1、医院行政工作、医疗业务及安全保障管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录目 录1上篇 工作制度1第一章 行政管理1第一节 全院性工作制度1精神文明建设工作制度1医德医风教育制度1医德考核制度1卫生工作制度1投诉处理管理制度2医院信息公示制度2医院依法维护病人权利的制度2医院工作人员行为规范3服务公约5服务承诺6考勤制度6休假管理制度6关于加强医院内部管理的规定（内部管理五十条）7廉洁行医制度10院科两级管理制度10服务流程管理制度11医院各种标示管理制度12医院应急管理制度12消防安全管理制度12员工意外2、伤害（含感染、化学、放射等）管理制度13院务公开制度13科务公开制度13医务人员违法违规公示制度13征集院内外医院服务意见制度14请示报告制度15医院规章制度教育制度15第二节 院行政工作制度16院领导深入科室制度16院行政查房制度16保密工作制度16医院会议制度16进修管理工作制度17医院职工培训制度17卫生技术人力资源管理制度18第三节 行政职能部门管理制度19职能科室工作人员守则19院总值班制度19医院大事记录制度19院办公室工作制度19行政公文管理制度20文书档案管理制度20档案借阅制度20印章使用管理制度21文印室工作制度21复印机使用管理制度21外事工作接待制度21信访工作制度223、信访投诉管理工作制度22医院投诉室工作制度23调解制度23收发室工作制度24人事科工作制度24保卫科工作制度24医院治安防范措施25非医疗因素引起的意外伤害事件工作制度25法制教育制度25安全教育制度26安全管理制度26消防管理制度26安全保卫制度27总务科工作制度27设备科工作制度28医保科工作制度28病案统计室工作制度29信息科工作制度29信息科管理制度29中心机房管理制度30营养科工作制度30应急信息报告和信息发布制度31新闻发言人制度32第二章 党务群团组织工作34党支部工作制度34领导班子建设制度34干部队伍建设制度34党风行风廉政建设制度35政治学习制度35党员管理制度35党员激励4、制度35党务公开制度36党内监督制度36联系群众制度36社会评判制度36团支部工作制度36职代会工作制度37妇委会工作制度37第三章 医疗业务管理39第一节 核心医疗制度39首诊负责制度39三级医师查房制度39疑难病例讨论制度40会诊制度40危重病人抢救制度42手术分级管理制度43术前讨论制度45查对制度45交接班制度46临床用血管理制度47死亡病例讨论制度47病历书写规范与管理制度48分级护理制度56医疗技术准入制度59医患沟通制度60转院、转科工作制度62特诊特治告知制度62手术安全核查制度63第二节 医疗质量管理制度64医疗质量管理制度64医疗质量管理办法64第三节 医疗安全保障制度725、重大手术报告审批制度72新技术新业务及实验性临床医疗准入管理制度72新技术、新业务及实验性临床医疗管理制度73医疗技术终止制度73患者知情同意和医师履行告知义务制度74转外院检查治疗、外购药品和医疗器械的批准程序74处方权审批、授予及中止制度75医疗风险预警管理制度75医疗缺陷管理制度75医疗质量管理责任追究制度76重大医疗过失行为报告制度76医务人员职业安全防护管理制度76重大医疗过失行为和医疗事故报告制度77医疗技术管理制度77患者评估管理制度78主诊医师负责制度78危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度78约束器具使用制度79急危重病人抢救及报告制度79第四节 医疗其它制度81逐级6、技术指导制度81医疗统计制度81入院工作制度81探视、陪伴制度82继续医学教育管理制度82业务学习制度82医务人员“三基”“三严”培训制度83实习教学管理工作制度83示教室工作制度85岗前培训制度85外出参加学术活动的规定86进修人员守则86实习生守则86健康教育工作制度87重症医学科工作制度87重症监护室工作制度88第五节 医疗工作流程图89院前急诊出诊流程图89入院流程90出院流程图91门诊就诊流程图92急诊手术流程图93危重急诊病人入院流程图94急诊科转院流程图95第六节 护理工作制度96护士注册、执业管理制度96护理查对制度96分级护理制度 97 抢救工作制度97护理安全管理制度98值7、班、交接班制度100护理文件书写与医疗文件管理制度101医嘱执行制度101护理查房制度101护理会诊制度102护理病例讨论制度102消毒灭菌隔离制度102护理新业务、新技术准入制度103护理部主任工作制度104护理会议制度104护理人力资源调配制度104护士轮科制度105护士请假、休假、离院制度105护理人员惩奖制度106护理质量管理制度107护理工作日检查制度107护理工作月质量检查制度108护理夜查房制度108护理质量管理责任追究制度108护理不良事件及重大过失行为报告制度109护理投诉管理工作制度109药品不良反应监测报告制度109护患沟通制度110护理不良事件登记报告制度111压疮报告8、制度111护理人员“三基”“三严”培训制度111护理业务学习制度112病人入院接待制度112病人出院制度112病人饮食制度113病人健康教育制度113护士长值班制度113护理业务学习制度113护理人员培训制度113护理人员继续教育制度114护理临床教学管理制度114护理进修人员管理制度114物品、药品管理制度115急诊护理工作制度115急诊抢救工作制度116病区治疗室工作制度116病区换药室工作制度117预检分诊制度117门诊护理工作制度117门诊口腔科护理工作制度117病房护理管理工作制度118病房护理人员守则118病人入院须知119重症监护室护理工作制度119手术室护理工作制度120手术室9、出入制度120供应室工作制度121第七节 医技科室工作制度122放射科工作制度122放射科质量管理制度122放射科质量保证制度122辐射防护和安全保卫制度123放射科院感预防与控制制度123检验科工作制度124检验科值班、交接班制度124临床检验室工作制度124生化室工作制度125检验仪器管理制度125免疫室工作制度125微生物室工作制度125检验科消毒隔离制度126输血工作制度126血库工作制度127试剂管理制度127检验报告审核、签发制度128检验报告管理制度128检验科标本接受和处置管理制度128临床检验危急值报告制度129实验室锐器使用管理制度129实验室内务管理制度129实验室生物安10、全菌（毒）种安全管理制度130内窥镜室工作制度130功能检查室工作制度131超声科工作制度131医技科医疗缺陷及差错事故登记报告处理制度131第八节 药剂工作制度133临床用药管理制度133药剂科工作制度134调剂室工作制度134临床药师工作制度135药房值班工作制度135药品不良反应监测报告制度136药品质量监控制度136麻醉药品管理制度136精神药品管理制度137第二类精神药品管理规定137西药房工作制度137药品采购制度138药品贮存制度138药品库房管理制度138药品出库管理制度139药品收货验收管理制度139药库消防安全管理制度140药品冷库管理制度140近效期药品管理制度140中药11、房工作制度140第九节 门诊工作制度142门诊部工作制度142门诊工作制度142门诊病历书写制度142处方制度143医嘱制度144门诊治疗室工作制度144门诊注射室工作制度144换药室工作制度144专家（专科）门诊管理制度145门诊医师工作制度145口腔科工作制度145皮肤科门诊工作制度146耳鼻喉科工作制度146眼科工作制度146中医科工作制度146康复理疗科工作制度147针灸室工作制度147急诊科工作制度147抢救室工作制度148急诊观察室工作制度148第十节 住院部科室工作制度150手术管理工作制度150麻醉科工作制度151麻醉复苏室管理制度152病房小药柜管理制度152第十一节 医院传12、染病管理制度153传染病管理制度153传染病疫情报告制度153传染病疫情管理奖惩制度153传染病疫情自查制度153传染病门诊登记制度154传染病登记制度154突发公共卫生事件网络直报工作制度154传染病报告制度实施细则155传染病培训制度155传染病管理岗位职责155传染病网络直报工作制度156传染病预检分诊工作制度156化验与放射阳性结果反馈制度156预防性生物制品管理制度157传染病病例处置工作制度157第十二节 医院感染管理制度158医院感染管理委员会工作制度158医院感染管理工作制度158医院感染病例监测、报告制度158医院感染监测制度159医院感染质量控制制度159医院感染知识培训制13、度161检验科医院感染管理制度162实验室生物安全管理制度162救护车医院感染管理制度163人流室医院感染管理制度164特垃室医院感染预防与控制制度164耳鼻喉科医院感染预防与控制制度164眼科医院感染预防与控制制度164康复科医院感染预防与控制制度164肠道门诊消毒隔离制度165发热门诊的消毒隔离制度165放射科院感预防与控制制度165超声科医院感染预防与控制制度166CT室医院感染预防与控制制度166供应室医院感染预防与控制制度166换药室医院感染预防与控制制度167急诊科医院感染预防与控制制度168监护病房感染预防与控制管理制度168口腔科医务人员防护制度169口腔科医院感染与控制制度114、70门诊部医院感染预防与控制制度170内镜室医院感染预防与控制制度171手术室医院感染预防与控制制度172治疗室医院感染预防与控制制度173预防手术部位感染的控制措施174手术部位医院感染的预防与控制措施174呼吸机相关肺炎的预防与控制措施175泌尿系医院感染的预防控制措施175导管相关性血流感染预防控制措施176医院消毒隔离制度176感染病房消毒隔离制度176一次性使用无菌医疗用品管理制度177手卫生制度177无菌技术操作制度178医务人员职业防护制度179医院消毒药械管理制度180合理使用抗生素药物制度180医院感染暴发与预防控制措施182第四章 医院财务会计管理183第一节 财务会计管理15、制度183财务科工作制度183固定资产管理制度183药品采购管理制度184医疗器材、卫生材料采购审批制度184库存物资管理制度185财务报销制度185财产清查管理制度186成本核算管理制度187票据管理制度189住院处收费工作制度189住院病人退费管理制度189财务会计档案管理制度190物价管理制度190医疗服务价格公示制度191医疗服务项目的病历记录和费用核查制度191奖金分配管理制度191内部审计制度192医疗服务价格收费管理制度193挂号室工作制度194收费室工作制度194现金管理制度194固定资产购入流程图195药品采购流程图196后库物资入库图197后库物质领用流程图198第五章 后16、勤管理199医院环境管理制度199业务用房管理制度199职工宿舍管理制度199医院用电管理制度200医院用水管理制度200财产物资管理制度200物资库房管理制度201物资采购管理制度201物资验收制度202物资供应管理制度202物资报废处理审批管理制度202配电室安全制度202发电机运行操作程序203管道工工作制度203电梯使用管理制度203锅炉房管理制度204岗位责任制204布类管理制度204污水处理制度205医疗废物管理制度205医疗用气安全管理制度206食堂工作制度206救护车管理使用制度207驾驶员管理制度207医疗设备、器械、耗材管理制度207计量管理制度213计量器具周期性检定制度17、214检定记录证书检验制度214计量事故报告制度214计量奖惩制度214下篇 工作职责215第六章 行政后勤工作职责215第一节 行政工作职责215院长职责215院办公室主任职责215医务科科长职责215护理部主任职责216人事科科长职责216医院感染科科长职责217信息科科长职责217计财科科长(兼财务总监)职责217院办公室干事职责217文印员职责218病案管理员职责218病案统计人员职责218挂号分诊岗位职责218医保管理工作人员岗位职责219网管员的职责219系统管理员工作职责220第二节 后勤工作职责221总务科科长职责221设备科科长职责221营养科科长职责221设备维修人员职责218、22救护车驾驶员职责222保卫科工作职责222消防安全管理人员职责222医疗废物管理人员职责223污水处理员职责223第七章 临床岗位工作职责224临床科主任职责224临床主任（副主任）医师职责224临床主治医师职责224临床住院医师职责225发热门诊医师职责225产科医师职责225麻醉科主任职责226麻醉科主任(副主任)医师职责226麻醉科主治医师职责226麻醉科医师职责226门诊部主任职责227药剂科（中、西）负责人职责227主任（中、西）药师职责227主管（中、西）药师职责228药剂师（中、西）职责228药剂士（中、西）职责228临床药师职责228药剂人员岗位职责229医技科主任职责2319、0检验科负责人职责230主任（副主任）检验师职责230主管检验师职责230检验师职责231检验士职责231血库（检验）技师职责231临床检验医师职责231检验科质量主管职责231检验科技术主管职责232放射科主任职责232放射科主任（副主任）医师职责233放射科主治医师职责233放射科医师职责233放射科技师职责233放射科技士、技术员职责233CT室负责人职责234CT室主治医师职责234CT室医师职责234超声科主任职责234超声科主治医师职责234病理科主治医师职责235病理科医师职责235中医药科负责人职责235康复理疗科主任职责235康复理疗科主治医师职责236康复理疗科医师职责2320、6康复理疗科医士职责236康复理疗科技师、技士、见习员职责236第八章 护理工作职责237病区护士长职责237主任（副主任）护师职责237主管护师职责237护师职责238护士职责238护理员工作职责238见习护士岗位职责239病区卫生员职责239手术室护士长职责239手术室护士职责239手术室洗手护士职责239手术室巡回护士职责240门诊部护士长工作职责240供应室护士长职责241供应室护士职责241供应室消毒员职责241急诊科护士长职责242急诊科护士职责242急诊出诊护士岗位职责242门诊导诊护士工作职责243急诊处置室护士职责243急诊留观室护士职责243责任组长护士职责243责任护士工21、作职责244办公室护士工作职责244午班护士工作职责244夜班护士工作职责245第九章 财务工作职责246财务科工作职责246财务科科长（总监）职责246成本及奖金核算岗位职责246核算会计岗位职责247档案管理会计职责247票据管理岗位职责247稽核会计岗位职责247财产物资核算会计岗位职责248药品会计职责248基建会计岗位职责248出纳员职责248物价管理人员职责249门诊收费员职责249入出院工作人员职责250住院、门急诊收费处审核人员的职责250第十章 院感职责251医院感染管理办公室工作职责251医院感染专职人员职责251医院感染委员会各级人员职责251医务科医院感染管理职责25222、护理部医院感染管理职责252检验科医院感染管理职责252药剂科医院感染管理职责252总务科医院感染管理职责252科室院感兼职护士职责253科室院感兼职医师职责253医务人员医院感染管理职责253医疗废物管理人员职责253污水处理员职责253第十一章 主要专门委员会职责和工作制度255医疗质量管理委员会职责255医疗质量管理委员会工作制度255药事管理委员会职责255药事管理委员会工作制度255输血管理委员会职责256输血管理委员会工作制度256病案管理委员会职责256病案管理委员会工作制度256医院感染管理委员会职责256医院感染管理委员会工作制度257职业暴露防护委员会职责257职业暴露防护23、委员会工作制度257护理质量管理委员会职责257护理质量管理委员会工作制度258放射诊疗质量管理委员会职责258放射诊疗质量管理委员会工作制度259医学伦理委员会职责259医学伦理委员会工作制度259附：医院组织结构图259上篇 工作制度第一章 行政管理第一节 全院性工作制度精神文明建设工作制度一、精神文明工作在医院精神文明建设工作领导小组领导下，在当地精神文明建设委员会办公室指导下开展工作。 二、督促各临床、医技及职能科室抓好医德医风建设、“四职”教育、以病人为中心，做好医院“三个文明”建设工作，并做好资料收集和整理工作，定期汇总分析反馈信息。三、院办公室定期和不定期的开展医德医风问卷调查。24、四、做好年度的精神文明建设工作计划、年终总结。遵循“属地管理”原则，完成当地精神文明建设委员会办公室下达的各项指令性任务。医德医风教育制度一、牢固树立全心全意为人民服务的思想，围绕“以就医者需求为中心”要求，认真进行医德医风规范建设的教育工作，改变工作作风，转变服务观念，增强事业心、责任感。二、每年开展2次以上的全院性的医德医风和遵纪守法教育培训。组织医务人员认真学习医德规范及实施细则和相关法律法规，结合实际开展讨论，查找问题，努力提高医务人员的法律意识和道德水准。三、加强新进员工医德医风、法律法规的岗前教育，发放员工手册，培养新进员工文明向上的情操，做遵纪守法的好公民、好员工。四、开展文明服25、务培训，规范文明服务用语,避免生、冷、硬不良言行,树立窗口行业良好形象。五、组织员工学习贯彻卫生部“九不准”、省卫生厅“五不准”规定，做到廉洁奉公、洁身自好，自觉抵制行列不正之风。六、坚持规章制度、劳动纪律教育，严格遵守各种规章制度和劳动纪律,做到爱岗敬业、服务热情、认真负责。七、进行道德操守教育，清廉正直、平等待人、清廉自爱、取信于人、不以权谋私，不追逐名利，不做到弄虚作假。八、加强业务学习和技能培训，提高服务质量，杜绝差错事故的发生。 医德考核制度 一、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 二、 医院认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。 三、 根据医德规范26、，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。 四、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。 五、 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 六、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。卫生工作制度 一、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 二、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群27、的身体健康素质 三、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 四、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 五、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 六、有计划地植草、种树，美化环境。 七、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。投诉处理管理制度一、医院设专门部门负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 二、公布投诉电话、信箱，建立适28、宜的投诉处理的流程， 三、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。 四、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。 五、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 六、 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。医院信息公示制度 一、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 二、医院信息公示工作由院办负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 三、利用多种形式公示医疗服务相29、关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 四、向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 五、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。医院依法维护病人权利的制度 一、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治 1、享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务； 2、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； 3、有权要求清洁、安静的医30、疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； 4、有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 5、有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。 6、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。 二、有拒绝治疗的权利 1、病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。 2、在不违反法律规定的范围内，有31、权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 三、有要求保密的权利 1、病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利； 2、病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； 3、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。 4、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途32、。 5、病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。 6、医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。 7、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。医院工作人员行为规范一、医院工作人员共同行为规范1、全体员工应以救死扶伤、防病治病为己任，热爱专业，忠于职守，尽心尽责为就诊者服好务。2、准时到岗，不擅自离岗、串岗。不准在上33、班时间从事与本职工作无关的事。3、衣着整洁，仪表端庄，佩戴上岗证。4、待人热情，做到语言文明，礼貌待人，态度诚恳，一视同仁，有问必答，有请必到，主动帮助就诊者排忧解难。5、刻苦专研、虚心好学，努力提高业务技术水平。6、同志间、科室间团结协作，相互尊重、互帮互学、互相支持，不骄傲自大，贬低别人，自觉维护集体荣誉。7、加强修养，严于律己，表里如一，不弄虚作假、道德低下、玷污形象。8、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。9、爱护仪器设备和公共财物。10、注重安全生产，避免灾害事故发生。二、医师行为规范1、认真执行首诊负责制，不推诿病人。危、急、重病人的抢救要争分夺秒，不准以任何理由延误抢救。2、34、对病人诊断治疗要认真、及时、准确，坚持因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。3、廉洁行医，自觉抵制和纠正不正之风。不以医谋私，不开人情方、人情假、假证明。不“搭车开药”，不收受“红包”礼品和吃请。4、认真执行三级医师负责制，上级医师既要指导业务传授技术，又要带思想、带作风；同级医师要紧密配合、互相帮助、共同提高；下级医师要尊重上级医师，虚心学习。5、钻研业务，精益求精，积极开展科研活动，吸收引进国内外新经验、新技术。不抄袭剽窃他人科研成果，不嫉贤妒能。6、严格执行保护性医疗制度，不以任何方式泄露病人隐私，更不允许用隐私要挟病人。7、认真、及时、准确书写病案，不准涂改、伪造、隐匿和销毁病案及各35、种原始资料。8、在诊治过程中，严格执行诊疗、技术操作常规。积极预防差错事故，一旦发生要及时挽救。严格执行差错事故报告制度，不准隐瞒和私自了结。三、护理人员行为规范1、热爱专业，尽心尽责，发扬细心、准确、热情、体贴的优良作风，切实做好基础护理、心理护理和责任制的整体护理。2、衣着整洁、仪表端庄、举止稳重、步履轻捷、态度和蔼、服务周到、作风严谨、工作勤奋。3、努力钻研业务，对技术精益求精，更新护理知识，积极开展科研教学，开展新技术，不断提高护理业务水平，更好地为病人服务。4、医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细致观察病情，认真准确交接班。5、遵守各项规章制度和操作常规，严格执行“三查八对”36、，预防差错事故发生。6、主动热情向病人及家属宣传医院的规章制度、疾病防治、医疗保健方面的知识。保持病房良好秩序和整洁肃静的医疗、休养环境。7、廉洁正派，对病人一视同仁，尊重病人隐私，保守病人秘密和隐情。8、尊重领导，团结同志，互相支持，密切配合。四、医技人员行为规范1、面向临床，为临床诊疗提供科学数据，主动配合临床各科为病人服务。2、作风严谨，一丝不苟，尊重科学，实事求是，以准确、及时、安全为原则，不谎报数据，不出假报告。3、刻苦钻研业务技术，不断更新知识，积极开发、学习引进国内外新项目、新技术、新方法，以满足医疗发展的需要。4、爱护仪器设备，精心使用，精心保养，熟悉性能，严格遵守规章制度和执37、行操作规程，防止差错事故，确保医疗安全。5、同事之间互相尊重，团结协作，努力提高服务质量。6、尊重受检人，接待热情，自觉保护受检人隐私。五、行政管理人员行为规范1、认真贯彻执行卫生工作方针政策，带头遵纪守法和执行各项规章制度。牢固树立为病人、为一线、为职工服务的思想。2、认真履行岗位职责，经常深入科室了解情况，发现问题，掌握信息。做到信息准确，决策科学，解决及时，讲究效率。3、办事公道、作风正派、廉洁奉公，不以权谋私、不收受红包、回扣，自觉抵制和纠正行业不正之风。4、发扬民主，虚心听取病人及职工意见，不断改进工作。关爱职工，努力为职工办实事、办好事。5、礼貌诚恳热情接待来访人员，语言文明亲切。38、处理来信来访及时准确，听取意见虚心诚恳，解释耐心。6、以身作则、吃苦在前、享受在后，忠于职守、大胆科学管理，勇于改革创新、不断开拓进取。7、刻苦学习管理科学理论，虚心学习先进单位的管理经验和管理方法，不断提高管理水平。六、财务后勤人员行为规范1、热爱本职工作，严守职业操守，树立为临床服务、为职工服务的思想，工作勤恳，尽心尽责。2、刻苦学习、钻研业务，熟练掌握本职业务技能。坚持下送、下收、下修，为临床一线提供优质、高效的服务。3、遵纪守法，严格履行岗位职责，认真执行各项工作制度和技术操作常规。4、认真做好设备和物质的计划、审核、采购、验收、入库、保管、发放、报废、清点、回收等工作，当好家，理好财39、。5、廉洁奉公，不谋私利。严格执行财务、物质管理制度，做到帐帐相符，帐物相符，杜绝侵占、贪污公款公物行为。6、勤俭节约，爱护公物。反对铺张浪费，不拿公共财物做人情。7、严格执行食品卫生、消毒隔离、污水废物管理规定，搞好绿化美化，保持良好的院容院貌。七、市场部人员行为规范1、严格按照医院的要求进行工作。 2、注重团队合作，积极配合相关部门工作，营造良好的工作氛围。3、外出联系接洽业务要仪表端庄、语言文明，注重交流沟通、锲而不舍。4、服从市场部总监的安排，高效地完成工作任务。5、遵守职业道德，保护就诊者隐私，不得私自泄漏就诊者信息和个人隐私。服务公约一、服务守则1、医院工作人员必须准时到岗，按规定40、着装，佩戴上岗证，认真为病人服务。2、热情接待病人，做到语言文明、礼貌待人、有问必答、有请必到。3、医院设立醒目的布局示意图、路标，科室标牌统一规范，各科医疗服务设施保持良好状态。4、设门诊导诊护士，开通热线电话，提供咨询服务，落实本院各项便民措施。5、各服务窗口必须做到挂牌服务，主要收费标准张榜公布，接受病人及社会监督。6、采取措施，缩短病人在挂号、划价、收费、发药及办理出、入院手续的排队时间，各工作环节等候时间不得超过15分钟。7、在医疗服务中必须做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理给假。不收受病人的“红包”、礼品。8、病人经门诊三次未能确诊者，接诊医师必须转请上级医师复诊或会41、诊。9、急诊病人到院后，必须在5分钟内开始处置，院内急会诊，要在10分钟内到位，不得以未入院、未交款为由贻误救治时机。10、建立院领导接待制度和住院病区医患座谈会制度，听取病人意见。领导接待日每月一天，医患座谈会每月一次。二、服务纪律1、严格遵守劳动纪律，不准擅自离岗、窜岗以及从事和议论与本职工作无关的事。2、耐心听取病人及其家属的病情陈述，热心、耐心地为病人诊治。3、在医疗服务中不刁难病人，任何情况下不准与病人及其家属发生争吵。4、严格执行首诊负责制，不准推诿病人。5、严格执行收费标准，禁止乱收费。6、认真执行病历书写制度，不准涂改病案和各种检查报告，更不准伪造病历，归档及时。7、在医疗活动42、中，不准以医（权）谋私，接受病人“红包”、礼品。8、不准给病人开人情方、人情假、出示假证明、假报告单。9、在购买药品器械等经营活动中，让利归公，不准收受回扣，严禁索贿受贿。10、严格执行医疗差错、事故报告制度，不准隐瞒不报，更不准私下了结。服务承诺为了充分满足广大病员需要，全面提高医疗服务质量，更好地“奉献社会、服务人民”，我院慎重向全社会作出如下承诺：一、实行无假日门诊，内、外、妇、儿各科及各种检查节假日、双休日照常上班，24小时应诊服务。如病员、病情需要可送药上门服务，蛟龙港园区住院行动不便的病人免费接送。二、实行首诊首科负责制，急诊抢救病人到院后，5分钟内给予检查、治疗。若需院内急会诊的43、病人，会诊人员10分钟到位。病情危急的病员，坚持先抢救治疗，再办理有关手续。三、辅助检查随到随检。常规化验、X光透视、心电、B超、胃镜等检查后及时出报告；急诊生化检验2小时内出报告，非急诊生化检验24小时内出报告；急诊X光摄片30分钟内出报告，非急诊X光摄片1小时内出报告。四、择期手术病人术前准备一般不超过三天，尽量缩短病人住院日，降低住院费用。五、老、弱、孕妇、儿童看病，检查、缴费、取药优先。对下岗职工和70岁以上的老人、残疾人凭有关证件免收门诊挂号费，特困户凭相关证件除药品费外其余医疗收费予以优惠20%。六、门诊大厅设置各科室医生简介，欢迎就医者选择医生咨询、诊治。七、门诊中、西药房对外配44、方方便群众。八、各项费用由财务科统一收取，科室与个人不收现金，不接受“红包”、礼品以及请吃、请玩。杜绝工作人员搭车开药、检查。严格执行物价政策，公开收费标准，接受群众监督，欢迎举报。考勤制度一、各科室必须实事求是地做好职工出勤、调进、调出和各种休假、进修学习、外勤及迟到早退、旷工、无故缺勤的动态登记工作，确定专人负责考勤并于每月3日前向院办公室报送上月科室考勤情况。二、院办公室根据各科室上报的考勤资料，核对指纹考勤，完成考勤统计，呈报院领导。发现问题及时责成有关科室处理和改进。三、院办公室会同有关职能部门不定期深入科室，对各科执行院考勤制度和劳动纪律情况进行抽查，对查出的违反请销假制度及违反劳45、动纪律者，依据医院“内部管理五十条”和有关规定进行处理，并将结果通报全院。四、考勤结果与职称聘任、工资、年终奖、年度考核、评选先进工作者和文明科室挂钩。休假管理制度一、休假管理职责划分1、探亲假、婚假、丧假、事假，由院办公室管理并办理休假手续。2、病假、产假、计划生育假由医务科审查，并办理休假手续，到院办公室备案转假后交科室考勤。3、外勤及其它假，持有关通知和院领导批示到院办公室办理外勤假回科考勤。二、请假程序1、一般职工休假2天以内报科长（主任、护士长）审批，院办公室审查并办理准假手续。2一般职工休假2天以上、中层干部（含护士长）休假需报院领导审批，院办公室备案并办理休假手续。3、院领导休假46、报董事长审批，院办公室备案。4、未履行请假手续休假者，作旷工处理。三、休假待遇探亲假、婚丧假、产假、计划生育假等假期工资奖金按“内部管理五十条”及院有关规定执行。四、假期管理1、职工在休假期间，如遇有法定假日的，不另补法定假。2、职工的假期不得转借交换，应享受休假的职工，若将假日借予他人者，作放弃休假处理；借他人假日休息者，作旷工处理。3、办好休假手续后应在规定的时间内休假，不得随意延迟，若因特殊情况需要延迟休假者，五日内应重新按请假程序办理请假手续。4、职工所休各种假，不得跨年度使用。5、院领导和各职能部门在审查、办理各种休假时，必须严格按制度审批，不得给予照顾假、人情假。违反者，按医院“内47、部管理五十条”有关规定给予处罚。关于加强医院内部管理的规定（内部管理五十条）一、组织纪律管理1、考勤范围：医院除食堂工作人员外所有员工。2、办公室负责员工考勤指纹录取。3、员工上下班前，必须自觉按时指纹考勤（冬春季上午8:30-12:00 下午1:30-5：30，夏秋季上午8:00-12:00 下午2:00-6:00 值班人员按值班时间打卡）。因工作原因无法进行考勤的职工必须提前1天向科室负责人请示（可在医院微信群或电话短信请示），得到批准后当天可不考勤。4、因公事或自己忘记打卡的次日应填写误勤单，由科主任及原则签字，交办公室备案。忘记打卡者经调查核实扣款10元/次。5、因病因事无法进行考勤的48、职工必须提前1天向科室和部门负责人提交书面请假条，得到批准后方可休假。情况紧急，可通过微信群或电话短信请示，上班后补办书面请假手续。6、部门负责人审批2天以内的假期，2天以上需院长审批，科室部门负责人因事因病请假由院长审批。请假条一律交院办备查。7、事假连续请7天将扣除1周的正休时间，14天扣除2周的正休时间，以此类推。原则上事假不能超过30天，否则按自动离职处理。8、迟到/早退/脱岗5分钟至1小时每次罚款15元，1小时以上作半天事假处理，超过2小时计事假1天。月内迟到/早退/脱岗超过三次，按自动离职处理。上班期间因事离院，必须向科室负责人请假。9、加班：因业务工作需要，医院安排员工上班的，视49、为加班。加班条交院办备案，作为补休的依据。加班条需在加班次日填写，科主任、医务科、院办、院长签字后生效。加班补休的应填写补假条。10、补休假当年有效，由科室在不影响工作的情况下，安排补休，职工因事因病可用补休假冲抵。11、一律不得攒假，除法定假日期间值班可提前休外，其他时间不得提前休假。12、 婚、丧假：员工婚假为3天，只享受基本工资；丧假：仅限直系亲属（配偶、父母、子女），可连续休息三天，只享受基础工资。13、每个员工必须完成当天的本职工作并做好次日的准备工作方可离院，因当天本职工作未完成需要继续工作完成的，不算加班。14、每月底，各科室将考勤异动情况书面报院办审查。按时将考勤表交与院办并作50、为工资计发依据。15、凡未考勤又未请假的，视为旷工；旷工1天按3天扣发薪酬；旷工5天以上的，取消当年年终奖；旷工七天以上的，按自动离职处理。16、院办要加强考勤管理，不定期的下科室查岗，发现问题及时记录并予纠正。附：公共假期医院员工在职期间依法享受下列法定假日：1、全体公民放假的节日：（1）元旦节，放假一天（1月1日）（2）春节，放假三天（除夕、农历正月初一、初二）（3）清明节，放假一天（农历清明节）（4）国际劳动节，放假一天（5月1日）（5）端午节，放假一天（农历端午当日）（6）中秋节，放假一天（农历中秋当日）（7）国庆节，放假三天（10月1日、2日、3日）2、部分公民放假的节日：（1）妇女51、节，妇女放假半天（3月8日）；（2）青年节，青年职工放假半天（5月4日）。全体公民放假的假日，如适逢星期六、星期日上班，应当在工作日补假，因工作需要无法安排补休的假期按3倍基础工资计发。部分公民放假的假日，如医院组织集体活动或适逢星期六、星期日，则不补假。二、医疗秩序管理1、职工上班穿戴规范、着装整齐，坚持佩带上岗证，主动接受群众监督。穿工作服不佩上岗证，穿拖鞋上班（ICU室、手术室、产房上班除外），每次罚款20元；在医疗的诊疗区域、办公室、公共场所等非吸烟区吸烟者，每次罚款20元。2、急诊病人到院后，必须在5分钟内开始处置。院内急会诊要在10分钟内到位，急诊手术接到手术通知单后30分钟内必须52、接病人入手术室。不执行首诊首科负责制，冷淡推诿病人或以种种借口拒收应收治的病人或未按时处置病人，每次处以100元以上的罚款。3、本院在职职工未经医院批准，不得进行兼职或业余医疗服务和授课，违者解聘技术职务，并处以5001000元罚款。4、职工利用业余时间从事医疗以外的第二职业工作，必须保证正常工作不受影响。任何人不得利用上班时间兼搞第二职业，违者处以500元以上罚款。屡教不改者，予以辞退。5、医院职工不得私自将病人介绍到院外进行检查治疗（本院无条件诊治的需经医务科同意），违者罚款100500元。6、私自动用医院设备、器材、物资为病人检查治疗不收或私收费用，除追缴应收费用外，并处以10倍的罚款，53、连续三次违反者给予待岗或辞退的处理。7、不论任何原因，凡与病人或陪伴吵骂罚款每次罚款50100元，发生抓扯斗殴除赔偿对方损失外并罚款100200元。8、科室严禁乱堆乱放私人物品，冰箱不存私人物品，工作时间科室不停放自行车，治疗室任何时间不得停车、摆放生活用品，违者罚款50元/次。9、因各种原因受党纪、政纪处分者，除执行有关处理外，待岗12个月或除名。10、同志之间要互相尊重，严禁打骂。严禁用各种手段恫吓、威胁领导和职工，违者处以100元以上的罚款，情节严重予以解聘处理。三、医护质量管理医护质量由院领导组织职能科室定期或不定期考核检查，其结果按奖金分配方案执行。1、各级各类人员必须严格按照成都市54、医疗质量管理办法（试行）、医院工作人员行为规范、服务公约及服务承诺的规定认真履行各自的岗位职责。2、认真填写门诊日志（或门诊病历）填写合格率95，处方书写合格率95。3、各临床科室的治愈好转率、危重病人抢救成功率、出入院诊断符合率、无菌切口甲级愈合率，必须控制在部颁标准内，杜绝医疗事故发生。4、病历书写严格按卫生部病历书写基本规范（试行）和四川省卫生厅颁发四川省住院病历质量评分标准（试行）要求进行。入院病历必须在24小时内完成，住院病人必须按时书写病程记录，急危重病人必须作好抢救记录。出院病历三日内归档。住院病历甲级率90，杜绝丙级病历出现。科室负责人必须认真批阅，评定病历等级。5、各级各类人55、员诊疗疾病过程中，必须严格执行各项技术操作规程，操作时尤以进行有创伤性的检查治疗时，更应做到有菌观念，无菌操作。6、住院医师实行24小时责任制，主管医生必须坚持天天查房（含节假日），每日不低于2次；科主任每周必须组织科内人员（含护士长）进行一次以上的业务大查房或病案讨论；护理部要不定期组织各科护士长进行护理大查房和夜查房；各科护士长每周至少进行一次护理大查房，每月召开一次陪伴座谈会；手术病人特别是重大手术病人必须作好术前讨论；麻醉医师必须术前到病房熟悉病人和了解病情；手术后必须将病人送回病房并作好床旁交班；检验科每月一次院内感染监测；医务科、护理部组织全院医护人员每年进行一次基础理论考试和临床56、考核。7、疑难病例科室应组织全科讨论，力争三天内确诊，三天未确诊必须报医务科，由医务科组织有关人员院内会诊或请院外会诊。各科要认真做好交接班工作，危重病人必须进行床旁交班。8、各科年初必须认真分析研究科室情况，制定详细的业务发展规划，年度工作计划，年底由医务科、护理部进行检查。每月各科应组织全体医护人员进行业务学习12次，相关职能科室定期进行抽查。9、各科做好值班、交接班、会议、查房、业务学习、精神文明建设、抢救、死亡及疑难病例讨论及科室消毒记录。10、检验、超声、心电图、放射等诊断结果准确。生化检验急诊报告2小时内发出，普诊报告当日下午4时前发出。临检、B超、心电图、放射随做随出报告。按规定57、做好科室消毒、设备运行、设备维修、医疗器械不良反应等记录。医疗器械不良反应情况及时报设备科，以便医院向区食药局报告。11、检验科标本采集无错漏，报告填写准确及时。急诊病人随到随检，住院病人必须床旁采集标本，及时检查出结果。不使用伪劣试剂，试剂贮存、保管合理。血型鉴定、配血准确率100。各功能检查科要密切配合临床，各种检查准确无误。12、药剂科要保证临床用药，划价准确、误差率5，中药称量误差200元）；病情需要使用贵重（费用200元）或不属保险（公费）报销范围内的药物，均应征得患者或家属同意（社保患者还需按社保审批程序操作），在特殊检查、特殊治疗、自费项目药品同意书上应有医师告知的内容、医师签名58、和患者或其法定代理人的签名。（四）需要患者参与的临床试验性检查和治疗项目，应填写临床试验性检查和治疗知情同意书，告知患者并取得患者签名。科室将其纳入医疗技术项目准入管理，并报医务科。（五）患者的授权委托人需要了解病情，医师应在病程记录上记录沟通要点，患方授权委托人签名确认。（六）门急诊患者具备入院指征而患者不同意入院时，医师应履行告知义务，在门急诊病历作好相应记录，由患者签名确认。（七）患者要求自动出院，应签署自动出院同意书，医师应如实告知可能出现的后果，作好出院告知记录。患者未经同意自动离院，医师应在病程记录上注明离院时间。及时报告科主任及相关科室。（八）医疗投诉的告知：发生医疗纠纷，医务人59、员应告知患方解决纠纷的合法途径；对有争议的患者死亡，医师有义务告知患方可以申请尸检及合法的尸检机构。患方应签署死亡通知书。三、患者的其他权利公民依法享有生命健康权、姓名权、肖像权、名誉权、隐私权等。医务人员应尊重患者合法权益。医师应注意核对门急诊患者入院时提供的姓名等的真实性，以免诱发不必要的纠纷。四、各科使用的专业知情同意书报医务科存档。五、本制度执行情况纳入医疗缺陷管理实行奖惩。转外院检查治疗、外购药品和医疗器械的批准程序一、凡需转外院检查治疗，需向科室负责人报告，确因本科、本院无条件完成的，由科室负责人向医务科报告，取得同意后，方可安排患者转外院检查治疗。二、临时需外购药品的科室，由科室60、负责人向药剂科提出申请，由药剂科负责采购，供临床科室使用。临床科室因业务工作需要，需引进新的药品，由科室负责人向药剂科提出申请，由药剂科论证后，提交医院药事委员会集体讨论通过后方可引进。三、需购置医疗器械的科室，由科室负责人向设备科提出申请，报院领导批准同意后，按设备采购程序安排专人采购，进入医院使用。四、凡未履行如上申请报批程序，私下决定实施的科室和个人，对相关科室和直接责任人进行纪律追究；从中牟取不正当利益的，经核实后，给予顶格处理。处方权审批、授予及中止制度为严格执行执业医师法，规范临床处方权的发放程序，便函于掌握全院用药、检查情况，特制定处方权审批中止制度。一、获得医师资格，经注册取得61、执业医师证的医师，方具备处方权；助理执业医师在本院不具备单独处方权。二、获得医师资格并在我院注册完毕，经本人提出申请，科主任考核同意，医务科审批授予。由本人亲笔签名留样后，并在医务科、药剂科保留本人签名，方可由医务科授予处方权。三、医师因退休、调离、病故等原因不在本院执业时，医务科应及时下发通知注销该医师在我院的处方权。四、医师因违规、违纪等行为，经院行政决定后，可暂时中止该医师处方权。因违反执业医师法有关规定，被卫生行政部门吊销或停止执业医师资格者，同时取消其处方权。五、在我院进修、实习、短期学习的医师不具备单独处方权。医疗风险预警管理制度一、根据国务院突发公共卫生事件应急条例制定本院突发公62、共卫生事件和重大灾害和灾难事故的紧急医疗救援预案，一经预警，立即启动并组织实施。二、根据国务院医疗事故处理条例，制定本院防范和处理医疗事故的预案，承防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。三、发生重大医疗过失行为的（导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；导致3人以上人身伤害后果），医院应在规定时限（12小时）内向区卫计局报告。同时医务科应立即组织医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。四、医务科、质控办应对每一例医疗事故进行分析、总结、吸取教训，并根据存在的问题制定整改方案和预防措施。五、对于发生的重大医疗过失行为和重大医疗事故争议的事件应当由医务科进行调查、核63、实，并整理成资料提交医院医疗风险基金委员会进行评判和责任认定后，报院领导根据过失程度和责任大小进行处理，并将处理结果报区卫计局。同时医务科据此制定医疗缺陷管理和整改措施，防止类似事件再次发生。六、对医疗风险发生率高的环节（危重病人、输血病人、药物不良反映和诊疗新技术管理环节）和重点部门和重要岗位（手术室、ICU、新生儿病房、产房、感染病科、消毒供应室、检验科、内镜室）制定标准与预防措施、防范和处理医疗风险。七、对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门，加强安全管理，制定相应的安全管理制度和意外事故的处理预案，并培训相应科室管理人员熟管理制度和掌握处理预案。医疗缺陷管理制度一、医疗缺陷考核以月为单位。二、检查人员