1、医院护理9项核心管理规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 消毒隔离制度 1护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥。 2护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。 3各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。 4无菌物品按灭菌日期依次放人专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。 5凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证2、消毒灭菌效果。 6在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作查对制度1医嘱查对制度 处理医嘱后均须经第二者核对。 处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名。 按照病历书写规范的要求执行医嘱后及时记录。 有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登记，参与者均须签名。 2服药、注射、输液查对制度 服药、注射、输液时严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。 摆3、药后必须经第二人核对无误后方可执行。 易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。 同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。 发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。3输血查对制度 查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整。 查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告上有无凝集。 查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号及交叉配血报告，无误后方可输入。 输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必4、要的处理。 输血完毕，血袋保留24小时，以备必要时检查。4饮食查对制度 每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡饮食种类是否相符。 发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。 开饭时在病人床边再次核对饮食种类。 值班与交接班制度 1根据医院和科室的情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人个性化情况实施整体护理。 2值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。 3值班人员必须在交班前完成本班的各项常规工作，做好各项护理记录，整理好物品，为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离开。 4值班、交接班中如发现病情、治疗5、器械物品交代不清时，应立即查实、确认。 5各班交接时均要相互进行书面、口头、床前交接。病区管理制度 1病房由护士长负责管理，护士长不在由护士组长负责，值班时由值班护士负责。 2工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工作无关的事。 3保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻。 4病室内物品和床位摆放简洁，方便病人使用，易于打扫、消毒。 5病员被服、用具按基数配给病人使用，统一管理，出院时收回清洁、消毒。 6保持病房清洁卫生，注意开窗通风，垃圾及时处理，卫生间保持清洁。病房内不准吸烟。 7护土长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清6、点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长工作变动时，要办好交接手续。 8定期向病人宣传讲解卫生知识，做好人院介绍。 9定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。分级护理制度 分级护理是根据对患者病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并作出相应的标记， 以保证患者得到及时有效的观察和护理，同时也使护理人员明确工作重点，分清主次，合理安排人力，保证工作的顺利进行。 1、特级护理 严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 准确测量24小时出入量； 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施： 保持患者的舒适和功7、能体位： 实施床旁交接班。 2、一级护理 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施： 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 3、二级护理 每23小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 4、三级护理 每34小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征8、； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。危重病人抢救制度 1发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。 2参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。 3执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。 4严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。 5全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。 6严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各9、种用药及护理问题与措施。 7各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态.安全输血制度 根据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配血查对制度，取血查对制度，输血查对制度。1、 抽血交叉配血查对制度：（1） 认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。（2） 抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3） 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病历（号）、床号、患者的姓名、字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。（4） 血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。10、（5） 抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生，当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、 取血查对制度：到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期、以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3、输血查对制度： （1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量：核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容实验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用物查对：检查血袋11、的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血，凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。（3）输血时，由工作医护人员（携带病历及交叉配血单）共同对患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输液管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血管，再继续输注另外的血袋，输血期间，密切巡视患者有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓12、名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。患者身份识别及核对制度1、护士在实施操作、标本采集、用药（口服、肌注、静脉、皮下、皮内等）或输血（包括使用血制品）、发放特殊饮食等诊疗活动时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据，让患者或家属陈述患者名字。2、在各关键流程运转中必须严格执行患者身份识别措施、交接程序并做好记录。关键流程是指危重或大手术患者在急诊与病房、手术室、ICU的转运；手术室与病房、ICU的转运；病房与病房的转运；产房与手术室、病房、新13、生儿室的转运。（1）患者应佩戴“腕带”，以达到对患者身份识别的准确性。（2）手术病人交接双方应填写手术患者交接记录单并客观、及时、准确地做好护理记录。3、以下患者必须使用“腕带”作为患者身份识别的标识：（1）年龄75岁或6岁（2）所有手术患者（3）危重患者（4）意识障碍、无自主能力患者（5）认知障碍、精神异常患者（6）其他通过评估需戴腕带患者4、“腕带”使用方法（1）护士根据“腕带”内容逐项填写，字迹清晰，经二人核对无误后方可指导（或协助）患者正确佩戴，同时，向病人及家属解释其使用目的。（2）在佩戴“腕带”时应注意松紧适宜，避免佩戴过紧造成皮肤损伤或影响手术中对桡动脉的监测。5、手术患者的身份14、识别(1) 手术室“接送人员”凭手术病人交接记录单入病房接运患者，由病房护士与手术室“接送人员”共同对患者使用两种患者身份识别方法（姓名、床号、腕带、双向核对）进行核对确认且在手术病人交接记录单上签字，同时请患者或家属确认签名。（2）患者进入手术室后巡回护士应根据患者“腕带”与病历、手术安排表、手术患者安全核查单上的信息严格查对，经确认后签名。 （3）在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、 巡回护士执行最后确认程序并签名后，方可实施麻醉、手术。首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到15、底。二、首诊医师对病员应有高度的责任心，不得以任何借口或方式推诿病人。对已接诊的病人，确不属于首诊科室诊治的病人，需要会诊及转诊时，首诊医师应先写好病历、检查后再转到有关科室进行会诊及治疗，同时进行必要的紧急处理。三、首诊医师除按要求进行病史询间、体格检查、辅助检查并进行上述内容详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，待诊断基本明确后转入有关科继续治疗。重危抢救病人应在床边与有关会诊医师详细交班。四、门急诊遇危重病员需抢救时，首诊医师应首先投人抢救，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。同时应上报本科室上级医师，由本科16、室负责对病人的紧急救治。门诊首诊医师如设备、条件有限，抢救困难的，应亲自把病人护送到急诊抢救室，并会同急诊医师一起进行抢救，该患者的抢救及管理由首诊医师负责，急诊室护士应予以充分配合。五、经治医生遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时，应及时通知上级医师或请他科会诊，以免延误病情。六、凡涉及二科或二科以上的病人，原则上首诊科先处理，必要时请他科协助协同处理。各有关科室经治医师都应详细记录处理过程。七、对须住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应立即实施抢救，严密观察病情变化，并做好各项记录，通知有关科室做好接诊准备，待患者平稳后才能转入专科病房。转入病房前或未确定收治科室时，首诊医师仍要负责患者的观察治疗。八、对因本院条件所限，确需转院者，且病情允许搬动时，按转院制度执行。有首诊科室医师负责联系安排，作病情详细告知和同意签字手续，并向医务科或总值班汇报，落实好接收医院，方可转院。