1、医院卫生工作、档案及员工岗位职责管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1. 院务公开工作制度2. 院长办公室工作制度3. 会议制度4. 会务管理规定5. 请示报告制度6. 职能科室工作人员守则7. 院总值班制度8. 卫生工作制度9. 工休座谈会制度10. 文件管理制度11. 档案管理制度12. 会计档案管理制度13. 仪器设备档案管理制度14. 收发室管理制度15. 医院领导干部深入科室制度16. 主动定期收集征求病人意见制度17. 投诉接待室管理制度18. 公章使用管理规定19. 车辆管理制度20. 2、院外监督员会议制度21. 信息收集、储存、处理制度22. 病历复印制度23. 医师外出会诊管理制度24. 患者知情同意告知制度25. 维护诊疗服务中病人隐私权制度26. 保护患者隐私权具体措施27. 岗前培训制度28. 住院医师培训制度29. 医师定期考核工作制度30. 医师定期考核实施方案31. 医院管理协调工作制度32. 医技科室为临床一线服务制度33. 医疗安全不良事件自愿报告制度34. 医疗技术人员操作准入制度35. 入出院转科优质服务流程36. 出院患者电话随访制度37. “三重一大”集体决策制度38. 统计资料保管制度39. 统计数据质量评估制度40. 统计资料分析制度41. 统计3、报表审查制度42. 统计资料原始收集制度43. 统计资料登记整理报表分析制度44. 医疗统计制度45. 院长岗位职责46. 党支部书记职责47. 医疗副院长职责48. 工会主席职责49. 院长办公室主任职责50. 医务科主任职责51. 医务科负责医疗质控管理人员职责52. 医务科负责医疗安全管理人员职责53. 护理部主任职责54. 预防保健科科长职责55. 图书管理员职责56. 病案管理员职责57. 医疗统计人员职责58. 人事科科长职责59. 总务科科长职责院务公开工作制度为强化医院民主管理、民主监督，推动医院的民主政治建设，促进两个文明建设协调健康发展，进一步深化医院改革，贯彻实践“三个代4、表”，结合实际，制定我院院务公开制度：一、重要意义 推行院务公开是加强医院民主管理、促进医院健康发展、增强职工的责任感、调动群众的积极性、推动医院改革和发展的一项重要措施，是贯彻全心全意依靠广大职工办好医院的有效途径，是党风廉政建设的要求。二、院务公开的基本内容和范围 医院重大决策和改革方案，包括发展规划、计划、经济目标等。 医院经营情况，包括业务收入、成本变动、经济效益和资产负债等情况。 涉及职工切身利益的重大事项，包括分配制度改革方案、福利待遇以及职工医疗费使用情况等。 职工关心的其它有关问题，包括领导干部廉洁自律（包括工资收入、奖金等）及民主评议干部情况，干部选拔任用及考核情况，药械采购5、计划、招投标、制度及计划执行情况，劳动用工情况，业务招待费使用情况。 其他需要公开的。三、院务公开的基本形式 职工代表大会或职工大会。 召开会议，主要通过院务会、院周会、职工座谈会等形式研究和通报院内重大事项。 在医院网站上告示内容。设立院务公开栏，张贴有关资料。 设立举报箱、意见箱、举报电话。四、院务公开的监督建立由工会、职工代表和有关人员组成的院务公开监督小组。 监督小组的职责是依据有关政策和法律，监督院务公开的内容是否真实、全面、及时，程序是否合法，职工所反映的问题是否得到认真解决和答复。院务公开监督小组要定期对院务公开情况和有关部门的执行情况进行监督、检查和考核，并通报检查考核情况。医6、院院务公开各有关责任人，对院务公开监督小组的意见和建议应在三十日内给予答复或说明，对其中需要整改的事项应当采取措施及时整改，并接受职工监督。医院职工和职工代表对公开的有关重大决策和重大事项依法负有保守秘密的义务。院长办公室工作制度一、院办是全院协调与枢纽机关，贯彻上级领导、院领导指示精神，努力做好院内外协调组织工作。二、拟定医院年度、月工作计划、长期发展规划，定期汇总全院各部门工作，及时作出全院工作总结。三、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。四7、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。五、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。六、安排好各种值班，保证医院全面工作的顺利进行。七、严格公章管理制度、车辆管理制度、通讯设施管理制度及会议室管理制度等，保证各种工作顺利进行。八、完成院领导指示的其他各项工作。九、通知、安排、协调各相关部门解决各种突发事件。会议制度一、院务会：由院长主持，院务会成员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。二、院周会：8、由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每月二次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。三、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月二次，传达上级指示，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。四、护士长例会：由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。五、各类委员会例会：由各委员会主任委员、副主任委员主持，委员会成员参加，每季度一次。六、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房医护人员参加。每天早晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9、七、工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。会务管理规定一、院办公室负责承办院务会、院周会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。二、其他业务性会议，分别由医务科、护理部等有关部门承办。三、院办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周末发至各有关科室。各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。四、院长召集的各种专题会议，由院办公室记录。五、会务组织程序：1.按每周会议安排表准备好会议室；2.拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持人；3.通知到会领导，会前半小时加催；4.会议10、承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。六、做好会议记录。院务会、院周会及部分专题会议会后，要整理会议纪要。纪要一般在会后一日内完成印发。七、院会议室由院办公室统一管理和安排使用。当同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成11、批药品变质时；5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6、重大经济开支报批时；7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。职能科室工作人员守则一、坚持办院基本原则，在行动上同院领导保持一致，坚定不移地贯彻执行医院发展的路线、方针和策略。二、树立“三服务”思想（即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务），廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎。三、经常深入科室，了解听取意见，发现问题及时解决，对科室提交的申请报告，能解决的马上解决，一时不能解决的应在一周内给予明确答复。四、严格执行岗位责任制，工12、作认真负责，对其他科室请示的问题，属于本职范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围的也要主动与有关部门联系，不得推诿扯皮。五、坚持请示报告制度，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复。六、遵守医院规章制度，不迟到，不早退，工作时间不串岗、不闲聊，讲卫生，处处起到模范带头作用。院总值班制度1、院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。2、负责检查夜间工作人员的工作情况。3、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。卫生工作制度1、把爱国卫生13、运动列入医院工作的议事日程，成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣、不卫生为耻辱的社会风尚，医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。3、要认真搞好室内环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。6、计划地植草、种树，美化环境。7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。工14、休座谈会制度工休座谈作为医患交流的方式之一，在医院病区管理中占有十分重要的地位，为更好地加强医患沟通，构建和谐的医患关系，根据我院实际情况，制订工休座谈会制度：一、各病区利用多种形式，每月召开工休座谈会一次，要有针对性，气氛和谐，达到医患充分交流的目的；二、工休座谈会的内容主要介绍医院概况、病区管理、专科特点、医疗服务项目、专家们工作业绩、患者在住院期间感受、对医疗护理技术服务、环境、饮食的反馈等，使患者及家属对医院有一定程度的了解，对所住科室产生信任感，为患者就医和其以后的咨询提供方便；三、要采用显而易见的典型事例进行宣教工作，共同探讨，使患者和家属在思想上重视和接受医院的规章制度，使医院病15、区管理在医院管理中起到积极作用；四、要采用灵活的宣教方法召开工休座谈会，防止照本宣科，过分偏重疾病护理的理论知识，多采用医学理论知识与临床实践经验相结合的讲授方式；五、增强医护人员的责任心和进取心，不断提高医护人员的科学水平，锻炼和提高他们与患者的沟通能力，尊重患者的权益，使医患之间座谈顺利、心情舒畅；六、医务人员与患者座谈时，要实事求是、诚恳地讨论病区管理工作，共同探讨防病治病的方法和卫生保健措施，取得患者的合作与支持，特别是对待提出的批评意见一定要尊重事实，有错就纠，对患方所做的承诺要及时履行，以此提高科室的知名度，树立了良好的医院形象。文件管理制度1、医院内部文件由职能科或办公室拟稿，办16、公室主任核稿，院长签发，办公室同意行文。2、上级下发的文件由院办公室收文登记，送交院长阅批，由院办室督促有关职能科办理，所有来文均先交院办公室统一登记。3、凡收文、发文、文电、公函等文件及外出开会、检查工作带回的文件资料均需交院办公室登记。4、送交各部门的文件应定期收回，对到期未退的应进行催退，院办公室定期对所管文件清点、对帐，保证文件不遗失。5、医院下发的各类文件、通知，各科应及时传达，妥善保管，不得遗失，传达贯彻情况，科主任须在文件上签字。6、院办公室对需归档的文件应根据文件的作者、内容、文种、时间等特征组卷，并于次年三月底前向档案室移交。7、医院下发的重要文件，各病区、科室应及时传达贯彻17、，病区负责人或科室主任签字，并在规定时间上交院办公室归档备查。档案管理制度一、档案室对本单位形成的全部档案实行集中统一管理，任何人不得自行保管档案。各类档案要进行系统整理，科学分类，按序排列，编目上架。并编制必要的检索工具。二、档案室必须在每年六月份以前接收上年度的文书档案；会计档案由会计人员保管一年后向档案室移交；科技档案在项目完成验收后一日内向档案室移交；声像、实物档案在形成后及时归档。接收档案时，必须办理移、接交手续。三、档案室要定期对档案的接收、保管、利用、鉴定、销毁、案卷数量等情况进行准确统计。四、查阅利用档案，均应办理登记手续，本院档案不外借。如特殊需要者，经分管领导批准后，办理借18、阅登记手续，并按期归还；查阅档案时，严禁抽烟、喝水，并不得随意对档案修改、勾画、污损、抽页、携带。五、档案室要依据档案保管期限表对保管到期档案及时进行鉴定，对已失去保存价值的进行登记，经主管领导审批后，按规定进行销毁。六、严格执行国家保密法，不得公布、泄露属于保密的档案内容。七、档案室要配备必要的设备，并保持整洁，做到“七防”，即防火、防鼠、防虫、防盗、防尘、防水、防光，非工作人员不得随意进入档案室。八、档案工作人员要按照档案法的有关规定，尽职尽责，严防档案受到各种损害，工作调动时，应办理移交手续。会计档案管理制度一、会计档案是指会计凭证，会计账簿、会计报表等会计核算专业材料。二、财务科的全部19、会计档案，由财务科主任指定专人负责整理，装订成册，第二年底前移交院档案室保管。三、会计档案的存放要做到专橱，科学管理，查找方便。 四、会计档案的保管期限分为永久、定期两种。定期保管的期限为5年、15年、25年三种，期限从会计年度终了后的第一年算起。五、会计档案的管理要严格保守经济秘密，原则上不得借出，如有特殊需要，需经分管领导批准，并限期归还。六、严格执行会计档案保管期限规定，对不超过保管期限的一定要妥善保管，对超过保管期限的也一定要按规定报批后，方可销毁。仪器设备档案管理制度一、凡是价值在1万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备，都必须建立档案。二、凡属归档范围内的仪器设备的购置20、申请报告及批复文件，都要存入该仪器设备档案内。 三、凡属归档范围内的仪器设备，到货后设备科的兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式两份，其中一份存档。 四、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件、仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式两份，应留一份存档；只有一份的，将原件存档，复印件随机使用。 五、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。 六、设备科的兼职档案员，负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。仪器设备档案内的文件材料，要按时间先后排列好，用铅笔编写页号，凡有文字的页面，都要21、编号，正面编在右上角，背面写在左上角，然后填写好卷内目录，一式三份，其中一份存档，一份交综合档案室，一份存设备科。综合档案室负责督促、检查和业务指导工作。 七、仪器设备档案由设备科负责保管，应有专用的柜橱，做到完整安全，存放有序，查找方便，不得随意堆放，严防毁坏和散失。 八、仪器设备档案的原件一般不外借，如因特殊需要必须借用时，应经设备科分管领导同意，办理借阅手续，借出的档案材料，借用人要妥善保管，不得毁坏和遗失，并按期归还，如有损坏、遗失，由借用人负责。收发室管理制度1、在办公室主任领导下，坚守岗位，履行职责，态度和蔼，讲文明礼貌，有良好的职业道德。2、负责全院科室和职工个人报刊、杂志、信函22、的收发工作。3、负责公函信件的登记收发，并严格遵守保密工作要求。4、负责院内一切电报，特种邮件的及时传送，做到准确、快捷地送到当事人手中，并认真做好签字登记记录。5、保证报刊、杂志、信件准确无误地送到科室或个人，不得丢失、积压、转让，更不得私拆信件等。医院领导干部深入科室制度1、领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结、推广先进经验。2、深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。3、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。4、院领导要参加部分业务实践，如查房、23、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。主动定期收集征求病人意见制度医疗卫生行业是与人民群众生活密切相关的“窗口行业”，也是社会主义精神文明建设的重要阵地。为进一步改善服务态度，提高服务质量，增进医患双方的相互理解，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务，现将医院主动定期收集征求病人意见制度规定如下： 一、此工作由院长负总责，院长办公室具体负责组织实施、监督检查、整改落实等。 二、主动定期收集征求病人意见的方式方法： （一）定期组织召开“行风建设（工休）座谈会”。由院领导主持，定期召开院级座谈会；由科主任或护士长主持，每月召开科室座谈会。通过面对面的形式听取收集患者及24、家属的意见及建议，解答患者提出的各种问题。 （二）聘请行风评议监督员。继续从社会各界、各行业的同志中聘请医院院外行风评议监督员，定期召开社会监督员会议，倾听他们的意见及建议。 （三）定期组织行风评议监督员等到门诊、住院病人当中、出院病人家中、社区等，进行问卷调查和巡访，随时把握病人对医院满意度的变化情况。 （四）实行职能科室负责人定期到病区征询意见制度，倾听病人意见，了解病人对科室有关工作、制度落实情况的评价。 （五）医院设立意见箱，每月由专人搜集和开启意见箱；公布举报电话，所有员工均挂牌上岗，接受社会各界的监督。 三、主动定期收集征求病人意见的内容： 征询医护人员医德医风、行风建设方面的意见25、建议： 1、向病人及其家属征询他所接触到的本科室或其他科室医务人员的服务态度：有无对患者生、冷、硬、推、拖现象；言语是否文明、责任心和技术水平如何、解释工作是否耐心、入院宣教工作是否到位；对提出的各项问题是否及时解决办理、是否随叫随到。有何建议要求。 2、向病人及其家属征询医务人员有无行业不正之风：有无利用工作之便索要、收受“红包”、吃请；是否因病施治、合理检查、合理用药；有无开大处方、乱收费、滥检查、搭车开药、搭车检查；有无伪造病历、化验单、疾病证明等医疗文书；有无以医谋私，吃、拿、卡、要等。有何建议要求。 征询在就医条件、就医环境方面的意见建议： 向病人询问各项便民设施和后勤保障（如导诊服26、务、各科在岗人员展示牌、科室位置示意图、开水供应等）是否到位；卫生清扫如何；病房管理如何等，有何建议要求。 四、各科护士长根据每月召开的工休座谈会议情况，定期通报院办，院办整合院级行风建设座谈会提出的意见建议，报有关会议研究制定整改措施。 五、根据制定的整改措施，要求当事科室及时整改。医院将在规定的时限内督查追踪落实情况，并与科室的综合目标考核考评直接挂钩。投诉接待室管理制度1、根据有关政策和医疗程序，负责接待的工作人员要热情接待来信、来电、来访者，认真询问、调查、解释、处理来访者所提出的有关情况及意见、要求和建议，认真做好来访记录。2、咨询来访一般由接待人员当面答复，如不能随即答复，应告知来27、访者去相关部门咨询。3、对反映的问题做到事事有记录、有结果，并对处理结果实行反映者满意度的评价，对不满意的要进行原因分析，对反映人确实合情、合理、合法的要求要予以落实。4、对涉及医务人员责任心不强、工作态度差、医德医风不端正的投诉事件，要根据医院的有关制度进行调查核实，拟出相应的处理意见上报院部，并将处理结果告知来访者，不得包庇宽容，敷衍了事。5、对个别反映人蛮横无理的要求、不文明的举止，尽可能采取说服教育的方法，对说服解释无效的，可直接与保安联系采取必要的自我防卫措施。公章使用管理规定一、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章(文件除外)一律登记。二、以医院名义上报、外送28、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。 三、工作证、结业证、离退休证、职务(称)聘书等，由主管部门统一办理。四、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，审计部门审计后凭主管院长批准签字后方可盖印。五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。 六、院领导工作用章(私章)必须经本人同意方可使用。 七、私人取款、取物、挂失等，需用单位介绍信，由分管领导批准并严格登记手续。 八、各科室公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。 九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。车辆管理制度一、行政用车经院长或总值班同意后，由院办公室统一调度。二29、未经批准司机不得私自出车，发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失。三、救护车由急诊科管理调度，实行24小时值班制度，不得无辜离岗，随叫随到，以适应抢救危重患者的需要（具体由急诊科制定管理办法）。四、本院职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需要用车者，须经院领导批准并按规定交纳车费。五、加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒，以保证使用。六、注意节约用油。报销油费必须以本月行驶里程进行计算，严防浪费。七、车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。院外监督员会议制度一、院外监督员会议每年召开一次。由院办、党办负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。二、30、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议。三、对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。四、医院办公室做好会议记录，年终归档。信息收集、储存、处理制度一、医院信息科要加强对信息工作的管理，对病案、图书和各种统计数据，及时反馈给有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。二、统计室每天定点收集全院医疗工作数据资料，汇总日报表。每月把各种统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导。三、图书馆要广泛收集国内外最新书刊资料信息，及时加工、整理、分类、编目上架31、。定期向医务人员介绍新书目录和馆藏期刊题录报导。四、病案室每天到住院处收集出院病历，并按标准把病历统一进行整理、装订，病案封面要按规定填写齐全，按国际疾病分类把病历进行ICD-10编码入档。五、病案质量控制室对有缺陷病案及时反馈科室，限期整改。按规定将诊断质量、治疗质量、手术质量、病案质量，每月总结一次，并把结果报送有关部门。病历复印制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：1、患者本人或其代理人；2、死者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、司法机关；二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、32、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。33、合同或者法律另有规定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。7、以上证明材料由医务处进行审核。三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。1、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到34、病案室办理借阅手续。2、律师需借阅或复印病历，必须要出具本人身份证明及所要复印病历患者本人的委托书，由医务科办理手续后方能借阅和按规定复印。3、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历，必须出具有效身份证明，并写申请，经医务科办理相关手续后方可按规定复印或借阅。4、病历借阅者对所借病历应妥善保管和管护，不得转借、涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历不得复印外传。5、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。6、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、教学需借出数量较多的病历时，应经医务处同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。7、借出病历如遇临床诊断治35、疗需要，病案室可随时通知调回。8、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予拒绝。医师外出会诊管理制度一、医师未经所在医务处或主管院长，不得擅自外出会诊。二、医务处接到会诊邀请后，在不影响本院正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊： 1、会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 4、卫生行政部门规定的其他情形。 三、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应36、的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 四、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 五、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 六、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 七、医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。 八、会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收37、受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 九、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。患者知情同意告知制度一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 四、主管医师应以患者易懂的方式和语言充分告知患者，38、履行签字同意手续。 五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。 六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。 七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 八、如果病人执意不39、同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 十一、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。维护诊疗服务中病人隐私权制度一40、隐私权是公民具有与公共利益无关的一切个人信息、个人领域不受他入侵扰的权利。病人隐私是患者不愿意告人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密。它主要包括：患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”；患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历：患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。 二、医疗行为当中有意识无意识地侵犯病人隐私的十种形式： 1、医生询问41、病情隐私被候诊患者或他人“旁听”； 2、化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3、医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4、床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私； 5、以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 6、少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位； 7、少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 8、病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露； 9、电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露； 10、少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。 三、强化法律意识42、，树立维护病人隐私的观念，加强相关的卫生行政法规的学习及宣传，提高全体医务人员法律素质。正确处理权利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、履行义务的法律行为。 四、强化法规意识，提高道德修养。加强职业道德教育，严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，医务人员应按照技术操作规程办事。不仅执行职务的程度和方式必须合法，而且介入患者隐私行为的形式和内容也必须合法。即介入患者隐私的行为完全是基于诊疗患者疾病的目的，如检查女性患者必须有女护士在场：一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要病人裸露检查时，必须向病人说明原因，并要求其他医护人员在场；在诊疗中与治病无关的43、事不做，与诊断无关的话不问。 五、强化保密意识，提高职业自律性。卫生部颁布的医务人员医德规范及实施办法明确要求医务人员做到“为患者保守秘密，不准泄露患者隐私与秘密”。职业医师法明文规定医师在执业活动中，有“关心、爱护、尊重患者的隐私”的义务，病案管理人员对病人的隐私了解较多，工作中对病人的隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄，不得宣扬、任意传播；更不能利用工作之便索取非法利益。 六、加强患者的维权意识，提高病人自我保护能力。为了便于医生准确诊断，应积极主动配合，讲清有关个人秘密。同时，患者应懂得自己享有的一些权利，如要求医务人员为其保密，有权拒绝回答与诊治疾病无关的询问；当需要患者在就诊时协助医44、院完成教学或科研任务，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行。患者必须有知情同意权，医院应该履行义务告知权。对医务人员干涉、侵害自己隐私的行为患者有权向有关部门和领导反映，要求处理；对严重侵犯自己隐私，并造成一定后果的行为，要学会运用法律武器来维护自己的合法权益，捍卫自己的人格尊严。 七、加强就医环境的改造、设施更新，使病人隐私能够得到最大限度的保护，建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室，男女病人分开。男医生检查女病人隐私部位要有屏障遮掩且要有女护士在场。检验人员要妥善保管好病人化验单，核对好被检验者后方发给其检验结果单。为了不暴露病人病情隐私，45、将床头卡片内容只填写科室、姓名、性别、年龄等。 八、加强病案管理与监督，提高病案使用者保护病人隐私权的意识。认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度、病案保密制度，不得以口头形式、或书面形式公开病案中的隐私。 保护患者隐私权具体措施 一、设立专人窗口和人员发放，患者须凭自己的病历和有关单据才能取到报告，如患者病情不允许可先签署授权委托书后由授权委托人代领。影像科、检验科不能把患者做的检测报告单随意挂在科室门前的指定场所,让患者和家属自己去查找和领取。 二、为患者做诊疗查体、行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置、及超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进行活动帘隔离、严格就诊区与候46、诊区划分、医护人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。 三、医务人员在执业活动中，要关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，医务人员不得非法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道。 四、医务人员未经县以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病，梅毒，艾滋病病人及其家属的姓名、住址和个人病史公开。 五、当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益优先。比如，被查出传染病的病人，医生有义务和权利按照规定上报，并告知与病人亲47、密接触的人。 六、对患者隐私权的保护不得违反国家法律。岗前培训制度岗前培训的目的是使每位新入院的职工能尽快适应医院的工作环境，帮助他们了解医院，熟悉岗位，明确自己的义务和责任，更快更好地胜任未来的工作。一、凡新进人员必须参加医院举办的新进人员岗前培训，未经岗前培训不得上岗。具体实施办法依本规定执行。二、岗前教育的时间、形式、内容：岗前培训一般定于新进人员参加工作的第一个月进行，具体内容包括：1、岗前培训的重要性，教育新入院人员如何做一名合格的医院职工。2、医院基本概况，劳动纪律教育，医院的院纪院规。3、医院行风建设、医德规范教育，培养廉洁从医的责任意识。4、医疗管理办法，执业医师法释义，医疗事48、故处理办法，处方管理办法，病历书写规范等，进行医务人员岗位职责、医院核心制度、医疗安全管理制度、职工外出进修学习规定等教育。5、护理工作制度，护理人员岗位职责，医护沟通、医患沟通及其技巧。6、医院继续教育制度及临床住院医师规范化培训制度等。7、传染病知识教育。8、预防与控制医院感染基本知识。9、法制教育及消防安全常识教育。三、培训办法及要求：毕业生报到后，由各科室提供名单，医务处负责组织培训，结业考核，合格后方可上岗。未参加集中培训的新上岗职工，试用期内除进行专业技术培训外，依照本制度要求进行自学，由各相关部门负责培训，试用期满后作出评价，签署意见，并在医务处备案。四、医务处应事先制定培训计划49、培训内容，并对每一位学员进行培训评定。五、岗前培训由医务处具体负责，制定培训计划，安排具体学习日程，并组织考试。六、各部门的岗前培训负责人必须是各相关科室主任。住院医师培训制度根据卫生部临床住院医师规范化培训试行办法的规定和临床住院医师规范化培训大纲的要求，结合我院实际情况，修订我院住院医师培训制度，目的是加强我院新留院毕业生的规范化培训，完善毕业后医学教育，培养合格的临床医学人才，提高全员素质，为新毕业医师及我院未来的长远发展打下坚实的基础。一、培训对象所有毕业后到我院从事与临床工作相关的医疗系列人员，必须参加以提高综合能力为目标的轮转培训。二、培训目标临床医师经过规范化培训，达到以下要求50、：1、热爱祖国，遵纪守法，贯彻执行党的卫生工作方针，具有高尚的医德和良好的工作作风，全心全意为人民服务。2、熟悉本学科及相关学科的基础理论，具有较系统的专业知识，了解本专业的新进展，并能用以指导实际工作；具有较强临床思维能力，较熟练地掌握相关专业临床技能，能独立处理常见病、多发病。3、掌握临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的学术论文(包括病例分析、综述等)。4、掌握一门外语，能比较熟练地阅读本学科的外文书刊。三、职能部门医务处负责新留院医师轮转培训的安排及监督管理工作。四、培训内容及时间以卫生部专科医师培训细则为参照，结合我院实际情况，制定住院医师培训计划。留院医师不定科室，在51、相关医技、临床、职能科室轮转。轮转时间不少于1年。五、培训考核为确保培训质量，医师在轮转期间接受日常考核、出科考核及年度考核。1、日常考核、月工作量临床科室每月至少完成4份完整病历；放射线科轮转时书写诊断报告CT不得少于20份、平片不得少于40份；功能检查科轮转时，书写的诊断报告不得少于20份，观摩的诊断报告不得少于40份；麻醉科轮转时，每月至少参与完成各类麻醉20例，观摩20例。轮转医师于每月底前将月工作量上交医务处。此项20分。完成工作量，得20分，每少1份亲自完成的病历扣5分。由医务处实施。、病历评价每人随机抽取2-3份完成的病历，由医务处评分。此项100分，取年度平均分，按比例折算出记52、入总成绩。由医务处实施。、综合素质评价此项10分，由医务处实施。包括劳动纪律（2分）、在院病历完成情况（3分）、带教老师评价（5分）三方面内容。、出勤情况轮转科室每日记名签到，医务处不定期不定科抽查，每次5分，全年共120分，扣除无故旷工的分数后，剩余分数，计入总成绩。2、出科考核、专业知识出科前由轮转学科组织实施，医务处抽查监督。内容包括本学科常见病、多发病的诊断标准、治疗方案，某一症状或体征的发生机理等。此项100分。取科平均值，按比例折算，记入总成绩。、专业技能出科前由轮转学科组织实施。内容可以是接诊病人后病情分析、各种常见操作，如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等、外科换药、小手术、手术助手。此53、项100分。取科平均值，按比例折算，记入总成绩。3、年度临床知识综合考试年终考核为统一综合试卷，是对医师学习成果的验收，也是对医师全面素质的考量。此项100分。按比例折算，记入总成绩。综合排名以上各项考核按一定比例折算，形成最终的综合成绩（满分550分）。附：考核分数计算表（总分：550分）内容及分数执行部门出科考核（折算后200分）各科室月工作量（折算后20分）医务处及各科室出勤情况（120分）医务处及各科室病历评价（折算后100分）医务处综合素质评价（折算后10分）医务处年度考试（100分）医务处医师定期考核工作制度第一条为加强我院执业医师队伍的建设和管理，规范医师执业行为，提高医师素质，54、保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部医师定期考核管理办法、山西省医师定期考核管理办法实施细则，及相关规定，结合我院实际情况，制定本制度。第二条本制度规定所称医师定期考核是指医院按照医师执业标准对医师的职业道德、工作成绩和业务水平进行的考核。第三条依法取得执业医师资格并经注册在我院执业的医师的定期考核工作适用本制度。第四条医师定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。第五条医师定期考核每两年为一个周期，其中第二年为考核年度。考核工作应在本考核年度内完成。第六条 医院成立医师定期考核管理委员会（以下简称“考核委员会”），负责本院医师定期考核的日常监督管理，拟定医师考核工作制度，制定考核方案，55、对医师定期考核工作进行指导和考核结果评定，保证考核工作规范进行。考核委员会下设办公室，负责医师定期考核的组织和实施。第七条医师定期考核包括职业道德评定、工作成绩和业务水平测评。职业道德和工作成绩由医师所在科室进行考核，正在接受住院医师轮转培训的住院医师的职业道德和工作成绩由轮转科室分别进行考核，考核委员会对职业道德、工作成绩考核情况进行复核；业务水平测评由考核委员会与医师所在科室共同负责。第八条考核委员会应当于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师，也可通过医师所在科室通知医师。第九条科室应当按要求对本科室医师进行职业道德评定和工作业绩考核，在医师定期考核表上签署评定意见，并于业务水平测56、评日前30日将评定意见报考核委员会。第十条医师职业道德考核的基本内容应当包括：医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。以我院医德考评相关规定作为对医师进行职业道德评定的依据。第十一条医师工作成绩考核的基本内容应当包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核周期内完成工作量和服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务的情况。第十二条业务水平包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。科室按临床医师的专业、级别考核实际工作57、能力与水平。第十三条考核委员会根据测评结果对医师做出考核结论，在医师定期考核表上签署意见，并于下一考核周期第一年的1月底前将医师考核结果报卫生行政部门备案，同时将考核结果通知被考核医师及其所在科室。第十四条医师行为记录作为医师考核的依据之一。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录包括医师在执业过程中受到院级以上的奖励和表彰、完成各级政府部门指令性任务、取得院级以上技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。第十五条在考核周期内，拟变更执业地点的或者有因违反执业医师法受到卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以58、下执业活动但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。第十六条考核结果分为合格和不合格。职业道德、工作成绩和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。第十七条医师在考核周期内按规定通过住院医师/专科医师培训考试考核或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。第十八条考核委员会办公室在确定考核时间的前十天公布考核人员名单，医师认为考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前以书面形式向考核委员会办公室申请回避。理由正当的，考核委员会应当予以同意。考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避。第十九条被考核医师对考核结果59、有异议的，在收到考核结果之日起30日内，向考核委员会提出复核申请。考核委员会在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。第二十条对考核不合格的医师，可根据卫生行政部门决定暂停其独立执业活动3个月至6个月，并在卫生行政部门指定的机构接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核委员会再次进行考核。再次考核合格者，可继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；再次考核不合格并被卫生行政部门注销注册者，停止其医疗工作。第二十一条医师在考核周期内有本办法规定的不合格情形，及下列情形之一的，考核委员会应当直接认定为考核不合格，并在医师定期考核表上说明：（一）在60、发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在院外医疗机构进行执业活动的，但紧急情况下，为抢救垂危患者生命，实施紧急医学措施的除外；（三）跨执业类别进行执业活动的，但紧急情况下，为抢救垂危患者生命，实施紧急医学措施的除外；（四）代他人参加医师资格考试的；（五）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（六）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；（七）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；（八）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣61、传和药品医疗器械促销的；（九）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；（十）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；（十一）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；（十二）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；（十三）违反执业医师法有关规定，被行政处罚的。第二十二条医师的考核结果纳入所在科室的年终绩效考核。第二十三条 本制度自发布之日起实施。医师定期考核实施方案根据我院医师定期考核工作制度的有关规定，为稳妥有序地开展我院医师定期考核工作，特制定本方案。一、考核对象：依法取得医师资格，经注册在62、本院执业的执业医师。二、考核原则：客观、科学、公平、公正、公开。三、考核内容：工作成绩、职业道德评定及业务水平测评。（一）医师工作成绩考核的基本内容包括：能认真履行有关法规规定的职责；能坚持日常工作，完成相应的工作量，并确保工作质量；能服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务。（二）医师职业道德考核的基本内容包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况，工作作风、医患关系、团结协作情况等。（三）医师业务水平考核的基本内容包括：熟悉医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章；熟练掌握本专业基础理论、基本知识、基本技能，具有一定的技术操作能力；能独立处理本专业常见病种和常用专业技术问题；相应的63、外语水平等。医师在考核周期内按规定通过国家组织的住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试的，视为业务水平测评合格，仅进行工作成绩和职业道德评定。四、考核程序：分为一般程序与简易程序。（一）一般程序：1、条件：除符合简易考核程序条件之外的其他医师，均执行一般考核程序。2、流程：由医师本人在 “一般流程医师定期考核表” 中填写医师基本信息和个人述职报告，所在科室对医师工作成绩和职业道德签署初步评定意见，报我院医师定期考核管理委员会（以下简称“考核委员会”）进行复核。所在科室和考核委员会对医师进行业务水平测评，测评项目包括医师个人述职报告、有关法律、法规、专业知识及技术操作的考核或考试；对64、其本人书写的医疗文书的检查。（二）简易程序：1、条件：具备下列条件之一即可。有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录并无不良行为记录的；具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的。2、流程：医师本人在 “简易流程医师定期考核表” 中填写医师基本信息和个人述职报告，所在科室考核组长和科主任在医师考核表中签署考核意见，报我院医师考核委员会审核。五、考核结论形成1、考核委员会根据工作成绩、职业道德评定意见和业务测评结果，做出考核结论。2、考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中有一项不能通过评定或测评的，即为不合格。六、考核周期医师定期考核每两年为一个周期，全部考核工作在65、每个考核周期第二年的十月底前完成。对因变更执业地点的或者因违反执业医师法受到卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动但未被吊销执业证书的医师，提前进行考核。七、考核工作接受侯马市卫生局的委托和监督，并向侯马市卫生局报告考核工作情况及医师考核结果。八、本方案未涉及的其它相关规定按照我院医师定期考核工作制度执行。九、本方案自发布之日起实施。医院管理协调工作制度一、医院管理协调工作的任务是：加强医院管理，依法依规履行各自职责，使规章制度形成合力，促进各部门之间的协调、沟通，及时有效地协调解决医院各项工作运行过程中存在和出现的问题及各科室之间需要协作完成的工作，落实、督办院长现场办公66、行政查房明确的工作事项。确保“持续改进质量，保障医疗安全”，提高工作效率。二、医院管理协调工作的牵头部门：由各职能科室相对应的业务管理范围及工作职责确定，其他部门务必全力配合。三、医院管理协调工作的实现形式：主要通过院长办公会、院务会、医疗护理质量专题会、行政查房等形式实现。四、医院管理协调会根据工作需要不定时召开，需要限时解决的问题，即时召集医院管理工作协调委员会成员会议，会议由院办负责召集，相关部门参加。五、各职能科室要严格履行岗位职责，树立为临床一线服好务的思想，确保以医疗工作为中心的各项工作安全、高效运行。六、各科室之间需要协调、配合的事宜由各科室之间协商解决，不能解决的事项逐级反映67、解决，形成的决定各科室要认真执行。七、医院管理协调工作的各牵头部门要做好协调、落实及督办工作记录，要有事件详细的文字资料。医技科室为临床一线服务制度1、医技科室人员定期（每季度一次）或不定期的与临床各科室进行交流座谈。座谈内容包括：医生及护士对医技科室的意见、建议和要求，及医技科室应让临床医生了解的新技术、新指标等。2、为临床一线及时提供检验及辅助检查结果。检验科主动配合和指导临床正确、及时采集标本；药剂科能主动为住院患者单剂量摆药，送药到病房；医学影像科根据临床要求及时出具报告。3、严格落实“危急值”报告制度，对于达到“危急值”标准的危重患者，及时将结果报告临床，以保障患者安全。4、对于临床68、临时发现的问题，随时指派专人到相关科室调查了解情况，对涉及到各岗位的人员须立即与临床科室联系解决问题。5、根据临床反映的问题及时开展自查自纠，将存在的问题及安全隐患反映出来。不能妥善解决的问题或者不能进行有效解释的问题经全科讨论后再行定夺。不能解决的问题及时上报医务科和主管院长。医疗安全不良事件自愿报告制度病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。为了鼓励全院职工及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过管理人员及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的。为此，我院特制定了无惩罚性不良事件报告制度与流程69、，鼓励全院职工积极参与医疗安全不良事件上报。一、不良事件的定义 所谓医疗安全不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。二、不良事件报告的意义 1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。 2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统70、安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。三、不良事件报告系统的分类 根据报告系统的主体和适用范围可分为外部报告系统和内部报告系统两类；根据所报告不良事件的种类可分为强制报告系统和自愿报告系统两类。外部报告系统和内部报告系统中都包含强制报告系统和自愿报告系统。医疗事故和重大医疗差错属于强制报告系统。四、不良事件的范围 不良事件主要包括以下范围：（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正71、常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。五、不良事件报告的原则 坚持自愿报告的原则。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。六、不良事件报告的时限 建议早发现早报告，一般不良事件报告时间为2448小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在72、处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在2448小时内补填不良事件报告表。七、不良事件报告流程 按不良事件报告表表格要求填写相关内容，报医务处或投入意见箱。八、不良事件报告的奖惩措施 对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。医疗技术人员准入制度一、严格执行国家关于医疗技术人员的准入制度，凡本院员工必须持证上岗：1、医疗：医师执业证、医师资格证，全科医师应持有全科医师证； 2、护理：护士执业证、资格证书或社区护士证； 3、药房与医技科室：73、资格证。4、预防保健：防保医师持有预防保健医师证，计免人员应经过卫生局规定的专业培训。 5、财务：资格证、培训合格证。6、外聘医护人员必须具有医师执业证或护士执业证、资格证，并在上级行政主管部门备案，经考核试用合格后方可上岗。二、具有麻醉药品处方权的医师，必须是有麻醉药品处方权资格证或经上级主管部门培训合格的医师。三、应届毕业生及新调入人员，必须有专业毕业证书，按照试用期医师管理规定实习与考核。实习期内没有处方权，不得单独值班，可在上级医（护）师指导下从事临床医疗工作。入出院转科优质服务流程一、入院服务流程： 1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院通知单，持有效证件、住院押金及生活必需74、品到住院处办理入院手续（患者或家属要保存好有关收据），同时一般病人应在住院处置室进行卫生处置。2、接到住院病人通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定整体护理计划。二、转75、科服务流程：1、病人因病情需要转科，须经主管医生开出病人转科医嘱。2、责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。3、电脑护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（诊断卡、床头卡、治疗卡、给药卡等）4、责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，携带病历、药物护送病人至转入病区。5、责任护士与转入科室的护士交接病历及药物，待转入科室接收病历并安置好病人，双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。 三、出院服务流程：1、患者出院，须由经治医师下出院医嘱，经上级医师或科主任76、同意，方可办出院手续。办理出院手续可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。2、患者出院前应做好出院健康指导，征询病人需求，必要时病人留下电话或住址，以便定期随访。由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，并协助整理物品。四、转院服务流程：（一）转院1、我院因限于技术和设备条件，无法诊治的病人在病情允许的情况下，由经管主治提出，分管上级77、医师和科主任同意，上报医务处或总值班，并由相关部门与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。2、转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。3、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病稳定后转院。重症病人转院，病人家属及单位应解决好有关护送问题，必要时应由经管科室派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好交接手续。4、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。5、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。（二）病人转入我院1、外院转入我院的病人，须经我院会诊78、同意。由会诊医师开具住院通知单，并于转入科室联系好床位后方可输转入手续。2、转入手续与住院手续相同。五、急诊留观服务流程1、根据病情需要，必须急诊观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般为二天。2、有下例病情可选择急诊留观:(1)、暂不能确诊，病情又不允许返回者。(2)、诊断明确短期内可治愈者。(3)、急诊手术后需留观者。(4)、符合入院条件病区暂无床者。(5)、其他需要留观者。 3、凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。4、内、外科留观患者分别由急诊内、外科医生负责，专科留观由专科负责处理和观察。5、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项79、目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到“六掌握”：姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。6、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。7、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。8、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。9、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。出院患者电话随访80、制度为不断提高医疗服务质量，树立医院良好社会形象，构建和谐医患关系，促进医患沟通，根据“三好一满意”活动要求，经院务会讨论决定，自2011年8月1日起，我院将开展出院患者电话回访工作，具体内容如下：一、回访对象：在我院住院时间超过24小时的患者（不包括临汾以外的外地患者）。二、回访时间：住院期间，最高护理级别达到级及以上护理级别的，应在出院后4天内完成电话回访。住院期间，最高护理级别为、级护理级别的，应在出院后7天内完成电话回访。三、工作流程：患者出院时，由护理人员填写“出院患者电话回访记录单”上表的内容，交给该患者主管医师，该患者主管医师应在规定时间内对患者进行电话回访并详细记录回访内容，后81、交由护理人员保存，每月底整理装订后交医务处，医务处根据出院患者登记表核对出院患者电话回访记录单，并进行抽样回访。四、回访内容：1、主管医师回访内容：患者的愈后情况（包括自觉症状、服药情况、饮食、休息状况等），手术患者手术切口恢复情况，特殊用药注意事项，对患者进行健康宣教、康复指导，解答患者咨询的问题，对需要复诊、复查的患者进行督促，征求患者的意见或建议。2、医务处抽样回访内容：主管医师是否按时进行了回访，是否耐心解答所提的问题，住院期间对医务人员的服务态度、医疗技术是否满意，对就医环境是否满意，有无宴请“送钱物”等现象，征求患者的意见或建议。五、检查监督1、由护理人员填写“出院患者电话回访记录82、单”上表基本内容后督促主管医师及时进行回访。2、每月初医务处根据出院患者登记表核对出院患者电话回访记录单，计算出院患者回访率，在院周会进行通报。3、医务处每月统计抽样回访情况，对患者的意见或建议总结整理，报院务会讨论。4、对出院患者回访率不达标科室或抽样回访中反映较差的科室给予一定经济惩罚。“三重一大”集体决策制度为全面贯彻党的十七大精神，进一步健全领导班子科学民主决策机制，实现领导干部决策科学化、规范化和民主化，结合医院实际，制定本制度。一、“三重一大”制度的主要内容“三重一大”制度是指医院的重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排及大额度资金的使用，必须经集体讨论做出决定的制度。“三重一大83、”制度是民主集中制的一项重要制度，是决策科学化、民主化的重要保证。（一）重大决策1、贯彻执行上级主管部门的决定。2、医院中长期发展规划3、年度工作计划4、重大改革方案、改革措施5、学科建设、科室设置及调整6、人才队伍建设（包括专业技术职称评聘、人才的引进和培养）7、人员奖惩8、重要基建工程项目及规划9、奖金分配方案及其它涉及职工切身利益的重要问题（二）重要人事任免医院中层干部、护士长的任免。（三）重大工程和重要项目安排1、单项金额10万元以上的医院基础建设项目、大型房屋修缮项目2、设备采购每台（件）5万元以上等；3、重大专项建设工程和重要项目安排；4、对外投资、贷款、担保；5、对财务状况及经营84、成果有重大影响的其它事项。（四）大额度资金的使用1、医院年初经费预算和年度决算；2、突发事件万元以上资金使用。二、议事原则1、民主集中制原则：民主基础上是医院重大问题决策过程坚持的根本原则。2、实事求是原则：对重大问题的决策，必须尊重客观，符合实际，有利于医院的改革、发展和稳定工作。3、依法决策原则：国家的各项法律、法规、政策、规定和医院规章规定是医院重大问题决策的根本依据，医院的任何决策，均不得违反。4、责任追究原则：实行责任追究是保证医院对重大问题决策正确的重要举措。5、分工负责原则：分工负责原则是提高决策效率，避免推诿扯皮，强化决策责任意识的必然要求。6、保密原则：对未通过和有限定范围的85、事项，不得擅自传播。三、决策规程（一）集体决策的民主程序依照国家法律、法规、党纪条规及医院有关规定，凡属“三重一大”事项，在提交会议决策之前，要经过必要的民主程序进行论证。依照工会法及卫生部的有关规定，应交职代会审议通过的重要事项，在办公会议讨论之后，要提交职代会审议或通过。重大业务技术事项，在讨论决策之后，要提交医院相关专家委员会审议。其它“三重一大”事项，决策之前，有关职能科室要深入调查研究，充分听取群众意见，进行科学论证，提交讨论决策。（二）集体决策的会议形式：集体决策的会议形式有院务委员会、党支部委员会和职代会等形式。院务委员会研究解决行政和业务等方面的有关问题、部署相关工作，研究解决86、医院发展建设中的重大问题，对重大事项作出决策；党支部委员会讨论决定党务工作；职代会讨论与职工切身利益密切相关的有关问题。（三）参与议事人员范围：依据会议内容及有关规定，召开相应会议。院长办公会议参加人员为院领导班子，会议可根据需要分别请相关职能科、临床及医技药科室主任或其他有关人员列席会议，党支部委员会议的参加人员为党总支委员。（四）集体决策议事规则1、认真贯彻民主集中制原则，充分听取与会人员意见，确保决策的科学化、民主化、制度化；2、出席决策会议人数必须达到或超过应到会人数的2/3；3、决策会议在充分发扬民主的基础上，对讨论的问题，必须有参与讨论人员的半数以上同意，方可形成决议或决定。坚持少87、数服从多数的原则。重要问题有较大分歧时，暂缓做出决定，等酝酿成熟后再议；4、重大事项决策的情况，要做好会议记录，并存档备查。四、决策事项的实施与反馈1、决策事项实施：医院院务委员会和党支部委员会决定的事项，由分管领导及相关科室及时组织实施，办公室负责督办，并及时向分管领导或院长汇报落实情况。2、反馈：事项实施过程中，相关科室应及时向办公室或主要领导反馈实施情况及结果。五、检查考核和责任追究1、院领导班子及其成员应严格执行“三重一大”制度，并将执行情况列为领导班子民主生活会和领导干部述职的重要内容。2、医院贯彻执行“三重一大”制度的情况，应列为党风廉政建设落实情况和干部考核的重要内容。3、职代会88、成员和全体职工有权监督“三重一大”制度的贯彻落实情况，有权向各级党组织和上级部门反映意见。4、凡属下列情况，要追究有关责任者的责任：（1）不履行或不正确履行“三重一大”制度决策程序，不执行或擅自改变集体决定的；（2）未经集体讨论而由个人决策、事后应通报而不通报的；（3）未向领导班子提供真实情况而造成决策失误的；（4）执行决策时发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施挽回的；（5）其他违反本规定的情节。5、对不执行“三重一大”制度的责任人，给予诫勉谈话、通报批评直至警告处分；对不执行“三重一大”制度并给医院造成损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质和情节轻重，依法依纪追究责任。统计资料保管制度89、一、统计人员要严格按统计法第十八条规定，加强对统计资料保密管理。二、统计人员不得通过计算机复制统计室统计资料信息。三、统计人员必须严格按照医院医疗事故管理条例执行，不得为他人提供住院患者病案所记录的个人隐私。四、统计人员禁止为他人查找患者家庭住址、电话咨询等个人资料，如确因工作需要进行查找，需提供证明并由医务科批准备案后方可提供。五、本院各科室及个人不得索取与业务范围无关的资料。六、加强网络安全，禁止复制与本室无关的软盘、光盘。统计数据质量评估制度一、严格按照全国卫生统计报表制度，执行上级卫生行政部门制定的统一标准。二、院内各类报表的格式名称字体应统一、规范、数据间逻辑关系要准确。原始记录应及90、时准确，并整理装订后保留3年，原始记录应字迹清楚、整洁、规范计量单位，要保证统计基础工作规范化。三、根据原始记录，输入计算机打印成表，要求报表及时存档登记完整。统计资料分析制度一、每季度、半年、一年根据医院医疗工作动态进行统计分析对比。二、统计分析要采用多种形式分析方法，不断提高分析能力。三、要多关注参与院内、院外的统计课题的研究，参加学习时间与工作冲突时，应由科室统筹安排。统计报表审查制度一、统计人员无论是上报卫生行政部门报表，还是院内所需各类报表，均应利用计算机程序完成，积极参与网络信息技术及信息传递，各类报表要保证资料的时效性。二、使用各类电子表格要统一规范，计算范围口径要统一，报表项目91、齐全，保证报表资料、数据完整性。三、统计人员在统计、数据形成报表后，应对各类数据及文字分析由两人核对，对发出报表经核对无误登记在“提供数据登记本”后，经审核无误上报并由提供及审核双方登记。四、报送上级卫生行政报表，应按规定时间报送。报表内容要求认真核查做到准确无误，不得虚报、瞒报、漏报，上报报表由科主任交给主管院长进行审批，合格后加盖公章方可报送。五、每年要做年度汇编，内容详实，定期进行医院医疗工作动态分析，以表的形式进行对比及文字分析。统计资料原始收集制度一、为保证统计数据、准确、可靠，统计室有权给医院各科下达统计调查表。各科根据要求按时向统计室填报，填报的数据应真实、准确、可靠。二、为保证92、统计资料的顺利收集，各科室应设立兼职统计员，负责本科室的统计原始资料填写的组织和实施。三、各种原始记录要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。四、 统计人员每天到各科收集统计资料。门诊各科兼职统计员，应根据原始记录每天上午8：30分前填好前一天的门诊工作日志及工作量的登记；住院部各科由小夜班值班护士于每晚0：00填写住院工作日志。将填写的工作日志、工作量登记以及出院病历存放在一个固定位置，以便统计人员收回。 统计资料登记整理报表分析制度一、统计原始资料收回后，由专人负责审核，审核无误后，进行分类和登记工作。二、每天根据门诊工作日志、医技工作日志、病室工作日志、统计卡或出院病历填写逐日登记表及各93、种分类登记薄，并由专人按时输入计算机，打印日报。三、对各种统计资料应定期（月、季、年）进行分类、整理、装订并妥善保存。，四、报表应在上级或单位规定的时间内完成。确保报表数据准确，无逻辑性和技术性差错。五、各种上报报表，必须由统计负责人和制表人自审和签字后再送领导审查签发，并加盖单位公章。六、对于收集到的统计资料应及时进行分析，以充分发挥统计服务、指导、监督的作用，为领导决策提供依据，统计资料应图文并茂。七、每年对上年的统计资料绘图上墙，反映本单位基本情况和医疗业务情况的变动趋势。医疗统计制度一、建立和健全登记、统计制度。二、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。1、临床各科要填94、写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 2、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 3、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。三、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。四、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。五、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。六、医院应逐步做到通过医院信息HS95、系统进行统计工作。院长岗位职责1、全面负责领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和行政后勤等工作。2、领导制定本院长远规划和年度计划，按时布置、检查、总结工作，并向上级机关汇报工作。3、负责组织指导业务院长对临床、教学、科研、业务培训等工作的工作计划制订和检查。定期组织院领导行政查房，检查医疗护理质量，不断提高医疗质量。4、负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况。5、负责领导、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。6、根据国家人事制度，组织领导医院工作人员的任免、奖惩、调动及晋升等工作。7、加强对后勤工作的领导，审查物资供应计划，检查督促财务收入支出，审96、查预算决算，关心群众生活。8、负责审批各级科室呈送的请示、报告，及时提出处理意见，并责成职能科室限期执行审批意见，处理结果及时反馈。9、在上级领导的指导下，完成卫生局布置的各项工作任务。10、及时组织研究处理医院工作中存在的问题。11、贯彻执行党的方针政策、坚持原则。党支部书记职责1、在上级党组织和院党委集体领导下，认真宣传和贯彻执行党的路线、方针、政策，保证思想上、政治上同党中央保持一致。2、负责主持党委的日常工作，主持和开好党委会，充分发挥党委在医院工作中的政治核心作用;密切配合行政业务工作，起保证监督作用。发扬民主作风，充分发挥党，唇委成员的作用，发挥党支部的战斗堡垒作用和党员先锋模范作97、用。3、领导制定党委的年度工作计划(组织、宣传、统战、纪检、离退休老干部、工会、共青团等政治工作计划)，组织实施、定期认真总结党委工作，并向上级及全体党员报告。4、努力学习马列主义、毛泽东思想，邓小平理论和三个代表重要思想，学习党的路线、方针、政策和决议，学习专业知识。带头发扬党的优良传统和作风。5、按照干部队伍建设的“四化”方针和德才兼备的原则，以及干部管理权限，做好干部的选拔、培养工作，积极向党委推荐合格的干部人选。6、经常深入支部、科室，调查研究，密切联系群众，了解党内外群众的思想情况，做好干部和职工的思想政治工作。7、加强精神文明建设及医德医风建设，领导纪检、监察工作。8、关心和领导工98、会、共青团、离退办的工作，督促、加查其工作，定期让他们向党委汇报工作。9、组织好中心组的学习，加强中心组成员的思想理论建设。10、按时召开民主生活会，认真开展批评与自我批评，使党委会成为团结战斗的集体。医疗副院长职责1、在院长领导下分管全院的医疗、护理、门急诊、医技科室及预防保健等业务工作。2、领导组织建立健全各项医疗制度、医护常规和技术操作常规，并督促职能科室检查落实。3、深入科室，了解各级各类医务人员的工作质量和服务态度，检查门急诊工作。4、组织领导危重病人会诊、抢救工作。5、定期分析评价科室发展、业务建设及医疗指标完成情况，采取措施，不断提高医疗、护理、检查诊断质量。6、领导做好医疗病案99、管理工作。7、积极检查本院的转诊、会诊、疫情报告及健康教育工作。8、负责院内感染工作。工会主席职责1、主持工会工作，制定工会工作计划和发展规划，处理各项重大问题的审议、决定以及决定的贯彻实施工作。2、在党组织和上级工会领导下，紧密围绕医院的工作任务，全面履行工会组织的各项任务。3、协调工会与行政以及其他组织、部门的关系，密切联系群众，充分发挥党联系职工群众的桥梁和纽带作用，为职工做好事、办实事。4、代表和维护职工利益，组织职工参加医院民主管理和民主监督工作，担负起职工代表大会工作机构的任务。5、深入科室调查研究，掌握职工的思想动态，及时准确地向党组织和有关部门反映群众的意见和要求，维护职工的合100、法权益，做职工的贴心人。6、组织对工会专、兼职干部和职工代表的培训，建立健全工会和职代会的组织机构、组织制度和工作制度。7、组织会员和职工群众对工会干部进行监督、评议，保持工会干部为职工群众服务的优良传统和廉洁作风。院长办公室主任职责1、在院长领导下，负责全院的秘书、行政工作，当好领导的参谋助手。2、安排各种会议，做好会议的组织、准备和善后工作(包括起草会议报告、日程安排、拟订邀请参加会议的人员、发布通知，组织好会议的服务工作)，做好各种会议记录。3、负责综合起草医院的工作计划、总结、规章制度及拟订有关文件，呈领导批准后负责督促贯彻执行。4、负责领导办公室人员做好行政文件的发放、登记、运转、使101、用、立卷归档、保管、利用等工作。5、负责有关人员做好印鉴使用、打字、外勤、收发、处理人民来访来信，接待内宾、外宾等安排工作，安排院总值班，处理有关事宜。6、负责院长临时交办的其他工作。医务科主任职责1、在院长领导下，具体实施全院的医疗质量、医疗安全、预防保健等管理工作。2、拟定有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。3、深入各科室，了解和掌握情况，组织重大抢救和院外会诊。4、督促各项规章制度和操作常规的执行，定期检查，采取惜施，提高医疗质量，严防差错，杜绝事故。5、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。6、负责实施、检查全院医务技术人员102、的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。7、协助人事科做好医务技术人员的晋职、奖惩和调配工作，8、负责组织实施临时性医疗任务和对基层的技术指导工作。9、检查督促各科进修、教学和科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。10、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。11、做好医务人员的医德医风教育。将行业作风建设贯彻于业务不作中并抓紧抓好12、领导医务科及所属人员的政治学习，抓好病案统计、图书资料管理工作。13、负责按协议要求，组织实施与分院(协作医院)之间有关病人转诊、专家出诊、会诊等方面的密切协作，医务科负责医疗质控管理人员职责l、根据医务科全年医疗工作计划、经常了解病103、房医疗工作情况，及时向医务科主任汇报。2、在医务科主任领导下，有计划地组织和安排不同形式的医德医风、行风建设教育不断提高医生素质和全心全意为人民服务的思想。3、督促各科室执行各项医疗制度和操作常规，定期检查，采取措施，不断提高医疗质量。4、做好干部医疗保健的管理工作，并及时汇报。5、了解科室对低、高年住院医师培养和工作情况。6、协调科室间的关系，不断提高工作质量。7、做好重大抢救的组织工作，组织好各科疑难、重症、新开展手术的病例讨论，并提出建议。8、每月向各科室催要工作月报，并进行汇总，及时将医疗差错或事故的统计资料上报医院领导。9、定期检查病历，不断提高病历质量，为医院积累资料，10、经常征104、求病人及家属意见，不断改进医疗工作。医务科负责医疗安全管理人员职责1、协助医务科主任做好医疗安全管理工作。2、做好医疗安全管理委员会各次活动或安全会议记录，负责该委员会的日常管理工作。3、按照工作计划要求。做好年度内医务人员医疗安全培训安排。4、根据现行医疗法律、法规，针对医疗工作中涉及的各个环节进行分析，对存在问题提出解决办法和改进措施。5、指导、协助各相关科室积极防范医疗差错事故的发生，发生医疗纠纷时负责初步接待和处理，并做好相关接待记录。6、负责纠纷病历以及相关资料的保管工作。护理部主任职责l、在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长和主管院长审批后实施，并检查护理工作105、质量，定期总结汇报。2、负责拟定和组织修政全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理工作和执行分级护理制度情况。3、深入科室，对抢危救重、疑难、突发事件患者的护理工作进行指导。4、负责拟定在职护士培训计划及组织实施，监督护理人员的理论学习考试及护理技术操作考试考核。5、掌握全院护理人员的思想、工作、学习情况，协同人事部对院内护理人员进行调配，并根据工作需要负责护理部所辖人员的调配，向院长提出护理人员升迁、调动、奖励、处罚的意见和建议，对护理人员发生的差错、事故与各科室共同研究处理。6、审查各科室提出的有关护理用品申报计划和使用情况。7、检查、指导护理部所辖各科室的管理，使其管现工106、作达到科学化、制度化、系统化、规格化。8、负责教学计划、科研计划及护理工作计划的实施与落实，组织管理护理科研工作，推广新技术新业务的开展。9、对护理部内部工作做到合理的分工，加强合作，共同完成护理工作任务。10、定期召开护士长会议，对全院护理工作重点内容做到心中有数，对各科室工作情况了解，及时分忻和解决科室的问题。11、对护士长的思想状态、工作能力、业务水平定期考核，提高护士长整体素质，发现和培养护理人才。12、协调护理部与医院各科室之间的业务及工作关系。预防保健科科长职责、在院长领导下，负责全院和院外地段的预防保健和计划生育工作。、定期讨论本科在贯彻医院（预防保健方面）的质量方针和落实质量目107、标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。、拟定预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。、领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作，组织定期体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。、组织好本院职工和院外地段的预防保健工作。搞好传染病管理和疫情报告及各项卫生防疫工作。、督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。、组织本科人员的业务学习和技术考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。图书管理员职责、在医务科主任领导下进行工作。、负责订购和收集医学及其它相关学科的图书、刊物和资料。、负责图书108、资料的登记、分类和编目工作。、负责书库的管理，保持书库和图书清洁、整齐、通风、干燥。防止图书霉烂、虫蛀和火灾。、严格执行图书管理制度，坚守岗位，按时开馆，认真办理书刊借阅手续。、经常介绍新书内容，为医疗、教学、科研、预防等工作主动提供参考资料。、负责制订本院图书室的管理细则，经科长、副科长批准后执行。病案管理员职责、在医务科主任领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。 、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 、负责病案资料的索引、登记、编目工作109、。 、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。 、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。医疗统计人员职责、在医务科主任领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。 、每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。 、每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。 、每月终负责向医技科室催送110、月报表，分别进行登记。 、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。 、努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。人事科科长职责1、在院长领导下，根据国家人事工作政策、卫生行政部门规范、制度和有关规定，承担医院人力资源的管理工作，重点对象是直接影响到医院医疗质量与患者安全的卫生技术人员。2、定期讨论本科在为医院贯彻的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中提供人力资源支持工作中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3、根据医院功能任务与床位设置，与相关职能部门与诊疗科室负责人，按照国家规范，编制医院卫生技术人员配置计划，报经院长批准执后执行。 4、掌握熟悉111、国家规范，制定卫生技术人员配置技能要求，任用、或聘用合法的技术骨干、使其技术人员梯队适应医院功能任务的需要。 5、与相关职能部门与诊疗科室负责人联合组织对卫生技术人员的定期技术评价，决定其是否能适宜本岗位继续任职为患者有质量保障、安全的服务。 6、主动和有关科室研究，提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩和调整工资的意见。 7、担任人员调出、调入工作，按照国家规定，做好工作人员的退职退休、离职休养工作。 8、负责管理工作人员档案和收集、整理档案材料及全院的人事统计、人员鉴定工作。 9、收集、整理卫生技术人员的技术档案，建立健全技术档案制度。总务科科长职责1、在院长领导下，负责全院的后勤工作；科主任112、是本科服务质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2、定期讨论本科在为医院贯彻的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中提供后勤系统支持工作中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3、有责任教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想，坚持下送、下收、下修，不断改善服务态度，提高服务质量。 4、负责组织领导财务管理、物资供应、设备维修、病员膳食、职工食堂、房 5、屋修建、院容整顿、交通、电话和生活等工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。 6、经常深入科室了解医疗及有关部门的需要，根据人力、物力和财力的可能制定工作计划，检查督促执行情况，研究工作中存在的问题，改进工作，总结经验。 7、组织后勤人员学习后勤业务，提高业务水平。 8、组织本科人员做好进修、实习、参观人员的生活接待。督促检查本科人员 9、督促、检查太平间员工做好太平间的管理工作。