1、二级甲等综合医院员工劳动及工作流程管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 前言医院工作制度是加强医院管理，建立医院正常工作秩序，不断提高医疗、教学、科研及后勤保障等工作质量和效率，防范医疗纠纷，确保医疗安全的重要保证。旨在通过制度保障，明确岗位职责、目标任务，增强责任心、使命感，牢固树立“以人为本”的科学发展观，强化“以病人为中心”、全心全意为人民的服务理念。随着医学科学技术的迅猛发展，人们对健康观念认知水平的提高，医学服务模式的转变，对医院工作提出了新的要求。为贯彻卫生部提出的以“病人为中心、以质量为核心”的宗旨2、，同时进一步强化医院管理，有必要对现行的制度进行重新修订、补充和完善。为此，在医院原有制度基础上，经过医院领导和职能科室负责人反复讨论、修改补充，组织编纂了医院工作制度。由于本书为医院制度的修订版，涉及部分科室新增工作制度可能录入不全，请大家谅解。同时凡修订、补充内容与原制度有抵触者，一律以本次修订、补充内容为准。提请全院干部职工自觉遵守和执行，特别是中层干部务必模范遵守，率先垂范，对违反制度的有关人员将严肃查处，以推进医院制度化、规范化、科学化管理进程。在编纂过程中，有关医疗、医技科室及职能科室负责人作了大量的工作，在此，对大家付出的辛勤劳动表示感谢！由于时间仓促，书中缺点和疏漏在所难免，欢3、迎广大职工在使用过程中指出，并提出宝贵的修改意见，以臻完善。医院办公室XX年3月第一部分 党群工作制度、职责党委委员会会议制度（修订）1、党委委员会由全体党员大会选举产生，经上级党委审批，每届任期3年。党员大会闭会期间负责党委日常工作。2、党委会每季度召开一次（特殊情况可随时召开），由党委书记主持，主要工作任务是：（1）定期向党员大会报告工作，并接受其审查和监督。（2）研究贯彻执行上级党委决议、指示，讨论通过党委工作计划、总结及有关材料。（3）研究党的组织、思想、作风建设，以及对党员、党员干部的管理教育，发展新党员和预备党员转正等工作。（4）分析研究全院思想政治工作、精神文明建设和党风廉政建设4、职业道德和医德医风建设等情况，采取及时有效的改进措施。（5）协调党、政、工、团各方面工作关系以及同各民主党派和无党派人士的合作共事关系。党员大会制度1、全院党员大会每年召开1-2次，由党委书记主持，党委可根据工作任务提前召开或增加会议次数。2、讨论通过党委工作计划、工作报告和工作总结。3、选举党委委员，讨论撤换不称职的党委委员。4、传达上级党组织的重要指示、决议，布置上级党组织下达的重要任务，动员和组织党员带头贯彻落实。5、表彰优秀党员、优秀党务工作者、先进党支部等。对党内存在的不良倾向提出批评教育，促其改进党的工作作风。6、全院党员大会必须有五分之四以上的党员参加，并有到会有表决权的正式党5、员半数以上通过，其选举结果或作出的决议方能有效。民主生活会制度1、党委及各党支部每年召开1-2次民主生活会。2、民主生活会主要是党员间汇报思想、交换意见、谈心通气、开展批评与自我批评，互相帮助，互相监督，总结经验，统一思想认识，使之提高执行党的路线、方针、政策的自觉性。3、做好充分准备，会前应事先通知每个与会成员，让大家做好思想汇报准备。4、各位党员要发扬党的光荣传统和批评与自我批评的优良作风，自觉端正党风，增强团结，改善和加强党的工作。5、做好民主生活会的记录和考勤。中心组学习制度1、医院中心学习小组成员由党委委员、正、副院长、各党支部委员、党员中干组成。2、由党委书记主持，党委办负责实施并6、做好学习讨论记录及学习资料的搜集、整理。3、采取阅读文件、资料，专题研讨与实地考察调研，请进来与走出去相结合、自学等方式进行。4、除特殊情况外，不得无故不参加，确因工作关系及身体原因不能到会者，必须请假。党员电化教育工作制度1、由党委书记主持，全体共产党员、入党积极分子、共青团干部参加。2、集体现场观看有关党风党纪等专题片和学习相关文件、资料，提高全体党员贯彻执行党的路线、方针、政策的自觉性。3、认真组织党员收看电教片，组织座谈讨论，引导党员充分发表意见或看法。4、党委办公室负责准备电教材料，并做好学习讨论记录。民主评议党员工作制度1、根据上级要求每年进行一次党员民主评议，由党委组织，分支部实7、施。2、党员结合自己贯彻执行党的路线、方针、政策，积极参与工作、廉洁行医等工作进行自评。3、召开支部党员大会，按照优秀、合格、基本合格、不合格，对每个共产党员进行民主测评，优秀党员比例不超过15%。4、党委办公室将党员民主测评情况收集、整理，报党委审定，其结果向全体党员公布。发展党员工作制度1、发展党员工作严格按照坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展的原则进行。注重从青年和优秀知识分子中培养和吸收党员。2、按照党章规定，认真做好党员发展工作。3、根据中央组织部、共青团中央关于进一步做好推荐优秀团员作为党的发展对象工作的意见精神，支持和帮助共青团组织开展“推优入党”工作。4、以支部为单位，建立8、入党积极分子队伍。加强对入党积极分子的培养、考察。一旦确定为培养、考察对象，党支部要指定专人负责，指导对党的基本知识的学习，掌握思想动态，按时组织评议，一定要把思想上入党解决在组织发展之前。预备党员教育管理制度1、经常对预备党员进行党的基本知识、党员的标准、党员的权利及义务以及党的优良传统教育。认真填写预备党员教育考察表。2、预备党员每季度向党支部汇报一次思想情况，所在的党支部每半年对预备党员进行一次评议，帮助其进步。3、预备党员预备期满，应及时向党组织提出转正申请。4、党支部要及时讨论预备党员的转正申请报告。所在党支部要在广泛听取党内外群众意见的基础上，结合支部的考察情况，及时召开支部党员大9、会讨论通过。院党总支对支部上报的预备党员转正材料及时审批。组织生活制度1、党员按时过组织生活是必须具备的基本组织观念。党委全体党员（包括党员领导干部）都必须分别编入一个党支部，按时参加组织生活会、民主生活会。2、组织生活的内容，以学习党的基本理论、基本知识为重点，结合医院建设和发展的实际，联系党员状况和支部工作，讨论如何正确地、创造性执行党的方针、政策，怎样发挥党员作用、坚持党性原则，同时认真研究解决群众关心的问题。3、组织生活的方式，要做到灵活多样、讲求实效，以适应不同层次不同特点的党员教育的需求。4、组织生活以教育和管理为目的，坚持“活动自觉、开展批评、发挥民主、实事求是”的原则。党费收缴10、管理制度1、党员必须按时按规定自觉缴纳党费。2、各支部每月向党委办公室交清党费。3、党委办公室在每季末前将全部党费上交县卫生局党委。4、党费原则上每月缴纳一次，非特殊情况不得提前或延迟缴纳。5、党委每年十二月底向各党支部书面通报全年党费缴纳情况。各支部向支部大会报告党费缴纳情况。6、不按时缴纳党费的支部（党员），不得被评为优秀党支部（党员）。附：党费收缴标准：相对固定的、经常性的工资收入（税后）：每月在3000元（含）以下的按0.5%；每月在30005000元（含）的按1.0%；每月在500010000元（含）的按1.5%；每月在10000元以上者，按2%的比例交纳党费。离退休人员5000元11、以下（含5000元）的按0.5%交纳党费，5000元以上的按1%交纳党费。党委办公室工作制度1、在党委书记的领导下，负责党委日常工作，经常深入各支部、科室，了解和检查、督促党的路线、方针、政策和党委委员会决议的贯彻执行情况。2、做好党委文件、工作计划、工作总结等材料的起草工作。3、分析掌握党员的思想情况，做好党员教育培训，接转党员组织关系，定期考察入党积极分子、新党员发展和预备党员转正工作，组织民主评议党员。4、组织全院政治思想教育，引导职工学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、科学发展观，定期对全院政治教育和精神文明建设进行检查、考核，兑现奖惩。5、加强党务工作业务知识学习，不断提高政治理论12、水平和业务能力，以适应新形势下党的工作的需求。6、做好党委档案的收集、归档，文件资料的收发、传阅、督办工作。7、办理书记交办的其他党务工作任务。支部党员大会制度1、支部大会由支部书记主持，组织委员记录。2、传达贯彻上级党组织的决议、决定，讨论支部委员会提交的重要事项。3、审议和通过支委会的工作报告，讨论并形成接收新党员、预备党员转正和提出对犯错误党员处分的决议；4、选举支部委员会委员，讨论罢免、撤换不称职的支部委员，评选优秀党员。5、严格执行党内议事程序和制度，通过各种决议时，必须有三分之二以上党员参加，并有到会半数以上有表决权的正式党员赞同，决议方能有效。党支部委员会制度1、支部委员会每届任13、期3年，由支部党员大会选举产生，支部大会闭会期间负责处理支部日常工作。2、支委会召开会议，由支部书记主持；贯彻执行支部大会的决议，定期向支部大会报告工作，并接受它的审查和监督。3、支委会按要求召开民主生活会，交换意见，开展批评和自我批评，达到统一思想、增进团结、改进工作的目的。纪检监察工作制度（新增）1、组织制度：医院纪检监察组织在同级党组织和上级纪检组织双重领导下开展工作，对同级党组织负责并报告工作，纪检业务以上级纪检组织指导为主。2、请示报告制度：定期向医院党组织汇报工作计划、工作开展情况。对工作中遇到的重要问题，要及时向上级纪检组织报告。每年一次向党员代表会议或党员大会报告工作。3、工作14、例会制度：按照上级纪检组织安排部署，结合实际，至少每季度召开1至2次工作会议，研究具体工作，制定工作措施，加强工作检查，促进工作落实。4、廉政谈话制度：每年会同医院党组织主要负责人和纪检委员同班子成员、中层干部、重点岗位、重要环节人员开展廉政谈话不少于1次。5、档案管理制度：按照档案工作的有关规定和纪检工作档案制作的要求，认真做好纪检工作文书档案，群众来信，举报申诉的登记整理、归档工作。廉政谈话制度（新增）为了加强对医院全体党员、干部、职工的教育监督和管理，促进党风廉政建设，根据有关规定，制定本制度。1、谈话对象；为全体党员、干部职工，尤其是中层干部和党员。 2、谈话内容（1）遵守中央四大纪律15、八项规定、卫计委“九不准”规定等廉洁自律有关规定情况。 （2）一般性、苗头性问题。 （3）普遍存在的共性问题。（4）卫生系统反面案例中的违纪问题。（5）群众反映或在信访、投诉中发现的廉洁自律问题。3、谈话方式廉政谈话分为个别谈话、集体谈话、提醒谈话、专题谈话、诫勉谈话等方式。（1）个别谈话。针对不同廉政内容对个别干部和关键环节、重点岗位人员进行的廉政谈话。 （2）集体谈话。对中层干部的共性问题，尚构不成违纪的，由党委、纪检小组或人事部门同这些同志进行集体谈话，说明问题危害、剖析原因，促其及时整改。（3）提醒谈话。定期或不定期进行的教育督促、提醒性廉政谈话。 干部提拔和聘任任职前，由院党委和纪检16、小组对拟提拔和聘任的干部进行廉政谈话，对其提出要求。 主要领导同中层干部和关键环节、重点岗位人员每年进行二次廉政提醒谈话。 领导班子成员对分管范围内的科室单位负责人每年进行一次廉政谈话。（4）专题谈话。有重点的就廉洁自律等问题进行的核实问题谈话。 在各种专项治理中，院党委要就专项治理内容对领导班子或有关人员进行廉政谈话，帮助提高认识或核实问题。 群众反映或在信访、审计、巡视检查中发现的廉洁自律问题，要对领导班子成员或有关人员进行谈话，核实问题。 （5）诫勉谈话。惩戒、警示训诫性廉政谈话。对戒勉谈话对象提出的诫勉要求和该对象的说明及表态，要作书面纪录，经本人核实后，由党办留存。 发现干部职工在政17、治思想、履行职责、工作作风、道德品质、廉政勤政等方面的苗头性问题，院党委要对其进行诫勉谈话。 对干部的轻微违规违纪行为，构不成党政纪处分的，院党委、纪检小组要对其进行诫勉谈话。 4、谈话的程序和要求（1）根据掌握的情况和工作需要，确定谈话对象。 （2）应当提前以适当方式将谈话时间、地点通知谈话对象。（3）谈话对象对谈话内容必须如实回答，不得隐瞒或规避。（4）需要谈话对象对有关问题作出书面答复或者说明的，可以要求谈话对象提供书面材料。（5）谈话对象提出的合理建议和意见，可以采纳的，应当采纳，并将采纳情况告知谈话对象。（6）谈话时，应做好记录，记录谈话时间、地点、次数、谈话人员、谈话对象等基本情况18、。受领导委托、指定进行谈话的，事后应将谈话情况向领导汇报。党委会议事规程（新增）为贯彻落实民主集中制原则，按照卫生部公立医疗机构管理权力廉洁风险防控规则和参照XX市卫生局党委会议议事规则，特制定中共XXXX医院委员会党委会议事规程如下： 1、 会议的召开 （1）党委会由党委书记主持召开；如遇特殊情况，党委书记可指定院班子成员党委委员主持召开。 （2）原则上每月召开一次党委会。如遇特殊情况，党委书记可决定提前或延期召开党委会。 （3）党委会必须有半数以上委员到会方能召开。 （4）党委委员如不能参会，须事先向党委书记请假并获批准。 （5）党办、院办主任、院团委书记、可列席党委会。必要时，经党委书记19、确认可请有关领导及职能部门的负责人列席。 2、 议事范围 （1）学习、贯彻、落实党和国家的路线、方针、政策及上级党委工作的有关精神。 （2）研究制定医院党建、思想政治工作方面的规划。 （3）研究组织建设和党员发展相关工作。 （4）研究和落实院务会决定的涉及党委工作范围的有关工作。 （5）组织中心组学习；讨论各支部书记的换届、调整的有关问题；讨论医院范围内部门干部的任免、奖惩、推荐和考察等有关问题。 （6）研究党委所属各职能部门的有关工作。 （7）讨论工会、共青团、老协工作的有关问题。 （8）讨论纪检监察小组上报的有关事项； （9）讨论医院范围内员工的思想政治工作和医德医风教育工作的有关问题； 20、（10）讨论统战工作。 （11）讨论其它需要党委会决定的事项。 3、 会议决定事项执行程序 （1）由院党委和医院院务会所决定的XXXX医院党委工作范围的事项，经党委会讨论并形成实施方案，由党委办和相关职能部门负责组织落实；（2）凡党委会讨论决定的事项，由书记或指定党委委员负责向院务会通报；（3）凡党委会讨论后认为须由院务会决定的事项，由书记负责向院务会汇报，形成决议后由相关职能部门予以执行。 4、议事程序及要求 （1）各位与会者议事时应紧扣议题，简明扼要；会上由书记将意见归纳集中，形成决议，并明确责成有关部门或人员承办。 （2）要认真贯彻民主集中制原则，充分听取与会人员意见，确保决策的科学化、21、民主化、制度化。 （3）出席会议的党委委员有表决权。会议表决事项，应按照少数服从多数的原则。 （4）出席人数超过全体党委委员的1/2，会议方可举行。重大事项或重要人事任免事项表决应采取票决制，以赞成票超过全体党委委员的2/3为通过；如遇特殊情况，一般应推迟表决。（5）与会人员应遵守保密原则。5、会议的具体组织工作（1）党委会会议议题由党委办负责征集。每次党委会前三天，党委委员将需党委会讨论的议题上交党办。所征集的议题经党委书记审阅后形成正式议题；较复杂的议案，需提供相关文字材料。（2）会议议题程序由党委办安排，并由专人做会议记录。（3）党委会讨论和决定的问题，经书记审定后上报、下发、归档； 需22、行文的按行文程序办理。 （4）党委办负责督办、催办会议各项决策的贯彻落实。（5）党委会形成的决议，需发文的，经书记签署意见，按行文程序办理。 6、本规则由医院党委负责解释。7、本规则自党委会通过之日起实施。 政治学习制度1、以科室为单位，由科室主任主持，每月进行一次，并作好记录。2、学习教育的重点是马列主义、毛泽东思想、邓小平建设有中国特色社会主义理论、“三个代表”、科学发展观、党和国家在各个时期的重大方针、政策及基本国情，以及国家法律、法令、法规，社会主义医德，爱国主义，精神文明建设，共产主义理想，革命人生观，职业道德和行为规范的教育，以及形势、任务与时事政治教育，提高干部职工的思想政治素质23、。3、党委办公室对科室的政治学习工作，按月进行检查、考核，其结果与受检科室当月绩效挂钩。4、年底各科室政治学习制度执行情况结果将与评选先进、文明科室挂钩。法制教育制度1、以科室为单位，由科室主任主持，每月进行一次普法学习，并作好记录。2、加强对卫生法律法规的宣传、学习，提高医务人员的法律意识，自觉守法，有效化解各种矛盾。3、加强宪法、基本法以及社会主义市场经济法律法规的学习和普及，结合医院实际，学习有关医疗卫生方面的法律法规。4、党委办公室按月对科室普法学习情况进行检查、考核，其结果与受检科室当月绩效挂钩。5、职能科室根据所涉及工作，组织相应培训学习。6、法制教育是院科精神文明建设内容之一，如24、有违反者，将与个人、科室评先、晋升等挂钩。信访工作制度1、信访工作必须严格执行党的政策和国家法令,遵守信访保密原则。2、信访工作要贯彻“分级负责、归口管理”的原则，对来信来访，由党办接待，接待后据其内容和党政各职能科室职责权限分工处理。3、对来信来访承办人要逐件登记姓名、单位或住址、反映的主要问题和要求、处理的结果等。力求简明、准确，并签名备查。对超出自己权限的问题，要及时向领导反映。4、对交给承办人的信访问题，查办人应责成其限期报告处理结果，并有相应的形式催办。对承办科室、个人拖、顶不办的问题，信访人提出充分理由而不服从处理的问题以及紧急重大问题，由组织查办。5、对交办的信访问题，承办人应按25、期回告办理结果，到期未完成者，应主动说明情况。6、对承办人上报的处理结果，交办人应按照标准检查，符合结案标准者将其归档。7、在处理人民群众来信来访过程中，必须严格执行有关保密制度，对泄密或严重失职者应批评教育以至处分。工会工作制度（修订）1、认真贯彻执行工会法、劳动法、女职工权益保障法，在院党政领导下，按照工会章程独立自主开展工作。工会主席负责工会全面工作，常务副主席主持工会日常工作。2、每年召开1-2次工会委员会会议，研究贯彻党组织、上级工会及本单位的工作要求，检查本级工会工作，讨论工会活动开展。3、搞好组织建设，健全机构，完善制度，把工会组织建成合格“职工之家”。4、主动向本单位党委、领导26、汇报工会工作，加强与单位行政的联系，反映职工的意愿和要求，提出解决问题的办法和建议。5、经常组织职工学习党的方针政策、科学文化知识，对职工进行爱国主义、集体主义、职业道德、家庭美德、团队协作教育，提高职工的思想素质。经常对职工进行业务技能培训，提高职工的业务技术水平。 6、组织职工经常性的开展文体活动、劳动竞赛，提合理化建议，充分发挥职工的主力军作用，为推动单位发展作贡献。 7、履行职代会职责、院务公开制度，每年组织召开1-2次职工代表大会，保障职工的民主管理、民主参与和民主监督。8、通过平等协商和集体合同制度，协调劳动关系，依法维护企业职工的合法权益。工会委员会工作制度为加强工会组织建设，维27、护会员的利益，充分发挥工会组织的桥梁纽带作用，积极开展各项有益的文体活动，特制定本制度。1、工会委员会在院党总支和上级总工会的领导下开展工作。2、工会委员会实行委员会集体负责制，接受全体委员监督；议事原则为民主集中制。3、配合行政做好干部职工思想政治教育工作，不断提高会员的社会公德、家庭道德、职业道德水准，树立爱岗敬业的精神。4、当好领导的参谋，保障会员学习、工作权益，不断改善工作环境和生活福利待遇。5、关心会员的生活疾苦，做好对伤、病会员的看望、慰问工作。6、积极开展形式多样的文娱、体育活动。7、收好、管好、用好工会经费，管理好工会财产；加强经费监督。女职工委员会工作制度1、结合本院实际制定28、工作计划，总结工作，并定期向工会汇报情况。2、积极维护女职工的合法权益，以热心为女职工服务为宗旨，开展“四有”教育。3、认真接待女职工的来信来访，做好调查研究，对她们提出的合理要求，积极帮助解决。4、教育协助青年女职工正确处理恋爱、婚姻、家庭等问题，配合做好计划生育工作。5、关心女职工思想、生活等，了解其子女就学情况，为职工解除后顾之忧。6、做好女职工的劳动保护工作，关心她们的健康，协助相关部门定期体检、普查。工会经费审查委员会工作制度工会经费审查是工会根据经费独立原则而建立的工会经费审查监督制度。工会经费审查监督是工会经费审查委员会依照党的方针、政策、国家法律、法规和工会的有关规章制度所展开29、的工作。其目的，在于保证工会经费合理合法使用和财务收支计划的实现，促进工会各项工作任务的顺利完成。1、工作职责（1）通过对工会及所属单位的经费收支和与经费有关的经济活动的审查，监督其贯彻执行党和国家的财经政策、纪律、法规和工会财务工作的方针、规章制度。（2）协助工会组织收好、管好、用好工会各级经费，管好工会财产，严肃财经法纪。（3）使工会经费得到合理、有效地使用，更好地为职工群众服务。2、工作任务（1）审查工会预算决算编制执行是否符合国家有关规定，是否准确合理地反映了工会工作需要。（2）监督工会定期公布帐目，发扬财务民主，实行财务公开。（3）检查工会对会员（代表）大会关于财务工作决议的贯彻执行30、情况，对经费审查委员会的建议或决议的贯彻执行情况。（4）工会组织机构变动和财务、财产管理负责人工作调动时，负责监督做好交接工作。3、拨发、收缴会费（1）行政应按全部职工的实际工资总额的2%，按月足额向工会组织拨发工会活动经费，这是工会经费的主要来源。（2）按时足额收好工会会费，也是工会财务部门的重要任务。会员按每人每月工资收入的0.5%计交，工资尾数不足10元的不计交会费。（3）按照工会法要求，按照比例上缴工会经费。4、工会经审委的作用（1）工会经审委贯彻执行国家的财经政策纪律、法规和财务制度。（2）帮助工会领导民主、科学地决策，促进工会组织的群众化、民主化进程。使经费重点用于维护职工权益，开31、展职工教育和职工群众活动等。（3）促进工会组织的清正廉洁，促进工会工作的顺利开展。5、审查监督对象（1）审查监督工会经费收支情况。（2）审查监督工会组织的财产管理情况。（3）审查监督工会所属单位的财务收支、经营管理和经济效益等经济活动。职工代表大会制度（修订） 1、职代会制度是医院管理体制的重要组成部分，是职工依法行使民主权利，实行民主管理、民主监督、维护职工合法权益的基本制度和形式，也是医院领导广泛听取职工意见，促进决策科学化、民主化的重要渠道。2、职工代表大会每届任期三年（也可与上级工会同步）。3、每年召开12次会议，每次大会不低于三分之二的代表出席，大会决议或选举必须获得到会代表过半数赞32、成票为通过有效。召开职代会时，选举大会主席团主持会议，主席团不实行常任制。4、职工代表大会的主要职责：（1）听取、审议院长的工作报告。（2）讨论和通过医院改革方案，职工奖惩条例、绩效分配方案、集体福利等有关医院管理和发展的重大问题。（3）审议通过医院财务预算、决算，或重大经济决策和医院重大项目投资，大型设备仪器购置等重大活动（“三重一大”等事项）。（4）监督和评议医院中层以上干部。（5）其它需要职代会讨论的重大活动。5、职代会闭会期间，遇有需临时讨论的重要问题，可由工会建议召开职代会联席会议，并向下一次职代会报告，予以确认。团委工作制度（修订）1、在医院党委和上级团委的领导下，围绕各个时期党的33、中心工作，贯彻执行党委和上级团委的指示，开展适合青年特点的活动，充分发挥党的助手作用。2、深入了解、掌握、研究团员青年的思想情况，定期向党总支汇报，经常和有关部门反映青年工作、学习、生活方面的愿望和要求，帮助青年正确处理好各种关系。3、搞好团的思想建设和组织建设，对团员进行团章、团纪教育，督促团员履行义务，保证团员行使权利，发挥团员先锋模范作用。4、做好新团员的发展和超龄团员的离团工作，接转团员的组织关系，收缴管理团费，积极为党输送合格人才。5、由团委书记主持召开团委委员会议，商讨团的重大事宜。6、积极组织团员青年开展形式多样，健康有益的各种文体活动，丰富其精神生活。团委会议制度1、团委会议由34、总支书记负责主持，全体委员参加。2、会议采取定期或不定期两种形式召开。3、会议主要讨论和决定的重大问题：上级有关文件精神的贯彻执行及其办法、措施，根据当前形式，加强广大团员、青年的思想政治工作；团的工作计划、工作总结和发展规划；团员的发展、审批以及团员的违纪处分等，团的思想建设、组织建设、作风建设等重大事宜；向党总支和上级团委请示、汇报的重要问题；其他必须由团委会议研究决定的重大问题。4、严肃会议纪律，会中要作好记录，以备检查。5、会议形成的决定，各团支部必须认真贯彻落实。支部团员大会制度1、支部团员大会是支部全体团员共同讨论、决定重要问题的会议，是团支部的最高权利机构；2、学习和讨论党的路线35、方针、政策，学习团章及有关组织建设方面的政策、条例、规则。3、贯彻和执行党组织和上级团委的决议，进行正常的组织生活，开展批评和自我批评。4、讨论团员青年的要求和意见，形成反映团员青年利益的决定。5、讨论接收新团员，讨论对团员的奖励和处罚。6、听取和讨论支委会的工作报告，决定团支部的重要工作和活动计划。7、选举支部委员会，选举出上一级团代会的代表。支部委员制度1、支委会按照支部团员大会的会议，党组织、上级团组织的决定精神，负责团支部的日常工作。2、带头学好党的各项方针、政策，学好团章和团的工作政策。3、抓好支部的思想建设和组织建设，经常向基层党组织和上级团委汇报请示工作，反映青年的思想情况和愿36、望，并提出建设性意见。4、讨论支部的各项活动计划，并组织实施。5、在选举新的支委会、接收新团员、对团员的奖励和处分等重大问题上提出初步讨论意见，并提请团员大会讨论。6、召集支委扩大会议，团小组长会和团员大会，定期向团员大会报告工作，并接受团员大会监督。团员教育评议制度1、团委年初制定每年的团员教育计划，确定全年学习的内容。2、每月定期组织全体团员学习马列主义、毛泽东思想和党的方针、政策，学习共青团员的基本知识。3、在重大节日组织经常性的文体活动和学雷锋活动，培养团员的集体主义和爱国主义精神。4、每年团支部要对团员进行一次民主评议，不合格团员不能给予年度团籍注册。参加集体、志愿服务活动制度（新增37、）1、除休孕、产、哺乳假的同志外，所有年满28周岁以下的青年、团员、党员轮流执行外勤任务，由组织委员统一排序，提前通知外勤时间。2、因为特殊原因不能参加外勤者，可允许做一次时间调配，调配后XX次必须参加，拒不参加者，扣当月绩效100元。升国旗管理制度（新增）1、参加人员：所有年满28周岁以下的青年、团员、党员。2、以下人员可以不参加当次升旗仪式：（1）前一天值班者（包括上、下夜班）；（2）休孕、产、哺乳假的同志；（3）实际住址非XX市境内且排班表证实升旗当天休休息者（遇此种情况的同志每次均需提前带身份证和排班表原件，由团委体育委员审核。3、除收到团委发送的取消升旗短信通知外，每周一早上7：3038、准时进行。迟到或缺勤者参加外勤任务1次。4、请假制度：每人每年有2次请假机会，但需提前向团委体育委员请假。超过2次者，每次加外勤任务1次。推优入党工作制度（新增）1、组织制度（1）院团委负责此项工作的布3、检查、监督和总结；（2）各团支部负责进行具体推荐、上报工作。2、被推荐人应具备的条件：（1）年满十八周岁的团员，志愿加入中国共产党，并已向党组织递交入党申请书；（2）能认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和贯彻落实科学发展观，学习党的基本知识，经过党校培训并取得结业证书，有一定的政治力量水平；（3）遵守团的章程，积极参加团组织的各项活动，自觉履行团员义务，发挥团员先39、锋模范作用，群众基础好；（4）刻苦学习科学文化知识和医疗专业知识，工作认真负责，成绩突出；（5）被推优对象向党组织递交入党申请书的时间原则上在一年以上；（6）勤勤垦垦、任劳任怨、成绩突出，有创新意识，其研究的新技术成果得到推广，为医院创造较好的社会效益和经济效益。3、推优入党工作程序：（1）推优工作以团支部为单位，在党支部和上级团委的领导下进行；（2）参加团支部民主评议的人选由团支部委员会讨论，并报经院团委同意后确定；（3）团支部召开团员大会，根据推荐条件，对参加“推优”的团员进行民主评议，确定推荐对象；（4）对推荐对象进行全面考察，形成书面考察材料，经团支部委员会讨论，填写团员入党推荐表，报40、上级团组织审核并签暑意见；（5）上一级团组织同意后，由被推荐团员所在团支部向同级党组织推荐，并随交推荐表和考察材料；（6）团支部书记和基层团委书记由上级团委直接向党组织推荐。4、民主评议按下列程序进行：（1）团员大会到会人数应超过实有团员总数的2/3；（2）支部委员会介绍申请入党的团员情况；（3）申请入党的团员进行个人总结；（4）本支部疑团员进行民主评议，并进行无计名投票；（5）被“推优”的团员，民主评议的赞同票须超过应到会团员人数的1/2。团支部委员会根据平时考察情况，参照民主评议和投票结果，讨论确定推荐名单，填写推荐优秀团员作为党的发展对象登记表（一式三份），上报院团委；（6）院团委根据团41、支部推荐意见，了解被推荐对象思想、学习和工作情况，根据各方面意见，召开团委委员会议，登记表上签署意见并报院党委；（7）团支部将党委的审核意见和培养考察意见反馈给团委；（8）建议党委发展团员入党，充分重视团组织推荐意见。5、为保证推优工作质量，各团支部应做好以下几项工作：（1）各团支部根据实际情况制定“推优“工作计划，一般一年1-2次，时间与党组织制定的发展计划基本同步；（2）加强对团员的培养教育，提高团员思想政治素质，引导团员青年积极申请加入党组织；（3）协助党组织定期开展教育活动，经常向党组织汇报优秀团员的情况；（4）加强基层团干部队伍建设，有条件的团支部可由党员或预备党员担任团支部书记；（42、5）各团支部严格把关，保证“推优”质量，院团委把次项工作作为检查团支部工作重要指标之一。XX部分 医院服务、医德医风工作制度投诉管理制度（修订）1、医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人，党委办为牵头部门，各科室、部门负责人负责本部门投诉管理工作。2、医院投诉实行“首诉负责制”。投诉人向有关科室投诉的，被投诉科工作人员应当予以热情接待，能当场处理的，尽量协调解决；对无法处理的，接待部门应主动引导投诉人到投诉管理部门。3、投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实信息，如实填写医院投诉登记表如实记录，并经投诉人签字确认。4、医院建立畅通，便捷的投诉渠道。根据工作职能按医疗、护理、收费、药剂、行政管43、理、医德医风投诉进行分类，分别由相关职能部门，根据职责权限负责投诉接待处理。5、在调查处理过程中，被投诉人对事件必须写出书面陈述材料，以明确事实。6、医院各科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。7、涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照医疗事故处理条例等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。8、属于下列情形之一的投诉，应向投诉人说明情况，告知相关处理规定：（1）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；（2）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；（3）没有明确的投诉对象和具体事实的；（4）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；（5）其他44、不属于投诉管理部门职权范围的投诉。医德医风管理制度1、认真学习贯彻卫生部发布的医务人员医德规范，每年对医务人员开展二次医德教育，加强医德医风建设。2、将医德教育和医德医风建设纳入目标管理的重要内容，作为衡量和评价科室工作的重要标准。3、制定医务人员医德考评方案，建立医德医风档案，每年底进行考核评价。4、对新上岗人员进行医德医风岗前教育，未参加培训不得上岗。5、实行医德医风自我评价、科室评价、医院评价。经常听取患者和社会各界意见，接受社会群众监督。6、将医德考核结果，作为聘用、晋升、评优评先的重要条件。附：医务人员医德规范(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除45、病痛。 (2)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 (3)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 (4)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 (5)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 (6)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。 (7)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。 医德医风监控制度1、设立社会监督电话和意见箱，由专人负责管理。2、不定期向病人征求意见，进行满意度调查。3、聘请社会监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。4、实施下列公开（1）上岗人员必46、须佩戴附有本人姓名或编号、科室、职称或职务等内容的上岗证上班；（2）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；（3）公开常用药品价格和药品品种；（4）对出院病人出具总费用结算清单；（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等保护患者隐私制度与措施（修订）为了尊重和维护患者的合法权益，保护患者的隐私权，构建和谐医患关系，根据执业医师法、护士管理办法、侵权责任法、二级综合医院评审标准（2012版）等有关要求，结合医院实际情况，制定本制度。1、保护患者隐私制度 医务工作人员在为患者提供医疗服务时应遵守以下制度：（1）救死扶伤，实行人道主义，时刻为患者着想，耐心细致地为患者提供科学的医47、疗及护理服务。（2）为患者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。医务人员既是患者隐私权的义务实施者，同时也是患者隐私的保护者。（3）尊重患者的人格与权利，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。（4）严格执行执业医师法第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；护士管理办法第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。2、保护患者隐私的措施 为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：（1）了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。（2）医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向48、他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。（3）工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。（4）对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接患者诊断，应为患者保守医疗秘密。（5）在接诊流程中要单独接诊，遮挡查体，保护性诊疗操作。（6）对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。（7）危重症患者在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。（8）为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。（9）住院病房要尽量做到男、女患者分开。（10）医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。（11）对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人49、同意，并告之学习内容。（12）除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医疗事务部同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。 （13）凡涉及参与临床科研的患者信息一律予以保密。（14）无论在教学、科研、临床总结等需讨论患者相关资料时，如未事先征得患者的同意，必须删除能直接表明患者身份的特征性信息。收集院内、院外医院服务意见制度（修订）1、对住院病人刚入院的首访，以及住院过程中的访问和对病人出院后的电话回访、家访，广泛收集病人在不同时候对医院的不同意见和建议。2、设置意见箱，由专人负责定期开启，并作好记录，收集各方面的信息，不断改进医院工作。3、设定院长接待日，由50、院长及每天院总值班代表院长接受来信来访，收集各方意见。4、科室定期召开工休座谈会，了解病人及家属意见和建议。5、医院聘请院外社会监督员不定期收集意见、建议，进行第三方满意度调查。6、通过走基层服务活动，广泛收集群众的意见和建议。7、通过医院网站、信箱等各种网络通信途径反馈的广大群众的意见和建议，并及时处理、回复。8、医院向社会公开监督电话，广泛接受社会监督。尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度（新增）1、范围本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。2、措施（1）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、学习等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。全院职工每年至少参加51、一次少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。（2）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。（3）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。（4）食堂影响患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。（5）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。（6）当患者的宗教和民族活动已经影响医院的工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人52、员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。急危重症患者优先处置制度（新增）为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，确保病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，根据二级综合医院评审标准（2012版）的有关规定，制定本管理制度。1、建立优先处置“绿色通道”，符合条件者及时启动优先处置“绿色通道”。进入优先处置“绿色通道”患者：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。2、优先处置“绿色通道”的工作要求及诊疗程序如下：（1）急诊科必须对所有急诊患者实行24小时应诊制和首诊负责制。（2）送入53、急诊抢救室的患者，是否进入优先处置“绿色通道”，由抢救室的当班医师根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的患者，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，按照先诊疗、后付费的原则提供全程服务。（3）进入优先处置“绿色通道”的患者，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。（4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医师、护士护送，后补办住院手续。（5）凡对进入优先处置“绿色通道”的患者如有发现推诿患者或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按医院绩效考核管理规定处理。（6）对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报医教部或行政总值班，医教部或行政总值班根据情况，54、必要时上报主管副院长、院长及卫生局。出、入院制度1、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。2、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院相关规定和病房有关制度。3、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，后补办手续。4、住院处负责办理有关住院手续。5、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。6、病人出院由主治医师或负责医师决定并报科主任同意，经治医师应提前一天做好出院前的各项准备工作，并通知病人及家属，出具出院证明和交待出院后注55、意事项，并通知办公护士办理出院手续，病房办公护士应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。7、责任护士做好相应出院知识宣教，医师执行出院随访制度。8、病人自动出院者，医生应加以劝阻并报科主任批准并在病历中记载清楚，告知病人家属预后并签字，医院概不负责，应出院而不愿出院者，应通知有关部门或家属接回或送回。出院患者随访制度（修订）1、目的为积极推行院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院患者的院外康复和治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导。2、适用范围 各科室重点病种（如：急性心肌梗死、心力衰竭、脑出血和脑梗塞、创伤性颅脑损伤、消化道出血、细56、菌性肺炎、累及身体多个部位损伤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症、高血压病、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗的患者）和重点手术（如：髋、膝关节置换术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、颅脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、恶性肿瘤手术）患者必须进行随访。3、定义（1）了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，对患者进行如何用药、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导，同时指导患者出院后的健康教育。（2）进行住院满意度调查并征求患者及家属对我院57、医疗服务的建议和意见，随访后做好登记。4、标准规范（1）建立出院患者信息登记表。内容应包括：姓名、年龄、住址、联系电话、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。由患者本次住院期间的责任医生负责填写此项内容。（2）随访方式：包括电话随访和来院随访等。（3）随访时间：应根据患者病情和治疗需要而定，原则上首次随访时间应在患者出院后1月内进行；治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应在2周内进行首次随访；需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者在出院后2-4周内进行首次随访，此后至少3个月随访一次。（4）随访率：按照相关要求出院病人随访率应该达到70%以上。5、工作职责（1）各病区医生负责对本病58、区出院后的患者进行出院随访。（2）随访责任人实行“谁主治，谁手术，谁负责”的原则。（3）负责随访的医务人员由病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由责任医生按要求填写在患者随访记录表中。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。（4）科主任应对住院医师分管的出院患者随访情况至少每周检查一次。宣传服务中心每月定期对各科室随访记录情况进行检查和考核，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。预约诊疗工作制度（新增）为方便患者就医，进一步提高服务质量，构建和谐医患关系，规范我院预约诊疗服务，按照二级综合医院评审细则要求，制定我院预约诊疗工作制度。1、门急诊部全面协调医院门59、诊预约诊疗工作，负责预约诊疗工作，负责预约挂号服务的监督和管理，与相关部门密切协作，全面做好预约门诊工作。 2、预约挂号适用于初诊、复诊及双向转诊患者，预约挂号方式包括现场预约、电话预约两种。预约挂号需提前一天预约，截止时间为就诊前一日下午17：00.预约挂号范围包括专家门诊、专科门诊、普通门诊和出院复诊。3、本着“预约优先”的原则，我院将逐步扩大预约诊疗范围。预约挂号采取实名制，患者预约、就诊均应提供真实有效的实名身份证信息和证件，接待人员必须做好预约就诊人员相关信息和就诊需求登记，安排好预约就诊相关工作。患者取消预约须提前通知我院门诊部。4、为方便患者，医院将在门诊导医处办理预约手续、登记60、联络、领取预约单、提供咨询等服务。5、门诊办每天下午17:10前将预约就诊患者需求整理后通知挂号收费处准备好相应的预约号。6、预约患者须在就诊当天（提前20分钟）到门诊办确认本人有关信息和就诊需求，工作人员核对无误后，发放预约通知单到预约窗口挂号，指导患者就诊，过时未到的患者，工作人员主动与患者联系，提示预约作废，请患者按正常秩序就诊或另行预约。7、逐步提高门诊预约比例，引导患者通过预约就诊，按照预约优先的管理原则，逐步做到预约患者优先安排就诊。做好分诊和预检分诊工作，加强工作人员服务能力的培训，做好预约诊疗服务，科学合理安排各诊疗室的分诊工作 。医院定期更新门诊诊疗科室的信息，通过网络、门诊61、公示牌等方式定期公布及时更新诊疗信息、医务人员的专业特长和出诊时间、节假日安排表、预约挂号须知、流程和方式，方便患者选择预约和就诊。10、为保障预约门诊工作的有序开展，各科室医生严格按要求出门诊，不得随意停诊或换人。若因故需停诊或换人，科室需安排好替诊医生并在前一天下午16:00前告知门诊办。11、各临床、医技科室须认真落实预约诊疗服务，对出院及慢性病患者实行中长期预约，并做好相关登记。 关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（新增）1、目的为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医62、疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。 2、适用范围病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。3、定义患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。4、标准规范（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的 诊治服务；享受63、安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝64、某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。（4）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利患者有权监督医院对65、自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。（5）医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格履行我院知情同意制度的有关规定，履行告知义务。（6）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。5、相关文件（1）中华人民共和国侵权责任法（2）卫生部二级综合医院评审标准（20166、2年）患者权利与义务1、患者权利（1）享有人格尊重权，不因国籍，性别，年龄，经济条件或社会地位而受到歧视。（2）享有知情权，有权了解的病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形;有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及危险;有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。（3）享有选择权，有权参与医疗照护过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。（4）享有安全权，有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。（5）享有隐私权，未经同意，医务人员不得无故泄露的病情资料，也不应和无关人员讨论，病人的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。（6）享有获得权，有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指67、导资讯。有权申请自己的病历复印件、诊断证明与医疗费用明细表。（7）享有投诉权，如果对本院的医疗服务有任何意见或不满意，可向医院相关投诉部门投诉。2、患者义务（1）患者本人或家属主动、正确告知医护人员自身情况、过去病史、药物过敏史、冶游史、目前是否患传染病等信息。（2）患者本人或家属确认主管医生和其他医护人员确实回答的问题,对的健康问题及治疗方法已充分提供需要的咨询。（3）患者本人或家属,在给药或进行给药之前，确定医生或护士已确认过的身份，确定的药物名称、数量与药袋上所标示的无误，已了解正确的用药方式。 （4）患者本人或家属，在签署任何文件之前，仔细阅读所有内容，并确定已完全了解。若有不了解的地68、方，可以请医生或护士说明。（5）患者本人或家属遵守医院规定，配合诊断和治疗，不能自行停药；不能服用非本院药物，如必须服用非本院提供的药物，请告知的主管医生；对于未愈而要求出院（转院）时，患者家属有义务签具自动出院（转院）知情同意书。（6）患者本人或家属在病房内不要大声喧哗，以免影响其他病人休息。（7）本院全面禁烟，禁止携带危险物品或违禁品，勿携带宠物进入医院，在医疗器械使用区域禁用手机。 （8）患者本人或家属要爱护医疗资源, 妥善使用医院设施。（9）患者本人或家属按着国家收费标准,支付医疗费用。（10）患者本人或家属尊重医务人员。医患沟通和知情同意告知制度为建立良好的医患关系，保护双方的合法权69、益，在医疗服务过程中应按规定进行医患沟通，对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床科研等真实情况进行告知，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。1、医患沟通（1）沟通对象在遵守保护性医疗制度的前提下，直接与患者进行沟通；不利于患者的信息，可与患者指定的亲属沟通；其他不能与患者直接沟通的情况如意识障碍、无民事行为能力等与其法定代理人沟通。（2）应进行沟通的情况：住院时沟通：介绍主管医师，了解患者需求，告知入院诊断、尚需进行的检查项目、费用、前期准备等。诊断不明时沟通：说明未确诊的原因和进一步采取的诊断措施，组织的会诊和进一步检查的项目、意义、风险和费用，检查如果存在人体伤害或痛苦70、，告知伤害或痛苦的程度及恢复时间。确定疾病诊断时沟通（包括增加或变更诊断）：告知确诊疾病的治疗方案、预计疗效、风险、费用及预后等。（入院即明确诊断的纳入住院时沟通内容）。调换主管医师或主管护士时沟通：交接的医师或护士共同与患者沟通，告知调换的原因，介绍接班的医师或护士，听取患者或其亲属的意见和要求。转科时沟通：转科医师或护士与患者沟通，告知其转科原因、转入科室情况及其它注意事项。出院时沟通：征求患者意见，进行满意度调查，告知出院后注意事项，复诊或随访时间地点等。完成记录时限要求:以上沟通应于2、患者知情同意告知要求（1）根据诊疗操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定口头告知或履行71、患者书面知情同意手续。（2）由患者本人或其家属（监护人）、委托代理人行使知情同意权。对不具备完全民事行为能力的患者，由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。（3）由主管医师或管床医师用易懂的方式和语言告知患者，履行签字同意手续。（4）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师告知患者拟施行手术、麻醉的相关情况，提供替代治疗方案，供患者或其亲属选择，签署同意手术、麻醉的意见。（5）新开展的医疗技术、输血以及其他特殊检查治疗前必须签署知情同意书。主管医师或管床医师向患者或其亲属告知相关情况，由患者或其亲属签署同意诊疗的意见。（6）患者对检查治疗有疑虑，拒绝接受检查治疗，管床医师应向患者或72、其家属做出进一步的解释；患者或其家属再次拒绝接受检查治疗，则可不执行，但应告知可能产生的后果，管床医师在病程记录中说明，患者或其家属签字，并向上级医师或科主任报告。（7）对急危重患者，需实施抢救性手术、侵入性诊疗操作、输血及血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续，又无法与患者家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急报告科主任、院行政总值班或医教部批准。（8）当患者病情不许可而要求出院，经劝阻无效时，由患者或其家属签署相关知情同意书，按“自动出院”办理。（9）死亡患者进行尸体解剖病理检查前，须有患者直系亲属的签字同意；有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进73、行尸检者除外。3、患者沟通和知情同意告知记录的管理（1）有需要沟通的情况时，病历中应有相应的沟通记录。沟通记录包括时间、地点，参加的医务人员和患者或其家属姓名，沟通内容和结果，患者或其家属签名。（2）按规定需要患者或其家属知情同意后才能进行的诊疗处置，在病历中有相应的知情同意告知记录。（3）知情同意告知记录包括诊疗中的各种风险和发生概率，患者或其家属签署的意见，包括同意、不同意或拒绝，并由患者或其家属和医师双方签名，患者家属签名时应标注家属与患者的关系。（4）医院建立和完善各个医疗环节服务流程的患者沟通和知情同意告知管理机制，保证沟通和知情同意告知的渠道畅通，落实患者沟通和知情同意告知的考核、74、评价、奖惩措施。（5）沟通的内容及患者或其亲属的意见及时记录，请患者或其亲属阅读后认可签字。患者知情同意签字制度1、患者知情同意书的签署，是患者或指定代理人在知情的前提下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出承诺或同意的表示，说明医务人员已经向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员相应的关注义务，即为患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。 2、诊疗活动中，对患者实施手术治疗、特殊检查或治疗及需尸体解剖时应执行签字同意制度。以下项目需患者或其指定代理人签署知情同意书： （1）有创伤性、危险性和可能产生不良后果的检查、治疗和操作。（2）由于患者体质特殊或病情危重，可能75、产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；（3）各种手术及麻醉；（4）手术中需留置体内材料；（5）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶，术中需切除术前未曾交代的器官组织或临时改变术式时；（含麻醉方式）（6）输血；（7）化疗；（8）大额医疗费用开支（一次性高值耗材、高值药品等）；（9）尸体解剖；（10）其它有严重并发症和不良反应的情况。 3、知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、准确；字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险(可能发生的意外、并发症及不良后果)、防范措施、患者陈述、患者或授权委托的代理人签名、日期时间、医生签名。 4、同意书的签字应是患者本人或授权委托的代76、理人：患者无行为能力或限制行为能力时由其监护人即法定代理人或近亲属或关系人同意签字：手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字；抢救手术无法获得患者意见，又无家属或关系人在场时，经治医师应提出处置方案，经医教部、院值班或主管副院长批准后实施。 5、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰明了的语言，向患者或代理人真实、准确地告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式、目的、必要性、风险(并发症、意外及各种损害后果)、风险防范、操作医师、时间及要求后，方可让患者或代理人在知情的情况下签字同意。6、签字谈话必须由在本院有处方权的医师进行，手术签字谈话由主刀医师或第一助手进行。双向转诊制度（修订77、）为贯彻落实有关深化医药卫生体制改革的要求，推进公立医院改革，引导病人向基层医疗机构合理分流，完善县外转诊和备案制度，全力推进分级诊疗工作，根据川卫办发2014285号四川省卫生和计划生育委员会关于完善医疗机构双向转诊工作的通知，结合我院实际，特修定该制度。1、适用范围本制度适用我院及协议乡镇卫生院、社区诊治门诊、住院病人。2、定义进行双向转诊包括上转和下转两个方面。上转指社区、乡镇卫生院在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人转到我院治疗，或我院限于设备和技术条件对一些无法确诊及危重的病人转到上级医院治疗。下转是我院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人，确认适宜者，重新78、让患者返回所在辖区社区或乡镇卫生院进行继续治疗和康复3、双向转诊原则（1）患者自愿的原则：从维护病人权益出发，充分尊重患者的选择权，切实当好患者的“参谋”；（2）分级诊治的原则：小病、常见病、疾病康复在基层医疗机构，疑难、危急重症在大医院治疗；（3）资源共享原则：下级医院无法开展的检查项目，下级医院医师开具检查申请项目，优先安排检查。（4）无缝式管理原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务。4、双向转诊条件患者经基层首诊后，符合以下条件者遵循自主选择、方便、快捷，全程无缝及区别对待的原则，按照双向转诊制度、医师填写双向转诊单（附后），将患者转往我院或79、由我院转往上级医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院）。（1）上转条件：疾病诊治超出下级医疗机构核准登记的诊疗科目范围的病例；依据医疗技术临床应用管理办法、医疗机构手术分级管理办法（试行）规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的。各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）伤情严重或较重，处置能力受限的病例；各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者。下级医疗机构不能确诊的疑难复杂病例，需进一步诊治的。慢性病急性发作或急、慢性疾病患者病情危重需特殊治疗或下级医疗机构难以实施有效救治的病例。依据有关法律法规、需转入专业防治机构治疗80、的。精神障碍疾病需转上级医疗机构诊治的。市、县卫生行政部门规定的其他情况。（2）下转条件：在二级以上医院（含综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院等）就诊的患者，符合以下条件者遵循自主选择，方便快捷、全程无缝及区别对待原则，按照双向转诊制度、填写双向转诊单后将患者转往下级医疗机构治疗或管理。普通常见病、多发病、急慢性疾病缓解期；基层医疗机构有能力诊治的；诊断明确的患者，处理后病情稳定，无需特殊治疗的病例，但需长期管理的。各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的。各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的。急性传染病症状已控制并渡过传染期的病人。老年护理病例。病情稳定81、的精神障碍患者。自愿转回基层医疗机构的病人。市、县卫生行政部门规定的其他情况。备注：根据罗卫发2014217号文规定，为逐步实现基层首诊，结合我县实际，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、县级公立医院及以下医保（新农合）定点医疗机构。5、双向转诊程序（1）上转非危急重症患者（择期手术、诊断不清）：符合转诊条件的患者，经治医师先征求患者意见，报告科室负责人及医务管理部门（医务科或医教部），填写双向转诊单，向患者或家属交待双向转诊注意事项和准备病历资料，病人或家属持“双向转诊单”到医院医务管理部门预约，经上级医疗机构医务管理82、部门评估，同意转院后，医务科或医教部审批、登记备案，安排转院。危急重症及夜间患者转诊：符合转诊条件的患者，经治医师先征求患者或家属意见，电话报告科室及医务管理部门负责人，向患者或家属交待双向转诊注意事项和准备病历资料，并通过“120”急救系统或医院总值班联系转诊转院，但必须出具病情介绍，双方医院医师认真交接，并做好登记（登记中应写明接诊医师）。双向转诊手续于转院后5个工作日内补齐，并上交医务管理部门，否则影响医保报帐或由此引发医疗纠纷由经治医师负责。（2）下转：遇有符合下转条件病人，征得病员及家属同意后可下转到下级医疗机构进一步康复治疗。经治医师开具双向转诊单，病人或家属持双向转诊单到医教部或83、医务科审批，登记备案并联系协议医院，必要时安排救护车送达。6、双向转诊要求：（2）我院下转病人要填写双向转诊单（下转单），注明患者的治疗情况及下一步的康复计划，医教部审批备案。（3）急诊科对下级医院转来的病人要认真进行登记（急诊或普通转院均由急诊科接待），并及时安排专人将患者送至病区或门诊；对于我院上转病人急诊科在得到通知后方可安排车辆（正常上班时间由医教部通知，非正常上班时间由总值班通知），同时完善登记，并于每月1日前将上月转诊登记情况及转诊单报医教部。（4）开通绿色通道，优先安排检查治疗或住院。（5）实行资源共享，我院对下级医院转来的患者根据病情合理检查。（6）我院要将各科室简况、诊疗特色84、知名专家特长、大型设备拥有情况及新业务、新技术开展情况印制成册，发至下级医院医生手中，方便下级医院医生转诊。具体由宣传服务中心负责。（7）对下级医疗机构：下级医疗机构医生要熟悉我院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格；协助病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合条件的患者转往上级医院，减少患者不必要的奔波和医疗开支；下级医院上转病人时填写初步诊断，诊治经过，由经治医师签字并加盖医院印章； 做好登记备查。危急重症患者上转时，应向接诊医生书面介绍病人病情并提供相关的检查、治疗资料。 乡镇卫生院或社区卫生服务中心等基层医疗机构对我院下转的病人要及时电话向医教部回馈信息。 下级医疗机构上转病人一85、律由我院急诊科统一接待和登记。7、考核 医教部将此作为专项工作每月进行考核。8、相关文件（1）四川省卫生和计划生育委员会关于完善医疗机构双向转诊工作的通知【川卫办发（2014）285号】（2）德阳卫生局关于进一步加强城乡医院对口支援全力推进分级诊疗工作的通知（3）、XX市卫生局关于实施基层首诊工作的通知【罗卫发（2014）217号】（4）二级综合医院评审标准实施细则（2012）医学检验、影像检查互认制度1、总则。根据卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知) (卫办医发2006J32 号)的精神，制度本制度。2、对外院的检验、检查结果的认可必须以不影响疾病诊疗，确保医86、疗质量和医疗安全为前提。3、 对认可的外院检验、检查结果应在病历中进行记载，包括检验检查的机构名称、日期、编号、结果等。住院病人入院前外院的重要检查资料，必须在病历中留存其检查资料。4、对三级医院的医学检验、医学影像检查，原则上予以认可，不再进行复查。经我院临床医师认真诊查病人，并认为二级医院的检查、检验结果与临床表现相符合，能满足诊疗需要，具有诊断价值的，也可以认可其检查、检验结果，不再重复检查。5、下列情形之一者，不属互认范围。对不属互认范围需重新检查的，须向病人说明原因，并将复查依据在病历中给予记载。急诊、急救病人不受此限制。(1)诊断不明或病情变化，检查结果难以提供参考价值(如与疾病诊87、断不符合等)。(2) 随着时间推移，检查结果在疾病发展过程中可能发生变化。(3) 对疾病诊疗意义重大的检查项目(如手术等重大医疗措施前)。(4) 外院检查资料不完整，如CT 、MRI 需要增强扫描等。6、 医学影像检查项目中根据客观检查结果(片子、图像)出具诊断报告的，如普通放射摄片(含CR 、DR) 、CT 、MRI、核医学成像(PET 、SPECT) ，只要患者能提供真实的检查部位正确、全面、质量较好的客观检查结果(片子、图像) ，应予认可。7、 医学影像检查项目中要根据检查过程的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的，如放射造影检查(含DSA) 、超声检查、其它影像检查(88、心电图、动态心电图、脑电图、脑血流图、肌电图图纸等) ，因影响其结果的因素较多，对其结果是否认可由临床医师确定。8、下列医学检验予以互认。生化类的血清总蛋白(TP) 、白蛋白(ALB) 、总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 、天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 、碱性磷酸酶(ALP) 、-谷氨酰转移酶（CGT）、肌酐(Cr) 、甘油三脂(TG) 、总胆固醇(TC) 、高密度脂蛋白(HDL)、乳酸脱氢酶(LD) ;免疫类的乙肝三系(HBV-M定性、定量)、乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA) 、免疫球蛋白、甲胎蛋白(AFP) 、癌胚抗原(CEA) 、前列腺特异性抗原(PSA); 临检89、类的骨髓检验，微生物类的各类病原体培养及药敏。其中变化较大，一般当日有效的项目为钾离子(K+)、钠离子(Na+)、氯离子(Cl-) 、钙离子(Ca+) 、无机磷(P+) 、镁离子(Mg+ )、血常规、尿常规、粪便常规、大使隐血(OB)、糖(Glu ，不含POCT) 。9、 对二级医院的病理检查结果，应要求病人提供病理切片，经我院病理室审核、确认后予以认可。10、各科室要落实好对相关外院检查、检验结果的认可工作，避免不必要的重复检查;同时要保证本单位的检查、检验质量，为患者提供规范完整的检查、检验报告和相应的资料。11、 临床医师要不断提高临床基本技能，做到合理选择检查项目，避免过份依赖仪器检查90、，减少不必要的检验和重复检查。12、 临床医师要做好对患者的宣传工作，减少因患者自身原因导致的重复检查，对患方要求复查的项目，应在病历中予以记载。医务人员接诊制度1、熟悉对待病人的标准服务用语与对话技巧，微笑服务，任何情况下不得与病人发生争吵。2、与病人有误解时应先认错，再婉言解释说明原委。对病员之抱怨，应诚恳接受并加以改进。3、对待病员应有耐心，语言温和、亲切，时时注意病员的表情，必要时给予安抚，不得有欺骗病员行为。4、与病员相处应保持适当距离，切勿虚言妄行，任意承诺或举止随便。5、尊重、关心病员，对待已下班或接近下班时就诊病员，仍应耐心接待，不可有不耐烦的举动。6、在诊病、查体、治疗中注意91、保护病人隐私，诊病时要仔细认真，精力集中，不与他人闲谈或接听私人电话，不得在诊断室内吸烟。7、禁止收受病员钱物或接受吃请。捡到病人遗失物应及时交相关部门处理，以便公告招领。临床工休座谈会制度（修订）1、为加强医患沟通，广泛听取病员及家属意见，持续改进服务工作，各病区必须每月召开一次病员及家属代表工休座谈会，会议由病区护士长组织，护士长不在位时指定责任护士组织召开，科室主任尽量参加工休座谈会。2、工休座谈会除向病员及家属介绍住院须知，宣传有关健康知识，争取病员及家属配合治疗外，着重是认真听取病员及家属对医疗、护理、饮食、服务质量、医疗环境、医务人员医德医风等方面的意见和建议。3、对病员提出相关问92、题、意见及要求，能解决的问题现场答复，立即着手改进，不能解决的问题要耐心解释清楚，科室不能解决的问题要及时向院里报告，统一协调解决。4、凡座谈会上提出的问题属于相关职能部门解决的，相关部门应在接到改进意见后三个工作日内作出答复，并将解决及处理情况书面反馈回临床科室，由临床科室负责人向病员及病员代表反馈并致谢。5、医务人员不得以任何方式刁难及报复提意见或建议的病员及家属。6、科室对工休座谈会要认真记录，相关问题认真疏理，并按职责转交相关部门及时整改，落到实处。7、宣传服务中心负责对工休座谈会的定期召开和相关问题、意见和建议的整改落实情况进行考核。员工服务流程培训制度1、培训目的医院员工每年应投入93、适当的时间和人力开展服务流程培训，培训对象包括新员工、在职员工、管理人员，目的是规范工作工作流程和促进服务竞争提升，以提高服务质量。2、培训的原则(1)凡本科室员工，均有接受相关培训的权利与义务。(2)对不同层次、不同部门采取不同的培训方式。(3)培训的内容要依据医院的发展战略。(4)接受培训的员工必须认真对待并从中获益、3、科室主任职责（1）收集各种培训信息并整理。（2）制定员工培训计划。（3）完成培训工作。（4）在培训过程中进行督导。4、培训的方式与种类（1）内部培训。全体员工定期或不定期进行培训。（2）由科室主任联系相关的专家进行培训。（3）按不同需求进行不同时间的培训。5、培训对象以及94、内容（1）新员工入职培训。针对医院的所有新员工进行培训，让他们尽快熟悉并适应新的工作环境，了解科室的各种规章制度以及自己的工作流程。（2） 在职员工技术强化培训。强化在职员工在工作岗位、工作业务流程的能力及与患者建立和谐的合作关系方面的技能培训。（3）全体员工的内部培训。根据科室的新任务、短期目标以讲座、研讨会为主进行培训。（4）培训的基本服务流程、制度：出、入院制度、入院流程出院流程、门诊病人就诊流程、出院病人就诊流程、患者隐私保护制度与措施、收集院内、院外医院服务意见制度、员工服务流程培训制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者权利与义务、科室没有空床或医疗设施有限时处理制度、科室95、无空床处理流程、科室医疗设施有限时处理流程标识标牌管理制度、尊重民族习惯和宗教信仰制度及措施、出院患者随访工作制度等6、培训的管理（1）时间管理。由科室制定统一培训计划，并根据实际情况调整。另外按照职能部门所有相关培训计划，及时通知员工参加培训。（2）出勤管理。及时签到，最终将作为培训考核的重要参考依据。（3）培训记录备查。（4）若服务流程变更时，要及时对相关员工进行再培训无空床或医疗设施有限时的处理制度（新增）为了在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗问题，特制定本制度。1、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突门诊医生收入住院患者，收病人的科室无空床时，主任及护士长应立即启动加96、床方案，对于加床患者，要跟患者及家属妥善沟通，详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。2、合理加床根据临床各加床科室医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施等情况，依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理，医教部监督管理。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊疗质量，尽量保证加床数量在安全线以内。对于科室确不能再加床的情况，由急诊科留观（留观时间控制在72小时以内），待科室有空床后再收住院。3、妥善安排好加床患者需要的各种物品各科室对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法达到97、此要求的科室，要求向相关科室请购，严禁在无法达到诊疗基本要求的情况下，盲目加床。4、保证好加床医护人员配备各科室负责人应安排所加床位的主管医师及护士，及时安排接诊，处置。5、加快周转做好患者周转工作，及时进行床位调整。6、严格规范诊疗行为科室应严格执行医院核心制度，遵守三级医生负责制，执行好查对制度，有特殊情况应立即进行医疗安全预警上报，杜绝医疗差错及事故的发生。7、及时进行辅助检查患者行辅助检查时，由于我院医疗施设有限无法满足诊疗需要的，应行外院检查，并填报患者检查申请单。第三部份 行政管理、后勤工作制度院科两级管理制度（修订）1、医院实行院科两级管理院长是医院的法人代表，在上级党、政领导机98、关和卫生行政主管部门的领导下开展工作，实行院长负责制。院部对科室实行科主任负责制，科室主任（部长、科长、独立护理单元护士长）是科室工作的第一责任人，在院长授权下全权负责科内组织管理工作，组织领导员工全面完成医疗业务、优质服务、精神文明建设及其它各项工作任务，负责科内人员的调配、安排，财产、物资的使用、管理，行使科室的行政管理、绩效分配、员工考核奖惩等权力。2、院科两级管理的主要内容（1）院长统一领导，全面负责医院行政、业务、财务、后勤管理工作，统一支配医院的人、财、物，行使全院工作的决策权、指挥权；行使干部、人事任免调配权和对员工的奖惩权；保证方针、政策、指令与国家的法律、法规在医院的贯彻执行99、；组织职工完成上级主管部门下达的各项工作；承担医院建设发展的目标任务。领导组织开展医疗、教学、科研和预防保健等业务技术工作。不断发展医疗技术，提高技术水平和医疗服务质量。领导组织实施医院发展建设和医院经营管理，不断提高医院社会效益和经济效益，改善员工待遇。接受监督和支持员工的民主管理。（2）副院长在院长领导下，按院长接权分管有关方面的工作，对分管工作实施具体的组织领导，对院长负责，当好院长的参谋助手。（3）职能部门根据职能分工，在责任范围内组织落实好各项卫生工作方针政策，国家法律法规规章，医疗防范、标准、技术规程、临床路径、优质服务等，不断完善管理制度。督促、检查、指导科室执行法律法规规章、医100、疗规章制度情况和完成医院下达的目标任务情况。在职权范围内组织协调解决科室不能解决的问题，职权范围不能解决的事项按程序报告并落实好院部决策。广泛收集科室、职工、患者的意见和建议，对完善院科两级管理提出具体意见、建议，报院领导及院务会决策。（4）科室组织实施科室目标责任制管理，努力完成院部下达的各项目标任务。认真贯彻执行党的路线、方针、政策和有关法律法规，正确处理国家、集体、个人三者利益关系。适应新形势，满足新要求，积极投身参与医院改革，坚持医疗服务工作的持续改进和提高。严格执行医院各项规章制度、决议，及时如实报告本科室工作情况，落实好科务公开。加强科室建设与发展，努力提高本科室的管理水平和服务质101、量。加强队伍业务能力建设，坚持开展业务学习和学术活动，严格进行管理及服务技能考评，不断提高管理和服务水平。管好用好科内各种设备和物资，严格执行财经纪律和医院财务管理制度。认真开展精神文明建设与思想政治工作，切实加强医德医风建设，严格执行医德规范，不断提高职工职业道德素质。切实做好本科室的社会治安符合治理和预防保健、职业防护工作。服从组织的领导与监督，接受社会监督，尊重职工民主权利，充分发挥职工主人翁作用，积极参与和支持群团组织活动。积极参与医院指派的职工文化活动和社会公益性活动任务。根据医院相关管理规定，制定本科室管理考核办法，建立考核制度，按照“效率优先，多劳多得，优绩优酬”原则，搞好科内职102、工绩效分配办法，实施职工奖惩。按照人事用工制度的有关规定提出招聘科室员工计划和合理调配科室职工工作。3、组织实施院部与科室负责人签订年度目标管理责任书，明确院科两级的责任、权利和义务。4、管理考核实行月度考核、年度考核相结合的方式，院部组织对科室管理工作进行全面考核，根据目标责任书落实奖惩措施。科室实施对职工的考核，考核结果与评先评优、晋升晋级等相关待遇挂勾。5、不断总结院科两级管理经验教训，根据形势任务和工作需要，持续改进院科两级管理。院长工作制度（修订）1、医院工作实行院长负责制。2、院长是医院唯一法人代表，对全院行驶行政指挥、决策权。副院长在院长领导下分管医疗、教学、科研和行政、后勤管理103、工作。在医院一些重大问题的决策上，院长应通过院理事会和院务会集体讨论决定。 3、院长（副院长）应经常深入基层研究、了解情况，掌握工作中的第一手资料，经常总结全院工作经验，抓好典型，表彰先进，做到对医院实行科学管理。4、院长对医院工作要做到运筹帷幄，统筹安排，突出工作中的重点和难点，并做到对一些重大问题的决策准确、及时、有效。防止决策上的重大失误。5、院长（副院长）要有开拓、创新和实干精神，要有一定的业务组织能力、表达能力和广泛的社交能力。6、院长（副院长）要体察院情、民情，关心爱护干部和本院职工，秉公办事，不循私情，与职工同甘共苦。7、院长（副院长）要有严格的时间概念，注意科学地安排好自己的工104、作、学习和生活时间，带头遵守医院各项工作制度以及各种会议制度，做好下级与群众的表率。8、在院长的统一领导下，各分管副院长要积极维护好医院的团结、协调和统一。院领导行政查房制度（修订）1、行政查房的对象为：院领导、职能科室（部门）负责人。2、原则上由院长、书记、副院长带领相关职能科室负责人参加，每月组织查房至少1次。3、查房内容（1）医疗、护理、院感工作：卫生管理法律、法规、制度的执行，尤其是十三项核心制度的执行情况；科室依法执业情况；医疗、护理质量管理、院感管理及持续改进情况；协调解决涉及多学科协同的困难和问题；重点科室、重点环节的消毒灭菌情况；急救药品、毒麻精神药品的管理情况；征集病员对诊疗105、工作的意见和建议。（2）科研教学工作：科室科研计划执行情况（科研立项进展）；学科建设和新技术项目开展；职工继教情况；科室对实习生、进修生、住院医师规范化培训等教学情况。（3）行政管理工作：医院安排工作的落实执行情况；医院文件及行政会议精神、院务会决定事项在科室的传达、落实情况；各级各类人员执行工作制度情况；科室行政管理；劳动纪律、考勤排班；医德医风；宣传标识标牌；科室绩效分配；科室执行收费政策情况；科室资产管理等。（4）信息管理工作：科室信息系统运行情况；规范操作情况；信息管理的保密性、安全性。（5）后勤保障、安全保卫工作：病区环境卫生保洁；科室物资、库房管理；设施设备及房屋完好情况；水、电、106、气运行管理及节能措施落实情况；设备的运行维保工作；病房秩序；重点科室安全管理；科室易燃易爆、放射性药品、化学性药品、压力容器等管理情况；消防设施完好情况及消防通道畅通问题等。4、查房要求（1）每次查房前，由行政查房的主持人确定查房主题，明确查房科室范围，有重点开展好工作，避免走形式。（2）按照卫生部二级综合医院评审标准（2012版）相关要求，充分运用PDCA循环、追踪法、访谈法等先进工具，注重实效。（3）查房过程中加强与科室管理者和职工的沟通交流，及时协调解决相关问题和困难，并适时征集病员及家属的意见和建议，以持续改进工作。（4）行政查房要和现场办公结合起来，凡能立即解问题就地解决，对暂不能解107、决的要讲明原因或责成有关部门限期解决。凡在查房中发现的缺陷，要按医院有关规定限期整改。（5）凡在查房中院领导确定有关职能科室办理的事项，职能科室要积极办理，并将办理结果在规定时间内向院长或分管院长汇报。（6）院办公室对在查房中提出需要解决的事项要加强督办，并将承办进展、处理结果向院长或分管院长汇报。（7）行政查房应客观如实作好记录。并及时整理汇总形成通报，提出整改方案并督导落实。涉及各职能科室有关问题时，职能科室也应作好记录，并详细记录处理意见及结果。院领导议事、决策制度（新增）1、议事范围：对医院发展规划、年度计划、财务预决算、改革方案、基本建设、技术项目发展建设、大型贵重设备购置、职工工资108、分配等重大事项。2、由承办部门与协同部门提出方案或意见，进行考察论证，由分管的副院长组织有关人员讨论，提交院领导班子或党政联席会议审议后由院长作出决定，贯彻实施。3、对已有决定，在实施过程中遇有重大新问题，由承办部门充分调研，提出意见报请分管院领导，由分管院领导报请院长，并提交领导班子讨论，经领导班子讨论后由院长决定。4、在院领导班子已议事并有院长作出首要决定下，实施中需决定的一般问题，由承办部门报请分管领导，由分管领导作出决定。5、领导议事、决策实行民主集中制，会议充分讨论，发表意见，决策统一意见，决策后严格执行。6、院办公室做好领导议事、决策的各项基础准备工作，经院长同意后作出计划安排。并109、做好领导议事决策的记录，整理会议纪要，督促工作计划安排实施。7、实行决策负责制，在决策过程中实行从职能部门负责到院长决策的逐级负责制，以不断提高决策的科学化、民主化和法制化程度。8、根据院务公开规定，做好重大事项决策的事前、事中、事后公开工作。院领导深入科室调查研究制度（修订）1、院领导不定期深入科室调查研究，每月不少于1次。2、院领导深入科室调查研究的主要内容 （1）调查研究医院全面工作情况及医疗、护理、医技、后勤保障等分管工作开展情况，查找问题，分析原因，提出解决办法。（2）检查、了解各项规章制度的执行情况，督促落实，针对不合理、不科学的制度及时安排相关部门修订。 （3）调查研究服务质量工110、作，总结推广先进经验。（4）听取病人和科室工作人员的意见和建议，及时安排改进，为病员和科室排忧解难。（5）根据工作需要，具备条件的院领导积极参加业务工作，如医疗查房、疑难病历会诊、危重病人抢救、重大手术及有关业务活动。3、院领导深入科室调查研究中发现的问题，要向科室负责人和当事人当面指出，责成限期整改。4、院领导深入科室调查研究中安排的工作任务，承办部门要积极办理，按时完成，并及时向领导反馈。5、深入科室调查研究的院领导应认真做好工作记录，并跟踪督查安排工作的落实情况，加强考核，确保工作的持续改进。院领导接受党组织、职工民主监督及群众评议制度（新增）1、党员领导干部与党组织的关系是个人和组织的111、关系，要以普通党员的身份，参加党的生活，接受党组织的监督。 2、行政领导要保证党的政治、组织领导，医院重大事项的决定要听取党委的意见和建议。3、院行政领导保障职工参与本单位重大问题的决策，行使民主监督和维护合法权益的权利。 4、院行政领导应认真执行以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。院长每年应向职代会作一次工作报告，听取职工群众意见，接受民主监督，医院重大问题的决策应提交职代会讨论通过，对职代会提出的提案，要认真研究，做到件件有解答，件件有表态。 5、院行政领导认真遵守群众民主评议干部制度，每年向职工代表作一次述职报告，客观地作出自我评价，虚心接受群众评议，遵重党组织和职工代表对自己提出的112、意见和建议。院长接待日制度（修订）1、院长接待日：由院长、副院长轮流负责接待。2、接待时间：有带班院领导以每人每周方式负责接待。3、院长接待主要是听取广大群众、病员及家属对医院医疗服务质量、服务设施、服务态度的意见和建议，掌握第一手资料，切实改进医疗服务工作，提高医院工作效率和工作质量，主动接受病员及社会监督。4、对病员家属、社会各界人士反映的问题，提出的意见和建议，要认真记录在案，及时向院领导班子通报情况，及时研究解决。属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。5、每天接待，均要认真填写院长接待记录，工作开展及材料归档由党委办负责督办。会议制度（修订）1、院理事会：理事长，正、副院113、长，院党委书记，院长助理，院办公室主任，党委办公室主任，人力资源办主任，财务科负责人，住院部部长参加，必要时有关科室负责人列席参加，由理事长主持。2、院务会：原则上每月第一周、第三周的星期一下午召开。全体院领导、职能部门负责人参加，由院长主持。主要安排传达上级指示、会议和文件精神，听取各职能部门工作汇报，安排布署有关工作。3、院行政会：院领导、职能科室负责人、各科主任、护士长参加，由院办公室主任主持，原则上每月一次，传达上级指示、会议精神和院务会决定的事项，听取有关科室及部门的工作汇报，总结上月工作，安排布置下月工作，办公室负责作好记录。4、现场办公会：根据需要不定期举行。有关院领导、院办公室114、负责人和有关职能科室负责人参加。主要是听取科室汇报工作，并为科室解决工作中的某些实际问题和困难。5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加，每月1次。主要传达院行政会议精神，检查各项制度、职责的执行情况以及科室对上级和医院下达的任务执行情况，总结和布署工作。6、晨会：由科主任、护士长主持，当班全体工作人员参加，每天上班后15分钟召开。主要进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。7、科主任、护士长例会：由医教部、护理部主持，各科室主任、护士长参加，每月1次。总结上月工作，研究、讨论、解决工作中的疑难问题和重要事项，安排布署下月工作。8、病人及家115、属座谈会：由病房护士长或指定专人负责召开，病员或家属代表参加，每月1次，听取并征求病员及家属的意见、建议，改进工作。院总值班工作制度（修订） 1、院总值班由院领导及行政职能部门中层干部参加（包括到医教部、护理部轮转的科主任、护士长、后备人才）。院办公室统一管理和排班，实行由职能部门负责人担任一线总值班，院领导二线带班；一线总值班每班轮转（24小时工作制），二线带班每周轮转。不允许随意换班或找他人顶替，特殊情况不能履职时应提前向院办公室提出申请说明原因，由办公室进行统一协调，并请示报告带班领导。 2、为照顾老同志，凡参加总值班的中层干部年龄满50岁者，不再参加院总值班（院领导带班不在此范围内）。116、 3、院总值班负责处理非办公时间的医疗、护理、行政重大事务和临时事宜；及时处置突发、重大事件；传达上级指示和紧急电话；协调内外关系；接待信访投诉、就医咨询；解决疑难问题等。 4、一线总值班原则上要求每天上午9时至11时到门诊大厅现场办公（节假日值班必须到岗），巡查、协调门诊工作（如：挂号、收费、取药、导诊、咨询等）。夜间7-9点必须坚持下科室夜查房，全面了解医院情况，重点巡查各科值班人员在岗情况及低年资住院医师夜间到病房工作学习情况。并严格履行巡查签字确认制度。次日晨7点30分至8点钟前巡查住院部各科收治病人情况、低年资住院医师晨间到岗出勤情况及门急诊出诊、当日门诊挂号人次等，并于8点钟准时在117、院办公室参加院部职能科室晨交班报告。5、值班期间认真履职，坚守岗位，保证通讯畅通，现场处置及时到位，满足科室工作需求。6、配合党委办、院办不定期进行全院各科劳动纪律督查。7、认真做好值班记录，简明扼要记录值班时发生的事项和处理过程、结果以及需接班人员继续办理的事项。8、严格执行交接制度。值班人员的轮换交班时间为每日上午8时30分前，接班人员按时接班，保证无缝隙交接。9、带班院领导在值班期间必须带领总值班人员下科室查房1次以上，若因事不能到位，可委托院办公室组织安排；节假日期间带班院领导必须到医院巡查工作。10、院总值人员和带班院领导每周星期一早上7点30分必须巡查团委升旗仪式。11、院总值班应118、急处置（1）值班人员接到重大突发公共事件报告时，应立即报告带班院领导和医院主要领导，通知各相关部门和科室负责人组织处理，并按领导指示认真办理有关事项和向上级部门报告等。（2）接到院内重大医疗纠纷事件时，应立即报告带班领导和主要领导，通知医教部、保卫科等部门协调组织处理。（3）遇重大安全生产事件时，应第一时间报告带班院领导和分管院领导、院长，并通知各相关部门、科室迅速组织处理，同时按规定向上级部门逐层报告。（4）凡医疗方面的紧急情况，如院外抢救及急会诊等，总值班人员有权直接同有关科室负责人取得联系，并报告带班院领导及分管领导，按指示安排调度院内救护车辆和人员，在此过程中做好协调、联系、组织等工作119、。（5）其它事件处理严格按照医院请示报告制度程序进行办理。12、授予院总值班在特殊情况下医疗管理权限（1）特殊情况下的医疗权限：是指院总值班人员在值班的特定时间段内（正常办公时间以外的时间段）遇以下医疗行为需要审查、审批处理的权限：急诊致残手术的审批权。进行紧急手术或有创操作技术而患者或其家属因故不能确认知情同意签字手续时的审批权。急诊大量输血的审批权。对“三无人员”（指民政部门收养的无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人的公民）实施医疗行为的审查、审批权。对政府法定职能部门委托救治的患者、“120急救”收治的流浪患者、暂无陪伴人员的患者等实施医疗行为的审查、审批权。对院外转诊转院、急会诊等120、医疗行为的审查协调和审批权。对各种医疗投诉或纠纷的接待、沟通调解权。急诊急救“绿色通道”相关工作协调与处理。其他：一般性医疗行为需要审核、审批处理的情形等。（2）权限配置院总值班人员在值班时根据实际需要有权代表院领导、相关职能部门行使以上特殊情况下的医疗管理权限。但遇重大的群体性车祸救治事件、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或“医闹”事件等情况必须按相关管理规定及时逐级报告相关职能部门负责人、带班院领导、上级卫生行政主管部门。（3）要求在有职责范围内事项发生时，院总值班人员接到报告后在10分钟内到达现场进行处置，并签署处置意见。认真按照医院管理规定，规范地进行审查、审批，并做好值班记录备查。对值121、班期间无法处理的问题要及时报告分管的职能部门负责人及值班院领导。13、总值班责任追究凡在值班期间不认真履职，推诿扯皮，疏忽或擅离职守，导致科室、病员投诉，查证属实扣奖200元/次，带班院领导负监督不到位责任，扣奖100元/次；凡造成不良后果，扣总值班人员500元/次，带班院领导扣奖200元/次；造成严重后果，提交院务会按医院相关规定追究责任。14、总值班流程另附职能部门工作协调制度（修订）为加强行政效能建设，及时协调解决职能部门工作中出现的权责不清、分工不明、沟通不畅、协作不好的问题，构建和谐的工作环境，根据二级综合医院评审实施细则（2012年版）要求，结合目前工作实际，制定本制度。1、指导原122、则职能部门工作协调在遵循卫生管理法律、法规、规章及医院规章制度的前提下，坚持积极沟通、主动协调，衔接互补、密切协作，调查研究、分级负责的原则。2、组织职能院办公室为职能部门内部工作协调的牵头部门。其职能是：作为统一的协调部门，对协调事项提出建议，组织安排协调联系会，督查、配合协调措施的落实，促进协调工作的有效推进。3、协调的主要内容（1）制度协调。主要协调处理规章制度所规定的各项内容之间的关系以及不同规章制度相互之间的衔接，增强规章制度的完整性、适用性，避免先后制定的规章制度彼此矛盾或执行过程中发生冲突。（2）计划协调。主要协调解决在制定和执行计划过程中发生的矛盾，根据实际情况的变化，局部服从123、从整体，适时对计划进行修改，并对相关工作进行协调，促进总体计划实现。（3）公文协调。主要协调办理上级文件和医院文件中涉及多部门共管、交叉或边缘工作，按照工作制度和岗位职责，正确划分责权，明确分工，团结协作，保证公文的贯彻执行。（4）事务协调。主要协调完成各类会议决定、领导交办、请示报告批复等事项，积极商讨，统一认识，分清轻重缓急，明确任务分解，确保工作任务的顺利完成。（5）新任务协调。主要协调工作运转过程中出现了新任务，而现有职能涵盖不了的工作，需要确定主办或协办的部门，明确相关事项，防止发生部门间相互推诿、延误工作的现象。（6）项目协调。主要协调重点项目建设各专项工作组之间职责重叠交叉、衔接124、松散或需要协作配合的事项。（7）关系协调。主要协调部门及工作人员之间的关系，保持上下同心、团结一致，各方面环节协作互补，配合默契，促使职能部门处于和谐、有序、高效的运转状态。4、协调的方式（1）对日常性工作的协调。职能部门自身职责范围内的事务，各司其职、各负其责，按任务职责认真办理。需要相关部门协作的工作或遇到理解不一致和执行不统一的问题时，主办部门应主动征询协作部门意见，共同商讨。协调无果时主办部门应进行调查分析，制定可行性方案，交院办公室，由院办公室请示分管院领导（院长）后组织协调会商议，原则上不超过10个工作日（急事、要事不超过2个工作日）。（2）对临床时工作或新任务的协调。由安排布置临125、时性工作、新任务的领导或相应的专项工作领导小组组长（副组长）确定一个或几个部门共同负责；若需请示酌定或研究解决的问题时，主办部门形成书面材料交院办公室，院办公室及时向院领导请示，适时安排工作协调。（3）对涉及多个部门的工作协调。由院办公室请示或分管院领导指定一个部门主办，相关部门协作。主办部门牵头组织实施，相关部门协同，院办公室督促。（4）部门负责人与行管人员之间由于工作原因产生思想、情绪时，一般采取个别沟通的方式进行协调。上级应主动找下级工作人员谈心，讲明情况原委，倾听意见，表明看法，寻求理解，消除分歧，化解矛盾。必要时院办公室可参与协调。5、工作要求（1）协调是医院管理的重要方式，是及时排126、除工作中的问题和矛盾，理顺关系，保持正常运转和实现计划目标的重要手段。各部门必须充分认识到做好协调工作的重要性和必要性，在认真履行好职能的同时，做到相互协调，密切配合，构建和谐的工作环境。（2）调查研究是协调处理问题的基础，协调前必须深入实际调查研究，掌握每一手资料，对各方提出的问题，要认真分析，准确找出解决问题的切入点，依据有关规章制度提出合理、可行的协调意见。（3）按照职责分工，分级做好协调工作。协调的主办部门和提议部门负责做好相应的记录，真实反映协调时间、地点、事项、结果等。院办公室应根据工作运行情况适时修改完善相关制度职责，建立协调工作的长效机制。（4）协调工作流程另附院务公开责任部门127、和责任人制度（修订）为加强对院务公开工作的领导、实施和监督，切实推进我院院务公开和民主化管理，特制订相应工作制度。1、院务公开领导小组制度（1）院务公开领导小组由医院党政工负责人及纪检干部等方面若干人组成。院党委书记任组长，院长、副院长、纪检委员、工会办、院办、党委办及相关职能科室负责人为组员。（2）组长为院务公开工作的第一责任人，院务公开领导小组是院务公开工作的主要责任部门。（3）院务公开领导小组负责制订医院院务公开制度和工作规范及院务公开推进计划，定期研究院务公开工作，并通过院务公开工作小组的具体实施和职代会、院务会、医院信息、院务公示栏等形式，积极推进院务公开工作。（4）院务公开领导小组128、会议每年不少于两次，并督导院务公开监督小组每年会议不少于两次。2、院务公开工作小组制度（1）院务公开工作小组由院务公开工作具体责任人及相关部门人员组成。（2）院务公开责任人是院务公开领导小组属下的具体负责院务公开日常事务的职能部门，直接对院务公开工作负责。（3）院务公开工作小组根据院务公开领导小组的指示，具体起草院务公开有关文件，定期研究院务公开实施工作，具体负责一切筹备工作和院务公开信息的发布工作。（4）及时进行公开信息更新。（5）负责汇总整理院务公开资料归档，其它形式的院务公开工作一并开展。（6）具体分工详见XXXX医院院务公开目录、责任分工。3、院务公开监督小组制度（1）院务公开监督小组129、由工会（职代会）副主席、党委纪检委员、党委办负责人、职工代表、社会监督员等组成。工会副主席任组长，党委纪检委员任副组长。（2）院务公开监督小组负责对医院院务公开工作的监督、检查、测评和信息反馈工作。（3）重点监督院务公开的内容是否落实，程序是否合法，公开是否及时。对院务公开中违纪、违规问题进行调查核实，提出合理意见和建议。（4）院务公开监督小组会议每年不少于两次，院务公开的督查工作每季度1次，督查信息的反馈工作（满意度测评）每年不少于两次。“三重一大”事项集体决策实施办法（新增）根据卫生部关于加强公立医疗机构廉洁风险防控的指导意见、医疗机构院务公开监督考核办法（试行）和二级综合医院评审标准实施130、细则（2012年版等要求，健全民主集中决策制，促进医院“三重一大”议事决策制度的有效落实，结合我院实际，制定本实施办法。1、适用范围医院重大问题决策，重要干部任免，重大项目投资及大额资金使用等事项的集体决策。2、定义“三重一大”事项是指医院重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资及大额资金使用等事项，必须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批和公示，由职工监督的制度。3、标准规范（1）“三重一大”事项的内容重大决策事项，是指事关医院改革发展、稳定全局和广大职工切身利益，依据有关规定应当由领导班子集体研究决定的重要事项。主要包括医院贯彻执行党和国家的路线方针政策、法律法规和上级重要决定的重大131、措施；党的建设、反腐倡廉建设等重要工作；医院发展和建设、学科与人才队伍建设等规划以及年度工作计划；医院重要规章制度；内部组织机构的设置和重要调整；职工收入分配及福利待遇、奖励和关系职工权益的重要事项；医院年度财务预算方案、决算情况的审定和预算执行与决算审计；医院重要奖金处置、重要资源配置；以及其他重大决策事项。重要人事任免事项，是指医院中层及以上干部的任免和需要报送上级机关审批的重要人事事项。主要包括医院党政机构和内部组织机构领导干部以及享受相应待遇的非领导职务人员的任免、党纪政纪处分、推荐后备干部、党代会代表、人大代表、政协委员等人选，以及其他重要干部人事任免事项。重大项目安排事项，是指对医132、院规模、条件等产生重要影响的项目设立和安排。主要包括国家各类重点建设项目、国内国（境）外医疗技术交流与合作重要项目，大型医疗设备、大宗物资采购和购买服务，基本建设和大额度基建修缮项目，以及其他重大项目安排事项。大额度资金使用事项，是指超过医院规定的党政领导干部有权调动、使用的资金限额的资金调动和使用。主要包括医院年度预算、重大额度资金调动和使用、未列入医院年度预算的追加预算和大额度支出，以及其他大额度资金运作事项。（2）“三重一大”决策原则民主集中制原则：民主集中制是医院重大问题决策过程坚持的根本原则。实事求是原则：对重大问题的决策，必须尊重客观，符合医院实际，有利于医院的改革、发展和稳定工作133、。依法决策原则：国家的各项法律、法规、政策、规定和医院的规章制度是医院重大问题决策的根本依据。责任追究原则：实施责任追究是保证医院对重大问题决策正确的重要举措。分工负责原则：通过分工负责提高决策效率，避免推诿扯皮，强化决策责任意识。保密原则：对未通过和有限定范围的事项，必须严格保密，不得擅自传播。（3）“三重一大”决策程序医院“三重一大”事项提交会议决策前，应当认真研究，经过必要的论证程序，广泛听取并充分吸收各方面意见和建议。重大投资和工程建设项目，应当事先充分听取有关专家的意见。专业性、技术性较强的重要事项，应事先进行专家评估论证，技术、政策法律咨询，提交论证报告或立项报告。重要人事任免，应134、当按照相关规定确定的程序进行。确定决定医院改革以及经营管理方面的重大问题、涉及职工切身利益的重大事项、制定重要的规章制度，应当通过职工代表大会或其他形式听取职工群众的意见和建议。凡属于医院“三重一大”事项决策，按照有关规定，以会议形式进行，不得以传阅会签或个别征求意见等方式代替。会议决定“三重一大”事项的议题由医院党政领导和职能部门向院办提出，安排理事会、院务会进行集体决策。除紧急情况外，不得临时动议，由个人或少数人临时决定重大事项。紧急情况下由个人或少数人临时决定的，决定人应对决策负责，事后应及时报告并按程序予以确认。会议决策“三重一大”事项，应符合规定与会人数方能举行。遵循少数服从多数原则135、，讨论决定重要事项，应有三分之二以上成员到会，并保证与会成员有足够的时间听取情况介绍，充分发表意见，进行表决以应到会成员超过半数同意方为有效。医院纪检监察部门负责人应列席党委会、院长办公会（院务会）等重要会议。其他有关职能部门负责人或职代会代表可按有关规定，根据会议议题内容，列席有关会议。坚持“三重一大”决策回避制度。凡有涉及本人或亲属利害关系，或其他可能影响公正决策的情形，参与决策或列席人员应当回避。会议研究决定“三重一大”事项，应坚持一题一议。与会人员要充分讨论，对决策建议应分别表示同意、不同意或缓议的意见，并说明理由；主要负责人应当最后发表结论性意见。会议决策中意见分歧较大或者发现有重大136、情况尚不清楚的，应暂缓决策，待进一步调研或论证后再作决策。参与“三重一大”事项决策的个人对集体决策有不同意见，可以保留或向上级反映，但不得擅自改变或拒绝执行。如遇特殊情况需对决策内容作重大调整的，应重新按规定履行决策程序。（4）“三重一大”实施有关事项一旦决定生效，按领导分工负责制原则，由主管领导及主管部门及时组织实施，院办公室负责督办，院纪检监督小组负责监督。有关事项实施过程中，主管负责部门还应及时反馈实施情况及结果。完善“三重一大”决策公开制度。除涉密事项外，应按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）（卫生部令2010年第75号），以一定方式向职工公开，注意收集职工对决策事项的反应并及137、时进行反馈。对尚未正式公布的会议决策事项和需保密的内容，与会人员不得外泄。（5）“三重一大”监督考核健全“三重一大”决策报告制度和执行决策的督查制度。医院按年度向主管部门报告贯彻落实“三重一大”决策制度的情况，并定期向院职代会作通报。医院纪检监察小组不定期对“三重一大”决策实施情况进行督查，并全程参与医院重大设备招标采购和重要基建项目招投标等。健全“三重一大”决策考核评估制度。医院领导班子及成员贯彻执行“三重一大”决策制度的情况，列入领导班子民主生活会和领导干部述职述廉报告的重要内容，接受上级行政主管部门的检查、考核和责任追究，接受社会及群众的监督。（6）“三重一大”记实制记实内容。集体决策阶138、段：参会人员发表意见情况；单位“一把手”末位发言情况；按相关规定表决、作出决定情况。决策执行阶段：决策执行的时间、地点、人员、方式、效果等；对决策执行的监督检查情况，对发现违规违纪情况的处置及结果；按相关规定公开公示情况。记实要求。专人记录制。确定专人负责记录，理事会、院务会决策原则上由办公室主任（副主任）负责记录，其余事项由纪检监察小组负责人记录；全程记实制。采取专门笔记或录音、录像等方式，如实、全面、客观记实，形成会议纪要，建立台帐，入档备案；工作报告制。记实中，对发现的违规违纪情况，应及时提出并纠正，必要时向上级纪委报告；保守秘密制。记实人员应严守保密纪律，严禁失密、泄密。（7）“三重一139、大”责任追究完善“三重一大”决策责任追究制度。凡属下列情况，要追究有关责任人的责任；医院领导班子、中层干部违反本办法规定，不履行或不正确履行“三重一大”决策制度的；不执行或擅自改变集体决定；未经集体讨论由个人决策，事后应通报而不通报的；未提供全面真实情况而直接造成决策失误的；执行决策后发现可能造成失误或损失而不及时采取措施纠正，造成重大经济损失和严重后果的。其他违反本规定的情节。责任追究依据职责范围，明确集体责任、个人责任或直接领导责任、主要领导责任。给医院造成重大损失和严重影响的责任人，根据事实，性质和情节轻重，依纪追责，并向上级主管部门报告；触犯法律的交由司法机关处理。4、特别说明本实施办140、法自印发之日起试行，之前有关规定与本办法有一致的，以本办法为准。文化建设工作制度（修订）为加快推进医院文化建设，总结、提炼、弘扬具有我院特色的医院文化，宏扬正能量，增强职工的凝聚力和向心力，提升能与医院硬实力相匹配并相互促进、共同发展的软实力和竞争力。特制定本制度。1、文化建设的主要内容以社会主义核心价值观为指导，以“崇医德，精医术，爱医院，促和谐”为宗旨，切实抓好医院价值观、医院精神、医院道德、医院制度、医院形象、医院环境等具体内容的建设。2、坚持的基本原则（1）以人为本。人是医院文化建设的基本单元，多种载体、阵地、形式的文化建设活动，旨在提高职工的整体文化素质，以文化人，传承文明。（2）全141、员参与。全院职工都要充分发挥主人翁精神，全员参与，积极行动，建立起院科、个人都有自身特色的医院文化。（3）传承创新。在传承、总结、提炼医院已建文化的基础上，创新探索出新时期医院文化建设的方法和途径，实现文化建设的传承性和创新性的统一。（4）突出特色。医院文化建设既要突出时代特色和社会主义先进文化的特征，又要突出医疗卫生系统的行业特点和我院的自身特色。（5）重在实效。文化建设要紧密围绕医院发展，提高员工素质，增强发展动力，改善医院环境，提高服务水平，加强基础管理，增强核心竞争力，不断提高社会各届的满意度和员工自身的满意度。3、工作机构及职责为确保医院文化建设有序推进，并保质保量完成工作任务，成立142、医院文化建设工作领导小组，下设办公室于院办，明确责任分工，并有效实施。4、开展的主要工作（1）抓好医院意识文化建设。重点抓好培育和弘扬医院精神，把医院规划、医院宗旨、办院方针、发展理念、法律法规、医疗核心制度等落实在建设中，通过有计划、有重点的实施人员素质培养、优化环境、创新技术、文明行医、广集民智、善纳群策，开辟医院文化新载体，抓好细胞建设，并有效缴励，凝聚团队，全方位提升医院的文化品位。（2）坚持抓好医院制度文化建设。制度文化是医院文化的保障，医院各项规章制度不仅要根据形势任务的发展要求，不断修改完善，使之更加严密、科学、规范，做到有法可依。把依法管院同科技强院、文化兴院相统一，从而提高制143、度管理的科学性和有效性。在实践中既要把严格的制度管理同做好医教研工作、思想政治教育、医德医风建设有机结合起来，更要提出“以文为本”的人性化管理思想，强调关心人、尊重人、理解人、发挥职工的主动性和主人翁精神，增强职工对医院的认同感、归属感和荣誉感。（3）坚持抓好医院精神文化建设。让院训、院景深植员工心中。要坚持继承与创新、自创与借鉴相结合，积极开展技能比赛、舞蹈、演讲、读书、摄影、体育、健身等内容丰富，格调高雅，形式新颖，健康向上的多种文化活动，鼓舞斗志，陶冶情操，增强医院的向心力，团队的凝聚力和感召力。（4）坚持抓好医院质量文化建设。质量是医院的生命，必须突出“病人至上，质量第一”的理念，抓好144、业务方面的内涵建设，抓好重点学科、重点专科及技术项目建设，不断完善质控体系，实现全面质量监控。坚持依法行医，规范医疗行为，确保医疗安全。（5）坚持抓好医院服务文化建设。突出服务理念、服务措施、服务功能上的人性化。重点培育员工的敬业精神，激发员工的工作热情，鼓励员工的创新行为，使每位员工都能够为医院负责，为患者负责，为自己负责，把全心全意为百姓服务的精神和关爱生命、病人至上的精神落实到工作中，体现在行动上。（6）坚持抓好医院环境文化建设。在医院建筑设计、医疗装备、医院设施、内部装饰和外观环境等方面，要突出自身特有的文化氛围、个性持征、人文环境，力求高起点、高水准，给人以美的享受。5、工作要求（1145、）坚持医院文化建设工作领导小组的领导，形成党、政、工、团齐抓共管，全院职工积极参与的工作格局。根据深化医院文化建设工作方案进行整体规划，并分步实施到位。（2）坚持督查，认真总结，持续改进。医院文化建设工作领导小组及办公室要定期研究，总结和通报全院文化建设与管理工作情况，针对存在的问题加强整改，实现医院文化建设的最终目标。行政督办制度1、凡有下列情况，由院办公室或相关职能科室认真督办：（1）各种行政会议形成的决定、决议，向上级机关、政府的请示。（2）行政会议、行政查房中反映出来的，领导指示需要办理或解决的问题。（3）职工、患者或家属来信来访反映出来的，领导指示需要调查、核实或处理解决的问题。（4146、）领导临时需要落实、督促、检查或协调的工作。2、督办科室应随时向有关领导汇报督办工作情况，并作好督办记录。3、督办监督工作由院办公室负责。公文催办制度1、一般情况下，有承办时限规定的公文，才需要催办。2、公文传阅要迅速，急件急送，不积压，不拖延，紧急文件在24小时内催办完毕。3、领导批阅后的文件，根据领导指示，送有关人员传阅或有关科室，并及时向领导汇报办理情况。4、凡有明确规定限期办理的文件，承办人应及时办理，院办公室负责公文处理人员应定期或随时向承办部门或人员催询，限期完成。5、催办人员可采取深入现场召集会议、电话催询、制发催办单、函等方式及时了解情况，并记录在案，作为催办依据，及时采取措施147、克服障碍，解决承办中遇到的问题，及时验收和注销。6、催办人员要维护催办工作的权威性、严肃性和有效性。请示报告制度凡有以下情况，有关科室人员必须向院长、分管院长或有关部门请示报告：1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时，应及时向医务科、院总值班及分管领导报告。2、新开展手术、重要脏器切除、截肢、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时，应向医务科报告，由医务科转报分管院长。3、发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和药品，发现成批药品变质时，应及时向主管部门报告，并逐级向分管院长报告。4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时，应向医务科、护理148、部及分管院长报告。5、急诊手术而病员家属或单位领导不在时，急需手术或住院治疗而无费用时，应向医教部或院总值班报告，必要时报告院长。涉及转院转诊事宜按医院规定程序上报。6、紧急较重大经济开支报批时应向分管院领导及院长报告。7、重要的外事保健任务（包括副科级以上领导干部、老红军、劳动模范、知名人士和外宾、华侨、港澳台胞来院视察、住院或进行重大手术或检查），应向主管部门报告，并转报分管院领导及院长。8、制定、修改医院的规章制度、技术操作常规或科室新制定制度时须报院办公室、医教部、护理部等部门批准。9、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向院总值班报告，重大问题及时转报院领导。10、工作人员因出差、149、院外会诊、接受院外任务、参加院外进修学习、接受来院进修人员等，应向医院分管部门负责人报告，科室正副主任必须报院领导。11、有严重违反医德医风和严重违反法纪的人和事，应及时报告党办、院办，并转报分管领导。12、有违反或破坏就医秩序的治安事件发生时，应向保卫科、院总值班和分管院领导报告。13、新闻机构来院采访和摄、录音像资料时，应向院办公室报告。14、涉及到以上各项以外的重要问题按分口管理原则，各科室负责人应及时向主管职能部门和分管院领导报告。院办公室工作制度1、院办公室负责全院文秘、行政管理工作。2、认真做好各种会议的安排， 做好会议记录,整理会议纪要,督促检查各种会议形成的决议落实情况.3、起150、草医院的长远规划、年度计划、工作安排、总结、纪要、请示、报告、简报、各种行政规章制度等文件。4、负责医院公章和院领导印章的使用与保管，严防丢失，并作好印章使用登记。5、作好全院考勤登记统计工作。6、严格遵守保密原则，加强公文管理，不泄密。7、按规定出具证明、介绍信，不得做假。8、加强文印室管理，为全院提供优质服务。9、督促检查全院各科的行政管理工作，发现问题及时向院领导汇报，及时处理。10、加强办公车辆的管理，保证医院公务性用车到位。11、协助领导掌握医院各种情况，收集汇总并提供各种信息资料，以帮助领导正确决策。12、协助领导进行工作指挥，承上启下，联系左右，协调各部门、各科室间的关系。13、151、完成院领导临时交办的其他工作。公文处理制度1、凡是从院外送达医院关于公务文件和材料（文件、电报、信函、内部刊物、资料和其他文字材料），由院办公室专人负责收集登记。要求准确、及时、安全、保密。2、院办公室对收文进行登记后，分类送院领导阅和主办科室承办。有时间限制的，在时间限制内办完，一般文件应在一周内办完归档。3、办公室发出和收回文件，必须坚持签字手续，防止遗失。4、对传阅的文件，应健全登记签阅手续，按传阅范围及时送阅，承办科室签写承办结果，并签名。文件审批制度1、凡是向上级部门的请示、报告工作、印发重要文件和答复重要问题，必须以医院党总支或医院名义行文。召开全院性工作会议，印发一般的文件和答复152、有关问题，可以以院办公室及有关科室的名义形文。2、以党委名义行文,由党委书记签发。以医院名义行文，经院办公室核稿后，按工作分工由分管院领导签发。上报卫生局及上级有关部门的请示、报告须经院长或主持工作的副院长签发。以办公室名义的行文，由办公室主任或主持工作的副主任签发。草拟文件涉及两个或两个以上科室业务时，主办科室负责人应请有关科室会稿，再送办公室核稿审批。主批人审批公文应当签署明确，写上姓名和审批时间。3、医院各科室向医院请示、报告工作的公文，应当由主要负责人或主持工作的负责人签发，送办公室登记，由办公室主任提出拟办意见，医院领导批示后交有关科室处理，按规定时间办理完毕，填写办理结果后送院档案153、室归档。文件收发管理制度1、凡文件应在收文当天，使用专用登记本进行登记。2、文件登记后，应及时送院办公室主任阅签。然后按照签拟意见，分送有关领导阅示。传文要迅速，急件急送，不积压、不拖延，紧急文件应在24小时催办完毕，并及时向院领导汇报办理情况。3、任何单位和个人不得自行传阅、复印文件。复印文件应经领导或院办公室批准，并登记复印份数，复印件按正式文件管理。4、“三密”文件，领导传阅不出办公室，并及时归还，其他同志阅“三密”文件不出文件室，阅后归还要及时。任何人不得在住宅存放“三密”文件。5、“三密”文件、资料的清退、销毁、归档则按规定统一处理。6、文件传阅和承办后，按文件内容分类整理立卷归档。154、印章使用和管理制度1、医院正式印章、专用印章、院领导印章由政治可靠、秉公办事、坚持原则的专人负责保管使用，以保证印章的绝对安全和正常使用。2、印章的保管，必须有健全的阵地和严格的纪律，保管人员接到印章后，必须进行登记。登记项目包括印章名称、颁发机关、收到枚数、日期、领取人和保管人姓名、启用时间等，各项必须登记清楚。3、印章的保管必须安全可靠，所有印章应置于牢固的柜里，特别重要的印章，应放在保险柜里，并随时锁好柜子，以免意外发生。4、印章只能在办公室内使用，不得擅自动用公章，不得在空白介绍信和空白信纸上盖印。对于非法用章者，应根据情节轻重给予惩处。5、凡使用印章，必须经有关领导批准，方可盖印，原155、则上是使用哪级公章，由哪级领导批准。6、使用印章时，保管人应对所盖印的文书内容、手续、格式进行把关检查，尤其对一些特殊的、重要的用印，应细心检查，发现问题，有权拒盖或提出异议，并请示领导，妥善解决。7、盖印要端正、清楚，要盖在落款的单位和日期之上（俗称骑年跨月）。8、建立印章使用登记制度。凡是用印都要进行详细的登记，登记项目的时间、用印编号、用印单位、用印事由、批准人、经办人、盖印人姓名、印数、科室、个人。9、印章停用,应及时进行登记,并将停用时间、原因等登记清楚，以备查考。旧印章应及时上交封存或经领导人批准,双人监销。10、印章的使用,原则上不应代印.有些工作急需用印,而又无相应的印章时,可156、以代章。但借章要在落款后边加盖“借印”戳记或标上“代”字，以示区别，代章一般是使用同级或上级的印章。11、严禁出具空白证明，如有特殊情况，须经院主要领导同意批准，并办理登记签名手续。会务管理制度1、院办公室负责承办院理事会、院务会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。2、党委委员会由党委办公室承办。3、其他业务性会议，分别由医教部、护理部等有关部门承办。4、院长召集的各种专题会议，由院办公室负责跟踪记录。5、会务组织程序：（1）拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持人；（2）通知到会领导，会前半小时加催；（3）会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。6、157、做好会议记录。院长办公会、院务会及部分专题会议会后，要整理会议纪要。纪要一般在会后一日内完成印发。7、医院会议室由院办公室统一管理和安排使用。当同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。保密制度1、严格执行国家保守国家机密暂行条例和国家工作人员保密守则2、医院保密范围：（1）医院院办公会内容及医院的重大决策未公布以前；（2）人事档案、文书档案、科技档案、文印室；（3）医院重大科研成果、尖端资料、科研计划、医院卫生事业发展规划；（4）上级领导人住院、特殊的重要病人、特别病种的记录及治疗方法、疫情；（5）组织发展、人事、保卫、财务信息等工作中之机密事项；（6）医院重要会议、会议内容、会议出席等事158、项；（7）引进购进设备中，属于对方协议中规定保密的部分；（8）医院宣传、新闻报道中涉及的秘密事项；（9）国家批准的发明、专利或可能成为发明、专利的阶段性成果；（10）各级下发的机密文件；公安部门的秘密文件、内部统计资料、一切有关国家机密的文件、资料、电报、统计数字、图表、书刊；3、医院保密工作措施：（1）加强管理，严格控制保密过程中的每一个环节，使保密工作具有连续性、完整性；（2）加强保密意识宣传教育，加强工作人员保密观念，使工作人员达到保密工作的基本要求；（3）做好各种文件、资料的管理；4、坚持请示报告制度，坚持审核把关，未经领导许可，严禁向外提供有关医院的信息。档案保管制度（修订）1、本院159、及各部门在工作活动中形成的各种门类和载体档案材料是国家财产，均由本院档案室集中统一保存和管理，以确保档案的完整和安全。2、本院档案室的全部档案应按统一的分类大纲，排列入柜，做到存放有序、整齐、美观，方便使用。3、保管档案的库房应坚固，并购置相应的保管设备，做好“八防”，防盗、防光、防高温、防火、防湿、防尘、防鼠、防虫，定期检查保管工作，作好记录，确保安全。4、坚持做好温湿度的的测记，尽量把湿度控制在国家规定的范围内（温度14-24摄氏度，相对湿度45-60%）。5、严禁在档案室或库房存放易燃物品和杂物，不准在库房内抽烟，无关人员不得随便进入库房，不得存放与档案无关的物品。6、文书档案中的永久和160、长期保存的档案，应按照有关规定，及时向档案馆移交。7、档案人员因工作变动、调动，应在离职前办好档案的移交手续。档案保密制度（修订）1、认真贯彻学习保密法，增强保密观念，遵守保管、保密纪律，坚决同违反保密纪律的行为作斗争。 2、档案室（库）是保管党和国家档案的机要重地，无关人员不得进入档案室，更不得在档案室会客、闲谈和进行其他活动。3、正确处理好保密与利用的关系，坚持做到提供档案既有利于保密又方便利用的原则，凡属机密和外单位利用档案，严格履行审批手续方可查阅，未经同意，不得翻阅、摘抄、拍照。4、对档案材料的内容不得外传，不得将档案材料带出室外，以防失密、泄密。如发生失密事件，要及时向单位领导和有161、关部门报告，查明原因，采取有效措施，及时处理。5、经鉴定不再保管的档案应登记造册，经主管领导审签，报上级各主管部门批准后，由二人以上进行监销。档案库房检查制度（新增）1、档案管理人员在测记温度和提供档案时，应对库房进行一般性检查，重点检查库房的门、窗、柜、锁是否安全可靠。2、定期检查每季度一次，参加人员：院长、办公室主任、专（兼）职档案人员，检查内容以“八防”为主，重点检查：(l) 库房的四个角，柜内的四个角是否潮湿，有无尘污；(2) 库内有无鼠迹，柜内档案（特别是装订一侧）有无虫迹，是否潮湿；(3) 库存档案有无遗失，帐实是否相符；(4) 库柜内档案字迹是否褪色有无破损；(5 ) 空凋、除湿162、机、灭火器、电风扇是否完好；(6) 防盗报警、防火装置是否有效。3、每逢重大节日和高温、洪水季节，档案库房纳入本院总体检查范围。4、每次检查都要认真填写档案库房安全管理检查登记薄，对查出的问题及时采取措施进行整改。档案交接登记制度（新增）1、各部门按规定将档案资料分类、分卷整理，打印目录后移交档案室工作人员，便于集中统一管理。2、移交档案室的归档材料必须是正式定稿材料，内容真实，文字清晰，印章完备。3、档案接收人员应忠于职守、熟悉业务、掌握政策，对接收的档案认真鉴别、严格把关、验收，对不符合要求的，由移交档案人重新整理。4、交、接档案人员必须履行档案交、接登记手续，交接双方签字、备存l份，以便163、查阅、核对。档案材料的收集、整理、归档制度（新增）1、所有存档的资料必须具有参考性和使用价值。2、各职能部门把当年工作活动中形成的文件材料清理分类，于次年三月底交院档案室，由档案室工作人员进行资料归档。3、在鉴定文件材料时，应以辩证唯物主义和历史唯物主义的观点按其实用价值来确定是否归档及保管期限，无保存价值的文件材料不予归档。4、财务部门的材料收集、整理、归档工作按照会计档案管理制度办理。5、基建工程的所有材料，应在工程竣工之后六个月内交档案室，设备档案应在设备安装、调式投入使用一个月内交档案室归档。6、归档文件材料必须齐全、完整，任何部门和个人都不得拒交、私自保存或销毁应归档的文件材料，如有164、违反将根据档案法的有关规定进行处理。档案立卷归档制度（新增）1、文书立卷(l) 本院在工作活动中形成的具有保存价值的各种门类、载体的文字材料，均是文书立卷的对象。(2) 本院对办理完毕的公文底稿、正本和附件收集齐全，做好平时归档工作，结合本部门业务范围年终立卷。(3) 文书立卷应根据文书立卷的原则、方法，按分类大纲组卷，保证卷宗质量。2、归档范围凡是反映本单位工作形成的具有参考利用价值的公文、电传、簿册、图纸、声像、照片等各种门类和载体的文件材料都应归档（国家规定不归档和科内自存的材料除外）。3、医疗纠纷、争议、赔偿案卷应按结案时间（年度）、一案一卷的原则单独立卷归档，案卷包含从发生、结案、归165、档所有的医疗卷宗、法律文书（判决书、裁定书、调解书等）。4、归档时间(1) 文书档案:本院文书档案在次年三月底由职能部门交档案室归档。(2) 会计档案:本院年终决算后，由财务部门按照归档制度立卷，于次年向档案室移交。(3) 基建档案:本院房屋修建、安装（装修）设施、基建所形成的图纸与其有关的文字材料，工程结束后，由负责基建、维修人员送档案室立卷归档。(4) 照片档案:反映本院大事的的照片，在活动结束后，由经办人员交档案室分选，按年度以时间顺序归档，并保存底片和文字说明。(5) 声像档案:反映本院重大活动的录音、录像，应在活动结束后由经办人移交档案室统一编目归档。5、归档要求 (1) 归档的文书166、档案、材料必须做到收集齐全、完整，立卷要保持文件之间的历史联系，正确区分保管价值，确定保管期限，标题简明扼要，按规定完成系统化排列、编号、编目等，便于保管和利用。(2) 归档的声像带、照片档案，应注明活动的内容、单位、拍照、录制人、时间等，造盘造册归档。(3) 归档的证物、实物，能附卷保存的，应装入该卷宗档案，不能入卷的，应另行包装注明年度、内容、名称、数量等归档。(4) 已归档的卷宗，不得从卷内抽取材料，需要增添文书材料时，必须经档案人员同意，按立卷要求办理，以保证卷宗的质量。(5) 归档案卷应符合国家档案管理及装订统一要求。档案利用、查阅制度（修订）1、档案管理工作人员应熟悉档案库房，编制167、目录卡片、索引等检索工具，配合有关部门编订档案文件汇集等参考资料，积极、主动、及时、准确地开展档案利用工作，为单位各项工作服务。2、档案室保管的现存档案，主要为本单位使用。外单位借查阅档案必须持单位介绍信，经主管领导同意方能查阅。3、本院人员借阅一般性业务档案，档案员可直接提供。借阅机密性或重要档案，必须经主管领导批准。外单位查阅、借阅一般档案，须持有关单位介绍信，经办公室负责人同意，方可查阅、摘抄、复制等，若借出档案须院领导批准，并办理登记手续，限期归还。4、绝密、机密文件和个人隐私资料一般不准查阅复制，若查阅复制必须由主管领导同意，并办理登记手续。5、律师需查阅已经归档的案卷，应通过职能部168、门该案件承办人一起到档案室办理，并履行手续，卷内案件材料除判决书、裁定书、调解书等结论性材料外，其它材料原则上不准摘抄、复制，若复制需主管领导同意。6、档案借阅者必须爱护档案，不得在档案页上圈点、划道、涂改、增删、折叠、污损、抽张、换页，不得将档案转借、遗失和泄密，不得擅自摘录、复制。档案拍照，应办理审批手续。7、档案员对提供的档案材料应做到借出、收回有登记签名、注销等手续，并要收集利用效果，总结经验，不断地改进工作。档案统计、鉴定和销毁制度（新增）1、档案管理工作人员对档案的移交、利用等情况进行详细的统计，做到数据准确，帐实相符，逐步运用统计数据进行统计分析。2、对已超过保管期限的档案进行鉴169、定，鉴定档案必须在办公室主任的主持下，由档案管理部门和有关部门人员组成三至四人的鉴定小组共同进行，准确地判断档案的存毁。3、销毁失去保存价值的档案，造册后经院长审签，报上级各主管部门批准后，指定两人以上负责监销，以防档案的遗失和泄密，监销人员要在销毁清册上签名盖章，并将销毁清册存档。电子文件档案管理制度（新增）1、电子文件是指本单位在行政职能、内部管理、医疗业务等工作活动中形成的，具有保存利用价值并以数码形式保存、记录到磁盘、光盘、硬盘等载体上，依靠计算机系统进行操作、阅读、存储和利用，并可在通信网络上传输的文件。2、按照档案工作集中统一管理原则，各职能部门形成的需归档保存的电子文件应由综合档170、案室统一保管、编目和提供利用，计算机网络管理人员对电子文件的归档提供协助和支持。3、电子文件档案类型主要包括：文本文件、图像文件、图形文件、影像文件、声音文件、超媒体链接文件等。4、电子文件档案归档分逻辑归档和物理归档两种方式，归档范围、保管期限按本单位相关纸质文件的规定执行。逻辑归档：指在计算机网络上进行，不改变原存储方式和位置而形成的电子文件。物理归档：指把计算机及网络中的电子文件集中传输至可脱机保存的载体上（包括：只读光盘、磁盘、可擦写光盘、硬磁盘等）。网络管理人员把要归档电子文件的物理地址存放于指定的计算机服务器上，服务器必须采取备份措施；内部局域网要有可靠的安全防范措施，系统设备更新171、时，必须制定严密的数据转换办法，确保数据在新系统中准确运行；定期检测清除病毒，及时清理计算机或网络上重复的电子文件。5、电子文件档案实行三套制保存：一套封存保管，一套异地封存保管，一套提供利用。配备专用电子文件柜，存放在防光、防尘、防磁、防有害气体的装具中，定期检测、转存，发现问题及时采取恢复措施。6、封存归档的电子文件档案不得外借，未经批准不得复制；利用归档的电子文件档案应使用复制件；网络查询要有安全保密防范措施，其它参照档案调借查阅制度。7、归档的电子文件档案鉴定销毁参照档案统计、鉴定、销毁制度。存储在不可擦除载体上的电子文件应连同存储载体一同销毁，并在计算机网络上彻底清除。会计档案管理制172、度（修订）1、会计档案是国家档案的重要组成部分，是单位的重要档案材料之一，它反映了财经制度、方针、政策、法令在医院工作中的贯彻、实施，是记录和反映经济的重要史料和证据，必须做到管理制度落实，领导落实，具体管理人员落实。2、医院的收、支，会计档案包括：会计凭证、会计帐簿、银行存数、对帐单、银行日记帐（总帐）、各类收入、会计移交清册、会计档案销毁清册等。每年年终决算后，财务部门于次年一季度按照立卷要求，负责整理立卷，装订成册，编写目录，并于次年四月底前移交档案室集中统一保管。3、在移交档案时，应造具移交清单，交接双方在清单上签字。4、本单位人员查阅会计档案，须经办公室负责人同意，或会计主管人员同意173、，外单位查阅时应持有正式介绍信，经院领导批准、填写“查阅登记薄”，查阅人员一般不能将会计档案携带外出，需要复制的，须经院领导同意，不得拆散原卷册，并应限期归还。5、加强会计档案管理，做到妥善保管、存放有序、查找方便，保持清洁整齐，不随意堆放，杜绝虫蛀鼠咬，防止遗失、损坏、霉变及泄密等，严格执行安全和保密制度。6、会计档案保管期满，需要销毁，按照会计档案管理办法的规定，由档案部门和财会部门共同鉴定、编造“会计档案销毁清册”，会计档案销毁审批表和报告。销毁前，应认真进行清点、核对，经院领导审查批准，由档案部门和财会部门派人监销，在销毁清册上签名盖章，将销毁清册存档。设备档案管理制度（新增） 1、本174、单位设备档案归档要求（主要是大型设备）：包括设备台帐、出厂合格证、使用说明书、安装、调试、验收报告、保养卡、维保联系方式、运行维修保养记录、设备更新改造记录、报废设备管理制度等（含随机技术文件及使用过程中形成的各种文件材料）。2、一台设备一套归档资料，按照设备材料的自然形成过程排列。3、具体归档范围：（1）申请订购的请示、批复、订货单、合同及相关材料。（2）随机的全部技术资料：从出厂到开箱的证件、合格证、使用操作维修说明书、结构图和线路图、设备规格型号、随机附件及工具、验收交接清单。（3）安装调试、技术指导记录及验收报告。（4）使用过程中，定期检修、维保及更换零配件记录，故障处理记录及原因分析175、。（5）设备转让协议，报废设备的请示、批复文件和技术鉴定材料。人力资源部办公室工作制度1、人力资源部办公室工作必须严格执行国家人事工作政策和院领导班子的决定，坚持原则，廉洁自律，秉公办事，按程序开展工作。2、在国家人事工作方针、政策指导下，按照国家卫生和计划生育委员会等级医院标准及学科建设需要，合理设置机构编制及人员编配。3、树立为职工服务的思想，严格按照国家有关政策及医院规定，为职工办理考试、晋升、辞职（聘）、退休等工作。4、严格执行医院人事管理制度，按照医院人才培养和用人计划、标准和条件公开选聘工作人员；按照干部任用基本条件和不同岗位要求，考察、选拔推荐管理干部。5、要及时对干部考察期满和176、“三期”人员转期进行考核，保证按时转期；及时为新聘人员办理人事编制和转正定级等工作。6、严格遵守人事工作纪律和保密规则，涉及保密性的工作决不允许外传，绝不允许办理违背原则及制度的事。7、认真按照政策、制度、标准和原则基础上为职工办理工资及福利等工作，为职工排忧解难。岗前培训制度（修订）1、对员工进行上岗前教育培训，使其了解有关的政策法令、规章制度、医院的工作性质、目的任务、本人的岗位职责及应遵守的职业道德等，树立以病人为中心的理念。2、参加岗前培训人员包括：新聘员工、新调入员工、院内转岗的员工等。3、新聘的应届毕业生上岗前必须进行为期1周的集中培训; 院外引进和调入医院的各类专业技术人员上岗前177、由相关职能部门组织培训；进修生和实习生不少于1天的集中培训。4、人力资源部办公室结合医院实际制定岗前培训计划，明确培训任务、内容及要求，组织培训力量，收集整理培训资料，相关职能部门配合落实培训计划。5、新聘员工培训内容包括医院历史、医院概况、医院的功能及任务、发展历程和发展目标，以及应知应会的医疗法规、医院规章制度、操作规程、职业纪律、文明素质、生产安全、社会治安、计划生育、医疗质量、病历书写、医德医风等。人力资源部牵头，全院各职能部门和临床医技科室协同。6、院内转岗员工培训，由转入科室、部门负责入科培训，包括科室规章制度、工作流程、基本技能等培训，培训合格方可上岗。7、进修生和实习生及新聘的178、工勤人员岗前培训工作由各部门负责安排，内容包括医院总体介绍、规章制度和主要工作程序介绍、工作职责、感染控制和安全保卫教育及有关业务培训内容。8、新聘员工岗前培训考试、考核不合格，予以解聘；转岗培训考试考核不合格，不予转岗；进修生和实习生岗前培训不合格,不予安排进修和实习。9、岗前培训工作由人力资源部办公室组织，各相关职能部门配合实施，并指导、协调科室岗位培训。离退休职工返聘制度（新增）1、职工离退休后，原则上不再返聘；确因医院及科室工作需要，在本人健康状况良好、自愿继续工作的前提下，由科室提出返聘申请，并报经院理事会议或院务会议研究审议同意后予以返聘。2、返聘人员原则上为全日制返聘，全日制返聘179、人员占科室岗位职数，承担返聘科室业务工作。3、返聘人员按在岗职工进行管理、考核。4、返聘人员工资执行退休时本人工资标准；其他福利待遇按在职在岗职工标准执行，“五险一金”除外；绩效工资、年终目标奖励工资参照所在科室同岗位、同职称、同类人员标准执行。5、返聘协议原则上一年签订一次;返聘期满后视工作需要及个人身体情况报院理事会议或院务会议研究同意可续聘；个人自愿辞聘者，应提前一个月向返聘科室、部门提出申请，报院理事会议或院务会议批准后办理相关离院交接手续。人事调动制度1、人员调动必须坚持专业对口、根据岗位工作需要的原则，按正常程序办理；人事调动分院内调动和院际间调动。2、院内各科室间人事调动按下列程180、序办理：（1）医疗人员调动由医教部牵头，会同人力资源部，经与有关科室协商后，报分管院长、院领导研究审议批准执行。（2）护理人员调动由护理部牵头，会同人力资源部，经与有关科室协调后，报分管院长、院领导研究审议批准执行。（3）后勤人员调动由后勤相关用人科室向人力资源部提出申请，人力资源部调查了解并与有关科室协商后，报分管院长、院领导研究审议批准执行。（4）因特殊工作需要，并经院领导研究审议批准后，医院可临时调动院内工作人员。人力资源部负责调动具体事宜，调动科室及人员应积极配合及时落实。3、院外调入人员，原则上应是岗位专业急需人员，调入人员需由相关职能部门考核评定合格，递交院理事会议或院务会议研究审181、议通过后，按事业单位人员流动规定程序办理。4、调入人员自调入之日起，试用期3个月，期满考试考核合格后，由所在科室进行绩效分配。5、调出院外人员，在医院工作允许的前提下，由本人提交书面申请，所在科室负责人签署意见后报相关职能部门审签，经院理事会议或院务会议研究审议通过后，由人力资源部按事业单位人员流动规定程序办理相关调出手续。工资福利管理制度（新增）1、医院工资福利包括基本工资（岗位工资、薪级工资）、津补贴、绩效工资和奖励性工资等。根据事业单位岗位管理办法，基本工资按照管理、专业技术、工勤三类岗位进行管理。2、在上级人社部门的指导下，依据国家有关工资政策，由专人负责核定全院事业编制职工基本工资，182、报县人社局审批后执行；参照国家有关工资政策，核定院内聘用制无事业编制职工基本工资，报院领导审批后执行。3、基本工资按月计发。聘用制职工试用期满考核合格后按核定基本工资执行，当月增加或减少人员根据其在岗时间，按不足半月计发半月、超过半月全月计发原则执行。4、定期开展职工工资档案填报管理，及时维护工资档案。5、按照国家政策规定配合财务部门分类开展保险、福利管理，建立完善职工“五险一金”台帐，按月进行代扣代缴。6、绩效工资、年终目标奖励工资根据院级考核计发管理办法执行；科室按照二次分配办法考核分配后具体计发。离退休工作管理制度（修订）1、人力资源部办公室负责为职工申报办理离退休，工作人员达到国家法定183、离退休年龄后，人力资源部办公室于到龄当月通知本人办理离退休手续，并及时将离退休证下发给本人。2、法定退休年龄按照国家政策规定执行，其中干部男满60周岁、女满55周岁，工人男满60周岁、女满50周岁；特殊专业岗位工种按相关政策执行。3、建立健全离退休人员信息库，掌握离退休人员的基本情况，配合老协认真落实离退休人员各项服务工作。4、贯彻执行国家离退休人员政策，及时落实离退休职工待遇。5、坚持慰问制度，每年在春节、重阳节开展慰问活动，虚心征求听取意见，对反映的问题建议认真研究，采取措施改进工作；及时慰问住院离退休职工，表达组织关怀；离退休人员逝世，协同有关部门协助其亲属妥善处理后事。6、坚持体检制度184、，定期组织离退休人员进行体检。7、承担县或县以上的重要科技攻关项目、重大技术改造项目、重大技术引进项目和主持的新产品开发等重要工作尚未完成的，可在法定退休时申请办理续聘手续。职工保险管理制度（新增）1、人力资源部办公室协同财务科专（兼）职人员办理职工养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险工作。2、按规定为新来院工作的职工办理各项保险的参保手续。3、配合财务科建立各项职工保险台帐，规范操作，严格按规定的交费比例计算单位和个人的交费金额。4、建立健全保险机制，加强管理，为每个参保职工建立个人帐户，及时记载缴纳保险费情况。如职工因国家调整工资标准、正常晋升工资档次或职称晋升等工资变动后根据185、政策及时变动保险费。5、职工因调动、辞职(聘)等离开医院，及时为其办理保险转移等相关手续。6、职工退休（职）时，及时办理退休（职）手续及相关保险的办结。人事统计信息管理制度（新增）1、人力资源部办公室负责人事统计信息的收集、整理、立卷、归档等管理工作。2、严格执行人事保密制度，规范管理，不得泄密。3、及时、准确、全面地收集、整理各种人事统计信息资料，确保人事统计信息的真实性、可靠性。4、严格人事统计信息的审核、查实、更正工作，如需更正的，必须按规定程序上报审批。任何人不得自行修改或编造虚假数据，不得拒报或屡次迟报统计资料。5、按规定时限、程序审批，定期（月、季度或年度）整理、上报医院各项人事统186、计数据。6、人力资源部办公室要建立人事统计信息统计台帐，以保证统计数字的连续性。7、做好人员变动登记，及时调整医院人事统计信息，保持人事统计信息的动态管理。8、及时完成院领导和各相关科室需要的人事统计信息。为领导决策和临床需要提供详实可靠的依据。专业技术职务资格考试（评审）、聘任管理制度1、专业技术职务资格考试（评审）、聘任工作要遵守国家政策、必备条件，按程序进行申报、考评，按岗位设置聘用。原则上一年评聘一次。2、专业技术人员晋升专业职务必须具备相应学历和从事专业技术工作的资历。3、专业技术人员应申报参加相应级别的全国专业技术职称资格统一考试，且考试成绩合格，并由国家颁发相应合格证书。工程系列187、档案系列必须具备申报条件方可申报评审相应专业技术职务资格。4、专业技术人员应按照晋升专业技术职务条件要求，申报参加相应级别的职称外语（或医古文）考试、职称计算机考试，且考试成绩合格，并由国家颁发相应合格证书。5、聘任专业技术职务须具有相应业务知识和技术水平，履行相应职责的实际工作能力；能绩贡献突出，且近五年年度考核均在合格及以上。6、根据专业技术职务聘任条件要求，需要具备资格合格证、职称外语（或医古文）考试合格证、职称计算机考试合格证的，必须“三证”齐全，方可申报聘任相应专业技术职务。通过评审取得相应专业技术职务任职资格，且在相应专业岗位工作的人员，可以申报聘任相应专业技术职务。7、专业技术188、职务聘任实行考（评）聘分开的双轨制。按岗位管理要求，对取得专业技术职务资格且符合职称聘任条件要求的人员，由人力资源部办公室牵头组织进行院内测评，并经领导小组审定后上报卫生、人社部门批复后予以聘任。职工辞职（聘）制度（新增）1、符合下列条件之一者，可申请辞职（聘）：（1）与单位签订的用工合同期满。（2）大中专毕业生见习期满，工人试用期满。（3）单位与个人协商一致的。2、凡属下列情形者，不得提出辞职：（1）担任科研项目、新技术、新项目引进开发应用的负责人和主要骨干，工作任务未完成的。（2）被市（县）级以上组织、人事部门选派到其它单位支援工作，时间未满的。（3）法律、法规、政策和规定的其它情形。3、189、辞职（聘）必须按以下程序办理：（1）拟辞职（聘）人书面申请，并阐明理由。（2）科室负责人签署意见，业务主管部门签署意见。（3）人力资源部办公室核实情况，提交分管领导审核。（4）报院理事会议或院务会议批准。（5）在编人员由政府主管部门审批。（6）按上级部门文件要求办理相关离院手续。4、院领导在接到辞职（聘）申请报告一月内作出批示，提交院理事会议或院务会议批准，同意其辞职（聘），由人力资源部办公室按程序上报政府主管、人事部门审批同意后按要求办理相关离院审核手续与单位脱离关系。5、辞职（聘）人员须及时移转本人户口、档案、组织关系、证照等。6、医院自聘人员辞职（聘）按劳动合同法及聘用协议（合同）办理。190、重点岗位轮岗制度（新增）1、目的为进一步建立健全我院纠正医药购销和医疗服务中不正之风的长效机制，从源头上预防职务犯罪，深入治理医药购销领域商业贿赂，促进我院党风廉政建设。2、适用范围财务科、人力资源部办公室、药械科、后勤保卫科、物资采购与仓储供应部等重点科室的重要岗位工作人员。3、定义（1）重点岗位是指管钱、管物、管人等关键岗位，财务科、人力资源部办公室、药械科、后勤保卫科、物资采购与仓储供应部等重点科室的重要岗位工作人员。（2）轮岗是指对上述岗位负责人或从事具体工作人员，有计划的调换岗位。4、标准规范（1）轮岗人员拟任新的工作岗位，必须符合新的岗位所要求的必备条件，以利于培养个人业务能力、提191、高管理质量和工作效率。（2）轮岗人员在本科室调换工作的，由本科室自行调整。若工作需要调整到其他科室工作的，其轮岗事项由人力资源部办公室提前提请院理事会议或院务会议讨论同意后，由人力资源部办公室办理相关手续，实施轮岗。（3）轮岗人员在离岗前，必须办理公务交接手续，必要时进行离岗审计。（4）轮岗人员必须服从组织安排，执行轮岗决定，在接到轮岗书面通知后的一周内办理完交接手续，到新岗位工作。对无正当理由而拒不服从决定者，给予批评教育；对经批评教育仍不服从决定者，按医院相关规定进行处理。（5）院党委办、纪检监察小组对轮岗工作进行监督。（6）严把任用重要岗位工作人员的廉政关。在轮岗前，院党委、纪检监察小组192、人事等相关部门要组织开展廉政测评，满意率低于70的原则上不能继续担任重要岗位的领导职务或工作人员。全员聘用管理制度（新增）1、目的为进一步深化事业单位人事制度改革，规范聘用人员的管理，通过医院与员工签订聘用合同确定双方聘用关系，明确双方责任、权力、义务，切实转换用人机制，使我院对聘用人员管理实现由身份管理向岗位管理的转变，更好地促进医院建设发展。2、定义（1）在岗职工：指在单位工作并由单位支付工资的人员。包括在编及合同制人员、返聘人员等，不包括离退休人员、退职人员；（2）在编职工：有编制的在岗职工；（3）合同制职工：指无编制但与单位签订劳动合同，由单位参照有编人员聘用管理并支付劳动报酬的在岗193、职工。3、适用范围适用于医院在编在岗和合同制职工（包括：管理人员、专业技术人员、工勤人员）。4、标准（1）聘用基本原则坚持“合理定编、按需设岗、公开招聘、择优聘用、科学考核、合同管理”；坚持有利于最大限度的调动职工积极性，有利于优化队伍结构，有利于高层次人才队伍建设的原则。（2）聘用标准被聘用人员应热爱本职工作，服从医院管理，顾全医院大局，能全心全意为医院工作、为病员服务。医院原则上录用以医学为主要专业大学专科及其以上学历的毕业生，通过人事、医务、护理、监察、体检等职能科室按医院统一部署进行招聘考试、考核、体检后经院理事会议或院务会议集体研究择优录用。其他聘用人员的招聘则根据岗位实际空缺和需求194、发布招聘公告，医院组织公开招聘考试考核体检后由院理事会议或院务会议集体研究择优录用。（3）聘岗设置科学合理的岗位设置。坚持按需设岗、精简高效的原则。专业技术人员实行专业技术职务聘任制及双向选择制度，实行专业技术职务评聘分开。行政管理人员实行职员聘任制。建立符合医院管理特点的岗位序列和体现管理人员能力、业绩、岗位需要的工资待遇。工勤人员实行工勤岗位聘任制。逐步实现后勤服务社会化的改革，将后勤行政管理职能和服务职能分离。岗位定编。根据医院分级管理、总体发展目标及人才结构、学科发展、医疗市场需求和实际工作需要设岗、定编；坚持保证临床一线人员的原则。定岗定员。医院根据科室与个人的双向选择结果，较好地实195、行专业技术职务评聘分开；公开岗位职数、岗位职责、任职要求、竞聘步骤，通过自愿申报、民主评议、审核、公示结果等办法，实行全员竞聘上岗；并要求按竞聘岗位到岗，履行职责。（4）聘用工作组织全员聘用工作由人力资源部办公室组织，相关职能部门协同。组织领导医院成立岗位聘用工作领导小组，由院领导、相关职能部门负责人及部分职工代表组成。领导小组办公室设在人力资源部办公室，具体执行上级审定的岗位人选、等级、聘任等工作。各部门各科室要高度重视、加强领导、认真组织、周密安排、坚持标准、严格程序，按照医院要求做好工作。（5）竞聘工作程序公布岗位和聘用条件通过院务公示栏、院务会议、OA等渠道公布岗位数和各岗位基本条件。196、人员确定全院在编在岗人员合同制职工参照在编在岗人员管理制度执行。个人申报符合聘用岗位要求的人员按规定时间到人力资源部办公室报名，提供符合报名竞聘的相关资料（如：学历、学位、职称、任职年限以及岗位要求的其他资料等）。申请竞聘在编在岗聘用人员及合同制聘用人员，由本人提出拟竞聘岗位及等级的书面申请。科室初审科室对照岗位竞聘条件及工作表现对申报人进行初审。职能部门按照条件对推荐人员进行审核。组织考评岗位聘用作领导小组依据聘任标准和聘用条件，通过考核、集体讨论等程序，对竞聘人员进行评议，研究确定聘用结果。公开竞聘组织公开竞聘大会，个人进行竞聘演讲，得票率高的当聘。拟定初步竞聘上岗人员人力资源部办公室根据197、竞聘结果，拟定竞聘上岗人选并提交院理事会议或院务会议审定。 公示结果根据择优聘用原则，将拟聘人员名单和岗位在院务公示栏公示。公示期为7天。在公示期内有异议者，按程序进行复议，确属不当者，将予以重新审核。 聘用上岗对公示无异议的人员，按规定办理聘用合同签订手续。.聘后管理。医院根据德阳市事业单位全员聘用制的有关规定，进行岗位管理。医院建立以全面质量管理为核心的部门岗位职责、工作质量管理细则，以量化标准对科室及个人的医德医风、技术水平、工作业绩、教学科研能力等进行定期与不定期的考核、检查、综合评价，并与岗位管理、岗位分配结合。在考核的基础上实行动态的人才聘用制度，按聘期实行双向选择、择优上岗。（6198、）合同管理对无正当理由拒绝与医院签定聘用合同的职工，医院给予其3至6个月的待聘期，待聘期内，只发给本人岗位工资和薪级工资，待聘期满后，仍不愿与医院签订聘用合同的人员，本人应当提出辞聘；本人不愿辞聘的，由医院办理解除聘用相关手续。受聘人员出现德阳市事业单位聘用合同管理实行办法或劳动合同法规定相关情形之一的；医学类专业本科毕业生未在规定时限内获得中华人民共和国医师执业证书者医院可以解除聘用（劳动）合同： 5、特别说明（1）本制度自发行之日起执行（2）本制度解释权归人力资源部办公室职工请假休假管理制度1、职工因事、婚、丧、探亲等必须请假者，必须由本人呈递请假申请（病、产假需指定医生开具证明），说明请199、假理由，逐级审批。2、请假3天以内者，由科主任或护士长签字同意后方可休假，请假3天以上者，需科主任或护士长批准，报相关职能科室负责人审批方可执行。3、中层干部休假1天以上者必须报职能部门、分管院长批准，同时报院办公室备案，将工作交代妥当，方能离开工作岗位。且休假期间保持24小时通讯完全开通，并指定科室临时负责人。休假期满后必须按期返院，对超假或未销假者，均以无故旷工处理。4、各科考勤员要及时登记请假人员及日期，月底全科考勤报院办公室备案。5、各类休假规定（1）探亲假：凡工作满一年以上，父母或配偶在本市以外的正式职工（临聘职工从签订正式用工合同起满一年以上者），均可享受探亲假。探配偶：已婚职工夫200、妻分居，每年可异地探配偶1次，假期为30天（不含路途时间），本市境内不享受探望配偶假。新婚职工，在结婚当年不享受，次年开始方可享受。探父母：未婚职工每年可探父母一次，已婚职工每四年可探一次（不包括岳父母、公婆），假期为20天（不含路途时间）。职工配遇是军队干部的，军队干部一方如果已经利用年休假探亲，职工一方因特殊情况需要再到部队探亲时，经批准，可给假一次，假期最多不超过30天；军队干部一方因工作需要当年不能利用年休假到职工一方团聚的，职工一方可按探亲规定享受休假。当年已享受探望父母假的，不能再享受探望配遇假。探亲假期：必须在规定时间内休完，不得转入存假，且跨年度或探父母的四年周期即自行作废。病201、事假超过规定假期者，当年不能再享受任何探亲假。工休假和探亲假均有资格享受者，原则上年内不能同时连续享受两种假。（2）婚假产假、节育手术假均按相关部门“计划生育条例”执行，由预防保健科审批办理。（3）丧假：职工的直系亲属（父母、岳母或公婆、配偶或子女）死亡时，可给丧假5天。如死亡者在外地，可酌情给予路程假，途中的车船费等，全部由职工自理。（4）病假：职工病假，根据证明实际给假。住院凭入、出院证，门诊凭急诊科医师或专科医师证明。在外休假期间的病假，须出具县级以上医院的医疗证明，且限于急性病症。职工病假一年内累计或连续休病假在2个月以内的发给固定工资加津补贴，超过2个月的从第3个月起发给本人固定工资202、的90%加津补贴，超过6个月的第7个月起按本人固定工资80%加津补贴发放。如落聘或科室解聘按院内待岗人员处理。休病假期间其它待遇，按医院有关规定执行。（5）事假：职工个人事情尽量利用工休假和节假日处理，一般不准请事假，因事必须请假者，应事先办理请假手续，严格执行审批权限。3天以内由科主任或护士长审批；3天以上者，由科主任或护士长批准后，报相关职能部门同意，院办公室备案。原则上事假最长不得超过10天。科主任、护士长请事假需经分管院长批准，因公外出或病休要告知主管职能科室，以便安排工作。除特殊情况，电话请假、捎口信、捎假条及信件请假续假一律无效，如缺勤按旷工处理。（6）放射保健假放射工作人员的保健203、休假，按照有关规定，根据照射剂量的大小与工龄长短，每年除其他休假外，可享受保健休假24周，放射保健假按以下规定执行：接触放射线第一年休放射保健假15天；XX年休放射保健假20天；第三年休放射保健假25天；第四年及其以上休放射保健假28天。一年内病事假（除放射病外）累过超过半年，享受放射保健假按公式计算，享受放射保健假=应享受休假日12个月上班的月数。休假由科室负责人年初作好安排，按院办公室备查。（7）工休假，按国家规定执行。（8）考勤规定各科主任、护士长及考勤员必须掌握并检查科室每日出勤情况，考勤员在科负责人直接领导下，作好考勤记录工作。考勤要坚持原则，必须熟悉医院有关规章制度，履行职责，不得204、弄虚作假。考勤要及时、准确，对本科室工作人员的出勤、缺勤等情况，必须一丝不苟地在考勤簿上进行登记，逐项填写清楚（如外出学习、进修、借调、年休假、产假、事假、病假等），注明科室。上报职工考勤报表，于每月10日前将本科室考勤情况上报院办公室，年终将全年考勤簿保管好备查。院办公室负责全院职工考勤，并要进行经常检查，核实各科室的考勤情况，年终将考勤情况汇总，进入个人档案，供今后对职工培养、使用、晋级、提职等参考。院内因工作需要临时借出人员，由借用科室考勤员负责考勤，每月将出勤情况转借出科室。院内职工调动，原科室考勤员必须在考勤月报表上填写调出时间，被转入的科室填写好调入时间。各种休假单应与考勤表一同交205、院办存档备查。（9）请假程序及注意事项凡请探亲假、丧假、放射假、工休假、事假等均由本人书面申请，由科室负责人及有关领导签具意见后报院办公室审批、登记。凡请婚假、计划生育假、病假均由本人书面申请，科室负责人签具意见，预防保健科审批后报院办公室登记。医院中层干部外出，离开本地区，必须事先报院办公室，同时报告分管职能部门负责人及院领导，待批准后方可离开。院长请假需报主管部门批准。副院长请假报院长批准，并告知院办公室。职工各类休假原则上当年完成，跨年无效。（10）休假期间待遇按医院相关规定执行。信息科工作制度1、在分管院长的领导下进行工作，负责医院医疗统计、病案管理、图书资料管理工作。2、凡属医疗、教206、学、科研、人事、基建、医疗设备、财务、后勤等活动中产生的数据，均是医院统计范畴，应统一收集、分析、发布。3、统计工作基本任务是对医院发展及动态进行统计调查，统计整理，统计分析，及时、准确、完整地为医院管理、临床、科研、教学提拱统计信息，实行统计监督。4、督促检查各科室按照统计部门的要求进行有关统计资料的填写和上报，并确保统计资料的真实性。5、严格保密制度，增强法制观念，对本院的统计信息不得随意泄露。6、积极完成上级主管部门规定的统计报表、信息资料的编写和上报工作，并对所报信息资料进行认真审核。7、定期撰写阶段性统计分析报告，不定期撰写专题信息反馈分析报告，作为领导的决策依据，定期编制医院信息手207、册，建立院内信息双向反馈机制。8、在执行病案管理制度、医院统计制度、图书资料管理制度等制度过程中，总结经验，发现问题，改进工作。统计工作制度1、认真贯彻、执行中华人民共和国统计法及有关政策，执行上级卫生行政部门制定的卫生统计工作制度和卫生统计报表制度。2、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。3、任何单位和个人对上级颁发的统计报表不得虚报、瞒报、迟报、拒报、错报和漏报。4、统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息科综合统计数字为准。5、医院领导应根据统计指标，结合医院实际情况，定期分析医疗质量及工作效率，从中总结经验，发现问题，改进工作。6、做好基本数字的208、统计和原始资料的积累，全面及时地收集与整理资料，并按月、季、半年、年度进行汇总。同时做好对比分析。7、认真做好原始表、过录表格的复核工作，保持各类表格纵横栏数字平衡，确保数据质量，按期向省、市、县卫生厅局和医院上报各类报表。8、加强统计资料的管理和保密工作。各种统计资料仅供院领导及各职能部门使用。医疗科室使用数字必须经所在科室负责人允许。所有资料概不外借。附：统计分类与内容医院统计工作包括劳动人事统计、医疗统计、数字统计、科研统计、设备与物资统计、基本建设统计、财务统计等。1、劳动人事统计全院职工总数、医院在职职工数，离退休人数，人员变动情况；各部门人员的分类情况，党团员增减变动情况，民主党派209、少数民族、归侨、台胞、台属情况，享受政府津贴人员情况等。2、医疗统计全院医疗统计报表，开展重大手术、新手术情况，医疗事故、医疗争议、死亡、疑难病例讨论情况，担任各种学术团体，各种学术杂志委员、编委人员情况，进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况等。3、教学统计各类实习学生成绩、实习情况，教学大纲、实习教材编写情况，各专业教学人员情况等。4、科研统计承担科研课题的来源，计划执行情况，课题鉴定水平，申请专利项目，科技成果获奖情况，论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况等。5、设备与物资统计设备统计：教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备、图书资料等增减变动情况、使用情210、况、利用率及效益分析等。物资统计：主要原料，低值易耗品，劳保用品的采购、消耗、库存情况等。6、基本建设统计房产总面积及分类增减变动使用情况，新开工项目投资情况、计划执行进度，竣工交付时间，基建财务决算情况等。7、财务统计医院资金投资情况、年度预决算、月报表、各项经费实际支出情况，预算外资金来源、使用情况，固定资产增减变动情况等。病案室安全管理制度1、病案由专人管理，非本科室人员未经许可不得擅自进入病案室。2、病案室必须具备专门房间、专用病案密集架。室内具备防盗、防潮、防虫、防霉、防光、防水、防尘条件，及时消除病案管理中不安全隐患。3、保持室内外清洁、整洁，注意病案通风干燥，防止病案霉变、虫蛀或211、火灾。4、室内必须配备灭火用的消防器材，配合医院保卫科经常检查消防设备，定期更换消防器材，保持消防器材完好无损，应急迅速、有效。5、配合医院后勤科对病案室内电线、电路经常进行维护。6、病案室内不得堆放与病案无关的物品。7、病案室内严禁吸烟及存放易燃物品。8、病案出入必须登记或注销。9、每天下班前要检查水、电、门、窗是否关好。10、室内如发现有病案丢失，损毁等情况时，应立即向单位领导和行政管理部门报告。病案工作制度1、负责全院的病案管理，包括对病案的回收、编号、编码、归档、上架、病案查询、借阅复印。2、按时收取归档病历，整理装订、编码、计算机录入、复核、上架归档。3、归档病案不得私自复印、外借，212、需复印的病案必须按病案查阅复印制度执行，不得非法借阅使用病案。4、保证病案的供应，严格执行病案借阅制度。5、保持病案库房的清洁、整齐、通风、干燥。防止病案腐烂、虫蛀和火灾。病案管理制度（修订）1、各级各类医务人员必须依据病案质量标准有关规定和要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文件（包括医疗、医技、护理等）2、在院病案一般不得由非本科或非医务人员参阅。经诊医生或其上级医生可根据患者诊疗活动的需要，按有关规定进行管理。3、出院（死亡）病人的病案必须及时，系统地收集、整理、登记、编制各分类索引和有秩序地存贮，需要时能及时、准确、完整的提供。4、严格执行病案借阅制度和保密制度。无特殊情况或213、未经医教部同意，外单位一律不得查阅、摘录、复印和拍照本院病案。5、病人再次入院以及疑难（死亡）病例讨论所需病案，以及科研、教学需使用的病案，必须按病案借阅制度严格执行。6、切实做好库房的安全工作，做到病案有序，库房整洁，防止火灾，未经工作人员同意，不得随意入内。病案室内须保持整洁、安静、不得喧哗。7、住院病案至少保存30年。超年限的应申报批准后销毁。病案借阅制度（修订）1、出院病历（包括死亡病历）于病人出院3日内完成，由信息科收回，专人负责病案保管工作。2、病案借阅仅限于本院医师用于临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论、处理各类医疗纠纷、司法事物等，一般不得以其它理由借阅。3、本214、院医务人员因医疗、教学、科研、撰写文章需要病历，原则上在病案室内阅毕归档，不得将病历带出病案室。必须借出，须由科室主任提出书面申请，经医教部批准，方可借出。借阅时间应在3个工作日内归还。特殊批案病历（医院管理、职能部门审阅、交叉检查等）借阅时间不得超出一个月。4、实习生和进修生不得借阅病历。5、凡病案使用者，应爱护病历资料。不得自行拆卸、涂改、玷污、剪贴、损毁。不得泄露患者隐私。不得把所借病案转借他人复印、查阅，违反者将视其情节轻重予以严肃处理。6、借出的病案若有遗失，应由经借者写“遗失经过”，经病案管理委员会签字认可后，由病案室凭“遗失经过”注销。因遗失造成的一切后果，概由经借者负责。报院办215、公会决议予以处罚。7、凡不按规定，超范围非法借阅使用病历，一经发现，报院办公会决议予以处罚。病案服务管理制度、规范及程序（新增） 为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局颁发的医疗机构病历管理规定（2013年版）的要求，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。1、 服务对象：病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 2、病案服务管理制度 （1）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人216、员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院病案查阅复印制度。 （2）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院回避与保护患者隐私的规范与措施。 （3）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。（4）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。3、病案服务规范与程序 ：（1）复印或复制病历资料的申请： 患者本人或其代理人； 死亡217、患者的代理人或其近亲属； 保险机构 ； 公安、司法机关 （2）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序： 申请人提出申请提供相关有效证明材料信息科复印申请人缴费盖章 （3）由信息科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其218、代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（4）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由信息科工作人员在科室，将需要219、复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。（5）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖证明印记。（6）因科研、教学需要查阅病历的，需经医教部同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 （7）信息科复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。病案归档制度（修订）1、出院病历必须在病人出院后（包括死亡病历）3日内提交。2、病案经由质控医生和质控护士审核无误后由信息科派专人回收。3、病案室必须在病案回收后XX天整理录入归档完毕。4、病案由医疗、护理专人审阅、评审。5、病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并及时装订归档。6、病案室定期清查未归档病案，及时催回病案。7220、要求病案三日归档率达到100%。8、任何科室和个人不得截留私藏病案。病历查阅复印制度（修订）为了加强医院病历管理，规范病历查阅，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局颁发的医疗机构病历管理规定(2013年版)的要求，制定我院病历查阅、复印制度。1、除为患者提供诊疗服务的本院医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，借阅病历应当在3个工作日内归还。2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅。查阅后应当立即归还，查阅的病历资料不得带221、离医院。3、受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（1）患者本人或者其委托代理人；（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。4、由医院信息科设置专人负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人222、为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。5、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。6、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核223、等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。7、按照病历书写基本规224、范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。8、信息科受理复制病历资料申请后，在规定时间内将需要的病历资料完成，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料双方确认无误后，加盖证明印记，并做好登记。9、规定时间：按病案归档制度，对已归档病历，立即复印；3日内未归档病历，留下病人电话，收回病历立即复印，并及时通知病人；3日内未归档病历，如急需，联系临床科室，复印已经完成部分。标识标牌管理制度（新赠）1、目的充分发挥标识在方便患者就医及医疗安全中的作用，实施对医院标识的有效监管，建立长效管理机制，确225、保医院标识规范、统一、醒目，发挥标识在医院管理中的作用。2、定义医院标识是医院现代化建设中不可缺少的重要部分，本制度以供我院在实施新建、改扩建工程和规范医疗卫生服务场所标识中遵循使用。按功能可划分为五类：科室牌、标签、路牌指引、提示标识、警示标识。（1）科室牌: 科室牌是科室内功能服务区域名称的统称，是标牌标识在办公及诊疗系统的具体应用。范围包括：办公室、诊断室、治疗室、检查室的标识牌。（2）标签: 标签是用于标志目标的分类或内容，是给目标确定的关键字词，以便于迅速查找和定位目标的工具，或是明确的说明目标在某一方面的详细情况。（3）路牌指引: 用来指引道路方向，防止人或车辆迷路，完善路标建设，226、是医院建设和文明医院的最基本设施，不可或缺。（4）提示标识:向人们提供目标所在位置与方向性的信息，或是指导、引导人们完成某种具体行为的标识牌。（5）警示标识:用于提示、警告车辆、行人注意危险地点的标志。是提醒人们注意周围环境和具体情况，避免可能发生的错误和危险。3、适用范围在医疗服务中用于指引患者就医的区域名称、路牌指引、科室牌、提示牌、警示牌；以及医院管理中使用的各类标签、标示、各类办公用品等标识系统规范统一等。4、 标准规范（1）设计标准医院标识使用的文字应采用中文和英文两种。其中英文用字应规范、真实、准确、完整，其中英文大小写按照英文语法符合医院标识中英文对照标准；与服务区域功能或路径完227、全相符、清晰。医院标识如使用图形符号，其图形符号应使用国家标准图形符号，导向清楚、醒目、易懂；医院建筑平面图、禁烟标识、各类警示标识等符合国家标准的设置原则与要求，方便患者就医及防范医疗差错的发生。通用标识按中华人民共和国国家标准进行绘制，卫生系统通用标识按卫生部统一规定制作，医院所有标识的色彩、图形、比例、字体均应当严格按照医院标识系统标准规范统一设计制作。（2）管理标准医院标识设置根据医院环境由宣传服务中心统一规划制作，任何科室和个人不得任意设置和随意更改。医院标识制作须按照标识制作审批流程填写制作申请表，经相关部门、领导审核后制作。未经许可任何科室个人不得制作和张贴。医院院徽任何科室和个228、人未经许可不得用于商业用途或医疗广告，由此造成的后果医院有权追究相应的法律责任。医院标识须严格按照相关规定进行管理，不得含有明令禁止的内容。建立巡查登记表，每月对全院进行标识的巡查管理，对存在的问题进行登记并及时更新、整改。5、职责（1）标识申请制作科室、部门提交申请制作的标识应真实、准确、完整，并按照标识制作审批流程提交分管职能部门、领导审核，制作完成的标识科室有责任进行日常的维护和管理，防止损坏或者遗失。（2）主管职能部门、宣传服务中心主管职能部门负责对所属科室提交的需设计制作的标识内容审核把关，并提交院主管领导审核。宣传服务中心负责对医院标识的日常管理工作，根据医院管理需要及患者就医需要229、及时对医院标识进行整体规划设计并组织实施；定期对标识使用情况进行监管考核。宣传服务中心严格按照制度要求经相关部门、领导审批后对标识设计制作，并做好标识制作的运行管理登记，存档工作。（3）分管院领导分管院领导按照真实、准确、完整的原则，负责对所属职能部门提交的标识内容进行审核。分管宣传工作的院领导对标识规范性、统一性进行审核。6、相关文件（1）二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）（2）医疗广告管理办法（3）卫生部关于统筹管理卫生系统标识的通知卫生系统部分标识参考图案卫生系统统一形象标识标准图案与说明卫生系统统一形象标识使用管理规定7、特别说明标识制作费用在5000元以下的由科室填表经分管230、部门、领导审核后制作；标识制作费用在5000元以上的，申请制作的部门、科室需拟写制作请示报院务会通过。信息发布管理规定（新增）为更好的方便病人就医，改善服务态度，转变服务作风，增进医患流通，构建和谐医患关系，为病人提供更加优质的服务，同时监督医院各项服务质量、质控标准、服务制度、服务流程以及任务完成情况的落实。特结合实际制定本院信息发布管理规定。1、发布的信息内容：动态提供有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效相关信息；每月、每季、每半年和每年定期发布医院及各科室医疗信息等。具体包括以下方面：（1）管理信息：职能部门工作流程、院部工作动态、医院规划计划、绩效分配、人事任免、药品收费价格、文化建设231、医德医风、后勤保障等；（2）医疗信息：医疗重要法规、管理规定、医疗质控活动、医疗工作数据、医护药技学术动态、新业务新技术、特色专科、科研教学等；（3）其它：义诊义检、好人好事、上级视察、病员及社会评价反馈等。2、信息提供：原则上由各职能部门负责人（或指定专人）及临床各科室的信息员负责提供信息初始资料，由宣传服务中心综合整理。3、信息员要确保所提供信息的真实性、准确性、及时性和有效性，拟发布的信息必须符合国家政策、法律法规，不得有损医院和他人的利益。任何部门、科室和个人不得擅自向外界或上网发布未经审核批准的医院信息。如造成不良影响，按相关规定追究当事人责任。4、信息管理的流程（1）收集：由各职232、能口、各科室负责收集初始资料，整理成文字或图片资料提交宣传服务中心。（2）整理：宣传服务中心收到信息资料后，进行综合整理，归类、加工；根据信息类别和信息价值进行处理。（3）审批：信息作初步整理后，由宣传服务中心按审批程序提交院办公室进行审核，再提交分管院领导签署审批意见，特别重要的对外信息发布须经院长亲自审批后执行（审批表另附）。经医院短信平台发布短信通知、喜讯、公告等内部信息，原则上交由院办公室统筹把关，审核后发布；属院务公开方面按公开要求和程序执行。（4）发布：对可以公开的信息进行不同范围的发布，发布媒体包括医院信息、医院网站、医院OA系统、医院LED显示屏、医院宣传展板、医院公示栏、报社233、电视台等。（5）更新：保证发布信息的及时更新。5、医院根据需要发布医疗广告时，必须按照医疗广告管理办法相关程序向省级卫生行政主管部门提请申请，经批准同意后进行发布。杜绝虚假医疗信息和医疗广告。6、成立医院信息工作领导小组（同医院宣传工作领导小组），倡导积极提供信息发布；按规定完成信息报送任务。由宣传服务中心进行有效奖惩考核，院办公室负责加强日常督导。信息报送制度（新增）1、严格执行中华人民共和国统计法及卫生行政部门制定的卫生统计报表制度，如实提供统计资料，不得拒保、迟报、虚报、瞒报、不得伪造、篡改。2、按要求完成卫生行政部门报表任务，保证报表数据的及时、可靠、准确。3、负责统计、及时、准确地234、收集、整理和统一提供本单位卫生统计资料，管理和协助各科室做好统计工作。4、做好统计的利用服务工作，及时反馈有关医疗质量、安全、服务、绩效的信息。5、管理本单位的统计调查表，各项基本统计资料和数据库，并做好统计台账的工作。6、对本单位的计划执行、业务开展和管理工作等情况进行统计分析，实行统计咨询和统计监督工作。7、严格遵守统计资料保密管理制度，增强强法制观念，对本院的统计信息不得随意泄露。卫生统计上报制度（新增）1、严格执行中华人民共和国统计法及四川省卫生统计调查制度，如实提供统计资料，不得拒报、迟报、虚报、瞒报，不得伪造、篡改。2、按要求完成卫生行政部门报表任务，保证报表数据的及时、可靠、准确235、。3、负责统计、及时、准确地收集、整理和统一提供本单位卫生统计资料，规范原始记录和统计台帐；认真做好本单位卫生统计信息网络直报工作，包括数据录入、审核、分析及上报。4、按照四川省卫生统计调查制度，卫生统计网上直报时限要求：（1）医疗卫生机构年报表（川卫统1-1表），报送日期为次年1月15日前。（2）医疗机构月报表（川卫统1-8表），报送日期为次月15日前（3）卫生人力基本信息调查表（川卫统2-1表），人员调入调出1月内网络直报。（4）医用设备调查表（川卫统3表），设备购进或报废1月内网络直报。（5）住院病案首页（川卫统4-1表），每季度1月内网络直报。信息报告问责制（新增）为进一步加强我院医院236、管理相关数据与信息报告工作，强化职责，促使医院各部门统计及相关人员恪尽职守，确保工作质量，提高工作效率，防止和减少过错，根据中华人民共和国统计法和统计违法违纪行为处分规定，结合本院实际，特制定本制度 1、信息科工作人员以及医院各部门提供统计信息的工作人员不履行或不正确履行法定职责，造成不良影响和后果的，依照本实施办法问责。 2、问责坚持依照岗位负责制的工作原则，坚持权责统一、实事求是、公正公平和追究责任与改进工作相结合、教育与惩处相结合的原则。 3、问责事项：（1）不认真贯彻执行党和国家的方针、政策和上级的指示、决定、 命令和统计法规、统计制度规定及不按时上报统计报表的；（2）对统计法中明令禁237、止的行为置若罔闻，不遵守、不制止、不纠正、不查处、甚至参与的；（3）对应该及时填报的数据信息，敷衍塞责，推诿扯皮，久拖不办， 未能在规定时限内完成及违反限时办结制的；（4）工作中主动不够，配合不力，致使工作延误的； （5）统计调查或汇总过程中虚报、瞒报、伪造、篡改统计资料的； （6）拒绝提供统计资料或者经催报后仍未按时提供统计资料的； （7）拒绝、阻碍医院相关统计报表统计调查及统计检查的。（8）对统计数据审核不严，造成统计数据失真的。电子阅览室管理制度（新增）医院电子阅览室是供医务人员上网浏览信息、阅读电子期刊、图书的场所，是获取信息的重要窗口，应规范管理。为保证其发挥其正常功能，特制订本制度238、。1、电子阅览室是学习场所，仅对本院职工开放，入室读者需举止文明礼貌，无关人员不得进入。2、凡进入电子阅览室的读者需自觉遵守医院及本图书室的有关规定。3、读者未经本阅览室管理人员允许，一律不得私自改动机器内的程序，不得删除机内资源和向机内拷贝信息，更不得利用黑客技术对网络进行恶意攻击和破坏，一经发现，按有关规定严肃处理。4、机台不准吃饭，吃零食或进行其他有害、污损电脑的行为。必须保证电子阅览室内的卫生清洁干净，不得乱丢垃圾。5、任何人不容许私自带游戏盘进入本室或非法拷入机内，一经发现按有关规定处理。6、读者进入阅览室是服从电子管理人员的管理，必须爱护公共设施，不得随意拆卸机器及其外围设备。如发239、现缺少外围设备，立即报告管理人员，否则视为本人遗失。7、读者使用机内发生任何故障，应立即和管理人员取得联系，不得自行处理、更改、删除任何系统文件或文件夹。信息网络工作制度为加强医院信息化的建设与管理，促进信息化工程的应用和稳健发展，保障信息畅通、及时、安全，使信息系统建设与运行充分体现以“病人为中心”的服务理念，特制定本制度。1、适用范围信息网络全体干部职工。2、定义信息系统：是由计算机及其相关配套的设备、设施，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统（即现在医院建设和应用中的信息工程）。3、标准规范依据卫生部、省卫生厅医院信息系统基本功能规范、卫生厅关240、于加强医院信息化建设的通知、关于全面开展卫生行业信息安全等级保护工作的通知、四川省数字化医院考核评价标准（2012版）及卫生部二级综合医院评审标准（2012版）规定，按照医院信息化建设发展规划及信息管理工作要求。推进医院信息工作组织管理与医院发展相适应；实现信息基础设施、应用集成和信息安全标准化、规范化；应用系统和信息利用持续优化，规范信息数据利用管理，不断满足医院管理和业务管理工作需求。4、职责（1）在院长领导下，正确贯彻执行国家信息化建设与管理的有关法规规章；负责制订医院信息化建设发展规划，并制定项目实施计划；负责医院信息系统应用规划制定，系统的运行及维护，制定信息系统安全策略，以及制订医241、院信息系统应急方案与设计案例，实施医院信息系统的拓展与集成。（2）审查和制定系统应用中有关人员职责、技术规范、工作流程、性能指标等工作规则和制度。（3）负责对医院信息系统建设的组织领导，协调解决医院信息工程建设中的重要问题。（4）负责全院临床医疗、教学、科研、管理等信息的存储、开发、利用等工作，为医院科学管理和决策提供准确、全面、及时的信息支持。（5）根据医院发展需求，组织实施信息系统的需求分析、系统研发等工作。（6）做好医院院务公开，对外信息发布及服务模式改革的载体建设。定期召开信息工作会议，总结经验，推动和改进医院信息化建设工作。（7）负责全院工作人员计算机技能培训及系统应用的指导工作。（242、8）适应医疗科学发展和医院管理现代化的需要，运用计算机进行信息处理，实现信息管理数字化。（9）保障医院计算机网络信息安全。按照国家有关规定，做好信息的保密工作。开展信息系统安全应急演练。网络安全管理制度与规则1、网络安全管理制度（1）计算机网络系统的建设和应用，应遵守国家有关计算机管理规定参照执行； （2）计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限控制；安全等级和用户使用网络系统以及用户口令密码的分配、设置由计算机中心专人负责制定和实施；（3）计算机中心机房应当符合国家相关标准与规定；（4）在计算机网络系统设施附近实施的维修、改造及其他活动，必须提前通知药械科一边做好有关数据备份，不得危害计243、算机网络系统的安全。如无法避免而影响计算机网络系统设施安全的作业，须事先通知计算机中心，经药械科负责人和主管院长同意并采取相应的保护措施后，方可实施作业； （5）计算机网络系统的使用单位和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。对计算机网络系统中发生的问题，有关使用单位负责人应立即向计算机室有关工程技术人员报告； （6）对计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防范工作，由计算机中心负责处理，其他人员不得擅自处理； （7）所有上网计算机绝对禁止进行国际联网或与院外其他公共网络直接连接。 2、网络安全管理规则 （1）网络系统的安全管理包括系统数据安全管理和网络设244、备设施安全管理； （2）网络系统应有专人负责管理和维护，建立健全计算机网络系统各种管理制度和日常工作制度，如：值班制度、维护制度、数据备份制度、工作移交制度、登记制度、设备管理制度等，以确保工作有序进行，网络运行安全稳定； （3）设立系统管理员，负责注册用户，设置口令，授予权限，对网络和系统进行监控。重点对系统软件进行调试，并协调实施。同时，负责对系统设备进行常规检测和维护，保证设备处于良好功能状态； （4）设立数据库管理员，负责用户的应用程序管理、数据库维护及日常数据备份。每周、每月必须进行一次全备份，每日进行一次记录备份，数据和文档及时归档，备份介质应由专人负责登记、保管； （5）对服务器245、必须采取严格的保密防护措施，防止非法用户侵入。系统的保密设备及密码、密钥、技术资料等必须指定专人保管，设专用库房或专柜存放。拷贝或者借用涉密载体必须按同等密级文件确定权限，履行审批手续，严禁擅自拷贝或者借用； （6）系统应有切实可行的可靠性措施，关键设备需有备件，出现故障应能够及时恢复，确保系统不间断运行 （7）所有进入网络使用的软盘，必须经过严格杀毒处理，对造成“病毒”蔓延的有关人员，应严格按照有关条款给予行政和经济处罚； （8）网络系统所有设备的配置、安装、调试必须指定专人负责，其他人员不得随意拆卸和移动； （9）所有上网操作人员必须严格遵守计算机及其相关设备的操作规程，禁止无关人员在工作246、站上进行系统操作； （10）保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防触电、防辐射、防雷击等安全防护工作； （11）计算机工程技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。 3、网络安全监督制度 （1）监督、检查、指导计算机网络系统安全保护工作； （2）查处危害计算机网络系统安全的违规行为；（3）计算机工程技术人员发现计算机网络系统安全隐患时，可立即采取各种有效措施予以消除； （4）计算机工程技术人员在紧急情况下，可以主涉及计算机网络安全的特定事项采取特殊措施进行防范； （5）履行计算机网络系统安全保护工作的其他监督职责。 4、网络技术管理规则 （1）计算机工程技术人员是网络系统技术管理的247、直接责任者，应为满足系统功能要求和用户需求而对网络系统进行操作和维护的全部活动进行管理； （2）网络系统中种类设备的配置，由系统负责人提出规划和计划，报医院信息系统建设领导小组审批后实施。系统硬件设备的购买、使用、保管、登记、报废等，均按医院医疗设备管理规定执行； （3）系统软件在交付用户使用前，计算机工程技术人员必须严格按照功能要求全面调试，达到系统功能要求后交用户使用； （4）计算机工程技术人员实行分工负责制。 5、人员培训制度 （1）医院要配备教学功能相适应的计算机。能够满足全院人员培训的需要； （2）所有计算机操作人员都要经过考试合格后持证上岗； （3）人员上岗的要求是：掌握计算机基本248、知识和基本操作技能，能够严格按照计算机操作规程和系统应用要求进行操作；录入数据快、准、全，熟练掌握相关应用系统的操作。 6、数据质量分析评价制度 （1）统计室负责每月定期在医务统计子系统中完成月统计工作，保证院领导及时查询医院医疗工作效率、效益及质量； （2）完成统计分析和统计简报，将统计分析结果及时提供给医疗管理部门和院领导； （3）院领导不定期地在全院周会上用网络数据进行讲评，讲评内容包括全院医疗工作效率、效益和工作质量指标完成情况、医疗费收入、病种管理等情况。 7、网络工作站管理制度 （1）各工作站一律不配软驱和光驱，避免因病毒传播造成数据丢失或网络瘫痪； （2）严格按照计算机操作使用规249、程进行操作。操作中必须做到细致认真、快速准确，及时完成各项录入工作 （3）经常保持各种网络设备、设施整洁，认真做好网络设备的日清月检， 使网络设备始终处于良好的工作状态； （4）加强设备定位定人管理，责任到人，并签定管理责任书；未经计算机工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借； （5）机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷电天气，应采取保护措施，避免发生意外；机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其他影响网络正常运行的工作； （6）做好工作纪录，严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时妥善报告和处理。医院局域网（院内网）信息安全制度1、医院局250、域网(院内网)的工作人员和连入院内网络的所有用户必须遵守中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例、中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定和国家有关法律、法规。2、院内网信息安全管理实施工作责任制和责任追究制。医院成立网络安全领导小组，院领导挂帅，各部门主要负责人参与，建立健全医院的计算机网络安全管理制度，配备网络安全员，负责本部门内网络的信息安全管理工作。3、院内网的管理部门是药械科，负责院内网的规划、建设、应用开发、运行维护与用户管理。保障网络信息、运行环境的安全；保障网络系统的正常及安全运行，用户上网采用工号登陆方式，上网操作人员须经药械科考核合格后才能上网操作。4、院内网的信息251、安全监查工作由药械科负责。院内网的所有工作人员和用户必须接受医院有关部门的监督检查，并对医院采取的必要措施给予配合。5、院内网的IP地址由药械科统一管理，任何人不得盗用未经合法申请的IP地址入网。6、为了防止计算机病毒的侵入，凡接入院内网的工作站一律禁止使用软驱、光驱、移动硬盘、U盘等设备。如果要新安装必要的应用程序，必须事先向药械科申请并同意后，由药械科派专人在固定的机器上确保无病毒后再操作，同时做好操作记录。7、禁止自行安装任何软、硬件，禁止更改、删除任何系统文件、设置等，违反规定造成病毒传播、系统软(硬)件损坏，对整个网络造成堵塞、瘫痪等严重后果的，按情节轻重严肃处理。8、每台计算机必须252、安装防病毒软件，并定期对计算机进行查毒、杀毒，升级，落实预防措施。9、院内网的计算机一律不准上公共网络(Internet)，与公共网络严格物理隔离，以确保防止病毒的感染和扩散。10、在院内网上不允许进行任何干扰网络用户、破坏网络服务和网络设备的活动;不允许在网络上发布不真实的信息或散布计算机病毒;不允许通过网络进入未经授权使用的计算机系统;不得以不真实身份使用网络资源;不得窃取他人帐号、口令使用网络资源。11、院内网所有工作人员及用户必须对所提供的信息负责; 不得利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密的活动;不得查阅、复制和传播有碍医疗秩序和淫秽、色情等不良的信息。12、院内网的所有用户253、有义务向网络管理员和有关部门报告违法犯罪行为和有害、不健康的信息，发现有上述行为者。用户必须在24小时内报告药械科。13、各部门、下属科室有关领导和网络管理员等应认真做好本部门上网人员思想品德教育和心理健康教育，各级领导、有关部门、下属科室，特别是各科室的网络安全管理人员应加强其科室其他职工的思想道德教育和有关计算机信息系统安全的法律法规教育。发现问题要加以引导、及时处理解决。14、为了切实做好病毒防治工作，确保医院的计算机网络不会因感染病毒而造成停机和不必要的损失，全院各部门必须服从药械科人员的管理，积极配合做好工作。15、凡因违章操作，导致计算机系统病毒感染，造成严重后果者将追究当事人责任254、。宽带上网信息安全管理制度(修订）1、宽带上网的所有用户必须遵守中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例、中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定和国家有关法律、法规，严格执行本条例，不得在网络上接收和散布危害国家安全、宣布邪教以及不健康或色情的信息，或任何含有法律、行政法规禁止的其他内容。2、院外网信息安全管理实施工作责任制和责任追究制。医院成立网络安全领导小组，院领导挂帅各部门主要负责人参与，建立健全医院的计算机网络安全管理制度，配备网络安全员，负责本部门内网络的信息安全管理工作。3、宽带上网的管理部门是药械科，保障网络系统的正常及安全运行。4、宽带上网的的信息安全监查工作由药械科255、负责。上网的所有工作人员和用户必须接受医院有关部门的监督检查，并对医院采取的必要措施给予配合。5、宽带上网的IP地址由药械科统一管理，任何人不得盗用未经合法申请的IP地址入网。6、宽带上网目前只限于图书室及部分科室。确因业务开展需要上网，须经相关审批同意后方可开通。7、不得利用网络资源看电影、玩游戏、聊天或做其他任何与工作无关的事情。8、不得随意将口令告诉他人或借他人账户使用网络资源，不得在网上工作过程中随意将计算机交由不熟悉的人使用。9、不得擅自复制和使用网络上未公布和未授权的文件，不得在网络中擅自传播或拷贝享有版权的软件。严禁利用网络侵犯他人的知识产权，窃取别人的研究成果或受法律保护的资源256、。10、严禁修改本机或他人IP地址及任何计算机的网络设置。不得随意搬动已联网的电脑或私自将其他电脑接入宽带。11、不得使用软件或硬件的方法窃取他人密码，非法入侵他人计算机系统，阅读他人文件或电子邮件，滥用网络资源，攻击计算机上系统，不得随便打开来历不明的电子邮件附件。12、不得在网络上捏造事实侮辱、诽谤、损害他人、单位或地区声誉的信息。13、不得从网上随意下载软件，以免感染病毒，造成不必要的损失。14、联网的电脑必须安装杀毒软件，并定期上网更新，上网工作时必须开启杀毒软件的实时监控系统。重要资料请及时备份，以防丢失。15、凡违反上述有关规定的，除严肃通报批评外，按医院奖惩管理条例处理。违反国家257、规定的，按国家法律法规处理。信息统计管理制度1、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。2、任何单位和个人对上级颁发的统计报表不得虚报。3、医院统计资料由各职能部门提供，各职能部门要每月、每季度、每年度向统计人员报送各种统计数字。统计人员要催报。4、统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息科综合统计数字为准。 5、医院信息科要加强对信息工作的管理，对各种统计数据，及时反馈到有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。 6、统计人员定时收集全院统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导258、。 7、加强对统计学原理、统计法基础知识、统计专业知识和实务等专业理论和知识的学习，不断提高自身的业务水平，把工作做好。计算机房规章制度1、本室计算机仅供本科室人员工作之用2、保持机房整洁，进出机房请换鞋或套鞋套，操作时请保持双手清洁。 3、不得随便拆装计算机上的任何接口和部件，以免发生故障。 4、严禁使用游戏软件和有毒软盘。 5、严格按要求进行操作，不得做任何与工作无关的操作。 6、不得在机房内大声喧哗、闲聊。 7、机房内的工具书及桌椅等公物不得携带出室外。 8、严禁烟火。 9、爱护公物，谨慎操作，注意安全。 10、每周五下午4：00打扫机房卫生。 计算机房安全管理制度1、严禁吸烟和使用明火259、，不得存放各种易爆、易燃及放射性物品。2、严禁在可燃物上使用电热器具，电器具易发热部位要做好隔热处3、操作室内电器设备及线路安装使用，要向安全部门申请、许可后才能实施（要符合安全要求）。 4、计算机使用严禁“黄毒”，严防“病毒”。5、人员离开机房要切断电源，打开监控报警器，并关好门窗，确认安全后方可离开。 6、计算机房配备的防盗、防火设施人人要会用。 Internet网的管理制度1、未经院部同意，不得随意拆卸和移动计算机；严禁随意拆卸计算机上的任何接口；严禁擅自修改计算机系统设置。 2、各科室应指派专人负责管理，凭上岗证使用微机。管理人员变动时需与院部联系，由院部更换密码，由药械科对新任管理人260、员进行上网所需的各种培训。 3、凡上机操作者，均应接受院内计算机的使用培训，或在本科室具有院内网络上机合格者的指导下使用微机；上机操作者应严格按要求进行操作，不得做任何与工作无关的操作。4、未经院部允许，不得使用其他软件；严禁使用游戏软件和有毒软盘；杜绝未经审批的外源磁盘上机。 5、网络设备（微机或打印机等）出现故障时，应保持现场并及时与药械科联系，严禁擅自盲目处理，以免造成更大的损坏。（药械科电话号码：6299） 6、违反操作规定，造成人为损坏，由责任人和使用者赔偿所造成损失的全部金额，并按院规院纪处理。 7、使用计算机，严禁“黄毒”，严防“病毒”；注意防毒软件的升级，数据资料常备份，防患于261、未然。 8、做好安全管理工作，数据保密；安全用电，防火、防雷、防水；爱护微机，防尘、防震、防盗，保持微机处于良好的工作状态。 9、严禁吸烟；严禁使用电热器具；不得存放各种易爆、放射性物品；配备防盗、防火、防雷等安全防范设施，人人都会使用安全防范设施。 10、加强业务学习和专业培训，做到行为规范，忠于职守；严禁有违背道德规范的事情发生，树立良好的工作作风，积极维护医院形象。 11、注意节约电、纸、电话、磁盘、磁鼓等用品的消耗。 12、本制度适用于院内计算机管理系统及部分科室的网络系统。HIS系统授权管理规定（新增）1、在科室业务开展中，需要授权。科室负责人须按医院管理规定，向院部提出授权申请，并262、按要求填写授权申请表，经院部领导签字批准后，交计算机中心，按照相关规定，根据权限目录清单授权，并回执相关信息。2、在科室人员、科室变动（包括新增、减少科室）、管理办法和流程修改需要增加、修改、删除、取消原有标志时，需有人力资源部及相关科室签字审批，并报分管院长签字同意方可交计算机中心实施操作，并记录备案。3、重要岗位的权限应该按保密级信息的要求，实行管理和权限分配。（包括科室主任、减帐冲红操作员、系统管理员等）。4、医生的同医疗相关的权限需要医教部出示相关通知，才能执行相关权限分配。其中涉及的医疗权限（如：处方权、毒麻处方权、儿科处方权等）责任由医教部和所属科室负责，并对此产生的结果负责。5、263、未经许可不得交换用户名、密码等相关资料，达到交换权限的目的，如有此情况发生，由操作人员承担由此产生的后果。6、科室间的权限及数据结果应按保密需求严格保密，在未经许可的情况下，不得泄露、查看、使用其他科室的数据及结果。7、授权操作的管理：授权操作由计算机中心授权操作人员负责管理，对所有的HIS系统的权限分配负责，并承担责任。8、授权操作人员在权限分配时必须按照相关规定和院部的要求，严格、清楚、及时的记录相关信息，以便在以后的工作需要时能及时提取。9、在授权操作人员发生变更时应按规定进行数据、资料和密码等相关信息的交接工作，并更后双方应按保密要求严格保密，在发生变更后新授权操作人员应及时更改授权操264、作人员密码。10、如果授权操作人员离职，应在一个工作日内通知所有科室，及时更改密码等相关信息。特殊权限工作人员应在2小时内通知到相关人员，并双向控制修改，离职后如果违反保密协定，医院将依据相关法律、法规进行处理。机房值班制度1、严格执行值班制度，认真做好值班登记和相关工作记录的记录工作。当日值班人员遇特殊情况不能值班，由下一值班人员自动接替，报带班领导批准。值班人员有事应请假，对擅自离岗或旷工者将予以严肃处理。2、机房值班工作人员必须对工作认真负责，一丝不苟，仔细检查机房内各种设备的运转情况，如有问题应及时处理并报告领导，否则责任自负。3、对外来软件必须安排专人进行严格的病毒检测，经技术负责人265、同意方可上机安装使用。4、爱护机房内的各种设备，凡无故损坏者，照价赔偿，严禁将机房内的设备带出，违者严肃处理。5、严禁擅自将非工作人员带入机房；不准在机房私自会客；保持机房、设备整洁卫生，机房内严禁吸烟、吃零食、乱弃杂物，每周安排一名工作人员打扫1次卫生。6、严禁在机房做与工作无关的事情，不得在机房内大声喧哗、嬉戏和用电话聊天。7、平台上所有工作人员增强防灾意识、安全用电、防火、防盗、防止各类事故发生。8、每天最后离开的工作人员负责关门、关灯、检查电源、否则发生意外由其负责。9、机房钥匙由专人保管。财务科工作制度（修订）1、医院财务活动在院长及分管院长领导下，实行“统一领导，集体管理”的财务管266、理制度。贯彻执行中华人民共和国会计法、及2012年实施的新医院会计制度、医院财务制度及相关财经方针政策。2、认真履行会计人员职责，加强财务监督，严格财经纪律，廉洁奉公，不以工作之便谋取私利，同一切违法违纪行为作斗争。3、建立健全医院财务会计机构和财会人员责任制，制定合理的财务操作流程，组织医院日常财务会计工作。4、根据医院年度经营目标，组织编制医院年度财务预算，定期编报医院会计报表，监督、检查、分析、反馈各项预算执行情况。5、建立健全医院内部控制制度和会计核算制度，准确反映医院财务状况和经营成果，及时提供真实、准确、完整的会计信息，充分发挥会计信息、决策支持作用。6、依法筹集资金，合理调配资金267、，提高资金使用效益，确保医院经营活动的正常运转。7、合理组织收入，认真执行国家医疗收费标准和药品价格，加强对科室收费管理和监督。8、严格控制费用支出，借支预付需经主管院领导批准后，方能办理；各类费用支出报销必须取得合法的原始凭证，履行规定手续后，方能报销，严格执行开支标准和开支范围，凡超过500元以上的应由院长审批，500元以下可由分管副院长审批，签字后方可付款。9、根据医院科室成本核算办法，正确组织医院科室成本核算工作，及时反映医院经济管理效益。组织计算并发放工资、绩效工资等各项人员经费。10、加强货币资金管理，每日现金收入，必须当日存入银行，库存现金不得超过规定限额，不得以白条抵现金，并加268、强支票管理，及时清理未达账项，确保医院资金安全。11、加强实物资产管理，定期与有关科室配合对实物资产进行清查核实，确保实物资产安全完整。12、及时清理债权债务，制定欠费管理办法，督促相关科室及时收回各类欠费，控制呆帐坏帐发生。13、认真执行医院会计电算化管理办法，做好医院会计电算化工作，确保医院财务网络的安全运行。14、定期组织会计人员培训，提高会计人员的业务水平和思想素质，不断提高财务管理和会计核算质量。15、遵守医院各项规章制度和劳动纪律，保持室内清洁卫生。16、待人接物热情主动，树立为病员和业务部门服务理念。17、及时准确完成各项临时性工作任务。财务安全管理制度（修订）1、财务人员具有保269、护医院财产安全的责任，牢固树立安全意识，随时做好保密、消防、防盗等项工作的防范事宜。2、对全体财会人员进行防火防盗、安全知识教育。3、收费、出纳人员应将每日收取的现金送存银行，出纳库存额不得超过规定限额。4、经常检查财经重地的房门、窗户是否牢固、安全、如发现隐患，及时报告处理。5、做好会计档案及有价证券保管，实行专房专人管理。6、门诊夜班人员应将门窗关好，禁止外人出入工作间。7、各财务岗位在离开岗位时应将桌面的现金、凭证、票据、印章放在规定的地方锁好，方可离开。8、各财务岗位下班时应将水、电、气、电脑、门窗关好。9、各财务岗位严禁存放易燃、易爆物品。财务科工作检查及考核制度（修订）1、财务科根270、据业务需要，分为三个工作小组：即财务管理核算组，出入院、医保结算组，门诊挂号、收费组，设小组长2人，负责本组的日常工作检查监督、行政管理。（1）财务管理核算组，每月按时完成财务核算任务，按时完成各类报表的编制。（2）要求总帐会计凭证审核准确率达到98%以上。（3）要求明细帐会计票据审核，编制凭证准确率达到98%以上，每月往来帐款核对达到100%。2、出入院、医保结算组，必须按医院要求办理 入院，录入的入院病人首页所有信息，及出院结算所需新农合、社保所需信息，及时正确结算出院病人的各项费用，和病人预交金的收退工作。 （1）收费员要做到记帐准确无误，项目分类清楚，各种票据按序号使用。（2）出入院收271、费员要正确计算病人费用，严格审核各种费用，病人不清楚的地方要耐心解释、认真查对，防止差错，当日收入现金全部上交出纳送存银行。3、人人爱护微机，必须按操作规程使用，并经常进行保养和维护，发现问题及时报告科室负责人和计算机中心工作人员。4、门诊挂号、收费组，当日收入现金全部上交出纳送存银行。不得挪用和借出，收据必须按序号使用，底、面联与存根一致，病人退费按规定办理。5、科室对各组工作不定期进行检查，考核情况纳入绩效分配，并直接与个人绩效挂钩。6、各岗位人员应主动向各组长和科长汇报工作情况，检查评价自已是否按照会计制度和岗位职责进行工作。7、财务科长带头认真执行各项制度，虚心接受群众的监督。8、医疗272、保险结算处按上级各部门要求，按时报送各类报表，并保证帐表金额一致，月末将所有上报数据与财务科入帐数据核对，如有不符，查找原因并及时处理，保证数据准确无误，配合财务科协调上级各部门关系及数据核对工作，按时将医疗垫付款收回医院。内部财务监督制度及经济责任制（新增）1、充分发挥财务监督的职能作用，对单位的财务收支活动进行认真审查、复核、结算和自查。认真执行财务预算，分析预算执行情况，及时反映医院业务活动和经济活动效果。2、加强对各项支出的管理和监督，对违反开支标准的拒绝付款。对乱支、多支和不讲求经济效果的开支及时指出纠正，并报告有关领导，将处理情况进行记载备查，以提高财务管理水平。3、严格执行控制商273、品的报批手续，杜绝盲目采购，贪多求新，搞“小而全”等情况而造成积压和浪费损失。4、严格执行收入管理制度，指定专人审核门诊、住院收入，加强科室核算和财务内控制度。5、严格执行审批报销制度，加强对资金及财产物资的管理，避免因管理不妥，使用不当而造成的损失、损坏和浪费。6、财务人员对不符合财经纪律的开支有权拒付。7、加强对收入的管理和核算，积极组织收入，不允许有账外账和“小金库”。8、定期对收费人员的备用现金管理进行抽查，严格有关财务管理规定。9、应不定期限对各项工作执行、完成情况进行检查，考核检查，考核情况纳入绩效分配，并直接与责任人绩效挂钩。财务科内部稽核制度（新增）1、财务科负责全院的收支稽核274、工作，完善涉及经济往来各个环节的制度；经济业务活动进行事前监督、事中控制、严格各类费用支出，对不合法、不合理的经济业务不予受理，对有重大作弊行为的应及时向领导反映。2、财务科稽核会计，对经济业务活动进行事后监督。对会计核算的原始凭证、记账凭证、帐簿、报表及其他会计核算资料进行全面、认真地审核，以保证会计资料的真实、准确、合理合法。对涉及货币资金结算的各种收据，如有价证券，严格审核其编号是否连续，领用数与注销、在用数之和是否相符，交款报表金额与入帐的原始单据金额是否一致，大小金额是否相符。发现问题，应及时查明原因，通知有关人员予以更正。属舞弊者，及时向财务负责人报告，视其性质情况作出处理。3、审275、核人员应在所审核的单据上签名盖章，以示负责。如发现审核后的各种单据和报表仍有错误，一经查出，除追究经办人责任外，同时追究审核人员责任。4、稽核会计应实事求是，秉公办事，对工作认真、成绩突出的，按会计法第六条规定给予精神和物质奖励，对玩忽职守，丧失原则，造成经济损失的，视其情节轻重依照会计法四十条、四十二条、四十四条规定给予处罚。财务科内部牵制制度（修订）为了完善财务会计各岗位、各环节之间的相互核对工作，严肃财经纪律，保护公共财产，防止差错、舞弊，特制定本制度。1、坚持钱账分管的原则。凡涉及资金的结算、登记工作，均由两人或两人以上分工负责；出纳人员不得兼管稽核、记帐（除本职范围内现金日记账和银行276、存款日记款账）、会计档案及重要凭证的管理工作，以起到互相牵制作用。2、出纳收取现金应按编号、顺序填写收据，所有款项的支付都必须手续齐全、内容真实、开支合法。除现金开支范围规定的支付范围外，其余均应通过银行办理转帐支付，不得支付现金。3、对门诊、住院收费人员使用的空白现金收据、有价证券，采取定额领取、顺序编号、严格登记的办法进行控制，建立帐簿备查；对门诊、住院收费人员或出纳经管的现金，实行不定期清查、盘点、长款下帐，短款自赔制度，杜绝一切可能发生的漏洞。4、门诊收费人员严格按照病人就诊卡项目金额打印收据。收据一式三联，第一联加盖收费公章作交款人收据；XX联交执行科室作工作量统计，第三联与日报表交277、财务科核对，所收款项交出纳存入银行。5、病人住院预收款由收费员录入住院收费系统，实行机打预收款收据，一式两联，第一联加盖收费专用章交病员作交款凭据，出院时交回入院处，作为结算人员冲减预收款的依据，XX联为存根联，作为收费员交款凭据交财务科审核。6、每月结帐后，银行存款余额要与银行对帐单核对相符，及时清理未达帐项，特别是银行已付医院未付款项、医院已收银行未收款，如有异常或发现重大问题，应及时向领导反映，根据情况作出处理。财务管理内部控制制度（新增）为贯彻执行国家财经法律法规，维护国有资产的安全与完整，堵塞管理漏洞，提高业务管理水平和会计信息质量，依据中华人民共和国会计法、中华人民共和国预算法及财278、政部颁布的内部会计控制规范、事业单位财务规则、事业单位国有资产管理暂行办法及医院财务制度、医院会计制度等法规制定本制度。1、预算管理内控制度（1）建立建全预算编制、审批、执行、调整、分析、考核等管理制度，单位的一切收支必须全部纳入预算管理。（2）建立完善的预算编制制度，根据单位的发展规划和年度事业发展计划，科学合理地编制年度预算。建立由单位领导负责，财务科牵头，相关部门参与，分工合作的预算管理机制。（3）按照批准的年度预算组织收入、安排支出，严格控制无预算支出。2、收入管理内控制度（1）建立健全收入、价格、医疗预收款、票据、退费管理制度及岗位责任制，明确相关岗位的职责、权限、确保提供服务与收取279、费用、收入票据保管与使用，办理退费与退费审批、收入审核与收入经办等不相容岗位的相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。（2）制定收入管理的业务流程。明确收入、票据、退费管理等环节的控制要求，重点控制门诊收入和住院收入。加强流程控制，防范收入流失，确保收入全过程得到有效控制。（3）各项收入取得应符合国家的有关法律法规和政策规定，取得的各项收入必须开具统一规定的票据，严格按照医疗机构财务会计制度规定确认、核算收入。各项收入由财务部门统一核算，统一管理，其他任何部门、科室、个人不得收取款项，严禁设立账外账和“小金库”。（4）各类收入票据由财务部门统一管理。明确票据的购买、印制、保管、领用、核销、遗失280、处理、清查、归档等环节的职责和程序，设立票据登记簿进行详细记录，防止空白票据遗失，盗用。（5）加强结算起止时间的控制。统一规定门诊收入、住院收入的每日、每月结算起止时间，及时准确核算收入。（6）建立退费管理制度。各项退费必须提供交费凭证和相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格控制审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。 （7）建立各项收入与票据存根的审查核对制度，确保收入真实完整。3、支出管理内控制度（1）建立健全支出管理制度和岗位责任制。明确相关部门和岗位的职责、权限，确保支出的申请、审批、执行、审核与付款结算等不相容岗位相互分离，加强制约和监督。（2）各项支出要符合国家有关财281、经法规制度。严格按照医疗机构财务制度的规定确认、核算支出。（3）健全支出的申请、审批、审核、支付等管理制度。明确支出审批权限、责任和相关控制措施，审批人必须在授权范围内审批，严禁超范围审批支出。（4）加强支出的审核控制。完善支出凭证控制手续和核算控制制度，及时编制支出凭证，保证核算的及时性、真实性和完整性。（5）加强成本核算与管理。严格控制成本费用支出，降低营运成本，提高效益。4、货币资金管理内控制度（1）出纳不得兼任审核、票据管理、会计档案保管和收入、支出、债权债务账目的登记工作。（2）医院机构不得由一人办理货币资金业务的全过程。（3）办理货币资金业务的人员，要有计划的进行岗位轮换，出纳岗位282、连续在岗不能超过5年。医院机构门诊和住院收费人员要具备会计基础知识和熟练操作计算机的能力。（4）按照规定的程序办理货币资金收入业务。货币资金收入必须开具收款票据，保证货币资金及时、完整入账。（5）按照现金管理暂行条例的规定办理现金收支业务。不属于现金开支范围的业务，应当通过银行办理转账结算，实行现金库存限额管理，超过限额部份，必须当日送存银行并及时入账，不得坐支。（6）按照支付结算办法等有关规定加强银行账户管理。严格按照规定开立账户、办理存款、取款和结算，定期检查、清理银行账户的开立及使用情况，加强对网银操作及密码管理，保证网上银行系统正常运行和医院资金的安全。银行结算票据的填制、传递及保管等283、环节的管理与控制，严禁出借银行账户。（7）加强银行存款的对账控制。由出纳和编制收付款凭证以外的财会人员每月必须核对一次银行账户，并编制银行存款余额调节表，对长期未达账项应及时向有关负责人报告。（8）加强银行预留印鉴的管理。财务专用章必须专人管理，个人印章应由本人或授权人保管，因特殊原因需其他人暂时保管的必须有登记记录，严禁一人保管支付款项所需的全部印章。（9）加强与货币资金相关的票据管理。明确各种票据的购买、保管、领用、背书转让、注销等环节的职责权限和程序，并专设登记薄进行记录，防止空白票据的遗失和被盗用。（10）加强对现金业务的管理与控制。出纳每日必须登记日记账、核对库存现金、按时编制出纳报284、表，做到日清月结。5、药品及库存物资管理内控制度 （1）建立健全药品和库存物资的管理制度和岗位责任制。明确岗位职责、权限、确保请购、审批、询价、与确定供应商、合同订立、审核、采购、验收与会计记录、付款执行等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。（2）医院机构不得由同一部门或同一人办理药品及库存物资业务的全过程。（3）明确计划编制、审批、取得、验收入库、付款、仓储保管、领用与处置等环节的控制要求，设置相应凭证，对请购手续、采购合同、验收证明、入库凭证、发票等文件与凭证进行核对，确保全过程得到有效的控制。（4）加强药品和库存物资的核对管理。财务部门要根据审核无误的入库凭证、批准计划、合285、同协议、发票等相关证明及时记账，每月与归口管理部门核对账目，保证账账，账实相符。（5）健全药品及库存物资缺损、报废、失效的控制制度和责任追究制度。完善盘点制度，药房、库房每季度盘点一次。药品及库存物资盘点时财务、审计等相关部门要派员监盘。6、固定资产管理内控制度（1）建立健全固定资产的管理制度和岗位责任制。明确相关部门岗位职责、权限、确保购建计划编制与审批、验收取得与款项支付。（2）制定固定资产管理业务流程。明确取得、验收、使用、保管、处置等环节的控制要求，设置相应账卡，如实记录。（3）建立固定资产购建论证制度。按照规模适度、科学决策的原则，加强立项、预算、审批、执行等环节的控制。大型医疗设备286、配置按照准入规定履行报批手续。（4）加强固定资产验收控制。取得固定资产要组织有关部门或人员严格验收，验收合格后才能交付使用，并及时办理结算，登记固定资产账卡。（5）建立固定资产维修保养制度。归口管理部门应当对固定资产进行定期检查，维修和保养作好详细记录，严格控制固定资产维修保养费用。（6）明确固定资产处置的标准和程序。按照管理权限逐级审核报批后执行。（7）建立固定资产清理盘点制度。明确清查盘点范围、组织程序和期限，年末前，要进行一次全面清查盘点，保证账、卡、物相符。7、债权和债务管理内控制度（1）明确相关岗位的职责和权限。确保业务经办、出纳、明细账、总账核算、审查与记录等不相容职务相互分离，合287、理设置岗位，加强制约和监督。（2）建立健全应收账款、预付款项和备用金的催收、清理制度，严格审批、及时清理。建立病人预交住院金、在院病人医药费、医疗欠费管理控制制度。（3）加强债务控制。充分考虑资产总额及构成、还款能力，对医疗机构可持续发展的各种因素，严格控制借债规模。大额债务发生必须经领导集体决策，审批人必须在职责权限范围内审批，并及时清偿债务，防范和控制财务风险。财务电子信息化管理控制制度（新增）1、建立健全财务电子信息化管理制度和岗位职责。应用专门的模板模块，明确相关部门的岗位职责、权限、确保软件开发与系统操作，系统操作与维护、档案保管等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。 288、2、加强财务电子信息系统的应用控制。建立用户操作管理、上机守则、操作流程及上机记录制度。加强对操作员的控制，实行操作授权，严禁未经授权操作数据库。监控数据处理过程中各项操作的次序控制，数据防错、纠错有效性控制，修改权限和修改痕迹控制，确保数据输入、处理、输出的真实性、完整性、准确性和安全性。3、建立财务电子信息档案管理制度。加强文件储存与保管控制。数据要及时双备份，专人保管，并存放在安全可靠的不同地点。财务印鉴的保管使用及销毁制度 为加强对医院财务印章保管、使用和销毁的管理、保证会计业务正常运行、维护财经纪律，确保收付安全，特制定本制度。1、财务科收付款项、门诊收费、住院收费及其他有关货币资金289、收付业务的环节，启用公章必须由财务科向有关部门按规定办理申请，刻制手续，并进行登记。2、为了加强管理，需要移交其他单位或科室使用的，必须在财务科办理预留印鉴，以明确责任。3、因工作变更，需要移交印章者，交接双方应到财务科办理印章转移交接手续。4、门诊收费、住院收费等多人持用同一枚印章的必须严格按编号使用，以示区别。5、印章必须妥善保管，不得随意存放，做到上班人不离章，下班章不离锁，以防丢失或盗窃事故发生。6、因故交换印章，在新印章启用时，必须交回旧印章，并根据有关规定经保卫科、审计科、院办、财务科共同监督销毁。7、医院财务印鉴章必须分别保管：由财务科科长、出纳分别保管，保管印鉴者不能保管空白支290、票。8、电算系统、重要口令授权严密，密码实现分散专人管理，责任落实到人。经费审批及报销管理制度（修订） 根据国家有关方针、政策和财务规章制度，为建立规范的经济工作程序，按照“统一领导，集中管理”的原则，提高医院资金的使用效益，进一步完善各种费用的审批权限，特制定本制度。1、医院的一切财务收支活动必须严格遵守国家的法律法规和财务规章制度。2、医院的经费开支权限应体现“统一管理、分级负责、集中控制”的原则，执行“三重一大”的规定，坚持财务开支授权审批、层层负责的原则，分管副院长可审核在各自的工作权限范围内发生的各项费用。3、加强财务科的管理职能，医院的各项资金必须纳入财务科统一管理，不允许帐外帐和291、私设“小金库”。4、医院各科室的费用在使用前，需事先提出计划，经有关院领导的批准、审计部门审核合格后才能予以付款。 5、凡医院对外的一切开支均以取得合法的原始凭证为依据。由经办人、审核人、财务负责人签字后报送领导审批。凡超过500元以上的应由院长审批，500元以下可由分管副院长审批，签字后才能予以付款。6、重大经济事项必须经院办公会集体论证决定，再按上级部门规定逐级上报审批。7、严格现金管理，大于现金支付额度的支出，应采用银行结算，职工个人收入（工资、绩效）全部实行银行支付，严禁现金支付。8、所有借款原则上在经济活动结束后一月内报销。9、坚持权责对等的原则，实行责任追究制度和重大经济事项领导负292、责制。重大经济事项集体决策及责任追究制度1、为规范和监督医院经济活动决策行为，提高决策的民主性、科学性，医院重大经济事项决策实行集体讨论制、领导负责制和责任追究制。2、医院重大经济事项是指：涉及医院发展、建设的重大经济事项； 规模较大的投资项目，资金调度，资金借贷、财务预算及其他重大财务资金的安排使用等金额重大的财、物问题；医院的重大经济事项数额标准：单项金额达到50万元以上（含50万元）的经济事项。 3、医院研究决定重大经济事项应严格执行科学民主决策制度，严格遵守“集体讨论、民主集中、会议决定”的程序，实行集体议事，并以会议决定形式体现，不得以传阅会签或个别征求意见等形式代替集体议事和会议决293、定。具体程序如下：（1）咨询论证。医院有关部门对重大经济事项要在调查研究，广泛征求意见的基础上，提出议题，并报经医院分管领导同意，方可提请开会。（2）准备材料。由有关部门准备上会材料。（3）充分讨论。凡研究决定重大经济事项的会议，须有70%以上领导成员到会方可举行，其中分管此项工作的领导成员必须到会。会议由院长主持。首先由分管院长或有关部门介绍，然后安排足够的时间对议题进行充分讨论。讨论中领导成员应表明赞同或不赞同意见。（4）做出决定。院长在听取领导成员充分发表意见的基础上，作出决定。（5）形成纪要。会议须形成院务会纪要。（6）重大经济事项决定后实行院务公开。4、实行谁决策、谁分管、谁负责的原294、则，医院决定重大经济事项，实行院长负责制。5、责任追究。项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人，建立事后审计评价和责任追究制度，形成决策失误的纠错改正机制，对违反决策程序、滥用职权造成损失的要追究责任。6、医院重大经济事项集体决策的责任制度，由医院党委和医院上级主管部门监督执行。流动资产管理制度 1、医院的一切资产均为医院所有，必须纳入医院账内统一核算和监督。任何人或医院都不得保留账外资产，以防流失。财务科应做好流动资产的管理工作。2、流动资产是指可以在1年内变现或者耗用的资产。 医院的流动资产包括现金、各种存款、应收的款项、库存物资、药品等。3、 货币资金管理货币资金主要包括现金及295、银行存款。医院应加强货币资金管理，严格遵守现金管理暂行条例和银行结算办法。 （1）现金管理医院在业务经营中取得的各项收入必须全部交到医院财务，及时入账，任何部门、任何个人都不得以任何理由或者以任何形式截流或者挪用。门诊挂号收费处和住院收费处收取的现金当日存入银行，并注明款项来源，不得坐支。财务科应定期或不定期地对现金缴存情况进行检查。医院只有院长根据相关权限规定有货币资金使用和流动资产处理的审批权。现金的收支范围严格执行国家的现金管理规定。任何人均不能以未经批准或不符合财务要求的票据字条等充抵现金，更不能擅自挪用现金，不得坐支现金。对医院的货币资金和其他流动资产必须加以严格的管理，货币资金的使296、用和流动资产处理必须按照规定的审批权限经有关领导签字，否则不得支付和处理。严格按照国家现金管理暂行条例规定的用途使用现金，医院对外经济往来、采购物资所需款项，除限额内允许支付现金外，应通过银行办理转帐结算。加强对现金的控制，不定期地进行现金库存检查，经财务部门领导批准，由两名或两名以上财务人员同时查库。查库要作出查库记录，由财务部门领导签字批准并有查库人员及出纳同时签字。每笔现金支出都必须根据审核无误并经主管领导审批的原始凭证支付，并编制记账凭证；每笔现金收入也必须根据审核无误的原始凭证编制记账凭证。 借用现金，申请人应填制现金借款单，写清金额、用途、借款人、借款时间、归还（或核销）时间，且必297、须按期归还（或核销）。逾期不还者将按照医院有关规定予以处罚。 借用现金必须由主管领导审核确认，经主管领导批准签字后方可领用。除差旅费、派遣员工工资和必须以现金支付的1000元以内的采购款外，其他支出均不能借用现金，严禁因私借款。对造成损失的责任人，依医院有关规定追究其责任。库存现金要做到日清月结，做到帐帐、帐款相符，并编制现金日报表。如发现不符，应及时查明原因，做出处理。加强现金管理，落实各项防范措施，确保现金保管存放安全。（2）银行存款管理 按照国家有关规定开立银行帐户，以办理有关存款、取款及转帐结算等业务。遵守银行的有关制度，接受银行监督，不出租、出借、套用或转让银行帐户。医院所有支票均由298、财务科签发，填写付款金额、日期、用途等有关内容，严禁携带空白支票外出。领用支票者，须妥善保管支票，并及时向财务科结报。如发生支票丢失、被盗，应及时向财务科报告，若对医院造成经济损失，一律由其承担全部责任，并赔偿经济损失。领用支票者如把支票移作他用，假公济私、谋取私利的，一律按贪污论处。根据合同、协议的规定，由业务部门申办的对外支出等需要银行办理网上支付、汇票、电汇、银行本票等方式支出时，由经办业务部门填写费用支出报销单或医院规定内其他单据，交相关主管领导审核后，方可支出。 日常采购物资或支出费用领用支票按规定填写费用支出报销单报主管领导审批。 严格控制签发空白支票，如因特殊情况确需签发，必须在299、支票上写明收款单位名称、用途、签发日期和规定限额，在银行规定开空白支票范围内才可以开出。银行存款收支后，应按顺序逐笔登入“银行存款日记帐”，按日结出余额，每月与银行对帐单核对，如有差额，必须逐笔查明原因，编制“银行存款调节表”，调节相符。如有差错，应及时查明原因，属于帐务上的错误，应由会计人员更正；属于银行错误，应通知银行更正。 每日的银行收付业务应根据审核无误的原始凭证逐笔登记银行存款日记账并结出余额，定期与银行对账单核对并编制银行存款余额调节表，月末与总账核对。必须保证账帐、账实相符。采用银行汇票，汇兑等其他结算方式的要严格按照票据法和银行规定，按照本制度规定的内部申请、审批程序和银行的结300、算制度办理。4、支票的领取及管理（1） 支票领取： 领取支票，先填制费用支出报销单，写明用途、金额、使用人等项，经有关财务人员审核、财务科长复核、院长签字批准后方能领取。 签发支票，在填写费用支出报销单时，须提交符合审批程序的用款报告及附件（合同、采购单、计划书等）。 持票人应对支票妥善保管，如丢失，将由个人承担经济责任。 （2）支票管理： 所签发支票应填写收款医院、日期、金额（限额）、用途，不准签发空白支票。 建立银行支票使用登记簿，详细登记每笔银行支票的领用时间、号码、用途、金额、领用人、收款单位等。 会计人员应每日准确掌握账户余额，不准发生空头、透支资金。 会计人员应及时申购支票，并妥善301、保管。 医院财务专用章、法人章分专人妥善保管。 支票和财务专用章、法人章保管人员必须分工不得为同一人员。 作废的支票，要及时注明“作废”，并妥善保管，统一注销。 5、网银支付管理根据业务需求，医院网上银行目前仅限于以下业务：（1）账户查询：账户状态及其余额的查询、历史交易查询、票据查询等。（2）银行收支结算：内部转账、经费支付和日常办公费用支付等。网银业务使用要求：（1）网银密钥三级管理：本着高效和强化资金安全审核的原则，医院网上必须按三级权限进行管理，即出纳制单、会计复核和财务负责人授权模式。（2）网上银行收付业务管理。出纳根据手续齐全的有效收付凭据办理网上银行结算操作。一级复核管理员根据收302、付凭据对出纳网银指令进行复核。财务负责人对网银收支业务进行授权。经授权，完成整个网银结算程序。（3）网银操作过程中非正常业务的处理。采用网上银行方式进行结算操作，除建立三级权限机制外，还必须强调谨慎性原则。如在正常操作过程中，由于网络、系统或其他原因造成收支业务出现可疑指令，应当立即与网上银行的经办行进行咨询、确认，包括形成问题的原因、解决措施，需要时间等，切不可再次操作，防止出现单笔业务重复支付的现象。通过与银行联系，确认业务确系未支付，且挂账待处理指令消除后，方可补制业务，并按三级权限进行处理。6、应收帐款管理（1）应收账款的确认：以销售或者提供劳务实现为标志，即发票一经开出，即形成应收账303、款 。 财务科应认真登记商家往来帐，按照应收单位、部门或个人分别核算，及时核对、催收应收款项。应根据商家的欠款情况，分析其信誉程度，及时采取相应的措施收回欠款，防止拖欠，减少呆帐的形成。 医院负责应收账款的财务人员必须经常核查所有应收帐项，确定每项账款的可收性。医院应根据经验确定其本年度每月坏帐应计项目。该应计项目将作为计提坏帐准备的基础。所有被视未无法收回的应收账款将根据实际金额计入坏帐损失。坏帐确认还应考虑以下条件： A、债务人破产或死亡，以其破产或遗产清偿后，仍然不能收入回； B、债务人逾期末履行偿债义务超过三年仍不能收回。 对于不能收回的应收款项，要分清原因，进行处理。对超出三年以上确304、实无法收回的应收帐款，报经主管部门审批后，确认为坏账方可作坏帐处理。 医院对应收款项的管理应遵循“谁经办，谁负责，及时清理”的原则。财务科定期考核应收账款回收期等指标，确定奖惩措施。 （2）应收账款交接 业务人员岗位调换、离职、必须对经手人的应收款进行交接。 交接前应核对全部报表，有关交接项目概以交接清单为准，交接清单若经交、接、监单方签署盖章即视为完成交接，日后若发现账目不符时由接交人负责。 其他应收款的管理比照上述应收账款的管理执行。 7、预付账款管理（1）预付账款，必须要根据合同办理，由经办人申请，各部门主管审核确认，经财务科核对无误，上报医院院长签字批准。 （2）预付账款应按对方单位或305、个人设明细帐进行明细分类核算定期检查预付账款，监督合同的履行。 （3）财务负责人定期检查预付账款的使用情况。每年年终，医院应全面清查，并与对方核对清楚后书面签章确认。 （4）对无正当理由不及时办理销账手续，长期占用医院资金的，财务可停止办理该部门任何新的预付款申请，并将逾期未核销预付款对应的合同商，必要时医院可以采取法律行动直至得到清理。 （5）对确实无法收回或核销的款项，应详细分析原因后及时处理，不得长期挂账。由于工作人员失误造成的，要追究有关部门和经办人的责任；对因对方原因造成的预付款无法收回或核销，并已尽追索义务的，应按照医院审批程序报批后以坏账处理予以核销。 库存物资管理制度库存物资是306、指医院为开展业务活动及其他活动而储存的卫生材料、低值易耗品、其他材料等。库存物资按照“计划采购、定额定量供应”的办法进行管理。1、采购采购制定储备定额标准，采购人员需根据医院的物资采购计划组织订货和采购，使库存物资的数量、质量、规格、型号、性能符合医院业务活动的需要，防止积压和浪费。2、入库管理 （1）物资入库前要检查货物在数量、品种、规格上是否与运单、发票及合同规定相符，认真过磅点数，同时在质量方面，仓库能检验的由仓库负责检验，凡需由技术部门协助检验的，应由技术部门负责检验。（2）验收时如发现数量短缺、型号规格不符或有质量问题等，及时通知采购人员与供货单位联系，要求更换、补缺或退货。（3）只307、有当单据、数量和质量验收无误后，物资管理部门才能入库、登帐，并将入库通知单连同发票、运单等一起送交财务部门。3、出库管理各科室领用物资必须填写“领用单”并由科室负责人审查和领取人签章，物资管理部门对未签字物资可拒发。保管员不得擅自外借一切医院物资。4、物资储存管理物资在保管过程中，应按不同的规格、性能和形状实行科学合理地摆放，以便于发放和查验盘点。为了保证仓库安全和防止物资变质，要做好防火、防盗、防潮、防爆工作。在物资保管过程中，还需建立健全帐卡档案，及时掌握和反馈需、供、耗、存等情况，发现物资接近储备时，及时通知采购人员组织进货。5、物资的清查盘点（1）物资按季盘点，年终进行全面清查，检查物308、资帐面数与实存数是否相符，检查各种物资有无超储积压、损坏、变质等情况。在清点工作中如发现盘盈、盘亏、毁损等情况，应查明原因，分别情况及时处理。（2）盘盈的以其价值冲减管理费用。盘亏、毁损的，属于正常损失部分，扣除残料价值后，计入管理费用； （3）盘亏、毁损中属于非正常损失部分，经主管部门或主办单位批准后，扣除过失人或保险公司赔偿和残料价值后，计入其他支出。6、低值易耗品管理（1）低值易耗品实物管理采取“定量配置、以旧换新”等管理办法。（2）物资管理部门要建立辅助账，反映在用低值易耗品分布、使用以及消耗情况。 （3）低值易耗品领用实行一次性摊销，个别价值较高或领用报废相对集中的可分期摊销。（4）309、低值易耗品报废收回的残余价值，作为其他收入。收支结余管理制度为加强医院结余资金的管理，按照国家规定正确计算与分配结余，特制订医院收支结余管理制度。 1、医院收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。包括：业务收支结余、财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）。2、业务收支结余应于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配。（1）收支结余若为正数的，可以按照国家有关规定按比例提取福利基金，事业基金：为负数的，应由事业基金弥补亏损，不得进行其他分配，事业基金不足以弥补的，转入未弥补亏损。如有上年未弥补亏损，当年结余应优先用于弥补亏损，弥补亏损后仍有结余的，再按规定比例进行分配。310、（2）财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）结转下年继续使用。（3）国家另有规定的，从其规定。3、医院应加强结余资金的管理。按照国家规定正确计算与分配结余。医院结余资金应按照规定纳入单位预算，在编制年度预算和执行中需追加预算时，按照财政部门的规定安排使用。医院动用财政项目补助收支结转（余），应严格执行财政部门有关规定和批报程序。4、按照新医院财务制度和医院会计制度的实质和内涵，学习新制度对加强医院收支结余管理的举措。依法组织收入，努力节约支出；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险，提高医院结余管理水平。5、加强预算约束，实行全面预算管理，医院所有收支应全部纳入预算管理，科学合311、理编制预算，规范医院财务行为，促进医院结余管理。6、加强医院管理成本核算，强化成本控制，挖掘内部结余潜力。医院应建立健全定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制成本费用支出。从内部挖掘潜力，提高医院结余水平。7、清理往来款项，做到各项收支及时入账，能够正确、完整地反映医院收支及结余的真实情况。8、按照规定的计算方法正确计算、提取结余，做到收支配比。医院应当按照规定的计算方法和计算内容，对全年的收支活动进行全面的清查、核对、整理和结算。凡属本年的各项支出，都要按规定的支出渠道列报，正确计算、如实反映医院全年收支结余情况。9、当期各类收支结余计算公式如下：312、（1）业务收支结余=医疗结余+其他收入其他支出其中：医疗结余=医疗收入+财政基本支出补助收入医疗业务成本管理费用本期结余=医疗结余+其它收入-其他支出可供用于分配的结余=本期结余财政基本补助结转（2）财政项目补助收支结转（余）财政项目补助收入财政项目补助支出（3）科教项目收支结转（余）科教项目收入科教项目支出医院财务制度规定：本期收支结余为正数时，首先弥补上期亏损，余下的部分按规定分配为职工集体福利基金和事业基金。出纳工作制度（修订）1、严格执行财经纪律、法律法规，按医院规章制度准确完成所有货币 资金的收入、支出、登记、保管、核算工作。2、做好现金支票、转帐支票以及会计的重要空白单据的保管。将313、每次使用情况登记记帐簿。3、按照各部门的需求计划，做好资金的合理安排。4、严格费用报销和其它支出的审核，保证各项业务单据合法、手续齐全、内容完整。对不符合规定的项目拒绝受理。对于支出的费用不论金额大小均需由领导签字，领导外出时若有付款帐项应由院长委托代理人（书面委托）或院长电话通知后出纳人员方可先付款，事后补签相关手续。5、付款后及时按分类登记现金日记帐表，6、及时取得收入、支出的原始凭证，根据审核无误的原始凭证，准确编制记帐凭证。7、每月月末与银行进行对帐，对未达帐项进行及时处理。8、及时完成工资的制作、报批、发放工作。9、严格执行现金、银行日清月结制度，确保资金安全。10、严格遵守现金管理314、制度在规定的范围内合理使用现金。（1）职工工资、津贴、奖金。（2）个人劳务报酬。（3）出差人员必须携带的差旅费。（4）结算起点以下的零星支出。（结算起点定额为1000元）（5）领导批准的其他支出。除10条规定外，超过使用现金限额的部分应当以支票支付，确需全额支付现金的，经领导批准后方可支付。11、日常零星支出所需库存现金限额为10000元，超额部分应存入银行。借支预付管理制度1、一切外出人员必须持有经领导批准的费用支出申报表（审批表）方能到财务科办理借支手续。2、预付差旅费，必须按出差人员经过的路线、里程、时间逐项核算后，由出差人员填写借款凭证，方能支付。3、出差人员返回医院后，一月内必须到财315、务科办理报销手续，结清款项，任何人不得欠款，否则按借支的2%罚款，一月以上者按借支的5%罚款，拖欠不报者从工资中扣回借支和罚款。4、外出采购者，事先提出采购申请，原则上不携带现金，办理托收或汇款，如有特殊情况，由财务科根据实际情况酌情支付。5、所有借支及预付购货款，应由经办人负责办理全过程结算手续，包括定期核对，催收余款等手续，并对结算中的全部费用办理报销手续。6、一切不符合规定的预付款项，财务科有权拒绝支付。票据管理制度1、收据是医院收取各类款项向交款人开据的有效凭证。医院的各类收据按照用途不同，分为：住院结算收据、门诊收费收据、住院病员预交款收据号、四川省往来结算统一票据。2、财务科负责收据的统一管理，根据收据使用情况，经请示院领导同意，及时购买或印制各类收据，确保各项工作正常进行。3、财务科指定专人负责收据的管理，对入库的收据统一登记，并建立领发销号制度，监督收据使用。4、各种收据，根据使用的具体情况，实行定额发放，并依号码次序登记，使用人必须按号码依次使用，不得拆零使用。5、作废的收据必须妥善保管，使用人不得随意损毁，一式三联随报表送财务科，经审核无误后方可销号。网银支付管理制度（新增）为促进医院网上银行支付业务有序发展，确保医院资金安全和高效运作，特制定本办