1、医院行政、各部门工作管理制度及岗位职责汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 行政管理 一、医院领导干部深入科室制度 1. 经常深入科室调查研究 1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊2、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2. 医院领导行政查房 2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 3. 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方3、针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 二、会议制度1. 院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2. 院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工4、作，布置本周工作。3. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7. 门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工5、作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8. 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10. 医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。 三、请示报告制度 凡有下列情6、况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。 2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。 3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。 4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。 5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。 6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。 7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。 9. 参加院外进修学习，接受来院进修7、人员等。 10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 四、院总值班制度 1. 院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2. 三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3. 总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理8、部门和业务副院长。4. 医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度 1. 把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。2. 为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3. 要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4. 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。5. 认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。6. 有计划地植草9、种树，美化环境。7. 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。 六、病历管理制度1. 医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2. 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4. 医10、院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24-72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆11、散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于112、：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。 七、医疗统计制度1. 医院必须建立和健全登记、统计制度。2. 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3. 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量13、等。4. 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5. 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。6. 医院应逐步做到通过医院信息HIS 系统进行统计工作。 八、医学图书管理制度 1. 图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。2. 凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。3. 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。4. 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写14、，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。5. 做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。6. 图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。7. 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50 勒克习）。8. 图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理，密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。9. 三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。九、进修工15、作制度 1. 进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。2. 医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。3. 进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4. 医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。5. 进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得16、独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6. 进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7. 医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。8. 进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9. 进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。 十、患者入、出院工作制度1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力17、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。3. 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持1-2张急诊床位。5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要18、时可派医务人员护送。7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。8. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。9. 每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。10. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。11. 病情不宜出院而病员或家属要19、求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 十一、住院处工作制度1. 出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。2. 病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3. 病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格20、进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4. 住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5. 对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。6. 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7. 公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。 十二、探视、陪伴制度1. 探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。2. 探视危重病员，可持病危通21、知单，随时给予探视。3. 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。4. 探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。5. 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 十三、挂号工作制度1. 门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。2. 挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。3. 挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首22、页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。4. 复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。5. 同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。6. 挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。7. 初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8. 下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。9. 按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。10. 挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算23、及时。 十四、医院职工培训制度（一）岗前教育制度 1. 医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2. 上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4. 其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人24、员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。 （二）在职职工规范化培训制度 1. 根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2. 医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3. 医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。4. 对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5. 医院25、定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。 十五、社会监督制度1. 医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2. 建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3. 不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4. 聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 十六、医德教育和医德考核制度1. 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2. 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3. 医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，26、建立医务人员医德档案。4. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5. 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6. 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励。7. 对医德考核成绩差者应进行批评教育。8. 对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。 十七、逐级技术指导制度1. 城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。2. 医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。327、. 根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。4. 支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。5. 医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。6. 支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。7. 医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、28、工作条件。8. 新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行。十八、档案管理制度1. 医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。2. 二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。3. 根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。4. 保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建29、立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。5. 根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。6. 医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。7. 档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。8. 档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。 十九、信息部门管30、理制度1. 信息部门（信息中心信息管理中心信息部信息工程部)是受院长副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。2. 医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。3. 医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。4. 在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长副院长的授权下完成信31、息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。5. 为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金。6. 信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。7. 参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于：1) 信息安全与保密管理2) 信息共享管理3) 机房管理4) 网络管32、理5) 数据库管理6) 应用系统操作规程7) 信息标准化管理8) 用户管理9) 数据备份管理10) 应急事件处理预案11) 人员培训8. 确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。9. 信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。10. 加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。 二十、医院应急管理制度1. 为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要33、有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。2. 制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。3. 院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4. 建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5. 设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6. 医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。7. 对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以34、及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。 二十一、卫生技术人力资源管理制度1. 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。2. 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。3. 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例规定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。3.2 各级各35、类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室90%。4. 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5. 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注36、册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6. 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7. 建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8. 有保护医务人员职业安全的规范与措施。 二十二、医院各种标示管理制度1. 医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。2. 所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。3. 医院内部标示设立部位，要根据医37、院环境，统一规划，不准随意乱设。4. 所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。5. 院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。6. 所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。7. 工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。8. 要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。 二十三、消防与安全管理制度1. 全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。2. 落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善38、和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3. 医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4. 门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。5. 加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理39、。6. 安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7. 建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8. 逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。 二十四、投诉处理管理制度1. 医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉40、的信息迅速报告院领导。2. 公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。3. 通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4. 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。5. 医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6. 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 二十五、医院信息公示制度 1. 医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 2. 医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医41、院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 3. 利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4. 向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5. 医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 1. 医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。 2. 医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包42、括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。 3. 应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。 4. 应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。二十七、医院依法维护病人权利的制度1. 病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治 1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。1.3 有权要求清洁、安43、静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名。1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。 2. 有拒绝治疗的权利。2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。2.2 在不违反44、法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。3. 有要求保密的权利3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利。3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。4. 病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并45、有权要求解释各项支出的用途。5. 病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。6. 医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。7. 医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。 二十八、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在46、知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安47、全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。 7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术48、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10. 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11. 施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12. 死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 二十九、医师外出会诊管理制度1. 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医49、疗机构批准，不得擅自外出会诊。2. 医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；2.4 卫生行政部门规定的其他情形。3. 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。4. 医师在会诊过程中应当50、严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。5. 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6. 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7. 医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。8. 会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。9.51、 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 三十、医院院务公开制度1. 医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。2. 向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。3. 建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。4. 向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运52、营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5. 每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。6. 二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。第二章 临床部门工作制度 一、急诊工作制度1. 各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2. 医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管53、理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3. 急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。4. 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5. 急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难54、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。6. 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。8. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9. 急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措55、施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。10. 对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。11. 要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。12. 急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。 二、抢救室工作制度1. 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪56、用或外借。3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4. 每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8. 每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。 三、急诊观察室制度1. 不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。2. 各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。3.57、 急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4. 急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5. 值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6. 急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。 四、门诊工作制度1. 医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2. 各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一58、领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。3. 门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。4. 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。5. 对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6. 对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊59、医疗质量。7. 门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8. 门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。9. 加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。10. 门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11. 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及60、服务项目收费标准公示栏。12. 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。13. 对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。 五、处方制度1. 医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关61、法律、法规和规章的规定。5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量（处方管理办法第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6. 处方内容 （1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签62、名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。 7. 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方管理办法第十四条。9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单63、位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。12. 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13. 本制度所指的处方含意，包括在门64、诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 六、病历书写制度1. 医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3. 门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同65、病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4. 住院病历书写的基本要求：4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史66、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5 再次入院者应写再次入院病历。4.6 病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡67、施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签68、字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 5. 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 七、查房制69、度1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质70、量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5. 查房的内容：5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员71、，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6. 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 八、医嘱制度1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样72、并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6. 凡需下一班执行的临73、时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8. 通过医院HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。 九、医疗质量管理制度1. 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2. 医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例74、如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3. 院、科二级质量管理组织要根据上级有关75、要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度76、技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。5. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6. 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7. 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8. 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导77、对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9. 逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10. 建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 十、医院感染管理制度1. 医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。2. 建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人78、员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。3. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。4. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、79、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。7. 执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8. 应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 十一、查对制度1. 临床科室 1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2 执80、行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2. 手术室2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。2.2 实施麻醉前81、，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。3. 药房3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容82、是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4. 血库4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5. 检验科5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科83、别、病房。6. 病理科6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4 发报告时，查对单位。7. 医学影像科7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。7.4 发报告时，查对科别、病房。8. 理疗科及针灸室8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3 高频治疗时84、，并检查体表、体内有无金属异常。8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9. 供应室9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10. 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3 发报告时查对科别、病房。11. 其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十二、会诊制度1. 凡遇疑难病例，应及85、时申请会诊。2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3. 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病86、历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 十三、转院、转科制度1. 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2. 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。3. 较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医87、院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。4. 病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。 十四、病例讨论制度1. 临床病例（临床病理）讨论 1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时88、，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2. 出院病例讨论2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和89、实习医师参加。2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a. 记录内容有无错误或遗漏。b. 是否按规律顺序排列。c. 确定出院诊断和治疗结果。d. 是否存在问题，取得那些经验教训。3. 疑难病例讨论会：3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4. 术前病例讨论会：4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4 讨论情况记入病90、历。一般手术，也要进行相应讨论。5. 死亡病例讨论会：5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 十五、值班、交接班制度 1. 医师值班与交接班： 1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重91、病员情况，并做好床前交接。 1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。 1.8 每日晨，值班医师将病员情况重92、点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 2. 护士值班与交接班： 2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。 2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。 2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 2.4 晨间交接班93、时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。 2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。 3. 药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。 十六、 手术管理工作制度1. 手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。2. 工作人员管理：2.1 凡在手术室工作人94、员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见95、习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 3. 环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4. 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。 附：围手术期管理制度（新增） （一）术前管理： 1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应96、严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案97、，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 （二）手术当日管理： 1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由98、家属保管。 2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效99、期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 （三）术后管理： 1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内100、及时、准确、真实、全面地完成。2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。 （四）围手术期医嘱管理： 1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行101、。 十七、麻醉科工作制度1. 麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4. 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术102、中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录 5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。6. 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7. 术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8. 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9. 麻醉工作质量及效率指标的统计分103、析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。10. 有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。附：麻醉恢复室管理制度（新增）。1. 为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。2. 麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。3. 凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。4. 待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4分104、才能离开麻醉恢复室。5. 如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。6. 患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。 十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1. 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2. 医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告105、登记、处理制度。3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。8. 7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告： （1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的。（2） 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医106、疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的。（3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 十九、医疗技术管理制度1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量107、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学108、伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。 二十、临床检验危急值报告制度1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2. 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增109、加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3. 建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。4. 临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。5. 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，110、包括医护人员进行培训。6. 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。 二十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度1. 临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。2. 采集到111、的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。3. 标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。4. 建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。5. 为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。6. 具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本112、，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。7. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。 二十二、患者评估管理制度1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。113、5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 二十三、手术（有创操作）分级管理制度1. 省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划114、分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2. 分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3. 三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。4. 医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5. 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6. 115、医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。7. 各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。8. 对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能116、力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9. 对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10. 严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11. 各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。12. 如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或117、委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。13. 手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 二十四、主诊医师负责制度1. 必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制和病人选择医生的指导意见的基础上进行；在保障医118、疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。2. 每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。3. 医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。4. 主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。5. 主诊医师应119、向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。6. 主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。7. 建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。 二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度1. 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的120、资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。3. 医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。4. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。4.3 应当结合操作者的理121、论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。5.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。5.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。6. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于：重点项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、122、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。7. 可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。 二十六、首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报123、。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7.124、 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10. 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二十七、约束器具使用制度1. 医院125、要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。2. 对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。3. 使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。4. 使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。 二十八、急危重病人抢救及报告制度1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、126、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。 2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5. 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些127、不必要的技术纠纷。6. 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。 二十九、血液净化室工作制度1. 血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。 2. 医院应设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。3. 透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配置有符合规格的透析机、水处理装置及必128、须的抢救基本设备。4. 必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。5. 血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每3个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。6. 血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。7. 血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估病人的透析质量。8. 血液透析室由副高以上129、职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等及解决临床疑难问题。9. 教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。 三十、住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是： 1. 病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2. 入院记130、录：2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。2.2 一般项目填写齐全。2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3. 病程记录：3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。3.2 日常病程记录要求：3.3 131、对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。3.7 要记录更改重要医嘱的原因。3.8 辅助检查结果异常的处理措施。3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。4. 上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依132、据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5. 上级医师日常查房记录要求：5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。6. 手术科室相关记录（含介入诊疗）6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。6.2 术前一天病程记录/术前小结。6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。6.5 术后首次病程记录要及时完成。6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要133、有手术者或主治医师的查房记录。7. 辅助检查：7.1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。8. 医嘱单的基本要求：8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9. 知情同意书。9.1 手术同意书134、应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。9.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10. 出院记录10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11. 讨论记录135、11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12. 住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成。12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。12.3 抢救记录136、应在抢救结束后六小时内完成。12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录。12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。 三十一、病房小药柜管理制度 1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2. 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。 3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。137、 5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。 三十二、预防保健科工作制度 1. 协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生技术人员。 2. 积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。 3. 指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作。 4. 指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。 5. 负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住138、院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。 6. 建立并管理好职工病案。 7. 保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。 三十三、中医科工作制度1. 各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。2. 医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。3. 中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西139、结合病历（包括门诊病历）基本规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。4. 对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。5. 有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。6. 积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。7. 有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。 三十四、针灸室工作制度1. 严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。 2. 凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防140、止漏针、断针。3. 采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。4. 使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。5. 经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。6. 针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。 三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度1. 医学工程/医疗器械部（科、组）是在院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行相关法规和设备器械管理的职能性。 2. 必须严格执行中华人民共和国计量法、医疗器械监督管理条例及医疗卫生机构仪器设备管理办法等相关的法律法规。 3. 凡属医141、疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学工程部（科、组）统一负责计划、购置、供应、管理、维修、计量、安全质量监测和评估、处置等技术保障工作。4. 应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。5. 结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和年度工作计划，并予以实施。6. 必须牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保在用设备安全有效，保障临床工作的正常运行，抢救用设备完好率达90%。7. 加强本专业的学科建设，组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加各类在职培训，142、学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。8. 三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学工程部门应逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估。三十六、重症医学科（ICU）医疗工作制度（一）病历书写制度 病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。 1. 新入院患者 1.1 ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。 1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史143、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。1.3 客观如实反映病情。1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2. 转入ICU 的记录要求2.1 转入ICU 不足24小时的患者仍需有的转科记录。2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4小时内完成。2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括：2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及144、入科方式。2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。2.3.3 病人现实情况（生命体征等）。2.3.4 需要继续观察的项目。 2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2.5 病程记录2.5.1 病程记录的书写每天至少12 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主145、管医生或代管医生的签名认可。3. 转科记录要求与医院统一要求相同。4. 出院记录和死亡记录均按医院要求完成。（二）ICU 会诊制度1. 凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。2. 原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。3. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4. 院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加146、会诊。5. 院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。6. 远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。8. ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊147、。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。（三）ICU 医师值班制度 1. ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。1.1 一线值班医师：必须具有执业医师资格。1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2 二线值班医师：1.2.1 值班期间确148、保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。1.2.3 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的收治。1.3 三线值班医师： 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。1.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。2. 保证各级值班医师之间规范交接、149、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。3. 科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU 值班医师资格许可与授权制度。4. ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。（四） ICU 医嘱制度1. 具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。2. 准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3. 医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4. 如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士150、已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。5. 医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。6. 医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8. 必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。（五）知情同意书制度1. 在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2. ICU 知151、情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。2.3 家属是指本人以外的家庭成员，152、应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。3. 紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4. 知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。(六) 手术病人转入ICU 后的153、交接制度ICU 医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：1. 一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2. 麻醉前状态：2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。2.3 病人对术前药反应及监护导管置入情况。3. 麻醉情况：3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和154、种类、围术期出血量、围术期尿量等。3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4. 手术情况：4.1 所施手术及术中遇到的问题。4.2 术后应特别注意观察的问题。4.3 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。(七) 对进入ICU 病人的初始评估制度：应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。1. 一般观察：1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。1.3 确认ICU 所有155、的监护仪已校对并正确连接。2. 呼吸系统：2.1 确认呼吸机已连接和调整。2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。2.4 确认胸引管开放并引流。2.5 如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为60100，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。3. 循环系统：3.1 检查心率和心律：ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。3.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测156、定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。4. 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。5. 中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6. 肾脏系统：6.1 日尿量与单位时间尿量。6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7. 胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8. 皮肤：受压部位有无皮肤损害。9. 体温：9.1 测定中心体温和外周体温。9.2 如直肠温度低于35，用加热灯或复温毯复温。9157、.3 注意有无寒战并给予治疗。10. 完成APACHE II 评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。（八） ICU 患者转出制度1. 总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。2. ICU 患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。3. 患者转入ICU 的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。4. 对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。5. 因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤158、机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在ICU 住院的患者，也应转出ICU。（九）ICU 患者检查和治疗转运制度：为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。1. 转运前评估及知情同意1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准。1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可。2. 转运前协调与沟通2.1 转运前必须协调好相关部门，包括目159、的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。3. 转运时人员要求3.1 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握ICU 技能的医生、护士。4. 转运设备及药物准备4.1 设备需要：4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器。4.3 便携式监测仪，至少具有SPO2 及心率监测功能。4.4 药物需要：4.4.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.4.2 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。5. 临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。5.1 评估是否需要人工气160、道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。5.2 患者生命体征维持相对稳定。5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6. 转运时注意事项6.1 密切监测ICU 患者各项生命指征。6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4 防止患者发生意外损伤。 三十七、重症医学科（ICU）护理工作制度（一）ICU 护理质量与安全管理组织 1. 护理部应加强对ICU 护理质量的控制及管理，成立ICU 护理质量管理组织。其组成由护理部和ICU 护士长等组成，在护理161、主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。2. 主要职责与权限是：对ICU 护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU 护理问题负责提出鉴定和处理意见。2.1 职责：2.1.1 研究全院ICU 护理质量管理情况，审定ICU 护理质量管理的规章制度。 建立会议制度，定期研究、解决ICU 护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。 组织ICU 护理的会诊及病例讨论。 ICU 护理问题鉴定：a. 对本院ICU 发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。b. 对于ICU 发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。 2.2 权限：162、2.2.1 实施ICU 护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院ICU 护理水平的不断提高。2.2.2 对各ICU 制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。（二） ICU 护士准入制度 1. ICU 护士准入条件（新上岗） 1.1 具有护士执业资格 1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训。1.4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。第二章 ICU 护士独立工作准入资格：2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。2.3 带教期间163、，每月由护士长和临床教师对其进行ICU 临床技能考核。2.4 带教期结束后，能熟练掌握ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。（三） ICU 病房护理管理制度 1. ICU 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。2. ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。3. ICU 护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4. 各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。5. 危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。6. 做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防164、止院内交叉感染。7. ICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8. ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。9. ICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。10. 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。（四）ICU 护理工作制度 1. ICU 护理工作基本要求1.1 严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。1.2 有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。1.3 重症患者的生活护理均由护理人员完成。1.4 随时做好各种应急准备工作。 2. 165、ICU 护理交接班基本要求：2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。2.3 交班内容及要求： 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。2.3.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。2.3.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。（四） ICU 护理查对制度：3.1 对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。3.2 对用药严格执行三查七166、对制度。3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）3.4 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。（五） ICU 患者转科（院）制度：4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收167、科室的主班护士： 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。4.2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。4.2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。4.2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。4.2.5 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。4.2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。4.2 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。4.3 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。4168、.4 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。（五） ICU 病人外出检查制度 5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。5.2 检查全程须有医护人员陪同。5.3 根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。5.4 在离开ICU 前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。5.6 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检169、查，或根据病情停止检查。5.7 检查完毕返回ICU 后，护士妥善安置病人并做好详细记录。（六）仪器设备管理制度：6.1 所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。6.2 保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。6.3 保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。6.4 仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。6.5 科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。6.6 医院设备科对ICU 抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。 （七）ICU 抢救物品管理制度：7.1 抢救物品170、有固定的存放地点，定期清点并登记。7.2 抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。7.3 抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。7.4 抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。7.5 在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。7.6 严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。 （八）ICU 护理记录书写规范：8.1 护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。8.2 文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字171、迹。8.3 楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。8.4 护理记录单均用蓝黑签字笔书写。8.5 记录内容：8.5.1 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。8.5.2 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。8.5.3 详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。8.6 生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。8.7 记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。8.8 抢救后六小时内完成护理记录。8.9 专科观察记录按科内统一规定记录。（九）告知制度9.1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。9.2 特殊诊断172、方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。9.3 有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。9.4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 （十）ICU 护士紧急替代制度10.1 科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。10.2 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。10.3 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。10.4 护理部及科内应有紧急人员替代预案173、。 （十一）患者意外拔除气管插管应急预案11.1 保持患者呼吸道通畅，给氧。11.2 立即通知医生。11.3 做好抢救准备。11.4 密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。11.5 做好护理记录。11.6 填写意外拔管记录。（十二）呼吸机突然断电应急预案：12.1 迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。12.2 通知医生，护士与医师合作进行必要处置。12.3 并观察患者病情变化。12.4 重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。12.5 重新启动或更换呼吸机。12.6 做好护理记录。三十八、重症医学科174、（ICU） 医院感染控制 （一）医院感染管理制度 由于ICU 病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU 病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。 1. 工作区域划分规范：明确清洁区、半污染区及污染区。 工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。 2. 人员要求：ICU 医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。2.1 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。2.2 在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。2.3175、 在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。3. 空气净化及环境消毒：3.1 ICU 监护病房符合洁净护理单元级标准。3.2 喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。4. 设备用物消毒：4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2 呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。4.3 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。176、4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。4.6 体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。5. 床上用品终末消毒：5.1 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。5.2 ICU 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。6. 微生物监测6.1 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。6.2 ICU 病房由专人177、负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。6.3 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。7. 对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到：7.1 实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态。7.2 穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。7.3 戴双层橡胶手套。7.4 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。7.5 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L 溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入杂用室178、的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。8. 医院感染监控有重点部位医院感染指标：8.1 呼吸机相关性肺炎。8.2 血管内导管所致血行感染。8.3 留置导尿管所致尿路感染。8.4 血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。第三章 护理管理工作制度 一、护理部工作制度 1. 护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。 2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。 3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落179、实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4. 护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。6. 健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长每月报表，发现问题及时解决。7. 全面实施以病人为中心的护理服务。8. 护理质量控制工作： 8.1 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。8.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。8.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。8.4 坚180、持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。8.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9. 组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。10. 组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。11. 教学工作：11.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。11.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。12. 定期对护理人员岗位技术能力评价工作。二、病房管理制度 1. 181、病房由护士长负责管理。2保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。6医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。8护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则1. 主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院182、评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。2. 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。3. 注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。4. 尊重患者，注意保护患者隐私。5. 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。6. 条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。7. 对手术患者，术前应做好解释安慰183、工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。8. 保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间10Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。9. 保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。10. 重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。附2：患者入院须知 尊敬的患者及家属： 欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规184、章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项：1. 请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。2. 住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。3. 住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。4. 患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。5. 住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。6. 办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必185、须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。7. 住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。8. 请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。9. 爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。10. 住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。11. 医院欢迎提供改进工作的意见。患者如186、有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。 患者本人签字： 家属代表签字： 200 年 月 日(此线下由工作人员填写)患者姓名： 拟住病房： 三、病房管理要求 1. 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。2. 病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。3. 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。4. 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。5. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。6. 护士站台187、面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。7. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。8. 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。9. 病房走廊清洁，无多余物品。10. 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。11. 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。12. 护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。13. 垃圾筒及时清理，无溢出。四、早会制度 早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。 1. 早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不188、迟到，不缺席，仪表整洁。2. 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。3. 主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4. 护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5. 传达各项会议主要内容。6. 早会时间应于15-30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。附：病房早交班时间要求 1. 早交班中时间分配：总体以不超过30分钟为宜，对病情交班15分钟左右、传达会议及小讲课15 分钟左右。2. 早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。2.1 夜班护士交班前15分钟再次进入病房，了解189、重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。2.2 按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30 分钟。2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。五、交接班制度 1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2. 每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3. 值班者必须在交班前完190、成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5. 交班内容及要求：5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、191、写出书面病室护理交班报告。5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。附：排班原则及要求 1. 满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。2. 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护 理人员的作用。3. 公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。4. 节约人力，排班具有弹192、性，紧急情况时适当调整。 六、夜班督导工作制度 1. 了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。2. 负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。3. 收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。4. 检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。5. 检查病室是否整洁、安静。6. 每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。7. 夜班督导把以上检查情况193、记录在夜班工作本上，第二日早向护理部及科护士长交班。8. 对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护士长承担夜班督导工作。七、执行医嘱制度 1医嘱书写要求： 1.1 必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。 1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)；d.饮食；e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；f.检查、化验等。1.3 停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。2 整理医嘱： 长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单194、的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。3 执行医嘱： 3.1 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。3.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“”。3.4 需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。4 要求： 4.1 常规医嘱一般在上午10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。 4.2 医护人员195、对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。4.3 开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。4.7 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一196、次。 八、分级护理制度 1. 新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在37.5以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。. 医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。 （1）特级护理 1.1 病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者。1.2 护理要求：5 除患者突然发生病情变化外，必须进197、入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。6 严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。7 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。8 重症患者的生活护理均由护理人员完成。9 备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。10 察患者情绪上的变化，做好心理护理。11 由监护护士或特护人员专人护理。（2）一级护理 2.1 病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2.2 护理要求：a. 随时观察病198、情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b. 加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c. 定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d. 观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e. 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f. 每三十分钟巡视一次。 （3）二级护理 3.1 病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。3.2 护理要求： a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压。b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.每一至两小时巡视一次。 （4）三级199、护理 4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2 护理要求：a. 按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压。b. 定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。c. 进行健康教育及康复指导。 3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。 附：死亡病员料理事项 1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如200、有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。九、 护理会诊制度 1. 对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。2. 填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。3. 护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4. 会诊地点常规设在201、申请科室。5. 护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6. 参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7. 所填护理会诊单由护理部留档。十、病房药品管理制度 1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签202、清楚，每日检查，保证随时急用。6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。8. 患者专用的药物，停药后及时退药。9. 病房毒麻药管理要求：9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。9.5 如遇203、必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。 11. 对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。十一、病房消毒隔离制度 1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，204、无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。7. 餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用205、专用便器。9. 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。10. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。11. 门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。12. 婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。13. 床单元隔离：13.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。13.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。13.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。206、13.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。13.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。13.7 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。13.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。14. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。15. 口腔207、科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。16. 对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。17. 各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。18. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。19. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。20. 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。 十二208、皮肤压力伤登记报告制度 1. 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。2. 24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。3. 填写皮肤压伤观察表。3.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。3.2 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。3.3 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。5. 当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。6. 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。7. 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。8.209、 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。 十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增） 1. 医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2. 如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。3. 对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4. 加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5. 护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6. 当事210、人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48小时内报护理部。7. 护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。8. 发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9. 护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。十四、病房安全制度 1. 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。2. 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。3. 加强对陪住和探视人员的管理。4. 贵重物品不要放在病房内。5. 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。6. 加强211、巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。7. 空病房要及时上锁。8. 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。9. 消防设施完好、齐全，上无杂物。十五、患者膳食管理制度 1. 患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。2. 开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。3. 开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。4. 注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。5. 212、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。6. 观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。7. 每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。8. 患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。9. 经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。十六、健康教育制度 健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种： 1对住院患者重点是213、，但不限于： 1.1 入院须知宣教1.2 传授相关疾病知识1.3 手术前及手术后护理知识1.4 出院时康复知识2 对门诊患者重点是，但不限于：2.1 门诊诊疗环境2.2 传授相关疾病知识2.3 合理用药知识第四章 个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。第五章 集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。第六章 文字宣传：利用宣传214、栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。第七章 卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。第八章 卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。十七、探视、陪伴管理制度 1. 为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。 2陪伴适用原则：2.1 各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。2.5 各种介入治疗、手术后者。2.6 语言沟通障碍、失明215、及失聪者。2.7 有自杀倾向者。2.8 年龄过大（超过75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。3 凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。4 陪伴者须遵守下列规定： 4.1 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 4.2 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。 4.3 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。 4216、.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。 4.5 有事离开患者，必须通知医护人员。 4.6 不得私自将患者带离至院外。 5 陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。十八、注射室工作制度 1. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。2. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。3. 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓217、度。注射时，使用一次性注射器。5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 十九、治疗室工作制度 1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。6. 严格执218、行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7. 干缸无菌持物钳，每4小时更换。8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。10. 定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。11. 打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时）。二十、换药室工作制度 1. 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。2. 除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)219、定期检查，无过期物品。3. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4. 特殊感染用物不得在换药室处理。5. 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。6. 换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。7. 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。8. 做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。二十一、患者入院、出院工作制度 1. 入院： 1.1 在患者入院之前准备好床单位。1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病220、室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。1.5 完成护理评估。1.6 根据患者的需要制订护理计划。2. 出院：2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。2.6 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。2.7 221、出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。3. 转院转科：3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。3.4 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。3.5 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。二十二、物资、器材管理制度 1. 各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。2. 财务收222、入与支出要详细登记并有两人签字。3. 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。4. 定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。5. 各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。6. 科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。7. 各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。8. 任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。二十三、病人外出检查制度 1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜223、完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。2. 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。4. 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。5. 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。6. 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。7. 离院外出检查应遵循医院相关制度。 二十四、护理查房制度护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点224、，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。1. 查房目的：1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。1.2 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。2. 查房要求2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。2.3 护理查房可采用225、多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。3. 查房程序3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。3.4 护理查房226、开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。二十五、 护理查对制度 1 医嘱查对制度 1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。1.2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二227、人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。 1.4 护士长每周总查对医嘱一次。2 服药、注射、输液查对制度2.1 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。2.1.2 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒228、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3 输血查对制度3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。3.2 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3.3 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3.4 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院229、号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。3.5 输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。3.6 输血单应该保留在病历中。 4手术患者查对制度 4.1 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 4.2 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 4.3 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 4.4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 4.5 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 4.6 当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。5230、. 建立使用腕带作为识别标示制度5.1 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。5.2 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。6. 查对要求在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。7. 与患者沟通在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。8. 231、完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。 二十六、护理人员技能定期评估制度 为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。 1.护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。（三） 培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院232、规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。（四） 培训及评估方法：3.1 护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。3.2 每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。3.3 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。（五） 各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估233、。（六） 各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。（七） 新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。（八） 护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。 二十七、护理新技术准入制度 1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。2.开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理234、工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。3.开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。4.护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。5.临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。6.护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。二十八、护理制度、操作常规变更批准制度 随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新235、，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。1. 护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。2. 护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。3. 变更程序： 3.1 对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。 3.2 对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。 3.3 将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。 3.4 护理制度、操作236、常规变更后或新制定的，应设置3-6月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。 3.5 护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。 4.变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。 5.重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。二十九、护理人员继续教育制度 1.护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。2. 落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。3. 制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则。4. 组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目。5. 对科室的护士教学管理小组237、工作进行指导监督，保证培训计划的落实。6. 按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。7. 定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。8. 向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。三十、护理应急管理预案 （一）患者紧急状态时的护理应急程序 1.患者突然发生病情变化时的应急程序 1.1 应立即通知值班医生。 1.2 立即准备好抢救物品及药品。 1.3 积极配合医生进行抢救。 1.4 必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。 1.5 某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。 2.患者突然发生猝死238、时的应急程序 2.1 发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。2.2 通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。2.3 向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。2.4 如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。2.5 做好病情记录及抢救记录。2.6 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。12. 患者有自杀倾向时的应急程序3.1 发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。3.2 通知主管医生。3.3 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。3.4 通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人239、员。3.5 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。13. 患者自杀后的应急程序4.1 发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。4.2 判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。4.3 抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）4.4 立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。4.5 协助主管医生通知家属。4.6 配合相关领导及有关部门的调查工作。4.7 做好各种记录。4.8 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。14. 患者坠床/摔倒时的应急程序5.1 患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。5.2 240、初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。5.3 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。5.4 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。5.5 遵医嘱开始必要的检查及治疗。5.6 必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。5.7 协助医生通知患者家属。5.8 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。15. 患者外出（或不归）时的应急程序6.1 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。6.2 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。6.3 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。6.4 尽可能查找患者去向，必要时通241、知保卫处协助寻找患者。6.5 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。6.6 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。6.7 认真记录患者外出过程。16. 患者发生输血反应时的应急程序。7.1 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。7.2 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。7.3 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。7.4 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。7.5 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。7.6 怀疑溶血等严重反应时，242、将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。8.患者发生输液反应时的应急程序8.1 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。8.2 同时报告医生并遵医嘱给药。8.3 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。8.4 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。8.5 发生输液反应应及时报告相关部门。8.6 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。十、 患者发生静脉空气栓塞时的应急程序。9.1 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。9.2 通知主管医生及病房243、护士长9.3 将患者置左侧卧位和头低脚高位9.4 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。9.5 病情危重时，配合医生积极抢救。9.6 认真记录病情变化及抢救经过。十一、 输液过程中出现肺水肿时的应急程序。10.1 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。10.2 及时与医生联系进行紧急处理。10.3 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。10.4 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入2030的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。10.5 遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。10.6 必要时进行四244、肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。10.7 认真记录患者抢救过程。10.8 患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。十二、 患者发生化疗药外渗时的应急程序11.1 立即停止化疗药液的注入。 11.2 发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。11.3 用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml 配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。11.4 外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。11.5 避免患处局部受压，外245、涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。十三、 患者发生误吸时的应急程序。12.1 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。12.2 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。12.3 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。12.4 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。12.5 通知家属，向家属交代病情。十四、 患者发生躁动时的应急程序。13.1 当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患246、者，防止发生意外，并同时通知医生。13.2 监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。13.3 遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。13.4 通知家属，向家属交代病情。13.5 遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。13.6 做好护理记录。十五、 患者发生精神症状时的应急程序。14.1 立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。14.2 同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。14.3 协助医生通知患者家属。14.4 要求 24小时家属陪护。14.5 如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考247、虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。14.6 协助医生请专科会诊。16.7 遵医嘱给予药物治疗。16.8 遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。十六、 住院患者发生消化道大出血时的应急程序。15.1 发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。15.2 立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。15.3 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。15.4 及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。15.5 给予吸氧。15.6 作好心理护理，关心安慰患者。15.7 严密监测患者的心248、率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。15.8 准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。15.9 熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。15.10 遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4-8，一次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。15.11 采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100ml 加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。15.12 认真做好护理记录，加强巡视和交接班。十七、 病房发现传染病患者时的应急程序。16.1 发现甲类或乙类传染病患者，在249、第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）。16.2 根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。16.3 保护同病室的患者。16.4 患者应用的物品按消毒隔离要求处理。16.5 患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。 十八、 病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序。17.1 病房一旦发现疑似或确诊SARS 患者,立即启动应急预案。17.2 立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。17.3 在SARS 领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。17.4 密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、250、有关科室及部门通报疫情。17.5 备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。17.6 患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。 （二）意外事故紧急状态时的护理应急程序 1.停水和突然停水的应急程序 1.1 接到停水通知后，做好停水准备包括： 1.1.1 告诉患者停水时间。 1.1.2 给患者备好使用水和饮用水。 1.1.3 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。 1.2 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。 1.3 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。 2.泛水的应急程序 2.1 立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即251、解决。 2.2 如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。 2.3 协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。 2.4 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。c. 停电和突然停电的应急程序 3.1 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。 3.2 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。 3.3 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易252、呼吸器维持呼吸。 3.4 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。 3.5 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。 4.失窃的应急程序 4.1 发现失窃，保护现场。 4.2 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。 4.3 协助保卫人员进行调查工作。 4.4 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。 5.遭遇暴徒的应急程序 5.1 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。 5.2 设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。5.3 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。 5.4 暴徒逃走后，注意其走向，为253、保卫人员提供线索。 5.5 主动协助保卫人员的调查工作。 5.6 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。 6.火灾的应急程序 6.1 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。 6.2 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。 6.3 发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。 6.4 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。 6.5 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。 6.6 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设254、备及重要科技资料。 6.7 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。 7.地震的应急程序 7.1 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。 7.2 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。 7.3 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。 7.4 维持秩序，防止混乱发生。 7.5 注意防止有人趁火打劫。 8.255、化学药剂泄漏的应急程序 8.1 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。 8.2 溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。 8.3 通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。 8.4 及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。 9.有毒气体泄漏的应急程序 9.1 发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。 9.2 立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。 9.3 如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀256、门，叮嘱在场人员远离毒气源。 9.4 及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。 9.5 维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。三十一、护理差错、事故登记报告制度 1.各科室建立差错、事故登记本。2. 发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3. 当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。4. 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5. 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨257、论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6. 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7. 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。8. 为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。9. 对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。三十二、病房医嘱计算机录入管理制度 由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医258、嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。 1系统支持： 1.1 信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。 1.2 要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。 2.用户管理： 2.1 医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2.2 操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。 2.3 对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定， 3.医嘱处理 3.1 录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，259、不得人工填写。 3.2 撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。3.3 停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。 3.4 领药/退药 a .凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。b.主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。c.患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。d.毒麻药医生开专用处方后，将专用处260、方与毒麻药单一同交药房领药。e.贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。f.出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。 4患者信息处理与查询：a. 及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。b. 医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。 5.各医院的医嘱处理系统均符合卫生部医院信息系统基本标准的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。三十三、护理文书书写基本规范与质量监管制度 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、261、及时、完整。11. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。12. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。13. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。14. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。15. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。16. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。附：体温单： 1.楣栏应使用同色蓝黑墨262、水或碳素墨水书写。2.42C40C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。3. 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。4. 呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。5. 血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。如：血压mmHg，体重kg，身高cm。6. 请假前后体温不相连。 附：医嘱单：1.长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。2.各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。3.护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。附：护理记录：263、 1危重患者护理记录： 1.1 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。 1.2 记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。 1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。 1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。1.5 每日应有日间小结和24小时总结。 1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。 2.一般患者护理记录： 2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。附：危重症护理记录单: 1.日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。 2.详细准确记录生命体264、征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。3. 详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。4. 输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。7. 白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将24小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。 附：病室交班报告书写要求: 1.265、楣栏填写： 楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。 2.病室交班报告书写顺序及写法： 2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。2.7 空一行266、，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。2.8 病危患者均需要书写。3. 危重患者主要书写内容:3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。4. 病室报告书写注意点:4.1 报告应按照书写顺序及要求书写。 4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者267、病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。4.5 日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。附：医嘱本使用要求：（未开通病房工作站的医院）1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。3. 医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年268、。4. 开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过15分钟。6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。7. 核对内容包括：7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。三十四、特殊科室管理制度 （一）手术室护理管理制度269、 1.查对制度 1.1 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。接入手术室后：夜班护士查对进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手270、术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。 1.2 手术物品查对制度与流程 1.2.1 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。 1.2.2 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。1.2.3 手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。1.2.4 关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。1.2.5 向深部填入物品时，271、主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。1.2.6 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。1.2.7 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。1.2.8 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。1.2.9 有显影标记的纱布不得覆盖伤口。2. 消毒隔离制度2.1 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。2.2 手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。2.3 进入手术室必须更换手术室272、用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。2.4 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。2.5 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。2.6 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。2.7 一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每273、月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。2.8 高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD 试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。2.9 所有高压灭菌物品均用3M 指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125卡灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。2.10 手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包274、有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：2.10.1 棉布包装材料和开启式容器：温度25以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；2.10.2 其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。（二）供应室护理管理制度 1工作制度 1.1 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。1.2 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。 1.3 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与275、灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。 1.4 回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。1.5 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。1.6 严格执行工作人员手的消毒。1.7 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。1.8 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。1.9 每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。1.10 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。1.11 按时做到下收下送276、，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。5. 消毒隔离制度2.1 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。2.2 工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。2.3 供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。2.4 回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后277、，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。2.5 凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。2.6 凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。2.7 消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。2.8 对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D 试验； 每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。2.9 严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、278、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。2.10 严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。2.11 每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。2.12 工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接279、触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。（三） 血液透析室护理管理制度 1工作制度 1.1 在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。 1.2 血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。1.3 进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。1.4 注意观察患者透析时状况280、，及时处理问题。1.5 保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。1.6 定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。1.7 治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。1.8 备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。1.9 原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。1.10 工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂志。2. 消毒隔离制度2.1 血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。2.2 任何人进入透析间应更衣、换鞋。2.3 严格划分清洁区、污染区。2.4 各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。2.281、5 设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。2.6 血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。2.7 血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。2.8 血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。2.9 每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。2.10 工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。（四）急诊科/室护理管理制度1.工作制度1.1 工作人员必须遵守各项规章制度，用首都医务人员行为规范要求自己。1.2 对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌282、操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。1.3 急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。1.4 不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。1.5 仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。1.6 能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。2. 急诊分诊工作制度2.1 热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。2.2 呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或283、不回电话者要做记录。2.3 遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务处。遇烈性传染病，在通知医务处的同时，通知区防疫站。2.4 对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。2.5 配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。3. 抢救室工作制度3.1 抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。3.2 一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。3.3 每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。3.4 抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。3.5 无菌物品须注明灭菌日期，不284、得有过期物品。3.6 抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。3.7 抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。3.8 抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。3.9 抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。3.10 对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。 （五）分娩室护理管理制度 1.工作制度 1.1 工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。 1.2 产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。285、 1.3 产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。 1.4 工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。1.5 严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。1.6 产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度2426，湿度5060%。 1.7 凡无菌物品应有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。 1.8 每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。 1.9 产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。 1.10 产后半小时内应进行新生儿早吸吮早接触。 1.1286、1 接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。1.12 产后观察2小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）。2. 消毒隔离制度2.1 进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。2.2 保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风3次。每次分娩后，产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每2周用消毒液刷洗一次。2.3 无菌物品消毒期限，每年10 月1 日-4 月30 日为两周，5月1 日-9 月30 日为一周。产房器械，产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌操作规程。2.4 产包开启287、2 小时如仍未生产，应从新更换并再次消毒外阴。2.5 干缸无菌持物钳每4小时更换消毒一次。2.6 开启的无菌物品每24小时更换消毒。铺好的无菌盘每4小时更换消毒，并注明开启时间。2.7 每月做空气培养及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。2.8 遇有急诊产妇(未知生化结果的)，分娩后器械、被服等单独消毒处理;肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。4 新生儿室/母婴同室护理管理制度 1. 工作制度 1.1 布局合理，病室规范。每日通风2-4 次，室温22-24，湿度50-60%，保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次。1.2 对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班288、。1.3 新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟。1.4 根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。1.5 婴儿每日洗澡一次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。1.6 婴儿餐具一用一消毒。1.7 卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。1.8 每日做好乳房护理，指导产妇挤奶，负责奶库的管理。1.9 母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。（七）病区监护室护理管理制度 1.工作制度 1.1 病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。1.2 保持监护室整洁、舒适、安289、全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。1.3 保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：夜班晨、上午、下午各一次。1.4 医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。1.5 患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。1.6 病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。1.7 急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。1.8 报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。290、1.9 医护人员每日查房两次。1.10 护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。1.11 值班医生24小时不允许离开病房。1.12 做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。1.13 遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。1.14 护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。1.15 与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。1.16 全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。1.17 对床位较多及住院患者流291、量较大的病区，可设副护士长（或护理组长）负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。(八) 抢救制度2.1 紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。2.2 严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。2.3 对危急患者应就292、地抢救，待病情稳定后方可移动。2.4 严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。2.5 及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。2.6 抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。(九) 消毒隔离制度3.1 工作人员进入监护室按规定着装。3.2 清洁及污染工作区域划分明确。3.3 医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。3.4 接触病人或操作前后都要洗手。3.5 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。3.6 监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通293、风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。3.7 每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。3.8 治疗室每月进行空气培养1次，报告存档。3.9 每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。3.10 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。3.11 无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1次，并有报告存档。3.12 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。3.13 专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管294、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。3.14 医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。3.15 呼吸机管道每48小时更换1次，消毒处理后备用。3.16 氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。3.17 吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。3.18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。3.19 在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。3.20 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔295、离措施。3.21 传染病病人消毒隔离应做到：4. 穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。5. 戴双层橡胶手套。6. 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。7. 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。（八）介入（导管）室护理管理制度 1. 工作制度 1.1 导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常管理。1.2 进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口296、罩。1.3 明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。1.4 严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通知单和病人病历查对，给药前严格执行三查七对制度。1.5 检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。1.6 备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。1.7 严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。1.8 保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。1.9 注意X 线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。2. 消毒隔离制度2.1 凡进入导管室人员必须穿工作服、297、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。2.2 导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持空气流通，保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除一次。2.3 无菌物品和未消毒物品应分别放在固定位置，不能混放。已消毒物品按要求标明失效期。2.4 每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐，每周一、周四更换消毒液。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸泡。2.5 凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处298、理。2.6 导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）做好记录。 三十五、手部卫生规范与质量监管制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。 1. 洗手的指征1.1 进入或离开病房前必须洗手。1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。1.3 处理清洁或无菌物品前。1.4 无菌技术操作前后。1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。1.6 接触病人伤口前后。1.7 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后、1.8 在同一病人身上，299、从污染部位操作转为清洁部位操作之间。1.9 戴手套之前，脱手套之后。1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。1.11 使用厕所前后。9. 手消毒指征2.1 为患者实施侵入性操作之前。2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。2.3 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。2.7 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。10. 手部卫生的监督管理3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗300、手和手消毒。3.2 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。3.4 定期进行手的细菌学检测。3.5 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。第四章 医院感染工作制度一、医院感染管理制度 1.医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。2.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3301、.住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6.建立医院感染控制的在职教育制302、度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8.执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9.应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并303、有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。二、医院感染监测管理制度 1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染304、的重点和难点决定。6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。7.消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准。8. 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再305、复查。9. 环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。 三、医院感染的消毒隔离制度 1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有306、医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭307、菌物品的容器进行灭菌处理。4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）及相关卫生规范要求。6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。 7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔308、离措施。四、消毒药械管理制度 1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床