1、医院病历封存管理制度附笔录、流程编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 病历封存制度根据我国医疗事故处理条例中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”特制订本制度。 一、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科进行投诉流程，或者由医务人员通知医务科工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。二、在院病历由科室提供，出院病历由病案室提供。复印地点：病案室2、。 三、病案室负责审核封存病历申请人提供的合法证件。（按照我院病历复印管理规定执行）四、患者本人及其代理人、医务科工作人员、病案室工作人员三方在场，开始病历封存程序。五、根据病历书写基本规范第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合病历书写基本规范的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案室封存。六、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医3、疗工作时使用。七、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。八、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。同时做好封存笔录。九、封存的病历由病案室统一保管。封存病历的启封也需要医患双方在场。任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。十、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公证机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、4、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。病案室人员要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。附件一：封条格式无锡xx康复医院封存内容：封存日期：签印：无锡xx康复医院封存内容：封存日期：签印：无锡xx康复医院封存内容：封存日期：签印：附件二：病历封存笔录封存病历名称：无锡xx康复医院 （患者姓名）的住院病历（住院号 ）。封存时间： 封存地点：无锡xx康复医院： 封存参加人（姓名、性别、联系电话）医方： 患方： 见证人： 封存期限： 封存过程：一、病历已经归档，医方代表 从病案取出（或者打印出）患者 的住院病历（住5、院号 ），该病历交由患方代表 查验，双方共同确认：病历完整，共 页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象。 二、客观病历患方已经复印；（未复印请注明： ）三、医方代表 取出事先准备好的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待胶水挥干后，医方 和患方 先后在信封口接缝处签字按手印；四、封存好的装有病历的信封交由无锡xx康复医院保管，保管于无锡xx康复医院的病案室。 五、封存约定事项：1、 在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任。2、 双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提6、前启封病历。3、 预期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以在公证机构公证下单独启封病历。六、 特别说明：有此情况请填写“是”（ ）特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。医方代表签字（签印）： 患方代表签字（签印）： 见证人签字（签印）： 年 月 日附件三:病历启封笔录启封病历名称： 患者姓名： 启封时间： 年 月 日 启封地点： 启封参加人： 医方： 患方： 联系电话：7、 ；与患者的关系： 见证人： 启封过程：一、医方代表 从病案室取出封存好的装有病历的档案袋，交由患方代表（如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。 二、医方代表 用剪刀（或直接手撕）剪开该档案袋，取出病历并查验。之后交由患方代表 查验，双方共同确认：病历完整，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。启封记录一式一份，由医方保留。医方代表签字（签印）： 患方代表签字（签印）： 见证人签字（签印）： 年 月 日附件四:病历封存8、流程 一、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。 二、科室向医务科（夜间向总值班）报告。 三、医务科或总值班室与患者或亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。 四、主观病历为：死亡病历讨论录、疑难病例讨论录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 五、封存的病历由医务科保管，夜间及节假日由总值班室保管，次日或节假日后移交病案室。 六、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。备齐病历资料完整与医务科或总值班联系及时准确记录保管好病历患者及家属要求封存病历紧急封存病历应急预案及处理流程 一、病人家属提出申请后，医务人员及时向科主任汇报，同时向医务科汇报。9、遇节假日或晚夜间，直接通知院总值班。 二、封存病历前护士应完善体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单完整性；护理记录准确、及时；病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等记录与医疗一致。 三、特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室。医务人员不可直接将病历交病人家属。 四、在各种证件齐全情况下，医务科工作人员、病人家属双方在场封存病历。病历封存后交病案室保管。 处理流程发生封存病历病人家属提出申请 正常工作时间节假日或夜晚间 汇报院总值班，逐级汇报科主任、医务科、院部汇报科主任，逐级汇报医务科甚至院部 1.体温单、长期医嘱单、 临时医嘱单、护理记录单完整；2.护理记录准确、及时； 3.病人死亡时间、病情变 化时间、疾病诊断等记录与医疗一致。完善医疗、护理记录经医务科同意，医务人员送病案室 病历封存后交病案室保管医务科工作人员、病人家属双方在场封存病历