构名称；.24（一）医疗机构名称；.25（三）重大医疗过失行为发生的时间、经过。.25（一）医疗事故技术鉴定书；.25（一）按医疗事故等级统计的医疗事故数量；.26（五）按医疗事故等级和医疗机构类别统计的医疗事故数量；.26（九）卫生部规定的其他内容。.26医疗事故报告制度.27（一）生产企业卫生许可证复印件；.33（一）无生产企业卫生许可证、产品备案凭证或卫生许可批件的；.33（一）对有关机构、场所和物品的消毒工作进行监督检查；.33（一）消毒后的物品未达到卫生标准和要求的；.34消毒供应中心(室)感染管理监测制度.35(一)5、灭菌效果的监测制度.35(二)环境卫生学监测制度.36工作人员自身防护制度.36（一）下收、下送制度.39（二）首接负责制.40（三）首诊负责制.40（一）医生值班与交接班。.40（4）值班医生负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理.41（四）转科、转院制度.42（五）药品管理制度.42（一）处方管理.42（二）药品管理.43（三）药库管理.43（四）采购管理.43（六）病历书写制度.44（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。.44（七）临床医师岗位职责.45（八）主治医师职责.46（九）主管护师职责.46（十）临床护理岗位职责.47（十一）注射室护士职责.47（十二）治疗护士职6、责.48（十三）手术室护士职责.48（1）负责器械的准备、保管与维修，加强器械的应用管理。.49（十四）供应室护士职责.49（十五）检验科医师职责.49(十六）B 超、心电图室医师职责.50（十七）药房工作人员职责.50（十八）挂号、收费员的职责.51（十九）抢救室监护工作制度.51（二十）观察室工作制度.51政治工作制度政治工作制度（一）（一）医院工作人员守则医院工作人员守则（一）热爱祖国、热爱共产党、热爱社会主义、坚持马列主义、毛泽东思想。（二）努力学习政治，刻苦钻研业务，对技术精益求精。（三）发扬救死扶伤，实行社会主义人道主义精神，同情、关心、体贴和尊重病人，全心全意为病人服务（四）遵纪7、守法，模范地执行各项卫生法则。（五）服从组织，关心集体，谦虚诚实，团结协作。（六）以病人至上，质量第一为宗旨，对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规。（七）廉洁奉公，不谋私利，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制不正之风。（八）举止端正，作风严谨，平等待人，做到四人一样（九）遵守医学道德，严格执行保护性医疗制度（十）讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院整洁肃静。（二）（二）医务人员医德规范医务人员医德规范（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千万百计为病人解除病痛。（二）尊重病人的人格和权利，对待人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（三）文明8、礼貌服务，举止端庄、语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（四）廉洁奉公，自觉遵纪守法。不以医谋私。（五）为病人保守医密，执行保护性医疗制度，不泄露病人隐私秘密。（六）互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。（三）（三）医院工作人员行为规范医院工作人员行为规范第一章第一章 职工素质职工素质第一条 热爱祖国。坚持四项基本原则，自觉学习政治法律，提高法律意识，做到依法守法、讲学习、讲政治、讲正气，积极参加有益于身心健康的各项活动，坚持抵制歪风邪气。第二条 自觉维护医院声誉，言行顾及医院形象，想医院所想，具有良好主人9、翁意识，努力为医院的发展和进步奉献一切才智和精力。第三条 爱岗敬业，格尽职守，关心集体，顾全大局，服从组织。第四条 作风正派，为人正直，勒奋上进，谦虚谨慎，廉洁自律。第五条 互学互尊，团结协作，情绪稳定，责任性强，正确处理同行同事间关系。第六条 认真做好本职工作，刻苦钻研业务知识，不断提高技术水平。第二章第二章职业道德职业道德第七条 爱病人、爱岗位、爱医院，诚实守信，办事公道，服从群众，奉献社会。第八条 忠于职守，一丝不苟，慎独自律，以身作则，不以工作之便收受吃请馈赠谋私得利。第九条 救死扶伤，为民服务，急病人所急，因病施治，善待患者，合理检查用药，诊断符合规程。第十条 尊重病人人格和权利，对10、待病人，不分民族、性别、年龄、职业、地位、财产状况，均一视同仁，平等相待。第十一条 严守医密，执行保护医疗制度，不泄露病人隐私。不抄袭、剽窃他人科研成果。不有间贬低同行，抬高自己，严格执行职业纪律。第三章第三章纪律责任纪律责任第十二条 遵守医院休息时间，培养提前上班习惯，准时应诊办公，不迟到早退，不擅离职守，不串岗脱岗。严格请假制度。严格执行交接班制度第十三条 上班前不吃异味较大的食物，不在工作岗位上用餐。上班时间不吃零食，不干私活，不陪岗闲聊，不看文艺书刊。不从事与本职岗位无关的活动，不在禁烟区吸烟。第十四条 自行车、摩托车、助动车、汽车按规定停放整齐，不在院内道路行驶。第十五条 爱护国家财11、产及医院公物，妥善保管使用，历节约。爱护院内绿化，主动劝阻不文明行为，维护医院安全利益。第十六条 严守医院档案、医疗、科研机密。第十七条 医技科室各种检查要想方设法，力争快速检查，准确及时报告，减少病员等候时间。第十八条 病区科室尽最大可能提高诊疗质量，缩短病人住院床日，降低病人住院费用。第十九条 行政、职能科室要努力做好协调、保障、服务工作。第二十条 后勤、设备部门要通力协作，主动配合临床、医支科室，确保院内设备、器械的完好状态，及时修复故障。定期保养检查，保证全院气、电、水按时供应。第四章第四章仪表礼节仪表礼节第二十一条 职工上班应精神饱满，衣冠端正，仪表大方。工作衣帽穿戴整洁，醒目佩挂服12、务证（牌）。第二十二条 上班不穿拖鞋，不穿有钉皮鞋，不戴戒指、耳环，不蓄指甲、长发、不涂指甲油，不浓妆艳抹。第二十三条 不穿工作衣逛街，进食堂。第二十四条 举止有度，动作轻柔，不得行为不端，作风鲁莽，庸俗不捡。不在医疗场所高声喧哗、嬉笑打闹。第二十五条 持待病人主动热情，和蔼宽容。语言亲切文明，称呼得体大方。第二十六条 尊重他人人格，谦恭礼让，作风严谨，自尊自爱。第五章第五章语言态度语言态度第二十七条 语言文明，尊重对方，称呼准确，用词贴切，善于运用“请”、“您”、“对不起”、“谢谢合作”等文明用语。禁止使用让人感觉不尊重的命令式和无称谓的语句。第二十八 条理解、体谅对方，讲究医用语言艺术，不13、刺激对方，不激化矛盾。善意启发对方，消除对方的心理压力和不稳定的情绪，禁止使用侮辱人格，讽刺挖苦等可能让人羞涩的语句。第二十九条 回答病人及家属的询问要耐心诚恳，答话语言要通俗易懂。第三十条一切为病人或家属着想，解释问题耐心，语气和缓，尽量消除对方的忧虑，禁止使用不耐烦、生硬的语句。第三十一条 理解、同情病人及家属的就医心理，细心周到，认真负责，不冷推硬顶，避免争吵、纠纷。第三十二条 舍身处地从对方需要的出发去考虑问题，尽量能提供方便，帮助解决困难，不敷衍了事，不拒诊推诿。第六章第六章文明用语文明用语“十讲十讲”、“十禁十禁”第三十三条 讲文明礼貌语言1、您好，请问挂哪科的号？2、请坐。3、您14、哪里不舒服？4、请您按时服药、治疗。5、请您遵守医院规定（拿出并讲解住院病人须知）。6、有什么不舒服请告诉我们。7、有什么要求请您同我们讲。8、医生查房或不是探望时间请您离开房间。9、请不要大声说话。10、请不要吸烟。请您注意环境卫生。第三十四条 禁止的不文明语言1、什么，自己看。2、别啰嗦，到底哪里不舒服？3、快一点，到底挂哪一科？4、没零钱，我没办法。5、叫什么，生病（手术后、打针）哪有不痛的。6、弄不清，“搭搭牢”、“扳扳牢”。7、有意见，找院长去。8、不晓得，自己看说明书。9、叫什么，我也没空（闲）着。10、急什么，你等着。第七章第七章行为举止十不准行为举止十不准1、衣冠端正。佩戴服务15、牌上班，不准敞衣，不准穿拖鞋，高跟鞋。2、讲究卫生。不准穿着工作衣逛街，进食堂。3、举止大方。不准浓妆、涂指甲，不准佩戴戒指、耳环等饰物上班。4、态度和蔼。不准讲生硬、挖苦、刺激病人的语言。5、操作规范。不准违反操作规程，自行其事。6、服务周到。不准擅自关服务窗口，必要时须告知病人。7、维护秩序。不准自己或带亲友插队挂号、划价、检查配药等。8、遵守纪律。不准在工作场所吸烟、吃零食，不迟到早退、不脱岗、串岗，不准在工作时炒股。9、尊重病人。不准与病人发生争吵。10、礼貌待人。不准讲粗话、脏话，不准损害团结的话。第八章第八章服务质量评析制度服务质量评析制度为进一步提高医疗服务质量，真正体现以病人为16、中心的服务宗旨，制定医疗服务评析制度如下：第三十六 条成立医院行风建设领导小组和医疗质量考核小组。负责对医疗服务、医疗质量的监督检查，每季至少召开一次会议，研究计划执行情况，对存在问题进行剖析处理，并提出整改措施。第三十七条平时有院长助理，医教科负责接待病人的来访和投诉，对医疗服务工作进行协调、督查和处理。第三十八条征询病人意见。发放征询病人意见表，由个科负责，每季征询住院病人意见不少于 50 份，出院病人意见不少于 30 份，门诊、医技科病人意见不少于30 份，汇总分析，及时改进，并作为对科室和职工考核的依据之一。第三十九条 完善检查制度。考核组负责，每月进行医疗服务质量检查，考评会上提交讨17、论，按医院奖罚制度处理。第四十条 做好信访工作。接受病人的表扬和投诉，对投诉事件由办公室牵头，安排有关职能科室认真查处，按医院制度进行处置，并及时将处理情况向病人反馈。（差处分工是：医疗事件以医教科为主，服务态度以行风办为主，劳动纪律以办公室管人事负责人为主，治安事件以后勤保障部位主）。第四十一 条定期召开特约医疗挂钩单位及社会行风监督员座谈会，认真听取意见、建议，不断改进工作。第四十二 条设立医院服务监督电话。电话号码：0575-85563691，随时听取病人意见和建议，对反映的问题及时查处病反馈。第九章第九章医德考核制度医德考核制度第四十三 医院把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内18、容。第四十四 条医院根据医德规范，结合实际情况，建设医德考核和评价制度，制订具体切实可行的医德考核标准及办法，建立医德档案。第四十五条 医德考核以自我评价和社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考相结合的办法进行。第四十六条 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、普升以及评优的重要条件之一。第四十七条 医德考核成绩优秀者，应给予表扬或奖励：医德考核成绩差者应进行批评教育；对严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予劝退、辞退或解聘。第十章社会监督制度第四十八条 医院设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。第四十九条 每季向病人发放意见征求表，进行满意度调查。第五十条 聘请19、社会监督员，定期召开座谈会，征求意见。第五十一条 建立医院与医疗联系单位的制度，听取和了解所在地单位群众的反映和意见。第五十二条医院实施下列公开制度1.上岗人员必须佩带有姓名、照片、证号、岗位的胸卡，门诊窗口科室工作人员姓名、照片、证号、职称或职务上墙；2.公开卫生部制定的医务人员医德规范及实施办法规范。3.公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种；4.对出院病人出具其费用结算凭证。5.公开专家门诊姓名、职称、门诊时间、挂号标准等；6.公开重大检查和手术时间安排。门诊管理制度门诊管理制度建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实20、严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面：一、门诊病历制度门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、21、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。二、预约诊疗制度为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或连续观察病情，可采用签发预约券法，注明下次复诊时间。凡门诊医师因故不能到位时应指定专人接替。出院病人需随访观察者由专科门诊医师或病区医师预约门诊。上述预约门诊是一种计22、划医疗制度，是医院行为的预约制度。此外，病人为了合理安排时间，不论是否初复诊也可到医院或电话联系指定专科医师或提出专科医师资格要求的事先确定门诊时间的预约制度。现在在欧美国家的门诊病人中已有三分之二左右属预约门诊。随着医院改革的深化和人们观念的转变，医院要高度重视预约诊疗制度的建立和健全。三、诊前准备制度门诊部要抓好开诊前的一切准备工作，包括医护人员准时到岗，护理人员提前作好各种物质准备（有的科室还要准备好消毒器械设备），各种单据的规范存放，诊室的清洁卫生工作等，保证按时开诊。四、检诊制度国外医院普遍重视检诊工作，并设有中心预诊处，由助理医师或经验丰富的老护士负责此项工作。我国也应高度重视这样23、工作，对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转科转诊的麻烦和矛盾；可及时发现危重病人作出相应处理；可及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。五、会诊转诊制度为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检和必要的辅助检查所见、初步诊断和会诊目的要求等。对此类会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，负责处理到底。凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院24、意见，在病历上写明情况。若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。六、疑难病例讨论制度凡门诊 2 次得不到确诊的病人应提请上级医师诊治，3 次以上得不到确诊者要提请本科主任或副主任医师会诊，以求提高三次门诊确诊率。每月应安排 12 次门诊疑难病例讨论制度。七、消毒隔离制度门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病房或隔离病室，或转送传染病医院。在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。此外还要注意对门诊诊室、治疗室等空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅25、担架等的定期消毒处理。确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。同时要按卫生行政部门规定，做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记报告。八、门诊处方制度严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔（*品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）26、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以 3 曰量为宜，7 曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；*品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即*品每张处方，注射剂不得超过2 曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过 3 曰常用量，连续使用不得超过 7 天；第一类精神药物处方每次不得超过 3 曰常用量，第二类精神药物处27、方每次不超过 7 曰常用量。门诊处方一般为保存一年。要严格防止滥用药物，提倡合理用药。药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。九、门诊收费制度门诊收费处要建立严格的岗位责任制和交接班制。收费员必须细心负责，态度和蔼热情，准确掌握各种收费标准，收取病人现款要实行唱收唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核备查，对公费、劳保记帐要严格按照国家有关规定，防止错收、多收、少收和漏收。十、门诊登记统计制度要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新28、病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。医疗管理制度医疗管理制度医疗安全管理制度医疗安全管理制度1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。2、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。落实安全医疗责任书签属工作。3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。4、严格执行卫生部和浙江省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意29、的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。6、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。做好急诊登记，保管好留观病历。7、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。8、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。30、9、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。10、严格执行院感的有关规定。11、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。12、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。13、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。14、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。15、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。16、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。17、严格执行病历保管、借阅、复印制度。18、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、31、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。医疗质量管理制度医疗质量管理制度1、严格执行质量管理制度，落实临床医疗、医技、护理、院感质量管理组织工作计划。并把工作落实到医院每月的工作计划中。2、全面落实查房制度，特别是三级查房制度，规范三级查房的书写记录及督促上级医师的修改签字工作。3、实行 ICU急诊科综合管理，提高我院急危重病人救治水平，落实绿色通道制度，规范流程，保证急危重病员得到有效救治。4、重点抓好病历书写，按省卫生厅新的医疗文书书写规范要求在全院进行规范化教育。重点抓好 72 小时内谈话记录，术前、术后谈话记录，各种重要辅检结果分析，对重大病情变化及重要医嘱更改情32、况均应及时记入病程录，以保证病历的及时性、科学性、完整性。5、规范落实疑难病例、死亡病例、重大疑难手术和新开展手术的讨论，统一格式详细记录，并做到资料由科室及医务科各存档一份。6、严格执行交接班制度，做到重危病人床头交班，每班书面记录，交、接班者须签名后才能离岗、上岗。7、规范会诊制度，将二唤（上级医师）会诊制度落到实处。强调多科会诊，及时会诊，诊治措施得力，记录详细。院外会诊做好登记审批工作。8、加强医疗安全教育，提高全体医务人员的医疗安全意识，规范医疗行为，减少差错的发生。9、组织药剂人员学习药品管理法及医疗机构药事管理暂行规定规范药事工作。10、切实加强一次性用品管理，规范进货、验收、保33、管、发放、销毁等环节，确保安全使用。11、加强放射科硬件投入，为提高摄片质量提供基础保证，同时做好室内室间质控工作。12、提高检验科管理和技术水平，加大硬件投入及人员培训力度。13、提高病理科制片质量及报告水平。医疗事故防范和处理预案医疗事故防范和处理预案第一章 总则第一条 依据中华人民共和国国务院医疗事故处理条例及浙江省卫生厅有关规定制定本预案。第二条 医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章，本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。第三条 发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处理。第四条 本预案由院部及医疗34、职能部门负责监督实施。第二章 医疗纠纷处理部门的设置及其职责第五条 各医疗职能部门负责相应管理范围内所发生的医疗纠纷的接待、调查及处理。第六条 医院医务部负责医疗事故防范与处置的职责，主要有：（一）接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷；（二）协助医院及相关科室制定预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施；（三）负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告；（四）配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序；（五）负责处理由本医疗35、机构承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告；（六）对发生医疗事故或违反条例规定的责任人提出相应的处罚意见；（七）及时总结医疗争议的情况，向医院领导、有关职能部门和业务科室提出有关的合理化建议。（八）院领导布置的其它相关工作。第三章 患者知情权的告知第一节 告知原则第七条 医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。因实施保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者签署病员告知委托书。第八条 医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因严重告知不法而导致医疗纠纷。第二节 被告知对象第九条 18 周岁以下的未成年患者36、，应当直接告知患者的监护人。第十条 神志清楚的 18 周岁及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的病员告知委托书。第十一条 前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者亲属或患者委托的其它被告知人，但必须有患者本人签署的病员告知委托书，医院只对有患者授权的人进行告知。第十二条 因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录。第十三条 对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医37、院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。第三节 告知方式第十四条 告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。第十五条 口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。第十六条 书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。第十七条 见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。第四节 病情告知第十八条 医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。第十九条 对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的38、告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。第二十条 患者或其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给予及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。第二十一条 医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录；危重病情的告知必须有被告知对象的签字。第五节 手术诊治措施的风险告知第二十二条 手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的诊断及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治等。第二十三条 手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及39、术后均有手术风险发生的可能，故医院推行患者授权告知的知情权告知方式。第二十四条 医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。第二十五条 告知后，患者或具法律效力的被告知对象应当在麻醉知情同意书和手术知情同意书等医疗文书上签字；属于第十三条情况的，无被告知对象签字的，医务人员应当在病历上对请示答复的情况作记录。第二十六条 手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等，医务人员必须将新的情况向被告知对象进行告知并取得其签字后才能进行手术；但当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性手术治疗措施的，在告知的同时40、不应当停止新的抢救性手术治疗措施。第二十七条 手术告知由主持该手术的第一主持医师总负责，手术告知的内容应当经主持该手术的第一主持医师的审查同意；第一主持医师可以亲自或委派该手术组的第一助手医师进行手术告知并签字；该手术组的第一助手医师在该手术告知的医疗文书上的签字，视为第一主持医师对手术告知的内容已经知晓，并由第一主持医师对告知的内容承担责任；非该手术组的医师一律不得在手术告知的医疗文书上签字。第二十八条 各科室应当根据病种疾病及手术的特点制定个性化的麻醉知情同意书和手术知情同意书等医疗文书；重大手术实行报告制度，各手术科室在实施重大手术前应填写重大手术申请报告表。第二十九条 医务人员认为必要41、时，可以请示医院医务部对手术签字进行律师见证，是否同意由医院医务部决定。第六节 非手术诊治措施的风险告知第三十条 非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。第三十一条 药物不良反应的告知（一）对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。（二）对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。（三）其它情况。第三十二条 化疗方案及输血方案的告知。化疗方案应当预告对患者进行告知，患者在化疗知情同意书上签字后实施化疗方案。对患者实施输血治疗，应对患者或委托42、被告知人说明情况，在患者或委托被告知人在有关医疗文书上签字后，方可进行。第三十三条 下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知：（一）可能引起不良后果的各种物理牵引措施；（二）可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施；（三）其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。第三十四条 对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者。第三十五条 各科室应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告知书，在获得被告知对象同意并签字确认后采取诊治措施。第四章 诊疗过程中医疗事故的预防第三十六条 医院将建立健全医疗行政及医务人员的值班及交接班制度；各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。第三十43、七条 医院及各科室建立健全的危急重病人抢救制度；涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由相关医疗职能部门组织指挥，各科室医务人员必须服从医疗职能部门的安排。第三十八条 各科室应当必备诊疗护理规范和常规；各科室可以在参考权威的诊疗护理规范和常规的基础上，综合本科室的业务特点及临床实践，分步骤的制定本科主要疾病的诊疗护理流程，该诊疗护理流程实施前应当报医院医务部审查，在医务部组织专家论证通过后在科室中推行，以此规范医务人员的诊疗过程。第三十九条 医院将建立健全急会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度；各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会；会诊44、及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。第四十条 对患者实施的诊疗护理措施应当符合诊疗护理规范和常规的原则；制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则；当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。第四十一条 对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或临床经验；严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师（士）指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。第四十二条 各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具；对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医务部，由医务部负责处理45、。第四十三条 病历书写。（一）医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历；（二）严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历；严禁销毁病历；（三）病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写；不能重新书写的，应当在保持笔误部分字迹清晰的情况下用红笔修改并写明更正日期；（四）病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正；（五）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。第五章 医疗事故争议的处理第一节 处理原则第四十四条 处理医疗事故，应当遵循公开46、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。第四十五条 坚持不是医疗事故不赔偿的原则。第二节 是否属于医疗事故及其等级的初步判断第四十六条 构成医疗事故必须同时具备以下条件：（一）医务人同对患者实施了医疗诊治行为；（二）患者出现了明显的人身损害结果，且该损害结果达到了医疗事故处理条例规定的最低等级的损害标准；（三）患者的损害结果与医务人员实施的医疗诊治行为必须存在因果关系；（四）医疗人员实施的医疗诊治行为必须存在过错，主要是有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规的行为。第四十七条 根据医疗事故处理条例有下列情形之一47、的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救生命垂危患者而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。第四十八条 医疗事故等级的初步判断。医疗事故分为四级（具体分级以卫生部规定为标准）：（一）一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；（二）二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；（三）三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障48、碍的；（四）四级医疗事故；造成患者明显人身损害的其他后果的。第四十九条 医务人员及医院医疗行政人员应当认真学习有关医疗事故的法律知识，力争对医疗事故的判断基本准确，以便正确处理。第五十条 医院对是否属于医疗事故判断有困难时，可以咨询医院的顾问律师。第三节 报告制度及补救措施第五十一条 出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。第五十二条 医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。第五十三条 发生下列重大医疗过失行为的，医院应当在 12 小时49、内向所在地卫生行政部门报告：（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故的；（二）导致 3 人以上人身损害后果的；（三）国务院卫生行政部门和浙江省卫生厅规定的其他情形。第五十四条 发生或者发现医疗过失行为，科室及医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。第四节 病历复印及封启第五十五条 患者有权复印下列病历资料：（一）门诊病历、住院患者的入院记录；（二）体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料；（三）特殊检查同意书、手术同意书；（四）国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第五十六条 下列资料不允许患者复印：50、（一）住院患者的病程记录、上级医师查房记录；（二）会诊意见；（三）疑难病例讨论记录；（四）死亡病例讨论记录等。第五十七条 下列人员和机构可以复印病历。（一）患者本人及其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）公安、司法机关；（四）保险机构。上述人员或机构要求复印病历时应当提供合法证明。第五十八条 患者复印病历资料统一在医院医务部进行，医务人员应当陪同患者复印资料，复印时患者必须在场。第五十九条 复印完毕后，由患者（或其家属）及医务部工作人员填写客观病历复印单，医务部的工作人员应当在复印资料上加盖专门的复印证明单。第六十条 复印按浙江省的有关规定收取复印费，拒交复印费的不得复印。第六十一条51、 严禁档案管理人员及医务人员将第五十七条的病历资料复印给患者；档案管理及医务人员在复印过程中不得将被复印的病历资料的原件交由患者掌握。第六十二条 医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其家属抢夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的情况时，应当及时向医院保卫部门汇报。第六十三条 发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封；封存的病历资料可以是复印件，由医院保存。第五节 实物证据封存第六十四条 疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在科室领导及医务部的主持下，在患者在场的情况下对现场实物进行封存，封存时双方应当填写实物封存单；封存的现场实物由医院保存。需要检验52、的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。第六十五条 疑似输血引起不良后果，需要对血液及输血相关物品进行封存的，医务部应当立即通知血液中心（站）的人员到场，由患者、医院和血液中心（站）等三方在实物封存单上签字后送有法定资格的检验机构进行检验。第六节 尸体解剖第六十六条 患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，应当在患者死亡后 48 小时内进行尸检。第六十七条 尸检应当经死者近亲属同意并填写尸检同意书；同意尸检的，由医院或患者家属填写尸检申请单，医院或患者近亲属要求委派代表观察尸检过程的，必须另外填写医疗事故争议中委派家属代表观察尸53、检申请书。第六十八条 患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，但患者近亲属拒绝尸检或拒绝签字的，医务部可以请第三方到场作证并填写拒绝尸检证明书，第三方可以是公安部门或律师。第六十九条 拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。第七十条 患者在医院死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间不得超过 2 周。患者亲属逾期不处理的尸体，医院填写尸体处理申请表，经卫生行政部门批准并报经同级公安部门备案后，医院可以按照规定处理尸体。第七节 医疗事故争议的协商第七十一条 医院在初步判断属于医疗事故的条件下可以与患者亲属进行协商解决争议；医疗事故争议的协商由科54、室及医院医务部负责。第七十二条 协商一致时，医院与患者亲属必须签署医疗事故赔偿协议书，协议书应当载明医患双方的基本情况和医疗的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。第七十三条 医疗事故赔偿协议书应当有律师的审查意见。第八节 医疗事故争议的行政调解第七十四条 发生医疗事故争议，医患双方自选协商不能达成一致，在患者自愿的条件下，双方可以共同书面申请卫生行政部门进行调解，双方需填写医疗事故争议处理申请书。第七十五条 医疗事故争议的行政调解、对外联系由医院医务部负责处理。第九节 医疗事故争议的诉讼第七十六条 医院接到法院送达的诉讼材料后，可以自行55、应诉，也可以委托律师应诉。第七十七条 医院接到法院送达的诉讼材料后，应当在规定时日内组织医疗行政人员、涉及该案的相关科室负责人及直接诊治的医务人员进行安全讨论，提出应诉措施。第七十八条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，现场实物封存在医院的，封存物品的检验报告应当及时向法院提供；封存物品未经检验的应当向法院提出检验申请。第七十九条 各科室及医务人员向法院提供的证据必须真实客观，不得提供假证据。第八十条 法院主持调解的，调解书的内容必须经过医院的同意；医院委托的诉讼代理人不得未经医院同意，擅自答应患者的调解要求。第八十一条 对法院的判决，医院在听取各方意见尤其是律师的意见后，有权决定服56、判或上诉。第十节 医院事故争议处理结果的报告第八十二条 医院在医患双方自行协商解决医疗事故争议之日起 7 日内由医院医务部向卫生部门作出书面报告，并附具医疗事故赔偿协议书。第八十三条 医疗事故争议经人民法院调解，医院应当自收到生效的人民法院的调解书之日起 7 日内向卫生行政部门作出书面报告，并附具调解书。第八十四条 医疗事故争议经人民法院判决的，医院应当自收到生效的人民法院的判决书之日起 7 日内向卫生行政部门作出书面报告，并附具判决书。第八十五条 向卫生行政部门报告，由医院医务部负责，统一填写医疗事故争议解决报告书。第六章 医疗事故鉴定第八十六条 发生医疗事故争议时，在双方协商阶段，在患者同57、意的条件下，医院可以和患者共同申请医疗事故鉴定。第八十七条 医院对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，自收到首次鉴定结论之日起 15 日内向卫生行政部门提出再次鉴定的申请。第八十八条 对已经申请医疗鉴定的条例，医院提交 医疗事故技术鉴定答辩书。第七章 医疗事故预防及处理的培训及考核第八十九条 医疗事故预防及处理培训的基本内容为：（一）法律部分的重点内容为：刑法中的有关医疗事故罪的内容；民法通则中有关健康损害侵权的内容；执业医师法；医疗机构管理条例；医疗事故处理条例；浙江省医院医德规范实施细则；卫生部、国家药监局、浙江省卫生厅和福建省药监局的相关规章和制度。（二）业务部分的重点内容为诊疗护理常规。第58、九十条 医院及各科室制定医疗事故防范和处理培训制度及计划。第九十一条 医院每位医疗行政人员、医师及护理人员应当接受有关医疗事故预防及处理的基础知识培训。新入院的医务人员必须参加医疗事故预防及处理基础知识的培训。第九十二条 培训考核采用笔试的方式，新入院的医务人员在考试合格后才能上岗工作。考试成绩记入医务人员的考核记录中。第九十三条 医院采取积极措施加强有关医疗事故预防及处理的培训，医院鼓励各科室采用各种方式进行培训。第八章 奖惩第九十四条 根据医院有关奖惩条例，实施对当事人的奖惩措施。第九十五条 对防范及处理医疗事故成绩突出的科室及个人，医院将特别给予精神及物质奖励（具体奖励制度另外制定）。重59、大医疗过失行为和医疗事故报告制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度第一条为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例制定本规定。第二条卫生行政部门应当建立健全医疗事故报告制度。第三条医疗机构应当建立健全重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。第四条医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。报告的内容包括：（一）医疗机构名称；（二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（四）重大60、医疗过失行为发生的时间、经过；（五）采取的医疗救治措施；（六）患方的要求；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第五条重大医疗过失行为导致 3 名以上患者死亡、10 名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告，地方卫生行政部门应当立即逐级报告至卫生部；中医、中西医结合、民族医医疗机构发生上述情形的，还应当同时逐级报告至国家中医药管理局。报告的内容包括：（一）医疗机构名称；（二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（三）重大医疗过失行为发生的时间、经过。第六条医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当61、自协商解决之日起 7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：（一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；（二）协议执行计划或执行情况；（三）医疗机构对当事医务人员的处理情况；（四）医疗机构整改措施；（五）对当事医务人员的行政处理建议；（六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第七条医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商（调解）解决后 7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：（一）医62、疗事故技术鉴定书；（二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；（三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；（四）医疗机构对当事医务人员的处理情况；（五）医疗机构整改措施；（六）对当事医务人员的行政处理建议；（七）省级卫生行政部门规定的其他内容。第八条医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起 7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：（一）人民法院的调解书或判决书；（二）人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；（三）医疗机构对当事医务人员的处理情况；（四）医疗机构整改措施；（五63、）对当事医务人员的行政处理建议；（六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第九条省、自治区、直辖市卫生行政部门应当将上一年度本辖区内发生医疗事故的有关情况汇总，于 3 月 31 日前上报至卫生部（见附表）；其中中医、中西医结合、民族医医疗机构发生的医疗事故，也按附表要求汇总后报国家中医药管理局。上报的内容包括：（一）按医疗事故等级统计的医疗事故数量；（二）按医疗事故等级和解决途径（双方当事人协商、行政调解和民事诉讼）统计的医疗事故数量；（三）按医疗事故等级和医疗过失行为责任程度统计的医疗事故数量；（四）按医疗事故等级和首次鉴定、再次鉴定、中华医学会组织鉴定统计的医疗事故数量；（五）按医疗事故等64、级和医疗机构类别统计的医疗事故数量；（六）按医疗事故等级统计的医疗事故赔偿总金额，个案最高赔偿金额、最低赔偿金额；（七）按医疗事故等级和行政处理方式统计的对医疗机构的行政处理情况；（八）按医疗事故等级和行政处理方式统计的对医务人员的行政处理情况；（九）卫生部规定的其他内容。第十条卫生行政部门违反医疗事故处理条例和本规定的，按照医疗事故处理条例第五十四条的规定处理，并予以通报。第十一条医疗机构违反医疗事故处理条例和本规定的，按照医疗事故处理条例第五十六条的规定处理，并予以通报。第十二条省、自治区、直辖市卫生行政部门可以根据本规定确定本辖区医疗事故的报告内容、程序和时间。第十三条本规定由卫生部负责65、解释。第十四条本规定自 2007 年 1 月 1 日起施行。医疗事故报告制度医疗事故报告制度医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。传染病报告制度传染病报告制度根据中华人民共和国传染病防治法要求，为加强传染病报告管理，及时、准确和全面地掌握疫情动态，有效预防控制传染病的发生和流行，保障人民生命66、安全和身体健康，特制定本制度。一、各医疗卫生保健单位门诊、科室(包括急诊科)必须建立门诊日志。二、每天当班的接诊医生必须按接诊顺序在门诊日志上认真填写病人的姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查。三、门诊的接诊医生和住院医生发现法定报告的传染病，必须逐项填写传染病报告卡，并及时报送医院预防保健科。1、发现鼠疫、霍乱等甲类传染病，接诊医生或实验人员应立即报告医院预防保健科和医院总值班，以便尽早采取疫点处理措施，及时做好抢救病人的工作。医院预防保健科接到鼠疫、霍乱病人，疑似鼠疫、霍乱病人或相应的阳性或疑似阳性样品，应立即电话报告辖区疾病预防控制机构，并将传染病报告卡于 67、6 小时（农村于 12小时）内报到辖区疾病预防控制机构。2、发现乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人和疑似病人，应于 1 小时内报告医院预防保健科。3、发现其他乙类传染病和丙类传染病人应于 12 小时内报告医院预防保健科。医院预防保健科应于 24 小时内上报辖区疾病预防控制机构。4、发现急性迟缓性麻痹(AFP)病例，接诊医生应于 12 小时内报医院预防保健科，医院预防保健科应于 24 小时内报所辖区疾病预防控制机构。5、接诊医生当发现短时间某局部地区或某单位发生多例传染病的暴发疫情时，必须及时报告医院预防保健科，医院预防保健科必须深入科室了解疫情，并在 24 小时内报告辖区疾病预防控制机构。四、接68、到疫情报告的疾病预防控制机构应当以最快的通讯方式报告上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门，卫生行政部门接到报告后，应当立即报告当地政府和上级卫生行政部门。五、监督检查1、各临床科室的主任每月必须组织本科室人员对传染病报告的登记填写、报告质量进行检查；对违反法律法规和医院管理制度的现象和行为予以纠正。2、医院预防保健科每月必须对门诊部和住院部各临床科室的传染病报告工作进行监督检查，对不报、漏报和迟报的行为于以纠正，并报请医院领导按有关规定处理。3、门诊部、住院部各临床科室、医技科室、病案室、信息科必须接受辖区疾病预防控制机构的疫情管理指导检查和上级卫生行政部门的监督检查和考核。4、对严格执行传69、染病报告制度，及时上报、无漏报的给予相应奖励。传染病报告管理制度传染病报告管理制度1、认真学习贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，加强预防控制和消除传染病的发生与流行，保障人民生命安全和身体健康。2、责任报告人(接诊的医务人员)发现法定传染病病人，疑似病人和病原携带者，应在规定的时限内向所在地的医院报告。同时填写传染病报告卡和传染病报告登记薄。必要时作好订正、死亡报告。3、确诊或疑诊甲类传染病时要及时用最快的方式报告当地医院，同时报告区卫生防疫站。4、首诊医生发现确诊或疑诊传染病病例时，要及时准确填写门诊登记日志、病人单位地址、发病地址及联系方式。便于追踪疫情。5、经常检查及督促传染病报告情况70、，凡发现对传染病有漏报、漏登、未及时上报者要及时报告区卫生防疫站。6、医务人员每周自查，整理、汇总门诊日志，要有详细记录，如发现有漏报或错报者，应及时补报或修正报告。7、医务人员每天要填写好门诊登记日志，项目登记要齐全、完整，地址要详细。门诊登记日志要与当日处方相符。不得漏登。8、传染病报告，只报初诊新病例。复诊病例不再报告。9、加强疫情管理，落实责任到人，按照有关法规和上级要求，对辖区内的疫情登记、报告及管理情况，定期进行核实，检查和指导，并定期统计，做好旬报、月报和年报工作。传染病报告管理制度传染病报告管理制度为了规范执行传染病防治法，防止传染病迟报、漏报现象发生，根据我院的实际请况，特制71、定传染病报告登记制度如下：一.报告责任人；门诊病人由首诊医生负责登记、报告，由门诊负责人负责登记、报告疾控中心。二.日志、传染病登记本、传染病报告卡、必须填写 准确、及时。诊治医生对报告卡填写必须认真、规范、全面字迹清晰，诊断日期写到时。按 24 小时制。三.传染病登记本与传染病报告卡必须一致。门诊日志中的传染病或疑似传染病。排除传染病的除外，必须与传染病登记本相符。传染病登记报告的病例在日志中不得遗漏。四.节假日正常填写报告卡、放在指定位置，网络直报人员取卡后网上直报。网络直报人员每日进行认真核对，以便发现问题及时纠正。五.如有不规范登记、报卡现象按考核细则处罚。六.各科室对甲类传染病包括乙72、类的非典型传染性肺炎、人感染高致病禽流感、肺炭疽，立即上报到保健科，。乙类、丙类传染病应 24 小时内上报。传染病疫情和突发事件应急方案传染病疫情和突发事件应急方案为了及时向社会通报和公布法定传染病疫情和突发公共卫生事件信息，引导舆论，满足公民的知情需求，增强人民群众的防病意识，有效控制传染病疫情，妥善处置突发公共卫生事件，按照中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、国家突发公共卫生事件应急预案和突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法的有关规定，卫生部制定了法定传染病疫情和突发公共卫生事件信息发布方案，并通知各地实施。卫生部通知指出，各省、自治区、直辖市卫生行政部门应按73、照传染病防治法的规定，定期发布本行政区域的传染病疫情信息。同时，卫生部授权各省、自治区、直辖市卫生行政部门在本行政区域内发生传染病暴发、流行以及发生其他突发公共卫生事件时，及时、准确地发布辖区内的法定传染病疫情和突发公共卫生事件信息。发布方案规定的发布内容为法定传染病疫情、突发公共卫生事件个案信息和突发公共卫生事件总体信息。发布方案规定，法定传染病和突发公共卫生事件总体信息实行定期发布制度。卫生部以月报、年报方式在卫生部公报和卫生部网站上公布我国法定传染病疫情和突发公共卫生事件总体信息，必要时授权主要新闻媒体发布或召开新闻发布会通报有关情况。各省、自治区、直辖市卫生行政部门按照月报、年报的要求74、定期发布本辖区内法定报告传染病疫情和突发公共卫生事件总体信息，具体发布时间、方式和程序自行确定。必要时，可实行相关传染病疫情周发布和日报发布。发布方案同时规定，对于突发公共卫生事件个案信息、预警信息要及时分布。发布方案对突发公共卫生事件个案信息发布前的通报制度做出了明确规定：对于及时发布的甲类传染病和采取甲类传染病预防控制措施的传染病，以及不明原因群体性疾病等突发公共卫生事件个案信息，卫生部在发布前将向各省、自治区、直辖市卫生行政部门通报;各地在发布本辖区上述信息前，应事先报告卫生部，以便卫生部及时向有关省、自治区、直辖市卫生行政部门通报，并告知港澳台地区和有关国际组织。对于其他法定传染病暴发75、流行的突发公共卫生事件个案信息，卫生部和事发地卫生行政部门在对外发布前，也要通过便捷有效的方式及时互通情况，并将有关情况向相关部门和相邻的省份通报，共同做好疾病的预防和控制工作。卫生部通知要求，突发公共卫生事件发生后，各地要按照不同级别突发公共卫生事件信息发布的要求，遵循及时主动、准确把握、实事求是、注重效果的原则，开展信息发布工作。在公布传染病疫情和突发公共卫生事件信息的同时，要注意宣传党和政府及各部门所采取的预防控制传染病疫情和处置突发公共卫生事件的有关措施，并及时、准确地宣传有关科普知识。资料链接：1、卫生部法定传染病疫情和突发公共卫生事件信息发布方案所称法定传染病为传染病防治法规定管76、理的甲类、乙类和丙类传染病。甲类传染病是指:鼠疫、霍乱。乙类传染病是指:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病是指:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2、卫生部法定传染病疫情和突发公共卫生事件信息发布方案所称突发77、公共卫生事件是指突发公共卫生事件应急条例规定的突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，其分级按照国家突发公共卫生事件应急预案执行。消毒管理消毒管理制度制度第一章 总则第一条为了加强消毒管理，预防和控制感染性疾病的传播，保障 人体健康，根据中华人民共和国传染病防治法及其实施办法的有关规定，制定本办法。第二条本办法适用于医疗卫生机构、消毒服务机构以及从事消毒 产品生产、经营活动的单位和个人。其他需要消毒的场所和物品管 理也适用于本办法。第三条卫生部主管全国消毒监督管理工作。铁路、交通卫生主管机构依照本办法78、负责本系统的消毒监督管理工作。第二章 消毒的卫生要求第四条医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。第五条医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。第六条医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品 必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、黏膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品后应当及时进行无害化 处理。第七条医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。第八条医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有79、关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处 理。第九条医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。第十条加工、出售、运输被传染病病原体污染或者来自疫区可能 被传染病病原体污染的皮毛，应当进行消毒处理。第十一条托幼机构应当健全和执行消毒管理制度，对室内空气、餐（饮）具、毛巾、玩具和其他幼儿活动的场所及接触的物品定期进行消毒。第十二条出租衣物及洗涤衣物的单位和个人，应当对相关物品及场所进行消毒。第十三条从事致病微生物实验的单位应当执行有关的管理制度、操作规程，对实80、验的器材、污染物品等按规定进行消毒，防止实验室感染和致病微生物的扩散。第十四条殡仪馆、火葬场内与遗体接触的物品及运送遗体的车辆应当及时消毒。第十五条招用流动人员 200 人以上的用工单位，应当对流动人员集中生活起居的场所及使用的物品定期进行消毒。第十六条疫源地的消毒应当执行国家有关规范、标准和规定。第十七条公共场所、食品、生活饮用水、血液制品的消毒管理，按有关法律、法规的规定执行。第三章 消毒产品的生产经营第十八条消毒产品应当符合国家有关规范、标准和规定。第十九条消毒产品的生产应当符合国家有关规范、标准和规定，对生产的消毒产品应当进行检验，不合格者不得出厂。第二十条消毒剂、消毒器械、卫生用品和81、一次性使用医疗用品的 生产企业应当取得所在地省级卫生行政部门发放的卫生许可证后，方可从事消毒产品的生产。第二十一条省级卫生行政部门应当自受理消毒产品生产企业的申请之日起一个月内作出是否批准的决定。对符合消毒产品生产企业卫生规范要求的，发给卫生许可证；对不符合的，不予批准，并说明理由。第二十二条消毒产品生产企业卫生许可证编号格式为：（省、自治区、直辖市简称）卫消证字（发证年份）第 XXXX 号。消毒产品生产企业卫生许可证的生产项目分为消毒剂类、消毒器械类、卫生用品类和一次性使用医疗用品类。第二十三条消毒产品生产企业卫生许可证有效期为四年，每年复核一次。消毒产品生产企业卫生许可证有效期满前三个月，82、生产企业应当向原发证机关申请换发卫生许可证。经审查符合要求的，换发新证。新证延用原卫生许可证编号。第二十四条消毒产品生产企业迁移厂址或者另设分厂（车间），应当按本办法规定向生产场所所在地的省级卫生行政部门申请消毒产 品生产企业卫生许可证。产品包装上标注的厂址、卫生许可证号应当是实际生产地地址和其卫生许可证号。第二十五条取得卫生许可证的消毒产品生产企业变更企业名称、法定代表人或者生产类别的，应当向原发证机关提出申请，经审查同意，换发新证。新证延用原卫生许可证编号。第二十六条卫生用品和一次性使用医疗用品在投放市场前应当向省级卫生行政部门备案。备案时按照卫生部制定的卫生用品和一次性使用医疗用品备案管83、理规定的要求提交资料。省级卫生行政部门自受理申请之日起十五日内对符合要求的，发给备案凭证。备案文号格式为：（省、自治区、直辖市简称）卫消备字（发证年份）第 XXXX号。不予备案的，应当说明理由。备案凭证在全国范围内有效。第二十七条进口卫生用品和一次性使用医疗用品在首次进入中国市场销售前应当向卫生部备案。备案时按照卫生部制定的卫生用品和一次性使用医疗用品备案管理规定的要求提交资料。必要时，卫生部可以对生产企业进行现场审核。卫生部自受理申请之日起十五日内对符合要求的，发给备案凭证。备案文号格式为：卫消备进字（发证年份）第 XXXX 号。不予备案的，应当说明理由。第二十八条生产消毒剂、消毒器材应当按84、照本办法规定取得卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件。第二十九条生产企业申请消毒剂、消毒器械卫生许可批件的审批程序是：（一）生产企业应当按卫生部消毒产品申报与受理规定的要求，向所在地省级卫生行政部门提出申请，由省级卫生行政部门对其 申报资料和样品进行初审；（二）省级卫生行政部门自受理之日起一个月内完成对申报资料完整性、合法性和规范性的审查，审查合格的方可报卫生部审批；（三卫生部自受理申报之日起四个月内作出是否批准的决定。卫生部对批准的产品，发给消毒剂、消毒器械卫生许可批件，批准文号格式为：卫消字（年份）第 XXXX 号。不予批准的，应当说明理由。第三十条申请进口消毒剂、消毒器械卫生许可批件85、的，应当直接 向卫生部提出申请，并按照卫生部消毒产品申报与受理规定的要求提交有关材料。必要时，卫生部可以对生产企业现场进行审核。卫生部应当自受理申报之日起四个月内作出是否批准的决定。对批准进口的，发给进口消毒剂、消毒器械卫生许可批件，批准文号格式为：卫消进字（年份）第 XXXX 号。不予批准的，应当说明理由。第三十一条消毒剂、消毒器械卫生许可批件的有效期为四年。有效期满前六个月，生产企业或者进口产品代理商应当按照卫生部消毒产品申报与受理规定的要求提出换发卫生许可批件申请。获准换发的，卫生许可批件延用原批准文号。第三十二条经营者采购消毒产品时，应当索取下列有效证件：（一）生产企业卫生许可证复印件86、；（二）产品备案凭证或者卫生许可批件复印件。有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。第三十三条消毒产品的命名、标签（含说明书）应当符合卫生部的有关规定。消毒产品的标签（含说明书）和宣传内容必须真实，不得出现或暗示对疾病的治疗效果。第三十四条禁止生产经营下列消毒产品：（一）无生产企业卫生许可证、产品备案凭证或卫生许可批件的；（二）产品卫生质量不符合要求的。第四章 消毒服务机构第三十五条消毒服务机构应当向省级卫生行政部门提出申请，取得省级卫生行政部门发放的卫生许可证后方可开展消毒服务。消毒服务机构卫生许可证编号格式为：（省、自治区、辖市简称）卫消服证字（发证年份）第 XXXX 号，有效期四年，每87、年复核一次。有效期满前三个月，消毒服务机构应当向原发证机关申请换发卫生许可证。经审查符合要求的，换发新证。新证延用原卫生许可证编号。第三十六条消毒服务机构应当符合以下要求：（一）具备符合国 家有关规范、标准和规定的消毒与灭菌设备；（二）其消毒与灭菌工艺流程和工作环境必须符合卫生要求；（三）具有能对消毒与灭菌效果进行检测的人员和条件，建立自检制度；（四）用环氧乙烷和电离辐射的方法进行消毒与灭菌的，其安全与环境保护等方面的要求按国 家有关规定执行；（五）从事用环氧乙烷和电离辐射进行消毒服务的人员必须经过省级卫生行政部门的专业技术培训，以其他消毒方法进行消毒服务的人员必须经过设区的市（地）级以上卫生88、行政部门组织的专业技术培训，取得相应资格证书后方可上岗工作。第三十七条消毒服务机构不得购置和使用不符合本办法规定的消毒产品。第三十八条消毒服务机构应当接受当地卫生行政部门的监督。第五章 监督第三十九条县级以上卫生行政部门对消毒工作行使下列监督管理 职权：（一）对有关机构、场所和物品的消毒工作进行监督检查；（二）对消毒产品生产企业执行消毒产品生产企业卫生规范情况进行监督检查；（三）对消毒产品的卫生质量进行监督检查；（四）对消毒服务机构的消毒服务质量进行监督检查；（五）对违反本办法的 行为采取行政控制措施；（六）对违反本办法的行为给予行政处罚。第四十条有下列情形之一的，省级以上卫生行政部门可以对已89、获得卫生许可批件和备案凭证的消毒产品进行重新审查：（一）产品配方、生产工艺真实性受到质疑的；（二）产品安全性、消毒效果受到质疑的；（三）产品宣传内容、标签（含说明书）受到质疑的。第四十一条消毒产品卫生许可批件的持有者应当在接到省级以上卫生行政部门重新审查通知一个月内，按照通知的有关要求提交材料。超过上述期限未提交有关材料的，视为放弃重新审查，省级以上卫生行政部门可以注销产品卫生许可批准文号或备案文号。第四十二条省级以上卫生行政部门自收到重新审查所需的全部材料之日起一个月内，应当作出重新审查决定。有下列情形之一的，注销产品卫生许可批准文号或备案文号：（一）擅自更改产品名称、配方、生产工艺的；（二90、）产品安全性、消毒效果达不到要求的；（三）夸大宣传的。第四十三条消毒产品检验机构应当经省级以上卫生行政部门认定。未经认定的，不得从事消毒产品检验工作。消毒产品检验机构出具的检验和评价报告，应当客观、真实，符合有关规范、标准和规定。消毒产品检验机构出具的检验报告，在全国范围内有效。第四十四条对出具虚假检验报告或者疏于管理难以保证检验质量的消毒产品检验机构，由省级以上卫生行政部门责令改正，并予以通报批评；情节严重的，取消认定资格。被取消认定资格的检验机构二年内不得重新申请认定。第六章 罚则第四十五条医疗卫生机构违反本办法第四、五、六、七、八、九 条规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，可91、以处 5000 元以下罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处 5000 元以上 20000 元以下罚款。第四十六条加工、出售、运输被传染病病原体污染或者来自疫区 可能被传染病病原体污染的皮毛，未按国家有关规定进行消毒处理的，应当按照传染病防治法实施办法第六十八条的有关规定给予处罚。第四十七条消毒产品生产经营单位违反本办法第三十三、三十四 条规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令其限期改正，可以处 5000 元以下罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处 5000 元以上 20000 元 以下的罚款。第四十八条消毒服务机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令其限期改正，可以处 5092、00 元以下的罚款；造成感染性疾病发生的，可以处 5000 元以上 20000 元以下的罚款：（一）消毒后的物品未达到卫生标准和要求的；（二）未取得卫生许可证从事消毒服务业务的。第七章 附则第四十九条本办法下列用语的含义：感染性疾病：由微生物引起的疾病。消毒产品：包括消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指示物和灭菌物品包装物）、卫生用品和一次性使用医疗用品。消毒服务机构：指为社会提供可能被污染的物品及场所、卫生用品和一次性使用医疗用品等进行消毒与灭菌服务的单位。医疗卫生机构：指医疗保健、疾病控制、采供血机构及与上述机构业务活动相同的单位。第五十条本办法由卫生部负责解释。第五十一条本办法自 2093、02 年 7 月 1 日起施行。消毒供应室工作制度消毒供应室工作制度1、消毒供应室负责全院医疗器材清洗、消毒、灭菌以及敷料制备和供应工作。根据各科需要配置各种物品，并根据使用情况及时调整基数，保证临床使用和减少无效储备。2、严格划分三区（污染区、清洁区、无菌区）。工作人员应严格遵守各区的工作流程和操作规程，3、各种无菌物品应注明品名、灭菌期、失效日期及打包人编号，并做到专架、专柜、专人保管，保证无菌物品质量。如超过有效期、外观检查不合格或疑为污染，应重新再处理，灭菌后发放。4、定期进行本室的各项监测，做好院内感染监控工作，确保工作质量。各种器材、敷料均应达到标准要求。5、建立各科室物品账目及请94、领、发放、报损制度，定期清点，以旧换新，做到帐物相符，杜绝物品丢失浪费；对发出的各种物品应专物专用，不得挪做它用。6、按时下收下送，保证无菌物品的供应。7、定期到使用科室征求意见，及时改进工作。8、建立停电、停水、消毒锅故障时应急预案，以及意外事件的处置程序。消毒供应室护士长岗位职责消毒供应室护士长岗位职责1、在护理部主任的领导下，负责消毒供应室全面管理工作。2、负责组织医疗器具与敷料的制备、消毒、灭菌、供应和管理工作。3、认真贯彻执行医院各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故发生。4、定期检查高压蒸汽灭菌的效能和条件,消毒液有效浓度,对各类灭菌物品经常进行抽样检查,发现异常,妥善处理,并报95、护理部、院感科。5、做好物品回收及器具修理工作，加强节约教育。6、负责医疗器械、敷料等请领与报销工作。7、组织本科人员进行专业理论知识和技术操作培训。积极开展新业务、新技术。8、深入各科室征求意见，不断改进工作。消毒供应中心消毒供应中心(室室)感染管理监测制度感染管理监测制度(一)灭菌效果的监测制度1.各种灭菌器每次灭菌过程均应进行工艺监测，并有关键参数记录。2.每个灭菌包进行化学监测。3.预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅次进行 BD 试验，合格后方可进行灭菌。4.每月对灭菌器进行生物监测。新灭菌器使用前及包装容器、摆放方式、排气方式等改变时，均必须先进行生物监测，合格后才能采用。经环氧乙烷灭菌96、的物品，条件许可应每次进行生物监测，并待结果合格后方可发放。5.凡监测不合格，应立即停用灭菌器，查找原因，监测合格后重新启用灭菌器。6.定期对所使用的消毒剂、灭菌剂的性能进行化学监测。7.对所使用的消毒剂每季度进行一次生物监测。8.对所使用的灭菌剂每月进行一次生物监测。9.对医疗器械进行灭菌效果的监测。(二)环境卫生学监测制度每月对无菌区的空气、物体表面及工作人员的手进行监测，监测结果符合中华人民共和国国家标准医院消毒卫生标准GBl59821995。见表 71。表 71 与消毒供应中心(室)相关的卫生监测标准环境类别范围空气(cfu/m3)物体表面（cfu/m2）医务人员手（cfu/m2）II97、 类无菌区20055III 类清洁区5001010工作人员自身防护制度工作人员自身防护制度1.加强工作人员自身防护教育，防止各类意外事故发生。2.在回收、清洗区处理物品时，应穿隔离衣，戴橡胶手套、口罩、帽子如有污染应及时更换，必要时戴防护镜。脱掉手套后应立即洗手。3.皮肤表面一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶，应当立即彻底清洗。4.不慎被利器刺伤，应按锐器伤处理原则处理。5.使用压力蒸汽、干热灭菌器时，应具有防止爆炸、燃烧的措施，操作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生。6.使用低温灭菌器时，应保持空气流通，防止环氧乙烷中毒、燃烧、爆炸等意外事故发生。7.必要时检测环氧乙烷灭菌区环境中气体的浓98、度，防止产生职业伤害。一次性使用无菌医疗用品管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行采购。2.医院必须从具有“三证的企业采购合格的产品。3.库房专人负责并建立登记账册，记录名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、生产企业等信息。4.发放、回收一次性输液(血)器、注射器时，应记录核对用量。5.如发现不合格产品或质量可疑时，应立即停止使用，并及时报告当地药检部门，不得自行作退、换货处理。6.一次性使用无菌医疗用品用后必须按当地卫生行政部门的规定进行集中处理。库房管理制度库房管理制度1.库房专人负责。2.库存99、物品必须分类存放于地架上，便于发放和清点。做到账物相符，定期核对。3.按批号依次发放，做到先人库先发，后入库后发，保证质量。4.定期开窗通风，保持干燥，防止物品潮湿霉变。5.定时卫生保洁和空气消毒，配备灭火设备，以防意外。6.尽量避免人员流动，减少进出人员。查对制度查对制度1.回收器械时，应与病房护士清点查对数量、质量及预处理情况。2.准备器械包装时，应经两人核对各器械数量、质量及清洁度方可包装。3.无菌物品发放时，应查对科室、品名、灭菌失效日期及灭菌指示胶带变色情况。4.定期查对各物品的基数，及时补充，保证供应。清洁卫生制度清洁卫生制度1.做好消毒供应中心(室)室内外清洁卫生，保持环境清洁整100、齐。2.执行消毒隔离制度，各区用物固定专用、分开放置,消毒措施有效，避免交叉感染。3.执行垃圾分类和废物管理制度，医疗废物应密闭保存和运输，有明显标识，做到日产日清。4.各区域卫生定人负责，每天定时湿式打扫，及时清除污物；每周清扫一次，室内无杂物，地面、水池清洁无垢，物品放置整齐有序。工作人员考评制度工作人员考评制度1.完成年度工作人员职业道德考评工作。2.实施年度工作人员岗位职责履行情况考核，如工作质量、完成工作情况等。3.实施年度工作人员业务技术考核，包括专业技术能力和理论学习、解决疑难问题等。如：运用工作程序。基本操作技术、专业操作技术、掌握新技术、护理“三基”考核等。4.实施年度工作人101、员教学、科研以及继续教育学分完成情况考核。包括临床带教、护理科研、撰写论文等。消毒与灭菌工作制度消毒与灭菌工作制度1.消毒员必须持证上岗，必须有高度的责任感，遵守操作规程，保质保量完成各临床科室的消毒灭菌工作。2.做好消毒灭菌前后的安全检查。3.高压蒸汽灭菌时，消毒员不得擅自离开岗位或做其他事情；应严格掌握压力、温度、时间，保证灭菌效果。4.灭菌前，须检查包布是否是双层、有无破损，包扎是否严密。5.已灭菌物品与未灭菌物品要严格分区放置，避免混淆。6.装放物品时打开容器盒侧孔。灭菌后戴好无菌手套关闭侧孔。7.灭菌炉每天进行灭菌器运作程序试验及B-D试验。不合格时需查找原因并检修。8.各科室需灭菌102、的物品标签要清楚，并登记送物数量，以便消毒员验收。9.消毒员每次灭菌后要做好消毒处理及室内的卫生，做好器材保养。门诊管理制度门诊管理制度门诊工作制度门诊工作制度1业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。2各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。3门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。4门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。5对疑103、难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。6门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。7门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。8门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。9加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。10门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹104、，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。（一）下收、下送制度（一）下收、下送制度1.以病人为中心，满足临床需要，及时供应一次性医疗用品。2.服务态度热情、主动，使用文明语言，做好耐心解释工作，挂牌上岗。3.加强责任心，严格区分无菌物品与污染物品，专车专用。4.认真做好消毒隔离工作，专车必须用盆用消毒液抹洗或用蒸气高压枪冲洗。（二）（二）首问、首接、首诊负责制度首问、首接、首诊负责制度（一）首问责任1、本院所有员工在院内遇到非本院职工的不论是当面还是电话询问，都应本着负责的态度。尽可能给予明确答复，如自己不能解答或解决的问题，应将其介绍到能解决问题的地方或工作人员处，并让对105、方明确知晓具体地点和人员。2、全体员工应做到有问必答，热情和蔼，禁止说“不知道”之类的语言搪塞推诿。解答询问要耐心热情，不生硬，不冷落。3、主动为临时需要帮助的病人提供服务。（二）首接负责制1、医院工作人员上岗应仪表整洁，举止端正，礼貌待人，禁止以任何理由拒绝、推诿来访人员。2、热情接待来访人（见面道好，请坐敬茶等），尽最大努力为来访者提供满意服务（如主动联系有关科室和个人，尽力让来访者达到来访目的）。3、接听电话先道“您好”，语言文明，语气亲切，语调轻和，电话结束应等对方先挂机，方可挂机。4、来信必复，来访必接，及时做好完整记录。（三）首诊负责制1、医院全方位实行科室、医生的首诊负责制。坚决106、杜绝科室之间、医生之间相互推诿病人的现象。2、凡急诊抢救病人，全院在场医务人员无条件迅速、及时、准确的实施抢救。3、抢救急、危、重病人，有关医务人员应在接到指令后 5 分钟内到岗。4、因病情需要转科、会诊、特殊检查和治疗的患者，必须由首诊医师与有关方面的联系妥当后，方可实施，必要时由主治医师陪同前往。（三）独立值班、报告制度（三）独立值班、报告制度（一）独立值班：有处方权的医生，方可独立值班。（二）独立报告：放射科诊断报告单由医师、主治医师或以上者审签；特殊检查科（心电图、超声波、超声心动图、内窥镜、肺功能检查）独立报告权由院长审批。值班、交接班制度值班、交接班制度（一）医生值班与交接班。1、107、各科（病区）在非办公时间及假日，必须安排一名值班医生、一名备班医生，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。其余医生按行政时间上、下班。2、值班医师在每日下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病人情况，并做好床前交接。3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对抢救或死亡病员要详细记录；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难为题时，应请备班医生或上级医师或科（病区）主108、任会诊处理。6、值班医生夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。如遇特殊情况（如手术、会诊等）需离开本病区进行诊治工作，必须向病区的其他医生作交待，并通知主任护士。在其他医生下班或休息时，可向值班护士交待说明去向。遇到病情变化或新入院病人，由值班医生，当班护士负责处理。一切责任都在值班人员身上。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未能休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主任医师或主治医师报告，并向经管医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。9、病区值班医师工作职责。（1）值班医生不脱离本组的日常诊治工作。在规定时间内休息。晚上必须在 10 时以后才能休息。第二109、天上午交班并查房、开具医嘱或手术、换药结束后才能下班，如值班当日后半夜因抢救病人得不到休息，科（病区）主任可根据情况提早下班。（2）值班医生在每日下班前至科室，接受各级医生交办的医疗工作，交接班时应巡视病房，了解危重病员的情况并做好床前交班。（3）值班医生对病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本。（4）值班医生负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理（5）如遇有疑难问题时，必须请备班医生会诊处理。值班期间，请其宏观世界科会诊或各专科急会诊，一般由值班医生与相应被邀科室联系。必要时请示备班医生。院外会诊（市内）由备玫医生或科主任决定，请院领导负责实施。（6）值班期间必须严守岗位，不110、准脱岗，遇特殊情况需暂离病区，事先必须向备班医生汇报，征得同意，并向值班护士报告去向。如需长时间离开岗位，除须备班医生同意处，事先必须向科（病区）主任汇报，科（病区）主任根据情况，如同意另派医生到岗并进行交接班后才能离开。（7）病区值班医生值班期间，一般不承担其它科室的抢救工作，如遇特殊情况由院领导协调解决。（8）值班期间不准串岗，不准从事与诊疗工作、专业学习、外语学习以外的任何私事，严禁打扑克。10、医生值班，既要做好当班期间的门诊、急诊、病房等病人的诊治处置工作，同时要对医院所有医疗有关的事负责（二）药房、检验、放射、心电 B 超等科室应根据情况设有值班人员，努力完成值班时间内所有工作，保111、证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接班工作。（四）转科、转院制度四）转科、转院制度（一）病员转科须经转入科会诊同意。转科前，经本科（病区）主任同意，由经管医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并重新检查病人开具医嘱。（二）因艰于本院技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医教科报请院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。（三）病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。若家属强烈要求转院时，经解释劝阻无效后应做好签字工作。较重病人转院时应派112、医护人员护送，并将病历摘要随病员转去。（五）药品管理制度（五）药品管理制度为了加强本院药品采购、保存、使用等方面的管理，确保医疗质量，杜绝违纪行为，根据上级文件精神，参照医院历年来的有关规定制度：（一）处方管理1、本辽药剂科只接受本院具有处方权医务人员处方，进修人员需要医教科批准、药剂科备案后方有处方权，外单位具有处方权的人员所开需经院领导批准后方可在本院药房配药。2、处方必须符合处方规范要求，门诊处方必须附有与处方金额、姓名相同的收据，否则药房不予配方。3、所有处方都应有处方权的医生签名方可配药，处方七日内有效，超过期限须经医生更改日期，重新签字后方可调配。4、门诊处方每次药量一般不超过 3113、-7 日，慢性病不超过 1 个月，急诊处方不超过 3 日，出院带药处方不超过 1 个月量，特殊情况需经副主任以上医师、科主任或医教科批准。5、不准开大处方、人情方。严禁开搭车药，违者按处方金额 10 倍罚款。公费病人必须用公费处方开方。6、大金额处方（每张处方价超过 500 元），必须由科主任以上领导批准，贵重药品、控制药品必须按医院规定审批。7、住院病人用药必须在医嘱上记录，并注明科室（病区）、床号、住院号，医生不得跨病区开药。8、药剂科不得擅自修改处方。如处方有错，应通知医生更改后配发。药剂科有权监督医生科学用药，合理用药，对违反规定，乱开处方，滥用药品，药剂人员应拒绝调配，情节严重应报告114、院领导处理。9、药房处方必须按规定统一专人保管，未经科室领导批准不得私自处理，不得遗失或烧毁。（二）药品管理1、药房药品应定位存入，任何对紧俏药品不得私自放置、截留。2、贵重药品及特殊药品药剂科应做日报表，每天盘点，发现问题及时汇报。3、除抢救病人急需的药品外，未经院领导批准药房不得同意任何人向药房借药。借药应出具院领导批准的借条，并由经手人负责追讨。所借药品待月底盘仓时尚未归还者，药房有权将该药款数量上交财务，在所欠人的工资中扣除。4、任何人不得到药剂科私自调换药品，公家调换药品需经院领导批准。5、非药房人员不得进入药房，药房内禁止会客带小孩。6、药剂人员应加强工作责任性，严格遵守药房规章制115、度，防止配错药、发错药、写错用法，一经发现应及时汇报科室领导，迅速弥补纠正。7、药剂科应定期盘点，并将盘点情况及时上报院领导，以便作出及时处理。（三）药库管理1、药品入库必须严格执行验收制度，坚决杜绝“四无”药品入库和质量不合格的药品入库。做好入库药品的各种记录，并负责验收签字，接受药事委员会和院领导的检查监督。2、对长期积药品或质量可疑药品应及时上报药事委员会及时作出处理。3、临床验证药品必须事先交院药事委员会批准同意后，一律统一入库，由药剂科凭处方配发使用，验证费纳入医院统一管理，任何人任何科室不得私分、截留，违者按贪赃论处。4、药库工作人员必须加强责任性，妥善保管药品，防止失窃、霉变，减116、少不必要的损 2 和积压。（四）采购管理1、药品采购员应按医院药品采购计划，以本院基本药物目录为依据，向医院或卫生局指定的医药部门进行采购，未经药剂科主任、药事委员会或院长批准，不得擅自改变药物品种或改变进货渠道。2、药品采购实行“计划采购，择优定点，院长审批，库房把关，财务结算，回扣卫生局指定的医药部门进行药品采购和配制，其它科室和任何人不得以任何借口或名义进行采购、供应和配制（同位毒放射性诊断的药品除外）。3、严禁“四无”药品及营养滋补品、疗效食品等非治闻性药物入库，一经发现，严肃处理。4、药品采购原则上必须以签订招标合同形式进行。招标项目一般半年一次，临时性进货，仅限于少量和急用药品，金117、额一次性控制在壹万元以内。5、药品采购人员必须廉洁奉公，奉公守法，抵制不正之风，不准以任何形式索取或收受贿赂，对政策允许范围内的“让利”和各种名目的“回扣”（包括广告费，宣传费、包装费、促销费、验证费等）应一律上交医院财务统计部纳入医院收入，个人不得私吞，科室不得截留，违反按贪污处理。医院原有规定与上述有抵触时，以本规定为准，其他规定仍继续生效。以上规定如有违反，必须扣发当事人奖金，情节严重的，再给予行政处分。（六）病历书写制度1病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。2病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3门诊病118、历的书写要求：（1）要简明扼要。要做到“五有一签名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、处理、签全名。（2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次的阳性体征应重复检查，并注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。（3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因119、和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4病程记录首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。应包括以下内容：病情变化；本科及他科会诊医生的病情分析；诊疗意见；特殊检查结果及其判断；诊疗操作的经过情况；特殊治疗的效果及其反应；重要医嘱的更改及其理由；家属及有关人员的反映；修正诊断的理由；术前准备、讨论、手术记录，麻醉记录，术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结。一般应每 23 天记录一次，危重病120、员和病情骤然恶化的应随时记录。5转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊记录，科主任审查签名。6各种检查报告单应按顺序，标准粘贴，保持整洁。处方制度1临床医师、医士享有全部常用药品处方权。2有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定办理。3药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。4严格执行我市医保中心的处方协定，一般处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况可适当延长，反对贵重药品的滥用。三日内重复开出大处方，药房有权监督、拒绝配发。5处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。6处方内容应包括：姓121、名、性别、年龄、医保卡号、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签名；配方人签名并计价。7处方一般用钢笔填写、字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用中文，禁用非规范的英文缩写。8药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。9处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。10一般处方保存二年，到期登记后由院长批准销毁，不得作废纸卖出。11药剂人员有权监督122、医生科学用药、合理用药。违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导调查处理。12外院返回处方，医生根据病情有权进行更换；确需应用的外购处方须经科主任审批。（七）（七）临床医师岗位职责临床医师岗位职责副主任医师职责副主任医师职责1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研和培训工作。2定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。5督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术规程。6指导全科结合临123、床实践开展科学研究工作。7涉及手术治疗的要亲自参加重要手术操作，鉴审手术报告。8执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。（八）主治医师职责主治医师职责1在科主任和副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签会诊，出(转)院病历。6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差124、错事故。协助护士长搞好病房管理。7组织所属医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8涉及手术治疗的要指导、参加外科手术，鉴审手术报告，归档病例和手术通知单。9执行学校、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。（九）（九）主管护师职责主管护师职责1在主任领导下和主管护师指导下工作。2参加护理临床实践，指导护士进行护理业务技术操作，正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题并采取措施加以解决。3 参与本科急救病人的护理及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。4负责本科护士的业务培训，制订学习计划，进行补课，协助护士长对护125、士进行技术指导。5对科室出现的护理差错、事故进行分析，提出鉴定意见和防范措施。6执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。（十）临床护理岗位职责1在本科护理部主任的领导下工作。2负责督促、检查本科室护理工作质量，及时提出存在问题，把好护理质量关。3解决本科护理业务上的疑难问题，指导并参与急救危重病人的抢救工作。4协助主任组织全科护理人员业务学习和技术指导工作。5 协助主任检查各科室规章制度执行情况和对差错事故的分析，提出防范措施。6配合主任组织本科护师(士)的业务学习，拟订培训计划，负责讲课。7协助主任搞好病房门诊管理。8执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。（十一）注射室护士职责1在主任领导126、下进行工作。负责一切注射用品的准备、消毒、更换工作。2严格执行无菌操作及各种注射常规。3严格执行消毒隔离制度、防止交叉感染。4定期检查、领取器械药品，急救药品应定位定数放在易取处。5认真执行各项规章制度和操作规程。6保持室内整洁、减少污染。7协助门诊急诊抢救工作。（十二）治治疗护士职责疗护士职责1按医嘱执行各项治疗，严格执行“三查”、“七对”及交接班制度，保证治疗的准确和及时。经常巡视病房、严密观察病情，发现异常及时报告医生并配合处理。2严格掌握无菌技术操作和隔离技术。3了解每项治疗的目的、熟悉药品的作用、性质、副作用及配伍禁忌，并掌握治疗进行的情况。4负责准备多项治疗的物品，必要时协助医师进127、行操作。5负责保管和交接医疗器械，药品(包括剧毒、贵重、麻醉药品)及其他物品。6负责与供应室交换消毒物品。7负责治疗室及药柜的清洁整理。8定期检查无菌物品及更换消毒液。9认真执行各项规章制度和操作规程。（十三）（十三）手术室护士职责手术室护士职责1在护士长领导下，担任洗手或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。2洗手护士职责（1）熟悉手术步骤，术前检查用物是否齐全，术中保持器械整洁，传递物品灵活、熟练、严格执行无菌操作。（2）对新开展的手术或重大手术，术前主动与医生取得联系，做好特殊准备工作。（3）关闭体腔前后，认真清点、查对手术器材，严防差错事故。（4）术后做好手术器械清洗、128、整理工作。3巡回护士职责（1）术前核对病人的姓名、性别、床号，了解药物过敏史、皮肤准备情况、麻醉、手术种类，作好术前有关准备。（2）保持手术间安静、整洁，光线充足，温度适宜。（3）根据手术需要，提供其他术中需要的物品。（4）负责输液、输血、观察病人，协助各种抢救工作。（5）督促手术间人员严格执行无菌操作，对违反无菌制度人员提出批评并予以纠正。（6）术前术后与洗手护士共同严格清点、核对手术物品，并记录签名。（7）术后常规清洁，整理手术间，补充应备物品，并做好消毒工作。4器械护士职责（1）负责器械的准备、保管与维修，加强器械的应用管理。（2）根据手术种类准备器械，并及时了解术手过程中需要增补的器械129、，主动配合手术的完成。（3）备齐急用器械和抢救器材，严格执行交接班，负责手术附加物品的准备。（4）认真执行手术室工作制度和无菌操作规程，严格执行查对制度，防止差错事故。（5）做好器械、敷料、手术包的制备、消毒等工作。（6）检查、指导聘任护士及卫生员的工作。（十四）（十四）供应室护士职责供应室护士职责1在主任领导下进行工作。负责医疗器械、卫生材料等物资的领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。2经常检查医疗器械的质量，如有损坏，及时修补或登记报损。3经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。4无菌物品须注明无菌日期，超过一周者重新消毒。5 认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒130、器的保养和维修，严防差错事故。6按规定进行空气消毒和灭菌监测，不断提高消毒、供应工作质量（十五）（十五）检验科医师职责检验科医师职责1认真做好各项体检的检验和登记工作。2严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。3负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。4开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。5认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作，认真核对，做到正确无误。6做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。7认真执行各项规章制度和技术操作规程(十六）131、十六）B 超、心电图室医师职责超、心电图室医师职责1负责日常“B”超及心电图的临床诊断、体检工作，并认真做好登记。2参加会议及临床病例讨论会，提高诊断水平。3掌握超声、心电仪器的一般原理、性能，使用时遵守操作规程，做好预防工作，严防差错事故。4加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协助整理资料，负责病例随访。5经常对本科的仪器进行维护保养工作。6认真执行各项规章制度和技术操作规程。（十七）（十七）药房工作人员职责1在药剂科主任领导和指导下工作。2指导和参加药品的调配工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工132、作。4检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用、管理工作，发现问题及时研究处理，并向上级报告。（十八）（十八）挂号、收费员的职责1在院的领导下，负责挂号、收费工作。2挂号是在开诊前开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等。3负责门诊、住院部的各项费用的收款工作，当日上缴现金及有关票据。4负责门诊病历、住院病历的发放、传送、回收、整理、归档管理工作。5负责统计就诊人次、金额及月统计、汇总年统计。6认真执行各项规章制度和技术操作规程。（十九）抢救室监护工作制度1、抢救室专为抢救员设置，其他任务情况不得占用。2、抢救室应备齐一切抢救药品、物品、器械和敷料等，并预放在固定位置设专人管理，需有明显标志133、，不准任意搬动、挪动或外借。3、器械用后需及时清理、消毒，放回原处，保持功能良好，以备应急。4、药品用后要及时清理，消耗部分及时补充，以备再用，还应经常检查，发现霉变或变质等情况要随时更换。5、急救物品、药品及器械均应班班交接，做到帐物相符。6、无菌物品必须注明消毒日期和有效日期，超过一周应重新灭菌。7、抢救室卫生应专人读者，随时清洁地面污物及垃圾，每班地面消毒一次，每周彻底清扫一次，室内控制人员出入，禁止吸烟。8、抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规程序进行工作。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧吸痰、测血压、建立静脉通道，进行人工呼吸和胸外心脏挤压、止血、配血等应急措施。134、9、抢救病原完毕，应及时作好病情及抢救经过记录，严格交接班。10、监护室制度，参照 ICU 工作制度执行。（二十）观察室工作制度（二十）观察室工作制度1、危重症不宜搬动的病员；符合住院条件，一时不能入院的病员；不符合住院条件，但根据病情尚须留院观察的病员，可留室观察进行观察。2、急诊各科值班医师和护士，根据病情严密观察，及时治疗。凡收入观察使的病员，必须开好医嘱，并有交接班书面记录。留观 12 小时以上病人必须填写观察病例，同时做好护理记录，随时记录病情及处理经过。3、急诊值班医师早晚各查房义熙，做好查房记录，重病随时巡查和处理。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，之处重点工作。4、急诊室值班护士随时主动巡视病员，按时惊醒诊疗护理并及时记录，反映情况。5、值班医护人员对观察病原的随时变化，要随叫随到床边巡查和处理，以免贻误病情。6、急诊值班医护人员对留观病员，要按时详细认真地尽享交接班，重要情况应作书面记录。7、急诊观察室的病床设置、床单等物品均应按医院住院病房的统一规格，统一要求，规范管理。8、各室应保持安静、整齐、情节、安全，室内严谨吸烟。