1、医院护理八项核心管理规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 查对制度一、医嘱查对制度 1.医嘱应做到班班查对、每日总对。查对内容包括医嘱单（长期、临时、电脑医嘱）、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)。设医嘱查对登记本，记录总对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对。2.各项医嘱处理后，应核对并签名。 3.临时执行的医嘱，需经另一人查对无误后方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。4.抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，需请医师补开医嘱并签名；2、安瓿留于抢救后再次核对。5.对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。二、发药、注射、输液查对制度 1.发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 一注意：注意用药后的反应。 2.备药时要检查药品有效期及药品质量，如要药品过期、标签不清晰、水（片）剂变质、安瓿及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶(袋)漏水、药液浑浊和有絮状物等，均不得使用。3.备药后必须经第二人核对，准确无误，且无药品质量等问题后方可使用。4.同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。5.发药、注3、射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。6.输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。三、无菌物品查对制度 使用无菌物品和一次性无菌物品时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。1.使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。2.科室指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点，分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。 值班、交接班制度1.值班人员应4、遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班不得擅自减少或变动值班时间。2.值班人员应严格遵守各项规章制度按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位遵守劳动纪律做到“四轻” (说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻) “十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物人公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。3.按病情和患者病情需要对其进行治疗和护理。勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。4.建立科室护理交班志和科室用物交接记录5、本。护理交班志内容包括病室工作动态(包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)；患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品。为下一班做好用物准备。做到“十不交接” (衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、 未记录不交接， 医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物6、准备不交接，交班志未完成不交接)。6.交接班必须认真负责。接班者提前15分钟上班，着装整齐进行交接。对所有患者进行床旁交接，需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。7.晨间集体交接班时，由晚夜班护士重点报告特殊患者、新入院患者病情、诊断、治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。分级护理制度护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医瞩。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划。为患者提供基础护理和专业技术服务，科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容。在病区醒目位置公示并落实到位，不依赖7、患者家属或家属自聘护工护理患者。1.特级护理(1)病情依据 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。重症监护患者。各种复杂或大手术后患者。严重创伤或大面积烧伤患者。使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2)护理要点严密观察患者病情变化，监测生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量出入量。 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。保持患者舒适和功能体位。实施床旁交接班。2.一级护理 (8、1)病情依据病情趋向稳定的重症患者。 手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点至少每1小时巡视1次患者,观察患者病情变化。根据患者病情,监测生命体征。 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理等。实施安全措施,为患者提供适宜的照顾,促进康复。提供相关健康指导。3.二级护理 (1)病情依据 病情稳定,仍需卧床的患者。 生活部分自理的患者。行动不便的老年患者。(2)护理要点 每2小时巡视患者,观察患者病情变化。根据患者病情,测量生命体征。 根9、据医嘱,正确实施治疗、给药措施。根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。提供相关健康指导。4.三级护理(1)护理依据生活完全自理且病情稳定的患者。生活完全自理且处于康复期的患者。(2)护理要点每3小时巡视患者,观察患者病情变化。根据患者病情,测量生命体征。根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。执行医嘱制度 1.医师下达医嘱,护士按规定正确校对,确认无误后方可执行。 2.按照医嘱的内容与时间,正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱,应及时向医师提出,不得盲目执行或修改。需取消医嘱时,由医师用红笔写“取消”二字并签名。 3.严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则,防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱,10、要交代清楚,并有文字记录。 4.长期医嘱执行时间一般安排如下:Qd 8：00 Bid 8：00 16：00 Tid 8：00 12：00 16：00 Qid 8：00 12：00 16：00 20：00 Q4h 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00 Q6h 8：00 14：00 20：00 2：00Q8h 8：00 16：00 24：005.医嘱执行后,由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应必要时记录并及时与医师联系。6.手术前医嘱;手术后医嘱。 7.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时,护士需大声复述一遍,经医师核对无误后方可执行。事后督促11、医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。8.因故未能按时执行的医嘱,应设法补上;因故不能执行医嘱时,应及时报告医师处理并记录。9.无医嘱时,护士一般不得擅自用药。在紧急情况下,为抢救垂危患者的生命,护士应当先行实施必要的紧急救护,做好记录并及时向医师报告。执行医嘱制度1.医师开出医嘱后，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。2.按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。对有疑问的医嘱， 应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。 3.严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发 生。凡需要下一班执行的医嘱，要交待清楚，并有文字记录。4.12、医嘱及时执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应， 必要时及时与医师联系并作好记录。 5.手术应停止术前医嘱，手术后执行术后医嘱。 6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头 医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促 医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。 7.因故不能执行的医嘱， 应及时报告医师处理并记录。 8.护士一般不得擅自给患者用药。在紧急情况下，为抢救垂危 患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医 师报告。9.长期医嘱执行时间一般安排如下： Q8hQd 8:00 Bid 8:00 16:00 Tid 8:0013、 12:00 16:00Qid 8:00 12:00 16:00 20:00Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00Q8h 8:00 16:00 24:00抢救制度1.各临床科室必须设抢救室,室内置抢救车，并有专科抢救常规和抢救流程图。2.抢救车不上锁，贴封条（注明日期并签名），车内按需配备一定数量的、符合各专科抢救要求的抢救物品和药品，放置有序，保持清洁。车内药品统一编号，原则上保留原包装盒，如补充的药品与原药盒批号不一致，必须在药盒上写明药品批次、生产日期及失效期。抢救车内药品及物品每周清点一次，使用后随时14、清点，补充至基数，并认真记录于“抢救药品物品清点记录”本上。3.抢救药品及物品必须齐备完好。做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修）、“三及时”（及时检查、及时补充、及时消毒灭菌）、“三无”（无过期、无变质、无失效），并有明显标识。4.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。5.当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。6.严格执行各项规章制度和抢救规程，全力以赴配合医师做好抢救工作。抢救过程中严密观察病情变化，及时、正确执行医嘱，准确及时记15、录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。7.对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。8.及时与患者家属或单位联系。9.抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。 护理安全制度 一、患者安全管理 1.评估患者安全危险因素：向患者、 家属及陪伴人员做好安全教育工作。2.儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，16、落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。3.患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。4.无陪护病区(部门)要严格执行出入人员的核查与管理。二、环境安全管理 1.病区(部门)物品同定放置，不影响行走。病区(部门)走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。2.使用的物品合理放置，便于患者拿取。3.提供足够的照明设施。4.洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。三、防火安17、全管理 1.病区(部门)内一律不准吸烟禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火以防失火。2.保持消防通道通畅有明显的标志不堆堵杂物。3.保持消防设施完好(如灭火器等)。 4.医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。 四、停电安全管理 1.有停电的应急措施，病区(部门)备应急灯或其他照明设施。 2.有停电的应急预案。 五、用氧安全管理 1.防火、防油、防热、防震标志明显。 2.氧气房要上锁，做好交接工作。 3.有氧、无氧标志清楚。 4.对用氧患者进行注意事项宣教。 六、防盗安全管理 1.做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区(部门)。2.晚上清点、劝导探视人员离开，锁好大门。3.加强巡视18、，发现可疑人员，及时报告保卫科。 护理不良事件处理与报告制度护理不良事件是指在护理过程中发生的、未预计到的、或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。1、护理不良事件发生后，立即评估事件发生后的影响，并根据事件严重程度按下列程序和时限处理、上报。（1）一般不良事件：当事人及时报告护士长，并采取有效措施将损害减至最低程度，尽可能消除不良影响，护士长24小时内报告护理部。（2）严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任，并采取有效措施，最大限度地降低对患者的损害，尽可能减少或消除不良影响，必要时组织全院抢救。19、同时向护理部、院领导汇报，报告时限不超过15分钟。2、护理不良事件发生后，各项有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，不良事件的现场不得随意破坏，如有违反则追究行政或刑事责任。3、护士长接到报告后，将不良事件当事人姓名、事件经过记入护士长手册的“护理不良事件登记”表内。护士长应在发生一般不良事件7日内，严重不良事件3日内，对护理不良事件进行认真调查、讨论和分析，探讨发生的原因和影响因素，分析相关管理制度、工作流程等方面存在的问题，提出改进意见或方案，填写“护理不良事件报告表”报护理部，同时完成“护理不良事件登记”的处理及追踪等记录。4、护理部20、应尽快进行调查核实，组织质量管理组对事件进行讨论、分析，提出处理意见，造成不良影响时应及时做好善后工作。5、护理部每月对全院护理不良事件进行分析、讨论，制定整改措施，组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患，杜绝类似事件再次发生。6、鼓励当事人及病区/科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件者，视情况不予处罚或从轻处罚；对及时发现并消除严重不良事件隐患、及时报告严重不良事件，避免严重不良后果者，给予奖励和保护；对不良事件发现后不按规定上报、有意隐瞒者，一经发现从重处罚。医院消毒隔离制度1、医务人员上班时间衣帽整洁，操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。2、使用合格21、的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗物品。一次性使用医疗物品用后及时进行无害化处理。3、进入人体组织或无菌器官的医疗物品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和物品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染性病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 4、消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法灭菌的可选化学方法。根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；可重复使用的手术器械及物品等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用22、化学灭菌法，内窥镜可选2戊二醛浸泡10小时灭菌。 5、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器每周灭菌一次。 6、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿恒温箱等一人一用一消毒，用毕终末消毒，并干燥保存于备用。输氧湿化瓶内湿化液应为灭菌水，每日更换或消毒，吸氧管每班更换一次。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。7、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部医务人员手卫生规范（2009 年版）。 8、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁干燥；当有血迹、体液等污染时，应即时用含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具分区使用，标志清楚，使用后应先清洗消毒，再晾干备用。病房定时通风换气，必要时空气消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒。9、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。10、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒灭菌，并定期开展消毒与灭菌效果监测工作。