1、医院住院病员病历病案管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 病历病案管理制度病案管理一、 病历病案管理制度1. 每位住院病员应有一份完整的病历，在院病历由科室负责保管，未使用时上锁。2. 病员出院（或死亡）时，由医师按规定的格式填写，病人出院后10内上交病案室，病案室应定期回收全院病历，并进行整理和保管。3. 病历归档后，病案室应注意检查病史首页各栏填写有否完整，并将首页信息录入电脑，病案依序整理、编码，按号排列上架存档。4. 本院医师借阅病历，需办理借阅手续，病历应妥善保管、爱护，不得任意涂改、转借、遗失。借阅的2、病历不得遗失，否则作严重差错处理。5. 住院病案原则上作永久保存。二、 病案保护与信息安全制度1.1 严格执行病案借阅制度，凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案。1.2 病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。1.3 制订病案调阅复印的审核程序，严格执行病案管理中的保密制度，患者及家属，一定要有身份证和主管部门的审批单才可，企事业单位、司法机关等必须有病人的授权委托书、单位介绍信、身份证、主管部门的审批单，方可调阅复印客观病案内容。1.4 加强病案信息计算机检索及电子病案的调阅密级审核工作：对病案首页内容的检索要3、设立密码，防止无关人员检索病案首页信息，要设立电子病案的分级保密管理，各密级出院电子病案的查阅管理要严格审核，逐级审批 1.5 制定病案库房的防护措施：病案库房严禁存放易燃易爆物品，不准吸烟和使用明火，电源、线路要经常检查维修，工作人员离开库房时要切断电源；必须装备有灭火器材。库房内按装火灾报警装置。1.6 保持库房清洁卫生和适当的温度、湿度，定期通风，玻璃窗上挂用帘布，必要时用灭虫剂喷酒地面。三、 病历书写制度1. 基本要求1.1 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。1.2 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查4、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1.3 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。1.4 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。1.5 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。1.6 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。1.7 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原5、来的字迹。1.8 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。1.9 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。1.10 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。1.11 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机6、构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2. 门（急）诊病历书写内容及要求2.1 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.2 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。2.3 门（急7、）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.4 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。2.5 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢8、救记录书写内容及要求执行。四、 电子病历管理制度1. 为加快医院信息化建设，规范电子病历使用管理，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、2010版病历书写基本规范及配套文件，综合医院实际情况制定本电子病历管理办法（暂行）。2. 参与电子病历活动的医务人员应遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。3. 电脑房、医教科、护理部依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医务人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关规章制度。任何科室和个人不得逾越电脑房、9、医教科、护理部擅自修改程序或增减功能。4. 电子病历使用权的准入和注销：4.1 使用电子病历的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经审核合格后，由医教科、护理部给予准入并注明使用范围，电脑房开通用户。因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作；4.2 医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关科室应及时向医教科、护理部提出注销其使用权限，电脑房接到通知后应及时给予办理注销。5. 电子病历使用权的管理。医教科、护理部应建立电子病历使用人员明细单，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等。未经过医教10、科、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限。6. 电子病历的签字：6.1 在电子签名法尚未全面推行期间，当事的医护人员应依规定核实后制作纸质病历，病历中所有签名须手工签名后方可生效；6.2 在实行电子签名数字认证后，应严格按照要求通过密钥安全认证合法身份后进行电子签名，以确保电子病历的有效性。7. 电子病历的建立。病人就诊时由挂号室输入病人的基本信息，住院处置室人员在核对病人基本信息后补充完成病历首页上的部分记录。病人的医嘱、病史及相关记录由临床医师输入；护理信息由护士输入；辅助检查报告单由相应科室工作人员输入；住院费用由住院收费处输入。8. 电子病历的书写11、要求：电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整；电子病历的书写应符合2010版病历书写基本规范及配套文件的要求。9. 电子病历书写及修改权限9.1 书写电子病历的医务人员应取得书写病历的资格，进修实习、轮转医生书写的电子病历应当经过带教老师审阅、修改、经手工签名后方可生效。9.2 医务人员应按照医院赋予的权限书写及修改电子病历，修改电子病历时必须进行身份鉴别。 进修、轮转医生仅可书写入院大病史；住院医生可书写本组内所有的医疗文书，修改本组进修、轮转医生记录，并在规定的时限范围内修改自己的记录，最后手写签名确认。 副主诊医师书写入院48小时副主诊医师意见，并有鉴别诊断和诊治意见，按要求书写相应的12、医疗文书，可修改本组住院医生记录；主诊、科主任按要求书写相应的医疗文书，可修改本组（本科）下级医生的记录，最后手写签名确认。 上级医师对所属下级医师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书应及时、认真地审核、修改。也可在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间。9.3 经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。9.4 住院期间的电子病历，除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。10. 电子病历的完成时限10.1 医务人员应按照浙江省病历书写基本规范（2010版）文件要求在规定时13、间内完成电子病历的书写。10.2 应抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。11. 电子病历的修改留痕为保护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，电子病历在使用过程中一经“完成”确认后，所有修改痕迹均予保留。包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容。12. 电子病历的保存12.1 为确保病历的恒久保存，电脑房应对每份电子病历病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录。12.2 病历文书必须按规定时间定时打印，出院后应有一份完整的纸质病历，按出院病历归档程序，14、将该病历及时送病案室存档。12.3 若电子签名实行后，除医院电脑房数据库中的保存外，另备份一份在电子签名专用数据库中。13. 电子病历安全性保护13.1 为满足临床、科研、教学和医院管理工作需要，电子病历系统必须保证每周7天、每天24小时安全运行。13.2 所有用户应严守个人工作密码，对使用密钥和数字认证的科室，应妥善保管使用好密钥，在系统登陆及书写过程中，严格按照要求通过密钥安全认证合法身份或进行数字签名保存，以保证系统信息的安全性。13.3 在病历制作过程中，任何作假和失密行为致病历不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人承担相关责任。13.4 参与制作和使用电子病历的当事人，未经同意15、和授权，无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负。14. 电子病历的查阅、调用与交换14.1 参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。14.2 患者及其家属，公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅、复印电子病历资料的，一律凭医疗事故处理条例及配套文件规定须提供相关证明材料到医院病案室查阅、复印纸质病历。14.3 因临床医疗工作需要，经批准后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。14.4 在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。