1、医院护理工作各项管理规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 查对制度（一）医嘱查对制度 1、医嘱应做到“三班四核对”，核对后有记录并签名。 2、有疑问的医嘱必须问清后方可执行，如医嘱违反法律、法规、规章及诊疗规范不得执行。 3、抢救病人时，医生下达的口头医嘱执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，并保留用过的安瓿，两人核对后再弃去。 （二）服药、注射、输液等给药查对制度 1、服药、注射、输液等给药时严格执行三查八对一注意： （1）三查：给药前、给药中、给药后查。（2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间2、用法、有效效期。 （3）一注意：注意用药中、后的反应。 2、备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶/袋有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。 3、备药后必须经第二人核对无误后方可执行。 4、易过敏药物，使用前应询问病人有无药物过敏史；使用毒、麻、限剧药时，用后保留安瓶并记录。 5、使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。 6、发药或注射时，如病人提出疑问应再次核实确认，并向病人解释后方可执行，必要时与医生联系。 （三）输血查对制度 1、抽交叉配血查对 （1）抽血前双人核对医嘱、配血条形码上的床号、姓名、住院号。 （2）抽血时双人持贴好配血条形码的试管，到床边共同核对患者床号、3、姓名、住院号、血型，核对无误后抽血。 （3）抽血后双人再次共同确认患者床号、姓名、住院号、血型并双签名。 （4）严禁同时采集两个患者的血标本。 2、输血查对 （1）输血前：双人核对交叉配血报告单和血袋上各项内容：受血者床号、姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验结果及有效期、质量、输血装置是否完好，正确无误后双签名。 （2）输血时：双人携带交叉配血报告单和血袋共同到床旁交叉核对受血者床号、姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验结果及有效期、质量、输血装置，正确无误后方可输入。完成输血操作后，再次核对确认无误后双签名。 （3）输4、血中：严密观察病情变化，发现异常及时汇报处理。 （4）输血完毕：保留血袋、输血器24小时，以备必要时送检。 （四）饮食查对 1、根据医嘱核对病人床头饮食卡。 2、发治疗饮食时，查对饮食卡与实际饮食是否相符。 （五）手术病人查对 1、接病员时，手术室与病房共同核对手术病人床号、姓名、住院号、性别、诊断、拟手术名称、手术部位及标识、术前准备完成情况、术前用药、术中用药、病人影像检查资料等。 2、麻醉前，手术者、麻醉师、护士“三方”共同查对上述内容及麻醉方法等。 3、凡进入体腔或深部组织手术时，在术前、缝合前、缝合后清点所有敷料和器械数。 （六）消毒供应中心查对 1、准备器械包时，查对品名、数量、质5、量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、灭菌有效期、灭菌指示带变色情况、外包装质量。 3、清点器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。二、 值班、交接班制度1、值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。 2、按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品并记录，接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。 3、值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录,整理好物品，为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离开。 4、值班、交接班中如发现病情、治疗、物品、药品交接不清时，应立即查实、确认。接班时发现的问题由交班者6、负责，接班后出现的问题由接班者负责。 5、各班交接班时均需进行书面、口头、床边交接。 6、交接班内容： （1）病房日志：住院病人总数及出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、特级或一级护理数。 （2）对新病人、重危病人、手术病人、特殊处置病人（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的病人，须把病人的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。 （3）各种检查、标本采集情况及准备情况。 （4）常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器等的数量。 （5）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。 7、床边交接班内容： （1）病情。 （2）输液及滴7、速、穿刺周围有无渗漏、红肿。 （3）查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等。 （4）检查各种导管是否在位、通畅，观察引流液的颜色、性状和量。（5）检查敷料包扎、渗出情况。 （6）专科需特殊观察的内容。 （7）床单位是否整洁、干燥三、 分级护理制度分级护理是根据对患者病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并做出相应的标记，以保证病人得到及时有效的观察和护理。 （一）特级护理： 病情依据： 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者； 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 8、6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点： 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 （二）一级护理病情依据： 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护9、理要点： 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 （三）二级护理 病情依据： 1、病情稳定，仍需卧床的患者。 2、生活部分自理的患者。 护理要点： 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 （四）三级护理 分级原则: 1、生活完全自理且病10、情稳定的患者。 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点： 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 四、医嘱执行制度1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗护理。 2、医嘱必须经医生确认后方可有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术 过程中，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留空瓶（空安瓿），双人核对，及时督促医生补开医嘱。 3、在核对或执行医嘱时，如对医嘱有疑问应立即询问医生，确认无误后方可执行。 4、医嘱三班四查对，并做好查对记录、签名。 五、 紧急情11、况下口头医嘱制度1、在非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱或电话医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 7、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱，护士在医嘱单上签名。 812、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。 六、危重病人抢救制度1、发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治。同时通知医师，并配合抢救。 2、参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱。 3、执行口头医嘱时护士应当复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药名、剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补开医嘱；抢救时所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去。 4、严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。 5、全面评估病人，落实各项护理措施，并及时做好记录。 6、严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。 7、各种抢救物品、药13、品、器械用后及时清理、补充、处置，物归原位，处于备用状态。 七、 输血安全制度1、临床输血应严格执行卫生部颁发的临床输血技术规范。血液必须经本院血库验收并出具血库检验报告单（交叉配血报告单），方可使用。 2、血液送达病区后，应在30分钟内给病人输注，并在4小时内输完。因故不能在4小时内完成输血的，血液应送回血库保存。 3、严格执行输血查对制度。采血和输血时做到双人到床边共同核对，正确无误双签名，确保用血安全。 4、严格执行无菌技术操作，将血液或成份血液用标准输血器进行输血。 5、输血前将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡。 6、连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，需滴注少量静脉注射生理盐水将输14、血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。 7、输血过程中执行输血“三步曲”，并严密观察有无输血不良反应，发现异常及时汇报处理。 8、输血完毕，按输血后血袋处理制度执行，血袋上注明床号、姓名、结束时间，并保留血袋及输血器24小时，以备必要时送检。 输血三步曲： 第一步：输血开始时，严格执行输血查对制度。双人至床边共同核对，正确无误方可输入血液，开始时输血速度宜慢，一般不超过20滴/分，观察有无输血不良反应。 第二步：输血1020分钟后，观察无不良反应，根据病情和年龄调节滴速。 第三步：输血过程中严密观察有无输血不良反应。 八、 输血反应报告处理制度输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度15、，并严密观察有无输血不良反应，发现异常及时汇报处理： 1、减慢或停止输血，必要时更换输液器，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 2、核对病历、交叉配血报告单、血袋标签的各项内容。 3、立即通知值班医师和输血科值班人员（必要时报告医务处、护理部），配合查找原因、对症处理和抢救患者。 4、将原袋余血送至血库查明原因。 5、准确做好护理记录。 九、 护理人员接获临床危急值报告制度 1、临床护理人员在接到“危急值”报告后（电脑提示或电话），将病人信息和检验结果记录，应复述无误并确认后，及时通知主管医生或值班医生。 2、遵医嘱及时采取相应的诊治措施。3、准确做好护理相关记录。4、做好病人相关知识宣教与安全16、告知。十、 护理不良事件报告制度 1、概念：护理不良事件是指护理工作中产生与预期结果不相符合的事件（包括任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件）。2、上报：发生护理不良事件后，当事人立即报告护士长和当班医师，、级事件立即汇报当班医生、护士长、科主任、科护士长和护理部；其它事件立即汇报当班医师、护士长，1周内上报护理部。3、处理：不良事件发生后，应立即采取补救措施，以减少和降低不良后果；接到级事件报告后，院领导、医务科、护理部应在第一时间到达现场，迅速组织全院人力物力，尽最大努力阻止和减少事件所造成的伤17、害。发生护理过失的有关记录、造成过失的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时保留患者的标本，以备鉴定之用。4、调查分析，实施改进（1周内完成）：（1）对任何发生的不良事件由责任单元写出书面调查报告，分析原因，提出改进意见及措施。级事件：由护理部会同医务科组织专题小组，对事件进行调查研究，提出改进意见及措施，在全院范围内通报学习。级事件：护理部、科护士长参与科室的分析讨论，指导制订改进措施。级、级事件：护理部、科护士长对科室讨论结果进行审核。（2）护理部每季度对全院不良事件汇总分析，对频发事件进行调查分析，提出改进措施。5、总结反馈、学习分享：护理部每年组织1次全院性的案例分享教育18、。6、追踪管理：对任何发生的不良事件，责任单元均应对改进措施的落实进行追踪评价，保证有效落实；对、级事件，护理部应组织对改进措施的落实进行追踪评价，保证有效落实。7、奖惩考核：（1）对主动报告不良事件者进行奖励，每主动上报1起加1分护理安全质量分，杜绝严重护理差错者，加5分护理安全质量分。（2）不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，扣科室2分护理安全质量分。附：护理不良事件判定标准级（警讯事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级（不良后果事件）：在医疗过程中，因诊疗活动而非疾病本身造成的病人的机制与功能损害。级（未造成后果事件）：虽然发19、生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。级（临界错误事件）：由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗服务。十一、 消毒隔离制度1、医务人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥。 2、遵循医务人员洗手指征： （1）接触病人前和接触病人后； （2）无菌操作或侵入性操作之前； （3）接触病人的血液、体液之后； （4）接触患者周围环境之后； （5）戴手套前或脱手套后。 3、严格遵守无菌操作原则。 4、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。 5、凡受到污染的可重复使用的物品交消毒供应中心处理。 6、出院病人的床单元做好终末处理。 7、在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。 8、对消毒隔离有特殊要求的科室按相应规范执行。交接班者应做到十个不交不接（1）交接班双方工作衣帽不整齐不交不接； （2）本班工作未完成不交不接； （3）为下班准备工作未做好不交不接； （4）输血、输液不通畅不交不接； （5）各种引流不通畅不交不接； （6）医疗器械及药品帐物不符不交不接； （7）抢救物品不全不交不接； （8）医嘱未查对不交不接； （9）危重病人床褥不平整不干燥不交不接； （10）治疗室、办公室不整洁不交不接。