1、医院医德医风、行政工作及医疗制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一部分 规章制度第一章 医德医风制度（7）一、医德医风规范及实施办法 (7)二、医德教育和医德考核制度 （8）三、关于违反职业道德行为的处罚规定 (8)四、医院医护人员伦理准则 （9）五、医院服务行为十不准（10）六、医院工作人员守则（10）七、医院服务十条要求（10）八、医院服务准则十六条（11）九、医院为病人服务的新思想（13）十、医院礼仪职业规范要求（13）十一、医务人员廉洁行医规定（15）十二、医院医患沟通实施办法（15）第二章 行2、政工作制度(17) 一、院领导及职能科室定期深入一线的规定(17)二、卫生工作制度(17)第三章 职工请假与考勤管理制度 (18)第四章 医疗制度 （23)一、医务科工作制度（23）二、预防保健科工作制度（24）三、入、出院工作制度(24)四、门诊病历书写制度(25)五、首诊负责制度(25) 六、三级医师负责制度（26）八、质量管理制度（27）九、医疗质量评价反馈制度（27）十一、医疗登记、统计制度(28)十二、医患沟通制度 (28) 十三、诊疗告知制度（29）十四、同意签字制度（29） 十五、病房巡视制度（30）十七、疑难、危重、死亡病例讨论制度（31）十八、医嘱制度（31）十九、住院病历书3、写制度（32）二十、会诊制度（33）二十一、查房制度（34）二十二、医师值班与交接班制度（34）二十三、医院感染管理工作制度（35）二十四、处方制度（36） 二十六、危重病人抢救管理制度(38)二十七、医疗缺陷及事故登记、报告、处理制度(38)二十八、药物不良反应登记报告制度(38)二十九、医院防范医疗事故预案(39)三十、医院医疗事故处理预案(43)三十六、门诊工作制度 (53)三十七、死亡报告书上报制度(53)四十二、感染性疾病科工作制度(55)四十三、病案室管理制度(56) 四十四、医疗废物安全处置制度(57) 第五章、医技科室工作制度(58)一、检验工作制度(58)二、放射科工作制度(4、58)三、功能科工作制度(59) 1B型超声诊断工作制度 (59) 2心电图室工作制度(60)四、药剂管理工作制度(60) 1药剂科工作制度(60) 2药品管理制度(61) 3药剂科各部门工作制度(63)第六章护理工作制度 (66)一、护理人员守则(66)二、护理管理登记制度(67)三、值班交接班制度(68)四、查对制度(69)五、抢救工作制度(70)六、消毒隔离制度(71)九、业务技术考核制度(72)十、毒、麻、限制药品管理制度(72)十一、物品管理制度(73)十二、病房一般护理工作制度(73)十三、责任制护理制度(74)十四、功能制护理制度(74)十五、分级护理制度（74)十六、治疗室制度5、(75)十七、换药室制度(76)二十三、护理查房制度（78）二十四、病历保管制度（79）二十五、住院制度（79）二十六、出院制度(80)二十七、陪护制度(80)二十八、探视制度(80)二十九、门诊护理制度(81)三十、注射室工作制度(81)三十一、急诊护理工作制度(81) 三十三、供应室工作制度(82)三十四、抢救室工度 (83) 三十五、护理事故、差错、缺点登记和报告制度(83)第七章财务管理制度 (84)一、财务科会计工作制度 (84)二、财务部票证管理制度（85）四、会计档案管理制度(85)五、医疗收费制度(86)六、会计核算工作制度(86)七、现金管理制度(87)八、银行存款管理制度(6、87)九、票据管理制度(87)十、医院固定资产管理暂行规定(88)十一、关于医保合作医疗病人看病的有关事项规定(88)十二、计算机信息网络管理暂行规定(89)第八章后勤制度 (89)一、后勤管理制度(89)三、财产物资管理制度 (90)四、材料管理制度 (91)五、总务库房制度 (91)七、锅炉房制度及操作规程（92） 1燃气安全制度 （92） 2燃气使用管理制度 (92) 3巡回检查制度（93） 4安全及清洁卫生制度 （93） 5. 安全操作规程 (93) 6启动操作规程 (94) 8锅炉房消防安全制度 (94)八、清洁卫生制度（95）十、集体宿舍住房守则 （95）十一、洗衣房工作制度（967、）十五、消防安全制度 (97)十六、保安工作制度 (97)第九章医疗器械管理制度（98）一、医疗器械管理制度（98）二、一次性医用器具管理制度（98）三、一次性卫生材料管理制度（99）四、疗设备损坏事故处理制度 （99）五、疗设备报废报损制度 （100）六、计量器具周期检定制度(100)第二部分 岗位职责第一章行政管理人员职责(102)一、院长(副院长)工作职责 (102)二、行政科主任工作职责(102)四、财务科主任工作职责（104）七、医务科主任工作职责(105)八、门诊部主任工作职责(106)九、护理部主任工作职责(107)十一、临床科主任工作职责(108)十三、检验科主任工作职责(108、8)十四、放射科主任工作职责(109)第二章 医疗、医技人员职责(109)一、医务科医疗管理人员工作职责(109)二、病案管理员职责(110)三、医疗统计人员职责(110)四、院感科工作人员职责(110)五、临床主任医师职责(111)六、总住院医师职责(111)七、临床住院医师职责(111)十、药剂师(中药师)职责 (113)十一、药剂士(中药剂士)职责(113)十四、主管检验师、检验师职责(114)十五、检验士职责 (114)十六、放射科主治医师、医师职责（115）十七、放射科技师职责 （115）二十一、功能科主管技师(主治医师)职责 (116)第三章护理人员职责(116)一、主管护师职责(9、116)二、护师职责(117)三、门诊部护士长职责(117)四、门诊部护士职责(117)五、急诊室护士长职责(118)六、急诊室护士职责(118)七、病房护士长职责（119）八、病房护士职责（119）九、病房卫生员职责（119）十三、供应室护士长职责（121）十四、供应室护士职责（121）第四章 财务后勤人员职责（121）一、会计人员职责（121）二、出纳人员工作职责（122）三、医疗收款员工作职责（122）四、医保合作医疗工作人员职责（123）五、住院处办理入院手续工作人员职责（123）六、住院处办理出院手续工作人员职责（124）七、住院处日结算记帐员工作职责（124）八、挂号员职责（12410、）十三、洗衣房工作人员职责（126）十四、电工值班人员工作职责（126）十五、采购员职责（127）十六、保管员职责（127）第三部分 有关法律 法规一、全国医院工作条例（128）二、中华人民共和国执业医师法（133）三、中华人民共和国护士管理办法（138）四、中华人民共和国药品管理法（114）五、中华人民共和国献血法（152）六、中华人民共和国传染病防治法（154）七、中华人民共和国传染病防治法实施办法（159）八、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（169）九、突发公共卫生事件应急条例（174）十、中华人民共和国母婴保健法（181）十一、医疗机构管理条例（185）十二、医疗机构11、管理条例实施细则（189）十三、青海省县以上医疗机构各类工作人员服务规范（199）十四、青海省县以上医疗机构窗口单位服务规范（202）第一部分 规章制度第一章 医德医风制度一、医德医风规范及实施办法 一、为加强卫生系统社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业道德素质，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，特制定医德规范及实施办法(以下简称“规范”)。 二、医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和，医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。 三、医德规范： 1救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解12、除病痛。 2尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。 3文明礼貌，举止端庄，挂牌服务，谦恭有礼，语言文明，作风严谨，态度和蔼，认真诚恳，同情、关心和体贴病人。做到细心、精心、虚心、耐心，让病人放心。 4廉洁奉公，自觉遵纪守法，牢固树立一切为病人服务的思想。廉法行医，不以医谋私，做到不受吃请。拒收红包，维护病人、集体和国家利益。 5热爱本职工作，忠于职守，诊治疾病极端负责，准确及时，遇有重患不推、不拒，抢救病人勇于负责，不怕脏累。 6为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 7树立高尚职业道德思想和行为，严于自身医德修养，以身作则，爱护人格和13、国格。 8互学互尊，团结协作，发挥群体智慧。维护集体荣誉，敬老爱幼，以诚相见，正确处理同行同事间关系。 9带头遵守国家法令，模范地执行各项卫生法规。自觉遵守医院的各项规章制度。 10严谨求实，奋发进取，钻研医术。精益求精，不断更新知识，提高技术水平。 四、为使本规定切实得到贯彻落实，必须坚持进行医德教育，加强医德医风建设，认真进行医德考核与评价。 五、各部门、科室都必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。作为衡量和评价一个单位工作好坏的重要标准。 六、医德教育应以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。在医院实行全员的上岗前教育，使之形成制度。未经上岗前培训不得上岗。 14、七、建立医德考核与评价制度。制定医德考核标准及考核办法，定期或者随机进行考核，并建立医德考核档案。 八、医德考核与评价方法可分为自我评价、社会评价、科室考核和上级考核。特别要注重社会评价，经常听取病员和社会各界的意见和接受人民群众的监督。 九、对医务人员医德考核结果，要作为应聘、提薪、晋升以及评选先进工作者的首要条件。 十、实行奖优罚劣，对严格遵守医德规范、医德高尚的个人，应予表彰和奖励。对于不认真遵守医德规范者，应进行批评教育。对于严重违反医德规范，经教育不改者，应分别情况给予处分。二、医德教育和医德考核制度 1医院必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2医院须认真贯彻执行卫15、生部颁布的医务人员医德规范及实施办法。 3医院要根据医德规范结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法。建立医务人员医德档案。 4医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随机考核相结合的办法进行。 5医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者，应进行批评；对于严重违反医德规范、触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。三、关于违反职业道德行为的处罚规定 1医务人员必须严格遵守卫生部医务人员医德规范，以白求恩、雷锋同志为榜样，对技术精益求精，对工作极16、端负责，对病人满腔热忱，树立无私奉献，廉洁行医的高尚医德。 2改善服务态度，提高医疗质量，凡对病人冷、硬、顶、推、拖或擅离工作岗位的医护人员要公开检查，通报批评。对群众反映强烈而又屡教不改者，给予必要的经济处罚和行政纪律处分。 3严格执行各种收费标准，主要药品价格、检查项目都要明码标价。在改革中开展的特殊服务项目，收费标准必须公之于众。 4借病人之名给自己或他人开“坐车药”、“搭车检查、治疗”等，一经查实，必须责其如数交回全部费用，并处以三倍罚款，扣发季度奖金。医务人员出具假诊断证明书者，扣发半年奖金；情节严重、影响极坏者，扣发全年奖金，按待岗处理，或予以辞退。 5违反麻醉药品管理制度，擅自开17、具麻醉药品者，扣发316个月奖金。情节严重者予以辞退，触犯刑律者，交司法机关追究刑事责任。 6医务人员凭职权和工作之便，向病人及其亲属暗示索要钱、物者，一经查实，以索贿论处，并扣发全年奖金，按待岗处理，并降聘技术职务1年；对乘人之危，刁难病人、拖延治疗等手段索要钱、物者，扣发全年奖金，及降聘技术职务2年。 7凡在购买药品、设备、燃料、建筑材料以及各种维修等业务往来中，对方以各种名目赠送支付的回扣、好处费、提成费必须交公，中饱私囊者，没收全部所得，扣发全年奖金，视情节给予政纪处分，数额较大，触犯刑律者交司法机关处理。 8医务人员为了拉关系、走“后门”，少收或不收病人应付的各种医疗检查费用，经查实18、后除按价补交费用外，并处以费用的2倍以上罚款。 9对工作不负责任、玩忽职守、服务态度恶劣造成医疗纠纷和恶劣社会影响者，扣除全年奖金，降聘技术职务l2年。构成医疗事故者，按医疗事故处罚条例规定执行。四、医护人员伦理准则尊重生命、提高生存质量尊重人的权利和尊严洞察社会需求，共建健康社群精益求精，确保医疗质量（一）人类对医疗护理的服务要求是普遍的，其贯穿于人的生命全过程。（二）医护人员提供医疗护理服务应基于尊重人的生命、权利和尊严，提高生存质量。（三）医护人员对服务对象实施医护活动应不受限于种族、国籍、信仰、年龄、性别、政治或社会地位，对之应一视同仁。（四）医护人员的基本职责是保护生命，促进健康，预19、防疾病，协助康复和减轻患病带来的痛苦。（五）医护人员应按照服务对象个人、家庭及社区的需要，于社会人事共同合作，提供健康服务。（六）医护人员的主要任务之一应照顾需要关怀生命健康的人，及推广基层健康教育。（七）医护人员在进行医护工作时，应确保医护对象的安全。（八）医护人员应提供符合求助对象及其亲友需要的医疗、护理指导与咨询。（九）医护人员应尊重临死亡者的意愿，帮助其安详及尊严地离世。（十）医护人员应尊重个人的信仰、价值观和风俗习惯。（十一）医护人员应保密和审慎的运用有关医疗护理对象的一切资料。（十二）医护人员应尊重求助对象及其亲友的意愿，鼓励和协助他们计划和实施。（十三）医护人员应采取适当的行动，20、积极维护病人的权利和尊严。（十四）医护人员应诚信自重，推己及人。（十五）医护人员肩负普及卫生保健知识的责任，促进及改善社群健康。（十六）医护人员应与社会大众共负倡导和支持全民健康的责任，为实现“人人享有卫生保健”而努力。（十七）医护人员应与社会大众共策良谋，善用卫生资源，以达到最佳的效益。 （十八）执行任务时，医护人员应以科研结果为证据，事实求实，对病人负责。 （十九）医护人员应灵活地运用和积极的改善现有资源，以提供最佳的医疗、护理服务。 （二十）医护人员应运用专业判断以接受任务和适当地将任务授予他人。 （二十一）医护人员应肩负促进医疗护理科研发展的任务，积极开拓高专业知识和技能。五、服务行为21、十不准(一)、不准同病人争吵谩骂和冷淡病人。(二)、不准推诿病人和擅自将本院病人转向院外诊治。(三)、不准索吃、索钓和索要病人的钱物。(四)、不准以使用各类药品为手段收受药商的好处费、宣传费、处方回扣费等。(五)、不准科室医务人员自购、自销药品或将病人推向院外购药。(六)、不准科室自定收费项目(押金除外)，直接向病人收受现金归己所有。(七)、不准违犯物价政策和收费标准乱收费。(八)、不准给病人开与治疗无关的重复用药和“大处方”、“大包围，增加病员负担。(九)、不准给病人作无适应症的各类医技检查。(十)、不准擅离职守，做与工作无关的事情。六、医院工作人员守则 一、热爱祖国，热爱共产党，热爱社会主22、义，坚持马克思主义、毛泽东思想。 二、努力学习政治、刻苦钻研业务，做到又红又专。 三、发扬救死扶伤实行革命的人道主义精神，同情和尊重病人，全心全意为病人服务。 四、带头遵守国家法令，模范地执行各项卫生法规。 五、服从组织，关心集体，团结友爱勇于开展批评与自我批评。 六、对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规。 七、廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制不正之风。 八、讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院整洁、肃静。七、医院服务十条要求 一、医院一切工作要以病人为中心，为患者提供优质服务。医务人员语言文明，服务热情，有良好的医德医风。 二、合理检查、合理用药，努力减轻患者负23、担。 三、采取有效措施，基本消除门诊服务中的“三长一短现象(即：患者挂号、划价、取药的排队时间过长，医师为患者诊察的时间过短)。 四、认真搞好门诊急诊的分诊，导诊服务，并配合适量的便民措施。 五、急诊抢救病人到院后，必须在5分钟内开始处置。 六、三级医院急诊科必须配备至少一名副主任医师或以上职称的医师，二级医院急诊科至少配备一名主治医师，一级医院也强须安排本院作风好、技术过硬的技术骨干，负责急诊工作。七、院内急会诊，要在2 0分钟内到位。 八、不发生乱收费现象。 九、不购进、使用伪劣、过期药品。 十、根据患者的需求，不断改进服务，群众对医院服务的满意率，要达到95以上。八、医院服务准则十六条第24、一条：打破僵局 说声“你好”微笑、目光的接触、自我介绍、称呼名字、说一些关心的话。以对待朋友的方式对待病人及其探视者，使其感到受欢迎和接受。如此简单的表示给您及病人创造了一份温馨而和谐的氛围。打破僵局可以发生在任何地方。如当乘电梯，您可以面带微笑，评论一下天气状况，当有人进入电梯，主动为他们按楼层按纽。这一简单的行为让病人及其探视者有宾至如归的感受。第二条：指点迷惑者 主动停下手边工作，伸出援助之手，或告诉他们下一步该做什么。给迷惑者指点方向并不困难，您的帮助会成为一种令人难忘的良好行为。当病人或探视者第一次处在某种境地时，常不知道该做什么。您可以通过解释，告诉他们可能等待的时间，使他们心中有25、数，而减轻其焦虑感。第三条：礼貌和关注 友好的话语和礼貌的举止让人感到了温馨和愉悦。“谢谢”、“请”、“非常抱歉给您带来不便”，这些话可以树立病人和探视者的信心，让他们感到被尊重。服务对象忘不了对他友好和谦恭的人。第四条：及时通告和解释 解释你正在干什么，人们的期望是什么。当他们了解将发生什么时，会少一份忧虑。病人常常会害怕和焦虑，他们会想得很差，每一件事对他们而言似乎都神秘，大多数病人和家属有许多问题。他们经常不提问题，因为他们不想被人认为愚蠢或太麻烦。不管什么时候，有可能的话你应考虑到他们所关心的事，告诉他们可能期望蚵内容。 第五条：预测需要，主动帮助 你在病人和探视者提出要求前就了解他们26、的需要。不要等待，大多数人对提出帮助感到不好意思。如果在他们提出帮助前就主动给予帮助，将给他们留下很深的印象，会很感激。你让他们觉得他们并不孤独，因为我们已认识他们的需要。这会帮助他们理解，在他们之闯，其他人遇到同样情况时也会有这种感觉。第六条：迅速反应 当病人担忧或生病时，度日如年。当人们需要信息或帮助时，他们会因为不能及时获取而产生挫折感。当发生延误和非预料干扰情况而影响日常安排时，用友善的态度可能在换回探视者及病人的不良情绪或员工的风度上起到很大作用。当发生延误时，告诉他们可能等多久，尽量减少焦虑情绪，或者给他一些建议，如去休息，或其他电话能联系到的地方，提醒同事对方已经等了多久，他们可27、因为延误时间而向病人或探视者道歉。第七条：保护隐私 你在进入病人房间时先敲门。注意你说话的内容，说话的场合。保护个人隐私。假如你在一个繁忙而缺乏隐私的房间里工作，请降低你的音调说话。请勿在繁忙的电梯或人群集中的地方谈论病人的话题。许多书面文件也需要确保隐私。注意放置敏感性文件的地方和保存方式。如病人病历、个人文件、笔记、化验报告等。第八条：处处体现关心 当你与病人进行身体接触时，要做到动作轻、稳，使病人感到你的关心。当你将病人从一个地方移至另一个地方，从病人的角度设想在你富有爱心的双手下一步步地帮助他们，让他们感到安全。在病人护理过程中，用一些安慰的话。 第九条：维护尊严 在繁忙的中，很多时候28、我们会考虑处理完文字工作、常务事务，再来帮助别人。你的行为应体现你将病人和探访者作为值得你尊敬和谦恭的人来对待。这意味着控制说话音量、选择适当的词语、使用友好的、尊敬他人的语调。 你在每个工作日都可见到许多服务对象，但在很多情况下，每个服务对象只见过你一面。如果你当时工作很忙，确实不能立即放下手头的工作，应向他们解释情况，告诉他们你将尽快结束，然后帮助他们。第十条：主动负责 当出现非你工作职责范围内的问题，应从医疗机构整体利益出发，做力所能及，或帮他们找到能解决问题的人。当你发现有人有疑问或问题，而只需要一小部分时间来处理时，应主动帮助解决，这将极大地提高服务对象的满意率。它让服务对象了解到你29、们员工的团队工作精神，他们不是太忙，不是太以自我为中心，不光只考虑自已工作，当需要帮助时能帮助别人。第十一条：把病人作为亲人对待 作为病人或病人家属常感不适、无助或依赖。通过尊重他们的聪明才智和成熟可以减轻这些感觉。称呼人名是最基本的尊重行为。不要用“床号”、“喂”来称呼病人，应当用“先生”、“小姐”、“太太”、“同志”、“大伯”、“大妈”前加姓来称呼病人和探访者。第十二条：倾听 当病人、探访者、医生和同事心情烦乱或难受时，治疗最好方法是让他们诉说其中的挫折感但不要使自已也难受!用一些诸如“哦、“我可以想象你的感觉是如此强烈，这有平息势态，帮助达到共识，解决问题效果。当病人抱怨时，不要责怪别人30、或制造借口。仔细倾听，尽你所能解决问题，使事物朝着正确的方向前进。 第十三条：相互帮助 员工相互帮助可以在服务对象心中树立我们部门和医疗机构的良好形象。一位和谐互助的员工给病人及其家属树立了信心。一种和谐的同事关系可以减少当今医疗服务工作中的压力。寻求方法帮助你的同事使他们的工作开展得更稳定。方便的话，当他们不在时，帮他们接电话或顺路帮他们邮寄物品送至收发室。发挥主动性，考虑你同事的需求。第十四条：安静 喧闹声使人烦恼!同时也显示缺乏对病人考虑和关心。病人和员工通常能接受必须的声音，如清洁仪器、治疗车推动、中等谈话声等等，但他们憎恨不必要的喧闹，使病人无法休息，员工无法保持思想集中。不必要的噪31、音包括大声喧哗、大笑、用力敲门等。有时白天认为合适的声音晚上可能变成噪音。做一名安静的倡导者，与你周围的人说“我想我们的声音太响了”或“让我们到别处去谈”。第十五条：接听电话的技巧 当你在接听电话时，你们单位的形象在电话中得以体现。用愉悦的声音，带着帮助的口吻，用理解的心情去倾听。病人或家庭成员对医院的第一次接触往往是通过电话联系的。在你接听电话前，结束其他的谈话、带着微笑的口气说：“你好”。你的态度将从你的声音中穿梭过去。假如你不明白对方说了些什么，灵活地问“我没听明白你的话，你能再重复一遍吗?”如电话错打到你的分机上，帮他找到正确的电话号码。如可能的话将电话转接过去，并告诉对方电话号码。 32、第十六条：仪表 职业着装、形象和举止给别人树立信心。你的外表告诉别人你的自我价值和自尊。每天当你着装上班时，问自已两个问题：“我看上去象个专业人员吗?”你的形象告诉人们“我是这里的好职员吗?”九、医院为病人服务的新思想一、医疗职业以病人的需要为存在前提； 二、医务人员需要病人为自己提供工作机会，要把病人放在更高的位置上来要求我们的工作质量。 三、社会上有其他医院可供选择，所以我们的工作更要出色，以求胜过他家。 四、病人养活我们，不是要我做，而是我要做； 五、因为病人需要“亲情”关怀，所以医患关系应从简单的临时关系，转换长期的“亲朋”式关系； 六、因为我们服务的是生命，所以要实施“零缺陷”服务；33、 七、因为病人时间紧，故要提供便捷服务； 八、因为病人个个不同，故要因人而异； 九、因为病人要求极高，所以力求卓越； 十、因为病人需要受到尊重，所以我们要推行“礼仪化” 服务； 十一、因为病人有影响力，所以我们有机会争取更多的病人，提高医院知名度，获取更好的社会效益和经济效益。十、医院礼仪、职业规范要求 一、礼仪规范 (一)仪表规范 1统一着各岗位服装，衣冠端正，服装干净、整齐。女职工白色轻便鞋，白大衣下面一律不准外露长裙。护士除穿裙装外，一律着白色裤装。男职工除夏季外，应系领带。 2除特殊工种外，工作时间不许穿拖鞋、高跟鞋，不许穿背心。不许穿工作服出入食堂，外出办事等。 3淡妆上岗，不浓妆艳34、抹，不戴戒指、耳环，护士燕尾帽下发不过肩。 4佩带胸卡上岗，胸卡戴在左上胸，不许反戴或插在衣兜里。 5站立时要挺胸、立腰，双臂自然下垂，双脚略成“V” 字型，或双臂前交叉，右手在上，双足跟并拢，轻松自然，略带微笑。 6坐位时重心垂直，腰部挺立，双肩平整放松，双手自然放在膝部或桌子上，双腿自然弯曲并拢，目光向前平视，不可将腿脚放在桌椅上，不可在椅子上半躺半坐，不可摇腿跷脚，不可把腿伸得太远或指向他人。 7行走时抬头、挺胸、收腹、目光平视、脚尖向前，落脚轻稳，不晃身体，双臂自然前后摆动。 (二)用语规范 1常使用“请、您、你好、谢谢、不客气、再见”等敬语，做到请字开口，谢不离口。 2、常使用“对不35、起、请原谅、很抱歉、打扰了、给你添麻烦了”等歉语。 3、常使用“您好、您早”等问候语。早上查房时应向病人问“早上好”。 4、使用礼节性称谓。对病人除查对床号、姓名外，应使用尊称，如“老师”、“局长”或家庭称谓，如：“大爷、“大妈”等。 5用语规范要求：尊敬谈话对方，态度诚恳，表情自然、大方，语气亲切，与人交谈目光要注视对方双眼或双眼以下嘴的三角区域，要认真倾听对方谈话，别人谈话时不能干其他事情，并时常点头表示尊敬与谦虚。 (三)岗位规范 1、着装整齐，佩带胸卡。 2、淡妆上岗。 3、凡担负有接待职能的办公地方，对来访者或来咨询的病人应站立，遇有领导来检查工作时，应问好，并站立，行欠身礼后继续工36、作。 4、上楼（电）梯人多拥挤时，应让病人先行。在走廊行走要靠右侧，非抢救病人时不可在病区内跑步。 5、医护查房时，查房者要站在病人右侧，其余人员礼仪站姿在对侧。 6、接待入院病人时，要站起来表示欢迎，要言语适度，彬彬有礼，举止大方。对不能行走的病人要用推车，不许让家属背扶。为别人介绍时要按一定顺序，接受别人名片要用双手，必恭必敬以示尊重，要在上衣口袋里取放名片，决不可在裤兜里取放。 7、接电话一般在铃响三声后拿起话筒，先向对方问好。报出自己的科室，工作时间内不许打与工作内容无关的电话，不许利用电话聊天，回完电话，要轻轻放下话筒。 (四)环境规范 1保持医院环境整齐、安静、清洁。 2病区内严禁37、高声喧哗、嘻笑。 3病房走路、取物动作轻稳。 4爱护医院绿化环境，不随意损害花草树木。 5严禁在医院内吸烟，维护无烟医院称号。 6不得随地吐痰，不得随意扔果皮纸屑。 7病房用品摆放规范、统一。 二、职业规范 (一)遵守法律、法规，遵守技术操作规范。 （二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医护人员职责，尽职尽责为患者服务。 (三)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。 (四)努力钻研、业务，更新知识，提高专业技术水平。 (五)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。十一、医务人员廉洁行医规定 一、不准利用工作之便违规办事，严禁借工作之便吃，拿，卡、要。 二、不准收受病人红包及礼品等， 三、不准接受38、病人的宴请。 四、不准推诿病人，病人到院后必须热情接待，并严格执行首诊负责制。 五、不准利用工作之便搭车开药。 六、坚持合理用药，禁止药品联劳，自觉抵制药品经销商到科室直销药品。 七、严格按规定出具假条，禁止开人情处方及人情假条。对违反上述规定者，视情节轻重给予处理。十二、医院“医患沟通制”实施办法 一、医患沟通的内容： (一)医疗、护理、保健、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人39、及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。 (二)“医患沟通的三个层面： 1是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。 2是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师(包括科主任)和责任护士(包括护士长)直接与患者和家属进行正式沟通。 3是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。 二、医患沟通的主要形式和要求： 1床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安40、慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。 2住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分营护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。首次沟通记录应在首次病程后记录(记录方式附后)，以后每周不得少于一次沟通记录。 3集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。41、至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。 4出院防视沟通：对已出院的病人医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通并作好记录在出院访视记录中。三、医患沟通的技巧与方法： (一)基本要求尊重、诚信、同情、耐心 1一个技巧倾听请多听病人或家属说几句，介绍(解释)请多向病人或家属说几句。 2二个掌握掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。 3三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免42、刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。 （二)沟通方法 1预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。 2交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。 3书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可周书面沟通。 4先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。 5协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之43、间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。 四、“医患沟通制”的制度保障： 把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务科、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。 附：医患沟通记录内容及格式 年 月 日时间 医患沟通记录 今日与患者(或家属) 进行了沟通，就XXXXX问题(包括主要诊断、44、主要治疗、重要检查目的及结果、患者预后、莱些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发症、手术风险的防范措施、医药费用以及患者想要了解的其他问题等)作了详细解释、沟通，患者(家属)已充分理解，表示同意。 参加人：XXX主治医师，xxx住院医师及XXX护士 医师签名： 第二章 行政工作制度一、 院长及职能科室定期深入一线的规定 院长及职能科室深入一线，了解情况、发现问题，解决问题，以不断提高和改善医疗管理和服务水平，把“以病人为中心”的思想真正落在实处。因此，为确保制度的贯彻落实，特作如下规定。 一、院领导要坚持每周一次深入各科室，调查研究，了解医院各项工作落实及执行情况。并在有关会议上进行通45、报。 二、各分管领导要经常深入所分管的科室，并采取综合调查、参加交班会、座谈会等多种形式，发现问题及时解决，协助分管科室做好与有关科室的协调工作。深入科室情况应及时通报。 三、后勤服务部门要经常组织有关人员深入临床一线，对全院水、电、暖、管网、卫生及安全保卫、后勤保障等方面的工作每周巡查一次，巡查及处理情况应及时反馈行政部。 四、院领导和分管科室每季度要分别召开一次职工或患者代表参加的征求意见座谈会。行政部、医教、护理、后勤等有关职能科室负责人参加。 五、全院性的综合检查，将视具体情况在院长的领导下，组织有关部门参加，每月一次。也可不定期深入科室采取召开座谈会、专题会等及时了解有关情况，解决有46、关问题。 二、卫生工作制度 （ 一）、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程，成立医院“爱国卫生运动委员会。” （二）、医院“爱国卫生运动委员会”，负责全院的卫生及门前三包、院内外的绿化及相关部门下达的有关临时性任务的落实、督促和检查。 （三）、广泛宣传“除四害、讲卫生”知识，教育职工养成良好的卫生习惯，树立讲卫生光荣，不讲卫生可耻的社会风尚，把医院建设成“除四害、讲卫生”的模范集体。 （四）、要经常保持室内、环境、个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四制”，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 （五）、坚持突击与经常相结合的办法，建立每日清扫和每周大清扫，节假日进行卫47、生彻底清扫的制度。 （六）、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 (七)、认真做好环境保护工作，有计划地植草、种树，美化环境。 三、职工请假与考勤管理制度 为加强医院行政管理，增强组织纪律观念，严明工作纪律，确保医院各项工作有序进行，根据国家有关规定精神，特制定医院职工请假与考勤制度。 一、请假 医院员工需占用工作时间办理私事的，应向所在科室请事假，经所在科室批准并办理有关手续，经院长批准后方可离岗，但原则上不允许请事假。未经批准而离岗者，按旷工论处。 二、请假手续 1工作人员请各种假，需本人书面申请，经所在科室领导签批后，行政后勤人员到行政部办理核批手续，医技人员到医护部办理核批48、手续，持准假证明将科室工作交待清楚后，方可离岗。 2请假期满后，及时到行政部、医护部办理销假手续。 3因故续假的，必须在假期未满前申明续假理由，经批准后方可续假。 三、准假权限 1各科主任、护士长以上者，请假由院长批准，同时到行政部、医护部办理有关手续。 2其他员工请假，由科主任、护士长签署意见，报院长批准。报行政科、医护部办理相关手续。 3有下列情形之一者为旷工： 未经请假而不上班者； 请假、续假未经批准而不到岗者； 擅离职守者； 伪造理由，骗取假日而不到岗者。 4员工旷工期间，每旷工一天扣发三天工资，并根据旷工时间长短及情节程度，给予不同的行政处分。 5员工因斗欧、酗酒而不能到岗者，均按旷49、工处理。 四、考勤管理 1各科室对员工探亲、休假和其他各种假建立严格的审批登记、请假、销假制度，对无故超假者按旷工处理，并及时上报有关部门。 2各科室每月前，将出勤统计表经科室领导签字后报行政部、医护部，每年年底前，将本科全年出勤情况汇总上报行政部。 3各科室要认真负责，对无故迟到、早退、脱岗、串岗者，要进行登记、考核，并按医院规章制度办理。 4每月底，行政科、医护部要根据科室报来的出勤情况，统计汇总后通知财务部执行。 5凡请各种假期，无论就地或外出，经本科室领导批准后，必须到行政部、医护部办理相关手续。 6各种假期一经批准，必须一次使用完，不准留存。 7各种假期均包括公休日和法定节假日，不得50、顺延。 8各科室要认真执行请假和出勤管理制度，科室领导要严格把关，严格履行请假、审批手续。 9本规定由行政科负责解释。附：各种假期的规定 一、事假：以人事管理程序办理。 二、病假：以病假证明及相关科室批准。 三、婚假：5天，晚婚假7天(即男25岁，女23岁)。 四、产假：三个月(剖腹产在内)，配偶分娩3天，24岁以上头胎分娩，增加15天，其初婚配偶给假 5天。五、计生假：人流15天，放环3天。 六、丧假：3天(直系亲属)。 七、年休假：员工工作满一年以上者，每年享有一次10天的带薪年休假。八、国家规定的法定节假日，照常休息。第四章 医疗工作制度一、医务科工作制度 1医务科负责全院医疗、继续医学51、教育行政管理工作。督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作常规的落实情况。 2协调各科室重大抢救的管理工作。医务科人员必须到达抢救现场，实地了解情况，及时对病床、抢救人员、仪器设备进行调配。 3对各科室的危重患者、疑难症患者、特殊身份患者、住院时间长达两个月以上的患者，有医疗纠纷的患者进行重点看望，协助科室解决医疗和管理的问题。 4接待处理院内外各种医疗纠纷，发现医疗事故、差错、缺陷及时组织有关科室进行讨论。督促有关科室采取防范措施，举一反三对全院医务人员进行教育。 5掌握各科室危重患者情况，深入科室进行巡视。掌握各科室死亡病例情况，根据上报的死亡报告书参加科室非一般死亡之讨论(诊治疑难、死因不52、明或对诊疗过程有分歧的死亡之病例)。 6组织全院疑难病例会诊。办理外出会诊，转诊转院，麻醉卡手续。组织实施临时性院外医疗工作(院外重大抢救、上街义诊、贫困地区医疗支援)。 7负责全院医疗质量的监督管理。对全院住院病历进行质量控制，提高甲级病案率。 8组织安排门诊专科、专家挂牌医疗工作。组织安排全院职工业务学习。安排督促检查临床教学管理工作。 9督促检查临床、医技、各临床科室人员的劳动纪律。检查药品、医疗器械的供应和管理工作。 10负责新技术、新业务的审批开展工作。 11管理和接待院外及外地专家来我院讲学、指导手术等业务工作。审核办理院外进修、外出开会学习、参加学术会议等有关手续。 12负责建立53、完整的医师专业训练考评考核制度，定期进行三基训练及业务考核。负责轮转医师专业技术培养、调配、确定专业工作。负责协调科室之间的工作，协助各职能科室工作。 13负责拟发各种医政文件，不断改进医疗业务工作。负责组织实施医疗事故处置小组、院感小组等各项工作。 14审核办理院外进修、外出学习、参加学术会议等有关事宜。审核医疗、医技科室、节假日加班审报表。 15定期召开科主任、主治医师、住院医师、轮转医师、进修医师、实习医师会议，严格管理好各级医师的医疗服务工作。 16建立健全各项登记和统计工作。尤其加强单病种的管理工作。每月统计上报院领导及有关部门。17负责上下级医院及兄弟医院间的横向联系工作。二、预防54、保健科工作制度1负责疫情报告、统计，承担本院和地段的传染病预防工作。2指导并承担本院和地段的计划免疫工作，做好计划免疫相关疫苗及其它疫苗的接种。3发生重大突发公共卫生事件时，负责疫情上报及流行病学个案调查。4协调卫生行政部门和疾病预防控制机构，培训提高社区、基层卫生技术人员业务水平。5积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动。宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好健康教育和除害灭病工作。6负责本院职工的体检、保健工作，并建立本院职工病案。7承担卫生行政部门交付的其它疾病预防控制、保健工作。三、入、出院工作制度 1病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师所开住院证办理住院手续。危重病人55、可先住院后补办手续。 2病人住院后应登记其联系人姓名、地址、电话号码。对病人进行必要的卫生处理。医务人员要热情、主动地接待病人，介绍病房有关制度和住院须知。 3病人出院由主治医师或负责医师决定，病人出院前，经治医师应告知出院后注意事项并主动征求病人对医疗、护理等方面的意见，病房护理人员应凭结帐单发给出院证并清点收回病人住院期间所用医院的物品。 、 4出院病历于病人出院后24小时内送病案室保管。 5病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应经科主任批准，并由病人或家属(委托人)填写自动出院申请备案。四、门诊病历书写制度 1门(急)诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单56、(检验报告)、医学影像检查资料等。 2门(急)诊病历首页内容应记录清楚患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏等项目。 3门(急)诊初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。必要的阳性体征和辅助检查结果。 诊断及治疗意见和医师签名，书写要简明扼要。一律用篮黑墨水或碳素笔书写。 4门(急)诊病历记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签字。 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 5请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写57、检查所见、诊断和处理意见并签字。 6门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开住院证，应在病历上写明住院的原因和初步诊断。 7抢救危重病人时，应当书写抢救记录，对收入急诊观察室的患者应当书写留观病历。五、首诊负责制度 1医院每位医师要以高度的责任心，饱满的工作热情，科学严谨的态度，细心周到的服务迎接每一位就诊的患者。并给患者提供良好的就医环境和高质量的技术服务。 2首诊医师必须认真做好首诊患者的接诊，不得以任何理由推诿病人，或拒绝诊疗工作。 3对不属本科的病员而前来就医的患者亦应当先接诊。根据病情再作出会诊或转诊的处置。 4首诊医师要按照病历书58、写要求，准确完成门、急诊或病房的病历记载，不得借故推卸责任。 5若遇病情复杂、疑难，不能确定诊断和采取治疗措施的病员，应及时请示上级医师。 6对须交班、转科的病员，应按照规定写好病历、转科记录及交接班记录。 7涉及法律、纠纷的病员，在积极诊治或抢救的同时，要及时向有关部门报告，并做好相关记录。 8做好首诊中的医患沟通、诊疗告知和必要的健康宣教工作，解答患者咨询，为患者释疑，要使患者及家属信任和满意。9对特殊情况的病员，应及时向领导汇报。六、三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医59、师的诊疗工作负责。 2、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。 3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师60、对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 八、质量管理制度 1医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员、负责质量管理工作。 3院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际、建立切实可行的质量管理方案。 4质量管理的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 5医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。 6质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织以不同形式定期向院方或上级报告。 7质量61、的结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。九、医疗质量评价及反馈制度在院长及分管院长领导下，医务科、护理部负责全院医疗、护理终末质量的检查和管理工作。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度。1、实行医疗质量控制方案，检查执行落实情况。 2、实施医疗质量控制标准和病历质量的考核标准。3、定期做好病历质量检查、评价和反馈工作。4、组织有关人员，定期进行检查，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，及时反馈，并提出整改措施。5、利用院周会，对医疗质量及对病历检查中存在的问题及时通报，并提出整改措施。6、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。十一、医疗登记、统计制度 1医疗质量是医院的重62、点工作，通过对病人的医疗实践，以医疗效果的高低、优劣表现来衡量医院工作人员的素质、医疗技术水平和科学管理状况的重要标志。而评定医疗质量和工作效率的统计指标要从诊断质量、治疗质量、是否增加病人痛苦和损害、工作效率、医疗组织管理、出院病人随访、预防保证工作、后勤保障等不同角度做系统的综合统计和分析。 2诊断质量是评定医疗质量的主要内容，诊断必须要正确、及时、全面，按卫生部要求达到标准。 3医疗工作的最终目的是治好病人，治疗质量主要表现在治疗有效、及时、彻底，治疗必须按卫生部发布的住院病人疾病治疗效果评定标准和青海省住院病人疾病治疗效果评定标准两个文件参照评定治愈、好转和未愈。 4由于医疗不当或其他63、原因在治疗过程中给病人增加了不应有的痛苦和损害，以通过数据分析，从发生的频率、质量和程度等查找原因，以利改进工作。 5护理质量的优劣对医疗质量影响极大，因此，护理措施要正确、安全、及时、有效，必须做到常规化和制度化，做好有关各项目的登记、统计工作。 6医院工作效率是反映医疗质量和管理水平的一个方面，必须认真抓好，如：床位使用率、手术前平均住院天数、住院医生平均担当的床位数以及出勤率、全勤率和医疗仪器设备及工作日等，并做好这方面的登记统计工作。 7抓好医疗组织管理工作，尤其住院及门诊的病历书写，经常检查，做好监控工作。抓好单病种的管理及统计，管理好各类疾病的平均费用及各类费用及统计工作。 8搞好64、传染病卡片填报，严防漏报。抓好下乡、义诊等防治工作，做好登记统计。十二、医患沟通制度 1医务人员在医疗服务过程中，必须做好医患沟通工作，提高患者对医疗服务的满意度，及时发现隐患，解除患者的疑虑，建立信任和谐的医患关系。 2医疗服务要求医务人员具有扎实的医疗知识和精湛的技术，通过医疗服务的实践，提高观察能力，分析能力，解决问题的能力，不断提高医患沟通的水平。 3医患沟通应在医患双方平等、合作的前提下进行，医务人员应严格自律，注意自身的态度、礼貌、仪表、语言，运用沟通技巧，反复交流，让患者理解。 4医患沟通的思维方式和行为方法： (1)一个要求：要求医务人员多听病人说几句，多对病人说几句； (2)65、二个掌握：掌握病人的病情变化、治疗情况和检查结果，掌握病人的医疗费用情况； (3)三个留意：留意病人及其家属的情绪和沟通后的变化，留意病人及家属对疾病的认知和对医疗效果的期望值，还要留意医务人员自己的情绪反应，学会自我控制； (4)四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气和词语，避免使用对方不易理解的专业词汇，避免刻意改变和压抑对方情绪，特别要避免强求对方接受事实； (5)五个基本方式：就是针对预防性沟通、交换对方沟通、集体沟通、书面沟通和协调统一沟通等五种沟通方式。 5医患沟通应当在适当场合下进行，医院提供沟通场所，或设置医生和患者的谈话室。 6医患双方谈话，应做好谈话记录，包括谈话时间、人员、66、地点、目的、内容、签字等项记录。 7医患沟通中，若发现重大问题或不能解决的事宜，应及时报告上级负责人或主管部门，以求得进一步协商或研究解决。十三、诊疗告知制度 1医务人员在医疗工作中，必须严格遵守诊疗告知制度，以提高医院的医疗服务质量，保证医疗安全，增强医疗工作的透明度，避免和减少医疗纠纷。 2诊疗告知是对病人自主权和人格权利的尊重和维护，一切诊疗工作要始终把病人的健康放在第一位，病人享有知情权，有权了解自己的相关诊疗信息。 3在诊疗过程中，医院及医务人员，应及时、恰当地将患者的病情、诊断、医疗措施、医疗风险、预后情况、医疗费用、特殊检查、用药副作用、并发症等告知患者本人或监护人、委托人，并解67、答有关咨询。 4在诊疗告知过程中，医院及医务人员不得夸大、缩小、引诱、遗漏医疗事实和风险，避免告知无益于患者生命健康的诊疗信息，避免对患者产生不利后果。 5对紧急抢救的病人、昏迷的病人、无正常社会行为的患者，如：精神失常、吸毒不能自控、婴幼儿，以及法定规定的传染病病人实行规定严格隔离者，也应将诊疗等情况告知其监护人或委托人，并予以签名。 6在诊疗告知中，医务人员应该告知患者必须把病情、病史真实地告诉医生，若欺骗医生而影响诊疗，或导致诊疗无效，延误治疗，其责任应由患者自负。 7诊疗告知中的医务人员，须充分考虑、关注患者的宗教信仰、文化传统和受教育的程度。十四、同意签字制度 1在医疗过程中，各级医68、师、护理人员，以及患者的相关手续都必须严格执行同意签字制度。 2各级医师应遵循各自的职责，对需要签字的文件和内容进行认真审核，同意后签字。 3按照病历书写的规定，履行相关的签字手续。 4护理人员按护理规范和执行工作的要求履行相关的签字手续。 5尊重患者自我选择诊疗的权利，维护患者自己的意愿，患者选医生。在临床诊疗过程中，医护人员将诊疗有关信息告知患者的同时，经患者同意，请患者在相关的知情同意书上签字。 6在医疗过程中，如遇特殊情况，应请示院长或副院长，经同意签字后执行。 7医务工作者应充分理解同意签字的权利，以及对于保护自身，改善服务质量，提高医疗水平的意义。如若未能正确履行职责范围内的同意签69、字，而导致相关的损害和纠纷的，其责任人应承担所后果和责任。 8履行同意签字手续中，严禁越职、越权、伪造、或摹仿、替代他人签字等违法行为。十五、病房巡视制度 1病房巡视者应当有高度的责任心，不允许会客、闲谈。 2巡视者对病房、病床、病员做到了如指掌，心中有数。 3巡视者应及时了解病员的病情变化，对所发生的病危、死亡、医疗纠纷或事故，予以及时处理，对不能处理的问题应向上级负责人报告。 4要求住院医师每日巡视病房至少2次，对重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，要随时巡视，及时诊疗，并主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 5主治医师每日巡视病房12次，对所管的病员进行及时诊疗，对危重疑难70、病例应随叫随到，听取下级医师和护士的反映，并指导下级医师解决问题。 6护士长每日巡视病房l2次，了解和检查护理工作，对护理质量及存在的问题，予以合理解决。 7主任医师、副主任医师巡视病房每周12次，对危重病人每日1次，要认真听取下级医师所发现问题的汇报，并指导解决。 8院领导、科室负责人应当有目的地进行病房巡视，检查和了解病员的诊疗情况和存在的问题，并及时对医疗、护理工作进行必要的指导，解决存在的问题。 十七、疑难、危重、死亡病例讨论制度 1在医疗中，凡遇疑难、危重、死亡病例，均应组织有关人员进行病例讨论。 2病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持并组织，必要时医教71、部、护理部派人参加。 3讨论的目的是尽早明确疑难、危重病例的诊断，提出或改进治疗方案。 4对死亡病例的讨论应该确定死因，死亡诊断，回顾医疗工作，检查和总结经验，对医疗缺陷和失当行为提出整改措施。 5死亡病例讨论一般在死亡内后一周内进行。 6特殊病例应及时进行讨论。 7对典型病例应组织全科讨论，必要时邀请有关科室医师或专家参加共同讨论。 8讨论前要做好准备，全面详细介绍病史及有关资料，讨论结束时由主持人做出总结。 9认真做好讨论记录，如实记载讨论日期，主持人及参加人员姓名、专业技术职务，讨论意见及结论。 10如遇重大问题或重要决定，应及时报告院领导或上级部门，以求进一步研讨解决。十八、医嘱制度 72、1医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。应及时开出，一般不应超过两小时。一律用篮黑墨水钢笔书写。医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。 2医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，时间应当具体到分钟。 3医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始时期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 4医嘱不得涂改，如须更改或取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 5一般情况下，医师不得下达口头医嘱73、。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 6护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织并查对一次，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对方可执行。 7凡需下一班执行的临时医嘱要交待清楚并在护士值班记录上注明。十九、住院病历书写制度 1住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 2住院志是指患74、者人院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查的有关资料、并对这些资料归纳、分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为人院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 人院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3新入院病人的入院记录应由住院医师书写，实习医师可写完整病历附在人院记录之后，实习医师的病历不能代替入院记录。否则为丙级病历。 4病历书写一律用篮黑或黑墨水钢笔书写，要求文字工整，字迹清楚、整洁、表述准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现75、错别字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不准越格书写。 5上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当用红墨水笔并注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。如修改太多，可令其重抄。 6病历应当按照卫生部卫病历书写基本规范规定的内容及青海省病历书写规范要求认真书写，并由相应医务人员签名。 7病程记录是指继入院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。 876、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 9日常病程记录，对危重抢救病人根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。术后病人要连续记录3天病程记录。 主冶医师以上的医师首次查房记录应当于患者人院后48小时内完成。内容包括补充的病史和特征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划的修正等。非疑难病人的诊断应在上级医师首77、次查房后明确诊断。 10交(接)班记录是指患者经治医师在变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。接班记录应当由接班医师于接班后24小时完成。 交(接)班记录的内容包括：人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。 11转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)。转入记录由转入科78、室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容基本同上。 12阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。 13对手术病人手术前要写术前小结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 14因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施合作等进行讨论，并对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、专业技术职务79、讨论日期等详细做好记录并有记录者签名。 15手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。手术后首次病程记录应在术后即时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别留意观察的事项等。 16抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化、抢救措施、参加抢救人员及专业技术职务等。记录抢救时间应具体到分钟。 17会诊记录及疑难病例讨论记录，都应详细按住院病历要求内容正规书写清楚。 18每个病历都应有清楚编码、每页病历的页数、住80、院号、床号均应填写清楚。 二十、会诊制度 1凡遇疑难病例在诊断治疗上有困难时应及时申请会诊。 2科间会诊：由经治医师提出、上级医师同意、并填写会诊单、主治医师签字。应邀医师必须为主治医师以上人员。参加一般会诊在一天内完成。并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查治疗。会诊医师不能确诊或遇到不能处理的问题应主动请本科上级医师再次会诊。请会诊科室医师认为会诊未能确诊时，也可主动提出再次请会诊医师的上级医师会诊。不得以任何理由予以拒绝。 3急诊会诊，被邀请人员须随叫随到。会诊时，申请医师必须在场配合会诊抢救工作。 4科内会诊：由主治医师提出，科主任召集有关人员参加。 5院内会诊：由科主任提出81、，医务部同意并确定会诊时间，提出会诊科室，确定参加会诊人员名单并填写会诊单，由医务部通知有关人员参加，会诊一般由科主任主持，院领导及医务部参加。 6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出并征得病人或单位同意。报医务部由医务部与有关单位联系，确定会诊时间。必要时携带病历陪同病人到院外会诊，会诊人员的接待工作由医务部申请科室负责，会诊经费由病人本人负责。 二十一、查房制度 1科主任每周查房一次，副主任医师每周查房两次。每次查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师每天查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房两次。 2对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要82、时可请科主任、副主任医师、主治医师检查病人。 3查房前医护人员要做好准备工作。如病历中的各项检查结果、X光片等，查房时经治的住院医师要报告简要的病历、当前病情，并提出需要解决的的问题。主治、副主任医师、主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。 4科主任、主任、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新人院病人诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历，听取住院医师、主治医师诊疗意见，进行必要的教学查房。 5主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师及护士反映，倾听病人的陈述，检查病83、历并疗效果，决定出院。 6住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病人，同时巡视行情况，检查病人饮食情况，主动征求对医疗护理、生活等方面的意见。 7院领导及职能科室负责人应有计划、有目的定期参加各种的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题及时研究解决，也可采取定期现场办公的方法及进解决问题。二十二、医师值班与交接班制度(一)值班：1本院原则上实行一线、二线值班制。一线班为住院医师或低年资主治医师。二线班为主治医师或副主任以上人员。 2各科室根据实际工作需要及技术人员构成情况决定安排一线、二线班。 3一线班需住病房值班。二线班亦应在值班日不离开医院。二线班医师值班应84、带领一线班进修、实习医师查房巡视所管病区。 4一线班实行24小时值班制(包括医技科和其他科室在内的值班人员)，即自值班当日早晨上班至第二天，安排好自己的工作后下班。手术科室值班医师如第二天有手术，应以病人为重，如有手术不能下班的可领一次误餐费，但不能补休。 5主治医师或主任医师值班过于频繁时，科主任可提名高年资住院医师参加二线值班，但需报医务部备案。根据科室具体情况上级医师可以值一线医师班，不上报医务部。 6值班医师对危重病人的病情变化应做好病程记录和医疗措施记录。 7值班医师负责临时医疗工作和病人临时性情况处理，对急诊入院病人及时检查并至少写出首次病程记录，并给予医疗处理。 8值班医师必须在85、值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊，如有事(短时间)离开时，必须向值班护士说明去向。 (二)交接班： 1住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的交班工作，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情平稳后方可交给值班医师。 2各科室应设有交接班记录本，对危重病人除做口头交班外，需做重点书面交班。 3值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其他重要情况和尚待处理解决的问题，并写好交班病程记录和医嘱二十三、医院感染管理工作制度(一)医院感染管理制度 1各科要高度重视和切实加强对医院感染管理的领导，积极有效地做好本科室医院感染管理的组织实施。人人重视，齐抓共86、管，切实把医院感染当作医疗质量和医疗安全的重要工作抓紧抓好。 2各科室医院感染控制小组和参加该工作的医护人员应积极配合医院感染管理委员会和监控室做好本科室医院感染的监测、调查、分析、处理及全院部署的各项工作。 3严格执行各项规章制度，加强无菌观念，严格无菌操作，在医疗护理操作中应衣帽整齐，注射、输液、换药、手术等应正规操作，符合要求。 4治疗室、换药室应整齐清洁、空气清新、严格消毒，定期进行空气、纱条、敷料等物品的细菌培养检查。 5加强吸引器、雾化瓶及各种引流瓶、管液和废弃物的处理，定期检查、培养与更换，引流物的排放须按上级有关规定处理。 6对住院一个月以上及带有各种治疗插管的病人，应列为重点87、观察对象进行监测，合理的用药减少医院感染的发生。 (二)医院感染监控制度 1医院要建立医院感染管理委员会，医院感染管理科(监控室)，科室感染管理小组三级监控组织，开展医院监测工作。 2各科室要把医院感染监控工作做为医疗质量管理的重要措施抓紧抓好，提高认识，加强领导。监控护士(医师)主动负起责任，科室主任、护士长要指导、支持、协助监控护士(医师)的工作。 3按全院统一规定的监控方法进行认真的监控工作，及时发现医院感染病例填写规定的调查表，严重病例要及时上报，做好隔离工作，防止扩散。 4密切注意本科室医院感染暴发(流行)的发生，一旦发生或出现暴发(流行)的迹象时要及时与医院感染监控室联系，进行流行88、病学调查，控制监测工作。 5按全院统一规定，做好本科的环境卫生、无菌器材、废弃物处理等卫生监测工作。 6全院性的监测由医院感染管理委员会领导，由职能机构(医院感染监控室)负责资料收集、汇总、整理、分析、上报、反馈等工作。每个临床科室不脱产的监控护士(医师)，负责日常工作，受科主任、(护士长)与职能机构双重领导。(三)病区消毒隔离制度 1预防性消毒：对院内环境及物品怀疑受到污染时应进行消毒，预防疾病传播。医院的门诊诊断室、候诊室、手术室、产房、母婴室、传染病室、隔离室、血库、注射室、治疗室、制剂室、检验室等一切可以成为储菌所有场所均应定期消毒。 各临床科室实行湿法扫床，湿法扫地，用具、门窗要湿擦89、。化验单要消毒后再分发。重复使用的餐券票证要消毒后再流通，病人餐券应该用一次性的，不重复使用。凡传染病人接触过的物品包括餐具应先消毒后清洗再消毒。 2经常性消毒：对病人的拟泄物、呕吐物、分泌物及污染物的垃圾、便器、被单等一切受污染物品均应定期经常的消毒。 3终末消毒：传染病人住院隔离期满，病人出院、死亡、转科(院)等应按病种进行终末消毒。二十四、处方制度 1临床科的主任、副主任医师、主治医师、住院医师享有一般药品处方权。其他医技科室的各医师由医务部和业务院长根据他们所从事的专业需要，给予必要的药品处方权。享有处方权的各医师要经医务部批准备案并将本人签字留样于医务部、药剂科。医师调离本院时到医务90、部办手续，医务部通知药房注销处方权。 2处方一律用蓝黑墨水钢笔或碳素笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。处方一般用中文或拉丁文书写，处方纸一律用新规定的红、黄、白、绿处方笺，其右上标有麻醉处方、急诊处方、普通处方、儿科处方字样。 3药品及制剂名称、使用剂量应以中国药典及卫生部(省卫生厅)颁发的药品标准为准。如医疗需要必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。 4处方上药品名称、剂型、规格及数量、用药方法要书写清楚。药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(m1)、国际单位(iu)计算；洗剂、丸剂、胶囊剂以片、丸粒为单位，注射剂以支91、瓶为单位，并注明含量。 5药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误，应通知医师更改后配发。医师开处方必须掌握好医疗原则，因病施治，合理用药，对违反规定，乱开处方，滥用药品及不合理处方，有权拒绝调配及发放。 6处方一般以三日量为限，对于一些慢性病和特殊情况可酌情适当延长。一张处方抗菌素不能超过两种以上，参保病人门诊处方一张不能超过70元。处方当日有效。超过期限须经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开药。 7给住院病人开处方，只限于主管病人的经治医师，科主任或当天值班医师、他人不得随意为该病人开处方，更不得跨科室开药。 8毒麻药品必须开规定颜色的专用处方，不与一般药品并写。开专用处方的药物92、名称不可简写，药品剂量按规定执行并由主治医师以上人员签字方可提药。二十六、危重病人抢救管理制度 1各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应立即填写“危重病人通知单”及时送医教部和住院处，并立即通知家属或单位。 2各科室要建立健全急、重、危症抢救组织技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。 3对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难时要及时报告上级医师。 4急诊科接诊的危重病人如休克并暂不宜搬动应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再行检查并治疗，如立即需要手术的病人应及时送手术室施行手术。 5医教部专职工作人员接到病危通知93、后应立即到病房，帮助临床医生及病人解决一些协调、支持等具体问题。二十七、医疗缺陷及事故登记、报告、处理制度 1各科室均应有医疗缺陷、事故登记本，由科主任负责此项工作。 2发生被认为构成医疗事故和缺陷的医疗事件，各科室必须在24小时内报告医教部。对院内、科内反响较大或来访者反应较强烈的医疗事件，原则上由科主任把关，组织科内讨论，医教部参加。经科室讨论后认为有缺陷的医疗事件，将讨论和处理意见以文字形式上报医务部。由医务部审核后上报院长。 3经鉴定确定为医疗缺陷或医疗事故的科室及个人写出书面材料上报医教部，并分别按医院有关规定扣科室和个人工资及奖金，如果医院有赔偿，科室和个人将承担医院赔偿总金额一定94、的百分比。 4当月发生医疗缺陷及医疗事故而隐瞒不报的科室，经查出，加倍扣除科室并扣罚科主任当月岗位津贴。5医疗及事故发生后医院要认真听取病员和家属申诉，并查清事实，妥善处理好善后工作。二十八、药物不良反应登记报告制度一、药物不良反应登记报告由临床药学人员担任。 二、临床药学人员应不定期去临床各科了解新老药品使用的情况，以便了解不良反应情况。三、认真填写药物不良反应登记表，并及时向科主任汇报情况，以便了解不良反应情况。四、每半年统计登记表，汇总报医务科、医院药事管理委员会，并转报省卫生厅药政处。五、如有重大药物不良反映造成病人极大痛苦时，须及时报告领导，不得拖延。六、临床药学人员有责任同临床医师95、配合，对造成药物不良反映的病人进行解救或其他措施。七、临床药学人员在了解药物不良反映过程中，必须遵守病房、 门诊等一系列规章制度。八、登记表及工作记录要装订成册，妥善保存。二十九、医院防范医疗事故预案为预防医疗事故的发生，防范各种医疗纠纷的产生，减少医疗事故的发生，根据医疗事故处理条例的规定，特制订本预案。一、防范医疗事故组织机构成立院医疗事故处理小组。办事机构设在医务科，负责办理具体日常事务和各部门间的联络协调。二、工作措施1加强医疗质量和医疗安全的学习教育，提高全员责任意识。加强对医疗机构管理条例、执业医师法、护士管理办法、医疗事故处理条例等法律法规和规章的学习，提高懂法和守法意识，使全院96、员工明确各自的义务和职责，明确发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。严格把好准入关：（）严格人员的准入，行政部、医务科、护理部等有关科室依照执业医师法、护士管理办法等有关职业准入制度的规定和职能，严格掌握医生、护士以及其他特殊工种岗位人员的任职上岗条件要求，来安排岗位。对未取得执业资格的医护人员、特殊工种岗位人员一律不准直接参与诊疗活动和操作特种设备。（）严格技术准入。对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用；对条件不配套、技术水平达不到要求的，不得随意扩大诊治范围；严格实施手术分级管理和重大手术审批制度；开展新技术、新项目必须严格按照规定的程序申请、审97、批。（）严格设备的准入，购置医疗设备、器械以及附属设备必须是国家批准许可的合格产品，购进渠道必须正当，院设备采购领导小组、设备科、质量管理科、设备施用科室相关部门对所有设备设施按国家标准严格论证、审批、购置、验收、计量鉴定和使用，坚决杜绝淘汰设备、不合格设备、量值性能不达标设备的购入和使用，保证医疗服务使用安全。（）严格药品、试剂和一次性医用材料准人。质量管理科、设备科、感染管理科以及使用科室严格做好药品、材料等的购进、验收、使用的质量监督检查工作，严把药品质量关，不能使用假、伪、劣药品及过期药品。.健全规章制度，严格执行诊疗规范：（）依据国家的法律法规以及政府部门的规章规范，结合我院医疗工作98、实际和质量管理要求，制定和完善一系列规章制度和操作规范，重点完善病历书写、管理制度和医疗服务质量监督制度。（）狠抓各项制度的落实。落实值班制度，特别是夜间、中午、节假日等时间严禁值班人员离岗。落实三级医师查房制度，重点是三级医师查房质量，检查一级医师查房制度落实情况。落实各种查对制度，在护理上重点抓“三级七对”制度。落实交接班制度。落实请示报告制度，对重大抢救、重大手术、疑难病例和已出现的明显差错事故或者患者家属意见大的医疗纠纷，在科室采取补救措施的同时，及时请示报告。落实各种医疗讨论制度、会诊制度和接、转诊病人制度。严格执行技术操作规程。不断完善医疗服务质量考评制度。（）对医院所实施的各种诊99、疗方法、措施进行清理审查，重新认证并收集有关这些方法、措施的安全性资料。（）对危重病人实施诊断、治疗、护理的紧急医疗措施前，要事先预测可能发生的问题，做好充分的准备工作，做好医疗安全防范工作。.加强病历书写保管制度，严把病历质量关。（）组织医务人员学习病历书写规范，对照检查，找差距，提高和改进病历书写质量，严格按照书写规范进行认真、准确、及时的书写，避免遗漏重要的症状和体征，严谨科学地诊断和治疗疾病同。严格落实一级医师书写，二级医师审核制度。（）加强病历质量的三级监控。做到二级医师、科主任科室内保证质量，医疗质量监控部门督促质量，病历督查小组、病历质量专家督导组提高质量，不断提高病历的内涵质量100、，减少和消灭病历中的隐患漏洞，督促各级医务人员不断改进和提高医疗质量。（）严格病历资料的保管制度和借阅制度，严防病历资料丢失和损毁。制定病历借阅、复印、复制制度。（）设立物证收集与保存管理制度，按条例规定存留和保管物证上，尤其是使用可能发生反应的药品，有毒有害的物品或者有纠纷苗头病例，更应高度重视。.强化医患沟通，切实落实患者的知情权和同意权：（）尊重病人的知情同意权，并让其充分行使权利。医务人员除积极做好各项治疗外，耐心倾听患者的意见和要求，在不违背治疗原则的前提下，尊重他们的选择，并有针对性的介绍手术、治疗有关的知识，满足患者被尊重的愿望，增加对医务人员的信任，取得患者的配合，以取得最佳疗101、效，同时减少医疗纠纷。（2）将与患者的沟通贯穿于整个医疗过程：患者入院时，首先由护士介绍住院规则、病房环境、注意事项、治疗时间和规律，医生介绍基本病情、诊断和治疗方案、用药情况等；同时给病人安慰，使其心情放松，配合治疗。二是各种创伤性操作前谈话，介绍操作目的和注意事项，便于患者积极配合。三是病情变化时谈话，及时向患者介绍患病变化规律，发展趋势，以消除患者顾虑，取得理解，配合治疗。四是患者对医务人员有意见时，由领导出面谈话，及时查明情况，解释原因，消除误会。五是出院时谈话，交代病人出院后注意事项、用药、饮食以及复查时间等。（3）履行书面知情同意手续和实施步骤：遵守法律、法规和医疗护理技术操作常规102、，在实施各种有创检查、治疗、手术时，必须严格掌握适应症和禁忌症。在实施各种检查、治疗前，操作者必须亲自与患者或其亲属详细交代病情、检查治疗的目的，可能发生的并发症及意外等情况，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行同意书签字手续，方可实施操作。使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者或其家属进行输血风险教育，详细交代使用血液及血液制品可能发生血源性传染病、输血反应等情况，经其知情同意并签字后，方可安排使用血液及血液制品。实施麻醉前，麻醉医师必须亲自与患者其家属详细交待麻醉的方式，可能发生的麻醉并发证及以外情况，经患者本人或其亲属知情同意并签字后，方可实施麻醉。对医院首次开展的新业务、103、新技术，科室必须将其名称、风险、技术保障及患者选择情况，逐及报医疗主管部门论证、审核批准后，方可安排患者接受治疗。在开展临床实验性治疗室，治疗负责人要如实向患者或亲属告知所进行的治疗属于临床实验性治疗。在患者或其家属知情同意的情况下，签属具体意见，否则严禁安排治疗。为及时解答患者或其亲属的咨询，履行知情同意手续，必须由操作者亲自进行，不得由他人代替。对急诊、危重患者。拟实施抢救性的手术，有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与亲属无法取得联系，或者亲属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，由经治医生提出医疗处置方案，经科主任签署意见后，报104、医务科和院领导批准实施。患者亲属不同意医院拟对患者实施抢救性治疗措施时，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等，由主治医师以上人员向患者亲属明确告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任，并详细记录、由患者亲属签具体意见后，存入病历档案，方可同意患者亲属的要求。对急诊、危重患者正在实施抢救性措施，患者亲属要求终止治疗时，由主治医师以上人员，将终止治疗后可能出现的不良后果向患者亲属交待清楚，明确告知由此造成不良后果医院不承担责任，而后将医师意见，交代的情况和亲属意见，在病历中详细记录，由患者亲属签署具体意见和姓名后，方可同意亲属的要求。（）与患者及亲属谈话要105、讲究艺术性。做思想工作要细致，对病人提出的疑问和问题，要以负责精神，宽容和谐的语气，深入浅出的科学知识，向病人及家人作解释，不简单化，不敷衍了事，不冷淡厌烦。同时对病患家属无理的要求或无理指责，耐心细致的做工作，晓之以理，动之以情，争取理解和支持，经常将病情变化及时与患者及家属沟通，要尊重他们的知情权和同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。凡实施诊疗行为前，都要让患者了解病情、治疗方案和后果，并征得患者的同意，使患者及亲属能积极配合医务人员进行救治，消除误解。（）实施严格的审批制度。对因治疗会给患者造成致残后果的，如恶性肿瘤、截肢、重要组织器官摘除等；106、开展临床实验性治疗；首次开展的新业务、新技术及其它可能造成严重后果的治疗，要严格执行报告、审批制度。科主任审核，再逐级报医务科和院领导审批。（）建立违反知情同意权的奖惩办法。院职能科室要定期或不定期的到各科室检查落实和维护患者知情同意权的情况及医患谈话制度落实情况，严格检查病例记录。并将检查考核的情况，按照医院制定的奖惩考核细则的规定，实施奖惩。6 充分发挥三级质控组织作用，加强医疗质量监控和医疗事故的防范。通过进行质量管理体系的运行实施，对医疗质量实时监控审核，推动和加强医疗质量的管理，不断地持续改进医疗服务质量。各科室负责人及质控小组，对本科室的医疗质量负责；各医疗小组负责本小组的医疗质量107、工作；院部由医务科、质量管理科、护理部等医疗质量监督部门对各科室的医疗质量实施监督检查和考核。对医疗质量方面的不安全因素和缺陷，及时提出整改措施，决定重大医疗事故的处理。7 强化医院处理医疗纠纷能力，及时消除误解或纠纷：（1） 要树立全员预防纠纷及化解纠纷的意识。建立畅通的报告制度，发现患者和家属有意见，应及时向主管科室汇报，及时处理，防止事件恶化或矛盾激化。（2） 密切注意患者的家属对诊疗过程、服务、收费等方面的意见，发现苗头要及时做解释工作或采取让患者满意的“补救”措施，以消除误解。（3） 科室主任和院处理医疗事故小组为具体处理纠纷的人员。（4） 讲究处理医疗纠纷的艺术。在谈话中，应认真分108、析纠纷的焦点及其性质，根据调查分析的结果，依据医疗事故处理条例的有关规定处理。（5） 探索建立医疗执业风险保险制度，分摊风险责任。医院内部建立医疗护理风险基金。作为公共积累。以用在由于难于避免的医疗意外发生的医疗纠纷的赔付。探索实行医疗责任商业保险。由医院投保，保险公司负责理赔，保险公司免赔部分由医疗纠纷责任人支付。8 积极探索构建维权组织，维护医院合法权益：（1） 建立专门接受医疗投诉和医疗纠纷处理的协调机构，并由专人负责。授予较高的管理处理权限。（2） 加强与司法机关沟通联系。通过沟通，可以从司法实践领域中得到有关医疗纠纷的反馈信息，接受司法机关的建议，及时发现医务工作中的不足。经常与鉴定109、部门沟通和交流，促进医院的管理工作，增强医院防范医疗纠纷的实力。（3） 委托本院或外单位具有专门知识的专家出庭说明专业问题，增强医院的抗辩力。三十、医院医疗事故处理预案为及时处理医疗事故，减轻医疗事故的损害，根据医疗事故处理条例的规定，特制定预案一组织机构（一）院医疗质量控制委员会领导全院医疗事故的预防和处理工作。委员会下设医疗事故处理工作小组，负责医疗事故争议的调查和处理。办事机构设在医务部，负责办理医疗事故处理的具体事务和日常工作。（二）院医疗质量控制委员会对医疗事故争议进行院内技术监别，为医疗事故的处理提供技术咨询。二工作措施：（一）认真学习医疗事故处理条例及相关文件，严格按照条例及文件110、的规定进行工作，要遵循公正、迅速及时、合理合法的原则，坚持实事要求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当，最大限度地维护患者及医院的合法权益，及时化解项纠纷和不利影响。临床医技科室发生或发现医疗过失行为后，科主任应立即向医务科报告。报告的内容包括：1.患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；2.医疗过失行为发生的时间与经过；3.采取的医疗救治措施；4.患方的要求5.当事医务人员姓名6.本院规定的其他内容。（三）医护科接到医疗事故争议或各科室发生医疗过失为的报告后，应及时介入，认真调查核实，摸清初步情况，并向全院医疗事故处理工作小组组长报告。同时，采111、取积极有效的补救措施，防止损害后果的扩大；封存有关的病历资料及现场实物，为处理医疗事故争议，进行医疗事故技术鉴定做好准备工作；根据患者或其委托人的要求，具体审批、办理病历复印工作；做好患者或家属的解释、安抚。（四）医疗事故处理工作小组及时组织人员对有关事实进行深入调查，了解、分析事件的状况、原因、性质及损害程度等情况。情况复杂，原因、性质难以确定时，提请院学术委员会讨论，提出技术鉴别意见。在原因、性质基本确定后，提出初步处理意见。情况严重，可能构成二级以上医疗事故，或者原因、性质难以判定，需提起医疗事故技术鉴定的，报请院医疗质量控制委员会讨论决定。（五）在调查中要重点查明医务人员在医疗活动中，112、是否有违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、技术操作规范的行为，是否有医疗过失行为，是否构成医疗事故。（六）代表医院与患方协商解决医疗事故争议，协商解决的，负责制作协议书。协商不成的，承办医疗事故技术鉴定、行政调解和司法诉讼等医疗事故争议处理的一切相关事宜。（七）医疗事故处理工作小组在处理医疗事故争议过程中，应指定名成员负责同患方及其他有关方面的联络和沟通工作。接待患方，向患者或其家属通报对事件的调查情况、得出的初步结论和处理意见，解释发生的原因、已经采取的补救措施以及将会对患者造成的影响，解释其提出的疑问。患者或家属对结论有不同意见的，应及时告之医疗事故争议处理的程序。接待和协调新113、闻单位的采访和有关部门的调查。参与医疗事故争议处理的人员，在沟通和解释时应以院方意见统一口径，不得有随意解释和承诺，要做到有理、有利、有节。（八）处理医疗事故争议过程中，一旦矛盾激化，发生患方殴打辱骂工作人员、冲击工作场所等暴力情况时，保安应立既赶赴现场保护工作人员人身安全，尽力维护现场，并向公安机关报警。（九）对确认为重大医疗过失行为的，小组及医务科负责按照规定向上管卫生行政部门报告，并积极协助、配合有关部门对事件的调查和处理。（十）发生医疗事故争议时，医疗事故处理工作小组应立既指定医务科专人负责在医患双方在场的情况下将死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录114、封存和启封，并妥善保管。对疑似输液、输血、注射、药品等引起不良后果的，与患方共同对现场实物进行封存和启封，妥善保管。需要检验的，会同患者共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，提请卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，对血液进行封存保留时，通知提供该血液的采供血机构派员到场。（十一）患者死亡，医患双方当事人不能确定死因有异议的，建议在患者死亡后小时内进行尸检。，当患者家属暂不同意时可以延长至日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，不同意或者拖延尸检时，应告知其因此产生的法律后果。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。（十二）医疗事故争议由115、医患双方自行协商解决的，自医疗事故争议协议书生效之日起日内向主管卫生行政部门书面报告，并附具协议书。医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，自收到人民法院生效的调解书或者判决书之日起日内向主管卫生行政部门书面报告，并附具调解书或者判决书。（十三）对确定为医疗事故的，医疗事故处理工作小组根据医疗事故等级和当事人过失行为程度，向院质量控制委员会提出对当事人及所在科室处理建议；责成有关质量管理部门对发生医疗事故的原因及时采取纠正措施，限期整改。（十四）负责医疗事故处理的人员，应及时向组长报告请示工作；组长应及时向院长和院医疗质量控制委员会请示报告工作。（十五）医疗事故责任的处理对发生医疗事故的科室116、和个人，按照医疗事故处理条例和本院加强医疗质量与医疗安全管理的规定的有关规定处理。三十四、急诊科工作制度(一)急诊范围1急性外伤。2发热达38以上。3突然出现的各种疼痛。4各种突然出血、咯血、休克。5抽搐昏迷。6耳、鼻、眼、喉、气管及消化道异物。7五官科各种急性疾患。8呼吸困难。9各种中毒、淹溺、触电、自溢。10急性泌尿系疾患。11妇产科各种急症。12急性过敏性疾患。(二)急诊会诊制度1会诊前写好急诊病历，做好必要的检查，然后请求有关科室医师会诊。2会诊后会诊医师将意见记录在案，病情复杂时，应请本科上级医师会诊。3急诊病人一时不能确诊时，由首诊科室负责处理，不得因会诊而延误病人。4在抢救中遇到117、难以处治时，应及时向上级报告，请求解决。 (三)急症抢救制度 1抢救室设备任何情况下不得占用。一切抢救物品、药品应定位放置，用后及时补充、消毒，每天认真交接，保证抢救时能使用。 2抢救要做到严肃认真、紧密配合，对急重症抢救不得借任何理由推托，延误或放弃。如有困难时应立即请示上级医师。 3抢救中要做好登记，并做好抢救记录。 4对所有抢救器械、仪器，如除颤仪、呼吸机等每日检查，并有使用记录，严格交班，抢救设备一律不得外借。三十六、门诊工作制度 1门诊部在院长领导下工作，负责门诊楼内各科室工作质量、服务态度、劳动纪律的监督、检查、评比。 2各临床科室门诊人员在医教部、门诊部和所在科室的共同领导下工作118、，人员调整应和医教部、门诊部共同协商。 3门诊医师实行首诊负责制。三次门诊确诊率应达到90，如不能及时确诊应找专科医生或上级医师会诊。 4门诊医师应当相对固定，时间为36个月上门诊期间不安排探亲假、学术会议，不参加政治学习、业务学习。如有特殊情况及病事假应向所在科室和门诊部同时请假，所在科室要及时派人替补，任何科室不得以任何理由停止门诊。 5门诊医师要按规定书写门诊病历，门诊病历应简明、全面、准确，并做好门诊登记工作和传染病报告。 6门诊工作人员对病人要做到工作认真负责、态度和蔼、服务周到、廉洁行医。 7门诊医生要做到诊断明确，用药合理，尽可能减轻病人负担。 8做好疾病咨询及卫生宣传工作，严格119、执行消毒隔离，卫生清扫制度，防止交叉感染。 9门诊部参与对门诊所有服务“窗口”各室工作的监督、指导和检查。 10专家门诊按有关规定办。三十七、死亡报告书上报制度 1死亡报告书应在死亡后当班完成，并由当天参加抢救的主治医师或副主任医师复核后签字。 2死亡报告书填写项目(记录时间、姓名、年龄、科室床号、住院号、入院时间、死亡时间、死亡诊断、住院及抢救经过)必须准确、完整、无遗漏，字迹整洁。 3死亡报告书一式二份，出院病历附一份，当日上报医教部一份。四十二、感染性疾病科工作制度 1建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。 2定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染防治的法120、律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。 3对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。 4对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。 5认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。 6严格按照医院感染管理规范和消毒技术规范对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗的消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提121、供口罩。 7严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。 8认真贯彻执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院应急值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。 9与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。 10配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措122、施。 11科室医疗质量的实行责任追究制。四十三、病案室管理制度(一)病案管理制度 1负责收集、整理和保管住院病案，为医院医、教、研、防工作提供资料。住院病案保存期不得少于30年。 2负责为住院病人建立正规病案及复诊病人住院查号工作。按时回收病案，并注意检查首页及病案主要内容是否完整，同时要依序整理，书写，装订，并按号排列后上架归档。 3任何人不得私自留用病案，如需要应按规定办理借用手续，并按期归还。病案不准私自复印，不得外借。 4病案库内要配备消防器材，禁止在库内吸烟和使用明火，保持通道畅通，光明适度，温度适宜，防止，谍受潮，发霉、变质、虫蛀、鼠咬，确保病案资料完整受损。(二)病案借阅制度 1123、本院医师借阅病案，要办理借阅手续。凡借阅病案，原则上应在病案室进行，未经允许不得将病案带出室外。 2本院各级医师借阅病案。须经科主任同意并办理借阅手续，方可借阅。 3用于专题讨论或死亡讨论的病案，须经科主任或主治医师以上人员同意并办理借阅手续，方可借出。 4非直接从事临床教学和科研工作的人员不得借阅病案。 5病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得再借阅其它病案。(三)病案丢失处理制度I借阅病案丢失要及时上报病案室。2借阅病案到期不归还，由病案管理人员通知本人三次，如还不及时归还，视为病案丢失。3丢失病案者，写检查一份交病案管理人员。4丢失病案者，停止借阅病案半年，并通知本科科主任。5经济处罚由124、医教部按医院管理质量控制条例进行。(四)医疗登记，统计制度 1必须建立和健全登记、统计制度。 2各科医疗登记，要填写完整，准确，字迹清楚，并妥善保管。 3临床科室要填报工作日报。 4医疗质量统计，包括出入院数，治疗好转率，病死率、床位使用率，床位周转次数，平均住院天数，病员疾病分类，出入院诊断符合率，临床与病理诊断符合率，手术前后诊断符合率，无菌手术化脓感染率，手术并发症等。 5应根据统计指标，定期或不定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。四十四、医疗废物安全处置制度 发挥感染管理三级网络作用，在院长和医院感染管理委员会的领导下，院感室认真履行检查监督职能，科室感染管理125、控制小组切实履行职责，妥善，安全处置医疗废物，改善环境卫生状况，防止病原微生物的传播，从而减少医院感染的发生和流行，避免可能由此产生的医院社会公害。 1及时分类收集：将医疗废物按照敷料类，组织类，橡胶类，金属塑料类明确分类，对一次性医疗用具在使用后应初步毁型，消毒处理，锐利器具应放置在耐刺，防渗漏的容器内。 2医疗废物应使用西宁市医疗垃圾处理中心统一配发的带有警示标识的黄色塑料袋、容器。 3各病区、诊室产生的医疗垃圾应由毁型记录，供应室清点、核对毁型数量，每月计算毁型率。 4医用垃圾房应每天消毒、保持清洁，专职人员认真核对医疗废物的种类、数量、交接时间后签名，登记资料保存3年。中转垃圾不得超过126、2天。 5医疗垃圾使用密闭式转运工具，每天清洁并消毒。运送途中不得遗失医疗垃圾。 6病原体的培养结合菌种、毒种保存液在检验科就地灭菌后再按医疗废物处理。 7医疗垃圾回收按规定做好自身防护，戴口罩、帽子、工作服、早产，处置后及时洗手。 8医院内传染病人和疑似病人的生活垃圾应按医疗废物处理。 9任何科室和个人不得以任何借口转让、出售医疗垃圾。第五章 医技科室工作制度一、检验工作制度 1检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上要注明“急”字。 2收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本127、随时做完随时发出报告。报告时间不得超过30分钟。 3要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。 4特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 5保证检验质量，定期检查试剂和核对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。 6建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。 7积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术革新。 8菌种、毒种、剧毒试128、剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。二、放射科工作制度 1密切配合各临床科室的急诊、门诊、病房完成X投照及X线检查工作。 2各项X线检查由临床医师详细填写申请单，照像室技术人员投照前应认真阅读申请单。急诊病人应即刻投照，各种特殊造影，应预约检查，检查原则上随来随做。 3每天由科主任或技术组负责人组织集体读片，检查投照质量，重点讨论、研究疑难问题，按时发出检查报告。 4特殊检查室须配备抢救物品和药品。 5需其它科室协助对病人进行特殊检查(或重要摄片)时，工作中要互相配合。 6认真做好x线片的登记、归档、保管工作，严格借阅制度。 7严格遵守操作规程，做好安全防护工作，129、确保职工身体健康。 8X线机要指定专人维修、保养，注意安全用电，严防差错事故的发生。三、功能科工作制度功能科包括心电图室，脑电图室，B超室，彩超室等。 功能科各级人员都应严格遵守医院和本科室的各项规章制度，对工作极端负责，对技术精益求精，对病人极端热忱，严格执行“医务人员医德规范”积极完成医疗各项任务。 1功能科室工作人员须努力做到临床医师所要求的有关测定或检声，准确及时地报告检查结果，工作要做到作风严谨、态度认真、一丝不苟，实事求是。 2工作中讲文明，讲礼貌，讲医德，对病人态度和蔼。 3各室人员坚守工作岗位，不迟到，不早退，不擅离职守，工作时不大声谈笑，不无故中断检查，检查室内不得留宿外人。130、室内各种设备、资料等私人无权出借。 4大型精密仪器由专人负责，严格执行使用、保养和定期检查，维修的制度，防止仪器积压浪费，充分发挥其效能。 5检查室内严禁吸烟、严禁携带易燃、易爆或带异味物品人室。 6各室有专人做好资料的登记、编目、索引、统计等保管工作，保证资料的完整、准确、可靠和科学性。 7各室工作人员应努力学习、钻研业务，根据临床需要积极开展新技术、扩大业务范围。 8缩短预约时间，尽量方便病人，心电图当天，脑电图类检查当天，B超住院病人不超过3天，门诊病人检查当日(特殊检查除外)。(一)B型超声诊断室工作制度 1B超室负责全院病人的B超检查，它包括腹部各脏器及小器官的检查。 2凡需做B超检131、查的病人，经治医师须严格掌握适应症，认真填写申请单，由护士送交B超室预约，本室根据病情和医院规定预约检查时间，年老、重症者优先照顾，急诊抢救病人随来随做。 3本室工作人员要严格遵守医院各项规章制度，遵守劳动纪律，按时上、下班，工作中要坚守岗位，尽职尽责，严格遵守医德规范条例，检查病人时不得闲聊、接听手机电话，要详细询问病情，耐心、细致地检查病人，确保超声诊断质量。 4遇疑难、重症抢救病人，超声诊断不明确者，应及时请上级医师会诊。 5要认真书写诊断报告，内容要全面，文字要确切，字迹工整，不得涂改。 6严格执行上级有关部门制定的收费标准，做到不多收不漏费。 7严格遵守仪器操作规程，经常检查仪器的使132、用运转情况，如有异常及时记录并请有关科室人员检修。失职损坏仪器追究责任并按医院规定赔偿。 8爱护仪器设备，仪器使用后要注意清洁探头上的油垢，轻拿轻放，并盖好罩布。保持仪器干净、整洁。 9科内贵重物品设专人妥善保管，防盗防火，做好安全保卫工作。 10非本室工作人员不得使用仪器。 (二)心电图室工作制度 1凡需做心电图检查的患者需由临床医师填写申请单。住院病人人院后，主管医师应及时开出申请单，由护士陪送病人到本室做检查。不能行走患者应注明，由护士送交本室及时行床旁检查。 2急诊患者应由主管医师严格掌握急诊指症并请主治医师签字，由护士送交本室。本室接到申请单后即时到床旁检查并签发报告。 3工作中要坚133、守工作岗位，严肃认真、耐心讲解，以保证心电图质量。 4遇疑难病人，诊断不明确应请示上级医师。 5要认真及时书写诊断报告，内容全面，文字确切，字迹工整，不得涂改，进修医师签发的诊断报告需由本室人员检查后签字方可生效。 6严格遵守仪器操作规程，经常检查仪器的使用运转情况，如有异常及时记录并请有关科室人员检修。每次换班应填写交接班小结。失职损坏仪器追究责任并按规定赔偿。 7爱护仪器，经常保持仪器干净整洁。 8室内贵重物品设专人妥善保管，防盗防火，做好安全保卫工作。 9未经本室同意，非本室工作人员不得使用仪器，不得擅自将本室仪器外借。四、药剂管理工作制度(一)药剂科工作制度 1认真贯彻执行中华人民共和134、国药品管理法及其实施细则和药政管理的有关法规，条例、规章制度。遵守卫生部制定的医院药剂科管理办法的各项规定，接受卫生厅、药监局，药检所等部门的业务指导与工作检查。 2根据医疗和科研需要，按医院基本用药品种目录采购药品，严格遵守医院药品采购制度及上级有关规定，严格检查“三证”，坚持国营主渠道，严禁采购“三无”(无批准文号，无注册商标，无厂牌)药品，确保药品质量。 3加强药品质量管理，建立健全药品质量检查网，保证临床用药安全。 4坚持药剂科“三级“管理制度，做到物品管理，经济核算，药品质量监督三级管理。 5加强药品管理和经济核算，严格执行毒、麻，精神药品管理的各项规定，认真执行药品出入库验收，检查135、制度，并坚持药品在库保养，检查制度，并且每月定期盘点药品库存。 6严格执行操作规程，坚持药品调剂、发放、双签字，核对制度及药品分装登记本制度，避免发生差错，药剂人员有权拒绝调配不合格处方，不得擅自修改处方内容。 7加强与临床各科的联系，介绍药品供应情况(尤其是新药介绍)，听取和收取药品使用在质量、疗效等方面的反馈信息。积极宣传用药知识，监督合理用药，科学用药，严防滥用和浪费。 8积极开展科研临床药学工作，包括血药浓度监测，药品不良反应监察，药学情报的收集及用药咨询工作，并且参加医疗科室查房工作及医院危重病人的抢救工作。 9认真履行各岗位职责和交班制度，建立差错事故登记本和不合理处方登记本。 1136、0加强药价管理，认真执行国家的物价政策，药品会计应定期查验计价室药价。 11做好安全工作，尤其一类精神药品，毒性药品，麻醉药品和易燃易爆药品的安全管理工作，严格做到防火、防虫、防潮、防鼠，防盗，责任落实到人。(二)药品管理制度 1麻醉药、一类精神药品管理制度 为严格管理麻醉，剧毒药品，保证医疗，教学，科研的安全使用，现制定如下制度： (1)严格遵守麻醉药品管理办法、医疗用毒性药品管理办法手续 (2)一、二级库专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记，严格履行手续，并做到逐日销帐。 (3)麻醉药品的使用必须具有主治医师以上专业技术职务，并经考核能正确使用麻醉药品，方可有处方权。计划生育手137、术的医务人员经考核能正常正确使用麻醉药品的，在进行手术期间有麻醉药品处方权。急诊科医师有急症病人止痛一次量处方权，并备病历。 (4)麻醉药品每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。 (5)确需使用麻醉药品止痛的危重病人，必须按规定凭“麻醉药品专用卡”供给。 (6)麻醉药品的处方应书写完整，字迹清晰，不得简化药名，不得涂改药品剂量。 (7)麻醉药品专用处方单独保管，并保存3年备查。 (8)配方应严格核对，配方及核对人员均全名，医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。对滥用麻醉药品者有权拒绝发放。凡发现特殊问题，应及时汇报有关领导。 (9)各科室138、需使用麻醉药品的，必须随用、随领。手术麻醉科室采取空安瓿交回，凭处方补充基数的方法领取。 (10)应设昼夜值班员，值班员要坚守岗位，不得擅离职守。 (11)必须有坚固的门窗，并安装防盗报警器。 2危险性药品管理制度 (1)易燃、易爆、易腐蚀性药品均属于危险性药品，须严加管理。 (2)危险性药品一律由药库统一购买，保管和核发。 (3)购入本类药品验收后，应及时人危险品库，不得在库外长期存放。 (4)药库购买本类药品应根据需要量，少量多次购人，不得大量积存以减少不安全因素。 (5)各临床科室及各组领用本类药品应根据实际需要量领用，随用随领，不得大量积存于室内。 (6)酒精应存放酒精库，分装酒精制剂139、时应注意通风，操作时须远离火源，禁止吸烟，不得有明火。 (7)易爆，易腐蚀性药品领用时应轻拿轻放，防止剧烈振动和泄漏造成人身伤害事故。 (8)各组冰箱内禁止存放易燃品。 (9)存过本类药品的空容器如酒精桶、酸桶等，由药库负责统一保管，不得存留于室外。 (10)节假日前，由科主任，班组长共同负责全面检查本类药品的使用和管理情况。 3精神药品管理制度 (1)根据中华人民共和国药品管理法的规定，结合医院具体情况，特制订本办法。 (2)凡本院医疗及科研所需之精神药品，一律由药库负责向区市医药药品公司统一购买，管理及核发。 (3)药库、药房各专业组以及临床科室备用的精神药品收支帐目及帐卡，逐方销帐并核对140、结存数，每月盘一次，做到帐物相符。 (4)医师应当根据医疗需要，合理使用精神药品，严禁滥用。根据精神药品类别决定处方用量：第一类精神药品每次不超过3日常用量，第二类精神药品每次不超过7日常用量，处方留存2年备查。 (5)精神药品的处方必须写明患者的姓名，年龄，性别，药品名称，规格，剂量，用法等。字迹必须清楚，不得任意涂改。 (6)医师不得利用职务上的便利，为他人开具不符合规定的处方，或者为自己开具处方骗取，滥用精神药品。药房发现上述情况、予以拒配，并上报医院有关部门处理。 (7)医院购买的精神药品只准在本单位使用，不得转售。 4药库、药房防火、防爆安全措施 (1)药库，二级库保管员及各班组负责141、人主要负责。 (2)药库、药房内必须在明显的地方设置消防器材，并且参加值班人员必须掌握使用消防器材的技能及有关防火、防爆知识。 (3)药库、药房内易燃易爆及有毒品不得与其它药品混存，应按爆炸物，氧化剂、易燃物品，自然物品，遇水燃烧品，毒品严格分柜存放，不得混存，遇水燃烧品，禁止在地下储存。 (4)搬运易燃、易爆药品时，严禁滚动，撞击，严禁用铁工具拆装，应用合金和镀镍的工具操作。 (5)保管员要经常检查，发现包装渗漏及时处理。 (6)库房，药房内严禁吸烟，严禁在库内分装配料，及时处理废旧包装物品，不得在库内堆放。 (7)允许进入仓库的运货汽车，其排气管应安装火星熄灭器，汽车与库房之间最短应保持5142、米。(三)药剂科各部门工作制度 1西药房工作制度 (1)门诊、住院部西药房负责门诊、住院部西药处方的调配工作。 (2)收方后要对处方内容如姓名，性别，年龄，日期，剂量，数量，用法，禁忌，价格，医师签字，盖章，记帐，附单等详加审查，确认无误后方可配方。 (3)坚持“一人配方，一人核对”制度，双方要在处方上签全名，以示负责。 (4)处方、药品、剂量、用法、配伍等若有不妥，应请处方医师复核更改并签名后，方可发药，药剂人员无权更改处方内容。 (5)不得用手直接接触药品。调配用具要保持清洁，用后应归还原位，储药瓶补充药品时，必须细心核对。 (6)严格执行药品管理法，毒、麻剧药品要“五专”，二、三类药品要143、分别建帐分类管理。 (7)药品要设昼夜值班员，负责急诊药品的调配，值班员必须坚守岗位，不得擅离职守。 (8)缺药应及时补充，每月按时盘点。盘点表应先交划价处检价后由药品会计核算。 (9)坚持二级库制度，做好药品领发及帐目。 (10)建立差错事故登记表及不合理处方登记本。 (11)建立药品分装登记本对所分装药品注明品名，规格，数量及日期。 (12)非药房工作人员不得进入药房，不准在药房会客，吸烟，嬉戏打闹。 (13)严把药品质量关，对所发出的药品质量负责，如有质量可疑品种，及时与质量小组联系。 (14)注意安全工作，做好防火，防盗，防水，防鼠。 (15)工作人员暂离岗位，应留去向。 2中药房工作144、制度 (1)门诊、住院部药房负责门诊、住院部中药处方的调配工作。 (2)收方后要对处方内容如姓名，性别，年龄，日期，剂量，数量，用法，禁忌，价格，医师签字，盖章，记帐，附单等详加审查，确认无误后方可配方。 (3)处方的内容尤其是配伍有错或缺药时，应请处方医师更改并签字后配方，药剂人员无权更改处方。 (4)严格执行药品管理法的有关规定，毒、麻剧药品一定要“五专”管理。 (5)对所配的药品质量负责，如发现有质量可疑的药品，应及时反映给药品质量小组。 (6)配方要细心，严格遵守技术常规和操作规程，草药称量要准，不得以手抓估计。 (7)对先煎后下，包煎，冲服药物要单包注明，对应加工炮炙的品种要遵法执行145、，以保证药物疗效。 (8)缺药应及时补充计划，每月按时盘点，报表由划价员核价后交药品会计处统计核算。 (9)中药房各工作间，调配台及称量用具保持清洁，整齐，用后归还原位。 (10)无关人员不得进入药房，不得在中药房会客，闲谈，嬉戏打闹。 (11)注意防火、防盗、防鼠、防虫、防水，严防意外事故发生。 (12)工作人员暂离工作岗位，应留去向。 3采购员、保管员工作制度 (1)采购员、保管员负责药库所需中、西药品及化学试剂的采购，保管，发放工作，其品种应以本院基本药品目录为依据。 (2)购买药品应先由保管员根据全院医疗、教学、科研需要，当月20号左右制定购药计划，科主任，主管院长签字后，由采购员根据146、药品协议采购。 (3)购药计划必须注明药品名称，规格，数量，特殊需要必须注明。 (4)严把质量关，药品人库必须由药检人员验收，无药检人员验收，保管员无权入库。 (5)药品入库须填写卫生厅统一的药品入库验收登记本，保管员、采购员、质检员必须逐项填写并签字以示负责。 (6)麻醉药品、精神药品及剧毒药按卫生厅各类药品管理办法管理。 (7)库内药品按剂型、用途等分类摆放，出人库须及时作帐物处理，药品不许席地存放。 (8)药库应有效期统计，近期药品应提前3个月通知采购，联系相应事宜。 (9)需冷藏药品、生物制剂及试剂必须存放冷库内。 (10)保管员发放药品时，必须根据会计开据领单发药，领药人员验收后，双147、方签字，以示负责。 (11)不允许借药，代销外单位药品，遇特殊情况，须经科主任同意后进行。 (12)保管员、采购员应经常下病房了解药品使用情况，临时短缺药品，应及时补充。 (13)保管员、采购员应了解防火、防虫知识，学会使用相应设施。 (14)保管员、采购员外出须留去向。 4药品质量监督检查小组工作制度 (1)严格执行药品管理法及卫生部、省、市、自治区颁布的药品标准。 (2)每批药品入库前，必须每种药品开箱检查。 (3)认真做好药品的外观质量及定性分析工作。 (4)认真查验药品大小包装的批准文号、注册商标、产地、批号、效期，产地是否一致和符合规定。 (5)对有疑问的药品要及时反映质检负责人，并148、认真填好“药品质量登记表。 (6)对验收不合格的药品，有权拒绝入库，并报科主任，同时填写“不合格药品登记表”。 (7)定期检查全院各科小药柜，对不合格、过期药品立即封存收回，填单报损。 (8)对已入库药品，随时抽查，发现问题及时停药并汇报科主任。 (9)质检组应经常到临床征求临床医师对药品质量的评价以及药品不良反应的反馈。 8划价室工作制度 (1)划价处负责门诊、住院病人取药前划价。 (2)划价人员应具有一定的药品专业知识，并了解药品的剂型、规格、含量及库存。 (3)划价前应先审查处方，尤其是药品的名称、剂型、规格、含量、数量等，如有疑问须询问清楚再划价。 (4)划价人员无权随意更改处方，除协149、定处方外，不得随意抹掉药品和增加药品，如处方有错或缺药，应请处方医师更改签名后方可划价。 (5)划价员应与药库会计及二级库保持联系，接到调价通知后应立即调整价格。 (6)每月药品盘点前，盘点表必须先由划价员复核。 (7)注意礼貌待人，文明服务。 第六章 护理工作制度一、护理人员守则 (一)热爱护理事业，热爱病人，救死扶伤，实行社会主义的人道主义，全全意为病人服务。 (二)遵纪守法，遵守医院各项规章制度，不以医谋私。遵守劳动纪律，不迟到，不早退，坚守岗位，上班时间不进值班室，不坐办公室，不干私活。 (三)着装整齐、清洁，仪表端庄，不戴手饰，不浓装艳沫，举止有度。 (四)工作认真负责，热情周到，起150、立迎送，态度和蔼，语言文明，做到问有答声，走有送声，不分亲疏，一视同仁。 (五)同情、体贴和关心病人，遇到病人失礼、挑剔时，做到“有理也要让三分”。 (六)工作严谨，严格执行操作规程，认真做好“三查七对”，杜绝差错事故。 (七)做好消毒隔离工作，避免院内感染。 (八)保持病室内整齐、清洁、肃静、美观，做到说话轻，走路轻，动作轻，开、关门轻。 (九)热爱集体，团结同志，互相协作。 (十)努力学习，刻苦钻研业务，技术上精益求精二、护理管理登记制度(一)护理部管理登记 1护理人员花名册：记录每位护理人员一般情况，毕业时间和学校、职务、职称，提职和晋升时间等。 2护理人员技术档案：记录每位护理人员全年151、出勤情况、差错事故、损坏物品、考试和考核成绩、论文撰写、发表和参加各种学术会议、进修、学习、提职、晋升、教学及评优受奖情况等。 3科室护理技术档案；记录各科每月护理工作抽查和定期检查，每项护理质量标准得分情况及所得名次等。 4护士长会议记录本：记录各病房护士长工作汇报、研究解决护理工作中存在的问题，表扬好人好事、交流经验，布置安排工作等。 5夜间值班护士长检查登记本：记录夜间值班护士长检查有关危重病人抢救、重症护理、病房管理、陪护人数、医嘱查对登记以及夜班护士仪表和执行岗位责任制情况等。 6护理工作质量检查记录本：记录每月护理工作抽查和定期检查，各护理单元各项护理质量标准得分和扣分原因等。 7152、 护理技术操作考核记录本：记录每月护理人员护理技术操作考核得分和扣分情况等。 8护理人员服务态度考查统计本：记录每月护理部向各病房和门诊病人问卷调查，病人对本科护理人员服务态度的满意度等。 9护理工作量登记本：记录每月各科危重病人抢救、重症监护、基础护理、各种护理技术操作等工作量。 10特别护理记录本：记录各科特护病人姓名、诊断、参加特护护士姓名、特护时间等。 11缺陷及事故登记本：记录护理严重差错和护理事故内容、发生科室、当事人、处理结果。 12护理人员考勤汇总统计本：记录每位护理人员每月出勤和请假情况。 13护理人员出勤率统计表：记录各科护理人员月出勤率及全院护理人员月出勤率和年总出勤率。153、 14临床护理人员月统计表：记录各科各级护理人员人数、调入、调出和全院各级护理人员总人数。 15来院进修护理人员登记本：记录来院进修护理人员姓名，选送单位，进修科目和进修时间等。 16来院毕业实习护生登记本：记录毕业实习护生一般情况，选送实习单位，毕业实习时间等。 17护理人员参加各类学习班登记本：记录参加学习班人员姓名、学习班授课内容，时间地点，主办单位等。 18邀请护理专家来院讲学登记本：记录所邀请专家姓名，讲学课题、时间，专家所在单位，参加听讲人数等。 19护理人员参加自考登记本：记录参加自考者姓名，考试成绩和毕业时间等。 20护理论文发表登记：记录发表论著题目，作者、发表期刊名称、卷、154、期。(二)护士长管理登记 1护士长工作日志：记录护理部护理工作年目标、季计划、月重点工作外，并应记录病房护理工作周安排、日计划和完成情况。 2考勤登记：记录护理人员每日出勤情况并于每月末报护理部。 3查对登记：记录每日医嘱小查对和大查对情况。 4护理差错事故登记本：记录发生差错内容、当事人、发生原因、造成后果、预防措施和处理结果。 5物品交接登记本：记录被服、器材、麻醉药品和贵重药品交接数字，做到帐物相符，交接者双方签名。 6物品损坏登记本：记录损坏物品名称，责任者，处理情况。 7麻醉药品使用登记本：记录病人姓名、诊断、使用麻醉药品名称、剂量、必须与医嘱相符。 8抢救登记本：记录抢救病人姓名、155、诊断、病情、抢救时间和抢救效果。 9输血、输液反应登记：记录输血、输液病人姓名、诊断、液体名称、批号、加人何种药物、输入量，反应时症状，处理情况和后果。 10出入院病人登记：记录姓名、性别、住院号、人院时间、诊断和出院时间，治疗效果，随访地址及电话。 11病人各种检查登记本：记录姓名、检查项目，由检查科室收到申请单后签名。 12翻身登记本：记录特护、一级护理以及截瘫病人皮肤护理和翻身时间。 13护理教学查房登记本：记录每月查房内容、参加人员、时间和讨论情况等。 14工休座谈会记录本：记录工休座谈会上病人对医疗、护理、服务态度等提出的意见，并分析研究、酌情处理。 15紫外线灯管使用时间登记本：记156、录每次紫外线照射空气消毒时间。 16持物钳(无菌镊)浸泡液更换登记本：记录每次浸泡消毒液更换时间。 17好人好事登记本：记录本科护理人员工作、学习中的好人好事。18文件袋：收藏医院和护理部各种文件与通知。三、值班交接班制度 (一)值班人员必须坚守岗位履行职责，认真书写交班报告，接班人员未到时，不得离开岗位，确保护理、治疗工作不间断地进行。 (二)交班者必须严肃认真、一丝不苟。 (三)交班者必须在交班前完成本班工作，书写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，整理好卫生。 (四)交班者必须交清病人总数，出入院、转院、转科、分娩、手术、死亡等流动情况以及新人院、危重、大手术前后或有特殊检查病人157、的病情。交班中如发现病情、治疗未交待清，应立 即查问，接班后因交待不清，发生差错事故应由接班人员负责。交班一般不超过15分钟。 (五)对规定交接的毒、麻、限剧药品及医疗器械、被服类等用品应当面点清，交接不清，应立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。 (六)本班应给下一班做好准备工作。 (七)交接班者共同巡视检查病房，是否达到整齐、清洁、安静，陪护率是否在规定指标之内。 (八)危重、一级护理和新人院病人，必须做好床头交接班，晨间交班时应由护士长带领全体护理人员参加。交接内容，首先查看床铺是否整洁、平整及褥疮预防情况，口腔清洁及各种导管通畅情况；其次交待护理158、治疗、服药等情况。四、查对制度(一)医嘱、处置、给药、注射、输液查对制度 1各班在医嘱处理、处置、给药、注射、输液时，必须严肃认真，严格执行“三查七对”。三查：医嘱处理、处置、给药、注射、输液前查；医嘱处理、处置、给药、注射、输液中查；医嘱处理、处置、给药、注射、输液后查。七对：对床号、对姓名、对药名、对浓度、对剂量、对时间、对用法。核对无误，方可执行。 2备药前要检查药品质量、瓶签、失效期和批号，如不符合要求或瓶签不清楚，不能使用。 3药物准备后，必须经第二人核对，方可使用。 4使用毒、麻、限剧药时，一定要经过反复核对才能使用，用后保留安瓿。 5给易致过敏药物前，必须询问有无过敏史。 6使159、用多用药物时，要注意有无配伍禁忌。 7对有疑问的医嘱，不可自作主张，盲目执行，必须问清后再执行，医师不签名及没有医嘱时间的医嘱不能执行。 8医嘱处理执行后一定要签名，并写清处理执行时间。 9一般情况下不执行口头勤医嘱；紧急抢救时的口头医嘱，护士必须复诵一遍，无误后方可执行。使用抢救药品时，必须医师、护士共同核对后方可执行，用后保留安瓿，抢救结束后及时补写医嘱。 10重新整理后的医嘱，必须经第二人核对，方可执行。 11坚持每日查对医嘱，护士长每周对全病房医嘱大查对1次，查出问题及时纠正并予以登记。，方能填病理检验单送检。 (四)供应室查对制度1注射器包装时，查对是否配套、有无破损，针头是否带钩。160、2输液器包装时，查对输液瓶的光洁度，皮管有否粘连，莫非氏滴管有否倒置。3包装诊疗包时，查对物品是否齐全，性能是否完好，清洁度是否符合要求。4发物时要查对名称、消毒日期及灭菌指示卡是否变黑。5收回物品时，查对物品是否齐全及清洁处理情况。五、抢救工作制度 (一)参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，统一指挥，坚守岗位，严格执行医院的各项规章制度。 (二)各病房和急诊室的抢救室，一般情况下不得做为他用。 (三)抢救药品、物品、器械、敷料必须齐全完备，性能良好，要定量、定点、定位放置，不准任意挪用，以保证急需。 (四)护理人员应掌握器械、仪器的性能及使用方法。 (五)药品、物品、器械、敷料，161、用后应及时清理、消毒、补充，以备再用。 (六)抢救用品应指定专人负责保管，每日检查核对，做到帐物相符，班班交接。 (七)无菌物品必须注明灭菌日期，超过一周应重新灭菌。 (八)护士应熟练掌握吸氧、吸痰、输液、输血、人工呼吸、胸外心脏挤压、配血、止血等抢救技术。 (九)熟悉常用急救药品的作用、配伍禁忌、剂量、用法，保证准确给药。 (十)严密观察病情及生命体征，护理记录要及时、详细、准确。 (十一)抢救中必须严格执行“三查七对”，口头医嘱在执行前必须复诵一遍进行复核，以防差错事故发生，使用过的药品空安瓿须经二人核对方可弃去。 (十二)抢救完毕，必须做好小结。六、消毒隔离制度(一)护理人员在上班时间，162、必须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，并保持整齐、清洁；下班，就餐时，应脱去工作服、帽子并换去工作鞋，不准穿工作服上街，去餐厅，托儿所，回家和其他公共场所。 (二)治疗、换药、处置前后及接触病人后必须洗手，必要时消毒液泡手，保持双手清洁，不带致病菌。 (三)无菌操作时，要严格执行无菌操作原则，防止感染。 (四)注射室、治疗室、换药室、手术室、供应室发物间、产房、隔离观察室、传染病房等每日均应紫外线照射消毒空气，每次30分钟，每月作空气细菌培养12次。 (五)普通病房每周用紫外线照射空气，每次30分钟，每月作空气细菌培养1次。 (六)无菌器械容器、敷料罐、持物钳每周大消毒1次，消毒液每周更换12次。163、 (七)晨晚间护理扫床一人一套湿扫法。床旁桌和凳子要用消毒液湿擦，抹布要专用，用后要消毒。 (八)各种注射应一人一针一管一消毒。 (九)便盆、便壶一人一消毒。 (十)病人被服定期更换、消毒。换下来的被服，放于固定处，不可随地乱丢，传染病病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。 (十一)对出院、转科、转院、死亡病人的病室或床单必须进行终未消毒后，方能接收其他病人人院。 (十二)传染病房应按病人所接触的环境，严格划分清洁区、半污染区和污染区，以便执行隔离技术。 (十三)传染病人应按病种、病情隔离治疗，疑似传染病者应住隔离观察室。 (十四)护理人员进人污染区时要穿隔离衣、鞋，接触不同病种时应换隔离衣164、洗手，离开污染区时要脱去隔离衣、鞋。 (十五)有严重感染及患有烈性传染病的病人，应安置在消毒过的单独病室内，执行严密隔离。 (十六)传染病病人的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排人下水道。 (十七)传染病病人用过的物品，必须经过严格消毒后再用，未经消毒处理的物品，不得给他人使用。 (十八)凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染者应严密隔离，用过的器械、物品、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料要在焚化炉内烧毁。 (十九)对某些抵抗力特别低下或易感染的病人，如严重烧伤、早产儿、血液病、脏器移值等病人，需给予保护性隔离。 (二十)传染病病人不能随意离开病房，应在指定的范围内活动，不准串病房和外出。165、 (二十一)传染病病人一般禁止探视和陪护，特殊情况需经医师或护士长同意方可探视和陪护，并须穿隔离衣。(二十二)打扫厕所、治疗室和其他场所的清洁工具，应严格分开。九、业务技术考核制度(一)主管护师参加年终外语及职称考试，成绩记录于个人技术档案。(二)护师 参加各护理区组织的每半年本专业基础理论、专业知识考试，年终参加由护理部组织的考试；参加护理部每月抽考的护理技术操作；参加年终外语考试，成绩均记录于个人技术档案。 (三)护士 参加各护理区每半年组织本专业基础理论、专业知识考试，年终参加由护理部组织的考试，参加护理部每月抽考的护理技术操作，毕业满一年的护士，转正定级时，由护理部组织本专业基础理论，166、专业知识考试，考试成绩均记录于个人技术档案。 十、毒、麻、限制药品管理制度 毒、麻、限剧药品管理制度是针对能够成瘾的毒、麻、限剧药品的重要管理制度，必须严格执行。 (一)按需要，个别病房可保持一定数量的毒、麻、限剧药品，须建立帐目和用药登记本，由专人负责，设专用抽屉存放并加锁保管。 (二)使用毒、麻、限剧药品时，必须根据医嘱，谨慎从事，用后登记，由医师签写专门处方，医嘱与处方必须相符。 (三)各班认真交接，班班清点毒、麻、限剧药品基数，如与基数不符，应由交班人员负责查找原因，发现缺失应立即报告。 (四)任何人不得擅自借用毒、麻、限剧药品。 (五)护士长应经常检查，如帐目不符，过期，变质要查找原167、因并及时处理。十一、物品管理制度 (一)一切物品由护士长负责领取，保管和报销，并应分类建立帐目。 (二)各类物品均应定期清点，发现问题及时查明处理，做到帐物相符。 (三)精密仪器必须指定专人保管，注意保养与维修，保持性能良好。 (四)一般医疗器械，各班严格交接清点，使用后须经清洁、消毒处理后归放原处。 (五)被服类应指定专人负责，按床位确定基数和机动数，每班交接清楚，每月清点一次，每季由护理部与护士长大清点一次。 (六)一般物品由护士长指定专人负责保管，定期清点。 (七)借出物品必须有登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意后，方可外借。抢救器材一般不外借。 (八)护士长工作调动时，必须按168、帐本逐个做好交接手续，交接时要共同清点数目。需到有关科室交接者要在帐本上签名。交接中如发现物品缺少应由交班人负责及时处理。十二、病房一般护理工作制度 (一)新病人人院每天测体温、脉搏、呼吸各3次，连续3天。如体温正常可改为2次；体温375及危重病人，每4小时测1次；发热者体温恢复正常3天后可改为每日2次。 (二)手术、分娩后，每4小时测体温、脉搏、呼吸各1次，连续3天。如体温正常可改为2次；体温375及危重病人仍需每4小时测1次；发热者体温恢复正常3天后可改为每日2次。 (三)一般病人每日测体温、脉搏、呼吸各2次。 (四)每日记录大、小便各1次，记录出入量者应记录24小时出入量。 (五)血压及169、体重，人院时各测1次，以后每周测体重1次，并记录于体温单上。 (六)根据病情决定分级护理，并作出标记。 (七)人院后次日晨留大、小便标本、送常规检验。 (八)病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要的处理。十三、责任制护理制度 (一)责任制护理是以病人为中心，运用护理程序实施全面、系统的、有计划的整体护理。 (二)每一名责任护士负责1520名病人全过程的护理工作，包括入院介绍，书写护理病历、制定和修订护理计划，观察病情、治疗、护理、出院指导和小结等。 (三)责任护士实行8小时在班，24小时负责制，全面了解病情，心理、社会因素，对病人的身心护理从人院全面负责至出院。 (四)病人人院后，责任护士需170、在24小时内，收集资料，书写护理病历，找出病人存在的或潜在的健康问题，列出护理诊断。 (五)按护理诊断的轻重缓急，确定护理目标，制定措施，订出完整计划。 (六)实施护理措施后，根据病人反应及病情变化，及时评价护理效果并作必要的计划修改，将护理程序贯穿于整个住院期间，使病人身心处于最佳状态，从而提高护理质量。 (七)病人出院时应作总体评价，写出小结，并作出院后指导。 (八)辅助护士执行责任护士制定的护理计划，责任护士不在班时，负责新病人人院介绍，书写护理病历，处理护理上亟待解决的问题，次日向责任护士汇报。 (九)治疗护士为责任护士做好一切治疗的准备工作，以及清点、保管和交换治疗室的物品，做好治疗171、室的清洁、消毒工作。 (十)办公室护士负责处理医嘱并督促执行，书写交班报告，做好出入院登记，处理各种通知单，检查单和标本，督促护理员按时送出，并为责任护士做好物资供应和内外联系工作。 (十一)护士长应加强领导，定期护理查房，护理计划修改，评价护理效果。十四、功能制护理制度 (一)明确分工、按工作内容分为主班护士，治疗护士、临床护士，也可设教学护士和总务护士；按时间分为白班、小夜班、大夜班，各班都有专人负责。 (二)加强工作的主动性，各班都应履行职责，并按工作程序运行，做到相互配合，忙而不乱，提高工作效率。 (三)正确执行医嘱，准确、及时地完成各项、治疗和处置工作。 (四)做基础护理，严格执行分172、级护理制度，做好生活护理和心理护理。 (五)执行疾病护理常规，掌握各种疾病观察要点，做好病情观察和护理记录。十五、分级护理制度 (一)特级护理 病情危重、昏迷、休克和需要随时进行抢救者；各种复杂的大手术，如体外循环心内直视手术、脏器移植等；各种严重外伤、大面积烧伤等，应特级护理。 1派专人昼夜守护，订出特别护理计划。 2准备急救药品，器材，随时准备抢救。 3严密观察病情和生命体征，准确填写特别护理记录单。 4认真细致地做好基础护理，预防并发症。 (二)一级护理 心、肝、肾衰竭，高烧，各种疾病急性期，各种大手术，各种外伤或内出血，瘫痪，晚期肿瘤等需一级护理。 1绝对卧床休息，保证满足病人生理护理173、需求。 2每1530分钟巡视一次病房，严密观察病情变化，发现异常及时报告医师。 3加强皮肤护理，每日擦背2次，每2小时翻身1次，预防褥疮。 4注意口腔护理，保持呼吸道通畅，防止并发症。 5定时测体温、脉搏、呼吸、特殊需要按医嘱，必要时制定护理计划和做好护理记录。 (三)二级护理 各种疾病急性期已过，大手术后病情稳定而身体虚弱者，普通手术，慢性病或年老体弱不宜过多活动者，以及骨牵引和卧石膏床等生活不能自理者，可二级护理。 1根据病人情况，帮助其在床上坐起或室内适当活动，并给予生活上必要的协助。 2每卜2小时巡视一次病房，观察病情。 3定时测体温、脉搏、呼吸。 4做好基础护理，防止并发症。 (四)174、三级护理 一般慢性病和手术前检查准备阶段，以及各种疾病恢复期或即将出院者，可三级护理。 1病人可下床活动，生活自理。 2每日定时巡视3次，注意观察病情，思想情况，给予卫生保健指导。 3每日测量体温，脉搏、呼吸各2次。 4促其遵守院规，保证休息。十六、治疗室制度(一)工作人员进入治疗室必须穿工作服，戴帽子和口罩，非工作人员严禁入内。(二)经常保持室内整齐、清洁，每做一项治疗后，要及时清理，整顿。(三)每日上、下午治疗前紫外线照射空气消毒各1次，每次30分钟。(四)严格执行无菌技术原则，各项治疗前应洗手。(五)严格执行“三查七对”制度，防止差错事故。(六)器械物品应定位放置，八大盘内所需物品齐备、175、性能良好，保证使用。(七)治疗柜内整齐、清洁，各种药品排列有序、标笺明显，字迹清楚，内服、外用、注射药物及各种液体分别放置。 (八)毒、麻、限剧药，贵重药品应加锁保管，严格交接班。（九）无菌持物钳和消毒溶液罐每周高压灭菌1次，浸泡消毒液每周更换2次，消毒液液面需浸没无菌持物钳轴节以上2.3厘米或无菌镊的二分之一，每个容器只能放一把持物钳或镊子。 (十)已使用过的一次性输液器和注射器应置于塑料袋内，定时焚烧。 (十一)已灭菌的物品，超过一周应重新灭菌。(十二)冰箱保持清洁，定期化霜、保持功效，冰箱内不准放置私人物品。 (十三)治疗室每月空气细菌培养一次。十七、换药室制度 (一)工作人员进入换药室176、必须穿工作服，戴帽子和口罩，非换药人员不得人内。 (二)换药室应保持整齐、清洁、严格区分无菌换药区和有菌换药区。 (三)每日紫外线照射空气消毒2次，每次30分钟。 (四)严格执行无菌技术操作原则，每次换药前后洗手。 (五)换药室内器械、药品、敷料应定位放置。 （六）换药用过的器械应浸泡于器械浸泡液消毒溶液器械桶内进行初步消毒后，刷洗干净，包装后送供应室高压灭菌。 (七)污染的敷料应放在污物桶内，不可随地乱丢。 （八）特殊感染或疑有特殊感染、绿脓杆菌等感染伤口用过的换药器械，应在器械浸泡液溶液中浸泡4小时后，刷洗干净，包装后送供应室高压灭菌。 (九)特殊感染或疑有特殊感染、绿脓杆菌等感染伤口用过177、的敷料，应焚烧。 (十)浸泡消毒刀、剪锐利器械盘应每周高压灭菌1次。 （十一)无菌持物钳和消毒溶液罐每周高压灭菌1次，浸泡消毒液每周更换2次，消毒液液面需釜l没芜菌持物钳轴节以上2。3厘米或无菌镊的二分之一，每个容器只能放一把持物钳或镊子。 (十二)每月空气细菌培养1次。二十三、护理查房制度 (一)护理部主任查房 1护理部主任要定期或不定期的带领各科护士长交替护理查房，互相学习，交流经验，共同提高。 2查房内容：主要检查病房管理、护理质量、执行规章制度和技术操作规程和情况，以及服务态度，消毒隔离、重病护理及解决存在的问题。 3检查各级护理人员劳动纪律和岗位职责落实情况。 (二)各科科护士长查房178、 1护士长查房每周1次，由全科护理人员参加。2查房内容：主要是护理质量和解决护理工作中的疑难问题。检查各项规章制度和技术操作规程执行情况，检查病房清洁卫生，消毒隔离，服务态度，分级护理制度执行情况及重病护理工作等。3检查劳动纪律和岗位职责落实情况。 4查房后进行评议，以改进工作，不断提高护理质量。 二十四、病历保管制度 (一)病历要求整齐、清洁，完整，定点，定位存放，病历中各种表格应按顺序排列，防止撕毁和残缺，不能随意拆散或带出病房，以防遗失，用后归还原处。 (二)病人和家属不得翻阅病历或将病历带出病房，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。 (三)病人出院或死亡时须按出院病历规定排列，出院登记179、后24小时送病案室保管。 (四)其他资料，如交班报告须保留一年，体温记录本保留一月，以备查阅。 (五)病历由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护士均须遵守病历管理制度。二十五、住院制度 (一)住院病人一律持门诊病历及本院医师签写的住院证明书，经住院处办理手续，由住院处通知病房做好准备，接诊室处置，更衣后，方可进人病房。 (二)病人人院时应由住院处填写入院病历，接诊室护士测体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并填写于体温单上，向病人及家属解释探视、陪护制度。 (三)接诊室负责将新人院病人送入病房，与值班护士交接，值班护士检查入院手续是否齐全。 (四)病房值班护士应亲切、热情地迎接新人180、院病人，并介绍医院有关规章制度，病房环境，作息时间及诊疗时间。 (五)病人住院后护士应通知主管医师或值班医师，急诊应立即处理。 (六)病人一般不需陪护，如病情需要陪护者，经主管医师及护士长同意后开具陪护证，方可陪护。陪护家属不准占用空床。 (七)病人必须按时作息，诊疗时间内不得离开病房，不得外宿。特殊情况需外出者，必须经主管医师和护士长同意后，方可外出。 (八)病人或陪护人员不得任意进入治疗室和办公室，不准翻阅病历和其他医疗文件。 (九)住院期间不得自请院外医师诊治或用药。 (十)搞好个人卫生，保持室内整齐、清洁、安静，不准大声喧哗，不准吸烟，不准随地吐痰，不准乱扔果皮、纸屑。 (十一)爱护国181、家财产，损坏公物按价赔偿。二十六、出院制度 (一)根据病人病情，主管医师提出出院时间，主治医师同意后通知病人和家属，并开出院医嘱，出院诊断证明书和带药处方。 (二)停止治疗、服药，将剩余药品退还药房，办理退药手续。 (三)主班护士将病历按出院病历顺序整理完整，填写出院登记本，由护理人员将病历，出院诊断证明书、带药处方和退药手续，一起送到出院结帐处，告诉病人及家属到出院结帐处结帐，办理手续。 (四)向病人及家属交待出院后注意事项，休息、治疗和携带药品的用法。并主动征求意见。 (五)结帐后，将出院通知书交值班护士，护理人员清点床单及所用物品。 (六)取下诊断卡、床头卡、拆除污染被服，床单进行清理、182、消毒、用消毒溶液擦洗床、床头柜、凳子，铺好备用床。 (七)凡病情不宜出院，而病人或家属要求出院者，应做好解释劝阻工作，如说服无效报科主任批准，并由病人或家属填写“自动出院申请书”，方可办理出院手续。 (八)应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。二十七、陪护制度 (一)住院病人一般不得随带陪护，如病情需要可留陪护1人，各病房陪护率应控制在5以下。 (二)陪护人员由病房主管医师及护士长研究决定，并办理陪护手续，持有陪护证方可陪护，病情好转，陪护停止，将证交回。 (三)陪护人员要在医护人员指导下做好陪护工作，不得随便进入治疗室和办公室翻阅病历及其他医疗文件和医疗器械。 (四)不得擅自请183、医院外医师诊治或用药，不得将病人带出院外。 (五)陪护人员应听从医护人员的指导，遵守院规，不乱串病室。 (六)保持病室内整齐、清洁、安静、不准大声喧哗，不准吸烟，不准随地吐痰，不准乱扔果皮、纸屑，不要在病床上坐卧。 (七)陪护人员应节约水、电、爱护公物，如有损坏按价赔偿。二十八、探视制度探视制度是指病人家属、同事、朋友等来医院看望的制度，规定探视时间、每次探视人数等，近几年来，国外有的医院实行随时探视制度。 (一)为保证病人的休息和治疗，医院规定探视时间。 (二)探视者应按规定时间来院探视。时间一般为每天下午35时，星期日及节假日每天上午911时，下午3。5时，其他不予接待。 (三)探视危重病184、人，可持病危通知单，随时探视。 (四)如病情不宜接见探视者，医护人员有责任谢绝探视。 (五)每次探视不得超过2人，学龄前儿童不得带人病房。 (六)探视者应保持病室内整齐、清洁、安静，不准大声喧哗，不准吸烟，不准随地吐痰，不准乱扔果皮、纸屑，不要在病床上坐卧。 (七)探视者应爱护公物，如有损坏按价赔偿。二十九、门诊护理制度 (一)做好开诊前的清洁及一切物品的准备工作，检查补充诊查室、治疗室和诊疗用品和各种表格。 (二)维持次序，按照挂号先后，依次就诊，重病可提前就诊。 (三)态度和蔼，热情、礼貌、耐心解答就诊病人提出的问题，对年老，体弱者要予以帮助。 (四)遇有危急病人，护理人员不得离开，随时观185、察病情变化或送急诊室救治。 (五)必要时要陪同女病人检查。 (六)发现传染病时，立即隔离，并填报传染病报告卡片。 (七)经常利用病人就诊时间，征求意见和进行卫生宣传。 三十、注射室工作制度 (一)凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。 (二)严格执行查对制度，对病人热情、体贴。 (三)密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。 (四)严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子，器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度，注射应做到每人一针一管。 (五)准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 (六)室内每天要消毒186、，定期采样培养。 (七)严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。三十一、急诊护理工作制度 (一)急诊室护士必须具有高度的责任心和同情心，有较高的业务水平，具备各专科知识，技术操作熟练，动作敏捷。 (二)急诊室的护理人员应当相对稳定，轮换不宜过勤。 (三)急诊室连续24小时应诊，值班人员必须坚守岗位，认真负责，随时接待来诊病人。 (四)对于危重病人的抢救必须全力以赴，分秒必争，严密观察病情变化，做好护理记录。 (五)急诊室各种抢救器材、药品、敷料及一切用物，要准备齐全、性能良好，要定量、定点、定位放置，便于使用，由专人负责管理，及时清点及补充，且一律不得外借，以免急用时措手不及。 (六)各种诊疗包、187、敷料等高压灭菌器材，每周定期消毒。 (七)遇有严重工伤事故、车祸、集体食物中毒等，大批病人急待抢救时，应立即向有关领导汇报，以便组织全院有关人员进行抢救。 (八)凡涉及法律、民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，应及时向有关领导汇报，必要时向公安局部门报案，如若交通事故向交通管理部门报告。 (九)急诊病人需住院时，病情危重或不宜搬动者，应在急诊室积极抢救，待病情好转或稳定后，由急诊室工作人员护送至病房，并向病房护士做好病情交待。 (十)严格执行交接班制度，做好急诊登记和抢救登记。(十一)保持急诊室的整齐、清洁、安静和良好的工作秩序，并注意安。三十三、供应室工作制度 (一)供应室工作人员进入供应室必188、须着装整齐、清洁、换拖鞋；各科医护人员进入供应室交换或借物时，亦应着装整齐、清洁、戴帽子和口罩，且不得超过红线。 (二)严格区分污染区、清洁区、无菌区，一切操作应由“污”到“净”，不得逆流。 (三)各种物品的清洗、消毒、包装和灭菌，应严格执行操作规程，保证所供物品绝对洁净和无菌。 (四)严格执行无菌物品管理制度，各种灭菌物品包外应有灭菌指示卡，并标明名称、灭菌日期或失效期，注明责任者；已灭菌物品与未灭菌物品应严格分别放置，各种无菌物品，灭菌超过7天应重新灭菌。非本室工作人员不得进入无菌物品存放室。 (五)各种物品应准备齐全，妥善保管，保证供应，防止遗失和浪费。 (六)根据医疗工作需要，供应室为189、各科室配备一定基数的无菌物品，使用后由科室医护人员与供应室污染物品回收室护士共同清点，至无菌物品发放领取同数量的无菌物品。临时借用物品，必须办理借物手续，用后及时收回。 (七)用过的物品，初步清洁处理后交回供应室。传染病病人用过的物品，应先初步消毒后，再送回供应室。 (八)金属器械使用后，应刷洗、消毒、擦干和上油。刀、剪、针头应经常修磨，保证锋利和坚固。 (九)所有包布、治疗巾和洞巾每次用后必须清洗，保持清洁，干燥，柔软，无臭味。 (十)经常备有急救器材，保证及时供应。 (十一)各种代消毒物品，应在包外注明科室，并做好交接手续。 (十二)保持室内整齐、清洁，每日清扫3次，各工作间每日紫外线照射190、空气消毒1次，30分钟；无菌物品发放室每月空气细菌培养1次。 (十三)做好各种物品的保管工作，每日交接，每月清点，及时清领和报销。 (十四)做好每月工作量的统计。三十四、抢救室工作制度（一）抢救室专为抢救病员设置，其它任何情况不得占用。（二）抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。（三）药品、器械用后均须及时清理、消毒。消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。（四）每日核对一次物品、班班交接、做到帐物相符。（五）无菌物品须注意灭菌日期，超过一周重新灭菌。（六）每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。（七）抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行191、。（八）每次抢救病员毕后，要作现场评论和初步总结。三十五、护理事故、差错、缺点登记和报告制度一、各科室建立事故、差错登记本，收本人及时登记发生事故、差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。 二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责做好家属的思想工作。三、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故、差错责任者，应在3天内提交书面检查材料。 四、与事故、差错有关的各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，192、并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。五、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。六、发生事故差错的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒， 事后发现时，按情节轻重给予处分。七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。八、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。第七章 财务管理制度一、财务科会计工作制度 1认真贯彻执行国家有关法律、法规及财务会计等制度，保证财务工作有序进行。实行主管院长“一支笔”的审批193、制度。 2负责各项会计事务处理，做好帐务组织核算，按规定设置帐务。做到科目准确，数字真实，内容完整，装订整齐，记载清晰，日清月结，报帐及时，帐帐相符，帐实相符，帐款相符。 3按会计制度规定及时准确地编制会计报表，按时报送相关领导和部门。管理好会计档案，对各种凭证、帐簿、报表、文件等资料，均按规定及时归档，销毁。 4经常检查收支情况，做好月、季、年度的财务分析，做到有情况、有措施、有建议给领导提供有价值的决策依据。 5凡对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证(如：发票、帐单等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后方能以据报销。一切白条，不能作为正式凭据。对出差或因公借支，须经194、主管领导和主管院长审批，任务完成后一周内办理结帐报销手续。 6严格控制差旅费的开支。差旅费按照省政府的有关规定执行 7会计人员及时清理债权债务，防止拖欠，减少呆帐，严格按票证管理制度管理好有价证券，确保安全，严防丢失或盗窃。 8严格遵守国家的现金管理制度，定期或不定期的检查出纳、收款人员的库存现金，监督收款人员将营业款当日存入银行，防止现金坐支和挪用，加强复核和检查，减少差错，发现问题，及时纠正。 9严格执行国家物价政策，管好医疗、药品收费，实行明码标价，对价格进行公平，接受社会的监督。 10认真做好医疗保险工作，严格按照医保局规定办理。 11认真做好全院信息管理工作，确保计算机网络正常运行。195、 12牢固树立以病人为中心的服务理念，为患者提供良好的服务。 13认真管好、用好固定资产，定期组织有关部门对固定资产进行盘查，确保财产完好。 14认真做好与各部门协调配合工作。二、财务部票证管理制度 1各种票证有价证券，必须按照国家规定的审批程序购买、印制，统一由专人管理，任何部门不得自行印制。 2收费领发各种票证及有价值证券必须办理登记手续，对其数量、起讫编号要认真检查，检查无误时，签字方可出发。对使用完的票证要及时收回办理消号手续，并妥善保管。 3对外来票据要进行严格的审查验证。 4对票证所使用的印章，要专人使用、分别保管，不经领导同意，不得随意转借他人。四、会计档案管理制度 1会计人员要196、按照国家关于会计档案管理办法的规定和要求对本单位的各种会计凭证、会计帐簿、会计报表、财务计划和重要的经济合同等会计资料，定期收集，审查核对、整理立卷、编制目录、装订成册，指定专人妥善保管，存放有序、查找方便。同时，严格执行安全和保密制度，不得随意堆放，严防毁损，散失和泄露。 2调阅会计档案，要求严格办理手续，本单位人员调阅会计档案，要经会计主管人员同意，外单位人员调阅会计档案，要有正式介绍信，经会计主管人员或单位领导人批准，批准后在就地进行调阅并要详细登记调阅的档案名称，调阅日期、调阅人员的姓名和工作单位、调阅理由等。调阅人员不得将会计档案携带外出，需要复制的，要经过主管领导同意。 3对保管期197、满的会计档案，要按照档案管理办法的规定，由财务部门和档案部门共同鉴定，报上级主管部门批准后，进行处理；对需要销毁的会计档案，要填写“会计档案销毁清册”，销毁时，有单位领导指定档案部门和财务部门共同派人监销，并在销毁清册上签名或盖章。“会计档案销毁清册”要长期保存。五、医疗收费制度 1收费工作人员必须细心负责，态度要热情和蔼，准确划价和掌握有关收费标准，简化手续。 2严格遵守财务制度和财经纪律。坚持原则、廉洁奉公，做到不多收、不漏收、手续完备、帐款相符、及时结帐、缴款，不挪用公款。 3严格票据印章管理，加强票据与现金检查监督和领用交回制度，认真执行现金管理制度。 4收付现金要唱收唱付，当面点清，198、开出收据留有存根复核备查，字迹清晰，公费、合同医疗凭记帐单记帐要严格执行国家的有关规定，对记帐有涂改伪造、冒名顶替等不符合规定者不予记帐。 5病员住院期间应按规定，根据处方、医嘱、检查治疗单等记帐或收费。定期下病房核对病人，自费者要随时与家属联系交清，以免造成欠帐，对欠帐者应抓紧催收。病人出院根据病房的出院通知单结算，并打出结算清单。 6对危重抢救病人优先办理人院记帐等手续并及时催收。 7收费人、住院处认真执行交接班制度，要求提前到岗，做班前准备工作，交接现金、收据当面点清，钱帐相符后交会计、出纳处理，帐务如有不符，立即查找原因及时解决。六、会计核算工作制度 1严格按照医院会计制度的规定建帐。199、 2原始凭证的格式、内容、填制方法、审核程序等，必须符合会计制度的要求。 3记帐凭证内容、填制方法、所附原始单据、更正错误方法，符合医院会计制度要求，经有关责任人员签章，字迹清楚，装订整齐。 4总帐、明细帐、日记帐的设置、启用、登记、结帐、错误更改方法应符合医院会计制度的规定，记帐及时、文字规范，并设有必要的备查帐簿。 5不允许设立帐外帐。 6必须保证帐证、帐帐、帐款、帐实相符。现金和银行存款日记帐按日逐笔顺序登记。接出余额、银行存款帐单及时核对，准确无误。 7对外报送财务报表数字真实、计算准确、内容完整、说明清楚、报送及时，并经单位领导、会计机构负责人或者会计主管人员审阅并签章。 8会计凭证200、会计帐簿、会计报表和其他会计资料按照国家规定整理归档、妥善保管，调阅和销毁符合规定手续。七、现金管理制度 1依据中华人民共和国现金管理暂行条例及其实施细则，结合本单位的实际情况制定本制度。 2医院单独设现金出纳员，专门负责现金的收付工作，并登记现金日记帐。出纳不能兼管收入、费用、债务的登记工作，不能兼任稽核和档案保管工作。 3严格遵守现金管理暂行条例的规定。每日收到的经营款必须当天存入银行，不得以任何借口截留、坐支现金，不得私设小金库。 4现金付款范围必须符合现金管理暂行条例规定的支付现金的范围。 5单位之间的经济往来，超过一定结算金额起点的，必须采用转帐结算。不得支付现金，因特殊情况确需支201、付现金的，必须经院长、部门负责人签字。 6严格现金收付制度，办理任何现金收支都必须以合法的原始凭证为依据，付现金时，应在原始单据上加盖“现金付讫”。收到现金时，应当给对方收款收据并加盖“现金付讫”戳记。 7遵守库存现金规定限额，及时与会计对帐，保证资金的安全。八、银行存款管理制度 1认真贯彻执行国家的政策法令，严格遵守国家银行的各项结算制度和现金管理制度，接受银行监督。 2银行存款户只供本单位使用，不得出租出借，套用或转让给其他单位和个人使用。 3银行存款户必须有资金保证支付，加强支票管理。不准签发空头和远期支票。 4各种收支款项的凭证，必须如实填明款项的来源或用途，不得巧立名目、弄虚作假，套202、取现金、套取物资。 5出纳购入各种支票后，必须交专人进行编写登记，并根据使用后的存根逐个消号，作废支票必须加盖“作废”戳记。 6支票使用人不得管理各种支票印签。 7及时取回银行对帐单，进行核对。月终根据未打帐实际情况填写一行存款余款调节表，保证帐帐相符，帐款相符。九、票据管理制度1严格按照要求领使用、核销发票和专用票据。 2严格遵守青海省医疗机构医疗服务项目基准价格和其他价格文件。 3使用票据的人员，使用时必须在单据上加盖专用章和本人私章。内容要清晰、数字要准确、金额要一致。作废时单据上除写明原因外，必须有除本人签字证明，还必须有部门领导的签字。 4建立专人负责制度，保管者和使用者不得为一人。203、 5建立领用、核销、登记帐簿。 6票据按照各自的用途使用，不得相互替代。7加强管理，防止被盗和遗失。 8不允许使用领购发票以外的任何收据和发票，违者按违反国家财务制度规定，严肃处理。十、医院固定资产管理暂行规定 1认真执行财务会计制度规定的固定资产管理办法。包括：范围、类别、会计财务处理及调拨、盘盈、盘亏的界定。 2固定资产的购置，须本着物尽其用，量力而行的原则。采购要有审批制度。实行三级明细帐核算，健全“三帐一卡”制度，年度终了进行全面清查盘点，及时办理报废、报损、报批手续。 3采购设备要经供需双方考证后，写出书面报告，经院长办公会审批同意后，按医院财务会计制度执行。 4大型贵重设备实行责任204、制，指定专人管理，制定操作规程，建立设备技术档案和使用情况报告制度。 5对固定资产要分情况建立维修保养责任制、报废制。报废时写出书面报告，报主管部门批准，方可销帐、销卡。 6因个人责任造成的经济损失，经查明后，由分管部门写出书面报告，上报院务会研究决定。十一、关于医保合作医疗病人看病有关事项规定 1参加农村合作医疗病人每一人次门诊费用平均不得超过70元(包括化验、检查及药费)，急性病药量不得超过35天，慢性病7一lO天；不得分解处方 2办理病人入院时，必须按入院病历首页要求逐项输人计算机程序，不得缺项或漏项，否则造成前期费用由当事人承担。 3病人按规定办理人院手续后，各科办公护士按规定记帐，平205、均每人住院费用不得超过相关规定 4办出院结算时，各科室办公护士将人病历治疗单、处方等整理后交专办部门核对无误后，速将结算清单通知病人，转出院结算处办结。 5每月30日前住院结算处必须结清当月费用及所有项目，交财务部入帐，财务部每月、季、年必须核对门诊、住院(包括：单位、个人、医院负担)总费用，做到月清。十二、计算机信息网络管理暂行规定(一)管理制度：1未经允许，不得擅自拆取封条，添加新的软(硬)件。2未经允许，不得擅自转让、转借、外露操作口令。3未经允许，各科不得擅自处理软(硬)件故障。4未经允许，不得擅自将其他计算机联入本网络。5未经允许，不得擅自拔(插)络设备及其电源。6未经允许，不得擅对206、计算机网络功能进行删除、修改或者增加。7未经允许，不得擅自对计算机网络中存储、处理或传输的数据和应用序进行删除、修改或者增加。8未经允许，不得擅自进入计算机网络或者使用算机网络资源。9更换操作人员，必须到信息科索取合法身份和新的口令。10不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 (二)惩罚办法： 1违反以上制度其中一条的，未造成直接经济损失和严重后果的，对科主任、护士长处以扣发一个月的奖金，对其本人以扣三个月的津贴和奖金 2直接造成经济损失者，视其情节，给予处罚或依照中华人民共和国计算机系统安全保护条例的有关规定给予处。第八章 后勤制度一、后勤管理制度 医院后勤管理，以系统工程管理的观点来看207、，它是惯性运行中的支持系统，是“医疗、行政、后勤”三大管理体系之一。后勤工作是医院医、教、研、防各项工作的物质保证和生活管理的重要部门，要搞好后勤工作，这就要求后勤人员工不仅要精通本职业务，还要努力掌握一定的医学知识、医院工程学知识、管理学知识，并要牢固树立为医疗第一线服务的思想。概括地说，后勤工作就是为医疗服务，为病人服务，为职工生活服务。后勤工作是完成医、教、研的重要保障，医院必须要重视和加强对后勤工作的领导。 1后勤工作的基本任务 后勤科在院长、主管院长的领导下，负责全院的后勤工作，要坚持三下(下送、下收、下修)一上门(上门服务)，不断改善服务态度，提高服务质量。 负责组织领导各类物资的208、采购、管理、保管、供应，病员与工作人员的膳食、房屋维修、家俱添置、分置使用，以及水电暖等工作的管理，为病人创建舒适的治疗和生活环境。 负责全院员工的制服、病员用服、临床被服用品的裁制、供应、修补、洗涤、消毒工作和洗衣房的管理，全院车辆管理、物资运输、接送有关人员及院内外安全保卫工作。 负责全院绿化、卫生清扫、垃圾处理、防止污染及消毒工作。 负责医疗布类用品、办公用品和总务器材的采购、保管、供应、更新工作，医疗仪器设备的维修更新及物资仓库的管理工作。 搞好职工生活福利。如：食堂等的管理工作。 负责后勤部门工作人员、临时工的管理调配和使用、教育。 为了加强对工作人员和病人的生活管理，必须建立和健全209、各项规章制度，实行岗位责任制和考勤考核制度。 2后勤工作的要求 后勤工作要做到主动、及时、准确，牢固树立全心全意为病人服务，为医疗科研服务，为全体员工服务的思想。 后勤工作必须考虑医疗工作的特点，要尽量减少医务人员的事务性工作。制定实施各种规章制度和供应手续时，既遵循上级批示精神，又要力求简化，以方便病人为出发点。 必须坚持勤俭办一切事业的原则，每项工作都要有预算。加强现有物资的保管与利用，开展修旧利废活动，及时组织好供应工作。 后勤工作既是服务系统，又是管理机构。物资保障、生活服务、行政管理，这些都是后勤工作的主要任务。要完成这一任务，必须制度严，分工明确，密切配合，努力工作。三、财产物资管210、理制度 1凡医院所需的各种财产物资(除药品、图书和医疗器械外)，均由后勤部统一负责采购、调入、供应、管理、维修，尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。 2后勤部负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理。每季度清点实物，核对帐目，做到帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、霉烂、被盗。 3各科室(包括行政后勤各班组)所需物资，按月、季、年编制计划送后勤部，经院领导审批后列入财务计划进行购买。 4后勤部年末向财务部编报物资采购、维修等购置计划。 5各种物品、被服的报废，要办理报废手续，后勤部对报废物资要妥善处理，医院的财产物资任何人不得私自挪用，重大财产物资的211、报损、报废及变价、转让，由后勤部、财务部根据情况审核后转报院领导，批准后通知有关部门进行处理。 6各科室应指定专人负责物品的请领、保管及注销工作。四、材料管理制度 1认真执行医院规定和各项管理制度。2材料要按照计划采购，定额、定量供应的原则办理。3购入或调入材料，均由保管人员进行验收入库，并详细检查材料的品种、规格、数量、质量情况，对贵重材料，要组织专业技术人员协助验收。验收无误后即在原始凭据上加盖“验收”戳记章，验收人员签章，并填制“入库单”一式四份进行分别记帐(一份存查，一份由材料管理部门记明细帐，一份材料会计记帐，一份连同原始发票交财务部门审核记帐)。 4领出和调出材料，应根据主管部门的212、手续办理，科室需使用的材料，由科室填写“领料单”，列明品种、规格、数量、用途，经有关领导批准后，向材料库领料。材料库凭“领料单”发料，并进行帐簿登记(领料凭单一式三份，一份存查，一份材料会计记帐)，做到日清月结，准确无误，(每月20日一25日为保管结帐日，每月26日一30日为财务结帐日)。 5按季对材料进行全面盘点和重点抽查，各种贵重材料每月至少要清查一次，做好清仓查库工作。盘查前要将材料明细分类帐目结清，并做好盘查前的各项准备工作。盘查时要根据各种材料的不同特性、特点分别采用不同方法(点数、过磅、测量等)，以确定库存的实际数量和实际价值；盘查后要与明细帐且(卡)进行核对，对帐、物、卡不相符的213、材料，要查明原因，分清责任，及时编制差损清单，报有关部门进行处理。 6仓库管理人员与材料会计要紧密配合，相互协调，经常对帐目进行核对，保持帐、物、卡三相符。 7对库存材料，应妥善保管，严防损坏、变质、霉烂、丢失。做到物资分类存放，整齐有序，零整相分，推陈存新。对贵重物品、稀缺材料要记录，专柜保管。对易燃、易爆、有毒等危险品必须依据公安、环保等部门的有关规定加强管理。五、总务库房制度 1在后勤部主任领导下，负责后勤部所属物资的保管供应工作。 2对库存物资要做到帐、物、卡相符，入库物资要验收入库、入帐，精心保管，防止积压、浪费、损坏、变质、霉烂、盗窃。 3属于正常限额以内的物品由科室、班组填写领料214、单，标明品种、规格、数量，库房方可直接发货。 4五金、化工、水暖、电料、木材等专项物资，应由专人领取，其他人领取均由后勤部主任批准。5非正常消耗均由后勤部主任批准。 6行政库房每周一、三下午为定期发货时间，每月二十一日至二十五日为清整库房及结帐时间。七、锅炉房制度及操作规程(一)燃气安全制度 1所供燃气设备符合国家规定标准。 2必须建立安全检查、维修维护、事故抢修等制度。出现问题时，及时报告主管领导并及时排除、处理设备故障。 3必须配备防护通信设备，消防栓等抢险工具。 4必须对操作人员进行安全知识学习教育和安全使用燃气的指导。 5在重要的燃气设施处，设明显的安全警示标志。 6如果出现燃气泄漏严215、重或燃气引起人员中毒，应及时向有关部门和消防部门报告。 (二)燃气使用管理制度1应严格遵守燃气使用管理规定，正确使用燃气设备。2使用燃气设备的人员必须进行岗位培训，持证上岗。3禁止盗用和转供燃气。4对管道燃气计量表和燃气计量表每年必须进行一次安全核验，并报质量技术监督部门存档。5燃气运行收费标准应按物价行政管理部门批准的燃气价格收费。(三)巡回检查制度当班司炉工应对锅炉及其附属设备的工作情况进行认真的巡回检查，其主要内容如下：1压力、温度、水位是否正常。2燃烧状况是否正常。3燃气输送系统是否正常。4给水系统中，水箱水位水泵运转工作、状态是否正常。5排污阀和管道有无异常情况。6各类仪表是否工作正216、常。7检查各转动机械的润滑系统是否需要补给润滑剂。(四)安全保卫及清洁卫生制度1锅炉房内禁止闲杂人员人内参观、洗澡、闲谈等，高度重视运行情况，保持设备安好率，做到安全生产无事故。 2严格要求在岗人员，对锅炉房内外设备等妥善保管，杜绝丢失、偷盗现象发生。 3保持室内外卫生，坚持经常性清洗，打扫卫生制度。 4锅炉房内禁止堆放易燃品，如汽油、酒精、氧气瓶、硝酸等。 5坚持三防，即“防火、防盗、防事故”。(五)安全操作规程 燃气锅炉除与其它锅炉一样设置压力表、安全阀、水位计三大安全附件以外，还设置以下安全附件： 1蒸气压力控制器，根据锅炉出口压力控制锅炉的启动、大火、小火和正常停炉。 2高极限压力控制217、器：当锅炉出口压力超过最高极限压力，将自动关闭燃烧机，并自动报警；超压关机后，燃烧机不能因蒸气压的降低而自行启动需按“重复”按钮解锁。 3电极式水位控制调节器，由电极式水位传惑器与电控箱内继电器组合成水位控制调节系统，其功能是低水位开泵，高水位停泵，极限水位报警。 4泄漏检测：当出现泄漏时，将自动关闭燃烧机，并自锁报警。(六)启动操作规程1启动前的检查，包括炉内检查、炉外检查，检查气压是否正常，不要过高或过低。2打开燃气供给阀，检查水泵是否上水，检查水位计，检查压力表管上的阀门，必须打开。3检查控制柜上的各个旋钮，均应处在正常的位置上。(八)锅炉房消防安全制度 1定期对警报探头做防泄漏检测，检218、查通风道及轴流风机，自动报警装置是否灵敏可靠，严禁关闭自动报警装置。安全救生门是否完善。 2每日定时检查锅炉防爆门是否正常。 3锅炉房各处的灭火器材安放妥当，消防栓水带配备齐全，司炉工都能正确熟练使用消防器材。 4锅炉房内严禁烟火，严禁将易燃、易爆物品带入。 5锅炉房内防爆灯具齐全明亮，有充足的通风。工作场地通道畅通无阻。 6一旦发生火情，司炉人员要沉着、冷静立即通知消防保安人员，并采果断的消防措施，保障设备及人身安全，如违反消防法，贻误时机造成事故，究其责任八、清洁卫生制度 1院“爱国卫生运动委员会”是负责全院室内外卫生、绿化、除害讲卫生的宣传、监督检查机构。 2工作区及院内外三包区、每天打219、扫一次，并全天保洁；节假日期间和每季彻底清扫垃圾死角一次。 3清扫出的垃圾，一律堆放在指定的垃圾箱内由后勤部负责拉运。严禁乱堆、乱倒。污水要进池，废纸废物要及时清理，分类处理，防止污染环境和疾病传播。 4房前屋后，走廊走道严禁放养家禽，不允许堆放杂物。爱护公共设施，不许在墙上和其它部位张帖和乱写乱画，以免影响公共卫生。 5大力宣传除“四害”，讲卫生的知识，有计划地种草植树，抓紧抓好重大节日和平时的卫生检查评比工作，并定期向全院公布检评结果，把清洁卫生列入考核各科室工作的内容之一。十、集体宿舍住房守则 集体宿舍住宿人员必须遵守以下守则： 1住宿人员均凭后勤部签发的住房卡到规定的房间及床位居住，严220、禁多占床位，强行占房，私自调房及严禁留宿其它人员。 2凡家在县城周围、已婚职工其配偶在本县工作的一律不安排单身宿舍。 3爱护水、电、气、暖设施，室内桌、凳、床、灯具及门锁不得随意拆除、搬移其它房间或更换，严禁乱接电源电线，凡损坏设施或丢失物品一律照价赔偿。 4宿舍内严禁酗酒，打麻将或搞商业性活动；不得做影响他人及邻居休息的活动；楼道内严禁堆放其它物品。 5住宿人员严禁使用电炉、酒精炉及其它明火烧水做饭。 6自觉保持房间卫生，不得将头发、卫生纸等物丢入下水，以防堵塞。住宿人员应遵守作息时间。 7住宿人员违反守则第12条款的按所占床位每张床位30元逐月扣款，直至退房(床)手续为止。违反其它条款(含221、12条)的视情节扣发一个月至半年奖金。十一、洗衣房工作制度 1遵守医院各项规章制度。 2加强责任心，切实做好下收、下送工作，个人每周负责收送的各科室被服、卫生敷料，须当面清点交接，无故丢失损坏要追究当事人责任，并按价赔偿。 3提高服务质量，及时解决病房提出的洗衣房职责内的问题，做到说话和气，礼貌待人。 4爱护设备，定期检查，维修保养，无故损坏零部件照价赔偿。 5上班不坚守岗位，不经班长批准，任意离岗两小时扣壹天工资，临时工随时辞退。十五、消防安全制度1预防火灾事故，保护国家和人民生命财产安全，是每个职工义不容辞的职责。2要严格执行中华人民共和国消防条例，自觉遵守医院消防安全规则。 3工作中使用222、的各种易燃易爆物品，要做到随用随领，严禁在办公室等工作地点存放易燃易爆物品。 4严禁在存放易燃易爆物品的周围制造、点燃火源。 5严禁在科室、班组随意点火取暖，使用电炉、火炉须经科室领导同意，并要有防火措施。 6下班前必须检查安全防火工作，及时关闭电源，控制火源，消除火灾隐患。 7人人都有宣传教育、监督和检查安全防火的义务，对于违反安全防火制度的行为要批评教育。以确保安全。 8火情发生后，根据火情及时拨打火警电话(119)，同时报院领导和保卫科，组织进行扑救，并维持秩序，保护现场，疏通通道，加强要害部位的警戒。十六、保卫工作制度 1负责和保证医院的安全保卫及医疗工作秩序，制定安全保卫制度、措施并223、组织实施。 2做好院内重点科室、要害部门的安全防范措施，定期进行安全检查。对重大隐患及时上报主管院长并及时消除。 3严格执行医院保卫工作制度，高度警惕、认真负责、坚决同违法犯罪行为作斗争。 4加强院内治安管理，坚守工作岗位，保证全院工作正常进行。 5保卫人员必须遵纪守法，服从命令、警容严整、文明执勤。第九章 医疗器械管理制度一、医疗器械管理制度 1各科室所配备的医疗器械，必须服从医院主管部门的统一管理和合理调度。 2所有疗器械必须建立帐、卡和必要的技术档案。医疗器械的外借外调、降级、报废、拆装以及重大事故的处理，必须通过医院的设备主管部门。 3必须建立医疗器械的使用操作规程，技术安全制度、维护224、保养制度、修理制度和其他的相关制度。 4大型精密仪器应由专业人员负责和操作使用，其他人员如需上机，必须先经培训，经考核合格者方能上机操作使用。 5对未经财产主管部门同意，私自调拨、借用医疗设备等，违反规定的科室按设备原价值实行一次性经济处罚，科室领导承担相应的经济责任。 6对医院设备要经常保养和定期检修，应建立保养及维修记录卡，维修不当造成人为损坏应承担相应的经济责任。 7使用固定资产的科室领导调动、调离时必须由设备主管部门严格监督交接，方可办理调动、调离手续。二、一次性医用器具管理制度 1医院感染管理科或专职人员负责对本院一次性医用器具采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行225、监测。 2医院所购一次性医用器具的生产厂家，应具有医疗管理部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”，推销员应具有省、市卫生行政部门核发的推销员证件。 3每次购置，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致；并查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期。 4建立登记帐册，记录内容包括：每次订货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证、有效期限及供需双方经办人姓名等。 5严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”，以及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性医用器具应用于临床。 6使用时若226、发生热原反应、感染或有关医疗事件，必须桉规定登记：发生时间、种类、受害者临床表现、结局、所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报。 7一次性医用器具用过后，必须毁形或进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。三、一次性卫生材料管理制度 一次性无菌卫生材料，是指无菌、无热源、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。如无菌注射器、无菌注射针、无菌输液器、无菌输血器和无菌液袋等。 1建立无菌器械采购、验收制度，并严格执行做好记录。采购验收记录至少应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。按照记录应能追查到每批无227、菌器械的进货来源。 2从生产或经营企业采购无菌器械，应验明生产或企业的必要证件(生产许可证、产品注册证、经营许可证)、销售人员的合法身份。 3建立无菌器械使用后销毁制度。使用过的无菌器械必须按规定销毁，零部件不再具有使用功能的应经消毒无害化处理，并做好记录。 4若发现小包装已破损、标识不清的无菌器械，应立即停止使用并封存，并及时与生产厂家联系，予以更换。 5若发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药品监督管理部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌器械，应在所在地药品监督管理部门的监督下予以处理。 6使用无菌器械发生可疑不良事件时，应按规定及时报告省市医疗器械不良事件监测中228、心。四、医疗设备损坏事故处理制度 1各类医疗设备发生人为损坏时，有关人员应立即报告医疗设备管理部门，并如实反应情况，不得推诿扯皮，隐瞒不报。 2在按规程操作的情况下，人为造成万元以下医疗设备损坏但尚能修复且不影响使用的，按一般事故处理。 3由于未按规程操作，人为造成万元以下医疗设备损坏且不能修复者，按责任事故处理。赔偿费用根据使用年限折旧后确定。 4由于工作责任心不强、玩忽职守，造成万元以上医疗设备损坏且不能修复者，按重大责任事故处理。医疗设备管理委员会在研究后对责任人提出处理意见。报院领导审批。赔偿费用根据使用年限折旧后确定。 5医疗器械和低值易耗品由于管理不善丢失者，按原价赔偿；造成损坏的229、应根据损坏程度确定赔偿费用。 6医疗设备发生损坏后，一律由维修人员进行维修。未经同意擅自维修造成损失的，由责任人按医疗设备原值折旧后赔偿。五、医疗设备报废报损制度 1凡符合医疗设备报废条件的不能用于临床使用，应予以报废。 2申请报废的医疗设备，应由使用部门提出；经设备管理部门登记造册，逐一填写“报废医疗设备申请表”，由相关技术部门进行技术鉴定，设备主管部门提出调剂报废意见；财务部门办理相关手续。 3万元以上医疗设备的报废，除按上述程序办理外，还应经院务会议研究同意后，报董事会批准。 4凡减免税进口的医疗设备报废，除以上手续外，还应按海关的有关规定办理。对于可供家用的设备报废处理，应加强审核控制230、。 5待报废的医疗设备在未批复前应妥善保管；已批准报废的大型医疗设备应将可利用部分拆下，折价入帐，入库保管，合理利用。 6经批准报废的医疗设备，使用单位和个人不得自行处理，一律交回设备主管部门统一处理。如有违反者应予追查，并交主管部门处理。 7已批准报废的医疗设备在处理后，应及时办理财务销帐手续，其残值收益列入医疗设备更新费、改造基金项目专项使用。六、计量器具周期检定制度 1根据计量器具具体使用情况，计量室与检定机构协商安排检定周期。 2计量室根据具体情况，提前通知科室检定日期，检定人员上门检定时，科室人员要积极配合；要求科室计量器具送检时，科室人员一经接到电话通知，应即刻将待检计量仪器送到指231、定地点，拒不送检的科室，将按拒检处理，上报主管院长。 3检定人员来我院检定计量仪器时，专职计量员应积极配合检定人员工作，提供必要的工作场地、设施，以使检定工作圆满完成。 4未到检定周期的计量仪器发生问题时，由科室兼职计量员通知计量室，由专职计量员决定处理办法。如计量仪器通知需送修，科室人员应积极配合，修好后科室要及时再报计量室重新做检定。检定合格后方可再投人使用。5检定后，专职计量员应将检定记录归纳汇总，作出分析，书面上报领导，并妥善保管检定证书与检定结果通知书。 6发现检定周期安排不合理时，专职计量员应及时调整。 7每年年底前，按国家强检计量仪器规定，专职计量员如实填写周期检定申请表，及时上232、报计量主管部门。第二部分 岗位职责第一章 行政管理人员职责 一、院长(副院长)工作职责1全面领导医院的行政、医疗、教学、科研、人事、财务和后勤等工作。根据医疗市场的变化和患者的需求，及时调整服务项目和服务价格。2领导制订本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向董事会汇报。3负责组织、检查医疗、护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，保证医疗质量的不断提高。4负责组织、检查临床教学、学科建设、人才培养和业务技术工作。5负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行，采取有效措施，促进医学科研工作的全面开展。6教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，以诚信服务于患者233、以零红包、零回扣取信于患者，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，杜绝差错事故的发生。7根据医院的有关规定和制度，组织领导医院工作人员的任免、奖惩、调动及提升等工作。 8加强对后勤工作的领导，审核物资供应计划，检查监督财务收入开支，审查预决算。 9及时研究处理人民群众对医院工作的意见。 10因事外出或缺勤时，应指定一位副院长代理行使院长职务。副院长在院长的领导下，按照分工负相应责任和行使相应的权利。 11严禁铺张浪费，教育全体员工厉行节约，不浪费一张纸、一滴水、一度电。 二、行政科主任工作职责 1在院长的领导下负责本科室的行政管理工作234、，围绕医院中心工作，负责制定科室工作计划，并组织实施，定期总结汇报；团结带领科室职工努力完成医院各项工作任务。 2牢固树立在其位、谋其职的责任意识，积极主动地为“一线”服务，做好科室与科室间，部门与部门问的协调与合作。坚持实事求是、恪尽职守、廉洁奉公，发扬一切从实际出发，说实话、办实事、求实效，埋头苦干、勇于创新的良好工作作风。 3不断加强理论学习，增强政策意识，提高组织管理水平和综合素质，重视政策和相关法律、法规的学习和掌握，加强科室规范化管理和内涵建设，模范地贯彻执行国家的法律法规和医院的各项规章制度。 4围绕医院的中心任务和工作重点，负责组织参与调查研究，督办督查国家政策、上级重要文件精235、神和领导重要批示的落实，综合处理行政日常事务，协调各方面的关系，为领导决策提供资料，提出建议，发挥领导参谋助手作用。 5按照公文处理工作的有关规定和规范化要求，负责日常文书的处理工作。 6负责组织医院文件、简报和综合材料的起草、编发及文稿的审核把关工作。 7负责院长办公会议及其他会议的会务工作。 8负责做好对医院中层干部的教育、考察和选拔工作。 9负责做好日常事务工作。 10负责做好对内外宣传、报导工作和报刊、邮件收发工作。 11负责医院综合档案工作的规划、安排及实施工作。 12负责医院领导的公务活动安排；负责对外接待工作。 13负责并协调做好医疗机构校验和医院等级评审、复查工作。 14积极完236、成领导和上级部门交办的其它工作任务。四、财务科主任工作职责 1在院长的领导下，负责本科室的全面工作。 2贯彻执行国家有关法律、法规和财务规章制度，不断加强理论学习，增强政策意识，提高组织管理水平和综合素质，加强科室的科学化、规范化、制度化管理，认真做好科室职工的政治思想工作。及时传达部署医院及上级部门的有关文件精神和工作任务，带领科室职工努力完成医院各项工作任务。 3根据医院长远发展规划，结合年内医院中心工作，合理科学的编制年度财务收支预算。同时制定科室工作计划并组织实施。按规定要求，报送会计月报、季报、年报(决算)如实反映财务状况。 4认真执行国家物价政策，严格按收费项目和标准收费。合理组织237、收入，严格控制支出，监督检查医疗收费以及制度执行情况，定期进行财务分析，为领导决策提供准确的财务依据。 5加强医院经济管理，建立严谨的成本控制制度，加强成本核算，提高成本内部控制制度，定期分析成本，找出变化的规律。 6按时清理债权和债务，防止拖欠，严格控制呆帐。与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等资产进行经常的监督，杜绝浪费和积压，防止资产流失。 7严格遵守国家的现金管理制度，健全现金收支、保管的内部制度。定期或不定期的进行查库，保证帐款相符。 8加强医改工作管理，严格按照省、地、县医改部门的要求开展工作，积极主动地为临床服务，做好科室与科室间、部门与部门间的协调与合作。 9积238、极完成领导交办的其他工作任务。 10配合财务总监做好财务审计工作。七、医务科主任工作职责 1在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、预防工作。 2拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。 3深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。 4对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。 5负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核、不断提高业务技术水平。协助行政科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。 6负责组织实施临时性院外医疗任务。 7检查督促，组织239、科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。 8督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。 9组织医务科及所属人员的政治、业务学习。抓好病案管理、图书资料管理和有关信息统计上报工作。 10负责组织实施全院医务技术人员的业务培训和技术考核工作，不断提高业务技术水平。负责组织安排各科室进修学习等有关事宜。有目标有计划的做好职工继续教育工作。负责组织安排院内学术活动。 11负责建立健全医院感染监控组织，认真执行医院感染管理制度，制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度。 12按卫生厅有关文件要求，积极做好医疗机构校验的准备工作和医院等级评审工作。 13负责和妥善处理各种纠纷，积极防止群体性上访240、事件的发生。八、门诊部主任工作职责 1在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防行政管理工作。 2组织制订门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染病员时，要及时上报医务科，并采取相应措施。负责体检工作。 4定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度，医护常规技术操作规程。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。 5负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔241、离、疫情报告等工作。6组织门诊医务人员，到附近地段、工厂、机关、学校建立家庭病床，预防保健和爱国卫生运动。 7领导所属人员的业务训练，妥善安排进修、实习人员的工作。 8领导接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。 9随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 10在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。 门诊部副主任负责相应的工作。九、护理部主任工作职责 1在院长领导下负责全面护理工作，拟订全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施。 2负责护理工作三级管理体系(护理部主任、科护士长、护士长)的组织实施工作，并围绕医院的中心任务和工作重点，242、负责组织护理质量控制、检查工作，不断提高护理质量。 3负责拟订和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。 4深入科室，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。 5负责拟订在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练。定期进行业务技术考核。 6掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故应与各科室共同研究处理。 7审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。 8提请后勤部安排护士生活上有关问题。 9检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐243、步达到制度化、常规化、规范化。 10学习和交流经验，不断提高护理质量。 11主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查，学习和交流经验，不断提高护理质量。 12组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。 13积极完成领导和上级部门交办的其它工作任务。十一、临床科主任工作职责 1在院长领导下，负责本科的医疗、预防及行政管理工作。 2制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。 4定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。 5组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，及时总结244、经验。 6督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7确定医师轮换、值班、会诊、出诊。8参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。9领导本科人员的业务训练和技术考核，提出奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。十三、检验科主任工作职责 1在院长的领导下，负责本科的检验、行政管理工作。 2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，审签药品器材的请领、报销。经常检查安全措施，严防差错事故。 4参加部分检验245、工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。5负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。 6学习使用国内外新技术、不断改进各种检验方法。7经常与临床科室联系，征求意见，改进工作十四、放射科主任工作职责1在院长领导下，负责本科的医疗、预防、行政管理工作。2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3根据本科任务的人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时的诊断和治疗。4定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。 5经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6组织本科人员的业务训练和技术考246、核，提出升、调、奖、惩的意见。学习使用国内外的先进医学技术。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 7组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。 第二章 医疗、医技人员职责一、医务科医疗管理人员工作职责 1在主管院长和主任领导下，具体组织实施全院医疗工作，拟定有关计划，经批准后，组织实施，督促检查，定期总结，及时向主任汇报医疗中出现的问题，以便解决。 2深入科室，了解掌握医疗情况，组织重大抢救，督促各项医疗制度和常规进行，协调各科室间的关系，定期检查分析各科室的医疗质量。 3加强对住院医师、主治医师的培养，进行“三基”“三严”训练，定期考核，247、狠抓住院病历书写质量。 4对医疗差错事故进行调查分析，组织讨论及鉴定，并提出处理意见。承办来往公文、办理日常医疗事务，接待处理各种医疗纠纷。 5协助人事部做好卫生技术人员的晋升奖惩工作，调配工作。 协助门诊部做好三级医师诊疗工作。 6掌握各科医生的排班、审核科室夜间误餐表格申报、办理麻醉卡手续，办理转诊手续，抓好住院医师的轮转工作。7组织实施临时性院外医疗任务，如上街义诊。8组织参加全院疑难病例扩大会诊及科内疑难病例学术讨论。二、病案管理员职责1在医务科主任领导下进行工作。2督促各科出院病历24小时内归档。经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 3负责病案的回收、整理、装订248、归档、检查和保管工作。 4负责病案资料的索引、登记、编目工作。ICD10输人工作。 5按规定办理病案复印的手续。 6提供临床经验总结等使用的病案。 7做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。三、医疗统计人员职责 1在医务部主任领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料编写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。 2每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。 3每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计249、工作。 4每月负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。 5督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。 6努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。四、院感科工作人员职责 1在医院感染管理委员会的领导下，负责制定全院医院感染管理计划。 2负责检查、监督有关医院感染监控规章制度的执行情况，将监测结果及时上报卫生主管部门，定期分析，总结与反馈。 3对发生医院感染进行调查分析，提出控制意见并组织实施，及时上报医院感染管理委员会。 4协助医院各科室控制医院感染。 5开展有关医院感染宣传教育及感染监控人员培训。五、临床主任医师职责 1在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医250、疗、预防工作。 2按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 4参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 5主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。 6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士长搞好病房管理。 7组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 六、总住院医师职责 1在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做251、好科内各项业务的日常行政管理工作。 2带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。 3负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。 4协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。 5及时组织对危重病例及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、感染率、病床周转率、病床利用率及医疗事故等的登记、统计、报告工作。 6负责节日假日排班及书写各种手术通知单。七、临床住院医师职责 1在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的252、医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。 3书写病历。新人院病员的病历，一般应予病员人院后24小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病人的出院记录。出院病历24小时内送病案室。 4向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 5住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用1：1头方式向值班医师交班。 6参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各253、巡诊一次。科主任，主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。 7认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。 8认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，及时总结经验。十、药剂师(中药师)职责1在科主任领导和主管药师指导下进行工作。 2指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 3负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。 4参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向254、各科室介绍新药知识。 5检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。 十一、药剂士(中药剂士)职责1在药剂师的指导下进行工作。 2按照分工，负责药品的预算、请领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂与处方调配等工作。 3主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。 4担负药剂员的业务学习和技术指导。 5认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、限剧、贵重药品，严防差错事故。 6经常检查和校正天平、冰箱、干热灭菌器及注射液过滤装置等设备，保持性能良好。十255、四、主管检验师、检验师职责1在科主任领导和上级检验师指导下进行工作。 2亲自参加检验，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。 3负责菌种、毒株、毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。 4开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。 5负责开展对本专业质量控制工作。 十五、检验士职责 1在检验师的指导下，担负各种检验工作。 2收集和采集检验标本，发送检验报告单。在检验师的指导下进行特殊检验。 3认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。 4256、负责检验药品、器材的请领、保管，检验试剂的配制，培养基本制备，做好登记、统计工作。 5担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。十六、放射科主治医师、医师职责 1在科主任领导和上级医师指导下进行工作。 2负责X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。 3参加会诊和临床病历讨论会。 4掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。 6加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。十七、放射科技师职责1在科主任领导和主治医师指导下进行工作。2负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。3负责本科机器的安257、装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。4参加集体阅片和讲评投照质量。二十一、功能科主管技师(主治医师)职责 1在科主任的领导下，具体帮助和指导本科技师(住院医师)和技术员的工作。 2重点担负较疑难病例的诊断工作，积极开展新技术，不断扩大业务范围，更好的服务临床。 3主持本室的日常工作，并审签疑难病例诊断报告单。 4加强与临床科室的密切联系，总结经验，提高诊断符合率。 5负责本室的管理工作，督促检查各级人员遵守操作规程。 6工作认真负责，不断学习业务技术，团结协作，谦虚待人。第三章 护理人员职责一、主管护师职责1在护士长领导下进行工作。2负责督促检查本科护理工作质量258、，发出问题，及时解决，把好护理质量关。3解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难病的护理计划的制订及实施。4负责指导本科的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。5对本科发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。6组织本科护师、护士进行业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。7制订本科护理技术革新计划，并组织实施。8协助护士长做好行政管理的队伍建设工作。二、护师职责 1在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。 2参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。 3参与病房危重、疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作。带259、领护士完成新业务、新技术的临床实践。 4协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。 5参加本科组织的护理查房、会诊和病例讨论。 6协助护士长负责病房护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，组织编写教材并担任讲课。对护士进行技术考核。 7参加部分带教护士临床实习。 8协助护士长制订本病房的技术革新计划，并组织实施。 9对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。三、门诊部护士长职责 1在护理部主任及门诊部领导下，负责门诊护理行政管理，督促检查护理人员和卫生员完成所分工的任务。 2制定工作计划，负责护理人员分工排班，经常深人各科室门诊检查护理质量，复杂的技术应亲自执行或指导护士操作。260、搞好传、帮、带，不断提高技术水平。 3督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。并检查指导各诊室做好开诊前准备及卫生宣传工作。 4督促教育护理人员改善服务态度，经常巡视侯诊病员的病情变化，对较重病员应提前诊治或送急诊室处理。 5督促卫生员保持门诊的整洁，做好消毒隔离工作，并组织及时供应开水和饮具。6组织护士、卫生员业务学习，指导实习护士的工作。 副护士长协助护士长负责相应的工作。四、门诊部护士职责1在门诊部护士长领导下进行工作。2负责器械的消毒和开诊前的准备工作。3协助医师进行检诊，按医嘱给病员进行处置。4经常观察候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前诊治或送急诊室处理。5261、负责诊疗室的整洁，安静，维持就诊秩序，做好卫生防病、计划生育宣传工作。6做好隔离消毒工作，防止交叉感染。7认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度，做好交接班，严防差错事故。8按照分工，负责领取、保管药品器械和其它物品。五、急诊室护士长职责l、在护理部主任、医务科或门诊部领导下，进行工作。 2组织安排、督促检查护理人员配合医师做好急诊抢救工作。经常巡视观察室病员；按医嘱进行治疗护理。做好各种记录和交接班。 3督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，复杂的技术要亲自执行或指导护士操作，严防差错事故。 4加强对护理人员的业务训练，提高急诊抢救业务的基本知识和技术水平。 5组织护士准262、备各种急救药品、器械，定量定点定位放置，并经常检查补充、消毒、更换。 6负责护理人员排班，制定工作计划，检查护理质量，总结经验。 7负责抢救器械和被服、用品的计划请领和报销工作。 8督促护士做好隔离消毒，防止交叉感染。 9督促护士、卫生员保持室内外清洁、整齐、安静，做好隔离消毒。六、急诊室护士职责 1在急诊室护士长领导下进行工作。 2做好急诊病员的检诊工作，按病情决定优先就诊，有困难时请示医师决定。 3急症病员来诊，应立即通知值班医师，在医师未到以前，遇特殊危急病员，可行必要的急救处置，随即向医师报告。 4准备各项急救所需用品、器材、敷料，在急救过程中，应迅速而准确地协助I丢师进行抢救工作。 263、5经常巡视观察室病员，了解病员病情、思想和饮食情况，及时完成治疗及护理工作，严密观察与记录留观病员的情况变化，发现异常及时报告。 6认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作。努力学习业务技术，不断提高分诊业务能力和抢救工作质量，严防差错事故。 7准备各项急救所需用品、器材、敷料。 8护送危重病员及手术病员到病房或手术室。七、病房护士长职责 1在护理部主任和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制订本病房具体计划，并组织实施。 2负责检查了解本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况264、，加强医护配合，严防差错事故。 3随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。 4负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。5组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务。 6组织领导护理人员的业务学习及技术训练。 7负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人和陪住、探视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品管理。 8督促检查卫生员、做好清洁卫生和消毒隔离工作。 9定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作。 副护士长协助护士长负责相应的265、工作。八、病房护士职责 1在护士长领导和护师指导下进行工作。 2认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故的发生。 3做好基础护理和精神护理工作。经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。 4认真做好危重病人的抢救工作。 5协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。 6参加护理教学和科研，指导卫生员的工作。 7定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求病人意见，改进护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作。 8办理人、出院、转科、转院手续及有关登记工作。出院病历及时送病案室保存。 9在护士长领导下，266、做好病房管理，消毒隔离，物资药品材料请领保管等工作。九、病房卫生员职责1在后勤部领导和护士长的业务指导下，担任病房的清洁卫生工作。2担任病房的门、窗、地面、床头桌椅及厕所、浴室的清洁工作，并保持经常整洁。3负责清洁和消毒病人的脸盆、茶具、痰盂、便器等用具。4及时做好病房和病员的饮用水供应。5根据需要协助护送病人，领送物品，送病理、检验标本及其它外勤工作。十三、供应室护士长职责1在护理部主任领导下，负责组织医疗器械、敷料的制备、消毒、保管、供应和行政管理工作。 2督促本室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 3定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器械和敷料的267、消毒效果，发现异常，立即上报检修。 4对所属人员进行勤俭节约的教育，做好敷料回收和器械的修旧利废工作。 5负责医疗器械、敷料、药品物资的请领、报销工作。 6组织所属人员深入临床科室，实行下送下收。检查所供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。 7组织开展技术革新，不断提高工作效率。 副护士长协助护士长负责相应的工作。十四、供应室护士职责 1在护士长领导下进行工作。负责医疗器械、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作，实行下收下送。 2经常检查医疗器械质量，如有损坏及时修补、登记，并向护士长报告。 3协助护士长请领各种医疗器械、敷料和药品，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作268、。 4认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应工作质量，严防差错事故。 5指导护理员(消毒员)、卫生员进行医疗器械、敷料的制备、消毒工作。第四章 财务后勤人员职责一、会计人员职责 1严格遵守国家的财经纪律和财务制度。爱岗敬业，遵守职业道德，服从组织分配。 2会计工作要严格按照会计基础工作规范的要求实施，会计人员必须遵守会计法的规定，坚持原则，保证单位会计资料的真实完整。 3会计人员必须按照规定的医院会计制度设置和使用会计科目，设置总帐、明细帐、日记帐。对发生的每一笔经济业务，必须取得或填制原始凭证，并根据审核无误的原始凭证填制记帐凭证，及时登记总帐和明细帐，及时编269、制总帐科目余额平衡表，保证做到帐证、帐帐、帐表相符。 4每个月末要根据总帐和有关明细分类帐的实际余额，按医院会计制度的要求编制会计表。会计报表要做到数字真实、计算准确、内容完整、说明清楚。按时报送有关单位。 5会计人员要按照财政部门关于档案管理办法的规定的要求，对本单位的各种会计凭证、会计帐簿、会计报表、财务计划、单位预算和重要的经济合同等会计资料，定期收集、审查核对、整理分卷、编制目录、装订成册并妥善保管。 6协助科领导经常检查收支情况，分析收人、支出升降情况，并提出改进意见，及时清理往来款项，防止拖欠。 7按时完成领导布置的其他工作，严格保守医院经济机密。二、出纳人员工作职责 1严格遵守国270、家的财经纪律和财务制度，在科领导的带领下，爱岗敬业，遵守职业道德，服从组织分配。 2严格遵守票据法，按照财务制度及现金管理制度的规定收支现金，库存现金不得超过银行规定的库存限额。不以白条抵库、不挪用公款，并按时间顺序登记现金日记帐，做到日清月结，确保帐、款相符。 3按照银行结算制度规定办理款项的收付，严禁签发空头、空白转帐支票。按顺序逐笔登记银行存款日记帐，并结出余额，及时与银行进行核对，按月编制“银行存款余额调节表”，确保银行存款余额与医院存款帐余额一致。 4妥善保管好库存现金、空白支票、空白发票和有关印章。做好支票、发票的保管、发放及回收销号的登记工作。每日将营业款交存银行。 5经领导审核271、批准后，负责具体办理医院各项资金的收付业务，不得擅自违反规定付款，防止资金损失。 6审核各类收支原始单据，发现问题及时请示汇报，做到各项收支款项合理、合法，手续完备，及时将审核无误的原始凭证交会计进行帐务处理。 7按时完成领导交给的其他任务，保守医院的经济机密。三、医疗收款员工作职责 1收款人员工作必须细心认真，准确掌握各种收费标准，简化手续，方便病人。 2树立全心全意为人民服务的思想，态度和蔼热情，交付现金要唱收、唱付，当面点清，对参加合作医疗及医改病人要严格执行国家的有关规定，不符合规定者不予受理。 3严格现金管理制度，对当天收入款项如数交出纳员，收款人员不得挪用、坐支现金、截留或白条顶库272、；不得随意更改发票，需作废发票时，应将病人处方及治疗单附于发票上，加盖作废章，并有门诊负责人签名，以示证明，违者按有关规定严肃处理。 4坚持24小时门诊收款工作，对急诊病人优先办理人院、收款等一切结算手续，不得为此贻误时间，对没有带钱的住院急诊患者，按医院有关规定办理。 5做好上下班交接工作，坚守工作岗位，保证医院财产安全。6对参加合作医疗、医疗保险的患者严格按照省、县相关规定办理。四、合作医疗医保工作人员职责 1严格遵守国家的财经纪律和财务制度。在科领导的带领下，爱岗敬业，遵守职业道德，服从组织分配。 2严格按照程序使用微机，不得投机取巧，不得安装使用与本业务无关的程序软件。如因违反程序造成273、系统死机甚至损坏程序及计算机硬件者，按损失的50给予处罚。 3认真学习相关医改政策，熟练掌握医改业务知识、严格把关，做到审核无误，尽可能减少医院不必要的损失。 4熟练掌握微机操作程序，熟知合作医疗、医疗保险用药报销范围及报销比例，掌握好考核标准，做到记帐无差错、无串户、信息准确。管理好各种收据、记帐单，并进行定期的检查。 5按时做好与主管部门和医院的对帐工作。及时、足额的将款项从合管办、社保局拨人医院帐户。及时上报所要求的各种报表，给财务和相关科室提供准确数据。协调好医院和合管办、社保局的业务关系，工作情况及时向领导汇报。 6做好上下班交接工作，团结协作，坚守工作岗位，保证工作环境的整洁，妥善274、保管空白发票及印章，对于私盖公章者，一经查处严肃处理。 7熟悉并掌握国家每次出台的物价收费标准，并严格执行，坚决杜绝扩大收费范围，提高收费标准等现象的发生，并做好解释工作。 8每月必须按照规定的时间，将所收现金交款单汇缴财务部，定期进行盘库，保证作到帐帐相符，帐款相符，发现问题，立即上报有关领导解决。 五、住院处办理入院手续工作人员职责1服务热情、态度和蔼，有问必答，认真使用医院的服务规范，用好服务用语。2对危重病人优先办理人院手续，抢救时，可先办理人院手续，后补预交金。3严格遵守现金管理制度，做到帐款相符。4按时送交现金，保证现金安全。5管理好帐本，保持帐本完整性。6按时交接班，交接手续齐全275、。7坚守工作岗位，不得擅自离岗。六、住院处办理出院手续工作人员职责 1服务热情、态度和蔼，有问必答。 2做好病人出院时各项费用结算的收付工作，并及时记帐、结帐、做到日清月结。 3做好预交款收据收卡的交接、整理管理工作，交接要有签字手续。 4按照现金管理制度，做到帐款相符。当天现金应交出纳及时送存银行，不得白条顶库，挪用现金。 5按照结算制度，认真填写出院结帐收据，大小写金额必须相符，收据必须连号。作废收据需说明情况，加盖作废章。 6坚守工作岗位，不得擅自离岗。七、住院处日结算记帐员工作职责 1按照会计核算的要求进行记帐工作。 2按时结算所管辖病区病人的各项费用，数字准确真实，字迹清楚，日清月结276、，报帐及时，不得弄虚作假，严格执行结算纪律，不得随意更改帐目数字，因工作差错需调换收费项目，应将更改依据附在帐本上，并作相应说明，加盖记帐员章，较大更改事宜请示有关领导处理。 3预交款临时收据应妥善管理，不得丢失，应及时核对清理有关预交款金额。 4随时结算病人各项费用合计，填写内部催收病人欠费单，不得人为造成外欠款。 5坚守工作岗位，不得擅自离岗。 6经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。八、挂号员职责1在财务部主任领导下，负责挂号工作。2挂号员在开诊前半小时开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等。3按规定填写初诊病人门诊病历首页姓名、性别、年龄、职业、籍贯277、工作单位、住址等项目。 4挂号员必须做好当天挂号前与次日挂号的准备工作，如各科挂号券，初诊门诊病历、挂号收据等。 5挂号员每天必须向财务科交挂号金额一次，连同票证一并上缴，换回挂号收据备次日用。 6负责门诊病历查找、传送、回收、整理、归档、管理工作。十三、洗衣房工作人员职责 1在后勤部主任的领导下负责全院被服洗涤、保管、消毒和缝补工作，按规定折叠、熨烫，并按规定时间下收下送到各科室。 2严格执行各类被服的消毒、隔离制度，注意安全，防止意外。 3严格执行被服的交收手续，防止错、漏和丢失。各类被服要分类存放，方便取用。未印字新制品一律不交换。4爱护公物，修旧利废，回收敷料。节约用布、水、电、肥皂278、及其它材料等。十四、电工值班人员工作职责 1值班人员按时交接班，必须坚守工作岗位，恪尽职守，严格执行安全生产和操作规程。 2值班人员必须认真履行其职责，对配电室的安全运行和保卫工作负责，值班期间严禁会客，干私活，不准带小孩上班。 3值班员值班期间未经主任允许，不得找人私自代班。 4定期巡视检查设备，发现故障和异常情况，应做好记录，正确处理，并及时汇报有关领导。 5做好日常的维护和运行管理工作，认真做好各种记录。 6值班人员搞好文明生产，保护设备和室内外清洁卫生。7对违反安全操作规程的指令，值班人员有权拒绝执行。十五、采购员职责 1在后勤部主任领导下负责对全院的家具、电器设备、办公、劳保用品、用279、具等物资的采购工作。 2根据各科室需要，制订各类物品的年度、季度、月份和临时采购计划，报请领导批准后及时采购。 3计划采购、计划用款，严格采购质量，厉行勤俭节约。 4做好物资采购用款申请、报销工作，严格执行财经制度，履行验收入库手续，做到物、钱、凭证三相符。 5对医疗、教学、研究等工作中急需的物品等，必须全力以赴，积极采购。6对价值较高、数量较多、开支较大的物品，必须做到先看后采购。十六、保管员职责 1在后勤部主任领导下负责全院被服、办公用品、医疗表格、劳保用品、电器、五金等物品的保管工作。 2对库房所存在的物资要定期盘点。建清帐目，做到帐、物、卡相符。对入库物资要认真验收、入帐、精心保管，防280、止积压浪费、霉烂、变质、损坏、丢盗。 3做好仓库的防火、防爆工作，仓库内严禁吸烟、禁止明火。 4经常深入科室，了解需求、使用情况，实施送货上门，做到计划供应，需之必供。 5坚持勤俭节约，收旧发新，修旧利废，物尽其用。 6适时对所管物资填写明细报表，协助领导掌握材料物资的管理、供应及使用情况，并根据使用情况和科室意见及时向领导提供计划和信息。第三部分 有关法律 法规一、全国医院工作条例第一章 总 则 第一条 医院是治病防病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位，必须贯彻党和国家的卫生工作方针政策，遵守政府法令，为社会主义现代化建设服务。 第二条 医院必须以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保281、证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作。 第三条 广大医院职工是办好医院的依靠力量，必须认真贯彻党的知识分子政策，充分发挥技术骨干的作用，鼓励职工努力学习政治、钻研业务技术，培养一支又红又专的技术队伍。 第四条 医院必须教育全体职工学习马列主义、毛泽东思想，坚持四项基本原则，加强政治思想工作和医德教育，树立全心全意为人民服务的思想。第二章 领导体制 第五条 医院实行党委领导下的院长负责制。党的领导主要是政治思想领导。医院党组织的主要工作是：贯彻执行党的路线、方针、政策；发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的模范作用；做好全院职工经常性政治思想工作和对工会、共青团等群众组织的领导；讨论和决定管理范围内的人事任免、奖惩工作；审议医院长远规划、年度计划、总结和重要工作部署等。医院负责全院行政、业务的领导工作，副院长在院长领导下分管相应的工作。党委书记和院长都要对党委负责，贯彻执行党委的决议，工作中要互相尊重、互相支持。党委书记要支持院长的工作，尊重院长的意见，使院长有职有责有权。院长要接受党委的领导，重大问题要及时提交党委讨论。科室实行科主任负责制，科室党支部保证监督各项任务的完成。 各级医院要逐步建立民主管理制度，扩大自主权，实行责任制，以加强医院管理，克服平均主义，调动积极