1、医院护理行政管理规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理行政管理制度护理部工作制度一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训2、练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五、全面实施以病人为中心的整体护理六、做好病房管理，达到环境整洁，安静，舒适，安全，工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。七、定期对各科（病房）常备药品，器械物品的领取，保管和使用情况进行检查。八、了解或参加各科开展的新业务，新技术及危重病人的抢救。九、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发3、现问题及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进措施。十、掌握全院护理人员的工作学习，思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。 护理质量管理委员会工作制度一、护理质量管理委员会，在主管副院长的指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。二、医院质量管理委员会时医院管理的重要组成部分，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德时做好护理工作的的重要保证，她协调着护理人员与病员，社会与医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。三、医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部，手术室，住院部病4、房，妇产科，供应室，急诊科，治疗室，注射室，抢救室及换药室的护理质量控制。四、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。五、负责草拟，制定，修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量大检查和评比。六、定期组织护理人员业务学习操作，讲座，专题讨论，定期对护理人员进行业务操作考试，定期对护理人员进行业务知识考试。七、认真调查研究，做好护理操作的质量分析，发现质量上存在的问题和隐患要及时处理并改进措施。 护士长夜间查房制度夜查房：由全院护士长轮流参加。一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权5、，负责检查指导全院护理工作。值班者要履行职责，严谨认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。二、查房内容：了解各病房的工作量，重病人护理，陪护管理，环境管理，抢救物品的准备，值班护士掌握病情的程序和工作态度。三、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。四、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上上交护理部。同时值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存6、在问题采取必要措施及时改正。 午夜，节假日护理质量督导制度一、执行护士长夜查房制度。二、由护理部主任，护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。三、加强中午班，大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。四、重点科室如急诊科，手术室，ICU等高风险科室要重点检查。五、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救药品，物品，器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。六、督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。 护理执业人员准入制度一、从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法。二、护理人员必须持有效护士执7、业注册证上岗。三、护理人员必须按规定每两年注册一次，每年医学继续教育学分不得低于25分（其中类学分不少于5分）四、凡无注册证者，不许从事临床护理工作。 护理人员紧急替代制度一、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。二、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。三、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。四、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。 护理人员请假制度一、病假需凭本院“诊断证明”。二、护士长请假由护理部主任批准；护理部主任8、休假或外出须事先向主管院长请假。三、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。四、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。 “五个到位”服务管理制度“五个到位”，即就诊有人引，检查有人陪，手续有人办，困难有人帮，出院有人送，服务过程中要突出“以人为本，满意服务”的服务理念。一、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。二、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。三、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送到9、检查科室。四、住院期间要真诚对待病人，尽量满足不同层次人群的需要；出院时做好健康宣教，热情送出病房。五、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务满意度。 护理人员奖惩制度一、奖励制度：1助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。2见义勇为，为保护医院财产，病区安全及患者安全作出贡献。3服务态度好，经常受到患者，家属，周围同志及领导的好评。4及时发现问题，有效地杜绝差错，事故，护理并发症及护理纠纷的发生。5认真带教，同学普遍反映好的。6带病坚持工作，主动加班加点，积极想尽办法为患者解决实际困难。7全年全勤，全年上夜班多于120天。8每年在正式期刊，报纸上发表专业文章，积极参与10、科研，著书成绩显著。9为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。10在市级以上单位中，团队精神好，为医院赢的荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头，通报表扬或奖金奖励等。二、惩戒制度（分为劝告，警告，停职，免职处罚）：1有下列情况之一者给予劝导批评。（1）上班浓妆艳抹，佩戴醒目首饰。（2）违反护士仪表规范。（3）在病房中扎堆聊天，大声说笑；工作时间干私活，看小说，睡觉；长时间打私人电话，聊天；迟到，早退，无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。（4）穿工作服到院外，食堂，会议室。（5）对意外事故或重大事件未及时报告。（6）在院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。2有下列情况11、之一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间内擅离职守。（2）散播错误的恶意的信息或谣言。（3）未经请假规定无故缺席。（4）违反公共道德或礼仪标准。（5）护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程（6）不服从调配。（7）不能完成正常工作任务。（8）临时送假条，致使护士长无法调班。（9）不虚心接受批评，检查，指导。（10）对上级交代的工作不按时完成。3有下列情况之一者给予停职检查处分:（1）由于工作疏忽，责任心不强，发生护理差错，纠纷，护理并发症及发生上述情况后隐瞒不报。（2）在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响着。4有下列情况之一者给予免职处理：（1)伪造医疗护理记录12、而且情节严重者或私自将病例记录的信息透露给他人。造成不良后果。（2）偷窃或有意毁损医院或他人的财务。（3）工作期间自行注入麻醉药物或非法倒卖毒，麻，限，剧药。（4）以任何方式殴打或伤害患者及他人。（5）在护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。（6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。（7）值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要，接受患者或家属财，物，对医院声誉造成不良影响。5说明： (1)停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费。（2）出现差错，事故而发生护理纠纷按医院规定给予处理绩效工资。 新业务新技术准入管理制度一、拟开展的新技术，新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制13、度。二、拟开展的新项目应具有科学性，有效性，安全性，创新性和效益性。三、拟开展的新技术，新项目必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗器开展新项目，一律拒绝进入。 四、拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供加盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 护理制度实施登记制度一、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。二、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的工作。三、护理规章制度的制定必须遵循科学性，实用性，相对稳定性的原则。四、护理人员要熟悉规章制度的14、内容和要求，这是贯彻落实规章制度的基础。五、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。六、严格执行护理工作制度的各项登记制度。建立并实施交接班制度，医嘱查对制度，危重病人上报登记，护理事故差错缺点上报登记制度，皮肤压伤登记制度，输血登记，病人转科登记，医疗废物登记，一次性使用医疗器械销毁登记，护理查房，会诊，病历讨论记录，修养员座谈记录，健康教育指导登记，新业务新技术准入登记等相关登记制度。七、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，发现问题，坚决予以纠正。 护理部有关科室协调关系制度一、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。二、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的15、工作，要积极主动，密切配合，保证工作的顺利进行。三、涉及重大事项或部门之间解决不了的，要及时按程序向分管领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。四、协调要讲成效，本着及早协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。五、护理部与相关科室要统一思想，顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决。保证有条不稳的完成各项工作，实现医院的整体目标。护理文件管理制度一、各项护理文件书写要及时，准确，真实。二、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐。不得撕毁，涂改或丢失，用后归还原处。四、病人不得自行携带病历出16、科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。体温单，医嘱执行单，护理记录单，手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室统一保存。五、 医嘱本，交班本等其他护理记录按规定要求书写，并妥善保存一年，侧温本保存三个月，以备查阅。护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量1-2次，做好质控记录。 护理会议制度一、每年召开两次全体护士大会，进行半年或全年工作总结，部署下半年或下一年度工作计划。二、每两周召开一次护士长会议，有护理部主任总结本月护理工作，公布质量检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及护理发展新动态等内容。三、各护理单位每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护17、理交接班，护士长传达会议精神和安排工作计划，进行护理教学提问等。护理部物品、药品、器械、设备管理制度1、一般管理制度（1）护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立帐目，定人分类保管。定期检查，做到帐物相符。（2）贵重、抢救物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因。（3）凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。（4）管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。（5）借出物品必须办理登记手续，由经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。（6）护士长调动时必须办好移交手续，交18、接双方共同清点并签名。2、被服管理制度（1）各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。（2）病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。（3）脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。3、器材管理制度（1）医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。（2）建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。（3）精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。4、药品保管制度（1）各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。（2）药品根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，19、并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。（3）根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。（4）病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。（5）麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录。护理贵重设备、仪器保管使用制度1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查20、。必须每班交接班者，要认真交接班，并设本登记。2）设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。病房小药柜管理制度21、1.病房小药柜配备少量常用和急用的治疗药品，药品基数由临床科室根据医疗需要由科室负责人、医务部、护理部协商后提出清单，由药剂科确定。2.病房小药柜所有药品，只供住院病人按医嘱使用，其它人员不得私自取用。3.小药柜药品由护士长委派专人负责药品基数的请领、消耗药品的补充和药品的储存养护工作。小药柜管理人员定期清点药品数量、检查药品质量、药品批号及其使用情况，防止药品积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，应查找原因并停止使用，报药剂科处理。4.病房小药柜的药品应定位存放，内服药和外用药分区存放，外用药有醒目标识，需冷藏的药品放置在冰箱冷藏柜。小药柜的药品分品种存放，拆零药品需有适当22、的拆零包装，标注的名称、规格、批号与药品包装盒一致，禁止存放、使用无标识药品，严禁一盒存放数种药品及不同规格的药品。5.病房小药柜的药品按批号顺序以近期先发的原则使用，近效期的药品摆放于易于先用的位置，在药品失效期六个月前到住院药房调换远效期药品。拆零药品的效期不得超过原包装有效期，在有效期内如发现拆零药品有变质现象应作报损处理。6.原则上各个病区小药柜不允许存放高浓度电解质；个别病区确需存放时，要向医务部、药剂科申请，经分管院长批准。高浓度电解质单独存放，并加“高危”警示，具体管理方法按高危药品管理执行。7.毒、麻、第一类精神药品，应有专人、专柜、专锁管理，并按临床需要保持一定基数，动用后，23、由医师开专用处方，向药房领回。在记录本上完整记录药品数量、批号、有效期，使用时逐次登记病人、剂量，双人核对签名，保留空安瓿，做到班班清点，护士长每天查对。8. 药剂科指定专人定期对病房小药柜组织检查，每月一次，主要核对药品品种、数量是否相符，摆放位置是否合理，毒、麻、第一类精神药品管理是否符合规定，药品有无过期变质现象等，对检查情况做好详细记录并反馈相关领导及职能部门。9.小药柜的药物每月盘点，做到帐物相符。人员变动时，应办好交接班手续。 工休座谈会制度为了更好地向住院病人和家属征询意见、建议，及时沟通情况，解决病人就医过程中遇到的实际问题，融洽医患关系，提高病人满意率，特制定本制度。（一）工24、休座谈会是医护人员与住院病人和家属面对面谈话、交流的重要活动。（二）工休座谈会由各病区护士长召集，科主任、护士长、有关职能部门人员、病人和家属参加，在病人活动室（或自行选择场所）举行。（三）工休座谈会每月举行一次，具体时间自定。举行之前，及时通知党委办公室，党委办公室要组织有关职能部门参加。（四）工休座谈会主要内容是：听取病人和家属对医护人员工作作风、服务态度、服务质量，医院管理、环境卫生、饮食供应等方面的意见和建议。（五）各病区要设专用记录本，每次工休座谈会的时间、地点、参加人员、具体内容，特别是病人和家属反映的有关问题，必须由专人做好记录，负责落实。（六）对于住院病人和家属的合理意见、建议25、，所在病区要虚心接受，如有困难不能自行解决的，要及时反馈给有关部门，采取有效措施，加以解决。（七）工休座谈会制度纳入医院每月的工作质量控制考核内容，由党办、组织部、宣传部、纪委、监察室等职能部门定期检查，各病区执行情况与该病区当月奖金挂钩。（八）本制度自公布之日起施行。护理安全管理制度1、护理工作安全管理制度（1）对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全医师和责任心，提高护理质量。（2）建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规范，落实各级人员工作责任。定期检查落实情况。（3）严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生情。（4）严格执行消毒隔离制度，以防医院内感染发生。（5）严格执行交接26、班制度，护士要及时巡视病区，对小儿，烦躁，神志不清，使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。（6）加强病区药品管理，执行药品管理制度。毒、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交班记录，并使用有登记；急救设施和药品、贵重仪器专人管理，处于备用状态。（7）做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理及对护理人员和病员、陪人进行安全教育。经常检查电源、水源、放火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或乱建。2、住院患者安全管理制度住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的知道，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心经验，确保安全。病员入院时，认真听取入院宣教27、内容。患者应遵守病区休息时间，爆出环境整洁与安静，不在室内吸烟及使用电器等。护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。病员若胃镜许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理操作。需留陪人严格按照医嘱执行。病区管理制度以一定数量的医生、护士、卫生员和病人组成的病区，它以全员参与、通力协作的方式开展有目标有医疗、护理活动，完成医、教、研三大任务。要使病区的各项工作能有秩序、有效率的正常运转，就必须对病区的人、财、物、技术、设备、时间、信息等运动过程28、进行组织计划、协调、监督和控制，以期实现预定的目标（任务），这就是病区护理管理的任务1、病房由护士长管理，科主任、主任医师、总住院医师协助管理。2、保持病室整洁、安静、舒适、安全，避免有噪音。做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）、“四无”（病室无污物、无痰迹、无便器、无不良气味）。3、病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，要做到“五条线”（床、床头柜、床旁椅、暖水瓶、被尾成线），“四不落地”（脸盆、室外鞋、痰盂、被服），未经护士长同意不得随意搬动。4、保持室内清洁卫生，空气清新，每日清扫二次，每周更换被服及大清扫一次，定期进行空气消毒。5、护理人员工作时须着装整洁，不穿硬底鞋、不浓妆艳抹、不带戒指、大耳环、手镯等。6、床单位的被服、用具按基数配备，设床头卡，有饮食及护理级别等标记。7、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守医院各项规章制度。