1、医院护理工作管理规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理工作制度一、病人入院接待制度（一）急诊病人1、急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人，病房接到电话后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。2、病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。3、尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。4、遇抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。5、急诊病人最好2、留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。6、遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。（二）平诊病人1、病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续。 2、病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备病床。3、病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。4、办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。5、分管床位护士协助病人进行卫生处置、更换病员服。主动向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜。6、通知医生并协助完成体格检查，3、了解诊疗计划，及时执行医嘱。7、评估病人情况，完成常规项目监测，制定护理计划。入院后2小时内应完成病人入院评估、首次护理记录和入院介绍。二、病人出院制度（一）根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。（二）分管病人护士作做好出院前健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等），主动征求病人及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。（三）取得出院结帐清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。（四）整理出院病人病历、注销各种卡片，停止一切医疗活动。（五）清理床单位用物，进行终末消毒处理。三、病人饮食制度（一）医生根据病情决定病人的饮食种类，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人及营4、养室。（二）将饮食标志标于床头卡上，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。（三）开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。（四）冬季饮食应注意保温，配餐员应将饭菜送到病人床旁，必要时护理人员应协助病人进餐。（五）病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。家属不可自行准备治疗饮食、特殊饮食。（六）注意观察病人的进食情况，随时征求病人意见，及时与营养科取得联系。四、病人健康教育制度（一）按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需求。（二）坚持因人施教、患者参与。针对患者及家属的健康教育需求选择教材，制定适宜的教育目标、教育内容、教育形式，实施健康教育计划，评价5、效果并记录。（三）健康教育的形式包括个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会、展览、视听教学等。（四）在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不同阶段、疾病的不同时期进行针对性的健康教育。（五）健康教育的主要内容主要包括：医院规章制度、病室环境、贵重物品的保管及安全注意事项、相关疾病知识宣教、出院指导。（六）将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达100%。五、陪伴探视制度（一）陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及医院的规章制度，尊重医务人员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序。（二）探视者应遵守病房探视要求，在非探视时间如需探视病人者应取得病房负责人同意，防止交叉感染。学龄6、前儿童不宜进入病室探视。（三）根据病人病情需要，经护士长或主管医生同意，原则上留陪伴一人。传染病人一般不留陪伴。（四）陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室；不能私自翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或值班医生询问。（五）陪伴和探视者不得睡病人病床，不得互串病房及私自将病人带出院外，也不得私自请外院医生诊治病人或自行用药。（六）探视、陪伴者应爱护医院公物，保持病室清洁卫生，节约水电，损坏公物按价赔偿。六、护士长夜查房制度（一）、组织安排1、由全院护士长轮流值班，每周一次，每次二人，根据护理部排班轮转。2、护士长根据护理部排班，在周内任选一天，按指定时间对全院各病区进行7、检查。重点加强节假日空挡阶段促查。（二）、夜查房护士长职责1、检查了解护理人员的服务态度，工作作风，着装，及护理工作完成情况，深入临床，发现问题，指导工作。2、重点检查危重病人，手术后病人及特殊检查病人的护理，视需要予以协助。3、检查督促护理人员做到精力集中，坚守岗位，不做私活，按工作程序完成各项工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程。4、检查办公室、治疗室、病室清洁卫生和陪伴管理情况。5、按照夜查房标准，认真检查、评分，对存在的问题及时指导。6、护士长夜查房期间积极应对参与各种突发事件的救治工作。7、及时将夜查房中存在问题反馈护理部，并将夜查房记录本于次日交回护理部。8、护士长因故不能参加8、夜查房时，应事先向护理部请假。七、护理人员培训制度（一）业务学习制度1、每季举行1一2次全院性护理学术活动，由护理部统一安排。2、各科室根据本部门具体情况每月组织1 -2次业务学习，制定切实可行的学习计划，及时介绍国内外先进护理技术、交流科技成果，开展专科护理讲座，组织“三基三严”培训等。（二）护理人员培训制度1、制定护理人员培训计划，针对护士不同阶段、层次和护士职业生涯发展制定培训计划实施措施，有考核记录。2、对护理人员培养应分阶段、多层次进行。分为学历教育、毕业后规范化培训（15年）和继续教育。3、培训坚持普遍与重点相结合的原则，选拔重点培养对象，坚持德、才、能全面择优的原则对院、县、市、9、省级先进工作者要优先选送，对工作表现不好，不能称职者，不予选送培训和管理。4、当学习与工作需要出现矛盾时，应坚持工作第一的原则进行安排。5、经批准参加业务学习人员的时间安排，原则上要坚持八小时工作制。（三）护理人员继续教育1、护理部成立护理继续教育小组，制定继续教育的计划和管理办法，并组织实施、考核。2、科室根据护理部的有关继续教育的要求，落实具体措施，对本科室护理人员进行分级培训和管理。3、每年对本科室所有护理人员进行继续学分审核，对未能完成继续教育学分规定的护士应分析原因，尽可能为其创造条件解决实际问题。4、加强督促检查继续教育工作，对继续教育工作成绩突出的科室及个人，护理部将予以适当奖励10、。对未完成的科室和个人给予批评教育。5、按国家继续教育规定，每人每年度必须完成25学分并归入个人技术档案。八、临床教学管理制度（一）为保证护理专业学生的专业能力培养，完成实习目标，达到实习要求，承担实习医院具有足够的空间、床位、教学仪器设备等物质资源满足护理专业学生的实习需要。（二）护理部有一名副主任专门负责临床护理教学。（三）具有完善的护理部一科护士长一护士长护理教学组织管理体系，保证护理教学任务的组织实施及各层次临床护理教学任务顺利完成。（四）承担护理教学的护理单元应有专人负责教学。（五）根据护理教学层次要求认真选择临床护理教学老师。临床护理专业实习指导教师资格遴选的基本条件：1、拥护党的11、基本路线，热爱护理教育事业，学风正派，治学严谨，能为人师表，认真履行临床护理教师职责。2、学历及职称要求：承担本科临床护理教学原则上应具备本科以上学历或其它各项条件优秀者；承担专科层次的实习指导教师应具有大专以上学历或中级职称。3、专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师必须具有至少3年以上临床专科护理经历。4、教师专业技术能力：实习指导教师需熟练掌握基础护理理论和操作技术；掌握本专业专科护理理论及操作常规；良好的教学指导和组织能力；良好的口头和书面表达能力；良好的生理和心理素质。（六）定期组织护理教学查房，及时解决临床护理教学工作中存在的问题。（七）营造良好的护理教学氛围，利于护理专业学12、生专业素质培养。(八）按照实习大纲要求及标准对学生实习能力进行评估和考核。（九）定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。（十）定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。（十一）做好相关护理教学记录。九、护理科研或学术交流管理制度（一）聘任的中级职称（主管护师）以上人员每人每年必须发表一篇与职称水平相当的论文。（二）凡应用本院资料撰写的学术文章，向院外投稿者，须由科室护士长批准签字，经护理部审查后交科研处备案后投寄。（三）凡用医院资料获得的科研成果、论文，作者调离医院后，再发表时必须注明资料来源。（四）发13、表论文须具备ISSN/CN两种刊号，作者应将已发表论文（封面、目录、内容）复印一式两份，交护理部和科研处备案。（五）出版的专著、译著等均交护理部和科研处备案。（六）积极组织护理人员撰写学术论文参加国际、国内、省内学术交流，每年召开院内护理学术年会，并给予奖励。（七）护理部应建立科研管理组织体系，负责全院护理科研的计划、组织、指导、考核等，并做好资料归档工作，对取得的成果给予奖励。十、护理进修人员管理制度（一）凡进修护士，必须具备正规的中专及以上护理专业的学历，有护士执业注册证书，有两年以上临床工作经验。（二）护士进修必须按照进修人员管理程序，填写进修申请表并经护理部批准。（三）进修手术室、监护14、室等特殊科室原则上时间不少于半年。（四）进修人员所在科室按进修计划组织实施，负责安排护理业务技能培训和专科特色知识讲座。（五）进修护士应遵守医院各项规章制度，若发生医疗事故按相关规定处理。（六）进修人员进修期间不得随意中途停止进修，进修期满由所在科室对进修人员进行业务技术考核鉴定，合格者由护理部发给进修结业证书。十一、物品、药品管理制度（一）一般物品管理制度1、护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立帐目、分类保管，定期检查，帐物相符。2、按规定定期预算领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢失、损坏、变质和浪费。3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度赔偿。4、掌握各类物15、品的性能，及时消毒，定期维护保养。5、外借须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意方可借出。6、护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。（二）药品管理制度1、病房应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。2、根据药品种类、性质及储存要求分类放置，专人负责领取及管理，防止药品积压，定期清查，及时补充，工作人员不得擅自取用。3、定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标签清晰可辨，药品相符。严禁使用标签模糊或涂改的药品。4、病人的贵重药品应注明床号、姓名，单独妥善保存，不用者及时退回药房。5、毒、麻、剧、限药应设专用柜加锁存放，专人保管，保持一定16、基数，严格交接班，用后由医生开专用处方领取并登记。6、抢救药品应固定存放于抢救车内，做到“四定、三无、二及时、一专”，每日检查，并严格交接班。7、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应单独存放，有醒目标识，并有使用剂量限制。（三）仪器、器材管理制度1、医疗仪器、器械指定专人负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。2、熟悉仪器性能及保养方法，制定标准操作程序，严格按操作规程使用，用毕及时清洁、消毒处理。3、新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管、注意事项，并示范操作。4、精密设备要定人管理，定点存放，定期检查，定期维护，若有损坏，及时送修。5、各类仪器设备应建立帐目，帐物相符，做到无17、责任性损坏和遗失。6、设备的清领、维修、借出、报废等要详细记录。7、负责人更换时，须清点所有医疗仪器及设备，办理移交手续，移交人和接收人应签名。（四）被服管理制度1、各病房应根据床位、病人需要确定被服基数与机动数，做好交接。2、病人入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得病人的合作。3、病人出院、转院时，护士应将被服当面清点、收回。4、脏被服应放于指定地点，由洗浆房回收统一清洗处理。十二、护理告知制度1、护理人员应遵医嘱落实各项护理，执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。2、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告知患者/家属护理操作的目的和必要性。3、18、通过口头解释或图片形式告诉患者/家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。4、操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。5、无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，争取患者的理解和原谅。十三、压疮风险评估与报告制度1、对高危压疮、难免压疮的风险评估与报告实行二级监控及管理。2、各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水中及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。3、对有可能发生难免压疮的患者，须申报难免压疮。（1）申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分19、表进行压疮风险评估。Braden评分12分，患者高度水肿、极度销售等，申报难免压疮。（2）申报程序：责任护士填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。（3）监控处理：科室应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时刻申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。4、对已上报难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。5、患者入院时带入压疮，须报告护士长，带入压疮20、填写压疮上报表注明院外带入，责任护士应在患者入院或转入后及时告知患者或家属其皮肤状况及有发生难免压疮的危险，并签字记录。6、住院患者发生压疮的须在24小时内填写“压疮报告表”，经护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。7、发生或者皮肤压疮的科室，如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。8、每个病房设立高危压疮、压疮登记本，对高危压疮、压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。9、处罚原则（1）、对难免压疮及时预报，并采取积极措施应对后仍发生，经护理部确认后，属于难免性压疮者，不追究科室责任。（2）、对难免压疮21、未及时预报或非难免压疮院内发生，有护理部核查定性为院内发生压疮，按医院相关规定进行处罚。十四、患者跌倒/坠床预防及报告制度（1）护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、65岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒/坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。（2）对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。（3）及时告知患者及家属，使其充分了解跌倒/坠床的重要意义，并积极配合。（4）将强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。（5）如果患者发生跌倒/坠床，应执行如下内容：本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将22、损害降至最低。值班护士要立即向护士长汇报，立即电话报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。（6）发生患者跌倒/坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。十五、患者管路脱落预防及报告制度（1）患者管路滑落主要是指气管插管、器官切开、中心静脉导管和PICC导管等管路脱落。（2）认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路脱落的危险。（3）对存在管路脱落危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路脱滑脱的重要性，取得配合。（4）落实防范措施，必要时在家属同意的情况下采取适当23、的约束，并做好交接班。（5）加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。（6）如果患者发生管路滑脱，应立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。（7）护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。（8）发生患者管路滑脱的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。（9）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。十六、患者意外伤害预防及报告制度（1）患者意外伤害包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。（2）护理人员应认真评估患者意识状态，生活自理能力和合作程度，确定患者是否存在意外伤害的危险24、。（3）对精神异常、抑郁、烦躁及有自杀倾向的患者，了解患者是否正在接受药物治疗，并要求家属24小时陪伴，提醒患者家属可能存在的自杀隐患。（4）对存在意外伤害危险的患者提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范措施，做好护理记录。（5）加强巡视，多关心患者，了解患者的心理状态，重点交接班。（6）如果患者发生意外伤害，应执行以下内容：立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保护现场。值班护士要立即报告护士长，必要时向保卫处或总值班报告。护士长及时了解事件发生经过、患者状况及后果，及时报告护理部，24小时内上交书面报告。发生严重意外事要电话及时报告护理部，周末及节假日报告护理部值班人员。护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。（7）发生患者意外事件的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入病房绩效考核。（8）护理部定期进行分析预警，制定防范措施，不断改进护理工作。