1、医院行政工作精细化管理制度附文件传阅单编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章总 则第一条 为了使医院行政管理工作法制化、规范化、制度化、精细化，进一步提高行政效能，根据医院工作制度及有关规定，制定本细则。第二条 医院行政管理工作以科学发展观为指导，贯彻党的路线、方针、政策，围绕医院改革发展，实行科学民主决策，切实履行社会职责，坚持依法行政，加强行政监督，建设行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的行政管理队伍。第三条 医院各行政管理部门要认真依照规定行使职权，依法行政，各司其职，各负其责，简化办事程序，密切配合，切2、实贯彻、落实医院各项工作任务。第四条 医院行政管理工作人员要坚持解放思想，实事求是，与时俱进，开拓创新，忠于职守，服从命令，顾全大局，全心全意为人民服务。 第二章行政工作范畴第五条 行政管理方面：院务管理、人事管理、规财管理、经济管理、物价、审计管理、基建、房产、后勤管理、安全保卫管理等。第六条 业务管理方面：医疗管理、护理管理、门急诊管理、科教管理、医保管理、预防保健管理、市场开发、招商引资等工作。 第三章行政管理人员职责 第七条 医院行政管理人员由院长、副院长、各行政管理部门负责人及临床科室主任、护士长组成。第八条 医院实行院长负责制，院长领导医院全面行政工作，副院长及各科室负责人在院长领3、导下工作，副院长协助院长负责具体工作。第九条 院长召集和主持院长办公会议、科室负责人会议及院长行政查房会议。院长办公会议各项议题在广泛讨论基础上由院长作最终决定。医院重大事项如发展规划、年度财经预决算等需提交院党委会讨论，最后由职代会表决通过。第十条 副院长受院长委托，负责处理分管的工作，做到既分工负责，又相互协助支持。对于工作中的重要情况或重大事件，应及时向院长报告。重大问题要认真调查研究，并向院长提出解决问题的建议。第十一条 办公室主任、副主任在院长、副院长的领导下，负责统筹协调各行政职能部门日常工作，并对医院年工作计划及院长办公会议精神进行督办实施，实行过程化动态管理。原则上要求各行政职4、能科室每周报送一次写实性工作进度及重要业务数据，临床科室每月报送一次写实性工作进度及重要业务数据，由办公室汇总后定期通报，缺报情况纳入科室目标管理考核。（写实工作进度通报实例见附件1）第十二条 医院各行政管理部门负责人及临床科室主任、护士长负责本部门的工作，并加强协调配合。具体参照医院管理制度汇编。 第四章民主决策制度 第十三条 建立健全领导、专家及职工参与相结合的决策机制，增加透明度，实行院务公开；健全重大决策的规则和程序，实行依法决策、科学决策和民主决策。第十四条 医院重大事务和大型项目决策前，应由相关部门和主管的副院长提出论证报告，再依次提交院长办公会议、党委会、医院职工代表会讨论决定。5、第十五条 各部门提交重大决策建议，必须经过充分研究、分析、论证，涉及相关部门的，应积极协商；涉及院外单位的应事先征求意见。 第十六条 对事关职工切身利益、与职工生活密切相关的重大决策，应采取多种形式，如听证会、座谈会等，听取职工意见和建议。第十七条 切实加强调查研究，推进科学民主决策，深入基层，深入实际，切实解决工作中的突出矛盾与问题。 第五章会议制度第十八条 医院实行党委会议、院长办公会议、科室负责人会议、院长行政查房会议和科室会议制度，并对全院会议实行有效控制。第十九条 医院党委会议由书记、副书记、党委委员和办公室主任、人事教育科科长及支部书记组成，由书记主持，书记外出或有事时，由副书记主6、持。会议不定期召开，根据需要安排相关副院长及有关部门负责人列席。会议的主要任务：（一）传达上级指示（二）医院党务工作（三）医院干部人事工作（四）涉及医院改革建设发展和职工切身利益的重大事项党委会议由办公室主任或人事教育科科长做好记录，形成纪要并执行。第二十条 院长办公会议由院长、副院长和办公室主任、副主任组成，由院长主持，院长外出期间，由副院长主持。会议不定期召开，根据需要可召开院长办公扩大会议，安排有关部门负责人参加或请有关方面负责人列席。会议主要任务：（一）传达上级指示（二）听取近期工作汇报，讨论下段工作重点（三）涉及医院改革建设发展和职工切身利益的重大事项（四）协调各部门工作院长办公会和7、院长办公扩大会由办公室安排人员记录，撰写成会议纪要，并督办执行。第二十一条 党委会议、院长办公会议或院长办公扩大会议实行预挂议题制度，由提出议题的院领导或科室负责人向办公室预挂议题，并安排专人作好书面汇报材料准备。会议主持人审定议题和确定会议时间后，由办公室通知开会。（预挂议题格式见附件2）第二十二条 科室负责人会议由院长、书记、副书记、副院长及各科室负责人组成，会议由院长主持，院长外出期间，由书记主持。会议不定期召开，会议主要任务：（一）传达上级指示（二）通报医院近期重大事项（三）传达院办公会有关精神（四）工作小结及工作任务安排科室负责人会议由办公室安排人员做好记录，形成会议纪要，并督办执行8、。第二十三条 党委会议、院长办公会议、院长办公扩大会议和科室负责人会议，除涉及干部人事方面由人事教育科专门记录、妥善保存外，其余均由办公室安排记录，并实行分类分本记录制度。第二十四条 科室会议由各科室人员组成，由科室负责人主持，必要时请分管领导参加，原则上每周一次，安排周五或周六进行，便于配合开展理论学习、业务学习和每周工作进度写实通报。会议主要任务：（一）各科室本周工作小结及下周工作重点（二）理论学习和业务学习（三）通报科室落实医院相关会议精神及执行情况（四）强调或调整相关行政管理制度或程序（五）疏理认为需要提请医院研究的事项科室会议由科室自行安排专人做好记录。第二十五条 院长行政查房会议由9、院长、主管被检科室副院长及相关职能科室主任、科长组成。会议每月一次，会议主要任务：（一）听取科室工作汇报（二）检查工作情况及科室行政管理（三）现场解决存在问题院长行政查房会议由办公室安排人员参加,并做好记录。第六章公文办理程序第二十六条 发文办理。指以医院或医院党委名义制发公文的过程，包括草拟、审核、签发、复核、用印、登记、分发等程序。草拟公文应做到：（一）符合国家的法律、法规及其他有关规定。（二）情况确定，观点明确，表述准确，结构严谨，条理清楚，直述不曲，字词规范，标点正确，篇幅力求简短。填写拟稿纸首页和修改公文一律用钢笔或毛笔、碳素、蓝黑墨水书写，不能使用圆珠笔、红笔书写。（三）公文的文程10、应根据行文目的、发文机关的职权和与主送机关的行文关系确定。（四）引用公文应先引标题，后引发文字号。（五）结构层次序数，第一层为“一”，第二层为“（一）”，第三层为“1”，第四层为“（1）”（六）应使用国家法定计量单位。（七）文内使用非规范化简称，应先用全称并注明简称。（八）公文中的数字，除成文日期、部分结构层次序数和在词、词组、惯用语、缩略语、具有修辞色彩语句中作为词素的数字必须使用汉字外，应使用阿拉伯数字。（九）公文送医院负责人签发前，应由办公室进行审核。审核的重点是：是否确需行文，行文方式是否妥当，是否符合行文规则和拟制公文的要求，公文格式是否符合本规定的要求等。医院发文程序：主办人拟稿科11、室负责人审核办公室核稿院领导签发主办科室送印、校对办公室加盖公章上交文件拟稿纸和公文3份到办公室备存。（发文稿拟稿纸样张见附件3）（十）公文正式印制前，承办科室应进行复核，重点是：审批、签发手续是否完备，附件材料是否齐全，格式是否统一、规范等。经复核需要对文稿进行实质性修改的，应按程序复审。（十一）统一文件编号。以医院名义制发的文件编“院发号”和“院通号”，以医院党委名义制发的文件编“院党发号”和“院党通号”。文号使用需登记清楚，不得重复使用。（发文编号登记表见附件3）第二十七条 收文办理。指对收到公文（含传真、电话）的办理过程，包括签收、登记、审核、批办、承办、催办等程序。（收文处理实例见附12、件4、电话处理实例见附件5）（一）收到上级机关下发或交办的公文，办公室应及时提出拟办意见送负责人批示或者交有关部门办理，需要两个以上部门办理的应当明确主办部门。紧急公文，应明确办理时限。（二）公文办理中遇到涉及其他部门职权的事项，主办部门应主动与有关部门协商；如有分岐，主办部门主要负责人要出面协调，如仍不能取得一致，可以报请上级机关协调或裁定。（三）承办部门收到交办的公文后应及时办理，不得延误、推诿。紧急公文应按时限要求办理，确有困难的，应及时予以说明。对不属于本单位职权范围或者不宜由本单位办理的，应及时退回办公室并注明理由。（四）审批公文时，对有具体请示事项的，主批人应明确签署意见、姓名和审13、批日期，其他审批人圈阅视为同意；没有请示事项的，圈阅表示已阅知。（五）送负责人批示或者交有关部门办理的公文，办公室要负责催办，做到紧急公文跟踪催办，重要公文重点催办，一般公文定期催办。（六）文件传阅采取分类传阅制度。全局性、宏观性较强或与医院业务关系不大的公文如简报、通报等，可直接进入传阅程序，传阅范围视具体情况而定。领导批办的公文原件进入传阅，复印件交承办科室。文件传阅实行双夹纵向传阅制，每夹文件数量要适量，便于加快传阅速度。（文件传单样张见附件6） 第七章工作督办制度第二十八条 全院整体工作实行过程化动态跟踪管理，由办公室制定登记册进行登记，载明日期、任务来源、任务目标及要求、交办情况、办14、理动态及督办记录、办结情况等。（登记册样表见附件7）第二十九条 院长办公会议决议及有关事项，由院办公室按会议要求发放督办执行表到相关部门，切实落实到位。医院各领导及各部门负责人要确保政令畅通，认真抓好各项工作的落实。重要工作和重大项目在规定时限未完成的，由办公室请示领导同意后填写督办通知进行书面督办，被书面督办的科室或个人，取消年终评先选优资格，并与绩效考核挂钩。（督办通知单样张见附件8） 第八章监督制度 第三十条 医院行政工作要自觉接受医院党委、医院职工代表大会监督，虚心听取意见和建议。第三十一条 各部门要接受纪委监察、审计等部门的专项监督，对发现的问题要认真查处和整改。第三十二条 医院行政15、各部门要接受舆论和群众的监督，要重视新闻媒体报道和反映的问题。第九章 作风纪律 第三十三条 医院行政工作人员要做学习的表率，密切关注国际国内医疗技术、管理水平等方面发展变化的新趋势，不断充实新知识，丰富新经验。医院举办的各类培训，各部门负责人必须积极参加。第三十四条 医院行政管理人员要严格遵守有关廉政建设的规定，坚持经济建设与廉政建设两手抓，切实加强所管部门的廉政建设。第三十五条 医院行政管理人员必须坚决执行院长办公会议的决定，如有不同意见可在院长办公会上提出，在没有重新做出决定前，不得有任何与院长办公会决定相违背的言论和行为。第三十六条 院长、副院长短期外出告知院办公室备案。副院长及各部门主16、任、科长出差和休假，应事前向院长报告。科室人员出差需在办公室登记备案。第三十七条 医院各科室要树立大局意识，围绕医院发展认真履行职责，密切配合协调，提高办事效率。科室需要协调办理的事项，原则上实行科室协调办理事项登记评价制度。办理科室收到申请科室协调办理事项报告单，应按要求在办理时限内完成，并填写办结情况，申请科室对办理情况满意程度进行客观评价。年终收集汇总，办结率和满意度低于90%的，取消评先选优资格，情节严重生成不良影响的追究相关人员责任。（协调办理事项报告单见附件9）第三十八条 各科室日常加班需作好登记，由科室负责人审核签字认可。（职工加班登记册样表见附件10）第十章 附 则第三十九条 17、本细则执行情况纳入科室年度目标责任书作为共性目标进行考核，分值10分，由办公室细化考核评分标准，提供考核依据。第四十条 本细则自2012年2月1日起执行，由办公室负责解释并日益增补完善。 附件：1、 医院 科室写实工作进度周（月）报（实例）（ 年 月 日至 年 月 日）科室名称主要工作开展情况及重要业务数据完成情况填报人审核人办公室1、迎接省卫生工作考核组检查公立医院改革工作；2、承办全院中层干部培训会议；3、编发第23期院务信息；4、协同人事教育科制发党委34-38号干部任免文件。输血科1、拟写2012年输血科工作计划；2、撰写输血建设基本规划建议。儿 科1、提出儿科建设规划及床位、设备、人18、员编制需求；2、接诊病人36人次，开具门诊处方30张；3、收治住院病人2名。2、 中医院党委（院长办公）会议预挂议题登记表（样表）日期月/日预挂议题领导或科室议 题提交研究的主要事项汇报人材料准备人员或科室12/10办公室三个“十佳”年度评选工作方案1、方案完善；2、推荐名额分配。备注3、 医院发文编号登记册（样表）党委文件院党发 号院党通 号医院文件院发 号院通 号会议纪要院纪 号院务信息快报第 期临时文件编号内容摘要编号内容摘要编号内容摘要编号内容摘要4、 医院收文处理笺（实例）来文单位文号密级文件标题文种拟办意见和建议：年 月 日领 导 批 示年 月 日年 月 日承办单位：年 月 日办理19、情况：年 月 日备注年 月 日 5、 医院收进电话处理单来话单位来话人时 间年 月 日 时 分接话人内 容办公室拟办意见院领导批示意见落实办理部门和人员办结情况6、 医院文件传阅单传阅范围： 始传日期： 年 月 日序号文件标题或内容摘要领导阅文批示1234阅文签字7、 医院日常工作动态跟踪管理记录序号日期任务来源任务目标及要求交办情况办理动态及督办记录办结情况8、 医院日常工作督办通知单（存根联） ：根据 年 月 日 安排，由 承办的 ，已到办理时限， 未收到相关情况反馈，现书面通知 ，请按要求抓紧办结，并于 年 月 日书面或口头向 反馈工作情况，逾期后果自负。特此通知 年 月 日 医院办公室20、（公章） 医院日常工作督办通知单（通知联） ：根据 年 月 日 安排，由 承办的 ，已到办理时限， 未收到相关情况反馈，现书面通知 ，请按要求抓紧办结，并于 年 月 日书面或口头向 反馈工作情况，逾期后果自负。特此通知 年 月 日9、 医院科室协调办理事项报告单申请事项办理科室申请科室申请时间年 月 日备 注申请事由申请科室要求完成时间办理科室安排情况办结情况申请科室对办理科室满意度评价.医院科室协调办理事项报告单（存根）申请事项办理科室申请科室申请时间年 月 日备 注申请事由申请科室要求完成时间办理科室安排情况办结情况申请科室对办理科室满意度评价10、 医院职工加班登记表日期（月/日）姓 名21、加 班 事 由安排加班的院、科领导日常工作交办督办管理制度（试行）为了切实抓好各项工作的落实，及时完成各级领导批示、交办和各类会议决定的事项，特制定本制度。 一、交办工作范围 1、市领导批示中需要报告执行、落实情况的事项；2、 市卫生局领导批示中需要报告执行、落实情况的事项； 3、市委、市政府、市卫生局及相关部门各类文件、文电工作部署和决定要求办理的事项； 4、医院重大工作部署、年度工作计划中确定的需要限期完成的工作任务；5、医院领导临时安排的阶段性工作任务、业务数据收集、重大工作进展等；6、按照毕节市中医院行政工作精细化管理细则要求报送的周报、月报；7、科室建议有必要书面交办的其他零星工作。22、 二、交办工作形式 1、医院以文件或会议形式明确的，文件下发和会议召开后一律视为正式交办，不再填发书面交办单。2、上级来文、领导批示要求办理的，办公室签署拟办意见，送院长或副院长批示后以文件处理单形式交办。3、上级来电要求办理的，以及医院和医院领导临时安排的工作任务，实行书面交办，由办公室填写毕节市中医院日常工作交办单，发承办科室负责人安排办理。需要两个以上科室配合办理的，交办单载明牵头科室。三、交办工作完成时限1、以文件或会议形式交办的，按文件或会议规定的时限。2、以书面交办单形式交办的，原则上要求一周内完成。二、督办工作范围 1、对交办事项未按要求时间反馈办理结果的，应当进行督办。2、医院23、和医院领导认为有必要进行督办的，应当进行督办。3、时限性较强、过期无法弥补，影响工作开展和医院形象的，不列入督办范围，直接视为未办结。四、督办工作形式1、书面督办。由办公室定期对交办事项进行疏理，未认真落实或延误办理的，进入督办程序，载明督办科室、督办事项、交办时间、要求时限、督办原因，送院长、副院长审签后下发督办单。2、戒勉督办。对多次催办、互相推诿、久拖不办、久办不决的事项，由院长、副院长以戒勉谈话形式进行督办。五、责任追究1、责任划分。各科室对交办工作未按时限要求认真完成，进入督办程序被督办的，科室负责人负领导责任，经办人员负直接责任。科室负责人不认真对待，对交办工作未进行安排部署的，科24、室负责人负全责。2、责任承担。各科室对交办工作未按时限要求认真完成，进入督办程序被督办的，视情节轻重和影响大小分别给予通报批评、警告、记过处分。经督办仍未按要求完成的，并处降级处分。3、连带责任。日常工作交办和督办情况每季度汇总一次，与全科室奖励性绩效工资分配挂钩：交办工作未办结1次，扣发奖励性绩效工资人均300元；进入督办程序（包括书面督办和戒勉督办）1次，扣发奖励性绩效工资人均500元；经督办仍未按要求完成工作任务的，扣发奖励性绩效工资人均1000元。全年日常工作交办和督办情况与年终评先选优和晋职晋级挂钩：交办工作未办结3次以上或进入督办程序（包括书面督办和戒勉督办）1次以上，取消科室先进25、集体评选资格，科室负责人和直接责任人取消个人先进评选资格和年度考核优秀等次评选资格；进入督办程序（包括书面督办和戒勉督办）2次以上，并处直接责任人年度考核不称职；经督办仍未按要求完成工作任务，再并处直接责任人待岗学习3个月，发给基本生活费。4、重大责任。因交办工作和督办工作未认真落实或延误办理，造成重大损失和极坏影响的，专题研究高于本追究制度的处理意见。六、附则1、本制度由医院办公室、人事教育科、纠风办负责解释，并在实施日臻完善。2、本制度从下发之日起执行。附：1、毕节市中医院日常工作任务交办单 2、毕节市中医院日常工作任务督办单 医院日常工作任务交办单（存根联）院 交 号 毕节市中医院院交 26、号 ：根据医院科室职能职责及相关工作制度规定，兹有 交（转）你处安排办理，请接通知后，按要求及时抓好落实，未认真落实或延误办理，自行承担相关责任。办理情况请于 年 月 日前向 回复。 年 月 日中医院日常工作任务交办单（通知联）院交 号 ：根据医院科室职能职责及相关工作制度规定，兹有 交（转）你处安排办理，请接通知后，按要求及时抓好落实，未认真落实或延误办理，自行承担相关责任。办理情况请于 年 月 日前向 回复。 年 月 日 医院日常工作督办单（存根联）院督 号院 督 号 毕节市中医院 ：根据 年 月 日 安排，由 承办的 ，已到办理时限， 未收到相关情况反馈，现书面通知 ，请按要求抓紧办结，27、并于 年 月 日书面或口头向 反馈工作情况，逾期后果自负。特此通知 年 月 日医院日常工作督办单（通知联）院督 号 ：根据 年 月 日 安排，由 承办的 ，已到办理时限， 未收到相关情况反馈，现书面通知 ，请按要求抓紧办结，并于 年 月 日书面或口头向 反馈工作情况，逾期后果自负。特此通知 年 月 日成本核算管理制度为合理、有效地利用卫生资源，降低医疗服务成本，从而提高医院的社会效益和经济效益，特制定本制度。(一)建立健全医院成本管理、核算组织体系医院成立成本管理领导小组，成员由主管财务院领导、财务科、后勤部及有关职能科室负责人组成，主要负责对全院成本管理工作和核算工作的组织、领导和落实。医院28、财务科配备专职的成本核算人员，一般由专业会计人员担任，负责具体的成本核算工作。各科室和后勤班组应配备兼职的成本核算员，负责基础资料的统计编报工作。(二)做好成本核算的基础工作医院的成本核算贯穿于医疗服务活动的全过程，涉及到医院内的所有部门和人员。因此必须做好与成本核算有关的各项基础工作，建立健全与成本核算有关的各项原始记录，保证成本核算原始资料真实、完整。1、建立健全医院固定资产、消耗药品、材料、低值易耗品等各项财产物资的计量、计价、验收、领退、转移、报废、清查、盘点制度。2、制定必要的消耗定额和人员定额，加强定员定额管理。3、建立和健全有关成本核算的原始记录和凭证，并建立合理的凭证传递程序。29、（三）医院成本核算的原则1、合法性原则。即计入成本的费用都必须符合法律、法令、制度等的规定。不符合规定的费用不能计入成本。2、可靠性原则。即所提供的成本信息应与客观经济事项一致，不能人为提高或降低成本，且这些信息还要有可核实性。3、配比性的原则。即要求严格遵守权责发生制原则。4、按实际成本计价的原则。5、一致性原则。即成本核算所采用的方法前后各期必须保持一致，使各期的成本资料有统一的口径，前后连贯，互相可比。6、重要性原则。即对成本有重大影响的项目，应作重点核算，力求精确。（四）成本分析成本分析是一项十分重要的工作。医院通过成本分析，可以提供相关成本资料，作为制订医疗收费标准及评估收费合理性的30、依据；可以作为医疗资源分配及投资效益分析等经营决策的依据；可以作为医院管理者评估营运绩效及控制成本的依据。(五)强化医院内部成本管理意识医院实行成本核算的最终目的是为了充分利用医院卫生资源，更好地为人民群众的健康服务。医院内部应强化成本管理意识，做到人人关心成本核算，个个参与成本管理，从上到下形成一个良好的成本管理氛围。因为成本管理工作涉及到每个人，所以应强化以“人”为中心的管理思想。成本核算实施方案及流程成本核算首先是各科室直接成本的归集，将各科室直接发生的成本直接计入到该科室；然后按照以下顺序进行四级分摊：第一级分摊（公摊费用分摊） 公摊费用是指在成本的归集过程中，无法直接归集计入到某个科31、室的费用，如清洁排污费、绿化费、保安费等。公摊费用根据实际业务属性又区分为直接成本与间接成本两部分，如某科室水电费属于直接成本，绿化费属于间接成本。公摊费用的分摊方法根据不同的成本项目确定不同的分摊方法，根据分摊参数不同。项目内容人力成本：退职生活费、社会保障费、合同工养老金、离退休人员成本、福利费；煤水电费；交通费：车辆燃料费、维修费、过路过桥费、保险费等；房屋和设备修购基金：房屋折旧、设备折旧；房屋修缮、零星工程；分摊方法人员成本：按人员数量比例分配到各核算中心。煤水电费：大用户单独计量，其余按照房屋面积或人员数量分摊到各核算中心。交通费：按各核算中心实际使用交通工具工作量进行分摊。房屋和32、设备修购基金：房屋折旧按科室面积分配到核算中心；设备折旧按照不同折旧年限和折旧方法将设备分类后，按照各科室拥有设备占全院同类设备比重分配。具体公式人员成本：按人员数量比例分摊到各科室人员成本 科室在职人员数量 全院应分摊的人员成本 / 全院在职人员数量煤水电费：煤水电成本 科室面积（全院煤水电成本科室成本）/ （全院面积科室面积）煤水电成本 科室在职人员数量（全院煤水电成本科室成本）（全院在职人员数量科室数量）交通费：交通工具成本 各科室使用（公里数） 全院消耗成本（金额）/全院使用（公里数）房屋和设备修购基金：房屋修购基金科室面积 全院房屋修购基金/全院面积设备修购基金 科室拥有该类设备总额33、 全院该类设备修购基金/ 全院该类设备总额房屋修缮、零星工程：按科室面积分摊修缮零星工程成本 科室面积 全院修缮及零星工程成本/全院面积第二级分摊（管理成本分摊）：将全院管理类科室成本包括直接计入管理科室成本和公摊费用分摊部分进行分摊。如院长办公室、财务处等管理类科室分摊方法：按人员比例分摊相关科目成本 科室在职人员数量全院管理科室相关科目成本/（全院在职人员数量管理科室人数）第三级分摊：（医疗辅助成本分摊）将此类科室成本（包括直接计入医疗辅助科室成本、公摊费用分摊部分、管理成本分摊部分之和）进行分摊，分摊科室范围：挂号室、住院处、供应室等。医辅服务职能科室、供应室、洗衣房分摊方法：使用医院制34、定的内部服务价格对照参数(或内部服务量)，本着谁受益谁担负的原则进行分摊（但不向管理类科室及同类别科室分摊）。相关科目成本 受益科室接受服务内部价总量（科室受益总量） 相关科目成本总量/接受服务内部价总量（全院服务总量）门诊医辅、住院医辅分摊方法：按照临床科室 床/工作日数量分摊。相关科目成本 科室 床/工作日总量 相关科目成本总量/（全院床/工作日总量）没有工作量的医辅科室分摊按医技科室、直接医疗科室的人数向下分摊。第四级分摊（医技科室成本分摊）：将医疗技术类科室成本（包括直接计入医疗技术科室成本、公摊费用分摊部分、管理成本分摊部分、医疗辅助科室成本分摊部分之和）进行分摊。1.药剂科成本分摊35、方法按照使用收入支出配比平衡原则2.医疗技术检查科室、手术室分摊方法采用收入支出配比平衡原则相关科目成本各相关科室获取医技收入总量 相关医技科室相关科目成本总量/相关医技科室总收入。财务科设置专职成本核算员为：符丽其他科室设置兼职成本核算员为：各职能科室室负责人及各临床科室护士长。内部控制和岗位责任工作方案 根据卫生部关于全面推行医院务公开的指导意见”精神，结合物价管理工作的实际情况，制定方案如下：一、 公示药品、医疗服务和一次性卫生材料价格在一楼门诊大厅最醒目的地方设价格公示板，公示常用价格的诊疗项目。同时在住院综合楼分别设置价格公示板，对医院现行的常用药品、卫生材料和医疗服务项目价格信息进36、行公示。二、实现价格和费用自助查询系统在出院结算处窗口附近和门诊收费处，负责对医疗服务项目、一次性卫生材料、药品价格和住院患者医疗费，进行实时查询。在各病房护士站，可利用医院计算机网络终端，随时给在院患者查询各种物价和住院费用。在药品信息中可查阅到品名、规格、计价单位、产地、金额； 一次性卫生材料信息中有品名、产地、计价单位、规格、金额，严格执行国家、省物价局和卫生厅定价标准；医疗服务项目收费物价信息要求严格执行省、市物价局规定的物价收费标准。为保证我院医疗收费的阳光工程有效实施，该项规定要严格遵守，使我院的物价公开、透明，维护病人和医疗机构的合法权益，让病人明明白白看病，明明白白消费。 三、37、公开医疗费用，施行“一日费用清单” 创诚信医疗、建诚信医院、做诚信医务工作者。为患者提供“一日费用清单”是医疗收费价格公示的关键点，它关系到医疗文书的书写，医疗质量和服务水平的高低、医德医风的好坏，因此必须为患者提供“一日费用清单”服务；住院病人医药费免费查询，实行病人用药、费用支出主动告知制度；对临床发生的各种医疗费用每日或定期要与病人核对医疗费用支出，在征得病人认可后，再行出院结算，建立病人医疗费用支出认可制。为此我院特作如下规定：一、 各病房必须按医院的规定每天给在院患者打一日清单。护士将患者每天的收费清单当天送到患者手中并签字确认，同时负责教会患者看懂一日清单，发现多收、漏收、错收及重38、复收费的，查明原因当日内及时纠正，征得病人的核对认可再进行结算。二、为保证一日清单的准确性，当天为患者所做的一切医疗服务项目必须全部录入到计算机中。为此相关科室要完成下列流程：1、 医生在重大检查、处置和使用贵重药品、一次性卫材前必须先征得患者同意并签字核对后再开单记账。此项工作由管床医生负责。2、 住院护士在执行医嘱时，对患者的医疗、护理收费均依照长期和临时医嘱执行，特殊护理及护理等级的变更，责任护士一定要及时通知患者签字认可。3、 各病房住院医生负责把检查等项目输入计算机开具医嘱。住院收费处工作人员，对病房提供的各种检查、检验、治疗单必须在当天按规定进行审核盖章。因收费申请单开具不全或不准39、确而无法输入计算机的，如病历号、姓名、科室、病床号、医疗项目等不准确的，由病房管床医生负责。4、 麻醉科和手术室要在患者手术的当天、最迟不得拖延到第二天前将手术的所有费用录入计算机。特别是一次性卫材的使用，一定要执行物价库标准，由主任或科护士长负责。5、 各种会诊治疗费要当天录入计算机，会诊医生负责提供会诊、治疗项目的收费项目，管床医生负责开会诊、治疗和检查单。6、为保证一日清单及时准确地送到患者手中，各科室要建立患者收到一日清单签认制度。四、设置物价管理办公室制定工作职能和工作流程 1、负责医疗服务价格管理工作的组织、领导、管理和监督工作。建立医疗服务价格管理的规章制度，严格执行物价管理的规40、章制度。 2、做好物价政策的宣传解释工作，与政府物价主管部门的物价信息交换。组织宣传物价政策，培训院内物价人员，负责物价政策解释。 3、药品物价管理。指导药品会计的日常工作，传达药品调价信息，监督、检查药品调价质量。4、一次性卫材的物价管理。指导一次性卫材物价管理小组（材料管理会计、材料采购员）的日常物价工作，传达一次性卫材调价信息，监督、检查一次性卫材调价质量。5、医疗收费的物价管理。严格执行政府医疗收费标准，负责医院的医疗收费价格，负责医疗收费物价的调价工作。6、做好全院的物价和收入信访接待及物价咨询窗口的管理。全院医疗收费的信访接待工作，解决患者因医疗收费引起的纠纷和投诉，设我院的“3.41、15”投诉电话8300657。7、负责物价库监督、维护。8、医院的临时性任务。财务预算管理制度 1、预算是从资金方面保证单位事业发展顺利进行的年度财务收支计划。是医院财务活动的基本依据，预算必须强调约束力，减少随意性，年度预算一经批准财务科就要按此分配方案执行。 2、预算编制原则： (1)根据上级主管部门规定和我院工作计划，本着增收节支原则，分别轻重缓急安排设备购置、基建房屋维修、大型设备及器具维修的预算支出，保证重点，兼顾一般。 (2)参照上年执行情况，使预算制定具有可行性。 (3)安排预算时留有余地，不搞赤字预算保证机动财力。 (4)压缩非业务性支出，节约不必要的开支。3、编制方法： (142、)按上级主管部门关于编制年度预算的规定，把握各项收费政策依据。 (2)每年末，由各科申报下年度大购大修计划，分别由器械科、总务科汇总归口向财务科提交下年度书面大型购置，大型修缮计划。由财务科根据有关数字资料编制下年度预算，报院领导审议，经院办公会谈论决定可行后上报卫生局。 (3)人员经费由人事部提供的劳动工资计划和有关发放标准资料，根据本年增减变化编制。 (4)对上年预决算执行情况进行全面分析研究，掌握财务收支和业务规律的变化情况，预测年度收支增减趋势。预测本年度医疗、药品、其他收入、公用经费、药品费用及其他消耗支出，实行综合平衡，编制会计科目预算草案。 (5)核对基本数据，如人数、床位、门急43、诊人次等，依据临床各科室年度应完成的门诊人次任务，每日应收住院病人病床使用率等要求。(6)科目预算草案提交主管院长审阅后，有关科室提出问题，财务科据此重做修改。(7)年度预算经主管院长审批后报院办公会讨论通过，作为全年收支依据，各科室不得擅自修改计划或调整预算。 4、预算调整： (1)第三季度财务科根据预算执行进度及形式发展变化情况，建议领导对年度预算进行调整，使预算更符合实际。 (2)预算经审定后，在执行中不得随意变更，因特殊情况需要追加预算时，由有关科室说明其原因，经职能科室（后勤科和设备科）审核符合事实后，再由财务科根据医院资金情况书面报告主管院长审批，经院办公会讨论通过后方可执行。财务44、会计分析制度 1、财务报告是反映医院财务状况和运营成果的书面文件，包括资产负债表、收入支出总表、医疗药品收支明细表、基本数字情况表、基金情况变动表及财务情况说明书。 2、财务科应按国家统一会计制度及市财政局、市卫生局要求编制月末、季末、年末财务报表。 3、财务报告应当根据登记完整，核对无误的会计帐薄记录和其他有关资料编制，做到数字真实、计算准确、内容完整、说明清楚。 4、应按市财政局、市卫生局规定的时间报送财务报告。 5、每月向院相关领导报送财务报告。 6、如果不同会计年度财务报告中各项目的内容和核算方法有变更的，应当在年度财务报告中加以说明。 7、编制会计报表应做到各种会计报表、各项目之间，45、凡有勾稽关系的数字，应相互衔接，本期报表与上期报表之间有关数字应相互衔接。医院财务情况主要说明医院资金的运营、结余与分配、资金增加和周转、财务收支对比、各项财产物资与上期变化的原因等情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项、大型购置、一般修购的使用情况及其他需要说明的事项。8、每月分析财务状况，医院财务分析评价的主要内容包括：医院财务状况分析；医院经营成果分析；业务开展情况分析；医院效益分析；财产物资利用分析等。 9、财务分析指标包括：人均门诊人次：人均住院床日；人均业务收入：人员经费占总费用的比例；平均每门诊人次收费水平；平均每住院床日收费水平；病床使用率和周转次数，应付账款与全部资产比46、率，百元医疗收人卫生材料耗费，固定资产增长速度等。 10、医院的财务分析应采用指标对比法、因素分析法进行综合评价，并提出合理化建议。资金审批制度 为严格遵守财务制度，维护财经纪律，规范财务管理秩序，加强资金管理，提高资金使用效益，防止损失、杜绝浪费，保证资金安全，特制定本制度。 一、审批原则 根据国家财经方针、政策及法规，结合本单位有关规定，本着“厉行节约，勤俭办院”的原则，严格遵守费用开支范围、开支标准和资金使用规定，严格执行一支笔签字,把好资金审批关。对违反财经纪律的开支，审批人员应当予以制止、拒绝审批；对损害国家或集体利益的开支，有权加以制止。 二、审批权限预算内金额由分管院长审核，院长47、审批执行；预算外金额在10000元以上，须由职能部门提出书面申请，分管领导签署意见，提交院务会讨论通过，经单位负责人审批后执行。设备购置，对外合作、对外投资，须提交院务会讨论通过，经单位负责人审批后执行。财务部门应把好审核关，出纳人员凭经审核的合法凭证办理付款手续。对不合规不合法的凭证，不予办理；对记载不明确、不完整、不清晰（如内容、数量、单位、金额）或者审批手续不全的原始凭证予以退回，要求更正。 三、审批程序单位的各项支出要在单位负责人领导下，由财务科统一执行，并根据批准的支出预算进行分级归口管理。1、正常的工资支出，由制表人、财务科长签字，人事管理部门审查及签字，报院长审批后执行；奖金由财48、务科核算、并编制发放汇总表，由制表人、财务科长，报分管院长审核,院长审批后执行。2、业务招待费由相关职能科室负责人签字，分管院长审核，院长审批后执行。3、差旅费、学习费必须事先经填报外出审批单由有关职能科室负责人审批，省级会议、学习由分管院长审批，省外学习、会议必须院务会研究决定。报销由出差人填制差旅费报销单经财务科审核，科室负责人签字、分管院长签字，院长审批后执行。4、科研经费需注明专项经费名称，由经办人、课题负责人、相关职能部门负责人签字，分管院长审核，院长审批后执行。5、药品、材料、后勤后勤物资采购，按药品、材料采购制度、后勤物资采购制度的规定，由仓管员填制验收单，职能科室负责人签字，财49、务科根据资金情况，合理安排支付款项计划。报分管院长审核，院长审批后执行。6、设备采购，按照设备采购制度的规定，由仓管员填制验收单、经办人、职能科室负责人签字，分管院长审核，院长审批，财务科凭已签定的有效合同及其他有关资料(大型设备采购应有可行性论证报告)办理付款，凡属于专项控制商品或政府采购商品，付款时必须附有关审批资料。采购合同须经主管财务领导会签。对于需要提供售后服务的设备（包括办公设备），须由设备使用科室负责人签署同意付款的意见后方可执行。7、零星维修、基本建设工程，按照招标投标法执行。零星维修、基本建设工程项目，应由相关职能部门依据医院报经上级主管部门审批的基本建设计划，提出当年资金使50、用计划，分管院长核定计划额度，报院长审批后作为执行计划。工程付款时，财务科凭已签订的合同及经基建负责人签字的造价预算、工程进度结算单、工程进度表、工程决算审计部门结算单认真进一步审核，报分管院长签字，院长审批后付款。8、个人因公借款，经办人提出书面申请，经管科室负责人签署意见，财务院长审批后执行；引进人才、专家等专项借款须提交院务会讨论通过。各种备用金借款，由使用科室提出书面申请，财务科长根据业务需要核定基数，财务院长审批后执行,年终应予以清算，次年初办理续借手续。9、对外合作、对外投资，不论金额大小，必须进行投资决策分析，提供可行性论证报告，经单位领导办公会议讨论决定，由单位负责人签字后执行51、。财务开支制度 为了更好地贯彻执行国家的财经方针和财务法规，切实加强医院的财务管理，建立良好的会计工作秩序，保证会计工作依法有序的进行，按照勤俭办医院的方针，合理组织收入，努力节约支出，正确安排和使用各项资金，提高医院的社会效益和经济效益，为加快医院建设，特制定了本办法： 1、全院财务收支由财务科编制预（决）算，院长办公会审批，财务科具体执行，安排计划的原则是 “精打细算、合理开支”，保证医院有一定的积累用于医院建设及提高职工福利。 2、全院所有支出项目，凡金额在5000元以上的，必须由院长审批方可支付，以上的非常规支出由院长办公会集体讨论通过方能执行。 3、业务主管院长开支权限在5000元以52、下，支出范围：医疗业务有关支出，小型医疗器械及修理，药品购进审批。 4、行政分管院长开支权限在5000元以下，支出范围： (1)全院行政后勤保障及设备维修。 (2)小型后勤设备购置。 5、党委书记开支权限在5000元以下，支出范围：各种党务建设工作需要。 6、我院报销手续，实行的是三级签审制度：财务在审核原始凭证时，必须有经手人、经手人所在科室的主要负责人（科长或科主任）、分管院长或主管院长（报销金额在5000元以下的，由分管院长签审；5000元以上的，必须主管院长签审。）签字，否则不予报销。 7、差旅费管理，差旅费开支标准一律按市财政局制定国家机关和事业单位差旅费管理办法执行。出差人员出差前53、凭有院长批示的会议通知到财务科填请款单借款，说明事由，由财务科根据出差地点及路线预算借款金额，出差人员不能绕道出差，出差人员回院十天内必须到财务科报销。8、药品库房、器械库房、后勤库房管理员必须于当月二十目前提出下月材料购买计划交财务科，各分管帐目会计根据库存量审核后交分管院长审批，作为购物依据，财务才能付款。 9、根据会计法规定，医院各种修缮及设备购置必须先有预算及购置合同提交财务科进行审核并存档，财务参与签订大型经济合同，实行控制和监督。 重大经济事项财务管理及追究制度 根据财务“例外管理”原则，保证医院资金安全有效使用，对重大经济事项即基建(维修)项目及设备购置必须履行报告、评估、招标、54、审批制度，实行领导负责制和责任追究制。 1、医院各种基建项目和设备购置投资，必须经院长办公会通过(凡年初经院长办公会通过的计划开支项目不在此规定范围内)。 2、加强投资决策工作的论证管理，实行谁申请，谁论证，谁使用，谁负责的制度。坚持社会效益与资产效益两手抓，量力而行不能求大而全，以免造成不必要的浪费。未经科学论证及院长办公会通过的经济事项，造成投资盲目性，社会效益与经济效益统筹性差的追究当事人的有关责任。 3、投资额在50万元以上的基建项目和设备购置(10万元以上)，根据资金来源分别向市财政相关部门办理招标手续，采用公开招（投）标的方式，投资额在50万元以下的基建项目、修缮项目、设备购置(155、0万元以下)，由相关部门组织招（投）标工作。招（投）标必须做到公开、公正、规范。相关部门必须对投标单位的资质审核、开标评标等制订标准、工作规范和操作程序，报主管部门批准后实施。 4、基建(修缮)项目、设备的预算管理和经费管理：基建(修缮)项目经费必须进行严格的预算，其费用经基建部门审核，财务管理部门签章，才能按工程进度、质量和合同的约定预付或支付。基建(修缮)项目竣工验收后，由财务部门按审计报告结算，若因不可预见的原因，超出原批准文件的建设内容(含提高标准)或预算金额，应说明原因。超出预算经费，必须报主管领导重新审核批准，设备款根据招标所签订的合同，安置调试完毕后由财务部门根据相关规定付款。 56、5、基建(修缮)项目的竣工验收：施工单位提出竣工报告，必须经监理中心、设计单位的认可，职能部门才能进行验收，并按国家建没部规定实施竣工验收备案制度。基建(修缮)项目应实行项目竣工决算审计，重大项目要进行预审和阶段性审计。所有工程决算，必须委托有资质的审计单位对工程造价进行审计。6、基建工作人员和设备采购人员的廉洁自律不准损害医院利益，徇私舞弊，为对方谋取不正当利益。违反上述规定，按医纪医规、党纪政纪处理。2012年毕节市中医院医疗保险管理规定一、 尊重参保患者对各类医疗保险制度支付项目的知情同意权，用药必须符合贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录、城镇职工医疗保险药品目录及贵州省新型农村合作医57、疗基本药物目录的规定范围。确因病情需急救、抢救等特殊情形的，可不受药品目录的限制，但必须要有急救、抢救等记录，并注明用药的原因，病情稳定后，恢复使用药品目录中规定的药物；其他情况下根据病情需要或患者要求使用药品目录以外的药品时，应事先予以患者说明并征得患者或家属的同意，并签署书面同意书，所用药品费用由患者自付。二、 应严格按照卫生部门的要求，做好各类医疗文书的准确书写和规范管理，做到病历、医嘱、处方统一，处方必须注明药物的通用各称、规格、数量，每一项检查治疗项目的名称和价格，对住院的参保患者的医药费实行清单制，并由患者或患者委托的家属签字确认，根据患者的需要为出院的参保患者提供详实的医疗费用清58、单、出院小结、医疗费用发票、疾病证明书等有关病案材料复印件。三、 必须按照合理检查、合理用药的原则对患者合理施治，在施治过程中不得滥用药物、开大处方、人情方及随意放宽入院指征，应严格出入院标准，符合出院条件的应做好其思想工作办理出院手续，不得拖延住院时间，不准挂床住院。四、 治疗检查项目的诊疗活动必须按照新型农村合作医疗诊疗服务项目范围的规定开展，收费必须按照新型农村合作医疗治疗检查项目收费标准和贵州省医疗服务价格（试行）标准执行，不得做与病情不相关的检查，不得滥用大型检查项目，必须提高检查项目的阳性率。五、 医师开具的检查治疗项目名称，必须符合贵州省医疗服务价格（试行）和本院拟定的检查治疗名59、称的规范名称填写。六、 严格执行新型农村合作医疗保险，严格执行诊疗规范，坚持首诊负责制，不得无故推诿或截留病人，按有关规定转诊，认真查验患者医保证件，不得为冒名的就医患者提供方便，不得虚挂床位，虚开发票，虚构病历，不得小病大治。七、 加强医疗保险工作的管理及监督，不得利用工作之便搭车开药，或与患者恶意串通，将基本用药换成自费药品、保健品或其它药品，将不应由新型农村合作医疗资金支付的检查、治疗费用列入资金支付范围及擅自提高收费价格。八、 对所有医保患者医师开具处方时应使用各类基本医疗保险药品目录中同意支付的药品及卫生材料，确因病情需要使用不予支付费用的药品及卫生材料，需告知患者，经患者或家属签名60、同意后，方可使用。并在处方上注明“自费”字样。九、 对所有医保患者严格控制药品费用比例，药品费用占总费用的：内科系统控制在50%以下、外科系统控制在40%以下，针灸科控制在45%以下，不报销药品及材料应控制在住院总费用的10%以内。十、 市直医保患者，除单列病种以外（单病种的申报，必须在患者入院三天内上报医保科），全科单元患者费用不得超过统筹基金规定支付的额定费用。七星关区医保患者，除急、危、重症患者外，人均日费用不得超过500元；城乡居民医保患者，除急、危、重症患者外，人均日费用不得超过450元，例均住院天数应控制在12天以内。十一、 严格掌握各类医保病人的入出院标准，医保病人就诊时，各科室61、应积极配合医保办核对患者身份等相关信息的验证，严格把关，严禁冒明住院、挂床等现象的发生。对新入院并未带理相关手续的医保病人，应配合住院收费处通知病人必须在24小时内将医保证、身份证等相关证件交由住院收费处办理相关手续。十二、 凡符合单病种范围的患者，必须严格按照单病种执行。“单病种定额付费管理标准”中，不包括血液、血液制品费用；骨折内固定治疗项目中，已包含内、外固定材料费用。单病种不受药品目录限制，超范围用药、检查、治疗及超出包干标准以外的医疗费用全部由科室承担。医疗收费和药品价格公示制度为进一步规范收费和价格行为，提高收费和价格行为的透明度，使医疗收费和药品价格做到规范化、标准化、合理化、公62、开化，特制订本制度。1、常用医疗服务项目收费价格实行上墙公示制。公示内容包括服务项目名称、项目内容、除外内容、计价单位、收费价格、监制单位、投诉电话等。2、常用药品价格和医疗服务项目收费价格实行滚动显示屏滚动公示，并及时更新价格调整信息，保证价格公示的正确性。3、建立电子触摸查询系统。电子触摸查询系统要保证正常使用和运转，供患者及时了解和掌握医疗服务项目收费标准和药品价格以及病人医药费明细情况。4、建立健全病人明细清单制和住院费用一日清单制。提高收费透明度，让患者明明白白消费，便于遇到疑问时及时沟通。5、积极开展收费和药品价格咨询服务。患者需要了解相关医疗费用和药品价格时可以向专职物价员、收费63、员、药房人员询问，有关人员必须热情、耐心地接待和解答。应急协调机制和工作流程一、主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。（一）、应急管理职能部门设在医务科成立应急办公室。其职责是：在领导小组领导下统一组织协调院内各部门的工作，确保突发公共事件救治工作在我院顺利实施，保证医院工作正常的医疗秩序。应急办公室主要由医务科、院办、护理部、院感办、药学部、总务科、设备科、保卫科等负责人组成。办公室挂靠医务科。二、医院总值班有应急管理的明确职责和流程。详见：医院总值班制度有关应急管理的内容。三、有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。为突发事件进行分类管理，医务科64、护理部、院感科等部门负责公共卫生类突发事件的管理，院办、总务科、保卫科等部门负责环境安全类突发事件的管理。分类管理不是分开管理工作，各主管科室要注重互通信息、相互支持、各负其责、协调一致地做好应急事件的管理工作。部门负责人统管部门所承担的工作。1、 医务科负责安排院内外病人的收治、会诊、转诊、组织抢救及医务人员的调配工作；2、 护理部负责护理人员的调配及病区医疗物品准备工作；3、 院感科负责组织院内感染的预防及处理，培训工作；4、 总务科负责组织院内各种后勤物资的供应、后勤设备（施）的维护以及院内环境和被服的清洁、消毒工作；5、 设备科负责相关医疗物资的采购、储备和供应；6、 科教科负责组织65、开展相关科研工作；7、 保卫科负责院内安全及医疗秩序的维护；8、 药剂科负责各类药物的采购、储备和发放，保障供应；9、 预防保健科负责传染病疫情的报告，并开展相对的有针对性的健康教育和培训工作；10、临床科室负责人、流行病学专家和医院感染专家主要组成医疗救护专家指导小组。该小组的职责是：在应急领导小组领导下，针对不同类别的突发公共卫生事件，指导应急处置队进行具体医疗工作并组织开展相关科研工作，及时提出来建议和整改措施。11、应急处置队由急诊科主任任组长，各相关科室医师任组员，其职责是在应急办公室指挥下，参加院外及院内医疗救治工作。 毕节市中医院各部门科室间的应急协调制度 为提高医院保障公共卫生66、安全和处置灾害及突发事件的能力，最大程度地预防和减少突发公共事件及公共卫生所造成的损害，保障公共的生命财产安全，维护医院安全和社会稳定，特制定院内、外各部门科室之间的应急协调机制：1、领导小组及职责：医院在市卫生局的统一领导下，成立了市中医院突发公共卫生事件及公共卫生事件应急领导小组，组长由医院院长担任，领导小组负责协调、指挥、决策，组织医疗救护，协调抢救设备、药品、救护人员调配，紧急情况下向上级有关部门汇报请求支援负责信息发布及秩序维护和后勤保障。根据卫生应急需要，配合市自然灾害卫生应急领导小组，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。应急领导小组办公室由医务科长负67、责组织协调应急工作。全院各应急专业组要以大局为生，无条件服从并圆满完成指令性应急任务。2、专业分组及职责：领导小组下设四个专业组，分别负责以下具体工作：（1）协调督导组：分管医院党务副院长牵头，由办公室、人事、宣传等部门负责人组成。主要职责：负责全院应急人员的调配；对外协调、宣传、信息发布及思想政治工人；各项规章制度及应急预案执行情况的检查、督导；（2）医疗护理组：分管医疗、护理业务副院长牵头，由医务科、护理部、各临床科室主任及护士长（含急诊科）组成。主要职责：负责意外伤亡事件抢救的组织实施、转诊、对危重伤员进行及时有效的抢救及手术；负责全院参加应急的医护人员调配及医疗、护理质量管理，外派医疗68、队伍等。（3）感染管理及疫情信息组：分管院感、预防保健的副院长牵头，由护理部、院感办及预防保健科负责人组成。主要职责：负责疫情上报；全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病后的特殊消毒及终末消毒，重点是发热诊区、急诊科、放射科和检验科；加强员工保健及密切接触者的管理。（4）后勤保障组：分管总务、保卫、药剂科、设备科的副院长牵头，总务科、保卫科、药剂、设备科、负责干部人员组成。主要职责：总务科负责各种后勤物质及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息及其它后勤保障工作；药剂、设备科负责各种急救所需的医疗器械及急救药品的供应；保卫科负责院内安全保卫工作。在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人69、员及医院的人身及财产安全。医疗设备管理制度（一）医院的医疗设备由设备科统一管理。设备科在分管院长的领导下，负责全院医疗设备及医用材料的采购、管理和供应。（二）采购医疗设备及医用材料必须向证照齐全的医疗设备厂家、经营批发企业采购。要选择质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位，并按照有关规定进行招标或谈判。（三）购置设备应以货到验收合格后付款为原则。国内以银行承兑汇票为主要付款方式，国外采购以信用证为主要付款方式。（四）对未履行合同的厂家和代理商，除按合同追究其责任外，医院2年内不再与之发生商业往来。采购工作中要抵制和杜绝商业贿赂，采购员每1-2年轮换一次。（五）价格在10万元以下的单台设备和批量70、设备采购，按有关程序组织院内招标，10万元以上设备，必须有引进可行性报告并按政府规定公开招标。（六）科室申购医疗设备需先填报设备申购表报设备科，或通过网上系统申报。（七）设备按计划购置。10万元以上设备形成年度计划，10万元以下设备形成月计划。（八）设备科负责设备的出入库及验收，凭设备入库单及验收单办理结款手续。（九）医疗设备的试用须以申请报告方式报设备科，并经院领导同意后方可试用。科室不可擅自决定试用医疗设备。科研性质设备试用须经科研管理部门批准。（十）在用医疗设备必须建立帐、卡和必要的技术档案。医疗设备的外借、外调、捐赠、院内调拨、降级、报废、拆装、以及重大事故的处理，必须通过设备科，并报71、院领导审批。（十一）各科室必须设立兼职或专职设备管理员，负责本科室医疗设备的保管、日常维护、使用指导、安全检查、设备帐卡定期核对、信息反馈、效益分析及报废等工作。（十二）各科室必须建立设备操作规程、技术安全制度和保养维护制度，并登记使用情况。贵重精密仪器由专人负责管理和操作使用。设备发生故障，应及时记录故障现象并报设备维修部门及时检修，严禁使用故障设备。大型医疗设备采购管理办法（试行）第一章 申请购买和审批程序第一条 各临床、医技科室根据设备更新需要，在年初申报医疗设备更新计划，并报设备科；经院医疗设备管理委员会讨论审议，财务科落实资金后，报院领导审批。按年计划执行。第二条 大额医疗设备采购实72、行政府采购，由市政府采购中心负责组织，原则上由有资质的区政府采购中心实施集中采购。市卫生局设立全额拨款的卫生采购管理机构，负责按季度将各采购单位的大额医疗设备采购计划分类汇总后报市政府采购中心，并配合市政府采购中心做好清单审核、技术参数确定、产品性能评价等专业技术方面的咨询工作。第三条 大额医疗设备采购实施过程中遇到的难题，由市医疗设备政府采购工作指导小组定期研究、协调解决。第四条 大额医疗设备采购的监督检查和责任追究参照政府采购有关规定执行。第三章 合同管理第七条 采购合同文本由采购单位按项目实际情况确定，按本单位合同审核程序审核后，由单位法定代表人或委托代理人签订。第八条 采购合同应采用固73、定单价合同，并附医疗设备配置清单。有专用消耗品和试剂的设备，须约定专用消耗品和试剂价格，并报卫生行政部门审核。第九条 货款支付依照合同规定的商务条款执行。第十条 采购合同签订前应有采购单位财务审计部门的审核意见和纪检监察部门的审查意见。同时报医疗设备政府采购监督小组备案。第十一条 财务审计、纪检监察部门应对合同执行情况进行审核和监督。第十二条 对不能按期履行合同或违反有关法规的供应商，采购单位应取消其2年内再次参与医疗设备采购项目的资格。笫四章 验收及档案资料管理第十三条 设备到货后，由使用科室、设备科和供应商共同验收。使用科室应敦促供应商在规定时间内完成医疗设备安装调试和使用培训等，提供技术74、档案。第十四条 验收完毕后，参加验收的人员填写验收结果并签名出具验收报告，供应单位办理有关移交手续。第十五条 医疗设备验收不合格者，必须责成供应商限期整改，并根据合同及有关规定追究其责任。第十六条 医疗设备验收达标后，采购单位须建立完整的设备技术档案。第四章 附 则第十七条 本办法如有与上级规范性文件相抵触的，按上级规范性文件执行。第十八条 本细则自2010年 1 月 1 日起执行。小额医疗设备采购管理办法实施细则（试行）第一章 申请购买和审批程序第一条 各临床、医技科室根据设备更新需要，在年初申报小额医疗设备更新计划，并报设备科；经院医疗设备管理委员会讨论审议，财务科落实资金后，报院领导审批75、。按年计划执行。第二条 各临床、医技科室根据业务需要，按月上报需增添或急需的各类小额医疗设备申请，交设备科审核，整理、汇总，财务科落实资金后报分管院长、院长审批。第三条 科研、教学使用的小额设备，属设备科业务范围的，经科教科核实并按审批权限报分管院长、院长审批，汇总交财务科落实资金后，转设备科实施采购。第四条 各临床、医技科室根据业务需要申购十万元以下、三万元以上的医疗仪器设备，须经科室民主管理小组讨论、通过后申报。第五条 公开招标、院内招标、单一来源采购、竞争性谈判、询价等方式报批，按附表一招标审批表执行。第六条 年计划和月计划一旦得到批准，将在医院内公布。对于年计划和月计划中的医疗设备，按76、金额大小分别处理。第三章 采购实施程序第七条 十万元以下，三万元以上的医疗设备（注：不含十万元），可采用公开招标、院内招标、单一来源采购、竞争性谈判采购、询价采购等方法进行。1、 院内招标，由设备科负责组织，成立评选委员会具体实施。2、 对于进行单一来源采购、竞争性谈判采购、询价采购的医疗设备，由设备科和使用科室对不同厂家的同类设备进行比较、分析，结合医院的实际情况，提出首选方案。3、 对于进行公开招标的医疗设备，将直接委托中介机构，按招标法的规定进行公开招标。4、 由院长或主管副院长、设备科、财务科、审计科和使用科室负责人、院纪检监察组成小额医疗设备采购评选委员会，与设备供应商进行谈判。5、77、 与供应商有利害关系的人员应执行回避制度。6、 谈判结果按程审批、签约，由设备科执行。7、 采购合同签订前应按附表二合同报送审核表内容程序报审。8、 有下列情况之一者可报院领导批准后直接购买：合同续签；临床紧急需要；本市有市区级医院在三个月内已有招标价格，且合同价格低于已中标价格；其他特殊情况。第八条 三万元以下的医疗设备（注：不含三万元）按货比三家，质优价廉的原则采购。1、 由设备科和使用科室共同论证，推荐首选产品。2、 设备科和使用科室与供应商进行谈判，设备科将谈判结果报分管院长和院长审批、签约。3、 采购合同签订前应按程序由相关部门及院领导签注审查意见，具体见附表（合同报送审核表）。4、78、 有下列情况之一者可报院领导批准后直接购买：合同续签；临床紧急需要；本市有市、区级医院在三个月内已有招标价格，且合同价格低于已中标价格；其他特殊情况。第九条 一万元以下的医疗设备（注：不含一万元）同样按货比三家，质优价廉的原则采购。1、 由设备科和使用科室共同论证，推荐首选产品；2、 设备科和使用科室与供应商进行论价，论价结果报主管院长审批后采购。第十条 设备科应审查供货商的相关证件，并将有效的营业执照、医疗器械生产经营许可证（或医疗器械经营许可证）、产品代理证书、产品注册证等复印件，连同其他材料一起存档。第十一条 供货商具备良好的售后服务能力和商业道德。如供应商或其生产厂家在贵州有经销不良记79、录，二年内不能在我院进行所有商务活动。第四章 验收及档案资料管理第十二条 当医疗器械到达使用科室后，由设备科与供应商（或厂家）联系，安排安装调试。第十三条 由供应商（或厂家）的工程人员进行安装调试。第十四条 验收时，由供应商（或厂家）工程人员、设备科工程师、使用科室负责人，按合同条款，对配置、性能进行验收。第十五条 参加验收的人员填写验收结果，并签名出具验收报告。第十六条 验收合格后，医疗器械才能投入使用，同时计算保修期。第五章 监督检查第十七条 医院纪检监察负责监督检查。第十八条 设备科将小额医疗设备采购情况交院办汇总，院纪检监察公示。第六章 违规责任第十九条 对于违规者，将作相关处理。第七80、章 附则第二十条 本细则如有与上级规范性文件相抵触的，按上级规范性文件执行。第二十一条 本细则自2012年1月 1 日起执行。医疗设备使用管理制度(一) 各科室要加强对医疗设备的管理工作，做到使用有专人，要求使用人员必须经过专业培训，正确使用操作设备，不可野蛮操作，非专门人员禁止操作。(二) 医疗设备要落实专人保管使用，做好防尘、防潮工作，如因失职损坏、丢失，除及时报告外要按事态轻重追究其责任。(三) 要制作完善的操作规程，定期保养，对能产生高电压的设备，每月检查一次，着重检查地线、防尘、防潮情况，仪器设备必须挂上设备使用、保养、维修记录本并认真填写。(四) 对可能发生危险的设备，使用前操作员81、须经有关单位进行严格培训。(五) 能产生各类射线，对人体有损伤的仪器及物品，需严加保管，定期测试，完善防护措施，确定专人保管。(六) 要认真做好填写仪器设备卡、操作规程和认真做好使用记录。(七) 设备经过验收合格后，使用科室要根据设备的具体情况规定使用率。医疗设备维修制度(一) 医疗设备出现故障，临床科室应及时报告设备科维修组。一般小型医疗设备由科室直接送维修组，紧急情况下维修人员立即赴现场修理；大型精密仪器由维修组派人现场修理。(二) 医疗设备维修须经设备科工程师登记，并填写设备维修记录。设备维修人员应严格执行责任制，及时维修。一般故障当天修好，较大故障一周内修好。修复后的设备由使用科室验收82、，签名确认。一周内不能修复的设备应及时报告领导，由技术负责人主持会诊或决定外送修理，同时维修组须向使用科室说明。(三) 配件由设备科报主管院长批准后方可购买。贵重配件须签订合同后方可购买。配件必须认真做好进出库手续并注明去处。(四) 外修设备必须填写外修申请单，经主管院长批准后方可请厂家工程师来维修。厂家维修工程师维修时必须有医院人员在场。(五) 设备维修完毕后工程师做维修记录。维修人员对各自管辖的科室定期巡查，心电图机、监护仪、除颤仪等急救设备及大型设备每月巡查。按设备维护说明进行维护。督促操作人员认真遵照操作手册使用设备。(六) 设备经常出现的问题及时与厂家联系，提出整改意见，保证设备的使83、用完好率。(七) 医疗设备发生故障，必须立即停止使用，直到故障排除。(八) 维修部门要安排部分设备作为维修设备的应急替换，如负压吸引器、监护仪、除颤仪、呼吸机等。医疗设备保养制度（一） 万元以上贵重仪器设备应有专人使用保管，严格遵守操作规程和管理制度，使用人员应认真填写机器使用情况记录。（二） 设备的日常保养由设备保管人负责，内容为进行表面清洁，紧固易松动的螺丝和零件，检查仪器在使用过程中工作是否正常，零部件是否完整。（三） 一级保养，由仪器保养人进行，主要是进行仪器外部清洁，检查有无异常情况，如声音、温度、指示灯等异常情况，进行局部检查和调整。（四） 二级保养，属预防性修理，由仪器保养人会同84、维修人员共同进行，对设备的主体部分或主要组件进行检查，调整精度，必要时应更换易损件。（五） 设备科定期对设备保养情况进行检查，对设备的工作运行情况进行功能检查或精度检查。属国家计量法规定的强检计量仪器定期由计量部门进行鉴定。针对检查发现的问题，及时提出改进意见。（六） 定期保养全院各类医疗设备是提高仪器使用率与完好率的重要保证。各类医疗设备的维修、保养均由设备维修组统一负责。医疗设备使用效益分析及调剂管理制度（一）医疗设备使用效益分析医疗设备安装完毕后应立即投入使用。大型医疗设备自调试验收使用次月起，临床各科室每日须对设备的使用状况作记录，并登记使用人次及收费，作为设备经济效益分析及成本核算的85、依据。50万元以上有经济收入的在用大型设备每月5日前将上月设备收入和支出数据填写“设备效益分析表”交设备科。设备科统一录入电脑，用计算机制作“效益分析报表”汇总表报院领导。（二）医疗设备调剂管理制度凡符合下列条件之一者可以调剂处理：1、累计停用一年以上的闲置设备。属于备用、维修、技术改造、特种储备和抢险救灾的设备除外。2、因工作变更不再使用的设备：技术指标下降，但未达到报废标准尚能降级使用的仪器设备；重复购置的同种仪器设备，平均利用率在20%以下者。3、严禁把国家有关部门明文规定不准生产、淘汰、不许扩散和转让的医疗设备或待报废的设备作为闲置设备调剂。4、调剂设备中可供家用者，审批时应严格审批和86、把关。5、调剂设备应本着就内就近的原则，尽量避免长途运输，造成不必要的操作。6、所有调剂设备，包括无偿转让的医疗设备，在估价时，应根据使用期限、技术状况等合理作价，经双方协商并签订协议，按合同执行。7、实际办理后要及时履行财务手续，调剂收入应列入设备更新、改造基金项目专项使用，不得挪做其他用途。8、所有待调剂设备，均应按照设备管理部门的规定妥善保管封存，不得任意拆卸，防止腐蚀、损坏、遗失。9、加强对设备调剂工作的财务管理监督，对利用高价剂设备的便利损公肥私的行为应予追究，严隶处理。做好相关的索赔及处理工作。医用耗材采购管理办法实施细则（试行）第一条 本细则所指医用耗材采购是指通过招标、询价、竞87、争性谈判等方式采购下列物资及伴随服务的行为： 1、一次性使用无菌医疗器械；2、护理材料和敷料；3、检验试剂和材料；4、影像胶片和材料；5、高值医用耗材；6、“消”字号消毒材料；7、低值易耗医疗器械；8、其他医用耗材。第二条 医用耗材由负责医用耗材管理和采购执行的科室统一采购，同一科室负责医用耗材管理和采购执行业务的，实行岗位责任相分离，由不同人员担任。非采购执行科室不得直接采购医用耗材。第三条 院管理和监督部门对采购执行科室的医用耗材采购活动进行管理、监督和指导。第二章 采购需求和计划第四条 医用耗材采购需求由使用科室以书面形式向医用耗材管理和采购科室提出，书面报告须由使用人申请、使用科室负责88、人审核后提交。第五条 医用耗材管理和采购科室按年和月汇总采购计划，提出具体意见，由财务科进行资金审核后，按院议事规则报批。第六条 不能预先制订采购计划的紧急采购、小额临时采购，按临时采购程序审批。第三章 采购的执行第七条 纳入政府采购或医用耗材集中采购范围的，按照有关规定执行。未组织政府采购和集中采购的，根据具体情况，采用公开招标采购、单一来源采购、竞争性谈判采购、询价采购等方式，确定采购渠道和采购单价。第八条 采购医用耗材活动中，采购管理科室应向供应商索取、审查、保存以下加盖供货单位公章的资质证明文件复印件或原件： 1、营业执照复印件；2、医疗器械生产企业许可证复印件（国内生产企业）和医疗器89、械经营企业许可证复印件；3、相关产品注册证书、附件的复印件；4、高值医用耗材生产企业或进口总代理商开具的授权委托书复印件，授权委托书应明确授权范围； 5、高值医用耗材销售人员的身份证明。第九条 采购管理科室采购高值医用耗材或大额医用耗材，应选择医用耗材生产企业、进口总代理或取得医用耗材生产企业、进口总代理直接授权的经营企业作为供应商。第十条 成立医用耗材采购评选委员会，由院长或主管副院长、医用耗材管理和采购科室、财务科、院纪检监察人员、使用科室专业人员组成。第十一条 成立不同类别医用耗材采购评选组。每一采购评选组人数为五人以上单数，其中应有医用耗材管理专业人员、使用科室专业人员和价格管理人员参90、加。医用耗材采购评选组分类如下：一次性使用无菌医疗器械、护理材料和敷料、“消”字号消毒材料采购评选组；检验试剂和材料采购评选组；影像胶片和材料采购评选组；血液透析材料采购评选组；高值医用耗材采购评选组；低值易耗医疗器械采购评选组；口腔医用耗材采购评选组；其他医用耗材采购评选组。第十二条 采用招标方式的，必须遵守招标投标法有关规定。采用其他采购方式的，医用耗材品牌、渠道、价格的确定由采购评选组评选，招标结果和评选结果由医用耗材采购评选委员会审核，报院领导审批后，医用耗材采购和管理科室负责执行采购。第十三条 医用耗材采购评选委员会和参与采购评选组工作的人员应当客观、公正地履行职责，对所提出的评审意91、见承担个人责任。与供应商有利害关系的人员应执行回避制度。四章 合同管理和款项支付第十四条 高值医用耗材和大额医用耗材的采购应签订书面购销合同。第十五条 购销合同确定的采购周期不得超过18个月。第十六条 在签订高值医用耗材和大额医用耗材购销合同时，如供应商不是生产企业或进口总代理商的，应明确要求供应商承诺：直接与生产企业或进口总代理商结算价款；进项发票由生产企业或进口总代理商直接开具；随货同行提供加盖供应商公章的进项发票复印件。第十七条 医用耗材的结算和支付依照合同规定的商务条款执行。第五章 入库验收第十八条 医用耗材到货后，由医用耗材管理和采购科室负责验收。使用科室不得使用未经验收的医用耗材。92、第十九条 无质量合格证明、过期、失效或者淘汰的医用耗材不得入库。第二十条 医用耗材管理和采购科室应核对供应商按合同规定提供的进项发票复印件，确定渠道来源符合合同规定。第二十一条 医用耗材验收达标后，采购管理科室应按产品号、批号建立库存帐，记录单位内部流转情况。“三类”医用耗材技术档案应在院感科备案。第六章 公示第二十二条 医用耗材采购相关信息应在医院公告栏上公示，公示时间不少于三个工作日。招标中标结果、采购评选组评选结果应在结果产生后十个工作日内公示。合同签订情况、采购执行情况、资金支付情况每季度公示一次。第二十四条 采购执行情况公示的信息应包括医用耗材名称、规格（型号）、供应商、采购单价、采93、购数量、采购金额等。公示的医用耗材采购执行信息按采购金额统计应占医用耗材采购总额2/3或以上。高值医用耗材和大额医用耗材采购执行信息应全部公示。第七章 监督检查第二十五条 纪检部门应通过现场监督、查核资料等方式对医用耗材采购活动的全过程进行监督。受理关于医用耗材采购的投诉，并进行必要的调查。高值医用耗材和大额医用耗材的品牌、渠道、价格确定后应登记备案。第八章 违纪责任第二十六条 对于违规者，将作相应的处理。第八章 附则第二十七条 本细则如有与上级规范性文件相抵触的，按上级规范性文件执行。第二十八条 本细则自2010年1月1日起执行。医用高值耗材采购制度为规范医院医用高值耗材采购行为，提高采购资94、金效益和采购工作的透明度，保证医用耗材的质量，根据有关规定，结合我院实际情况，制定本制度。 医用高值耗材由设备科统一采购。 医用高值耗材采购需求由使用科室以书面形式向设备科提出申请。 采购科室的采购计划根据医院议事规则进行审批。 纳入政府采购或集中采购范围的，必须按照有关规定执行。 采购医用高值耗材活动中，设备科应审核供应商以下加盖供货单位公章的资质证明文件复印件或原件：(1)营业执照复印件；(2)医疗器械生产企业许可证复印件和医疗器械经营企业许可证复印件；(3)相关产品注册证书、附件的复印件；(4)高值医用耗材生产企业或进口总代理商开具的授权委托书复印件，授权委托书应明确授权范围；(5)高值95、医用耗材销售人员的身份证明。6. 无质量合格证明、过期、失效或者淘汰的医用高值耗材不得入库。 7. 医用高值耗材验收达标后，设备科应按产品号、批号建立库存帐，记录单位内部流转情况，作好领用记录；不作库存的产品经设备库房办好领用手续由领用科室按产品号、批号及应用患者作详细记录。8. 使用植入性耗材必须将产品标签贴在病历上，以作病案备存。附注：高值医用耗材：指心脏起搏器、心脏介入类器材(导引导管、冠脉导丝、球囊、支架、动脉鞘、压力泵)、植入性人工器官(人工椎体、人工瓣膜、人工耳蜗)、人工关节(髋关节、膝关节)、骨科内固定器械(骨钉、骨板)、人工晶体等。 质量合格证明：指生产企业、产品质量检验机构等96、，为表明出厂的产品经质量检验合格而附于产品或者产品包装上的合格证书、合格标签等标识。质量合格证明的形式主要有三种：合格证书、合格标签和合格印章。一次性无菌医疗器械不良反应报告制度一次性使用无菌医疗器械是直接与人体血液或肌体相接触的特殊商品，对其使用和销毁等各环节必须进行严格的监督管理，才能确保使用器械的安全性。为强化对一次性使用无菌医疗器械的监督管理，各科室在使用一次性无菌医疗器械发生不良反应时应按以下要求处理：一、 一次性无菌医疗器械发生不良反应，应保存发生不良反应的一次性无菌医疗器械，并做好相关临床记录。通知所在科室领导，并报设备科、医院感染科。设备科、医院感染科要有文字记录。二、设备科应97、立即通知全院停止使用该批号一次性无菌医疗器械，并封存库房该批次货物，封存与该批货物有关的合同、出入库单、送货单等文件。待调查清楚事故原因后方可处理同批次货物和文件。三、设备科、院感科按规定向市卫生局、药监局报告。与医疗器械产品有直接牵连有人员死亡的医疗事故，应24小时内向国家食品和药品管理局报告。与植入人体或插入型医疗器械产品有牵连有人员伤害的医疗事故，应48小时内向国家食品和药品管理局报告。四、设备科、院感科共同对发生事故的一次性无菌医疗器械（含库房内同批号货物）进行检验，必要时通知市卫生监督部门、供应商和生产商协助调查。七、一次性无菌医疗器械管理制度医院一次性使用无菌医疗用品及消毒、灭菌药98、械的使用与管理是关系病人预后安危、医疗安全的重要问题。为加强对一次性使用无菌医疗用品的管理，特制订以下制度，各科室参照执行。一、组织管理医院一次性使用无菌医疗用品及消毒、灭菌药械应在医院统一领导下，由医院感染管理科具体负责对一次性无菌医疗器械的监督、检查和管理。并应定期向医院汇报对一次性无菌医疗器械监督、检查、执行情况。二、设备科职责1. 对拟购入或更换的一次性使用无菌医疗用品和消毒、灭菌药械，按国家和上级有关规定进行技术审核。2. 经审核合格的产品，设备部门应根据临床需要负责制定采购计划，统一购置，其它部门无权购入。3. 购入产品时必须查验相关法定文件。并查验推销人员证件与销售产品的生产企业99、是否一致；定货合同上的供货单位与生产企业是否一致；发货地点与生产企业所在地是否一致；货款汇寄账号与生产企业账号是否一致。4. 对购入物品必须详细登记产品名称、产品合格批号、灭菌消毒批号、数量、有效成分及浓度、厂家、生产日期和失效期等。5. 各科自行购置的一次性无菌医疗器械，设备科有权拒绝报销。6. 凡超过有效期的一次性无菌医疗器械一律禁止发放。三、临床使用部门职责1. 各使用科室领导或指定人员负责本部门一次性使用无菌医疗用品的管理。2. 使用科室的医院感染监控医师和护士负责本部门对一次性无菌医疗器械的技术监督和指导。3. 使用人员对一次性无菌医疗用品应用前要进行复验。检查小包装的密封性、有效灭100、菌日期、穿刺针有无锈斑和污渍、输液(血)器，注射器内有无杂质和污渍，衔接部有无漏气。凡有质量问题和过期产品一律禁止使用，并上报有关部门。4. 使用人员在应用一次性使用无菌医疗用品时，应密切观察患者情况，如发现异常反应，应立即停止使用，并及时报告值班医生、科主任、护士长和上级有关部门。同时要做好现场保护和留取样本，以便进一步调查和处理，同时要详细记录事件发生时间、种类、受害者临床表现摘要、结局、所涉及的一次性使用无菌医疗用品的生产单位、生产日期、产品批号、灭菌消毒批号、供货单位、供货日期等。5. 使用后的一次性使用无菌医疗用品必须进行初步消毒、毁形等无害化处理。6. 各科室不得自行购入和更换一次101、性使用无菌医疗用品。私自应用者，一旦发生质量问题等纠纷，责任由各科负责人自责，必要时追究有关人员责任。7. 个人由国外带入一次性无菌医疗器械应在医院科教科、感染科、设备科及其所在科室登记备案。并由所在科主任批准签字，医院科教科、感染科、设备科批准后方可使用。若须在手术室使用，尚须在手术室登记备案。8. 一次性无菌医疗器械有关消毒、灭菌等问题，应与医院感染管理科联系解决。9. 积极参加全院组织的有关消毒灭菌技术培训。10. 禁止一次性使用医疗用品重复消毒使用。四、产品包装标志1. 每套产品密封包装，小包装要有下列标志：a. 制造厂名称、地址和商标;b. 产品名称和型号;c. 卫生许可证号;d. 102、使用说明;e. 灭菌方法和有效期;f. 生产日期。2. 中包装用密封包装，要有下列标志:a. 制造厂名称和商标;b. 产品型号和数量;c. 生产日期;d. 出厂批号;e. 使用说明书。3. 大包装箱上要有下列标志:a. 产品名称、型号和数量;b. 制造厂名称和地址；c. 卫生许可证号；d. 产品出厂批号和灭菌日期;e. 灭菌合格证和有效期。 八、一次性使用医用材料的销毁制度为加强对一次性使用医用材料的使用管理，防止废弃医用材料经过非法渠道流入社会，造成污染，危害社会。特制订一次性使用医用材料的销毁制度，各科室遵照执行。一、各科室必须配备专用的存放使用后的一次性使用医用材料的容器。使用后的一次性103、使用医用材料必须集中存放，并对废弃材料进行初步消毒处理，不得随意丢弃。医院一次性使用医用材料由供应中心统一集中回收。二、各科室须有专门的废弃一次性使用医用材料登记，记录由供应中心统一回收的材料数量、重量、种类、回收日期、经手人、回收人签字。供应中心也要建立废弃一次性使用医用材料登记本，记录各科室回收的材料数量、重量、种类、回收日期、经手人、回收人。三、供应中心将废弃的一次性使用医用材料集中在专用设备中进行销毁处理，实际销毁数量、重量要与回收数量、重量进行对比，供应中心要监督全过程。销毁后的废料交由与医院签有协议的专门机构回收，并保留收据等文件。四、供应中心每月向院感科上报回收的和实际销毁的一次104、性使用医用材料的数量。消毒剂管理制度(一) 医院感染管理科及设备科负责审定消毒剂的使用品种，通过招标确定供货厂家。购置消毒液或更换消毒液生产厂家，必须经医院感染管理科及设备科批准并报院领导同意。(二) 供货厂家应具有省级以上工商和卫生行政部门颁发的“营业执照”、“生产许可证”和“卫生许可证”。(三) 设备科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批消毒液的检验合格证、批准文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。每次收发货必须2人核对。(四) 设备科保留每批次消毒剂检验报告。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度，检测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。(五105、) 科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污染，影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须2人以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字记录。(六) 临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度作用时间、使用方法及影响因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和设备科。(七) 医院感染管理科每季度检查设备科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率须达100%，配制的消毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不合格产品106、。(八) 医院感染管理科每季度对使用中的消毒剂进行检查，是否符合医院消毒卫生标准，有无使用不合格消毒剂。(九) 市、区卫生防疫部门负责对特别的消毒剂定期进行检测，并将结果反馈有关医院。(十) 凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者依情节严肃处理。 毕节市中医院非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级中医医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术107、，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由医务科、护理部协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。三、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。四、实施非计划再次手术时科室必须主动上报，上报时间视病情急危而定，术前2小时或术后2小时上报医务科或总值班，上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医108、师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认。总值班接到报告后，于次日内报告医务科，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。五、各科非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。六、设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。八、纳入手术科室109、质量评价指标。九、将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。十、本制度自下发之日起执行。毕节市中医院药品不良反应报告和监测管理制度根据国务院81号令颁发药品不良反应报告及监测管理办法要求，为规范我院药品不良反应报告和监测，及时有效控制临床用药风险，保障公众用药安全，结合我院实际情况，制定本规定。 一、成立药品不良反应报告和监测管理领导小组 组 长：张 斌 副组长：龙 训 吴国春 李 军成 员：李珍武 艾东方 陈 秋 吴 俊 王 琳 李丽萍 各临床科室主任药品不良反应报告和监测管理办公室设在药剂科。专职报告人员：王 琳二、报告和监测相关事项（一）报告与处置：1、药剂科在收110、到临床科室报告的可能与用药有关的不良反应报告后，应当通过国家药品不良反应监测信息网络向相关部门进行报告；同时对药品不良反应报告和监测资料进行评价和管理，建立并保存药品不良反应报告和监测档案。2、药剂科应积极配合药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构对药品不良反应或者群体不良事件的调查，并提供调查所需的资料。3、个例药品不良反应报告：药剂科应当主动到各临床科室收集药品不良反应，获知或者发现药品不良反应后，由临床科室相关医务人员填写药品不良反应/事件报告表（附件1）交药剂科，药剂科应当详细记录、分析和处理。各临床科室发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当立即报告药剂科，由药剂科在规111、定时限内报告相关部门。4、药品群体不良事件报告（1）临床科室发现药品群体不良事件后，应当立即报告药剂科，并填写药品群体不良事件基本信息表（见附表2），对每一病例还应当及时填写药品不良反应/事件报告表，由药剂科向部门报告。同时以纸质版形式报医院医务科。（2）临床科室发现药品群体不良事件后应当积极救治患者，立即报医务科和药剂科并迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，可采取暂停药品的使用等紧急措施。（3）药剂科应积极配合药品生产企业和药品经营企业开展药品不良事件的调查工作。 （二）药品重点监测 （1）药剂科应当对收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，并采取有效措施减少和防止药品不良反应的112、重复发生。 （2）药剂科应积极配合药品经营企业及药品不良反应监测中心，开展药品不良反应重点监测工作； （三）信息管理： 1、药剂科及各临床科室人员等在药品不良反应报告和监测过程中获取的商业秘密、个人隐私、患者和报告者信息应当予以保密。2、药剂科应建立与药品生产企业、药品经营企业之间共享药品不良反应信息。 3、药剂科应建立和保存药品不良反应监测档案，发现药物不良反应科室应积极配合严重药品不良反应或者群体不良事件相关调查工作；4、未按照要求开展药品不良反应或者群体不良事件报告、调查、评价和处理的有关人员将依照有关规定处理。 5、药剂科及临床各科如果违反药品不良反应报告和监测管理办法相关规定，给药品113、使用者造成损害的，依法承担相应责任。三、相关用语含义 （一）药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 （二）药品不良反应报告和监测：是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。 （三）严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1.导致死亡；2.危及生命；3.致癌、致畸、致出生缺陷；4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5.导致住院或者住院时间延长；6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。（四）新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与114、说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。（五）药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。（六）药品重点监测，是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。毕节市中医院医疗器械不良事件监测管理制度 为加强医院医疗器械不良事件监测管理工作，依据国家医疗器械监督管理条例、医疗医械不良事件监测和再评价管理办法（试行）制定本制度。 一、建立健115、全组织结构，明确岗位职责 1、成立医疗器械不良事件监测领导小组 组 长 李 军成 员陈 秋 李实飞 张 沙 付善云 吴 哲 徐春芳 各临床科室主任及护士长联络员：李珍武 下设办公室在医务科。日常工作及会议召集、会议记录由医务科负责。 领导小组全面负责全院医疗器械不良事件监测管理相关工作，并履行以下主要职责： （1）负责医院医疗器械不良事件监测管理工作的规划和相关制度的制定、修改、监督和落实； （2）负责医院医疗器械不良事件监测管理的宣教工作； （3）研究分析医疗器械不良事件监测管理工作的动态和存在问题，定期组织召开日常监测工作总结会议，讨论并提出改进意见和建议； （4）制定与完善高风险医疗器械116、使用的操作规程，组织培训员工在使用高风险医疗器械时规范操作； （5）制定突发、群发的医疗器械不良事件，尤其导致死亡或者严重伤害不良事件的应急预案； （6）对于上报的不良事件，于一周内组织讨论，制定应对措施； （7）通报传达上级医疗器械不良事件监测技术机构的反馈信息。 2、明晰职能部门分工 日常监测:设备科共同负责医疗器械不良事件的日常监测工作。 定期总结：设备科每年1月5日前将上一年度的医疗器械不良事件监测工作的总结报告提交给医务科。并保存监测的原始资料备查。 监督管理：医务科通过每季度对医疗服务质量评价来监督设备科对医疗器械不良事件监测实施情况。 3、各相关科室设立医疗器械不良事件兼职联络员117、 各相关科室（内科、外科系统各科室、妇科、眼科、放射科、超声科、检验科、输血科等）设立兼职联络员，在领导小组及职能部门的领导下开展工作。 二、建立医疗器械使用不良事件报告制度 1、临床使用科室发现或可疑发生医疗器械不良事件，立即填写可疑医疗器械不良事件报告表一式三份，分别报医务科、护理部、设备科，根据情况报院感科。 2、医务科、护理部经调查核实后，上报分管院长并提交医疗质量管理委员会。 3、医务科在科室上报发生医疗器械不良事件后，对导致死亡的事件于发现或者知悉之日起5个工作日内，导致严重伤害、可能导致严重伤害或死亡的事件于15个工作日内向毕节市医疗器械不良事件监测技术机构报告；对突发、群发的医118、疗器械不良事件，立即向市医疗器械不良事件监测技术机构报告，并在24小时内报送可疑医疗器械不良事件报告表。 4、设备科联系告知相关经销企业。 5、医务科保存医疗器械不良事件监测记录，对于引起不良事件的医疗器械的监测记录保存至医疗器械上标明的使用期限后2年，并且记录保存期不少于5年。 6、院感科同时每月对相关院感工作进行总结备查。 三、建立医疗器械产品使用追溯制度 1、对于植入性医疗器械实施追溯跟踪管理。 2、各临床科室使用植入性医疗器械要及时登记备案，严格执行国家有关规定。植入性医疗器械包括骨科内固定植入器材、人工关节、人工晶体、人工乳房、植入式心脏起搏器、人工心脏瓣膜、血管或腔道内导管支架，以119、及其它金属或高分子植入器材等。 3、 临床使用科室对产品的追溯登记信息主要涵盖生产企业名称、生产地、产品规格型号、有效期、批号、医疗器械注册证编号、产品质量保证书等。 4、质量保证部定期监督检查登记情况。附件：“非计划再次手术”情况反馈表患者姓名病案号性 别年 龄科 室手术医师麻醉医师手术时间术前诊断手术名称手术过程原因分析改进措施手术医师签字: 科主任签字： 时 间: 毕节市中医院非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级中医医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术120、管理制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由医务科、护理部协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。三、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。四、实施非计划再次手术时科室必须主动上报，上报时间视病情急危而定，术前2小时或术后2小时上报医121、务科或总值班，上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认。总值班接到报告后，于次日内报告医务科，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。五、各科非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。六、设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。七、手术科室应122、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。八、纳入手术科室质量评价指标。九、将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。十、本制度自下发之日起执行。毕节市中医院药品不良反应报告和监测管理制度根据国务院81号令颁发药品不良反应报告及监测管理办法要求，为规范我院药品不良反应报告和监测，及时有效控制临床用药风险，保障公众用药安全，结合我院实际情况，制定本规定。 一、成立药品不良反应报告和监测管理领导小组 组 长：张 斌 副组长：龙 训 吴国春 李 军成 员：李珍武 艾东方 陈 秋 吴 俊 王 琳 李丽萍 各临床科室主任药品不良反应报告和监测管理办公123、室设在药剂科。专职报告人员：王 琳二、报告和监测相关事项（一）报告与处置：1、药剂科在收到临床科室报告的可能与用药有关的不良反应报告后，应当通过国家药品不良反应监测信息网络向相关部门进行报告；同时对药品不良反应报告和监测资料进行评价和管理，建立并保存药品不良反应报告和监测档案。2、药剂科应积极配合药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构对药品不良反应或者群体不良事件的调查，并提供调查所需的资料。3、个例药品不良反应报告：药剂科应当主动到各临床科室收集药品不良反应，获知或者发现药品不良反应后，由临床科室相关医务人员填写药品不良反应/事件报告表（附件1）交药剂科，药剂科应当详细记录、分124、析和处理。各临床科室发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当立即报告药剂科，由药剂科在规定时限内报告相关部门。4、药品群体不良事件报告（1）临床科室发现药品群体不良事件后，应当立即报告药剂科，并填写药品群体不良事件基本信息表（见附表2），对每一病例还应当及时填写药品不良反应/事件报告表，由药剂科向部门报告。同时以纸质版形式报医院医务科。（2）临床科室发现药品群体不良事件后应当积极救治患者，立即报医务科和药剂科并迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，可采取暂停药品的使用等紧急措施。（3）药剂科应积极配合药品生产企业和药品经营企业开展药品不良事件的调查工作。 （二）药品重点监测 （1）药剂科应当对125、收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，并采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。 （2）药剂科应积极配合药品经营企业及药品不良反应监测中心，开展药品不良反应重点监测工作； （三）信息管理： 1、药剂科及各临床科室人员等在药品不良反应报告和监测过程中获取的商业秘密、个人隐私、患者和报告者信息应当予以保密。2、药剂科应建立与药品生产企业、药品经营企业之间共享药品不良反应信息。 3、药剂科应建立和保存药品不良反应监测档案，发现药物不良反应科室应积极配合严重药品不良反应或者群体不良事件相关调查工作；4、未按照要求开展药品不良反应或者群体不良事件报告、调查、评价和处理的有关人员将依照有126、关规定处理。 5、药剂科及临床各科如果违反药品不良反应报告和监测管理办法相关规定，给药品使用者造成损害的，依法承担相应责任。三、相关用语含义 （一）药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 （二）药品不良反应报告和监测：是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。 （三）严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1.导致死亡；2.危及生命；3.致癌、致畸、致出生缺陷；4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5.导致住院或者住院时间延长；6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。（四）新的药品不良反应，是指药127、品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。（五）药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。（六）药品重点监测，是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。毕节市中医院医疗器械不良事件监测管理制度 为加强医院医疗器械不良事件监测管理工作，依据国家医128、疗器械监督管理条例、医疗医械不良事件监测和再评价管理办法（试行）制定本制度。 一、建立健全组织结构，明确岗位职责 1、成立医疗器械不良事件监测领导小组 组 长 李 军成 员陈 秋 李实飞 张 沙 付善云 吴 哲 徐春芳 各临床科室主任及护士长联络员：李珍武 下设办公室在医务科。日常工作及会议召集、会议记录由医务科负责。 领导小组全面负责全院医疗器械不良事件监测管理相关工作，并履行以下主要职责： （1）负责医院医疗器械不良事件监测管理工作的规划和相关制度的制定、修改、监督和落实； （2）负责医院医疗器械不良事件监测管理的宣教工作； （3）研究分析医疗器械不良事件监测管理工作的动态和存在问题，定期129、组织召开日常监测工作总结会议，讨论并提出改进意见和建议； （4）制定与完善高风险医疗器械使用的操作规程，组织培训员工在使用高风险医疗器械时规范操作； （5）制定突发、群发的医疗器械不良事件，尤其导致死亡或者严重伤害不良事件的应急预案； （6）对于上报的不良事件，于一周内组织讨论，制定应对措施； （7）通报传达上级医疗器械不良事件监测技术机构的反馈信息。 2、明晰职能部门分工 日常监测:设备科共同负责医疗器械不良事件的日常监测工作。 定期总结：设备科每年1月5日前将上一年度的医疗器械不良事件监测工作的总结报告提交给医务科。并保存监测的原始资料备查。 监督管理：医务科通过每季度对医疗服务质量评价来130、监督设备科对医疗器械不良事件监测实施情况。 3、各相关科室设立医疗器械不良事件兼职联络员 各相关科室（内科、外科系统各科室、妇科、眼科、放射科、超声科、检验科、输血科等）设立兼职联络员，在领导小组及职能部门的领导下开展工作。 二、建立医疗器械使用不良事件报告制度 1、临床使用科室发现或可疑发生医疗器械不良事件，立即填写可疑医疗器械不良事件报告表一式三份，分别报医务科、护理部、设备科，根据情况报院感科。 2、医务科、护理部经调查核实后，上报分管院长并提交医疗质量管理委员会。 3、医务科在科室上报发生医疗器械不良事件后，对导致死亡的事件于发现或者知悉之日起5个工作日内，导致严重伤害、可能导致严重伤131、害或死亡的事件于15个工作日内向毕节市医疗器械不良事件监测技术机构报告；对突发、群发的医疗器械不良事件，立即向市医疗器械不良事件监测技术机构报告，并在24小时内报送可疑医疗器械不良事件报告表。 4、设备科联系告知相关经销企业。 5、医务科保存医疗器械不良事件监测记录，对于引起不良事件的医疗器械的监测记录保存至医疗器械上标明的使用期限后2年，并且记录保存期不少于5年。 6、院感科同时每月对相关院感工作进行总结备查。 三、建立医疗器械产品使用追溯制度 1、对于植入性医疗器械实施追溯跟踪管理。 2、各临床科室使用植入性医疗器械要及时登记备案，严格执行国家有关规定。植入性医疗器械包括骨科内固定植入器材132、人工关节、人工晶体、人工乳房、植入式心脏起搏器、人工心脏瓣膜、血管或腔道内导管支架，以及其它金属或高分子植入器材等。 3、 临床使用科室对产品的追溯登记信息主要涵盖生产企业名称、生产地、产品规格型号、有效期、批号、医疗器械注册证编号、产品质量保证书等。 4、质量保证部定期监督检查登记情况。附件：“非计划再次手术”情况反馈表患者姓名病案号性 别年 龄科 室手术医师麻醉医师手术时间术前诊断手术名称手术过程原因分析改进措施手术医师签字: 科主任签字： 时 间: 毕节市中医院非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和133、评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级中医医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由医务科、护理部协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。三、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。四、实134、施非计划再次手术时科室必须主动上报，上报时间视病情急危而定，术前2小时或术后2小时上报医务科或总值班，上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认。总值班接到报告后，于次日内报告医务科，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。五、各科非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。六、设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断135、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。八、纳入手术科室质量评价指标。九、将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。十、本制度自下发之日起执行。毕节市中医院药品不良反应报告和监测管理制度根据国务院81号令颁发药品不良反应报告及监测管理办法要求，为规范我院药品不良反应报告和监测，及时有效控制临床用药风险，保障公众用药安全，结合我院实际情况，制定本规定。 一、成立药品不良反应报告和监测管理领导小组 组 长：张 斌 副组长：龙 训 吴国春 李 军成 员：李珍136、武 艾东方 陈 秋 吴 俊 王 琳 李丽萍 各临床科室主任药品不良反应报告和监测管理办公室设在药剂科。专职报告人员：王 琳二、报告和监测相关事项（一）报告与处置：1、药剂科在收到临床科室报告的可能与用药有关的不良反应报告后，应当通过国家药品不良反应监测信息网络向相关部门进行报告；同时对药品不良反应报告和监测资料进行评价和管理，建立并保存药品不良反应报告和监测档案。2、药剂科应积极配合药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构对药品不良反应或者群体不良事件的调查，并提供调查所需的资料。3、个例药品不良反应报告：药剂科应当主动到各临床科室收集药品不良反应，获知或者发现药品不良反应后，由临137、床科室相关医务人员填写药品不良反应/事件报告表（附件1）交药剂科，药剂科应当详细记录、分析和处理。各临床科室发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当立即报告药剂科，由药剂科在规定时限内报告相关部门。4、药品群体不良事件报告（1）临床科室发现药品群体不良事件后，应当立即报告药剂科，并填写药品群体不良事件基本信息表（见附表2），对每一病例还应当及时填写药品不良反应/事件报告表，由药剂科向部门报告。同时以纸质版形式报医院医务科。（2）临床科室发现药品群体不良事件后应当积极救治患者，立即报医务科和药剂科并迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，可采取暂停药品的使用等紧急措施。（3）药剂科应积极配合药品生138、产企业和药品经营企业开展药品不良事件的调查工作。 （二）药品重点监测 （1）药剂科应当对收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，并采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。 （2）药剂科应积极配合药品经营企业及药品不良反应监测中心，开展药品不良反应重点监测工作； （三）信息管理： 1、药剂科及各临床科室人员等在药品不良反应报告和监测过程中获取的商业秘密、个人隐私、患者和报告者信息应当予以保密。2、药剂科应建立与药品生产企业、药品经营企业之间共享药品不良反应信息。 3、药剂科应建立和保存药品不良反应监测档案，发现药物不良反应科室应积极配合严重药品不良反应或者群体不良事件相关调查工作139、；4、未按照要求开展药品不良反应或者群体不良事件报告、调查、评价和处理的有关人员将依照有关规定处理。 5、药剂科及临床各科如果违反药品不良反应报告和监测管理办法相关规定，给药品使用者造成损害的，依法承担相应责任。三、相关用语含义 （一）药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 （二）药品不良反应报告和监测：是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。 （三）严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1.导致死亡；2.危及生命；3.致癌、致畸、致出生缺陷；4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5.导致住院或者住院时间延长；6.140、导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。（四）新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。（五）药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。（六）药品重点监测，是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。毕节141、市中医院医疗器械不良事件监测管理制度 为加强医院医疗器械不良事件监测管理工作，依据国家医疗器械监督管理条例、医疗医械不良事件监测和再评价管理办法（试行）制定本制度。 一、建立健全组织结构，明确岗位职责 1、成立医疗器械不良事件监测领导小组 组 长 李 军成 员陈 秋 李实飞 张 沙 付善云 吴 哲 徐春芳 各临床科室主任及护士长联络员：李珍武 下设办公室在医务科。日常工作及会议召集、会议记录由医务科负责。 领导小组全面负责全院医疗器械不良事件监测管理相关工作，并履行以下主要职责： （1）负责医院医疗器械不良事件监测管理工作的规划和相关制度的制定、修改、监督和落实； （2）负责医院医疗器械不良事142、件监测管理的宣教工作； （3）研究分析医疗器械不良事件监测管理工作的动态和存在问题，定期组织召开日常监测工作总结会议，讨论并提出改进意见和建议； （4）制定与完善高风险医疗器械使用的操作规程，组织培训员工在使用高风险医疗器械时规范操作； （5）制定突发、群发的医疗器械不良事件，尤其导致死亡或者严重伤害不良事件的应急预案； （6）对于上报的不良事件，于一周内组织讨论，制定应对措施； （7）通报传达上级医疗器械不良事件监测技术机构的反馈信息。 2、明晰职能部门分工 日常监测:设备科共同负责医疗器械不良事件的日常监测工作。 定期总结：设备科每年1月5日前将上一年度的医疗器械不良事件监测工作的总结报告143、提交给医务科。并保存监测的原始资料备查。 监督管理：医务科通过每季度对医疗服务质量评价来监督设备科对医疗器械不良事件监测实施情况。 3、各相关科室设立医疗器械不良事件兼职联络员 各相关科室（内科、外科系统各科室、妇科、眼科、放射科、超声科、检验科、输血科等）设立兼职联络员，在领导小组及职能部门的领导下开展工作。 二、建立医疗器械使用不良事件报告制度 1、临床使用科室发现或可疑发生医疗器械不良事件，立即填写可疑医疗器械不良事件报告表一式三份，分别报医务科、护理部、设备科，根据情况报院感科。 2、医务科、护理部经调查核实后，上报分管院长并提交医疗质量管理委员会。 3、医务科在科室上报发生医疗器械不144、良事件后，对导致死亡的事件于发现或者知悉之日起5个工作日内，导致严重伤害、可能导致严重伤害或死亡的事件于15个工作日内向毕节市医疗器械不良事件监测技术机构报告；对突发、群发的医疗器械不良事件，立即向市医疗器械不良事件监测技术机构报告，并在24小时内报送可疑医疗器械不良事件报告表。 4、设备科联系告知相关经销企业。 5、医务科保存医疗器械不良事件监测记录，对于引起不良事件的医疗器械的监测记录保存至医疗器械上标明的使用期限后2年，并且记录保存期不少于5年。 6、院感科同时每月对相关院感工作进行总结备查。 三、建立医疗器械产品使用追溯制度 1、对于植入性医疗器械实施追溯跟踪管理。 2、各临床科室使用145、植入性医疗器械要及时登记备案，严格执行国家有关规定。植入性医疗器械包括骨科内固定植入器材、人工关节、人工晶体、人工乳房、植入式心脏起搏器、人工心脏瓣膜、血管或腔道内导管支架，以及其它金属或高分子植入器材等。 3、 临床使用科室对产品的追溯登记信息主要涵盖生产企业名称、生产地、产品规格型号、有效期、批号、医疗器械注册证编号、产品质量保证书等。 4、质量保证部定期监督检查登记情况。附件：“非计划再次手术”情况反馈表患者姓名病案号性 别年 龄科 室手术医师麻醉医师手术时间术前诊断手术名称手术过程原因分析改进措施手术医师签字: 科主任签字： 时 间: 院前急救管理办法（暂行）为了加强我院院前急救医疗管146、理和业务建设，提升我院出诊急救的效率，树立医院窗口的良好形象，更好地为广大患者服务，特制定本办法。一、院前急救人员职责（一）、急救医师职责1. 着装整齐，佩带上岗证，认真做好急救前的准备工作，及时出诊。2. 值班时间内，应保持高度待命状态，接到调度指令后，在规定时间内出诊，无条件地执行急救任务。3. 跑步进入现场，立即检查病人情况，动作迅速，胆大心细，果断处理，及时有效，同时签署相关急救转运协议。4. 转送病人途中，医师应坐在病人身旁，密切观察病人的生命体征，发现病情变化及时抢救、处理，并及时与接收病人科室联系，让病人到院后能得到及时救治，杜绝医疗事故发生。5. 详细书写病历，应用医学术语，书147、写准确，字迹清楚。抵达院后，应主动向相应科室接诊医生介绍病情及途中处理情况。发生医疗纠纷应及时上报。（二）、急救护士职责1. 衣帽整齐，认真做好急救前的准备工作，检查急救箱、药品、器械、氧气袋（瓶），更换氧气瓶的湿化瓶用水，并检查值班车辆内的清洁卫生，及时出诊。2. 值班时间内，应保持高度待命状态，接到调度指令后，在规定时间内出诊，无条件地执行急救任务。3. 跑步进入现场，立即检查病人情况，动作迅速，胆大心细，果断处理，及时有效。4. 转送病人途中，护士应坐在病人身旁，密切观察病人的生命体征，保证轮流通道及呼吸通道通畅，发现病情变化及时报告医师，并协助抢救，杜绝医疗事故发生。5. 抵达医院后，148、协助医师向接诊科室医师介绍病情及途中处理情况。6. 车辆使用后，应根据不同的病种，进行消毒处理，防止交叉感染。7. 发生医疗纠纷应及时上报。 （三）、驾驶员职责第二章 保持通讯通畅，主班人员应在值班室待命，服从调度，在规定的时间内出车。第三章 必须保持车况良好，保障车辆正常运行。第四章 遵守交通法规。第五章 遵守院规院纪。第六章 重大抢救执行请示报告制度。 二、院前急救医疗管理制度与规定（一）值班人员须知（值班医师、值班护士、值班驾驶员）1. 不得迟到早退，撤离职守。2. 不得私自换班。特殊情况换班须经分管领导批准。3. 做好出车前的药品器械准备，待命出车。4. 严格执行出车程序规章制度和技术149、操作规程。（二）、交接班须知 1.接班人员应提前10分钟到岗做好接班准备。2.交接班时，医护值班人员应集中，由交班人员报告本班内急救工作情况及遗留等问题。3.交接医用物品、器械、卫生，认真检查器械的完好情况，发现故障及问题及时排除或报告。4.认真填写交接班记录并签名。（三）、工作人员须知1. 医、护人员必须保证24小时双班。2. 严格遵守三班运转制，保证24小时急救通畅。3. 值班人员应统一着装，着装整洁，不得混穿。保持急救人员良好的工作形象。（四）、急救车管理须知1. 急救车分为驾驶舱和医疗舱。2. 医疗舱由医务人员负责管理，物品摆放整齐有序，保持清洁。3. 药品器械柜按规定存放抢救器材、设150、备、药品及一次性用品，严禁放置与医疗无关用品；急救病员消耗的物品应及时补充。4. 医疗舱为病人抢救场所，无关人员不得任意逗留。（五）、急救车消毒须知1. 急救车医疗舱是抢救病人的医疗环境，应严格进行消毒。2. 医疗舱内每车次用消毒液擦拭车内地面、扶手、担架、座椅及设备。3. 每班次应对车辆做全面消毒。4. 使用过的抢救设备应及时清洗消毒。5. 一次性床单使用后规定集中处理。6. 对传染病患者使用后的车辆应一车一消毒。一次性用品、排泄物按规定消毒处理。7. 对死亡病人用过的车辆应及时进行终末消毒处理。8. 急救车消毒后，应及时登记。包括时间、车号、病种、消毒药品名及消毒方法等。（六）、急救车氧气151、管理须知1. 确保急救医疗用氧安全。2. 氧气瓶压力计量小于2个压力时应及时更换。3. 湿化瓶每日清洗更换用水，湿化瓶内用水保持三分之一。4. 使用氧气瓶氧气后应及时关闭压力阀，以防泄漏。5. 氧气瓶供氧时，医疗舱内禁止明火。（七）、急救车被服管理须知1. 每辆急救车配棉絮一床、被套二条、被服袋一只。2. 被服应保持清洁卫生。被套应及时清洗。棉絮应经常晾晒。3. 被服应按季节更换。4. 根据病人及病情需要，在用担架前铺设床单。5. 保持被服袋整洁。损坏应及时补充更换。（八）、急救人员学习制度1. 急诊科医务人员应结合自身的业务情况，加强业务学习，不断提高急救知识水平与操作技能，减少死亡率与伤残152、率。2. 熟练运用五项技术及CPR操作技术。并应熟悉常见病，多发病的处理方法，使之规范化。3. 定期参加急救知识讲座和病案讨论，交流学习经验。4. 参加短期培训及进修，使现有知识得到提高与更新。5. 按照继续教育的规定完成继续教育学时。（九）、死亡病案讨论制度1. 凡在现场抢救或转送途中死亡的病例即为讨论范畴。2. 死亡病例讨论由急诊科组织，病案讨论程序和资料按规定执行。3. 详细记录，汇总归纳，认真总结经验教训。（十）、院前急救病历书写制度1. 病历中的一般项目，姓名、性别、年龄、出诊日期、发病地址、派车时间、到达现场时间、抢救时间、送达医院时间。 书写时不得漏项，不得空项，不得缺项。2. 153、主诉、体征、部位、性质、持续时间等。要求文字简明扼要，用语准确。不能用检查依据和病名代替。3. 进行全面体格检查时，检查中不得遗漏任何一个可疑的异常的体征、体检项目。4. 针对病情正确实施特殊检查，如心电图等，所检查记录附于病历上。5. 根据主诉、体格检查和特殊检查作出院前初步诊断，不能作出初步诊断的可用主征代替病名。6. 治疗原则正确，用药合理、及时，用药剂量正确，并全面地做好治疗记录。特殊治疗时，如心脏除颤、起搏，按特殊治疗的要求记录。7. 病历书写字迹清楚、可辨，医师应签全名。8. 专人负责病历的质量控制，急救病历必须经有关人员检查合格签字后才能归档，杜绝不合格病历记录存档。（十一）、急154、救病历管理制度1. 认真执行院前急救病历书写规定。2. 病历必须当班完成，内容真实、客观、准确。3. 病历用蓝黑钢笔或水性笔书写。字迹应清楚，表述准确，语句清晰，不得随意涂改。4. 各种报告单粘贴整齐。5. 每月5号以前集中编号存档。（十二）、危重病抢救预报制度1. 危重病人应积极实施现场抢救。2. 根据病情确定转送医院。3. 转送途中仔细观察病情变化和生命体征。4. 向医教科或总值班报告，及时与转送医院联系，做好抢救准备。（十三）、重大事件现场救护报告规定1. 急救人员到达现场后，应根据事发现场情况，立即报告院总值班，如须增加抢救力量应向院领导报告。2. 报告内容为事件性质、事发地点、人员伤155、亡情况、主要伤情及需增援急救力量等。3. 根据人员伤亡情况，立即开发分类救治。4. 执行先重后轻分批转送制度。（十四）、病人家属签字规定在院前急救中下列情况应予病人或家属签字。二、 不接受病史询问及体格检查。三、 不接受治疗。四、 不接受转送医院。五、 需现场抢救但家属要求只单纯转送。六、 家属指定转送医院的，病情危重随时可能发生意外的，应向病员家属告知并做好相关记录。（十五）、现场死亡病人处理规定1. 急救人员达到现场时临床诊断死亡的病人应立即向家属告知病情并在病情通知单上签字。2. 在征得家属意见后行心肺复苏。单人复苏时于心肺复苏5分钟后、双人复苏时立即行心电图检查。表现为死亡心电图时应再156、行心肺复苏10分钟，再次心电图确认为死亡时方可放弃抢救。3. 如家属要求转远至其他医院时，应向家属交待病情及有关事项，待病人家属签字后再转运家属指定医院。（十六）、开具死亡证明规定二、 填写死亡证明书必须严肃认真，用黑色或兰黑墨水填写，字迹清楚，填写准确，不得涂改，若错时，要写“作废”后另开一张，加盖单位急诊科公章的死亡证明书方可有效。三、 死亡证明书由负责救治的医师填写，包括可疑为非正常死亡者。不得由其他医师任意填写。四、 死者必须有户口本、身份证为依据才能填写死亡证明书，否则不能开具死亡证明书。五、 残废证明书必须按规定填写。如医师到达现场时，病人已心跳停止，死亡证明书第二联的“直接死亡原157、因应该填写“车到人已死亡”，按推断写出具体疾病如“心脏病”、“猝死”等，死亡原因用医学专业术语，命名尽量完整，不准使用外文或外文缩写，要有被调查者签名及联系电话。（十七）、传染病人转送防护须知1. 甲类传染病按传染病防治法和国家卫生部的防护要求严格采取防护措施，认真做好个人的防护。2. 法定传染病按呼吸道、肠道等不同传播途径采取不同的防护措施。3. 按传染病收治规定转送定点医院。（十八）、院前急救登记表填写规定3、 严格按登记表的格式填写，字迹清楚，不得缺项。4、 病人姓名、住址、诊断、收费等必须填写清楚。5、 送达医院后应记录医院接诊科室及接诊医生姓名。（十九）、药品报损制度1. 急救药品发158、现短少或质量问题，按一定的索赔制度执行，不得报销。2. 保管员应认真负责，对库存药品数量、效期心中有数，不得造成药品损失。3. 近期将失效的药品提前使用或更换，不得随意申请报损。4. 遇药品混浊、沉淀、变色、霉变、过期失效或其它不可预料的原因时，经药剂科核实质量、数量后填报损单，报损单上应有院领导签字，然后由医院派员监督销毁。（二十）、毒（剧）麻、精神药品管理制度5. 保管制度：麻醉药品实行专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记。单独存放，不得与其他药品混染。处方按期装订备查。6. 使用权限：使用毒麻药品的医务人员须报请地区卫生局批准取得毒麻药品使用资格。严禁滥用处方。使用毒（剧）麻159、药品时必须由医生及家属签字。7. 处方：毒、麻药品处方姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、服法等书写完整，字迹清楚，医师签字清晰、易辩，使用杜冷丁等易成瘾药品时的处方应严格按照国务院毒麻药品管理办理的规定执行。8. 毒、麻药品，禁止非医疗使用。不得转让、借用或盗名冒用，违者经发现，追究当事人责任。9. 凭处方及碎安剖请领补充。（二十一）、药品器械保管制度1. 药品、器械分类管理，存放有顺，堆放整齐，按不同要求保持干燥、通风、避光、加锁等措施进行科学管理。2. 经常了解院前急救用药需求动态和器械使用情况，按照本院院前急救需要及时补充配备。3. 毒、剧、麻药品的保管，请领按国家有关管理办法，严格执行160、，任何人不得例外，如有流失追究当事人的责任。4. 保持库内通风、防潮、防霉、防鼠、防虫、避光，切实保证药品质量。5. 按期盘存，库存量、品种数、毒、麻药品的数量、存放地点心中有数，帐物相符，失效的药品及时更换，严禁使用。6. 设备故障及时上报维修。违章操作、人为损坏及保管不当丢失实行赔偿制。7. 药械库房，进行安全检查，及时消除不安全隐患。（二十二）、一次性用品管理须知1. 一次性用品应按规定使用，严禁重复使用。2. 使用后应严格按规定毁形，定期回收，按医疗废弃物管理规定集中处理。3. 建立请领使用台帐，按规定登记回收，用后及时补充。（二十三）、为防范院前急救纠纷，提高对危重病人的抢救水平，分161、析院前急救中在现场急救及转送途中死亡病人死亡的原因，对现场急救及转送途中死亡病人实行死亡病人报告及病案讨论制度。具体如下：1、死亡病人报告制度（1）报告时间：对危重病患者在现场急救及转送途中死亡者应立即报告科室备案。（2）报告内容：包括姓名、性别、年龄、家庭地址、联系电话及对病人死亡原因的初步诊断和抢救过程的概况。（3） 病历要求：经抢救死亡病人病历，必须详细填写，应真实记录抢救过程及环节，完善病例资料。（二）死亡病例讨论制度1. 病历要求：按照病历书写要求，详细书写、真实记录，认真完成每一死亡病例的病案，为病案讨论提供确凿依据。2. 病案讨论准备及程序：6. 由急诊科确定讨论病案及参加人员、162、时间、地点；确定主持人（主持病案讨论）；确定记录人员（记录讨论内容）。7. 向参加病案讨论的相关人员提供死亡案案资料。由相关急救人员收集有关资料，提供病案讨论依据。8. 参加讨论人员熟悉病案，查找资料，做好讲座准备。9. 由主持人介绍相关情况。10. 由参加抢救人员介绍相关病情资料及现场抢救过程。11. 参加讨论人员发言；根据病案讨论内容及方法，全面分析病案，提出意见及建议。12. 主持人总结归纳，提出对该死亡病案的结论性意见及经验教训。13. 记录员汇总资料并存档。14. 收集讨论人员的病案复印件并销毁。（二十四）、远距离医疗转运工作程序6. 远距离医疗转运是指地区以外省内及省外的医疗转送服163、务。7. 为了确保远距离医疗转送途中的安全，建立特需远程转送服务。8. 选派急救技术精湛、驾驶经验丰富、处理能力强的急救医生、护士、驾驶员从事远程医疗转送。9. 按批准权限报告相关领导批准后方可执行远程医疗转送。10. 转送急救人员接受指令后应根据病人的信息充分作好药品、器械及氧气的准备。到达病人居住地后应详细检查病人的病情，根据服务能力、转送目的地的道路、气候综合确定是否转送。不具备转送条件的病人严禁转送，确保转送安全。病院家属强烈要求转送的，必须告知不良后果并签署告知书，明确责任。11. 确定转送的病人应向家属告知病人的病情、转送途中的风险、签署病情告知书并在院前病情告知书中填写转送途中发164、生意外一切后果自负，明确转送途中的责任，相关书面材料必须由病员家属签署意见。12. 在转送途中病人病情突然恶化时，急救人员应尽力抢救，边抢救边转送就近医院，并向医院报告。13. 加强转送途中的工作责任心，严密观察病人的病情变化，做好转送途中每一环节的工作，避免医疗纠纷的发生。（二十五）、急救箱配置标准（1）内科急救箱配置标准西地兰0.4mg4支、洛贝林3mg4支、尼可刹米0.3754支、多巴胺20mg4支、阿拉明10mg4支、异丙嗪25mg4支、杜冷丁100mg4支、肾上腺素1mg6支、止血敏0.54支、安络血10mg4支、垂体后叶素1ml4支、硝酸甘油5mg4支、酚妥拉明10mg2支、利血平165、1mg2支、氨茶碱0.252支、地塞米松5mg5支、速尿20mg4支、安定10mg6支、氯丙嗪50mg2支、阿托品0.55支、纳洛酮0.4mg5支、50%葡萄糖20ml2支、心律平35mg4支、胺碘酮75mg5只、利多卡因100mg4支、25%硫酸镁10ml2支、葡萄糖酸钙10ml2支、654-2 10mg2支、胃复安10mg2支、雷尼替丁50mg6支、ATP20mg2支、辅酶A100u2支、维生素C1.02支、维生素B61.02支、复方氨基比林10mg4支、5%葡萄糖250ml2袋、0.9%氯化钠250ml2袋、0.9%氯化钠100ml2袋、20%甘露醇250ml1袋、速效救心丸1瓶、心痛定166、1瓶、硝酸甘油片1瓶、美托洛尔1合、心律平1瓶、听诊器1副、表式血压计1个、电筒1个、开口器1个、压舌板4支、止血钳1把、敷料剪1把、体温计1支、大止血带1根、小止血带2根、胶膏2卷、砂轮片2个、给氧鼻导管5支、5ml注射器5副、10ml注射器5副、50ml注射器5副、输液器5副、三角巾3个、绷带3卷、敷料4块、敷贴4包棉签2包、75%酒精、乳酸林格氏液500ml1袋。（2）外科急救箱配置标准大止血带1根、敷料10块、大小三角巾10个、棉签4包、50ml注射器5个、绷带4卷、活力碘1瓶。（3）救护车药品器械配备标准按标准配备的急救内科箱、外科箱、心电图机、监护仪、便携式除颤仪、血糖仪、氧气瓶、167、氧气袋、吸痰器、担架、夹板、颈托、防毒面罩、简易呼吸器等。三、院前急救收费管理1. 院前急救收费由急诊科收取，收费单据与车辆调度单据应匹配。2. 院前急救驾驶员凭急诊调度单出车，不另行收费。3. 急诊科预收款交在收费部门，结算手续由财务部门负责办理。4. 市区内20公里内院前急救由以下收费项目构成，按照全省统一的医疗收费标准执行，不得多收、少收或漏收。6. 院前急救费 35.00元/次7. 诊查费 3.00元/次8. 出诊费（按出诊医护人员的职称和人数计算），中级以下13.00元人数，高级职称18.00元人数。9. 救护车费（市区内收80元。市区外按规定加收，每公里加收3-14元，来回计算里程168、，便道烂路酌情每公里加收5元计算）。10. 监护费元25元/1小时（市区内免收）。11. 注射费（有则按次数计收）2.00元/次。12. 输液费（有则按通道计收）4.50元/次。13. 吸氧费（有则收，无则不收）5.00元/小时。14. 抢救费（根据病情每次收取大抢救费110元、中抢救费70元/次、小抢救费用25元）。15. 其他一次性材料（一次性输液器、一次性空针、绷带、氧气鼻导管等）按成本加收8%。16. 其他处置项目按全省统一的医疗收费标准执行。 5.病员转运上级医院或有亲属要求的远距离病员接诊，须先在医院财务部门办理交费手续。“三无”急诊病人的接诊与处理程序1. “三无”病人是指：无身169、份（姓名和居住地）、无家属或单位、无经济来源的病人（主要包括以下三类：一是流落街头的盲流、乞丐、智障病人、精神病人等；二是群众拨打120急救电话的突发急症的病人；三是交通事故中受伤的病人）2.积极做好接诊工作“三无”病人就诊时，急诊科接诊护士应仔细询问并记录送诊人员病人的基本情况，包括发病现场情况、当时的病情、甚至病人的体位等，以便为诊断和治疗提供最确切的依据。同时详细记录送诊者的姓名、工作单位、家庭地址、联系电话等，以便及时寻找和查证病人的身份。如情况允许，可留下1人随时了解情况。实践证明，这样做对事后有关问题的妥善处理、避免纠纷的发生有着极其重要的意义。接诊医护人员及时采取相关的诊疗措施并170、及时完成相关的医疗文书书写。3.采取及时有效的抢救措施、保障病人的生命安全“三无”病人大多病情危重，丧失语言表达能力，且无知情的陪护人员，因此，医护人员更要提高自己的责任心，严密观察病人病情，特别要高度重视病人的意识状态和各生命体征的变化。4.仔细收集线索、寻找病人家属首先，对经积极抢救后清醒的病人应详细询问病情、姓名、家庭住址、工作单位、联系方法等。其次是对仍然昏迷的病人要注意清点其随身物品，如证件、电话簿等，清点病人随身物品时，必须有2人在场，要详细填写物品登记簿并签字交接班。一旦找到相关线索，立即报告医院总值班和保卫科，由保卫科负责联系病人家属。5.积极协调医院各科室的关系、开辟绿色通道171、危重“三无”病人到诊后，值班护士要及时报告科主任、护士长，并上报医院总值班、保卫科及医务科。医务科负责组织抢救、协调各临床科室之间的急救工作。6.加强与社会有关部门的联系、妥善安置病人医院总值班与保卫科应积极与当地公安部门、当地政府民政部门、上级卫生行政部门联系，采取相关措施，妥善安置病人，并做好相关记录。交通事故医疗救治处置预案 为做好交通事故医疗救治工作，根据市卫生局相关文件精神，快速、有序、规范、高效地对事故现场组织实施医疗求援工作，最大限度地保护人民群众的生命安全和身体健康，争取第一时间做好交通事故受伤人员的救治及提高抢救成功率，降低伤残率和死亡率，特制定医疗救治处置预案如下：一、紧急172、医疗救治工作领导小组组长：杨永学副组长：张斌 龙训 吴国春 李军组员：唐克红 李珍武 陈秋 曹中玉 柳江红 李实飞 郑智 余辉 付善云 龚佳红及各临床科室主任职责：负责交通事故受伤人员紧急救护的组织、协调工作，确保急救物资储备，组织对医护人员进行急救培训、演练。领导小组下设办公室在医务科。负责资料信息收集、紧急联络、调配医务人员、组织抢救、对确因我院救治有困难的伤员应立即组织会诊和转诊，并及时主动与公安部门联系，并实行院值班室24小时值班制。培训工作由科教科具体负责。办公室电话：0857-8304757 院前急救电话：8579999急诊科：0857-8313111 0857-8300665二、173、交通事故应急处理医疗组（一）院前急救医疗组组长：张周平职责：负责组织急诊科医护人员进行交通事故现场急救，并保证在接急救电话后3分钟内出车，争取第一时间赶到急救现场，对受伤人员进行现场处置，送入院内分诊到相关科室，遇特大交通事故，立即向院值班室汇报，以便组织救护人员赶到现场增援，并制定院前急救预案急救站应对交通事故医疗应急处置预案。（二）院内医疗救护组1、骨伤科组 组长：王刚2、普外科组组长：郭亚雄3、急诊科组 组长：张周平院内医疗救护组职责：负责交通事故受伤人员抢救工作及协调其他部门的关系。三、人员设备物资保障组 组长：李实飞职责：负责拟定交通事故医疗救治设备清单，医疗救治期间相关人员调配及大174、型设备调配及各种抢救物资准备，人员由医务科负责调配，设备等物资由设备科具体负责。四、后勤保障组 负责人：柳江红职责：负责拟定交通事故医疗救治物资清单，交通事故医疗救治期间物资、水、电、气、餐饮等后勤保障工作。五、秩序维护组 组长：郑智责 任：负责交通事故医疗救治期间周边环境，尤其是救治现场（事故现场、医院救治现场）的安全保卫，并防止突发争执，影响正常工作进行，由保卫科具体负责。六、护理组组长：陈秋副组长：朱舒琴职责：负责对全院护士调动保证交通事故医疗救治的需要，护理工作及时到位，正常进行，由护理部具体负责。七、信息收集整理报告小组组长：余辉职责：负责对卫生局及公安部门有关交通事故医疗救治相关文175、件的收文、整理、报告和我院对卫生局及公安部门的报告及传递等。八、各有关科室负责人应注重互通信息、互相支持、各负其责、协调一致地做好各自职责范围内的紧急救治应急处理工作。手术室须做好重大手术抢救准备，内科系及外科系相关专家组成员须全力配合急危重症病人的抢救及会诊工作，检验科须做好紧急用血准备，后勤保障要尽一切努力充分保证紧急救治所需的医疗救护设备、物资，药房要保证药品的供应。九、当遇重大交通事故紧急收治受伤人员床位使用率超过100%时，各临床科室全力配合做好相应收治病人工作。保护病人隐私制度与措施为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护病人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医176、患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：一、制度 医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。4、严格执行执业医师法第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；护士管理办法第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。二、措施 为使患者的隐私得到切实保护，医务工177、作人员应当做到以下几点：1、了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。2医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。3工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。4对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。5对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。6危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。7为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂 “处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。8住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。9医护人员进行暴露性治疗、护理、178、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。10对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。11除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。各部门科室间的应急协调制度为提高医院保障公共卫生安全和处置灾害及突发事件的能力，最大程度地预防和减少突发公共事件及公共卫生所造成的损害，保障公共的生命财产安全，维护医院安全和社会稳定，特制定院内、外各部门科室之间的应急协调机制：1、领导小组及职责：医院在市卫生局的统一领导下，成立了市中医院突发公共卫生事件及公共卫生事件应急领导小组，组长179、由医院院长担任，领导小组负责协调、指挥、决策，组织医疗救护，协调抢救设备、药品、救护人员调配，紧急情况下向上级有关部门汇报请求支援负责信息发布及秩序维护和后勤保障。根据卫生应急需要，配合市自然灾害卫生应急领导小组，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。应急领导小组办公室由医务科长负责组织协调应急工作。全院各应急专业组要以大局为生，无条件服从并圆满完成指令性应急任务。2、专业分组及职责：领导小组下设四个专业组，分别负责以下具体工作：（1）协调督导组：分管医院党务副院长牵头，由办公室、人事、宣传等部门负责人组成。主要职责：负责全院应急人员的调配；对外协调、宣传、信息发布180、及思想政治工人；各项规章制度及应急预案执行情况的检查、督导；（2）医疗护理组：分管医疗、护理业务副院长牵头，由医务科、护理部、各临床科室主任及护士长（含急诊科）组成。主要职责：负责意外伤亡事件抢救的组织实施、转诊、对危重伤员进行及时有效的抢救及手术；负责全院参加应急的医护人员调配及医疗、护理质量管理，外派医疗队伍等。（3）感染管理及疫情信息组：分管院感、预防保健的副院长牵头，由护理部、院感办及预防保健科负责人组成。主要职责：负责疫情上报；全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病后的特殊消毒及终末消毒，重点是发热诊区、急诊科、放射科和检验科；加强员工保健及密切接触者的管理。（4）后勤保障组：分管181、总务、保卫、药剂科、设备科的副院长牵头，总务科、保卫科、药剂、设备科、负责干部人员组成。主要职责：总务科负责各种后勤物质及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息及其它后勤保障工作；药剂、设备科负责各种急救所需的医疗器械及急救药品的供应；保卫科负责院内安全保卫工作。在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人员及医院的人身及财产安全。重点专科学科建设管理办法 第一章 总则 第一条 为了切实加强和规范我院重点专科学科（以下简称重的专科，含重点学科）建设及管理，加快我院重点专科建设的发展步伐，进一步加强中医内涵建设，提升我院综合竞争力和医疗技术水平，根据上级主管部门有关规定，结合我实际情况，经研究182、制定本管理办法 。 第二条 重点专科建设是医院建设的重要组成部分，是提高医院教学、科研和医疗技术水平的重要手段。医院重点专科建设坚持以科学发展观为指导，坚持科学规划、科学管理、科学评估、特色鲜明、分级负责的原则，以专科科室为建设主体，医院提供有力支撑，努力提高建设绩效。第三条 本办法所称重点专科包括：国家中医药管理局医学重点学科、重点专科、贵州省中医药管理局重点专科、毕节市卫生局重点专科、特色专科及医院级重点专科。第四条 中医重点专科、特色专科建设内容主要为： （一）根据该专科、学科建设方向，选准重点诊疗病种及优化方案，积极参与国内医疗市场竞争，加强国内临床合作和交流，引进和推广应用新技术，研183、究开发通用的临床适宜技术。 （二）积极培养或引进与中医重点专科、特色专科建设相适应的学科带头人或技术骨干，建设更趋合理的学科队伍，并为市内培养相关的高层次的专业人才。重点专科和特色专科医护人员在人才引进、外出进修学习、职称聘任等方面予以优先。 （三）建立良好的内部运行管理机制，营造科技发展的氛围，成为出成果、出人才的摇篮。 （四）医德医风高尚，有全新的服务理念，以病人为中心，病人满意度90%。医疗费用较低，就医环境安全、卫生、温馨，诊疗过程便捷。 第二章 管理组织及职责 第五条 医院成立重点专科建设领导小组，由院领导任组长，有关职能部门负责人组成；重点专科领导小组每年应开例会两次以上。重点专科184、建设领导小组职责： （一）领导统筹医院各级重点专科建设全面工作； （二）制定医院重点专科建设规划和各项管理措施； （三）制定院级重点专科评估体系及考评办法； （四）对各级重点专科学校建设予以监督； （五）研究和解决专科建设工作中的主要问题； （六）批准学科带头人及学术骨干名单； 第六条 重点专科建设的管理工作，由医院重点专科建设领导小组负责，分管院领导主抓，医务科具体组织实施。各承担建设科室负责重点专科建设的具体实施和管理。医院重点专科管理坚持优胜劣汰原则，引进竞争机制，实行动态管理，建立有效的运行机制，实现管理的科学化、规范化、制度化。 第七条 医务科负责重点专科的管理工作，其职责为： （一185、）负责重点专科日常管理工作； （二）负责组织实施重点专科建设领导小组的各项决策和工作安排； （三）熟悉专科建设工作情况，指导和帮助解决专科建设中的有关问题； （四）组织选拔学科带头人和经学科带头人提名的技术骨干； （五）具体组织院级重点专科的遴选、评估工作； 第八条 学科带头人是重点学科建设的直接责任人，全面主持本医学重点学科建设发展相关工作；其职责为： （一）主持制定和组织实施本专科中长期发展规划、年度工作计划和建设项目经费预算及管理制度等，确定本专科重点民展方向与工作任务，对本专科的建设绩效负责； （二）在本专科新技术和新方法应用、科学研究、技术创新等工作中发挥带头人和主要责任人作用，并组186、织人员实施； （三）主持制定本专科人才培养和引进计划； （四）负责本专科建设经费按批准的预算执行，保证专款专用； （五）提名本专科技术骨干； 第三章 运行管理 第九条 各重点学科要根据各自的建设目标制订周期建设规划、中期建设规划和各年度的工作计划，并上报医务科及相关主管部门。 第十条 建立年报制度。各级重点专科和特色专科建设实行目标管理，每年12月31日前要向医务科报送专科建设规划年度执行情况和下年度工作安排计划，以及专科学校管理情况的综合报告。 第十一条 医院重点专科建设采取见苗浇水，逐级培养的模式。医院可以遴选一批基础较好、发展潜力较足的科室作为院级重点专科苗子重点扶持，力争经过一定时间的187、建设，逐步培养为更高级别的重点专科。 第十二条 医院保持重点专科人才队伍稳定，不随意更换学科带头人和学术骨干。但具有下列情形之一，可以变更：（一） 学科带头人或学术骨干退休、离职、调离或解除聘任合同；（二） 学科带头人或学术骨干不能继续履行职责持续半年以上；（三） 学科带头人或学术骨干在本专科建设业绩不佳。 第十三条 重点专科建设领导小组有权决定更换学科带头人或学术骨干，属上级重点专科的，并报上级主管部门批准。 第十四条 重点专科引进、应用新技术或新方法以及开展科学技术研究、学术交流、选送本专科人员到省内外进修、培训等活动应符合专科建设需要，明确目的，并按有关规定执行。1) 经费管理第十五条 188、重的专科建设经费严格执行专款专用，不得挪作他用。建设经费主要用于追踪和开展国内先进技术、提高诊疗和科研水平、开展科研、技术创新和成果开发及推广、发展新业务及实现专科建设目标所需关键设备添置及专科的规范化管理等。原则上以资金安排不低于建设经费的总额的50%。第十六条 除上级主管部门下拨的建设经费外，医院根据年度预算情况对各级重的专科等下拨年度建设经费。各级重点专科经费必须由医务科和财务科共同管理，支出由分管院长审核，报院长审批。第十八条 对于属专项经费资助项目等的支出，须优先从该类专项经费中列支，而不先从重点专科经费支出。第十九条 重点专科承担的科研项目经费不足时，可从重点专科经费中划拨匹配，匹189、配额度不高于该科研项目第一资助方（不含中间配套经费）资助额。第二十条 医院医务科、财务科不定期组织对各专科建设经费使用进行督导，积极配合上级主管部门对经费使用情况予以检查。2) 检查评估 第二十一条 各重点专科、特色专科应按照相应建设标准加强专科建设，完成周期建设任务，确保各项检查评估达标。 第二十二条 各重点专科、特色专科应及时向上级主管部门及医务科提交相关评估检查材料及填报相关报表，制定年度工作计划及周期建设规划。 第二十三条 各重点专科、特色专科应本着高度负责、认真对待的态度，迎接各级主管部门的检查及评估。3) 激励措施及惩罚办法第二十四条 为体现医院对重点专科建设的支持，医院对各重点专190、科、特色专科学科带头人、继承人奖励，按照医院将下发的重点专科及学科带头人继承人选拔和培养管理暂行办法执行。第二十五条 建设期满验收评估取得良好建设绩效的专科，医院可酌情给予嘉奖；属国家、省重点专科建设单位者，在建设周期内国圆满完成建设目标，成绩显著者，医院可给予颁发“重点专科建设特别奖”，国家级重点专科申报获批一次性奖励3万元，建设评审验收通过，一次性奖励10万元，省级重点专科申报获批一次性奖励1万元，建设评审验收通过一次性奖励3万元，学科奖励5万。 第二十六条 对管理不善，建设过程中业绩不佳、达不到相关建设任务者，予以警告并限期整改，并追究学科带头人相关责任。建设周期满验收评估不合格的院级重191、点专科，取消其重点专科建设资格。4) 附 则 第二十七条 本办法由医务科负责解释。 发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效鼓励措施及考核制度为进一步中医药内涵建设，充分发挥中医药特色优势，切实提高中医临床疗效，根据国家中医药管理局中医医院中医药特色评价指南、中医医院中医药特色评价细则（试行）的要求，结合医院实际，制定本实施方案：一、 指导思想遵循中医药发展规律，坚定不移地以中医为本的发展道路，保持和发扬中医药特色优势，坚持运用中医药理论和技术开展中医药医疗、教育、工作，促进中医药学术和技术的发展，不断提高中医临床疗效，满足群众对中医药服务的需求，为提高全民健康水平服务做出新的贡献。二、总体思路坚192、持以继承为基础，认真总结中医药基础理论的科学内涵和历代中医积累创造的丰富经验；坚持以创新为动力，大力吸收现代科技的新思想，新方法，新成果；坚持以特色为优势，加强凸显中医特色的诊疗手段，坚持以文化为保障，坚持以中医临床疗效为核心，不断提高中医药防病治病能力目的。三、 总体目标始终坚持中医为主的发展方向，始终把保持发挥优势、提高中医临床疗效作为核心任务，明确保持发挥特色优势的发展主线，加强医院规划和管理，打造特色鲜明，质量优良，技术先进，人才优秀，服务优质，价格合理、环境舒适，在川滇黔渝区域品牌综合性中医名院。四、总体鼓励、考核原则医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，提高中医药在193、医院服务指标中的比例。将发挥中医药特色优势作为科室综合考核目标重要指标，并将考核结果体现在科室分配方案中。五、具体措施、鼓励及考核办法（一）发挥中医药特色优势项目，提高临床疗效。1、具体措施：1）以提高临床疗效为核心，以中医药诊疗技术的充分、合理应用为重点，明确中医药在疾病诊治过程中所起的作用和具体的优势，制定各专科优势病种及中医诊疗方案。2）充分发挥中医药“简便验廉”特点，积极开展富有中医特色的、价格合理的、效果显著的检查治疗手术项目，拓宽中医非药物治疗手段，提高中医治疗率。3）积极开展推进中医适宜技术进病房、进社区等工作。2、鼓励及考核办法：1）各重点专科需确定三个或以上优势病种及中医诊疗194、方案；其它科室根据实际情况，制定与本科室相应的重点、优势病种、并定期进行评价。2）重点专科中医治疗率70%。外科20%，除ICU外的其它非重点专科60%。3）对积极采用中医技术治疗的科室，在绩效分配政策上做相应倾斜，予以表彰并给与相应奖励。4）医院设立“开展中医适宜诊疗技术进病房奖”，予以表彰并给与相应奖励。（二）鼓励使用中草药，提高中草药使用比率。1、具体措施：1）提高医院中药药事管理水平，在合理用药的前提下努力提升中药饮片和小包装饮片使用率；2）继续扩大药剂科业务用房，满足临床及药学管理需求；3）积极开展医院中药制剂的研制、应用和推广。2、鼓励及考核办法：1）中医类别医师中药饮片处方占门诊195、处方总数比例应达到20%以上。2）鼓励临床科室运用中药饮片对患者进行治疗，对门诊、病区辩证使用中药饮片，医院考核药品比时，中药饮片金额不计入药品总收入。3）在保证常用的医院中药制剂30种的基础上，制定鼓励使用院内制剂奖励细则，将院内制剂收入的10%用于奖励临床科室。（三）加强专科专病能力建设，打造“名科”品牌。 1、具体措施：1）努力发挥国家级重点专科协助组肝病科，针灸科、脾胃病科、肝胆外科等省级重点中医专科 作用，带动医院技术品牌建设。2）采用“见苗浇水、逐级培养”模式，构建重点专科发展培育体系，打造科室专科建设梯队。3）成立医院优势病种诊疗专业协作组，力求在疑难疾病诊治方案上的重大突破，促196、进重点专科上新水平。2、鼓励及考核办法：1）政策扶持。医院在设施设计、设备招标采购、人才引进等规划设计中向重点专科倾斜。2）经费支持： 除上级主管部门下拨的建设经费外，医院对各级重点专科、特色专科（含建设项目）下拨年度建设经费，并按医疗收入的5%预算用于专科学科建设。3）人才支持；医院对各重点专科、特色专科学科带头人、继承人按照医院相关规定执行。4）学术交流支持：重点专科人员外出参加学术交流、培训在经费上给与支持，其中学科带头人经费上限可上浮50%，学术骨干30%，其他人员20%。5）激励机制：专科建设成绩显著者，医院可给予颁发“重点专科建设特别奖”按毕节市中医院重点专科学科管理办法执行。6）197、惩罚机制：对管理不善，建设过程中业绩不佳、达不到相关建设任务者，予以警告并限期整改，并追究学科带头人相关责任。（四）实施中医药“名医”工程，“人才强业”战略。 1、具体措施：1）按照三级甲等中医医院的人才配备要求，加强中医药专业人才引进工作。2）继续落实中医固本强基工程（“四大经典学习班”、“全国名医论坛”、“名老中医师带徒”等）。3）重视学术梯队和干部队伍的建设，建立鼓励医务人员成名成家的激励机制，把学科带头人培养和专科医师培训作为常规制度执行。4）进一步完善住院医师规范化培训制度，加强和提高临床医师质量，为提高临床医医疗水平的中药保障。5）鼓励和支持外出人才培训和学术交流、与时俱进，加强人198、才培养、提升理论和实践水平、2、鼓励及考核办法；1）按照三级甲等中医医院人才配备相关指标及比例进行考核。2）西医人员必须经过“西学中班”、中医人员必须参加中医四大经典高级研修班等中医药知识培训。3）护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的比例70%，培训时间100学时。4）把住院医师规范化培训班的经历作为晋升临床医学类中级专业技术职务任职资格的重要依据之一。5）“十二五”期间，到省级以上医院进修人员10人以上/年，住院医师规范性培训合格率100%；继续教育对象学分达标率95%。6）到2015年，培养在全省有影响的专家1名。每个重点专科培养在全市有影响的专家3名以上。（五）推行“科教兴院”战略199、，建立中医药科技创新新体系。1、具体措施：1）加强中医科教管理，进一步实施“科教兴医”发展战略。修订相关科技创新奖励、专科出版、论文发表办法。2）鼓励开展中医药防病治病的新方法、新技术探索研究，提高专科专病防病治病能力，进一步加强中医药防治重大疾病的研究。3）强化创新平台建设，加大对医院中医药制剂研究的投入，积极申报重点实验室及药物临床试验公共服务平台工作。4）加大“校地共建”工作，争取成为贵阳中医学院临床教学基地。5）建设现代化的医院图书情报中心，提供高水平的医学情报检索服务。2、鼓励及考核办法：1）“十二五”期间，科研工作争取获得国家项目资助，争取获得省部级以上科研项目2项，省部级科技成果200、奖1项。2）学术论文国内期刊论文数10篇/年。3）按照承担本科以上临床教学师资要求进行基础设施、师资队伍、教学计划的建设和设置。6）建设数字化虚拟图书馆，大力引进数字化图书和数字化期刊文献，建设功能完善、设施先进的电子阅览室，满足临床、科研及教学对医学情报检索的需求。（六）合理配置中医诊疗设备，积极采用非药物中医治疗方法。1、具体措施：1)将三级甲等中医医院的中医诊疗配备标准作为医院设备购置的基本原则。2）围绕医院重点专科专病发展需要，合理配置相关医、教、研诊疗设备。3）加强管理，确保使用的中医诊疗设备性能优良。4）鼓励采用非药物中医疗法，提高中医诊疗设备的使用率。2、鼓励及考核办法：1）按照201、三级甲等中医医院中医治疗设备配置相关指标及比例进行考核和优化。2）对属于三级甲等中医医院基本配置的中医诊疗设备在招标采购时予以优先考虑。4）各重点、特色专科采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。（七）加强规划及设施建设，保障可持续发展。1、具体措施：1）按照综合性医院承担的任务进行卫生经费配置，积极争取上级加大对中医事业的投入力度。2）加大医院南部院区建设，争取在2015年建成全院1500张床位的中医综合性医院。2、鼓励及考核办法（八）积极推进医院文化建设，构建中医药文化体系。1、具体措施：1）把文化建设经费纳入医院年度经费预算，为中医文化建设的可持续发展提供保障，切实提高医202、院文化建设水平。2）加大宣传教育，引导医院职工树立中医药文化的核心价值体系与观念，弘扬中医药文化。3）通过群众喜闻乐见的多种形式，做好中医药文化的普及与传播。4）加强环境建设，彰显中医药文化特色，营造浓厚中医药文化氛围。2、鼓励及考核办法：1）按照关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见和中医医院中医药文化建设指南，积极推进医院中医药文化建设，医院每年预算专门经费用于中医药文化建设，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。2）充分发挥中医药文化对行为规范的主导作用，将中医药文化融入各种规章制度、工作规范以及员工手册的制定和实施过程中，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，促进服务价值203、服务质量和服务效率的提升。年终考核中设立“满意度最高科室奖”，予以表彰并相应奖励。六、保障措施（一）政策保障其实贯彻落实中华人名共和国中医药条例等法律法规。从中医药的规律、特点出发，大胆实践，勇于探索，不断积累，及时总结，未完善中医药管理措施提供丰富的实践基础。（二）管理保障充分认识保持发挥中医药特色优势及疗效的重要性和紧迫性，加强组织领导，强化督导力度，保障发挥特色优势的各项工作落到实处并真正取得成效。（三）条件保障积极争取上级有关部门的专项经费资助，努力形成多元化、多渠道的经费投入机制，整合医院科技资源保障对中医药事业的经费投入。（四）人才保障 认真贯彻“人才强院”战略，进一步建立与完善204、中医药人才的培养、引进、使用、激励的长效机制，为中医药人才营造良好的工作、生活、成长环境，做到人尽其才，才尽其用。 抗菌药物管理奖惩制度医院按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例以及抗菌药物分级使用管理规范、抗菌药物临床应用管理办法等制度的有关要求，加大对抗菌药物合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情节依照规定给予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理、并报卫生行政部门处理；构成犯罪的，依法移交司法机关；对于存在抗菌药物临床一合理使用问题的科室，医院给予警告、限期整改，对问题严重的则撤销科室主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。为了使205、抗菌药物得到有效的使用和管理，抗菌药物的使用和管理必须纳入各临床科室及医院质量管理和综合目标考核范畴，医务科、药剂科、医院感染管理科应当每月对全院抗菌药物的使用情况进行检查，考核结果将与科室负责人的效绩、科室及个人的经济挂钩，奖惩分明。一、越级使用抗菌药物的，按该抗菌药物的处方的金额予以2倍处罚；经查实医师存有滥用抗菌药物行为的，按该抗菌药物的处方的金额予以5-10倍处罚。二、住院病人使用抗菌药物时经查实经治医师有不规范行为的，责任人按100元/每例次处罚。三、使用三线药物、联合三种抗菌药物用药及以上而没有药敏检测报告，或未经科主任批准或办理报备手续的，责任人按200-500元/每例次处罚；科206、负责人在没有药敏监测依据的情况下批准使用三线药物的，审批者也将给予相应的处罚。四、没有依据更换抗菌药物及病历中没记载使用理由的，责任人按100元/每例次处罚。五、门、急诊患者使用抗菌药物，经治医师在处方上不注明诊断或与门诊病历记载不符的，责任人责任人按50元/每例次处罚。，当月累计超过10张，累计按处方抗菌药物的金额予以等额处罚。六、药师不认真审核处方，不对不合理使用抗菌药物的处方予以登记的，责任人按处方50元处罚，当月累计超过10张，累计按处方抗菌药物总额的10%予以处罚。七、经核查，对存在不合理使用抗菌药物或违规使用抗菌药物累计达三次的医师提出警告、诫勉谈话，限制其特殊使用级和限制级抗菌药207、物处方权三个月，恢复处方权后，仍连续出现2次以上违规行为的，取消其抗菌药物处方权一年。八、根据各临床科室抗菌药物的使用率及病原学检测送检率标准，抗菌药物使用率每升高1个百分点，予以责任科室以50元为基数累计成倍处罚。九、为了鼓励各级医护人员合理规范使用和管理抗菌药物，医院将当月处罚金所得全部作为抗菌药物使用和管理取得良好成绩的科室奖励金。抗菌药物使用率每降低1个百分点以50元为基数累计，予以当事科室1-3倍的奖励；病原学检测送检每上升1个百分点以50元为基数累计，予以当事科室1-3倍的奖励。十、凡在抗菌药物使用和管理中因销售商介入，导致药品使用混乱或经检测分析出耐药性和临床无疗效的抗菌药物，将208、根据相关文件规定予以淘汰。十一、监督、评价与奖惩抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院感染管理小组、医院药事管理小组、医院质量管理小组、院抗菌药物临床应用管理小组等职能部门共同完成。医院抗菌药物管理小组每年对全院进行抗菌药物临床应用知识培训并测评，每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查，量化评分分值通报院办纳入医院综合目标管理，与绩效考核挂钩；院抗菌药物临床应用管理小组每季度对全院抗菌药物应用情况进行分析评价，指导临床合理使用抗菌药物。各临床科室每月组织对本科室内部抗菌药物应用质量进行总体自查考核，考核结果有分析、评价，找出存在问题并制定整改措施。自查考评质量纳入医院感染管理抗菌药物管209、理部分与院办对科室管理考核项目，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。医院抗菌药物使用率原则上应控制在30%以下，超过以上标准1个百分点，扣除相关管理责任人10元奖金。根据临床诊断严格掌握适应征，合理选药。严禁无指征滥用抗菌药物，第发现1例扣责任人当月50元。行管人员对抗菌药物应用监管不力，失职、渎职者，要追究各负责人与具办人的责任，扣发奖金1-12个月，并行政记过处分。给医院造成严重后果者，根据具体情况给予记大过、降级等，直至开除公职处理。临床常见不合使用抗菌药物有以下现象：1、指征不严；2、未按分级或分线使用；3、预防用药不合理；4、药物剂量、疗程、给药途径不合理；5、联合用药不合理；6、210、调整用药不及时、无记录或记录不全；7、不良反应处理不及时或处理不当；8、不参照药敏用药或能送检而不送；9、无理由单张处方超过限量。上述不合理现象每查实1例扣罚责任医师50元，以医务科、药剂科、感染科、护理部等科室检查统计数据为准。医务人员违反抗菌药物相关规定，侵害患者权益并造成严重后果的，除按相关规定进行处理外，所增加的医药费由责任科室和责任人承担。同一年度内发生2次或2次以上严重违规行为的，停止责任人处方权3至6个月。手术室绿色通道管理制度 目的：加强急诊手术的分管理，确保急诊手术及时顺畅开展。 （）各部门人员职责： 1、手术科室医生：决定急诊手术，通知手术室和麻科。 2、麻醉科：及时会诊、211、及时实施麻醉。 3、手术室：及时安排急诊手术。 （二）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。（三）工作制度及要求 1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行。 2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。 3、212、治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时请示科主任。 4、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。 5、由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。 6、决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或分管院长审批。 7、由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。重点专科（学科）带头人、继承人选拔和培养管理暂行办法为加快医院改革和发展，建设一支重点专科（学科）带头人为龙头形成业务精干、素质优良、结构合理的学科梯队。213、通过选拔培养重点专科（学科）带头 人、继承人，进一步推动我院医疗、教学、科研整体水平的提高，加快各学科的迅速发展，打造“名医、名科、名院”的战略，特制定此规定。 一、选拔条件 （一）基本条件 ：1、具有良好的思想政治素质和道德品质。 2、为人师表，敬业爱岗，关心病人，具有良好的职业道德和医德医风。 3、服从领导，关心集体，爱院如家，团结协作，顾全大局， 作风正派， 有较强的事业心和责任感，工作积极认真，绩效突出。 4、理论扎实，治学严谨，技术精湛，掌握本专业前沿知识， 了解本学科国内外学术动态，注意知识更新及临床实践。5、身体健康，能全面履行岗位职责，积极完成工作任务。6、现职以来，年度考核均214、为合格以上。二、各类人才应当具备的条件 1、带头人条件：（1）具有强烈的事业心和高尚的职业道德，模范履行医务工作职责，团结协作，爱岗敬业，勇于创新，与时俱进。保障医疗质量及安全。身体健康，政治合格，具备良好的医德医风，具有较强的管理能力和学科规划能力。（2）有系统理论知识和丰富的中医临床工作经验，坚持以病人为中心，工作一丝不苟、技术精益求精，五年内无差错事故发生，病人满意度达 95以上，无有效医疗投诉。 （3）具备副主任医师以上专业技术职务满 3 年，大学本科及以上学历，在本专业有较深造诣，对本专业所涉及的常见病、多发病及疑难杂症的治疗有独到的方法，疗效显著；对某几种病症的诊疗确有专长，能解决215、本专业复杂疑难问题，在省、市相应专业学会担任理事以上职务或专业委员会委员，技术娴熟，被医院同行公认，有较高知名度，在社会上有一定影响。（4）积极开展新技术和科研（5）指导带领本专业技术人员开展科研和新技术，在本专业领域整体工作成绩突出。在培养青年医师，指导学科建设方面成绩显著。 2、继承人条件（1）、具有较强的责任心和事业心，团结协作，爱岗敬业，有良好的思想品德和职业道德。 ( 2）具备主治医师技术职务，长期坚持在临床、教学、科 研，业绩突出，有较强的领导才能，勇挑学科建设重任。 (3)在国家级学术刊物上发表本学科有价值的学术论文二篇， 本人为第一作者。二、评选办法：1、凡有下列情形之一者不得216、申报或推荐： (1)近三年内受到党纪政纪处分；(2)近三年内有收受或索要红包、回扣，或发生医德（职业道德）事件，经人举报，查证属实者； (3)近三年内发生负主要责任的医疗纠纷； (4)近三年内有年度考核或医师定期考核不合格者； 2、凡符合下列情形之一，又具备评选专科（学科）带头人、继 承人，且不违反上述申报条件的，经院长办公会讨论审定，可作为院级专科（学科）带头人、继承人人选： (1)获市优秀专家称号、市优秀专业人才称号并在管理期内的人员直接按专科（学科）带头人管理； (2)市卫生系统专科（学科）带头人、名医（专家）， 直接按专科（学科）带头人管理。三、选拔程序 （一）重点专科（学科）带头人、217、继承人每三年考核、选拔一次。选拔坚持公开、公平、公正、择优的原则，自下而上严格评选。（二）申报材料 1.学历证书、获奖证书、职称证书、专著或论文原件， 所在科室 的推荐材料（一式 3 份）。 2.个人及学科发展规划书。 个人发展计划书内容应包括提高个人临床技能、教学、科研、管理、社会影响等目标、措施和实施步骤，发挥专科（学科）带头人作用的计划和本学科专业技术年度及三年内远期达到的水平，引进的新技术、开展的新项目等；学科发展规划书应包括学科梯队建设规划、提高学科综合实力的措施等方面内容。（三）资格审查：医务科根据条件对申报材料进行审查，对符合条件的提交院党委会进行讨论。（四）公示：院内公示申报人218、各项业绩材料，接受职工监督，公示期 7 天，违反医德医风、法律法规、有举报查实的取消参评资格。（五）表彰：院长办公会讨论批准后，举行隆重的专科（学科）带头人、继承人表彰仪式。 四、奖励（一）授予重点专科（学科）带头人、继承人称号。（二）任期内发放专科（学科）带头人津贴600元/月，继承人津贴100元/月；（三）每年专业学术研讨会等，优先参与。（四）推荐省、市专科（学科）带头人预备人选；继承人作为优先推荐省、市优秀人才预备人选。（五）三年后，带头人、继承人考核合格，履行职责的，根据考核成绩，A级：奖励带头人1.5万元，继承人3000元；B级：学术带头人1万，继承人2000元。 五、职责 （一）专219、科（学科）带头人职责：勇于开拓创新，开展新技术科研，立项结题不少于1 项，获得系统或市级新技术、科研成果奖 1 项以上。 2、发挥传帮带示范作用。三年内传帮带 1名及以上低年资医务专业人员，使其提高医疗业务技能、夯实“三基”，在临床、教学工作中能独档一面。 3、承担医院及科内安排的支援、科研教学任务并在国家级以上刊物上发表 1 篇以上学术论文。（二）继承人职责1、继承人通过跟师学习、进修、学术交流等方式，注重进行中医理论素养、老专家独特经验、专科（学科）新进展等方面的培训。 2、应做好名老中医专家学术经验继承，整理、传承名老中医专家的学术经验。六、考核 （一）医院对重点专科（学科）带头人、继承220、人进行年度考核和综合考核，医务科组织具体考核。（二）考核内容：1.政治表现（含政治态度、职业道德、 工作态度、社会工作等）。2.中医临床（包括新技术、新项目，科室经济收入及医疗质量）。3.教学工作（教学工作量、教学质量等）。4、科研工作（承担课题、 论文著作、 获奖成果等）。5、学术交流。 （三） 评价办法： 90 分（含 90 分）以上考核结果为 A 级。8975 分考核结果为 B 级，不足 75 分为 C 级。考核结果等级为 C 级的，不再作为重点专科（学科）带头人、继承人。 （四）考核结合目标完成情况分为优秀、称职、不称职三个等次。 七、管理 （一）医务科负责日常管理工作。 （二）专科（221、学科）带头人任期三年，任期届满荣誉自动取消。但可享有参与下届专科（学科）带头人评选的同等权利。（三）有下列情形之一者，取消或终止专科（学科）带头人、 继承人荣誉称号，并停发津贴。 1、评选工作中弄虚作假的，不符合评选条件的； 2、不认真履行专科（学科）带头人、继承人职责，考核为不称职的； 3、有违法违纪行为，情节严重的； 4、不再从事医疗工作的； 5、调离医院的； 6、其他应予撤销、取消或终止称职的。医技科室与临床科室紧急呼救与支援机制与流程一、目的： 为应对在医技科室医疗服务过程中出现的紧急意外事件，加强医技科室工作人员的紧急抢救能力，确保医疗安全，制定本机制。二、原则： 医技科室与临床科室222、紧急抢救与支援工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，坚持“救死扶伤实行人道主义的精神”千方百计抢救患者生命，以诊疗规范、常规为准绳。三、要求： 医技科室内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器材，实行定期检查药品、器材的数量及其有效期，使用、过期后应及时补充，建立紧急意外抢救的预案，医技科室工作人员经过培训，具备紧急抢救能力，建立有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析、讨论。四、紧急意外抢救的预案： 1、当病人在医疗服务过程中发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸困难甚至心搏骤停时，应立即停止检查治疗，按照各种急重症处理流程救治，由科主任或当班的最高223、职称医务人员主持抢救工作，并通知所属科室和急诊科人员参与救治。 2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。 3、参加抢救的医务人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。护理人员随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 4、严格执行交接班和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所有药品的空安瓶经二人核对方可弃去，各种抢救药品、器材在使用过后应及时清理、消毒、补充和物归原位，以备再用，房间进行终未消毒。 5、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及224、预后，以期取得家属或单位的配合，必要时家属或单位代表在病历上签字。 6、抢救工作期间放射科各工作人员应全力配合抢救工作的需要，听从主持抢救者的安排。 7、抢救结束后，除做好相关记录后，还应组织科室人员进行原因分析、讨论。8、医技科室内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器材，实行定期检查药品、器材的数量及有效期，使用、过期后应及时补充，处于应急备用状态。9、医技科室常规配备一名护理人员，以便尽快抢救病人。五、医技科室与临床科室开展紧急呼救的支援程序： 各临床科室送检病人应病情稳定，危重病人待病情稳定后由当值临床医生、护理人员陪同送检，并符合医技科室各项检查前要求，当病人在医技科室内发生紧急意外抢救225、时，医技科室工作人员立即启动紧急意外抢救预案，并通知所属科室和急诊科人员参与抢救。特殊情况应及时报请医务科、护理部、医院总值和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。医疗技术准入制度(1) 开展临床医疗新技术、新业务是医院形成技术专长和发展学科特色的重要基础，是推动医学科技进步、提高临床诊治水平的重要途径，也是增强医疗机构竞争力的重要手段，为了规范医院临床医疗新技术、新业务管理，鼓励技术创新，提高医疗质量，确保医疗安全，促进医疗水平再上新台阶，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。(226、2) 新技术、新业准入的必备条件：2) 拟新开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。3) 拟开展的新项目应具有科学性，有效性、安全性、创新性和效益性。4) 拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有“医疗仪器生产企业许可证”，“医疗仪器经营企业许可证”、“医疗仪器产品注册证”和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。5) 拟开展的新项目所使用的药品须有“药品生产许可证”、“药品经营许可证”和产品合格证，进口药品须有“进口许可证”，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。6) 新技术227、新业务的准入程序：(1) 申报：申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写“新技术、新业务申请书”经本科讨论审核，科主任签署意见后申请表一式两份并附可行性报告报送医务科。(2) 审核：医务科对“新技术、新业务申请书”、可行性报告进行审核合格后，报请医院学术委员会、医疗风险评估委员会或医院伦理委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。(3) 审批：拟开展的新技术、新业务报分管院长和上级有关部门审批后，需要新增加收费项目的审计部负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保合疗报销与否，由医保合疗管理部上报至上级医保部门审批。7)228、 可行性论证的主要内容，包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。8) 监察措施。(1) 新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经学术委员会或医疗风险评估委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。同时科室填写新技术新项目登记表。(2) 医务科每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。填写新医疗、新技术项目年度进展报告表。(3) 对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会或医疗风险评估委员会详细说明原因。委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚229、意见。(4) 新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。(5) 严禁任何单位和个人不经申报，擅自开展临床医疗新业务、新技术。未经报批擅自开展临床医疗新业务、新技术者，一经发现，视情节按违反规章制度进行相应处罚，产生严重后果的，一切责任由科室领导和项目负责人承担。手术分级管理制度 为保障患者手术安全，维护患者利益，规范我院手术管理，根据卫生部门手术分级管理制度，结合我院实际情况，制定我院手术分级管理制度。一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手230、术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得231、执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手232、术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主233、任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，234、需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，填写新技术、新项目申请单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交报医务科同意院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全235、和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须报医务科审批备案有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、具体实施手术的相关规定（一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。（二）一级手术应有术前小结，二级及以上手术应有术前讨论。（三）科室主任根据本科有手术权限医师的实际能力，有权对本科人员在医院规定手术分级权限范围内审批调整手术权限，报医务科备案。（四）对属于医院新开展的新项目、新技术等，必须按医院新项目、新技术的管理规定执行，否则后果由相应责任人及科室承担。六、医务科负责监督236、管理，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。附：医院手术医师授权等级（暂行）。外科：姓 名职称获得职称时间岗位工作时间手术授权等级备注张 斌主任医师四级手术医院当党委书记、毕节市医学学术委员会主任委员郭亚雄主治1995年主治医师岗位17年四级手术外一科科主任，具有丰富的手术临床经验王 刚副高2005年副主任医师岗位7年四级手术外二科科主任卢支仪副高2011年主治医师岗位15年副主任医师岗位1年四级手术外三科科主任周 冉副高2005年副主任医师岗位7年四级手术袁汝均副高2011年副主任医师岗位1年三级手术李 梅主治2002年主治医师岗位10年三级手术陈 晓主治2007年主治医师岗位5237、年三级手术雷寿斌主治2007年主治医师岗位5年三级手术糜智华主治2008年主治医师岗位4年三级手术曾 胜主治2002年主治医师岗位10年二级手术陈 旭住院医师2000年住院医师岗位12年二级手术刘从悦住院医师2008年住院医师岗位4年二级手术吴仁春住院医师2008年住院医师岗位4年二级手术黄文学住院医师2008年住院医师岗位4年二级手术陈 昆主治2009年主治医师岗位2年一级手术吴金桥住院医师2006年住院医师岗位6年一级手术郭 军住院医师2006年住院医师岗位6年一级手术张应宽住院医师2007年住院医师岗位5年一级手术彭丽霞住院医师2010年住院医师岗位2年一级手术燕 军住院医师2010年住238、院医师岗位2年一级手术陈 韩住院医师2010年住院医师岗位2年一级手术张 克住院医师2010年住院医师岗位2年一级手术周建军住院医师2010年住院医师岗位2年一级手术杨大胜住院医师2011年住院医师岗位1年一级手术肖 欢住院医师2011年住院医师岗位1年一级手术勾 靖住院医师2011年住院医师岗位1年一级手术聂开旭住院医师2011年住院医师岗位1年一级手术妇科姓 名职称获得职称时间岗位工作时间手术授权等级备注王 玉副高2011年副主任医师岗位1年三级手术妇产科科主任，2007年贵医附院进修妇产科1年毛 量住院医师2002年住院医师岗位10年二级手术2010年新桥医院进修妇产科1年彭定萍住院医师239、2004年住院医师岗位8年二级手术2011年新桥医院进修妇产科半年陆庆颖住院医师2007年住院医师岗位5年二级手术2010年毕节市人民医院妇产科进修半年陈誉尹住院医师2009年住院医师岗位3年一级手术敖安平住院医师2010年住院医师岗位2年一级手术口腔科姓 名职称获得职称时间岗位工作时间手术授权等级备注王 毅主治2000年主治医师岗位12年副主任医师岗位1年三级手术口腔科科主任，四级手术可开展：口腔颌面部颌骨骨折复杂骨间内固定术；部分上、下颌骨摘除术；颞下颌关节成形术徐晓红主治2011年主治医师岗位1年二级手术眼科姓 名职称获得职称时间岗位工作时间手术授权等级备注李 军副高2006年副主任医师240、岗位6年四级手术副院长王 琴住院医师2008年住院医师岗位4年二级手术重庆眼视光医院进修3个月王 健住院医师2011年住院医师岗位1年二级手术2010年3月至6月在温州医学院眼视光医院进修眼科。吴梦菊住院医师2010年住院医师岗位2年一级手术手术部位识别标示制度为了规范我院手术安全核查制度，确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。一、 目的：确保手术部位识别标示工作有据可依，提高医疗安全质量。二、 范围：各手术科室、麻醉科、手术室皆适用。三、 权责（一）主刀医生或一助：临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术安全核查制度。术前要明确手术切口位置、241、手术方式及手术目的，手术患者在离开病区到手术室前，在患者手术部位皮肤做识别标示。（部分紧急开放性损伤需紧急手术可于手术室标示）。 （二）手术室护士：确认手术部位已做识别标示。 （三）麻醉人员：再次确认手术部位已做识别标示。四、工作内容：（一）标记时间：1、急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得患者及家属同意后做标示。2、住院：手术前一天由主刀医生或手术第一助手取得患者及家属同意后做标示。（二）标记原则：1、手术部位的标示应尽可能在患者清醒状态下进行，并征得患者的同意。当患者拒绝手术部位的标示时，医生应考虑采用书面的手术部位确认图表。2、特别是涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部242、位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标示。3、若患者拒绝标示部位，或标示部位在技术上或者解剖学角度来说是不可能或不可行的（例如：粘膜表面或肛门）时候，准备好一份书面的替代程序，即在术前谈话中必须单独提出手术部位，并在手术讨论、术前小结上均有体现。4、涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好记号；不适合做皮肤标记的婴儿等。五、标示方法：1、手术标示方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明左右。2、患处已有纱布、石膏或者牵引器等243、，统一标示在包扎物上方4-5厘米处，同样以空心圆标示并注明左右。3、无法标示的手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标示于手术部位旁边。六、手术部位识别及标示说明：1、医师确认患者手术部位后，以不掉色油性记号笔标示。2、病区护士在患者送手术室前核对标示，标示有疑问时，联络医生，完成手术部位标示。3、患者送至手术室时，手术室护理站护士确认手术部位。（1）意识清醒患者，请患者说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标示是否正确。（2）未成年人、老年人或意识不清患者，请家属说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标示是否正确。（3）标示有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标示。4、手术室流动护士再244、次确认手术部位：（1）意识清醒患者，请患者说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标示是否正确。（2）未成年人、老年人或意识不清患者，请家属说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标示是否正确。5、医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再次确认手术部位。七、注意事项：手术标示采用不掉色的油性记号笔。八、使用单位：各手术科室、麻醉科、手术室等。九、手术标示流程图（附后）毕节市中医院手术标示流程图患者住院后准备手术 急诊手术患者入院 手术医生于病房做好手术标示 开启绿色通道后查看病情做好标示 病区护士核对标示 急诊科护士核对标示 病人接到手术室等候区手术室护理人员核查标示手术部位标记是否完整 手术标示完整 手术标示不完整，立即请医生补齐标示 患者接入手术室手术室手术者、麻醉人员、手术护理人员再次确认 进行手术