1、医院临床检验危急值报告药品管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、检验部分5.检验科 5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 5.4 检验后，查对目的、结果。 5.5 发报告时，查对科别、病房。 二十、告制度（新增） 1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，2、就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2. 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3. 建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。 4. 临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，3、若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。 5. 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。 6. 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。 二十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度（新增） 1. 临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包4、括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环 节因素而影响分析前的质量控制。 2. 采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。 3. 标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。 4. 建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 5.5、 为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 6. 具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 7. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。 一、检验科工作制度 1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。 2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、6、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4、 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 5、 检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。 6、 接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。 7、 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作7、流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报 告时间并在规定时间内发出报告。 8、 登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。 9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准； 10、 建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 11、 配合临床医疗工作，8、开展新的检验项目和技术革新。 12、 应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 13、 加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。 14、 应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。 一、检验科主任 1. 科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责对院长负责。在院长领导下，负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。 2. 制定本科工作计划及发展规划，并组9、织实施，按期总结汇报，使达到医院的目标和标准。 3. 按医院要求，参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。 4. 在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。 5. 贯彻执行医院的各项规章制度必要时，可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。 6. 抓好科室质量管理工作，按照实验室标准化操作规程，不定期检查科内人员的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。 7. 制定不同层次人员的再教育计划。领导本科人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩意见。 8. 组织本科人10、员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研人员之间的关系。 9. 确定本科人员的轮岗和值班。 10. 管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。 11. 检查安全措施，严防差错事故。 12. 与临床科室联系，征求意见，改进工作。 13. 科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。 二、主任（副主任）检验师 1. 在科主任领导下，指导本科的检验、教学、科研工作，并负责实验室人员的医德医风及医疗安全。 2. 参加部分检验工作，协助科主任检查、提高科内的11、检验质量及检验技术水平，重点解决检验技术上的复杂疑难问题。 3. 负责本科科研项目立题、论证、组织实施并总结汇报；指导下级人员的科研工作，参加部分试验工作；发表相关论文及申报成果。 4. 随时掌握国内外本专业的新进展、新技术，指导下级工作人员改进检验技术。 5. 有计划地对青年检验人员开展“三基”、“三严”训练，配合科主任培养提高下级工作人员的工作能力，建立合理的人才梯队；提高科室的学术地位及本行业中的影响力。 6. 指导并督促下级工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规范。 7. 配合科主任完善科室行政管理，负责编写科室各岗位的标准化操作文件，逐步达到“标准化实验室管理”水平。 8. 完成12、科主任交办的其它工作。 9. 副主任检验师协助主任检验师负责相应工作。 副主任检验师： 1. 能为临床在某一检验学科方面提供咨询服务，特别在试验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果，提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、疗效观察、预防。 2. 熟练准确地解决本专业中的一些疑难问题，如变异菌种鉴定、血液骨髓细胞及寄生虫的识别、各种重要试剂质量鉴定及临床应用性评估；能及时发现并纠正检验误差；能进行室内、室间质量控制的分析总结等；具有一定 的组织管理能力。 3. 根据专业熟练掌握下列专科技术：如血液及骨髓的检查技术、临床免疫学检查技术、分子生物学检查技术等。参加部分技术要求较高的13、检验工作，无责任事故。 主任检验师： 1. 能为临床在实验诊断学方面提供咨询服务，特别在实验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、疗效评估、预防等工作。 2. 在医学检验领域中有丰富的经验，熟练掌握本专业的技术要点，能解决复杂或重大的技术问题，能帮助临床医师掌握新的诊断方法，能结合患者病情及时向临床医师提供疑难、危重病例检查项目结果及分析判断的意见。 对本专业的工作具有全面的领导、组织、管理能力。 3. 能解决本专业复杂疑难问题，并结合临床病情进行会诊，如查房及疑难病症解析等。 三、主管检验师 1. 在科主任领导和主任检验师的指导下，负责14、检验、科研、教学工作的落实及实施，指导下级人员工作，负责检验报告的质量。 2. 参加日常检验工作，负责检验结果的质量，保证结果的准确、及时；排除工作中的系统误差及偶然误差；解决日常工作中涉及到的试剂、仪器等疑难技术问题。 3. 负责学生的临床实习工作；指导进修、实习人员的学习，培养提高下级 工作人员的技术水平。负责对检验师的培训和考核。 4. 努力参加科研工作，协助科主任落实科研规划。 5. 了解国外本专业的新技术，对改进检验工作流程和技术手段提出建议。 6. 完成科主任交付的其它工作。 7. 在主任检验师外出时，经科主任同意后可行使主任检验师的工作职责。应具备的条件和任职资格： 四、检验师：15、 1. 在科主任领导和上级检验师指导下进行日常检验工作，并指导检验士和检验员进行工作。 2. 承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；特殊试剂的手工配制；仪器的日常维护保养及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。 3. 承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。 4. 积极参加继续医学教育，参与科学研究和技术革新项目，提高检验技术水平。 5. 承担指导学生检验实习工作。 6. 参加本专业各种质量控制工作。 7. 完成上级检验师交给的其它工作。 五、检验士： 1在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。 2协助检验师工作，做好仪器设备的维护保养。 16、3协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。 4学习专业技术，参与培养进修、学习人员工作。 5参加标本的采集、登记和常规检验工作。 六、检验员： 1洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作，清理废弃污染物；打扫科室卫生。 2接收检验标本，传送检验报告。 3根据科室需要，安排非检验操作岗位的工作。 七、临床检验医师： 1. 根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询； 2. 参与临床查房和疑难、危重病例的会诊,对检验结果做出解释,并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议； 3. 负责签发具有诊断性的17、临床检验报告； 4. 掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求,用循证医学的方法评价检验项目,制订疾病诊断指标的合理组合,规划和开展临床检验的新项目,并推动其临床应用。 5. 高效率地收集和评估临床医护人员对检验工作的效率和质量的反馈意见,组织持续改进。 6. 指导和培训临床医护人员和实验室技术人员,提高教育质量,推动教学改革。 7. 承担与实验室诊断相关的科研任务 八、检验科质量主管： 1. 质量主管实验室最高管理者任命、授权，并对其进行年度考核。 2. 负责组织质量管理小组和质量控制工作。 3. 负责质量体系的建立与运行工作，参加实验室管理层对质量方针和实验室资源的决策活动，负责实验室18、质量管理和监督工作，保证质量体系有效运行。 4. 负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准。 5. 负责对质量手册、程序文件、规章制度、SOP 文件和各种质量文件的编制、审核、发放，以及换页更改的申请和换版更改的组织实施。 6. 负责安排和组织内部审核，编制年度内审计划并报主任审批。负责审批内审实施计划和内部质量审核报告；任命内审组长并规定其职责；编制全年质量体系运行报告。 7. 负责对不符合项进行整改，分析体系运行中潜在的不合格原因；负责纠正、预防措施的审查、批准；监督纠正、预防措施的实施。 8. 协助实验室主任做好管理评审前的组织工作和准备工作，包括编制管理评审计划，汇报前一阶段19、质量体系运行和检测和/或校准工作情况，编写管理评审报告。 9. 负责有关质量问题的抱怨和投诉的处理。 10. 审核实验室发出的检测信息内容。 11. 质量主管及质量管理小组负责外部供应的评审。 九、检验科技术主管： 1. 技术主管由实验室最高管理者任命并授权。 2. 负责任命技术管理小组成员的，组织技术管理小组的工作。3. 负责组织投标书和合同的评审。 4. 负责批准恢复检验工作。 5. 负责对发生不符合项的责任组和责任人进行考核并提出处理意见。 6. 负责数据控制程序的实施，负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准，负责检验报告修改的批准。 7. 负责每年进行一次检验程序的评审工作20、，组织编制检验程序评审报告，负责评审报告实施情况的跟踪。 8. 负责每年进行一次各检测项目生物参考值范围的审核、评审工作。 9. 负责组织技术管理小组每年进行一次检验方法的评价、确认、评审和批准。 10. 负责组织技术管理小组编制检验项目指南，供患者和临床医生取用。 11. 负责质控物更换和室内质控靶值修订的批准。 12. 负责仪器设备校准程序的审批。 13. 负责所有仪器设备的统一管理，配合医院设备科对仪器进行验收及安装。 二、病理部分6.病理科 6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 6.3 诊断时，查对编号、标21、本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4 发报告时，查对单位。 四、病理科工作制度（82-52） 1. 定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2. 活体组织标本应按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。 3. 送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。 4. 需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，不得开运送，应放置于密闭器具中，以防污染误诊。 5. 活检22、病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。 6. 诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊断报告一般于三日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在 2040 分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。 7. 院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。 8. 院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗23、管理部门批准。 9. 病理医师应与临床医师密切保持联系，有条件（三级医院）的病理科应与临床科室联合，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。 10. 对临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。 11. 尸检按解剖尸体规则等有关规定执行。 十、病理科科主任： 1. 科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。在院长领导下，负责并完成本科的医疗、教学、科研、培干及行政管理工作。 2. 制定本科工作计划及发展规划，组织实施，按期总结汇报，使之达到医院的目标和标准。 3. 在工24、作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。 4. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行，经院长批准可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。严防并及时处理医疗差错事故。 5. 确定本科医、技人员的岗位轮换、值班、会诊、外出培训等事宜。制定实习和进修人员的带教计划。 6. 制定不同层次人员的培养计划，领导本科人员的业务训练及技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩的具体意见。 7. 按规定完成教学计划。管理进修生、研究生和实习生的日常工作，协调各研究生导师的工作，配合校、院完成高层次人员的培养工作。25、 8. 管理并合理使用医院指定本科保管使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。督促有关人员做好病理资料的结果和保管工作。 9. 参加科内快速冷冻切片、科内外及院内外疑难病例的诊断和会诊工作；决定是否需要院外会诊。 10. 审签病理尸检报告及医疗纠纷鉴定书。 11. 组织本科人员学习、运用国内外医学先进经验，应用新技术开展科研工作。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研人员间的关系。 12. 组织和参加本科室内外、大型病理和临床病理讨论会，经常与临床各科取得联系，征求意见、相互配合、改进工作。 13. 科副主任协助主任负责相应工作。在科主任外出时，经院长或主管副院长同意26、，科副主任可负责科室全面工作。 十一、病理科主任（副主任）医师： 1. 在科主任领导下，具体参加并协助科主任抓好科室的全面病理工作和教学、科研业务工作，并负责下级人员的医德医风及医疗安全。 2. 有计划地对下级医生开展“三基”、“三严”训练，指导下级医师的操作技能，避免医疗差错及事故。 3. 着重担任重要的病理检查，参加本科室快速冷冻切片及疑难少见病例的诊断及会诊工作。 4. 经科主任授权，主持或参加院内外疑难病例的会诊、审签病理尸检报告和医疗纠纷鉴定书。特殊疑难或复杂的病例交科主任或经科室讨论后做出诊断。 5. 掌握本科所有的常规业务工作，掌握病理特殊检查技术的应用及诊断意义，并能在日常工作27、中正确使用。 6. 带头执行并督促下级医师，严格执行各项规章制度和技术操作常规，保证检查结果合乎规范要求。 7. 协助科主任对下级医师、研究生及进修生进行业务培训和技术考核。 8. 参加继续教育，指导医、技师结合临床开展科研工作。积极申报并承担科研课题，吸收、应用国内外医学新技术，努力开发新项目，扩大和更新工作内容，并不定期开展学术交流。 9. 在科主任分配下，主持或参加主持大型病理和临床病理讨论会。 10. 协调本组和科内各组有院内各科室的工作联系。副主任医师协助主任医师做好本组工作。 十二、病理科主管医师： 1. 在科主任领导和主任医师指导下进行工作，协助主任医师搞好病检、教学、科研工作及28、科室成员的医德、医风教育。 2. 主管本科室一定范围的病理诊断工作，包括病理尸检和治体组织检查工作。 3. 负责快速冷冻切片初诊；签发常规检报告，对疑难、少见病例提出初步诊断意见，并提请主任医师或科主任会诊。 4. 熟悉病理特殊技术的应用及诊断意义，并能做出相应特殊检查的决定。 5. 担任科主任或主任医师分配的教学和科研工作，指导研究生、进修医师的日常工作。 6. 负责科内医师、进修医师的考勤及日常和节假日排班工作。 7. 认真执行各项医疗规章制度和技术操作规程，经常检查相应职责内的病理检查质量，严防差错事故发生。 8. 参加病理及临床病理讨论会，并完成分配的相关工作。 9. 积极参加继续医学29、教育，掌握所必须的专科技术，学习和运用国内外先进病理科学技术；开展新技术，参与科研工作，做好资料积累和总结工作。 10. 确定自己的科研方向，并选出题目，申报各级各类课题。 11. 在本组主任医师外出时，经科主任同意后可行使主任医师的工作职责。 十三、病理科住院医师： 1. 在科主任领导和上级医师指导下进行学习和工作。 2. 在完成医院和科室规定的基本培训后，在上级医师指导下，参加尸体解剖、活检取材和常规病理切片的初检等工作。经过一段培养后，可适当签发较典型的常规病理诊断，无快速冷冻切片报告权。对较复杂、较疑难和少见病例，可提出初步诊断意见，交上级医师会诊。 3. 负责书写病理检查报告和诊断，30、参加计算机采图发报告。 4. 积极参加科内外病理和临床病理讨论会，结合实际学习有关管专著和文献，提高业务水平。 5. 了解病理切片制作过程及病理常用特殊技术的应用及诊断意义。 6. 遵守各项规章制度和技术操作规程，保证相应职责内的检查结果合乎规范要求。 十四、病理科细胞学医师： 1. 在科主任领导和主任医师指导下进行工作。 2. 负责接收细胞学标本，并进行核对登记。 3. 负责细胞学涂片制作、染色、观察和诊断工作，并保证合乎规范要求。 4. 积极开展细针穿刺细胞学、液基细胞学诊断技术以及相关的研究工作。 5. 负责细胞学诊断的教学和培养青年医生及进修生工作。 6. 做好细胞学诊断阳性涂片及相关31、原始资料的归档和保存工作。 7. 遵守各项规章制度和技术操作规范。 十五、病理科主管技师： 1. 在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。 2. 完成分配给的某一部分技术工作，如冷冻和石蜡制片、染色、特殊染色、免疫组化等技化，并保证合乎技术操作规范要求。 3. 参加蜡块、切片及其他原始病理资料的归档、保存和借还工作，做到及时、不乱、不缺。 4. 参加分配给的教学、科研及技术活动等配合准备工作和进修生的培养工作。 5. 积极参加新技术、新项目的学习和使用。 6. 遵守各项规章制度和技术操作规范。 十六、病理科技师： 1. 在科主任领导和技师长指导下进行工作。 2. 负责并参加门诊、病房或技术室的32、常规病理、快速冷冻、特殊染色及免疫组化等技术工作，并保证合乎技术操作规范。 3. 负责和参加收取送检材料、登记收费和管理病理报告取送工作。 4. 负责蜡块、切片、登记、病理报告等原始资料及时归档和借还等管理工作。 5. 负责科主任安排的教学、科研及学术活动等配合准备工作及进修生（包括技术员）的培养工作。 6. 密切关注技术新动向，积极开展新项目、新技术、满足医疗需求。 7. 负责与诊断系列各级医师的工作配合与协调，遵守各项规章制度和技术操作规范。三、药剂部分三十一、病房小药柜管理制度（82-35） 1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2. 病房小药柜，33、应指定专人管理，负责领药和保管工作。 3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。 5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。 十病房药品管理制度 1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。 2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3. 每日清点并记录，检查药34、品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。 6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。 8. 患者专用的药物，停药后及时退药。 9. 病房毒麻药管理要求： 9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 9.2 设专柜存放，专人管理，严格加35、锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。 9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。 9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。 10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过 0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。 11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得 一、36、 医疗机构药事管理委员会工作制度（新增） 1. 二级以上的医院应成立药事管理委员会，其他医疗机构（诊所、中医诊 所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站除外）可成立 药事管理组。药事管理委员会（组）监督、指导本机构科学管理药品和 合理用药。 2. 三级医院药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临 床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。二级医院的 药事管理委员会，可以根据情况由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成。其他医疗机构的药事管理组，可以根据情况由具有初级以 上技术职务任职资格的上述人员组成。 3. 医疗机构药事管理委员会（组）应建立健全相应的工37、作制度。 4. 药事管理委员会（组）由 57 人组成。其中设主任委员 1 名，副主任委 员 1 名。机构主管负责人任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。 药事管理委员会（组）的日常工作由药学部门负责。 5. 药事管理委员会（组）的职责是： （1）认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度； （2）确定本机构用药目录和处方手册； （3）审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； （4）制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作； （5）定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用38、药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； （6）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正； （7）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。 二、 临床用药管理制度 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。 3、医院制定有相关39、的处方权限制的规定 （1）抗菌药物处方权限 （2）麻醉药处方权限 （3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法 4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须 在病历中做出分析记录。 5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。 7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责40、监管。 （1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 （2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。 （3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期 3 个月前返病区药房调换新批号。 （4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8、药品不良反应监测报告制度 （1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。 （2）药剂科在收到 ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写41、“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 （3 ）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 （4 ） 临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务处（科）。 （5）医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。 9、用药错误监测报告制度 医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是42、要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。 10、建立药品召回制度。 药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。 11、实施用药动态分析制度。 药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。 12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。 三43、 药剂科工作制度 药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。 必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定及处方管理办法等相关的法律法规。 具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。 应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。 应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。 结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务44、工作计划，并予以实施。 必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。 建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科或全科临床药师制度；有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的临床药师工作。 四、 调剂室工作制度 1. 从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。 2. 配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。 3. 遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。 4. 配方时应细心谨慎，遵45、守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。 5. 散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出 6. 含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 7. 配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。 8. 中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。 46、9. 处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上 共同签字。 10. 药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。 11. 发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。 12. 急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房，其余按先后次序配47、发。 13. 做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁 14. 认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。 15. 调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。 16. 其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。 五、 制剂室工作制度 1. 制剂的制备应严格按照中华人民共和国药品管理法和医疗机构制剂配置质量管理规范的要求，进行配制操作和管理。 2. 负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员；其他参加制剂辅助工作的人员应在上48、岗前经过严格的岗前培训，经考核合格的。 3. 本着自用的原则，根据临床需要，准确及时地配制和供应各种皮试液、眼用制剂、内服制剂和外用制剂等。普通制剂须用符合药典标准的纯化水配制，灭菌制剂应用新鲜的注射用水配制。 4. 认真执行各项规章制度, 严格按照操作规程配制制剂，及时填写操作记录；所有制剂必须批批检验，均应有批号，以保证制剂质量。每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，须查明原因，确实无质量问题，可按正常程序处理。不同制剂（规格）的配制操作不得同时在同一配制间进行，确实无法避免时必须在不同的操作台配制， 并有相应的防污染和防混淆措施。 5. 经常与各临床科室及其它有关科室49、联系，积极配合临床医疗。 6. 遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。 7. 进入控制区和操作间时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换专用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。 8. 保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。 9. 制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库,保证病人用药安全。 10. 制剂所用原料和辅料必须是药用或是注射用，以确保制剂的质量。 11. 制剂用原料、辅料、包装材料、标签及成品的应分类分库（柜）专人保管，建立相应的账册（卡50、），做到及时登账，账物相符。每月清点一次， 并做好记录。 12. 每批原辅料、包装材料都应有生产企业的检验合格报告，并应妥善保管。 13. 定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。对机器设备进行保养、维修。 14. 对参加制剂工作的所有人员，定期进行身体检查，建立人员健康档案, 并统一保管。 15. 制剂科（室）必须设立制剂质量管理小组，负责制剂配制全过程的质量监督，以及重大制剂技术和质量问题的解决。 六、 静脉用药调配中心（室）工作制度 1. 静脉用药调配中心（室）是进行静脉用药集中调配的场所，负责承担本医疗机构内部分或全部住院、门急诊患者静脉用药的调配工作。 2.51、 凡在本室工作的人员，必须具有高度的责任心和对工作一丝不苟的态度；必须严格遵守中华人民共和国药品管理法、处方管理办法等相关规定。 3. 参加调配工作的技术人员，必须具有药学专业大专以上学历，或护理专业大专以上学历，并获得相应的专业技术资格。 4. 负责审核医嘱处方的药学人员，应具有药学专业本科以上学历和中级以上专业技术职务，有较扎实的药学基础知识和技能，并有一定的临床理论知识，能够看懂临床医嘱。 5. 静脉用药调配中心（室）应由药品保管、审方、摆药、调配、核对和发送等岗位组成，每个岗位操作者必须严格按各岗位职责和操作规程进行操作。 6. 参加静脉用药调配中心（室）工作的人员必须定期进行体检，建52、立个人健康档案。凡患有传染性疾病、皮肤病或可能有传染性的人员均不得参与此项工作。 7. 应保持整个工作区域，尤其是洁净控制区、操作间的卫生整洁，不得在工作间内做任何与工作无关的事情，不得将与工作无关的物品带入工作间内。 8. 进入工作区时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换操作间专用衣帽和工作鞋，載口罩和消毒手套。 9. 必须严格按照医师医嘱准确、及时地调配药品；药师有权拒绝调配任何口头医嘱。 10. 必须严格执行各项操作规程和岗位责任制，保证药品调配质量。 11. 必须建立完善的药品交接检查核对和登记制度，并切实落实，保证患者用药安全，避免差错事故。 12. 应注意提高所有参与人员53、的工作水平，加强其理论和基本技能的培训。 七、 临床药师工作制度 1. 临床药师应由具有临床药学硕士学位，或临床药学学士学位并有三年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。 2. 临床药师应以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。 3. 临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 4. 定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。 5. 深入临床了解药物应用情况，进行治疗药54、物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实 ADR 报告并及时上报。 6. 指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。 7. 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息； 8. 结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 9. 临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。 10. 注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。 11. 定期向药学部门领导55、汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。 12. 临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。 八、 药房值班工作制度 1. 药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。 2. 参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。 3. 值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。 4. 应建立值班日誌和交接56、班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。 5. 应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。 6. 值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。 7. 值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。 8. 调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅57、自更改处方内容。 9. 发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。 九、 药库工作制度 1. 医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。 2. 在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。 3. 根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划， 经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。 4. 特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。 5. 特殊药品的保管、使用应严58、格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。 6. 应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。 7. 药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于 10 厘米；与墙壁的距离应不小于 10 厘米，并有明确的标识。 8. 药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。 9. 药品库59、房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。 10. 管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。 11. 各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。 12. 药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。 13. 应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。 14. 药品库房应划有专门的药品待检区60、和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 十、 药品采购工作制度 1. 根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。 2. 药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为 2 年，最多不应超过 3 年。 3. 药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。 4. 采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用61、。 5. 药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。 6. 凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。 7. 特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。 8. 临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务处批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批62、次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。 十一、药品验收和保管制度 1. 药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。 2. 验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。 3. 药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。 4. 药库63、保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。 5. 应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。 十二、药品质量监控制度 1. 药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。 2. 药剂科应设置药品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测工作。 3. 应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。 4. 定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。 5. 对医疗机构自制64、制剂和委托加工制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等，应有详细的登记和记录，并妥善保管以备查。 6. 药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。 十三、住院病人自备药品制度 1、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。 1.1 病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药： 1.2 病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药65、品。 2、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。 3、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。 4、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌 5、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。 6、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。 十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度 根据国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理规定，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定66、麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。 1.“印鉴卡”的管理 药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。 2.专用保险柜和基数卡的管理 药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。 3.药品采购与验收 药库67、特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。 麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。 4.药品的储存和保管 麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。 5.麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案68、管理存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药学部备案。 6.药品的领发 各调剂部门指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。 7.调剂部门的药品使用管理 调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药69、品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。 8.临床科室的药品管理 临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。 9.管帐人员交接麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药剂科。 10.药品过期、损坏申报麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。 11.药品70、销毁管理 破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。 12.药品丢失、被盗案件报告 药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。 13.值班巡查 节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。 十五、第二类精神药品管理规定 根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例、卫生部发布的麻醉药品、精神药品处方管理规定，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合71、医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。 1. 定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。 2. 双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。 3. 专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。 4. 专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领） 入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。 5. 遵循专用处方和用量要求。处方至少保存 2 年。 6. 定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相72、符和药品质量完好。 7. 认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。 8. 对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。 一、药剂科主任职责： 1、在院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责;负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。 2、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。 3、依据国73、家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组 织实施及监督检查。 4、组织和指导药学部门所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。 5、定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。 6、在院长/分管院长领导下，积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。 7、经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。 8、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养74、和药师毕业后的继续教育。 9、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。 10、 负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。 二、副主任职责： 1、在药剂科主任的领导下，积极协助主任做好部门的各项工作和任务。 2、其他各项参照主任职责执行。 三、各室、组负责人职责： 1、在药剂科主任的领导下，负责本室、组的工作。 2、依据规定和要求，结合本室、组的任务，制定相关的工作计划，并组织实施和检查。 3、督促检查本室、组的人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况；安排人员工作岗位并处理本室、组内重要问题。 4、了解和掌握本室、组75、内药品供应、摆发、保管和质量等情况，及时地制定出药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。 5、监督检查本室、组内特殊药品和贵重药品的管理；督促检查上报各类统计报表、账目等。 6、负责本室、组内的工作错误和差错的记录和处理。对重大事故应负责及时向部门领导汇报。 7、负责组织本室、组人员的业务学习和岗位练兵工作。考核及检查劳动纪律情况。 8、具体组织安排和带教实习生和进修生。 四、主任（中、西）药师职责 1、在科主任的领导下，负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程 2、指导和参与复杂的调剂、制剂和药品质量控制方面的技术工作。 3、指导和参与科76、研工作，组织解决技术上的重大疑难问题和相关实验。并负责审核相关的技术实验报告。 4、参与建立临床药师制，积极参与药师下临床，参加临床查房、病历讨论和用药讨论，做好临床合理用药的工作。 5、负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展动态；承担业务教学工作，指导进修生、实习生的学习。 6、负责指导和检查下级药师的工作； 五、副主任（中、西）药师职责 参照主任药师职责执行 六、主管（中、西）药师职责 1、在药剂科主任和主任/副主任药师的领导和指导下进行各项工作。 2、负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、制剂、中药材的加工炮制等工作。 3、负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作，保证药品77、（材）和制剂的质量符合规定要求。 4、检查和参与特殊药品、贵重药品及其它药品、制剂的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。 5、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药； 6、参加临床的查房、病历讨论，参与临床合理用工作。参加用药咨询服务工作。 7、担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作，组织下级技术人员的业务学习和考核。 七、药剂师（中药师）职责 1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。 2、参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。 3、以病78、人为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。 4、积极参加科研工作。收集药物不良反应报告；参加用药咨询工作。 5、负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。 6、担任进修生、实习生的带教工作；组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。 八、药剂士（中药药剂士）职责 1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。 2、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检测等具体工作。 3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。 4、负责检查、校正和保养各类仪器设备。 5、在上级药师的指导下，79、深入临床，了解用药情况，介绍新药；征求临床意见，改进制剂剂型等。 6、指导辅助人员的工作和学习。 九、临床药师职责：（新增） 1. 在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。 2. 定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。 3. 深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 4. 认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测（TDX）工作，并有详细的工作记录和报告。 5. 为医生、护士和患者及其提供药物咨询服务，和正确80、给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。 6. 及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。 十、岗位职责 调剂岗位责任 （1）主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作； （2）必须严格遵守各项规章制度和操作规程，做到“四查十对”； （3）调配处方时，应认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂量。 （4）对错误的和不规范的处方，应拒绝调配。应及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应在更改处签名。 （5）药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等，81、调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。 （6）调配人员发药时应主动向病人或其家属交待药品用法及注意事项。 制剂岗位责任 （1）主要负责院内临床和门急诊治疗所需同的各种制剂配制工作； （2）必须严格遵守各项规章制度和操作规程； （3）配制前，应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程，掌握其中的注意事项，认真填写配制单和投料单。准确计算投料量。 （4）配制时，应认真核对原辅料名称和规格，按配制量准确称量。 （5）配制过程应经过二人核对，包括原辅料名称和称量量等，并在配制单的相应项下签名。 （6）配制好的制剂中间品，必须进行质量检测，合格后方能进行分装入库。 3药品采购岗位责任（新增82、） （1）在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。 （2）应自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上缴。 （3）加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进药品。 （4）建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。 （5）应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。 4药品验收保管岗位责任（新增） （1）在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。 （2）严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管83、理水平。 （2）对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。 （3）根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。 （4）建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。（5）对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单，药品缺药登记本。 （6）危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险品库应配备灭火器等消防器材。 （7）保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。 5药学信息咨询服务岗位责任（新84、增） （1）应该认真负责，掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。 （2）及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保存。 （3）负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。 （4）收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料。登记建档。 （5）承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。 （6）积极主动向药学部门和临床提供药品用相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。四、输血部分4.血库 4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 4.2 发血时，要与取85、血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量7.患者发生输血反应时的应急程序 7.1 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。 7.2 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 7.3 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。 7.4 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑7.5 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。 7.6 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。 7.辅助检查： 7.1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 7.2 输血前要求查乙86、肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 3输血查对制度 3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含 Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。 3.2 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。 3.3 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含 Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。 3.4 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含 Rh 因子），无误后方可输入。 3.5 输87、血完毕应保留血袋 24 小时，以备必要时送检。 3.5 输血单应该保留在病历中。 二、输血科/血库工作制度 1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。 2、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3、定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中88、存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。 5、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 6、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和89、治疗。 7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。 8、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。 9、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括： （1） 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准； （2） 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 90、（3） 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。 （4） 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D） 血型，正确无误时可进行交叉配血。（5） 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临 床治疗和抢救需要。 （6） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。 10、 建立血液91、发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。 11、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、 输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。 12、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。 13、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。 14、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。 五、营养部分十五.患者膳食管理制度 1患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配92、膳员，并填好饮食牌。 2开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。 3开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。 4注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。 5要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。 6观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。 7每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患93、者合作。 8患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。 9经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。 一 、 营 养 科 管 理 制 度 1. 营养科是在院长领导下工作，临床营养是医疗工作的重要组成部分，医院营养科是行使对住院病人进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室。 2. 二级甲等及以上医院应设营养科，从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于 1：200。100 张床位的医院至少有一名专职临床营养师。 3. 必须严格执行食品卫生法、医疗机构管理条例等相关法律法规 4. 营养科实行科主任负责制，定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提94、出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 5. 负责制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分。 6. 营养科结合医院特点负责制订本医院住院病人膳食种类，并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全。 7. 营养科负责住院病人的营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案，按照病历书写规范的要求进行记录。 8. 必须牢固树立以病人为中心、为临床服务的理念，确保食品安全。要为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、重危及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康95、宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床人员提供临床营养学信息。 9. 各类医院住院病人膳食应包括基本膳食（如普通膳食、半流质膳食、流食）；治疗膳食（如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣（无渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。有条件医院参与或承担肠内营养支持工作。 10. 由营养科主任负责召集，每月一次由临床营养专业人员和营养厨房的管理人员、厨师长的联席会议，汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行、协调情况，并有会议记录。 11. 参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见；参加医、护、技联席会议，汇报对诊96、疗服务流程中存在的缺陷（问题），提出协调意见。 12. 人员资质： a) 营养师持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书， b) 三级甲等医院由具有副高职以上医学营养专业人员担任主任/负责人； 13. 有岗前培训和在职继续教育制度和计划 14. 三级甲等医院及有条件的医院，应开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。 15. 对营养厨房实行外包/或委托加工服务的医院，同样必须将以下制度及职责的要求列入外包/或委托加工合同，进行签约与监督管理。 二 、 营 养 厨 房 管 理 制 度 1. 营养厨房应有专职营养师负责管理，并是按照临床营养治疗方案（处方），治疗膳食的要求正确制作、分发的执行97、工作室。 2. 保障食品安全，营养厨房的食品卫生、营养治疗膳食的制作和质量控制接受营养专业人员的指导、监督。 3. 营养厨房的营养厨工设置与床位比是 1：25-30；并与工作量与开设膳食种类相适宜 4. 营养厨房的建筑和布局按照食品卫生管理要求执行，治疗膳食和少数民族膳食要有专门操作间（或灶）和专职营养厨师。 5. 参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见，整改意见有书面资料。 6. 营养厨房工作人员均经医院内部的医学营养学、食品卫生、食品法规培训，考核合格。 三、临床营养工作制度 1 膳食管理制度 1.1 医院膳食是为住院病人设置的。其种类必须包括基本膳食、治疗膳食及必要的辅助诊断膳98、食。 1.2 住院病人采用的膳食种类由经治医生下达饮食医嘱，由值班护士准确、完整填写膳食通知单，交给本病区配餐员，在开饭前半小时送交营养科，当餐即执行饮食医嘱。 1.3 餐后新入院未进餐的病人，由值班护士通知营养科（厨房），值班营养厨师按照饮食医嘱的原则，暂提供普食或软食或半流或全流，并保证卫生、保温。下一餐执行饮食医嘱。 1.4 基本膳食食谱在营养师的主持下，由营养师、管理人员（或营养厨师）、 采购员共同制定。 1.5 治疗膳食要有专门制作间（或灶）和专职营养厨师，要严格按照治疗饮食操作规范制作，经营养师检查合格后，由配餐员准确、及时发放。 1.6 各类病人膳食必须保证质量、卫生、温度和发放99、准确。 1.7 病房和营养科均建立住院病人膳食一览表牌，要及时更换更改膳食医嘱。 1.8 食谱制定要有季节性，要照顾特殊饮食习惯、民族风俗和宗教信仰。 要照顾不同经济条件的需要。 1.9 开饭时间提前或后延不得超过半小时。 1.10 匀浆膳、配方膳按有关营养配方要求和配置方法严格执行，半流和全流加餐必须当餐做，当餐用。 1.11 做好成本核算 2 营养科/厨房值班制度 2.1 营养科/厨房执行值班制度，值班人员名单报医院相关部门。 2.2 值班人员包括营养厨师和病区配餐员。节假日营养师参加白天值班。 2.3 值班厨师负责新入院病人膳食、半流加餐、全流加餐的制作，病区配餐员负责发送。要保证质量、100、温度和发放准确。 2.4 值班人员负责营养厨房的防火、防盗等安全警戒，发现问题及时报告和处理。要有值班记录，做好交接班。 2.5 对值班人员要有调休制度。 3 食品采购、保管、供应和采样留检制度食品采购 3.1 各类食品的供货单位，须持有有效的食品卫生许可证。 3.2 采购食品时，须向供货方索取该批食品的卫生检验合格证及发票。 3.3 采购食品时应对食品进行感官检查及保质期。 3.4 按需、有计划地采购，以保证食品的新鲜和卫生质量，避免不必要的损失。 3.5 食品运输过程中，应防雨、防尘、防蝇、防晒。冷藏、冷冻食品要注意保温。 3.6 根据需要进行采样留检。 4 食品库房 4.1 由专人验收，101、确保食品质量。 4.2 入库食品须建登记卡（包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日期等）。 4.3 食品应分类、分架、隔墙、离地，选择适当条件进行保管（常温、低温、保鲜、隔离等）。 4.4 常温库房要做到清洁、通风，并有防鼠、防蝇、防潮设施。冷库内要保持清洁，及时除霜，食品摆放分类，食品间留有一定空隙，保证冷藏效果。 4.5 从原料到成品，应做到生与熟、成品与半成品、食品与杂物、生活用品等隔离。 4.6 凭收货/领用单做帐。注意先进先出，尽量缩短贮存时间。腐败变质、 超过保质期的食品应及时处理，不得使用。 4.7 食品库房内不得存放有毒有害物品和私人用品。 5 烹调加工 5.1102、 加工前，由专人验收原料，确保质量。冷冻食品要在室温下缓慢地彻底解冻，已解冻食品不得再冷冻。 5.2 各种食品原料加工前须洗净。蔬菜与肉类、水产品要分池清洗，避免交叉污染；禽蛋应冲洗外壳，必要时进行消毒处理。 5.3 生熟要分开。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具（刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等）应标识明显，严防交叉使用，并定位存放，用后洗净，保持清洁。 5.4 食品加热要彻底，防止外熟内生。 5.5 应严格按照各类膳食常规及营养师的膳食配方进行加工烹调，不得随意更改。 5.6 尽量缩短加工至食用的间隔时间。热菜贮存尽量避免使用过大容器。若加工好的食物 2 小时内暂不食用，应在高于 6103、0C 或低于 10C 的条件下存放。 5.7 加工好的熟食，一般应当日用完，做到尽量不剩或少剩。不再食用已烧熟的隔日蔬菜；剩余食物若要继续食用（蔬菜除外），须凉透后放入熟食专用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室温下。再次食用前，须 彻底加热，不可掺入新的熟食品中。 6 膳食供应 6.1 加工后的食品应妥善盛装在统一、清洁消毒的餐具内，采取一定的保温、保洁运输方式，保证患者吃到热菜热饭。 7 采样留检 7.1 按食品卫生法要求，菜肴烹调完毕后，凡批量供应的菜肴，须采留样品一份（不少于 100 克），置清洁用具内，存放入冰箱，保留 48 小时，并作好留检的有关记录。 8 备餐间 8.1 应专用、封闭，104、并配有紫外线消毒灯和专用的冷藏设施、洗手设施、熟食加工专用工具等。室内应有降温措施，室温不高于 25C，工作人员进出须两次更衣。 9 清洁消毒制度 9.1 厨房、食品库房、配膳室等应设计合理，不得存放有毒有害物品，消除老鼠、苍蝇、蟑螂和其他有害昆虫，并配备有用具、容器、餐饮具和手的洗涤消毒设施，为保证洗涤消毒效果，供应流动水。 9.2 定期（1 次/月）对熟菜间的空气、专用工具（刀、砧板、操作台、冰箱等）、已消毒的餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病菌、细菌菌落总数和大肠菌群，并有记录。 9.3 备菜间每次使用前应进行全面消毒，包括空气、刀、砧板、抹布、容器、手、操作台等，严防污染。室内（105、包括专用冰箱）不得存放未加工食品、半成品及其他物品。 9.4 餐具清洁消毒流程：回收餐具刮去残物清洗（洗涤剂、冷热水洗刷）消毒保洁备用。隔离患者（肝炎等传染性疾病）所用的餐具连同剩余食物应收入专用容器内先消毒后，再按前述步骤进行二次消毒。 9.5 常用消毒方法： 煮沸消毒：适用于餐具和剩余食物，将餐具/食物放入锅内浸没，水沸后煮 1520 分钟。 蒸气消毒：适用于餐具、刀、砧板等，置于蒸气箱/蒸锅内蒸煮，100C 以上蒸 1520 分钟。 药物消毒：适用于水果、操作台、操作人员的手等，消毒剂的浓度及浸泡时间参照有关使用说明书。 电热消毒：适用于餐具等，按设备说明书要求操作。 紫外线辐射消毒：适106、用于空气、操作台等，无人工作时，用高压/低压汞灯发射的波长 253.7nm 的紫外光辐照，至少 30 分钟。 容器、工具、餐具应首选热力消毒（煮、蒸），其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均应随时进行消毒。 洗涤、消毒后的餐具、刀、砧板等，须沥干或烘干，不可带有水湿。已消毒和未消毒的餐具等用具要分开放置，并有明显标识，避免交叉感染。 10 卫生制度 10.1 食品卫生法规定，凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病时，不得参加接触直接入口食品的工作。 上述疾病的疑似患者也应先调离107、接触直接入口食品的岗位。 10.2 凡有1腹泻；2手外伤、烫伤；3皮肤湿症、疥子；4咽喉疼痛；5 耳、眼、鼻溢液；6发热；7呕吐症状的，应暂停接触直接入口食品的工作或采取特殊的保护措施，并及时治疗，排除有碍食品卫生的疾病后，方可恢复工作。 10.3 手卫生：按照使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 10.4 下列情况须洗手：1加工直接入口食品前；2加工时间过长时，中间应随时洗手；3处理食品原料后；4接触与食品加工无关的物品后； 如厕后。 10.5 厨师不得留长指甲，不得涂指甲油。加工食品时不得带戒指。 10.6 加工食品时不面对食品打喷嚏或咳嗽。 10.7 不在食品108、加工场所吸烟。 10.8 工作时穿戴洁净的工作服、帽，把头发全部置于帽内，以免头发和头皮屑混入食品中。 10.9 建立晨检制度，报告、登记上岗员工的健康状况。 营养科人员岗位职责 一、营养科主任职责 1. 在院长领导下，全面负责本科的业务与行政管理工作，是质量与安全管理的第一责任者；定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并 有反馈记录文件 2. 负责制定各种规章制度，包括各类人员职责、营养工作制度、质量检查制度。 3. 督促落实财经管理制度、成本核算、物资保管、食品卫生安全等制度， 4. 指导、检查营养师的工作； 5. 组织和109、参加营养治疗工作和营养咨询，参与疑难病例的营养会诊，参加营养查房。 6. 要积极开展临床营养科学研究，带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平。 7. 教学医院要承担教学、指导实习和进修带教，组织在职人员业务培训与技术考核。 8. 在主任领导下，副主任协助主任工作。 二、营养师职责 1. 在科主任的领导下，在上级营养师的指导下，负责营养治疗工作； 2. 参加营养会诊与营养查房，对病人进行营养评价，拟定营养治疗计划，观察营养治疗效果，并有相关资料和记录； 3. 督促检查营养治疗膳食的执行情况； 4. 向患者进行营养教育，参加营养咨询门诊工作。 5. 在科主任领导下，参加部分教学及科研工作 110、三、营养士职责 在营养师指导下进行营养治疗工作。 四、营养厨房人员职责 1 管理员职责 1.1 在科主任领导下负责营养厨房的行政管理和营养科的安全工作。 1.2 监督检查各项规章制度的执行情况； 2 库房保管员职责 2.1 负责主、副食品、炊具的验收和保管工作； 3 采购员职责 3.1 负责主、副食品及炊具的采购供应工作； 3.2 严格执行财经制度； 4 营养厨师职责 4.1 负责制备各种膳食，保质保量，按时供应。努力学习营养知识及烹调技术和食品卫生制度，能根据食谱和治疗的需要制备各类治疗膳食。 4.2 严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯。 4.3 严格遵守劳动纪律和操作常规； 5 配膳111、员职责 5.1 熟悉医院各类饮食的基本要求，按时、准确发给病人； 5.2 严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯； 5.3 接受营养专业人员的检查和监督；六、介入部分二十一、介入导管室（科）护士工作职责 1. 在护理部、科主任及护士长的直接领导下，配合手术医师，负责介入治疗术前的准备、介入术中的配合和介入治疗后的导管室整理工作。 2. 认真执行各项规章制度和无菌技术操作常规，并监督上台医师的无菌操作。负责导管室的保洁、消毒及感染监控工作，防止感染和交叉感染。 3. 负责各种介入耗材及有关器械、药品、敷料的清领、保管、保养工作，放置应定点定位有序，出入帐目要清楚。 4. 认真核对患者姓名、病案112、号、诊断、手术名称，并做好患者心理护理； 返回病房时按照规定的程序严格逐项交接，并做好交接记录及签字确认。 5. 协助医师掌握手术适应症，术前建立静脉通道、协助医师对患者进行导尿、备皮和消毒铺巾等，术中配合，用药前要严格三查七对，密切观察病情变化，并及时报告医师。 6. 负责供氧、吸引器及心电监护仪、除颤器等应急设备的日常保养维护，并熟悉使用方法，正确使用。同时负责急救药品的清点，随时做好急救准备。 7. 术后负责对一次性医疗用品按照规定进行销毁处理。 八、放射治疗科（室）工作制度（82-47） 1、定期讨论在贯彻医院（放射治疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进113、意见与措施，并有反馈记录文件 2、凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。 3、治疗室的工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。 4、治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。 5、治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。 6、放射治疗后的病员，每半年要随诊或随114、访一次，以了解病情，巩固疗效。 7、对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。 8、严格执行放射防护规定，做好防护保健工作。 七、影像部分七、医学影像科（室）工作制度（82-46） 1、定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2、各项线、CT、MRI 检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。 3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。 4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部115、位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。 5、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。 6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。 7、线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。 8、每天由上级医师主持的集体读片制，确保116、诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 9、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 10、 注意用电安全，严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。 十九、医学影像/放射科主任职责（82-55） 1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3. 制订117、本科工作计划，组织实施，经常督促检查，持续改进服务品质，按期总结汇报。 4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工和管理，保证对病员进行及时的诊断和治疗。 5. 定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。 6. 参加医院工作会议，主持科务会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 7. 组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 8. 担任教学，搞好进修、实习人员的培训。 9. 组织领导本科人员，认真执行各项规章制118、度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故的发生。 10. 确定本科人员轮换、值班和休假。 11. 审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。 12. 副主任协助主任负责相应的工作。 二十、放射科主任医师职责（新增） 1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2. 主持急、重、疑、难病例的读片会和放射病例的讨论会诊，参加院外会诊和病理讨论会。 3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。 4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5. 深入临床科室，参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。 6. 运用国内119、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。 9. 副主任医师参照主任医师职责执行。 二十一、放射科主治医师职责（82-56） 在科主任领导下及主任、副主任医师的指导下进行工作。 着重担负疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作。 主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。 其他职责与放射科医师同。 二十二、放射科医师职责（82-57） 在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 负责线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。 随同上级医师参加会诊和临床病120、历讨论会。 担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。 掌握线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。 加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。 二十三、放射科技师职责（82-58） 在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。 负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。 开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。 参加集体阅片和讲评投照质量。 二十四、放射科技士、技术员职责（82-59） 在技师、医师121、指导下，担负所分配的各项技术工作。 按照医师的要求，负责进行线之投照、洗片、治疗工作。 配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。 负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。 积极参加技术革新和科研工作。 技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。 7.医学影像科 7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 7.4 发报告时，查对科别、病房。 八、器械部分 三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度（82-43） 1、医学工程/122、医疗器械部（科、组）是在院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行相关法规和设备器械管理的职能性。 2、必须严格执行中华人民共和国计量法、医疗器械监督管理条例及医疗卫生机构仪器设备管理办法等相关的法律法规。 3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学工程部（科、组）统一负责计划、购置、供应、管理、维修、计量、安全质量监测和评估、处置等技术保障工作。 4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。 5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和年度工作计划，并予以实施。 6、必须牢固树立以病123、人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保在用设备安全有效，保障临床工作的正常运行，抢救用设备完好率达90%。 7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。 8、三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学工程部门应逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估。十八、医学工程/医疗器械科科（组）长职责（82-47） 在院长领导下，负责领导本科各项工作；科主任是本科服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 124、定期讨论本科在贯彻医院（医学工程方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件 负责组织全院医疗仪器设备、器械、卫生材料的采购、供应、管理、维修工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。 审查各科室提出的医疗仪器、器械的请购计划，组织有关人员汇编、制定采购计划，报请院长审批后实施。 了解、检查各科室对医疗器械的需要和使用、管理情况，做好合理供应和调配，发现问题，及时处理。 组织有关人员对购入、调入的国内、外贵重仪器设备进行验收、鉴定工作，组织建立贵重仪器管理和使用制度，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应有效能。 负责本科业务训练，掌握本科人员的工作、思想情况，做好思想工作，并向院长提出晋升、奖惩意见。 副科（组）长协助科长负责相应的工作。