1、医院门诊部、感染、诊疗器械管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1.门诊部、诊所的治疗室、处置室的医院感染管理2.门诊手术室的医院感染管理3.重复使用的诊疗器械、器具的清洗、消毒灭菌操作流程4.使用压力蒸汽灭菌器的管理要求5.一次性使用医疗器械、器具及消毒药械的购进与管理6.医务人员职业暴露相关知识门诊部、诊所的治疗室、处置室医院感染管理一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚，设有流动水洗手设施。清洁区：配药操作台、放置医疗用品柜。污染区: 洗手设施、医疗废物收集装置。医疗用品柜：存放灭菌后物品2、和去除外包装的一次性医疗用品、消毒剂、氧气湿化瓶等医疗用品。二、医护人员严格执行无菌技术操作规程，无菌操作前必须洗手，操作时必须戴口罩。 三、诊疗器械、器具与物品处理的基本原则1、进入人体无菌组织、器官、腔隙、或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。2、接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应选择消毒。四、止血带、体温计使用后先清洗（洗涤剂）后用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟，冲洗掉残留的消毒剂，干燥保存备用。 五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 六、肌肉注射、皮内注射、静脉注射3、的皮肤消毒，尽可能用小包装的复合碘消毒剂，注明开启日期，使用时间不得超过7天。如使用碘伏、酒精罐应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌次。七、提倡使用一次性换药包，使用小包装的灭菌纱布和棉球，禁止用消毒液浸泡灭菌器械。八、坚持每日湿式清洁，有污染时用500mg/L的含氯消毒液拖擦物表及地面。拖把抹布专用，用后冲净晾干备用。九、感染性废物置入有明显标识的黄色医疗废物袋内，针头、刀片等锐器放入防刺、防渗漏的装置内（利器盒）。应有医疗废物交接记录，交接双方签字，资料保存3年，医疗废物暂存不超过2天，医疗废物暂存处应干净防盗。 门诊手术室的医院感染管理一、手术室布局及基本要求：1、建筑布局应当符合功能4、流程合理和洁污区域分开的原则，功能分区至少应当包括：医务人员更衣室、刷手室（区）、手术间、污物清洗或处理间；手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道；手术室净使用面积不少于20平方米。各个区域应有明显的标志，区域间有实际屏障。2、每一手术间设置一张手术台。3、手术区水龙头的数量应不少于手术间的数量，水龙头的开关应为非手触式的。刷手区域应安装钟表，洗手流程及说明图。4、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，便于清洁与消毒。5、手术室病人应术前做HIV、梅毒、乙肝、丙肝标志物的检测。二、手术室环境卫生的要求：1、手术室的工作区域，应当24小时湿式清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手5、术间及时进行清洁消毒处理。每周固定卫生日彻底清洁消毒一次。2、用于不同区域的拖布、抹布应固定使用，应使用不易掉纤维的织物材质。3、进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、一次性外科口罩、鞋方可进入，专用拖鞋一用一清洁一消毒。4、严格限制手术室内人员数量，避免非手术人员进入。5、手术室工作人员严禁穿本室衣服外出。三、手术使用的无菌器械及用品的基本要求：1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3、接触病人的麻醉物品应当一人一用一清洗一消毒。4、重复使用的物品，如喉镜镜片、面罩、通气管道、供氧管、雾化器、氧气湿化瓶等应一人一用一清洁6、一消毒（用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟），流动水冲洗后，干燥保存。或用清洗机清洗、消毒。5、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期的物品或肉眼可见污染的器械、敷料和物品不得使用。6、进入手术部无菌区域的物品、药品应当拆除其外包装，设施、设备应当保持表面的清洁。7、手术后的感染性废物置入有明显标识的黄色医疗废物袋内，针头、刀片等锐器放入利器盒内。四、医务人员职业安全：1、医务人员应严格遵守无菌技术操作规程及医务人员手卫生规范。2、急诊手术医务人员应按照标准预防原则，戴防护眼镜或面罩，当可能有血液、体液的溅出时应加穿防渗漏的隔离衣7、，手术室应配备充足的防护用品。五、医务人员外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。重复使用的诊疗器械、器具的清洗、消毒灭菌操作流程一、手工清洗操作程序：1、冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步除去污染物。2、洗涤：冲洗后，应用酶清洁剂浸泡后刷洗、擦洗。管腔类器械需用高压水枪冲洗；穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓，可拆器械应拆开后清洗。3、漂洗：洗涤后，再用流动水冲洗或刷洗。4、终末漂洗：应用软化水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。注意：器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。手工清洗时水温宜为15C0-30C0二、消毒：清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。8、可采用75乙醇、酸性氧化电位水进行消毒。三、干燥：消毒后的器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。管腔类器械用高压气枪吹干。不允许使用自然干燥方法进行干燥。四、器械检查与保养：应对干燥后的每件器械仔细目测，清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。五、包装：1、盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布隔开。2、包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍9、，无破损，应由2层包装材料分2次包装，包皮中间不应扎线。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。3、封包：高度危险性物品灭菌包内应放置包内化学指示物。包外封口处粘贴3M指示胶带，并注明灭菌器编号、灭菌批次、器械名称、包装者姓名或编号、灭菌日期及失效日期。标识粘贴在手术病历，应具有可追溯性。六、灭菌：应首选压力蒸汽灭菌。在购进器械时应首选耐高压灭菌的器械，不耐高温的器械应首选低温灭菌设备灭菌，如必须使用戊二醛消毒剂浸泡灭菌时，应熟悉使用方法，须做好以下监测与记录。1、浓度监测：一般器械使用戊二醛消毒剂消毒或灭菌时应每周监测浓度，用于内镜消毒时应每日监测浓度，监测结果10、应粘贴记录。2、生物监测：消毒物品：应每季度对戊二醛及消毒物品进行细菌监测，消毒剂细菌100cfu/ml，不得检出致病菌；消毒物品不得检出致病菌。灭菌物品：每月监测使用中的戊二醛及灭菌物品均不得检出任何微生物。3、依据戊二醛消毒剂的使用说明定期更换消毒剂。使用压力蒸汽灭菌器的管理要求一、物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。结果应符合灭菌的要求。 二、化学监测法：灭菌包包外应粘贴3M灭菌指示胶带，注明物品名称、灭菌日期及失效期。高度危险性物品包内最难灭菌的部位应放置包内化学指示物，通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否经过灭菌和灭菌是否合格。采用快速压力蒸汽灭11、菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。 三、生物监测法：灭菌设备常规使用下，每周进行一次生物监测。四、小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包做生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，侧放，且灭菌器处于满载。五、快速压力蒸汽灭菌器，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。六、灭菌器新安装、移位和大修后，应进行物理、化学 、生物监测。物理化学监测通过后，生物监测连续监测3次合格后才能使用。一次性使用医疗器械、器具及消毒药械的购进与管理一、购进一次性使用医疗器械、器具，必须索取12、以下证件、复印件，并保存备案：1、医疗器械产品注册证及产品制造认可表或注册登记表。2、进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证及注册登记表。3、医疗器械经营企业许可证（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。4、验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。5、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥处，通风良好的物架上，距地面20cm,距墙壁5cm。二、购进的消毒药械必须索取以下证件、复印件：（一）消毒器械：1、医疗器械经营企业许可证（生产企业销售人员应出具企业法人代表人的委托授权书原件）。2、卫生部卫生许可批件及其附件。3、验看销售13、人员的身份证并索取其身份证复印件。（二）消毒剂：1、卫生部卫生许可批件及其附件。2、验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。3、采供部门应提供卫生行政部门发证时批准的使用说明书，供使用科室参考。4、使用科室应掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒剂的使用浓度、配制方法及更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，保证消毒灭菌效果。医务人员职业暴露相关知识医务人员在诊疗、护理等工作中严格执行标准预防原则，做好职业安全防护，避免发生艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒传染病的职业暴露。一、预防职业暴露的措施：实施标准预防措施：标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能14、含有感染性因子的原则。1、接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物时，要戴手套，脱手套后要洗手，医务人员手部皮肤发生破损时必须戴双层手套。2、进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣，戴口罩，护目镜或者面罩。3、在侵袭性诊疗、护理工作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。二、医务人员发生职业暴露后的处理措施：（一）皮肤暴露1、依靠重力作用从远心端向近心端挤压，尽可能使损伤的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。2、受伤部位的伤口冲洗后，应用75%的乙醇或者0.5%碘伏进行消毒。（二）粘膜暴露用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干净。发生职业暴露后立即与省或市疾控中心联系，评估暴露源，采取预防补救措施