1、医院各部门及科室工作管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 行政管理方面制度一、医院领导干部深入科室制度1二、会议制度1三、请示报告制度2四、院总值班制度3五、总值班应急管理流程4附：总值班应急管理流程图5六、卫生工作制度5七、病历管理制度6八、医疗统计制度6九、医学图书管理制度7十、进修工作制度7十一、入、出院工作制度8十二、住院处工作制度9十三、探视、陪伴制度9十四、挂号工作制度9十五、医院职工培训制度10（一）岗前教育制度10（二）在职职工规范化培训制度10（三）住院医师规范化培训管理制度12、0十六、社会监督制度12十七、医德教育和医德考核制度12十八、逐级技术指导制度12十九、档案管理制度13二十、设备科工作制度13二十一、计算机室工作制度14二十二、医院应急管理制度14二十三、应急物资和设备管理制度、审批程序15二十四、卫生技术人力资源管理制度16二十五、医院各种标示管理制度17二十六、消防与安全管理制度17二十七、投诉处理管理制度18二十八、首诉负责制度18二十九、首问负责制度19三十、医院信息公示制度21三十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度21三十二、医院依法维护病人权利的制度21三十三、患者知情同意告知制度22三十四、医师外出会诊管理制度23三十五、医院院3、务公开制度24第二章 医疗管理工作制度一、医疗安全工作规定制度25二、医疗质量管理制度26三、医疗质量安全事件报告制度27四、医疗质量管理责任追究制度29五、医疗风险与安全预警制度30附：医疗风险与安全三级预警机制示意图34六、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定34七、医疗技术准入临床应用管理制度37八、新技术、新项目准入管理制度41九、医疗技术风险预警机制44十、医疗差错、事故登记报告处理制度47十一、处方制度48十二、处方权审批管理制度49十三、查房制度50十四、医嘱制度52十五、查对制度54十六、会诊制度55十七、病例讨论制度58(一)临床病例（临床病理）讨论制度58(二)出院病例讨论4、制度58(三)疑难病例讨论制度58(四)术前病例讨论制度59(五)死亡病例讨论制度61十八、值班、交接班制度62十九、保护性医疗制度63二十、保护患者隐私权工作制度64二十一、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度66二十二、医疗告知管理制度67二十三、医患沟通制度72二十四、患者评估管理制度74附：患者病情评估制度75二十五、病人身份确认制度75二十六、住院患者身份识别、转接与登记制度77附：院内关健科室间的患者转接流程78二十七、保障基本医疗服务行为规范78附：保障基本医疗服务流程80二十八、抢救室工作制度80二十九、手术、有创操作分级管理制度80附、手术分级管理制度81三十、手术风险评估制度845、附：手术风险评估流程85三十一、手术安全核查制度86附：手术安全核查流程87三十二、手术部位识别标示制度87附件：手术部位识别标示工作流程88三十三、手术标本管理制度88附：手术标本处理流程89三十四、手术室管理工作制度89附、围手术期管理90三十五、手术病人环节管理工作制度91三十六、非计划再次手术监控管理制度94三十七、临床危急值报告管理制度95附件1：临床检验“危急值”97附件2：医技检查“危急值”98三十八、临床实验检验、病理标本采集、运送制度101三十九、临床用血审核制度101四十、主诊医师负责制度（试行）104四十一、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）105四十二6、首诊负责制106四十三、病历书写规范与管理制度106四十四、医学诊断证明书管理制度112四十五、病历书写培训制度113四十六、住院病历环节质量与时限基本要求113四十七、病历质量时间行为程序监控考核办法116四十八、住院病历书写质量考核制度117四十九、病历（案）工作制度117附：病案室工作流程118五十、建立住院病案制度119五十一、病历交接、保管制度120五十二、病案收集制度120五十三、病案整理制度120五十四、病案归档上架制度121五十五、病案保存制度121五十六、病案库房防护管理制度121五十七、病案保护及信息安全制度122五十八、病案服务管理制度、规范及程序123五十九、病历复印7、制度123附件1.XXX医院病历复印申请书125附件2.XXX医院病历复印须知126附件3.XXX医院病历复印流程图126六十、病历复印登记制度127六十一、病案借阅归还管理制度127附：XXX医院病案借阅流程图128六十二、回避与保护患者隐私的规范与措施129六十三、病案管理员外出学习、培训制度129六十四、病历质量全程监控、评价、反馈制度130六十五、约束具使用制度130六十六、急危重病人抢救及报告制度130六十七、危重患者协调管理制度131六十八、“三无”及特殊情况病人管理制度133六十九、病员入、出院制度135七十、转院、转科制度136七十一、双向转诊制度137七十二、转科及转院病情病8、历资料交接制度139七十三、没有空床或医疗设施有限时的处理制度141七十四、住院超过30天患者管理与评价制度142七十五、出院患者健康教育制度142七十六、出院病人随访制度144七十七、医疗安全（不良）事件主动报告制度144七十八、医疗器械不良事件监测及报告制度148七十九、“四合理”管理制度150八十、临床路径管理工作制度151附件：临床路径实施流程图155八十一、临床路径知情同意告知管理制度155附件：临床路径病种管理知情同意书156八十二、单病种质量管理制度156八十三、医师定期考核工作制度158八十四、“三基三严”培训与考核制度160八十五、关于鼓励医务人员参与开展本区域常见病、多发病9、调查研究工作制度162第三章 护理管理工作制度一、护理部工作制度163二、护理质量管理制度163三、护理工作会议制度164四、护理安全管理制度165五、病房管理制度166附1.病房工作人员守则166附2.患者入院须知167附3.病房管理要求167六、早会制度168附、病房早交班时间要求168七、交接班制度169附、排班原则及要求169八、夜班督导工作制度169九、执行医嘱制度170十、紧急情况下口头医嘱执行制度及流程171附：口头医嘱执行流程171十一、模糊医嘱的澄清制度与流程171附：模糊医嘱的澄清流程172十二、分级护理制度172附、死亡病员料理事项173十三、护理会诊制度173十四、术前10、访视和术后支持服务制度174十五、病房药品管理制度175十六、安全用药管理制度176十七、用药后观察制度176十八、护理操作告知制度176十九、输液管理制度176二十、输血管理制度177二十一、导管管理制度179二十二、防止导管脱落、移位管理制度179二十三、病房消毒隔离制度179二十四、病房安全制度181二十五、患者膳食管理制度181二十六、健康教育制度181二十七、探视、陪伴管理制度182二十八、护患沟通制度183二十九、病员座谈会制度184三十、注射室工作制度184三十一、治疗室工作制度185三十二、换药室工作制度185三十三、病人入院接待制度185三十四、患者入院、出院工作制度186三11、十五、物资、器材管理制度187三十六、病人外出检查制度188三十七、护理查房制度188三十八、护士长夜查房制度189三十九、护理查对制度190四十、抢救工作制度191四十一、护理注册、执业管理制度192四十二、护理人员准入制度192四十三、护士执业二级准入制度193四十四、护理人员技能定期评估制度195四十五、护理新技术准入制度196四十六、护理制度、操作常规变更批准制度196四十七、护士着装管理制度197四十八、护士权益管理协调制度197四十九、护理排班制度198五十、护士长值班制度198五十一、护理人员教育培训制度199五十二、护理人员岗前培训制度200五十三、“三基”考核制度200五十四12、护理进修人员管理制度200五十五、护理人员应急调配制度201五十六、抢救及特殊事件报告处理制度201五十七、输血、输液反应的处理报告制度202五十八、患者跌倒/坠床预防报告制度203五十九、皮肤压力伤登记报告制度203六十、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）204六十一、护理不良事件管理和报告制度204六十二、护理差错、事故登记报告制度204六十三、护理投诉管理制度205六十四、病房医嘱计算机录入管理制度205六十五、护理文书书写基本规范与质量监管制度206附1.体温单207附2.医嘱单207附3.护理记录208附4.危重症护理记录单208附5.病室交班报告书写要求208附6.13、医嘱本使用要求（未开通病房工作站的医院）209六十六、特殊科室管理制度210(一)手术室护理管理制度2101.工作制度2102.查对制度2103.消毒隔离制度2114.层流手术室管理制度212(二)供应室护理管理制度2131.工作制度2132.消毒隔离制度214(三)急诊科护理管理制度2151.工作制度2152.急诊分诊工作制度2153.抢救室工作制度216(四)分娩室护理管理制度2161.工作制度2162.消毒隔离制度216(五)新生儿室/母婴同室护理管理制度2171.工作制度217(六)病区监护室护理管理制度2171.工作制度2172.抢救制度2183.消毒隔离制度2183.探视制度21914、(七)介入导管室护理管理制度2201.工作制度2202.消毒隔离制度220(八)内窥镜室护理工作制度220六十七、手部卫生规范与质量监管制度221第四章 药学工作制度一、处方制度223二、药事管理与药物治疗学委员会工作制度227三、临床用药管理制度228四、药剂科工作制度229五、药剂科管理制度230六、药剂科安全制度231七、调剂室工作制度232八、用药交代制度及程序233九、临床药师工作制度234十、药房值班工作制度234十一、药库工作制度235十二、药库卫生管理制度237十三、药库安全管理制度237十四、药品质量监控制度237十五、药品采购工作制度238附：药品采购程序的补充规定239十15、六、药品验收和保管制度239十七、药品的储存与出库管理制度239十八、药品拆零、分装管理制度243十九、药品效期管理制度及程序244二十、新药遴选制度244二十一、药品淘汰管理制度及程序245二十二、临时外购药品批准程序245二十三、患者使用自备药品管理制度246二十四、急救药品管理制度247二十五、病区抢救车药品管理制度247二十六、病房小药柜管理制度247二十七、不合格药品管理制度248二十八、变质药品管理制度248二十九、退药管理制度248三十、药品召回管理制度248三十一、药品盘点制度250三十二、发（用）药差错登记、报告、处理制度250三十三、发药差错分析制度252三十四、药剂科处方16、查对制度253三十五、差错处方登记制度254三十六、剂量管理制度254三十七、药品质量信息反馈制度254三十八、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度254三十九、国家基本药物优先使用和合理使用制度259四十、合理用药管理制度260四十一、合理用药管理措施261四十二、合理用药咨询制度263四十三、超说明书用药管理制度263四十四、药物动态监测制度264四十五、临床药事管理制度264四十六、处方点评制度264四十七、不合格处方、不合理用药干预制度268附件：不合格处方判定标准268四十八、药房工人管理制度270四十九、药剂科工作人员健康检查制度270五十、抗菌药物使用管理制度270五十一、抗菌17、药物分级管理制度271五十二、抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度271五十三、临床抗菌药物的超常预警及药物用量动态监测制度272五十四、特殊药品管理制度273五十五、麻醉药品、一类精神药品管理制度274五十六、麻醉药品、第一类精神药品处方管理规定276五十七、临床科室麻醉药品、精神药品管理制度278五十八、麻醉药品、精神药品采购制度278五十九、麻醉药品、第一类精神药品门诊调配和使用制度279六十、麻醉药品、第一类精神药品住院病房调配和使用制度280六十一、处方权及调剂权管理制度281六十二、麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度281六十三、麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度281六十18、四、麻醉药品、第一类精神药品验收制度282六十五、麻醉药品、第一类精神药品领发制度282六十六、麻醉药品、第一类精神药品储存制度282六十七、麻醉药品、第一类精神药品使用制度283六十八、麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁及残液管理制度284六十九、第二类精神药品管理规定284七十、麻醉药品、精神药品失窃报告制度284七十一、麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度285七十二、麻醉药品、第一类精神药品值班巡查管理制度285七十三、麻醉药品、精神药品人员培训和考核制度285七十四、门诊癌症患者开取外带麻醉药品制度286七十五、第二类精神药品管理规定286七十六、剧、毒、麻、高危险药品管理制度28719、七十七、高危药品管理制度287附件：金沙医院高危药品目录287附件：特殊高危药品目录288七十八、易混淆药品管理制度288七十九、危险化学品安全管理制度289第五章 医疗、医技科室制度第一节 门诊工作制度一、门诊工作制度291二、门诊管理制度292三、门诊部管理过程控制制度292四、出具诊断证明、病休证明的规定294五、专科、专家门诊管理制度295六、专家门诊申请审批资质认定制度296七、门诊医生管理规定296八、预约诊疗制度297九、诊前准备制度297十、检诊制度298十一、预约挂号工作制度298十二、门诊患者接待管理制度299十三、门诊分诊和导医工作管理制度300十四、门诊患者管理工作制度20、301十五、门诊首诊负责制302十六、门诊科间会诊制度303十七、门诊急危重症患者优先处置制度303十八、门诊医疗资源调配制度304十九、门诊人力资源应急调配机制及工作程序304二十、优化门急诊就诊流程的具体措施305附：门急诊患者就诊流程307二十一、门诊就诊秩序管理规定308二十二、门诊医护人员宣教工作管理制度308二十三、门诊病历制度309二十四、门诊登记统计制度309二十五、门诊诊疗管理制度309二十六、中医科工作制度313二十七、康复理疗科工作制度314二十八、理疗工作制度314二十九、针灸工作制度315三十、推拿工作制度315三十一、口腔科工作制度316三十二、眼耳鼻喉科工作制度321、16三十三、皮肤科工作制度317三十四、肛肠科工作制度317三十五、预防保健科工作制度318三十六、发热门诊工作制度318三十七、“腹泻病”防治门诊工作制度319三十八、门诊护理工作制度319三十九、门诊口腔科护理工作制度320第二节 急诊工作制度一、急诊工作制度321二、急诊抢救室工作制度323三、急诊观察室制度323附：急诊室留观流程323四、急诊人员准入制度323五、急诊就诊常规324六、值班工作常规325七、急诊首诊负责制325八、急诊检诊制度325九、急危重症优先处置制度327附：急危重症患者处置流程327十、急诊“绿色通道”管理制度327附：急诊绿色通道流程图329十一、“绿色通道22、”病情分级管理制度329附录A：生命体征异常参考指标（急诊病情分级用）331附录B 列入急诊病人病情分级的医疗资源331十二、急诊抢救制度332十三、门急诊输液、留观病人管理制度332十四、重危患者抢救常规333十五、急诊病人诊治流程的管理制度334十六、院内急救流程接听出诊电话记录内容规定334十七、急诊科院内出诊制度334十八、急诊内、外科诊断室工作制度334十九、救护车使用规定335二十、救护车管理制度335二十一、急诊患者接待管理制度336二十二、急诊患者管理制度337二十三、急诊科管理制度338二十四、急诊科设施配置及管理制度341二十五、急诊科医嘱执行管理制度342二十六、急诊科分23、诊和导医工作管理制度342二十七、急诊预检分诊工作制度344二十八、急诊科医护人员沟通管理制度344二十九、院前急救管理制度345三十、院内急救接诊、诊疗管理制度347三十一、急诊科收入院制度349三十二、急诊科病人入院与转科制度349三十三、急诊病人护送制度350三十四、急诊科与手术室、ICU、病房转接制度与流程351三十五、急诊多发伤的抢救制度352三十六、急诊手术管理制度353三十七、洗胃室工作制度354三十八、急诊科服务流程、时限、配合流程规定354三十九、灾害急救医疗卫生管理制度355四十、地震现场救护管理制度356四十一、洪灾淹溺救护管理制度357四十二、交通事故急救管理制度35724、四十三、火灾事故急救管理制度358四十四、空难事故急救管理制度358四十五、灾害事故急救管理制度359四十六、急诊高峰时段分流患者应急预案362四十七、特殊人群、特殊病种、群体性伤害患者医疗救治工作制度与流程363附件1：“三无”人员医疗救治工作流程图365附件2：可疑急性呼吸道传染病隔离患者医疗救治工作流程图366附件3：严重创伤患者医疗救治工作流程图366附件4：急性冠状动脉综合征患者医疗救治工作流程图366附件5：脑血管意外患者医疗救治工作流程图367附件6：群体性伤害患者医疗救治工作流程图367四十八、批量伤员同时就诊的分诊分类的管理规定367四十九、急诊突发事件应急预案和处理流程3625、8附：急诊突发事件处理流程369五十、急诊科急性群体外伤应急预案369五十一、急性群体性中毒应急预案369五十二、涉及法律问题伤病员处理办法370五十三、急诊病历书写制度370五十四、急诊科质控工作制度371五十五、急诊科医疗质量检查管理制度371附1：门诊处方质量考核标准372附2：各种化验医技检查申请单质量考核标准372附3：急诊留观病历质量考核标准372第三节 妇产科工作制度一、产科工作制度374二、产科门诊工作制度374三、产科安全管理制度375四、产科急救管理制度375五、高危妊娠门诊工作制度376六、高危妊娠管理制度376七、高危孕产妇管理制度376八、高危孕产妇筛查制度377九、26、高危孕产妇转诊制度377十、产科宣教室工作制度378十一、产科待产室工作制度378十二、产科分娩室工作制度378十三、产科出血讨论制度379十四、剖宫产手术审批制度380附件：剖宫产医学指征380十五、新生儿疾病筛查管理制度380十六、新生儿抢救制度381十七、高危新生儿转送制度381十八、新生儿产伤讨论制度382十九、新生儿重度窒息讨论制度383二十、婴儿沐浴室制度384二十一、母婴同室责任制护理制度384二十二、产儿科医师双查房制度及儿科医师进入产房手术室制度385二十三、孕产妇系统管理制度385二十四、孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿监测管理报告制度385二十五、孕产妇、围产儿死亡报告及评27、审制度386二十六、产房工作制度386二十七、产房感染管理制度387二十八、终止妊娠管理制度388二十九、弃婴处理制度388三十、胎儿性别鉴定管理制度388三十一、婴儿安全管理制度388三十二、出生医学证明管理制度389三十三、产后访视工作制度390三十四、孕妇学校管理制度391第四节 麻醉科工作制度一、麻醉科工作制度392附、麻醉恢复室管理392二、术前会诊、讨论制度393三、麻醉疑难、危重及死亡病例讨论制度393四、麻醉期间管理与监测制度394五、麻醉记录填写与管理制度394六、麻醉后随访制度394七、麻醉并发症及意外的处理和登记报告制度395八、麻醉科值班、交接班制度395九、麻醉科人员28、紧急替代制度395十、麻醉基础质量管理制度396十一、麻醉效果评定制度396附：评价流程397十二、麻醉药品管理制度397十三、麻醉科业务学习制度398十四、麻醉科医疗安全制度398十五、麻醉科仪器、设备管理制度399十六、麻醉科不良事件报告制度399十七、特殊病人与大型手术的麻醉报批制度400十八、麻醉医师资格分级授权管理制度400十九、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序403附：麻醉医师权限管理流程404第五节 ICU工作制度一、医院ICU质量与安全管理委员会（试行）405二、医院ICU病房管理制度（试行）406三、ICU病人实施危重程度评分制度（试行）407四、危重病人进行高风险诊疗操作29、的许可授权制度408五、ICU的收治范围409六、为病人提供非医疗技术方面的服务制度409七、ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度409(一)病历书写制度409(二)ICU会诊制度410(三)ICU医师值班制度411(四)ICU医嘱制度411(五)知情同意书制度412(六)手术病人转入ICU后的交接制度412(七)对进入ICU病人的初始评价制度413(八)ICU患者转出制度414(九)ICU患者检查和治疗转运制度414(十)ICU患者入住接待基本流程416(十一)ICU患者转出医师交接流程416八、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度416(一)ICU护理质量与安全管理组织4130、6(二)ICU护士准入制度417(三)ICU病房护理管理制度417(四)ICU护理工作制度4181.ICU护理工作基本要求4182.ICU护理交接班基本要求4183.ICU护理查对制度4184.ICU患者转科（院）制度4185.ICU病人外出检查制度4196.仪器设备管理制度4197.ICU抢救物品管理制度4198.ICU护理记录书写规范4209.告知制度42010.ICU护士紧急替代制度42011.患者意外拔除气管插管应急预案42012.呼吸机突然断电应急预案421(五)ICU感染控制管理制度421第六节 检验科工作制度一、检验科工作制度423二、检验科技术质量管理制度424三、中心实验室管31、理制度424四、临床实验检验、病理标本采集、储存、运送制度425五、急诊检验制度426六、检验报告单审核签发制度426附件1：检验结果审核制度426附件2：检验结果报告制度426七、检验标本管理制度427附1：候检标本保存制度430附2：标本编号、离心制度430附件3：分析后标本保存、备查制度430八、检验科查对制度431九、外送标本制度431十、病理标本送外院检查工作制度431十一、检验仪器管理制度432十二、检验试剂管理制度433附件：试剂订购制度434十三、检验方法保证制度434十四、检验方法和/或试剂更换程序434十五、室内质控制度434十六、室间质评制度435十七、检验科登记制度4332、5十八、结果记录保存制度436十九、重要结果登记报告制度436二十、信息反馈制度436二十一、教育培训制度437二十二、进修、实习生带教管理制度437二十三、检验科档案理制度438二十四、信息管理制度438二十五、预防院内感染制度438二十六、检验科消毒管理制度439二十七、实验室废弃物品的消毒处理制度439二十八、实验室实验室生物安全制度439二十九、实验室工作人员安全防范制度440三十、实验室安全管理制度441三十一、值班制度442三十二、环境卫生责任制442三十三、窗口服务要求443三十四、差错事故防范及登记报告制度443三十五、投诉处理制度444三十六、检验科应急处理制度444第七节 33、输血科/血库工作制度446一、输血科/血库工作制度446二、输血科质量管理制度447三、血液接收、入库、核查、保存、发放、报废规程448四、紧急（特殊）用血预案和批准流程450附件：批准流程454五、输血科标本管理工作制度454六、输血科标体采集运输工作制度455七、临床用血管理制度458八、临床输血指征461九、输血前告知制度463十、输血前检查制度464十一、输血前核对制度464十二、交叉配血管理制度464十三、RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程466十四、临床用血不良事件监测报告制度467十五、输血不良反应报告处理与登记工作制度468十六、输血科差错事故处理登记工作制度468十七34、试剂的认购、入库和领用制度470十八、仪器使用、管理、保养维护及报废制度470十九、计量器具管理和检定制度471二十、输血科工作人员安全防护制度471二十一、输血科尖锐器具安全使用制度472二十二、输血科废物处置管理工作制度472二十三、输血后血袋管理制度473二十四、围手术期血液保护管理制度474二十五、临床用血申请、登记制度480二十六、输血不良反应处理流程与应急预案482二十七、临床用血医学文书管理制度485二十八、输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程486二十九、临床用血评估及用血效果评价制度487三十、血液库存方案和预警机制489三十一、临床科室及医师临床用血评价及公示制度4835、9三十二、医务人员临床用血知识培训制度490三十三、输血科工作资料管理制度492第八节 功能检查科工作制度一、医学影像科室工作制度493二、特殊检查室工作制度493三、放射科工作制度494四、登记室工作制度494五、借片管理制度495六、放射科查对制度495七、放射科防护工作制度495八、X线摄影室管理制度496九、放射科质量管理工作制度496十、个人电离辐射安全防护制度496十一、放射科疑难病例、漏（误）诊病例讨论制度497十二、放射科X线诊检资料保存与使用制度497十三、影像报告的分级审核及签字制度497十四、错误诊断报告更正、重新报告及签字制度498十五、放射科集体阅片制度498十六、C36、T室工作制度498十七、CT室操作规程499十八、CT室质量管理制度499十九、CT室疑难病例讨论制度500二十、CT室影像资料保存、使用制度500二十一、CT室分级审核及签字制度500二十二、CT室错误诊断报告更正、重新报告及签字制度500二十三、CT室集体阅片制度501二十四、放射科重点病例随访反馈制度501二十五、超声诊断室工作制度501二十六、内镜室工作制度502二十七、心电图室工作制度502二十八、功能检查室质量管理制度502二十九、功能检查室报告管理制度503三十、功能检查室病例讨论与阅片制度503三十一、功能检查图像资料保存与使用制度504三十二、功能检查室错误诊断报告的更正及签37、字制度504三十三、预约医技检查管理规定504第六章 医院感染和传染病管理制度一、医院感染管理制度506二、医院感染管理委员会会议制度506三、医院感染管理科工作制度507四、医院感染管理培训制度507五、医院感染流行暴发报告控制制度508六、医院感染病例监测报告制度508七、医院感染监测管理制度509八、医务人员医院感染防护制度509九、消毒隔离制度510十、消毒灭菌制度511十一、无菌操作制度511十二、消毒药械管理制度512十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度512十四、医院感染相关不良事件报告与处理制度513十五、医务人员职业分级防护制度514十六、下呼吸道医院感染防控制度措施516十38、七、手术部位医院感染预防与控制制度措施516十八、导管相关血流感染医院感染预防与控制制度措施518十九、导尿管相关尿路感染预防与控制制度措施519二十、皮肤软组织感染防控制度520二十一、呼吸机医院感染消毒管理制度522二十二、医务人员职业暴露防护制度523二十三、职业暴露感染紧急处理制度525二十四、标准预防制度525二十五、突发公共卫生事件应急处置工作协调机制及各部门职责526二十六、医疗废物管理制度527(一)医疗废物管理制度527(二)医疗废物管理机构工作职责528二十七、医疗废物管理培训制度528二十八、医疗废物交接登记制度529二十九、医疗废物内部转运制度529三十、医疗废物暂时贮39、存管理制度529三十一、医疗废物职业安全防护制度530三十二、医疗废物流失、泄漏防范制度530三十三、放射防护制度530三十四、放射人员健康管理制度531三十五、放射人员培训制度532三十六、辐射安全防护管理制度533三十七、辐射工作人员个人剂量管理制度533三十八、辐射设备检修维护制度534三十九、手术室医院感染管理制度534四十、洁净手术室医院感染管理制度535四十一、产房医院感染管理制度536四十二、隔离产房医院感染管理制度536四十三、母婴同室病房医院感染管理制度537四十四、危重病人抢救室医院感染管理制度538四十五、供应室医院感染管理制度539(一)环境卫生管理制度539(二)污染40、物品处理制度539(三)灭菌物品转运管理制度539(四)一次性无菌医疗用品管理制度539(五)一次性无菌医疗用品贮存管理制度540(六)消毒隔离制度540四十六、内镜室医院感染管理制度541四十七、口腔科医院感染管理制度542四十八、肠道门诊医院感染管理制度543四十九、发热门诊医院感染管理制度544五十、治疗室医院感染管理制度544五十一、换药室医院感染管理制度545五十二、血库医院感染管理制度545五十三、急诊科医院感染管理制度546五十四、儿科门诊医院感染管理制度547五十五、普通门诊医院感染管理制度547五十六、普通病房医院感染管理制度547五十七、理疗科医院感染管理制度548五十八、41、检验科医院感染管理制度549五十九、放射科医院感染管理制度549六十、功能科医院感染管理制度550六十一、皮肤科医院感染管理制度550六十二、布供室医院感染管理制度551六十三、肿瘤科消毒隔离制度551六十四、肿瘤病房医院感染管理制度552六十五、耳鼻喉科消毒隔离制度552六十六、多重耐药菌医院感染预防控制制度553六十七、多重耐药菌医院感染监测及管理制度555六十八、多重耐药菌防控管理各部门职责555六十九、多重耐药菌管理定期联席会制度557七十、多重耐药菌监测与预警制度557七十一、传染病管理制度558(一)传染病登记报告制度558(二)传染病网络直报工作制度559(三)传染病防治知识培训42、制度559(四)传染病报告岗位管理制度559(五)传染病预检分诊制度560(六)发热门诊预检、分诊制度561(七)传染病防控工作协调机制及各部门职责561七十二、突发公共卫生事件应急处理制度562七十三、突发公共卫生事件报告制度563七十四、突发公共卫生事件监测预警制度564七十五、死亡病例报告管理制度566七十六、死亡病例登记制度566七十七、职业病（疑似）、非职业性中毒、农药中毒病例登记制度567七十八、特定传染病的特定人群医疗救助制度及保障措施567七十九、性病会诊制度568八十、性病病例报告工作流程568八十一、传染病自查、督导制度569第七章 财务工作制度一、财务部门工作制度570二43、经费审批及报销制度570三、医疗收费制度571四、财产物资管理制度571五、票据管理制度572六、固定资产管理制度572七、门诊收费处工作制度573八、住院处收费工作制度573九、住院病人退费管理制度573十、财务会计档案管理制度574十一、仪器设备、耗材采购制度574十二、物价工作管理制度575十三、医疗服务价格公示制度575十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度576十五、住院患者费用每日清单制度576十六、奖金分配管理制度576十七、内部审计工作制度577第八章 医院信息系统工作制度一、信息系统管理制度579二、信息系统安全保护制度581三、医院信息中心机房管理制度583四、网络器44、材设备管理制度583五、文档资料管理规定584六、信息系统维护制度584七、信息存储和保管制度584八、数据备份工作制度585九、应急恢复工作规定585十、信息工作移交制度585十一、信息培训制度586十二、工作站管理制度586十三、信息系统工作站录入人员管理规则586第九章 营养工作管理制度一、营养科管理制度588二、营养室工作制度589三、营养厨房管理制度589四、临床营养工作制度590第一章 行政管理方面制度一、 医院领导干部深入科室制度1.经常深入科室调查研究(1) 医院领导干部要经常深入所分管的科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。(2) 深入科室，围绕患者安全45、，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。(3) 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2医院领导行政查房(1) 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。(2) 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题46、展开。(3) 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作(1) 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。(2) 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。(3) 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、 会议制度1.院办公室47、会由院长主持，副院长、爱你乖可职能科室负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2.院周会由正、副院长主持，科主任负责人、护士长及各科负责人参加。每月一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3.科主任会由正、副院长主持，科室主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4.科周会由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5.科务会由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6.护士长例会由护理部正、副主任主持，各科室、病区护士长参加。48、每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7.门诊例会由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8.晨会由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9.住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10.医、护、技联席会议由业务院长主持，相关职能49、管理与医疗、护理、医技科室主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。三、 请示报告制度(一) 如有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时，向医务科和业务院长报告。2. 如有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用，须经医务科审签、业务院长审核及院长批准后施行，医务科备案。3. 紧急手术而病人的家属或单位领导不在时，请示医务科和业务院长同意并签字。4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时，科室负责人向医50、务科、护理部、药剂科、设备科等相关职能部门报告，医务科、护理部接到报告后，相关职能部门立即进行调查、核实、处理，并将有关情况如实向业务院长报告。5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时，协助治安部门做好工作。6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时，须经院长审核后报总经理审批。7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时，须经业务院长审核后院长批准后施行，医务科备案。8. 工作人员因公出差、院外会诊、院外会议、接受院外任务时，须经院长同意，各职能部门备案。9. 参加院外进修学习，接受本院进修人员等，由科室申请，经业务院长同意、院长批准，各职能部门备案。10. 国内、外学者来院访问、51、交流、开展临床诊疗活动，由科室申请，经业务院长同意，各职能部门备案。11. 医院实行各级层层负责制，在工作期间，如遇不能处理的任何问题，必须及时按工作程序进行上报。(二) 医疗差错、事故报告、接受与处理程序1. 当发生差错、事故时，当事人应向科室负责人汇报经过；科室负责人向医务科、护理部报告发生的原因、经过以及采取的相应措施；医务科、护理部接到报告后，立即进行调查、核实，将有关情况如实向业务院长报告，并向病人通报、解释。2. 发生或发现医疗过失行为，各科室及其医护人员应当立即采取有效措施，避免或减轻对病人身体健康的损害，防止损害扩大。3. 发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录52、上级医师查房记录、会诊记录、病理记录等应当在医患双方在场的情况下封存或启封。封存的病历资料可以是复印件，由医务科保管。4. 因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，医患双方共同对现场实物进行封存、保留，以备检验。5. 出现一般医疗纠纷后，科室负责人应先稳定医疗秩序，安抚病人及其家属，立即向有关部门及院领导报告。事后对医疗纠纷应有院科二级讨论处理记录。6. 对造成医疗差错及事故的直接责任人处理，按医院规章制度执行。(三) 传染病报告程序1. 各科室要认真组织学习中华人民共和国传染病防治法。2. 各科室医师必须认真填写传染病报告卡，按照传染病报告甲类、乙类、丙类时限要求，及时上报传染病报告卡。53、3. 医师诊断为传染病（包括疑似传染病）的病人，由医师填报传染病报告卡。由医院感染管理科安排专人负责传染病卡片的收集、上机、汇总和上报工作。4. 医院感染管理办公室负责对传染病报告的督促、检查工作，凡造成漏报者，按考核制度办理。四、 院总值班制度1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2.医院根据医疗救治危重病人工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要54、到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、 总值班应急管理流程医院及医院各部门发生下列重大情况时，总值班人员必须及时向有关职能部门、院领导及上级部门请示报告，除紧急事项口头请示报告外，重大问题都应写出言简意赅的文字报告，报告流程如下：一、重大医疗抢救程序、严重工伤、重大交通事故、灾难性事故、烧伤、中毒等情况的院内抢救保持通讯畅通，立即进行组织协调，及时通知相关做好抢救准备，同时报告医务科和业务副院长，55、请示处理意见，同时根据院领导指示进行上报上级行政管理部门（若遇有不明原因的创伤，应先向110报警）。二、重大的医疗抢救（院外）接到通知后，立即报告医务科、当班院领导或分管副院长，请示处理意见并按院领导的意见处置相关事项，同时根据医务科安排，通知医院应急救援队人员及时到达集结地点。三、发现突发公共卫生事件报告医务科、医院感染管理科及当班院领导或分管副院长，请示处理意见并按意见处置相关事项，通知现场人员，做好消毒隔离工作，通知医院感染管理科负责人到达现场进行相关工作的处理，并按照传染病防治的相关规定，做好转诊、上报等工作。四、发生医疗事故或严重差错事件报告医务科，请示处理意见并按指示办理相关事项，56、通知科主任或副主任或医疗骨干到达现场抢救、处理，并积极协助相关科室处理有关事项。五、发生政治性重大问题或触犯法律事件或严重的违纪事件报告院办公室、后勤科、院领导、分管副院长，请示处理意见，通知有关人员到达现场处理情况，按照领导指示，进行上报有关部门。六、损坏或丢失贵重器材或贵重药品报告医务科、护理部，并通知设备科、药剂科等相关科室，并向当班院领导和分管副院长报告，请示处理意见并按指示办理相关事项，同时向保安队及110报警。通知有关人员到达现场处理情况，按照领导指示，上报有关部门。七、重大经济损失问题偷盗、抢劫，报告保安队、财务科、当班院领导或分管副院长，请示处理意见，通知保安队和财务科相关人员57、到达现场处理情况，按照领导指示，上报有关部门。八、突发全院性停电、停水问题应立即通知电工班人员，事件发生半小时以上仍未得到解决，应通知后勤科长，总值班根据事态发展的情况应当机立断报告分管副院长，并按领导指示认真办理有关事项。在事件处理完后及时完善事件处置记录。九、突发重大安全生产事件如火灾、斗殴，应立即报告当班院领导和医院主要领导，通知保安队队长，并按领导指示认真办理有关事项。附：总值班应急管理流程图六、 卫生工作制度1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素58、质。3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生五、四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。6.有计划地植草、种树，美化环境。7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对三废废水、废气、废渣进行无害化处理。七、 病历管理制度1.医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2.医院必须设置专门部门59、或者配备专兼职人员，负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件时医院应为所有患者建立与保存病历。3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4.医院要求医师按照病历书写基本规范的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5.病员出院死亡时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院死亡后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术60、名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本61、人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50，专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。八、 医疗统计制度1.医院必须建立和健全登记、统计制度。2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。(1) 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。(2) 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。(3) 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。362、.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。6.医院应逐步做到通过医院信息HIS系统进行统计工作。九、 医学图书管理制度1.图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图63、书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。5.图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。6.建立图书目录索引卡片，方便查阅。7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度不得低于50勒克习。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。9.有条件的医院逐步为员工提供文献检索、电子图书、64、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。十、 进修工作制度1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师、助理医师与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。5.进修人员须65、在上级医师、护师指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师、护师签名确认。7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十一、 入、出院工作制度1.医院有各种各类疾病收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。2.医师在实践中还要依据医院现有66、医疗资源人力、技术、设备等能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院目的、来院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持张急诊床位。5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，.必要时67、可派医务人员护送。7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者68、，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十二、 住院处工作制度1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人69、员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。十三、 探视、陪伴制度1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证牌，每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。3.陪伴需严格控70、制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。4.探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。十四、 挂号工作制度1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就71、诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。4.复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。5.同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号（会诊例外）。6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。十五、 医院职工培训制度（一） 岗前教育制度1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2.上岗前职业教育72、主要内容：政治思想与理念教育，医疗卫生事业的方针、政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责，医学文件、病历书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展等有关内容。3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。（二） 在职职工规范化培训制度1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才73、培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。（三） 住院医师规范化培训管理制度 为加强我院临床住院医师规范化培训的管理，培养合格的临床医学人才，根据国家卫计委临床住院医师规74、范化培训试行办法等的要求，结合我院实际，特制定本制度。1. 培训对象新入院的临床医学专业本、专科毕业生，从事临床类医疗工作的人员。2. 培训方法(1) 选派优秀住院医师到住院医师规范化培训基地（三甲医院）进行培训；(2) 院内轮岗学习的方式，加强住院医师规范化培训工作。3. 培训组织医院住院医师规范化培训具体工作由医务科负责实施。4. 培训规划(1) 培训年限：一般情况下为三年。1、所有新进医院的住院医师进院时不定科；2、进院第一年实行全院临床科室大轮转，根据住院医师的工作表现、科室主任和带教老师的意见、医院学科人才梯队建设的实际需要以及本人的兴趣特长，实行大内科和大外科小轮转，旨在区别培养大75、内科和大外科医师，其后对住院医师实行初步定科并开始专业化培训。3、根据住院医师的工作表现、科室主任意见、医院学科人才梯队建设的实际需要选派优秀住院医师到住院医师规范化培训基地（三甲医院）进行培训。(2) 培训内容 住院医师岗前培训：医院概况介绍、医院核心制度、人际交流-医患沟通、病案书写、医院感染管理、医院文化、法律法规、消防安全、应急演练。 住院医师医学基本理论知识培训：自学、专业授课。 住院医师医学临床技能培训：体格检查、病历书写、临床基本技术操作、读片、病例分析、诊断与鉴别诊断。5. 培训要求(1) 综合素质要求 严谨、求实的工作作风，对医疗技术精益求精的科学态度。 以“病人为中心”的思76、想和优良的医德医风。 良好的医患沟通能力。 遵守国家各项法律法规，依法行医。 较强的团队协作精神。(2) 基本理论及临床技能要求第一阶段培训按照医学临床三基训练、住院医生基本技能考核标准要求执行。由所轮转的科室负责加强理论知识学习，至少每月组织讲座一次。第二阶段由所在专科负责加强专科知识和急救知识培训，突出实践技能。(3) 科研能力在上级医师指导下，结合临床工作实践，培养一定的科研能力，各阶段每年应完成至少一篇文献综述或个案分析报告。6. 考核要求(1) 轮转考核：当住院医师每轮转完一个科室时，由该科室副主任及以上人员主持，按照要求，对住院医师进行考核，并在培训档案上做好记录。(2) 年度考核77、：住院医师规范化培训期间的年度考核每年由医务科组织专家进行理论及技能考核，并将考核结果逐年计入住院医师规范化培训档案。考核合格并按照医院要求取得住院医师规范化培训合格证书，安排到相应科室临床医师岗位工作，开展医疗服务。十六、 社会监督制度1.医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2.建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3.不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4.聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。十七、 医德教育和医德考核制度1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2.医院须认真贯彻执行国家卫计委（原卫78、生部）颁发的医务人员医德规范及实施办法。3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励对医德考核成绩差者应进行批评教育对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十八、 逐级技术指导制度1.城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。1.医79、院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。2.根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。3.支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。4.医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。5.支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。6.医务人员支80、援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。7.新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行。十九、 档案管理制度1.医院全部档案病案除外实行集中统一管理，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料。2.二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专兼职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。3.根据需要编制目录卡片、索引等检查工具，汇编专题资料，积极开展档案利用工作，提高利用效果。4.保存的档案，主要供本单位和上级81、主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度。5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。8.档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。二十、 设备科工作制度1. 凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由医学工程科组统一负责采购、调配、供应、管理和维修。2. 根据各科请购计划和储备情况编制年度采购预算计划，82、报经院长批准，资金预算报财务部门，待资金落实后按计划采购。3. 大宗耗材、器械、卫生材料及设备器材执行招标采购，凡购入的物品，必须履行严格的出入库手续。一次性耗材要有合格的“三证”。4. 购入或调入的属于固定资产的仪器设备，应及时由医院财务、专业人员与医学工程人员共同参加开箱验收然后入库入帐，建立固定资产管理卡，仪器的技术资料归入档案管理，与有关科室制定使用和管理制度。对开箱发现的问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理包括办理索赔。5. 器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。6. 各种医疗器械的请领和保管须由专人负责，大型仪器应指定专人使用，定83、期维护保养。7. 失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。固定资产的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经设备科及财务部门审核后送院领导或上级主管部门批准。8. 各科需要维修的仪器，应填写修理申请书，送设备科，由维修人员组织维修。维修人员平时应经常深入科室进行检修。尤其是对抢救用设备维护保养，抢救用设备完好率达90%。二十一、 计算机室工作制度1.计算机室负责全院的信息处理工作。医院应制订严格的保密制度，加强对计算机室工作人员的安全、保密教育，要求计算机室工作人员严格遵守计算机室工作制度。2.非计算机室人员不得擅自进入机房。计算机室人员会客在会客室。外来参观人员经过领导批准后84、，在计算机室人员陪同下方可进入。3.机房内严禁存放个人物品严禁堆放易燃、易爆、强腐蚀及强磁场物品。注意防火，防盗，防静电，防水，防尘。4.注意保持机房整洁，不得在机房内饮食，吸烟、聊天及一切与工作无关的事情，进入机房必须换鞋。5.严格遵守医院考勤制度，值班人员不得擅自离岗。如果有特殊情况，须经领导同意，并安排代班人员。6.建立健全防病毒入侵意识，外来存储介质经过处理后方可使用。一旦发现病毒，立即报告。如果是新病毒，要报告上级部门。7.医院计算机系统存放的数据是医院的数字财富，不经批准不得随意查询。注意保护患者隐私，不经病人本人和直系亲属签字同意，未经批准不得随意查询患者资料。8.保证数据的原始85、性、客观性、时间性、正确性，对于医院计算机存储的原始数据，不得擅自修改。9.计算机室人员严格执行计算机岗位责任制度，保证计算机系统正常运行。二十二、 医院应急管理制度1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。2.制定突发事件包括公共卫生事件、灾害事故等应急管理预案文件，并定期组织演练。3.院长是实施医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6.86、医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。二十三、 应急物资和设备管理制度、审批程序为做好我院应急处置工作，指导应急抢救，及时、有序、高效、妥善地处置事故、排除隐患，最大限度地减少人员伤亡、财产损失以及不良社会影响维护社会稳定。为建立健全突发公共事件应急物资保障体系，根据有关法律、法规制定本制度。1. 概念应急物87、资是指在事故即将发生前用于控制事故发生，或事故发生后用于疏散、抢救、抢险等应急救援的工具、物品、设备、器材、装备等一切相关物资。2. 采购入库应急物资和设备由后勤部、设备科、药剂科采购，都必须填写入库清单，经验收后统一入库保管。应急物品管理要建立专帐，由专人管理。3. 储备管理(1) 经检验合格的应急物资，必须实行分区、分类存放和定位管理。根据库房条件以及物资的不同属性，将储存物资逐一分类，根据其保管要求，仓储设施条件及仓库实际情况，确定具体的存放区。为方便应急物资存放，减少人为差错，对应急物资进行编号定位，结合物资存放保管目录，把库房、货架、层次、货位四者统一编号，并附上标签，做到见单就知货88、物存放地点，提高工作办事效率。(2) 应急物资应妥善保管，以保护物资的质量。储备物资应防止受到雨、雪、雾的侵蚀和日光曝晒。(3) 加强对应急物资的管理，防止应急物资被盗用、挪用、流失和失效，对各类物资及时予以补充和更新，检查人员每月要定期检查一次应急物资和工具的情况，发现缺少和不能使用的要及时提出和督促，确保正常使用，检查人员每次检查时要进行详细记录，留存备查。(4) 应急物资的调拨由医院应急领导小组统一调度、使用。应急物资调用根据“先近后远，满足急需，先主后次”的原则进行。建立与其他地区、其他部门物资调剂供应的渠道，以备物资短缺时，可迅速调入。4. 储备种类及任务应急储备物资包括应急期间需要89、的处置突发事件的专业应急物资、在突发事件发生后用于救济的基本生活物资及与医务、病人生活息息相关的重要物资三大类。各职能科室根据各自职能，完成各自应急物资储备任务，具体分工如下：药剂科、设备科、后勤部：统计应急物资储备的品种、数量、储备场所、负责部门及负责人；检查应急物资储备情况；协同财务科核定应急物资储备各项费用开支；协同应急办公室检查应急物资储备情况；管理全院应急物资储备信息，掌握应急物资状况，及时、准确为领导小组提供应急物资储备动态。5. 应急物资的调拨(1) 应急物资由医院应急指挥部统一调度、使用。(2) 应急物资调用根据“先近后远，满足急需，先主后次”的原则进行。(3) 建立与物资供应90、商密切联系，必要时签订供货协议，以备物资短缺时，可迅速调入。6. 医院应急物资和设备审批程序应急物资和设备采购各临床科室申请购买药剂科、医学设备科、后勤部、急诊科报采购数量药剂科、医学设备科、后勤部、急诊科主任审批主管院长审批集中采购验收入库定期检查、更新、补充医院应急工作领导组发生突发事件启动应急预案调配物资使用物资。7. 奖惩措施(1) 应急物资如保管不当或挪作他用，造成影响或经济损失的，当事人应作相应赔偿，情节严重者，加重处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理。(2) 对责任性强的保管人员，在物资的保管、养护方面有合理的建议或挽回经济损失的，将给予一定的精神或物质奖励。二十四、 卫生技术人力91、资源管理制度1.医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全是基本准则。2.医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。3.医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法、护士条例、护士执业注册管理办法规定的要求。(1) 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。(2) 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。(3) 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求，护理人员的数量与梯92、队含年龄和学历层次结构合理，满足分级护理的质量保证需要。(4) 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。(5) 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室90%。4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正，对每一职员的岗位职责、资质、实际能力有明确的要求。5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质包括技术能力、服务品质、职业道德至少93、每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。二十五、 医院各种标示管理制度1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按国家卫计委统一规定制作。3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃。字体应统一规范，不用繁体字。5.院内已经陈旧的标94、识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。二十六、 消防与安全管理制度1.全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。2.落实逐级安全责任制，院（所）、处（科）、班（组）明确职责，有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4.门卫、值班95、巡查制度，值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施、值班日记、巡查记录。5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案，财务、收费处等部门贵重物品的使用、保管、存储，运输、存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8.逐级落实消96、防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯，夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。二十七、 投诉处理管理制度1.医院设有专门部门或专人负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。97、5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十八、 首诉负责制度为了强化医院对患者的责任意识，充分体现医院实行的人性化管理，有效缓解医患之间的矛盾，进一步增强服务意识和提高服务质量，在医患之间建立起诚信机制，树立和维护医院在患者心目中所应有的形象，根据卫生部医院投诉管理有关要求，特制订本制度：1. 办公室在医院显著位置及医院官方网站公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，畅通投诉渠道。2. 全院各科室和职能部门均有责任受理病人和群众98、（以下简称投诉人）来信、来访、来电和其他邮件等反映我院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系、医院环境等方面问题的投诉。3. 医院投诉接待实行“首诉负责制”，投诉人向医院有关部门、科室投诉的，首位接待人员要予以热情接待，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化，如实填写医院投诉登记表，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。对于能够当场协调处理的，尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或受理投诉的科室应当主动报告有关职能科，并主动引导、帮助投诉人到投诉管理部门投诉，并做好工作衔接。科室认真填写医院投诉登记表，如实记录投诉内容99、处理结果等内容，总结经验并提出改进措施。4. 医院投诉管理职能部门受理投诉后，应当及时向当事科室和相关人员了解、核实情况，当事科室和相关人员应予以积极配合，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并将处理结果反馈投诉人；匿名投诉按国务院信访工作条例等有关法规办理。5. 涉及收费、价格问题的投诉，应当第一时间查明情况。确属收费、计价错误的，应立即纠正。对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应于一周内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见；涉及多个科室、需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应于5个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。6. 对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，100、应当立即采取会诊等积极措施，预防和减少患者损害的发生。7. 对于涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照医疗事故处理条例等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。8. 职能部门定期对上述工作进行督导、检查、总结、反馈。二十九、 首问负责制度为进一步加强我院行业作风建设，改进工作作风，提高办事效率，做好优质服务，树立医院良好形象，更好地为人民健康服务，特制定首问负责制度，内容如下：1. 定义首问负责制是指医院各部门、各科室所有工作人员，对病员或病员家属（或其他办事人等）的咨询、意见、诉求，实行首问负责回答、协调、解决的制度。首问责任人是指患者或病员家属（或其他办事人等101、）到医院来看病、办事时第一个被询问到的工作人员。2. 适用范围：首问负责制适用于本院全体工作人员。3. 原则：要求最先受理病员或病员家属（或其他办事人等）咨询、投诉的部门或个人，作为首问负责部门或个人，负责回答、协调、解决各类问题，或移交相关部门处理，追踪处理结果，真正做到首问负责到底。4. 职责(1) 对病员或病员家属（或其他办事人等）咨询、办理、投诉等问题，无论是否属于本业务范围内的事情，首问部门或个人都必须主动热情接待，不得以任何借口推诿、搪塞、冷漠拒绝病员或病员家属（或其他办事人等）。(2) 凡病员或病员家属（或其他办事人等）咨询、办理、投诉的问题属于本业务范围内的事情，首问部门或个人102、能立即答复、办理的，必须当场答复、办理，并一次性告知有关事项，做好解释工作，耐心、细致、周到地解答有关询问，必要时留文字记录（双方签字）。 (3) 如由于客观原因不能当场答复，或不属于本业务范围内的问题，应做到： 立即移交至相关部门或个人办理，并追踪处理结果。 移交其他部门或个人时，需首问部门或个人负责进行引领，引导病员或病员家属（或其他办事人等）及时到达正确地点，并与相关部门或个人进行信息交接后，方可离开。 首问负责部门或个人，应遵循逐级移交的程序，根据事件分型，移交至相关部门或个人。如责任人出差，或暂无责任人，或办理事项要求紧急、以及责任不明确的事项，首问责任人应当及时向上一级领导报告，并103、负责给办事人答复。 夜间或节假日，由总值班负责处理，必要时电话请示相关部门或个人。 提出的办理事项不属于本院职责范围内的，首问责任人应当耐心解释，并尽自己所知给予指引和帮助。(4) 首问部门或个人在接待病员或病员家属（或其他办事人等）时，必须做到热情大方，文明用语，处处为病员或病员家属（或其他办事人等）提供方便的服务意识。5. 奖惩全体工作人员必须熟悉本职岗位工作业务和工作程序，不仅要明确自己的岗位职责，而且要了解有关科室的职能；强化职业道德意识，树立为办事人着想、为办事人服务的思想，不断改善服务质量，提高办事效率。(1) 对严格自觉遵守首问负责制度，积极主动帮助办事人解决问题的工作人员，将及104、时予以表扬。(2) 医院设立违反首问负责制度投诉电话：XXX。 对服务对象（患者或家属）提出的问题，应热情、耐心、准确的答复，不得推诿敷衍。 在回答服务对象的询问时，严禁使用“不知道”、“不清楚”、“到科自己找”等服务禁语，或用手势表示回答。 对服务对象提出的问题，如需要两个科室共同协调方能解决的，由先行接待的科室负责与其他相关科室协调，相关科室要积极配合。 在服务过程中，如因工作程序或某个工作环节出现差错，应由发现问题的工作人员帮助查询解决，不得指示服务对象自行盲目查询。 遇到疑难问题或服务对象对服务结果不满意时，工作人员应逐级向上反映及时疏导、化解矛盾，达到使服务对象满意的结果。 工作人员105、确因工作无法脱离而又不能准确答复问题时，要耐心解释，并准确告诉服务对象应去查询的科室、部门及其准确的位置。工作人员违反了上述规定，一经查实，要严格按照医院有关规定处理，给服务对象以满意的答复。同时按照我院行风建设责任追究制度的有关规定，视情节对科室领导进行相应的责任追究。(3) 对违反首问负责制度，并经查实具有下列情节者，给予教育、通报批评、向办事人赔礼道歉等处理。造成严重纠纷及后果者，视程度给予行政处分或经济处罚直至解除劳动合同。 首问责任人由于主观原因没有及时或没有在限期内将办事人拟办的事项办理完结的； 首问责任人没有及时将办事人拟办的事项移交给有关责任人的； 冷漠对待办事人，故意刁难办事106、人的、使用不文明语言的； 对办事人提出的办理事项推诿扯皮，不负责任的； 对自己所承担的职责不清楚、办事程序不熟悉、办事过程中出现明显差错的； 借办事之机吃、拿、卡、要或变相吃、拿、卡、要，不给好处不办事的。三十、 医院信息公示制度1.医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置院长或业务院长为医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。4.向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目107、表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。5.医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。三十一、 员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度1.医院应制定有防止与处理感染包括化学、放射等与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。2.医院根据国家现行法律、法规如安全生产、劳动保护等的要求，制定有对员工遭受感染包括化学污染与职业损伤后的处理程序与整改措施。3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤含化学损伤等各类损伤时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。三十二、 108、医院依法维护病人权利的制度1.病人最基本的权利是有权获得良好的医疗诊治。(1) 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。(2) 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。(3) 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名。(4) 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。(5) 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意109、，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。(6) 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。2.有拒绝治疗的权利(1) 病人在法律允许的范围内精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。(2) 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生作出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。3.有要求保密的权利(1) 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利。(2) 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人110、员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。(3) 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。4.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。5.病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。6.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育111、员工确保取得知情同意的程序是一致的。7.医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。三十三、 患者知情同意告知制度1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4.医院需要列出对患112、者执行书面知情同意的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科、院总值班批准。6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，113、病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12.死114、亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意，国家有法规规定需行尸检如传染病及因司法工作需要进行尸检者除外。三十四、 医师外出会诊管理制度1.医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。2.医务科接到会诊邀请书面文件、或电话、或电子邮件等方式后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：(1) 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；(2) 115、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；(3) 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；(4) 卫生行政部门规定的其他情形。3.会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。4.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。5.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7.医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有116、关情况报告所在科室负责人和医务科。8.会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。9.建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。三十五、 医院院务公开制度1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。3.建立医院发言人，设117、立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。4.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。6.二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。第二章 医疗管理工作制度一、 医疗安全工作规定制度根据上级卫生行政部门关于医疗安全工作的有关精神，为保证医疗118、工作安全，提高医疗质量，杜绝医疗差错和事故，防范医疗纠纷，结合医院实际情况，特制定如下规定：(一) 严格执行医院各项规章制度，特别是与医疗安全有关的制度：如值班、交接班制度，首诊医师负责制度，请示报告制度，三级医师查房制度，术前、危重疑难病例讨论制度，会诊制度，查对制度，病历书写制度等。(二) 做好节假日医疗安全工作1. 凡节假日前，各有关科室必须做好急救药品、物品和器材的准备。安排好值班、备班人员，及时处理发生的各种问题。2. 所有节假日安排上班的人员，上班不迟到、不早退，不擅离职守。确因工作需要离开岗位时，要报告科室其他值班人员。3. 一切工作按规范程序进行，严格执行各项规章制度。病区要认119、真落实查房制度，医护人员要掌握病区病人情况，特别是对危重病人、病情不稳定病人、新收病人、手术后病人以及其他情况特殊的病人。凡班内处理过的病人，其病情变化及处理经过要有记录。新收入院病人的各种处置必须及时，绝不能因节假日而贻误或拖延治疗。4. 所有节假日的手术必须由主诊医师执行，进修或实习医生只能做助手。规定属于医师执行的治疗也应由主诊医师操作。5. 各类工作人员分工合作，共同协作做好科内各项工作。(三) 辅助科和其他部门的密切配合1. 辅助科室的一切检查都要认真细致，各种检查数据要做到准确无误，为临床医疗工作提供可靠的参考依据。2. 临床科室如要急诊检验时，应注明开单及送检时间。检验科对要求即120、复的项目尽快检测，结果口头或书面报告病区，特急情况即时用口头报告的方式。对普通检查项目如发现检查结果明显异常时，应进行复核及双签名，确实无误后立即报告送检医师，检验后的标本应按规定保留备查。3. 药剂科要保证临床用药的需要，特别是急救药品和一些特效药品等必需备有。各科室必需做好麻醉、精神类药品的管理，医师要严格掌握用药适应症，严格执行处方管理制度。4. 按规定对医疗设备、电源、氧气定期检修、保养。急救器材要保持良好状态，随时能应急使用。(四) 其他1. 注意用氧安全，已用空的氧气瓶要及时更换，并有明显标识。2. 注意用电、用水安全，禁止病人及医务人员在病房、工作区内擅自使用电炉、电饭煲等电器。121、3. 消防设备定期检查，要保持良好状态，随时能应急使用。二、 医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2.医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专兼职人员，负责质量管理工作。(1) 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作管理委员会、ICU及急诊管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供122、决策依据。(2) 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。(3) 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。(4) 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。(5) 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。(1) 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。(2123、) 质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。(1) 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。(2) 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和124、常规，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7.建立与完善医疗质量管理，实行责任追究的制度，形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9.逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程125、序的改进工作。10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。三、 医疗质量安全事件报告制度为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗质量安全事件报告暂行规定等法律、法规，制定本制度。（一） 报告要求1. 医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医务科，各科室向医务科报告实行电话及书面上报。医126、务科将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。2. 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：(1) 一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。(2) 重大医疗质量安全事件 造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍； 造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。(3) 特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。3. 医务科负责医疗质量安全事件信息报告工作，医院为医疗质量安全事件信息报告工作提供电脑、外网等必要的物质条127、件支持，并配备专职或兼职工作人员。4. 发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限(1) 医院向上级卫生行政部门上报时限如下一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。(2) 各科室在半小时内电话向医务科上报，书面上报时限如下一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起2日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起半小时内，上报有关信息。5. 医疗质量安全事件实行128、逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告(1) 日常管理中发现医疗质量安全事件的；(2) 患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；(3) 患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；(4) 患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；.(5) 患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。6. 医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。（二） 事件调查处理1. 发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，医务科配合科室积极采取措施，并对129、患方进行耐心细致的解释工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，维持好正常的医疗持续。2. 科室配合医务科做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施，分析整改成效，院科两级进行资料汇总。（三） 监督管理1. 医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，经医院医疗质量安全管理委员会讨论后给予相应处罚。2. 医疗质量安全管理委员会根据医疗质量安全事件审评制度，针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，对改进情况按照规定由医务科向卫生行政部门报告。3. 对认真执130、行医疗质量安全事件报告制度，准确上报医疗质量安全事件信息，调查处理及时，整改有力，医疗质量安全水平有显著提高的科室，可予表扬和奖励，并对发生的医疗质量安全事件所造成的不良后果不予追究责任。4. 将医疗质量安全事件报告制度执行情况纳入每月的院科两级综合目标考核内容。（四） 附则1. 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。2. 医务科负责全院医疗质量安全事件信息报告管理工作。3. 各科室应当按照本制度报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。4. 本制度所称医疗质量安全事131、件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。5. 本制度所称卫生行政部门对医疗质量安全事件信息的核对，是指卫生行政部门对医疗质量安全事件信息及时性、完整性的核对，不涉及事件性质、原因、责任等。四、 医疗质量管理责任追究制度为了加强医院医疗质量管理，强化内部制约，落实医疗质量管理责任制，保障卫生法律法规及规章制度的正确贯彻实施，保证医疗安全，制定本办法。医疗质量管理过失，是指在实施医疗质量管理活动中违反法律、法规及规章规定等引起医疗争议或医疗事故给医院造成不良影响的行为。医院院长是医院医疗质量管理第一责任人，科主任是科室医疗质量管理第132、一责任人。(一) 医疗质量管理责任追究应当遵循下列原则：1. 客观公正、实事求是；2. 有错必究、依法追究；3. 过错与责任相当；4. 惩戒与教育相结合；(二) 医疗质量管理过失行为及责任的认定医疗质量管理责任人及其他相关直接责任人有下列行为，应承担过错责任：1. 依法应当履行法定职责而不履行的；2. 不依法履行监督职责，或者发现违法行为不予纠正、查处而导致医疗争议、事故发生的；3. 对重大医疗事件监督不力或不及时报告，导致发生重大医疗事故或重大公共卫生事件发生，产生严重后果或造成重大影响的。(三) 医疗质量管理过失责任追究方式医疗质量管理责任人及其他相关直接责任人依照有关法律法规的规定，承担133、相应责任；1. 性质轻微的，给予批评教育，责令书面检查并改正；2. 性质较轻的，责令全员大会检讨，并给予通报批评；3. 性质较重，造成医疗争议、事故的，除参照XXX医院医疗事故争议处理办法执行外，还按国家卫计委（原卫生部）医疗事故处理条例给予相应的行政处理。凡病员及家属坚持上告法院或要求上级作医疗事故鉴定或投诉消费者协会，则按国家卫计委（原卫生部）医疗事故处理条例、执业医师法等相关规定由争议、事故直接责任人承担相应责任。4. 性质特别严重，凡构成犯罪的，依法追究刑事责任。5. 有下列情况之一的，可以从轻、减轻或者免于追究责任：(1) 主动承认过错并及时纠正的；(2) 过错行为明显轻微的；(3)134、 因过失出现过错且没有造成损失或不良影响的；(4) 定案后出现新证据，使原认定事实和性质发生变化的；(5) 其他可以从轻、减轻或者免除责任的情形。6. 有下列情况之一的，应从重追究责任：(1) 凡发生医疗争议、事故隐瞒不报或弄虚作假者则加倍处罚，并按医院金沙医院医务人员奖惩办法的有关规定处理；(2) 对医院行政管理部门纠正其不依法履行法定职责的决定拒不执行的；(3) 不配合有关部门调查，阻挠追究责任的；(4) 对知情人进行打击报复的；(5) 全年累计被追究二次以上过失责任的；(6) 其他应当从重追究责任的情况。五、 医疗风险与安全预警制度为了进一步增强全院职工医疗风险与安全的防范意识，强化医疗135、风险与安全的监控机制，更有效地防止医疗安全事件的发生，制定本制度。(一) 预警制度含义及要求医疗风险与安全三级预警制度是指医护人员在工作中发现病人及家属对医疗服务质量和服务态度存在异议，或在医疗工作中存在某些缺陷，有可能使医患矛盾激化，甚至演变为医疗纠纷，按照隐患大小及处理难易确定预警级别并采取相应的干预措施，最大限度地消除隐患或减轻危害的预警体系，涵盖诊疗、护理、检验、药剂、收费、服务态度、后勤保障等方面。医护人员在医疗工作中发现上述苗头必须向科室（含门诊部，下同）负责人发出医疗风险与安全预警。科室必须高度重视，组织全科医护人员对医疗隐患进行分析，制定方案，专人负责，在提高医疗质量的同时，加136、强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患。二级预警相关职能科室（医务科、护理部、优质服务办、财务科、后勤科、医保科等）尽早介入，积极干预处理。一级预警由分管院长牵头，由医院医疗纠纷处理领导小组组织相关职能科室和有关专家会同处理。(二) 医疗风险与安全预警级别医疗风险与安全预警级别表示演变医疗纠纷的可能性大小和严重程度。分级的依据：医疗纠纷隐患的严重程度；演变成纠纷的可能性；预计经科室内解释协调是否可以解决；若演变成医疗纠纷可能造成后果的严重程度。1. 三级预警（黄色）医疗纠纷隐患的严重程度较轻，演变成纠纷的可能性较小，多源于医患双方沟通不够。预计经一线科室主任介入，经过及时细致解释协调，问题可以解决。137、常见于以下情况：无明显医疗过失行为，但存在一定的服务缺陷，如告知不足等，病情突然恶化、病危、或重大手术、创新技术、重大抢救出现并发症等，发现或认为有医疗过失行为，但未造成患者伤害。2. （二）二级预警（橙色）医疗纠纷隐患程度较重，演变成医疗纠纷的可能性大，预计经一线科室解决有一定困难，若处理不当可造成一定的不良后果。常见于以下情况：存在明显的医疗服务缺失，病人及家属不满，甚至反应激烈等，存在或可能存在医疗过失行为，但对患者的损害程度较轻，或在损害后果中责任程度较轻或难以界定，病情突然恶化、猝死，或出现严重的并发症，或自动出院、转院等。3. （三）一级预警（红色）医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成138、严重的纠纷，即使经科室及职能科室全力解释协调问题仍将难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。常见于以下情况：存在明显的医疗缺失或过失，如诊疗过程中或其后患者病情迅速恶化、死亡，或出现严重并发症致残，患者极度不满或反应激烈。(三) 医疗风险与安全预警处置措施1. 医院层面(1) 成立医院医疗风险与安全预警组织管理机构。由院长任组长、业务院长任副组长，负责医疗风险与安全预警领导工作，医务科、护理部及其他职能科室负责人为成员，负责医疗风险与安全预警工作的具体实施和督导。(2) 制定医疗风险与安全预警处置方案，并组织实施。(3) 组织全院职工培训，将医院医疗风险与安全预警及13项核心139、制度纳入重点培训内容，在日常工作中不断学习，熟记于心，提高服务意识，加强医患沟通，认真履行告知义务，及时将患者的病情、治疗措施、用药等情况告知患者或家属，增强自我保护意识。(4) 由分管院长牵头，医院医疗风险与安全预警组织管理机构对一级预警，组织院内相关专家调查、分析、鉴定，对于事实清楚，定性准确，责任明确的医疗纠纷，责成相应科室积极参与患方协商解决，经协商双方无法达成共识的，引导患方依法处理。(5) 医院建立责任追究制度，对于没有按规定发出预警或擅自隐瞒事实真相，错报、漏报的，予以通报批评；对因未及时预警而演变成医疗纠纷给医院造成重大经济损失或不良影响者，按照后果的严重程度给予相应的行政和经140、济处罚。2. 职能部门层面(1) 职能部门（医务科、护理部、优质服务办、财务科、医保办、后勤科等）应建立医疗风险与安全预警登记本，及时收集临床科室报告的与本部门相关内容和事件。(2) 定期（原则上每月一次）对临床科室预警机制落实情况进行督导检查，建立考核记录表，并将其作为工作考核的重要内容。同时督导出现医疗风险与安全预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。(3) 对科室上报的一、二级预警将定期进行公示，对频繁出现一级预警，且负有责任的科室将进行通报批评。并按照缺陷管理规定进行处理。(4) 负责牵头处理二级预警事件，一旦接到一线科室发出的预警报告，应在自己的职权范围内履行职责，尽早介141、入，帮助分析原因，制定整改措施，增进医患沟通，促进矛盾化解，消除纠纷隐患。(5) 负责及时向分管院领导报告，并参与处理一级预警事件。3. 科室层面(1) 执行医疗风险与安全预警零通报和交接班制度。医疗风险与安全预警实行零报告制度，纳入每天的科室交接班内容。医务人员发现预警情况，立即报告科主任、护士长，并向全科室人员通报，以引起每位医务人员的重视，在提高医疗服务质量的同时，加强隐患沟通，以化解医疗纠纷隐患。(2) 实行医疗风险与安全预警登记制度。建立完善医疗风险与安全预警登记本（附件3），内容包括：患者的姓名、年龄、住院号、住址、工作单位、单位、联系人、诊断、主要诊疗方案、主管医护人员、预警内容142、与隐患相关的医护人员、上报人、处理经过、结果等。(3) 负责处置三级预警，科主任是处置三级预警的第一责任人(4) 严格执行医疗风险与安全预警上报制度。三级预警科室应24小时内报告职能部门备案（医疗问题报医务科、护理问题报护理部、服务态度问题报优质办、医保问题报医保办、收费问题报财务科、设备安保后勤问题报后勤科），二级预警科室应12小时内报职能部门，一级预警应立即逐级上报至分管院长。其报告内容与医疗风险与安全预警登记本内容一致，必要时须补报单页资料。4. 职工层面(1) 加强法律法规、医德医风及诊疗技术学习，全面提高综合素质和医疗风险与安全防范意识。严格执行医疗核心制度，熟练掌握医患沟通技巧，143、认真履行告知义务，从源头上控制医疗安全事件发生。(2) 全院职工均是医疗风险与安全事件的发现人和预警报告人。要强化安全意识，细心观察综合分析，善于发现身边的问题，并及时上报科室负责人。(四) 医疗纠纷预警具体措施1. 三级预警主要由科室负责，科主任是第一责任人。医务人员发现预警情况，立即报告科主任、护士长。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位同志的重视，在提高医疗服务质量的同时，加强隐患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科内处置不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。需报三级预警的情况：如患方对病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大改变、病危、实施新手术、重大抢救、药品的较重毒副反应等结144、果有不理解的征象；医护工作中不存在缺陷，但病人及家属对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度及后勤、检验、收费等方面的问题）；有演变成纠纷的可能性的。2. 二级预警预计单由科室解决有一定困难，若处理不当，可造成一定的不良后果。主要由职能部门负责，尽早介入，积极干预，协助责任科室处理。医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长，科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，医疗问题上报医务科）。科室立即制定消除隐患的方案、实施方法，明确主管人和具体接待处理人员，力争化解医疗纠纷隐患，并随时将处理情况汇报。若科内处置145、不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化等情况，医护工作存在一定缺陷，病人及家属有不满的表现等，演变成纠纷的可能性大，一旦演变成为纠纷处理的难度较大。3. 一级预警预计经科室和职能部门协调，问题仍难以解决，患方极度不满或反应激烈，医患矛盾尖锐，应立即向分管院长、院长汇报。发现预警情况，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报院总值班），医疗事故领导小组应立即组织相关职能部门和相关专家会同责任科室对事件进行调查、核实、评估，科室相关主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方146、案，并上报分管院长、院长。同时采取积极措施，控制事态发展。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为医疗纠纷时处理的主动权。需报一级预警的情况：医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾、严重的并发症、病人和家属有极度不满的表现甚至威胁、极有可能演变为医疗纠纷。(五) 医疗纠纷预警处理办法1. 科室建立医疗纠纷预警登记本，内容包括：患者的姓名、年龄、住院号、住址、工作单位、单位、联系人、诊断、主要诊疗方案、主管医护人员、预警内容、与隐患相关的医护人员、上报人、处理经过、结果等。2. 科室建立医疗纠纷隐患零通报制度。医护人员每日查房交接班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交班内容向科主任、护士长、上级主147、管医师报告。3. 需上报相应主管部门的一级预警、二级预警一般采取书面形式上报，如情况紧急可以口头上报，但事后必须补充书面材料。4. 医务科、护理部、门诊部要建立医疗纠纷预警登记本。定期检查科室的医疗隐患预警落实情况，并作为科室考察的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。5. 未发出预警，科室不积极处理隐患，演变为医疗纠纷的科室，医院将严肃处理。对发出预警，科室积极处理隐患未演变为医疗纠纷的科室，医院不做处理。6. 医务科、护理部、门诊部督导出现医疗纠纷预警科室分析原因，制定整改措施，提高医疗服务质量。7. 对于没有提前预警，而病人或家属直接投诉的医疗148、纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失，科室承担的部分将根据医院的相应规定加重处罚；没有导致医院经济损失，但给医院正常工作产生负面影响的，对科室进行通报批评；虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的部分仍按医院的相应规定处理。8. 医务科、护理部、门诊部对科室上报的一级预警将定期进行公示，对频繁出现一级预警，且负有责任的科室将进行通报批评。并按照缺陷管理规定进行处理。(六) 突发性纠纷事件报告在医疗风险与安全事件的处置中发生以下突发性纠纷事件的，相关部门或人员应当及时向医院后勤科报告，必要时向公安机关报案：1. 在医院内寻衅滋事的；2. 故意损坏公私财物的；3. 侮辱、149、威胁、恐吓、殴打医护人员4. 占据办公、诊疗场所，影响正常工作、医疗秩序的；5. 在医院内拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞通道及大门等扰乱医院秩序的；6. 抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，经劝说无效的；7. 抢夺病历或损毁医疗文书的；8. 其它扰乱医院正常秩序的不法行为。附：医疗风险与安全三级预警机制示意图六、 医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定(一) 医疗纠纷是指因患者或其家属对医务人员或医院的医疗服务不满意，与院方发生的争执。医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。(二) 医院应加强对全院150、职工进行医疗安全教育，定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。(三) 全院职工在医院各项工作中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度、诊疗护理规范、常规，依法执业，恪守职业道德。行政、后勤各部门必须认真履行职责，为医疗活动提供安全、可靠的保障。(四) 医务人员应增强自我保护意识，提高服务意识，加强医患沟通，认真履行告知义务，及时将患者的病情、治疗措施、用药等情况告知患者或家属，在进行各种有创操作前，必须依据有关规定充分告知其并发症及相关风险并签定相应协议书。(五) 医务人员应做到合理检查、合理用药151、因病施治，病史询问仔细，查体细致认真，禁止使用患者自购医用材料、药品；严格按照病历书写基本规范书写病历，记录认真、详实。(六) 每季度召开一次医疗纠纷（事故）防范讨论会，以总结经验教训，减少医疗纠纷（事故）的发生。依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医院医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、鉴定。各科室应对发生的医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、总结和改进。发生医疗纠纷（事故）的科室在处理后一个月内，应召开专题会分析原因，提出处理意见及整改措施并报医院有关部门。(七) 医护人员在医疗工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护152、理、服务态度等）存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须逐级及时上报。(八) 根据医疗纠纷隐患的严重程度、演变成纠纷的可能性、预计经科室内解释协调可解决程度、若演变成医疗纠纷将造成后果的严重程度，医疗纠纷预警分为三个级别：1. 三级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。2. 二级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。3. 一级预警。指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室153、全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。(九) 根据医疗纠纷预警级别的不同，医院实行不同的处置方案。1. 三级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告护士长及科主任。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位医护人员的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。需报三级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、新技术、重大抢救、药物试验等；医护工作中不存在缺陷，但患方对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、医技、收费等方154、面的问题）；有演变为纠纷可能性的其他情况。2. 二级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应及时上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，医疗问题上报医务科）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法并确定责任人（医疗纠纷责任人为引起或触发医疗纠纷人员），力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化；医护工作中存在一定缺陷、患者及家属有不满表现；演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷则处理155、难度较大。3. 一级预警要求科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。需报一级预警的情况：医护工作中存在明显缺陷导致患者死亡、残疾、严重并发症；患者及家属有极度不满表现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷。(十) 相应主管部门接到纠纷预警报告后，负责调查并组织院内相关专业专家讨论鉴定，必要时组织院外专家讨论鉴定，鉴定结果及时向分管院领导汇报。相关科室科主任、医疗组长或护士长全程协助调查、解释答复。医院通过调查、分析、鉴定，对于事实清楚、定性准确、责任明确的医疗纠纷156、，相应主管部门应积极与患方协商解决，经协商双方达成共识的，签署协议书；经协商双方无法达成共识的，引导患方依法处理，申请医疗事故鉴定、申请仲裁或依法诉讼。(十一) 在医疗纠纷处置中发生以下突发性纠纷事件的，相关部门或人员应当及时向保卫部门报告，必要时向公安机关报案：1. 在医院内寻衅滋事的；2. 故意损坏公私财物的；3. 侮辱、威胁、恐吓、殴打医护人员的；4. 非法限制医护人员人身自由的；5. 占据办公、诊疗场所，影响正常工作、医疗秩序的；6. 在医院内拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞通道及大门等扰乱医院秩序的；7. 抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，经劝说无效的；8. 抢夺病历或损毁医疗157、文书的；9. 其他扰乱医院正常秩序的不法行为。(十二) 公安机关参与处置时，院方要确定专人与公安机关保持联系。(十三) 医疗事故和纠纷的处理程序1. 科室处理阶段各科室发生的医疗纠纷应尽可能在科室内妥善解决。当事人应及时向上级医师及科室负责人汇报，并逐级上报。要妥善做好接访工作，认真听取病人及家属意见，做出适当解释。迅速组织有关人员，进行详细调查，同时指定专人妥善保存各种资料，严禁涂改、伪造和销毁。因输液、输血、用药等原因引起的纠纷要对可疑物品封存保管，以备审查。2. 职能科室协调处理阶段对于经过科室内协调不能解决的纠纷，应及时上报有关职能部门进行协调解决。科室负责人及当事人要积极配合，并准备158、好相关材料，当事人要写出诊治经过及应诉材料。必要时医院将组织科室负责人及有关专家对纠纷进行总结分析，查找原因及吸取教训。并根据讨论结果做出相应处理意见。3. 卫生行政部门及司法处理阶段如果患者对本院处理意见仍有异议，且提出赔偿额超过2万元的，应向区医疗纠纷调解委员会提出调解申请。由区医疗纠纷调解委员会进行调处，也可申请医疗事故鉴定或通过司法部门进行调处。我院职能科室、相关科室及当事人要做好应诉配合工作。(十四) 医疗事故和纠纷的处理原则1. 行政处罚根据医疗事故和纠纷的性质和责任不同，给予警告、记过、记大过、解聘、撤职、暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的予以吊销执业证书，构成医疗事故罪159、的，由司法机关依法追究刑事责任。2. 经济处罚(1) 处罚科室：赔偿总额（包括赔款和减免费用两部分）在5万元以下的，处罚科室20，超出5万元以上的部分，处罚科室5%，上不封顶。(2) 处罚主要当事人：赔偿总额（包括赔款和减免费用两部分）在3万元以下的，处罚主要当事人10，超出3万元以上的部分，处罚主要当事人2%，上不封顶。(3) 对于没有责任的医疗纠纷，按上述处罚总额的50%从轻处理。3. 对于发生医疗事故和重大纠纷的科室或当事人，取消当年评优资格。七、 医疗技术准入临床应用管理制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理机制，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安160、全，依据医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，特制定本制度。(一) 本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。(二) 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范，能确保技术应用的安全、有效。不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明161、的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。(三) 分类：医疗技术分为三类。第一类医疗技术（医院审批）是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术（四川省限制临床应用的医疗技术在列医疗技术，区卫计局登记备案）。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗162、技术（国家卫计委限制临床应用的医疗技术在列医疗技术，医疗机构执业许可证副本备注栏注明，并向省卫计委备案）：1. 安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术。2. 存在重大伦理风险或使用稀缺资源，需要严格管理的医疗技术。3. 国家卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。(四) 我院根据医院功能、任务、技术能力负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作，对第一类医疗技术实施严格管理。依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，开展国家卫计委公布的准予开展的临床检验项目。(五) 组织领导1. 成立医院医疗技术临床应用管理领导小组163、，由业务副院长任组长，医务科长任副组长，临床科室主任为组员的领导小组。小组办公室设在医务科，负责全院诊疗技术项目的资质准入审批与管理。各科室成立由科室主任及专家3-5人组成的医疗技术临床应用管理小组，负责科室诊疗技术项目的资质准入审批与管理。2. 医院医疗技术临床应用管理领导小组职责（1） 依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。（2） 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。（3） 负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有164、异议的，应由医务科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。（4） 对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。（5） 对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。（6） 定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。（7） 实施每两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管165、理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。相关资料报医务科备案。（8） 因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。(六) 资质审批医疗技术资质审批主要针对普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。1. 普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作，如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、166、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经所在科室推荐，医务科审核、分管院长审批后，予以资质准入。凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作。2. 高风险诊疗技术资质审批（1） 各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科审核和分管院长审批，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。（2） 各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设置准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副167、主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成15例以上的一助，和在上级医师，或有经验医师，指导下成功施行5例，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务科审核、分管院长审批，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。（3） 危重患者进行高风险诊疗操作管理，危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量，减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用168、项目如下(但不限于：有正当理由的紧急情况下)：中央静脉置管术，三腔管气囊填塞术，经皮气管切开置管术，腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，心包穿刺术，肺穿刺术，肾脏穿刺术，肝脏穿刺术等。（4） 建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术：手术风险较低、过程简单、技术难度低的普通常见小手术； 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。(七) 诊疗技术人员资质管理1. 对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的操作进行限定，并对其专业169、能力进行审核后授予相应的权限。2. 诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。3. 当出现下列情况，取消其相应资格。（1） 再授权考核不合格者。（2） 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（3） 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（4） 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。(八) 自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起3年内，每年向备案该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、170、合并症、不良反应、随访情况等。必要时，相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场核实。(九) 在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向主管的卫生行政部门报告：1. 该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2. 从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3. 发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4. 该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5. 该项医疗技术存在伦理缺陷；6. 该项医疗技术临床应用效果不确切；7. 省级以上卫生行政部门规定的其他情形。(十) 出现第九条第1、2款情形的，申请负责医疗机构诊171、疗科目登记的卫生行政部门及时注销诊疗科目下的相应医疗技术登记，并向社会公告。(十一) 出现第九条第3、4、5、6款情形的，医院经自我对照评估该项医疗技术临床应用情况进行。必要时，可以组织对医疗技术安全性、有效性进行论证。根据自我对照评估结果和论证结论，及时向卫生行政部门做出继续或者停止临床应用该项医疗技术的备案变更，并对相应的医疗技术目录进行调整。(十二) 出现下列情形之一的，医院经自我对照评估临床应用该项医疗技术并符合所规定条件后报请卫生行政部门重新进行医疗技术临床应用能力技术备案：1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的172、；2、该项医疗技术非关键环节发生改变的；3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；4、该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。(十三) 医院准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。(十四) 执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。八、 新技术、新项目准入管理制度为确保新技术、新业务开展达到既定目标，满足医院对其预期的要求，最大限度提高医疗水平，早期识别在新技173、术、新业务开展过程中可能出现的问题，规避医疗风险，特制定本规定。(一) 新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：1. 在本学科领域中尚属首创，医院拟在学科领域内开展的技术、业务项目。2. 在学科领域内已开展的新技术、新业务，拟在院内范围内开展及推广实施。(二) 新技术、新项目准入申报流程1. 开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其最终目的是将新技术、新业务在院内全面落实。外院专家仅可介入开发过程早期的传、帮、代工作，技术业务的最终推广实施必须由本院人员完成。认真填写新技术、新项目准入申报表，在完成初期的调研、评估及开发174、策划工作后，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。2. 在申报表中应就以下内容进行详细的阐述：(1) 拟开展的新技术、新项目的特点、复杂程度，目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；(2) 临床应用意义、适应症和禁忌症；(3) 详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。(4) 技术路线：技术操作规范和操作流程；(5) 根据基本情况明确划分开展过程中的各个阶段以及各阶段期实现的目标，应从人员的技能水平、学科建设的规模、经济效益的增长、知名度的提高等方面加以论述。(6) 拟开展新技术、新项目过程中所涉及的相关部门及科室的175、接口关系及配合要求予以阐明，其目的是保持新技术、新业务实施过程中工作的有效衔接，信息得到及时、准确的交流。(7) 拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件，相关部门及人员在各阶段的职责和权限。(8) 详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案、知情同意文件等。3. 拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。4. 申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。(三) 新技术、新项目准入审批流程1. 医务科对科室申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括：(1) “新技术、新176、项目准入申报表”；(2) 申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；(3) 申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；(4) 申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。(5) 参加成员的科室、专业、职务、职称、相关研究业绩、分工及职责、是否能够满足开展需要；(6) 其他应当提交的材料。2. 医务科审核符合条件的，交医院伦理委员会、学术委员会专题论证，通过听取汇报、讨论及对书面材料的审查最后进行表决，超过半数以上的专家通过即视为材料合格，评审予以通过。并将伦理委员会意见、院学术委员会意见记录在新技术、新项目审批表。对评审中专家177、提出的建议，科室应制定整改措施予以整改，在规定期限内完成，并通过专家验证予以确认。医务科对所有形成文件进行汇总，报业务院长、院长审批后即可实施。对于国家、省卫计委限制临床应用的医疗技术在列医疗技术，需报卫生计生行政部门备案并在医疗机构执业许可证副本备注栏注明后方可实施。3. 对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复。(四) 新技术、新项目临床应用质量控制流程1. 批准后医疗新技术、新项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。2. 在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，178、尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。3. 新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案等相应应急预案，科室主任立即向医务科报告。医务科根据实际情况报告院学术委员会，由学术委员会决定是否启动新技术、新项目中止流程。(1) 开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的；(2) 发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；(3) 发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；(4) 发现该项技术存在伦理道德缺陷的。(五) 新179、技术、新项目监督管理流程1. 医务科做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术、新项目管理档案，对全院开展新技术、新项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。2. 医务科新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，定期追踪项目的进展情况，对其疗效、社会效益及经济效益进行分析评估。及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。3. 新技术、新项目时限周期为一年，起始时间从医院批准或上级卫生计生行政部门备案之日起计算180、。每季度科室向医务科上交新技术、新项目季度工作报告表，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等。4. 各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向医务科汇报，周期满后将开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写新技术、新项目年度工作报告，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益。对于医疗安全好、有效性好，具有经济和社会效益的一类新技术、新项目将不再纳入新技术、新项目管理，列为常规技术管理，科室可继续开展应用。国家、省卫计委限制临床应用的医疗181、技术在列医疗技术，应当自备案开展技术之日起2年内，每年向备案该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。(六) 新技术、新项目的中止流程新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术、项目的临床应用，并及时向卫生计生行政部门报告：1. 该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2. 从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3. 发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4. 该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5. 该项医疗182、技术存在伦理缺陷；6. 该项医疗技术临床应用效果不确切；7. 省级以上卫生计生行政部门规定的其他情形。(七) 各科室申报的新技术、新项目未在规定时间上报年度工作报告的，视为放弃本年度新技术、新项目评奖。(八) 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。(九) 各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。九、 医疗技术风险预警机制医疗技术不确定因素较多，为达到及早发现各类医疗技术风险，加强预警监控及处理，预防医疗事故发生，确保医183、疗活动安全开展，制定本预警机制及处理程序。(一) 范围医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失而导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素；无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。(二) 原则预警工作将“以病人为中心”作为服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以查找医疗质量和安全各个环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。(三) 要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，相互监督，做好预警工作。(四) 技术风184、险预警分级根据日常医疗工作和活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。A. 一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1. 违反工作纪律(1) 上班或值班时间擅自离岗、脱岗，工作时间饮酒影响正常工作；(2) 为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；(3) 违反职业道德和医疗保护原则，故意透露或散布有关患者的信息；(4) 不负责任地任意解释医院规定和其他科室、医务人员的工作，造成患方误会或不满；(5) 诊疗工作中违反医疗保险、社会保险等有关规定；(6) 违反医德规范，以医谋私，吃拿185、卡要，收受红包。2. 违反诊疗规范(1) 违反首诊负责制有关规定；(2) 危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救；(3) 门急诊医师对三次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师诊治；(4) 门急诊或病区医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者而只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；(5) 门急医师不见患者即开具“住院通知单”；(6) 病区医师不查病人即开写医嘱；(7) 三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不及时、不规范；(8) 住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；(9) 疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；(10) 对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人186、员从而导致执行延迟；(11) 对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；(12) 临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；(13) 麻醉医师对手术患者术前或术后24小时内未随访；(14) 手术科室未按手术分级管理履行报批手续；(15) 手术医师在手术后未及时诊查患者，术后3日内无上级医师查房；(16) 错发、漏发药品，但未造成不良后果或未引起患者投诉；(17) 因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8：30准时开展手术；(18) 供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；(19) 护理环节未正确执行医嘱；(20) 错采标本、错贴标签、错187、用抗凝剂等导致不能正常检验；(21) 违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；(22) 发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；(23) 患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。3. 医疗保障缺陷(1) 抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；(2) 设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；(3) 医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；(4) 医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；(5) 遗失检查检验标本；(6) 特殊标本、病理标本保存时间不符188、合上级规定；(7) 检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、未主动报告或通知临床科室及时重查；(8) 药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；(9) 调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；(10) 调配中草药不使用计量器具；(11) 营养餐内有异物或其质量、卫生达不到规定要求；(12) 划价收费错误，导致患方投诉；(13) 计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。4. 诊疗记录缺陷(1) 门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；(2) 门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；(3) 189、未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；(4) 对转科、转院患者，未书写转科、转院记录；(5) 对意外死亡病例，未及时报告科主任、医务科或总值班；(6) 未按手术分级管理规定进行相关手术术前讨论并完成讨论记录；(7) 未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严密地签订知情同意书；(8) 诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；(9) 出具虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；(10) 诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；(11) 以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；(12) 诊疗科室、病案室保管不周，190、造成病历丢失、损坏或被违规复制。B. 二级预警项目1. 因发生一级风险预警引起患方投诉；2. 一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警项目；3. 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于2000元人民币。C. 三级预警项目1. 一年内发生两次及两次以上二级风险预警；2. 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过2000元人民币；3. 出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害医院声誉；4. 发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较191、坏的社会影响。(五) 医疗技术风险预警信息来源1. 各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长行政查房、纪检部门医德医风查房等；2. 职能管理部门日常检查、监督、考核、评价等；3. 各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；4. 行风监督员提供；5. 卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；6. 患方反映、投诉、举报； 7. 医疗纠纷、医疗事故启示等。(六) 医疗技术风险预警处置程序1. 立案(1) 自查立案：医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。(2) 投诉立案：医院办公室、医务科、护理部192、优质服务办公室等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应24小时内立案。2. 处理程序(1) 自查立案的，查经属实，则限期整改并做好记录。(2) 投诉立案的，在受理投诉后2小时之内与被投诉人或科室联系，如实调查，查经属实，对责任人按照医院相关规定严肃处理，对责任科室限期整改。责任人或责任科室均需书面形式上报调查部门。(3) 被二、三级医疗技术风险预警警示的责任人或责任科室，接到通知后24小时内必须主动作出情况说明或检讨。(4) 经依法鉴定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。3. 处罚(1) 根据警示等级、情节轻重与后果，参照调查中的态度和一贯表现，193、确定处罚力度。(2) 做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。(3) 对于受到风险警示的个人和科室，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予积极的奖励。十、 医疗差错、事故登记报告处理制度1. 临床医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记，讨论报告制度。由本人或负责医疗安全的本科室人员及时登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确。科主任或护士长要经常检查，定期组织讨论和总结。2. 发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果，并指定熟悉全面情况的专人194、负责与家属做好思想工作，任何人不得随意向其家属及单位解释，必须严格遵守保护性医疗措施。3. 发生事故差错时，当事人要立即向科主任、护士长报告。发生重大事故时科主任或护士长应要立即报告医务科、护理部和院领导，当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。4. 差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报按规定报告，或有意隐瞒，事后根据情节轻重予以严肃处理。5. 发生事故差错的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应专人妥善保管，任何人不得擅自涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。违者按情节轻重予以严肃处理。6. 差错、事故发生后，医务科及其他有关部门195、，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。7. 为查明事故和医疗纠纷原因，在家属对死因有较大异议时，主管医生或科主任应在第一时间内向家属宣讲尸体解剖的目的、意义；必要时由医务科可再次向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，常温下不得超过48小时，冰冻条件下可延长至一周。8. 事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院及医院医疗事故委员会相关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训196、，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。必要时请医疗事故签定委员会进行鉴定。9. 为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。医务科或护理部在差错事故发生后应及时组织相关科室及人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。10. 各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。十一、 处方制度1.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。2.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处197、方不合规定者药剂科有权拒绝调配。3.有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。4.医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开具处方。5.处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。6.处方一般用钢笔或兰色园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用198、拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。7.药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及国家、省、市、区卫计委（局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。8.处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克、毫克、毫升、国际单位计算片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。9.一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。10.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。11.药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报199、，有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。12.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。十二、 处方权审批管理制度为了认真贯彻执行执业医师法、处方管理办法及抗菌药物分级管理制度等法规和制度，进一步加强我院医师处方权的管理，提高合理用药的水平，对处方权审批管理制度修订如下：1. 医师申请处方权的条件(1) 必须通过国家执业医师资格考试并取得执业医师资格证，且注册执业地点在我院。(2) 完成住院医师培训一年，考核合格，具有从事医疗活动的水平和能力。(3) 通过医务科组织的医师处方权相关知识的培训考试。(4) 所在科室主任同意。(5) 200、已经取得医师执业资格证书的新调入医师，必须申请变更执业地点，并符合3、4条规定后，授予处方权。2. 医师申请抗菌药物处方权的条件(1) 非限制类抗菌药物处方权：取得处方权的医师通过药房组织的抗菌药物临床应用管理办法及相关业务能力的培训考核后，提出申请，由医务科授予其非限制类抗菌药物处方权。(2) 限制类抗菌药物处方权：医师获聘（卫计局正式文件）主治医师及以上职称后，通过药房组织的抗菌药物临床应用管理办法及相关业务能力的培训考核，提出申请，由医务科授予其限制类抗菌药物处方权。(3) 特殊使用抗菌药物处方权：担任各临床科室主任的医师，为满足临床治疗的需要，授予特殊使用抗菌药物处方权。3. 医师申请201、麻醉药物处方权的条件(1) 取得处方权的医师通过药房组织的麻醉药品和精神药品管理条例及相关知识的规范化培训，并通过卫生行政部门组织的考试和考核，经本人申请，科室主任同意，分管院长批准后，医务科授予其麻醉药物处方权。(2) 担任各临床科室主任的医师，为满足恶性肿瘤病人止痛治疗的需要，授予其开具麻醉病历的处方权。4. 医师申请和取得处方权的流程：医师个人书面申请科主任同意医务科审核医务科/药房组织考试分管院长签字医务科授予处方权医务科备案（签字留样）并通知相应科室医师行使取得的处方权。5. 处方权管理(1) 药房负责对医师处方权进行日常监督管理，实行处方点评制度，对于处方中存在的问题给予责任医生批202、评指正和经济处罚，如果医师书写的处方经常出现问题或问题严重时，可向医务科通报，建议暂停或取消其处方权。(2) 医务科根据执业医师法、处方管理办法等法规和管理制度，负责实施医师处方权的授予、暂停和取消，定期组织医师开展处方权相关知识的培训等。(3) 取得处方权的医师科别、职称、专业等有变动时以及处方权内容增减时重新按上述程序进行变更申请。(4) 医师处方签名式样变化时分别在医务科、信息科、药房重新签名留样。(5) 医师出现工作调动、退休或其他未在医院正常上班的情形时，所有处方权自行停止。(6) 上级医院安排来我院对口支援的医师，在其工作期限内根据职称给予相应的处方权。(7) 各乡镇卫生院来我院进203、修学习的医师，一般不授予处方权。十三、 查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责并使患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量及医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。(一) 查房频次及时限1.主任、副主任医师查房每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。2.主治医师查房对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少2次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。204、对危重患者应随时查房，每天不少于两次。3.住院医师查房对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。(二) 查房基本规范1.查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。2.下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3.查房应严格掌握医师级别，作205、到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4.查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必须戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5.查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6.带教学生应在上级医师指导下进206、行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。(三) 查房内容要求1.科主任、主任医师查房内容应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院、疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况，决定重大手术及特殊检查治疗。抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。2.主治医师查房内容要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、207、转院标准进行判断，决定出、转院问题并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，。3.住院医师查房内容要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查、化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查当天医嘱执行情况，修改医嘱及给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱。检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检208、查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。(四) 护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。(五) 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。十四、 医嘱制度1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。由本人用蓝黑或黑色水笔亲自签署全名，代签或不签名者一律无效。2. 医院通过HI209、S系统下达医嘱，要严格按授权体制进行录入，具体下达医嘱时间、执行时间记录准确。医师在HIS系统开具医嘱后，要复查一遍。3. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。医嘱字迹清晰，医嘱单上患者的姓名、床号、科别、住院号、页码须填写齐全。医嘱应注明下达时间，时间应具体到分钟。医师未查看患者不得下达医嘱，严禁不看病人就开具医嘱的草率作风。4. 医嘱内容应当包括对患者实施的所有医疗行为，如：请会诊、调换床位、药物（名称、剂量、给药途径及用法用量）、各种辅助化验检查等。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。5. 医嘱不得涂改，临时医嘱需要取消时，医师应当使用红色水笔标注“取消”字210、样并签名。每页不得超过三处。6. 医嘱中的度量衡单位一律使用国家颁布的计量单位。7. 一般情况下不得下达口头医嘱，因手术中或抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师查对药物后执行。术后及抢救结束后立即据实补记、补签。应在临时医嘱单补记抢救医嘱，“时间”填写补记医嘱时间，在首行书写“补录抢救医嘱”，其下书写抢救医嘱；由护士按照实际执行时间填写并签名。8. 对需进行约束的患者应由医师下达约束医嘱，并明确约束部位，如：“保护性约束双上肢”。9. 在下达临床药学试验的药物医嘱时，需在药物名称后注明“（试验用药）”。10. 在下达患者自备药物医嘱时，需在药物名称后注明“（自备）”。11. 长期211、医嘱内容顺序：护理常规：如：“内科护理常规”等。病情：如：“一级护理”等；如病情较重，须下病危，在其下一行写“病危”。护理级别不能重复下医嘱，如：特级护理、一级护理等。有特殊要求时需注明体位：如“半卧位”等。饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等。特殊护理：如血压监测、脉搏监测。特殊治疗：如吸氧等。治疗：药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名，如：“10%葡萄糖”不能写成“10%GS”。不能用化学分子式，如“10%的氯化钾”不能写成“10%KCL”。除个别复方药按“片”下达医嘱外，其他一律要注明剂量，如g（克）、mg（毫克）、ug（微克）、ml（毫升）、u（单位）等。书写剂量要准确、清212、晰，不能引起歧义；不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。用法须详细具体，如“静脉输液一日一次”不应写成“iv gtts，1/d ”。治疗用药医嘱应按口服、皮下注射（皮下、皮内）、肌肉注射（肌注）、静脉注射（静注）、静脉输液等开具。12. 医嘱中对静脉用药需注明滴速；开具需要随时调整输液滴速的医嘱，如依据血压调整静脉用药滴速等的医嘱，除注明滴速外尚需在医嘱中注明“维持血压120/80mmHg。护士对未注明滴速的静脉用药医嘱有权拒绝执行；护士在为患者输液时应告知患者和家属不可擅自调整输液速度以避免出现不良反应。13. 静脉联合用药需要分组滴注时，必须分组开具医嘱，应注意药物的配伍禁忌。14.213、 长期医嘱在执行中如须停止其中一项内容，在HIS系统中对该项内容后进行停止医嘱操作，并注明停止日期和时间。如停某一组液体或其中某种药物时，应在该组液体的最后一行写停止时间，并重新开具。15. 临时医嘱中，医师应根据诊疗工作需要开具医嘱，而护士应逐项按时分别执行，并注明执行时间。要求即刻的紧急医嘱应即刻执行。16. 转抄和整理应认真核对，防止差错，不得涂改；确保医嘱准确、及时地执行。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。17. 护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。18214、. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后方可执行。19. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。20. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。21. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。22. 医务科、护理部对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容进行督查检查，药剂科对医嘱药物合理使用进行监督检查，并提出改215、进意见，保证医嘱质量持续改进。十五、 查对制度1.临床科室(1) 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号门诊号。(2) 执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(3) 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4) 给药前，注意询问有无过敏史使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5) 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入输血时须注意观察，保证安全。2.手术室(1) 接病员216、时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。(2) 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。(3) 手术切皮前，实行查对，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。(4) 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。(5) 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。3.药房(1) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。(2) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签药袋与处方217、内容是否相符查对药品有无变质，是否超过有效期查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.血库(1) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。(2) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科(1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2) 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3) 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。(4) 检验后，查对目的、结果。(5) 发报告时，查对科别、病房。6.病理科(1) 收集标本时，218、查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2) 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4) 发报告时，查对单位。7.医学影像科(1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3) 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏(4) 发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室(1) 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2) 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。(3) 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。(4) 针刺治疗219、前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室(1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2) 发器械包时，查对名称、消毒日期。(3) 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(4) 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10.特殊检查室心电图、脑电图、超声波、基础代谢等。(1) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3) 发报告时查对科别、病房。11.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十六、 会诊制度（一） 凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展220、高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（二） 申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，盖本科室公章后送往应邀科室。申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（如病历，各种检查、化验报告单，X光片，CT片，MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气管切开包、胸穿包、胸腔闭式引流瓶等）。（三） 会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师（如住院总医师）担任。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务221、。如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。（四） 会诊种类与实施办法1. 普通会诊(1) 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。(2) 科间会诊：经主管主任（副主任）医师同意并签名后，由主管住院医师填写会诊单送应邀科室。要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。(3) 全院会诊：病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请。由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医务科同意，并确定会诊时间222、。医务科应及时报告分管院领导并视情况派人参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。(4) 门诊会诊：由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室。病员到相应门诊科室就诊时，排号护士应予以优先安排。如病情特殊或危重，病员无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀科室应立即派人前往会诊，不得推诿。(5) 院外会诊 请外院会诊：经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。由主管医师填写会诊申请单，经科主任或专业组主任（副主任）医师签字后送住院处记帐后交医务科。经医务科批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。应邀医院应指223、派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。如遇急会诊，申请科室可先与医务科（工作时间外与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。 省内专家由医务科联系办公室派车，申请科室派人接送。必要时可由科主任派医师携带病历，陪同病员到外院会诊，或进行书面会诊、远程会诊，任何人不得私自请外院医师来院会诊、手术。会诊时医务科酌情派人参加或主持，必要时请医务科领导或分管院领导参加。 请省外专家会诊，应认真填写会诊申请单和危重、抢救、疑难、手术病人报告表，经科主任签字同意后送医务科，由医务科负责联系。班外时间由院总值班负224、责协调，事后报医务科备案。 外出会诊：外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务科与我院医务科联系，在不影响本职工作的前提下，经医务科领导审批同意后，安排副主任以上医师前往，任何人不得私自外出会诊。点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医务科应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。2. 急会诊(1) 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，携带必备的器械，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，确因抢救病人不能完成会诊任务的，应即刻向上级医师或科主任报告并通知总值班。(2) 科间急会诊：在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。225、应在会诊单上方注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往，不得推诿。如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师协助会诊。(3) 全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往。申请科室还应根据实际情况报告医务科、院总值班等上级领导和部门，以便更好地协调、指挥救治工作。（五） 会诊时限普通科间会诊一般应在24小时内完成；急会诊应随请随到；医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排时间为准。（六） 科内、院内、院226、外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。（七） 会诊记录（含会诊意见）书写规定会诊记录包括申请会诊记录（会诊申请单）和会诊意见记录。1. 申请会诊记录（会诊申请单）(1) 应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细记录。(2) 紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急”字样。(3) 申请会诊记录（会诊申请单）由住院医师负责填写，也可由实习医师填写。上级医师签审的具体规227、定按本制度中内容执行。2. 会诊意见记录(1) 由会诊医师负责书写。集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名，主管医师负责汇总会诊意见，上级医师签审。(2) 会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。(3) 会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。需转科或转院，应写明具体时间和联系人。十七、 病例讨论制度(一) 临床病例（临床病理）讨论制度1. 医院应选择适当的在院或已出院或死亡的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2. 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称临床病228、理讨论会。3. 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4. 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，病历由住院医师报告。会议结束时由主持人作总结。5. 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。(二) 出院病例讨论制度1. 医院应定期每月一次举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2. 出院病例讨论会可以分科举行，由主任或主任副主任医师主持；或分病室组举行，由主任副主任医师或主治医师主持，经管的住院医229、师和实习医师参加。3. 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。（1） 记录内容有无错误或遗漏。（2） 是否按规律顺序排列。（3） 确定出院诊断和治疗结果。（4） 是否存在问题，取得那些经验教训。(三) 疑难病例讨论制度1. 疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。2. 遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。3. 遇住院疑难病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4.230、 疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。5. 疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。6. 科内疑难病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。7. 疑难病例讨论应有记录，记录包括：时间、地点、参加人员、主持人、内容、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经主治医师或副主任医师以上签字后，归入病历。8. 院级疑难231、病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。(四) 术前病例讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。1. 术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。由科主任或具有副主任医师232、以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科等其它科室的有关人员参加。特殊病例手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。术前讨论分医疗组内术前讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。(1) 医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。(2) 全科术前讨论是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。病例选择： 三级以上手术必须经全科讨论； 一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手233、术； 属于本科室开展的新手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术； 确定需要外请专家的手术； 属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 有教学、科研意义的手术； 部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。(3) 院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务科主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。2. 术前讨论完成的时限(1) 组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。(2) 多科室术前讨论一般应于234、术前2天进行。3. 术前讨论程序(1) 组内术前讨论 经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到讨论当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。 经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。 主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。 医疗组长总结归纳，确定完整的手术方案。 主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。(2) 全科术前讨论 参加人员：科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加。 经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检诊工具235、，可采取多媒体形式，也可以用外语汇报。 主治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等，同时交流类似手术的经验。讨论意见由主治医师记录和整理，经上级医师审阅后同意，记于术前小结和病程记录内。 其他医师发表意见。 主任或主任委派的主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 主治医师将讨论内容整理好，请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。同时，将科内讨论情况简要记录于术前讨论记录本中。 经科内术前讨论后，科主任在“术前小结”签字。科主任因故不能参加术前会诊时，由科主任指定的医师主236、持并签字。 夜间、节假日急诊患者需要手术时，由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施，必要时请医疗组长或科主任参加手术。(3) 院内术前讨论 多科室术前讨论是院内会诊的一种形式，主治科室提前3天向医务科递交书面的院内会诊申请单，医务科通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨论。 参加人员：提请讨论的科室主任主持，患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉师。提请科室的其他医疗组医师可以参加讨论。 经治医师汇报病例，主治医师补充，提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应237、明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见记载于病程记录中，请上级医师审阅，签字。同时，将术前讨论情况简要记录于术前讨论记录本中。 急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请示总值班或医务科予以协调。4. 患者病情交代问题(1) 手术前讨论结束之后，应由需本院主管医师负责向家属交代病情。(2) 交代病情需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解。(3) 如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及238、时沟通解决。(4) 术前讨论交代之后，如有需要，将交代问题落实纸面，并需取得家属对病情知情的签字。(五) 死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。1. 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在6小时内及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。2. 死亡病例讨论由科室主任（负责人）主持，参加人员由科主任（负责人）决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科协调，请院内其他科室专业医师参加。对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关239、人员参加。3. 死亡病历讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等。与会人员认真分析讨论，并结合国内外对本病的最新进展，充分发表意见，总结诊治、抢救经验，吸取教训，最后由主持者归纳小结。4. 死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。5. 为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。6. 死亡讨论制度(1) 讨论会要有完整记录，各240、科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。(2) 死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。(3) 讨论情况应按时用病历专页记录，记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断、讨论总结意见和主持人签名等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人、上级医师审阅同意签字确认后纳入241、病历。十八、 值班、交接班制度1.医师值班与交接班(1) 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。(2) 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。(3) 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。(4) 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。(5) 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。(6) 值242、班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。(7) 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。(8) 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。2.护士值班与交接班(1) 病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。(2) 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。(3) 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出243、入院、死亡、转科、手术和病危人数，新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，送留各种检验标本数目，常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。(4) 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。(5) 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3.药房、检验、超声、医学影像等科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记244、录。十九、 保护性医疗制度保护性医疗制度是指在一些特殊情况下为了避免对患者产生不良影响，从而向患者隐瞒部分病情，为病人病情的恢复创造良好的条件的一种医疗制度。1. 医务人员应具有良好的医德医风，本着救死扶伤的人道主义精神和高度责任感，尊重、关心、爱护病人，实行保护性医疗制度。2. 医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。3. 尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取遮掩保护措施。要尊重少数民族风俗习惯。4. 需要对患245、者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师或主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。5. 对于可造成病人精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，医务人员在履行告知义务时，在不违背保护性医疗制度前提下，不得歧视病人，在向病人和家属告知病情时，应使用规范性语言，特别要讲究语言的艺术和效果。6. 医生在查房、会诊、给学生示教、病历讨论等过程中，不许携带手机，不要谈笑，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论，讲解。对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。7. 对病情246、危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。8. 医护人员之间须有团结协作精神，不许相互拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失和缺陷。医、护人员不准在患者面前讨论治疗问题。也不准谈论医疗差错、事故问题，避免对患者产生不良刺激。医院的内部矛盾、治疗中存在的分歧意见，不得在患者及其亲友面前泄露，不准利用患者去打击报复其他人员。9. 医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾患不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指247、示其找负责医师进行解答。10. 医护人员应注意保护好患者住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问患者的诊疗情况由负责医师接待。在未得到病人或其委托人同意的情况下，医院无权向除司法机关、疾病控制中心、省市医保中心以外的其他单位提供病史资料。11. 男医生给女病人作体检时，应有女医护人员在场陪同，应依次正确地暴露检查部位，不要暴露与检查无关的部位。寒冷季节要注意保暖，保证检查者的手和诊疗器具的温暖。12. 医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，态度热情温和，耐心细致，动作娴熟准确，成功率高，尽可248、能减轻病人的紧张、焦虑和痛苦。在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。13. 在特殊情况下，如医务人员考虑患者病情预后不良需要向患者隐瞒部分病情的，或患者及其近亲属要求实施保护性医疗时，可让患者向医院提供本人签字的授权委托书，写明委托人的一般情况、委托代理人在住院期间的代理权限（如行使向医务人员的咨询权、对患者病情、手术、特殊检查、特殊治疗、试验及临床治疗的知情权、同意与拒绝的决定权等）。二十、 保护患者隐私权工作制度医院在开展人性化医疗服务过程中，要坚持“以人为本”的理念，一切制度、措施、执业行为均以病人的合理需要为根本，并249、最大限度地满足其治病以外的要求，使其拥有温馨感、亲情感和安全感，以便早日康复。为此，医院特制定本制度。(一) 维护诊疗服务中病人隐私权制度1. 隐私权是公民具有与公共利益无关的一切个人信息、个人领域不受他入侵扰的权利。病人隐私是患者不愿意告人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密。它主要包括：患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”；患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历：患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社会关250、系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。2. 医疗行为当中有意识无意识地侵犯病人隐私的十种形式：(1) 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；(2) 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；(3) 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材；(4) 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；(5) 以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私；(6) 少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位；(7) 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；(8) 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；(9) 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注251、意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；(10) 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。3. 强化法律意识，树立维护病人隐私的观念，加强相关的卫生行政法规的学习及宣传，提高全体医务人员法律素质。正确处理权利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、履行义务的法律行为。4. 强化法规意识，提高道德修养。加强职业道德教育，严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，医务人员应按照技术操作规程办事。不仅执行职务的程度和方式必须合法，而且介入患者隐私行为的形式和内容也必须合法。即介入患者隐私的行为完全是基于诊疗患者疾病的252、目的，如检查女性患者必须有女护士在场：一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要病人裸露检查时，必须向病人说明原因，并要求其他医护人员在场；在诊疗中与治病无关的事不做，与诊断无关的话不问。5. 强化保密意识，提高职业自律性。卫生部颁布的医务人员医德规范及实施办法明确要求医务人员做到“为患者保守秘密，不准泄露患者隐私与秘密”。职业医师法明文规定医师在执业活动中，有“关心、爱护、尊重患者的隐私”的义务，病案管理人员对病人的隐私了解较多，工作中对病人的隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄，不得宣扬、任意传播；更不能利用工作之便索取非法利益。6. 加强患者的维权意识，提高病人自我保护能力。为了便于医生253、准确诊断，应积极主动配合，讲清有关个人秘密。同时，患者应懂得自己享有的一些权利，如要求医务人员为其保密，有权拒绝回答与诊治疾病无关的询问；当需要患者在就诊时协助医院完成教学或科研任务，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行。患者必须有知情同意权，医院应该履行义务告知权。对医务人员干涉、侵害自己隐私的行为患者有权向有关部门和领导反映，要求处理；对严重侵犯自己隐私，并造成一定后果的行为，要学会运用法律武器来维护自己的合法权益，捍卫自己的人格尊严。7. 加强就医环境的改造、设施更新，使病人隐私能够得到最大限度的保护，建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室254、，男女病人分开。男医生检查女病人隐私部位要有屏障遮掩且要有女护士在场。检验人员要妥善保管好病人化验单，核对好被检验者后方发给其检验结果单。为了不暴露病人病情隐私，将床头卡片内容只填写科室、姓名、性别、年龄等。8. 加强病案管理与监督，提高病案使用者保护病人隐私权的意识。认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度、病案保密制度，不得以口头形式、或书面形式公开病案中的隐私。(二) 保护患者隐私权具体措施1. 医院的服务理念要以“病人为中心”、以“健康为中心”，尊重其人格权和隐私权。2. 设立专人窗口和人员发放，患者须凭自己的病历和有关单据才能取到报告，如患者病情不允许可先签署授权委托书后由授权委托255、人代领。影像科、检验科不能把患者做的检测报告单随意挂在科室门前的指定场所，让患者和家属自己去查找和领取。3. 为患者做诊疗查体、行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置及超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进行活动帘隔离、严格就诊区与候诊区划分、医护人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权，做到语言文明、仪表文明、举止文明。为患者做人流手术、妇科检查等治疗时，应有相应女护士或家属陪护下进行。医生在未事先征得患者同意的情况下，严禁见习医师介入，否则视为严重侵犯患者隐私权的行为。4. 与治疗不具有直接的联系，但需经过患者或其家属明示同意后医院的其他医师或其他人员（如医院的见习生256、等）也可以了解与患者疾病有关的隐私。5. 医务人员在执业活动中，要尊重患者的生命价值、人格尊严和个人隐私，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，严禁医护人员对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、威胁，不得非法泄露和不正当使用，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道。6. 医务人员未经县以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病、梅毒、艾滋病病人及其家属的姓名、住址和个人病史公开。7. 当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益优先257、。比如，被查出传染病的病人，医生有义务和权利按照规定上报，并告知与病人亲密接触的人。8. 单位集体体检涉及个人隐私相关材料一人一袋封存，直接交给本人，体检总表交给体检单位领导。9. 对患者隐私权的保护不得违反国家法律。二十一、 尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度1. 范围本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。2. 措施(1) 医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。(2) 医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或258、宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。(3) 在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。(4) 食堂应患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。(5) 患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。(6) 当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。二十二、 医疗告知管理制度知情同意是患者的法定权利，知情告知是259、医疗机构和医务人员的法定义务。执业医师法的规定，患者享用有知情同意权和选择、拒绝权。最高人民法院执业医师法中指出：医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。为了在临床诊疗活动中切实保障患者的知情同意权和履行知情告知义务，防止医疗纠纷发生，提高医疗质量，根据执业医师法、侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规有关要求，为了作好医疗行为的告知，充分尊重病人的知情权，维护医院和患者的合法权益，特指定本制度。(一) 告知制度1. 患者知情同意权的内涵知情同意是指“医生应做必要的说明，使得病人就某种医疗行为做出同意的决定。260、”在临床上，当医生对病人做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性以及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能自主地为自己的利益做出判断和明智选择。患者知情同意权包括患者知情权和患者同意权。患者知情权是指患者有对其病症、治疗方案、治疗效果等医疗信息知悉的权利；患者同意权是指患者在取得医师提供的医疗所必须的足够信息的基础上，做出医疗同意与否的决定权利。知情权是同意权实现的前提和基础，而同意权是知情权的结果和价值体现。2. 告知人由本院有关职能部门和科主任、经治医师、主治医师、责任护士及有关人员担当。告知人在履行告知义务时，应注意采取261、合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。3. 知情告知的对象为在本院门诊就诊和住院的病人及其相关人员（监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人），当患者具有完全民事行为能力时，必须告知本人方为有效，其亲属次之；对不具备完全民事行为能力患者实施医疗行为履行告知义务时，其知情同意权由其法定（或授权委托）代理人代为行使，患者必须签署授权委托书；患者本人因各种原因无法授权他人行使其知情同意权时，应当告诉患者的监护人或近亲属，并将患者无法正确表达自己意愿的有关情况做好书面记录。患方履行知情同意手续的人员顺序：(1) 应由患者本人或监护人、委托人行使，委托代理人应按照患者配偶、父母、成年262、子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；无直系或近亲属的患者，可由所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。(2) 患者虽具有完全民事行为能力，在不违反保护性医疗制度时，由本人履行书面签字手续。(3) 患者虽具有完全民事行为能力，但需采取保护性医疗制度时，应采取授权委托人代为行使知情同意权。(4) 患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的内容和程序，不能权衡利弊得失，不能对所有诊疗方案做出评价，不能根据自己的知识和能力做出决定，不能理解自己所决定的行为将产生的后果，由委托代理人行使。(5) 对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等，由符合法律规定的人员代为263、行使。(6) 患者委托代理人时，应由患者本人和其拟委托的代理人共同签署授权委托代理书，被委托人应向医疗机构提交个人身份证、证明与患者关系的户籍材料等。4. 住院病人所有的知情同意书保存在病例中；门诊病人的知情同意内容可直接记录在门诊病历中，并在病历相关记录处留有患方签字。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，则不得实施相关医疗措施（在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施除外）。5. 如果患方拒绝在病情危（重）、尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方（上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员在场或两名以上的医护264、人员共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名。各项知情同意书的签署：必须由患者本人或其法定代理人签字生效。在急救等紧急情况下本人无法签字，且家属不在场时，相关知情同意书由主治医师经科室主任批准后签字，报医务科批准执行，节假日期间由值班二、三线医师批准签字，报院总值班批准备案。自患者入院起，科室根据医疗活动流程及其中涉及的相关事宜进行告知，并签署相关知情告知书。(二) 知情告知的主要形式通常有口头告知和书面告知，告知应做到及时、客观、全面、准确、规范并且通俗易懂。1. 口头告知是针对操作简单、无严重并发症、或并发症发生率低的有创检查、治疗，向患者交代检查、265、治疗的意义并征得同意后，可以不履行书面告知手续，如周围静脉穿刺、肌肉注射等；2. 书面告知是针对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症、或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须履行书面知情同意手续。主要包括：(1) 实施各类手术、有创检查和治疗；(2) 输注血液及血液制品；(3) 实施麻醉；(4) 开展新业务、新技术；(5) 实施临床实验性治疗；(6) 术中冰冻切片快速病理检查；(7) 对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；(8) 使用具有毒性或成瘾性的药物；(9) 可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验；(10) 一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险266、的操作；(11) 技术本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担；(12) 在急诊或病情危重、处于抢救状态下、患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院等；(13) 手术中需要临时改变方案等。(三) 知情告知主要内容涉及患者所患疾病诊疗活动的政策法规、医院规章制度、诊疗秩序、患者病情、检验项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险等相关情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及防范措施，可能的预后，若不采用此措施可能对诊疗结果的影响和护理康复的有关事项均属于应告知的内容，主要包括：1. 医院的基本情况、负责诊疗主要医护人员的职称、学术专长等；2. 医院规章267、制度中与患者诊疗过程有利益关系的内容；3. 疾病诊断、可能的病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相应的后果等；4. 诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等；5. 手术目的、方法、成功率、预期效果以及术中可能预料的后果、潜在危险等；6. 实施手术、特殊检查、特殊治疗的医疗风险、替代医疗方案等；7. 预计需支付的费用、有关医保政策；8. 出现医疗纠纷的解决程序。(四) 医疗常规告知1. 门诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知，必要时可直接记录在门诊病例中，并在病历相关记录处留有患方签字。2. 新入院病人的初步诊断、诊疗计划、病情程度及可268、能预后等相关医疗情况，由经治医师或主治医师24小时内以书面（病情告知书，下同）形式告知并签字。3. 有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需重大修改诊疗计划，由主诊医师或主治医师在24小时内书面告知并签字。4. 病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医师或主治医师在30分钟内书面告知并签字，病危者必须立即发出病危通知书。5. 危重病人因检查、治疗需要搬动时，须在搬动前告知搬动可能产生的病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。6. 转院途中可能出现的情况或必要的措施需告知与签字。(五) 有创诊治措施告知1. 有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗269、和手术等医疗措施，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。2. 告知内容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。3. 住院期间，病人为同一目的需反复进行肝穿，胸穿等检查时，须在每一次检查前告知相关风险。4. 操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等新的情况时，医务人员必须将相关新情况告知被告知对象，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。5. 当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创伤治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。(六) 无创诊治措施告知1. 无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的270、各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。2. 使用有明显毒副作用、过敏反应、可能造成组织器官损伤的药物时必须事先告知。(1) 可能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门诊病例或住院病程记录中作记载。(2) 药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。(3) 药房在给门诊或出院患者配药时，所配发药物必须附药物服用说明。(4) 化疗每一疗程告知一次。(5) 可能引起不良后果的其他情况。3. 放射治疗，须在治疗前告知。4. 输血等血制品治疗，须在使用前告知，由主管医师向患者交待输血知情内容并签字。5. 相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时271、内告知。(七) 特殊情况的告知1. 对急诊、危重患者正在实施抢救性治疗措施(1) 患者亲属要求接患者出院的。经治医师要将亲属意见立即报科室领导，由患者所在科室，将终止治疗后可能出现的不良后果向患者亲属充分交代清楚，明确告知由此造成的不良后果医院不承担责任。将医师意见、亲属意见用专用病案纸详细记录，由经治医师和患者亲属签名，存入病历档案，方可同意亲属的要求。(2) 在患者不能行使民事行为能力时，如出现患者亲属不同意医院拟对患者实施抢救性治疗措施时（如：急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等）。由经治医师向患者亲属明确告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任。272、告知情况必须详细记录，由经治医师和患者亲属签名，存入病历档案，方可同意患者亲属的要求。对于人工辅助器械维持生命的患者，其亲属要求继续留院诊疗，但又要求停止人工辅助器械者，医务人员应当拒绝其要求。(3) 因冰冻切片诊断的局限性，对拟行手术中冰冻切片快速病理检查的患者，应办理接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。特殊情况下，由患者所在科室通知病理科，由病理医师、手术医师共同与患者亲属办理接受手术中冰冻切片快速检查知情同意手续；对临时决定实施手术中冰冻切片快速病理检查的，由手术者亲自或指定医师与患者亲属补办接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。2. 患者要求自主决定或变更诊疗内容对于涉及273、患者生活方式或观念方面的问题应尊重患者的意愿。如由于宗教信仰拒绝输血；患了不宜怀孕疾病的患者坚持要怀孕；乳腺癌患者在得知病情后，为了保持完好体型决定部分肿物切除等。医师应充分告知，详细记入病历中，并由患者签字认可。在患者知情同意的情况下，纯粹技术性的决定应以医务人员的意见为主。3. 对急诊、危重的患者拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时应由经治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科室主任或上级医师签署意见后，报医务科或总值班，经医院领导批准后实274、施。4. 使用自费（或高值）的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品，须在使用前告知并签字。必须由主管医师向患者交待，有患者选择，同意使用的签署知情同意书。5. 新技术、新疗法、新药临床实验等，须在使用前告知并签字。6. 发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时，应及时告知家属监护责任等情况。7. 尸检的知情同意：所有死亡患者均应由医务人员向患方提出尸检的要求，履行尸检的知情同意手续。对拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点以及参加人员等情况记录在病历上；患方对患者死因有异议的，必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求。8. 按照传染病防治法的规定，甲类传染病人和病源携带者，乙类275、传染病中的艾滋病病人，炭疸病中的肝炭疸病人，应当予以隔离治疗。如果拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安部门协助采取强制隔离治疗的措施。其它国家采取强制治疗措施的对象，应严格按照相关法律法规实施知情同意。9. 发生下列等情况（如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应）时，可根据医疗需要进行知情同意谈话并记录。(八) 各种知情同意书的基本要求1. 手术知情同意(1) 手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话，应详细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释，276、尤其对重大、疑难手术应预警告知可能造成的医疗技术损害。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前谈话。手术知情同意书必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术有副主任以上医师签字。对新开展的手术或大型手术等，应由科室主任交待知情同意内容并签字。(2) 手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上277、级医师汇报。(3) 手术后经治医师就手术经过、术中所见、术中诊断、术后处理措施、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚，谈话内容在术后首次病程录中记录。2. 麻醉知情同意需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者或麻醉随访医师进行麻醉前谈话。内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等，让患方阅后在麻醉知情同意书上签字。3. 输血知情同意经管医师在给患者实行输血治疗前，应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。4. 特殊检查（治疗）知情同意在实施特殊检查、特殊278、治疗前，经治医师或值班医师必须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：(1) 有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（如组织活检、各种穿刺、各种内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、介入治疗等）。(2) 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。(3) 临床试验性检查和治疗。(4) 费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。(5) 各种279、有创检查、各种在处置室进行的小手术、放射介入性治疗、植入性医疗器材的使用、输血治疗、以及医院规定的其他情形。如：静脉切开、气管切开、胸腔、心包、腰椎、腹腔、骨髓穿刺术、阴道后穹隆穿刺术、耻骨上膀胱穿刺术、肾盂穿刺术、关节穿刺术、脑室穿刺术、肝组织活检穿刺术、肾组织活检穿刺术、甲状腺穿刺术、肺组织活检穿刺术、淋巴组织活检穿刺术、脑组织活检、喉镜、胃镜、十二指肠、膀胱、结肠、直肠、支气管镜检查、心导管检查、关节镜检查、人工流产术、取上环术、各种栓塞治疗术、人工关节置换术、心血管介入治疗、安装心脏起搏器、心血管造影等。二十三、 医患沟通制度随着卫生法制建设的不断完善，患者维权意识日益增强。为保护患者280、的合法权益，维护良好的医疗秩序，化解医患矛盾，确保医疗质量与安全。与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾述，同情患者。1. 医患沟通的时间(1) 院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。(2) 入院时沟通：病房接诊医师在接受患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。(3) 入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。(4) 住院期281、间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查机有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急、危重症患者及时沟通等。(5) 出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在住院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。2. 医患沟通的内容(1) 诊疗方案的沟通：现病史、既往史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断；拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；初期预后判断等(2) 诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检282、查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。(3) 机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。3. 沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。(1) 床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治283、疗方案、进一步侦查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。(2) 分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及雨后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。 对于普通疾病的患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通。 对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通。 对于治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属284、的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报办公室，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签订医疗协议书。(3) 集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。(4) 出院访视沟通：对已经出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。4. 医患沟通的方法(1) 沟通的方法 预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问285、题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。 变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。 集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。 协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。 286、实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。(2) 沟通技巧 一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。 二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者的医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。 三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。5. 沟通记录格式及要求每次沟通都应在287、病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名、以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。二十四、 患者评估管理制度1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。4.患者评估的重点范围，但不限于住288、院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。6.医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。附：患者病情评估制度1. 医师对接诊的每289、位患者都应进行病情评估。2. 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。若门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情报告，详细告知患者可能面临的风险，并由患者或其关系人在知情告知同意书中签名。3. 病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊确，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。4. 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况290、，对有可能需要做心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。5. 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估，必要时可申请会诊，再集体评估。6. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或可治但效果不能肯定，应及时与家属沟通，协商在本院或转院治疗，并做好必要的知情告知。7. 所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其系亲属。二十五、 病人身份确认制度1. 来院就诊的每位病人必须如实填写门诊病历和住院病历首页上的身份信息，急诊科身份不明病人由急诊科护士给病人带上“身份腕带”注明（无名+日期291、）；性别（男/女）；年龄（不详）；住院号。2. 挂号室在输入病人信息时必须加以核对，并对有疑问的病人信息加以核实。3. 门诊护士在对病人进行评估时需核对病人姓名、年龄、住院号等基本信息，发现不符，及时改正，并电话通知挂号室，纠正电脑中的错误信息。协助病人纠正书写的错误信息。4. 门诊医生在为医保病人开写处方、各种检查单及住院证时必须核实病人的医保卡；由于核对不仔细造成错误发生的医疗费用，根据医保规定由医生本人承担。5. 每位入院病人到达病区时，责任护士应核对住院病历首页上的病人姓名、性别、住院号、诊断等信息是否与身份证、住院证上的信息相符，如有不符，按上述第3条执行，并为病人佩戴正确的身份腕带292、。6. 身份识别腕带一般应佩戴在病人左侧手腕上，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。如病情禁忌，可佩戴在脚踝上。身份腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。腕带上应注明病人住院号、床号、姓名、性别、科别，并经两人与病历及病人核对无误方佩戴，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。一条腕带只限一位患者住院期间佩戴且一律佩戴在左手，作为病人个人信息的主要标识，确保其处于可以随时辨识的状态，不得随意摘取、涂改、转借、遮盖。出院时由护士为患者剪除腕带并销毁。7. 严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集，给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法。8. 293、能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。9. 对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。10. 对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。11. 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。12. 在重症监294、护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室使用“腕带”作为患者身份识别标识。13. 完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施、交接程序与登记制度。14. 在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行患者身份识别制度。15. 要求病人证实自己的姓名与身份证一致。16. 对因病情无法沟通的病人，应请在场的家属或患者陪同人员证实病人的身份。17. 定期检查腕带使用情况，科室每月督导并有记录。二十六、 住院患者身份识别、转接与登记制度1. 医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确295、认患者身份。2. 检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。3. 护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。4. 护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。5. 有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和296、腕带，确认患者身份。6. 在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。7. 手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。8. 急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：(1) 急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特297、殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。(2) 门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。(3) 病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。(4) 手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区298、做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。(5) 病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。(6) 病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。(7) 产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。(8) 导管室299、与病房转接患者：由医务人员护送，保证搬运安全；导管室护士认真交接，内容包括：患者自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，填写导管室与病房患者对接记录单附：院内关健科室间的患者转接流程1. 急诊与手术室交接程序医生开出医嘱护士收到并确认通知病人办理入院手续佩戴腕表与医生确认是否通知麻醉科及手术室术前准备工作整理病历等待通知与麻醉师、手术室护士详细交班。2. 急诊与ICU交接程序医生开住院证家属办理手续核对病人信息通知ICU护士，等待ICU通知准备抢救用物品与ICU护士详细交班。3. 急诊与病房交接程序医生开住院证家属办理手续核对病人身份后，通知病区主班护士，准备物品等待通知转运前评估病300、情与接收科室护士详细交接班。4. 手术室/麻醉科与病房/ICU术前交接和术后交接的程序与内容术前交接：病房择期手术病人术前交接核对手术交接核查表准备病历及药物至术前准备室病房护士与术前护士交接。术后交接：术后恢复室护士通知病人回病房时的准备事项送病人至病房评估病人后病房护士与术后护士进行交接。5. 病人在院内转运时需要填写交接转运单的环节急诊、产房、病房、手术、ICU。二十七、 保障基本医疗服务行为规范为落实国家卫计委精神，让广大群众看得上病、看得起病、看得好病，保障患者的健康权益，体现我院医疗服务的公益性、公平性，特制定本规范。1. 指导思想以党的十八大精神为指导，保障人人享有卫生健康权益，301、体现医院公共卫生服务和管理职能，为我辖区内人民的身体健康提供保障。2. 服务原则以政策为引导，完善管理、优质服务为宗旨，为群众提供安全、有效、方便和价廉的医疗服务。3. 服务要求医院主要负责人为保障基本医疗服务的责任人，业务院长为分管领导。基本医疗服务办公室设在医务科，由医务科科长负责日常工作。医院全面贯彻国家基本医疗保障的政策和法规，全院各科室严格执行医保政策，为患者提供基本医疗服务。(1) 就医环境为就医人员提供清洁舒适的就医环境及优质便民措施，门诊大厅宽敞明亮，干净整洁，有足够的座椅侯诊。(2) 便捷的门诊服务挂号后有导医服务指导就医，对急危重患者、“三无”患者实行“先诊疗后结算”等措施302、，方便患者就医。门诊病人就诊时本着“先重后轻、先急后慢”的原则，接诊医生必须耐心细致的详细询问病情和全面检查（体格检查、医技检查），对病人进行评估和筛查，以帮助了解病人当前所需服务的类型，根据预防、缓解、治疗和康复的医疗需求，确定最适合病人的治疗方案。遇有疑难疾病或就诊三次未确诊者，应及时请示上级医生或邀请会诊。(3) 畅通急救通道遇有急救病人，医务人员应立即进入现场检查病人。动作迅速，果断处理，及时有效，即使只有1%的希望，仍作100%的努力。急救医务人员在运送病人途中，应在病人身边随时观察病情变化，根据病情及时救治。(4) 快捷的预付通道服务普通住院病人到住院处办理手续、交住院押金。接诊医303、生做完诊查后，依据症状及体征，本着“诊断阳性率高、收费低廉”的原则，应给患者只做与本病相关的诊疗项目，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理控制医疗费用。(5) 严格掌握出入院标准，及时办理出入院手续病情较重或符合“入院标准”和“转诊标准”者，按“病人入院服务流程”、“病人转院服务流程”办理。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。住院患者达到出院标准应及时办理出院手续。(6) 做好病床设施不够时的处理病情需要立即入院治疗但科室无空床时，可考虑加床；急诊病人优先办理入院。(7) 在门诊大厅公开基本医疗保障服务收费标准，公开医疗保险支付项目和标准304、及我院各科、各专家简介。(8) 保障各类医保患者权益参保人员就诊后，接诊医生必须规范书写医疗文件，处方用药必须与诊断相符，本着“疗效确切，副作用少，价格低廉”的原则选择用药，严禁不合理检查、不合理用药和过度医疗。向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务，向患者介绍基本医疗支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，保障各类基本医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。保障基本医疗服务规范是关系到群众的切身利益，每个医务工作者都要建立“以病人为中心”的服务理念，做到“服务好、质量好、医德好、患者满意”，为广大患者提供放心满意的服务。附：保障基本医疗服务流程二十八、 抢救室工作制度1305、.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8.每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。二十九、 手术、有创操作分级管理制度1. 省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风306、险程度等划分为四级、三级、二级以及一级，此等级分类与医师职称无关。2. 三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。3. 分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。4. 医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5. 医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院授权委员会。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6. 医院根据外科、妇产科手术技术操作常规确307、定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性如腹部、腹部等手术原则上应由副主任医师承担。7. 各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质医师、主治医师、副主任医师、主任医师及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。8. 对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9. 对于开展如人体器官移植等类的重大、308、特殊手术诊疗技术，必须获得相应资格后方可开展。10. 严格执行二级以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11. 各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者或第一助手向病人或委托授权人及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。12. 如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属或委托授权人交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人或委托授权人及其家属同意。13. 手术（有创操作）309、记录应由手术者或第一助手负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录术后首次病程录应由由手术者或第一助手负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。附、手术分级管理制度为了确保手术及有创操作安全和质量，加强医院各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照有关资料，制定本制度。(一) 手术分级手术操作指各种开放性手术、腔镜手术（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：1. 一级手术310、：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2. 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。3. 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。4. 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二) 手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点注册在本院。根据其取得的卫生技术资格及工作年限，规定手术医师的分级。1. 住院医师(1) 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业从事住院医师工作2年以内者。(2) 高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业从事住院医师工作2年以上者。2. 主治医师(1)311、 低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业从事临床工作2年以内者。(2) 高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博土生毕业从事临床工作2年以上者。3. 副主任医师(1) 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年以上者。(2) 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。4. 主任医师(三) 手术医师准入1. 根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，明确手术医师可主持开展的手术项目。(1) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(2) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(3) 低年资主治医师：可主持二级手术。(4) 高年资主治医师：可主持二级手术。在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(5) 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(6) 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术